Vai trò của chụp cắt lớp vi tính có bơm nước đại tràng trong đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng

  • 105 trang
  • file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HOÀNG ẨN
VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
CÓ BƠM NƯỚC ĐẠI TRÀNG TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HOÀNG ẨN
VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
CÓ BƠM NƯỚC ĐẠI TRÀNG TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG
NGÀNH: ĐIỆN QUANG VÀ Y HỌC HẠT NHÂN
MÃ SỐ: 8720111
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. VÕ TẤN ĐỨC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ
công trình nào.
Tác giả luận văn
Nguyễn Hoàng Ẩn
.
.
MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
Giải phẫu đại tràng và trực tràng ............................................................ 3
Đại cương ung thư đại - trực tràng ......................................................... 7
Đánh giá giai đoạn ung thư đại - trực tràng ............................................ 9
Các kỹ thuật hình ảnh khảo sát ung thư đại - trực tràng ....................... 11
Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ........................................... 23
. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 27
Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27
Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 27
. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 39
Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 39
Đặc điểm hình ảnh của ung thư đại - trực tràng trên hình chụp cắt lớp vi
tính có bơm nước đại tràng .......................................................................... 42
Giá trị của chụp cắt lớp vi tính có bơm nước đại tràng trong đánh giá giai
đoạn khối u và di căn hạch vùng so với kết quả giải phẫu
bệnh..............................................................................................................45
. BÀN LUẬN .................................................................................. 55
.
.
Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 55
Đặc điểm hình ảnh của ung thư đại - trực tràng trên hình chụp cắt lớp vi
tính có bơm nước đại tràng .......................................................................... 57
Giá trị của chụp cắt lớp vi tính có bơm nước đại tràng trong đánh giá giai
đoạn khối u và di căn hạch vùng so với kết quả giải phẫu
bệnh..............................................................................................................58
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
BN Bệnh nhân
CHT Cộng hưởng từ
CCLVT Chụp cắt lớp vi tính
DH Dấu hiệu
ĐT Đại tràng
GĐ Giai đoạn
GPB Giải phẫu bệnh
GTTĐ (+) Giá trị tiên đoán dương
GTTĐ (-) Giá trị tiên đoán âm
SVV Số vào viện
TT Trực tràng
UT Ung thư
Tiếng Anh:
AJCC American Joint Committe On Cancer
CRM Circumferential resection margin
EMVI Extramural vascular invasion
M Metastasis
MRF Mesorectal fascia
N Node
RSM Retroperitoneal surgical margin
T Tumor
UICC The Union for International Cancer Control
.
.
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
American College of Radiology Hội điện quang Mỹ
American Joint Committe On Cancer Uỷ ban ung thư Mỹ
Circumferential resection margin Bờ diện cắt u
Extramural vascular invasion Xâm lấn mạch máu ngoài thành
Metastasis Di căn
Mesorectal fascia Cân mạc treo trực tràng
Node Hạch
Retroperitoneal surgical margin Bờ diện cắt sau phúc mạc
Tumor Khối u
The Union for International Cancer Control Hiệp hội chống ung thư thế giới
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương
và giá trị tiên đoán âm ..................................................................................... 37
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của ung thư ĐT và TT ....................................... 39
Bảng 3.2. Phân bố theo giới tính của ung thư ĐT và TT ................................ 40
Bảng 3.3. Phân bố chiều dài khối u ĐT và TT ............................................... 43
Bảng 3.4. Phân bố bề dày khối u ĐT và TT ................................................... 43
Bảng 3.5. Các đặc điểm CCLVT gợi ý khối u xâm lấn tại chỗ ...................... 43
Bảng 3.6. Phân bố các cơ quan khối u xâm lấn xung quanh .......................... 44
Bảng 3.7. Các đặc điểm CCLVT gợi ý hạch di căn ........................................ 45
Bảng 3.8. Đối chiếu kết quả CCLVT với GPB của UT ĐT ........................... 45
Bảng 3.9. Giá trị của CCLVT trong chẩn đoán GĐ T của UT ĐT ................. 46
Bảng 3.10. Giá trị của CCLVT trong đánh giá GĐ T1/T2 của UT ĐT .......... 46
Bảng 3.11. Giá trị của CCLVT trong đánh giá GĐ T3 của UT ĐT................ 47
Bảng 3.12. Giá trị của CCLVT trong đánh giá GĐ T4 của UT ĐT................ 47
Bảng 3.13. Giá trị CCLVT trong chẩn đoán GĐ T3 và T4 với T1/T2 của ung
thư đại tràng .................................................................................................... 48
Bảng 3.14. Giá trị của dấu hiệu biến dạng thành ĐT trên 50% khẩu kính trong
đánh giá GĐ T của UT ĐT ............................................................................. 49
Bảng 3.15. Giá trị của dấu hiệu xâm lấn mô mỡ quanh ĐT trong đánh giá GĐ
T của UT ĐT ................................................................................................... 49
Bảng 3.16. Giá trị của dấu hiệu xâm lấn lớp thanh mạc ĐT trong đánh giá GĐ
T của UT ĐT ................................................................................................... 50
Bảng 3.17. Đối chiếu kết quả CCLVT với GPB của UT TT .......................... 50
Bảng 3.18. Giá trị của CCLVT chẩn đoán GĐ T của UT TT ......................... 51
.
.
Bảng 3.19. Giá trị của CCLVT trong đánh giá GĐ T1/T2 của UT TT .......... 51
Bảng 3.20. Giá trị của CCLVT trong đánh giá GĐ T3 của UT TT ................ 52
Bảng 3.21. Giá trị của CCLVT trong đánh giá GĐ T4 của UT TT ................ 52
Bảng 3.22. Giá trị của dấu hiệu biến dạng thành TT trên 50% khẩu kính trong
đánh giá GĐ T của UT TT .............................................................................. 53
Bảng 3.23. Giá trị của dấu hiệu xâm lấn mô mỡ quanh TT trong đánh giá GĐ
T của UT TT ................................................................................................... 53
Bảng 3.24. Đối chiếu kết quả CCLVT với GPB của hạch di căn ................... 54
Bảng 3.25. Giá trị của CCLVT trong chẩn đoán hạch di căn ......................... 54
Bảng 4.1. So sánh giá trị chẩn đoán đúng GĐ T trên CCLVT của UT ĐT .... 59
Bảng 4.2. So sánh giá trị của CCLVT trong chẩn đoán GĐ T3 và T4 với T1/T2
của UT biểu mô ĐT ........................................................................................ 61
Bảng 4.3. So sánh giá trị của CCLVT trong chẩn đoán GĐ T3 của UT ĐT .. 65
Bảng 4.4. So sánh giá trị của CCLVT trong chẩn đoán GĐ T4 của UT ĐT .. 65
Bảng 4.5. So sánh giá trị của CCLVT trong chẩn đoán GĐ N0 và N+ .......... 70
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố các nhóm tuổi của bệnh nhân ung thư đại - trực tràng . 40
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính của bệnh nhân ung thư đại - trực tràng .. 41
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo vị trí giải phẫu của ung thư đại - trực tràng .......... 42
Biểu đồ 4.1. So sánh giá trị CCLVT trong chẩn đoán GĐ T1/T2 của ung thư
đại tràng .......................................................................................................... 64
Biểu đồ 4.2. Giá trị của dấu hiệu biến dạng thành ĐT.................................... 67
Biểu đồ 4.3. Giá trị của dấu hiệu xâm lấn mô mỡ quanh ĐT ......................... 68
Biểu đồ 4.4. Giá trị của dấu hiệu xâm lấn lớp thanh mạc ĐT......................... 69
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc các lớp ĐT .......................................................................... 4
Hình 1.2. Dẫn lưu tĩnh mạch của ĐT và TT ..................................................... 5
Hình 1.3. Dẫn lưu bạch mạch của ĐT và 2/3 trên TT ...................................... 6
Hình 1.4. Dẫn lưu bạch mạch của 1/3 dưới trực tràng và ống hậu môn ........... 6
Hình 1.5. Sơ đồ minh hoạ các giai đoạn T ung thư đại tràng ......................... 16
Hình 1.6. Sơ đồ hạch vùng của ĐT và TT ...................................................... 20
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 28
Hình 2.2. Tái tạo đa mặt phẳng theo trục của khối u trực tràng ..................... 30
Hình 2.3. Cách đo kích thước khối u đại - trực tràng ..................................... 31
Hình 2.4. a) Sơ đồ minh hoạ khối u ĐT giai đoạn T1/T2, b) Khối u ĐT giai
đoạn pT2 ......................................................................................................... 33
Hình 2.5. a) Sơ đồ minh hoạ khối u ĐT giai đoạn T3, b) Khối u ĐT chậu hông
pT3. ................................................................................................................. 33
Hình 2.6. a) Sơ đồ minh hoạ khối u ĐT giai đoạn T4, b) Khối u manh tràng giai
đoạn pT4 ......................................................................................................... 34
Hình 2.7. a) Sơ đồ minh hoạ khối u ĐT giai đoạn T4, b) Khối u ĐT xuống xâm
lấn vào thành bụng trước (pT4) ...................................................................... 34
.
.
MỞ ĐẦU
Ung thư đại - trực tràng là một bệnh phổ biến, có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử
vong cao. Bệnh thường gặp ở các nước phát triển, tuy nhiên ngày nay bệnh có
xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển và độ tuổi mắc bệnh ngày càng
trẻ hoá [61]. Theo GLOBOCAN năm 2018, ung thư đại - trực tràng đứng thứ
ba sau ung thư phổi và ung thư vú trên toàn thế giới, tỉ lệ tử vong đứng thứ năm
[18], [61]. Tại Việt Nam, ung thư đại - trực tràng đứng thứ hai ở nữ và thứ tư
ở nam, tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thư [18].
Với tỉ lệ mắc và tử vong cao như vậy, việc quản lý và điều trị tối ưu ung
thư đại - trực tràng là việc làm thiết thực cho người bệnh. Để có chiến lược điều
trị và theo dõi hợp lý, đặc biệt là chọn bệnh nhân phù hợp cho điều trị tân hỗ
trợ, đòi hỏi phải chẩn đoán đúng giai đoạn và các yếu tố tiên lượng độc lập
trước khi điều trị. Hiện nay, một số thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên
như FOxTROT đã thực hiện hoá trị tân hỗ trợ cho các bệnh nhân ung thư đại
tràng tiến triển tại chỗ (giai đoạn T3 và T4 được chọn qua chụp cắt lớp vi tính)
ghi nhận kết quả tốt [10], [16], [34], [39]. Còn xạ trị trước mổ áp dụng cho ung
thư trực tràng giai đoạn tiến triển (T3 trở lên hoặc có di căn hạch vùng) đã trở
thành điều trị tiêu chuẩn trong ung thư trực tràng [8], [16]. Qua đó cho thấy,
đánh giá giai đoạn trước điều trị giữ một vai trò đặc biệt quan trọng.
Có nhiều kỹ thuật hình ảnh giúp đánh giá giai đoạn ung thư đại - trực
tràng. Trong đó, chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chính để chẩn đoán và
phân giai đoạn ung thư đại - trực tràng. Chụp cắt lớp vi tính có thể được sử
dụng để đánh giá vị trí và phạm vi của khối u nguyên phát, sự liên quan với các
cơ quan lân cận, sự xâm lấn các hạch bạch huyết tại vùng và ở xa, và sự hiện
diện di căn xa [52]. Trong các nghiên cứu trước đây, độ chính xác của chụp cắt
lớp vi tính thường qui trong đánh giá giai đoạn trước mổ khoảng 48 - 77% do
.
.
không chẩn đoán chính xác giai đoạn tại chỗ [29], [32]. Với sự tiến bộ của kỹ
thuật, chụp cắt lớp vi tính có bơm nước đại tràng có độ chính xác cao (73-83%),
độ đặc hiệu cao (83%) và độ nhạy rất cao (96%) trong đánh giá giai đoạn ung
thư đại - trực tràng và sự tương quan tốt giữa giai đoạn trên hình chụp cắt lớp
vi tính và giải phẫu bệnh (k = 0,64) [41], [62], [67], [70], [71], [76]. Chụp cắt
lớp vi tính có bơm nước đại tràng giúp làm căng đại - trực tràng, cung cấp một
cái nhìn chi tiết, đa mặt phẳng những bất thường bên trong lòng, tại thành và
bên ngoài thành đại - trực tràng, cũng như mối liên hệ giữa chúng với mạc treo,
hạch bạch huyết, khoang sau phúc mạc và các tạng đặc. Đặc biệt, kỹ thuật này
giúp cải thiện khả năng đánh giá dày thành ruột, đánh giá giai đoạn tại chỗ và
phát hiện các tổn thương đồng thời. Do đó, kỹ thuật này giúp làm tăng tính
chính xác của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn khối u [29], [32].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của chụp cắt lớp vi tính
có bơm nước đại tràng trong đánh giá giai đoạn ung thư đại - trực tràng [23],
[30], [32], [40], [41], [62], [67], [70], [71]. Tuy nhiên, Việt Nam có số lượng ít
các nghiên cứu, chủ yếu thực hiện trên chụp cắt lớp vi tính thường quy, rải rác
một số nghiên cứu trong điều trị [3], [4], [7], [9]. Trong đó, chỉ có nghiên cứu
năm 2016 của Nguyễn Đắc Hải thực hiện bơm nước đại tràng nhưng cỡ mẫu
còn nhỏ, tác giả gộp chung giai đoạn T2/T3 nên không làm nổi bật vai trò của
chụp cắt lớp vi tính trong phân nhóm bệnh nhân thuộc giai đoạn tiến triển tại
chỗ để điều trị tân hỗ trợ [4]. Vậy các đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt
lớp vi tính có bơm nước đại tràng trong đánh giá giai đoạn ung thư đại - trực
tràng như thế nào? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của ung thư đại - trực
tràng.
2. Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính có bơm nước đại tràng trong
đánh giá giai đoạn khối u và di căn hạch vùng so với kết quả giải phẫu bệnh.
.
.
TỔNG QUAN
Giải phẫu đại tràng và trực tràng
Đại tràng (ĐT) và trực tràng (TT) tạo thành đoạn cuối của ống tiêu hoá,
có đường kính thay đổi, chiều dài khoảng 140 - 180 cm (trung bình khoảng
148,2 cm ở người Việt Nam), tạo thành một khung hình chữ U ngược bao quanh
ruột non [6]. Theo quan điểm giải phẫu, ĐT được chia thành bảy đoạn, bao
gồm: manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan, ĐT ngang, ĐT góc lách, ĐT xuống và
ĐT chậu hông. Phần ĐT lên và xuống nằm sau phúc mạc, mạc treo dính vào
phúc mạc thành bụng sau tạo thành mạc dính (mạc Toldt) nên sẽ khó khăn hơn
trong đánh giá xâm lấn của khối u và liên quan đến diện cắt khi phẫu thuật [6],
[48]. Theo quan điểm phẫu thuật, ĐT được chia thành: ĐT phải, ĐT ngang, ĐT
trái và ĐT chậu hông [2]. TT là đoạn ống tiêu hoá nối tiếp với ĐT chậu hông
trước khi kết thúc tại ống hậu môn, ba dải cơ dọc từ ĐT chậu hông khi đến TT
sẽ hoà nhập với nhau tạo thành lớp cơ hoàn chỉnh bao trọn chu vi TT. Chiều
dài trung bình của TT thay đổi từ 12 - 15 cm [6].
Cấu trúc mô học của thành ĐT và phần trên TT đều có năm lớp, từ trong
ra ngoài bao gồm: niêm mạc, dưới niêm, cơ, dưới thanh mạc và thanh mạc.
Phúc mạc bao phủ ĐT chậu hông tiếp tục đi xuống bao phủ 1/3 trên TT, sau đó
uốn lên che phủ mặt sau dưới bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tiền liệt
tuyến ở nam hoặc tử cung, thành sau âm đạo ở nữ. Vị trí phúc mạc uốn lên
được gọi là nếp phúc mạc, có khoảng cách 7 - 9 cm ở nam và 5 - 7,5 cm ở nữ
so với bờ hậu môn [6], [48]. Mặt sau TT có lớp mỡ khá dày, được gọi là mạc
treo TT, các tế bào ung thư (UT) thường xâm lấn li tâm khỏi thành TT vào mạc
treo TT và các cấu trúc vùng chậu lân cận hơn là xâm lấn theo chiều dọc của
thành TT.
.
.
Hình 1.1. Cấu trúc các lớp ĐT
"Nguồn: Mahmoud, 2017" [48]
ĐT và TT được cấp máu từ động mạch mạc treo tràng trên và động mạch
mạc treo tràng dưới. Các tĩnh mạch tương ứng sẽ dẫn lưu hầu hết máu từ khung
ĐT về gan qua tĩnh mạch cửa. Riêng phần thấp và giữa của TT có hai đường
dẫn lưu: từ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới qua tĩnh mạch cửa về gan và qua tĩnh
mạch chậu trong về tuần hoàn hệ thống mà không qua hệ thống cửa [6], [48].
Do đó, UT TT thấp có thể di căn phổi mà không có di căn gan. Tuy nhiên, do
hệ thống tĩnh mạch thông nối với nhau nên UT TT thấp vẫn có thể phát tán
đồng thời qua hệ thống cửa và tuần hoàn hệ thống [8].
.
.
Hình 1.2. Dẫn lưu tĩnh mạch của ĐT và TT
"Nguồn: Mahmoud, 2017" [48]
Dẫn lưu bạch mạch của ĐT và TT đi theo các cuống mạch chính. Có bốn
nhóm hạch chính: nhóm nằm sát thành ĐT, nhóm nằm dọc theo cung đ ộng
mạch, nhóm trung gian nằm dọc theo các động mạch và nhóm chính nằm ở gốc
các động mạch. Dẫn lưu bạch mạch của ĐT và 2/3 trên TT chỉ đi theo một
hướng. Dẫn lưu bạch mạch ở 1/3 dưới TT có thể đi theo nhiều hướng: lên trên
(vào nhóm hạch cạnh động mạch chủ), sang bên (vào nhóm hạch chậu trong)
hay xuống dưới (vào nhóm hạch bẹn) [6], [48].
.
.
Hình 1.3. Dẫn lưu bạch mạch của ĐT và 2/3 trên TT
"Nguồn: Mahmoud, 2017" [48]
Hình 1.4. Dẫn lưu bạch mạch của 1/3 dưới trực tràng và ống hậu môn
"Nguồn: Mahmoud, 2017" [48]
.
.
Đại cương ung thư đại - trực tràng
UT đại - trực tràng là bệnh ác tính, biểu hiện bằng sự tăng sinh tế bào bất
thường, phát triển rất nhanh, có khả năng xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quan
khác trong cơ thể, dễ tái phát. Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm
2010, UT đại - trực tràng bao gồm: UT biểu mô (UT biểu mô tuyến, UT tế bào
vảy, UT tế bào hình thoi, UT không biệt hoá, UT thần kinh nội tiết), UT trung
mô (u mô đệm đường tiêu hoá, sarcôm, lymphôm, ...) [36]. Trên 90% UT đại -
trực tràng là UT biểu mô tuyến [25].
UT đại - trực tràng xuất hiện tại các quốc gia phát triển nhiều hơn các
quốc gia đang phát triển. Về phân bố theo giới, bệnh thường gặp ở nam hơn
với tỉ lệ nam:nữ khoảng 1,5:1. Bệnh chủ yếu xảy ra sau 50 tuổi và nhiều nhất
là sau 65 tuổi. Tuy nhiên, những thập kỷ vừa qua đã ghi nhận sự gia tăng trên
thế giới về tỷ lệ mới mắc ở người dưới 50 tuổi. Việt Nam cũng không nằm
ngoài xu hướng đó, tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ
lệ này ở người trẻ hơn 50 tuổi và trẻ hơn 40 tuổi lần lượt là 24,1% và 11,7%
[8]. UT biểu mô đại - trực tràng là hậu quả của sự tiến triển từng bước và có
liên quan đến nhiều biến đổi di truyền. Ý tưởng UT đại - trực tràng phát triển
từ những polyp được mô tả lần đầu tiên bởi Dukes vào năm 1926. Thường các
polyp sẽ thoái triển tự nhiên và khoảng 10% sẽ phát triển thành UT trong vòng
8-10 năm [8]. Các yếu tố nguy cơ của UT đại - trực tràng gồm có tuổi, di truyền
(20%), chế độ ăn và sinh hoạt (giàu chất béo động vật, ít chất xơ, rượu, thuốc
lá, béo phì, lười vận động), bệnh viêm ruột. Về vị trí, UT biểu mô TT chiếm
trên 50%, 20% ở ĐT chậu hông, 15% ở ĐT lên, 6 - 8% ở ĐT ngang, 6 - 7% ở
ĐT xuống. Khoảng 1,1 - 8,1% (trung bình khoảng 3,5%) bệnh nhân bị UT ở
hai vị trí trở lên trên khung ĐT, thường gặp ở ĐT chậu hông và TT [41], [45].
Về triệu chứng lâm sàng, UT đại - trực tràng giai đoạn (GĐ) sớm thường
không có triệu chứng, người bệnh được chẩn đoán thông qua tầm soát. Nghiên
cứu hồi cứu trên 29000 bệnh nhân trong 22 năm của Thompson và cộng sự năm
.
.
2017 ghi nhận 1626 người bệnh có triệu chứng: thay đổi thói quen đi tiêu là
triệu chứng thường gặp nhất (74%), xuất huyết tiêu hoá (51%), khối u TT
(24,5%), khối u ở bụng (12,5%), thiếu máu thiếu sắt (9,6%), đau bụng (3,8%)
[47]. Thăm hậu môn TT là thao tác bắt buộc phải thực hiện, giúp phát hiện
khoảng 65-80% các khối u TT. Chẩn đoán cận lâm sàng gồm nội soi đại TT
kèm sinh thiết là tiêu chuẩn vàng, ngoài ra còn dựa vào các kỹ thuật hình ảnh
để đánh giá GĐ, theo dõi điều trị và xét nghiệm CEA để đánh giá mức độ triệt
căn của cuộc phẫu thuật và phát hiện tái phát. Nội soi ĐT không chỉ cho phép
sinh thiết khối u mà còn có thể cắt polyp, góp phần dự phòng nguy cơ phát triển
thành UT. Tuy nhiên, nội soi ĐT cũng có một số hạn chế như lòng ĐT hẹp khít,
ống soi không qua được; bệnh nhân lớn tuổi và có nhiều bệnh phối hợp [40],
[48].
Chiến lược điều trị UT ĐT và TT khác nhau. Điều trị UT ĐT GĐ tại chỗ
chủ yếu là cắt bỏ đoạn ĐT với diện cắt được xác định dựa vào mạch máu nuôi
khối u, cắt mạc treo và nạo vét các hạch liên quan. Kỳ vọng chữa khỏi phụ
thuộc vào GĐ của khối u ban đầu. Các khối u nguyên phát nằm dưới niêm mạc
được chữa khỏi hơn 90%. Các khối u đã xâm lấn qua thành ruột mà chưa xâm
lấn hạch bạch huyết được chữa khỏi 60% – 80%. Bệnh nhân có một đến ba
hạch di căn có tỷ lệ sống sau 5 năm là 66%. Nếu bốn hoặc nhiều hạch di căn,
tỷ lệ sống 5 năm chỉ là 37%. Do đó, đánh giá GĐ trước mổ có vai trò quan
trọng trong chiến lược điều trị và tiên lượng [32]. Hiện nay, một số thử nghiệm
lâm sàng đ ối chứng ngẫu nhiên như FOxTROT, Prodige22 - ECKINOXE,
NCT01918527 đã thực hiện hoá trị tân hỗ trợ cho các bệnh nhân UT ĐT tiến
triển tại chỗ GĐ T3 và T4 ghi nhận kết quả tốt: giảm GĐ khối u nguyên phát,
giảm số lượng phẫu thuật cắt bỏ không hoàn toàn, giảm số lượng hạch di căn
[10], [16], [34], [39]. Đối với UT TT, điều trị chủ lực vẫn là phẫu thuật, tuy
nhiên vai trò của điều trị tân hỗ trợ ngày càng trở nên quan trọng. Thập niên
vừa qua, xạ trị trước mổ đã trở thành điều trị tiêu chuẩn trong UT TT. Xạ trị
.
.
trước mổ được áp dụng cho UT TT GĐ tiến triển (T3 trở lên hoặc có di căn
hạch vùng) [8], [16]. Vì vậy, hình ảnh trước điều trị để xác định GĐ tại chỗ của
UT TT rất quan trọng để quyết định điều trị tân hỗ trợ và chiến lược phẫu thuật
[27], [48].
Đánh giá giai đoạn ung thư đại - trực tràng
Trước khi đưa ra quyết định điều trị, người bệnh phải được xác định GĐ
khối u. Có nhiều cách phân loại GĐ UT đại - trực tràng. Năm 1926, Lockhart
Mummery đã đề xuất hệ thống phân loại UT đại - trực tràng thành 3 loại chính.
Năm 1932, Cuthbert E. Dukes giới thiệu hệ thống phân GĐ UT đại - trực tràng
dựa vào mức độ xâm lấn xuyên thành và di căn hạch, gồm 3 GĐ (A, B, C).
Năm 1954, Astler và Coller đề xuất phân loại "Dukes cải tiến". Hiệp hội chống
ung thư thế giới (UICC) và Uỷ ban ung thư Mỹ (AJCC) đã phát triển một hệ
thống phân loại trên thế giới theo TNM dùng cho tất cả các vị trí giải phẫu trên
cơ thể. Bảng phân GĐ TNM đầu tiên được UICC giới thiệu năm 1968, còn
AJCC giới thiệu năm 1977. Đến năm 1987, hệ thống phân GĐ theo UICC và
AJCC được hợp nhất thành một hệ thống TNM duy nhất. Phiên bản TNM 8
được AJCC giới thiệu năm 2016 và có hiệu lực từ năm 2018. Ưu điểm của hệ
thống phân loại này so với những hệ thống phân loại trước là phân chia độc lập
các yếu tố T, N, M với các mức độ chi tiết hơn, giúp hiểu rõ hơn về diễn tiến
tự nhiên của UT như có thể di căn hạch trước khi xâm lấn xuyên thành. Phân
loại TNM đã trở thành ngôn ngữ chung cho các bác sĩ trên toàn thế giới và là
tiền đề quan trọng trong việc nghiên cứu tiên lượng, xây dựng phác đồ điều trị
cho bệnh lý UT [8], [14], [48]. Bên cạnh phân GĐ TNM của AJCC, Hiệp hội
Ung thư Đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR) cũng xây dựng một hệ thống phân
GĐ riêng. Dựa trên nền tảng phân loại TNM của AJCC, các tác giả Nhật Bản
bổ sung thêm phân GĐ N3. Ngoài ra, khác biệt trong phân GĐ của hai hệ thống
này là tổn thương u gieo rắc và sự xâm lấn mạch máu [8].
.