Tình hình đề kháng kháng sinh của staphylococcus aureus tại bệnh viện đa khoa thiện hạnh, thành phố buôn ma thuột, tỉnh đắk lắk
- 78 trang
- file .pdf
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN HOÀNG UYÊN PHƢƠNG
TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THIỆN HẠNH,
THÀNH PHỐ BUÔN MA THUỘT, TỈNH ĐẮK LẮK
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN HOÀNG UYÊN PHƢƠNG
TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THIỆN HẠNH,
THÀNH PHỐ BUÔN MA THUỘT, TỈNH ĐẮK LẮK
Chuyên ngành: Vi sinh y học
Mã số: 60720115
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS. BS. Hoàng Tiến Mỹ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.
Nguyễn Hoàng Uyên Phương
ii
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các hình, bảng, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................3
1.1. Đại cương về S. aureus .................................................................................3
1.2. Phân loại .......................................................................................................5
1.3. Độc tố và các yếu tố độc lực.........................................................................6
1.4. Dịch tễ học và khả năng gây bệnh ................................................................8
1.5. Sự đề kháng kháng sinh của S. aureus .......................................................10
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................27
2.3. Vật liệu nghiên cứu .....................................................................................28
2.4. Kỹ thuật nghiên cứu....................................................................................29
2.5. Định nghĩa biến số ......................................................................................35
2.6. Phương pháp xử lý số liệu ..........................................................................37
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..........................................................................37
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................38
3.1. Tỷ lệ phân lập S. aureus trong các loại bệnh phẩm ......................................38
3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus ............................................40
3.3. So sánh tình trạng đề kháng kháng sinh ở hai nhóm MRSA và MSSA ........43
iii
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ..................................................................................46
4.1. Tỷ lệ phân lập S. aureus trong các loại bệnh phẩm....................................46
4.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus ............................................48
4.3. So sánh tình trạng đề kháng kháng sinh ở hai nhóm MRSA và MSSA ........53
KẾT LUẬN .........................................................................................................57
1. Tỷ lệ phân lập S. aureus trong các loại bệnh phẩm.......................................57
2. Tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus ...............................................57
3. So sánh tình trạng đề kháng kháng sinh ở hai nhóm MRSA và MSSA ...........57
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................59
PHỤ LỤC 1. MẪU ĐIỀU TRA SỐ LIỆU ........................................................64
PHỤ LỤC 2. MỘT SỐ HÌNH ẢNH .................................................................64
iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATCC : American Type Culture Collection
(Bảo tàng giống chuẩn Hoa Kỳ).
BA : blood agar (thạch máu).
BHI : brain heart infusion (tim óc hầm).
CA : chocolate agar (thạch nâu).
CA-MRSA : community associated–methicillin resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin liên quan cộng đồng).
CDC : Centers for Disease Control and Prevention
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ).
CFU : Colony Forming Unit (đơn vị tạo khuẩn lạc ban đầu)
CLSI : Clinical and Laboratory Standards Institute
(Viện tiêu chuẩn Xét nghiệm và Lâm sàng).
cs : cộng sự.
ESBL : extended-spectrum β–lactamase (β–lactamase phổ rộng).
GARP–VN : Global Antibiotic Resistance Partnership–VietNam
(Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh–Việt Nam).
HIV/AIDS : human immuno–deficiency virus/acquyred immuno–deficiency
syndrome (virus gây suy giảm miễn dịch ở người/Hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải ở người).
hVISA : hetero vancomycin–intermediate Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng dị kháng mức trung gian với vancomycin).
MC : Mac Conkey.
MHA : Mueller–Hinton agar (thạch Mueller–Hinton).
MIC : Minimum Inhibitory Concentration (nồng độ ức chế tối thiểu).
MLSB : macrolide – lincosamide – streptogramin B.
v
MRSA : methicillin–resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin).
MSSA : methicillin–susceptible Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng nhạy methicillin).
PBP : penicillin–binding protein (protein gắn penicillin).
S. aureus : Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng).
TLTK : tài liệu tham khảo.
VISA : vancomycin–intermediate Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng nhạy trung gian với vancomycin).
VRE : vancomycin–resistant enterococci
(enterococci kháng vancomycin).
VRSA : vancomycin–resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng hoàn toàn với vancomycin).
VSSA : vancomycin–susceptible Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng nhạy cảm với vancomycin).
WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới).
vi
DANH MỤC CÁC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. S. aureus trên tiêu bản nhuộm Gram.................................................... 3
Hình 1.2. Khuẩn lạc của S. aureus trên đĩa thạch máu ........................................ 4
Hình 1.3. Khả năng gây nhiễm của S. aureus ...................................................... 9
Hình 1.4. Lịch trình mô tả sự ra đời của các liệu pháp kháng sinh và sự xuất
hiện đề kháng kháng sinh của S. aureus ............................................................ 19
Hình 2.1. Kháng sinh đồ theo kỹ thuật Kirby–Bauer ........................................ 32
Hình 2.2. Phát hiện kháng cảm ứng clindamycin bằng D–test .......................... 33
Hình 2.3. Xác định MIC của vancomycin bằng que E–test ............................... 35
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tính chất các loại hemolysin của S. aureus...........................................7
Bảng 1.2. Ba mức đề kháng vancomycin .............................................................14
Bảng 1.3. Tỷ lệ S. aureus phân lập được theo bệnh phẩm tại bệnh viện Giảng
dạy Y khoa Chitwan, Nepal từ năm 2010–2012 ..................................................21
Bảng 1.4. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. aureus phân lập được tại bệnh viện
Giảng dạy Y khoa Chitwan, Nepal từ năm 2010–2012 .......................................22
Bảng 1.5. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. aureus phân lập được tại Khartoum,
Sudan từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2015 ...........................................................23
Bảng 1.6. Tỷ lệ MRSA ở một số nghiên cứu nước ngoài ....................................23
Bảng 1.7. Tỷ lệ MRSA và kháng kháng sinh của S. aureus ở 10 nước châu Á ..24
vii
Bảng 2.1. Thang điểm Barlett đánh giá mẫu bệnh phẩm đường hô hấp............... 30
Bảng 2.2. Đọc kết quả cấy đàm định lượng .......................................................... 30
Bảng 2.3. Kháng và nhạy methicillin đối với S. aureus. ...................................... 36
Bảng 2.4. Kháng và nhạy vancomycin đối với S. aureus ..................................... 36
Bảng 2.5. Bảng tiêu chuẩn kháng sinh đồ đối với S. aureus ................................ 37
Bảng 3.1. Tỷ lệ MRSA và MSSA theo bệnh phẩm .............................................. 39
Bảng 3.2. Tỷ lệ MRSA và MSSA của S. aureus .................................................. 40
Bảng 3.3. Kháng cảm ứng clindamycin của S. aureus ......................................... 40
Bảng 3.4. Phân bố MIC của vancomycin.............................................................. 42
Bảng 3.5. Kháng cảm ứng clindamycin ở hai nhóm MRSA và MSSA................ 43
Bảng 3.6. MIC của vancomycin với MRSA và MSSA ........................................ 45
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo bệnh phẩm ........................................ 38
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. aureus ......................................... 41
Biểu đồ 3.3. So sánh giá trị MIC của vancomycin cao và thấp ở S. aureus ......... 42
Biểu đồ 3.4. Tình hình đề kháng kháng sinh của MRSA và MSSA ..................... 44
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Quy trình định danh Staphylococci...................................................... 31
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho tới nay, đề kháng kháng sinh đã trở thành vấn đề thời sự y học trên
quy mô toàn cầu. Đề kháng kháng sinh xuất hiện rất sớm, gần như song hành
với sự xuất hiện kháng sinh. Kháng sinh đầu tiên là penicillin được sản xuất
và chính thức dùng trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn vào năm 1945 thì đến
năm 1948, người ta đã phát hiện vi khuẩn Staphylococcus aureus (S. aureus)
đề kháng với kháng sinh này.
S. aureus là một trong những vi khuẩn gây bệnh được ghi nhận sớm nhất,
có khả năng gây nhiều bệnh nặng cũng như đề kháng kháng sinh mạnh. Vài năm
sau, con người chống lại S. aureus đề kháng penicillin bằng cách tìm ra kháng
sinh mới là nhóm methicillin. Đến năm 1961, S. aureus lại đề kháng
methicillin và được gọi tên MRSA. Khi đó, muốn chống lại MRSA phải sử
dụng đến vancomycin. Chẳng được bao lâu tai họa lại đến vì MRSA đề kháng
được cả vancomycin để nghiễm nhiên mang tên VRSA.
Hiện nay, MRSA và VRSA vẫn đang là mối quan tâm của ngành y tế.
Chỉ riêng MRSA hằng năm gây chết khoảng 20.000 người ở Hoa Kỳ, vượt xa
số người chết vì Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS)
[11]. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ chỉ ra rằng MRSA có tỷ lệ 51,4% và đề kháng
cao với nhiều loại kháng sinh như kháng erythromycin 91,5%; kháng levofloxacin
72,2 % và kháng linezolid 0,3% [26]. Vào tháng 5 năm 1996, chủng S. aureus
nhạy trung gian với vancomycin (VISA) đầu tiên đã được báo cáo tại Nhật
Bản và sau đó là ở Hoa Kỳ, châu Âu và châu Á [39]. Tiếp đến là S. aureus
kháng vancomycin (VRSA) đầu tiên đã được phát hiện tại Hoa Kỳ vào tháng 5
năm 2002. Sự xuất hiện của VRSA nhấn mạnh sự cần thiết của các chương
trình để ngăn ngừa sự lây lan của các vi khuẩn kháng kháng sinh và kiểm soát
việc sử dụng thuốc kháng sinh trong các cơ sở chăm sóc sức khoẻ [40].
2
Ở các quốc gia như Việt Nam – nơi gần 90% kháng sinh có thể mua mà
không cần bác sĩ kê đơn, sự xuất hiện và lan rộng của vi khuẩn kháng kháng
sinh còn mạnh mẽ hơn và đang ở mức báo động, do làm tăng nguy cơ tử vong
và tăng gánh nặng chi phí. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp Việt Nam vào
danh sách các nước có tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh cao nhất thế giới [15].
Mặc dù cho đến nay, vẫn chưa phát hiện trường hợp kháng vancomycin ở
Việt Nam nhưng đã xuất hiện một trường hợp kháng không đồng nhất là kiểu
hình dị kháng mức trung gian với vancomycin (hVISA) với tỷ lệ 2,4% và đây
là kiểu hình báo động tương lai xuất hiện VISA và VRSA [35].
Một nghiên cứu tại tỉnh Đắk Lắk năm 2015–2016 cho thấy MRSA
chiếm tỷ lệ rất cao 83,3% và đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh thông dụng
như kháng erythromycin 77,8%; kháng levofloxacin 72,2% nhưng vẫn còn
nhạy hoàn toàn với linezolid [12]. Để góp phần tìm hiểu tình hình đề kháng
kháng sinh của S. aureus hiện nay ở thành phố Buôn Ma Thuột với mục đích
giúp các thầy thuốc lâm sàng tại thành phố Buôn Ma Thuột lựa chọn kháng
sinh hợp lý và có hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí đồng
thời khoanh vùng được các chủng đa đề kháng, hạn chế tình trạng kháng
thuốc đang ngày một gia tăng, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu "Tình
hình đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus tại bệnh viện đa
khoa Thiện Hạnh, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk” với các mục
tiêu nghiên cứu sau đây:
1. Xác định tỷ lệ phân lập S. aureus trong các loại bệnh phẩm.
2. Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus.
3. So sánh tình trạng đề kháng kháng sinh ở hai nhóm MRSA và MSSA.
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ S. AUREUS
S. aureus hay còn gọi là tụ cầu vàng là một trong những vi khuẩn gây
bệnh được phát hiện sớm nhất. Robert Kock đã phát hiện S. aureus từ mủ mụn
nhọt vào năm 1878. Đến năm 1880, Louis Pasteur đã phân lập được tụ cầu.
Năm 1881, Ogston đã gây bệnh thực nghiệm. Năm 1884, Rosenbach đặt tên vi
khuẩn là Staphylococcus aureus.
1.1.1. Hình dạng, kích thƣớc
Hình 1.1. S. aureus trên tiêu bản nhuộm Gram
“Nguồn: Medical Microbiology, 26th Edition”[23]
S. aureus có dạng hình cầu, kích thước 0,8–1 m, thường sắp xếp thành
từng đám như chùm nho, cũng có khi đứng riêng lẻ, từng đôi hay bốn. S. aureus
bắt màu Gram dương khi nhuộm Gram nhưng cũng có thể biến thành Gram
âm trong canh cấy già. S. aureus không có lông, không sinh bào tử (nha bào),
thường không có nang, chỉ một số ít chủng có nang.
4
1.1.2. Tính chất nuôi cấy
Nuôi cấy S. aureus tương đối dễ dàng, môi trường thích hợp là thạch
máu. Có thể thêm NaCl vào môi trường với nồng độ 7,5% và kháng sinh
chống vi khuẩn Gram âm để chọn lọc nếu bệnh phẩm có nhiều loại vi khuẩn.
S. aureus phát triển được ở nhiệt độ từ 10ºC đến 45ºC, với nồng độ NaCl đến
10% và ở điều kiện hiếu khí, kỵ khí. Trên môi trường thạch thường, khuẩn lạc
S. aureus nhẵn, đường kính 1–2 mm, có màu vàng chanh. Trên môi trường
thạch máu, S. aureus phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn. Trên môi
trường lỏng, S. aureus làm đục môi trường, để lâu có thể lắng cặn [21].
Hình 1.2. Khuẩn lạc của S. aureus trên đĩa thạch máu
“Nguồn: Medical Microbiology, 26th Edition”[23]
1.1.3. Tính chất sinh vật hóa học
* Thử nghiệm catalase: Catalase có ở tất cả Staphylococci mà không có ở
Streptococci. S. aureus có enzyme catalase sẽ làm phóng thích O2 từ nước oxy
Catalase
già tạo ra hiện tượng sủi bọt. H2O2 H2O + ½ O2
* Thử nghiệm coagulase: S. aureus có enzyme coagulase có tác dụng làm đông
huyết tương. Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt S. aureus với các tụ
cầu khác [14]. Coagulase hiện diện dưới hai dạng: coagulase liên kết (bound
5
coagulase) bám vào vách tế bào (thử nghiệm trên lam kính) và coagulase tự do
(free coagulase) tiết ra môi trường (thử nghiệm trong ống nghiệm).
* Thử nghiệm mannitol: Trong môi trường Chapman (có chứa mannitol và
7,5% NaCl), S. aureus lên men đường mannitol, tạo một vòng màu vàng
quanh khuẩn lạc.
* Thử nghiệm kháng novobiocin: được dùng để phân biệt S. aureus với
S. saprophyticus. S. aureus nhạy cảm với novobiocin nên tạo quanh đĩa giấy
vòng vô khuẩn có đường kính 16 mm trong khi S. saprophyticus thì kháng
với novobiocin.
* Thử nghiệm Deoxyribonuclease (DNAse): thường được sử dụng để khẳng
định lại chẩn đoán S. aureus. S. aureus được nuôi cấy trên môi trường có
chứa DNA. Sau khi ủ hoạt động của DNAse được xác định bằng cách cho
toluidine 1% vào bề mặt của thạch. DNAse (+), hay S. aureus có khả năng phân
huỷ DNA sẽ có những khuẩn lạc với quầng sáng rõ ràng xung quanh. Thử
nghiệm âm khi không có vùng rõ ràng trong môi trường, thạch vẫn xanh do
không có sự suy thoái của DNA [10].
1.2. PHÂN LOẠI
1.2.1. Phân loại bằng kháng nguyên
* Protein A: là những protein bao quanh bề mặt vách vi khuẩn và là một tiêu
chuẩn để chẩn đoán S. aureus. Chủng S. aureus nào sản sinh nhiều protein A
thì khả năng chống thực bào của chúng rất cao.
* Teichoic acid: là kháng nguyên ngưng kết chủ yếu, còn gọi là kháng nguyên
O, có tác dụng giúp S. aureus bám dính vào niêm mạc mũi để gây bệnh.
* Polysaccharide: là kháng nguyên nang, che phủ vách peptidoglycan làm
cho bổ thể không bám vào để hoạt hoá bổ thể theo con đường thay đổi, được
6
phân biệt thành polysaccharide A, B, C. Trong đó polysaccharide A có ở chủng
S. aureus gây bệnh, mang tính độc lực của vi khuẩn.
* Adherin (yếu tố bám): là các protein bề mặt đặc hiệu như laminin,
fibronectin, collage, giúp bám vào receptor đặc hiệu tế bào.
1.2.2. Phân loại bằng phage (phage typing)
Các phương pháp phân loại dựa trên kháng nguyên là rất khó khăn, vì
vậy việc phân loại S. aureus chủ yếu dựa trên phage, do sự ký sinh của phage
trên vi khuẩn mang tính đặc hiệu rất cao. Đây là phương pháp được sử dụng
nhiều trong phân loại S. aureus [14].
1.3. ĐỘC TỐ VÀ CÁC YẾU TỐ ĐỘC LỰC
* Độc tố ruột (enterotoxin) kích thích tạo ra một lượng lớn interleukin I và II,
gây ngộ độc thức ăn và tác động kích thích trung tâm ói mửa của hệ thần kinh
trung ương thông qua tác động lên thụ thể thần kinh ở ruột.
* Độc tố gây hội chứng choáng nhiễm độc (toxic shock syndrome toxin–
TSST) thường gặp ở những người phụ nữ có kinh dùng bông băng dày bẩn
hoặc những người bị nhiễm khuẩn vết thương. Tác động của độc tố TSST liên
quan tới sốt, choáng và các triệu chứng khác kể cả nổi ban và bong da.
* Độc tố gây bong da (exfoliative toxin) là một ngoại độc tố, gây nên hội
chứng phỏng rộp và chốc lở da (scalded skin syndrome) ở trẻ em.
* Độc tố alpha (α toxin) là một loại protein có khả năng gây tan bạch cầu đa
nhân và tiểu cầu, từ đó gây ra các ổ áp xe, hoại tử da và tan máu.
* Chất diệt bạch cầu (Leucocidin) gây độc cho bạch cầu người và thỏ, không
gây độc cho bạch cầu các loài động vật khác. Nó cũng có tác dụng hoại tử da
thỏ. Leucocidin bao gồm hai mảnh F và S có thể tách rời bằng sắc ký ion. Nếu
tách rời hai mảnh này thì mất tác dụng gây độc.
7
* Ngoại độc tố sinh mủ (pyogenic exotoxin) có ba loại: A, B, C. Chúng khác
nhau về trọng lượng phân tử, về đặc tính kháng nguyên nhưng cùng có tác
động sinh mủ và phân bào lymphocyte. Ngoại độc tố S. aureus cũng có tác
dụng giống Streptococci là gây bệnh tinh hồng nhiệt do tác động quá mẫn.
* Fibrinolysin (staphylokinase) giúp S. aureus phát triển trong các cục máu
và gây vỡ các cục máu này, tạo nên tắc mạch.
* Coagulase: làm đông huyết tương, là một yếu tố độc góp phần vào cơ chế
gây bệnh.
* Hyaluronidase: phân giải hyaluronic acid của mô liên kết, giúp vi khuẩn
lan tràn vào mô cơ thể [14].
* Dung huyết tố (hemolysin, staphylolysin): S. aureus tiết ra bốn loại hemolysin:
, , , có tính chất khác nhau.
Bảng 1.1. Tính chất các loại hemolysin của S. aureus [14]
Loại hồng Loại bạch Nguồn
Tác động trên động vật
Type cầu nhạy cầu nhạy gốc vi
thí nghiệm
cảm cảm khuẩn
Gây hoại tử da thỏ, gây
α Thỏ, cừu Thỏ, người Người chết chuột và thỏ, gây
độc tế bào nuôi cấy
Liều cao gây chết thỏ,
Cừu, người,
β Không Động vật hoại tử từng đám tế bào
bò
nuôi cấy
Thỏ, người,
Hoại tử nhẹ da thỏ và da
γ cừu, chuột, Chưa rõ Người
chuột, gây chết thỏ
bò, ngựa
Người, thỏ, Làm xơ cứng da thỏ và
Thỏ, chuột,
δ ngựa, cừu, Người da chuột, gây hoại tử tế
người
chuột bào nuôi cấy
8
1.4. DỊCH TỄ HỌC VÀ KHẢ NĂNG GÂY BỆNH
Về phương diện dịch tễ học, vấn đề được đặc biệt quan tâm là nhiễm
khuẩn bệnh viện và chủng vi khuẩn kháng lại nhiều kháng sinh, bởi chúng
gây tử vong cao. Do đó trong nghiên cứu dịch tễ học, người ta dùng phage
định týp S. aureus để xác định nhiễm khuẩn bệnh viện và chủng kháng thuốc.
S. aureus được tìm thấy ở khắp mọi nơi. Nguồn lây nhiễm chính là từ các sang
thương nhiễm khuẩn hoặc do tiếp xúc trực tiếp qua da và đường hô hấp. Sự
lây lan đặc biệt quan trọng là ở các bệnh viện, nơi mà tỷ lệ mang
Staphylococci kháng thuốc ở nhân viên y tế và bệnh nhân rất cao [6].
S. aureus thường ký sinh ở mũi họng và ở da. Khoảng 40–50% người
có S. aureus ở mũi. Chúng cũng có thể được tìm thấy ở quần áo, giường
chiếu, đồ vật. Khi sức đề kháng của người suy giảm và khi S. aureus có nhiều
độc tố thì vi khuẩn sẽ gây bệnh [14].
* Nhiễm độc thức ăn và viêm ruột cấp là do ăn uống phải độc tố của S. aureus,
thường rất cấp tính, xảy ra từ 2–8 giờ sau khi ăn phải thức ăn nhiễm độc với các triệu
chứng nôn ói, đau bụng, tiêu chảy, mất nước và điện giải có thể dẫn đến choáng.
* Nhiễm khuẩn ngoài da: Xuất hiện dưới dạng mụn mủ hay áp-xe, hậu bối,
định râu. Khởi đầu là phản ứng viêm khu trú rất đau, dần dần hoại tử và hoá
mủ ở giữa. Mức độ bệnh phụ thuộc vào sức đề kháng của cơ thể và độc lực
của vi khuẩn. Từ nhiễm khuẩn da, S. aureus có thể gây nhiễm khuẩn huyết và
viêm nhiễm các cơ quan khác.
* Hội chứng da phồng rộp: Do một số chủng S. aureus tiết độc tố exfoliative
toxin gây viêm da hoại tử và phồng rộp. Bệnh thường xảy ra ở trẻ sơ sinh, tiên
lượng xấu.
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
9
* Viêm phổi: Đây là bệnh rất nặng, tử vong cao. Bệnh viêm phổi do S. aureus ít
gặp, thường xảy ra sau khi viêm đường hô hấp do vi-rút hoặc do nhiễm khuẩn
huyết ở trẻ em hoặc người già yếu.
* Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn nặng mà nguyên nhân
thường gặp là S. aureus và thường xuất phát từ nhiễm khuẩn ngoài da. Từ
nhiễm khuẩn huyết, S. aureus có thể đi đến các cơ quan khác để gây bệnh
(gan, tim, phổi, thận, não, tuỷ xương,…) và gây viêm tắc tĩnh mạch.
Hình 1.3. Khả năng gây nhiễm của S. aureus
“Nguồn: Vi khuẩn y học, Bộ Y tế”[14]
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
10
* Nhiễm khuẩn bệnh viện do tụ cầu rất thường gặp, nhất là đối với nhiễm
khuẩn vết mổ, vết bỏng,… dễ dẫn tới nhiễm khuẩn huyết. Các chủng S. aureus
này có khả năng kháng kháng sinh rất mạnh và phải dùng vancomycin. Tỷ lệ
tử vong của bệnh này rất cao.
* Hội chứng choáng nhiễm độc thường xảy ra đột ngột với các triệu chứng
sốt cao, ói mửa, tiêu chảy, đau cơ, nổi ban đỏ ngoài da, huyết áp giảm kèm suy
tim, suy thận. Có thể tìm thấy S. aureus trong vết thương, ổ nhiễm khuẩn, đặc
biệt trong âm đạo hay băng vệ sinh nhưng không bao giờ tìm thấy trong máu.
1.5. SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA S. AUREUS
Sự đề kháng kháng sinh đã trở thành vấn nạn toàn cầu. Tình hình đa
kháng và kháng nhanh đối với nhiều loại kháng sinh đã làm cho S. aureus trở
thành tác nhân nhiễm khuẩn đáng lo ngại. Bằng chứng có ý nghĩa nhất trong
lịch sử kháng thuốc kháng sinh của S. aureus là sự đề kháng penicillin (gần
như ở mọi nơi và khá nổi cộm). Đứng trước tình hình S. aureus kháng với
penicillin do gần 100% có khả năng tiết được enzyme penicillinase phá huỷ
được penicillin, các nhà lâm sàng phải chỉ định penicillin M để điều trị các
nhiễm khuẩn do S. aureus. Việc đưa ra các thế hệ kháng sinh mới thường kéo
theo sự đề kháng không lâu ngay sau đó, do việc sử dụng rộng rãi cũng như
lạm dụng kháng sinh dẫn đến gia tăng áp lực chọn lọc kháng sinh, và
penicillin M cũng không phải ngoại lệ. Hiện nay các bác sĩ điều trị phải đối
phó với thách thức là tác nhân S. aureus kháng được penicillin M (MRSA)
với tỷ lệ ngày càng gia tăng có tính dịch tễ. Lúc này đây, vancomycin là lựa
chọn hàng đầu để điều trị cho những trường hợp nhiễm MRSA. Thực tế đã
ghi nhận các chủng S. aureus nhạy trung gian với vancomycin và gần đây đã
xác định được các chủng S. aureus kháng hoàn toàn với kháng sinh này.
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
11
1.5.1. Vấn đề đề kháng kháng sinh của S. aureus
1.5.1.1. Kháng –lactam
S. aureus kháng penicillin nổi lên từ những năm 1940, sau khi kháng
sinh này được đưa vào sử dụng. Đầu những năm 1940, chỉ có 1% S. aureus
kháng penicillin; đến năm 1946 tỷ lệ kháng tìm thấy ở bệnh viện là 14%; một
năm sau 38% và nay hơn 90% chủng phân lập đều kháng penicillin. Đa số
S. aureus đề kháng thu nhận với penicillin G và A thông qua cơ chế tiết
penicillinase nhờ gen trên R–plasmid [14], [18]. Hiện nay đã có một tỷ lệ rất
cao S. aureus kháng với penicillin bằng cách tiết enzyme –lactamase; trong
số đó có một số dòng có khả năng tiết quá mức –lactamase làm xuất hiện kiểu
hình đề kháng biên (borderline resistant S. aureus – BORSA) với oxacillin được
gọi là dòng S. aureus kháng vừa (moderately resistant S. aureus – MODSA)
tức là kháng oxacillin ở mức độ thấp mà cho đến nay vẫn chưa có ghi nhận về
ý nghĩa lâm sàng [18].
Sự kháng methicillin và các kháng sinh khác thuộc nhóm β–lactam
cũng bắt đầu xuất hiện sau khi methicillin được sử dụng. Ngay trong thời gian
ấy, từ các chủng S. aureus phân lập được ở Anh, người ta đã chứng minh
được rằng kháng methicillin là do đa gen đề kháng. Nhiều vụ dịch MRSA là
do nguồn gốc từ một chủng S. aureus ban đầu và bị lây nhiễm giữa các bệnh
viện. Từ đó, nhiều clon (dòng) MRSA đã gây nhiễm khuẩn rộng rãi hoặc tản
phát trên toàn cầu. Khoảng 1/3 các vụ nhiễm khuẩn S. aureus nặng ở Anh là
do MRSA. Trên thế giới bức tranh này có khác nhau. Các chủng S. aureus ở
cộng đồng do nhiễm khuẩn hoặc thường trú đang được ghi nhận nhiều hơn.
Các chủng MRSA ở cộng đồng thường kháng nhóm kháng sinh β–lactam ít
hơn các chủng MRSA bệnh viện.
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN HOÀNG UYÊN PHƢƠNG
TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THIỆN HẠNH,
THÀNH PHỐ BUÔN MA THUỘT, TỈNH ĐẮK LẮK
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN HOÀNG UYÊN PHƢƠNG
TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THIỆN HẠNH,
THÀNH PHỐ BUÔN MA THUỘT, TỈNH ĐẮK LẮK
Chuyên ngành: Vi sinh y học
Mã số: 60720115
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS. BS. Hoàng Tiến Mỹ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.
Nguyễn Hoàng Uyên Phương
ii
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các hình, bảng, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................3
1.1. Đại cương về S. aureus .................................................................................3
1.2. Phân loại .......................................................................................................5
1.3. Độc tố và các yếu tố độc lực.........................................................................6
1.4. Dịch tễ học và khả năng gây bệnh ................................................................8
1.5. Sự đề kháng kháng sinh của S. aureus .......................................................10
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................27
2.3. Vật liệu nghiên cứu .....................................................................................28
2.4. Kỹ thuật nghiên cứu....................................................................................29
2.5. Định nghĩa biến số ......................................................................................35
2.6. Phương pháp xử lý số liệu ..........................................................................37
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..........................................................................37
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................38
3.1. Tỷ lệ phân lập S. aureus trong các loại bệnh phẩm ......................................38
3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus ............................................40
3.3. So sánh tình trạng đề kháng kháng sinh ở hai nhóm MRSA và MSSA ........43
iii
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ..................................................................................46
4.1. Tỷ lệ phân lập S. aureus trong các loại bệnh phẩm....................................46
4.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus ............................................48
4.3. So sánh tình trạng đề kháng kháng sinh ở hai nhóm MRSA và MSSA ........53
KẾT LUẬN .........................................................................................................57
1. Tỷ lệ phân lập S. aureus trong các loại bệnh phẩm.......................................57
2. Tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus ...............................................57
3. So sánh tình trạng đề kháng kháng sinh ở hai nhóm MRSA và MSSA ...........57
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................59
PHỤ LỤC 1. MẪU ĐIỀU TRA SỐ LIỆU ........................................................64
PHỤ LỤC 2. MỘT SỐ HÌNH ẢNH .................................................................64
iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATCC : American Type Culture Collection
(Bảo tàng giống chuẩn Hoa Kỳ).
BA : blood agar (thạch máu).
BHI : brain heart infusion (tim óc hầm).
CA : chocolate agar (thạch nâu).
CA-MRSA : community associated–methicillin resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin liên quan cộng đồng).
CDC : Centers for Disease Control and Prevention
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ).
CFU : Colony Forming Unit (đơn vị tạo khuẩn lạc ban đầu)
CLSI : Clinical and Laboratory Standards Institute
(Viện tiêu chuẩn Xét nghiệm và Lâm sàng).
cs : cộng sự.
ESBL : extended-spectrum β–lactamase (β–lactamase phổ rộng).
GARP–VN : Global Antibiotic Resistance Partnership–VietNam
(Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh–Việt Nam).
HIV/AIDS : human immuno–deficiency virus/acquyred immuno–deficiency
syndrome (virus gây suy giảm miễn dịch ở người/Hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải ở người).
hVISA : hetero vancomycin–intermediate Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng dị kháng mức trung gian với vancomycin).
MC : Mac Conkey.
MHA : Mueller–Hinton agar (thạch Mueller–Hinton).
MIC : Minimum Inhibitory Concentration (nồng độ ức chế tối thiểu).
MLSB : macrolide – lincosamide – streptogramin B.
v
MRSA : methicillin–resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin).
MSSA : methicillin–susceptible Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng nhạy methicillin).
PBP : penicillin–binding protein (protein gắn penicillin).
S. aureus : Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng).
TLTK : tài liệu tham khảo.
VISA : vancomycin–intermediate Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng nhạy trung gian với vancomycin).
VRE : vancomycin–resistant enterococci
(enterococci kháng vancomycin).
VRSA : vancomycin–resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng hoàn toàn với vancomycin).
VSSA : vancomycin–susceptible Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng nhạy cảm với vancomycin).
WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới).
vi
DANH MỤC CÁC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. S. aureus trên tiêu bản nhuộm Gram.................................................... 3
Hình 1.2. Khuẩn lạc của S. aureus trên đĩa thạch máu ........................................ 4
Hình 1.3. Khả năng gây nhiễm của S. aureus ...................................................... 9
Hình 1.4. Lịch trình mô tả sự ra đời của các liệu pháp kháng sinh và sự xuất
hiện đề kháng kháng sinh của S. aureus ............................................................ 19
Hình 2.1. Kháng sinh đồ theo kỹ thuật Kirby–Bauer ........................................ 32
Hình 2.2. Phát hiện kháng cảm ứng clindamycin bằng D–test .......................... 33
Hình 2.3. Xác định MIC của vancomycin bằng que E–test ............................... 35
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tính chất các loại hemolysin của S. aureus...........................................7
Bảng 1.2. Ba mức đề kháng vancomycin .............................................................14
Bảng 1.3. Tỷ lệ S. aureus phân lập được theo bệnh phẩm tại bệnh viện Giảng
dạy Y khoa Chitwan, Nepal từ năm 2010–2012 ..................................................21
Bảng 1.4. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. aureus phân lập được tại bệnh viện
Giảng dạy Y khoa Chitwan, Nepal từ năm 2010–2012 .......................................22
Bảng 1.5. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. aureus phân lập được tại Khartoum,
Sudan từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2015 ...........................................................23
Bảng 1.6. Tỷ lệ MRSA ở một số nghiên cứu nước ngoài ....................................23
Bảng 1.7. Tỷ lệ MRSA và kháng kháng sinh của S. aureus ở 10 nước châu Á ..24
vii
Bảng 2.1. Thang điểm Barlett đánh giá mẫu bệnh phẩm đường hô hấp............... 30
Bảng 2.2. Đọc kết quả cấy đàm định lượng .......................................................... 30
Bảng 2.3. Kháng và nhạy methicillin đối với S. aureus. ...................................... 36
Bảng 2.4. Kháng và nhạy vancomycin đối với S. aureus ..................................... 36
Bảng 2.5. Bảng tiêu chuẩn kháng sinh đồ đối với S. aureus ................................ 37
Bảng 3.1. Tỷ lệ MRSA và MSSA theo bệnh phẩm .............................................. 39
Bảng 3.2. Tỷ lệ MRSA và MSSA của S. aureus .................................................. 40
Bảng 3.3. Kháng cảm ứng clindamycin của S. aureus ......................................... 40
Bảng 3.4. Phân bố MIC của vancomycin.............................................................. 42
Bảng 3.5. Kháng cảm ứng clindamycin ở hai nhóm MRSA và MSSA................ 43
Bảng 3.6. MIC của vancomycin với MRSA và MSSA ........................................ 45
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo bệnh phẩm ........................................ 38
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. aureus ......................................... 41
Biểu đồ 3.3. So sánh giá trị MIC của vancomycin cao và thấp ở S. aureus ......... 42
Biểu đồ 3.4. Tình hình đề kháng kháng sinh của MRSA và MSSA ..................... 44
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Quy trình định danh Staphylococci...................................................... 31
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho tới nay, đề kháng kháng sinh đã trở thành vấn đề thời sự y học trên
quy mô toàn cầu. Đề kháng kháng sinh xuất hiện rất sớm, gần như song hành
với sự xuất hiện kháng sinh. Kháng sinh đầu tiên là penicillin được sản xuất
và chính thức dùng trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn vào năm 1945 thì đến
năm 1948, người ta đã phát hiện vi khuẩn Staphylococcus aureus (S. aureus)
đề kháng với kháng sinh này.
S. aureus là một trong những vi khuẩn gây bệnh được ghi nhận sớm nhất,
có khả năng gây nhiều bệnh nặng cũng như đề kháng kháng sinh mạnh. Vài năm
sau, con người chống lại S. aureus đề kháng penicillin bằng cách tìm ra kháng
sinh mới là nhóm methicillin. Đến năm 1961, S. aureus lại đề kháng
methicillin và được gọi tên MRSA. Khi đó, muốn chống lại MRSA phải sử
dụng đến vancomycin. Chẳng được bao lâu tai họa lại đến vì MRSA đề kháng
được cả vancomycin để nghiễm nhiên mang tên VRSA.
Hiện nay, MRSA và VRSA vẫn đang là mối quan tâm của ngành y tế.
Chỉ riêng MRSA hằng năm gây chết khoảng 20.000 người ở Hoa Kỳ, vượt xa
số người chết vì Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS)
[11]. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ chỉ ra rằng MRSA có tỷ lệ 51,4% và đề kháng
cao với nhiều loại kháng sinh như kháng erythromycin 91,5%; kháng levofloxacin
72,2 % và kháng linezolid 0,3% [26]. Vào tháng 5 năm 1996, chủng S. aureus
nhạy trung gian với vancomycin (VISA) đầu tiên đã được báo cáo tại Nhật
Bản và sau đó là ở Hoa Kỳ, châu Âu và châu Á [39]. Tiếp đến là S. aureus
kháng vancomycin (VRSA) đầu tiên đã được phát hiện tại Hoa Kỳ vào tháng 5
năm 2002. Sự xuất hiện của VRSA nhấn mạnh sự cần thiết của các chương
trình để ngăn ngừa sự lây lan của các vi khuẩn kháng kháng sinh và kiểm soát
việc sử dụng thuốc kháng sinh trong các cơ sở chăm sóc sức khoẻ [40].
2
Ở các quốc gia như Việt Nam – nơi gần 90% kháng sinh có thể mua mà
không cần bác sĩ kê đơn, sự xuất hiện và lan rộng của vi khuẩn kháng kháng
sinh còn mạnh mẽ hơn và đang ở mức báo động, do làm tăng nguy cơ tử vong
và tăng gánh nặng chi phí. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp Việt Nam vào
danh sách các nước có tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh cao nhất thế giới [15].
Mặc dù cho đến nay, vẫn chưa phát hiện trường hợp kháng vancomycin ở
Việt Nam nhưng đã xuất hiện một trường hợp kháng không đồng nhất là kiểu
hình dị kháng mức trung gian với vancomycin (hVISA) với tỷ lệ 2,4% và đây
là kiểu hình báo động tương lai xuất hiện VISA và VRSA [35].
Một nghiên cứu tại tỉnh Đắk Lắk năm 2015–2016 cho thấy MRSA
chiếm tỷ lệ rất cao 83,3% và đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh thông dụng
như kháng erythromycin 77,8%; kháng levofloxacin 72,2% nhưng vẫn còn
nhạy hoàn toàn với linezolid [12]. Để góp phần tìm hiểu tình hình đề kháng
kháng sinh của S. aureus hiện nay ở thành phố Buôn Ma Thuột với mục đích
giúp các thầy thuốc lâm sàng tại thành phố Buôn Ma Thuột lựa chọn kháng
sinh hợp lý và có hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí đồng
thời khoanh vùng được các chủng đa đề kháng, hạn chế tình trạng kháng
thuốc đang ngày một gia tăng, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu "Tình
hình đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus tại bệnh viện đa
khoa Thiện Hạnh, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk” với các mục
tiêu nghiên cứu sau đây:
1. Xác định tỷ lệ phân lập S. aureus trong các loại bệnh phẩm.
2. Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus.
3. So sánh tình trạng đề kháng kháng sinh ở hai nhóm MRSA và MSSA.
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ S. AUREUS
S. aureus hay còn gọi là tụ cầu vàng là một trong những vi khuẩn gây
bệnh được phát hiện sớm nhất. Robert Kock đã phát hiện S. aureus từ mủ mụn
nhọt vào năm 1878. Đến năm 1880, Louis Pasteur đã phân lập được tụ cầu.
Năm 1881, Ogston đã gây bệnh thực nghiệm. Năm 1884, Rosenbach đặt tên vi
khuẩn là Staphylococcus aureus.
1.1.1. Hình dạng, kích thƣớc
Hình 1.1. S. aureus trên tiêu bản nhuộm Gram
“Nguồn: Medical Microbiology, 26th Edition”[23]
S. aureus có dạng hình cầu, kích thước 0,8–1 m, thường sắp xếp thành
từng đám như chùm nho, cũng có khi đứng riêng lẻ, từng đôi hay bốn. S. aureus
bắt màu Gram dương khi nhuộm Gram nhưng cũng có thể biến thành Gram
âm trong canh cấy già. S. aureus không có lông, không sinh bào tử (nha bào),
thường không có nang, chỉ một số ít chủng có nang.
4
1.1.2. Tính chất nuôi cấy
Nuôi cấy S. aureus tương đối dễ dàng, môi trường thích hợp là thạch
máu. Có thể thêm NaCl vào môi trường với nồng độ 7,5% và kháng sinh
chống vi khuẩn Gram âm để chọn lọc nếu bệnh phẩm có nhiều loại vi khuẩn.
S. aureus phát triển được ở nhiệt độ từ 10ºC đến 45ºC, với nồng độ NaCl đến
10% và ở điều kiện hiếu khí, kỵ khí. Trên môi trường thạch thường, khuẩn lạc
S. aureus nhẵn, đường kính 1–2 mm, có màu vàng chanh. Trên môi trường
thạch máu, S. aureus phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn. Trên môi
trường lỏng, S. aureus làm đục môi trường, để lâu có thể lắng cặn [21].
Hình 1.2. Khuẩn lạc của S. aureus trên đĩa thạch máu
“Nguồn: Medical Microbiology, 26th Edition”[23]
1.1.3. Tính chất sinh vật hóa học
* Thử nghiệm catalase: Catalase có ở tất cả Staphylococci mà không có ở
Streptococci. S. aureus có enzyme catalase sẽ làm phóng thích O2 từ nước oxy
Catalase
già tạo ra hiện tượng sủi bọt. H2O2 H2O + ½ O2
* Thử nghiệm coagulase: S. aureus có enzyme coagulase có tác dụng làm đông
huyết tương. Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt S. aureus với các tụ
cầu khác [14]. Coagulase hiện diện dưới hai dạng: coagulase liên kết (bound
5
coagulase) bám vào vách tế bào (thử nghiệm trên lam kính) và coagulase tự do
(free coagulase) tiết ra môi trường (thử nghiệm trong ống nghiệm).
* Thử nghiệm mannitol: Trong môi trường Chapman (có chứa mannitol và
7,5% NaCl), S. aureus lên men đường mannitol, tạo một vòng màu vàng
quanh khuẩn lạc.
* Thử nghiệm kháng novobiocin: được dùng để phân biệt S. aureus với
S. saprophyticus. S. aureus nhạy cảm với novobiocin nên tạo quanh đĩa giấy
vòng vô khuẩn có đường kính 16 mm trong khi S. saprophyticus thì kháng
với novobiocin.
* Thử nghiệm Deoxyribonuclease (DNAse): thường được sử dụng để khẳng
định lại chẩn đoán S. aureus. S. aureus được nuôi cấy trên môi trường có
chứa DNA. Sau khi ủ hoạt động của DNAse được xác định bằng cách cho
toluidine 1% vào bề mặt của thạch. DNAse (+), hay S. aureus có khả năng phân
huỷ DNA sẽ có những khuẩn lạc với quầng sáng rõ ràng xung quanh. Thử
nghiệm âm khi không có vùng rõ ràng trong môi trường, thạch vẫn xanh do
không có sự suy thoái của DNA [10].
1.2. PHÂN LOẠI
1.2.1. Phân loại bằng kháng nguyên
* Protein A: là những protein bao quanh bề mặt vách vi khuẩn và là một tiêu
chuẩn để chẩn đoán S. aureus. Chủng S. aureus nào sản sinh nhiều protein A
thì khả năng chống thực bào của chúng rất cao.
* Teichoic acid: là kháng nguyên ngưng kết chủ yếu, còn gọi là kháng nguyên
O, có tác dụng giúp S. aureus bám dính vào niêm mạc mũi để gây bệnh.
* Polysaccharide: là kháng nguyên nang, che phủ vách peptidoglycan làm
cho bổ thể không bám vào để hoạt hoá bổ thể theo con đường thay đổi, được
6
phân biệt thành polysaccharide A, B, C. Trong đó polysaccharide A có ở chủng
S. aureus gây bệnh, mang tính độc lực của vi khuẩn.
* Adherin (yếu tố bám): là các protein bề mặt đặc hiệu như laminin,
fibronectin, collage, giúp bám vào receptor đặc hiệu tế bào.
1.2.2. Phân loại bằng phage (phage typing)
Các phương pháp phân loại dựa trên kháng nguyên là rất khó khăn, vì
vậy việc phân loại S. aureus chủ yếu dựa trên phage, do sự ký sinh của phage
trên vi khuẩn mang tính đặc hiệu rất cao. Đây là phương pháp được sử dụng
nhiều trong phân loại S. aureus [14].
1.3. ĐỘC TỐ VÀ CÁC YẾU TỐ ĐỘC LỰC
* Độc tố ruột (enterotoxin) kích thích tạo ra một lượng lớn interleukin I và II,
gây ngộ độc thức ăn và tác động kích thích trung tâm ói mửa của hệ thần kinh
trung ương thông qua tác động lên thụ thể thần kinh ở ruột.
* Độc tố gây hội chứng choáng nhiễm độc (toxic shock syndrome toxin–
TSST) thường gặp ở những người phụ nữ có kinh dùng bông băng dày bẩn
hoặc những người bị nhiễm khuẩn vết thương. Tác động của độc tố TSST liên
quan tới sốt, choáng và các triệu chứng khác kể cả nổi ban và bong da.
* Độc tố gây bong da (exfoliative toxin) là một ngoại độc tố, gây nên hội
chứng phỏng rộp và chốc lở da (scalded skin syndrome) ở trẻ em.
* Độc tố alpha (α toxin) là một loại protein có khả năng gây tan bạch cầu đa
nhân và tiểu cầu, từ đó gây ra các ổ áp xe, hoại tử da và tan máu.
* Chất diệt bạch cầu (Leucocidin) gây độc cho bạch cầu người và thỏ, không
gây độc cho bạch cầu các loài động vật khác. Nó cũng có tác dụng hoại tử da
thỏ. Leucocidin bao gồm hai mảnh F và S có thể tách rời bằng sắc ký ion. Nếu
tách rời hai mảnh này thì mất tác dụng gây độc.
7
* Ngoại độc tố sinh mủ (pyogenic exotoxin) có ba loại: A, B, C. Chúng khác
nhau về trọng lượng phân tử, về đặc tính kháng nguyên nhưng cùng có tác
động sinh mủ và phân bào lymphocyte. Ngoại độc tố S. aureus cũng có tác
dụng giống Streptococci là gây bệnh tinh hồng nhiệt do tác động quá mẫn.
* Fibrinolysin (staphylokinase) giúp S. aureus phát triển trong các cục máu
và gây vỡ các cục máu này, tạo nên tắc mạch.
* Coagulase: làm đông huyết tương, là một yếu tố độc góp phần vào cơ chế
gây bệnh.
* Hyaluronidase: phân giải hyaluronic acid của mô liên kết, giúp vi khuẩn
lan tràn vào mô cơ thể [14].
* Dung huyết tố (hemolysin, staphylolysin): S. aureus tiết ra bốn loại hemolysin:
, , , có tính chất khác nhau.
Bảng 1.1. Tính chất các loại hemolysin của S. aureus [14]
Loại hồng Loại bạch Nguồn
Tác động trên động vật
Type cầu nhạy cầu nhạy gốc vi
thí nghiệm
cảm cảm khuẩn
Gây hoại tử da thỏ, gây
α Thỏ, cừu Thỏ, người Người chết chuột và thỏ, gây
độc tế bào nuôi cấy
Liều cao gây chết thỏ,
Cừu, người,
β Không Động vật hoại tử từng đám tế bào
bò
nuôi cấy
Thỏ, người,
Hoại tử nhẹ da thỏ và da
γ cừu, chuột, Chưa rõ Người
chuột, gây chết thỏ
bò, ngựa
Người, thỏ, Làm xơ cứng da thỏ và
Thỏ, chuột,
δ ngựa, cừu, Người da chuột, gây hoại tử tế
người
chuột bào nuôi cấy
8
1.4. DỊCH TỄ HỌC VÀ KHẢ NĂNG GÂY BỆNH
Về phương diện dịch tễ học, vấn đề được đặc biệt quan tâm là nhiễm
khuẩn bệnh viện và chủng vi khuẩn kháng lại nhiều kháng sinh, bởi chúng
gây tử vong cao. Do đó trong nghiên cứu dịch tễ học, người ta dùng phage
định týp S. aureus để xác định nhiễm khuẩn bệnh viện và chủng kháng thuốc.
S. aureus được tìm thấy ở khắp mọi nơi. Nguồn lây nhiễm chính là từ các sang
thương nhiễm khuẩn hoặc do tiếp xúc trực tiếp qua da và đường hô hấp. Sự
lây lan đặc biệt quan trọng là ở các bệnh viện, nơi mà tỷ lệ mang
Staphylococci kháng thuốc ở nhân viên y tế và bệnh nhân rất cao [6].
S. aureus thường ký sinh ở mũi họng và ở da. Khoảng 40–50% người
có S. aureus ở mũi. Chúng cũng có thể được tìm thấy ở quần áo, giường
chiếu, đồ vật. Khi sức đề kháng của người suy giảm và khi S. aureus có nhiều
độc tố thì vi khuẩn sẽ gây bệnh [14].
* Nhiễm độc thức ăn và viêm ruột cấp là do ăn uống phải độc tố của S. aureus,
thường rất cấp tính, xảy ra từ 2–8 giờ sau khi ăn phải thức ăn nhiễm độc với các triệu
chứng nôn ói, đau bụng, tiêu chảy, mất nước và điện giải có thể dẫn đến choáng.
* Nhiễm khuẩn ngoài da: Xuất hiện dưới dạng mụn mủ hay áp-xe, hậu bối,
định râu. Khởi đầu là phản ứng viêm khu trú rất đau, dần dần hoại tử và hoá
mủ ở giữa. Mức độ bệnh phụ thuộc vào sức đề kháng của cơ thể và độc lực
của vi khuẩn. Từ nhiễm khuẩn da, S. aureus có thể gây nhiễm khuẩn huyết và
viêm nhiễm các cơ quan khác.
* Hội chứng da phồng rộp: Do một số chủng S. aureus tiết độc tố exfoliative
toxin gây viêm da hoại tử và phồng rộp. Bệnh thường xảy ra ở trẻ sơ sinh, tiên
lượng xấu.
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
9
* Viêm phổi: Đây là bệnh rất nặng, tử vong cao. Bệnh viêm phổi do S. aureus ít
gặp, thường xảy ra sau khi viêm đường hô hấp do vi-rút hoặc do nhiễm khuẩn
huyết ở trẻ em hoặc người già yếu.
* Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn nặng mà nguyên nhân
thường gặp là S. aureus và thường xuất phát từ nhiễm khuẩn ngoài da. Từ
nhiễm khuẩn huyết, S. aureus có thể đi đến các cơ quan khác để gây bệnh
(gan, tim, phổi, thận, não, tuỷ xương,…) và gây viêm tắc tĩnh mạch.
Hình 1.3. Khả năng gây nhiễm của S. aureus
“Nguồn: Vi khuẩn y học, Bộ Y tế”[14]
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
10
* Nhiễm khuẩn bệnh viện do tụ cầu rất thường gặp, nhất là đối với nhiễm
khuẩn vết mổ, vết bỏng,… dễ dẫn tới nhiễm khuẩn huyết. Các chủng S. aureus
này có khả năng kháng kháng sinh rất mạnh và phải dùng vancomycin. Tỷ lệ
tử vong của bệnh này rất cao.
* Hội chứng choáng nhiễm độc thường xảy ra đột ngột với các triệu chứng
sốt cao, ói mửa, tiêu chảy, đau cơ, nổi ban đỏ ngoài da, huyết áp giảm kèm suy
tim, suy thận. Có thể tìm thấy S. aureus trong vết thương, ổ nhiễm khuẩn, đặc
biệt trong âm đạo hay băng vệ sinh nhưng không bao giờ tìm thấy trong máu.
1.5. SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA S. AUREUS
Sự đề kháng kháng sinh đã trở thành vấn nạn toàn cầu. Tình hình đa
kháng và kháng nhanh đối với nhiều loại kháng sinh đã làm cho S. aureus trở
thành tác nhân nhiễm khuẩn đáng lo ngại. Bằng chứng có ý nghĩa nhất trong
lịch sử kháng thuốc kháng sinh của S. aureus là sự đề kháng penicillin (gần
như ở mọi nơi và khá nổi cộm). Đứng trước tình hình S. aureus kháng với
penicillin do gần 100% có khả năng tiết được enzyme penicillinase phá huỷ
được penicillin, các nhà lâm sàng phải chỉ định penicillin M để điều trị các
nhiễm khuẩn do S. aureus. Việc đưa ra các thế hệ kháng sinh mới thường kéo
theo sự đề kháng không lâu ngay sau đó, do việc sử dụng rộng rãi cũng như
lạm dụng kháng sinh dẫn đến gia tăng áp lực chọn lọc kháng sinh, và
penicillin M cũng không phải ngoại lệ. Hiện nay các bác sĩ điều trị phải đối
phó với thách thức là tác nhân S. aureus kháng được penicillin M (MRSA)
với tỷ lệ ngày càng gia tăng có tính dịch tễ. Lúc này đây, vancomycin là lựa
chọn hàng đầu để điều trị cho những trường hợp nhiễm MRSA. Thực tế đã
ghi nhận các chủng S. aureus nhạy trung gian với vancomycin và gần đây đã
xác định được các chủng S. aureus kháng hoàn toàn với kháng sinh này.
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
11
1.5.1. Vấn đề đề kháng kháng sinh của S. aureus
1.5.1.1. Kháng –lactam
S. aureus kháng penicillin nổi lên từ những năm 1940, sau khi kháng
sinh này được đưa vào sử dụng. Đầu những năm 1940, chỉ có 1% S. aureus
kháng penicillin; đến năm 1946 tỷ lệ kháng tìm thấy ở bệnh viện là 14%; một
năm sau 38% và nay hơn 90% chủng phân lập đều kháng penicillin. Đa số
S. aureus đề kháng thu nhận với penicillin G và A thông qua cơ chế tiết
penicillinase nhờ gen trên R–plasmid [14], [18]. Hiện nay đã có một tỷ lệ rất
cao S. aureus kháng với penicillin bằng cách tiết enzyme –lactamase; trong
số đó có một số dòng có khả năng tiết quá mức –lactamase làm xuất hiện kiểu
hình đề kháng biên (borderline resistant S. aureus – BORSA) với oxacillin được
gọi là dòng S. aureus kháng vừa (moderately resistant S. aureus – MODSA)
tức là kháng oxacillin ở mức độ thấp mà cho đến nay vẫn chưa có ghi nhận về
ý nghĩa lâm sàng [18].
Sự kháng methicillin và các kháng sinh khác thuộc nhóm β–lactam
cũng bắt đầu xuất hiện sau khi methicillin được sử dụng. Ngay trong thời gian
ấy, từ các chủng S. aureus phân lập được ở Anh, người ta đã chứng minh
được rằng kháng methicillin là do đa gen đề kháng. Nhiều vụ dịch MRSA là
do nguồn gốc từ một chủng S. aureus ban đầu và bị lây nhiễm giữa các bệnh
viện. Từ đó, nhiều clon (dòng) MRSA đã gây nhiễm khuẩn rộng rãi hoặc tản
phát trên toàn cầu. Khoảng 1/3 các vụ nhiễm khuẩn S. aureus nặng ở Anh là
do MRSA. Trên thế giới bức tranh này có khác nhau. Các chủng S. aureus ở
cộng đồng do nhiễm khuẩn hoặc thường trú đang được ghi nhận nhiều hơn.
Các chủng MRSA ở cộng đồng thường kháng nhóm kháng sinh β–lactam ít
hơn các chủng MRSA bệnh viện.