Tỉ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu và các yếu tố liến quan trên bệnh nhân động kinh tại phòng khám ngoại trú của bệnh viện nguyễn tri phương từ tháng 12
- 97 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ HOÀNG NGỌC TRÂM
TỈ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
CỦA BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƢƠNG
TỪ THÁNG 12/2019 ĐẾN THÁNG 3/2020
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ HOÀNG NGỌC TRÂM
TỈ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
CỦA BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƢƠNG
TỪ THÁNG 12/2019 ĐẾN THÁNG 3/2020
Chuyên ngành: Tâm Thần
Mã số: NT 62722245
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. LÊ VĂN TUẤN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của
riêng tôi. Các số liệu kết quả nghiên cứu chưa từng được ai khác
công bố trong bất kỳ công trình nào trước đó hay được báo cáo
trong bất kỳ luận văn tốt nghiệp đại học, sau đại học của Đại học
Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh hay trường đại học khác. Các số
liệu kết quả trong luận văn được thu thập, nhập liệu và phân tích
một cách trung thực, rõ ràng, minh bạch.
Nghiên cứu đã được chấp thuận về các khía cạnh đạo đức từ
Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh, số 476/ĐHYD-HĐĐĐ kí ngày
11/10/2019.
Tác giả luận văn
Lê Hoàng Ngọc Trâm
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................v
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Bệnh động kinh: ...................................................................................................4
1.2. Rối loạn trầm cảm chủ yếu...................................................................................6
1.3. Rối loạn trầm cảm chủ yếu trên người bệnh động kinh .......................................7
1.4. Mối quan hệ hai chiều giữa trầm cảm và động kinh ............................................8
1.4.1. Yếu tố lâm lý xã hội .................................................................................9
1.4.2. Yếu tố sinh học thần kinh .......................................................................10
1.5. Tầm soát trầm cảm .............................................................................................13
1.5.1. Tổng quan về tầm soát trầm cảm ...........................................................13
1.5.2. Công cụ tầm soát ....................................................................................14
1.5.3. Tầm soát trầm cảm trên bệnh nhân động kinh .......................................16
1.6. Điều trị trầm cảm trên bệnh nhân động kinh .....................................................17
1.6.1. Điều trị dùng thuốc .................................................................................17
1.6.2. Điều trị không dùng thuốc ......................................................................18
1.7. Giới thiệu về nơi thực hiện đề tài .......................................................................19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................20
2.1. Thiết kế nghiên cứu:...........................................................................................20
2.2. Địa điểm và phương pháp nghiên cứu ...............................................................20
2.3. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................20
2.3.1. Dân số mục tiêu ......................................................................................20
2.3.2. Dân số chọn mẫu ....................................................................................20
2.4. Mẫu nghiên cứu ..................................................................................................20
.
.
2.4.1. Cỡ mẫu ...................................................................................................20
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu ..........................................................................21
2.4.3. Tiêu chí chọn mẫu và tiêu chí loại trừ ....................................................21
2.5. Phương tiện nghiên cứu .....................................................................................22
2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu ..........................................................................22
2.7. Phân tích số liệu .................................................................................................24
2.8. Liệt kê các định nghĩa và các biến số.................................................................24
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................28
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................30
3.1. Đặc điểm về dân số - xã hội của nhóm đối tượng nghiên cứu ...........................31
3.2. Đặc điểm về lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu ....................................32
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh động kinh ......................33
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của trầm cảm ở các bệnh nhân động kinh bị trầm
cảm (N=23) và các bệnh nhân động kinh không bị trầm cảm (N=68) dựa trên tiêu
chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu của DSM-5. ....................................36
3.3. Tỉ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu trên nhóm đối tượng nghiên cứu.....................37
3.4. Mối liên quan giữa các biến số với trầm cảm trên đối tượng nghiên cứu .........37
3.4.1. Mối liên quan giữa trầm cảm và tuổi trung bình ....................................37
3.4.2. Mối liên quan giữa trầm cảm và giới tính ..............................................38
3.4.3. Mối liên quan giữa trầm cảm và nơi sinh sống ......................................38
3.4.4. Mối liên quan giữa trầm cảm và trình độ học vấn .................................39
3.4.5. Mối liên quan giữa trầm cảm và nghề nghiệp ........................................39
3.4.6. Mối liên quan giữa trầm cảm và tình trạng hôn nhân ............................40
3.4.7. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn chấn thương đầu ...................40
3.4.8. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn viêm não ...............................41
3.4.9. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn tai biến mạch máu não ..........41
3.4.10. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn sốt co giật............................42
3.4.11. Mối liên quan giữa trầm cảm và nguyên nhân động kinh ....................42
3.4.12. Mối liên quan giữa trầm cảm và loại cơn động kinh............................43
3.4.13. Mối liên quan giữa trầm cảm và mức độ kiểm soát cơn ......................43
3.4.14. Mối liên quan giữa trầm cảm và loại trị liệu ........................................44
3.4.15. Mối liên quan giữa trầm cảm và thời gian bị động kinh ......................44
.
.
3.5. Điểm cắt mới của thang điểm PHQ-9 phiên bản tiếng Việt trên nhóm bệnh nhân
động kinh ngoại trú bằng phương pháp phân tích đường cong ROC .......................45
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................49
4.1. Tỉ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu trên người bệnh động kinh ngoại trú ..............49
4.2. Các đặc điểm văn hóa – xã hội và trầm cảm trên nhóm đối tượng nghiên cứu .50
4.2.1. Tuổi trung bình và trầm cảm ..................................................................50
4.2.2. Giới tính và trầm cảm .............................................................................51
4.2.3. Nơi sinh sống và trầm cảm .....................................................................52
4.2.4. Trình độ học vấn và trầm cảm ................................................................52
4.2.5. Nghề nghiệp và trầm cảm.......................................................................53
4.2.6. Tình trạng hôn nhân và trầm cảm...........................................................54
4.3. Các đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng và trầm cảm trên nhóm đối tượng nghiên
cứu .............................................................................................................................55
4.3.1. Các tiền căn bệnh và trầm cảm...............................................................55
4.3.2. Nguyên nhân động kinh và trầm cảm.....................................................56
4.3.3. Loại cơn động kinh và trầm cảm ............................................................57
4.3.4. Mức độ kiểm soát cơn động kinh và trầm cảm ......................................58
4.3.5. Thời gian bị động kinh và trầm cảm ......................................................58
4.3.6. Loại trị liệu và trầm cảm ........................................................................59
4.3.7. Các biểu hiện lâm sàng của triệu chứng trầm cảm trên người bệnh động
kinh .......................................................................................................................60
4.4. Điểm cắt mới của thang điểm PHQ-9 phiên bản tiếng Việt trên nhóm bệnh nhân
động kinh ...................................................................................................................62
4.5. Điểm mạnh của đề tài .........................................................................................63
4.6. Hạn chế của đề tài ..............................................................................................63
KẾT LUẬN ..............................................................................................................65
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
PHQ-9 Patient Health Questionnaire-9
ILAE International League Against Epilepsy
CES-D Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
HAM-D The Hamilton Depression Rating Scale
BDI Beck Depression Inventory
SCID The Structured Clinical Interview for DSM
HPA The hypothalamic-pituitary-adrenal axis
BDNF Brain-derived neurotrophic factor
MINI International Neuropsychiatric Interview
GABA Gamma aminobutyric acid
NDDI-E The Neurological Disorders Depression Inventory for
Epilepsy
SSRIs Selective serotonin reuptake inhibitors
SNRIs Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors
ROC Receiver operating characteristic
AUC Area Under the Curve
.
.
ii
.
.
iii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
The Diagnostic and Statistical Manual Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các
of Mental Disorders rối loạn tâm thần
Patient Health Questionnaire - 9 Bảng câu hỏi sức khỏe cho bệnh nhân-9
International League Against Epilepsy Liên hội chống động kinh quốc tế
Center for Epidemiologic Studies Thang đo trầm cảm của trung tâm
Depression Scale nghiên cứu dịch tễ học
Hospital Anxiety and Depression Scale Thang đo lo âu và trầm cảm của bệnh
viện
Beck Depression Inventory Bảng đánh giá trầm cảm Beck
The Structured Clinical Interview for Bảng phỏng vấn bán cấu trúc của DSM
DSM
Chinese version of the Neurological Thang điểm chẩn đoán trầm cảm trên
Disorders Depression Inventory for bệnh nhân động kinh phiên bản tiếng
Epilepsy scale Trung
The hypothalamic-pituitary-adrenal Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng
axis thận
Brain-derived neurotrophic factor Yếu tố dưỡng thần kinh có nguồn gốc
từ não
International Neuropsychiatric Bảng phỏng phấn ngắn tâm thần kinh
Interview quốc tế
The Neurological Disorders Depression Bảng phỏng vấn rối loạn trầm cảm cho
Inventory for Epilepsy bệnh nhân động kinh
Selective serotonin reuptake inhibitors Ức chế tái hấp thu serotonin
Serotonin–norepinephrine reuptake Ức chế tái hấp thu serotonin –
inhibitors norepinephrine
Diathesis - stress Khuynh hướng sinh học – căng thẳng
.
.
iv
Pre-ictal Trước cơn động kinh
Post-ictal Sau cơn động kinh
Inter-ictal Giữa các cơn động kinh
Iatrogenic Tác dụng của thuốc
Epilepsy Bệnh động kinh
.
.
v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về dân số - xã hội của đối tượng nghiên cứu 31
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh động kinh trên đối tượng nghiên cứu 33
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng trầm cảm trên nhóm đối tượng nghiên cứu 36
Bảng 3.4. Tỉ lệ trầm cảm chủ yếu trên nhóm đối tượng nghiên cứu theo bảng câu
hỏi bán cấu trúc SCID - 5 37
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa trầm cảm và tuổi trung bình 37
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa trầm cảm và giới tính 38
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa trầm cảm và nơi sinh sống 38
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa trầm cảm và trình độ học vấn 39
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa trầm cảm và nghề nghiệp 39
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa trầm cảm và tình trạng hôn nhân 40
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn chấn thương đầu 40
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn viêm não 41
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn tai biến mạch máu não 41
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn sốt co giật 42
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa trầm cảm và nguyên nhân động kinh 42
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa trầm cảm và loại cơn động kinh 43
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa trầm cảm và mức độ kiểm soát cơn 43
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa trầm cảm và loại trị liệu 44
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa trầm cảm và thời gian bị động kinh 44
Bảng 3.23. Kết quả phân tích ROC của thang điểm PHQ-9 trong việc tầm soát giai
đoạn trầm cảm hiện tại trên đối tượng bệnh nhân động kinh 45
.
.
vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Hình ảnh biểu diễn đường cong ROC của thang điểm PHQ-9 ...................47
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầm cảm là rối loạn tâm thần đồng mắc phổ biến nhất ở những người bệnh động
kinh, các nghiên cứu hiện nay cho thấy trầm cảm trên động kinh vẫn chưa được tầm
soát và điều trị hiệu quả [35]. Một phân tích tổng hợp của 9 nghiên cứu dựa trên dân
số, tỷ lệ rối loạn trầm cảm hiện mắc ở người bệnh động kinh là 23% [19]. Tỷ lệ lưu
hành này gần như tương đương với tỷ lệ mắc bệnh động kinh kháng thuốc (25%)
trong một nghiên cứu quan sát dài hạn trên 1.098 bệnh nhân mới được chẩn đoán
động kinh ở Anh [10]. Trên cơ sở này, các nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết rằng
đồng mắc rối loạn trầm cảm có thể liên quan đến động kinh kháng trị. Mặc dù hiện
tại có nhiều tiến bộ lớn trong sự hiểu biết và quản lý bệnh động kinh kháng thuốc,
nhưng giả thuyết này vẫn còn bỏ ngỏ vì các vấn đề liên quan đến trầm cảm ở người
bệnh động kinh vẫn chưa được làm rõ.
Một nghiên cứu tiến hành trên 76 bệnh nhân động kinh cho kết quả rằng 43%
bệnh nhân động kinh có rối loạn trầm cảm chủ yếu. Trong đó 38% bệnh nhân có
tiền sử rối loạn trầm cảm chủ yếu trong cuộc đời họ nhưng không được điều trị [76].
Các nghiên cứu trên đối tượng trẻ em cũng cho ra kết quả đáng kinh ngạc. Cụ thể,
trong một nghiên cứu trên 97 trẻ em và người lớn động kinh mắc rối loạn trầm cảm
đủ nghiêm trọng đến mức cần được điều trị, tác giả Kanner và cộng sự xác định
rằng 63% bệnh nhân bị đồng mắc rối loạn trầm cảm chủ yếu [37]. Một nghiên cứu
khác được thực hiện trên đối tượng trẻ em bị động kinh, các triệu chứng trầm cảm
được xác định ở 26% trẻ em bị động kinh, tất cả đều không được chẩn đoán và
không được điều trị [17]. Từ đó cho thấy, mức độ phổ biến của rối loạn trầm cảm
đồng mắc trên người bệnh động kinh không chỉ ở người lớn mà ở cả trẻ em.
Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm cao hơn ở những người
bệnh động kinh so với dân số nói chung [50]. Trầm cảm ở người bệnh động kinh có
tác động tiêu cực đến quá trình điều trị nội khoa và phẫu thuật trên bệnh động kinh
[14],[30]. Hơn nữa, trầm cảm ở người bệnh động kinh có thể gây ra hoặc làm trầm
.
.
2
trọng thêm sự mệt mỏi [49],[51], dễ cáu gắt [52], gây hấn [45] và căng thẳng [57],
do đó ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống của người bệnh động kinh [50]. Bên
cạnh đó, trên những bệnh nhân động kinh mới được chẩn đoán, một số nghiên cứu
gần đây cũng cho kết quả rằng rối loạn trầm cảm có thể là yếu tố nguy cơ của bệnh
động kinh kháng thuốc [30],[64].
Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của trầm cảm ở người bệnh động kinh có thể khá
điển hình nhưng rất ít khi được nhận ra. Nguyên nhân thường gặp nhất cho sự thiếu
nhận biết về tình trạng này của bác sĩ lâm sàng [27]. Các bác sĩ lâm sàng quá bận
rộn trong phòng khám ngoại trú nên không có nhiều thời gian để hỏi về các bệnh lý
tâm thần. Thêm vào đó, hiện tại còn thiếu sự quan tâm đúng mức đến các vấn đề
tâm lý xã hội mà bệnh nhân có thể gặp phải. Trong một cuộc khảo sát trên các bác
sĩ thần kinh, tác giả Gilliam thấy rằng 80% bác sĩ thần kinh không thường xuyên
sàng lọc bệnh trầm cảm ở người bệnh động kinh [27]. Thông thường các bác sĩ lâm
sàng cho rằng việc đánh giá và quản lý các rối loạn tâm thần đồng mắc ở bệnh nhân
động kinh là trách nhiệm của các bác sĩ tâm thần, trong thực tế điều này rất hạn chế
(thường là không có) dịch vụ thăm khám tâm thần.
Tại Việt Nam, cho tới thời điểm bắt đầu nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu
của tác giả Bảo Hùng và cộng sự thực hiện: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của
trầm cảm và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân động kinh điều trị nội trú” cho ra
kết quả tỉ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu là 38,2% [1]. Nghiên cứu của tác giả tập
trung vào nhóm bệnh nhân động kinh nội trú, tức là nhóm bệnh nhân lần đầu được
chẩn đoán động kinh, hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán động kinh mà kiểm soát
cơn không tốt nên cần phải nhập viện.
Để thuận tiện trong việc tầm soát rối loạn trầm cảm trên người bệnh động kinh
ngoại trú, nhiều thang điểm đã được nghiên cứu và phát triển trong đó có thang
điểm PHQ-9 [67].Thang điểm này đã được chuẩn hóa trên đối tượng bệnh nhân
động kinh người lớn và đã được dịch ra làm nhiều phiên bản [67]. Đây là một thang
.
.
3
điểm tự báo cáo, dễ sử dụng và không tốn phí nên phù hợp để sử dụng trên lâm
sàng. Từ đó, chúng tôi quyết định chọn thang điểm này trong nghiên cứu của mình.
Mục đích của nghiên cứu về lâu về dài là đóng góp thêm kiến thức để giúp các
bác sĩ thần kinh và bác sĩ tâm thần ở Việt Nam có thêm thông tin về rối loạn trầm
cảm chủ yếu trên người bệnh động kinh, từ đó nâng cao khả năng phát hiện rối loạn
trầm cảm chủ yếu, giúp cải thiện hiệu quả điều trị cũng như nâng cao chất lượng
cuộc sống cuả người bệnh động kinh tại Việt Nam.
Để thực điều này, chúng tôi làm nghiên cứu: “Tỉ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu và
các yếu tố liên quan trên bệnh nhân động kinh tại phòng khám ngoại trú của bệnh
viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 12/2019 đến tháng 3/2020” với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỉ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu trên bệnh nhân động kinh điều trị
ngoại trú.
2. Xác định các yếu tố liên quan với rối loạn trầm cảm chủ yếu trên đối tượng
người bệnh nhân động kinh đang điều trị ngoại trú.
3. Xác định điểm cắt của thang điểm PHQ-9 phiên bản tiếng Việt trong việc
tầm soát rối loạn trầm cảm chủ yếu trên người bệnh động kinh đang điều trị
ngoại trú.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh động kinh:
Động kinh (epilepsy) là một bệnh mạn tính, không truyền nhiễm của não ảnh
hưởng đến khoảng 50 triệu người trên toàn thế giới [75]. Đây là bệnh lý não đặc
trưng bởi tình trạng xuất hiện lặp lại các cơn động kinh và gây ra những hệ quả về
sinh lý thần kinh, nhận thức, tâm lý và xã hội [22]. Các cơn động kinh tái đi tái lại
là sự thay đổi thoáng qua của các triệu chứng khác nhau do sự phóng điện không
kiểm soát hay đồng bộ của các neuron trong não bộ. Tùy vị trí ổ phóng điện sẽ gây
ra các triệu chứng vận động, cảm giác, giác quan, triệu chứng thần kinh thực vật.
Động kinh có thể biểu hiện khá đa dạng, từ cơn vắng ý thức hoặc giật cơ đến co
giật nghiêm trọng và kéo dài [75]. Động kinh cũng có thể khác nhau về tần suất, có
thể dưới một lần mỗi năm đến vài lần mỗi ngày. Một cơn động kinh không biểu thị
bệnh động kinh (có tới 10% số người trên toàn thế giới bị một cơn động kinh trong
suốt cuộc đời của họ).
Bệnh động kinh được công nhận lâu đời nhất trên thế giới, với các ghi chép có từ
năm 4000 trước Công nguyên [75]. Những sợ hãi, hiểu lầm, phân biệt đối xử và kỳ
thị xã hội đã bao quanh bệnh động kinh trong nhiều thế kỷ. Sự kỳ thị này tiếp tục ở
nhiều quốc gia hiện nay và có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của những
người mắc bệnh động kinh và gia đình họ.
Bệnh động kinh chiếm một tỷ lệ đáng kể trong gánh nặng bệnh tật thế giới, ảnh
hưởng đến khoảng 50 triệu người trên toàn thế giới [75]. Tỷ lệ ước tính của dân số
chung bị động kinh (vẫn đang xảy ra cơn hoặc đang dùng thuốc) tại một thời điểm
nhất định là từ 4 - 10 người trên 1000 người. Trên toàn cầu, ước tính năm triệu
người được chẩn đoán mắc bệnh động kinh mỗi năm. Ở các nước thu nhập cao, ước
tính có khoảng 49 người trên 100,000 người được chẩn đoán mắc bệnh động kinh
mỗi năm. Ở các nước thu nhập thấp và trung bình, con số này có thể lên tới 139
người trên 100,000 người. Điều này có thể là do nguy cơ mắc các vấn đề đặc hiệu
.
.
5
liên quan đến động kinh như sốt rét hoặc bệnh lý thần kinh; tai nạn giao thông; chấn
thương liên quan đến sinh nở; cũng như tình trạng cơ sở hạ tầng y tế, sự sẵn có của
các chương trình y tế dự phòng và chăm sóc mà người bệnh có thể tiếp cận. Gần
80% những người bị động kinh không kiểm soát cơn tốt sống ở các nước thu nhập
trung bình và thấp [75].
Các nguyên nhân gây động kinh được chia thành các nhóm: cấu trúc, gen di
truyền, nhiễm trùng, chuyển hóa, miễn dịch và chưa rõ nguyên nhân. Mặc dù nhiều
cơ chế bệnh tiềm ẩn có thể dẫn đến động kinh, nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn
chưa được biết trong khoảng 50% trường hợp trên toàn cầu. Những ví dụ bao gồm:
tổn thương não do nguyên nhân trước khi sinh hoặc chu sinh (ví dụ như thiếu oxy
hoặc chấn thương khi sinh, nhẹ cân); bất thường bẩm sinh hoặc bệnh lý di truyền
với dị tật não liên quan; chấn thương đầu nghiêm trọng; đột quỵ gây hạn chế lượng
oxy đến não; nhiễm trùng não như viêm màng não, viêm não hoặc bệnh thần kinh,
hay u não.
Tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh theo Liên Hội Chống Động Kinh Thế Giới
(ILAE) 2014 [21]:
Động kinh là một bệnh của não do bất kỳ tình trạng nào sau đây:
1. Ít nhất hai cơn động kinh không có yếu tố kích gợi xảy ra cách nhau > 24 giờ.
2. Một cơn động kinh không có yếu tố kích gợi và xác suất xảy ra các cơn động
kinh tiếp theo tương tự như nguy cơ tái phát chung (ít nhất là 60%) sau hai cơn
động kinh không có yếu tố kích gợi, xảy ra trong 10 năm tới.
3. Chẩn đoán hội chứng động kinh.
Bệnh động kinh được định nghĩa là lui bệnh khi bệnh nhân đã từng mắc phải hội
chứng động kinh phụ thuộc tuổi nhưng nay đã qua độ tuổi phù hợp với hội chứng,
hoặc bệnh nhân đã không còn cơn trong 10 năm và đã ngưng thuốc chống động
kinh được 5 năm.
.
.
6
1.2. Rối loạn trầm cảm chủ yếu
Một giai đoạn trầm cảm chủ yếu được đặc trưng bởi khí sắc trầm hoặc giảm hứng
thú rõ rệt trong hầu hết tất cả các hoạt động, kèm theo các triệu chứng thể chất hoặc
tâm lý [5]. Các đặc điểm chung của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu bao gồm mệt
mỏi, thay đổi khẩu vị, thay đổi giấc ngủ, bứt rứt hoặc chậm chạp tâm thần vận động
(bồn chồn hoặc di chuyển chậm hơn bình thường), khó tập trung, cảm giác vô dụng
hoặc mặc cảm tội lỗi, và suy nghĩ tự tử (đã lên kế hoạch hoặc cố gắng thử tự tử).
Theo Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê - 5 (DSM-5), để được coi là một giai đoạn
trầm cảm chủ yếu, các triệu chứng phải kéo dài đến hai tuần và gây ra sự đau khổ rõ
rệt hoặc ảnh hưởng lên chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc giáo dục. DSM-5 là
phiên bản mới nhất của Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê. Sự thay đổi duy nhất
trong tiêu chí chẩn đoán trầm cảm từ DSM-IV-TR là loại bỏ tiêu chuẩn loại trừ mất
người thân. Các triệu chứng trầm cảm không phải là do ảnh hưởng của một tình
trạng y tế nói chung hoặc ảnh hưởng của một chất. Rối loạn trầm cảm chủ yếu có
thể được đặc trưng bởi một giai đoạn trầm cảm chủ yếu duy nhất hoặc các giai đoạn
trầm cảm tái phát. Một giai đoạn trầm cảm chủ yếu cần được phân biệt với các triệu
chứng trầm cảm đơn lẻ, một vài triệu chứng không thể được chẩn đoán là rối loạn
trầm cảm chủ yếu trên lâm sàng. Các thang tự đánh giá tình trạng trầm cảm thường
đưa ra các triệu chứng trầm cảm rời rạc hơn là chẩn đoán một rối loạn trầm cảm chủ
yếu [11]. Thuật ngữ trầm cảm sẽ được sử dụng để mô tả một hoặc nhiều giai đoạn
trầm cảm chủ yếu, trong trường hợp không có bất kỳ cơn hưng cảm, hưng cảm nhẹ
hoặc giai đoạn hỗn hợp nào (có nghĩa là rối loạn lưỡng cực), và các triệu chứng
trầm cảm sẽ được sử dụng để mô tả các đặc điểm đó có thể hướng tới trầm cảm,
nhưng bản thân chúng không đủ để chẩn đoán.
Trên toàn cầu, trầm cảm là nguyên nhân đứng thứ hai gây tàn phế [18]. Tỷ lệ
trầm cảm tính trong suốt 12 tháng là 4,7%, với tỷ lệ lưu hành suốt đời lên tới 16,6%
ở người trưởng thành trên 18 tuổi [18]. Trầm cảm có liên quan đến một số chi phí
trực tiếp và gián tiếp, chẳng hạn như chi phí điều trị ngoại trú, thuốc và mất năng
.
.
7
suất hoặc khả năng lao động. Ước tính rằng các bệnh lý về tâm thần kinh sẽ chiếm
14,7% tổng gánh nặng bệnh tật toàn cầu vào năm 2020.
Các cơ chế sinh học cơ bản và nguyên nhân liên quan đến trầm cảm hiện tại vẫn
chưa được hiểu rõ ràng, mặc dù đã có nhiều lý thuyết đã được đề xuất. Một nghiên
cứu đã đánh giá sự tương tác của những sự kiện gây tổn thương ở trẻ em và các yếu
tố gây căng thẳng ở người trưởng thành để chứng minh mối quan hệ lớn trong nguy
cơ phát triển một giai đoạn trầm cảm chủ yếu trong tương lai [62].
Sinh học thần kinh của trầm cảm là trọng tâm của rất nhiều nghiên cứu, đặc biệt
điều tra sự rối loạn của cả trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận (HPA) và hồi
hải mã [47]. Gợi ý trong sự điều hòa này là yếu tố giải phóng corticotropin,
glucocorticoids và yếu tố dưỡng thần kinh có nguồn gốc từ não (BDNF). Một số giả
thuyết cho rằng rối loạn chức năng vùng đồi thị xảy ra trong quá trình hình thành
trầm cảm một phần là do sự thiếu hụt các chất dẫn truyền thần kinh trong não.
BDNF là một trong những yếu tố dưỡng thần kinh phổ biến nhất; căng thẳng cấp
tính và mạn tính làm giảm nồng độ BDNF trong não và việc sử dụng thuốc chống
trầm cảm làm tăng biểu hiện BDNF ở các khu vực não bị ảnh hưởng. Nghiên cứu về
các mối liên kết và cơ chế cụ thể giữa BDNF và hồi hải mã còn hạn chế, mặc dù
đây là con đường đầy hứa hẹn của các nghiên cứu trong tương lai.
Rối loạn các hệ thống dẫn truyền thần kinh monoamin (ví dụ dopamine,
serotonin, norepinephrine) là một cơ chế khác được đề xuất cho nguyên nhân của
rối loạn trầm cảm [47]. Các yếu tố lối sống, chẳng hạn như tăng sử dụng rượu, hút
thuốc và giảm hoạt động thể chất được đề xuất là ảnh hưởng đến sự phát triển của
trầm cảm [6]. Các yếu tố khác, chẳng hạn như giới tính nữ, có giai đoạn trầm cảm
trước đó và di truyền cũng liên quan đến sự phát triển của rối loạn trầm cảm.
1.3. Rối loạn trầm cảm chủ yếu trên người bệnh động kinh
Động kinh có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc các rối loạn tâm thần chẳng
hạn như lo âu và trầm cảm [70]. Trong những năm gần đây, các nghiên cứu đã tập
trung vào sự liên quan giữa bệnh động kinh và trầm cảm. Trầm cảm thường không
.
.
8
được nhận diện và quản lý đúng cách ở người bệnh động kinh, điều này có thể làm
tăng nguy cơ tự tử ở người bệnh động kinh [39]. Trầm cảm trên người bệnh động
kinh có liên quan đến tỷ lệ tự tử cao hơn đáng kể so với dân số chung. Trong một
bài đánh giá 11 nghiên cứu của tác giả Harris và Barrowclough về đánh giá tự tử
trên các rối loạn tâm thần đã cho thấy tỷ lệ tự tử chung ở những người bị động kinh
cao gấp 5 lần so với dân số chung [28]. Trong một nghiên cứu khác về đánh giá
nguy cơ tự tự ở người bệnh động kinh mãn tính đã xác định tỷ lệ tự tử trung bình
suốt đời là 12% ở những người bị bệnh động kinh so với 1,1% - 1,2% trong dân số
chung [33]. Rối loạn trầm cảm tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của
người bệnh động kinh ngay cả khi họ đã kiểm soát cơn tốt [39]. Trầm cảm trên
người bệnh động kinh cũng có thể dẫn đến việc giảm năng suất trong công việc,
tăng sử dụng hệ thống chăm sóc sức khỏe và chi phí y tế trực tiếp cao hơn [12]. Do
đó, ảnh hưởng của rối loạn trầm cảm chủ yếu đến chất lượng cuộc sống và hiệu quả
điều trị ở người bệnh động kinh là không thể phủ nhận.
Mặc dù mối liên quan giữa bệnh động kinh và trầm cảm đã được mô tả, nhưng
các tài liệu đưa ra các con số không nhất quán. Các ước tính gần đây báo cáo tỷ lệ
trầm cảm (hiện mắc hoặc suốt đời) trong bệnh động kinh trong dân số nói chung là
12-37%, thậm chí có thể đạt tới 55% trong các mẫu lâm sàng [12],[56]. Đây là một
con số đáng kinh ngạc và có thể là do cách chọn dân số nghiên cứu, nguồn dữ liệu
hoặc phương pháp nghiên cứu khác nhau mà các ước tính cũng khác nhau về tỷ lệ
lưu hành.
1.4. Mối quan hệ hai chiều giữa trầm cảm và động kinh
Một mối quan hệ hai chiều giữa trầm cảm và động kinh đã được báo cáo [29].
Động kinh được coi là yếu tố nguy cơ của rối loạn trầm cảm và rối loạn trầm cảm
có thể làm tăng khả năng phát triển của bệnh động kinh. Một nhóm nghiên cứu tiến
cứu hơn 17.000 cá nhân từ cơ sở dữ liệu nghiên cứu thực hành chung của Vương
quốc Anh cho thấy tỷ lệ mắc tăng đáng kể (giao động từ 1,5-3) đối với rối loạn trầm
cảm trong ba năm trước và sau khi khởi phát động kinh. Mối quan hệ hai chiều này
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ HOÀNG NGỌC TRÂM
TỈ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
CỦA BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƢƠNG
TỪ THÁNG 12/2019 ĐẾN THÁNG 3/2020
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ HOÀNG NGỌC TRÂM
TỈ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
CỦA BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƢƠNG
TỪ THÁNG 12/2019 ĐẾN THÁNG 3/2020
Chuyên ngành: Tâm Thần
Mã số: NT 62722245
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. LÊ VĂN TUẤN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của
riêng tôi. Các số liệu kết quả nghiên cứu chưa từng được ai khác
công bố trong bất kỳ công trình nào trước đó hay được báo cáo
trong bất kỳ luận văn tốt nghiệp đại học, sau đại học của Đại học
Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh hay trường đại học khác. Các số
liệu kết quả trong luận văn được thu thập, nhập liệu và phân tích
một cách trung thực, rõ ràng, minh bạch.
Nghiên cứu đã được chấp thuận về các khía cạnh đạo đức từ
Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh, số 476/ĐHYD-HĐĐĐ kí ngày
11/10/2019.
Tác giả luận văn
Lê Hoàng Ngọc Trâm
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................v
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Bệnh động kinh: ...................................................................................................4
1.2. Rối loạn trầm cảm chủ yếu...................................................................................6
1.3. Rối loạn trầm cảm chủ yếu trên người bệnh động kinh .......................................7
1.4. Mối quan hệ hai chiều giữa trầm cảm và động kinh ............................................8
1.4.1. Yếu tố lâm lý xã hội .................................................................................9
1.4.2. Yếu tố sinh học thần kinh .......................................................................10
1.5. Tầm soát trầm cảm .............................................................................................13
1.5.1. Tổng quan về tầm soát trầm cảm ...........................................................13
1.5.2. Công cụ tầm soát ....................................................................................14
1.5.3. Tầm soát trầm cảm trên bệnh nhân động kinh .......................................16
1.6. Điều trị trầm cảm trên bệnh nhân động kinh .....................................................17
1.6.1. Điều trị dùng thuốc .................................................................................17
1.6.2. Điều trị không dùng thuốc ......................................................................18
1.7. Giới thiệu về nơi thực hiện đề tài .......................................................................19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................20
2.1. Thiết kế nghiên cứu:...........................................................................................20
2.2. Địa điểm và phương pháp nghiên cứu ...............................................................20
2.3. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................20
2.3.1. Dân số mục tiêu ......................................................................................20
2.3.2. Dân số chọn mẫu ....................................................................................20
2.4. Mẫu nghiên cứu ..................................................................................................20
.
.
2.4.1. Cỡ mẫu ...................................................................................................20
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu ..........................................................................21
2.4.3. Tiêu chí chọn mẫu và tiêu chí loại trừ ....................................................21
2.5. Phương tiện nghiên cứu .....................................................................................22
2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu ..........................................................................22
2.7. Phân tích số liệu .................................................................................................24
2.8. Liệt kê các định nghĩa và các biến số.................................................................24
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................28
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................30
3.1. Đặc điểm về dân số - xã hội của nhóm đối tượng nghiên cứu ...........................31
3.2. Đặc điểm về lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu ....................................32
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh động kinh ......................33
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của trầm cảm ở các bệnh nhân động kinh bị trầm
cảm (N=23) và các bệnh nhân động kinh không bị trầm cảm (N=68) dựa trên tiêu
chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu của DSM-5. ....................................36
3.3. Tỉ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu trên nhóm đối tượng nghiên cứu.....................37
3.4. Mối liên quan giữa các biến số với trầm cảm trên đối tượng nghiên cứu .........37
3.4.1. Mối liên quan giữa trầm cảm và tuổi trung bình ....................................37
3.4.2. Mối liên quan giữa trầm cảm và giới tính ..............................................38
3.4.3. Mối liên quan giữa trầm cảm và nơi sinh sống ......................................38
3.4.4. Mối liên quan giữa trầm cảm và trình độ học vấn .................................39
3.4.5. Mối liên quan giữa trầm cảm và nghề nghiệp ........................................39
3.4.6. Mối liên quan giữa trầm cảm và tình trạng hôn nhân ............................40
3.4.7. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn chấn thương đầu ...................40
3.4.8. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn viêm não ...............................41
3.4.9. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn tai biến mạch máu não ..........41
3.4.10. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn sốt co giật............................42
3.4.11. Mối liên quan giữa trầm cảm và nguyên nhân động kinh ....................42
3.4.12. Mối liên quan giữa trầm cảm và loại cơn động kinh............................43
3.4.13. Mối liên quan giữa trầm cảm và mức độ kiểm soát cơn ......................43
3.4.14. Mối liên quan giữa trầm cảm và loại trị liệu ........................................44
3.4.15. Mối liên quan giữa trầm cảm và thời gian bị động kinh ......................44
.
.
3.5. Điểm cắt mới của thang điểm PHQ-9 phiên bản tiếng Việt trên nhóm bệnh nhân
động kinh ngoại trú bằng phương pháp phân tích đường cong ROC .......................45
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................49
4.1. Tỉ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu trên người bệnh động kinh ngoại trú ..............49
4.2. Các đặc điểm văn hóa – xã hội và trầm cảm trên nhóm đối tượng nghiên cứu .50
4.2.1. Tuổi trung bình và trầm cảm ..................................................................50
4.2.2. Giới tính và trầm cảm .............................................................................51
4.2.3. Nơi sinh sống và trầm cảm .....................................................................52
4.2.4. Trình độ học vấn và trầm cảm ................................................................52
4.2.5. Nghề nghiệp và trầm cảm.......................................................................53
4.2.6. Tình trạng hôn nhân và trầm cảm...........................................................54
4.3. Các đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng và trầm cảm trên nhóm đối tượng nghiên
cứu .............................................................................................................................55
4.3.1. Các tiền căn bệnh và trầm cảm...............................................................55
4.3.2. Nguyên nhân động kinh và trầm cảm.....................................................56
4.3.3. Loại cơn động kinh và trầm cảm ............................................................57
4.3.4. Mức độ kiểm soát cơn động kinh và trầm cảm ......................................58
4.3.5. Thời gian bị động kinh và trầm cảm ......................................................58
4.3.6. Loại trị liệu và trầm cảm ........................................................................59
4.3.7. Các biểu hiện lâm sàng của triệu chứng trầm cảm trên người bệnh động
kinh .......................................................................................................................60
4.4. Điểm cắt mới của thang điểm PHQ-9 phiên bản tiếng Việt trên nhóm bệnh nhân
động kinh ...................................................................................................................62
4.5. Điểm mạnh của đề tài .........................................................................................63
4.6. Hạn chế của đề tài ..............................................................................................63
KẾT LUẬN ..............................................................................................................65
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
PHQ-9 Patient Health Questionnaire-9
ILAE International League Against Epilepsy
CES-D Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
HAM-D The Hamilton Depression Rating Scale
BDI Beck Depression Inventory
SCID The Structured Clinical Interview for DSM
HPA The hypothalamic-pituitary-adrenal axis
BDNF Brain-derived neurotrophic factor
MINI International Neuropsychiatric Interview
GABA Gamma aminobutyric acid
NDDI-E The Neurological Disorders Depression Inventory for
Epilepsy
SSRIs Selective serotonin reuptake inhibitors
SNRIs Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors
ROC Receiver operating characteristic
AUC Area Under the Curve
.
.
ii
.
.
iii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
The Diagnostic and Statistical Manual Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các
of Mental Disorders rối loạn tâm thần
Patient Health Questionnaire - 9 Bảng câu hỏi sức khỏe cho bệnh nhân-9
International League Against Epilepsy Liên hội chống động kinh quốc tế
Center for Epidemiologic Studies Thang đo trầm cảm của trung tâm
Depression Scale nghiên cứu dịch tễ học
Hospital Anxiety and Depression Scale Thang đo lo âu và trầm cảm của bệnh
viện
Beck Depression Inventory Bảng đánh giá trầm cảm Beck
The Structured Clinical Interview for Bảng phỏng vấn bán cấu trúc của DSM
DSM
Chinese version of the Neurological Thang điểm chẩn đoán trầm cảm trên
Disorders Depression Inventory for bệnh nhân động kinh phiên bản tiếng
Epilepsy scale Trung
The hypothalamic-pituitary-adrenal Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng
axis thận
Brain-derived neurotrophic factor Yếu tố dưỡng thần kinh có nguồn gốc
từ não
International Neuropsychiatric Bảng phỏng phấn ngắn tâm thần kinh
Interview quốc tế
The Neurological Disorders Depression Bảng phỏng vấn rối loạn trầm cảm cho
Inventory for Epilepsy bệnh nhân động kinh
Selective serotonin reuptake inhibitors Ức chế tái hấp thu serotonin
Serotonin–norepinephrine reuptake Ức chế tái hấp thu serotonin –
inhibitors norepinephrine
Diathesis - stress Khuynh hướng sinh học – căng thẳng
.
.
iv
Pre-ictal Trước cơn động kinh
Post-ictal Sau cơn động kinh
Inter-ictal Giữa các cơn động kinh
Iatrogenic Tác dụng của thuốc
Epilepsy Bệnh động kinh
.
.
v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về dân số - xã hội của đối tượng nghiên cứu 31
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh động kinh trên đối tượng nghiên cứu 33
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng trầm cảm trên nhóm đối tượng nghiên cứu 36
Bảng 3.4. Tỉ lệ trầm cảm chủ yếu trên nhóm đối tượng nghiên cứu theo bảng câu
hỏi bán cấu trúc SCID - 5 37
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa trầm cảm và tuổi trung bình 37
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa trầm cảm và giới tính 38
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa trầm cảm và nơi sinh sống 38
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa trầm cảm và trình độ học vấn 39
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa trầm cảm và nghề nghiệp 39
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa trầm cảm và tình trạng hôn nhân 40
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn chấn thương đầu 40
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn viêm não 41
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn tai biến mạch máu não 41
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền căn sốt co giật 42
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa trầm cảm và nguyên nhân động kinh 42
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa trầm cảm và loại cơn động kinh 43
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa trầm cảm và mức độ kiểm soát cơn 43
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa trầm cảm và loại trị liệu 44
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa trầm cảm và thời gian bị động kinh 44
Bảng 3.23. Kết quả phân tích ROC của thang điểm PHQ-9 trong việc tầm soát giai
đoạn trầm cảm hiện tại trên đối tượng bệnh nhân động kinh 45
.
.
vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Hình ảnh biểu diễn đường cong ROC của thang điểm PHQ-9 ...................47
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầm cảm là rối loạn tâm thần đồng mắc phổ biến nhất ở những người bệnh động
kinh, các nghiên cứu hiện nay cho thấy trầm cảm trên động kinh vẫn chưa được tầm
soát và điều trị hiệu quả [35]. Một phân tích tổng hợp của 9 nghiên cứu dựa trên dân
số, tỷ lệ rối loạn trầm cảm hiện mắc ở người bệnh động kinh là 23% [19]. Tỷ lệ lưu
hành này gần như tương đương với tỷ lệ mắc bệnh động kinh kháng thuốc (25%)
trong một nghiên cứu quan sát dài hạn trên 1.098 bệnh nhân mới được chẩn đoán
động kinh ở Anh [10]. Trên cơ sở này, các nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết rằng
đồng mắc rối loạn trầm cảm có thể liên quan đến động kinh kháng trị. Mặc dù hiện
tại có nhiều tiến bộ lớn trong sự hiểu biết và quản lý bệnh động kinh kháng thuốc,
nhưng giả thuyết này vẫn còn bỏ ngỏ vì các vấn đề liên quan đến trầm cảm ở người
bệnh động kinh vẫn chưa được làm rõ.
Một nghiên cứu tiến hành trên 76 bệnh nhân động kinh cho kết quả rằng 43%
bệnh nhân động kinh có rối loạn trầm cảm chủ yếu. Trong đó 38% bệnh nhân có
tiền sử rối loạn trầm cảm chủ yếu trong cuộc đời họ nhưng không được điều trị [76].
Các nghiên cứu trên đối tượng trẻ em cũng cho ra kết quả đáng kinh ngạc. Cụ thể,
trong một nghiên cứu trên 97 trẻ em và người lớn động kinh mắc rối loạn trầm cảm
đủ nghiêm trọng đến mức cần được điều trị, tác giả Kanner và cộng sự xác định
rằng 63% bệnh nhân bị đồng mắc rối loạn trầm cảm chủ yếu [37]. Một nghiên cứu
khác được thực hiện trên đối tượng trẻ em bị động kinh, các triệu chứng trầm cảm
được xác định ở 26% trẻ em bị động kinh, tất cả đều không được chẩn đoán và
không được điều trị [17]. Từ đó cho thấy, mức độ phổ biến của rối loạn trầm cảm
đồng mắc trên người bệnh động kinh không chỉ ở người lớn mà ở cả trẻ em.
Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm cao hơn ở những người
bệnh động kinh so với dân số nói chung [50]. Trầm cảm ở người bệnh động kinh có
tác động tiêu cực đến quá trình điều trị nội khoa và phẫu thuật trên bệnh động kinh
[14],[30]. Hơn nữa, trầm cảm ở người bệnh động kinh có thể gây ra hoặc làm trầm
.
.
2
trọng thêm sự mệt mỏi [49],[51], dễ cáu gắt [52], gây hấn [45] và căng thẳng [57],
do đó ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống của người bệnh động kinh [50]. Bên
cạnh đó, trên những bệnh nhân động kinh mới được chẩn đoán, một số nghiên cứu
gần đây cũng cho kết quả rằng rối loạn trầm cảm có thể là yếu tố nguy cơ của bệnh
động kinh kháng thuốc [30],[64].
Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của trầm cảm ở người bệnh động kinh có thể khá
điển hình nhưng rất ít khi được nhận ra. Nguyên nhân thường gặp nhất cho sự thiếu
nhận biết về tình trạng này của bác sĩ lâm sàng [27]. Các bác sĩ lâm sàng quá bận
rộn trong phòng khám ngoại trú nên không có nhiều thời gian để hỏi về các bệnh lý
tâm thần. Thêm vào đó, hiện tại còn thiếu sự quan tâm đúng mức đến các vấn đề
tâm lý xã hội mà bệnh nhân có thể gặp phải. Trong một cuộc khảo sát trên các bác
sĩ thần kinh, tác giả Gilliam thấy rằng 80% bác sĩ thần kinh không thường xuyên
sàng lọc bệnh trầm cảm ở người bệnh động kinh [27]. Thông thường các bác sĩ lâm
sàng cho rằng việc đánh giá và quản lý các rối loạn tâm thần đồng mắc ở bệnh nhân
động kinh là trách nhiệm của các bác sĩ tâm thần, trong thực tế điều này rất hạn chế
(thường là không có) dịch vụ thăm khám tâm thần.
Tại Việt Nam, cho tới thời điểm bắt đầu nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu
của tác giả Bảo Hùng và cộng sự thực hiện: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của
trầm cảm và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân động kinh điều trị nội trú” cho ra
kết quả tỉ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu là 38,2% [1]. Nghiên cứu của tác giả tập
trung vào nhóm bệnh nhân động kinh nội trú, tức là nhóm bệnh nhân lần đầu được
chẩn đoán động kinh, hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán động kinh mà kiểm soát
cơn không tốt nên cần phải nhập viện.
Để thuận tiện trong việc tầm soát rối loạn trầm cảm trên người bệnh động kinh
ngoại trú, nhiều thang điểm đã được nghiên cứu và phát triển trong đó có thang
điểm PHQ-9 [67].Thang điểm này đã được chuẩn hóa trên đối tượng bệnh nhân
động kinh người lớn và đã được dịch ra làm nhiều phiên bản [67]. Đây là một thang
.
.
3
điểm tự báo cáo, dễ sử dụng và không tốn phí nên phù hợp để sử dụng trên lâm
sàng. Từ đó, chúng tôi quyết định chọn thang điểm này trong nghiên cứu của mình.
Mục đích của nghiên cứu về lâu về dài là đóng góp thêm kiến thức để giúp các
bác sĩ thần kinh và bác sĩ tâm thần ở Việt Nam có thêm thông tin về rối loạn trầm
cảm chủ yếu trên người bệnh động kinh, từ đó nâng cao khả năng phát hiện rối loạn
trầm cảm chủ yếu, giúp cải thiện hiệu quả điều trị cũng như nâng cao chất lượng
cuộc sống cuả người bệnh động kinh tại Việt Nam.
Để thực điều này, chúng tôi làm nghiên cứu: “Tỉ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu và
các yếu tố liên quan trên bệnh nhân động kinh tại phòng khám ngoại trú của bệnh
viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 12/2019 đến tháng 3/2020” với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỉ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu trên bệnh nhân động kinh điều trị
ngoại trú.
2. Xác định các yếu tố liên quan với rối loạn trầm cảm chủ yếu trên đối tượng
người bệnh nhân động kinh đang điều trị ngoại trú.
3. Xác định điểm cắt của thang điểm PHQ-9 phiên bản tiếng Việt trong việc
tầm soát rối loạn trầm cảm chủ yếu trên người bệnh động kinh đang điều trị
ngoại trú.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh động kinh:
Động kinh (epilepsy) là một bệnh mạn tính, không truyền nhiễm của não ảnh
hưởng đến khoảng 50 triệu người trên toàn thế giới [75]. Đây là bệnh lý não đặc
trưng bởi tình trạng xuất hiện lặp lại các cơn động kinh và gây ra những hệ quả về
sinh lý thần kinh, nhận thức, tâm lý và xã hội [22]. Các cơn động kinh tái đi tái lại
là sự thay đổi thoáng qua của các triệu chứng khác nhau do sự phóng điện không
kiểm soát hay đồng bộ của các neuron trong não bộ. Tùy vị trí ổ phóng điện sẽ gây
ra các triệu chứng vận động, cảm giác, giác quan, triệu chứng thần kinh thực vật.
Động kinh có thể biểu hiện khá đa dạng, từ cơn vắng ý thức hoặc giật cơ đến co
giật nghiêm trọng và kéo dài [75]. Động kinh cũng có thể khác nhau về tần suất, có
thể dưới một lần mỗi năm đến vài lần mỗi ngày. Một cơn động kinh không biểu thị
bệnh động kinh (có tới 10% số người trên toàn thế giới bị một cơn động kinh trong
suốt cuộc đời của họ).
Bệnh động kinh được công nhận lâu đời nhất trên thế giới, với các ghi chép có từ
năm 4000 trước Công nguyên [75]. Những sợ hãi, hiểu lầm, phân biệt đối xử và kỳ
thị xã hội đã bao quanh bệnh động kinh trong nhiều thế kỷ. Sự kỳ thị này tiếp tục ở
nhiều quốc gia hiện nay và có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của những
người mắc bệnh động kinh và gia đình họ.
Bệnh động kinh chiếm một tỷ lệ đáng kể trong gánh nặng bệnh tật thế giới, ảnh
hưởng đến khoảng 50 triệu người trên toàn thế giới [75]. Tỷ lệ ước tính của dân số
chung bị động kinh (vẫn đang xảy ra cơn hoặc đang dùng thuốc) tại một thời điểm
nhất định là từ 4 - 10 người trên 1000 người. Trên toàn cầu, ước tính năm triệu
người được chẩn đoán mắc bệnh động kinh mỗi năm. Ở các nước thu nhập cao, ước
tính có khoảng 49 người trên 100,000 người được chẩn đoán mắc bệnh động kinh
mỗi năm. Ở các nước thu nhập thấp và trung bình, con số này có thể lên tới 139
người trên 100,000 người. Điều này có thể là do nguy cơ mắc các vấn đề đặc hiệu
.
.
5
liên quan đến động kinh như sốt rét hoặc bệnh lý thần kinh; tai nạn giao thông; chấn
thương liên quan đến sinh nở; cũng như tình trạng cơ sở hạ tầng y tế, sự sẵn có của
các chương trình y tế dự phòng và chăm sóc mà người bệnh có thể tiếp cận. Gần
80% những người bị động kinh không kiểm soát cơn tốt sống ở các nước thu nhập
trung bình và thấp [75].
Các nguyên nhân gây động kinh được chia thành các nhóm: cấu trúc, gen di
truyền, nhiễm trùng, chuyển hóa, miễn dịch và chưa rõ nguyên nhân. Mặc dù nhiều
cơ chế bệnh tiềm ẩn có thể dẫn đến động kinh, nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn
chưa được biết trong khoảng 50% trường hợp trên toàn cầu. Những ví dụ bao gồm:
tổn thương não do nguyên nhân trước khi sinh hoặc chu sinh (ví dụ như thiếu oxy
hoặc chấn thương khi sinh, nhẹ cân); bất thường bẩm sinh hoặc bệnh lý di truyền
với dị tật não liên quan; chấn thương đầu nghiêm trọng; đột quỵ gây hạn chế lượng
oxy đến não; nhiễm trùng não như viêm màng não, viêm não hoặc bệnh thần kinh,
hay u não.
Tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh theo Liên Hội Chống Động Kinh Thế Giới
(ILAE) 2014 [21]:
Động kinh là một bệnh của não do bất kỳ tình trạng nào sau đây:
1. Ít nhất hai cơn động kinh không có yếu tố kích gợi xảy ra cách nhau > 24 giờ.
2. Một cơn động kinh không có yếu tố kích gợi và xác suất xảy ra các cơn động
kinh tiếp theo tương tự như nguy cơ tái phát chung (ít nhất là 60%) sau hai cơn
động kinh không có yếu tố kích gợi, xảy ra trong 10 năm tới.
3. Chẩn đoán hội chứng động kinh.
Bệnh động kinh được định nghĩa là lui bệnh khi bệnh nhân đã từng mắc phải hội
chứng động kinh phụ thuộc tuổi nhưng nay đã qua độ tuổi phù hợp với hội chứng,
hoặc bệnh nhân đã không còn cơn trong 10 năm và đã ngưng thuốc chống động
kinh được 5 năm.
.
.
6
1.2. Rối loạn trầm cảm chủ yếu
Một giai đoạn trầm cảm chủ yếu được đặc trưng bởi khí sắc trầm hoặc giảm hứng
thú rõ rệt trong hầu hết tất cả các hoạt động, kèm theo các triệu chứng thể chất hoặc
tâm lý [5]. Các đặc điểm chung của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu bao gồm mệt
mỏi, thay đổi khẩu vị, thay đổi giấc ngủ, bứt rứt hoặc chậm chạp tâm thần vận động
(bồn chồn hoặc di chuyển chậm hơn bình thường), khó tập trung, cảm giác vô dụng
hoặc mặc cảm tội lỗi, và suy nghĩ tự tử (đã lên kế hoạch hoặc cố gắng thử tự tử).
Theo Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê - 5 (DSM-5), để được coi là một giai đoạn
trầm cảm chủ yếu, các triệu chứng phải kéo dài đến hai tuần và gây ra sự đau khổ rõ
rệt hoặc ảnh hưởng lên chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc giáo dục. DSM-5 là
phiên bản mới nhất của Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê. Sự thay đổi duy nhất
trong tiêu chí chẩn đoán trầm cảm từ DSM-IV-TR là loại bỏ tiêu chuẩn loại trừ mất
người thân. Các triệu chứng trầm cảm không phải là do ảnh hưởng của một tình
trạng y tế nói chung hoặc ảnh hưởng của một chất. Rối loạn trầm cảm chủ yếu có
thể được đặc trưng bởi một giai đoạn trầm cảm chủ yếu duy nhất hoặc các giai đoạn
trầm cảm tái phát. Một giai đoạn trầm cảm chủ yếu cần được phân biệt với các triệu
chứng trầm cảm đơn lẻ, một vài triệu chứng không thể được chẩn đoán là rối loạn
trầm cảm chủ yếu trên lâm sàng. Các thang tự đánh giá tình trạng trầm cảm thường
đưa ra các triệu chứng trầm cảm rời rạc hơn là chẩn đoán một rối loạn trầm cảm chủ
yếu [11]. Thuật ngữ trầm cảm sẽ được sử dụng để mô tả một hoặc nhiều giai đoạn
trầm cảm chủ yếu, trong trường hợp không có bất kỳ cơn hưng cảm, hưng cảm nhẹ
hoặc giai đoạn hỗn hợp nào (có nghĩa là rối loạn lưỡng cực), và các triệu chứng
trầm cảm sẽ được sử dụng để mô tả các đặc điểm đó có thể hướng tới trầm cảm,
nhưng bản thân chúng không đủ để chẩn đoán.
Trên toàn cầu, trầm cảm là nguyên nhân đứng thứ hai gây tàn phế [18]. Tỷ lệ
trầm cảm tính trong suốt 12 tháng là 4,7%, với tỷ lệ lưu hành suốt đời lên tới 16,6%
ở người trưởng thành trên 18 tuổi [18]. Trầm cảm có liên quan đến một số chi phí
trực tiếp và gián tiếp, chẳng hạn như chi phí điều trị ngoại trú, thuốc và mất năng
.
.
7
suất hoặc khả năng lao động. Ước tính rằng các bệnh lý về tâm thần kinh sẽ chiếm
14,7% tổng gánh nặng bệnh tật toàn cầu vào năm 2020.
Các cơ chế sinh học cơ bản và nguyên nhân liên quan đến trầm cảm hiện tại vẫn
chưa được hiểu rõ ràng, mặc dù đã có nhiều lý thuyết đã được đề xuất. Một nghiên
cứu đã đánh giá sự tương tác của những sự kiện gây tổn thương ở trẻ em và các yếu
tố gây căng thẳng ở người trưởng thành để chứng minh mối quan hệ lớn trong nguy
cơ phát triển một giai đoạn trầm cảm chủ yếu trong tương lai [62].
Sinh học thần kinh của trầm cảm là trọng tâm của rất nhiều nghiên cứu, đặc biệt
điều tra sự rối loạn của cả trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận (HPA) và hồi
hải mã [47]. Gợi ý trong sự điều hòa này là yếu tố giải phóng corticotropin,
glucocorticoids và yếu tố dưỡng thần kinh có nguồn gốc từ não (BDNF). Một số giả
thuyết cho rằng rối loạn chức năng vùng đồi thị xảy ra trong quá trình hình thành
trầm cảm một phần là do sự thiếu hụt các chất dẫn truyền thần kinh trong não.
BDNF là một trong những yếu tố dưỡng thần kinh phổ biến nhất; căng thẳng cấp
tính và mạn tính làm giảm nồng độ BDNF trong não và việc sử dụng thuốc chống
trầm cảm làm tăng biểu hiện BDNF ở các khu vực não bị ảnh hưởng. Nghiên cứu về
các mối liên kết và cơ chế cụ thể giữa BDNF và hồi hải mã còn hạn chế, mặc dù
đây là con đường đầy hứa hẹn của các nghiên cứu trong tương lai.
Rối loạn các hệ thống dẫn truyền thần kinh monoamin (ví dụ dopamine,
serotonin, norepinephrine) là một cơ chế khác được đề xuất cho nguyên nhân của
rối loạn trầm cảm [47]. Các yếu tố lối sống, chẳng hạn như tăng sử dụng rượu, hút
thuốc và giảm hoạt động thể chất được đề xuất là ảnh hưởng đến sự phát triển của
trầm cảm [6]. Các yếu tố khác, chẳng hạn như giới tính nữ, có giai đoạn trầm cảm
trước đó và di truyền cũng liên quan đến sự phát triển của rối loạn trầm cảm.
1.3. Rối loạn trầm cảm chủ yếu trên người bệnh động kinh
Động kinh có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc các rối loạn tâm thần chẳng
hạn như lo âu và trầm cảm [70]. Trong những năm gần đây, các nghiên cứu đã tập
trung vào sự liên quan giữa bệnh động kinh và trầm cảm. Trầm cảm thường không
.
.
8
được nhận diện và quản lý đúng cách ở người bệnh động kinh, điều này có thể làm
tăng nguy cơ tự tử ở người bệnh động kinh [39]. Trầm cảm trên người bệnh động
kinh có liên quan đến tỷ lệ tự tử cao hơn đáng kể so với dân số chung. Trong một
bài đánh giá 11 nghiên cứu của tác giả Harris và Barrowclough về đánh giá tự tử
trên các rối loạn tâm thần đã cho thấy tỷ lệ tự tử chung ở những người bị động kinh
cao gấp 5 lần so với dân số chung [28]. Trong một nghiên cứu khác về đánh giá
nguy cơ tự tự ở người bệnh động kinh mãn tính đã xác định tỷ lệ tự tử trung bình
suốt đời là 12% ở những người bị bệnh động kinh so với 1,1% - 1,2% trong dân số
chung [33]. Rối loạn trầm cảm tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của
người bệnh động kinh ngay cả khi họ đã kiểm soát cơn tốt [39]. Trầm cảm trên
người bệnh động kinh cũng có thể dẫn đến việc giảm năng suất trong công việc,
tăng sử dụng hệ thống chăm sóc sức khỏe và chi phí y tế trực tiếp cao hơn [12]. Do
đó, ảnh hưởng của rối loạn trầm cảm chủ yếu đến chất lượng cuộc sống và hiệu quả
điều trị ở người bệnh động kinh là không thể phủ nhận.
Mặc dù mối liên quan giữa bệnh động kinh và trầm cảm đã được mô tả, nhưng
các tài liệu đưa ra các con số không nhất quán. Các ước tính gần đây báo cáo tỷ lệ
trầm cảm (hiện mắc hoặc suốt đời) trong bệnh động kinh trong dân số nói chung là
12-37%, thậm chí có thể đạt tới 55% trong các mẫu lâm sàng [12],[56]. Đây là một
con số đáng kinh ngạc và có thể là do cách chọn dân số nghiên cứu, nguồn dữ liệu
hoặc phương pháp nghiên cứu khác nhau mà các ước tính cũng khác nhau về tỷ lệ
lưu hành.
1.4. Mối quan hệ hai chiều giữa trầm cảm và động kinh
Một mối quan hệ hai chiều giữa trầm cảm và động kinh đã được báo cáo [29].
Động kinh được coi là yếu tố nguy cơ của rối loạn trầm cảm và rối loạn trầm cảm
có thể làm tăng khả năng phát triển của bệnh động kinh. Một nhóm nghiên cứu tiến
cứu hơn 17.000 cá nhân từ cơ sở dữ liệu nghiên cứu thực hành chung của Vương
quốc Anh cho thấy tỷ lệ mắc tăng đáng kể (giao động từ 1,5-3) đối với rối loạn trầm
cảm trong ba năm trước và sau khi khởi phát động kinh. Mối quan hệ hai chiều này
.