Tỉ lệ mổ lấy thai và yếu tố liên quan trên các trường hợp sản phụ được chỉ định sử dụng oxytocin tại bệnh viện từ dũ
- 115 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
a&b
VÕ THỊ HUỆ
TỈ LỆ MỔ LẤY THAI VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN CÁC TRƯỜNG HỢP SẢN PHỤ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH
SỬ DỤNG OXYTOCIN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
a&b
VÕ THỊ HUỆ
TỈ LỆ MỔ LẤY THAI VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN CÁC TRƯỜNG HỢP SẢN PHỤ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH
SỬ DỤNG OXYTOCIN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: NT 62 72 13 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. VƯƠNG THỊ NGỌC LAN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số liệu
và kết quả hoàn toàn do tôi tự nghiên cứu, không trùng lặp với bất kỳ luận án và công
trình nào đã được công bố trước đây. Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.
Ký tên
Võ Thị Huệ
.
.
i
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục ........................................................................................................................ i
Danh mục các chữ viết tắt ......................................................................................... iii
Danh mục đối chiếu Anh Việt .................................................................................... v
Danh mục các bảng .................................................................................................... vi
Danh mục các biểu đồ ...............................................................................................vii
Danh mục các hình ................................................................................................. viii
Danh mục các sơ đồ ................................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3
1.1. Chuyển dạ tự nhiên ............................................................................................ 4
1.2. Sử dụng oxytocin trong chuyển dạ..................................................................... 6
1.3. Mổ lấy thai và các yếu tố liên quan.................................................................. 16
2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 26
2.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................... 26
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................................... 26
2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................................. 27
2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................... 27
2.6. Phương pháp chọn mẫu .................................................................................... 27
2.7. Các bước tiến hành nghiên cứu ........................................................................ 27
2.8. Sơ đồ quy trình thực hiện nghiên cứu .............................................................. 29
2.9. Định nghĩa biến số ........................................................................................... 29
.
.
ii
2.10. Vai trò của người nghiên cứu ........................................................................... 36
2.11. Xử lý số liệu ..................................................................................................... 36
2.12. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................... 38
3.1. Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 39
3.2. Đặc điểm tiền căn sản khoa, phụ khoa ............................................................. 40
3.3. Đặc điểm thai kỳ lần này .................................................................................. 41
3.4. Đặc điểm cuộc sinh .......................................................................................... 42
3.5. Các yếu tố liên quan mổ lấy thai ...................................................................... 46
3.6. Mô hình tiên lượng nguy cơ mổ lấy thai .......................................................... 51
4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu .............................................................. 58
4.2. Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học..................................................................... 58
4.3. Bàn luận về tiền căn sản phụ khoa ................................................................... 59
4.4. Bàn luận về thai kỳ này và cuộc sinh ............................................................... 59
4.5. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ mổ lấy thai..................................................... 63
4.6. Mô hình tiên lượng mổ lấy thai ........................................................................ 67
4.7. Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài ............................................................. 77
4.8. Hạn chế của đề tài ............................................................................................ 78
PHỤ LỤC
.
.
iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BN Bệnh nhân
BHSS Băng huyết sau sinh
BPV Bách phân vị
BS Bác sĩ
BVTD Bệnh viện Từ Dũ
CD Chuyển dạ
CĐ Chỉ định
CTC Cổ tử cung
ĐTĐ Đái tháo đường
GĐSK Giảm đau sản khoa
KPCD Khởi phát chuyển dạ
KTC Khoảng tin cậy
MLT Mổ lấy thai
PS Phòng sinh
TC Tử cung
TH Trường hợp
TKĐMNG Trở kháng động mạch não giữa
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
TTNT Thai trình ngưng tiến
ULCT Ước lượng cân thai
VD Ví dụ
.
.
iv
Tiếng Anh
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists
AIC Akaike Information Criterion
BMI Body mass Index
CTG Cardiotocography
EFW Estimated fetal weight
FDA Food and Drug Administration
FGR Fetal growth restriction
ICD International Classification Diseases
IP3 Inositol trisphosphate
IUPC Intrauterine pressure catheter
mRNA Messenger ribonucleic acid
MVU Montevideo unit
pH Power of hydrogen
SMFM Society for Maternal-Fetal Medicine
TOLAC Trial of labor after caesarean
VBAC Vaginal birth after caesarean
WHO World Health Organization
.
.
v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
Powers Hoạt động tử cung
Passenger Thai
Passage Khung chậu mẹ
External tocodynamometry đầu dò ngoài buồng tử cung
Intrauterine pressure catheter catheter trong buồng tử cung
Tachysytole Rối loạn tăng số lượng cơn gò
.
.
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Phân loại 10 nhóm MLT theo Robson ......................................................22
Bảng 2.1. Bảng định nghĩa các biến số .....................................................................30
Bảng 2.2 Bảng chỉ số BISHOP (Hướng dẫn Quốc Gia 2017) ..................................35
Bảng 2.3 Năm tiêu chuẩn của chỉ số Apgar ..............................................................36
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu .............................................39
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn sản khoa và phụ khoa .................................................40
Bảng 3.3. Đặc điểm thai kỳ lần này ..........................................................................41
Bảng 3.4. Đặc điểm cuộc sinh ở mẹ .........................................................................42
Bảng 3.5. Đặc điểm cuộc sinh ở con ........................................................................45
Bảng 3.6. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan giữa yếu tố trước
CD của SP và nguy cơ MLT .....................................................................................46
Bảng 3.7. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan giữa yếu tố đặc
điểm CD và nguy cơ MLT ........................................................................................47
Bảng 3.8. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đa biến mối liên quan giữa đặc điểm
của SP và nguy cơ MLT ...........................................................................................49
Bảng 3.9. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đa biến mối liên quan giữa yếu tố đặc
điểm SP và nguy cơ MLT .........................................................................................51
.
.
vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
STT Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 1.1 Đường cong CD ở đơn thai, đủ tháng, vào CD tự nhiên, .......................6
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ đường cong ROC .....................................................................53
Biểu đồ 3.2 OR của các biến trong Mô hình tiên lượng MLT khi bắt đầu truyền
oxytocin ....................................................................................................................56
Biểu đồ 3.3 OR của các biến trong Mô hình sau sử dụng oxytocin 2 giờ ................56
Biểu đồ 3.4 OR của các biến trong Mô hình sau sử dụng oxytocin 4 giờ ................57
Biểu đồ 4.1 Mối tương quan MLT quan sát và MLT dự đoán qua mô hình ( thời điểm
bắt đầu sử dụng oxytocin) .........................................................................................68
Biểu đồ 4.2 Tầm quan trọng của các biến trong mô hình tiên lượng MLT (thời điểm
bắt đầu sử dung oxytocin) .........................................................................................69
Biểu đồ 4.3 Mối tương quan MLT quan sát và MLT dự đoán qua mô hình ( sau sử
dụng oxytocin 2 giờ) .................................................................................................70
Biểu đồ 4.4 Tầm quan trọng của các biến trong mô hình tiên lượng MLT ..............71
Biểu đồ 4.5 Mối tương quan MLT quan sát và MLT dự đoán qua mô hình (sau sử
dụng oxytocin 4 giờ) .................................................................................................72
Biểu đồ 4.6 Tầm quan trọng của các biến trong mô hình tiên lượng MLT (sau sử dụng
oxytocin 4 giờ) ..........................................................................................................73
.
.
viii
DANH MỤC CÁC HÌNH
STT Tên hình Trang
Hình 1.1 Công thức cấu tạo của Oxytocin ..................................................................7
Hình 1.2 Thụ thể GPCR của Oxytocin .......................................................................7
Hình 1.3 Quá trình giảm nhạy cảm của thụ thể ..........................................................8
Hình 4.1 Nomogram để tiên lượng xác suất MLT ở SP dùng oxytocin ...................76
.
.
ix
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
STT Tên sơ đồ Trang
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ quy trình thực hiện nghiên cứu ................................................... 29
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai được thực hiện trong những cuộc sinh ngả âm đạo không thuận lợi,
nhằm đảm bảo an toàn cho mẹ và thai. Tuy nhiên, tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) ngày càng
tăng và trở thành vấn nạn trên toàn thế giới. Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến
cáo tỉ lệ MLT không nên vượt quá 15% ở các quốc gia và vùng lãnh thổ, nhưng tỉ lệ
này liên tiếp tăng cao trong các thống kê sản khoa trên toàn cầu trong những thập kỷ
gần đây [17]. Tại Hoa Kỳ (2011), tỉ lệ MLT chiếm khoảng 1/3 các trường hợp (TH)
sinh [49]. Năm 2007-2008, tỉ lệ MLT ở các bệnh viện phụ sản lớn tại Việt Nam như
Phụ sản Trung ương là 35-40%, bệnh viện Từ Dũ (BVTD) 48%, bệnh viện Hùng
Vương 20-30% và các bệnh viện tỉnh 20-35%, bệnh viện Đại học Y Dược (cơ sở 2)
có tỉ lệ MLT (2007-2009) là 43,2% [1],[9]. Gregory K.D. (2012) nhận thấy tăng tỉ lệ
MLT không giúp giảm tỉ lệ tử vong ở mẹ và trẻ sơ sinh nên chỉ định (CĐ) MLT
không được lạm dụng [42]. Nhiều nghiên cứu ghi nhận MLT làm tăng bệnh suất, tử
suất cho mẹ và thai đặc biệt khi các CĐ y khoa không phù hợp [26],[63]. Do đó,
WHO đã đề xuất sử dụng bảng phân loại MLT của Robson (2001) để phân nhóm sản
phụ (SP), đánh giá những bối cảnh can thiệp khác nhau ở các quốc gia, từ đó đưa ra
phương pháp can thiệp hiệu quả nhằm đảm bảo MLT được chỉ định khi cần thiết
[75],[94].
Nhiều nước trên thế giới đã áp dụng phân loại của Robson để phân nhóm nguyên
nhân nhằm tìm ra giải pháp giảm tỉ lệ MLT [78]. Thống kê các TH sinh sống tại
Brazil (2014-2017) nhận thấy MLT theo Robson nhóm 1 đến nhóm 4 chiếm 47% và
nhóm 5 chiếm tỉ lệ cao nhất (31,3%). Tuy nhiên, những SP con so ở nhóm 1 và 2 sau
khi MLT sẽ đóng góp vào nhóm 5 và tăng tỉ lệ MLT thêm 1% mỗi năm [78]. Tương
tự, thống kê tại Tây Ban Nha các TH sinh sống từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12
năm 2018, tỉ lệ MLT là 19%, trong đó nhóm 1 và 2 chiếm 49,8% và nhóm 4 chiếm
12,9% được xác định là thành tố chính trong tỉ lệ MLT [91]. Tại Việt Nam, tác giả
Đoàn Vũ Đại Nam thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Hùng Vương trong 2 năm
(2016-2017) ghi nhận tỉ lệ MLT chung là 47,6%, trong đó nhóm 1 và 2 chiếm 42,2%,
.
.
2
nhóm 4 và 5 chiếm tỉ lệ lần lượt là 4,2% và 31,7% [4].
Tác giả Phạm Thanh Hải thực hiện nghiên cứu trên 5.287 TH sinh trong tháng
6 năm 2017 tại BVTD nhận thấy tỉ lệ MLT chung của toàn viện là 42,6%. Trong đó,
tỉ lệ MLT ở nhóm 1 là 19,7%, cao hơn so với mục tiêu đề ra của WHO và chỉ định
MLT thường gặp nhất là giục sanh thất bại (trong toàn bộ mẫu và trong Robson nhóm
1, 2 và 3) [8]. Từng bước hành động để can thiệp nhằm giảm tỉ lệ MLT tại BVTD,
chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ mổ lấy thai và yếu tố liên quan trên các
trường hợp sản phụ được chỉ định sử dụng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ”, để trả
lời câu hỏi nghiên cứu: “Tỉ lệ mổ lấy thai trên các trường hợp sản phụ sử dụng
oxytocin tại BVTD là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến tỉ lệ này?”, với mục
tiêu tìm ra các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến MLT, nhằm xây dựng mô hình tiên lượng
nguy cơ MLT trên nhóm sản phụ này, từ đó đề xuất những can thiệp chuyên môn
giúp giảm tỉ lệ MLT.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ mổ lấy thai trên các trường hợp sản phụ được chỉ định sử dụng
oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến mổ lấy thai trên các trường hợp sản phụ
được chỉ định sử dụng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ.
3. Xây dựng mô hình tiên lượng mổ lấy thai trên các trường hợp sản phụ được
chỉ định sử dụng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
CHUYỂN DẠ TỰ NHIÊN
1.1.1. Sinh lý chuyển dạ
Chuyển dạ (CD) là một quá trình sinh lý, khởi đầu bằng những cơn gò tử cung
(TC) đều đặn, cường độ tăng dần, gây xoá mở cổ tử cung (CTC), đẩy nhanh tiến triển
ngôi thai và kết thúc bởi sự thoát âm của thai, tống xuất bánh nhau. Chuyển dạ sinh
ngả âm đạo thành công phụ thuộc vào sự tương tác phức tạp của ba yếu tố: hoạt động
tử cung (powers), thai (passenger) và khung chậu mẹ (passage).
1.1.1.1. Powers
Powers là lực được tạo ra bởi sự co cơ TC – cơn gò TC, đặc trưng bởi tần số,
cường độ, biên độ và thời gian co – nghỉ. Cơn gò TC có thể được đánh giá qua nhìn,
sờ bằng tay, đầu dò ngoài buồng TC (external tocodynamometry) hoặc đo trực tiếp
bằng catheter trong buồng TC (intrauterine pressure catheter – IUPC). Đầu dò cơn
gò ngoài có ý nghĩa về tần số cơn gò TC hơn cường độ vì không xác định chính xác
cường độ cơn co và trương lực cơ bản của TC. Phương pháp tối ưu nhất để xác định
powers là đo trực tiếp áp lực trong buồng TC bằng IUPC. Định nghĩa powers đủ hiện
đang còn nhiều tranh cãi. Theo quan điểm cổ điển, 3-5 cơn gò TC/ 10 phút được định
nghĩa là đủ, gặp trong 95% sản phụ CD tự nhiên, thường khởi đầu CD với mỗi 2-5
phút xuất hiện 1 cơn gò, tăng dần mỗi 2-3 phút ở cuối pha hoạt động và giai đoạn sổ
thai. Tachysytole được định nghĩa khi có >5 cơn gò/ 10 phút, kéo dài ≥30 phút.
Nhiều đơn vị đo lường được đề nghị để định lượng hoạt động của cơ TC, phổ
biến nhất là Montevideo unit (MVU) = (“tần số trung bình”x“biên độ”). Khoảng
150-350 MUV được xem là phù hợp cho CD nói chung và 200-250 MUV với CD
giai đoạn hoạt động, nhưng chưa có dữ liệu cơn gò đủ với CD giai đoạn tiềm thời.
1.1.1.2. Passenger
Passenger là thai. Trục thai là tương quan trục dọc của thai với trọc dọc của TC,
có thể là dọc, ngang hoặc chéo. Ngôi thai là phần thai trình diện trực tiếp với mặt
.
.
5
phẳng eo trên. Với trục dọc, ngôi có thể là đầu hoặc mông. Ngôi bất thường đề cập
đến các TH khác với ngôi chỏm (khoảng 5% ở thai đủ tháng). Thế là tương quan
giữa điểm mốc của ngôi thai với bên phải hoặc trái khung chậu của người mẹ. Kiểu
thế là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với các điểm mốc trên khung chậu,
qua đó xác định vị trí của đầu thai với cột sống – mức độ cúi hay ngửa. “Cúi” là yếu
tố quan trọng giúp đầu thai lọt vào khung chậu mẹ theo đường kính trình diện nhỏ
nhất. Khi đầu thai ngửa dần sẽ tăng đường kính lọt và làm CD diễn tiến chậm. Cấu
tạo sàn chậu và hoạt động TC tăng lên giúp đầu thai cúi tốt ở giai đoạn đầu CD.
1.1.1.3. Passage
Passage gồm xương cùng, xương cánh chậu, xương cụt, xương mu và trở kháng
của mô mềm tầng sinh môn. Hình dạng khung chậu được chia thành 4 nhóm: kiểu
phụ, kiểu hầu, kiểu dẹt và kiểu nam. Trong đó, kiểu phụ và kiểu hầu mang đặc tính
thuận lợi cho CD, ngược lại kiểu nam và kiểu dẹt ít thuận lợi cho sinh ngả âm đạo.
Tuy nhiên, một số phụ nữ rơi vào nhóm trung gian, khó phân biệt. Mặc dù khám
khung chậu và ước lượng cân thai (ULCT) vẫn được sử dụng trên lâm sàng nhưng
còn thiếu chính xác. Thử nghiệm CD là phương pháp duy nhất giúp xác định thai có
thể sinh ngả âm đạo thuận lợi và an toàn.
Mô mềm tầng sinh môn tạo kháng lực ở cả giai đoạn 1 và 2 của CD. Ở giai đoạn
1, kháng lực chủ yếu do cổ tử cung (CTC) và ở giai đoạn 2, kháng lực tạo bởi cơ sàn
chậu, đóng vai trò quan trọng trong quá trình xuống và xoay của ngôi thai.
1.1.2. Diễn tiến của CD tự nhiên
Zhang và cộng sự (2010) thực hiện phân tích gộp trên 62.415 SP vào CD tự
nhiên ghi nhận hầu hết các TH không vào CD hoạt động cho đến khi CTC ≥6cm, bất
kể tiền thai. Đặc biệt ở các SP con so, tốc độ mở CTC có thể chậm hơn trong suốt
quá trình CD nhưng vẫn sinh ngả âm đạo thành công. Biểu đồ 1.1 thể hiện diễn tiến
CTC ở các TH sản phụ đơn thai, đủ tháng, vào CD tự nhiên, kết thúc với sinh ngả
âm đạo và kết cục sơ sinh bình thường [99]. Kết quả của Zhang đã thay đổi những
hiểu biết hàng thế kỷ về 2 pha của giai đoạn 1 CD từ nghiên cứu của Friedman. Ông
lý giải rằng: “Các sản phụ hiện đại với nhiều đặc điểm khác (tuổi, cân nặng, sử dụng
.
.
6
oxytocin trong CD và tỉ lệ giảm đau ngoài màng cứng cao) đã dẫn đến những thay
đổi trong diễn tiến CD”.
Độ mở CTC (cm)
Thời gian
Biểu đồ 1.1 Đường cong CD ở đơn thai, đủ tháng, vào CD tự nhiên,
sinh ngả âm đạo và kết cục sơ sinh bình thường
“Nguồn hình: Contemporary Patterns of Spontaneous Labor
With Normal Neonatal Outcomes [99]”
Chú thích:
P0: Sản phụ chưa từng sinh con
P1: Sản phụ từng sinh 1 con
P2+: Sản phụ từng sinh 2 con trở lên
SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CHUYỂN DẠ
Cơ chế dược lý học của Oxytocin Oxytocin là hormone peptide được tổng hợp
từ nhân trên thị, nhân cạnh não thất của hạ đồi và phóng thích từ thuỳ sau tuyến yên
dưới dạng xung, với công thức cấu tạo là H-Cys-Tyr-Ile-Gln-Asn-Cys-Pro-Leu-Gly-
NH2. Oxytocin tác động phổ rộng từ trung ương đến ngoại biên, điều biến các phản
xạ thần kinh nội tiết, đóng vai trò quan trọng trong quá trình CD và bài tiết sữa.
Thụ thể của oxytocin thuộc nhóm thụ thể liên kết với protein Gq (GPCR) [39].
Oxytocin gắn vào thụ thể sẽ hoạt hoá và tạo phản ứng kích hoạt men
Phospholipase C, xúc tác tạo inositol trisphosphate (IP3) và 1,2-diacylglycerol từ
.
.
7
phosphatidyl inositol. Tiếp đó, IP3 thúc đẩy giải phóng Ca2+ từ kho dự trữ nội bào
– lưới nội cơ tương. Nồng độ Ca2+ nội bào tăng làm kích hoạt chuỗi phản ứng gây
co cơ.
Hình 1.1 Công thức cấu tạo của Oxytocin
“Nguồn hình: http://www.turkupetcentre.net/petanalysis/target_oxytocin.html”
Màng tế bào
Lưới nội cơ tương
Hình 1.2 Thụ thể GPCR của Oxytocin
“Nguồn hình: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9685190"
Bên cạnh đó, sự tăng Ca2+ nội bào nhờ oxytocin nhiều hơn ở nơi hiện diện Ca2+
ngoại bào, điều này chứng tỏ oxytocin cũng tác động trên dòng Ca2+ vào tế bào qua
.
.
8
kênh vận chuyển liên kết thụ thể hay kênh phụ thuộc điện thế. Hiệu quả này bị ức
chế bởi Nifedipine [80].
Hình 1.3 Quá trình giảm nhạy cảm của thụ thể
“Nguồn hình: https://en.wikipedia.org/wiki/Homologous_desensitization”
Khi các chất đồng vận tác động kéo dài lên thụ thể oxytocin sẽ gây hiện tượng
giảm nhạy cảm [39],[74]. Quá trình này xảy ra do nhiều cơ chế tại các mức độ khác
nhau gồm phiên mã, dịch mã và tổng hợp protein, trong vài giây đến vài phút, diễn
ra qua hai bước là gắn phosphoryl và gắn arrestin. Thụ thể tách khỏi protein G và
được ẩm bào, nội hoá hay cô lập (Hình 1.3). Robinson thử nghiệm trên mô cơ TC
nuôi cấy với nồng độ oxytocin liều cao, thấy rằng sau 4 giờ, khoảng 50% tế bào
không đáp ứng với oxytocin (đánh giá qua nồng độ canxi nội bào) [74]. Không có tế
bào nào tăng canxi nội bào thêm sau 6 giờ, nhưng tín hiệu sau thụ thể vẫn còn đáp
ứng. Tuỳ vào mật độ thụ thể có sẵn ở những vùng cơ trơn khác nhau, sự đồng bộ và
sức mạnh của cơn co TC có thể bị ảnh hưởng bất lợi khi những thụ thể này bị nội
hoá. Điều này được biểu hiện trên lâm sàng là thai trình ngưng tiến (TTNT) hay băng
huyết sau sinh. Một số phụ nữ có biểu hiện tự nhiên ít thụ thể oxytocin trước và trong
CD, dẫn đến kết cục tương tự như khi dùng oxytocin ngoại sinh. Kết quả nghiên cứu
nhấn mạnh tính đa dạng của đáp ứng liều với oxytocin ngoại sinh. Yeh P (2011) chỉ
ra oxytocin được truyền với thời gian dài trước sinh gia tăng nguy cơ băng huyết sau
sinh (BHSS) cần truyền máu [43]. Do đó, cần sử dụng oxytocin ở liều thấp nhất có
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
a&b
VÕ THỊ HUỆ
TỈ LỆ MỔ LẤY THAI VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN CÁC TRƯỜNG HỢP SẢN PHỤ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH
SỬ DỤNG OXYTOCIN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
a&b
VÕ THỊ HUỆ
TỈ LỆ MỔ LẤY THAI VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN CÁC TRƯỜNG HỢP SẢN PHỤ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH
SỬ DỤNG OXYTOCIN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: NT 62 72 13 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. VƯƠNG THỊ NGỌC LAN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số liệu
và kết quả hoàn toàn do tôi tự nghiên cứu, không trùng lặp với bất kỳ luận án và công
trình nào đã được công bố trước đây. Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.
Ký tên
Võ Thị Huệ
.
.
i
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục ........................................................................................................................ i
Danh mục các chữ viết tắt ......................................................................................... iii
Danh mục đối chiếu Anh Việt .................................................................................... v
Danh mục các bảng .................................................................................................... vi
Danh mục các biểu đồ ...............................................................................................vii
Danh mục các hình ................................................................................................. viii
Danh mục các sơ đồ ................................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3
1.1. Chuyển dạ tự nhiên ............................................................................................ 4
1.2. Sử dụng oxytocin trong chuyển dạ..................................................................... 6
1.3. Mổ lấy thai và các yếu tố liên quan.................................................................. 16
2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 26
2.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................... 26
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................................... 26
2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................................. 27
2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................... 27
2.6. Phương pháp chọn mẫu .................................................................................... 27
2.7. Các bước tiến hành nghiên cứu ........................................................................ 27
2.8. Sơ đồ quy trình thực hiện nghiên cứu .............................................................. 29
2.9. Định nghĩa biến số ........................................................................................... 29
.
.
ii
2.10. Vai trò của người nghiên cứu ........................................................................... 36
2.11. Xử lý số liệu ..................................................................................................... 36
2.12. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................... 38
3.1. Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 39
3.2. Đặc điểm tiền căn sản khoa, phụ khoa ............................................................. 40
3.3. Đặc điểm thai kỳ lần này .................................................................................. 41
3.4. Đặc điểm cuộc sinh .......................................................................................... 42
3.5. Các yếu tố liên quan mổ lấy thai ...................................................................... 46
3.6. Mô hình tiên lượng nguy cơ mổ lấy thai .......................................................... 51
4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu .............................................................. 58
4.2. Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học..................................................................... 58
4.3. Bàn luận về tiền căn sản phụ khoa ................................................................... 59
4.4. Bàn luận về thai kỳ này và cuộc sinh ............................................................... 59
4.5. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ mổ lấy thai..................................................... 63
4.6. Mô hình tiên lượng mổ lấy thai ........................................................................ 67
4.7. Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài ............................................................. 77
4.8. Hạn chế của đề tài ............................................................................................ 78
PHỤ LỤC
.
.
iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BN Bệnh nhân
BHSS Băng huyết sau sinh
BPV Bách phân vị
BS Bác sĩ
BVTD Bệnh viện Từ Dũ
CD Chuyển dạ
CĐ Chỉ định
CTC Cổ tử cung
ĐTĐ Đái tháo đường
GĐSK Giảm đau sản khoa
KPCD Khởi phát chuyển dạ
KTC Khoảng tin cậy
MLT Mổ lấy thai
PS Phòng sinh
TC Tử cung
TH Trường hợp
TKĐMNG Trở kháng động mạch não giữa
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
TTNT Thai trình ngưng tiến
ULCT Ước lượng cân thai
VD Ví dụ
.
.
iv
Tiếng Anh
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists
AIC Akaike Information Criterion
BMI Body mass Index
CTG Cardiotocography
EFW Estimated fetal weight
FDA Food and Drug Administration
FGR Fetal growth restriction
ICD International Classification Diseases
IP3 Inositol trisphosphate
IUPC Intrauterine pressure catheter
mRNA Messenger ribonucleic acid
MVU Montevideo unit
pH Power of hydrogen
SMFM Society for Maternal-Fetal Medicine
TOLAC Trial of labor after caesarean
VBAC Vaginal birth after caesarean
WHO World Health Organization
.
.
v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
Powers Hoạt động tử cung
Passenger Thai
Passage Khung chậu mẹ
External tocodynamometry đầu dò ngoài buồng tử cung
Intrauterine pressure catheter catheter trong buồng tử cung
Tachysytole Rối loạn tăng số lượng cơn gò
.
.
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Phân loại 10 nhóm MLT theo Robson ......................................................22
Bảng 2.1. Bảng định nghĩa các biến số .....................................................................30
Bảng 2.2 Bảng chỉ số BISHOP (Hướng dẫn Quốc Gia 2017) ..................................35
Bảng 2.3 Năm tiêu chuẩn của chỉ số Apgar ..............................................................36
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu .............................................39
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn sản khoa và phụ khoa .................................................40
Bảng 3.3. Đặc điểm thai kỳ lần này ..........................................................................41
Bảng 3.4. Đặc điểm cuộc sinh ở mẹ .........................................................................42
Bảng 3.5. Đặc điểm cuộc sinh ở con ........................................................................45
Bảng 3.6. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan giữa yếu tố trước
CD của SP và nguy cơ MLT .....................................................................................46
Bảng 3.7. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan giữa yếu tố đặc
điểm CD và nguy cơ MLT ........................................................................................47
Bảng 3.8. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đa biến mối liên quan giữa đặc điểm
của SP và nguy cơ MLT ...........................................................................................49
Bảng 3.9. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đa biến mối liên quan giữa yếu tố đặc
điểm SP và nguy cơ MLT .........................................................................................51
.
.
vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
STT Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 1.1 Đường cong CD ở đơn thai, đủ tháng, vào CD tự nhiên, .......................6
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ đường cong ROC .....................................................................53
Biểu đồ 3.2 OR của các biến trong Mô hình tiên lượng MLT khi bắt đầu truyền
oxytocin ....................................................................................................................56
Biểu đồ 3.3 OR của các biến trong Mô hình sau sử dụng oxytocin 2 giờ ................56
Biểu đồ 3.4 OR của các biến trong Mô hình sau sử dụng oxytocin 4 giờ ................57
Biểu đồ 4.1 Mối tương quan MLT quan sát và MLT dự đoán qua mô hình ( thời điểm
bắt đầu sử dụng oxytocin) .........................................................................................68
Biểu đồ 4.2 Tầm quan trọng của các biến trong mô hình tiên lượng MLT (thời điểm
bắt đầu sử dung oxytocin) .........................................................................................69
Biểu đồ 4.3 Mối tương quan MLT quan sát và MLT dự đoán qua mô hình ( sau sử
dụng oxytocin 2 giờ) .................................................................................................70
Biểu đồ 4.4 Tầm quan trọng của các biến trong mô hình tiên lượng MLT ..............71
Biểu đồ 4.5 Mối tương quan MLT quan sát và MLT dự đoán qua mô hình (sau sử
dụng oxytocin 4 giờ) .................................................................................................72
Biểu đồ 4.6 Tầm quan trọng của các biến trong mô hình tiên lượng MLT (sau sử dụng
oxytocin 4 giờ) ..........................................................................................................73
.
.
viii
DANH MỤC CÁC HÌNH
STT Tên hình Trang
Hình 1.1 Công thức cấu tạo của Oxytocin ..................................................................7
Hình 1.2 Thụ thể GPCR của Oxytocin .......................................................................7
Hình 1.3 Quá trình giảm nhạy cảm của thụ thể ..........................................................8
Hình 4.1 Nomogram để tiên lượng xác suất MLT ở SP dùng oxytocin ...................76
.
.
ix
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
STT Tên sơ đồ Trang
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ quy trình thực hiện nghiên cứu ................................................... 29
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai được thực hiện trong những cuộc sinh ngả âm đạo không thuận lợi,
nhằm đảm bảo an toàn cho mẹ và thai. Tuy nhiên, tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) ngày càng
tăng và trở thành vấn nạn trên toàn thế giới. Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến
cáo tỉ lệ MLT không nên vượt quá 15% ở các quốc gia và vùng lãnh thổ, nhưng tỉ lệ
này liên tiếp tăng cao trong các thống kê sản khoa trên toàn cầu trong những thập kỷ
gần đây [17]. Tại Hoa Kỳ (2011), tỉ lệ MLT chiếm khoảng 1/3 các trường hợp (TH)
sinh [49]. Năm 2007-2008, tỉ lệ MLT ở các bệnh viện phụ sản lớn tại Việt Nam như
Phụ sản Trung ương là 35-40%, bệnh viện Từ Dũ (BVTD) 48%, bệnh viện Hùng
Vương 20-30% và các bệnh viện tỉnh 20-35%, bệnh viện Đại học Y Dược (cơ sở 2)
có tỉ lệ MLT (2007-2009) là 43,2% [1],[9]. Gregory K.D. (2012) nhận thấy tăng tỉ lệ
MLT không giúp giảm tỉ lệ tử vong ở mẹ và trẻ sơ sinh nên chỉ định (CĐ) MLT
không được lạm dụng [42]. Nhiều nghiên cứu ghi nhận MLT làm tăng bệnh suất, tử
suất cho mẹ và thai đặc biệt khi các CĐ y khoa không phù hợp [26],[63]. Do đó,
WHO đã đề xuất sử dụng bảng phân loại MLT của Robson (2001) để phân nhóm sản
phụ (SP), đánh giá những bối cảnh can thiệp khác nhau ở các quốc gia, từ đó đưa ra
phương pháp can thiệp hiệu quả nhằm đảm bảo MLT được chỉ định khi cần thiết
[75],[94].
Nhiều nước trên thế giới đã áp dụng phân loại của Robson để phân nhóm nguyên
nhân nhằm tìm ra giải pháp giảm tỉ lệ MLT [78]. Thống kê các TH sinh sống tại
Brazil (2014-2017) nhận thấy MLT theo Robson nhóm 1 đến nhóm 4 chiếm 47% và
nhóm 5 chiếm tỉ lệ cao nhất (31,3%). Tuy nhiên, những SP con so ở nhóm 1 và 2 sau
khi MLT sẽ đóng góp vào nhóm 5 và tăng tỉ lệ MLT thêm 1% mỗi năm [78]. Tương
tự, thống kê tại Tây Ban Nha các TH sinh sống từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12
năm 2018, tỉ lệ MLT là 19%, trong đó nhóm 1 và 2 chiếm 49,8% và nhóm 4 chiếm
12,9% được xác định là thành tố chính trong tỉ lệ MLT [91]. Tại Việt Nam, tác giả
Đoàn Vũ Đại Nam thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Hùng Vương trong 2 năm
(2016-2017) ghi nhận tỉ lệ MLT chung là 47,6%, trong đó nhóm 1 và 2 chiếm 42,2%,
.
.
2
nhóm 4 và 5 chiếm tỉ lệ lần lượt là 4,2% và 31,7% [4].
Tác giả Phạm Thanh Hải thực hiện nghiên cứu trên 5.287 TH sinh trong tháng
6 năm 2017 tại BVTD nhận thấy tỉ lệ MLT chung của toàn viện là 42,6%. Trong đó,
tỉ lệ MLT ở nhóm 1 là 19,7%, cao hơn so với mục tiêu đề ra của WHO và chỉ định
MLT thường gặp nhất là giục sanh thất bại (trong toàn bộ mẫu và trong Robson nhóm
1, 2 và 3) [8]. Từng bước hành động để can thiệp nhằm giảm tỉ lệ MLT tại BVTD,
chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ mổ lấy thai và yếu tố liên quan trên các
trường hợp sản phụ được chỉ định sử dụng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ”, để trả
lời câu hỏi nghiên cứu: “Tỉ lệ mổ lấy thai trên các trường hợp sản phụ sử dụng
oxytocin tại BVTD là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến tỉ lệ này?”, với mục
tiêu tìm ra các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến MLT, nhằm xây dựng mô hình tiên lượng
nguy cơ MLT trên nhóm sản phụ này, từ đó đề xuất những can thiệp chuyên môn
giúp giảm tỉ lệ MLT.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ mổ lấy thai trên các trường hợp sản phụ được chỉ định sử dụng
oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến mổ lấy thai trên các trường hợp sản phụ
được chỉ định sử dụng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ.
3. Xây dựng mô hình tiên lượng mổ lấy thai trên các trường hợp sản phụ được
chỉ định sử dụng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
CHUYỂN DẠ TỰ NHIÊN
1.1.1. Sinh lý chuyển dạ
Chuyển dạ (CD) là một quá trình sinh lý, khởi đầu bằng những cơn gò tử cung
(TC) đều đặn, cường độ tăng dần, gây xoá mở cổ tử cung (CTC), đẩy nhanh tiến triển
ngôi thai và kết thúc bởi sự thoát âm của thai, tống xuất bánh nhau. Chuyển dạ sinh
ngả âm đạo thành công phụ thuộc vào sự tương tác phức tạp của ba yếu tố: hoạt động
tử cung (powers), thai (passenger) và khung chậu mẹ (passage).
1.1.1.1. Powers
Powers là lực được tạo ra bởi sự co cơ TC – cơn gò TC, đặc trưng bởi tần số,
cường độ, biên độ và thời gian co – nghỉ. Cơn gò TC có thể được đánh giá qua nhìn,
sờ bằng tay, đầu dò ngoài buồng TC (external tocodynamometry) hoặc đo trực tiếp
bằng catheter trong buồng TC (intrauterine pressure catheter – IUPC). Đầu dò cơn
gò ngoài có ý nghĩa về tần số cơn gò TC hơn cường độ vì không xác định chính xác
cường độ cơn co và trương lực cơ bản của TC. Phương pháp tối ưu nhất để xác định
powers là đo trực tiếp áp lực trong buồng TC bằng IUPC. Định nghĩa powers đủ hiện
đang còn nhiều tranh cãi. Theo quan điểm cổ điển, 3-5 cơn gò TC/ 10 phút được định
nghĩa là đủ, gặp trong 95% sản phụ CD tự nhiên, thường khởi đầu CD với mỗi 2-5
phút xuất hiện 1 cơn gò, tăng dần mỗi 2-3 phút ở cuối pha hoạt động và giai đoạn sổ
thai. Tachysytole được định nghĩa khi có >5 cơn gò/ 10 phút, kéo dài ≥30 phút.
Nhiều đơn vị đo lường được đề nghị để định lượng hoạt động của cơ TC, phổ
biến nhất là Montevideo unit (MVU) = (“tần số trung bình”x“biên độ”). Khoảng
150-350 MUV được xem là phù hợp cho CD nói chung và 200-250 MUV với CD
giai đoạn hoạt động, nhưng chưa có dữ liệu cơn gò đủ với CD giai đoạn tiềm thời.
1.1.1.2. Passenger
Passenger là thai. Trục thai là tương quan trục dọc của thai với trọc dọc của TC,
có thể là dọc, ngang hoặc chéo. Ngôi thai là phần thai trình diện trực tiếp với mặt
.
.
5
phẳng eo trên. Với trục dọc, ngôi có thể là đầu hoặc mông. Ngôi bất thường đề cập
đến các TH khác với ngôi chỏm (khoảng 5% ở thai đủ tháng). Thế là tương quan
giữa điểm mốc của ngôi thai với bên phải hoặc trái khung chậu của người mẹ. Kiểu
thế là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với các điểm mốc trên khung chậu,
qua đó xác định vị trí của đầu thai với cột sống – mức độ cúi hay ngửa. “Cúi” là yếu
tố quan trọng giúp đầu thai lọt vào khung chậu mẹ theo đường kính trình diện nhỏ
nhất. Khi đầu thai ngửa dần sẽ tăng đường kính lọt và làm CD diễn tiến chậm. Cấu
tạo sàn chậu và hoạt động TC tăng lên giúp đầu thai cúi tốt ở giai đoạn đầu CD.
1.1.1.3. Passage
Passage gồm xương cùng, xương cánh chậu, xương cụt, xương mu và trở kháng
của mô mềm tầng sinh môn. Hình dạng khung chậu được chia thành 4 nhóm: kiểu
phụ, kiểu hầu, kiểu dẹt và kiểu nam. Trong đó, kiểu phụ và kiểu hầu mang đặc tính
thuận lợi cho CD, ngược lại kiểu nam và kiểu dẹt ít thuận lợi cho sinh ngả âm đạo.
Tuy nhiên, một số phụ nữ rơi vào nhóm trung gian, khó phân biệt. Mặc dù khám
khung chậu và ước lượng cân thai (ULCT) vẫn được sử dụng trên lâm sàng nhưng
còn thiếu chính xác. Thử nghiệm CD là phương pháp duy nhất giúp xác định thai có
thể sinh ngả âm đạo thuận lợi và an toàn.
Mô mềm tầng sinh môn tạo kháng lực ở cả giai đoạn 1 và 2 của CD. Ở giai đoạn
1, kháng lực chủ yếu do cổ tử cung (CTC) và ở giai đoạn 2, kháng lực tạo bởi cơ sàn
chậu, đóng vai trò quan trọng trong quá trình xuống và xoay của ngôi thai.
1.1.2. Diễn tiến của CD tự nhiên
Zhang và cộng sự (2010) thực hiện phân tích gộp trên 62.415 SP vào CD tự
nhiên ghi nhận hầu hết các TH không vào CD hoạt động cho đến khi CTC ≥6cm, bất
kể tiền thai. Đặc biệt ở các SP con so, tốc độ mở CTC có thể chậm hơn trong suốt
quá trình CD nhưng vẫn sinh ngả âm đạo thành công. Biểu đồ 1.1 thể hiện diễn tiến
CTC ở các TH sản phụ đơn thai, đủ tháng, vào CD tự nhiên, kết thúc với sinh ngả
âm đạo và kết cục sơ sinh bình thường [99]. Kết quả của Zhang đã thay đổi những
hiểu biết hàng thế kỷ về 2 pha của giai đoạn 1 CD từ nghiên cứu của Friedman. Ông
lý giải rằng: “Các sản phụ hiện đại với nhiều đặc điểm khác (tuổi, cân nặng, sử dụng
.
.
6
oxytocin trong CD và tỉ lệ giảm đau ngoài màng cứng cao) đã dẫn đến những thay
đổi trong diễn tiến CD”.
Độ mở CTC (cm)
Thời gian
Biểu đồ 1.1 Đường cong CD ở đơn thai, đủ tháng, vào CD tự nhiên,
sinh ngả âm đạo và kết cục sơ sinh bình thường
“Nguồn hình: Contemporary Patterns of Spontaneous Labor
With Normal Neonatal Outcomes [99]”
Chú thích:
P0: Sản phụ chưa từng sinh con
P1: Sản phụ từng sinh 1 con
P2+: Sản phụ từng sinh 2 con trở lên
SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CHUYỂN DẠ
Cơ chế dược lý học của Oxytocin Oxytocin là hormone peptide được tổng hợp
từ nhân trên thị, nhân cạnh não thất của hạ đồi và phóng thích từ thuỳ sau tuyến yên
dưới dạng xung, với công thức cấu tạo là H-Cys-Tyr-Ile-Gln-Asn-Cys-Pro-Leu-Gly-
NH2. Oxytocin tác động phổ rộng từ trung ương đến ngoại biên, điều biến các phản
xạ thần kinh nội tiết, đóng vai trò quan trọng trong quá trình CD và bài tiết sữa.
Thụ thể của oxytocin thuộc nhóm thụ thể liên kết với protein Gq (GPCR) [39].
Oxytocin gắn vào thụ thể sẽ hoạt hoá và tạo phản ứng kích hoạt men
Phospholipase C, xúc tác tạo inositol trisphosphate (IP3) và 1,2-diacylglycerol từ
.
.
7
phosphatidyl inositol. Tiếp đó, IP3 thúc đẩy giải phóng Ca2+ từ kho dự trữ nội bào
– lưới nội cơ tương. Nồng độ Ca2+ nội bào tăng làm kích hoạt chuỗi phản ứng gây
co cơ.
Hình 1.1 Công thức cấu tạo của Oxytocin
“Nguồn hình: http://www.turkupetcentre.net/petanalysis/target_oxytocin.html”
Màng tế bào
Lưới nội cơ tương
Hình 1.2 Thụ thể GPCR của Oxytocin
“Nguồn hình: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9685190"
Bên cạnh đó, sự tăng Ca2+ nội bào nhờ oxytocin nhiều hơn ở nơi hiện diện Ca2+
ngoại bào, điều này chứng tỏ oxytocin cũng tác động trên dòng Ca2+ vào tế bào qua
.
.
8
kênh vận chuyển liên kết thụ thể hay kênh phụ thuộc điện thế. Hiệu quả này bị ức
chế bởi Nifedipine [80].
Hình 1.3 Quá trình giảm nhạy cảm của thụ thể
“Nguồn hình: https://en.wikipedia.org/wiki/Homologous_desensitization”
Khi các chất đồng vận tác động kéo dài lên thụ thể oxytocin sẽ gây hiện tượng
giảm nhạy cảm [39],[74]. Quá trình này xảy ra do nhiều cơ chế tại các mức độ khác
nhau gồm phiên mã, dịch mã và tổng hợp protein, trong vài giây đến vài phút, diễn
ra qua hai bước là gắn phosphoryl và gắn arrestin. Thụ thể tách khỏi protein G và
được ẩm bào, nội hoá hay cô lập (Hình 1.3). Robinson thử nghiệm trên mô cơ TC
nuôi cấy với nồng độ oxytocin liều cao, thấy rằng sau 4 giờ, khoảng 50% tế bào
không đáp ứng với oxytocin (đánh giá qua nồng độ canxi nội bào) [74]. Không có tế
bào nào tăng canxi nội bào thêm sau 6 giờ, nhưng tín hiệu sau thụ thể vẫn còn đáp
ứng. Tuỳ vào mật độ thụ thể có sẵn ở những vùng cơ trơn khác nhau, sự đồng bộ và
sức mạnh của cơn co TC có thể bị ảnh hưởng bất lợi khi những thụ thể này bị nội
hoá. Điều này được biểu hiện trên lâm sàng là thai trình ngưng tiến (TTNT) hay băng
huyết sau sinh. Một số phụ nữ có biểu hiện tự nhiên ít thụ thể oxytocin trước và trong
CD, dẫn đến kết cục tương tự như khi dùng oxytocin ngoại sinh. Kết quả nghiên cứu
nhấn mạnh tính đa dạng của đáp ứng liều với oxytocin ngoại sinh. Yeh P (2011) chỉ
ra oxytocin được truyền với thời gian dài trước sinh gia tăng nguy cơ băng huyết sau
sinh (BHSS) cần truyền máu [43]. Do đó, cần sử dụng oxytocin ở liều thấp nhất có
.