Tỉ lệ động kinh kháng trị và nguyên nhân trên bệnh nhân động kinh người lớn
- 157 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HOÀNG UYÊN PHƢƠNG
TỈ LỆ ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ VÀ NGUYÊN NHÂN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH NGƢỜI LỚN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HOÀNG UYÊN PHƢƠNG
TỈ LỆ ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ VÀ NGUYÊN NHÂN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH NGƢỜI LỚN
CHUYÊN NGÀNH THẦN KINH
MÃ SỐ: NT 62 72 21 40
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. LÊ VĂN TUẤN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................................5
1.1 Tổng quan về bệnh động kinh........................................................................5
1.1.1 Định nghĩa động kinh .......................................................................... 5
1.1.2 Phân loại động kinh ............................................................................ 5
1.1.3 Phân loại cơn động kinh...................................................................... 6
1.1.4 Phân loại bệnh động kinh .................................................................... 8
1.1.5 Hội chứng động kinh ........................................................................... 9
1.1.6 Phân loại nguyên nhân ........................................................................ 9
1.1.7 Cận lâm sàng trong động kinh .......................................................... 11
1.1.8 Điều trị với thuốc chống động kinh ................................................... 12
1.2 Tổng quan về động kinh kháng trị ...............................................................14
1.2.1 Định nghĩa động kinh kháng trị ........................................................ 14
1.2.2 Giả thuyết cơ chế của động kinh kháng trị ....................................... 15
1.2.3 Đặc điểm diễn tiến theo thời gian của động kinh kháng trị .............. 18
1.2.4 Quản lý động kinh kháng trị .............................................................. 19
1.3 Các nghiên cứu về động kinh kháng trị trên thế giới...................................20
1.4 Các nghiên cứu về động kinh và động kinh kháng trị tại Việt Nam ...........24
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............27
2.1 Đối tượng nghiên cứu. .................................................................................27
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào.......................................................................... 27
2.1.2 Tiêu chuẩn loại ra ............................................................................. 27
.
.
2.2 Phương pháp nghiên cứu .............................................................................27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 27
2.2.2 Cỡ mẫu .............................................................................................. 27
2.2.3 Các bước tiến hành ........................................................................... 28
2.2.4 Các biến số nghiên cứu ..................................................................... 30
2.2.5 Xử lý và phân tích dữ liệu.................................................................. 40
2.2.6 Trình bày kết quả ............................................................................... 41
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .....................................................................................42
3.1 Tỉ lệ bệnh nhân động kinh kháng trị, phân bố nguyên nhân và các đặc điểm
liên quan của nhóm kháng trị ....................................................................................42
3.1.1 Tỉ lệ bệnh nhân động kinh kháng trị ................................................. 42
3.1.2 Đặc điểm dịch tễ nhóm kháng trị ...................................................... 43
3.1.3 Đặc điểm lâm sàng cơn động kinh nhóm kháng trị........................... 45
3.1.4 Đặc điểm tiền căn nhóm kháng trị .................................................... 47
3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm kháng trị ............................................ 48
3.1.6 Đặc điểm nguyên nhân nhóm kháng trị ............................................ 50
3.1.7 Đặc điểm điều trị nhóm kháng trị ..................................................... 52
3.2 Phân bố nguyên nhân và các đặc điểm liên quan của dân số nghiên cứu....54
3.2.1 Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu........................................... 54
3.2.2 Đặc điểm lâm sàng cơn động kinh của dân số nghiên cứu ............... 56
3.2.3 Đặc điểm tiền căn của dân số nghiên cứu......................................... 59
3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên cứu ................................ 60
3.2.5 Đặc điểm nguyên nhân của dân số nghiên cứu ................................. 62
3.2.6 Đặc điểm điều trị của dân số nghiên cứu .......................................... 65
3.3 Các yếu tố nguy cơ kháng trị trên bệnh nhân động kinh người lớn ............66
3.3.1 So sánh các đặc điểm giữa nhóm kháng trị và nhóm kiểm soát tốt .. 66
3.3.2 Phân tích hồi qui đơn biến với mô hình hồi qui logistic ................... 70
3.3.3 Phân tích hồi qui đa biến với mô hình hồi qui logistic ..................... 72
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................................74
4.1 Tỉ lệ bệnh nhân động kinh kháng trị, phân bố nguyên nhân và các đặc điểm
liên quan của nhóm kháng trị ....................................................................................77
4.1.1 Tỉ lệ động kinh kháng trị ................................................................... 77
.
.
4.1.2 Đặc điểm dịch tễ nhóm kháng trị ...................................................... 80
4.1.3 Đặc điểm tiền căn nhóm kháng trị .................................................... 82
4.1.4 Đặc điểm lâm sàng cơn động kinh nhóm kháng trị........................... 84
4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm kháng trị ............................................ 86
4.1.6 Đặc điểm nguyên nhân nhóm kháng trị ............................................ 87
4.1.7 Đặc điểm điều trị nhóm kháng trị: .................................................... 90
4.2 Phân bố nguyên nhân và các đặc điểm liên quan của dân số nghiên cứu....92
4.2.1 Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu........................................... 93
4.2.2 Đặc điểm tiền căn của dân số nghiên cứu......................................... 95
4.2.3 Đặc điểm lâm sàng cơn động kinh của dân số nghiên cứu ............... 96
4.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên cứu ................................ 98
4.2.5 Đặc điểm nguyên nhân của dân số nghiên cứu ............................... 100
4.2.6 Đặc điểm điều trị của dân số nghiên cứu ........................................ 104
4.3 Phân tích yếu tố nguy cơ động kinh kháng trị của nghiên cứu ..................105
4.3.1 So sánh kết quả hồi qui đơn biến .................................................... 106
4.3.2 So sánh kết quả hồi qui đa biến ....................................................... 109
4.4 Điểm mạnh và hạn chế của công trình nghiên cứu ....................................112
KẾT LUẬN ............................................................................................................114
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................116
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Hoàng Uyên Phương
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
ĐK Động kinh
CLVT Cắt lớp vi tính
CHT Cộng hưởng từ
CRNN Chưa rõ nguyên nhân
LHCĐKQT Liên Hội Chống Động Kinh Quốc Tế
NTTKTW Nhiễm trùng thần kinh trung ương
TKTW Thần kinh trung ương
TIẾNG ANH
AVM Arteriovenous malformation
BZD Benzodiazepines
CBZ Carbamazepine
CT Computed Tomography
DDD Defined daily dose
DRE Drug resistant epilepsy
EEG Electroencephalogram
fMRI Functional Magnetic Resonance Imaging
VEEG Video electroencephalogram
GBP Gabapentin
GABA Gamma-Aminobutyric acid (γ-Aminobutyric acid)
ILAE International League Against Epilepsy
LEV Levetiracetam
LTG Lamotrigine
MRI Magnetic Resonance Imaging
NICE National Institute for Health and Care Excellence
.
.
OXC Oxcarbazepine
PB Phenobarbital
PET Positron Emission Tomography
PHT Phenytoin
SPECT Single photon emission computed tomography
SUDEP Sudden unexpected death in epilepsy
TPM Topiramate
VGB Vigabatrin
VPA Valproate
WHO World Health Organization
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU
TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
AVM Dị dạng động tĩnh mạch
Carvenoma U mạch hang
CT SCAN Chụp cắt lớp điện toán
DDD Liều định nghĩa hằng ngày
DRE Động kinh kháng trị
EEG Điện não đồ
ILAE Liên Hội Chống Động Kinh Quốc Tế
MRI Chụp cộng hưởng từ sọ não
PET SCAN Chụp Positron cắt lớp
SPECT Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon
SUDEP Tử vong đột ngột không dự đoán trước trên bệnh nhân
động kinh
WHO Tổ Chức Y Tế Thế Giới
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1 Phân loại thuốc chống động kinh dựa trên cơ chế tác động chính ...........13
Bảng 2. 1 Bảng biến số về thông tin nhân khẩu học .................................................30
Bảng 2. 2 Bảng biến số về tiền căn bản thân và gia đình..........................................31
Bảng 2. 3 Bảng biến số đặc điểm lâm sàng cơn động kinh ......................................32
Bảng 2. 4 Bảng biến số cận lâm sàng .......................................................................36
Bảng 2. 5 Bảng biến số về điều trị ............................................................................38
Bảng 2. 6 Liều định nghĩa hằng ngày của thuốc chống động kinh theo WHO ........39
Bảng 3. 1 Một số đặc điểm lâm sàng cơn động kinh nhóm kháng trị.......................46
Bảng 3. 2 Kết quả đặc điểm cận lâm sàng nhóm kháng trị .......................................48
Bảng 3. 3 Đặc điểm dịch tễ mẫu chung ....................................................................54
Bảng 3. 4 Đặc điểm dịch tễ các nhóm bệnh nhân động trong mẫu nghiên cứu ........55
Bảng 3. 5 Tuổi xảy ra cơn đầu tiên và tuổi chẩn đoán của dân số nghiên cứu .........56
Bảng 3. 6 Đặc điểm tần suất cơn và khoảng thời gian không cơn tối đa của dân số
nghiên cứu .................................................................................................................57
Bảng 3. 7 Một số đặc điểm lâm sàng cơn động kinh của dân số nghiên cứu ...........58
Bảng 3. 8 Đặc điểm tiền căn bản thân dân số nghiên cứu ........................................59
Bảng 3. 9 Tiền căn bệnh lý tâm thần của dân số nghiên cứu ....................................60
Bảng 3. 10 Tiền căn gia đình của dân số nghiên cứu................................................60
Bảng 3. 11 Đặc điểm hình ảnh học dân số nghiên cứu .............................................60
Bảng 3. 12 Đặc điểm điện não đồ dân số nghiên cứu ...............................................61
Bảng 3. 13 Phân bố định khu động kinh dân số nghiên cứu .....................................62
Bảng 3. 14 Đặc điểm nguyên nhân theo bảng phân loại ILAE 2017 của dân số
nghiên cứu .................................................................................................................62
Bảng 3. 15 Phân bố các nhóm nguyên nhân thường gặp của dân số nghiên cứu .....64
Bảng 3. 16 Đặc điểm điều trị của dân số nghiên cứu................................................65
Bảng 3. 17. So sánh đặc điểm dịch tễ và lâm sàng nhóm kháng trị và nhóm kiểm
soát tốt .......................................................................................................................66
Bảng 3. 18. So sánh đặc điểm tiền căn nhóm kháng trị và nhóm kiểm soát tốt .......69
Bảng 3. 19 So sánh đặc điểm nguyên nhân, cận lâm sàng và điều trị nhóm kháng trị
và nhóm kiểm soát tốt ...............................................................................................69
.
.
Bảng 3. 20 Bảng kết quả phân tích hồi qui đơn biến yếu tố nguy cơ kháng trị ........70
Bảng 3. 21 Bảng phân tích hồi qui logistic đa biến yếu tố nguy cơ kháng trị ..........72
Bảng 4. 1 So sánh phương pháp nghiên cứu giữa các nghiên cứu ...........................75
Bảng 4. 2 So sánh định nghĩa kháng trị và tỉ lệ động kinh giữa các nghiên cứu ......77
Bảng 4. 3 So sánh tuổi và phân bố giới tính nhóm kháng trị giữa các nghiên cứu...80
Bảng 4. 4 So sánh đặc điểm tiền căn nhóm kháng trị giữa các nghiên cứu ..............82
Bảng 4. 5 So sánh đặc điểm lâm sàng cơn động kinh nhóm kháng trị giữa các
nghiên cứu .................................................................................................................84
Bảng 4. 6 So sánh đặc điểm hình ảnh học giữa các nghiên cứu ...............................86
Bảng 4. 7 So sánh đặc điểm nguyên nhân nhóm kháng trị giữa các nghiên cứu theo
phân loại ILAE 1989 .................................................................................................87
Bảng 4. 8 So sánh nguyên nhân nhóm kháng trị giữa các nghiên cứu .....................88
Bảng 4. 9 So sánh đặc điểm điều trị nhóm kháng trị giữa các nghiên cứu ...............90
Bảng 4. 10 So sánh định nghĩa và tỉ lệ nhóm kiểm soát tốt giữa các nghiên cứu .....92
Bảng 4. 11 So sánh tuổi trung bình và tỉ lệ giới tính các phân nhóm động kinh giữa
các nghiên cứu ...........................................................................................................93
Bảng 4. 12 So sánh đặc điểm tiền căn các phân nhóm động kinh giữa các nghiên
cứu .............................................................................................................................95
Bảng 4. 13 So sánh tuổi khởi phát mẫu chung và nhóm kiểm soát tốt giữa các
nghiên cứu .................................................................................................................96
Bảng 4. 14 So sánh phân loại động kinh của các phân nhóm động kinh giữa các
nghiên cứu .................................................................................................................97
Bảng 4. 15 So sánh kết quả hình ảnh học các phân nhóm động kinh giữa các nghiên
cứu .............................................................................................................................98
Bảng 4. 16 So sánh nguyên nhân theo bảng phân loại ILAE 1989 của các phân
nhóm động kinh giữa các nghiên cứu .....................................................................100
Bảng 4. 17 So sánh nguyên nhân cụ thể của mẫu chung và nhóm kiểm soát tốt giữa
các nghiên cứu .........................................................................................................101
Bảng 4. 18 So sánh đặc điểm điều trị của nhóm kiểm soát tốt và nhóm chưa xác
định giữa các nghiên cứu ........................................................................................104
Bảng 4. 19 So sánh kết quả hồi qui đơn biến giữa các nghiên cứu ........................106
Bảng 4. 20 So sánh kết quả hồi qui đa biến giữa các nghiên cứu ...........................109
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1 Phân bố các nhóm bệnh nhân động kinh trong nghiên cứu..................42
Biểu đồ 3. 2 Các đặc điểm dịch tễ nhóm động kinh kháng trị ..................................43
Biểu đồ 3. 3 Phân bố theo nhóm tuổi nhóm kháng trị ..............................................44
Biểu đồ 3. 4 Phân bố trình độ học vấn nhóm kháng trị.............................................44
Biểu đồ 3. 5 Tuổi khởi phát và tuổi chẩn đoán nhóm kháng trị................................45
Biểu đồ 3. 6 Khoảng thời gian không cơn tối đa nhóm kháng trị .............................45
Biểu đồ 3. 7 Tần suất cơn trước điều trị và hiện tại nhóm kháng trị ........................46
Biểu đồ 3. 8 Phân bố tiền căn bản thân và tiền căn gia đình nhóm kháng trị ...........47
Biểu đồ 3. 9 Phân bố kết quả hình ảnh học nhóm kháng trị .....................................48
Biểu đồ 3. 10 Phân bố kết quả điện não nhóm kháng trị ..........................................49
Biểu đồ 3. 11 Kết quả hình ảnh học nhóm kháng trị ................................................49
Biểu đồ 3. 12 Định khu động kinh nhóm kháng trị...................................................50
Biểu đồ 3. 13 Phân bố nguyên nhân theo bảng phân loại ILAE 2017 nhóm kháng trị
...................................................................................................................................50
Biểu đồ 3. 14 Phân bố nguyên nhân nhóm kháng trị ................................................51
Biểu đồ 3. 15 Hiệu quả điều trị dùng thuốc và phẫu thuật nhóm kháng trị ..............52
Biểu đồ 3. 16 Đặc điểm số thuốc điều trị nhóm kháng trị ........................................53
Biểu đồ 3. 17 Phân bố thuốc chống động kinh đang sử dụng nhóm kháng trị .........54
Biểu đồ 3. 18 Phân bố nguyên nhân động kinh của mẫu chung ...............................63
Biểu đồ 3. 19 Đặc điểm phân bố nguyên nhân xơ chai hải mã .................................64
Biểu đồ 3. 20 Đặc điểm phân bố nguyên nhân chấn thương ....................................65
Biểu đồ 3. 21 Đặc điểm phân bố nguyên nhân đột quị .............................................65
Biểu đồ 3. 22. Tuổi chẩn đoán động kinh nhóm kháng trị và kiểm soát tốt .............67
Biểu đồ 3. 23. Phân bố tần suất cơn trước điều trị và hiện tại nhóm kháng trị và
kiểm soát tốt ..............................................................................................................67
Biểu đồ 3. 24. Đặc điểm hoàn cảnh khởi phát cơn động kinh nhóm kháng trị và
nhóm kiểm soát tốt ....................................................................................................68
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1 Sơ đồ Các bước chẩn đoán động kinh.........................................................6
Hình 1. 2 Bảng thực hành phân loại cơ bản ILAE 2017 các loại cơn động kinh .......7
Hình 1. 3 Bảng thực hành phân loại mở rộng của ILAE 2017 các loại cơn động kinh
.....................................................................................................................................7
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là một trong những vấn đề thần kinh nghiêm trọng và thường gặp,
được xem là sự phóng điện bất thường của các tế bào thần kinh một cách đột ngột,
ngắt quãng hay liên tục trong một thời gian, đặc tính nặng nề và có thể để lại di
chứng về nhiều mặt nếu không được điều trị kịp thời. Động kinh ước tính ảnh
hưởng khoảng 70 triệu người trên thế giới, 80% trong số đó sinh sống tại các nước
nghèo và đang phát triển, nơi mà cơ sở vật chất và tiếp cận y tế của người dân còn
nhiều hạn chế [125]. Theo khảo sát của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), động kinh
chiếm 1% gánh nặng y tế. Hơn 75% bệnh nhân động kinh chưa được nhận diện và
điều trị đúng mức, dẫn đến lổ hổng lớn về chẩn đoán và điều trị, và lổ hổng này rơi
vào nhóm các nước chưa và đang phát triển. Do đó, động kinh nên được xem là vấn
đề sức khỏe toàn cầu, nếu cải thiện được chất lượng điều trị nhóm bệnh nhân này,
chúng ta sẽ giúp giảm bệnh suất, tử suất và sự tàn phế [36],[76].
Theo bảng phân loại mới của Liên Hội Chống Động Kinh Quốc Tế
(LHCĐKQT) [99], cơn động kinh được chia thành 4 nhóm theo tình huống khởi
phát, và 6 nhóm nguyên nhân bao gồm cấu trúc, chuyển hóa, di truyền, nhiễm trùng,
tự miễn và không rõ căn nguyên. Nhóm cấu trúc chiếm tỉ lệ cao trong các nghiên
cứu động kinh đặc biệt là ở người lớn [52],[57],[92],[137], thường gặp là chấn
thương, xơ chai hải mã và đột quị. Thuốc chống động kinh vẫn là phương thức đầu
tay trong điều trị động kinh, bên cạnh đó, phẫu thuật động kinh trong những năm
gần đây đã chứng minh được vai trò không thể thay thế trong một số trường hợp
kháng trị đi kèm tổn thương cấu trúc. Mặc dù tính tới thời điểm hiện tại, đã có hơn
25 loại thuốc chống động kinh được ra đời, nhưng tỉ lệ đáp ứng thuốc vẫn chỉ
khoảng 2/3 các bệnh nhân [65]. Các trường hợp thất bại với 2 loại thuốc động kinh
trở lên, được xem là kháng trị với thuốc, chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân động kinh,
nhưng dao động 6-69% tùy nghiên cứu [27].
Động kinh kháng trị là một bài toán khó cho tất cả các nhà lâm sàng thần kinh
nói chung và nhà động kinh học nói riêng. Động kinh kháng trị làm giảm chất lượng
.
.
2
cuộc sống, đi kèm với các bệnh lý tâm thần khác như lo âu, trầm cảm, gây suy giảm
trí nhớ trên các bệnh nhân động kinh [27]. Động kinh kháng trị với những cơn co
giật tần suất cao sẽ gây thay đổi và tổn thương mạng lưới tế bào thần kinh, phải
gánh chịu tác dụng phụ khi sử dụng nhiều loại thuốc chống động kinh, vấn đề về
nhận thức, giáo dục, xã hội, thay đổi tính tình, hành vi, tăng tử suất, nguy cơ
SUDEP (tử vong đột ngột không dự đoán trước trên bệnh nhân động kinh) cao, tăng
bệnh suất [121]. Điều trị động kinh kháng trị ngoài nội khoa với áp dụng các thuốc
thế hệ mới, còn có phẫu thuật động kinh, kích thích dây thần kinh X, chế độ ăn sinh
ceton. Phẫu thuật động kinh được xem là phương pháp hiệu quả để đạt tình trạng
không cơn kéo dài đối với nhóm bệnh nhân kháng trị căn nguyên cấu trúc, tuy nhiên
không phải tất cả [125]. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống dựa trên những nghiên
cứu về động kinh kháng trị được báo cáo từ năm 1980 đến 2015 đăng trên
MEDLINE và EMBASE [55], chọn lọc ra 35 nghiên cứu đạt tiêu chuẩn, với 13080
bệnh nhân động kinh, và 3941 bệnh nhân kháng trị, ghi nhận tỉ lệ lưu hành gộp của
động kinh kháng trị qua các nghiên cứu trong dân số bệnh nhân động kinh là 0,30
(0,19-0,42), và tỉ lệ phát sinh gộp là 0,15 (0,11-0,19). Về căn nguyên của động kinh
kháng thuốc, một nghiên cứu đoàn hệ theo dõi trong 30 năm cho thấy chỉ 13% bệnh
nhân động kinh toàn thể vô căn tiến triển kháng trị, trong khi 78% bệnh nhân động
kinh toàn thể triệu chứng không thể lui cơn [111]. Động kinh toàn thể kháng trị điển
hình ở tuổi nhỏ là hội chứng Ohtahara, bệnh não giật cơ sớm, hội chứng West, hội
chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut [79]. Trong động kinh cục bộ, xơ chai
hải mã, loạn sản vỏ não và xuất huyết liên quan đến tình trạng kháng trị [20].
Tại Việt Nam, tỉ lệ động kinh mới mắc là 44,8 trên 100,000 dân, dựa trên
một nghiên cứu dịch tễ học tại miền Bắc năm 2008 [130]. Một nghiên cứu cắt
ngang tại bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận 2 căn nguyên chiếm tỉ lệ cao là chấn thương
sọ não và tai biến mạch máu não [9]. Ngoài ra, với các kĩ thuật hình ảnh học và điện
não ngày càng phát triển, ngày càng nhiều bệnh nhân động kinh với các nguyên
nhân khác như bất thường cấu trúc, gen hay chuyển hoá được phát hiện, tiếp cận
.
.
3
chẩn đoán và kiểm soát tại các đơn vị động kinh mới bước đầu thành lập vài năm
gần đây.
Tuy có nhiều nghiên cứu về động kinh, nhưng phần lớn các nghiên cứu về
động kinh tại Việt Nam, chưa đề cập nhiều tới động kinh kháng trị. Một nghiên cứu
liên quan đến đa trị liệu ở bệnh nhân động kinh nhi là nghiên cứu của tác giả Phạm
Thành Trung (2016) về đánh giá hiệu quả đa trị liệu thực hiện tại bệnh viện Nhi
đồng 2, khảo sát về đặc điểm của điều trị của bệnh nhi đang dùng đa trị liệu và hiệu
quả của phương pháp này ở bệnh nhân động kinh [8]. Nghiên cứu bệnh chứng của
tác giả Trang Thị Hoàng Mai (2018) [5] về yếu tố nguy cơ động kinh kháng trị của
trẻ em ghi nhận 2 yếu tố độc lập với tình trạng kháng trị là tổn thương cấu trúc và
tần suất cơn co giật cao trước điều trị. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về
dịch tễ, đặc điểm liên quan, yếu tố nguy cơ của động kinh kháng trị [135], nhưng
dân số động kinh kháng trị người lớn ở Việt Nam hiện tại vẫn còn bỏ ngỏ. Trên
thực tế lâm sàng, các bác sĩ thần kinh gặp không ít những bệnh nhân động kinh
đang sử dụng tới thuốc thứ hai nhưng vẫn còn cơn động kinh, cũng như lúng túng
khi gặp một bệnh nhân có tần suất co giật thường xuyên. Các đơn vị động kinh mới
phát triển, và phẫu thuật động kinh ngày càng được quan tâm nhiều hơn, vì đem lại
cơ hội kiểm soát cơn cho các bệnh nhân kháng trị. Tuy nhiên ở thời điểm hiện tại,
chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam thực hiện về động kinh kháng trị người lớn.
Như vậy, để cải thiện điều trị cho nhóm bệnh nhân kháng trị, rất cần có một nghiên
cứu bước đầu trong thời điểm hiện tại, giúp chúng tôi nhận ra nhóm dân số này, tỉ lệ
là bao nhiêu và các đặc điểm liên quan, từ đó, chúng tôi có thể có cái nhìn bao quát
nhất về các bệnh nhân kháng trị người lớn. Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên
cứu, với tên đề tài: “Tỉ lệ động kinh kháng trị và nguyên nhân trên bệnh nhân động
kinh người lớn”.
Nghiên cứu của chúng tôi có 3 mục tiêu chính:
1. Xác định tỉ lệ động kinh kháng trị.
2. Mô tả nguyên nhân và các đặc điểm liên quan của nhóm kháng trị và
dân số nghiên cứu.
.
.
4
3. Xác định các yếu tố nguy cơ của động kinh kháng trị.
.
.
5
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về bệnh động kinh
1.1.1 Định nghĩa động kinh
Cơn động kinh được xem là “một sự kiện thoáng qua của các dấu hiệu
và/hay các triệu chứng do các hoạt động thần kinh quá mức bất thường hay đồng bộ
của não bộ.” [41]. Theo quan điểm ILAE 2005 [42], động kinh định nghĩa là một
rối loạn của não trong đó hoạt động chức năng của não bị ngắt quãng từng cơn, có
đặc tính tái phát và khó dự báo. Động kinh không phải một bệnh riêng lẻ mà là
nhóm rối loạn có chung đặc tính là xuất hiện các cơn động kinh. Cơn động kinh có
ba đặc tính chính là cách thức khởi đầu và kết thúc, biểu hiện lâm sàng và bất
thường điện não tương xứng. Định nghĩa động kinh đòi hỏi ít nhất một cơn động
kinh, bất thường kéo dài và có khả năng tái phát, gây tác động lên các mặt sinh học,
nhận thức, tâm thần và xã hội của bệnh nhân.
Theo LHCĐKQT 2014 [40], động kinh chính thức được định nghĩa là:
Ít nhất 2 cơn co giật không yếu tố kích gợi xảy ra >24 giờ
Một cơn co giật không yếu tố kích gợi và nguy cơ tái phát tương đương
với xảy ra 2 cơn co giật không yếu tố kích gợi (ít nhất 60%), xảy ra
trong vòng 10 năm.
Đã được chẩn đoán hội chứng động kinh
Động kinh được định nghĩa “lui bệnh” khi bệnh nhân từng mắc phải hội chứng
động kinh phụ thuộc tuổi nhưng đã qua độ tuổi phù hợp mắc hội chứng, hoặc bệnh
nhân không còn cơn trong 10 năm và đã ngưng thuốc chống động kinh trong 5 năm.
1.1.2 Phân loại động kinh
Phân loại động kinh mới của LHCĐKQT 2017 là một phân loại nhiều bước,
theo thứ tự, được sử dụng để phân loại động kinh trong mọi trường hợp [99] (sơ đồ
1.1). Sơ đồ phân loại bao gồm ba bước. Đầu tiên, xác định cơn co giật là cơn khởi
.
.
6
phát toàn thể, cục bộ, hay không rõ khởi phát. Bước hai, xác định bệnh nhân có
động kinh hay không dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán trên, sau đó phân loại cơn động
kinh thành cục bộ, toàn thể hay cục bộ kết hợp toàn thể hay có thể là khó xác định,
dựa vào kiểu cơn co giật và điện não đồ. Bước ba, xếp loại vào một trong các hội
chứng động kinh đã được biết đến kết hợp giữa kiểu co giật, điện não đồ và hình
ảnh học. Nếu không thể xác định được hội chứng động kinh thì bước hai là bước
cuối cùng trong phân loại. Chẩn đoán hội chứng cung cấp thông tin toàn diện liên
Hình 1. 1 Sơ đồ Các bƣớc chẩn đoán động kinh
quan căn nguyên, diễn tiến bệnh và tiên lượng cho bệnh nhân động kinh.
(Nguồn: Scheffer I. E., Berkovic S. (2017), "ILAE classification of the epilepsies",
Epilepsia, 58 (4), pp. 512-521. [99])
1.1.3 Phân loại cơn động kinh
Năm 2017, Liên Hội Chống Động Kinh Quốc Tế (ILAE) trình bày hệ thống
phân loại đã được sửa đổi của các loại cơn động kinh [41].
.
.
7
Hình 1. 2 Bảng thực hành phân loại cơ bản ILAE 2017 các loại cơn động kinh
2. Do thiếu thông tin nên không thể xếp vào phân loại khác.
Hình 1. 3 Bảng thực hành phân loại mở rộng của ILAE 2017 các loại cơn động
kinh
2. Mức độ ý thức thường không rõ ràng. 3. Do thông tin không đầy đủ hay không
thể xếp vào các phân loại khác
(Nguồn: Fisher R. S., Cross J. H., French J. A., et al. (2017). "Operational
classification of seizure types by the International League Against Epilepsy:
Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology" [41])
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HOÀNG UYÊN PHƢƠNG
TỈ LỆ ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ VÀ NGUYÊN NHÂN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH NGƢỜI LỚN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HOÀNG UYÊN PHƢƠNG
TỈ LỆ ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ VÀ NGUYÊN NHÂN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH NGƢỜI LỚN
CHUYÊN NGÀNH THẦN KINH
MÃ SỐ: NT 62 72 21 40
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. LÊ VĂN TUẤN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................................5
1.1 Tổng quan về bệnh động kinh........................................................................5
1.1.1 Định nghĩa động kinh .......................................................................... 5
1.1.2 Phân loại động kinh ............................................................................ 5
1.1.3 Phân loại cơn động kinh...................................................................... 6
1.1.4 Phân loại bệnh động kinh .................................................................... 8
1.1.5 Hội chứng động kinh ........................................................................... 9
1.1.6 Phân loại nguyên nhân ........................................................................ 9
1.1.7 Cận lâm sàng trong động kinh .......................................................... 11
1.1.8 Điều trị với thuốc chống động kinh ................................................... 12
1.2 Tổng quan về động kinh kháng trị ...............................................................14
1.2.1 Định nghĩa động kinh kháng trị ........................................................ 14
1.2.2 Giả thuyết cơ chế của động kinh kháng trị ....................................... 15
1.2.3 Đặc điểm diễn tiến theo thời gian của động kinh kháng trị .............. 18
1.2.4 Quản lý động kinh kháng trị .............................................................. 19
1.3 Các nghiên cứu về động kinh kháng trị trên thế giới...................................20
1.4 Các nghiên cứu về động kinh và động kinh kháng trị tại Việt Nam ...........24
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............27
2.1 Đối tượng nghiên cứu. .................................................................................27
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào.......................................................................... 27
2.1.2 Tiêu chuẩn loại ra ............................................................................. 27
.
.
2.2 Phương pháp nghiên cứu .............................................................................27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 27
2.2.2 Cỡ mẫu .............................................................................................. 27
2.2.3 Các bước tiến hành ........................................................................... 28
2.2.4 Các biến số nghiên cứu ..................................................................... 30
2.2.5 Xử lý và phân tích dữ liệu.................................................................. 40
2.2.6 Trình bày kết quả ............................................................................... 41
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .....................................................................................42
3.1 Tỉ lệ bệnh nhân động kinh kháng trị, phân bố nguyên nhân và các đặc điểm
liên quan của nhóm kháng trị ....................................................................................42
3.1.1 Tỉ lệ bệnh nhân động kinh kháng trị ................................................. 42
3.1.2 Đặc điểm dịch tễ nhóm kháng trị ...................................................... 43
3.1.3 Đặc điểm lâm sàng cơn động kinh nhóm kháng trị........................... 45
3.1.4 Đặc điểm tiền căn nhóm kháng trị .................................................... 47
3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm kháng trị ............................................ 48
3.1.6 Đặc điểm nguyên nhân nhóm kháng trị ............................................ 50
3.1.7 Đặc điểm điều trị nhóm kháng trị ..................................................... 52
3.2 Phân bố nguyên nhân và các đặc điểm liên quan của dân số nghiên cứu....54
3.2.1 Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu........................................... 54
3.2.2 Đặc điểm lâm sàng cơn động kinh của dân số nghiên cứu ............... 56
3.2.3 Đặc điểm tiền căn của dân số nghiên cứu......................................... 59
3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên cứu ................................ 60
3.2.5 Đặc điểm nguyên nhân của dân số nghiên cứu ................................. 62
3.2.6 Đặc điểm điều trị của dân số nghiên cứu .......................................... 65
3.3 Các yếu tố nguy cơ kháng trị trên bệnh nhân động kinh người lớn ............66
3.3.1 So sánh các đặc điểm giữa nhóm kháng trị và nhóm kiểm soát tốt .. 66
3.3.2 Phân tích hồi qui đơn biến với mô hình hồi qui logistic ................... 70
3.3.3 Phân tích hồi qui đa biến với mô hình hồi qui logistic ..................... 72
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................................74
4.1 Tỉ lệ bệnh nhân động kinh kháng trị, phân bố nguyên nhân và các đặc điểm
liên quan của nhóm kháng trị ....................................................................................77
4.1.1 Tỉ lệ động kinh kháng trị ................................................................... 77
.
.
4.1.2 Đặc điểm dịch tễ nhóm kháng trị ...................................................... 80
4.1.3 Đặc điểm tiền căn nhóm kháng trị .................................................... 82
4.1.4 Đặc điểm lâm sàng cơn động kinh nhóm kháng trị........................... 84
4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm kháng trị ............................................ 86
4.1.6 Đặc điểm nguyên nhân nhóm kháng trị ............................................ 87
4.1.7 Đặc điểm điều trị nhóm kháng trị: .................................................... 90
4.2 Phân bố nguyên nhân và các đặc điểm liên quan của dân số nghiên cứu....92
4.2.1 Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu........................................... 93
4.2.2 Đặc điểm tiền căn của dân số nghiên cứu......................................... 95
4.2.3 Đặc điểm lâm sàng cơn động kinh của dân số nghiên cứu ............... 96
4.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên cứu ................................ 98
4.2.5 Đặc điểm nguyên nhân của dân số nghiên cứu ............................... 100
4.2.6 Đặc điểm điều trị của dân số nghiên cứu ........................................ 104
4.3 Phân tích yếu tố nguy cơ động kinh kháng trị của nghiên cứu ..................105
4.3.1 So sánh kết quả hồi qui đơn biến .................................................... 106
4.3.2 So sánh kết quả hồi qui đa biến ....................................................... 109
4.4 Điểm mạnh và hạn chế của công trình nghiên cứu ....................................112
KẾT LUẬN ............................................................................................................114
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................116
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Hoàng Uyên Phương
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
ĐK Động kinh
CLVT Cắt lớp vi tính
CHT Cộng hưởng từ
CRNN Chưa rõ nguyên nhân
LHCĐKQT Liên Hội Chống Động Kinh Quốc Tế
NTTKTW Nhiễm trùng thần kinh trung ương
TKTW Thần kinh trung ương
TIẾNG ANH
AVM Arteriovenous malformation
BZD Benzodiazepines
CBZ Carbamazepine
CT Computed Tomography
DDD Defined daily dose
DRE Drug resistant epilepsy
EEG Electroencephalogram
fMRI Functional Magnetic Resonance Imaging
VEEG Video electroencephalogram
GBP Gabapentin
GABA Gamma-Aminobutyric acid (γ-Aminobutyric acid)
ILAE International League Against Epilepsy
LEV Levetiracetam
LTG Lamotrigine
MRI Magnetic Resonance Imaging
NICE National Institute for Health and Care Excellence
.
.
OXC Oxcarbazepine
PB Phenobarbital
PET Positron Emission Tomography
PHT Phenytoin
SPECT Single photon emission computed tomography
SUDEP Sudden unexpected death in epilepsy
TPM Topiramate
VGB Vigabatrin
VPA Valproate
WHO World Health Organization
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU
TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
AVM Dị dạng động tĩnh mạch
Carvenoma U mạch hang
CT SCAN Chụp cắt lớp điện toán
DDD Liều định nghĩa hằng ngày
DRE Động kinh kháng trị
EEG Điện não đồ
ILAE Liên Hội Chống Động Kinh Quốc Tế
MRI Chụp cộng hưởng từ sọ não
PET SCAN Chụp Positron cắt lớp
SPECT Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon
SUDEP Tử vong đột ngột không dự đoán trước trên bệnh nhân
động kinh
WHO Tổ Chức Y Tế Thế Giới
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1 Phân loại thuốc chống động kinh dựa trên cơ chế tác động chính ...........13
Bảng 2. 1 Bảng biến số về thông tin nhân khẩu học .................................................30
Bảng 2. 2 Bảng biến số về tiền căn bản thân và gia đình..........................................31
Bảng 2. 3 Bảng biến số đặc điểm lâm sàng cơn động kinh ......................................32
Bảng 2. 4 Bảng biến số cận lâm sàng .......................................................................36
Bảng 2. 5 Bảng biến số về điều trị ............................................................................38
Bảng 2. 6 Liều định nghĩa hằng ngày của thuốc chống động kinh theo WHO ........39
Bảng 3. 1 Một số đặc điểm lâm sàng cơn động kinh nhóm kháng trị.......................46
Bảng 3. 2 Kết quả đặc điểm cận lâm sàng nhóm kháng trị .......................................48
Bảng 3. 3 Đặc điểm dịch tễ mẫu chung ....................................................................54
Bảng 3. 4 Đặc điểm dịch tễ các nhóm bệnh nhân động trong mẫu nghiên cứu ........55
Bảng 3. 5 Tuổi xảy ra cơn đầu tiên và tuổi chẩn đoán của dân số nghiên cứu .........56
Bảng 3. 6 Đặc điểm tần suất cơn và khoảng thời gian không cơn tối đa của dân số
nghiên cứu .................................................................................................................57
Bảng 3. 7 Một số đặc điểm lâm sàng cơn động kinh của dân số nghiên cứu ...........58
Bảng 3. 8 Đặc điểm tiền căn bản thân dân số nghiên cứu ........................................59
Bảng 3. 9 Tiền căn bệnh lý tâm thần của dân số nghiên cứu ....................................60
Bảng 3. 10 Tiền căn gia đình của dân số nghiên cứu................................................60
Bảng 3. 11 Đặc điểm hình ảnh học dân số nghiên cứu .............................................60
Bảng 3. 12 Đặc điểm điện não đồ dân số nghiên cứu ...............................................61
Bảng 3. 13 Phân bố định khu động kinh dân số nghiên cứu .....................................62
Bảng 3. 14 Đặc điểm nguyên nhân theo bảng phân loại ILAE 2017 của dân số
nghiên cứu .................................................................................................................62
Bảng 3. 15 Phân bố các nhóm nguyên nhân thường gặp của dân số nghiên cứu .....64
Bảng 3. 16 Đặc điểm điều trị của dân số nghiên cứu................................................65
Bảng 3. 17. So sánh đặc điểm dịch tễ và lâm sàng nhóm kháng trị và nhóm kiểm
soát tốt .......................................................................................................................66
Bảng 3. 18. So sánh đặc điểm tiền căn nhóm kháng trị và nhóm kiểm soát tốt .......69
Bảng 3. 19 So sánh đặc điểm nguyên nhân, cận lâm sàng và điều trị nhóm kháng trị
và nhóm kiểm soát tốt ...............................................................................................69
.
.
Bảng 3. 20 Bảng kết quả phân tích hồi qui đơn biến yếu tố nguy cơ kháng trị ........70
Bảng 3. 21 Bảng phân tích hồi qui logistic đa biến yếu tố nguy cơ kháng trị ..........72
Bảng 4. 1 So sánh phương pháp nghiên cứu giữa các nghiên cứu ...........................75
Bảng 4. 2 So sánh định nghĩa kháng trị và tỉ lệ động kinh giữa các nghiên cứu ......77
Bảng 4. 3 So sánh tuổi và phân bố giới tính nhóm kháng trị giữa các nghiên cứu...80
Bảng 4. 4 So sánh đặc điểm tiền căn nhóm kháng trị giữa các nghiên cứu ..............82
Bảng 4. 5 So sánh đặc điểm lâm sàng cơn động kinh nhóm kháng trị giữa các
nghiên cứu .................................................................................................................84
Bảng 4. 6 So sánh đặc điểm hình ảnh học giữa các nghiên cứu ...............................86
Bảng 4. 7 So sánh đặc điểm nguyên nhân nhóm kháng trị giữa các nghiên cứu theo
phân loại ILAE 1989 .................................................................................................87
Bảng 4. 8 So sánh nguyên nhân nhóm kháng trị giữa các nghiên cứu .....................88
Bảng 4. 9 So sánh đặc điểm điều trị nhóm kháng trị giữa các nghiên cứu ...............90
Bảng 4. 10 So sánh định nghĩa và tỉ lệ nhóm kiểm soát tốt giữa các nghiên cứu .....92
Bảng 4. 11 So sánh tuổi trung bình và tỉ lệ giới tính các phân nhóm động kinh giữa
các nghiên cứu ...........................................................................................................93
Bảng 4. 12 So sánh đặc điểm tiền căn các phân nhóm động kinh giữa các nghiên
cứu .............................................................................................................................95
Bảng 4. 13 So sánh tuổi khởi phát mẫu chung và nhóm kiểm soát tốt giữa các
nghiên cứu .................................................................................................................96
Bảng 4. 14 So sánh phân loại động kinh của các phân nhóm động kinh giữa các
nghiên cứu .................................................................................................................97
Bảng 4. 15 So sánh kết quả hình ảnh học các phân nhóm động kinh giữa các nghiên
cứu .............................................................................................................................98
Bảng 4. 16 So sánh nguyên nhân theo bảng phân loại ILAE 1989 của các phân
nhóm động kinh giữa các nghiên cứu .....................................................................100
Bảng 4. 17 So sánh nguyên nhân cụ thể của mẫu chung và nhóm kiểm soát tốt giữa
các nghiên cứu .........................................................................................................101
Bảng 4. 18 So sánh đặc điểm điều trị của nhóm kiểm soát tốt và nhóm chưa xác
định giữa các nghiên cứu ........................................................................................104
Bảng 4. 19 So sánh kết quả hồi qui đơn biến giữa các nghiên cứu ........................106
Bảng 4. 20 So sánh kết quả hồi qui đa biến giữa các nghiên cứu ...........................109
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1 Phân bố các nhóm bệnh nhân động kinh trong nghiên cứu..................42
Biểu đồ 3. 2 Các đặc điểm dịch tễ nhóm động kinh kháng trị ..................................43
Biểu đồ 3. 3 Phân bố theo nhóm tuổi nhóm kháng trị ..............................................44
Biểu đồ 3. 4 Phân bố trình độ học vấn nhóm kháng trị.............................................44
Biểu đồ 3. 5 Tuổi khởi phát và tuổi chẩn đoán nhóm kháng trị................................45
Biểu đồ 3. 6 Khoảng thời gian không cơn tối đa nhóm kháng trị .............................45
Biểu đồ 3. 7 Tần suất cơn trước điều trị và hiện tại nhóm kháng trị ........................46
Biểu đồ 3. 8 Phân bố tiền căn bản thân và tiền căn gia đình nhóm kháng trị ...........47
Biểu đồ 3. 9 Phân bố kết quả hình ảnh học nhóm kháng trị .....................................48
Biểu đồ 3. 10 Phân bố kết quả điện não nhóm kháng trị ..........................................49
Biểu đồ 3. 11 Kết quả hình ảnh học nhóm kháng trị ................................................49
Biểu đồ 3. 12 Định khu động kinh nhóm kháng trị...................................................50
Biểu đồ 3. 13 Phân bố nguyên nhân theo bảng phân loại ILAE 2017 nhóm kháng trị
...................................................................................................................................50
Biểu đồ 3. 14 Phân bố nguyên nhân nhóm kháng trị ................................................51
Biểu đồ 3. 15 Hiệu quả điều trị dùng thuốc và phẫu thuật nhóm kháng trị ..............52
Biểu đồ 3. 16 Đặc điểm số thuốc điều trị nhóm kháng trị ........................................53
Biểu đồ 3. 17 Phân bố thuốc chống động kinh đang sử dụng nhóm kháng trị .........54
Biểu đồ 3. 18 Phân bố nguyên nhân động kinh của mẫu chung ...............................63
Biểu đồ 3. 19 Đặc điểm phân bố nguyên nhân xơ chai hải mã .................................64
Biểu đồ 3. 20 Đặc điểm phân bố nguyên nhân chấn thương ....................................65
Biểu đồ 3. 21 Đặc điểm phân bố nguyên nhân đột quị .............................................65
Biểu đồ 3. 22. Tuổi chẩn đoán động kinh nhóm kháng trị và kiểm soát tốt .............67
Biểu đồ 3. 23. Phân bố tần suất cơn trước điều trị và hiện tại nhóm kháng trị và
kiểm soát tốt ..............................................................................................................67
Biểu đồ 3. 24. Đặc điểm hoàn cảnh khởi phát cơn động kinh nhóm kháng trị và
nhóm kiểm soát tốt ....................................................................................................68
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1 Sơ đồ Các bước chẩn đoán động kinh.........................................................6
Hình 1. 2 Bảng thực hành phân loại cơ bản ILAE 2017 các loại cơn động kinh .......7
Hình 1. 3 Bảng thực hành phân loại mở rộng của ILAE 2017 các loại cơn động kinh
.....................................................................................................................................7
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là một trong những vấn đề thần kinh nghiêm trọng và thường gặp,
được xem là sự phóng điện bất thường của các tế bào thần kinh một cách đột ngột,
ngắt quãng hay liên tục trong một thời gian, đặc tính nặng nề và có thể để lại di
chứng về nhiều mặt nếu không được điều trị kịp thời. Động kinh ước tính ảnh
hưởng khoảng 70 triệu người trên thế giới, 80% trong số đó sinh sống tại các nước
nghèo và đang phát triển, nơi mà cơ sở vật chất và tiếp cận y tế của người dân còn
nhiều hạn chế [125]. Theo khảo sát của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), động kinh
chiếm 1% gánh nặng y tế. Hơn 75% bệnh nhân động kinh chưa được nhận diện và
điều trị đúng mức, dẫn đến lổ hổng lớn về chẩn đoán và điều trị, và lổ hổng này rơi
vào nhóm các nước chưa và đang phát triển. Do đó, động kinh nên được xem là vấn
đề sức khỏe toàn cầu, nếu cải thiện được chất lượng điều trị nhóm bệnh nhân này,
chúng ta sẽ giúp giảm bệnh suất, tử suất và sự tàn phế [36],[76].
Theo bảng phân loại mới của Liên Hội Chống Động Kinh Quốc Tế
(LHCĐKQT) [99], cơn động kinh được chia thành 4 nhóm theo tình huống khởi
phát, và 6 nhóm nguyên nhân bao gồm cấu trúc, chuyển hóa, di truyền, nhiễm trùng,
tự miễn và không rõ căn nguyên. Nhóm cấu trúc chiếm tỉ lệ cao trong các nghiên
cứu động kinh đặc biệt là ở người lớn [52],[57],[92],[137], thường gặp là chấn
thương, xơ chai hải mã và đột quị. Thuốc chống động kinh vẫn là phương thức đầu
tay trong điều trị động kinh, bên cạnh đó, phẫu thuật động kinh trong những năm
gần đây đã chứng minh được vai trò không thể thay thế trong một số trường hợp
kháng trị đi kèm tổn thương cấu trúc. Mặc dù tính tới thời điểm hiện tại, đã có hơn
25 loại thuốc chống động kinh được ra đời, nhưng tỉ lệ đáp ứng thuốc vẫn chỉ
khoảng 2/3 các bệnh nhân [65]. Các trường hợp thất bại với 2 loại thuốc động kinh
trở lên, được xem là kháng trị với thuốc, chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân động kinh,
nhưng dao động 6-69% tùy nghiên cứu [27].
Động kinh kháng trị là một bài toán khó cho tất cả các nhà lâm sàng thần kinh
nói chung và nhà động kinh học nói riêng. Động kinh kháng trị làm giảm chất lượng
.
.
2
cuộc sống, đi kèm với các bệnh lý tâm thần khác như lo âu, trầm cảm, gây suy giảm
trí nhớ trên các bệnh nhân động kinh [27]. Động kinh kháng trị với những cơn co
giật tần suất cao sẽ gây thay đổi và tổn thương mạng lưới tế bào thần kinh, phải
gánh chịu tác dụng phụ khi sử dụng nhiều loại thuốc chống động kinh, vấn đề về
nhận thức, giáo dục, xã hội, thay đổi tính tình, hành vi, tăng tử suất, nguy cơ
SUDEP (tử vong đột ngột không dự đoán trước trên bệnh nhân động kinh) cao, tăng
bệnh suất [121]. Điều trị động kinh kháng trị ngoài nội khoa với áp dụng các thuốc
thế hệ mới, còn có phẫu thuật động kinh, kích thích dây thần kinh X, chế độ ăn sinh
ceton. Phẫu thuật động kinh được xem là phương pháp hiệu quả để đạt tình trạng
không cơn kéo dài đối với nhóm bệnh nhân kháng trị căn nguyên cấu trúc, tuy nhiên
không phải tất cả [125]. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống dựa trên những nghiên
cứu về động kinh kháng trị được báo cáo từ năm 1980 đến 2015 đăng trên
MEDLINE và EMBASE [55], chọn lọc ra 35 nghiên cứu đạt tiêu chuẩn, với 13080
bệnh nhân động kinh, và 3941 bệnh nhân kháng trị, ghi nhận tỉ lệ lưu hành gộp của
động kinh kháng trị qua các nghiên cứu trong dân số bệnh nhân động kinh là 0,30
(0,19-0,42), và tỉ lệ phát sinh gộp là 0,15 (0,11-0,19). Về căn nguyên của động kinh
kháng thuốc, một nghiên cứu đoàn hệ theo dõi trong 30 năm cho thấy chỉ 13% bệnh
nhân động kinh toàn thể vô căn tiến triển kháng trị, trong khi 78% bệnh nhân động
kinh toàn thể triệu chứng không thể lui cơn [111]. Động kinh toàn thể kháng trị điển
hình ở tuổi nhỏ là hội chứng Ohtahara, bệnh não giật cơ sớm, hội chứng West, hội
chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut [79]. Trong động kinh cục bộ, xơ chai
hải mã, loạn sản vỏ não và xuất huyết liên quan đến tình trạng kháng trị [20].
Tại Việt Nam, tỉ lệ động kinh mới mắc là 44,8 trên 100,000 dân, dựa trên
một nghiên cứu dịch tễ học tại miền Bắc năm 2008 [130]. Một nghiên cứu cắt
ngang tại bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận 2 căn nguyên chiếm tỉ lệ cao là chấn thương
sọ não và tai biến mạch máu não [9]. Ngoài ra, với các kĩ thuật hình ảnh học và điện
não ngày càng phát triển, ngày càng nhiều bệnh nhân động kinh với các nguyên
nhân khác như bất thường cấu trúc, gen hay chuyển hoá được phát hiện, tiếp cận
.
.
3
chẩn đoán và kiểm soát tại các đơn vị động kinh mới bước đầu thành lập vài năm
gần đây.
Tuy có nhiều nghiên cứu về động kinh, nhưng phần lớn các nghiên cứu về
động kinh tại Việt Nam, chưa đề cập nhiều tới động kinh kháng trị. Một nghiên cứu
liên quan đến đa trị liệu ở bệnh nhân động kinh nhi là nghiên cứu của tác giả Phạm
Thành Trung (2016) về đánh giá hiệu quả đa trị liệu thực hiện tại bệnh viện Nhi
đồng 2, khảo sát về đặc điểm của điều trị của bệnh nhi đang dùng đa trị liệu và hiệu
quả của phương pháp này ở bệnh nhân động kinh [8]. Nghiên cứu bệnh chứng của
tác giả Trang Thị Hoàng Mai (2018) [5] về yếu tố nguy cơ động kinh kháng trị của
trẻ em ghi nhận 2 yếu tố độc lập với tình trạng kháng trị là tổn thương cấu trúc và
tần suất cơn co giật cao trước điều trị. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về
dịch tễ, đặc điểm liên quan, yếu tố nguy cơ của động kinh kháng trị [135], nhưng
dân số động kinh kháng trị người lớn ở Việt Nam hiện tại vẫn còn bỏ ngỏ. Trên
thực tế lâm sàng, các bác sĩ thần kinh gặp không ít những bệnh nhân động kinh
đang sử dụng tới thuốc thứ hai nhưng vẫn còn cơn động kinh, cũng như lúng túng
khi gặp một bệnh nhân có tần suất co giật thường xuyên. Các đơn vị động kinh mới
phát triển, và phẫu thuật động kinh ngày càng được quan tâm nhiều hơn, vì đem lại
cơ hội kiểm soát cơn cho các bệnh nhân kháng trị. Tuy nhiên ở thời điểm hiện tại,
chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam thực hiện về động kinh kháng trị người lớn.
Như vậy, để cải thiện điều trị cho nhóm bệnh nhân kháng trị, rất cần có một nghiên
cứu bước đầu trong thời điểm hiện tại, giúp chúng tôi nhận ra nhóm dân số này, tỉ lệ
là bao nhiêu và các đặc điểm liên quan, từ đó, chúng tôi có thể có cái nhìn bao quát
nhất về các bệnh nhân kháng trị người lớn. Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên
cứu, với tên đề tài: “Tỉ lệ động kinh kháng trị và nguyên nhân trên bệnh nhân động
kinh người lớn”.
Nghiên cứu của chúng tôi có 3 mục tiêu chính:
1. Xác định tỉ lệ động kinh kháng trị.
2. Mô tả nguyên nhân và các đặc điểm liên quan của nhóm kháng trị và
dân số nghiên cứu.
.
.
4
3. Xác định các yếu tố nguy cơ của động kinh kháng trị.
.
.
5
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về bệnh động kinh
1.1.1 Định nghĩa động kinh
Cơn động kinh được xem là “một sự kiện thoáng qua của các dấu hiệu
và/hay các triệu chứng do các hoạt động thần kinh quá mức bất thường hay đồng bộ
của não bộ.” [41]. Theo quan điểm ILAE 2005 [42], động kinh định nghĩa là một
rối loạn của não trong đó hoạt động chức năng của não bị ngắt quãng từng cơn, có
đặc tính tái phát và khó dự báo. Động kinh không phải một bệnh riêng lẻ mà là
nhóm rối loạn có chung đặc tính là xuất hiện các cơn động kinh. Cơn động kinh có
ba đặc tính chính là cách thức khởi đầu và kết thúc, biểu hiện lâm sàng và bất
thường điện não tương xứng. Định nghĩa động kinh đòi hỏi ít nhất một cơn động
kinh, bất thường kéo dài và có khả năng tái phát, gây tác động lên các mặt sinh học,
nhận thức, tâm thần và xã hội của bệnh nhân.
Theo LHCĐKQT 2014 [40], động kinh chính thức được định nghĩa là:
Ít nhất 2 cơn co giật không yếu tố kích gợi xảy ra >24 giờ
Một cơn co giật không yếu tố kích gợi và nguy cơ tái phát tương đương
với xảy ra 2 cơn co giật không yếu tố kích gợi (ít nhất 60%), xảy ra
trong vòng 10 năm.
Đã được chẩn đoán hội chứng động kinh
Động kinh được định nghĩa “lui bệnh” khi bệnh nhân từng mắc phải hội chứng
động kinh phụ thuộc tuổi nhưng đã qua độ tuổi phù hợp mắc hội chứng, hoặc bệnh
nhân không còn cơn trong 10 năm và đã ngưng thuốc chống động kinh trong 5 năm.
1.1.2 Phân loại động kinh
Phân loại động kinh mới của LHCĐKQT 2017 là một phân loại nhiều bước,
theo thứ tự, được sử dụng để phân loại động kinh trong mọi trường hợp [99] (sơ đồ
1.1). Sơ đồ phân loại bao gồm ba bước. Đầu tiên, xác định cơn co giật là cơn khởi
.
.
6
phát toàn thể, cục bộ, hay không rõ khởi phát. Bước hai, xác định bệnh nhân có
động kinh hay không dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán trên, sau đó phân loại cơn động
kinh thành cục bộ, toàn thể hay cục bộ kết hợp toàn thể hay có thể là khó xác định,
dựa vào kiểu cơn co giật và điện não đồ. Bước ba, xếp loại vào một trong các hội
chứng động kinh đã được biết đến kết hợp giữa kiểu co giật, điện não đồ và hình
ảnh học. Nếu không thể xác định được hội chứng động kinh thì bước hai là bước
cuối cùng trong phân loại. Chẩn đoán hội chứng cung cấp thông tin toàn diện liên
Hình 1. 1 Sơ đồ Các bƣớc chẩn đoán động kinh
quan căn nguyên, diễn tiến bệnh và tiên lượng cho bệnh nhân động kinh.
(Nguồn: Scheffer I. E., Berkovic S. (2017), "ILAE classification of the epilepsies",
Epilepsia, 58 (4), pp. 512-521. [99])
1.1.3 Phân loại cơn động kinh
Năm 2017, Liên Hội Chống Động Kinh Quốc Tế (ILAE) trình bày hệ thống
phân loại đã được sửa đổi của các loại cơn động kinh [41].
.
.
7
Hình 1. 2 Bảng thực hành phân loại cơ bản ILAE 2017 các loại cơn động kinh
2. Do thiếu thông tin nên không thể xếp vào phân loại khác.
Hình 1. 3 Bảng thực hành phân loại mở rộng của ILAE 2017 các loại cơn động
kinh
2. Mức độ ý thức thường không rõ ràng. 3. Do thông tin không đầy đủ hay không
thể xếp vào các phân loại khác
(Nguồn: Fisher R. S., Cross J. H., French J. A., et al. (2017). "Operational
classification of seizure types by the International League Against Epilepsy:
Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology" [41])
.