Tỉ lệ đoạn chi dưới và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh động mạch ngoại biên bị loét bàn chân
- 120 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ HỒNG HIẾU
TỈ LỆ ĐOẠN CHI DƯỚI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 CÓ
BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN BỊ LOÉT BÀN CHÂN
Chuyên ngành: Nội tiết
Mã số: CK 62 72 20 15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. TRẦN QUANG NAM
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Hồng Hiếu
.
.
MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................. vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Vết loét bàn chân đái tháo đường .......................................................................4
1.2. Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường .................12
1.3. Định nghĩa đoạn chi, chỉ định đoạn chi và các phẫu thuật đoạn chi ................30
1.4. Tổng quan một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới về vết loét bàn
chân đái tháo đường có bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ................................31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................35
2.1. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................................35
2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................35
2.3. Kỹ thuật chọn mẫu ...........................................................................................36
2.4. Định nghĩa biến số ............................................................................................37
2.5. Phương pháp xử lí dữ kiện và phân tích số liệu ...............................................42
2.6. Y đức ................................................................................................................43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................45
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...........................................................45
3.2. Tỉ lệ đoạn chi dưới............................................................................................53
.
.
3.3. So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm đoạn chi và không đoạn chi, phân tích đơn biến
tìm các yếu tố liên quan với đoạn chi dưới. ............................................................54
3.4. Phân tích hồi quy đa biến .................................................................................59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................60
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...........................................................60
4.2. Tỉ lệ đoạn chi dưới............................................................................................67
4.3. Các yếu tố liên quan đoạn chi dưới ..................................................................69
4.4. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ đoạn chi ................................................82
4.5. Điểm hạn chế của đề tài ...................................................................................83
KẾT LUẬN ..............................................................................................................85
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
.
.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BĐMNB Bệnh động mạch ngoại biên
ĐHYD TP.HCM Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
ĐTĐ Đái tháo đường
KTC Khoảng tin cậy
Tiếng Anh
ABI Ankle Branchial Index Tỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
CRP C – Reactive Protein
CTA Computed Tomographic Chụp mạch máu cắt lớp điện toán
Angiography
DSA Digital Subtraction Angiography Chụp động mạch kỹ thuật số xóa
nền
HbA1c Glycated Hemoglobin Testing
IDF Intenational Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường thế giới
IDSA Infection Diseases Society of Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ
America
IWGDF Intenational Working Group on Nhóm làm việc Quốc tế về bàn
the Diabetes Foot chân Đái tháo đường
.
.
LDLc Low Density Lipoprotein
Cholesterol
NHANES National Health and Nutition Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng
Examination Survey quốc gia
MRA Magnetic Resonance Chụp cộng hưởng từ mạch máu
Angiography
TASC The Trans-Atlantic Inter-Society Đồng thuận giữa các Hiệp hội
Consensus Document on xuyên Đại Tây Dương trong xử trí
Management of Peripheral bệnh động mạch ngoại biên
Arterial Disease
UKPDS United Kingdom prospective
diabetes study
WIFI Wound, Ischemia, and Foot
Infection
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Hệ thống phân loại WIFI ............................................................................9
Bảng 1.2. Phân loại TASC của tổn thương động mạch đùi – khoeo ........................22
Bảng 1.3. Ý nghĩa của ABI .......................................................................................23
Bảng 1.4. Ưu và nhược điểm của CTA, MRA và DSA ............................................27
Bảng 3.1. Đặc điểm hành chánh và lâm sàng của dân số nghiên cứu.......................45
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn và bệnh đi kèm của dân số nghiên cứu .......................46
Bảng 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên cứu ........................................47
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vết loét bàn chân ............................48
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh động mạch ngoại biên của chân có vết loét .....................49
Bảng 3.6. Đặc điểm điều trị bệnh BĐMNB của chân có vết loét .............................50
Bảng 3.7. Số lượng động mạch khoeo và dưới khoeo (động mạch mác, động mạch
mu chân, động mạch chày sau) tắc hoàn toàn và đoạn chi dưới ...............................51
Bảng 3.8. Đặc điểm về cấy vi trùng và số loại vi trùng ở mỗi mẫu cấy ...................51
Bảng 3.9. Tỉ lệ từng loại vi trùng trong tổng số vi trùng cấy được...........................52
Bảng 3.10. So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm đoạn chi và không đoạn chi .............54
Bảng 3.11. So sánh đặc điểm cận LS nhóm đoạn chi và không đoạn chi.................55
Bảng 3.12. So sánh đặc điểm vết loét nhóm đoạn chi và không đoạn chi ................56
Bảng 3.13. So sánh đặc điểm BĐMNB nhóm đoạn chi và không đoạn chi .............57
Bảng 3.14. So sánh đặc điểm vi sinh nhóm đoạn chi và không đoạn chi .................58
Bảng 3.15. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến đoạn chi ..............................59
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ chủng vi trùng ..............................................................................51
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các loại phẫu thuật đoạn chi. ........................................................53
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các vị trí phẫu thuật đoạn chi. ......................................................53
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh vết loét bàn chân đái tháo đường ..................................8
Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh của XVĐM trong bệnh ĐTĐ type 2 ...........................19
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................44
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. Song song
với sự gia tăng số lượng bệnh nhân đái tháo đường, các biến chứng mạn của bệnh
cũng tăng lên đáng kể, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngay thời điểm mới
được chẩn đoán khoảng 50% đã có biến chứng mạn của đái tháo đường [119]. Loét
chân là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, trong đó có 2-3% bệnh
nhân sẽ bị loét chân hằng năm và nguy cơ loét chân trong suốt cuộc đời ở bệnh nhân
đái tháo đường có thể lên đến 25% [113]. Vết loét bàn chân đái tháo đường có cơ
chế bệnh sinh bao gồm bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh động mạch ngoại biên và tình
trạng nhiễm trùng.
Sự kết hợp của bệnh động mạch ngoại biên (BĐMNB) chi dưới và vết loét
bàn chân đái tháo đường lên đến gần 50% và thường đưa đến kết cục xấu trên lâm
sàng như chậm lành vết loét, đoạn chi dưới, các biến cố tim mạch và tử vong sớm
[99]. Kết quả một nghiên cứu ở Châu Âu cho thấy, bệnh nhân đái tháo đường loét
chân có BĐMNB chi dưới tỉ lệ chữa lành vết thương lần lượt tương ứng: chỉ 38%
lành nguyên phát, 12% sau đoạn chi tối thiểu, 17% sau đoạn chi cao và có đến 33%
tử vong mà không lành vết loét [38],[100].
Ngày nay, điều trị vết loét bàn chân đái tháo đường có sự phối hợp nhiều
chuyên khoa như bác sĩ đơn vị bàn chân đái tháo đường, bác sĩ phẫu thuật mạch
máu, bác sĩ chấn thương chỉnh hình, bác sĩ phẫu thuật tạo hình cho thấy làm giảm tỉ
lệ đoạn chi cao [126]. Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị tái thông
mạch máu ở vết loét bàn chân đái tháo đường có BĐMNB làm cải thiện kết cục trên
lâm sàng về lành vết thương, tỉ lệ đoạn chi [55].
Đoạn chi là một biến chứng nặng nề của vết loét bàn chân đái tháo đường
gây gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội, gây tàn phế và tử vong cho bệnh
nhân. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về vết loét bàn chân đái tháo đường có nhiễm
trùng ghi nhận tỉ lệ đoạn chi dưới dao động từ 18,4 % - 46,5% và cho thấy BĐMNB
.
.
2
là yếu tố liên quan mạnh đến kết cục đoạn chi dưới [1], [2] [4]. Tuy nhiên, chúng tôi
chưa tìm thấy nghiên cứu nào về tỉ lệ đoạn chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường
có bệnh động mạch ngoại biên bị loét bàn chân ở Việt Nam. Trong những năm gần
đây, tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM cơ sở 1 điều trị vết loét bàn chân đái
tháo đường trên đối tượng bệnh nhân này có sự phối hợp đa chuyên khoa và triển
khai kỹ thuật tái thông mạch máu chi dưới. Câu hỏi đặt ra là kết quả đoạn chi trên
những bệnh nhân này như thế nào? Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “tỉ lệ
đoạn chi dưới và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh
động mạch ngoại biên bị loét bàn chân” tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM cơ
sở 1.
.
.
3
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
1. Tỉ lệ đoạn chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh động mạch
ngoại biên bị loét bàn chân tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM là bao
nhiêu?
2. Các yếu tố liên quan đoạn chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có
bệnh động mạch ngoại biên bị loét bàn chân?
MỤC TIÊU CHUNG
Xác định tỉ lệ đoạn chi dưới và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 có bệnh động mạch ngoại biên bị loét bàn chân tại Bệnh viện Đại Học
Y Dược TP.HCM.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định tỉ lệ đoạn chi dưới và tỉ lệ các mức đoạn chi: đoạn chi tối thiểu và
đoạn chi cao trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh động mạch ngoại
biên bị loét bàn chân.
2. Khảo sát các yếu tố liên quan đoạn chi dưới.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vết loét bàn chân đái tháo đường
1.1.1. Dịch tễ vết loét bàn chân đái tháo đường
Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường đều có nguy cơ bị loét chân và nó là
hậu quả của những biến chứng mạn của đái tháo đường. Vết loét bàn chân đái tháo
đường được định nghĩa là bất kì vết thương nào ở vị trí dưới cổ chân trên bệnh nhân
đái tháo đường [82]. Theo kết quả một phân tích gộp, tỉ lệ hiện mắc của vết loét bàn
chân đái tháo đường trên toàn cầu là 6,3%, tỉ lệ này thay đổi tùy theo châu lục: cao
nhất ở Bắc Mỹ là 13%, thấp nhất ở Châu Đại Dương là 3%, Châu Phi là 7,2%, Châu
Á là 5,5%, Châu Âu là 5,1% [137]. Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thần kinh
ngoại biên sẽ tiến triển đến bị loét chân 7 - 10% mỗi năm và nếu có thêm các yếu tố
nguy cơ như bệnh BĐMNB, biến dạng chân, tiền căn loét chân hay tiền căn đoạn
chi thì tỉ lệ này là 25 - 30% mỗi năm. Loét chân do đái tháo đường có thể dẫn đến
đoạn chi, giới hạn vận động và thậm chí tử vong và là nguyên nhân chính của đoạn
chi không do chấn thương gây tàn phế làm ảnh hưởng nặng nề lên chất lượng cuộc
sống và cả tiên lượng sống còn của người bệnh [16]. Theo thống kê, cứ 30 giây có
một người bị đoạn chi do ĐTĐ trên toàn thế giới và tỉ lệ tử vong sau 5 năm bị loét
chân dao động từ 45 - 55% [17]. Mặt khác, loét chân do đái tháo đường có tỉ lệ tái
phát cao đến hơn 50% sau 3 năm làm gia tăng chi phí điều trị cũng như tỉ lệ tàn tật
cho người bệnh [25]. Ở Hoa Kì, chi phí điều trị các vấn đề liên quan bàn chân đái
tháo đường chiếm 25% - 50% tổng chi phí chăm sóc y tế cho bệnh nhân ĐTĐ [133].
Đái tháo đường làm gia tăng nguy cơ đoạn chi lên gấp 8 lần ở bệnh nhân > 45 tuổi,
gấp 12 lần ở bệnh nhân > 65 tuổi và gấp 23 lần ở bệnh nhân từ 65 - 74 tuổi [41]
[66]. Đoạn chi ở bệnh nhân đái tháo đường có 85% do vết loét bàn chân diễn tiến
xấu vì nhiễm trùng nặng hoặc hoại thư [15]. Khoảng gần 70% bệnh nhân có vết loét
bàn chân đái tháo đường bị đoạn chi cao sẽ tử vong trong vòng 5 năm [62].
.
.
5
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ loét chân ở bệnh nhân đái tháo đường
- Bệnh thần kinh đái tháo đường: bệnh thần kinh ngoại biên được biểu hiện
bằng việc mất ngưỡng bảo vệ bàn chân và là yếu tố nguy cơ quan trọng của loét
chân ở bệnh nhân đái tháo đường. Có mối liên quan mạnh mẽ đã được xác định
giữa bệnh thần kinh ngoại biên và vết loét, nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường,
cắt cụt chi, bệnh khớp Charcot và nhiễm trùng vết mổ [24].
- Bệnh động mạch ngoại biên: là hậu quả của hệ thống mạch máu bị tổn
thương do bệnh đái tháo đường gây rối loạn chức năng mạch máu hoặc thiếu máu
cục bộ chi dưới làm mất khả năng tự lành vết thương. Chấn thương nhỏ có thể tiến
triển thành vết thương lớn hơn vì khả năng tự lành giảm. Trong một nghiên cứu lớn
trên dân số đái tháo đường hơn 50% bệnh nhân được phát hiện mất mạch bàn chân,
một dấu hiệu phổ biến của suy yếu chức năng mạch máu [8]. Một nghiên cứu khác
cho thấy, những bệnh nhân bị mất mạch bàn chân nguy cơ tương đối bị loét chân là
4,72 (KTC 95% 3,28 - 6,78) so với những bệnh nhân bắt được mạch ở 2 bàn chân
bình thường [7]. Tỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI: ankle branch index) được
sử dụng trong sàng lọc BĐNNB ở bệnh nhân đái tháo đường cho thấy những bệnh
nhân đái tháo đường có ABI < 0,9 có nguy cơ tương đối phát triển loét chân được
báo cáo là 1,25 (KTC 95% 1,05 - 1,47) so với bệnh nhân có ABI bình thường [23].
- Biến dạng bàn chân: đóng một vai trò quan trọng trong con đường loét
chân trên bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh thần kinh vận động gây ra biến dạng cấu
trúc của bàn chân tạo ra các vị trí tăng áp lực và ma sát làm tăng nguy cơ phát triển
loét chân. Một nghiên cứu ghi nhận 63% bệnh nhân bị loét có biến dạng bàn chân
cố định trước đó [102]. Trong một nghiên cứu lớn dựa trên dân số đái tháo đường,
nguy cơ tương đối xuất hiện vết loét là 2,56 (KTC 95% 2,04 – 3,22) ở những bệnh
nhân bị biến dạng bàn chân so với những bệnh nhân không có hoặc biến dạng bàn
chân ít [7].
- Kiểm soát đường huyết kém: Các nghiên cứu cắt ngang và đoàn hệ đã xác
định kiểm soát đường huyết tốt hơn có liên quan đến việc giảm nguy cơ đoạn chi
.
.
6
dưới. Ngoài ra, một đánh giá tổng quan về mối liên quan giữa HbA1c và đoạn chi
cho thấy cứ tăng 1% HbA1c làm tăng nguy cơ tương đối của đoạn chi 1,26 lần
(KTC 95% 1,16 – 1,36) [9].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh vết loét bàn chân đái tháo đường
Vết loét bàn chân đái tháo đường là kết quả của sự tham gia phối hợp nhiều
nguyên nhân, trong đó hai nguyên nhân chính là bệnh thần kinh và bệnh mạch máu.
- Bệnh thần kinh đái tháo đường: là nguyên nhân hơn 60% vết loét bàn
chân đái tháo đường. Một trong những cơ chế hoạt động gây ra bệnh thần kinh ĐTĐ
được mô tả phổ biến là con đường polyol. Tình trạng tăng đường huyết làm gia tăng
hoạt động các enzyme aldose reductase và sorbitol dehydrogenase. Điều này dẫn
đến việc chuyển đổi glucose nội bào thành sorbitol và fructose. Sự tích lũy các sản
phẩm đường này làm giảm tổng hợp myoinositol của tế bào thần kinh, đây là chất
cần thiết cho sự dẫn truyền tế bào thần kinh bình thường. Ngoài ra, sự chuyển đổi
hóa học của glucose gây ra cạn kiệt dự trữ nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate; chất này cần thiết cho việc giải độc các loại oxy phản ứng đồng thời
tổng hợp ra chất dãn mạch nitric oxide. Sự gia tăng stress oxy hóa trên tế bào thần
kinh và tăng co mạch dẫn đến thiếu máu cục bộ sẽ thúc đẩy tổn thương và chết tế
bào thần kinh. Tăng đường huyết và stress oxy hóa cũng góp phần vào quá trình
glycation bất thường của protein tế bào thần kinh và kích hoạt protein kinase C
không phù hợp dẫn đến thiếu máu cục bộ và rối loạn chức năng thần kinh. Bệnh
thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường biểu hiện ở bệnh thần kinh vận động, thần
kinh tự chủ và thần kinh cảm giác.
◦ Bệnh thần kinh vận động: sự tổn thương các dây thần kinh phân bố đến các
cơ nội tại của bàn chân dẫn đến sự mất cân bằng giữa các cơ gập và cơ duỗi của bàn
chân. Điều này gây ra biến dạng giải phẫu bàn chân tạo ra các lồi xương bất thường
và các điểm áp lực, dần dần gây ra vỡ da và loét.
.
.
7
◦ Bệnh thần kinh tự chủ dẫn đến giảm chức năng của tuyến mồ hôi. Do đó,
bàn chân mất khả năng giữ ẩm tự nhiên cho da, da trở nên khô, dễ bị nứt nẻ và là
ngõ vào cho sự phát triển của nhiễm trùng.
◦ Bệnh thần kinh ngoại biên gây mất cảm giác làm trầm trọng thêm sự phát
triển của loét vì chấn thương xảy ra ở chi dưới, bệnh nhân thường không nhận biết
được. Kết quả là nhiều vết thương không được chú ý và ngày càng xấu đi do nó vẫn
tiếp tục chịu áp lực lặp đi lặp lại từ sự đi lại và yếu tố trọng lực.
- Bệnh động mạch ngoại biên là một yếu tố góp phần vào sự phát triển của
loét chân lên đến 50% trường hợp. Tình trạng tăng đường huyết kéo dài làm rối
loạn chức năng tế bào nội mô và làm phát triển bất thường tế bào cơ trơn mạch máu,
kết quả là làm giảm chất giãn mạch có nguồn gốc nội mô dẫn đến co thắt
mạch. Hơn nữa, tăng đường huyết trong đái tháo đường có liên quan đến sự gia tăng
thromboxane A2 là chất gây co mạch và làm tăng kết tập tiểu cầu dẫn đến tăng nguy
cơ tăng đông. Ngoài ra, hút thuốc lá, tăng huyết áp và tăng lipid máu là những yếu
tố thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường cũng góp phần vào sự phát triển của
BĐMNB. Tất cả các yếu tố này dẫn đến bệnh động mạch tắc nghẽn gây thiếu máu
cục bộ ở chi dưới và tăng nguy cơ loét ở bệnh nhân đái tháo đường.
.
.
8
Đái tháo đường
Bệnh thần kinh ngoại biên Bệnh mạch máu ngoại biên
Vận động Cảm giác Thần kinh tự chủ
Teo các cơ Giảm cảm giác Khô da, Shunt động
nhỏ đau và cảm giác vết chai tĩnh mạch
sâu
Giới hạn hoạt Tăng áp lực Loét chân Suy giảm tuần
động khớp bàn chân hoàn mao mạch
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh vết loét bàn chân đái tháo đường
Nguồn: Woo Kevin Y, (2013) [133].
.
.
9
1.1.4. Phân loại vết loét bàn chân đái tháo đường
Hệ thống phân loại theo WIFI (Wound, Ischemia, and Foot Infection) sử
dụng kết hợp điểm số cho vết loét dựa trên độ sâu của vết loét hoặc mức độ hoại
thư, thiếu máu cục bộ dựa trên áp lực mắt cá chân, áp lực ngón chân hoặc đo phân
áp oxy qua da (TcPO2) và nhiễm trùng bàn chân dựa trên tiêu chí của Nhóm làm
việc quốc tế về bàn chân Đái tháo đường (IWGDF)/ Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ
(IDSA) để cung cấp cái nhìn tổng quan về vết loét toàn diện hơn trong việc ra quyết
định tái thông mạch [85].
Bảng 1.1. Hệ thống phân loại WIFI
Thiếu máu cục bộ
Áp lực tâm thu Áp lực ngón chân,phân
Chỉ số huyết áp cổ
Độ cổ chân áp oxy qua da
chân – cánh tay
(mmHg) (mmHg)
0 ≤ 0,8 > 100 ≥ 60
1 0,6 - 0,79 70 - 100 40 - 59
2 0,4 -0,59 50 - 70 30 - 39
3 ≤ 0,39 < 50 < 30
.
.
10
Vết thương
Độ Vết loét bàn chân Hoại thư Mô tả lâm sàng
0 Không loét Không hoại thư
1 Vết loét nhỏ, nông ở phần xa Không hoại thư Mất mô nhỏ, có thể cứu
cẳng chân hoặc bàn chân, chi với đoạn ngón đơn
không lộ xương, trừ khi giới giản (1 hoặc 2 ngón)
hạn ở phần xa của ngón hoặc che phủ da
2 Vết loét sâu hơn, lộ xương, Hoại thư đến Mất mô lớn, có thể cứu
gân, dây chằng, không bao ngón chân chi với đoạn nhiều ngón
gồm gót chân; vết loét nông ( ≥ 3) hoặc đoạn ngang
ở gót, không bao gồm xương bàn tiêu chuẩn, ± có che
sên phủ da
3 Vết loét sâu, rộng, bao gồm Hoại thư lan rộng Mất mô rộng có thể cứu
phía trước bàn chân và/hoặc bao gồm phía được chi với tái tạo bàn
giữa bàn chân; vết loét gót trước bàn chân chân phức tạp hoặc đoạn
chân đủ độ sâu ± bao gồm và/hoặc giữa bàn ngang bàn không truyền
xương sên chân, hoại thư gót thống (phẫu thuật
chân đủ độ sâu Chopart hoặc Lisfranc);
bao gồm 6 xương phủ vạt da hoặc điều trị
sên vết thương phức tạp cần
thiết cho mất mô mềm
lớn.
.
.
11
Nhiễm trùng chân
Độ Biểu hiện lâm sàng
0 Không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm trùng
Có nhiễm trùng được xác định bởi sự hiện diện của ít nhất 2 trong
số các triệu chứng sau đây:
• Sưng hoặc khối cứng khu trú
• Quầng đỏ > 0,5 đến 2 cm quanh vết loét
• Đau hoặc nhạy cảm đau
• Sờ nóng khu trú
• Tiết dịch mủ (đặc, đục đến trắng hoặc sệt)
1 Nhiễm trùng khu trú chỉ liên quan đến da và mô dưới da (không có
sự tham gia của các mô sâu hơn và không có dấu hiệu toàn thân).
Loại trừ các nguyên nhân khác gây ra phản ứng viêm của da (chấn
thương, bệnh gút, Charcot cấp tính, gãy xương, huyết khối, tình
trạng ứ đọng do tĩnh mạch)
2 Nhiễm trùng khu trú với:
• Quầng đỏ > 2 cm
• Hoặc liên quan đến các cấu trúc sâu hơn da và mô dưới da (áp
xe, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng, viêm cân mạc)
• Và không có dấu hiệu đáp ứng viêm toàn thân
3 Nhiễm trùng khu trú (như được mô tả ở trên) có dấu hiệu đáp ứng
viêm toàn thân, được biểu hiện ít nhất hai trong các dấu hiệu sau
đây:
• Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C
• Nhịp tim > 90 nhịp / phút
• Nhịp thở > 20 nhịp thở / phút hoặc PaCO2 < 32 mm Hg
• Số lượng bạch cầu > 12.000 hoặc < 4000 / mm3 hoặc nhiều hơn
10% bạch cầu chưa trưởng thành.
.
.
12
1.2. Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường
1.2.1. Định nghĩa bệnh động mạch ngoại biên chi dưới
Là bất kỳ bệnh lí tắc nghẽn động mạch do xơ vữa nào dưới mức của dây
chằng bẹn dẫn đến giảm lưu lượng máu đến chi dưới [56].
1.2.2. Dịch tễ và tác động của bệnh động mạch ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo
đường
Đái tháo đường đã được biết là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh động
mạch ngoại biên, có 20 - 30% bệnh nhân BĐMNB mắc đái tháo đường, mặc dù tỉ lệ
này có thể thấp hơn thực tế vì bệnh động mạch ngoại biên mức độ nhẹ thường
không có triệu chứng và thay đổi cảm nhận đau ở bệnh nhân đái tháo đường có
bệnh thần kinh ngoại biên [79]. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ phát triển xơ vữa
động mạch chi dưới gấp 2 lần và cứ tăng mỗi 1% HbA1c làm tăng 28% nguy cơ
BĐMNB [10],[87]. Tuổi, thời gian mắc đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại biên
làm tăng nguy cơ BĐMNB ở bệnh nhân ĐTĐ. Sử dụng ABI để xác định BĐMNB ở
bệnh nhân đái tháo đường > 40 tuổi, tỉ lệ hiện mắc ước tính là 20% [39], tỉ lệ này
tăng lên 29% ở bệnh nhân ĐTĐ > 50 tuổi [39],[57]. Những bệnh nhân mắc
BĐMNB tỷ lệ biến cố tim mạch trong khoảng thời gian 5 năm theo dõi bao gồm
nhồi máu cơ tim và đột quỵ là 20% và tỷ lệ tử vong chung là 30% [130]. Tỷ lệ mắc
BĐMNB và đái tháo đường đồng thời đặc biệt cao ở những bệnh nhân bị thiếu máu
cục bộ chi dưới nghiêm trọng, tỉ lệ này lên đến hơn 50% [36]; trong số các bệnh
nhân đồng mắc BĐMNB và đái tháo đường có 30% bệnh nhân trải qua đoạn chi
cao và tỷ lệ tử vong trong vòng 6 tháng là 20% [90]. Bệnh nhân đái tháo đường có
25% - 30% trải qua tái thông động mạch vành và lên đến 60% bệnh nhân có biểu
hiện nhồi máu cơ tim cấp [18],[112]. Tỷ lệ biến cố tim mạch và bệnh mạch máu não
gây tử vong và không tử vong đều tăng ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh động
mạch ngoại biên so với bệnh nhân đái tháo đường không có BĐMNB.
Bệnh động mạch ngoại biên là một dấu hiệu tiên lượng tử vong quan trọng ở
bệnh nhân đái tháo đường [44]. Với ABI < 0,9 tăng nguy cơ tử vong xấp xỉ 2 lần và
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ HỒNG HIẾU
TỈ LỆ ĐOẠN CHI DƯỚI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 CÓ
BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN BỊ LOÉT BÀN CHÂN
Chuyên ngành: Nội tiết
Mã số: CK 62 72 20 15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. TRẦN QUANG NAM
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Hồng Hiếu
.
.
MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................. vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Vết loét bàn chân đái tháo đường .......................................................................4
1.2. Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường .................12
1.3. Định nghĩa đoạn chi, chỉ định đoạn chi và các phẫu thuật đoạn chi ................30
1.4. Tổng quan một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới về vết loét bàn
chân đái tháo đường có bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ................................31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................35
2.1. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................................35
2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................35
2.3. Kỹ thuật chọn mẫu ...........................................................................................36
2.4. Định nghĩa biến số ............................................................................................37
2.5. Phương pháp xử lí dữ kiện và phân tích số liệu ...............................................42
2.6. Y đức ................................................................................................................43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................45
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...........................................................45
3.2. Tỉ lệ đoạn chi dưới............................................................................................53
.
.
3.3. So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm đoạn chi và không đoạn chi, phân tích đơn biến
tìm các yếu tố liên quan với đoạn chi dưới. ............................................................54
3.4. Phân tích hồi quy đa biến .................................................................................59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................60
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...........................................................60
4.2. Tỉ lệ đoạn chi dưới............................................................................................67
4.3. Các yếu tố liên quan đoạn chi dưới ..................................................................69
4.4. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ đoạn chi ................................................82
4.5. Điểm hạn chế của đề tài ...................................................................................83
KẾT LUẬN ..............................................................................................................85
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
.
.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BĐMNB Bệnh động mạch ngoại biên
ĐHYD TP.HCM Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
ĐTĐ Đái tháo đường
KTC Khoảng tin cậy
Tiếng Anh
ABI Ankle Branchial Index Tỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
CRP C – Reactive Protein
CTA Computed Tomographic Chụp mạch máu cắt lớp điện toán
Angiography
DSA Digital Subtraction Angiography Chụp động mạch kỹ thuật số xóa
nền
HbA1c Glycated Hemoglobin Testing
IDF Intenational Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường thế giới
IDSA Infection Diseases Society of Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ
America
IWGDF Intenational Working Group on Nhóm làm việc Quốc tế về bàn
the Diabetes Foot chân Đái tháo đường
.
.
LDLc Low Density Lipoprotein
Cholesterol
NHANES National Health and Nutition Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng
Examination Survey quốc gia
MRA Magnetic Resonance Chụp cộng hưởng từ mạch máu
Angiography
TASC The Trans-Atlantic Inter-Society Đồng thuận giữa các Hiệp hội
Consensus Document on xuyên Đại Tây Dương trong xử trí
Management of Peripheral bệnh động mạch ngoại biên
Arterial Disease
UKPDS United Kingdom prospective
diabetes study
WIFI Wound, Ischemia, and Foot
Infection
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Hệ thống phân loại WIFI ............................................................................9
Bảng 1.2. Phân loại TASC của tổn thương động mạch đùi – khoeo ........................22
Bảng 1.3. Ý nghĩa của ABI .......................................................................................23
Bảng 1.4. Ưu và nhược điểm của CTA, MRA và DSA ............................................27
Bảng 3.1. Đặc điểm hành chánh và lâm sàng của dân số nghiên cứu.......................45
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn và bệnh đi kèm của dân số nghiên cứu .......................46
Bảng 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên cứu ........................................47
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vết loét bàn chân ............................48
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh động mạch ngoại biên của chân có vết loét .....................49
Bảng 3.6. Đặc điểm điều trị bệnh BĐMNB của chân có vết loét .............................50
Bảng 3.7. Số lượng động mạch khoeo và dưới khoeo (động mạch mác, động mạch
mu chân, động mạch chày sau) tắc hoàn toàn và đoạn chi dưới ...............................51
Bảng 3.8. Đặc điểm về cấy vi trùng và số loại vi trùng ở mỗi mẫu cấy ...................51
Bảng 3.9. Tỉ lệ từng loại vi trùng trong tổng số vi trùng cấy được...........................52
Bảng 3.10. So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm đoạn chi và không đoạn chi .............54
Bảng 3.11. So sánh đặc điểm cận LS nhóm đoạn chi và không đoạn chi.................55
Bảng 3.12. So sánh đặc điểm vết loét nhóm đoạn chi và không đoạn chi ................56
Bảng 3.13. So sánh đặc điểm BĐMNB nhóm đoạn chi và không đoạn chi .............57
Bảng 3.14. So sánh đặc điểm vi sinh nhóm đoạn chi và không đoạn chi .................58
Bảng 3.15. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến đoạn chi ..............................59
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ chủng vi trùng ..............................................................................51
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các loại phẫu thuật đoạn chi. ........................................................53
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các vị trí phẫu thuật đoạn chi. ......................................................53
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh vết loét bàn chân đái tháo đường ..................................8
Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh của XVĐM trong bệnh ĐTĐ type 2 ...........................19
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................44
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. Song song
với sự gia tăng số lượng bệnh nhân đái tháo đường, các biến chứng mạn của bệnh
cũng tăng lên đáng kể, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngay thời điểm mới
được chẩn đoán khoảng 50% đã có biến chứng mạn của đái tháo đường [119]. Loét
chân là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, trong đó có 2-3% bệnh
nhân sẽ bị loét chân hằng năm và nguy cơ loét chân trong suốt cuộc đời ở bệnh nhân
đái tháo đường có thể lên đến 25% [113]. Vết loét bàn chân đái tháo đường có cơ
chế bệnh sinh bao gồm bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh động mạch ngoại biên và tình
trạng nhiễm trùng.
Sự kết hợp của bệnh động mạch ngoại biên (BĐMNB) chi dưới và vết loét
bàn chân đái tháo đường lên đến gần 50% và thường đưa đến kết cục xấu trên lâm
sàng như chậm lành vết loét, đoạn chi dưới, các biến cố tim mạch và tử vong sớm
[99]. Kết quả một nghiên cứu ở Châu Âu cho thấy, bệnh nhân đái tháo đường loét
chân có BĐMNB chi dưới tỉ lệ chữa lành vết thương lần lượt tương ứng: chỉ 38%
lành nguyên phát, 12% sau đoạn chi tối thiểu, 17% sau đoạn chi cao và có đến 33%
tử vong mà không lành vết loét [38],[100].
Ngày nay, điều trị vết loét bàn chân đái tháo đường có sự phối hợp nhiều
chuyên khoa như bác sĩ đơn vị bàn chân đái tháo đường, bác sĩ phẫu thuật mạch
máu, bác sĩ chấn thương chỉnh hình, bác sĩ phẫu thuật tạo hình cho thấy làm giảm tỉ
lệ đoạn chi cao [126]. Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị tái thông
mạch máu ở vết loét bàn chân đái tháo đường có BĐMNB làm cải thiện kết cục trên
lâm sàng về lành vết thương, tỉ lệ đoạn chi [55].
Đoạn chi là một biến chứng nặng nề của vết loét bàn chân đái tháo đường
gây gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội, gây tàn phế và tử vong cho bệnh
nhân. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về vết loét bàn chân đái tháo đường có nhiễm
trùng ghi nhận tỉ lệ đoạn chi dưới dao động từ 18,4 % - 46,5% và cho thấy BĐMNB
.
.
2
là yếu tố liên quan mạnh đến kết cục đoạn chi dưới [1], [2] [4]. Tuy nhiên, chúng tôi
chưa tìm thấy nghiên cứu nào về tỉ lệ đoạn chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường
có bệnh động mạch ngoại biên bị loét bàn chân ở Việt Nam. Trong những năm gần
đây, tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM cơ sở 1 điều trị vết loét bàn chân đái
tháo đường trên đối tượng bệnh nhân này có sự phối hợp đa chuyên khoa và triển
khai kỹ thuật tái thông mạch máu chi dưới. Câu hỏi đặt ra là kết quả đoạn chi trên
những bệnh nhân này như thế nào? Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “tỉ lệ
đoạn chi dưới và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh
động mạch ngoại biên bị loét bàn chân” tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM cơ
sở 1.
.
.
3
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
1. Tỉ lệ đoạn chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh động mạch
ngoại biên bị loét bàn chân tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM là bao
nhiêu?
2. Các yếu tố liên quan đoạn chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có
bệnh động mạch ngoại biên bị loét bàn chân?
MỤC TIÊU CHUNG
Xác định tỉ lệ đoạn chi dưới và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 có bệnh động mạch ngoại biên bị loét bàn chân tại Bệnh viện Đại Học
Y Dược TP.HCM.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định tỉ lệ đoạn chi dưới và tỉ lệ các mức đoạn chi: đoạn chi tối thiểu và
đoạn chi cao trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh động mạch ngoại
biên bị loét bàn chân.
2. Khảo sát các yếu tố liên quan đoạn chi dưới.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vết loét bàn chân đái tháo đường
1.1.1. Dịch tễ vết loét bàn chân đái tháo đường
Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường đều có nguy cơ bị loét chân và nó là
hậu quả của những biến chứng mạn của đái tháo đường. Vết loét bàn chân đái tháo
đường được định nghĩa là bất kì vết thương nào ở vị trí dưới cổ chân trên bệnh nhân
đái tháo đường [82]. Theo kết quả một phân tích gộp, tỉ lệ hiện mắc của vết loét bàn
chân đái tháo đường trên toàn cầu là 6,3%, tỉ lệ này thay đổi tùy theo châu lục: cao
nhất ở Bắc Mỹ là 13%, thấp nhất ở Châu Đại Dương là 3%, Châu Phi là 7,2%, Châu
Á là 5,5%, Châu Âu là 5,1% [137]. Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thần kinh
ngoại biên sẽ tiến triển đến bị loét chân 7 - 10% mỗi năm và nếu có thêm các yếu tố
nguy cơ như bệnh BĐMNB, biến dạng chân, tiền căn loét chân hay tiền căn đoạn
chi thì tỉ lệ này là 25 - 30% mỗi năm. Loét chân do đái tháo đường có thể dẫn đến
đoạn chi, giới hạn vận động và thậm chí tử vong và là nguyên nhân chính của đoạn
chi không do chấn thương gây tàn phế làm ảnh hưởng nặng nề lên chất lượng cuộc
sống và cả tiên lượng sống còn của người bệnh [16]. Theo thống kê, cứ 30 giây có
một người bị đoạn chi do ĐTĐ trên toàn thế giới và tỉ lệ tử vong sau 5 năm bị loét
chân dao động từ 45 - 55% [17]. Mặt khác, loét chân do đái tháo đường có tỉ lệ tái
phát cao đến hơn 50% sau 3 năm làm gia tăng chi phí điều trị cũng như tỉ lệ tàn tật
cho người bệnh [25]. Ở Hoa Kì, chi phí điều trị các vấn đề liên quan bàn chân đái
tháo đường chiếm 25% - 50% tổng chi phí chăm sóc y tế cho bệnh nhân ĐTĐ [133].
Đái tháo đường làm gia tăng nguy cơ đoạn chi lên gấp 8 lần ở bệnh nhân > 45 tuổi,
gấp 12 lần ở bệnh nhân > 65 tuổi và gấp 23 lần ở bệnh nhân từ 65 - 74 tuổi [41]
[66]. Đoạn chi ở bệnh nhân đái tháo đường có 85% do vết loét bàn chân diễn tiến
xấu vì nhiễm trùng nặng hoặc hoại thư [15]. Khoảng gần 70% bệnh nhân có vết loét
bàn chân đái tháo đường bị đoạn chi cao sẽ tử vong trong vòng 5 năm [62].
.
.
5
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ loét chân ở bệnh nhân đái tháo đường
- Bệnh thần kinh đái tháo đường: bệnh thần kinh ngoại biên được biểu hiện
bằng việc mất ngưỡng bảo vệ bàn chân và là yếu tố nguy cơ quan trọng của loét
chân ở bệnh nhân đái tháo đường. Có mối liên quan mạnh mẽ đã được xác định
giữa bệnh thần kinh ngoại biên và vết loét, nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường,
cắt cụt chi, bệnh khớp Charcot và nhiễm trùng vết mổ [24].
- Bệnh động mạch ngoại biên: là hậu quả của hệ thống mạch máu bị tổn
thương do bệnh đái tháo đường gây rối loạn chức năng mạch máu hoặc thiếu máu
cục bộ chi dưới làm mất khả năng tự lành vết thương. Chấn thương nhỏ có thể tiến
triển thành vết thương lớn hơn vì khả năng tự lành giảm. Trong một nghiên cứu lớn
trên dân số đái tháo đường hơn 50% bệnh nhân được phát hiện mất mạch bàn chân,
một dấu hiệu phổ biến của suy yếu chức năng mạch máu [8]. Một nghiên cứu khác
cho thấy, những bệnh nhân bị mất mạch bàn chân nguy cơ tương đối bị loét chân là
4,72 (KTC 95% 3,28 - 6,78) so với những bệnh nhân bắt được mạch ở 2 bàn chân
bình thường [7]. Tỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI: ankle branch index) được
sử dụng trong sàng lọc BĐNNB ở bệnh nhân đái tháo đường cho thấy những bệnh
nhân đái tháo đường có ABI < 0,9 có nguy cơ tương đối phát triển loét chân được
báo cáo là 1,25 (KTC 95% 1,05 - 1,47) so với bệnh nhân có ABI bình thường [23].
- Biến dạng bàn chân: đóng một vai trò quan trọng trong con đường loét
chân trên bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh thần kinh vận động gây ra biến dạng cấu
trúc của bàn chân tạo ra các vị trí tăng áp lực và ma sát làm tăng nguy cơ phát triển
loét chân. Một nghiên cứu ghi nhận 63% bệnh nhân bị loét có biến dạng bàn chân
cố định trước đó [102]. Trong một nghiên cứu lớn dựa trên dân số đái tháo đường,
nguy cơ tương đối xuất hiện vết loét là 2,56 (KTC 95% 2,04 – 3,22) ở những bệnh
nhân bị biến dạng bàn chân so với những bệnh nhân không có hoặc biến dạng bàn
chân ít [7].
- Kiểm soát đường huyết kém: Các nghiên cứu cắt ngang và đoàn hệ đã xác
định kiểm soát đường huyết tốt hơn có liên quan đến việc giảm nguy cơ đoạn chi
.
.
6
dưới. Ngoài ra, một đánh giá tổng quan về mối liên quan giữa HbA1c và đoạn chi
cho thấy cứ tăng 1% HbA1c làm tăng nguy cơ tương đối của đoạn chi 1,26 lần
(KTC 95% 1,16 – 1,36) [9].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh vết loét bàn chân đái tháo đường
Vết loét bàn chân đái tháo đường là kết quả của sự tham gia phối hợp nhiều
nguyên nhân, trong đó hai nguyên nhân chính là bệnh thần kinh và bệnh mạch máu.
- Bệnh thần kinh đái tháo đường: là nguyên nhân hơn 60% vết loét bàn
chân đái tháo đường. Một trong những cơ chế hoạt động gây ra bệnh thần kinh ĐTĐ
được mô tả phổ biến là con đường polyol. Tình trạng tăng đường huyết làm gia tăng
hoạt động các enzyme aldose reductase và sorbitol dehydrogenase. Điều này dẫn
đến việc chuyển đổi glucose nội bào thành sorbitol và fructose. Sự tích lũy các sản
phẩm đường này làm giảm tổng hợp myoinositol của tế bào thần kinh, đây là chất
cần thiết cho sự dẫn truyền tế bào thần kinh bình thường. Ngoài ra, sự chuyển đổi
hóa học của glucose gây ra cạn kiệt dự trữ nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate; chất này cần thiết cho việc giải độc các loại oxy phản ứng đồng thời
tổng hợp ra chất dãn mạch nitric oxide. Sự gia tăng stress oxy hóa trên tế bào thần
kinh và tăng co mạch dẫn đến thiếu máu cục bộ sẽ thúc đẩy tổn thương và chết tế
bào thần kinh. Tăng đường huyết và stress oxy hóa cũng góp phần vào quá trình
glycation bất thường của protein tế bào thần kinh và kích hoạt protein kinase C
không phù hợp dẫn đến thiếu máu cục bộ và rối loạn chức năng thần kinh. Bệnh
thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường biểu hiện ở bệnh thần kinh vận động, thần
kinh tự chủ và thần kinh cảm giác.
◦ Bệnh thần kinh vận động: sự tổn thương các dây thần kinh phân bố đến các
cơ nội tại của bàn chân dẫn đến sự mất cân bằng giữa các cơ gập và cơ duỗi của bàn
chân. Điều này gây ra biến dạng giải phẫu bàn chân tạo ra các lồi xương bất thường
và các điểm áp lực, dần dần gây ra vỡ da và loét.
.
.
7
◦ Bệnh thần kinh tự chủ dẫn đến giảm chức năng của tuyến mồ hôi. Do đó,
bàn chân mất khả năng giữ ẩm tự nhiên cho da, da trở nên khô, dễ bị nứt nẻ và là
ngõ vào cho sự phát triển của nhiễm trùng.
◦ Bệnh thần kinh ngoại biên gây mất cảm giác làm trầm trọng thêm sự phát
triển của loét vì chấn thương xảy ra ở chi dưới, bệnh nhân thường không nhận biết
được. Kết quả là nhiều vết thương không được chú ý và ngày càng xấu đi do nó vẫn
tiếp tục chịu áp lực lặp đi lặp lại từ sự đi lại và yếu tố trọng lực.
- Bệnh động mạch ngoại biên là một yếu tố góp phần vào sự phát triển của
loét chân lên đến 50% trường hợp. Tình trạng tăng đường huyết kéo dài làm rối
loạn chức năng tế bào nội mô và làm phát triển bất thường tế bào cơ trơn mạch máu,
kết quả là làm giảm chất giãn mạch có nguồn gốc nội mô dẫn đến co thắt
mạch. Hơn nữa, tăng đường huyết trong đái tháo đường có liên quan đến sự gia tăng
thromboxane A2 là chất gây co mạch và làm tăng kết tập tiểu cầu dẫn đến tăng nguy
cơ tăng đông. Ngoài ra, hút thuốc lá, tăng huyết áp và tăng lipid máu là những yếu
tố thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường cũng góp phần vào sự phát triển của
BĐMNB. Tất cả các yếu tố này dẫn đến bệnh động mạch tắc nghẽn gây thiếu máu
cục bộ ở chi dưới và tăng nguy cơ loét ở bệnh nhân đái tháo đường.
.
.
8
Đái tháo đường
Bệnh thần kinh ngoại biên Bệnh mạch máu ngoại biên
Vận động Cảm giác Thần kinh tự chủ
Teo các cơ Giảm cảm giác Khô da, Shunt động
nhỏ đau và cảm giác vết chai tĩnh mạch
sâu
Giới hạn hoạt Tăng áp lực Loét chân Suy giảm tuần
động khớp bàn chân hoàn mao mạch
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh vết loét bàn chân đái tháo đường
Nguồn: Woo Kevin Y, (2013) [133].
.
.
9
1.1.4. Phân loại vết loét bàn chân đái tháo đường
Hệ thống phân loại theo WIFI (Wound, Ischemia, and Foot Infection) sử
dụng kết hợp điểm số cho vết loét dựa trên độ sâu của vết loét hoặc mức độ hoại
thư, thiếu máu cục bộ dựa trên áp lực mắt cá chân, áp lực ngón chân hoặc đo phân
áp oxy qua da (TcPO2) và nhiễm trùng bàn chân dựa trên tiêu chí của Nhóm làm
việc quốc tế về bàn chân Đái tháo đường (IWGDF)/ Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ
(IDSA) để cung cấp cái nhìn tổng quan về vết loét toàn diện hơn trong việc ra quyết
định tái thông mạch [85].
Bảng 1.1. Hệ thống phân loại WIFI
Thiếu máu cục bộ
Áp lực tâm thu Áp lực ngón chân,phân
Chỉ số huyết áp cổ
Độ cổ chân áp oxy qua da
chân – cánh tay
(mmHg) (mmHg)
0 ≤ 0,8 > 100 ≥ 60
1 0,6 - 0,79 70 - 100 40 - 59
2 0,4 -0,59 50 - 70 30 - 39
3 ≤ 0,39 < 50 < 30
.
.
10
Vết thương
Độ Vết loét bàn chân Hoại thư Mô tả lâm sàng
0 Không loét Không hoại thư
1 Vết loét nhỏ, nông ở phần xa Không hoại thư Mất mô nhỏ, có thể cứu
cẳng chân hoặc bàn chân, chi với đoạn ngón đơn
không lộ xương, trừ khi giới giản (1 hoặc 2 ngón)
hạn ở phần xa của ngón hoặc che phủ da
2 Vết loét sâu hơn, lộ xương, Hoại thư đến Mất mô lớn, có thể cứu
gân, dây chằng, không bao ngón chân chi với đoạn nhiều ngón
gồm gót chân; vết loét nông ( ≥ 3) hoặc đoạn ngang
ở gót, không bao gồm xương bàn tiêu chuẩn, ± có che
sên phủ da
3 Vết loét sâu, rộng, bao gồm Hoại thư lan rộng Mất mô rộng có thể cứu
phía trước bàn chân và/hoặc bao gồm phía được chi với tái tạo bàn
giữa bàn chân; vết loét gót trước bàn chân chân phức tạp hoặc đoạn
chân đủ độ sâu ± bao gồm và/hoặc giữa bàn ngang bàn không truyền
xương sên chân, hoại thư gót thống (phẫu thuật
chân đủ độ sâu Chopart hoặc Lisfranc);
bao gồm 6 xương phủ vạt da hoặc điều trị
sên vết thương phức tạp cần
thiết cho mất mô mềm
lớn.
.
.
11
Nhiễm trùng chân
Độ Biểu hiện lâm sàng
0 Không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm trùng
Có nhiễm trùng được xác định bởi sự hiện diện của ít nhất 2 trong
số các triệu chứng sau đây:
• Sưng hoặc khối cứng khu trú
• Quầng đỏ > 0,5 đến 2 cm quanh vết loét
• Đau hoặc nhạy cảm đau
• Sờ nóng khu trú
• Tiết dịch mủ (đặc, đục đến trắng hoặc sệt)
1 Nhiễm trùng khu trú chỉ liên quan đến da và mô dưới da (không có
sự tham gia của các mô sâu hơn và không có dấu hiệu toàn thân).
Loại trừ các nguyên nhân khác gây ra phản ứng viêm của da (chấn
thương, bệnh gút, Charcot cấp tính, gãy xương, huyết khối, tình
trạng ứ đọng do tĩnh mạch)
2 Nhiễm trùng khu trú với:
• Quầng đỏ > 2 cm
• Hoặc liên quan đến các cấu trúc sâu hơn da và mô dưới da (áp
xe, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng, viêm cân mạc)
• Và không có dấu hiệu đáp ứng viêm toàn thân
3 Nhiễm trùng khu trú (như được mô tả ở trên) có dấu hiệu đáp ứng
viêm toàn thân, được biểu hiện ít nhất hai trong các dấu hiệu sau
đây:
• Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C
• Nhịp tim > 90 nhịp / phút
• Nhịp thở > 20 nhịp thở / phút hoặc PaCO2 < 32 mm Hg
• Số lượng bạch cầu > 12.000 hoặc < 4000 / mm3 hoặc nhiều hơn
10% bạch cầu chưa trưởng thành.
.
.
12
1.2. Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường
1.2.1. Định nghĩa bệnh động mạch ngoại biên chi dưới
Là bất kỳ bệnh lí tắc nghẽn động mạch do xơ vữa nào dưới mức của dây
chằng bẹn dẫn đến giảm lưu lượng máu đến chi dưới [56].
1.2.2. Dịch tễ và tác động của bệnh động mạch ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo
đường
Đái tháo đường đã được biết là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh động
mạch ngoại biên, có 20 - 30% bệnh nhân BĐMNB mắc đái tháo đường, mặc dù tỉ lệ
này có thể thấp hơn thực tế vì bệnh động mạch ngoại biên mức độ nhẹ thường
không có triệu chứng và thay đổi cảm nhận đau ở bệnh nhân đái tháo đường có
bệnh thần kinh ngoại biên [79]. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ phát triển xơ vữa
động mạch chi dưới gấp 2 lần và cứ tăng mỗi 1% HbA1c làm tăng 28% nguy cơ
BĐMNB [10],[87]. Tuổi, thời gian mắc đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại biên
làm tăng nguy cơ BĐMNB ở bệnh nhân ĐTĐ. Sử dụng ABI để xác định BĐMNB ở
bệnh nhân đái tháo đường > 40 tuổi, tỉ lệ hiện mắc ước tính là 20% [39], tỉ lệ này
tăng lên 29% ở bệnh nhân ĐTĐ > 50 tuổi [39],[57]. Những bệnh nhân mắc
BĐMNB tỷ lệ biến cố tim mạch trong khoảng thời gian 5 năm theo dõi bao gồm
nhồi máu cơ tim và đột quỵ là 20% và tỷ lệ tử vong chung là 30% [130]. Tỷ lệ mắc
BĐMNB và đái tháo đường đồng thời đặc biệt cao ở những bệnh nhân bị thiếu máu
cục bộ chi dưới nghiêm trọng, tỉ lệ này lên đến hơn 50% [36]; trong số các bệnh
nhân đồng mắc BĐMNB và đái tháo đường có 30% bệnh nhân trải qua đoạn chi
cao và tỷ lệ tử vong trong vòng 6 tháng là 20% [90]. Bệnh nhân đái tháo đường có
25% - 30% trải qua tái thông động mạch vành và lên đến 60% bệnh nhân có biểu
hiện nhồi máu cơ tim cấp [18],[112]. Tỷ lệ biến cố tim mạch và bệnh mạch máu não
gây tử vong và không tử vong đều tăng ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh động
mạch ngoại biên so với bệnh nhân đái tháo đường không có BĐMNB.
Bệnh động mạch ngoại biên là một dấu hiệu tiên lượng tử vong quan trọng ở
bệnh nhân đái tháo đường [44]. Với ABI < 0,9 tăng nguy cơ tử vong xấp xỉ 2 lần và
.