Tỉ lệ đề kháng kháng sinh trên bệnh nhi viêm dạ dày ruột cấp cấy phân dương tính tại bệnh viện nhi đồng thành phố
- 126 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN CẨM TÚ
TỈ LỆ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHI VIÊM DẠ DÀY RUỘT CẤP
CẤY PHÂN DƢƠNG TÍNH TẠI BỆNH VIỆN
NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN CẨM TÚ
TỈ LỆ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHI VIÊM DẠ DÀY RUỘT CẤP
CẤY PHÂN DƢƠNG TÍNH TẠI BỆNH VIỆN
NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ
CHUYÊN NGÀNH: NHI - TIÊU HÓA
MÃ SỐ: CK 62 72 16 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS NGUYỄN ANH TUẤN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan i
Danh mục các chữ viết tắt
ii
Danh mục đối chiếu Anh - Việt
iii
Danh mục các bảng
iv
Danh mục các hình v
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN Y VĂN .................................................................. 4
1.1 Khái niệm viêm dạ dày ruột ........................................................... 4
1.2 Dịch tễ học ..................................................................................... 4
1.3 Vi khuẩn gây bệnh.......................................................................... 6
1.4 Cơ chế bệnh sinh ............................................................................ 7
1.5 Biểu hiện lâm sàng ......................................................................... 9
1.6 Biến chứng ................................................................................... 12
1.7 Xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh .................................... 14
1.8 Điều trị ......................................................................................... 18
1.9 Tình hình đề kháng kháng sinh ..................................................... 26
1.10 Đặc điểm viêm dạ dày ruột cấp do vi khuẩn ở Việt Nam .............. 32
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35
2.1 Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 35
2.2 Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 35
2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................... 35
2.4 Phương pháp thu thập dữ liệu ....................................................... 37
.
.
2.5 Xử lý và phân tích dữ liệu ............................................................ 51
2.6 Vấn đề y đức ................................................................................ 52
2.7 Lưu đồ nghiên cứu ....................................................................... 53
Chƣơng 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 53
3.1 Đặc điểm dịch tễ học và tiền căn .................................................. 54
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................. 57
3.3 Tác nhân gây bệnh........................................................................ 62
3.4 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh ............................................................. 64
3.5 Sử dụng kháng sinh ban đầu và kết quả điều trị ............................ 71
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 75
4.1 Đặc điểm dịch tễ học .................................................................... 75
4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................. 78
4.3 Tác nhân gây bệnh........................................................................ 82
4.4 Đặc điểm đề kháng kháng sinh ..................................................... 87
4.5 Sử dụng kháng sinh ban đầu và kết quả điều trị ............................ 94
4.6 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài ................................................. 97
KẾT LUẬN .................................................................................................... 99
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 102
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 104
PHỤ LỤC
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do chính tôi thực
hiện. Các dữ liệu và kết quả được trình bày trong luận văn hoàn toàn trung
thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên
cứu nào khác trước đây.
Tác giả luận văn
Nguyễn Cẩm Tú
.
i.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tên tiếng Việt
BNĐ Bệnh Nhiệt Đới
BV Bệnh viện
HCTHUH Hội chứng tán huyết urê huyết
NĐ1 Nhi đồng 1
NĐ2 Nhi đồng 2
NĐTP Nhi đồng Thành phố
TCC Tiêu chảy cấp
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
VDDRC Viêm dạ dày ruột cấp
.
i
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Chữ viết tắt Tên tiếng Anh - Tên tiếng Việt
BMI Body mass index - Chỉ số khối cơ thể
cAMP Cyclic adenosine monophosphate
cGMP Cyclic guanosine 3', 5'-monophosphate
CLSI Clinical & Laboratory Standards Institute -
Viện Tiêu chuẩn Xét nghiệm và Lâm sàng
CIN Cefsulodin-irgasan-novobiocin
CRP C-reactive protein - Protein C phản ứng
EAEC Enteroaggregative E. coli – E. coli kết dính đường ruột
EIEC Enteroinvasive E. coli – E. coli xâm lấn đường ruột
EPEC Enteropathogenic E. coli – E. coli sinh độc tố
ESBL Extended Spectrum Beta-Lactamase –
Beta-lactamase phổ rộng
ETEC Enterotoxigenic E. coli – E. coli sinh độc tố
IBD Inflammatory Bowel Disease – Bệnh ruột viêm
MIC Minimum Inhibitory Concentration –
Nồng độ ức chế tối thiểu
ORS Oral Rehydration Solution –
Dung dịch bù nước đường uống
PCR Polymerase Chain Reaction –
Phản ứng chuỗi polymerase
STEC Shiga toxin-producing E. coli –
E. coli sinh độc tố Shiga
ST-ETEC Heat-stable Enterotoxigenic E. coli –
E. coli sinh độc tố Shiga bền với nhiệt
.
v.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tác nhân gây bệnh gợi ý dựa theo biểu hiện lâm sàng .................... 9
Bảng 1.2. Xét nghiệm chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây VDDRC ................. 17
Bảng 1.3. Chỉ định sử dụng kháng sinh dựa vào bệnh cảnh lâm sàng . ......... 22
Bảng 1.4. Các yếu tố nguy cơ chỉ định kháng sinh ở trẻ bệnh VDDRC. ....... 22
Bảng 1.5. Chỉ định kháng sinh dựa vào tác nhân gây bệnh . .......................... 23
Bảng 2.1. Cỡ mẫu dựa theo tỉ lệ kháng kháng sinh các tác nhân thường gặp 36
Bảng 2.2. Tính chất sinh hóa thường gặp của Salmonella và Shigella ........... 47
Bảng 2.3. Tính chất các khóm vi khuẩn trên các loại môi trường nuôi cấy. .. 48
Bảng 3.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu ............................................... 54
Bảng 3.2. Tình trạng dinh dưỡng của dân số nghiên cứu .............................. 56
Bảng 3.3. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng của VDDRC do vi khuẩn ở trẻ em.
......................................................................................................................... 57
Bảng 3.4. Biểu hiện cận lâm sàng của VDDRC do vi khuẩn ở trẻ em. .......... 60
Bảng 3.5. Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được trong mẫu cấy phân ......................... 62
Bảng 3.6. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng theo nhóm vi khuẩn.............. 62
Bảng 3.7. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của E. coli ............................................. 65
Bảng 3.8. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Salmonella sp. ............................... 66
Bảng 3.9. Tỉ lệ vi khuẩn đa kháng kháng sinh ................................................ 68
Bảng 3.10. Tỉ lệ kháng thuốc theo từng kháng sinh ....................................... 69
Bảng 3.11. Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu ................................................. 71
Bảng 3.12. Đặc điểm điều trị tiêu chảy trong dân số nghiên cứu ................... 73
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Số ca ước tính nhiễm Enterobacteriaeae sinh ESBL ở bệnh nhân nội
trú..................................................................................................................... 27
Hình 1.2. Tỉ lệ Campylobacter giảm nhạy cảm với ciprofloxacin. ................ 29
Hình 1.3. Tỉ lệ Salmonella không thương hàn đề kháng một số kháng sinh .. 30
Hình 1.4. Tỉ lệ Shigella kháng một số kháng sinh. ......................................... 32
.
.
MỞ ĐẦU
Viêm dạ dày ruột cấp (VDDRC) hay tiêu chảy cấp (TCC) là một vấn đề
sức khỏe thường gặp ở trẻ em. Đây là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở trẻ
dưới 5 tuổi (8%), chỉ sau viêm phổi. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 525.000
trẻ em tử vong vì tiêu chảy mặc dù bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được
[29], [56]. Tỉ lệ VDDRC nặng thường gặp nhất ở Đông Nam Á (26%), châu
Phi (26%), và chủ yếu do tác nhân vi khuẩn [29], [82], [112].
VDDRC do vi khuẩn chiếm từ 2-10% ở các nước phát triển và khoảng
20% ở các nước đang phát triển, đặc biệt vùng Đông Nam Á [46], [50]. Tác
nhân gây VDDRC thay đổi theo thời gian, tùy lứa tuổi và từng địa phương. Ở
các quốc gia đang phát triển, vi khuẩn thường gặp trong VDDRC ở trẻ em có
khuynh hướng tăng như Enterobacter spp. (18,8-43,1%) và Campylobacter
spp. (14,7-43,4%), trong khi những tác nhân hàng đầu trước đây bắt đầu giảm
như Shigella spp. (0,9-13,5%) và Salmonella spp. (0,8-42,2%) [44], [47],
[67], [70]. Đặc biệt, tác nhân gây bệnh có thể là một vi khuẩn hay kết hợp
đồng nhiễm nhiều vi khuẩn và siêu vi. Tỉ lệ đồng nhiễm nhiều tác nhân ngày
nay rất thường gặp, khoảng 20,1-31,5% với số lượng nhiều nhất phân lập
được trên cùng một mẫu phân là 5 vi khuẩn và 1 siêu vi [24], [87], [95],
[108], [111]. Do đó, hiểu được sự phân bố các tác nhân gây bệnh sẽ rất hữu
ích trong việc lập kế hoạch điều trị hiệu quả hơn, góp phần giảm được tỉ lệ
VDDRC nặng và tử vong ở trẻ em.
Mặt khác, đề kháng kháng sinh ngày nay đang tăng cao đến mức báo động
trên toàn thế giới. Tỉ lệ đề kháng của Escherichia coli (E. coli) đã trên 60%
đối với ampicillin và tetracycline; 50% với cefotaxime; trên 30% với
ampicillin/sulbactam, ciprofloxacin, cefuroxim và gentamicin; và dưới 30%
đối với levofloxacin, amikacin và imipenem [104]. 50% các chủng
Salmonella kháng ít nhất 3 loại kháng sinh thường dùng, và 12,8% kháng đến
.
.
6 kháng sinh. Tỉ lệ kháng của Salmonella với ceftriaxone và ciprofloxacin lần
lượt là 6,4 và 9,2%; Shigella kháng ceftriaxone 29,7%; gentamicin 81,1%; và
100% kháng ít nhất 3 loại kháng sinh thường dùng [87]. Tỉ lệ đề kháng kháng
sinh thay đổi tùy từng địa phương và liên quan đến tình trạng tiêu thụ kháng
sinh trong mỗi dân số.
Tại Việt Nam, VDDRC luôn là một trong 10 bệnh có tỉ lệ mắc và tử vong
cao nhất ở trẻ em. Nghiên cứu về tác nhân VDDRC còn ít, thường tập trung
nhóm siêu vi. Nghiên cứu mới nhất cách đây 10 năm thực hiện tại 3 bệnh viện
Nhi đồng 1, Nhi đồng 2 và bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới cho thấy cấy phân ở trẻ
tiêu chảy có 16,9% vi khuẩn, chủ yếu là E. coli (26,2%), Salmonella (20,7%),
Campylobacter (11,3%), và Shigella (17,5%) [103]. Gần đây, Clostridium
difficile) cũng được ghi nhận chiếm 15,9% các trường hợp tiêu chảy ở trẻ
dưới 72 tháng [21]. Điều đáng lưu ý là có đến 10,6 - 33% trường hợp đồng
nhiễm trên 2 tác nhân [103]. Tỉ lệ kháng các kháng sinh đầu tay cũng khá cao.
Kháng ciprofloxacin xảy ra trên 80% nhiễm Campylobacter; kháng
ceftriaxone hiện diện 71,5% Shigella. Với tỉ lệ kháng ngày càng cao, việc xác
định tính đề kháng kháng sinh rất cần thiết, định hướng cho việc điều trị hiệu
quả và hạn chế nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc.
Vì vậy, để cập nhật các tác nhân gây VDDRC ở trẻ em và tính nhạy cảm
kháng sinh của vi khuẩn, chúng tôi thực hiện nghiên cứu về tỉ lệ đề kháng
kháng sinh trên bệnh nhi VDDRC có cấy phân dương tính tại Bệnh viện Nhi
đồng Thành phố từ tháng 01/01/2019 đến tháng 31/12/2020 nhằm đóng góp
các cơ sở khoa học cho việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh và lựa chọn kháng
sinh đầu tay thích hợp để điều trị theo kinh nghiệm một cách hiệu quả nhất.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trên nhóm bệnh nhi VDDRC cấy phân dương tính tại Bệnh viện Nhi đồng
Thành phố từ 01/01/2019 đến 31/12/2020, chúng tôi:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, và xác định tác nhân vi
khuẩn gây bệnh.
2. Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của từng tác nhân vi khuẩn gây bệnh.
3. Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ.
.
.
1. Chƣơng 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Khái niệm viêm dạ dày ruột
Thuật ngữ viêm dạ dày ruột biểu thị tình trạng viêm ở đường tiêu hóa,
thường do nhiễm trùng các tác nhân vi khuẩn, siêu vi hoặc ký sinh trùng [37].
Viêm dạ dày ruột cấp (VDDRC) hay tiêu chảy cấp được định nghĩa là tình
trạng tiêu phân lỏng hoặc tóe nước ≥ 3 lần trong 24 giờ. Tuy nhiên, sự thay
đổi tính chất phân quan trọng hơn số lần đi tiêu, đặc biệt ở trẻ sơ sinh. Viêm
dạ dày ruột được gọi là cấp tính khi tiêu chảy kéo dài dưới 7 ngày và không
quá 14 ngày [56], [112].
VDDRC do vi khuẩn là một bệnh lý rất phổ biến ở trẻ em, do nhiều tác
nhân vi khuẩn, có thể biểu hiện từ nhẹ đến nặng, và thường gặp các triệu
chứng như nôn ói, tiêu chảy và đau bụng. Bệnh đa số tự giới hạn và đáp ứng
tốt với kháng sinh ban đầu, nhưng nếu kiểm soát nhiễm trùng không phù hợp
có thể dẫn đến tiêu chảy kéo dài, chậm tăng trưởng, thậm chí tử vong.
1.2 Dịch tễ học
1.2.1 Tình hình thế giới
VDDRC là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng đối với trẻ em trên toàn thế
giới. Mặc dù tỉ lệ tử vong toàn cầu do bệnh tiêu chảy đã giảm đáng kể (39%)
trong suốt 2 thập kỷ qua, nhưng vẫn thuộc mức cao không thể chấp nhận
được. Tỉ lệ mắc bệnh và mức độ nặng đã giảm nhiều, chủ yếu ở các nước phát
triển. Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong do VDDRC vẫn còn cao ở các
nước đang phát triển. Trong năm 2015, bệnh tiêu chảy gây ra ước tính khoảng
499.000, tương đương 8,6% tổng số ca tử vong ở trẻ em, và trở thành nguyên
nhân thường gặp thứ 4 của tử vong trẻ em trên toàn thế giới [107]. Theo thời
gian, tỉ lệ mắc bệnh tiêu chảy đã có khuynh hướng giảm, nhưng không nhiều,
chỉ khoảng 10% ở trẻ dưới 5 tuổi. Gần 1 tỉ đợt tiêu chảy đã xảy ra vào năm
2015 trên toàn thế giới, trong đó có khoảng 86% đợt xảy ra ở Châu Phi và
.
.
Nam Á (tương ứng 63% và 23%) [70], [85]. Trung bình mỗi năm, trẻ dưới 5
tuổi bị VDDRC 3 đợt, thậm chí 6 - 8 đợt ở một vài địa phương. Trên thế giới,
trẻ em dưới 5 tuổi ước tính có 1,7 tỉ đợt tiêu chảy mỗi năm, dẫn đến 124 triệu
lượt khám tại phòng khám, 9 triệu ca nhập viện và 1,34 triệu ca tử vong, với
hơn 98% số ca tử vong này xảy ra ở các nước đang phát triển [34]. Tỉ lệ tử
vong ở trẻ em liên quan đến tiêu chảy đã liên tục giảm nhờ vào chương trình
cải thiện vệ sinh, phòng ngừa tiêm chủng rotavirus, cải thiện dinh dưỡng cho
trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ và đặc biệt là sử dụng rộng rãi dung dịch bù nước đường
uống (ORS) tại nhà và bệnh viện (BV) [85], [97].
Ngoài nguy cơ tử vong, VDDRC có thể liên quan đến các biến chứng lâu
dài, đặc biệt là các trường hợp tái phát tiêu chảy nhiều lần, tiêu chảy kéo dài,
có thể gây suy dinh dưỡng, thấp còi, thiếu vi chất dinh dưỡng và chậm phát
triển nhận thức ở trẻ em [70].
1.2.2 Yếu tố nguy cơ
Các tác nhân gây bệnh có khuynh hướng theo nhóm tuổi. Tỉ lệ mắc
Salmonella không thương hàn cao nhất trong giai đoạn nhũ nhi. Shigella
thường gây bệnh ở nhóm 1- 4 năm tuổi, trong khi Campylobacter và
Cryptosporidium cho thấy có 2 đỉnh thường gặp ở nhóm nhũ nhi và trẻ vị
thành niên. Một vài tác nhân như Salmonella không thương hàn, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, và Cryptosporidium thường gây bệnh và diễn tiến
nặng ở những trẻ suy giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng [70].
Các yếu tố nguy cơ khác đối với VDDRC bao gồm suy giảm miễn dịch,
sởi, suy dinh dưỡng, và trẻ không hoặc ít uống sữa mẹ. Suy dinh dưỡng làm
tăng nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy và tử vong. Nguy cơ đặc biệt cao ở những
trẻ thiếu vi chất dinh dưỡng. Thiếu vitamin A chiếm 157.000 ca tử vong do
tiêu chảy, sởi và sốt rét. Thiếu kẽm ước tính gây ra tử vong 116.000 trường
hợp do tiêu chảy và viêm phổi [53], [70].
.
.
VDDRC do Salmonella thường liên quan đến số lần tiêu chảy trong ngày
và thời gian tiêu chảy kéo dài lâu hơn so với nhiễm siêu vi thông thường.
Đồng nhiễm nhiều tác nhân khác nhau có liên quan đến diễn biến nặng của
triệu chứng.
Ngoài ra, việc sử dụng thuốc ức chế toan ở dạ dày (thuốc ức chế bơm
proton) có thể làm tăng nguy cơ tiến triển VDDRC do giảm môi trường acid,
là cơ chế phòng vệ ban đầu chống lại các tác nhân nhiễm trùng đường tiêu
hóa. Thuốc ức chế bơm proton làm tăng nguy cơ nhập viện ở trẻ VDDRC và
liên quan đều liều dùng. Sử dụng thuốc ức chế bơm proton được chứng minh
là yếu tố nguy cơ độc lập đối với nhiễm trùng và tái phát C. difficile, cũng
như làm tăng nguy cơ VDDRC do Campylobacter.
1.3 Vi khuẩn gây bệnh
Nhóm tác nhân gây VDDRC khác nhau tùy theo nhóm tuổi, khu vực địa
lý và đặc điểm tiêu chảy.
Ở các nước đang phát triển, hơn nửa triệu trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ chết mỗi
năm vì VDDRC và Vibrio cholerae (V. cholerae) vẫn gây ra dịch bệnh rải rác,
nhưng tác nhân vi khuẩn phổ biến nhất là Shigella. Ở châu Âu, tác nhân gây
bệnh thường gặp là Campylobacter, Salmonella spp., E. coli gây bệnh đường
ruột (EPEC) và E. coli kết dính đường ruột (EAEC). Gần đây, C. difficile đã
bắt đầu xuất hiện trong tiêu chảy mắc phải từ cộng đồng [35].
Ở các châu Phi và Nam Á, Shigella là tác nhân chính. Trong một nghiên
cứu gần đây tại Trung Quốc, tác nhân gây bệnh được phát hiện ở 20% trong
tổng số 508 mẫu phân ở trẻ dưới 5 tuổi bị VDDRC và thường gặp nhất là
Salmonella spp. (8%), E. coli (5%), Campylobacter jejuni (C. jejuni) (3%), và
Aeromonas spp. (2%) [104]. Ở Ấn Độ, E. coli là tác nhân phổ biến nhất
(31%), kế đến là Shigella (24%) [96]. Nhiễm đồng thời trên 2 tác nhân gặp
trong 34% trường hợp và thường ở trẻ dưới 2 tuổi [96]. Trong một nghiên
.
.
cứu khác trên trẻ em dưới 5 tuổi tại 7 địa điểm ở châu Á và châu Phi,
Cryptosporidium, Shigella và E. coli sinh độc tố (ETEC) là những tác nhân
quan trọng tại tất cả các địa điểm nghiên cứu và là nguyên nhân của hầu hết
các trường hợp tiêu chảy ở trẻ em. Shigella là tác nhân thường gặp nhất ở trẻ
từ 2 đến 5 tuổi. Cryptosporidium là tác nhân phổ biến thứ hai ở trẻ dưới 1
tuổi, nhưng ít gặp ở trẻ lớn hơn 2 tuổi. Aeromonas là tác nhân thường gặp ở
Pakistan và Bangladesh, và C. jejuni thường gặp ở Pakistan, Bangladesh và
Ấn Độ. V. cholerae là một nguyên nhân quan trọng của bệnh tiêu chảy tại ba
địa điểm châu Á cũng như Mozambique [50].
Các kỹ thuật sinh học phân tử ngày càng phát triển đã làm tăng đáng kể
độ nhạy và hiểu biết hơn về tác nhân gây bệnh VDDRC [55]. Trong một
nghiên cứu đoàn hệ lớn ở trẻ từ 0 đến 2 tuổi bị VDDRC, phản ứng chuỗi
polymerase định lượng (PCR) xác định tác nhân gây bệnh trong 65% trường
hợp, so với 33% sử dụng kỹ thuật vi sinh truyền thống. Do đó, một số tác
nhân như E. coli sinh độc tố ruột bền với nhiệt (ST-ETEC), Shigella và
Cryptosporidium trước đây bị đánh giá thấp. Những tác nhân này thường gặp
trong VDDRC trung bình và nặng ở trẻ nhỏ ở các nước đang và kém phát
triển. PCR định lượng hỗ trợ xác định tác nhân gây bệnh và cho thấy tỉ lệ mắc
bệnh do Shigella và Campylobacter jejuni/coli tăng gấp đôi; ST-ETEC gấp
1,5 lần so với kết quả nuôi cấy thông thường hoặc xét nghiệm miễn dịch [55].
1.4 Cơ chế bệnh sinh
Đặc tính nội tại của vi sinh vật giúp xác định phương thức lây truyền và
thời gian ủ bệnh. VDDRC do vi khuẩn lây nhiễm chủ yếu qua đường phân-
miệng hoặc thức ăn, nước uống nhiễm khuẩn. Các tác nhân gây bệnh chỉ với
số lượng nhỏ như Shigella, E. coli sinh độc tố Shiga (STEC), norovirus,
rotavirus, G. intestinalis, Cryptosporidium spp., C. difficile, Entamoeba
histolytica (E. histolytica) thường lây từ người sang người hoặc qua đường
.
.
phân miệng. Các tác nhân gây bệnh với số lượng lớn như V. cholerae,
Salmonella không thương hàn, và Campylobacter thường lây qua thức ăn,
nước uống nhiễm bệnh.
Thời gian ủ bệnh thường có thể ngắn từ 1 giờ đến 16 giờ đối với vi khuẩn
sinh độc tố (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium
perfringens); 1 – 7 ngày đối với vi khuẩn gắn vào tế bào biểu mô ruột sinh
độc tố ruột (V. cholerae, ETEC) hay độc tố tế bào (S. dysenteriae type 1 và
STEC) hoặc tác nhân xâm lấn và phá vỡ màng tế bào biểu mô ruột (Shigella,
Salmonella không thương hàn, Campylobacter, Yersinia). Tuy nhiên, một số
vi khuẩn có thể có thời gian ủ bệnh lên đến 14 ngày (Salmonella) [70].
Tiêu chảy xảy ra khi lượng dịch trong ruột vượt quá khả năng hấp thụ của
đường tiêu hóa. Hầu hết các tác nhân gây bệnh có thể theo một hay nhiều cơ
chế khác nhau. Có ba cơ chế chính gây ra VDDRC là (1) tổn thương bờ bàn
chải của ruột, gây ra kém hấp thu và dẫn đến tiêu chảy thẩm thấu, (2) phóng
thích độc tố gắn các thụ thể tế bào ruột cụ thể và gây ra phóng thích các ion
clorua vào lòng ruột, dẫn đến tiêu chảy xuất tiết, (3) xâm lấn biểu mô ruột và
gây tiêu chảy bằng nhiều cơ chế khác nhau chủ yếu liên quan đến cytokine
viêm có hay không kèm sản xuất ra các độc tố [70].
Tiêu chảy thẩm thấu do tổn thương tế bào ruột nên biểu hiện lâm sàng
thường tiêu phân lỏng nước lượng nhiều, có bọt và có tính acid. Nhóm này
thường mất nước ưu trương với tăng Natri máu. Bù dịch ORS với nồng độ
glucose cao cũng có thể gây tiêu chảy thẩm thấu [23].
Tiêu chảy xuất tiết do tăng tiết dịch ruột quá mức hay tổn thương biểu mô
đường ruột làm giảm hấp thu muối nước. Tiêu chảy phân lỏng nước thường
do tác nhân gây độc tế bào hoặc vi khuẩn tiết độc tố. Tác nhân gây bệnh có
thể tạo ra hiệu ứng ly giải tế bào biểu mô ruột, gây viêm và phóng thích các
cytokine, hậu quả là giảm hấp thu nước và quá trình tiêu hóa disaccharides.
.
.
Trong tiêu chảy do xuất tiết (thường là V. cholerae, ETEC), sự bài tiết nước
và điện giải quá mức do sự kích hoạt của cyclase adenylate, làm tăng cyclic
adenosine monophosphate (cAMP hay AMP vòng) nội bào và/hoặc cyclic
guanosine monophosphate (cGMP hay GMP vòng), và canxi, kích thích các
tế bào biểu mô tăng bài tiết clorua. Nhóm này có nguy cơ mất nước rất nhanh
và rối loạn điện giải nặng.
Tiêu chảy xâm lấn thường do vi khuẩn sinh độc tố tế bào (Shigella và
STEC) hoặc xâm lấn và phá vỡ biểu mô ruột (Salmonella, Campylobacter)
gây viêm và hoại tử biểu mô và các ổ vi áp xe [51], [70]. Nhóm này có thể
gây biến chứng thủng ruột, sa trực tràng, phình đại tràng nhiễm độc, co giật,
nhiễm trùng huyết hay hội chứng urê huyết tán huyết.
1.5 Biểu hiện lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng của VDDRC bao gồm các dấu hiệu toàn thân như
sốt và các triệu chứng tiêu hóa không đặc hiệu như tiêu chảy, nôn ói, và đau
bụng. Một số dấu chỉ điểm lâm sàng có thể gợi ý tác nhân gây bệnh được mô
tả trong Bảng 1.1 [70].
Bảng 1.1. Tác nhân gây bệnh gợi ý dựa theo biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng Tác nhân gợi ý
Tiêu chảy kéo dài Cryptosporidium spp., Giardia lamblia,
Cyclospora cayetanensis, Entamoeba
histolytica , Salmonella không thương hàn,
Yersinia, và Campylobacter spp.
Máu trong phân STEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter,
Entamoeba histolytica, noncholerae Vibrio
parahaemolyticus, Yersinia, Balantidium coli,
và Aeromonas
.
0.
Sốt Không đặc hiệu, có thể siêu vi, vi khuẩn và ký
sinh trùng. Sốt cao thường do vi khuẩn; ký sinh
trùng có thể ít sốt.
Đau bụng STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Yersinia, noncholerae Vibrio spp., C. difficile
Đau bụng dữ dội, dai STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, và
dẳng máu lượng nhiều, Y.enterocolitica
sốt nhẹ hoặc không sốt
Đau bụng kéo dài kèm Y. enterocolitica và Y. pseudotuberculosi;
sốt
Buồn nôn và ói ≤ 24h Độc tố ruột của Staphylococcus aureus hay
Bacillus cereus
Tiêu chảy và đau bụng Clostridium perfringens hay Bacillus cereus
từng cơn 1-2 ngày (thời gian ủ bệnh dài)
Tiêu chảy phân nước Tiêu chảy Brainerd (tiêu chảy xuất tiết, tác nhân
mạn tính, có thể > 1 năm căn nguyên chưa được xác định); hội chứng
ruột kích thích
Bệnh cảnh sốt > 40°C, tiêu phân có máu, đau bụng, không nôn ói trước
khi khởi phát tiêu chảy và tốc độ thải phân cao (> 10 lần/ngày) có thể gợi ý
VDDRC do vi khuẩn. Các tác nhân gây bệnh kinh điển như vi khuẩn cổ điển,
Salmonella không thương hàn, Shigella, Campylobacter, và Yersinia, thường
biểu hiện 1 trong 5 hội chứng sau:
Tiêu chảy phân nước, biểu hiện thường gặp nhất, có thể kèm sốt và ói.
Nhiễm trùng huyết thường thầm lặng thường liên quan đến Salmonella không
thương hàn không biến chứng, hay gặp ở những trẻ khỏe mạnh dưới 2 tuổi ở
các nước công nghiệp.
.
1.
Tiêu phân đàm máu kèm mót rặn hay còn gọi là hội chứng lỵ thường do
Shigella gây ra. Tiêu chảy phân nước xảy ra trước khi tiêu máu và thường là
biểu hiện duy nhất trong trường hợp nhiễm trùng nhẹ. Bệnh có thể tiến triển
viêm đại tràng và xảy ra trong vòng vài giờ đến vài ngày. Bệnh nhân bị nhiễm
trùng nặng có thể tiêu hơn 20 lần phân máu trong 1 ngày. Tiêu đàm máu do
Campylobacter thường hay bị nhầm lẫn với bệnh ruột viêm (IBD).
Tiêu chảy xâm lấn, tổn thương ruột lan tỏa là bệnh cảnh nhiễm khuẩn
huyết toàn thân. Hầu hết do nhiễm Salmonella typhi hoặc paratyphi A và B,
thường ở nhóm trẻ đi học. Một số tác nhân khác cũng có thể gây bệnh cảnh
tương tự ở trẻ nhũ nhi, đặc biệt dưới 3 tháng tuổi, hay trẻ suy giảm miễn dịch,
suy dinh dưỡng. Yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng huyết Yersinia bao gồm
thiếu máu tán huyết, tổn thương nội mạch cho Salmonella không thương hàn,
quá tải sắt, xơ gan và điều trị thải sắt. Nhiễm trùng huyết Shigella rất hiếm và
thường gặp nhất ở trẻ suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch.
Các dấu hiệu ngoài đường tiêu hóa cũng có thể hiện diện do nhiễm trùng
lan xung quanh hoặc toàn thân. Nhiễm trùng khu trú lân cận đường ruột có
thể là viêm hạch mạc treo, viêm ruột thừa, hoặc hiếm hơn là viêm túi mật,
huyết khối tĩnh mạch mạc treo, viêm tụy cấp, áp xe gan hay lách. Nhiễm trùng
toàn thân có thể gây viêm phổi, viêm tủy xương, viêm màng não (3 bệnh cảnh
thường gặp trong nhiễm Salmonella không thương hàn), áp xe, viêm mô tế
bào, viêm khớp nhiễm trùng, và viêm nội tâm mạc. Shigella có thể gây nhiễm
trùng viêm âm đạo và nhiễm trùng đường tiết niệu.
Nhiễm Shigella, Salmonella không thương hàn và Campylobacter có thể
lây truyền dọc, gây ra nhiễm trùng chu sinh dẫn đến một loạt các bệnh từ tiêu
chảy hoặc tụ máu đến nhiễm trùng sơ sinh tối cấp. Campylobacter fetus, đặc
biệt có độc lực cao ở phụ nữ mang thai có thể dẫn đến viêm màng não, sảy
thai, nhiễm trùng sơ sinh và viêm màng não.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN CẨM TÚ
TỈ LỆ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHI VIÊM DẠ DÀY RUỘT CẤP
CẤY PHÂN DƢƠNG TÍNH TẠI BỆNH VIỆN
NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN CẨM TÚ
TỈ LỆ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHI VIÊM DẠ DÀY RUỘT CẤP
CẤY PHÂN DƢƠNG TÍNH TẠI BỆNH VIỆN
NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ
CHUYÊN NGÀNH: NHI - TIÊU HÓA
MÃ SỐ: CK 62 72 16 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS NGUYỄN ANH TUẤN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan i
Danh mục các chữ viết tắt
ii
Danh mục đối chiếu Anh - Việt
iii
Danh mục các bảng
iv
Danh mục các hình v
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN Y VĂN .................................................................. 4
1.1 Khái niệm viêm dạ dày ruột ........................................................... 4
1.2 Dịch tễ học ..................................................................................... 4
1.3 Vi khuẩn gây bệnh.......................................................................... 6
1.4 Cơ chế bệnh sinh ............................................................................ 7
1.5 Biểu hiện lâm sàng ......................................................................... 9
1.6 Biến chứng ................................................................................... 12
1.7 Xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh .................................... 14
1.8 Điều trị ......................................................................................... 18
1.9 Tình hình đề kháng kháng sinh ..................................................... 26
1.10 Đặc điểm viêm dạ dày ruột cấp do vi khuẩn ở Việt Nam .............. 32
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35
2.1 Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 35
2.2 Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 35
2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................... 35
2.4 Phương pháp thu thập dữ liệu ....................................................... 37
.
.
2.5 Xử lý và phân tích dữ liệu ............................................................ 51
2.6 Vấn đề y đức ................................................................................ 52
2.7 Lưu đồ nghiên cứu ....................................................................... 53
Chƣơng 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 53
3.1 Đặc điểm dịch tễ học và tiền căn .................................................. 54
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................. 57
3.3 Tác nhân gây bệnh........................................................................ 62
3.4 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh ............................................................. 64
3.5 Sử dụng kháng sinh ban đầu và kết quả điều trị ............................ 71
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 75
4.1 Đặc điểm dịch tễ học .................................................................... 75
4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................. 78
4.3 Tác nhân gây bệnh........................................................................ 82
4.4 Đặc điểm đề kháng kháng sinh ..................................................... 87
4.5 Sử dụng kháng sinh ban đầu và kết quả điều trị ............................ 94
4.6 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài ................................................. 97
KẾT LUẬN .................................................................................................... 99
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 102
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 104
PHỤ LỤC
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do chính tôi thực
hiện. Các dữ liệu và kết quả được trình bày trong luận văn hoàn toàn trung
thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên
cứu nào khác trước đây.
Tác giả luận văn
Nguyễn Cẩm Tú
.
i.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tên tiếng Việt
BNĐ Bệnh Nhiệt Đới
BV Bệnh viện
HCTHUH Hội chứng tán huyết urê huyết
NĐ1 Nhi đồng 1
NĐ2 Nhi đồng 2
NĐTP Nhi đồng Thành phố
TCC Tiêu chảy cấp
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
VDDRC Viêm dạ dày ruột cấp
.
i
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Chữ viết tắt Tên tiếng Anh - Tên tiếng Việt
BMI Body mass index - Chỉ số khối cơ thể
cAMP Cyclic adenosine monophosphate
cGMP Cyclic guanosine 3', 5'-monophosphate
CLSI Clinical & Laboratory Standards Institute -
Viện Tiêu chuẩn Xét nghiệm và Lâm sàng
CIN Cefsulodin-irgasan-novobiocin
CRP C-reactive protein - Protein C phản ứng
EAEC Enteroaggregative E. coli – E. coli kết dính đường ruột
EIEC Enteroinvasive E. coli – E. coli xâm lấn đường ruột
EPEC Enteropathogenic E. coli – E. coli sinh độc tố
ESBL Extended Spectrum Beta-Lactamase –
Beta-lactamase phổ rộng
ETEC Enterotoxigenic E. coli – E. coli sinh độc tố
IBD Inflammatory Bowel Disease – Bệnh ruột viêm
MIC Minimum Inhibitory Concentration –
Nồng độ ức chế tối thiểu
ORS Oral Rehydration Solution –
Dung dịch bù nước đường uống
PCR Polymerase Chain Reaction –
Phản ứng chuỗi polymerase
STEC Shiga toxin-producing E. coli –
E. coli sinh độc tố Shiga
ST-ETEC Heat-stable Enterotoxigenic E. coli –
E. coli sinh độc tố Shiga bền với nhiệt
.
v.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tác nhân gây bệnh gợi ý dựa theo biểu hiện lâm sàng .................... 9
Bảng 1.2. Xét nghiệm chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây VDDRC ................. 17
Bảng 1.3. Chỉ định sử dụng kháng sinh dựa vào bệnh cảnh lâm sàng . ......... 22
Bảng 1.4. Các yếu tố nguy cơ chỉ định kháng sinh ở trẻ bệnh VDDRC. ....... 22
Bảng 1.5. Chỉ định kháng sinh dựa vào tác nhân gây bệnh . .......................... 23
Bảng 2.1. Cỡ mẫu dựa theo tỉ lệ kháng kháng sinh các tác nhân thường gặp 36
Bảng 2.2. Tính chất sinh hóa thường gặp của Salmonella và Shigella ........... 47
Bảng 2.3. Tính chất các khóm vi khuẩn trên các loại môi trường nuôi cấy. .. 48
Bảng 3.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu ............................................... 54
Bảng 3.2. Tình trạng dinh dưỡng của dân số nghiên cứu .............................. 56
Bảng 3.3. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng của VDDRC do vi khuẩn ở trẻ em.
......................................................................................................................... 57
Bảng 3.4. Biểu hiện cận lâm sàng của VDDRC do vi khuẩn ở trẻ em. .......... 60
Bảng 3.5. Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được trong mẫu cấy phân ......................... 62
Bảng 3.6. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng theo nhóm vi khuẩn.............. 62
Bảng 3.7. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của E. coli ............................................. 65
Bảng 3.8. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Salmonella sp. ............................... 66
Bảng 3.9. Tỉ lệ vi khuẩn đa kháng kháng sinh ................................................ 68
Bảng 3.10. Tỉ lệ kháng thuốc theo từng kháng sinh ....................................... 69
Bảng 3.11. Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu ................................................. 71
Bảng 3.12. Đặc điểm điều trị tiêu chảy trong dân số nghiên cứu ................... 73
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Số ca ước tính nhiễm Enterobacteriaeae sinh ESBL ở bệnh nhân nội
trú..................................................................................................................... 27
Hình 1.2. Tỉ lệ Campylobacter giảm nhạy cảm với ciprofloxacin. ................ 29
Hình 1.3. Tỉ lệ Salmonella không thương hàn đề kháng một số kháng sinh .. 30
Hình 1.4. Tỉ lệ Shigella kháng một số kháng sinh. ......................................... 32
.
.
MỞ ĐẦU
Viêm dạ dày ruột cấp (VDDRC) hay tiêu chảy cấp (TCC) là một vấn đề
sức khỏe thường gặp ở trẻ em. Đây là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở trẻ
dưới 5 tuổi (8%), chỉ sau viêm phổi. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 525.000
trẻ em tử vong vì tiêu chảy mặc dù bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được
[29], [56]. Tỉ lệ VDDRC nặng thường gặp nhất ở Đông Nam Á (26%), châu
Phi (26%), và chủ yếu do tác nhân vi khuẩn [29], [82], [112].
VDDRC do vi khuẩn chiếm từ 2-10% ở các nước phát triển và khoảng
20% ở các nước đang phát triển, đặc biệt vùng Đông Nam Á [46], [50]. Tác
nhân gây VDDRC thay đổi theo thời gian, tùy lứa tuổi và từng địa phương. Ở
các quốc gia đang phát triển, vi khuẩn thường gặp trong VDDRC ở trẻ em có
khuynh hướng tăng như Enterobacter spp. (18,8-43,1%) và Campylobacter
spp. (14,7-43,4%), trong khi những tác nhân hàng đầu trước đây bắt đầu giảm
như Shigella spp. (0,9-13,5%) và Salmonella spp. (0,8-42,2%) [44], [47],
[67], [70]. Đặc biệt, tác nhân gây bệnh có thể là một vi khuẩn hay kết hợp
đồng nhiễm nhiều vi khuẩn và siêu vi. Tỉ lệ đồng nhiễm nhiều tác nhân ngày
nay rất thường gặp, khoảng 20,1-31,5% với số lượng nhiều nhất phân lập
được trên cùng một mẫu phân là 5 vi khuẩn và 1 siêu vi [24], [87], [95],
[108], [111]. Do đó, hiểu được sự phân bố các tác nhân gây bệnh sẽ rất hữu
ích trong việc lập kế hoạch điều trị hiệu quả hơn, góp phần giảm được tỉ lệ
VDDRC nặng và tử vong ở trẻ em.
Mặt khác, đề kháng kháng sinh ngày nay đang tăng cao đến mức báo động
trên toàn thế giới. Tỉ lệ đề kháng của Escherichia coli (E. coli) đã trên 60%
đối với ampicillin và tetracycline; 50% với cefotaxime; trên 30% với
ampicillin/sulbactam, ciprofloxacin, cefuroxim và gentamicin; và dưới 30%
đối với levofloxacin, amikacin và imipenem [104]. 50% các chủng
Salmonella kháng ít nhất 3 loại kháng sinh thường dùng, và 12,8% kháng đến
.
.
6 kháng sinh. Tỉ lệ kháng của Salmonella với ceftriaxone và ciprofloxacin lần
lượt là 6,4 và 9,2%; Shigella kháng ceftriaxone 29,7%; gentamicin 81,1%; và
100% kháng ít nhất 3 loại kháng sinh thường dùng [87]. Tỉ lệ đề kháng kháng
sinh thay đổi tùy từng địa phương và liên quan đến tình trạng tiêu thụ kháng
sinh trong mỗi dân số.
Tại Việt Nam, VDDRC luôn là một trong 10 bệnh có tỉ lệ mắc và tử vong
cao nhất ở trẻ em. Nghiên cứu về tác nhân VDDRC còn ít, thường tập trung
nhóm siêu vi. Nghiên cứu mới nhất cách đây 10 năm thực hiện tại 3 bệnh viện
Nhi đồng 1, Nhi đồng 2 và bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới cho thấy cấy phân ở trẻ
tiêu chảy có 16,9% vi khuẩn, chủ yếu là E. coli (26,2%), Salmonella (20,7%),
Campylobacter (11,3%), và Shigella (17,5%) [103]. Gần đây, Clostridium
difficile) cũng được ghi nhận chiếm 15,9% các trường hợp tiêu chảy ở trẻ
dưới 72 tháng [21]. Điều đáng lưu ý là có đến 10,6 - 33% trường hợp đồng
nhiễm trên 2 tác nhân [103]. Tỉ lệ kháng các kháng sinh đầu tay cũng khá cao.
Kháng ciprofloxacin xảy ra trên 80% nhiễm Campylobacter; kháng
ceftriaxone hiện diện 71,5% Shigella. Với tỉ lệ kháng ngày càng cao, việc xác
định tính đề kháng kháng sinh rất cần thiết, định hướng cho việc điều trị hiệu
quả và hạn chế nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc.
Vì vậy, để cập nhật các tác nhân gây VDDRC ở trẻ em và tính nhạy cảm
kháng sinh của vi khuẩn, chúng tôi thực hiện nghiên cứu về tỉ lệ đề kháng
kháng sinh trên bệnh nhi VDDRC có cấy phân dương tính tại Bệnh viện Nhi
đồng Thành phố từ tháng 01/01/2019 đến tháng 31/12/2020 nhằm đóng góp
các cơ sở khoa học cho việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh và lựa chọn kháng
sinh đầu tay thích hợp để điều trị theo kinh nghiệm một cách hiệu quả nhất.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trên nhóm bệnh nhi VDDRC cấy phân dương tính tại Bệnh viện Nhi đồng
Thành phố từ 01/01/2019 đến 31/12/2020, chúng tôi:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, và xác định tác nhân vi
khuẩn gây bệnh.
2. Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của từng tác nhân vi khuẩn gây bệnh.
3. Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ.
.
.
1. Chƣơng 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Khái niệm viêm dạ dày ruột
Thuật ngữ viêm dạ dày ruột biểu thị tình trạng viêm ở đường tiêu hóa,
thường do nhiễm trùng các tác nhân vi khuẩn, siêu vi hoặc ký sinh trùng [37].
Viêm dạ dày ruột cấp (VDDRC) hay tiêu chảy cấp được định nghĩa là tình
trạng tiêu phân lỏng hoặc tóe nước ≥ 3 lần trong 24 giờ. Tuy nhiên, sự thay
đổi tính chất phân quan trọng hơn số lần đi tiêu, đặc biệt ở trẻ sơ sinh. Viêm
dạ dày ruột được gọi là cấp tính khi tiêu chảy kéo dài dưới 7 ngày và không
quá 14 ngày [56], [112].
VDDRC do vi khuẩn là một bệnh lý rất phổ biến ở trẻ em, do nhiều tác
nhân vi khuẩn, có thể biểu hiện từ nhẹ đến nặng, và thường gặp các triệu
chứng như nôn ói, tiêu chảy và đau bụng. Bệnh đa số tự giới hạn và đáp ứng
tốt với kháng sinh ban đầu, nhưng nếu kiểm soát nhiễm trùng không phù hợp
có thể dẫn đến tiêu chảy kéo dài, chậm tăng trưởng, thậm chí tử vong.
1.2 Dịch tễ học
1.2.1 Tình hình thế giới
VDDRC là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng đối với trẻ em trên toàn thế
giới. Mặc dù tỉ lệ tử vong toàn cầu do bệnh tiêu chảy đã giảm đáng kể (39%)
trong suốt 2 thập kỷ qua, nhưng vẫn thuộc mức cao không thể chấp nhận
được. Tỉ lệ mắc bệnh và mức độ nặng đã giảm nhiều, chủ yếu ở các nước phát
triển. Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong do VDDRC vẫn còn cao ở các
nước đang phát triển. Trong năm 2015, bệnh tiêu chảy gây ra ước tính khoảng
499.000, tương đương 8,6% tổng số ca tử vong ở trẻ em, và trở thành nguyên
nhân thường gặp thứ 4 của tử vong trẻ em trên toàn thế giới [107]. Theo thời
gian, tỉ lệ mắc bệnh tiêu chảy đã có khuynh hướng giảm, nhưng không nhiều,
chỉ khoảng 10% ở trẻ dưới 5 tuổi. Gần 1 tỉ đợt tiêu chảy đã xảy ra vào năm
2015 trên toàn thế giới, trong đó có khoảng 86% đợt xảy ra ở Châu Phi và
.
.
Nam Á (tương ứng 63% và 23%) [70], [85]. Trung bình mỗi năm, trẻ dưới 5
tuổi bị VDDRC 3 đợt, thậm chí 6 - 8 đợt ở một vài địa phương. Trên thế giới,
trẻ em dưới 5 tuổi ước tính có 1,7 tỉ đợt tiêu chảy mỗi năm, dẫn đến 124 triệu
lượt khám tại phòng khám, 9 triệu ca nhập viện và 1,34 triệu ca tử vong, với
hơn 98% số ca tử vong này xảy ra ở các nước đang phát triển [34]. Tỉ lệ tử
vong ở trẻ em liên quan đến tiêu chảy đã liên tục giảm nhờ vào chương trình
cải thiện vệ sinh, phòng ngừa tiêm chủng rotavirus, cải thiện dinh dưỡng cho
trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ và đặc biệt là sử dụng rộng rãi dung dịch bù nước đường
uống (ORS) tại nhà và bệnh viện (BV) [85], [97].
Ngoài nguy cơ tử vong, VDDRC có thể liên quan đến các biến chứng lâu
dài, đặc biệt là các trường hợp tái phát tiêu chảy nhiều lần, tiêu chảy kéo dài,
có thể gây suy dinh dưỡng, thấp còi, thiếu vi chất dinh dưỡng và chậm phát
triển nhận thức ở trẻ em [70].
1.2.2 Yếu tố nguy cơ
Các tác nhân gây bệnh có khuynh hướng theo nhóm tuổi. Tỉ lệ mắc
Salmonella không thương hàn cao nhất trong giai đoạn nhũ nhi. Shigella
thường gây bệnh ở nhóm 1- 4 năm tuổi, trong khi Campylobacter và
Cryptosporidium cho thấy có 2 đỉnh thường gặp ở nhóm nhũ nhi và trẻ vị
thành niên. Một vài tác nhân như Salmonella không thương hàn, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, và Cryptosporidium thường gây bệnh và diễn tiến
nặng ở những trẻ suy giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng [70].
Các yếu tố nguy cơ khác đối với VDDRC bao gồm suy giảm miễn dịch,
sởi, suy dinh dưỡng, và trẻ không hoặc ít uống sữa mẹ. Suy dinh dưỡng làm
tăng nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy và tử vong. Nguy cơ đặc biệt cao ở những
trẻ thiếu vi chất dinh dưỡng. Thiếu vitamin A chiếm 157.000 ca tử vong do
tiêu chảy, sởi và sốt rét. Thiếu kẽm ước tính gây ra tử vong 116.000 trường
hợp do tiêu chảy và viêm phổi [53], [70].
.
.
VDDRC do Salmonella thường liên quan đến số lần tiêu chảy trong ngày
và thời gian tiêu chảy kéo dài lâu hơn so với nhiễm siêu vi thông thường.
Đồng nhiễm nhiều tác nhân khác nhau có liên quan đến diễn biến nặng của
triệu chứng.
Ngoài ra, việc sử dụng thuốc ức chế toan ở dạ dày (thuốc ức chế bơm
proton) có thể làm tăng nguy cơ tiến triển VDDRC do giảm môi trường acid,
là cơ chế phòng vệ ban đầu chống lại các tác nhân nhiễm trùng đường tiêu
hóa. Thuốc ức chế bơm proton làm tăng nguy cơ nhập viện ở trẻ VDDRC và
liên quan đều liều dùng. Sử dụng thuốc ức chế bơm proton được chứng minh
là yếu tố nguy cơ độc lập đối với nhiễm trùng và tái phát C. difficile, cũng
như làm tăng nguy cơ VDDRC do Campylobacter.
1.3 Vi khuẩn gây bệnh
Nhóm tác nhân gây VDDRC khác nhau tùy theo nhóm tuổi, khu vực địa
lý và đặc điểm tiêu chảy.
Ở các nước đang phát triển, hơn nửa triệu trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ chết mỗi
năm vì VDDRC và Vibrio cholerae (V. cholerae) vẫn gây ra dịch bệnh rải rác,
nhưng tác nhân vi khuẩn phổ biến nhất là Shigella. Ở châu Âu, tác nhân gây
bệnh thường gặp là Campylobacter, Salmonella spp., E. coli gây bệnh đường
ruột (EPEC) và E. coli kết dính đường ruột (EAEC). Gần đây, C. difficile đã
bắt đầu xuất hiện trong tiêu chảy mắc phải từ cộng đồng [35].
Ở các châu Phi và Nam Á, Shigella là tác nhân chính. Trong một nghiên
cứu gần đây tại Trung Quốc, tác nhân gây bệnh được phát hiện ở 20% trong
tổng số 508 mẫu phân ở trẻ dưới 5 tuổi bị VDDRC và thường gặp nhất là
Salmonella spp. (8%), E. coli (5%), Campylobacter jejuni (C. jejuni) (3%), và
Aeromonas spp. (2%) [104]. Ở Ấn Độ, E. coli là tác nhân phổ biến nhất
(31%), kế đến là Shigella (24%) [96]. Nhiễm đồng thời trên 2 tác nhân gặp
trong 34% trường hợp và thường ở trẻ dưới 2 tuổi [96]. Trong một nghiên
.
.
cứu khác trên trẻ em dưới 5 tuổi tại 7 địa điểm ở châu Á và châu Phi,
Cryptosporidium, Shigella và E. coli sinh độc tố (ETEC) là những tác nhân
quan trọng tại tất cả các địa điểm nghiên cứu và là nguyên nhân của hầu hết
các trường hợp tiêu chảy ở trẻ em. Shigella là tác nhân thường gặp nhất ở trẻ
từ 2 đến 5 tuổi. Cryptosporidium là tác nhân phổ biến thứ hai ở trẻ dưới 1
tuổi, nhưng ít gặp ở trẻ lớn hơn 2 tuổi. Aeromonas là tác nhân thường gặp ở
Pakistan và Bangladesh, và C. jejuni thường gặp ở Pakistan, Bangladesh và
Ấn Độ. V. cholerae là một nguyên nhân quan trọng của bệnh tiêu chảy tại ba
địa điểm châu Á cũng như Mozambique [50].
Các kỹ thuật sinh học phân tử ngày càng phát triển đã làm tăng đáng kể
độ nhạy và hiểu biết hơn về tác nhân gây bệnh VDDRC [55]. Trong một
nghiên cứu đoàn hệ lớn ở trẻ từ 0 đến 2 tuổi bị VDDRC, phản ứng chuỗi
polymerase định lượng (PCR) xác định tác nhân gây bệnh trong 65% trường
hợp, so với 33% sử dụng kỹ thuật vi sinh truyền thống. Do đó, một số tác
nhân như E. coli sinh độc tố ruột bền với nhiệt (ST-ETEC), Shigella và
Cryptosporidium trước đây bị đánh giá thấp. Những tác nhân này thường gặp
trong VDDRC trung bình và nặng ở trẻ nhỏ ở các nước đang và kém phát
triển. PCR định lượng hỗ trợ xác định tác nhân gây bệnh và cho thấy tỉ lệ mắc
bệnh do Shigella và Campylobacter jejuni/coli tăng gấp đôi; ST-ETEC gấp
1,5 lần so với kết quả nuôi cấy thông thường hoặc xét nghiệm miễn dịch [55].
1.4 Cơ chế bệnh sinh
Đặc tính nội tại của vi sinh vật giúp xác định phương thức lây truyền và
thời gian ủ bệnh. VDDRC do vi khuẩn lây nhiễm chủ yếu qua đường phân-
miệng hoặc thức ăn, nước uống nhiễm khuẩn. Các tác nhân gây bệnh chỉ với
số lượng nhỏ như Shigella, E. coli sinh độc tố Shiga (STEC), norovirus,
rotavirus, G. intestinalis, Cryptosporidium spp., C. difficile, Entamoeba
histolytica (E. histolytica) thường lây từ người sang người hoặc qua đường
.
.
phân miệng. Các tác nhân gây bệnh với số lượng lớn như V. cholerae,
Salmonella không thương hàn, và Campylobacter thường lây qua thức ăn,
nước uống nhiễm bệnh.
Thời gian ủ bệnh thường có thể ngắn từ 1 giờ đến 16 giờ đối với vi khuẩn
sinh độc tố (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium
perfringens); 1 – 7 ngày đối với vi khuẩn gắn vào tế bào biểu mô ruột sinh
độc tố ruột (V. cholerae, ETEC) hay độc tố tế bào (S. dysenteriae type 1 và
STEC) hoặc tác nhân xâm lấn và phá vỡ màng tế bào biểu mô ruột (Shigella,
Salmonella không thương hàn, Campylobacter, Yersinia). Tuy nhiên, một số
vi khuẩn có thể có thời gian ủ bệnh lên đến 14 ngày (Salmonella) [70].
Tiêu chảy xảy ra khi lượng dịch trong ruột vượt quá khả năng hấp thụ của
đường tiêu hóa. Hầu hết các tác nhân gây bệnh có thể theo một hay nhiều cơ
chế khác nhau. Có ba cơ chế chính gây ra VDDRC là (1) tổn thương bờ bàn
chải của ruột, gây ra kém hấp thu và dẫn đến tiêu chảy thẩm thấu, (2) phóng
thích độc tố gắn các thụ thể tế bào ruột cụ thể và gây ra phóng thích các ion
clorua vào lòng ruột, dẫn đến tiêu chảy xuất tiết, (3) xâm lấn biểu mô ruột và
gây tiêu chảy bằng nhiều cơ chế khác nhau chủ yếu liên quan đến cytokine
viêm có hay không kèm sản xuất ra các độc tố [70].
Tiêu chảy thẩm thấu do tổn thương tế bào ruột nên biểu hiện lâm sàng
thường tiêu phân lỏng nước lượng nhiều, có bọt và có tính acid. Nhóm này
thường mất nước ưu trương với tăng Natri máu. Bù dịch ORS với nồng độ
glucose cao cũng có thể gây tiêu chảy thẩm thấu [23].
Tiêu chảy xuất tiết do tăng tiết dịch ruột quá mức hay tổn thương biểu mô
đường ruột làm giảm hấp thu muối nước. Tiêu chảy phân lỏng nước thường
do tác nhân gây độc tế bào hoặc vi khuẩn tiết độc tố. Tác nhân gây bệnh có
thể tạo ra hiệu ứng ly giải tế bào biểu mô ruột, gây viêm và phóng thích các
cytokine, hậu quả là giảm hấp thu nước và quá trình tiêu hóa disaccharides.
.
.
Trong tiêu chảy do xuất tiết (thường là V. cholerae, ETEC), sự bài tiết nước
và điện giải quá mức do sự kích hoạt của cyclase adenylate, làm tăng cyclic
adenosine monophosphate (cAMP hay AMP vòng) nội bào và/hoặc cyclic
guanosine monophosphate (cGMP hay GMP vòng), và canxi, kích thích các
tế bào biểu mô tăng bài tiết clorua. Nhóm này có nguy cơ mất nước rất nhanh
và rối loạn điện giải nặng.
Tiêu chảy xâm lấn thường do vi khuẩn sinh độc tố tế bào (Shigella và
STEC) hoặc xâm lấn và phá vỡ biểu mô ruột (Salmonella, Campylobacter)
gây viêm và hoại tử biểu mô và các ổ vi áp xe [51], [70]. Nhóm này có thể
gây biến chứng thủng ruột, sa trực tràng, phình đại tràng nhiễm độc, co giật,
nhiễm trùng huyết hay hội chứng urê huyết tán huyết.
1.5 Biểu hiện lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng của VDDRC bao gồm các dấu hiệu toàn thân như
sốt và các triệu chứng tiêu hóa không đặc hiệu như tiêu chảy, nôn ói, và đau
bụng. Một số dấu chỉ điểm lâm sàng có thể gợi ý tác nhân gây bệnh được mô
tả trong Bảng 1.1 [70].
Bảng 1.1. Tác nhân gây bệnh gợi ý dựa theo biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng Tác nhân gợi ý
Tiêu chảy kéo dài Cryptosporidium spp., Giardia lamblia,
Cyclospora cayetanensis, Entamoeba
histolytica , Salmonella không thương hàn,
Yersinia, và Campylobacter spp.
Máu trong phân STEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter,
Entamoeba histolytica, noncholerae Vibrio
parahaemolyticus, Yersinia, Balantidium coli,
và Aeromonas
.
0.
Sốt Không đặc hiệu, có thể siêu vi, vi khuẩn và ký
sinh trùng. Sốt cao thường do vi khuẩn; ký sinh
trùng có thể ít sốt.
Đau bụng STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Yersinia, noncholerae Vibrio spp., C. difficile
Đau bụng dữ dội, dai STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, và
dẳng máu lượng nhiều, Y.enterocolitica
sốt nhẹ hoặc không sốt
Đau bụng kéo dài kèm Y. enterocolitica và Y. pseudotuberculosi;
sốt
Buồn nôn và ói ≤ 24h Độc tố ruột của Staphylococcus aureus hay
Bacillus cereus
Tiêu chảy và đau bụng Clostridium perfringens hay Bacillus cereus
từng cơn 1-2 ngày (thời gian ủ bệnh dài)
Tiêu chảy phân nước Tiêu chảy Brainerd (tiêu chảy xuất tiết, tác nhân
mạn tính, có thể > 1 năm căn nguyên chưa được xác định); hội chứng
ruột kích thích
Bệnh cảnh sốt > 40°C, tiêu phân có máu, đau bụng, không nôn ói trước
khi khởi phát tiêu chảy và tốc độ thải phân cao (> 10 lần/ngày) có thể gợi ý
VDDRC do vi khuẩn. Các tác nhân gây bệnh kinh điển như vi khuẩn cổ điển,
Salmonella không thương hàn, Shigella, Campylobacter, và Yersinia, thường
biểu hiện 1 trong 5 hội chứng sau:
Tiêu chảy phân nước, biểu hiện thường gặp nhất, có thể kèm sốt và ói.
Nhiễm trùng huyết thường thầm lặng thường liên quan đến Salmonella không
thương hàn không biến chứng, hay gặp ở những trẻ khỏe mạnh dưới 2 tuổi ở
các nước công nghiệp.
.
1.
Tiêu phân đàm máu kèm mót rặn hay còn gọi là hội chứng lỵ thường do
Shigella gây ra. Tiêu chảy phân nước xảy ra trước khi tiêu máu và thường là
biểu hiện duy nhất trong trường hợp nhiễm trùng nhẹ. Bệnh có thể tiến triển
viêm đại tràng và xảy ra trong vòng vài giờ đến vài ngày. Bệnh nhân bị nhiễm
trùng nặng có thể tiêu hơn 20 lần phân máu trong 1 ngày. Tiêu đàm máu do
Campylobacter thường hay bị nhầm lẫn với bệnh ruột viêm (IBD).
Tiêu chảy xâm lấn, tổn thương ruột lan tỏa là bệnh cảnh nhiễm khuẩn
huyết toàn thân. Hầu hết do nhiễm Salmonella typhi hoặc paratyphi A và B,
thường ở nhóm trẻ đi học. Một số tác nhân khác cũng có thể gây bệnh cảnh
tương tự ở trẻ nhũ nhi, đặc biệt dưới 3 tháng tuổi, hay trẻ suy giảm miễn dịch,
suy dinh dưỡng. Yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng huyết Yersinia bao gồm
thiếu máu tán huyết, tổn thương nội mạch cho Salmonella không thương hàn,
quá tải sắt, xơ gan và điều trị thải sắt. Nhiễm trùng huyết Shigella rất hiếm và
thường gặp nhất ở trẻ suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch.
Các dấu hiệu ngoài đường tiêu hóa cũng có thể hiện diện do nhiễm trùng
lan xung quanh hoặc toàn thân. Nhiễm trùng khu trú lân cận đường ruột có
thể là viêm hạch mạc treo, viêm ruột thừa, hoặc hiếm hơn là viêm túi mật,
huyết khối tĩnh mạch mạc treo, viêm tụy cấp, áp xe gan hay lách. Nhiễm trùng
toàn thân có thể gây viêm phổi, viêm tủy xương, viêm màng não (3 bệnh cảnh
thường gặp trong nhiễm Salmonella không thương hàn), áp xe, viêm mô tế
bào, viêm khớp nhiễm trùng, và viêm nội tâm mạc. Shigella có thể gây nhiễm
trùng viêm âm đạo và nhiễm trùng đường tiết niệu.
Nhiễm Shigella, Salmonella không thương hàn và Campylobacter có thể
lây truyền dọc, gây ra nhiễm trùng chu sinh dẫn đến một loạt các bệnh từ tiêu
chảy hoặc tụ máu đến nhiễm trùng sơ sinh tối cấp. Campylobacter fetus, đặc
biệt có độc lực cao ở phụ nữ mang thai có thể dẫn đến viêm màng não, sảy
thai, nhiễm trùng sơ sinh và viêm màng não.
.