Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh mở thận lấy sỏi tại bệnh viện việt nam – thụy điển uông bí quảng ninh năm 2022
- 53 trang
- file .pdf
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------------
DƯƠNG THỊ TUYẾT NHUNG
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT
CHO NGƯỜI BỆNH MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN
VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ QUẢNG NINH NĂM 2022
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH – 2022
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------------
DƯƠNG THỊ TUYẾT NHUNG
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT
CHO NGƯỜI BỆNH MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN
VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ QUẢNG NINH NĂM 2022
Chuyên ngành: Điều dưỡng Ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
TS. TRẦN VIẾT TIỆP
NAM ĐỊNH – 2022
i
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu thực hiện chuyên đề, em
đã nhận được sự hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo
tại trường đại học Điều Dưỡng Nam Định và các đồng nghiệp tại Bệnh viện Việt
Nam - Thụy Điển Uông Bí, gia đình và bạn bè.
Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đó, em xin bày tỏ lòng biết ơn
chân thành tới:
Ban Giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau đại học, các phòng ban và
các thầy cô giáo trường đại học Điều Dưỡng Nam Định đã truyền đạt cho em kiến
thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ em trong thời gian
học tập, nghiên cứu tại trường.
Tiến sỹ Trần Viết Tiệp - người thầy đã tận tình chỉ bảo hướng dẫn và giúp
đỡ em trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp.
Ban giám đốc, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông
Bí đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện để em có thể hoàn thành tốt khóa học này.
Em cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng
nghiệp, bạn bè và tập thể lớp CK I Điều Dưỡng - khóa 9 Ngoại, những người đã
giành cho em tình cảm và nguồn động viên khích lệ.
Nam Định, ngày tháng năm 2022
Học viên
Dương Thị Tuyết Nhung
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi. Tất cả nội dung trong báo
cáo này là trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây.
Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội
dung của chuyên đề của mình.
Nam Định, ngày tháng năm 2022
Người cam đoan
Dương Thị Tuyết Nhung
iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................. i
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ ii
MỤC LỤC .................................................................................................................. iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG ......................................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ ........................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.......................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận ..................................................................................................... 3
1.1.1. Các khái niệm .............................................................................................. 3
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh ................................................................................ 4
1.1.3. Các loại sỏi thận ......................................................................................... 5
1.1.3. Điều trị sỏi thận ........................................................................................... 7
1.1.4. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lây sỏi .................................. 9
1.2. Cơ sở thực tiễn ............................................................................................... 15
1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới ....................................................................... 15
1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ........................................................................... 16
Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT..................................................... 18
2.1. Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh mở thận lấy sỏi tại Bệnh
viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí năm 2022 ..................................................... 18
2.1.1. Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí .............. 18
2.1.2. Kết quả khảo sát thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận
lấy sỏi tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí năm 2022 ......................... 19
Chương 3: BÀN LUẬN ............................................................................................. 29
3.1. Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại bệnh viện Việt Nam –
Thụy Điển Uông Bí năm 2022. ............................................................................... 29
3.1.1. Đặc điểm chung của người bệnh ................................................................ 29
3.1.2. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi. .............. 30
3.2. Một số ưu, nhược điểm, tồn tại trong công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật mở thận lấy sỏi tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí năm 2022. ..... 35
iv
3.2.1. Ưu điểm .................................................................................................... 35
3.2.2. Nhược điểm: .............................................................................................. 35
3.3.3. Nguyên nhân những tồn tại, hạn chế .......................................................... 36
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU KHẢO SÁT
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Nội dung
CSNB Chăm sóc người bệnh
DHST Dấu hiệu sinh tồn
ĐTNC Đối tượng nghiên cứu
NB Người bệnh
TD Theo dõi
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới tính .................................. 20
Bảng 2.2. Thực trạng chăm sóc tinh thần, giấc ngủ của điều dưỡng ........................... 21
Bảng 2.3. Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân cho người bệnh của điều
dưỡng ...................................................................................................... 22
Bảng 2.4. Thực trạng theo dõi đánh giá người bệnh của điều dưỡng ......................... 22
Bảng 2.5. Dấu hiệu sinh tồn người bệnh trong 6 giờ đầu sau hậu phẫu....................... 23
Bảng 2.6. Dấu hiệu sinh tồn người bệnh trong 24 giờ tiếp theo sau hậu phẫu ............. 23
Bảng 2.7. Theo dõi mức độ đau của người bệnh. ....................................................... 24
Bảng 2.8. Theo dõi màu sắc nước tiểu của người bệnh sau phẫu thuật ....................... 24
Bảng 2.9: Theo dõi lượng nước vào - ra sau phẫu thuật của người bệnh .................... 25
Bảng 2.10: Theo dõi thời gian rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật cho người bệnh........... 25
Bảng 2.11: Theo dõi thời gian trung tiện sau phẫu thuật của người bệnh ................... 25
Bảng 2.12: Theo dõi tình trạng vết mổ sau phẫu thuật ................................................ 26
Bảng 2.13. Chăm sóc thay băng vết mổ ..................................................................... 26
Bảng 2.14: Theo dõi giấc ngủ người bệnh sau phẫu thuật .......................................... 26
Bảng 2.15: Các nội dung tư vấn giáo dục sức khỏe sau phẫu thuật............................. 27
vii
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 1: Sỏi thận ........................................................................................................... 3
Biểu đồ 2.1: Đặc điểm về nghề nghiệp của ĐTNC ..................................................... 21
Biểu đồ 2.2: Đặc điểm về trình độ học vấn của ĐTNC............................................... 21
Biểu đồ 2.3. Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật ........................... 27
Biểu đồ 2.4: Sự hài lòng của người bệnh.................................................................... 28
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trong cuộc sống hiện nay, tỷ lệ mắc sỏi
đường tiết niệu chiếm khoảng 2-12% dân số. Sỏi có thể xảy ra khi nước tiểu cô
đặc nhiều với các chất như canxi, oxalat và phốt pho [2]. Sỏi có thể nằm trong
thận hoặc di chuyển xuống đường tiết niệu. Sỏi thận có kích thước khác nhau. Một
viên sỏi nhỏ có thể tự trôi qua, gây ít hoặc không đau. Trong khi đó, một viên sỏi
lớn hơn có thể mắc kẹt dọc theo đường tiết niệu và có thể chặn dòng chảy của
nước tiểu, gây đau dữ dội hoặc chảy máu. Ngoài ra, sỏi niệu nhất là sỏi niệu quản
thường gây ra cơn đau quặn thận [7]…Chính vì vậy, bệnh sỏi đường niệu đã và
đang là vấn đề được mọi người quan tâm.
Theo một thống kê y học, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu ở Việt Nam khá cao, trong
đó sỏi thận chiếm đến 40% [1]. Viên sỏi nhỏ được bài tiết ra khỏi cơ thể theo nước
tiểu và không gây đau đớn. Tuy nhiên đối với viên sỏi lớn sẽ khiến bệnh nhân đau
đớn do khi đào thải viên sỏi di chuyển xuống niệu quản, bàng quang làm cho bề
mặt sỏi cọ xát nhiều, gây tổn thương đường tiết niệu [8]. Khi sỏi thận bị kẹt lại
gây tắc nghẽn, giãn nở, ảnh hưởng tới dây thần kinh thận, gây đau đớn cho bệnh
nhân. Nhiều trường hợp tắc ống dẫn nước tiểu khiến nước tiểu tồn đọng gây viêm
nhiễm,… Sỏi thận chính là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng suy
thận. Bệnh có nguy cơ tái phát ở những người đã từng mắc trước đó. Người bệnh
lại hay có tâm lý chủ quan, đến viện khám và điều trị khá muộn vì vậy phẫu thuật
mở điều trị sỏi thận là phương pháp tối ưu, cho phép lấy được những sỏi lớn, hạn
chế sót sỏi gây ra các biến chứng sau điều trị.
Hiện nay, những tiến bộ về khoa học kỹ thuật trong điều trị sỏi thận đã đạt
được những thanh tựu rất lớn, ngoài các phương pháp điều trị sỏi truyền thống
như phẫu thuật mở lấy sỏi, phẫu thuật nội soi lấy sỏi, còn cố một số phương pháp
điều trị sỏi tiết niệu hiện đại, kỹ thuật cao như tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng
ống soi cứng và ống soi mềm, tán sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ [1], với nhiều
ưu điểm như tỷ lệ sạch sỏi cao, hạn chế nhiều biến chứng do phẫu thuật, không có
2
vết phẫu thuật, hoặc vết phẫu thuật nhỏ (<1cm), bệnh nhân xuất viện sớm 1-2
ngày sau phẫu thuật. Một số trường hợp chăm sóc sau phẫu thuật sỏi thận không
phù hợp dẫn đến nhiễm trùng, vết phẫu thuật rỉ dịch vàng hoặc chảy máu [9].
Ngoài ra còn có một số biến chứng sau phẫu thuật sỏi thận mà người bệnh cần lưu
ý nếu có dấu hiệu bị tràn khí dưới da, vết phẫu thuật bị đau, có thể bị đau ở vùng
ngực bụng. Hàng năm, bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí khám và điều
trị cho khoảng gần 1000 lượt người bệnh sỏi thận, trong đó số người bệnh can
thiệp phẫu thuật là hơn 500 ca. Để phần nào đóng góp vào đánh giá hiệu quả
CSNB sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi, tôi tiến hành làm chuyên đề: “Thực trạng
công tác chăm sóc cho người bệnh sau phẫu thuật mở thận lây sỏi tại Bệnh
viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí năm 2022” với hai mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc cho người bệnh sau phẫu thuật mở
thận lây sỏi tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí năm 2022.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc cho người
bệnh sau phẫu thuật mở thận lây sỏi tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông
Bí.
3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Các khái niệm.
Sỏi thận chính là các tinh thể vật cứng xuất hiện ở nhiều vị trí bể thận, đài
thận… Khi nước tiểu bị cô đặc và các khoáng chất như acid uric, canxi, natri,
oxalat,… không hòa tan sẽ kết dính với nhau tạo thành sỏi. Tùy từng thời gian và
mức độ lắng đọng, viên sỏi thường có kích thước khác nhau. Sỏi thận thường
không “nằm im” ở một vị trí trong thận mà có thể theo dòng chảy nước tiểu rơi
xuống niệu quản, bàng quang [1].
Sỏi thận được hình thành khi lượng nước tiểu giảm và nồng độ chất khoáng
trong thận tăng cao. Khi có một trong hai hoặc cả hai hiện tượng trên kéo dài trong
nhiều ngày sẽ có nguy cơ hình thành sỏi thận[2].
Sỏi thận thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Lứa tuổi thường từ 30 đến 50.
Đây là một bệnh lý khá phổ biến, đặc biệt ở các quốc gia vùng nhiệt đới như ở
Việt Nam. Ước tính có khoảng 10% nam giới và 5% nữ giới sẽ gặp phải bệnh lý
này trước 70 tuổi. Bệnh này còn có nguy cơ cao tái phát ở người có tiền sử mắc
bệnh trước đó [2].
Hình 1.1: Sỏi thận
4
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh :
Có nhiều nguyên nhân gây ra sỏi thận, bắt đầu từ sự kết tinh, lắng đọng tinh
thể trong hệ tiết niệu. Theo các chuyên gia, sỏi tiết niệu hình thành có thể do nước
tiểu có chứa quá nhiều hóa chất, điển hình là calci, acid uric, cystine… 85% số
lượng sỏi hình thành bắt đầu từ sự lắng đọng canxi [9].
Các nguyên nhân cụ thể được chỉ ra là:
Uống không đủ nước: Cơ thể không đủ nước cho thận bài tiết, nước tiểu
quá đặc. Nồng độ các tinh thể bị bão hòa trong nước tiểu.
Chế độ ăn nhiều muối: Đây là nguyên nhân thường gặp ở người Việt, khẩu
vị của người Việt khá mặn. Muối và nước mắm là gia vị quen thuộc hàng
ngày… Ăn nhiều muối (NaCl), cơ thể phải tăng đào thải Na+, tăng Ca++
tại ống thận… Do đó, sỏi Calcium dễ hình thành [3].
Chế độ ăn nhiều đạm: Đạm trong đồ ăn làm tăng nồng độ pH nước tiểu,
tăng bài tiết Calcium và lại làm giảm khả năng hấp thu Citrate.
Nạp bổ sung Calcium, Vitamin C sai cách: Chúng ta bổ sung vi chất quá
nhiều, dẫn đến tình trạng cơ thể thừa chúng. Đối với Vitamin C, khi chuyển
hóa thành gốc Oxalat. Còn ion Ca++ sẽ cạnh tranh và ức chế việc hấp thu
các ion khác như Ze++, Fe++, … Khi thận quá thừa các chất sẽ bị quá tải,
đương nhiên sẽ tăng nguy cơ hình thành sỏi tại đây.
Hậu quả của bệnh lý đường tiêu hóa như viêm loét dạ dày, tiêu chảy…
cũng có thể hình thành sỏi Calci Oxalat. Tiêu chảy làm mất nước, mất các
ion Na+ K+,…. giảm lượng nước tiểu; nồng độ Oxalat trong nước tiểu
tăng,… từ đó dễ hình thành sỏi[5].
Yếu tố di truyền: Bệnh cũng có thể do gen trong gia đình. Nguy cơ mắc
bệnh trong các thành viên cùng huyết thống, cao hơn bình thường.
Ở những người bẩm sinh hoặc mắc phải, có dị dạng đường tiết niệu, khiến
đường tiểu bị tắc nghẽn ví dụ do Phì đại tuyến tiền liệt, túi thừa trong bàng
quang, u xơ tiền liệt tuyến… Một số bệnh nhân chấn thương, lâu ngày
không di chuyển được. Đường tiết niệu tắc nghẽn làm nước tiểu, mà tích
5
trữ lâu ngày, lắng đọng sinh ra sỏi thận[8].
Nhiễm trùng đường tiết niệu. Vi trùng xâm nhập, gây viêm đường tiết niệu
dai dẳng, tạo ra mủ, lắng đọng các chất bài tiết lâu ngày cũng là nguyên
nhân gây sỏi ở thận.
Béo phì: Theo một số nghiên cứu, nguy cơ mắc bệnh của người béo phì sẽ
cao hơn người bình thường[11].
1.1.3. Các loại sỏi thận
Sỏi canxi
Sỏi canxi là loại sỏi phổ biến nhất trong các loại sỏi đường tiết niệu và sỏi
thận nói riêng. Chúng được hình thành chính từ tình trạng nước tiểu quá bão hòa
về muối canxi, khi người bệnh tăng hấp thụ canxi ở ruột hoặc tăng tái hấp thu
canxi ở ống thận [2]. Trong đó có những nguyên nhân chính làm tăng nồng độ
canxi trong nước tiểu là:
Người bệnh bị cường tuyến giáp cận giáp.
Người bị gãy xương lớn và bất động lâu ngày.
Người sử dụng nhiều Vitamin D và Corticoid.
Người có triệu chứng di căn của ung thư qua xương, gây phá hủy xương.
Còn có rất nhiều trường hợp bệnh nhân tăng nồng độ canxi trong nước tiểu
mà không tìm thấy nguyên nhân (chiếm khoảng 40 - 60% tổng trường hợp). Nồng
độ canxi cao trong nước tiểu không phải là yếu tố quyết định để kết thành sỏi niệu,
mà nó chỉ là yếu tố thuận lợi thúc đẩy tạo sỏi. Thế nên cũng có những trường hợp
nồng độ canxi trong nước tiểu cao nhưng nồng độ Canxi trong máu vẫn bình
thường [2].
Sỏi oxalat
Một trong những loại sỏi thận thường gặp khác là sỏi oxalat. Sỏi oxalat
chiếm tỷ lệ cao ở các nước nhiệt đới và phổ biến tại Việt Nam. Nhóm sỏi này
6
được hình thành từ nồng độ nước tiểu bão hòa về oxalate, hoặc do người bệnh có
thói quen hấp thu nhiều oxalate (từ các loại thực phẩm như đậu bắp, hải sản, lúa
mì, cải cầu vồng, củ cải đường, chocolate…).
Sỏi oxalat calci là một biến thể từ sỏi oxalat. Những phân tử này sẽ đi qua
đường tiêu hóa và được bài tiết ra ngoài như một chất thải. Khi chúng di chuyển
qua ruột, oxalate sẽ kết hợp cùng với canxi tạo thành hợp chất canxi oxalate, hợp
chất này được bài tiết trong chất thải. Tuy nhiên khi nồng độ oxalate trong thận
tăng cao và không được loại bỏ triệt để thì có thể dẫn đến bệnh sỏi thận [15].
Sỏi phosphat
Loại sỏi phosphat còn gọi là sỏi san hô, thường gặp nhất là loại amoni-
magné-phosphat. Đây là loại sỏi thận có kích thước lớn, hình san hô, có thể cản
quang. Sỏi phosphat có mức độ nguy hiểm tương đối, do loại sỏi này có kích
thước to, hình san hô, có khả năng cản quang, hình thành do nhiễm khuẩn nên
bệnh có thể tái phát khi gặp điều kiện thuận lợi.
Sỏi phosphat được hình thành từ hậu quả của tình trạng nhiễm khuẩn trên
hệ niệu, đặc biệt là nhóm vi khuẩn proteus gây ra. Nguyên nhân này chiếm khoảng
5-15% các trường hợp. Trong vi khuẩn proteus có men urease tham gia vào quá
trình phân hủy ure thành amoniaque, chúng khiến nước tiểu sẽ bị kiềm hóa và tạo
sỏi khi nồng độ pH của nước tiểu cao hơn 7,0 [2].
Sỏi acid uric
Sỏi axit uric thường gặp ở nam giới, đặc biệt là bệnh nhân gout. Sự tăng
nồng độ uric trong máu gây lắng đọng axit uric ở các tổ chức sụn, túi nhầy, da
cơ… song song đó nồng độ axit uric ở thận cũng tăng cao. Lắng đọng axit uric tại
thận cũng là nguyên nhân chính gây ra sỏi uric. Bệnh cũng có thể xảy ra do hệ
quả của tình trạng rối loạn chuyển hóa acid nucleic.
7
Sỏi acid uric dễ được hình thành khi hoạt động chuyển hóa chất purine tăng cao.
Trong đó những nguyên nhân có thể làm tăng chuyển hoá purine gồm có:
Do người bệnh dùng nhiều loại thực phẩm có purine cao như lòng heo, lòng
bò, thịt cá khô, nấm.
Bệnh gout, hoặc do hậu quả của sự phân hủy các khối ung thư khi dùng
thuốc hóa trị liệu.
Ngoài ra khi nồng độ các acid uric được bài tiết quá nhiều trong nước tiểu
là nước tiểu cô đặc, từ đó tạo điều kiện thuận lợi để hình thành sỏi [2].
1.1.3. Điều trị sỏi thận
Điều trị nội khoa.
* Điều trị cơn đau quặn thận do sỏi
Giảm lượng nước uống vào khi đang có cơn đau quặn thận
Giảm đau: Thường các thuốc kháng viêm không Steroid có tác dụng tốt trong
trường hợp này, có thể sử dụng Diclofenac (Voltarene ống 75mg) tiêm tĩnh mạch.
Trong trường hợp không có hiệu quả, cân nhắc việc sử dụng Morphin.
Giãn cơ trơn: tiêm tĩnh mạch các thuốc Buscopan, Drotaverin,...
Kháng sinh, nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, chú ý chọn những loại kháng sinh
có tác dụng trên vi khuẩn gram âm như Cephalosporin thế hệ 3, Quinolone và các
Aminoside thường được sử dụng nhiều, cần thay đổi liều lượng theo mức độ suy
thận (nếu có) và tránh dùng Aminoside khi suy thận.
Giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản (sỏi, dị dạng đường niệu
gây ứ nước). Một số trường hợp sỏi niệu quản gây cơn đau quặn thận không đáp
ứng với điều trị nội khoa thì cần chỉ định can thiệp phẫu thuật sớm để giải quyết
tắc nghẽn. Tuỳ theo cơ địa bệnh nhân, số lượng, kích thước sỏi và tình trạng chức
năng thận từng bên để quyết định dẫn lưu tối thiểu bể thận qua da hay có thể can
thiệp lấy sỏi bằng phẫu thuật cấp cứu [6].
* Một số lưu ý điều trị sỏi bằng nội khoa.
8
+ Đối với sỏi nhỏ và trơn láng: Nhờ sự nhu động của niệu quản viên sỏi sẽ
di chuyển dần để được tống ra ngoài, đây là một tiến triển một cách tự nhiên. Tuy
nhiên việc tăng d ng nước tiểu (thuốc lợi tiểu, uống nhiều nước) thuốc chống viêm
không stéoide làm cho niêm mạc niệu quản không bị phù nề làm cản trở sự di
chuyển của sỏi , có thể có tác dụng tốt cho viên sỏi chuyển động dễ dàng.
+ Đối với sỏi acid uric: Là sỏi không cản quang, thường gặp ở các nước phát
triển kết tinh ở pH nước tiểu thường rất acid < 6 và sỏi có thể tan khi ta cho kiềm
hóa nước tiểu, vì vậy với loại sỏi này hướng dẫn cách điều trị như sau:
Chế độ ăn: giảm đạm, kiêng rượu, bia, thuốc lá.
Cho bệnh nhân uống nhiều nước trên 2 lít nước mỗi ngày
Làm kiềm hóa nước tiểu bằng các loại thuốc
Bicarbonate de Sodium 5 -10g/ ngày
Allopurinol: Là thuốc ức chế purine liều 100- 300mg phẫu thuậti ngày, lưu
ý có thể gây tác dụng phụ như buồn nôn, tiêu chảy, ngứa, nổi mân ở da, suy chức
năng gan. Nên uống thuốc sau khi ăn [1].
* Điều trị nội khoa sau phẩu thuật phẫu thuật lấy sỏi.
Những yếu tố cho sự tái phát sỏi gồm:
Còn sót sỏi sau phẫu thuật.
Tồn tại chỗ hẹp trên đường tiết niệu.
Nhiễm trùng niệu không điều trị dứt điểm: Cần phải điều trị dứt điểm nhiễm
trùng niệu, tốt nhất điều trị theo kháng sinh đồ.
Điều trị ngoại khoa [7]
+ Phẫu thuật lấy sỏi
+ Phẩu thuật nội soi lấy sỏi.
+ Lấy sỏi niệu quản qua da
Điều trị dự phòng.
Trong tất cả trường hợp sỏi, đều phải đảm bảo lượng nước tiểu > 2 lít/ngày.
Nếu tăng Calci niệu vô căn: Chế độ ăn có lượng muối bình thường (6 - 9 g
NaCl/ngày) lượng Protid bình thường (1,2 g/kg/ngày), Calci bình thường (800 -
9
1000 mg/ngày).
Nếu tăng Oxalate niệu vô căn: Allopurinol nếu có tăng Acid Uric niệu phối hợp.
Sỏi Uric: Kiềm hóa nước tiểu để pH niệu khoảng 6,5 (nhưng không quá 7 vì
lại tạo điều kiện cho lắng đọng tinh thể Calci, Phospho) Chế độ ăn giảm cung cấp
các chất có chứa nhiều nhân purine). Allopurinol được chỉ định khi Acid Uric niệu
trên 4 mmol/ngày và đã áp dụng chế độ ăn hợp lý.
Sỏi do nhiễm trùng: Điều trị kháng sinh kéo dài (2 - 3 tháng) chọn loại kháng
sinh tập trung tốt lên nhu mô thận (Cotrimoxazole, Quinolone) sau khi loại bỏ
sỏi.
Sỏi Cystin: Uống nước nhiều đảm bảo nước tiểu trên 3 lít/ngày. Cần phải đạt
được Cystin niệu < 600 - 800 (mol/l và pH niệu từ 7,5 đến 8 (cho uống 8 - 16 gam
Natri Bicarbonate mỗi ngày).
1.1.4. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lây sỏi
Nhận định [15]:
- Toàn trạng
+ Nhận định xem NB đã tỉnh chưa, khả năng tiếp xúc của NB. Thời gian
sau phẫu thuật.
+ Thể trạng NB: béo, gầy, chỉ số BMI.
+ Màu sắc da, niêm mạc. Nếu da xanh tái, lạnh, niêm mạc nhợt có thể NB
bị chảy máu, phải báo cáo thầy thuốc để xử trí.
+ Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp cao hay thấp. Mạch nhanh hay chậm. Hô hấp
có tốt không. Nhiệt độ (để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, mất nước).
+ Cân nặng: đánh giá phù cũng như tình trạng nước và điện giải.
+ NB có hội chứng thiếu máu không (gặp trong mở thận lấy sỏi có chảy
máu).
NB có hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc không. Nếu NB có sốt, môi khô,
lưỡi trắng bẩn, hơi thở hôi, mệt mỏi, tiếp xúc hạn chế cần báo thầy thuốc để xin y
lệnh xử trí.
- Cơ năng:
10
+ Nhận định dấu hiệu đau: đau vết phẫu thuật, đau ngực do viêm đường hô
hấp, đau do nằm lâu. Nhận định vị trí đau, thời gian đau, các nguyên nhân thúc
đẩy cơn đau hoặc liên quan đến đau, hướng lan cơn đau, tính chất đau (âm ỉ, dữ
đội, thành cơn...), cường độ đau... Chú ý, đảm bảo an toàn cho những NB đau
nhiều, kích động có thể dẫn tới tổn thương thêm.
+ NB có nôn sau phẫu thuật không. Nếu có nôn thì nhận định số lần, số
lượng, tính chất của chất nôn. Nếu NB nôn cần chú ý đề phòng NB sặc chất nôn.
+ Dinh dưỡng: dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch hay đã tự ăn.Số
bữa/ngày. Số lượng/bữa.
+ Vận động: chưa ngồi dậy hay đã ngồi dậy được, đi lại được.
+ NB ngủ mấy giờ/ngày. Giấc ngủ có sâu không. Có phải dùng thuốc an
thần không. Nếu có thì sau khi dùng thuốc có ngủ được không.
+ Vệ sinh: NB có tự vệ sinh cá nhân được không. NB có chủ động tiểu tiện
được không. Số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu, phân.
- Thực thể:
+ Bụng có chướng không. Có di động theo nhịp thở không.
+ Vết phẫu thuật: vị trí, kích thước, mép vết phẫu thuật, chân chỉ (nếu
có),vết phẫu thuật có được băng vô khuẩn không. Băng khô sạch hay ướt bẩn. Tiết
dịch gì. Dịch tiết ít hay nhiều, có mùi hôi không. Thay băng hôm nào? Đã được
cắt chỉ chưa. Nếu NB có sốt và đau nhiều tại vết phẫu thuật, nhiều dịch thấm
băng, vết phẫu thuật sưng nề, chân chỉ ướt, mùi hôi cần báo cáo thầy thuốc xin y
lệnh cắt chỉ cách, tách mép vết phẫu thuật nặn bỏ dịch mủ hoặc mở thông vết phẫu
thuật cắt lọc tổ chức hoại tử vệ sinh sạch, sát khuẩn và dùng thuốc kháng sinh.
+ Hệ thống dẫn lưu: ống dẫn lưu loại nào. Đặt ở vị trí nào. Ống có hoạt động
không. Chảy ra dịch gì. Số lượng, màu sắc, tính chất của dịch chảy ra. Ống dẫn
lưu có máu chảy không. Đánh giá tình trạng chảy máu trong vết phẫu thuật, tình
trạng nhiễm trùng chân ống dẫn lưu.
- Nhận định cận lâm sàng: số lượng hồng cầu, bạch cầu, ure huyết, creatinin.
- Nhận định về tâm lý, tiền sử có liên quan đến bệnh, hoàn cảnh kinh tế gia đình.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng[15] :
11
* Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do chảy máu, do nằm không đúng tư
thế, do còn tác dụng của thuốc vô cảm sau phẫu thuật.
Can thiệp điều dưỡng:
Tùy theo tình trạng NB, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật mà người
ĐD phải theo dõi DHST trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần và thời gian theo
dõi có thể 12h, 24h sau phẫu thuật. Những ngày tiếp theo nếu DHST bình thường
thì theo dõi ngày 2 lần. Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi DHST qua monitor.
- Chăm sóc về hô hấp:
+ Phải luôn giữ thông đường thở bằng cách: đặt Canuyn Mayo đề phòng tụt
lưỡi, hút đờm rãi, cho nằm đầu nghiêng sang 1 bên tránh chất nôn trào ngược vào
đường hô hấp.
+ Theo dõi NB thở có đều hay không đều.
+ Theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi tần số thở, biên độ thở, SpO2
qua monitor.
+ Nếu tần số thở > 30 lần/ph hoặc < 15 lần/ph thì phải báo cáo lại với thầy
thuốc.
+ Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc dãn cơ hoặc tác tác dụng của thuốc dãn
cơ: bình thường sau phẫu thuật nếu hết tác dụng của thuốc dãn cơ, NB sẽ nâng
đầu lên khỏi mặt giường và giữ được tư thế đó trong 30 giây. Nếu có liệt cơ hô
hấp NB sẽ thở yếu hoặc ngừng thở, lúc đó phải tiến hành hô hấp nhân tạo ngay,
báo cáo lại cho thầy thuốc.
+ Theo dõi hạn chế hoạt động hô hấp do đau vết phẫu thuật, NB không dám
hít thở sâu.
+ Theo dõi phù nề thanh quản do đặt nội khí quản khó khăn, NB có biểu
hiện thở rít. Điều dưỡng cần báo lại cho thầy thuốc để dùng thuốc giảm phù nề.
- Chăm sóc tuần hoàn:
+ Theo dõi mạch: tần số, biên độ, nhịp độ/ph.
+ Nếu mạch tăng dần, HA giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả
năng bị chảy máu sau phẫu thuật. Cần báo thầy thuốc ngay.
+ Với gây tê tủy sống: có thể bị hạ HA sau phẫu thuật, vì vậy cần theo dõi sát.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------------
DƯƠNG THỊ TUYẾT NHUNG
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT
CHO NGƯỜI BỆNH MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN
VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ QUẢNG NINH NĂM 2022
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH – 2022
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------------
DƯƠNG THỊ TUYẾT NHUNG
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT
CHO NGƯỜI BỆNH MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN
VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ QUẢNG NINH NĂM 2022
Chuyên ngành: Điều dưỡng Ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
TS. TRẦN VIẾT TIỆP
NAM ĐỊNH – 2022
i
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu thực hiện chuyên đề, em
đã nhận được sự hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo
tại trường đại học Điều Dưỡng Nam Định và các đồng nghiệp tại Bệnh viện Việt
Nam - Thụy Điển Uông Bí, gia đình và bạn bè.
Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đó, em xin bày tỏ lòng biết ơn
chân thành tới:
Ban Giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau đại học, các phòng ban và
các thầy cô giáo trường đại học Điều Dưỡng Nam Định đã truyền đạt cho em kiến
thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ em trong thời gian
học tập, nghiên cứu tại trường.
Tiến sỹ Trần Viết Tiệp - người thầy đã tận tình chỉ bảo hướng dẫn và giúp
đỡ em trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp.
Ban giám đốc, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông
Bí đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện để em có thể hoàn thành tốt khóa học này.
Em cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng
nghiệp, bạn bè và tập thể lớp CK I Điều Dưỡng - khóa 9 Ngoại, những người đã
giành cho em tình cảm và nguồn động viên khích lệ.
Nam Định, ngày tháng năm 2022
Học viên
Dương Thị Tuyết Nhung
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi. Tất cả nội dung trong báo
cáo này là trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây.
Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội
dung của chuyên đề của mình.
Nam Định, ngày tháng năm 2022
Người cam đoan
Dương Thị Tuyết Nhung
iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................. i
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ ii
MỤC LỤC .................................................................................................................. iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG ......................................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ ........................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.......................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận ..................................................................................................... 3
1.1.1. Các khái niệm .............................................................................................. 3
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh ................................................................................ 4
1.1.3. Các loại sỏi thận ......................................................................................... 5
1.1.3. Điều trị sỏi thận ........................................................................................... 7
1.1.4. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lây sỏi .................................. 9
1.2. Cơ sở thực tiễn ............................................................................................... 15
1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới ....................................................................... 15
1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ........................................................................... 16
Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT..................................................... 18
2.1. Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh mở thận lấy sỏi tại Bệnh
viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí năm 2022 ..................................................... 18
2.1.1. Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí .............. 18
2.1.2. Kết quả khảo sát thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận
lấy sỏi tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí năm 2022 ......................... 19
Chương 3: BÀN LUẬN ............................................................................................. 29
3.1. Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại bệnh viện Việt Nam –
Thụy Điển Uông Bí năm 2022. ............................................................................... 29
3.1.1. Đặc điểm chung của người bệnh ................................................................ 29
3.1.2. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi. .............. 30
3.2. Một số ưu, nhược điểm, tồn tại trong công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật mở thận lấy sỏi tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí năm 2022. ..... 35
iv
3.2.1. Ưu điểm .................................................................................................... 35
3.2.2. Nhược điểm: .............................................................................................. 35
3.3.3. Nguyên nhân những tồn tại, hạn chế .......................................................... 36
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU KHẢO SÁT
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Nội dung
CSNB Chăm sóc người bệnh
DHST Dấu hiệu sinh tồn
ĐTNC Đối tượng nghiên cứu
NB Người bệnh
TD Theo dõi
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới tính .................................. 20
Bảng 2.2. Thực trạng chăm sóc tinh thần, giấc ngủ của điều dưỡng ........................... 21
Bảng 2.3. Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân cho người bệnh của điều
dưỡng ...................................................................................................... 22
Bảng 2.4. Thực trạng theo dõi đánh giá người bệnh của điều dưỡng ......................... 22
Bảng 2.5. Dấu hiệu sinh tồn người bệnh trong 6 giờ đầu sau hậu phẫu....................... 23
Bảng 2.6. Dấu hiệu sinh tồn người bệnh trong 24 giờ tiếp theo sau hậu phẫu ............. 23
Bảng 2.7. Theo dõi mức độ đau của người bệnh. ....................................................... 24
Bảng 2.8. Theo dõi màu sắc nước tiểu của người bệnh sau phẫu thuật ....................... 24
Bảng 2.9: Theo dõi lượng nước vào - ra sau phẫu thuật của người bệnh .................... 25
Bảng 2.10: Theo dõi thời gian rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật cho người bệnh........... 25
Bảng 2.11: Theo dõi thời gian trung tiện sau phẫu thuật của người bệnh ................... 25
Bảng 2.12: Theo dõi tình trạng vết mổ sau phẫu thuật ................................................ 26
Bảng 2.13. Chăm sóc thay băng vết mổ ..................................................................... 26
Bảng 2.14: Theo dõi giấc ngủ người bệnh sau phẫu thuật .......................................... 26
Bảng 2.15: Các nội dung tư vấn giáo dục sức khỏe sau phẫu thuật............................. 27
vii
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 1: Sỏi thận ........................................................................................................... 3
Biểu đồ 2.1: Đặc điểm về nghề nghiệp của ĐTNC ..................................................... 21
Biểu đồ 2.2: Đặc điểm về trình độ học vấn của ĐTNC............................................... 21
Biểu đồ 2.3. Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật ........................... 27
Biểu đồ 2.4: Sự hài lòng của người bệnh.................................................................... 28
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trong cuộc sống hiện nay, tỷ lệ mắc sỏi
đường tiết niệu chiếm khoảng 2-12% dân số. Sỏi có thể xảy ra khi nước tiểu cô
đặc nhiều với các chất như canxi, oxalat và phốt pho [2]. Sỏi có thể nằm trong
thận hoặc di chuyển xuống đường tiết niệu. Sỏi thận có kích thước khác nhau. Một
viên sỏi nhỏ có thể tự trôi qua, gây ít hoặc không đau. Trong khi đó, một viên sỏi
lớn hơn có thể mắc kẹt dọc theo đường tiết niệu và có thể chặn dòng chảy của
nước tiểu, gây đau dữ dội hoặc chảy máu. Ngoài ra, sỏi niệu nhất là sỏi niệu quản
thường gây ra cơn đau quặn thận [7]…Chính vì vậy, bệnh sỏi đường niệu đã và
đang là vấn đề được mọi người quan tâm.
Theo một thống kê y học, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu ở Việt Nam khá cao, trong
đó sỏi thận chiếm đến 40% [1]. Viên sỏi nhỏ được bài tiết ra khỏi cơ thể theo nước
tiểu và không gây đau đớn. Tuy nhiên đối với viên sỏi lớn sẽ khiến bệnh nhân đau
đớn do khi đào thải viên sỏi di chuyển xuống niệu quản, bàng quang làm cho bề
mặt sỏi cọ xát nhiều, gây tổn thương đường tiết niệu [8]. Khi sỏi thận bị kẹt lại
gây tắc nghẽn, giãn nở, ảnh hưởng tới dây thần kinh thận, gây đau đớn cho bệnh
nhân. Nhiều trường hợp tắc ống dẫn nước tiểu khiến nước tiểu tồn đọng gây viêm
nhiễm,… Sỏi thận chính là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng suy
thận. Bệnh có nguy cơ tái phát ở những người đã từng mắc trước đó. Người bệnh
lại hay có tâm lý chủ quan, đến viện khám và điều trị khá muộn vì vậy phẫu thuật
mở điều trị sỏi thận là phương pháp tối ưu, cho phép lấy được những sỏi lớn, hạn
chế sót sỏi gây ra các biến chứng sau điều trị.
Hiện nay, những tiến bộ về khoa học kỹ thuật trong điều trị sỏi thận đã đạt
được những thanh tựu rất lớn, ngoài các phương pháp điều trị sỏi truyền thống
như phẫu thuật mở lấy sỏi, phẫu thuật nội soi lấy sỏi, còn cố một số phương pháp
điều trị sỏi tiết niệu hiện đại, kỹ thuật cao như tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng
ống soi cứng và ống soi mềm, tán sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ [1], với nhiều
ưu điểm như tỷ lệ sạch sỏi cao, hạn chế nhiều biến chứng do phẫu thuật, không có
2
vết phẫu thuật, hoặc vết phẫu thuật nhỏ (<1cm), bệnh nhân xuất viện sớm 1-2
ngày sau phẫu thuật. Một số trường hợp chăm sóc sau phẫu thuật sỏi thận không
phù hợp dẫn đến nhiễm trùng, vết phẫu thuật rỉ dịch vàng hoặc chảy máu [9].
Ngoài ra còn có một số biến chứng sau phẫu thuật sỏi thận mà người bệnh cần lưu
ý nếu có dấu hiệu bị tràn khí dưới da, vết phẫu thuật bị đau, có thể bị đau ở vùng
ngực bụng. Hàng năm, bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí khám và điều
trị cho khoảng gần 1000 lượt người bệnh sỏi thận, trong đó số người bệnh can
thiệp phẫu thuật là hơn 500 ca. Để phần nào đóng góp vào đánh giá hiệu quả
CSNB sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi, tôi tiến hành làm chuyên đề: “Thực trạng
công tác chăm sóc cho người bệnh sau phẫu thuật mở thận lây sỏi tại Bệnh
viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí năm 2022” với hai mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc cho người bệnh sau phẫu thuật mở
thận lây sỏi tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí năm 2022.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc cho người
bệnh sau phẫu thuật mở thận lây sỏi tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông
Bí.
3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Các khái niệm.
Sỏi thận chính là các tinh thể vật cứng xuất hiện ở nhiều vị trí bể thận, đài
thận… Khi nước tiểu bị cô đặc và các khoáng chất như acid uric, canxi, natri,
oxalat,… không hòa tan sẽ kết dính với nhau tạo thành sỏi. Tùy từng thời gian và
mức độ lắng đọng, viên sỏi thường có kích thước khác nhau. Sỏi thận thường
không “nằm im” ở một vị trí trong thận mà có thể theo dòng chảy nước tiểu rơi
xuống niệu quản, bàng quang [1].
Sỏi thận được hình thành khi lượng nước tiểu giảm và nồng độ chất khoáng
trong thận tăng cao. Khi có một trong hai hoặc cả hai hiện tượng trên kéo dài trong
nhiều ngày sẽ có nguy cơ hình thành sỏi thận[2].
Sỏi thận thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Lứa tuổi thường từ 30 đến 50.
Đây là một bệnh lý khá phổ biến, đặc biệt ở các quốc gia vùng nhiệt đới như ở
Việt Nam. Ước tính có khoảng 10% nam giới và 5% nữ giới sẽ gặp phải bệnh lý
này trước 70 tuổi. Bệnh này còn có nguy cơ cao tái phát ở người có tiền sử mắc
bệnh trước đó [2].
Hình 1.1: Sỏi thận
4
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh :
Có nhiều nguyên nhân gây ra sỏi thận, bắt đầu từ sự kết tinh, lắng đọng tinh
thể trong hệ tiết niệu. Theo các chuyên gia, sỏi tiết niệu hình thành có thể do nước
tiểu có chứa quá nhiều hóa chất, điển hình là calci, acid uric, cystine… 85% số
lượng sỏi hình thành bắt đầu từ sự lắng đọng canxi [9].
Các nguyên nhân cụ thể được chỉ ra là:
Uống không đủ nước: Cơ thể không đủ nước cho thận bài tiết, nước tiểu
quá đặc. Nồng độ các tinh thể bị bão hòa trong nước tiểu.
Chế độ ăn nhiều muối: Đây là nguyên nhân thường gặp ở người Việt, khẩu
vị của người Việt khá mặn. Muối và nước mắm là gia vị quen thuộc hàng
ngày… Ăn nhiều muối (NaCl), cơ thể phải tăng đào thải Na+, tăng Ca++
tại ống thận… Do đó, sỏi Calcium dễ hình thành [3].
Chế độ ăn nhiều đạm: Đạm trong đồ ăn làm tăng nồng độ pH nước tiểu,
tăng bài tiết Calcium và lại làm giảm khả năng hấp thu Citrate.
Nạp bổ sung Calcium, Vitamin C sai cách: Chúng ta bổ sung vi chất quá
nhiều, dẫn đến tình trạng cơ thể thừa chúng. Đối với Vitamin C, khi chuyển
hóa thành gốc Oxalat. Còn ion Ca++ sẽ cạnh tranh và ức chế việc hấp thu
các ion khác như Ze++, Fe++, … Khi thận quá thừa các chất sẽ bị quá tải,
đương nhiên sẽ tăng nguy cơ hình thành sỏi tại đây.
Hậu quả của bệnh lý đường tiêu hóa như viêm loét dạ dày, tiêu chảy…
cũng có thể hình thành sỏi Calci Oxalat. Tiêu chảy làm mất nước, mất các
ion Na+ K+,…. giảm lượng nước tiểu; nồng độ Oxalat trong nước tiểu
tăng,… từ đó dễ hình thành sỏi[5].
Yếu tố di truyền: Bệnh cũng có thể do gen trong gia đình. Nguy cơ mắc
bệnh trong các thành viên cùng huyết thống, cao hơn bình thường.
Ở những người bẩm sinh hoặc mắc phải, có dị dạng đường tiết niệu, khiến
đường tiểu bị tắc nghẽn ví dụ do Phì đại tuyến tiền liệt, túi thừa trong bàng
quang, u xơ tiền liệt tuyến… Một số bệnh nhân chấn thương, lâu ngày
không di chuyển được. Đường tiết niệu tắc nghẽn làm nước tiểu, mà tích
5
trữ lâu ngày, lắng đọng sinh ra sỏi thận[8].
Nhiễm trùng đường tiết niệu. Vi trùng xâm nhập, gây viêm đường tiết niệu
dai dẳng, tạo ra mủ, lắng đọng các chất bài tiết lâu ngày cũng là nguyên
nhân gây sỏi ở thận.
Béo phì: Theo một số nghiên cứu, nguy cơ mắc bệnh của người béo phì sẽ
cao hơn người bình thường[11].
1.1.3. Các loại sỏi thận
Sỏi canxi
Sỏi canxi là loại sỏi phổ biến nhất trong các loại sỏi đường tiết niệu và sỏi
thận nói riêng. Chúng được hình thành chính từ tình trạng nước tiểu quá bão hòa
về muối canxi, khi người bệnh tăng hấp thụ canxi ở ruột hoặc tăng tái hấp thu
canxi ở ống thận [2]. Trong đó có những nguyên nhân chính làm tăng nồng độ
canxi trong nước tiểu là:
Người bệnh bị cường tuyến giáp cận giáp.
Người bị gãy xương lớn và bất động lâu ngày.
Người sử dụng nhiều Vitamin D và Corticoid.
Người có triệu chứng di căn của ung thư qua xương, gây phá hủy xương.
Còn có rất nhiều trường hợp bệnh nhân tăng nồng độ canxi trong nước tiểu
mà không tìm thấy nguyên nhân (chiếm khoảng 40 - 60% tổng trường hợp). Nồng
độ canxi cao trong nước tiểu không phải là yếu tố quyết định để kết thành sỏi niệu,
mà nó chỉ là yếu tố thuận lợi thúc đẩy tạo sỏi. Thế nên cũng có những trường hợp
nồng độ canxi trong nước tiểu cao nhưng nồng độ Canxi trong máu vẫn bình
thường [2].
Sỏi oxalat
Một trong những loại sỏi thận thường gặp khác là sỏi oxalat. Sỏi oxalat
chiếm tỷ lệ cao ở các nước nhiệt đới và phổ biến tại Việt Nam. Nhóm sỏi này
6
được hình thành từ nồng độ nước tiểu bão hòa về oxalate, hoặc do người bệnh có
thói quen hấp thu nhiều oxalate (từ các loại thực phẩm như đậu bắp, hải sản, lúa
mì, cải cầu vồng, củ cải đường, chocolate…).
Sỏi oxalat calci là một biến thể từ sỏi oxalat. Những phân tử này sẽ đi qua
đường tiêu hóa và được bài tiết ra ngoài như một chất thải. Khi chúng di chuyển
qua ruột, oxalate sẽ kết hợp cùng với canxi tạo thành hợp chất canxi oxalate, hợp
chất này được bài tiết trong chất thải. Tuy nhiên khi nồng độ oxalate trong thận
tăng cao và không được loại bỏ triệt để thì có thể dẫn đến bệnh sỏi thận [15].
Sỏi phosphat
Loại sỏi phosphat còn gọi là sỏi san hô, thường gặp nhất là loại amoni-
magné-phosphat. Đây là loại sỏi thận có kích thước lớn, hình san hô, có thể cản
quang. Sỏi phosphat có mức độ nguy hiểm tương đối, do loại sỏi này có kích
thước to, hình san hô, có khả năng cản quang, hình thành do nhiễm khuẩn nên
bệnh có thể tái phát khi gặp điều kiện thuận lợi.
Sỏi phosphat được hình thành từ hậu quả của tình trạng nhiễm khuẩn trên
hệ niệu, đặc biệt là nhóm vi khuẩn proteus gây ra. Nguyên nhân này chiếm khoảng
5-15% các trường hợp. Trong vi khuẩn proteus có men urease tham gia vào quá
trình phân hủy ure thành amoniaque, chúng khiến nước tiểu sẽ bị kiềm hóa và tạo
sỏi khi nồng độ pH của nước tiểu cao hơn 7,0 [2].
Sỏi acid uric
Sỏi axit uric thường gặp ở nam giới, đặc biệt là bệnh nhân gout. Sự tăng
nồng độ uric trong máu gây lắng đọng axit uric ở các tổ chức sụn, túi nhầy, da
cơ… song song đó nồng độ axit uric ở thận cũng tăng cao. Lắng đọng axit uric tại
thận cũng là nguyên nhân chính gây ra sỏi uric. Bệnh cũng có thể xảy ra do hệ
quả của tình trạng rối loạn chuyển hóa acid nucleic.
7
Sỏi acid uric dễ được hình thành khi hoạt động chuyển hóa chất purine tăng cao.
Trong đó những nguyên nhân có thể làm tăng chuyển hoá purine gồm có:
Do người bệnh dùng nhiều loại thực phẩm có purine cao như lòng heo, lòng
bò, thịt cá khô, nấm.
Bệnh gout, hoặc do hậu quả của sự phân hủy các khối ung thư khi dùng
thuốc hóa trị liệu.
Ngoài ra khi nồng độ các acid uric được bài tiết quá nhiều trong nước tiểu
là nước tiểu cô đặc, từ đó tạo điều kiện thuận lợi để hình thành sỏi [2].
1.1.3. Điều trị sỏi thận
Điều trị nội khoa.
* Điều trị cơn đau quặn thận do sỏi
Giảm lượng nước uống vào khi đang có cơn đau quặn thận
Giảm đau: Thường các thuốc kháng viêm không Steroid có tác dụng tốt trong
trường hợp này, có thể sử dụng Diclofenac (Voltarene ống 75mg) tiêm tĩnh mạch.
Trong trường hợp không có hiệu quả, cân nhắc việc sử dụng Morphin.
Giãn cơ trơn: tiêm tĩnh mạch các thuốc Buscopan, Drotaverin,...
Kháng sinh, nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, chú ý chọn những loại kháng sinh
có tác dụng trên vi khuẩn gram âm như Cephalosporin thế hệ 3, Quinolone và các
Aminoside thường được sử dụng nhiều, cần thay đổi liều lượng theo mức độ suy
thận (nếu có) và tránh dùng Aminoside khi suy thận.
Giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản (sỏi, dị dạng đường niệu
gây ứ nước). Một số trường hợp sỏi niệu quản gây cơn đau quặn thận không đáp
ứng với điều trị nội khoa thì cần chỉ định can thiệp phẫu thuật sớm để giải quyết
tắc nghẽn. Tuỳ theo cơ địa bệnh nhân, số lượng, kích thước sỏi và tình trạng chức
năng thận từng bên để quyết định dẫn lưu tối thiểu bể thận qua da hay có thể can
thiệp lấy sỏi bằng phẫu thuật cấp cứu [6].
* Một số lưu ý điều trị sỏi bằng nội khoa.
8
+ Đối với sỏi nhỏ và trơn láng: Nhờ sự nhu động của niệu quản viên sỏi sẽ
di chuyển dần để được tống ra ngoài, đây là một tiến triển một cách tự nhiên. Tuy
nhiên việc tăng d ng nước tiểu (thuốc lợi tiểu, uống nhiều nước) thuốc chống viêm
không stéoide làm cho niêm mạc niệu quản không bị phù nề làm cản trở sự di
chuyển của sỏi , có thể có tác dụng tốt cho viên sỏi chuyển động dễ dàng.
+ Đối với sỏi acid uric: Là sỏi không cản quang, thường gặp ở các nước phát
triển kết tinh ở pH nước tiểu thường rất acid < 6 và sỏi có thể tan khi ta cho kiềm
hóa nước tiểu, vì vậy với loại sỏi này hướng dẫn cách điều trị như sau:
Chế độ ăn: giảm đạm, kiêng rượu, bia, thuốc lá.
Cho bệnh nhân uống nhiều nước trên 2 lít nước mỗi ngày
Làm kiềm hóa nước tiểu bằng các loại thuốc
Bicarbonate de Sodium 5 -10g/ ngày
Allopurinol: Là thuốc ức chế purine liều 100- 300mg phẫu thuậti ngày, lưu
ý có thể gây tác dụng phụ như buồn nôn, tiêu chảy, ngứa, nổi mân ở da, suy chức
năng gan. Nên uống thuốc sau khi ăn [1].
* Điều trị nội khoa sau phẩu thuật phẫu thuật lấy sỏi.
Những yếu tố cho sự tái phát sỏi gồm:
Còn sót sỏi sau phẫu thuật.
Tồn tại chỗ hẹp trên đường tiết niệu.
Nhiễm trùng niệu không điều trị dứt điểm: Cần phải điều trị dứt điểm nhiễm
trùng niệu, tốt nhất điều trị theo kháng sinh đồ.
Điều trị ngoại khoa [7]
+ Phẫu thuật lấy sỏi
+ Phẩu thuật nội soi lấy sỏi.
+ Lấy sỏi niệu quản qua da
Điều trị dự phòng.
Trong tất cả trường hợp sỏi, đều phải đảm bảo lượng nước tiểu > 2 lít/ngày.
Nếu tăng Calci niệu vô căn: Chế độ ăn có lượng muối bình thường (6 - 9 g
NaCl/ngày) lượng Protid bình thường (1,2 g/kg/ngày), Calci bình thường (800 -
9
1000 mg/ngày).
Nếu tăng Oxalate niệu vô căn: Allopurinol nếu có tăng Acid Uric niệu phối hợp.
Sỏi Uric: Kiềm hóa nước tiểu để pH niệu khoảng 6,5 (nhưng không quá 7 vì
lại tạo điều kiện cho lắng đọng tinh thể Calci, Phospho) Chế độ ăn giảm cung cấp
các chất có chứa nhiều nhân purine). Allopurinol được chỉ định khi Acid Uric niệu
trên 4 mmol/ngày và đã áp dụng chế độ ăn hợp lý.
Sỏi do nhiễm trùng: Điều trị kháng sinh kéo dài (2 - 3 tháng) chọn loại kháng
sinh tập trung tốt lên nhu mô thận (Cotrimoxazole, Quinolone) sau khi loại bỏ
sỏi.
Sỏi Cystin: Uống nước nhiều đảm bảo nước tiểu trên 3 lít/ngày. Cần phải đạt
được Cystin niệu < 600 - 800 (mol/l và pH niệu từ 7,5 đến 8 (cho uống 8 - 16 gam
Natri Bicarbonate mỗi ngày).
1.1.4. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lây sỏi
Nhận định [15]:
- Toàn trạng
+ Nhận định xem NB đã tỉnh chưa, khả năng tiếp xúc của NB. Thời gian
sau phẫu thuật.
+ Thể trạng NB: béo, gầy, chỉ số BMI.
+ Màu sắc da, niêm mạc. Nếu da xanh tái, lạnh, niêm mạc nhợt có thể NB
bị chảy máu, phải báo cáo thầy thuốc để xử trí.
+ Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp cao hay thấp. Mạch nhanh hay chậm. Hô hấp
có tốt không. Nhiệt độ (để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, mất nước).
+ Cân nặng: đánh giá phù cũng như tình trạng nước và điện giải.
+ NB có hội chứng thiếu máu không (gặp trong mở thận lấy sỏi có chảy
máu).
NB có hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc không. Nếu NB có sốt, môi khô,
lưỡi trắng bẩn, hơi thở hôi, mệt mỏi, tiếp xúc hạn chế cần báo thầy thuốc để xin y
lệnh xử trí.
- Cơ năng:
10
+ Nhận định dấu hiệu đau: đau vết phẫu thuật, đau ngực do viêm đường hô
hấp, đau do nằm lâu. Nhận định vị trí đau, thời gian đau, các nguyên nhân thúc
đẩy cơn đau hoặc liên quan đến đau, hướng lan cơn đau, tính chất đau (âm ỉ, dữ
đội, thành cơn...), cường độ đau... Chú ý, đảm bảo an toàn cho những NB đau
nhiều, kích động có thể dẫn tới tổn thương thêm.
+ NB có nôn sau phẫu thuật không. Nếu có nôn thì nhận định số lần, số
lượng, tính chất của chất nôn. Nếu NB nôn cần chú ý đề phòng NB sặc chất nôn.
+ Dinh dưỡng: dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch hay đã tự ăn.Số
bữa/ngày. Số lượng/bữa.
+ Vận động: chưa ngồi dậy hay đã ngồi dậy được, đi lại được.
+ NB ngủ mấy giờ/ngày. Giấc ngủ có sâu không. Có phải dùng thuốc an
thần không. Nếu có thì sau khi dùng thuốc có ngủ được không.
+ Vệ sinh: NB có tự vệ sinh cá nhân được không. NB có chủ động tiểu tiện
được không. Số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu, phân.
- Thực thể:
+ Bụng có chướng không. Có di động theo nhịp thở không.
+ Vết phẫu thuật: vị trí, kích thước, mép vết phẫu thuật, chân chỉ (nếu
có),vết phẫu thuật có được băng vô khuẩn không. Băng khô sạch hay ướt bẩn. Tiết
dịch gì. Dịch tiết ít hay nhiều, có mùi hôi không. Thay băng hôm nào? Đã được
cắt chỉ chưa. Nếu NB có sốt và đau nhiều tại vết phẫu thuật, nhiều dịch thấm
băng, vết phẫu thuật sưng nề, chân chỉ ướt, mùi hôi cần báo cáo thầy thuốc xin y
lệnh cắt chỉ cách, tách mép vết phẫu thuật nặn bỏ dịch mủ hoặc mở thông vết phẫu
thuật cắt lọc tổ chức hoại tử vệ sinh sạch, sát khuẩn và dùng thuốc kháng sinh.
+ Hệ thống dẫn lưu: ống dẫn lưu loại nào. Đặt ở vị trí nào. Ống có hoạt động
không. Chảy ra dịch gì. Số lượng, màu sắc, tính chất của dịch chảy ra. Ống dẫn
lưu có máu chảy không. Đánh giá tình trạng chảy máu trong vết phẫu thuật, tình
trạng nhiễm trùng chân ống dẫn lưu.
- Nhận định cận lâm sàng: số lượng hồng cầu, bạch cầu, ure huyết, creatinin.
- Nhận định về tâm lý, tiền sử có liên quan đến bệnh, hoàn cảnh kinh tế gia đình.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng[15] :
11
* Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do chảy máu, do nằm không đúng tư
thế, do còn tác dụng của thuốc vô cảm sau phẫu thuật.
Can thiệp điều dưỡng:
Tùy theo tình trạng NB, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật mà người
ĐD phải theo dõi DHST trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần và thời gian theo
dõi có thể 12h, 24h sau phẫu thuật. Những ngày tiếp theo nếu DHST bình thường
thì theo dõi ngày 2 lần. Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi DHST qua monitor.
- Chăm sóc về hô hấp:
+ Phải luôn giữ thông đường thở bằng cách: đặt Canuyn Mayo đề phòng tụt
lưỡi, hút đờm rãi, cho nằm đầu nghiêng sang 1 bên tránh chất nôn trào ngược vào
đường hô hấp.
+ Theo dõi NB thở có đều hay không đều.
+ Theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi tần số thở, biên độ thở, SpO2
qua monitor.
+ Nếu tần số thở > 30 lần/ph hoặc < 15 lần/ph thì phải báo cáo lại với thầy
thuốc.
+ Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc dãn cơ hoặc tác tác dụng của thuốc dãn
cơ: bình thường sau phẫu thuật nếu hết tác dụng của thuốc dãn cơ, NB sẽ nâng
đầu lên khỏi mặt giường và giữ được tư thế đó trong 30 giây. Nếu có liệt cơ hô
hấp NB sẽ thở yếu hoặc ngừng thở, lúc đó phải tiến hành hô hấp nhân tạo ngay,
báo cáo lại cho thầy thuốc.
+ Theo dõi hạn chế hoạt động hô hấp do đau vết phẫu thuật, NB không dám
hít thở sâu.
+ Theo dõi phù nề thanh quản do đặt nội khí quản khó khăn, NB có biểu
hiện thở rít. Điều dưỡng cần báo lại cho thầy thuốc để dùng thuốc giảm phù nề.
- Chăm sóc tuần hoàn:
+ Theo dõi mạch: tần số, biên độ, nhịp độ/ph.
+ Nếu mạch tăng dần, HA giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả
năng bị chảy máu sau phẫu thuật. Cần báo thầy thuốc ngay.
+ Với gây tê tủy sống: có thể bị hạ HA sau phẫu thuật, vì vậy cần theo dõi sát.