Thực trạng bảo hiểm y tế việt nam và giải pháp
- 31 trang
- file .pdf
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
MỤC LỤC
I. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế ...................................................................2
1. Khái niệm .......................................................................................................2
2. Phân loại bảo hiểm y tế ..................................................................................2
3. Bản chất của bảo hiểm y tế .............................................................................3
4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế ...........................................................................4
5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội .....................................4
II. Những nội dung cơ bản của BHYT ................................................................6
1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế ...............................................................................6
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm) ................................8
3. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế ...............................................9
4. Thẻ bảo hiểm y tế .........................................................................................12
5. Phạm vi hưởng và mức hưởng .....................................................................14
6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ............................16
7. Quỹ Bảo hiểm Y tế .......................................................................................18
8. Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế..................20
III. Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp .....................................23
1. Thành tựu......................................................................................................23
2. Hạn chế .........................................................................................................24
3. Giải pháp ......................................................................................................25
1
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Con người ai cũng muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc.
Nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn
có thể xảy ra. Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Các
chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì
vậy cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, cá nhân, đặc
biệt đối với những người có thu nhập thấp. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự
mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe
doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau
đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó
ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội.
Để khắc phục những khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất
ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích
luỹ, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người than, đi vay… Tuy nhiên, những biện
pháp đó không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lăp
lại. Khi đó, người ta phải cần đến bảo hiểm y tế. Vì thế, cuối thế kỷ XIX, Bảo hiểm
Y tế (BHYT) ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về
sức khoẻ. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh
tế xã hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượt
qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống
gia đình, từ đó ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội.
I. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế
1. Khái niệm
Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế
(BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và
là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày
28.6.1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các
loại trợ cấp BHXH.
Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so
với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện
rõ. Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do
Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh
vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực
hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn " Từ điển Bách khoa Việt
Nam I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau:
"Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự
đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh
và chữa bệnh cho nhân dân".
2. Phân loại bảo hiểm y tế
Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo
hiểm y tế tự nguyện.
2
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng
nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung
tâm...), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công). Tiêu chí để định mức phí BHYT
thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu
nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp
lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật.
BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta. So
với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về
thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe
khác nhau. BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho
hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) và theo nhóm đối
tượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…)
BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo
hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng
đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác.
Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhóm
đối tượng. Cùng một đối tượng tham gia nhưng mức đóng ở thành thị thì cao hơn
nông thôn (thành thị 320.000đồng/năm, nông thôn 240.000đồng/năm), đối tượng
học sinh, sinh viên có mức đóng thấp hơn so với các đối tượng khác (thành thị
120.000đồng/năm, nông thôn 100.000đồng/năm).
3. Bản chất của bảo hiểm y tế
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát
triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn 10 năm nay,
chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
* Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong
những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an
sinh xã hội ( được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO)
Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thức
bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ.
Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội. Vì vậy,
bảo hiểm y tế Việt Nam được tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo
hiểm xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận.
* BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một
tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe,
khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia
BHYT. Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ
rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết
mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già
cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết
tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự
đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết
3
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
chặt chẽ với nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa
mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự
thống nhất về quan điểm chung. Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nền
tảng xã hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và nó mang lại một
gương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của hoạt động đoàn
kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội. Đây cũng chính là bản
chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến. Tuy nhiên
đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng
góp. Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kết
được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về đoàn kết thì cần thực hiện
nhiều hơn sự công bằng. Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnh
trong thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm,
còn lại đều là sự không công bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự
phát triển xã hội. Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách
thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi
trong hoạt động của BHYT.
BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia
đình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh
tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám
chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong
những ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và
các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng
nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế
độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến
phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất
chung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau:
- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội
không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động…
- BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như
chế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi
bị bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia.
- BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời
gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các
dịch vụ y tế.
5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội
5.1. Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia
Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa
bệnh (KCB). Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính
hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Có những
4
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
người bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và
chữa trị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh
viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật
đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Đối với những người bệnh do
hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có
nhiều người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có
điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể
bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát
về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ
sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các
thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng
đến sự ổn định xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT. BHYT sẽ đảm bảo chi
trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) những
chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về
bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình.
5.2. Tăng cường công tác phòng bệnh
BHYT tổ chức những đợt khám bệnh định kỳ cho những người tham gia, góp
phần bảo vệ sức khoẻ người tham gia, giúp họ luôn luôn nắm vững tình hình sức
khỏe của mình, sớm phát hiện bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh để lại nhiều di tật.
5.3. Tạo tâm lý an tâm trong cuộc sống, kích thích nâng cao năng suất lao
động cá nhân và năng suất lao động xã hội.
Ngày nay khi đời sống xã hội ngày càng được nâng cao thì người ta càng có
nhu cầu được đảm bảo an toàn cho sức khoẻ. Trong khi đó, môi trường xã hội đang
dần xuất hiện những rủi ro mới, những rủi ro về bệnh tật, dịch bệnh ngày càng nhiều
và trở nên nghiêm trong. Trước tình hình như vậy, BHYT chính là một giải pháp
hữu hiệu, góp phần tích cực tạo ra tâm lý an tâm trong cuộc sống cho con người.
5.4. BHYT góp phần phân phối lại thu nhập xã hội.
Phân phối lại là chức năng chung của mọi hình thức bảo hiểm. Trên cơ sở mức
đóng bảo hiểm theo thu nhập mà BHYT xác định chức năng phân phối lại thu nhập
giữa họ. Để thực hiện hình thức bảo hiểm này, người tham gia bảo hiểm phải đóng
một tỷ lệ nhỏ trong tương quan với thu nhập vào một quỹ chung ( gọi là quỹ
BHYT). Về nguyên tắc, nguồn này để đảm bảo thu nhập cho mọi người tham gia
bảo hiểm. Song, thực tế chỉ một số ít người gặp rủi ro về bệnh tật thực sự được quỹ
chi trả. Thông qua đó, BHYT đã thực hiện chức năng phân phối lại thu nhập giữa
những người may mắn, ít gặp rủi ro cho những người không may bị rủi ro trong
cuộc sống, giữa những người khỏe mạnh với những người bị ốm đau, bệnh tật, giữa
những người trẻ, thế hệ trẻ với những người già thuộc thế hệ trước... Như vậy, thu
nhập của người tham gia BHYT được phân phối lại và quỹ BHYT là dòng chảy liên
tục của sự góp vào và sự chi trả để phân phối lại thu nhập giữa những người tham
gia bảo hiểm.
5
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
II. Những nội dung cơ bản của BHYT
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có
tính chia sẻ cộng đồng được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng. Sau hơn 17 năm
hoạt động, BHYT đã từng bước phát triển, đạt được nhiều thành tựu quan trọng,
ngoài mục đích là chia sẻ rủi ro sức khoẻ, BHYT còn góp phần thực hiện mục tiêu
công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội.
Những nội dung cơ bản của BHYT được quy định khá đầy đủ trong Luật
BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009.
Luật này đã thể chế hóa đường lối, chủ trương của Đảng và an sinh xã hội về công
bằng và phát triển trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân thành pháp
luật của Nhà nước, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chính
sách BHYT.
1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế
Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự
điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở
rộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻ
rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì
nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa
những người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già... Vì vậy, đối
tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát
triển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ
không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp,
giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình
có thu nhập cao, không con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩa trong việc
điều tiết trong cộng đồng xã hội.
Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã
loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia
BHYT. Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên
cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo
đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT. Tức là tỷ lệ đóng góp
BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất
lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB của
cả cộng đồng.
Thứ hai, tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh.
Khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởng
dịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân
(thuận tiện nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB…). Tuy
nhiên hiện nay số lượng đơn vị KCB BHYT khá hạn chế (chủ yếu là các cơ sở KCB
của nhà nước) nên vấn đề quyền tự do chọn lựa của người tham gia chưa thực sự
đảm bảo. Mặt khác, việc thực hiện quyền trên cũng cần được cân nhắc hài hòa với
6
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
yếu tố công bằng xã hội, yêu cầu của hoạt động quản lý của hệ thống cơ quan
BHXH.
Thứ ba, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.
Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định: "công
dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…" Với tư cách là một quyền cơ
bản của công dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững, công bằng
và hiệu quả. Tuy nhiên, để dung hòa và thực hiện được các yếu tố nói trên là một
việc làm lâu dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể trong từng thời
kỳ. Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy, để thực hiện
được vấn đề trên cần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo nguyên tắc
BHYT toàn dân. Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò
quản lý và điều tiết vĩ mô của Nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham
gia vào việc cung ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cung
cấp tài chính cho các đối tượng đặc biệt; đảm bảo phát triển chính sách y tế với mục
đích ASXH, không loại trừ đối tượng nào.
Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý.
Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi người
hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật. Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóng
bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền
lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây
gọi chung là mức lương tối thiểu). Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật,
nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mức
đóng khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi
phí, tuỳ theo mức độ bệnh lý. Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có
rủi ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương
trợ, lấy số đông bù số ít. Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ
thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện
BHYT (đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ...)
Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba bên:
người tham gia BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở KCB
Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụ
y tế, trong đó chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứ không
phải do người mua quyết định, đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc.
Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song
giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau. Người tham gia BHYT là đối tượng
được thụ hưởng các lợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cung ứng những
điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT . Tuy nhiên,
đây là những cơ quan độc lập về mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn...Và dù BHYT
không mang tính thương mại nhưng cũng không thể không tính đến yêu tố lợi ích
của các bên trong quan hệ BHYT.
7
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm)
Trong quá trình phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam, đối tượng tham gia
đã ngày càng mở rộng. Từ chỗ chỉ bảo hiểm cho người lao động làm thuê (người có
quan hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động
trong nông nghiệp..., BHYT đã bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn, trong mọi
thành phần kinh tế. Theo quy định của luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia
BHYT bao gồm:
1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,
hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về
lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền
công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên
chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động).
2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp.
5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước.
6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã
hội hằng tháng.
7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách
nhà nước hằng tháng.
8) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
9) Người có công với cách mạng.
10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định
của Chính phủ.
12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định
của pháp luật.
14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật
về ưu đãi người có công với cách mạng.
16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ
quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ;
hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
8
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân
dân phục vụ có thời hạn;
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu
Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp
bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp
thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.
17) Trẻ em dưới 6 tuổi.
18) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến,
lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
19) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam.
20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
21) Học sinh, sinh viên.
22) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp.
23) Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người
lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ (điều 1, Nghị định
62/2009/NĐ-CP)
a) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số
206/CP ngày 30/05/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ).
b) Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số
170/2008/QĐ-TTg ngày 18/02/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và
trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống
Pháp.
c) Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về
BHXH do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban
hành.
d) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (sau đây gọi
chung là xã) theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.
3. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người lao động và Sĩ quan, hạ sĩ quan
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân tối đa bằng 6% mức tiền lương,
tiền công tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và
người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ
thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy định của pháp
luật về bảo hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụng lao động không phải
đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên
tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Nếu người lao động có thêm một hoặc nhiều
9
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên
thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương, tiền công cao
nhất.
- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất
sức lao động hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động
và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người đã thôi hưởng trợ
cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; cán bộ
xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng,
tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng
6% mức trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng : Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ
việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; người có công với cách
mạng; cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh, người trực
tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đại
biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; người thuộc diện
hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc
hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh
tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng
theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng, tối đa bằng 6%
mức lương tối thiểu và do ngân sách nhà nước đóng;
- Mức đóng hằng tháng của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được
cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam tối đa bằng 6% mức lương tối
thiểu và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: Người thuộc hộ gia đình cận
nghèo; học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp,
ngư nghiệp và diêm nghiệp, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do đối tượng
đóng; ngoài ra Ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ thêm
Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y
tế khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác
định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT.
Căn cứ vào Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009 do Thủ tướng
Chính Phủ ban hành quy định:
a) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng hằng tháng của các đối tượng
như sau:
- Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng đối với người lao động nói
chung; các sĩ quan, hạ sĩ quan trong lực lượng CAND.
10
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
- Bằng 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hằng tháng đối
với người được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng và do tổ
chức bảo hiểm xã hội đóng.
- Bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp đối với người đang hưởng trợ cấp thất
nghiệp.
- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là học sinh, sinh viên.
- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với các đối tượng khác (được quy định
tại các khoản 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 và 20 Điều 12 Luật
bảo hiểm y tế và các đối tượng quy định tại Điều 1 Nghị định 62/2009/NĐ-CP)
b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2012, mức đóng hằng tháng của đối tượng thuộc
hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp bằng 4,5%
mức lương tối thiểu.
c) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2014, mức đóng hằng tháng của đối tượng như
sau:
- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là thân nhân của người lao
động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là xã viên hợp tác xã, hộ
kinh doanh cá thể.
d) Ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng cho các đối tượng như sau:
- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cận
nghèo từ ngày 01 tháng 7 năm 2009.
- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận
nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên không thuộc hộ
cận nghèo từ ngày 01 tháng 01 năm 2010;
- Tối thiểu bằng 30% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông-
lâm- ngư- diêm nghiệp mà có mức sống trung bình từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.
e) Trường hợp đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo và hộ gia đình làm
nông- lâm- ngư- diêm nghiệp tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn
bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và đối tượng là
thân nhân người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng hay sống
cùng một hộ gia đình có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng của các thành
viên như sau:
- Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;
- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng
của người thứ nhất.
- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.
g) Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế của đối tượng do Chính phủ quy định
(trong điều 1 Nghị định 62)
- Công nhân cao su, thanh niên xung phong, người lao động hưởng chế độ ốm
đau về bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đóng.
11
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
- Người hoạt động không chuyên trách ở xã do Ủy ban nhân dân xã và đối
tượng đóng, trong đó Ủy ban nhân dân xã đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3 mức
đóng.
4. Thẻ bảo hiểm y tế
4.1. Thẻ bảo hiểm y tế
a) Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn
cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.
b) Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.
c) Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:
- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của
Luật này đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia
bảo hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiểm y tế có
giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của
Luật này đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ
bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; riêng
đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau
180 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày
trẻ đủ 72 tháng tuổi.
e) Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:
- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;
- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
g) Tổ chức bảo hiểm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiểm y tế, quản lý thẻ bảo
hiểm y tế thống nhất trong cả nước và chậm nhất đến ngày 01 tháng 01 năm 2014
phải tổ chức thực hiện việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham gia
bảo hiểm y tế.
4.2. Cấp thẻ bảo hiểm y tế
a) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
- Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm
đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này;
- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan, tổ chức có trách nhiệm
đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này hoặc người đại diện
của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập;
- Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế.
b) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm:
- Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Trường hợp trẻ em
chưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác
12
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
nhận của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người
giám hộ;
- Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân xã,
phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú.
c) Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại
khoản 1 và khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế cho
người tham gia bảo hiểm y tế.
4.3. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
- Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.
- Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.
- Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại
thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong
thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham
gia bảo hiểm y tế.
- Người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính
quy định mức phí cấp lại thẻ bảo hiểm y tế.
4.4. Đổi thẻ bảo hiểm y tế
a) Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:
- Rách, nát hoặc hỏng;
- Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
- Thông tin ghi trong thẻ không đúng.
b) Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
- Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;
- Thẻ bảo hiểm y tế.
c) Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại
khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm
y tế. Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người
tham gia bảo hiểm y tế.
d) Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp
phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí đổi thẻ bảo hiểm y tế.
4.5. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế
a) Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đây:
- Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế;
- Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
b) Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa
bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm
giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật
13
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
5. Phạm vi hưởng và mức hưởng
5.1. Phạm vi hưởng
Ở nước ta, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các
chi phí sau đây:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng:
Người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật, người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó
khăn, trẻ em dưới 6 tuổi và người thuộc hộ gia đình cận nghèo trong trường hợp cấp
cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Về danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc
phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được Bộ trưởng Bộ Y tế
phối hợp với cơ quan liên quan ban hành cụ thể.
5.2. Mức hưởng BHYT
5.2.1. Theo Nghị định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh theo
quy định được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi
được hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ
và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an
nhân dân; người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi.
b) 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí cho 1 lần
khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu.
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần
khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa
bệnh tại tuyến xã.
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp
mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó
khăn.
e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp
mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó
khăn; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; phần còn lại
do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được
hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
14
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
5.2.2. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy
định có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh
toán chi phí trong phạm vi được hưởng như sau:
a) 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước
ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm
1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh
binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như
thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
b) 100% chi phí đối với đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ đang công tác trong lực
lượng Công an nhân nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử
dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối
tượng chi trả.
c) 100% chi phí đối với những người có công với cách mạng (trừ các đối
tượng được hưởng theo quy định tại điểm a) nhưng không vượt quá 40 tháng lương
tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
d) 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng
tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ
gia đình nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã
hội khó khăn, đặc biệt khó khăn nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho
một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
e) 80% chi phí đối với các đối tượng khác nhưng không vượt quá 40 tháng
lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
5.2.3. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến
chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì
được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi
được hưởng như sau:
a) 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho
mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
b) 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho
mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
c) 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương
tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
5.3. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
Các trường hợp sau không được hưởng bảo hiểm y tế chi trả
- Người tham gia BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả.
15
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai,
phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai
nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính
mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và
phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai
nạn lao động, thảm họa.
- Điều trị trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện
khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm
pháp luật của người đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
- Điều trị bệnh phong;
- Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh
và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thông qua các chương
trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác.
Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng:
- Khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu và không có giấy
chuyển viện theo quy định, KCB tại các cơ sở không ký hợp đồng với BHXH.
- Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng người bệnh không
xuất trình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các giấy tờ thủ tục cần thiết khi đi KCB
BHYT hoặc tự chọn các dịch vụ y tế.
- Khám chữa bệnh ở nước ngoài.
Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu
riêng như trên phải tự chi trả phần chi phí điều trị cho cơ sở KCB và được cơ quan
BHXH thanh toán một phần chi phí theo quy định tại thông tư liên tịch số
21/2005/TTLT-BYT-BTC.
6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
6.1. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện
theo các phương thức sau đây:
16
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh,
chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa
chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;
c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh,
chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu theo quy định của Bộ Y tế. Phương thức thanh toán theo phí
dịch vụ và phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh được áp dụng bổ sung để
thanh toán cho các dịch vụ ngoài định suất áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
ban đầu và áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện phương
thức thanh toán theo định suất.
6.2. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế.
- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các
trường hợp sau đây:
+ Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế
+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27
và 28 của Luật BHYT.
+ Tại nước ngoài
+ Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở
viện phí theo quy định của Chính phủ.
6.3. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế
- Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế thực tế của quý trước đã được quyết toán. Đối với cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì mức
tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế của một quý theo hợp đồng đã ký.
- Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo
hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:
+ Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;
17
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
+ Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm xem xét
và thông báo kết quả quyết toán chi phí. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông
báo kết quả quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của
người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; trong thời hạn 60
ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y
tế khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.
7. Quỹ Bảo hiểm Y tế
7.1.Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ bảo hiểm y tế là một quỹ tài chính độc lập, có quy mô phụ thuộc chủ yếu
vào số lượng thành viên đóng góp, mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên và
các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh
cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và
những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
Thông thường với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên
hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham
gia bảo hiểm,gọi là phí bảo hiểm. Nếu người tham gia bảo hiểm y tế là người lao
động và người sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp
của 2 bên.Thông thường người sử dụng lao động đóng 66% mức phí bảo hiểm,
người lao động đóng 34-50% mức bảo hiểm.
Phí bảo hiểm y tế phụ thuộc vào nhiều yếu tố như : xác suất bệnh, chi phí y tế,
độ tuổi tham gia bảo hiểm y tế…Ngoài ra có thể nhiều mức phí khác nhau trong nộp
phí lựa chọn…Trong đó chi phí y tế phụ thuộc vào các yếu tố sau: Tổng số lượt
người khám bệnh, số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho
một lân khám chữa bệnh,tần suất xuất hiện của các loại bệnh.
Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và
số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó
Công thức tính P = f + d
Trong đó : P : Phí BHYT /người/năm
f : Phí thuần
d : phụ phí
Phụ phí thường được quy định bằng một tỷ lệ phần (thông thường khoảng 20 -
30 % ) so với BHYT.
Phí thuần được xác định như sau:
18
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
n
f i
fi i 1
n
n
i 1
i
Trong đó :
f i : chi phí y tế thuộc trách nhiệm BHYT của toàn bộ người được BHYT
trong năm i
ni : số người được BHYT trong năm i
i : số năm thống kê tính toán,thường từ 3 đến 5
Ngoài ra quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như : sự hỗ
trợ của ngân sách nhà nước (thông thường có trong trường hợp quỹ có dấu hiệu mất
khả năng chi trả ),sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện,lãi do đầu tư phần
quỹ nhàn rỗi theo quy định của văn bản pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn và tăng
trưởng quỹ…
Tại Việt Nam, Luật BHYT quy định: Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế bao
gồm
- Tiền đóng bảo hiểm y tế của người tham gia
- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế.
- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.
- Các nguồn thu hợp pháp khác.
7.2. Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:
+ Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: đây là khoản chi lớn
nhất và quan trọng nhất của quỹ BHYT.
+ Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành chính
của cơ quan nhà nước
+ Chi đầu tư tăng trưởng quỹ BHYT: khoản chi đầu tư để bảo toàn và tăng
trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả.
+ Chi dự phòng: Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ
dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý
trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của
hai năm trước liền kề.
Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế
lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì được sử dụng một phần kết
dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương.
19
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
7.3. Quản lý quỹ BHYT
Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch
và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
Tổng số thu bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương (sau đây gọi là Bảo hiểm xã hội tỉnh) được phân bổ và quản lý như sau:
a) 90% số thu bảo hiểm y tế (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) để lại
Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý.
b) 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập
quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí quản lý bảo hiểm y tế
và được quy định như sau:
* Tổng mức chi phí quản lý bảo hiểm y tế hằng năm do Tổng Giám đốc Bảo
hiểm xã hội Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của Bảo hiểm xã hội
Việt Nam được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt;
* Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là phần còn lại sau khi
đã trích trừ chi phí quản lý bảo hiểm y tế.
8. Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế
8.1. Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế
- Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.
- Lựa chọn cơ sở KCB ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo
hướng dẫn của tổ chức BHXH để được quản lý, chăm sóc sức khoẻ và KCB.
- Được khám bệnh, chữa bệnh.
- Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo
chế độ bảo hiểm y tế.
- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và
cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
8.2. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế
- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
- Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ
bảo hiểm y tế.
- Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa
bệnh.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
8.3. Quyền của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích,
cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
20
MỤC LỤC
I. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế ...................................................................2
1. Khái niệm .......................................................................................................2
2. Phân loại bảo hiểm y tế ..................................................................................2
3. Bản chất của bảo hiểm y tế .............................................................................3
4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế ...........................................................................4
5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội .....................................4
II. Những nội dung cơ bản của BHYT ................................................................6
1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế ...............................................................................6
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm) ................................8
3. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế ...............................................9
4. Thẻ bảo hiểm y tế .........................................................................................12
5. Phạm vi hưởng và mức hưởng .....................................................................14
6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ............................16
7. Quỹ Bảo hiểm Y tế .......................................................................................18
8. Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế..................20
III. Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp .....................................23
1. Thành tựu......................................................................................................23
2. Hạn chế .........................................................................................................24
3. Giải pháp ......................................................................................................25
1
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Con người ai cũng muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc.
Nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn
có thể xảy ra. Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Các
chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì
vậy cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, cá nhân, đặc
biệt đối với những người có thu nhập thấp. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự
mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe
doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau
đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó
ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội.
Để khắc phục những khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất
ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích
luỹ, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người than, đi vay… Tuy nhiên, những biện
pháp đó không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lăp
lại. Khi đó, người ta phải cần đến bảo hiểm y tế. Vì thế, cuối thế kỷ XIX, Bảo hiểm
Y tế (BHYT) ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về
sức khoẻ. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh
tế xã hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượt
qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống
gia đình, từ đó ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội.
I. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế
1. Khái niệm
Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế
(BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và
là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày
28.6.1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các
loại trợ cấp BHXH.
Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so
với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện
rõ. Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do
Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh
vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực
hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn " Từ điển Bách khoa Việt
Nam I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau:
"Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự
đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh
và chữa bệnh cho nhân dân".
2. Phân loại bảo hiểm y tế
Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo
hiểm y tế tự nguyện.
2
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng
nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung
tâm...), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công). Tiêu chí để định mức phí BHYT
thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu
nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp
lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật.
BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta. So
với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về
thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe
khác nhau. BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho
hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) và theo nhóm đối
tượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…)
BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo
hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng
đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác.
Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhóm
đối tượng. Cùng một đối tượng tham gia nhưng mức đóng ở thành thị thì cao hơn
nông thôn (thành thị 320.000đồng/năm, nông thôn 240.000đồng/năm), đối tượng
học sinh, sinh viên có mức đóng thấp hơn so với các đối tượng khác (thành thị
120.000đồng/năm, nông thôn 100.000đồng/năm).
3. Bản chất của bảo hiểm y tế
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát
triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn 10 năm nay,
chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
* Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong
những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an
sinh xã hội ( được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO)
Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thức
bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ.
Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội. Vì vậy,
bảo hiểm y tế Việt Nam được tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo
hiểm xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận.
* BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một
tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe,
khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia
BHYT. Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ
rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết
mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già
cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết
tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự
đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết
3
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
chặt chẽ với nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa
mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự
thống nhất về quan điểm chung. Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nền
tảng xã hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và nó mang lại một
gương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của hoạt động đoàn
kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội. Đây cũng chính là bản
chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến. Tuy nhiên
đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng
góp. Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kết
được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về đoàn kết thì cần thực hiện
nhiều hơn sự công bằng. Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnh
trong thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm,
còn lại đều là sự không công bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự
phát triển xã hội. Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách
thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi
trong hoạt động của BHYT.
BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia
đình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh
tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám
chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong
những ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và
các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng
nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế
độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến
phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất
chung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau:
- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội
không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động…
- BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như
chế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi
bị bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia.
- BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời
gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các
dịch vụ y tế.
5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội
5.1. Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia
Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa
bệnh (KCB). Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính
hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Có những
4
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
người bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và
chữa trị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh
viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật
đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Đối với những người bệnh do
hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có
nhiều người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có
điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể
bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát
về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ
sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các
thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng
đến sự ổn định xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT. BHYT sẽ đảm bảo chi
trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) những
chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về
bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình.
5.2. Tăng cường công tác phòng bệnh
BHYT tổ chức những đợt khám bệnh định kỳ cho những người tham gia, góp
phần bảo vệ sức khoẻ người tham gia, giúp họ luôn luôn nắm vững tình hình sức
khỏe của mình, sớm phát hiện bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh để lại nhiều di tật.
5.3. Tạo tâm lý an tâm trong cuộc sống, kích thích nâng cao năng suất lao
động cá nhân và năng suất lao động xã hội.
Ngày nay khi đời sống xã hội ngày càng được nâng cao thì người ta càng có
nhu cầu được đảm bảo an toàn cho sức khoẻ. Trong khi đó, môi trường xã hội đang
dần xuất hiện những rủi ro mới, những rủi ro về bệnh tật, dịch bệnh ngày càng nhiều
và trở nên nghiêm trong. Trước tình hình như vậy, BHYT chính là một giải pháp
hữu hiệu, góp phần tích cực tạo ra tâm lý an tâm trong cuộc sống cho con người.
5.4. BHYT góp phần phân phối lại thu nhập xã hội.
Phân phối lại là chức năng chung của mọi hình thức bảo hiểm. Trên cơ sở mức
đóng bảo hiểm theo thu nhập mà BHYT xác định chức năng phân phối lại thu nhập
giữa họ. Để thực hiện hình thức bảo hiểm này, người tham gia bảo hiểm phải đóng
một tỷ lệ nhỏ trong tương quan với thu nhập vào một quỹ chung ( gọi là quỹ
BHYT). Về nguyên tắc, nguồn này để đảm bảo thu nhập cho mọi người tham gia
bảo hiểm. Song, thực tế chỉ một số ít người gặp rủi ro về bệnh tật thực sự được quỹ
chi trả. Thông qua đó, BHYT đã thực hiện chức năng phân phối lại thu nhập giữa
những người may mắn, ít gặp rủi ro cho những người không may bị rủi ro trong
cuộc sống, giữa những người khỏe mạnh với những người bị ốm đau, bệnh tật, giữa
những người trẻ, thế hệ trẻ với những người già thuộc thế hệ trước... Như vậy, thu
nhập của người tham gia BHYT được phân phối lại và quỹ BHYT là dòng chảy liên
tục của sự góp vào và sự chi trả để phân phối lại thu nhập giữa những người tham
gia bảo hiểm.
5
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
II. Những nội dung cơ bản của BHYT
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có
tính chia sẻ cộng đồng được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng. Sau hơn 17 năm
hoạt động, BHYT đã từng bước phát triển, đạt được nhiều thành tựu quan trọng,
ngoài mục đích là chia sẻ rủi ro sức khoẻ, BHYT còn góp phần thực hiện mục tiêu
công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội.
Những nội dung cơ bản của BHYT được quy định khá đầy đủ trong Luật
BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009.
Luật này đã thể chế hóa đường lối, chủ trương của Đảng và an sinh xã hội về công
bằng và phát triển trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân thành pháp
luật của Nhà nước, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chính
sách BHYT.
1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế
Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự
điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở
rộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻ
rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì
nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa
những người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già... Vì vậy, đối
tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát
triển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ
không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp,
giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình
có thu nhập cao, không con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩa trong việc
điều tiết trong cộng đồng xã hội.
Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã
loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia
BHYT. Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên
cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo
đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT. Tức là tỷ lệ đóng góp
BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất
lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB của
cả cộng đồng.
Thứ hai, tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh.
Khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởng
dịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân
(thuận tiện nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB…). Tuy
nhiên hiện nay số lượng đơn vị KCB BHYT khá hạn chế (chủ yếu là các cơ sở KCB
của nhà nước) nên vấn đề quyền tự do chọn lựa của người tham gia chưa thực sự
đảm bảo. Mặt khác, việc thực hiện quyền trên cũng cần được cân nhắc hài hòa với
6
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
yếu tố công bằng xã hội, yêu cầu của hoạt động quản lý của hệ thống cơ quan
BHXH.
Thứ ba, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.
Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định: "công
dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…" Với tư cách là một quyền cơ
bản của công dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững, công bằng
và hiệu quả. Tuy nhiên, để dung hòa và thực hiện được các yếu tố nói trên là một
việc làm lâu dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể trong từng thời
kỳ. Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy, để thực hiện
được vấn đề trên cần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo nguyên tắc
BHYT toàn dân. Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò
quản lý và điều tiết vĩ mô của Nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham
gia vào việc cung ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cung
cấp tài chính cho các đối tượng đặc biệt; đảm bảo phát triển chính sách y tế với mục
đích ASXH, không loại trừ đối tượng nào.
Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý.
Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi người
hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật. Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóng
bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền
lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây
gọi chung là mức lương tối thiểu). Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật,
nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mức
đóng khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi
phí, tuỳ theo mức độ bệnh lý. Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có
rủi ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương
trợ, lấy số đông bù số ít. Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ
thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện
BHYT (đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ...)
Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba bên:
người tham gia BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở KCB
Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụ
y tế, trong đó chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứ không
phải do người mua quyết định, đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc.
Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song
giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau. Người tham gia BHYT là đối tượng
được thụ hưởng các lợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cung ứng những
điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT . Tuy nhiên,
đây là những cơ quan độc lập về mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn...Và dù BHYT
không mang tính thương mại nhưng cũng không thể không tính đến yêu tố lợi ích
của các bên trong quan hệ BHYT.
7
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm)
Trong quá trình phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam, đối tượng tham gia
đã ngày càng mở rộng. Từ chỗ chỉ bảo hiểm cho người lao động làm thuê (người có
quan hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động
trong nông nghiệp..., BHYT đã bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn, trong mọi
thành phần kinh tế. Theo quy định của luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia
BHYT bao gồm:
1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,
hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về
lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền
công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên
chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động).
2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp.
5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước.
6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã
hội hằng tháng.
7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách
nhà nước hằng tháng.
8) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
9) Người có công với cách mạng.
10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định
của Chính phủ.
12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định
của pháp luật.
14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật
về ưu đãi người có công với cách mạng.
16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ
quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ;
hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
8
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân
dân phục vụ có thời hạn;
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu
Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp
bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp
thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.
17) Trẻ em dưới 6 tuổi.
18) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến,
lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
19) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam.
20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
21) Học sinh, sinh viên.
22) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp.
23) Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người
lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ (điều 1, Nghị định
62/2009/NĐ-CP)
a) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số
206/CP ngày 30/05/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ).
b) Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số
170/2008/QĐ-TTg ngày 18/02/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và
trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống
Pháp.
c) Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về
BHXH do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban
hành.
d) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (sau đây gọi
chung là xã) theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.
3. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người lao động và Sĩ quan, hạ sĩ quan
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân tối đa bằng 6% mức tiền lương,
tiền công tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và
người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ
thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy định của pháp
luật về bảo hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụng lao động không phải
đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên
tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Nếu người lao động có thêm một hoặc nhiều
9
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên
thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương, tiền công cao
nhất.
- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất
sức lao động hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động
và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người đã thôi hưởng trợ
cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; cán bộ
xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng,
tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng
6% mức trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng : Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ
việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; người có công với cách
mạng; cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh, người trực
tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đại
biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; người thuộc diện
hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc
hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh
tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng
theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng, tối đa bằng 6%
mức lương tối thiểu và do ngân sách nhà nước đóng;
- Mức đóng hằng tháng của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được
cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam tối đa bằng 6% mức lương tối
thiểu và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: Người thuộc hộ gia đình cận
nghèo; học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp,
ngư nghiệp và diêm nghiệp, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do đối tượng
đóng; ngoài ra Ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ thêm
Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y
tế khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác
định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT.
Căn cứ vào Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009 do Thủ tướng
Chính Phủ ban hành quy định:
a) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng hằng tháng của các đối tượng
như sau:
- Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng đối với người lao động nói
chung; các sĩ quan, hạ sĩ quan trong lực lượng CAND.
10
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
- Bằng 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hằng tháng đối
với người được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng và do tổ
chức bảo hiểm xã hội đóng.
- Bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp đối với người đang hưởng trợ cấp thất
nghiệp.
- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là học sinh, sinh viên.
- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với các đối tượng khác (được quy định
tại các khoản 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 và 20 Điều 12 Luật
bảo hiểm y tế và các đối tượng quy định tại Điều 1 Nghị định 62/2009/NĐ-CP)
b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2012, mức đóng hằng tháng của đối tượng thuộc
hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp bằng 4,5%
mức lương tối thiểu.
c) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2014, mức đóng hằng tháng của đối tượng như
sau:
- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là thân nhân của người lao
động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là xã viên hợp tác xã, hộ
kinh doanh cá thể.
d) Ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng cho các đối tượng như sau:
- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cận
nghèo từ ngày 01 tháng 7 năm 2009.
- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận
nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên không thuộc hộ
cận nghèo từ ngày 01 tháng 01 năm 2010;
- Tối thiểu bằng 30% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông-
lâm- ngư- diêm nghiệp mà có mức sống trung bình từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.
e) Trường hợp đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo và hộ gia đình làm
nông- lâm- ngư- diêm nghiệp tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn
bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và đối tượng là
thân nhân người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng hay sống
cùng một hộ gia đình có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng của các thành
viên như sau:
- Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;
- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng
của người thứ nhất.
- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.
g) Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế của đối tượng do Chính phủ quy định
(trong điều 1 Nghị định 62)
- Công nhân cao su, thanh niên xung phong, người lao động hưởng chế độ ốm
đau về bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đóng.
11
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
- Người hoạt động không chuyên trách ở xã do Ủy ban nhân dân xã và đối
tượng đóng, trong đó Ủy ban nhân dân xã đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3 mức
đóng.
4. Thẻ bảo hiểm y tế
4.1. Thẻ bảo hiểm y tế
a) Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn
cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.
b) Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.
c) Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:
- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của
Luật này đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia
bảo hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiểm y tế có
giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của
Luật này đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ
bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; riêng
đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau
180 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày
trẻ đủ 72 tháng tuổi.
e) Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:
- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;
- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
g) Tổ chức bảo hiểm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiểm y tế, quản lý thẻ bảo
hiểm y tế thống nhất trong cả nước và chậm nhất đến ngày 01 tháng 01 năm 2014
phải tổ chức thực hiện việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham gia
bảo hiểm y tế.
4.2. Cấp thẻ bảo hiểm y tế
a) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
- Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm
đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này;
- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan, tổ chức có trách nhiệm
đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này hoặc người đại diện
của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập;
- Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế.
b) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm:
- Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Trường hợp trẻ em
chưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác
12
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
nhận của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người
giám hộ;
- Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân xã,
phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú.
c) Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại
khoản 1 và khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế cho
người tham gia bảo hiểm y tế.
4.3. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
- Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.
- Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.
- Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại
thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong
thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham
gia bảo hiểm y tế.
- Người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính
quy định mức phí cấp lại thẻ bảo hiểm y tế.
4.4. Đổi thẻ bảo hiểm y tế
a) Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:
- Rách, nát hoặc hỏng;
- Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
- Thông tin ghi trong thẻ không đúng.
b) Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
- Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;
- Thẻ bảo hiểm y tế.
c) Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại
khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm
y tế. Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người
tham gia bảo hiểm y tế.
d) Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp
phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí đổi thẻ bảo hiểm y tế.
4.5. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế
a) Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đây:
- Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế;
- Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
b) Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa
bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm
giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật
13
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
5. Phạm vi hưởng và mức hưởng
5.1. Phạm vi hưởng
Ở nước ta, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các
chi phí sau đây:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng:
Người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật, người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó
khăn, trẻ em dưới 6 tuổi và người thuộc hộ gia đình cận nghèo trong trường hợp cấp
cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Về danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc
phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được Bộ trưởng Bộ Y tế
phối hợp với cơ quan liên quan ban hành cụ thể.
5.2. Mức hưởng BHYT
5.2.1. Theo Nghị định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh theo
quy định được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi
được hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ
và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an
nhân dân; người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi.
b) 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí cho 1 lần
khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu.
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần
khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa
bệnh tại tuyến xã.
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp
mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó
khăn.
e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp
mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó
khăn; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; phần còn lại
do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được
hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
14
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
5.2.2. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy
định có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh
toán chi phí trong phạm vi được hưởng như sau:
a) 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước
ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm
1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh
binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như
thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
b) 100% chi phí đối với đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ đang công tác trong lực
lượng Công an nhân nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử
dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối
tượng chi trả.
c) 100% chi phí đối với những người có công với cách mạng (trừ các đối
tượng được hưởng theo quy định tại điểm a) nhưng không vượt quá 40 tháng lương
tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
d) 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng
tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ
gia đình nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã
hội khó khăn, đặc biệt khó khăn nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho
một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
e) 80% chi phí đối với các đối tượng khác nhưng không vượt quá 40 tháng
lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
5.2.3. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến
chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì
được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi
được hưởng như sau:
a) 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho
mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
b) 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho
mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
c) 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương
tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
5.3. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
Các trường hợp sau không được hưởng bảo hiểm y tế chi trả
- Người tham gia BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả.
15
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai,
phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai
nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính
mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và
phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai
nạn lao động, thảm họa.
- Điều trị trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện
khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm
pháp luật của người đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
- Điều trị bệnh phong;
- Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh
và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thông qua các chương
trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác.
Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng:
- Khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu và không có giấy
chuyển viện theo quy định, KCB tại các cơ sở không ký hợp đồng với BHXH.
- Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng người bệnh không
xuất trình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các giấy tờ thủ tục cần thiết khi đi KCB
BHYT hoặc tự chọn các dịch vụ y tế.
- Khám chữa bệnh ở nước ngoài.
Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu
riêng như trên phải tự chi trả phần chi phí điều trị cho cơ sở KCB và được cơ quan
BHXH thanh toán một phần chi phí theo quy định tại thông tư liên tịch số
21/2005/TTLT-BYT-BTC.
6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
6.1. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện
theo các phương thức sau đây:
16
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh,
chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa
chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;
c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh,
chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu theo quy định của Bộ Y tế. Phương thức thanh toán theo phí
dịch vụ và phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh được áp dụng bổ sung để
thanh toán cho các dịch vụ ngoài định suất áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
ban đầu và áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện phương
thức thanh toán theo định suất.
6.2. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế.
- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các
trường hợp sau đây:
+ Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế
+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27
và 28 của Luật BHYT.
+ Tại nước ngoài
+ Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở
viện phí theo quy định của Chính phủ.
6.3. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế
- Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế thực tế của quý trước đã được quyết toán. Đối với cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì mức
tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế của một quý theo hợp đồng đã ký.
- Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo
hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:
+ Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;
17
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
+ Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm xem xét
và thông báo kết quả quyết toán chi phí. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông
báo kết quả quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của
người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; trong thời hạn 60
ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y
tế khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.
7. Quỹ Bảo hiểm Y tế
7.1.Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ bảo hiểm y tế là một quỹ tài chính độc lập, có quy mô phụ thuộc chủ yếu
vào số lượng thành viên đóng góp, mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên và
các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh
cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và
những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
Thông thường với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên
hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham
gia bảo hiểm,gọi là phí bảo hiểm. Nếu người tham gia bảo hiểm y tế là người lao
động và người sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp
của 2 bên.Thông thường người sử dụng lao động đóng 66% mức phí bảo hiểm,
người lao động đóng 34-50% mức bảo hiểm.
Phí bảo hiểm y tế phụ thuộc vào nhiều yếu tố như : xác suất bệnh, chi phí y tế,
độ tuổi tham gia bảo hiểm y tế…Ngoài ra có thể nhiều mức phí khác nhau trong nộp
phí lựa chọn…Trong đó chi phí y tế phụ thuộc vào các yếu tố sau: Tổng số lượt
người khám bệnh, số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho
một lân khám chữa bệnh,tần suất xuất hiện của các loại bệnh.
Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và
số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó
Công thức tính P = f + d
Trong đó : P : Phí BHYT /người/năm
f : Phí thuần
d : phụ phí
Phụ phí thường được quy định bằng một tỷ lệ phần (thông thường khoảng 20 -
30 % ) so với BHYT.
Phí thuần được xác định như sau:
18
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
n
f i
fi i 1
n
n
i 1
i
Trong đó :
f i : chi phí y tế thuộc trách nhiệm BHYT của toàn bộ người được BHYT
trong năm i
ni : số người được BHYT trong năm i
i : số năm thống kê tính toán,thường từ 3 đến 5
Ngoài ra quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như : sự hỗ
trợ của ngân sách nhà nước (thông thường có trong trường hợp quỹ có dấu hiệu mất
khả năng chi trả ),sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện,lãi do đầu tư phần
quỹ nhàn rỗi theo quy định của văn bản pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn và tăng
trưởng quỹ…
Tại Việt Nam, Luật BHYT quy định: Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế bao
gồm
- Tiền đóng bảo hiểm y tế của người tham gia
- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế.
- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.
- Các nguồn thu hợp pháp khác.
7.2. Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:
+ Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: đây là khoản chi lớn
nhất và quan trọng nhất của quỹ BHYT.
+ Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành chính
của cơ quan nhà nước
+ Chi đầu tư tăng trưởng quỹ BHYT: khoản chi đầu tư để bảo toàn và tăng
trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả.
+ Chi dự phòng: Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ
dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý
trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của
hai năm trước liền kề.
Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế
lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì được sử dụng một phần kết
dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương.
19
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
7.3. Quản lý quỹ BHYT
Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch
và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
Tổng số thu bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương (sau đây gọi là Bảo hiểm xã hội tỉnh) được phân bổ và quản lý như sau:
a) 90% số thu bảo hiểm y tế (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) để lại
Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý.
b) 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập
quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí quản lý bảo hiểm y tế
và được quy định như sau:
* Tổng mức chi phí quản lý bảo hiểm y tế hằng năm do Tổng Giám đốc Bảo
hiểm xã hội Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của Bảo hiểm xã hội
Việt Nam được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt;
* Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là phần còn lại sau khi
đã trích trừ chi phí quản lý bảo hiểm y tế.
8. Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế
8.1. Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế
- Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.
- Lựa chọn cơ sở KCB ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo
hướng dẫn của tổ chức BHXH để được quản lý, chăm sóc sức khoẻ và KCB.
- Được khám bệnh, chữa bệnh.
- Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo
chế độ bảo hiểm y tế.
- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và
cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
8.2. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế
- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
- Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ
bảo hiểm y tế.
- Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa
bệnh.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
8.3. Quyền của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích,
cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
20