Thời gian βhcg về âm tính của thai bám sẹo mổ lấy thai điều trị tại bệnh viện hùng vương
- 119 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ NGỌC TRÚC
THỜI GIAN βHCG VỀ ÂM TÍNH
CỦA THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƢƠNG
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ NGỌC TRÚC
THỜI GIAN βHCG VỀ ÂM TÍNH
CỦA THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƢƠNG
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TÔ MAI XUÂN HỒNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 21 tháng 12 năm 2021
Tác giả
Nguyễn Thị Ngọc Trúc
.
. i
MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................ v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ........................................................ vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ...................................................................... viii
DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1 Thai bám sẹo mổ lấy thai ........................................................................... 4
1.1.1 Các yếu tố nguy cơ của thai bám sẹo mổ lấy thai ............................ 5
1.1.2 Cơ chế sinh lý bệnh của thai bám sẹo mổ lấy thai ........................... 5
1.1.3 Chẩn đoán thai bám sẹo mổ lấy thai ................................................ 6
1.1.4 Chẩn đoán phân biệt ....................................................................... 17
1.2 Điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai ............................................................. 17
1.2.1 Điều trị nội khoa............................................................................. 18
1.2.2 Nong vào nạo ................................................................................. 19
1.2.3 Phẫu thuật ....................................................................................... 19
1.2.4 Thuyên tắc động mạch tử cung ...................................................... 20
1.2.5 Chèn bóng Foley đôi ...................................................................... 20
1.2.6 Phối hợp nhiều phương pháp ......................................................... 22
.
.
ii
1.3 Phác đồ điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Hùng Vương .... 22
1.3.1 Điều trị nội khoa với MTX ............................................................ 23
1.3.2 Điều trị ngoại khoa ......................................................................... 26
1.3.3 Dưỡng thai...................................................................................... 26
1.3.4 Nạo buồng tử cung ......................................................................... 26
1.4 Các nghiên cứu về thai bám sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Hùng Vương 27
1.5 Các nghiên cứu về thời gian βhCG âm tính ............................................ 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 30
2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 30
2.2 Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 30
2.2.1 Dân số mục tiêu .............................................................................. 30
2.2.2 Dân số nghiên cứu.......................................................................... 30
2.3 Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 30
2.3.1 Phương pháp lấy mẫu ..................................................................... 30
2.3.2 Định nghĩa biến số ......................................................................... 33
2.4 Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 38
2.5 Phương pháp xử lý số liệu ....................................................................... 38
2.6 Vấn đề y đức ............................................................................................ 39
CHƢƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 40
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................... 41
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ..................................... 41
3.1.2 Đặc điểm siêu âm của đối tượng nghiên cứu ................................. 43
3.1.3 Các phương cách điều trị trong nghiên cứu ................................... 45
.
.
iii
3.2 Thời gian điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai ............................................. 48
3.2.1 Thời gian về âm tính của βhCG ..................................................... 48
3.2.2 Thời gian không ghi nhận khối phản âm hỗn hợp trên siêu âm .... 49
3.2.3 Thời gian nằm viện ........................................................................ 50
3.3 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng thời gian về âm tính của βhCG ............. 51
3.4 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng thời gian khối phản âm hỗn hợp biến mất
trên siêu âm..................................................................................................... 55
3.5 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng thời gian nhập viện ................................ 59
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 62
4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ........................................................ 63
4.2 Đặc điểm phương pháp điều trị thai bám SMLT trong nghiên cứu ........ 68
4.3 Thời gian về âm tính của βhCG ............................................................... 73
4.4 Thời gian hình ảnh khối phản âm hỗn hợp biến mất trên siêu âm .......... 75
4.5 Thời gian nằm viện điều trị thai bám SMLT ........................................... 77
4.6 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ..................................................... 78
KẾT LUẬN .................................................................................................... 81
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Quyết định công nhận tên đề tài và người hướng dẫn
Phụ lục 4: Chấp nhận của hội đồng đạo đức
.
.
iv
Phụ lục 5: Quyết định thành lập hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp bác sĩ
chuyên khoa II
Phụ lục 6: Bảng nhận xét của Phản biện 1, Phản biện 2
Phụ lục 7: Kết luận của hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên
khoa II
Phụ lục 8: Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn theo hội đồng
chấm luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II
.
. v
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
KTC Khoảng tin cậy
PT Phẫu thuật
SA Siêu âm
SMLT Sẹo mổ thấy thai
TC Tử cung
VMC Vết mổ cũ
XN Xét nghiệm
Tiếng Anh:
CRL Crown Rump length
FSH Follicle-stimulating hormone
GnRH Gonadotrophin releasing hormone
hCG Human Chorionic Gonadotrophin
KCl Kali cholorid
LH Luteonizing hormone
MRI Magnetic resonance imaging
MTX Methotrexate
OR Odds ratio
PI Pulsatility index
PPV Positive predictive value
PSV Peak systolic velocity
RI Resistance index
TSH Thyroid stimulating hormone
.
.
vi
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ
Peak systolic velocity Vận tốc đỉnh tâm thu
.
.
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
ảng 2 1 ảng định nghĩa các biến số độc lập trong nghiên cứu ................... 33
ảng 2 2 ảng định nghĩa các biến số phụ thuộc trong nghiên cứu............... 38
ảng 3 1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ................................ 41
ảng 3 2 Đặc điểm siêu âm của đối tượng nghiên cứu .................................. 43
ảng 3 3 Đặc điểm điều trị của đối tượng nghiên cứu ................................... 45
ảng 3 4 Mối liên quan tuyến tính của các biến số và thời gian về âm tính của
βhCG ............................................................................................................... 53
ảng 3 5 ảng hệ số phương trình hồi qui tuyến tính của thời gian về âm tính
của βhCG ......................................................................................................... 54
ảng 3 6 Mối liên quan tuyến tính của các biến số và thời gian không ghi
nhận khối phản âm hỗn hợp trên siêu âm ....................................................... 57
ảng 3 7 ảng hệ số phương trình hồi qui tuyến tính của thời gian khối phản
âm hỗn hợp biến mất trên siêu âm .................................................................. 58
.
. iii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1 Biểu đồ diễn biến của βhCG sau khi tiêm MTX tại chỗ ............. 28
Biểu đồ 3.1 Thời gian βhCG về âm tính của thai bám sẹo mổ lấy thai .......... 48
Biểu đồ 3.2 Thời gian không ghi nhận khối phản âm hỗn hợp trên siêu âm .. 49
Biểu đồ 3.3 Số ngày nằm viện điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai ................... 50
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ thời gian βhCG về âm tính theo 2 nhóm tuổi thai ......... 51
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ thời gian βhCG về âm tính theo 2 nhóm điều trị ........... 52
Biểu đồ 3.6 Biểu đồ thời gian khối phản âm hỗn hợp biến mất trên siêu âm
theo 2 nhóm tuổi thai....................................................................................... 55
Biểu đồ 3.7 Biểu đồ thời gian không ghi nhận khối phản âm hỗn hợp trên siêu
âm theo 2 nhóm điều trị .................................................................................. 56
Biểu đồ 3.8 Biểu đồ số ngày nằm viện theo 2 nhóm tuổi thai ........................ 59
Biểu đồ 3.9 Biểu đồ số ngày nằm viện theo 2 nhóm can thiệp ....................... 60
.
.ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1 1 Vị trí thai ngoài tử cung ..................................................................... 4
Hình 1 2 Phân loại thai bám sẹo mổ lấy thai .................................................... 6
Hình 1 3 Hình ảnh thai bám SMLT trên siêu âm .............................................. 9
Hình 1 4 Dấu hiệu CROSS-OVER SIGN......................................................... 10
Hình 1 5 Hình ảnh tăng sinh mạch máu xung quanh túi thai tốc độ dòng chảy
cao và kháng trở thấp ...................................................................................... 11
Hình 1 6 Hình ảnh thai bám SMLT trên MRI ................................................ 13
Hình 1 7 Hình minh họa phân loại thai bám sẹo mổ lấy thai trên T2 MRI .... 14
Hình 1 8 Giải phẫu bệnh thai bám SMLT ....................................................... 16
Hình 1 9 Giải phẫu bệnh thai bám SMLT ....................................................... 21
.
. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai bám sẹo mổ lấy thai (SMLT) là tình trạng thai bám và làm tổ ở
SMLT, là một dạng đăc biệt của thai ngoài tử cung Trường hợp thai bám
SMLT đầu tiên được báo cáo bởi Larsen và Solomon năm 1978 [29] và tình
trạng bệnh lý này đang có khuynh hướng gia tăng về tỷ lệ bệnh cũng như
phức tạp hoá trong chẩn đoán, diễn tiến và điều trị bệnh. Tổng hợp nhiều
nghiên cứu ghi nhận xuất độ của bệnh lý này từ 1/1800 – 1/2500 ở những phụ
nữ có tiền căn mổ sanh [27] , [42]. Thai bám SMLT thai nếu được chẩn đoán
sớm và chọn phương pháp điều trị phù hợp sẽ giúp bệnh nhân tránh các biến
chứng nguy hiểm như vỡ tử cung, xuất huyết ồ ạt phải cắt tử cung cấp cứu
gây hưởng đến khả năng sinh sản và các biến chứng đe dọa tính mạng sản
phụ. Điều trị thai bám SMLT có rất nhiều phương thức khác nhau từ nội khoa
đến ngoại khoa với can thiệp triệt để hoặc can thiệp tối thiểu. Tuy nhiên,
phương thức điều trị tối ưu thì vẫn chưa đi đến đồng thuận vì cần dựa trên
nhiều bằng chứng khoa học thông qua các thử nghiệm lâm sàng đối chứng.
Điều trị nội khoa bao gồm: tiêm Methotrexate (MTX) toàn thân, tiêm MTX
vào túi thai, điều trị phối hợp MTX toàn thân và tại chỗ hoặc mifepristone và
misoprostol Điều trị ngoại khoa có các can thiệp như: lấy khối thai bám
SMLT qua nội soi buồng tử cung, nội soi ổ bụng hoặc mở bụng hở, nạo hút
buồng tử cung hoặc thuyên tắc động mạch tử cung, chèn bóng Folley đơn
phối hợp hút thai. Việc chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp như nội khoa
hay ngoại khoa hoặc phối hợp cả hai phương pháp còn tùy thuộc vào đặc
điểm riêng của mỗi cá nhân, nhân lực và cơ sở vật chất của từng bệnh viện và
tuổi thai lúc phát hiện. Nguyên lý chung trong điều trị thai bám SMLT là làm
chết phôi, loại bỏ túi thai và duy trì khả năng sinh sản của bệnh nhân.
.
. 2
Bệnh viện Hùng Vương là một trong hai bệnh viện chuyên ngành Sản Phụ
Khoa hạng I tại thành phố Hồ Chí Minh. Tại đây, thai bám SMLT > 12 tuần
được xử trí bằng phẫu thuật mổ bụng lấy khối thai bảo tồn cơ tử cung, cắt tử
cung, trong những trường hợp khó; hoặc đối với thai bám SMLT ≤ 12 tuần
được tiêm MTX tại chỗ có thể kèm thêm tiêm MTX toàn thân và thoát lưu
khối máu tụ qua đường âm đạo nếu cần. Đối với những trường hợp thai bám
SMLT ≤ 8 tuần, phương pháp chèn bóng đôi cũng được triển khai và cho thấy
có hiệu quả điều trị cao. Dù áp dụng phương pháp nào thì thời gian điều trị
đối với thai bám SMLT cũng kéo dài vì phải tính đến cả thời gian nằm viện
và thời gian theo dõi tái khám hằng tuần sau khi điều trị cho đến khi βhCG về
âm tính. Khi tính đến hiệu quả điều trị thai bám SMLT, bên cạnh đánh giá
hiệu quả điều trị của các phương pháp được áp dụng thì cũng cần phải lồng
ghép việc đánh giá thời gian buộc phải bỏ ra của bệnh nhân và của nhân viên
y tế khi điều trị và theo dõi những trường hợp thai bám SMLT Đây là một
vấn đề thiết thực không chỉ giúp ích cho công việc tư vấn trước khi điều trị
mà còn giúp đánh giá được hiệu quả điều trị khi so sánh với lợi ích kinh tế
trong việc cung cấp một dịch vụ chăm sóc sức khoẻ y tế. Chính vì lý do thực
tiễn ấy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát thời gian điều trị
đối với thai bám SMLT tại Bệnh viện Hùng Vương Đề tài được thực hiện với
câu hỏi nghiên cứu: ”Thời gian trung bình βhCG về âm tính của thai bám
sẹo mổ lấy thai điều trị tại bệnh viện Hùng Vƣơng là bao nhiêu?”
.
. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu chính:
Xác định thời gian trung bình của việc giảm nồng độ βhCG từ khi bắt đầu
điều trị cho đến khi âm tính của thai bám SMLT điều trị tại bệnh viện Hùng
Vương.
2. Mục tiêu phụ:
Xác định thời gian trung bình của việc giảm nồng độ βhCG từ lúc bắt đầu
điều trị cho đến âm tính của thai bám SMLT theo nhóm tuổi thai: nhóm ≤8
tuần và nhóm >8 tuần.
Xác định thời gian trung bình về âm tính của βhCG theo các nhóm điều trị:
nhóm điều trị với Methotrexate và chèn bóng, nhóm hút thai và phẫu thuật.
.
. 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Thai bám sẹo mổ lấy thai
Thai ngoài tử cung được dịnh nghĩa là trứng thụ tinh làm tổ và phát triển ở
một vị trí ngoài buồng tử cung Hơn 95% trường hợp TNTC xảy ra trong vòi
trứng, 70% thai ngoài tử cung là ở đoạn bóng, 12% trường hợp xảy ra trong
đoạn eo, 11% ở đoạn loa và 2% ở đoạn kẽ. Thai bám SMLT là 1 dạng đặc biệt
của thai ngoài tử cung. Tỷ lệ thai bám ở SMLT trong các trường hợp thai
ngoài tử cung là < 1%[62].
H nh 1.1 Vị trí thai ngoài tử cung
Nguồn: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL: Ectopic pregnancy. In
Williams Obstetrics, 24th ed. New York, McGraw-Hill Education, 2014.
Thai bám SMLT là một dạng đặc biệt của thai lạc chỗ do phôi thai bám và
làm tổ ở vị trí SMLT. Tỷ lệ thai bám SMLT trong các nghiên cứu cũng rất
.
. 5
thay đổi. Tổng hợp nhiều nghiên cứu ghi nhận xuất độ của bệnh lý này từ
1/1800 – 1/2500 ở những phụ nữ có tiền căn mổ sanh [27], [39].
1.1.1 Các yếu tố nguy cơ của thai bám sẹo mổ lấy thai
Tiền căn mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ rõ rệt đối với thai bám SMLT.
Trong vài nghiên cứu các tác giả thấy có mối liên quan giữa số lần mổ sanh
và tỷ lệ thai bám sẹo mổ lấy thai, trong vài nghiên cứu khác không tìm thấy
sự liên quan giữa số lần mổ sanh và tần xuất thai bám SMLT. Jurkovic và
cộng sự (2003) nhận thấy rằng 72% bệnh nhân thai bám SMLT có tiền căn
mổ lấy thai ≥ 2 lần[27] Còn báo cáo năm 2000 của Seow ghi nhận 52% thai
bám SMLT xảy ra ở bệnh nhân có vết mổ cũ 1 lần, 36% ở người có SMLT 2
lần và 12% ở người có > 2 lần mổ sanh[40]. Ngoài một số yếu tố khác cũng
được xem là nguy cơ của thai bám SMLT như nong nạo buồng tử cung nhiều
lần, nhau cài răng lược, nhau bám chặt ở lần sinh trước được điều trị bảo tồn
tử cung[1]. Tiền căn mổ sanh trong ngôi mông cũng là một yếu tố nguy cơ
được ghi nhận có liên quan đến thai bám SMLT, điều này được tác giả Vial lý
giải có thể do đa phần mổ sanh ngôi mông khi đoạn dưới tử cung chưa thành
lập nên sẹo mổ dễ có khe hở tạo đều kiện cho phôi thai dễ chui vào làm
tổ[51].
1.1.2 Cơ chế sinh lý bệnh của thai bám sẹo mổ lấy thai
Có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế sinh lý bệnh thai bám SMLT nhưng
vẫn chưa thống nhất. Hiện nay giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là do
phôi thai bám vào làm tổ ở khe hở của sẹo trên tử cung do mổ sanh hay các
thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung trước đó Khoảng 60 % các ca phẫu
thuật mổ sinh sẽ để lại khe hở ở các sẹo mổ. Việc phát hiện khiếm khuyết vết
mổ có thể chẩn đoán dựa vào siêu âm khi tử cung không chứa thai. Nguyên
nhân dẫn đến khe hở ở SMLT cũng chưa được chứng thực là có liên quan đến
.
. 6
số lần mổ hay kỹ thuật đóng cơ tử cung 1 hay 2 lớp trong quá trình mổ
sinh[11], [25], [45].
Thai bám SMLT được chia làm 02 loại theo tác giả Vial[23]:
Loại I: Phôi bám vào sẹo mổ, phát triển về phía eo hoặc buồng tử
cung. Thai có thể sống và lớn lên, có khi đến đủ tháng nhưng nguy
cơ vỡ tử cung, chảy máu đe dọa tính mạng của bệnh nhân cao nếu
điều trị chờ đợi. Nếu chúng ta không có những hình ảnh siêu âm xác
định từ 3 tháng đầu thai kỳ thì khó phân biệt với trường hợp nhau
tiền đạo cài răng lược vào VMC.
Loại II: Bám sâu vào khuyết sẹo mổ, phát triển về phía bàng quang
và ổ bụng. Loại này thiên về nguy cơ vỡ tử cung sớm trong tam cá
nguyệt đầu.
H nh 1.2 Phân loại thai bám sẹo mổ lấy thai
Nguồn: Reid J A, Bayer L L, Edelman A B, Colwill A C, (2021),
"Controversies in family planning: Management of cesarean-scar ectopic
pregnancy" [38]
1.1.3 Chẩn đoán thai bám sẹo mổ lấy thai
Thai bám SMLT thường không có triệu chứng lâm sàng điển hình, do đó
việc chẩn đoán đôi khi chậm trễ khiến việc điều trị khó khăn hoặc bệnh nhân
.
. 7
có biến chứng nặng Đa số các trường hợp thai bám SMLT đến khám vì trễ
kinh hoặc trong tình trạng dọa sẩy thai với các triệu chứng như đau bụng, ra
huyết âm đạo.
1.1.3.1 Siêu âm trong chẩn đoán thai bám sẹo mổ lấy thai
Việc chẩn đoán thai bám SMLT hiện nay chủ yếu dựa vào siêu âm, đặc biệt
siêu âm doppler. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh việc siêu âm
chẩn đoán thai bám SMLT bằng đầu dò âm đạo đạt được độ nhạy và độ đặc
hiệu cao, việc kiểm chứng độ chuẩn xác qua quan sát trực tiếp lúc phẫu thuật.
Nhờ vào siêu âm ngã âm đạo có thể giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá sớm
tình trạng thai bám SMLT và có hướng can thiệp sớm nhằm giảm các biến
chứng nặng như vỡ tử cung, xuất huyết ồ ạt cũng như bảo tồn chức năng sinh
sản cho bệnh nhân.
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán thai bám SMLT khác nhau. Các tiêu chuẩn
được tham khảo nhiều để đưa ra phác đồ chẩn đoán thai bám SMLT của bệnh
viện Hùng Vương là của tác giả Timor Tritsch và Vial[3] Trong báo cáo năm
2012 của tác giả Timor Tritsch, tiêu chuẩn chẩn đoán thai bám SMLT bao
gồm[49]:
Buồng tử cung rỗng cũng như lỗ trong CTC trống
Nhau hay túi thai bám vào sẹo mổ tử cung
Ở tuổi thai ≤ 8 tuần, túi thai hình tam giác lấp đầy sẹo mổ. Tuổi thai
≥ 8 tuần, túi thai có thể hình tròn hay hình oval
Lớp cơ tử cung mỏng 1-3 mm hoặc không thấy lớp cơ giữa túi thai
và bàng quang
Kênh cổ tử cung đóng và trống
Sự hiện diện phôi hay thai kèm hay không túi noãn hoàng, có thể có
hoạt động tim thai
Hình ảnh tăng sinh mạch máu tại SMLT với test thử thai dương tính
.
. 8
Tuy nhiên có thể chẩn đoán nhầm giữa túi thai đang sẩy ở đoạn thấp với
thai bám SMLT bằng cách 1 tay ép lên thành bụng, 1 tay đẩy đầu dò âm đạo,
nếu thai bám SMLT thật sự sẽ không “trượt” đi, gọi là dấu hiệu trượt âm tính.
Cách làm này tăng nguy cơ gây xuất huyết thêm hay vỡ tử cung nên tác giả
Jurkovic đề nghị không làm dấu hiệu trượt thường qui và lựa chọn siêu âm
bụng kết hợp để chẩn đoán [27].
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo theo Vial và cộng sự [51]:
Lòng tử cung (đoạn đáy tử cung) và đoạn kênh cổ tử cung trống.
Túi thai/nhau nằm ở thành trước tử cung và trên lỗ trong cổ tử cung
Lớp cơ tử cung giữa túi thai/bánh nhau và bàng quang mỏng (<5mm
# trong 2/3 trường hợp) hoặc biến mất.
Không có dấu hiệu trượt túi thai.
Lỗ trong cổ tử cung đóng
Tăng tưới máu ở vị trí vết mổ cũ, với dòng chảy của lớp nguyên bào
nuôi.
Doppler xung có vận tốc đỉnh cao > 20cm/s, trở kháng thấp PI < 1
hoặc RI < 0.5 hoặc S/D < 3.
CROSS-OVER SIGN (COS): dấu hiệu trên siêu âm để tiên lượng kết cục
thai bám sẹo mổ lấy thai [61]. Trên mặt phẳng cắt dọc giữa, kẻ một đường
thẳng nối từ lỗ trong cổ trong cổ tử cung đến đáy tử cung, nằm giữa nội mạc
tử cung (đường nội mạc tử cung) Xác định vị trí túi thai và đường kính trước
sau của túi thai, đường này vuông góc với đường nội mạc tử cung.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ NGỌC TRÚC
THỜI GIAN βHCG VỀ ÂM TÍNH
CỦA THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƢƠNG
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ NGỌC TRÚC
THỜI GIAN βHCG VỀ ÂM TÍNH
CỦA THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƢƠNG
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TÔ MAI XUÂN HỒNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 21 tháng 12 năm 2021
Tác giả
Nguyễn Thị Ngọc Trúc
.
. i
MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................ v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ........................................................ vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ...................................................................... viii
DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1 Thai bám sẹo mổ lấy thai ........................................................................... 4
1.1.1 Các yếu tố nguy cơ của thai bám sẹo mổ lấy thai ............................ 5
1.1.2 Cơ chế sinh lý bệnh của thai bám sẹo mổ lấy thai ........................... 5
1.1.3 Chẩn đoán thai bám sẹo mổ lấy thai ................................................ 6
1.1.4 Chẩn đoán phân biệt ....................................................................... 17
1.2 Điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai ............................................................. 17
1.2.1 Điều trị nội khoa............................................................................. 18
1.2.2 Nong vào nạo ................................................................................. 19
1.2.3 Phẫu thuật ....................................................................................... 19
1.2.4 Thuyên tắc động mạch tử cung ...................................................... 20
1.2.5 Chèn bóng Foley đôi ...................................................................... 20
1.2.6 Phối hợp nhiều phương pháp ......................................................... 22
.
.
ii
1.3 Phác đồ điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Hùng Vương .... 22
1.3.1 Điều trị nội khoa với MTX ............................................................ 23
1.3.2 Điều trị ngoại khoa ......................................................................... 26
1.3.3 Dưỡng thai...................................................................................... 26
1.3.4 Nạo buồng tử cung ......................................................................... 26
1.4 Các nghiên cứu về thai bám sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Hùng Vương 27
1.5 Các nghiên cứu về thời gian βhCG âm tính ............................................ 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 30
2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 30
2.2 Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 30
2.2.1 Dân số mục tiêu .............................................................................. 30
2.2.2 Dân số nghiên cứu.......................................................................... 30
2.3 Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 30
2.3.1 Phương pháp lấy mẫu ..................................................................... 30
2.3.2 Định nghĩa biến số ......................................................................... 33
2.4 Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 38
2.5 Phương pháp xử lý số liệu ....................................................................... 38
2.6 Vấn đề y đức ............................................................................................ 39
CHƢƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 40
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................... 41
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ..................................... 41
3.1.2 Đặc điểm siêu âm của đối tượng nghiên cứu ................................. 43
3.1.3 Các phương cách điều trị trong nghiên cứu ................................... 45
.
.
iii
3.2 Thời gian điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai ............................................. 48
3.2.1 Thời gian về âm tính của βhCG ..................................................... 48
3.2.2 Thời gian không ghi nhận khối phản âm hỗn hợp trên siêu âm .... 49
3.2.3 Thời gian nằm viện ........................................................................ 50
3.3 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng thời gian về âm tính của βhCG ............. 51
3.4 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng thời gian khối phản âm hỗn hợp biến mất
trên siêu âm..................................................................................................... 55
3.5 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng thời gian nhập viện ................................ 59
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 62
4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ........................................................ 63
4.2 Đặc điểm phương pháp điều trị thai bám SMLT trong nghiên cứu ........ 68
4.3 Thời gian về âm tính của βhCG ............................................................... 73
4.4 Thời gian hình ảnh khối phản âm hỗn hợp biến mất trên siêu âm .......... 75
4.5 Thời gian nằm viện điều trị thai bám SMLT ........................................... 77
4.6 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ..................................................... 78
KẾT LUẬN .................................................................................................... 81
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Quyết định công nhận tên đề tài và người hướng dẫn
Phụ lục 4: Chấp nhận của hội đồng đạo đức
.
.
iv
Phụ lục 5: Quyết định thành lập hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp bác sĩ
chuyên khoa II
Phụ lục 6: Bảng nhận xét của Phản biện 1, Phản biện 2
Phụ lục 7: Kết luận của hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên
khoa II
Phụ lục 8: Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn theo hội đồng
chấm luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II
.
. v
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
KTC Khoảng tin cậy
PT Phẫu thuật
SA Siêu âm
SMLT Sẹo mổ thấy thai
TC Tử cung
VMC Vết mổ cũ
XN Xét nghiệm
Tiếng Anh:
CRL Crown Rump length
FSH Follicle-stimulating hormone
GnRH Gonadotrophin releasing hormone
hCG Human Chorionic Gonadotrophin
KCl Kali cholorid
LH Luteonizing hormone
MRI Magnetic resonance imaging
MTX Methotrexate
OR Odds ratio
PI Pulsatility index
PPV Positive predictive value
PSV Peak systolic velocity
RI Resistance index
TSH Thyroid stimulating hormone
.
.
vi
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ
Peak systolic velocity Vận tốc đỉnh tâm thu
.
.
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
ảng 2 1 ảng định nghĩa các biến số độc lập trong nghiên cứu ................... 33
ảng 2 2 ảng định nghĩa các biến số phụ thuộc trong nghiên cứu............... 38
ảng 3 1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ................................ 41
ảng 3 2 Đặc điểm siêu âm của đối tượng nghiên cứu .................................. 43
ảng 3 3 Đặc điểm điều trị của đối tượng nghiên cứu ................................... 45
ảng 3 4 Mối liên quan tuyến tính của các biến số và thời gian về âm tính của
βhCG ............................................................................................................... 53
ảng 3 5 ảng hệ số phương trình hồi qui tuyến tính của thời gian về âm tính
của βhCG ......................................................................................................... 54
ảng 3 6 Mối liên quan tuyến tính của các biến số và thời gian không ghi
nhận khối phản âm hỗn hợp trên siêu âm ....................................................... 57
ảng 3 7 ảng hệ số phương trình hồi qui tuyến tính của thời gian khối phản
âm hỗn hợp biến mất trên siêu âm .................................................................. 58
.
. iii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1 Biểu đồ diễn biến của βhCG sau khi tiêm MTX tại chỗ ............. 28
Biểu đồ 3.1 Thời gian βhCG về âm tính của thai bám sẹo mổ lấy thai .......... 48
Biểu đồ 3.2 Thời gian không ghi nhận khối phản âm hỗn hợp trên siêu âm .. 49
Biểu đồ 3.3 Số ngày nằm viện điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai ................... 50
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ thời gian βhCG về âm tính theo 2 nhóm tuổi thai ......... 51
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ thời gian βhCG về âm tính theo 2 nhóm điều trị ........... 52
Biểu đồ 3.6 Biểu đồ thời gian khối phản âm hỗn hợp biến mất trên siêu âm
theo 2 nhóm tuổi thai....................................................................................... 55
Biểu đồ 3.7 Biểu đồ thời gian không ghi nhận khối phản âm hỗn hợp trên siêu
âm theo 2 nhóm điều trị .................................................................................. 56
Biểu đồ 3.8 Biểu đồ số ngày nằm viện theo 2 nhóm tuổi thai ........................ 59
Biểu đồ 3.9 Biểu đồ số ngày nằm viện theo 2 nhóm can thiệp ....................... 60
.
.ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1 1 Vị trí thai ngoài tử cung ..................................................................... 4
Hình 1 2 Phân loại thai bám sẹo mổ lấy thai .................................................... 6
Hình 1 3 Hình ảnh thai bám SMLT trên siêu âm .............................................. 9
Hình 1 4 Dấu hiệu CROSS-OVER SIGN......................................................... 10
Hình 1 5 Hình ảnh tăng sinh mạch máu xung quanh túi thai tốc độ dòng chảy
cao và kháng trở thấp ...................................................................................... 11
Hình 1 6 Hình ảnh thai bám SMLT trên MRI ................................................ 13
Hình 1 7 Hình minh họa phân loại thai bám sẹo mổ lấy thai trên T2 MRI .... 14
Hình 1 8 Giải phẫu bệnh thai bám SMLT ....................................................... 16
Hình 1 9 Giải phẫu bệnh thai bám SMLT ....................................................... 21
.
. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai bám sẹo mổ lấy thai (SMLT) là tình trạng thai bám và làm tổ ở
SMLT, là một dạng đăc biệt của thai ngoài tử cung Trường hợp thai bám
SMLT đầu tiên được báo cáo bởi Larsen và Solomon năm 1978 [29] và tình
trạng bệnh lý này đang có khuynh hướng gia tăng về tỷ lệ bệnh cũng như
phức tạp hoá trong chẩn đoán, diễn tiến và điều trị bệnh. Tổng hợp nhiều
nghiên cứu ghi nhận xuất độ của bệnh lý này từ 1/1800 – 1/2500 ở những phụ
nữ có tiền căn mổ sanh [27] , [42]. Thai bám SMLT thai nếu được chẩn đoán
sớm và chọn phương pháp điều trị phù hợp sẽ giúp bệnh nhân tránh các biến
chứng nguy hiểm như vỡ tử cung, xuất huyết ồ ạt phải cắt tử cung cấp cứu
gây hưởng đến khả năng sinh sản và các biến chứng đe dọa tính mạng sản
phụ. Điều trị thai bám SMLT có rất nhiều phương thức khác nhau từ nội khoa
đến ngoại khoa với can thiệp triệt để hoặc can thiệp tối thiểu. Tuy nhiên,
phương thức điều trị tối ưu thì vẫn chưa đi đến đồng thuận vì cần dựa trên
nhiều bằng chứng khoa học thông qua các thử nghiệm lâm sàng đối chứng.
Điều trị nội khoa bao gồm: tiêm Methotrexate (MTX) toàn thân, tiêm MTX
vào túi thai, điều trị phối hợp MTX toàn thân và tại chỗ hoặc mifepristone và
misoprostol Điều trị ngoại khoa có các can thiệp như: lấy khối thai bám
SMLT qua nội soi buồng tử cung, nội soi ổ bụng hoặc mở bụng hở, nạo hút
buồng tử cung hoặc thuyên tắc động mạch tử cung, chèn bóng Folley đơn
phối hợp hút thai. Việc chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp như nội khoa
hay ngoại khoa hoặc phối hợp cả hai phương pháp còn tùy thuộc vào đặc
điểm riêng của mỗi cá nhân, nhân lực và cơ sở vật chất của từng bệnh viện và
tuổi thai lúc phát hiện. Nguyên lý chung trong điều trị thai bám SMLT là làm
chết phôi, loại bỏ túi thai và duy trì khả năng sinh sản của bệnh nhân.
.
. 2
Bệnh viện Hùng Vương là một trong hai bệnh viện chuyên ngành Sản Phụ
Khoa hạng I tại thành phố Hồ Chí Minh. Tại đây, thai bám SMLT > 12 tuần
được xử trí bằng phẫu thuật mổ bụng lấy khối thai bảo tồn cơ tử cung, cắt tử
cung, trong những trường hợp khó; hoặc đối với thai bám SMLT ≤ 12 tuần
được tiêm MTX tại chỗ có thể kèm thêm tiêm MTX toàn thân và thoát lưu
khối máu tụ qua đường âm đạo nếu cần. Đối với những trường hợp thai bám
SMLT ≤ 8 tuần, phương pháp chèn bóng đôi cũng được triển khai và cho thấy
có hiệu quả điều trị cao. Dù áp dụng phương pháp nào thì thời gian điều trị
đối với thai bám SMLT cũng kéo dài vì phải tính đến cả thời gian nằm viện
và thời gian theo dõi tái khám hằng tuần sau khi điều trị cho đến khi βhCG về
âm tính. Khi tính đến hiệu quả điều trị thai bám SMLT, bên cạnh đánh giá
hiệu quả điều trị của các phương pháp được áp dụng thì cũng cần phải lồng
ghép việc đánh giá thời gian buộc phải bỏ ra của bệnh nhân và của nhân viên
y tế khi điều trị và theo dõi những trường hợp thai bám SMLT Đây là một
vấn đề thiết thực không chỉ giúp ích cho công việc tư vấn trước khi điều trị
mà còn giúp đánh giá được hiệu quả điều trị khi so sánh với lợi ích kinh tế
trong việc cung cấp một dịch vụ chăm sóc sức khoẻ y tế. Chính vì lý do thực
tiễn ấy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát thời gian điều trị
đối với thai bám SMLT tại Bệnh viện Hùng Vương Đề tài được thực hiện với
câu hỏi nghiên cứu: ”Thời gian trung bình βhCG về âm tính của thai bám
sẹo mổ lấy thai điều trị tại bệnh viện Hùng Vƣơng là bao nhiêu?”
.
. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu chính:
Xác định thời gian trung bình của việc giảm nồng độ βhCG từ khi bắt đầu
điều trị cho đến khi âm tính của thai bám SMLT điều trị tại bệnh viện Hùng
Vương.
2. Mục tiêu phụ:
Xác định thời gian trung bình của việc giảm nồng độ βhCG từ lúc bắt đầu
điều trị cho đến âm tính của thai bám SMLT theo nhóm tuổi thai: nhóm ≤8
tuần và nhóm >8 tuần.
Xác định thời gian trung bình về âm tính của βhCG theo các nhóm điều trị:
nhóm điều trị với Methotrexate và chèn bóng, nhóm hút thai và phẫu thuật.
.
. 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Thai bám sẹo mổ lấy thai
Thai ngoài tử cung được dịnh nghĩa là trứng thụ tinh làm tổ và phát triển ở
một vị trí ngoài buồng tử cung Hơn 95% trường hợp TNTC xảy ra trong vòi
trứng, 70% thai ngoài tử cung là ở đoạn bóng, 12% trường hợp xảy ra trong
đoạn eo, 11% ở đoạn loa và 2% ở đoạn kẽ. Thai bám SMLT là 1 dạng đặc biệt
của thai ngoài tử cung. Tỷ lệ thai bám ở SMLT trong các trường hợp thai
ngoài tử cung là < 1%[62].
H nh 1.1 Vị trí thai ngoài tử cung
Nguồn: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL: Ectopic pregnancy. In
Williams Obstetrics, 24th ed. New York, McGraw-Hill Education, 2014.
Thai bám SMLT là một dạng đặc biệt của thai lạc chỗ do phôi thai bám và
làm tổ ở vị trí SMLT. Tỷ lệ thai bám SMLT trong các nghiên cứu cũng rất
.
. 5
thay đổi. Tổng hợp nhiều nghiên cứu ghi nhận xuất độ của bệnh lý này từ
1/1800 – 1/2500 ở những phụ nữ có tiền căn mổ sanh [27], [39].
1.1.1 Các yếu tố nguy cơ của thai bám sẹo mổ lấy thai
Tiền căn mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ rõ rệt đối với thai bám SMLT.
Trong vài nghiên cứu các tác giả thấy có mối liên quan giữa số lần mổ sanh
và tỷ lệ thai bám sẹo mổ lấy thai, trong vài nghiên cứu khác không tìm thấy
sự liên quan giữa số lần mổ sanh và tần xuất thai bám SMLT. Jurkovic và
cộng sự (2003) nhận thấy rằng 72% bệnh nhân thai bám SMLT có tiền căn
mổ lấy thai ≥ 2 lần[27] Còn báo cáo năm 2000 của Seow ghi nhận 52% thai
bám SMLT xảy ra ở bệnh nhân có vết mổ cũ 1 lần, 36% ở người có SMLT 2
lần và 12% ở người có > 2 lần mổ sanh[40]. Ngoài một số yếu tố khác cũng
được xem là nguy cơ của thai bám SMLT như nong nạo buồng tử cung nhiều
lần, nhau cài răng lược, nhau bám chặt ở lần sinh trước được điều trị bảo tồn
tử cung[1]. Tiền căn mổ sanh trong ngôi mông cũng là một yếu tố nguy cơ
được ghi nhận có liên quan đến thai bám SMLT, điều này được tác giả Vial lý
giải có thể do đa phần mổ sanh ngôi mông khi đoạn dưới tử cung chưa thành
lập nên sẹo mổ dễ có khe hở tạo đều kiện cho phôi thai dễ chui vào làm
tổ[51].
1.1.2 Cơ chế sinh lý bệnh của thai bám sẹo mổ lấy thai
Có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế sinh lý bệnh thai bám SMLT nhưng
vẫn chưa thống nhất. Hiện nay giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là do
phôi thai bám vào làm tổ ở khe hở của sẹo trên tử cung do mổ sanh hay các
thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung trước đó Khoảng 60 % các ca phẫu
thuật mổ sinh sẽ để lại khe hở ở các sẹo mổ. Việc phát hiện khiếm khuyết vết
mổ có thể chẩn đoán dựa vào siêu âm khi tử cung không chứa thai. Nguyên
nhân dẫn đến khe hở ở SMLT cũng chưa được chứng thực là có liên quan đến
.
. 6
số lần mổ hay kỹ thuật đóng cơ tử cung 1 hay 2 lớp trong quá trình mổ
sinh[11], [25], [45].
Thai bám SMLT được chia làm 02 loại theo tác giả Vial[23]:
Loại I: Phôi bám vào sẹo mổ, phát triển về phía eo hoặc buồng tử
cung. Thai có thể sống và lớn lên, có khi đến đủ tháng nhưng nguy
cơ vỡ tử cung, chảy máu đe dọa tính mạng của bệnh nhân cao nếu
điều trị chờ đợi. Nếu chúng ta không có những hình ảnh siêu âm xác
định từ 3 tháng đầu thai kỳ thì khó phân biệt với trường hợp nhau
tiền đạo cài răng lược vào VMC.
Loại II: Bám sâu vào khuyết sẹo mổ, phát triển về phía bàng quang
và ổ bụng. Loại này thiên về nguy cơ vỡ tử cung sớm trong tam cá
nguyệt đầu.
H nh 1.2 Phân loại thai bám sẹo mổ lấy thai
Nguồn: Reid J A, Bayer L L, Edelman A B, Colwill A C, (2021),
"Controversies in family planning: Management of cesarean-scar ectopic
pregnancy" [38]
1.1.3 Chẩn đoán thai bám sẹo mổ lấy thai
Thai bám SMLT thường không có triệu chứng lâm sàng điển hình, do đó
việc chẩn đoán đôi khi chậm trễ khiến việc điều trị khó khăn hoặc bệnh nhân
.
. 7
có biến chứng nặng Đa số các trường hợp thai bám SMLT đến khám vì trễ
kinh hoặc trong tình trạng dọa sẩy thai với các triệu chứng như đau bụng, ra
huyết âm đạo.
1.1.3.1 Siêu âm trong chẩn đoán thai bám sẹo mổ lấy thai
Việc chẩn đoán thai bám SMLT hiện nay chủ yếu dựa vào siêu âm, đặc biệt
siêu âm doppler. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh việc siêu âm
chẩn đoán thai bám SMLT bằng đầu dò âm đạo đạt được độ nhạy và độ đặc
hiệu cao, việc kiểm chứng độ chuẩn xác qua quan sát trực tiếp lúc phẫu thuật.
Nhờ vào siêu âm ngã âm đạo có thể giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá sớm
tình trạng thai bám SMLT và có hướng can thiệp sớm nhằm giảm các biến
chứng nặng như vỡ tử cung, xuất huyết ồ ạt cũng như bảo tồn chức năng sinh
sản cho bệnh nhân.
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán thai bám SMLT khác nhau. Các tiêu chuẩn
được tham khảo nhiều để đưa ra phác đồ chẩn đoán thai bám SMLT của bệnh
viện Hùng Vương là của tác giả Timor Tritsch và Vial[3] Trong báo cáo năm
2012 của tác giả Timor Tritsch, tiêu chuẩn chẩn đoán thai bám SMLT bao
gồm[49]:
Buồng tử cung rỗng cũng như lỗ trong CTC trống
Nhau hay túi thai bám vào sẹo mổ tử cung
Ở tuổi thai ≤ 8 tuần, túi thai hình tam giác lấp đầy sẹo mổ. Tuổi thai
≥ 8 tuần, túi thai có thể hình tròn hay hình oval
Lớp cơ tử cung mỏng 1-3 mm hoặc không thấy lớp cơ giữa túi thai
và bàng quang
Kênh cổ tử cung đóng và trống
Sự hiện diện phôi hay thai kèm hay không túi noãn hoàng, có thể có
hoạt động tim thai
Hình ảnh tăng sinh mạch máu tại SMLT với test thử thai dương tính
.
. 8
Tuy nhiên có thể chẩn đoán nhầm giữa túi thai đang sẩy ở đoạn thấp với
thai bám SMLT bằng cách 1 tay ép lên thành bụng, 1 tay đẩy đầu dò âm đạo,
nếu thai bám SMLT thật sự sẽ không “trượt” đi, gọi là dấu hiệu trượt âm tính.
Cách làm này tăng nguy cơ gây xuất huyết thêm hay vỡ tử cung nên tác giả
Jurkovic đề nghị không làm dấu hiệu trượt thường qui và lựa chọn siêu âm
bụng kết hợp để chẩn đoán [27].
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo theo Vial và cộng sự [51]:
Lòng tử cung (đoạn đáy tử cung) và đoạn kênh cổ tử cung trống.
Túi thai/nhau nằm ở thành trước tử cung và trên lỗ trong cổ tử cung
Lớp cơ tử cung giữa túi thai/bánh nhau và bàng quang mỏng (<5mm
# trong 2/3 trường hợp) hoặc biến mất.
Không có dấu hiệu trượt túi thai.
Lỗ trong cổ tử cung đóng
Tăng tưới máu ở vị trí vết mổ cũ, với dòng chảy của lớp nguyên bào
nuôi.
Doppler xung có vận tốc đỉnh cao > 20cm/s, trở kháng thấp PI < 1
hoặc RI < 0.5 hoặc S/D < 3.
CROSS-OVER SIGN (COS): dấu hiệu trên siêu âm để tiên lượng kết cục
thai bám sẹo mổ lấy thai [61]. Trên mặt phẳng cắt dọc giữa, kẻ một đường
thẳng nối từ lỗ trong cổ trong cổ tử cung đến đáy tử cung, nằm giữa nội mạc
tử cung (đường nội mạc tử cung) Xác định vị trí túi thai và đường kính trước
sau của túi thai, đường này vuông góc với đường nội mạc tử cung.
.