Tái tạo thành ngực bằng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị ung thư vú
- 92 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HỒNG PHÚC
TÁI TẠO THÀNH NGỰC
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HỒNG PHÚC
TÁI TẠO THÀNH NGỰC
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
Chuyên Ngành: UNG THƯ
Mã số: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
BS CKII. NGUYỄN ANH LUÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu
được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố
ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Nguyễn Hồng Phúc
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................... iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT–ANH......................................................v
DANH MỤC BẢNG.............................................................................................. viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................ viiii
DANH MỤC HÌNH ẢNH .................................................................................... viiii
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................4
1.1. LỊCH SỬ ....................................................................................................4
1.2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA TÁI TẠO THÀNH NGỰC
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ ..........6
1.3. LÊN KẾ HOẠCH CHO TÁI TẠO THÀNH NGỰC BẰNG VẠT DA CƠ
LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ .............................................8
1.4. TÁI TẠO THÀNH NGỰC ........................................................................9
1.5. ƯU ĐIỂM CỦA VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG TRONG TÁI TẠO THÀNH
NGỰC SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ ....................................................21
1.6. KỶ THUẬT MỔ …………………………………………………………23
.
.
1.7. CHĂM SÓC HẬU PHẪU .......................................................................30
1.8. BIẾN CHỨNG .........................................................................................31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: .....................................................................33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ...............................................................34
2.3. PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ .....................................................................45
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...........................................................45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ..........................................................................................46
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU .........................................................46
3.2. TÍNH HIỆU QUẢ .........................................................................................51
3.3. TÍNH AN TOÀN ..........................................................................................52
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................60
4.1.ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..........................................................60
4.2. TÍNH HIỆU QUẢ .........................................................................................63
4.3. TÍNH AN TOÀN ..........................................................................................66
KẾT LUẬN ..............................................................................................................71
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................73
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ...........................................................77
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN ............................................................80
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
Hạch (+) Hạch dương tính (di căn hạch)
Hạch (-) Hạch âm tính (không di căn hạch)
OTV ống tuyến vú
TP.Hồ Chí Minh Thành phố Hồ Chí Minh
Tiếng Anh
AJCC American Joint Committee on Cancer
CTscan Computed tomography scan
ER Estrogen receptor
HER 2 Human epithelial receptor 2
LABC Locally Advanced Breast Cancer
LD Latissimus Dorsi
NST No special type
PR Progesteron receptor
St.Gallen Saint Gallen
TNM Tumor, Node, Metastasis
VRAM Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous
WHO World Health Organization
.
.
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT–ANH
Tiếng Việt Tiếng Anh
Carcinôm bọc dạng tuyến Adenoid cystic carcinoma
Carcinôm dạng chuyển sản Metaplastic carcinoma
Carcinôm dạng đỉnh tiết Apocrine carcinoma
Carcinôm dạng nhầy Mucinous carcinoma
Carcinôm dạng nhú Papillary carcinoma
Carcinôm dạng ống nhỏ Tubular carcinoma
Carcinôm dạng tủy Medullary carcinoma
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập Invasive ductal carcinoma no special
dạng NST type (NST)
Carcinôm tiểu thùy xâm nhập Invasive lobular carcinoma
Carcinôm thể đa dạng Polymorphous carcinoma
Carcinôm với đặc điểm dạng tủy Carcinoma with medullary features
Dạng đáy Basel like
ER dương tính (+) ER positive
ER âm tính (-) ER negative
HER 2 dương tính (+) HER 2 positive
HER 2 âm tính (-) HER 2 negative
Hóa mô miễn dịch Immunohistochemistry
.
.
Phân nhóm sinh học Molecular subtype
PR dương tính (+) PR positive
PR âm tính (-) PR negative
Tam âm Tripple negative
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chia phân nhóm sinh học theo St. Gallen 2015 ....................36
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ...........................................................................47
Bảng 3.2: Thời gian khởi bệnh ................................................................................47
Bảng 3.3: Kích thước bướu ......................................................................................47
Bảng 3.4. Đặc điểm xâm lấn thành ngực .................................................................48
Bảng 3.5: Đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh học của bướu ......................................50
Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị của bướu .....................................................................51
Bảng 3.7: Kích thước khuyết hổng ..........................................................................52
Bảng 3.8: Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất .................................................53
Bảng 3.9: Thời gian nằm viện và thời gian hậu phẫu ..............................................53
Bảng 3.10: Biến chứng hậu phẫu .............................................................................54
Bảng 3.11: Theo dõi sau phẫu thuật đoạn nhũ làm sạch………………………….. 55
Bảng 3.12: Theo dõi sau phẫu thuật trong những trường hợp hóa trị ổn định……. 55
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đổ 3.1: Đặc điểm vị trí bướu ...........................................................................47
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Vạt lưng rộng mở rộng ..............................................................................5
Hình 1.2: Ung thư vú tiến triển tại chỗ - tại vùng đã hóa trị tân hỗ trợ. ....................7
Hình 1.3: Hoại tử thành ngực sau xạ trị…………………………………………….8
Hình 1.4: Khung xương lồng ngực ..........................................................................10
Hình 1.5: Các cơ thành ngực trước ..........................................................................11
Hình 1.6: Cơ lưng rộng ............................................................................................12
Hình 1.7: Bó mạch và thần kinh ngực lưng .............................................................12
Hình 1.8: Sơ đồ mạch máu và thần kinh vùng nách ................................................13
Hình 1.9: Cơ chế tạo áp suất âm khoang màng phỗi ...............................................14
Hình 1.10: Cử động hô hấp của lồng ngực và cơ hoành..........................................16
Hình 1.11: Ghép da trong che lấp khuyết hổng thành ngực ...................................20
Hình 1.12: Vạt vùng thượng vị cung cấp máu bởi động mạch thượng vị trên ........20
Hình 1.13: Vạt TRAM .............................................................................................21
Hình 1.14: Vạt da cơ mông lớn sử dụng cuống mạch là động mạch mông trên hoặc
.
.
động mạch mông dưới .............................................................................................20
Hình 1.15: Vạt LD kiểu V-Y ...................................................................................21
Hình 1.16: Thiết kế kích thước đảo da vạt LD ........................................................22
Hình 1.17: Bề dày vạt da..........................................................................................23
Hình 1.18: Các kiểu rạch da .....................................................................................23
Hình 1.19: Đường rạch da trên trong – dưới ngoài .................................................24
Hình 1.20: Sử dụng Mesh trong che khuyết hổng thành ngực ................................26
Hình 1.21: Sử dụng vật liệu cement kết hợp Mesh premilene trong tạo hình khung
xương thành ngực.....................................................................................................29
Hình 1.22: Sử dụng vật liệu Titan kết hợp Mesh premilene trong tạo hình khung
xương thành ngực …………………………………………………………………29
Hình 1.23: Kỹ thuật khâu liên tiếp vạt da với thành ngực của Rios………………...31
Hình 2.1: Đánh giá kích thước bướu và dự kiến kích thước khuyết hổng thành ngực.
..................................................................................................................................37
Hình 2.2: Thiết kế đảo da cơ LD theo kích thước khuyết hổng thành ngực dự
kiến………………………………………………………………………………..39
Hình 2.3: Khuyết hổng thành ngực để lại sau khi đoạn nhũ....................................40
Hình 2.4: Khuyết hổng thành ngực được che chắn cẩn thận bằng gạc ẩm. .............41
Hình 2.5: Thiết kế kích thước đảo da dựa trên diện tích khuyết hổng ....................42
.
.
Hình 2.6: Bóc tách vạt da xung quanh .....................................................................43
Hình 2.7: Bóc tách vạt da bên trong ………………………………………………44
Hình 2.8: Bóc tách phức hợp da – cân – mỡ ra khỏi cơ LD ....................................43
Hình 2.9: Tạo hình khuyết hổng thành ngực ...........................................................44
Hình 3.1: Vạt hoại tử một phần................................................................................56
Hình 3.2: Kết quả phẫu thuật tốt…………………………………………………..57
Hình 3.3:Kết quả phẫu thuật tốt……………………………………………………58
Hình 3.4:Kết quả phẫu thuật tốt……………………………………………………59
Hình 3.5:Kết quả phẫu thuật tốt……………………………………………………59
Hình 3.6:Kết quả phẫu thuật tốt……………………………………………………60
Hình 4.1: Diện tích khuyết hổng trung bình và việc sử dụng các vạt tương ứng ....64
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là vấn đề sức khỏe toàn cầu, với hơn 2 triệu trường hợp mới
mắc năm 2018, theo thống kê của GLOBOCAN. Tại Việt Nam, con số này là
15.229 trường hợp, là bệnh lý thường gặp hàng đầu ở giới nữ [9]. Mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị ung thư vú trong thập kỷ vừa qua, vẫn
còn nhiều trường hợp ung thư vú giai đoạn tiến triển với kích thước lớn, xâm lấn
thành ngực, hoặc di căn xa. Ung thư vú tiến xa tại chỗ tại vùng (LABC) chiếm
khoảng 5 - 20 % các trường hợp ung thư vú ở các nước phát triển, trong đó ung
thư vú dạng viêm chiếm ít hơn 5 %. Ngược lại ở các nước đang phát triển thì tỉ lệ
này khá cao, chiếm khoảng 40 – 50 % và bệnh nhân thường đến khám trong các
trường hợp trễ khi khối bướu đã lớn hoặc có nhiều hạch nách hoặc hạch trên đòn.
Tuy nhiên, với sự tiến bộ của các phương pháp điều trị toàn thân, những trường
hợp ung thư vú tiến xa này có cơ hội đạt trạng thái ổn định, và lúc này vấn đề lấy
bướu nguyên phát là cần thiết. Bướu vú tiến triển tại chỗ tại vùng có thể ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh vì bướu xâm nhiễm ra da, gây
chảy máu, lở loét và nhiễm trùng. Khi phẫu thuật cắt bướu nguyên phát trong các
trường hợp này thường tạo ra các khuyết hổng lớn ở thành ngực, và vấn đề khâu
da khép lúc này rất khó khăn. Các khuyết hổng thành ngực với các vết thương
không lành ngoài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh mà còn gây
trì hoãn các điều trị tiếp theo như xạ trị. Chính vì thế, việc che lấp khuyết hổng
thành ngực sau phẫu thuật đoạn nhũ đối với trường hợp ung thư vú tiến xa đã
được đặt ra.
Tại bệnh viện Ung bướu TP. Hồ Chí Minh,ở khoa Ngoại Tuyến Vú, chúng
tôi đã sử dụng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị tái tạo vú cho những trường hợp
ung thư vú giai đoạn sớm từ hơn 10 năm nay và đã đạt những kết quả an toàn,
hiệu quả trong phẫu thuật cũng như tính an toàn về mặt ung thư học. Chúng tôi
cũng ứng dụng vạt da cơ lưng rộng trong che lấp các khuyết hổng lớn thành ngực
.
.
do ung thư vú từ năm 2014. Tại Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào về
tái tạo khuyết hổng thành ngực lớn sau phẫu thuật ung thư vú tiến xa.
Như vậy, câu hỏi đặt ra là tỉ lệ thành công của vạt da cơ lưng rộng trong tái
tạo thành ngực sau điều trị ung thư vú là bao nhiêu?
Để trả lời câu hỏi này chúng tôi đặt ra các mục tiêu sau:
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính của nghiên cứu này là khảo sát tính an toàn và hiệu quả của kỹ
thuật lấy vạt da cơ lưng rộng che khuyết hổng thành ngực trong điều trị phẫu thuật
ung thư vú tiến xa tại chỗ - tại vùng.
Trong đó có những mục tiêu cụ thể như sau:
1. Khảo sát tỷ lệ thành công của phẫu thuật, thông qua: tỷ lệ vạt cơ lưng rộng
sống và đủ che khuyết hổng trong phẫu thuật.
2. Khảo sát tính an toàn của phẫu thuật, thông qua các tiêu chí: thời gian phẫu
thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện và tỷ lệ các biến chứng hậu phẫu
.
.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ
Ngay từ khi William Halsted thực hiện phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc cách
đây hơn 100 năm, bệnh nhân ung thư vú đã có ước muốn được tái tạo tuyến vú.
Tuy nhiên, lúc đó các thầy thuốc thường không khuyến khích loại phẫu thuật
này vì nghĩ rằng việc tái tạo sẽ cản trở sự theo dõi bướu tái phát tại chỗ.
Vào thế kỷ 19, người ta thực hiện phẫu thuật tái tạo vú lần đầu tiên bằng
cách ghép mô mỡ nhưng bị thất bại do thiếu máu nuôi. Năm 1906, Tansini là
phẫu thuật viên đầu tiên dùng vạt da cơ lưng rộng để tái tạo thành ngực do khuyết
hổng lớn sau xạ trị. Tuy nhiên trước chiến tranh thứ nhất, kỹ thuật này vẫn chưa
được quan tâm và phát triển. Sau này, vạt da cơ lưng rộng được quan tâm và phát
triển trở lại. Năm 1912, Stefano D’este đã mô tả lại kỹ thuật của Tansini trong tái
tạo thành ngực sau cắt bỏ ung thư vú. Năm 1940, Watson và James dùng cân đùi
che phủ khuyết xương thành ngực. Sau này một số nghiên cứu của các tác giả
khác như: Bigard và Swenson sử dụng xương sườn che khuyết xương ức. Pickrell
đề xuất kỹ thuật cắt bỏ một phần thành ngực để điều trị ung thư vú và Maier đã
mô tả cách dùng vạt da che phủ khuyết hổng thành ngực sau cắt khối ung thư vú.
Trong suốt 60 năm đầu tiên của thế kỷ 20 người ta cố gắng dùng những vạt
có cuốngg dạng ống từ vú bên lành hay từ nơi khác để tạo hình. Nhưng những kỹ
thuật này thường bị biến chứng do mất quá nhiều mô, phức tạp, sẹo xấu.
Việc phát triển của vạt da cơ cũng là một bước tiến quan trọng trong tái tạo
tuyến vú, trong đó vạt da cơ lưng rộng cho phép thay thế phần da bị mất, và che
phủ được khuyết hổng để lại.
Năm 1949, Davis và Campell (1950) đã dùng vạt này thành công trong
điều trị khuyết hổng thành ngực. Davis tái tạo một khuyết hổng lớn 30x14 cm sau
khi cắt bỏ một khối u sụn sườn, khuyết hổng này rất rộng từ đường nách giữa tới
xương ức và từ xương sườn thứ tư đến thứ bảy, tác giả đã sử dụng mảng ghép cân
.
.
đùi để che phủ phía trong và vạt da cơ lưng rộng để che phủ phía ngoài cho kết
quả tốt. Cũng trong thời gian này Campell sử dụng vạt da cơ lưng rộng có cuống
mạch để sửa chữa tổn thương thành ngực thành công, đây là tổn thương do cắt bỏ
ung thư. Kinh nghiệm của các tác giả này đều cho rằng sử dụng vạt da cơ lưng
rộng có cuống trong che phủ khuyết hổng thành ngực là đáng tin cậy. Năm 1974,
Brantigan công bố kinh nghiệm điều trị 22 bệnh nhân cắt bỏ ung thư vú sau xạ trị
theo kỹ thuật của Hutchin có cải tiến, đạt kết quả tốt về mặt chức năng lẫn thẩm
mỹ. Vào những năm cuối của thập KỶ 70, vạt da cơ lưng rộng được ứng dụng
nhiều trong phẫu thuật tái tạo vú.
Năm 1983, Hokin đã mô tả lần đầu kỹ thuật tái tạo bằng vạt lưng rộng mở
rộng là một cải biến của của vạt lưng rộng tiêu chuẩn [28] bằng cách đưa thêm
mô từ lưng, trong đó việc tăng chiều rộng của đảo da là một cách nhằm tăng lượng
mô.
Hình 1.1: Vạt lưng rộng mở rộng
(Nguồn : Plast Reconst Sug [19])
Năm1987, Hokin và Sliverskiold lấy toàn bộ cơ và mạc hông với phần da
lưng để bổ sung cho vạt [28][29].
.
.
Ngày nay, việc sử dụng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị khuyết hổng lớn
ở thành ngực thường lựa chọn vạt da cơ lưng rộng mở rộng để tăng diện tích đảo
da tối đa.
1.2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA TÁI TẠO THÀNH NGỰC
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
VÚ
Tái tạo thành ngực sau đoạn nhũ trong điều trị ung thư vú thường áp dụng cho
những trường hợp ung thư tiến triển tại chỗ tại vùng khi mà việc khép da tại chỗ
không đủ che khuyết hổng lớn để lại sau khi đã cắt bỏ khối ung thư.
Theo Ủy Ban Ung Thư Hoa Kì (AJCC) [10] và Hiệp Hội Phòng Chống Ung
Thư Quốc Tế (UICC) thì ung thư vú tiến xa tại chỗ tại vùng được xác định khi:
• Đường kính khối u nguyên phát > 5cm theo đường kính lớn nhất.
• Xâm lấn thành ngực.
• Xâm nhiễm da với nhiều nốt sần trên da hoặc dấu da cam.
• Ung thư vú dạng viêm.
• Di căn hạch nách nhóm I, II dính với nhau thành khối hoặc dính vào các
cấu trúc lân cận. Hoặc di căn hạch vú trong hay hạch nhóm III, hạch trên
đòn cùng bên.
Ung thư vú dạng viêm bao gồm các đặc điểm của ung thư vú tiến triển tại
chỗ - tại vùng nhưng là một dạng thể bệnh khác hiếm gặp và diễn tiến nhanh,
phức tạp và khó lường. Theo AJCC và UICC thì ung thư vú dạng viêm được định
nghĩa là ung thư vú với ban đỏ lan tỏa và phù nề, dấu da cam. Lan tới hơn 1/3 bề
mặt da tuyến vú. Những thay đổi trên da là do tế bào bướu gây thuyên tắc mạng
bạch huyết dưới da. Những bệnh nhân trong giai đoạn này nếu không có bằng
chứng di căn xa thì có thể điều trị phẫu thuật với ý nghĩa điều trị triệt để nhằm
.
.
giảm bớt triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống và phục hồi cấu trúc thành
ngực.
Hình 1.2: Ung thư vú tiến triển tại chỗ - tại vùng được hóa trị tân hỗ trợ [10]
Đa phần các bệnh nhân LABC thường được hóa trị tân hỗ trợ, tuy nhiên
trong một số trường hợp bệnh nhân đến khám lần đầu khi khối u đã to gây lở loét,
chảy máu nhiều thì việc lựa chọn phẫu thuật ban đầu cần được cân nhắc nhằm cắt
khối ung thư vú để phòng ngừa những biến chứng do việc chảy máu rỉ rả hay ồ
ạt từ khối bướu.
Ngoài ra những bệnh nhân đã được chẩn đoán là ung thư vú di căn xa, tuy
nhiên những ổ di căn này đã ổn định sau hóa-xạ trị như di căn xương hay di căn
hạch trên đòn. Mặc dù việc phẫu thuật không cải thiện được khả năng chữa khỏi
bệnh, nhưng việc phẫu thuật cần được cân nhắc trên những bệnh nhân có khối u
lở loét, hôi thối, chảy máu rỉ rả kéo dài nhằm nâng cao chất lượng sống.
Di chứng của xạ trị gây viêm-hoại tử mạn tính thành ngực, điều trị nội khoa
không giảm thì phẫu thuật cắt bỏ khối viêm-hoại tử cần được xem xét.
.
.
Hình 1.3: Hoại tử thành ngực sau xạ trị
Bệnh nhân: Nguyễn T. C.SHS:47732/18
(Nguồn: Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM)
Chống chỉ định: Đối với những trường hợp LABC gây phù bạch huyết cánh
tay hay hạn chế cử động khớp vai làm không thể dang tay ra được thì không nên
tái tạo thành ngực bằng vạt da cơ LD do mạch máu nuôi cơ LD có thể bị ảnh
hưởng bởi tình trạng tiến triển tại vùng mà cụ thể là hạch vùng nách.
1.3. LÊN KẾ HOẠCH CHO TÁI TẠO THÀNH NGỰC BẰNG VẠT DA
CƠ LD TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
Khi gặp các khuyết hổng, cần trả lời các câu hỏi sau để lựa chọn phương pháp
phù hợp:
- Kích thước khuyết hổng là bao nhiêu?
- Vị trí khuyết hổng trên thành ngực?
- Tất cả các lựa chọn có thể dùng cho khuyết hổng này là gì?
- Phương pháp che khuyết hổng nào dễ làm nhất?
- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nào không phù hợp để làm phẫu thuật tái tạo
không?
- Kế hoạch dự phòng là gì nếu lựa chọn đầu tiên bị thất bại?
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HỒNG PHÚC
TÁI TẠO THÀNH NGỰC
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HỒNG PHÚC
TÁI TẠO THÀNH NGỰC
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
Chuyên Ngành: UNG THƯ
Mã số: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
BS CKII. NGUYỄN ANH LUÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu
được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố
ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Nguyễn Hồng Phúc
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................... iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT–ANH......................................................v
DANH MỤC BẢNG.............................................................................................. viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................ viiii
DANH MỤC HÌNH ẢNH .................................................................................... viiii
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................4
1.1. LỊCH SỬ ....................................................................................................4
1.2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA TÁI TẠO THÀNH NGỰC
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ ..........6
1.3. LÊN KẾ HOẠCH CHO TÁI TẠO THÀNH NGỰC BẰNG VẠT DA CƠ
LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ .............................................8
1.4. TÁI TẠO THÀNH NGỰC ........................................................................9
1.5. ƯU ĐIỂM CỦA VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG TRONG TÁI TẠO THÀNH
NGỰC SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ ....................................................21
1.6. KỶ THUẬT MỔ …………………………………………………………23
.
.
1.7. CHĂM SÓC HẬU PHẪU .......................................................................30
1.8. BIẾN CHỨNG .........................................................................................31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: .....................................................................33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ...............................................................34
2.3. PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ .....................................................................45
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...........................................................45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ..........................................................................................46
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU .........................................................46
3.2. TÍNH HIỆU QUẢ .........................................................................................51
3.3. TÍNH AN TOÀN ..........................................................................................52
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................60
4.1.ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..........................................................60
4.2. TÍNH HIỆU QUẢ .........................................................................................63
4.3. TÍNH AN TOÀN ..........................................................................................66
KẾT LUẬN ..............................................................................................................71
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................73
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ...........................................................77
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN ............................................................80
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
Hạch (+) Hạch dương tính (di căn hạch)
Hạch (-) Hạch âm tính (không di căn hạch)
OTV ống tuyến vú
TP.Hồ Chí Minh Thành phố Hồ Chí Minh
Tiếng Anh
AJCC American Joint Committee on Cancer
CTscan Computed tomography scan
ER Estrogen receptor
HER 2 Human epithelial receptor 2
LABC Locally Advanced Breast Cancer
LD Latissimus Dorsi
NST No special type
PR Progesteron receptor
St.Gallen Saint Gallen
TNM Tumor, Node, Metastasis
VRAM Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous
WHO World Health Organization
.
.
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT–ANH
Tiếng Việt Tiếng Anh
Carcinôm bọc dạng tuyến Adenoid cystic carcinoma
Carcinôm dạng chuyển sản Metaplastic carcinoma
Carcinôm dạng đỉnh tiết Apocrine carcinoma
Carcinôm dạng nhầy Mucinous carcinoma
Carcinôm dạng nhú Papillary carcinoma
Carcinôm dạng ống nhỏ Tubular carcinoma
Carcinôm dạng tủy Medullary carcinoma
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập Invasive ductal carcinoma no special
dạng NST type (NST)
Carcinôm tiểu thùy xâm nhập Invasive lobular carcinoma
Carcinôm thể đa dạng Polymorphous carcinoma
Carcinôm với đặc điểm dạng tủy Carcinoma with medullary features
Dạng đáy Basel like
ER dương tính (+) ER positive
ER âm tính (-) ER negative
HER 2 dương tính (+) HER 2 positive
HER 2 âm tính (-) HER 2 negative
Hóa mô miễn dịch Immunohistochemistry
.
.
Phân nhóm sinh học Molecular subtype
PR dương tính (+) PR positive
PR âm tính (-) PR negative
Tam âm Tripple negative
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chia phân nhóm sinh học theo St. Gallen 2015 ....................36
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ...........................................................................47
Bảng 3.2: Thời gian khởi bệnh ................................................................................47
Bảng 3.3: Kích thước bướu ......................................................................................47
Bảng 3.4. Đặc điểm xâm lấn thành ngực .................................................................48
Bảng 3.5: Đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh học của bướu ......................................50
Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị của bướu .....................................................................51
Bảng 3.7: Kích thước khuyết hổng ..........................................................................52
Bảng 3.8: Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất .................................................53
Bảng 3.9: Thời gian nằm viện và thời gian hậu phẫu ..............................................53
Bảng 3.10: Biến chứng hậu phẫu .............................................................................54
Bảng 3.11: Theo dõi sau phẫu thuật đoạn nhũ làm sạch………………………….. 55
Bảng 3.12: Theo dõi sau phẫu thuật trong những trường hợp hóa trị ổn định……. 55
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đổ 3.1: Đặc điểm vị trí bướu ...........................................................................47
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Vạt lưng rộng mở rộng ..............................................................................5
Hình 1.2: Ung thư vú tiến triển tại chỗ - tại vùng đã hóa trị tân hỗ trợ. ....................7
Hình 1.3: Hoại tử thành ngực sau xạ trị…………………………………………….8
Hình 1.4: Khung xương lồng ngực ..........................................................................10
Hình 1.5: Các cơ thành ngực trước ..........................................................................11
Hình 1.6: Cơ lưng rộng ............................................................................................12
Hình 1.7: Bó mạch và thần kinh ngực lưng .............................................................12
Hình 1.8: Sơ đồ mạch máu và thần kinh vùng nách ................................................13
Hình 1.9: Cơ chế tạo áp suất âm khoang màng phỗi ...............................................14
Hình 1.10: Cử động hô hấp của lồng ngực và cơ hoành..........................................16
Hình 1.11: Ghép da trong che lấp khuyết hổng thành ngực ...................................20
Hình 1.12: Vạt vùng thượng vị cung cấp máu bởi động mạch thượng vị trên ........20
Hình 1.13: Vạt TRAM .............................................................................................21
Hình 1.14: Vạt da cơ mông lớn sử dụng cuống mạch là động mạch mông trên hoặc
.
.
động mạch mông dưới .............................................................................................20
Hình 1.15: Vạt LD kiểu V-Y ...................................................................................21
Hình 1.16: Thiết kế kích thước đảo da vạt LD ........................................................22
Hình 1.17: Bề dày vạt da..........................................................................................23
Hình 1.18: Các kiểu rạch da .....................................................................................23
Hình 1.19: Đường rạch da trên trong – dưới ngoài .................................................24
Hình 1.20: Sử dụng Mesh trong che khuyết hổng thành ngực ................................26
Hình 1.21: Sử dụng vật liệu cement kết hợp Mesh premilene trong tạo hình khung
xương thành ngực.....................................................................................................29
Hình 1.22: Sử dụng vật liệu Titan kết hợp Mesh premilene trong tạo hình khung
xương thành ngực …………………………………………………………………29
Hình 1.23: Kỹ thuật khâu liên tiếp vạt da với thành ngực của Rios………………...31
Hình 2.1: Đánh giá kích thước bướu và dự kiến kích thước khuyết hổng thành ngực.
..................................................................................................................................37
Hình 2.2: Thiết kế đảo da cơ LD theo kích thước khuyết hổng thành ngực dự
kiến………………………………………………………………………………..39
Hình 2.3: Khuyết hổng thành ngực để lại sau khi đoạn nhũ....................................40
Hình 2.4: Khuyết hổng thành ngực được che chắn cẩn thận bằng gạc ẩm. .............41
Hình 2.5: Thiết kế kích thước đảo da dựa trên diện tích khuyết hổng ....................42
.
.
Hình 2.6: Bóc tách vạt da xung quanh .....................................................................43
Hình 2.7: Bóc tách vạt da bên trong ………………………………………………44
Hình 2.8: Bóc tách phức hợp da – cân – mỡ ra khỏi cơ LD ....................................43
Hình 2.9: Tạo hình khuyết hổng thành ngực ...........................................................44
Hình 3.1: Vạt hoại tử một phần................................................................................56
Hình 3.2: Kết quả phẫu thuật tốt…………………………………………………..57
Hình 3.3:Kết quả phẫu thuật tốt……………………………………………………58
Hình 3.4:Kết quả phẫu thuật tốt……………………………………………………59
Hình 3.5:Kết quả phẫu thuật tốt……………………………………………………59
Hình 3.6:Kết quả phẫu thuật tốt……………………………………………………60
Hình 4.1: Diện tích khuyết hổng trung bình và việc sử dụng các vạt tương ứng ....64
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là vấn đề sức khỏe toàn cầu, với hơn 2 triệu trường hợp mới
mắc năm 2018, theo thống kê của GLOBOCAN. Tại Việt Nam, con số này là
15.229 trường hợp, là bệnh lý thường gặp hàng đầu ở giới nữ [9]. Mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị ung thư vú trong thập kỷ vừa qua, vẫn
còn nhiều trường hợp ung thư vú giai đoạn tiến triển với kích thước lớn, xâm lấn
thành ngực, hoặc di căn xa. Ung thư vú tiến xa tại chỗ tại vùng (LABC) chiếm
khoảng 5 - 20 % các trường hợp ung thư vú ở các nước phát triển, trong đó ung
thư vú dạng viêm chiếm ít hơn 5 %. Ngược lại ở các nước đang phát triển thì tỉ lệ
này khá cao, chiếm khoảng 40 – 50 % và bệnh nhân thường đến khám trong các
trường hợp trễ khi khối bướu đã lớn hoặc có nhiều hạch nách hoặc hạch trên đòn.
Tuy nhiên, với sự tiến bộ của các phương pháp điều trị toàn thân, những trường
hợp ung thư vú tiến xa này có cơ hội đạt trạng thái ổn định, và lúc này vấn đề lấy
bướu nguyên phát là cần thiết. Bướu vú tiến triển tại chỗ tại vùng có thể ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh vì bướu xâm nhiễm ra da, gây
chảy máu, lở loét và nhiễm trùng. Khi phẫu thuật cắt bướu nguyên phát trong các
trường hợp này thường tạo ra các khuyết hổng lớn ở thành ngực, và vấn đề khâu
da khép lúc này rất khó khăn. Các khuyết hổng thành ngực với các vết thương
không lành ngoài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh mà còn gây
trì hoãn các điều trị tiếp theo như xạ trị. Chính vì thế, việc che lấp khuyết hổng
thành ngực sau phẫu thuật đoạn nhũ đối với trường hợp ung thư vú tiến xa đã
được đặt ra.
Tại bệnh viện Ung bướu TP. Hồ Chí Minh,ở khoa Ngoại Tuyến Vú, chúng
tôi đã sử dụng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị tái tạo vú cho những trường hợp
ung thư vú giai đoạn sớm từ hơn 10 năm nay và đã đạt những kết quả an toàn,
hiệu quả trong phẫu thuật cũng như tính an toàn về mặt ung thư học. Chúng tôi
cũng ứng dụng vạt da cơ lưng rộng trong che lấp các khuyết hổng lớn thành ngực
.
.
do ung thư vú từ năm 2014. Tại Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào về
tái tạo khuyết hổng thành ngực lớn sau phẫu thuật ung thư vú tiến xa.
Như vậy, câu hỏi đặt ra là tỉ lệ thành công của vạt da cơ lưng rộng trong tái
tạo thành ngực sau điều trị ung thư vú là bao nhiêu?
Để trả lời câu hỏi này chúng tôi đặt ra các mục tiêu sau:
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính của nghiên cứu này là khảo sát tính an toàn và hiệu quả của kỹ
thuật lấy vạt da cơ lưng rộng che khuyết hổng thành ngực trong điều trị phẫu thuật
ung thư vú tiến xa tại chỗ - tại vùng.
Trong đó có những mục tiêu cụ thể như sau:
1. Khảo sát tỷ lệ thành công của phẫu thuật, thông qua: tỷ lệ vạt cơ lưng rộng
sống và đủ che khuyết hổng trong phẫu thuật.
2. Khảo sát tính an toàn của phẫu thuật, thông qua các tiêu chí: thời gian phẫu
thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện và tỷ lệ các biến chứng hậu phẫu
.
.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ
Ngay từ khi William Halsted thực hiện phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc cách
đây hơn 100 năm, bệnh nhân ung thư vú đã có ước muốn được tái tạo tuyến vú.
Tuy nhiên, lúc đó các thầy thuốc thường không khuyến khích loại phẫu thuật
này vì nghĩ rằng việc tái tạo sẽ cản trở sự theo dõi bướu tái phát tại chỗ.
Vào thế kỷ 19, người ta thực hiện phẫu thuật tái tạo vú lần đầu tiên bằng
cách ghép mô mỡ nhưng bị thất bại do thiếu máu nuôi. Năm 1906, Tansini là
phẫu thuật viên đầu tiên dùng vạt da cơ lưng rộng để tái tạo thành ngực do khuyết
hổng lớn sau xạ trị. Tuy nhiên trước chiến tranh thứ nhất, kỹ thuật này vẫn chưa
được quan tâm và phát triển. Sau này, vạt da cơ lưng rộng được quan tâm và phát
triển trở lại. Năm 1912, Stefano D’este đã mô tả lại kỹ thuật của Tansini trong tái
tạo thành ngực sau cắt bỏ ung thư vú. Năm 1940, Watson và James dùng cân đùi
che phủ khuyết xương thành ngực. Sau này một số nghiên cứu của các tác giả
khác như: Bigard và Swenson sử dụng xương sườn che khuyết xương ức. Pickrell
đề xuất kỹ thuật cắt bỏ một phần thành ngực để điều trị ung thư vú và Maier đã
mô tả cách dùng vạt da che phủ khuyết hổng thành ngực sau cắt khối ung thư vú.
Trong suốt 60 năm đầu tiên của thế kỷ 20 người ta cố gắng dùng những vạt
có cuốngg dạng ống từ vú bên lành hay từ nơi khác để tạo hình. Nhưng những kỹ
thuật này thường bị biến chứng do mất quá nhiều mô, phức tạp, sẹo xấu.
Việc phát triển của vạt da cơ cũng là một bước tiến quan trọng trong tái tạo
tuyến vú, trong đó vạt da cơ lưng rộng cho phép thay thế phần da bị mất, và che
phủ được khuyết hổng để lại.
Năm 1949, Davis và Campell (1950) đã dùng vạt này thành công trong
điều trị khuyết hổng thành ngực. Davis tái tạo một khuyết hổng lớn 30x14 cm sau
khi cắt bỏ một khối u sụn sườn, khuyết hổng này rất rộng từ đường nách giữa tới
xương ức và từ xương sườn thứ tư đến thứ bảy, tác giả đã sử dụng mảng ghép cân
.
.
đùi để che phủ phía trong và vạt da cơ lưng rộng để che phủ phía ngoài cho kết
quả tốt. Cũng trong thời gian này Campell sử dụng vạt da cơ lưng rộng có cuống
mạch để sửa chữa tổn thương thành ngực thành công, đây là tổn thương do cắt bỏ
ung thư. Kinh nghiệm của các tác giả này đều cho rằng sử dụng vạt da cơ lưng
rộng có cuống trong che phủ khuyết hổng thành ngực là đáng tin cậy. Năm 1974,
Brantigan công bố kinh nghiệm điều trị 22 bệnh nhân cắt bỏ ung thư vú sau xạ trị
theo kỹ thuật của Hutchin có cải tiến, đạt kết quả tốt về mặt chức năng lẫn thẩm
mỹ. Vào những năm cuối của thập KỶ 70, vạt da cơ lưng rộng được ứng dụng
nhiều trong phẫu thuật tái tạo vú.
Năm 1983, Hokin đã mô tả lần đầu kỹ thuật tái tạo bằng vạt lưng rộng mở
rộng là một cải biến của của vạt lưng rộng tiêu chuẩn [28] bằng cách đưa thêm
mô từ lưng, trong đó việc tăng chiều rộng của đảo da là một cách nhằm tăng lượng
mô.
Hình 1.1: Vạt lưng rộng mở rộng
(Nguồn : Plast Reconst Sug [19])
Năm1987, Hokin và Sliverskiold lấy toàn bộ cơ và mạc hông với phần da
lưng để bổ sung cho vạt [28][29].
.
.
Ngày nay, việc sử dụng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị khuyết hổng lớn
ở thành ngực thường lựa chọn vạt da cơ lưng rộng mở rộng để tăng diện tích đảo
da tối đa.
1.2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA TÁI TẠO THÀNH NGỰC
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
VÚ
Tái tạo thành ngực sau đoạn nhũ trong điều trị ung thư vú thường áp dụng cho
những trường hợp ung thư tiến triển tại chỗ tại vùng khi mà việc khép da tại chỗ
không đủ che khuyết hổng lớn để lại sau khi đã cắt bỏ khối ung thư.
Theo Ủy Ban Ung Thư Hoa Kì (AJCC) [10] và Hiệp Hội Phòng Chống Ung
Thư Quốc Tế (UICC) thì ung thư vú tiến xa tại chỗ tại vùng được xác định khi:
• Đường kính khối u nguyên phát > 5cm theo đường kính lớn nhất.
• Xâm lấn thành ngực.
• Xâm nhiễm da với nhiều nốt sần trên da hoặc dấu da cam.
• Ung thư vú dạng viêm.
• Di căn hạch nách nhóm I, II dính với nhau thành khối hoặc dính vào các
cấu trúc lân cận. Hoặc di căn hạch vú trong hay hạch nhóm III, hạch trên
đòn cùng bên.
Ung thư vú dạng viêm bao gồm các đặc điểm của ung thư vú tiến triển tại
chỗ - tại vùng nhưng là một dạng thể bệnh khác hiếm gặp và diễn tiến nhanh,
phức tạp và khó lường. Theo AJCC và UICC thì ung thư vú dạng viêm được định
nghĩa là ung thư vú với ban đỏ lan tỏa và phù nề, dấu da cam. Lan tới hơn 1/3 bề
mặt da tuyến vú. Những thay đổi trên da là do tế bào bướu gây thuyên tắc mạng
bạch huyết dưới da. Những bệnh nhân trong giai đoạn này nếu không có bằng
chứng di căn xa thì có thể điều trị phẫu thuật với ý nghĩa điều trị triệt để nhằm
.
.
giảm bớt triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống và phục hồi cấu trúc thành
ngực.
Hình 1.2: Ung thư vú tiến triển tại chỗ - tại vùng được hóa trị tân hỗ trợ [10]
Đa phần các bệnh nhân LABC thường được hóa trị tân hỗ trợ, tuy nhiên
trong một số trường hợp bệnh nhân đến khám lần đầu khi khối u đã to gây lở loét,
chảy máu nhiều thì việc lựa chọn phẫu thuật ban đầu cần được cân nhắc nhằm cắt
khối ung thư vú để phòng ngừa những biến chứng do việc chảy máu rỉ rả hay ồ
ạt từ khối bướu.
Ngoài ra những bệnh nhân đã được chẩn đoán là ung thư vú di căn xa, tuy
nhiên những ổ di căn này đã ổn định sau hóa-xạ trị như di căn xương hay di căn
hạch trên đòn. Mặc dù việc phẫu thuật không cải thiện được khả năng chữa khỏi
bệnh, nhưng việc phẫu thuật cần được cân nhắc trên những bệnh nhân có khối u
lở loét, hôi thối, chảy máu rỉ rả kéo dài nhằm nâng cao chất lượng sống.
Di chứng của xạ trị gây viêm-hoại tử mạn tính thành ngực, điều trị nội khoa
không giảm thì phẫu thuật cắt bỏ khối viêm-hoại tử cần được xem xét.
.
.
Hình 1.3: Hoại tử thành ngực sau xạ trị
Bệnh nhân: Nguyễn T. C.SHS:47732/18
(Nguồn: Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM)
Chống chỉ định: Đối với những trường hợp LABC gây phù bạch huyết cánh
tay hay hạn chế cử động khớp vai làm không thể dang tay ra được thì không nên
tái tạo thành ngực bằng vạt da cơ LD do mạch máu nuôi cơ LD có thể bị ảnh
hưởng bởi tình trạng tiến triển tại vùng mà cụ thể là hạch vùng nách.
1.3. LÊN KẾ HOẠCH CHO TÁI TẠO THÀNH NGỰC BẰNG VẠT DA
CƠ LD TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
Khi gặp các khuyết hổng, cần trả lời các câu hỏi sau để lựa chọn phương pháp
phù hợp:
- Kích thước khuyết hổng là bao nhiêu?
- Vị trí khuyết hổng trên thành ngực?
- Tất cả các lựa chọn có thể dùng cho khuyết hổng này là gì?
- Phương pháp che khuyết hổng nào dễ làm nhất?
- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nào không phù hợp để làm phẫu thuật tái tạo
không?
- Kế hoạch dự phòng là gì nếu lựa chọn đầu tiên bị thất bại?
.