So sánh tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa nhóm có suy yếu và không suy yếu theo thang điểm lâm sàng canada ở người cao tuổi rung nhĩ không do bệnh lý van tim
- 123 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ TRẦN PHI BẢO
SO SÁNH TỈ LỆ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT
KHỐI GIỮA NHÓM CÓ SUY YẾU VÀ KHÔNG SUY
YẾU THEO THANG ĐIỂM LÂM SÀNG CANADA Ở
NGƯỜI CAO TUỔI RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH LÝ
VAN TIM
Luận văn Thạc sĩ Y học
Thành phố Hồ Chí Minh - 2022
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ TRẦN PHI BẢO
SO SÁNH TỈ LỆ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT
KHỐI GIỮA NHÓM CÓ SUY YẾU VÀ KHÔNG SUY
YẾU THEO THANG ĐIỂM LÂM SÀNG CANADA Ở
NGƯỜI CAO TUỔI RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH LÝ
VAN TIM
Ngành: Nội Khoa (Lão Khoa)
Mã số: 8720107
Luận văn Thạc sĩ Y học
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS. TS. VÕ THÀNH NHÂN
Thành phố Hồ Chí Minh - 2022
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây tất cả các số liệu trong luận văn này hoàn toàn trung
thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu
nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, năm 2022
Lê Trần Phi Bảo
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... 6
DANH MỤC CÁC BẢNG .............................................................................. 8
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ ........................................................... 1
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 5
1.1 Tổng quan về RN ..................................................................................... 5
1.2 Tổng quan về RN và đột quỵ ............................................................... 11
1.3 Đại cương về hội chứng suy yếu .......................................................... 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 41
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 41
2.2 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 41
2.3 Định nghĩa các biến số ........................................................................... 44
2.4 Xử lý phân tích số liệu ........................................................................... 46
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 48
3.1 Đặc điểm dân số xã hội .......................................................................... 48
3.2 Phân tầng nguy cơ đột quỵ và xác định tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết
khối theo thang điểm CHA2DS2-VASc trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh
van tim theo đúng khuyến cáo. .................................................................... 52
3.3 Phân tầng nguy cơ xuất huyết và xác định tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết
khối theo thang điểm HAS-BLED trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lí
van tim.......................................................................................................... 57
.
.
3.4 So sánh tỷ lệ dùng thuốc chống huyết khối giữa nhóm có suy yếu và
không suy yếu theo thang điểm lâm sàng Canada ở bệnh nhân cao tuổi có
rung nhĩ không do bệnh lý van tim .............................................................. 62
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 69
4.1 Đặc điểm chung .................................................................................... 69
4.2 Nguy cơ đột quỵ và tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối...................... 72
4.3 Nguy cơ xuất huyết và tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối............... 78
4.4 So sánh tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa nhóm suy yếu và
không suy yếu .............................................................................................. 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 85
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 87
HẠN CHẾ ...................................................................................................... 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 41
PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu ............................................................ 53
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu bệnh viện Thống
Nhất ............................................................................................................... 57
PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu bệnh viện Đại
học Y dược .................................................................................................... 59
PHỤ LỤC 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu bệnh viện Nhân
dân Gia Định .................................................................................................. 62
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC American College of Cardiology: Trường Tim Mạch Hoa
Kỳ
AHA American Heart Association: Hội Tim Hoa Kỳ
BN Bệnh nhân
CHA2DS2-VASc Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥ 75, Diabetes
mellitus, prior Stroke/transient ischemic
attack/thromboembolism, Vascular disease, Age 65-74, Sex
category
CHADS2 Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥ 75, Diabetes
mellitus, prior Stroke/transient ischemic
attack/thromboembolism:
COR Class of Recommendations
ECG Electrocardiogram: Điện tâm đồ
EF Ejection Fraction: Phân suất tống máu
ESC European Society of Cardiology: Hội Tim Mạch Châu Âu
HAS-BLED Hypertension (systolic blood pressure > 160 mmHg),
Abnormal liver/renal function, Stroke, Bleeding, Labile
INR, Ederly (age > 65), Drug/alcohol intake.
HR Hazard Ratio
INR International Normalized Raito: chỉ số chuẩn hóa quốc tế
KTC Khoảng tin cậy
.
.
LOE Levels of Evidence
NCT Người cao tuổi
NOAC Novel Oral AntiCoagulant
OAC Oral AntiCoagulant
OR Odds Ratio
RN Rung nhĩ
TIA Transient Ischemic Attack: cơn thoáng thiếu máu não
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Thang điểm nguy cơ đột quỵ CHADS2 ……………………………12
Bảng 1.2 Mối liên quan giữa CHADS2 và tuần suất đột quỵ ………………..13
Bảng 1.3. Phân tầng nguy cơ đột quỵ não theo thang điểm CHA2DS2-
VASc ………………………………………………………………………....13
Bảng 1.4 Mối liên quan giữa điểm CHA2DS2-VASc và tần suất đột quỵ…...15
Bảng 1.5. Phân tầng nguy cơ và chỉ định điều trị theo ESC năm 2010…........15
Bảng 1.6 Thang Điểm nguy cơ xuất huyết HAS-BLED …………………….16
Bảng 1.7 Khuyến cáo của AHA/ACC/HRS năm 2019………………………20
Bảng 1.8 Thang điểm suy yếu lâm sàng Canada……………………………...33
Bảng 1.9.Chỉ số Katz cho hoạt động hằng ngày………………………………35
Bảng 1.10 Chỉ số Lawton cho đánh giá hoạt động sinh hoạt hằng ngày ……..36
Bảng 3.1: Phân bố tuổi, nhóm tuổi theo giới tính của đối tượng nghiên cứu
………………………………………………………………………………...48
Bảng 3.2: Đặc điểm nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc
theo giới tính …………………………………………………………...…….49
Bảng 3.3: Đặc điểm nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED theo giới
tính…………………………………………………………………………….50
Bảng 3.4: Đặc điểm nhóm thuốc điều trị của đối tượng nghiên cứu theo giới
tính……………………………………………………………………………. 51
Bảng 3.5: Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc của đối
tượng nghiên cứu…………………………………………………………….. 52
Bảng 3.6: Tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo nguy cơ đột quỵ theo
thang điểm CHA2DS2-VASc………………………………………………… 55
Bảng 3.7: Mối liên quan đơn biến giữa việc sử dụng thuốc kháng đông và
thang điểm CHA2DS2-VASc............................................................................ 56
.
.
Bảng 3.8: Phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED theo giới
tính .................................................................................................................... .58
Bảng 3.9: Mối liên quan logistic đơn biến giữa việc sử dụng thuốc chống huyết
khối và thang điểm HAS-BLED ...................................................................... .61
Bảng 3.10: Đặc điểm thang điểm CHA2DS2-VASc theo tình trạng suy yếu lâm
sàng Canada...................................................................................................... 63
Bảng 3.11: Đặc điểm thang điểm HAS-BLED theo tình trạng suy yếu lâm sàng
Canada ............................................................................................................... 64
Bảng 3.12: Đặc điểm thuốc chống huyết khối theo tình trạng suy yếu của đối
tượng nghiên cứu…………………………………………………………...... 65
Bảng 3.13: Tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo mức độ suy yếu …...67
Bảng 4.1: Tuổi trung bình so với các nghiên cứu khác.................................... 68
Bảng 4.2 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ đột quỵ so với các nghiên cứu khác.... ….69
Bảng 4.3 Nguy cơ đột quỵ so với các nghiên cứu khác................................... 71
Bảng 4.4 Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa các nghiên cứu.............. 73
Bảng 4.5 Nguy cơ xuất huyết so với các nghiên cứu....................................... 77
Bảng 4.6 Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm HAS
-BLED so với nghiên cứu khác........................................................................ 78
Bảng 4.7 Tỷ lệ suy yếu so với các nghiên cứu................................................. 80
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
Hình 1.1 Hai cơ chế của rung nhĩ ................................................................. 8
Hình 1.2 So sánh giữa Warfarin và giả dược……………………………..18
Hình 1.3 Hướng dẫn sử dụng thuốc chống huyết khối…………………...18
Hình 1.4 Đa yếu tố góp phần vào Hội chứng Suy yếu và tính dễ tổn thương
khi tiếp xúc với stress. ................................................................................. 28
Hình 1.5 Chu kỳ của Suy yếu...................................................................... 30
Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu……………………………. 43
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu ............................... 48
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ điểm CHA2DS2-VASc của đối tượng nghiên cứu. ....... 53
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm
CHA2DS2-VASc ……………………………………………………….. 54
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở nhóm bệnh nhân có
CHA2DS2-VASc ≥ 2……………………………………………………. 56
Biểu đồ 3.5: Thang điểm HAS-BLED của đối tượng nghiên cứu............57
Biểu đồ 3.6:Nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED của đối
tượng nghiên cứu ...................................................................................... 58
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm HAS-
BLED ..........................................................................................................59
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm HAS-
BLED ..........................................................................................................60
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ suy yếu theo thang điểm lâm sàng Canada của đối tượng
nghiên cứu...................................................................................................62
Biểu đồ 3.10: tỷ lệ sử dụng từng loại thuốc chống huyết khối theo tình
trạng suy yếu và thang điểm CHA2DS2-VASc .......................................... 67
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp thường gặp nhất trong thực hành lâm
sàng tim mạch. Theo số liệu từ các nghiên cứu [20], [25], [26], [64], [74],
cho thấy: số người bị ảnh hưởng do RN trên thế giới là 33 triệu và có
khoảng 5 triệu ca mắc mới mỗi năm. Nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân
RN là 0,5%-9,3% mỗi năm. Tỉ lệ mắc của rung nhĩ từ 0,4-1% trong dân số
nói chung, ngày càng tăng cùng với tuổi tác [31]. Nghiên cứu cắt ngang đã
tìm thấy một tỉ lệ 1% ở những người có độ tuổi dưới 60, tăng lên 4% ở độ
tuổi trên 60 và tăng 10% trong những người lớn hơn 80 tuổi. Nam mắc
nhiều hơn nữ, tuổi trung bình của bệnh nhân mắc rung nhĩ 75 tuổi [81],
[34].Theo thời gian, tần suất mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do RN ngày càng
tăng. Tỉ lệ mắc mới tăng theo mỗi 10 năm tuổi thọ được chứng minh trong
đoàn hệ nghiên cứu Framingham [50]. RN < 0,5% ở người < 50 tuổi, tăng
lên khoảng 2% ở dân số 60-69 tuổi, 4,6% ở lứa tuổi 70-79 và 8,8% ở ngưởi
80-89 tuổi. Tần suất lưu hành RN ngày càng tăng do các nguyên nhân như
dân số thế giới ngày càng già di, cũng như tần suất lưu hành các bệnh tim
mạch mạn và các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ ngày càng tăng.
Trong các biến chứng của RN, nhồi máu não là biến chứng được
quan tâm nhiều nhất do hậu quả nặng nề mà nó để lại cho người bệnh và
gánh nặng kinh tế-xã hội. Đột quỵ là biến chứng hàng đầu của RN. Đột quỵ
để lại hậu quả rất nặng nề thậm chí tử vong, tàn phế, gây ra gánh nặng rất
lớn cho gia đình và xã hội. RN cũng là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ
thiếu máu não. Tần suất đột quỵ thiếu máu não ở bệnh nhân RN không do
bệnh lý cơ tim là khoảng 5% mỗi năm, cao gấp 2-7 lần người không có RN.
RN không do bệnh van tim làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 5 và rung nhĩ
do bệnh van tim hậu thấp có tần suất đột qụy cao gấp 17 lần khi so sánh với
những người chứng cùng lứa tuổi [81]. Các nghiên cứu Framingham,
.
.
2
Regional Heart Disease và Whitehall cho thấy rung nhĩ là một yếu tố nguy
cơ độc lập của tắc mạch do huyết khối. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương
đối nhồi máu não lên từ 2 đến 7 lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,9
đến 2,5 lần. Nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân rung nhĩ vào khoảng 5% và
tăng lên theo tuổi [50].
Việc điều trị bằng thuốc chống huyết khối đã góp phần giảm đáng kể
tỷ lệ đột quỵ ở bệnh nhân RN, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân cao tuổi, lợi
ích càng được thấy rõ hơn. Liệu pháp kháng đông trong điều trị dự phòng
biến chứng thuyên tắc được nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đề cập như:
AFASAK-1989, BAATAF-1990 , SPAF-1991 , CAFA-1991 , EAFT . Các
phân tích tổng hợp đều cho thấy thuốc kháng vitamin K làm giảm nguy cơ
đột quỵ đến 65% so với giả dược và làm giảm 38% nguy cơ tương đối đột
quỵ so với Aspirin [41].Tuy nhiên, hiện nay nhiều bệnh nhân rung nhĩ vẫn
chưa được sử dụng kháng đông. Ngay cả tại các nước phát triển, chỉ có
55% bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ thuyên tắc được sử dụng kháng đông,
và con số này giảm xuống còn 35,5% ở bệnh nhân trên 85 tuổi. Một điều
tra tại Trung Quốc cho thấy 35.5% bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao không
được sử dụng bất cứ một thuốc chống huyết khối nào. Ở Hàn Quốc con số
này là 26,1% [55].
Theo tổng cục thống kê dân số và nhà ở năm 2019, dân số Việt Nam
năm 2019 là 96,2 triệu người, trong đó tỉ lệ người từ 65 tuổi trở lên chiếm
7,7%. Do sự biến đổi về cơ cấu tuổi của dân số theo xu hướng tỷ trọng của
trẻ em dưới 15 tuổi giảm và tỷ trọng của dân số từ 60 tuổi trở lên tăng đã
làm cho chỉ số già hóa có xu hướng tăng lên nhanh chóng trong hai thập kỷ
qua: chỉ số già hóa năm 2019 là 48,8%, tăng 13,3 điểm phần trăm so với
năm 2009 và tăng hơn hai lần so với năm 1999. Chỉ số già hóa có xu hướng
tiếp tục tăng lên trong những năm sắp tới [6].Vì vậy số người cao tuổi sẽ
.
.
3
ngày càng tăng kèm theo đó là tỉ lệ người mắc bệnh RN ngày càng nhiều
cũng như nguy cơ biến chứng đột quỵ tăng cao, gây hậu quả nặng nề không
chỉ về sức khỏe, tính mạng của người bệnh mà còn là gánh nặng cho gia
đình và xã hội. Nên việc sử dụng thuốc chống huyết khối trong bệnh lý
rung nhĩ để phòng ngừa đột quỵ thiếu máu não là yêu cầu bức thiết. Ở
người cao tuổi, sức khỏe rất khác nhau, có người khỏe mạnh, có người suy
yếu, thậm chí có người suy yếu nặng dẫn đến tăng nguy cơ đột quỵ cũng
như nguy cơ xuất huyết, nên việc sử dụng thuốc chống huyết khối gặp rất
nhiều khó khăn. Chính vì thế nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để so
sánh tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa nhóm bệnh nhân có suy
yếu và không suy yếu trên BN RN không do bệnh lý van tim nhằm tìm
hiểu rõ hơn sự khác nhau đó là như thế nào, góp phần vào việc sử dụng
thuốc chống huyết khối ở người cao tuổi được tốt hơn cũng như ngăn ngừa
phần nào nguy cơ đột quỵ thiếu máu não.
.
.
4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
So sánh tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa nhóm có suy yếu và
không suy yếu ở người cao tuổi bị RN không do bệnh lý van tim.
2. Mục tiêu cụ thể
2.1 Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm
CHA2DS2-VASc ở người cao tuổi bị RN không do bệnh lý van
tim theo đúng khuyến cáo.
2.2 Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm
HAS-BLED ở người cao tuổi bị RN không do bệnh lý van tim.
2.3 So sánh tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở người cao tuổi
bị RN không do bệnh lý van tim giữa nhóm có suy yếu và
không suy yếu theo thang điểm lâm sàng Canada.
.
.
5
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ RN
1.1.1 Định nghĩa
Theo hội tim mạch châu Âu (ESC) RN là tình trạng rối loạn nhịp có đặc
điểm sau:
- Khoảng RR bất thường hoàn toàn trên điện tâm đồ (ECG) bề mặt,
vì vậy RN còn được gọi là rối loạn nhịp hoàn toàn.
- Mất sóng p trên ECG bề mặt , có thể nhận biết ở nhiều chuyển đạo,
thường ở chuyển đạo V1.
Theo hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) RN được định nghĩa theo 2
phương diện sau:
- RN là một rối loạn nhịp trên thất được đặc trưng bởi sự hoạt hóa vô
tổ chức của tâm nhĩ với hệ quả là sự suy giảm các chức năng cơ học của
các tâm nhĩ.
- Về phương diện điện tâm đồ: RN đặc trưng bởi sự thay thế các
sóng p đều đặn bằng các sóng f khác nhau về hình dạng, kích thước và thời
gian, thường kèm theo đáp ứng thất nhanh khi dẫn truyền nhĩ nguyên vẹn.
Rung nhĩ được xem là không do bệnh van tim khi không có sự hiện diện
của hẹp van 2 lá hậu thấp, van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học hoặc phẫu
thuật sửa van 2 lá [46], [48].
1.1.2 Dịch tể
Theo thời gian, tần suất mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do RN ngày càng
tăng. Số bệnh nhân RN ước tính hiện nay ở châu Âu là 4,5 triệu người. Ở
Nhật theo một số điều tra 2008 cho thấy tần suất lưu hành RN trong dân số
trường thành là 1,63%. Tỉ lệ mắc mới tăng theo mỗi 10 năm tuổi thọ được
chứng minh trong đoàn hệ nghiên cứu Framingham[50]. RN < 0,5% ở
người < 50 tuổi, tăng lên khoảng 2% ở dân số 60-69 tuổi, 4,6% ở lứa tuổi
.
.
6
70-79 và 8,8% ở ngưởi 80-89 tuổi. Kèm theo đó nguy cơ đột quị do RN sẽ
tăng theo tuổi, từ mức 1,5% ở tuổi 50 - 59, lên tới 23,5% ở tuổi từ 80 – 89.
Tần suất lưu hành RN ngày càng tăng do các nguyên nhân như dân số thế
giới ngày càng già di, cũng như tần suất lưu hành các bệnh tim mạch mạn
và các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ ngày càng tăng.
Theo số liệu từ các nghiên cứu [20], [25], [26], [64], [74], số người
bị ảnh hưởng do RN trên thế giới là 33 triệu và có khoảng 5 triệu ca mắc
mới mỗi năm. Nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân RN là 0,5%-9,3% mỗi
năm. Tỉ lệ mắc của rung nhĩ từ 0,4-1% trong dân số nói chung, ngày càng
tăng cùng với tuổi tác [31]. Nghiên cứu cắt ngang đã tìm thấy một tỉ lệ 1%
ở những người có độ tuổi dưới 60, tăng lên 4% ở độ tuổi trên 60 và tăng
10% trong những người lớn hơn 80 tuổi. Nam mắc nhiều hơn nữ, tuổi trung
bình của bệnh nhân mắc rung nhĩ 75 tuổi [81], [34].
Bệnh lý thường xuất hiện kèm theo nhất với RN là tăng huyết áp, suy
tim, bệnh lý van tim và bệnh mạch vành. RN không có bệnh lý đi kèm và
xảy ra ở người trẻ tuổi, được gọi là rung nhĩ đơn thuần với ít nguy cơ
liên quan đến bệnh suất và tử suất. Tuy nhiên, RN đơn thuần chiếm tỉ lệ
không cao trong dân số RN, chỉ khoảng 10% [36].
RN liên quan với tăng nguy cơ của đột quỵ, suy tim và tất cả các
nguyên nhân tử vong, đặc biệt là ở phụ nữ .Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân
RN là gấp đôi so với những bệnh nhân nhịp xoang bình thường và liên kết
với mức độ nghiêm trọng của bệnh lý tim. Trong nghiên cứu đoàn hệ
Valsartan Heart Failure Trials (Val- HeFT) cho thấy ở bệnh nhân suy tim
có rung nhĩ làm tăng kết cục xấu của bệnh, suy tim thúc đẩy rung nhĩ và
ngược lại [71]
Trong nghiên cứu ARITOTLE (Apixaban đẻ giảm nguy cơ đột quỵ và
và nguy cơ tạo huyết khối trong RN) [18], ENGAGE-AF (chống đông với
.
.
7
yếu tố Xa thế hệ tiếp theo trong RN) [58] và ROCKET-AF (Rivaroxaban
một lần hằng ngày so nánh với thuốc kháng Vitamin K) [45] đều cho thấy tỉ
lệ đột quỵ ở BN RN kịch phát thấp hơn so với BN RN dai dẳng với giá trị
lần lượt là p= 0,015, p=0,015, p=0,048.
Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương đối nhồi máu não lên từ 2 đến 7
lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,9 đến 2,5 lần. Nguy cơ đột quỵ của
bệnh nhân rung nhĩ vào khoảng 5% và tăng lên theo tuổi [50], [75].
Theo một nghiên cứu được thực hiện ở nước Anh, theo dõi hơn 375000 bệnh
nhân nhập viện vì đột quỵ trong 10 năm từ 2006 đến 2016 thì có 14,9% có
chuẩn đoán la RN kèm theo. Trong đó nam giới chiếm 49,1%, tuổi trung
bình là 81,1 tuổi [27].
1.1.3 Phân loại
Theo Trường Môn Tim Hoa Kì và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ phối hợp với Hội
Nhịp tim Hoa Kỳ (ACC/AHA/HRS 2014) [46], [47], [48], RN được chia
thành các dạng:
- RN cơn: RN kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày
kể từ khi xuất hiện. Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với tần suất
khác nhau
- RN bền bỉ: RN xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày.
- RN dai dẳng: RN liên tục kéo dài > 12 tháng.
- RN mạn tính: khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp nhận việc không
thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang.
- RN không do bệnh van tim: RN khi không có hẹp hai lá do thấp,
không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa van hai lá.
1.1.4 Cơ chế điện học RN
.
.
8
Moe và các cộng sự [79], [80] đưa ra giả thuyết về cơ chế của RN và vòng
vào lại đa sóng nhỏ. Cơ chế này được chứng minh bằng mô hình điện tử và
bằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ. Có 3 cơ chế của RN
- Vào lại đơn độc, ổn định vòng nhỏ.
- Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định.
- Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn.
Kích thích ổ phát nhịp Vòng vào lại đa sóng
nhỏ
Hình 1.1 Hai cơ chế của rung nhĩ
“Nguồn: Konings KT et al. Circulation, 1994 Apr ” [54]
1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của RN
Kể cả những người có lối sống lành mạnh và không mắc các bệnh lý
nào khác cũng có thể bị rung nhĩ. Các yếu tố nguy cơ chính của rung
nhĩ bao gồm:
- Tuổi trên 60
- Tăng huyết áp
- Bệnh động mạch vành
- Suy tim
- Bệnh lý van tim
- Tiền sử phẫu thuật tim mở
.
.
9
- Ngừng thở khi ngủ
- Bệnh lý tuyến giáp
- Đái tháo đường
- Bệnh phổi mạn tính
- Lạm dụng rượu hoặc sử dụng chất kích thích
- Tình trạng nhiễm trùng hoặc bệnh lý nội ngoại khoa nặng
1.1.6 Chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng: rung nhĩ có biểu hiện lâm sàng đa dạng ban
đầu có thể là một biến chứng tắc mạch hay suy tim nặng lên nhưng hầu hết
bệnh nhân có cảm giác hồi hộp, đau ngực, khó thở, mệt mỏi, chóng mặt
hoặc không triệu chứng. Ngất là một biến chứng không thường gặp của
rung nhĩ, có thể xảy ra trên bệnh nhân chuyển nhịp với hội chứng suy nút
xoang hoặc bởi do đáp ứng thất nhanh ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì
đại, ở bệnh nhân hẹp động mạch chủ, hoặc khi có đường dẫn truyền phụ.
Mặc dù đột quỵ được quy cho nhiều tổn thương chức năng liên quan với
rung nhĩ và các dữ kiện đã có gợi ý rằng chất lượng cuộc sống giảm đáng
kể ở bệnh nhân có rung nhĩ so với nhóm chứng cùng độ tuổi. Khám trên
lâm sàng sẽ thấy nhịp tim và mạch đập không đều [23] [46], [47].
Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào ECG thường quy 12 chuyển
đạo:
- Sóng p được thay bằng những sóng f lăn tăn. Các sóng này làm cho
đường đẳng điện thành một đường sóng lăn tăn.
- Sóng f có đặc điểm:
+ Tần số không đều từ 300-600 chu kỳ/phút.
+ Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian.
.
.
10
+ Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) và các
chuyển đạo dưới (D2,D3,aVF), khó thấy ở các chuyển đạo trước tim
trái (D1, aVL, V5, V6).
+ Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác
nhau) và rất không đều về biên độ, không theo quy luật nào cả. Đó là
hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
+ Tần số nhanh chậm phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ thất.
+ Hình dạng QRS thường hẹp, trên cùng một chuyển đạo có thể khác
nhau về biên độ. thời gian.
1.1.7 Điều trị
Kiểm soát tần số thất, chuyển RN về nhịp xoang và dự phòng huyết khối.
- RN do bệnh van tim
RN trên bệnh nhân có bệnh lý van tim bao gồm: Sử dụng van tim nhân tạo,
phẫu thuật sửa van, hẹp van 2 lá mức độ vừa đến nặng bắt buộc dự phòng
huyết khối bằng thuốc kháng vitamin K với INR cần đạt là 2.0 – 3.0
- RN không do bệnh lý van tim
Chiến lược dự phòng huyết khối dựa trên các hệ thống phân tầng nguy cơ
đột quỵ não. Có rất nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ đột quỵ , trước
năm 2010 thang điểm CHADS2 được sử dụng rộng rãi nhất do đã được
kiểm chứng và thang điểm CHA2DS2-VASc đã được sử dụng phổ biến từ
2010 đến nay.
Cho dù điều trị theo chiến lược kiểm soát tần số, hay kiểm soát nhịp
thì việc điều trị kháng đông để phòng ngừa huyết khối vẫn là chú ý hàng
đầu. Đặc biệt trong khuyến cáo của Trường Môn Tim Hoa Kỳ và Hiệp Hội
Tim Hoa Kỳ phối hợp với Hội Nhịp tim Hoa Kỳ (ACC/AHA/HRS 2014,
2019) [46], [47], [48]. Khuyến cáo vai trò nổi bật của cắt đốt rung nhĩ bằng
sóng tần số radio, đặc biệt như là điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân rung
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ TRẦN PHI BẢO
SO SÁNH TỈ LỆ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT
KHỐI GIỮA NHÓM CÓ SUY YẾU VÀ KHÔNG SUY
YẾU THEO THANG ĐIỂM LÂM SÀNG CANADA Ở
NGƯỜI CAO TUỔI RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH LÝ
VAN TIM
Luận văn Thạc sĩ Y học
Thành phố Hồ Chí Minh - 2022
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ TRẦN PHI BẢO
SO SÁNH TỈ LỆ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT
KHỐI GIỮA NHÓM CÓ SUY YẾU VÀ KHÔNG SUY
YẾU THEO THANG ĐIỂM LÂM SÀNG CANADA Ở
NGƯỜI CAO TUỔI RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH LÝ
VAN TIM
Ngành: Nội Khoa (Lão Khoa)
Mã số: 8720107
Luận văn Thạc sĩ Y học
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS. TS. VÕ THÀNH NHÂN
Thành phố Hồ Chí Minh - 2022
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây tất cả các số liệu trong luận văn này hoàn toàn trung
thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu
nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, năm 2022
Lê Trần Phi Bảo
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... 6
DANH MỤC CÁC BẢNG .............................................................................. 8
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ ........................................................... 1
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 5
1.1 Tổng quan về RN ..................................................................................... 5
1.2 Tổng quan về RN và đột quỵ ............................................................... 11
1.3 Đại cương về hội chứng suy yếu .......................................................... 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 41
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 41
2.2 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 41
2.3 Định nghĩa các biến số ........................................................................... 44
2.4 Xử lý phân tích số liệu ........................................................................... 46
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 48
3.1 Đặc điểm dân số xã hội .......................................................................... 48
3.2 Phân tầng nguy cơ đột quỵ và xác định tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết
khối theo thang điểm CHA2DS2-VASc trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh
van tim theo đúng khuyến cáo. .................................................................... 52
3.3 Phân tầng nguy cơ xuất huyết và xác định tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết
khối theo thang điểm HAS-BLED trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lí
van tim.......................................................................................................... 57
.
.
3.4 So sánh tỷ lệ dùng thuốc chống huyết khối giữa nhóm có suy yếu và
không suy yếu theo thang điểm lâm sàng Canada ở bệnh nhân cao tuổi có
rung nhĩ không do bệnh lý van tim .............................................................. 62
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 69
4.1 Đặc điểm chung .................................................................................... 69
4.2 Nguy cơ đột quỵ và tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối...................... 72
4.3 Nguy cơ xuất huyết và tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối............... 78
4.4 So sánh tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa nhóm suy yếu và
không suy yếu .............................................................................................. 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 85
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 87
HẠN CHẾ ...................................................................................................... 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 41
PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu ............................................................ 53
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu bệnh viện Thống
Nhất ............................................................................................................... 57
PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu bệnh viện Đại
học Y dược .................................................................................................... 59
PHỤ LỤC 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu bệnh viện Nhân
dân Gia Định .................................................................................................. 62
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC American College of Cardiology: Trường Tim Mạch Hoa
Kỳ
AHA American Heart Association: Hội Tim Hoa Kỳ
BN Bệnh nhân
CHA2DS2-VASc Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥ 75, Diabetes
mellitus, prior Stroke/transient ischemic
attack/thromboembolism, Vascular disease, Age 65-74, Sex
category
CHADS2 Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥ 75, Diabetes
mellitus, prior Stroke/transient ischemic
attack/thromboembolism:
COR Class of Recommendations
ECG Electrocardiogram: Điện tâm đồ
EF Ejection Fraction: Phân suất tống máu
ESC European Society of Cardiology: Hội Tim Mạch Châu Âu
HAS-BLED Hypertension (systolic blood pressure > 160 mmHg),
Abnormal liver/renal function, Stroke, Bleeding, Labile
INR, Ederly (age > 65), Drug/alcohol intake.
HR Hazard Ratio
INR International Normalized Raito: chỉ số chuẩn hóa quốc tế
KTC Khoảng tin cậy
.
.
LOE Levels of Evidence
NCT Người cao tuổi
NOAC Novel Oral AntiCoagulant
OAC Oral AntiCoagulant
OR Odds Ratio
RN Rung nhĩ
TIA Transient Ischemic Attack: cơn thoáng thiếu máu não
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Thang điểm nguy cơ đột quỵ CHADS2 ……………………………12
Bảng 1.2 Mối liên quan giữa CHADS2 và tuần suất đột quỵ ………………..13
Bảng 1.3. Phân tầng nguy cơ đột quỵ não theo thang điểm CHA2DS2-
VASc ………………………………………………………………………....13
Bảng 1.4 Mối liên quan giữa điểm CHA2DS2-VASc và tần suất đột quỵ…...15
Bảng 1.5. Phân tầng nguy cơ và chỉ định điều trị theo ESC năm 2010…........15
Bảng 1.6 Thang Điểm nguy cơ xuất huyết HAS-BLED …………………….16
Bảng 1.7 Khuyến cáo của AHA/ACC/HRS năm 2019………………………20
Bảng 1.8 Thang điểm suy yếu lâm sàng Canada……………………………...33
Bảng 1.9.Chỉ số Katz cho hoạt động hằng ngày………………………………35
Bảng 1.10 Chỉ số Lawton cho đánh giá hoạt động sinh hoạt hằng ngày ……..36
Bảng 3.1: Phân bố tuổi, nhóm tuổi theo giới tính của đối tượng nghiên cứu
………………………………………………………………………………...48
Bảng 3.2: Đặc điểm nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc
theo giới tính …………………………………………………………...…….49
Bảng 3.3: Đặc điểm nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED theo giới
tính…………………………………………………………………………….50
Bảng 3.4: Đặc điểm nhóm thuốc điều trị của đối tượng nghiên cứu theo giới
tính……………………………………………………………………………. 51
Bảng 3.5: Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc của đối
tượng nghiên cứu…………………………………………………………….. 52
Bảng 3.6: Tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo nguy cơ đột quỵ theo
thang điểm CHA2DS2-VASc………………………………………………… 55
Bảng 3.7: Mối liên quan đơn biến giữa việc sử dụng thuốc kháng đông và
thang điểm CHA2DS2-VASc............................................................................ 56
.
.
Bảng 3.8: Phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED theo giới
tính .................................................................................................................... .58
Bảng 3.9: Mối liên quan logistic đơn biến giữa việc sử dụng thuốc chống huyết
khối và thang điểm HAS-BLED ...................................................................... .61
Bảng 3.10: Đặc điểm thang điểm CHA2DS2-VASc theo tình trạng suy yếu lâm
sàng Canada...................................................................................................... 63
Bảng 3.11: Đặc điểm thang điểm HAS-BLED theo tình trạng suy yếu lâm sàng
Canada ............................................................................................................... 64
Bảng 3.12: Đặc điểm thuốc chống huyết khối theo tình trạng suy yếu của đối
tượng nghiên cứu…………………………………………………………...... 65
Bảng 3.13: Tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo mức độ suy yếu …...67
Bảng 4.1: Tuổi trung bình so với các nghiên cứu khác.................................... 68
Bảng 4.2 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ đột quỵ so với các nghiên cứu khác.... ….69
Bảng 4.3 Nguy cơ đột quỵ so với các nghiên cứu khác................................... 71
Bảng 4.4 Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa các nghiên cứu.............. 73
Bảng 4.5 Nguy cơ xuất huyết so với các nghiên cứu....................................... 77
Bảng 4.6 Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm HAS
-BLED so với nghiên cứu khác........................................................................ 78
Bảng 4.7 Tỷ lệ suy yếu so với các nghiên cứu................................................. 80
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
Hình 1.1 Hai cơ chế của rung nhĩ ................................................................. 8
Hình 1.2 So sánh giữa Warfarin và giả dược……………………………..18
Hình 1.3 Hướng dẫn sử dụng thuốc chống huyết khối…………………...18
Hình 1.4 Đa yếu tố góp phần vào Hội chứng Suy yếu và tính dễ tổn thương
khi tiếp xúc với stress. ................................................................................. 28
Hình 1.5 Chu kỳ của Suy yếu...................................................................... 30
Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu……………………………. 43
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu ............................... 48
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ điểm CHA2DS2-VASc của đối tượng nghiên cứu. ....... 53
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm
CHA2DS2-VASc ……………………………………………………….. 54
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở nhóm bệnh nhân có
CHA2DS2-VASc ≥ 2……………………………………………………. 56
Biểu đồ 3.5: Thang điểm HAS-BLED của đối tượng nghiên cứu............57
Biểu đồ 3.6:Nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED của đối
tượng nghiên cứu ...................................................................................... 58
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm HAS-
BLED ..........................................................................................................59
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm HAS-
BLED ..........................................................................................................60
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ suy yếu theo thang điểm lâm sàng Canada của đối tượng
nghiên cứu...................................................................................................62
Biểu đồ 3.10: tỷ lệ sử dụng từng loại thuốc chống huyết khối theo tình
trạng suy yếu và thang điểm CHA2DS2-VASc .......................................... 67
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp thường gặp nhất trong thực hành lâm
sàng tim mạch. Theo số liệu từ các nghiên cứu [20], [25], [26], [64], [74],
cho thấy: số người bị ảnh hưởng do RN trên thế giới là 33 triệu và có
khoảng 5 triệu ca mắc mới mỗi năm. Nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân
RN là 0,5%-9,3% mỗi năm. Tỉ lệ mắc của rung nhĩ từ 0,4-1% trong dân số
nói chung, ngày càng tăng cùng với tuổi tác [31]. Nghiên cứu cắt ngang đã
tìm thấy một tỉ lệ 1% ở những người có độ tuổi dưới 60, tăng lên 4% ở độ
tuổi trên 60 và tăng 10% trong những người lớn hơn 80 tuổi. Nam mắc
nhiều hơn nữ, tuổi trung bình của bệnh nhân mắc rung nhĩ 75 tuổi [81],
[34].Theo thời gian, tần suất mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do RN ngày càng
tăng. Tỉ lệ mắc mới tăng theo mỗi 10 năm tuổi thọ được chứng minh trong
đoàn hệ nghiên cứu Framingham [50]. RN < 0,5% ở người < 50 tuổi, tăng
lên khoảng 2% ở dân số 60-69 tuổi, 4,6% ở lứa tuổi 70-79 và 8,8% ở ngưởi
80-89 tuổi. Tần suất lưu hành RN ngày càng tăng do các nguyên nhân như
dân số thế giới ngày càng già di, cũng như tần suất lưu hành các bệnh tim
mạch mạn và các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ ngày càng tăng.
Trong các biến chứng của RN, nhồi máu não là biến chứng được
quan tâm nhiều nhất do hậu quả nặng nề mà nó để lại cho người bệnh và
gánh nặng kinh tế-xã hội. Đột quỵ là biến chứng hàng đầu của RN. Đột quỵ
để lại hậu quả rất nặng nề thậm chí tử vong, tàn phế, gây ra gánh nặng rất
lớn cho gia đình và xã hội. RN cũng là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ
thiếu máu não. Tần suất đột quỵ thiếu máu não ở bệnh nhân RN không do
bệnh lý cơ tim là khoảng 5% mỗi năm, cao gấp 2-7 lần người không có RN.
RN không do bệnh van tim làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 5 và rung nhĩ
do bệnh van tim hậu thấp có tần suất đột qụy cao gấp 17 lần khi so sánh với
những người chứng cùng lứa tuổi [81]. Các nghiên cứu Framingham,
.
.
2
Regional Heart Disease và Whitehall cho thấy rung nhĩ là một yếu tố nguy
cơ độc lập của tắc mạch do huyết khối. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương
đối nhồi máu não lên từ 2 đến 7 lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,9
đến 2,5 lần. Nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân rung nhĩ vào khoảng 5% và
tăng lên theo tuổi [50].
Việc điều trị bằng thuốc chống huyết khối đã góp phần giảm đáng kể
tỷ lệ đột quỵ ở bệnh nhân RN, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân cao tuổi, lợi
ích càng được thấy rõ hơn. Liệu pháp kháng đông trong điều trị dự phòng
biến chứng thuyên tắc được nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đề cập như:
AFASAK-1989, BAATAF-1990 , SPAF-1991 , CAFA-1991 , EAFT . Các
phân tích tổng hợp đều cho thấy thuốc kháng vitamin K làm giảm nguy cơ
đột quỵ đến 65% so với giả dược và làm giảm 38% nguy cơ tương đối đột
quỵ so với Aspirin [41].Tuy nhiên, hiện nay nhiều bệnh nhân rung nhĩ vẫn
chưa được sử dụng kháng đông. Ngay cả tại các nước phát triển, chỉ có
55% bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ thuyên tắc được sử dụng kháng đông,
và con số này giảm xuống còn 35,5% ở bệnh nhân trên 85 tuổi. Một điều
tra tại Trung Quốc cho thấy 35.5% bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao không
được sử dụng bất cứ một thuốc chống huyết khối nào. Ở Hàn Quốc con số
này là 26,1% [55].
Theo tổng cục thống kê dân số và nhà ở năm 2019, dân số Việt Nam
năm 2019 là 96,2 triệu người, trong đó tỉ lệ người từ 65 tuổi trở lên chiếm
7,7%. Do sự biến đổi về cơ cấu tuổi của dân số theo xu hướng tỷ trọng của
trẻ em dưới 15 tuổi giảm và tỷ trọng của dân số từ 60 tuổi trở lên tăng đã
làm cho chỉ số già hóa có xu hướng tăng lên nhanh chóng trong hai thập kỷ
qua: chỉ số già hóa năm 2019 là 48,8%, tăng 13,3 điểm phần trăm so với
năm 2009 và tăng hơn hai lần so với năm 1999. Chỉ số già hóa có xu hướng
tiếp tục tăng lên trong những năm sắp tới [6].Vì vậy số người cao tuổi sẽ
.
.
3
ngày càng tăng kèm theo đó là tỉ lệ người mắc bệnh RN ngày càng nhiều
cũng như nguy cơ biến chứng đột quỵ tăng cao, gây hậu quả nặng nề không
chỉ về sức khỏe, tính mạng của người bệnh mà còn là gánh nặng cho gia
đình và xã hội. Nên việc sử dụng thuốc chống huyết khối trong bệnh lý
rung nhĩ để phòng ngừa đột quỵ thiếu máu não là yêu cầu bức thiết. Ở
người cao tuổi, sức khỏe rất khác nhau, có người khỏe mạnh, có người suy
yếu, thậm chí có người suy yếu nặng dẫn đến tăng nguy cơ đột quỵ cũng
như nguy cơ xuất huyết, nên việc sử dụng thuốc chống huyết khối gặp rất
nhiều khó khăn. Chính vì thế nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để so
sánh tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa nhóm bệnh nhân có suy
yếu và không suy yếu trên BN RN không do bệnh lý van tim nhằm tìm
hiểu rõ hơn sự khác nhau đó là như thế nào, góp phần vào việc sử dụng
thuốc chống huyết khối ở người cao tuổi được tốt hơn cũng như ngăn ngừa
phần nào nguy cơ đột quỵ thiếu máu não.
.
.
4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
So sánh tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa nhóm có suy yếu và
không suy yếu ở người cao tuổi bị RN không do bệnh lý van tim.
2. Mục tiêu cụ thể
2.1 Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm
CHA2DS2-VASc ở người cao tuổi bị RN không do bệnh lý van
tim theo đúng khuyến cáo.
2.2 Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm
HAS-BLED ở người cao tuổi bị RN không do bệnh lý van tim.
2.3 So sánh tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở người cao tuổi
bị RN không do bệnh lý van tim giữa nhóm có suy yếu và
không suy yếu theo thang điểm lâm sàng Canada.
.
.
5
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ RN
1.1.1 Định nghĩa
Theo hội tim mạch châu Âu (ESC) RN là tình trạng rối loạn nhịp có đặc
điểm sau:
- Khoảng RR bất thường hoàn toàn trên điện tâm đồ (ECG) bề mặt,
vì vậy RN còn được gọi là rối loạn nhịp hoàn toàn.
- Mất sóng p trên ECG bề mặt , có thể nhận biết ở nhiều chuyển đạo,
thường ở chuyển đạo V1.
Theo hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) RN được định nghĩa theo 2
phương diện sau:
- RN là một rối loạn nhịp trên thất được đặc trưng bởi sự hoạt hóa vô
tổ chức của tâm nhĩ với hệ quả là sự suy giảm các chức năng cơ học của
các tâm nhĩ.
- Về phương diện điện tâm đồ: RN đặc trưng bởi sự thay thế các
sóng p đều đặn bằng các sóng f khác nhau về hình dạng, kích thước và thời
gian, thường kèm theo đáp ứng thất nhanh khi dẫn truyền nhĩ nguyên vẹn.
Rung nhĩ được xem là không do bệnh van tim khi không có sự hiện diện
của hẹp van 2 lá hậu thấp, van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học hoặc phẫu
thuật sửa van 2 lá [46], [48].
1.1.2 Dịch tể
Theo thời gian, tần suất mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do RN ngày càng
tăng. Số bệnh nhân RN ước tính hiện nay ở châu Âu là 4,5 triệu người. Ở
Nhật theo một số điều tra 2008 cho thấy tần suất lưu hành RN trong dân số
trường thành là 1,63%. Tỉ lệ mắc mới tăng theo mỗi 10 năm tuổi thọ được
chứng minh trong đoàn hệ nghiên cứu Framingham[50]. RN < 0,5% ở
người < 50 tuổi, tăng lên khoảng 2% ở dân số 60-69 tuổi, 4,6% ở lứa tuổi
.
.
6
70-79 và 8,8% ở ngưởi 80-89 tuổi. Kèm theo đó nguy cơ đột quị do RN sẽ
tăng theo tuổi, từ mức 1,5% ở tuổi 50 - 59, lên tới 23,5% ở tuổi từ 80 – 89.
Tần suất lưu hành RN ngày càng tăng do các nguyên nhân như dân số thế
giới ngày càng già di, cũng như tần suất lưu hành các bệnh tim mạch mạn
và các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ ngày càng tăng.
Theo số liệu từ các nghiên cứu [20], [25], [26], [64], [74], số người
bị ảnh hưởng do RN trên thế giới là 33 triệu và có khoảng 5 triệu ca mắc
mới mỗi năm. Nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân RN là 0,5%-9,3% mỗi
năm. Tỉ lệ mắc của rung nhĩ từ 0,4-1% trong dân số nói chung, ngày càng
tăng cùng với tuổi tác [31]. Nghiên cứu cắt ngang đã tìm thấy một tỉ lệ 1%
ở những người có độ tuổi dưới 60, tăng lên 4% ở độ tuổi trên 60 và tăng
10% trong những người lớn hơn 80 tuổi. Nam mắc nhiều hơn nữ, tuổi trung
bình của bệnh nhân mắc rung nhĩ 75 tuổi [81], [34].
Bệnh lý thường xuất hiện kèm theo nhất với RN là tăng huyết áp, suy
tim, bệnh lý van tim và bệnh mạch vành. RN không có bệnh lý đi kèm và
xảy ra ở người trẻ tuổi, được gọi là rung nhĩ đơn thuần với ít nguy cơ
liên quan đến bệnh suất và tử suất. Tuy nhiên, RN đơn thuần chiếm tỉ lệ
không cao trong dân số RN, chỉ khoảng 10% [36].
RN liên quan với tăng nguy cơ của đột quỵ, suy tim và tất cả các
nguyên nhân tử vong, đặc biệt là ở phụ nữ .Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân
RN là gấp đôi so với những bệnh nhân nhịp xoang bình thường và liên kết
với mức độ nghiêm trọng của bệnh lý tim. Trong nghiên cứu đoàn hệ
Valsartan Heart Failure Trials (Val- HeFT) cho thấy ở bệnh nhân suy tim
có rung nhĩ làm tăng kết cục xấu của bệnh, suy tim thúc đẩy rung nhĩ và
ngược lại [71]
Trong nghiên cứu ARITOTLE (Apixaban đẻ giảm nguy cơ đột quỵ và
và nguy cơ tạo huyết khối trong RN) [18], ENGAGE-AF (chống đông với
.
.
7
yếu tố Xa thế hệ tiếp theo trong RN) [58] và ROCKET-AF (Rivaroxaban
một lần hằng ngày so nánh với thuốc kháng Vitamin K) [45] đều cho thấy tỉ
lệ đột quỵ ở BN RN kịch phát thấp hơn so với BN RN dai dẳng với giá trị
lần lượt là p= 0,015, p=0,015, p=0,048.
Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương đối nhồi máu não lên từ 2 đến 7
lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,9 đến 2,5 lần. Nguy cơ đột quỵ của
bệnh nhân rung nhĩ vào khoảng 5% và tăng lên theo tuổi [50], [75].
Theo một nghiên cứu được thực hiện ở nước Anh, theo dõi hơn 375000 bệnh
nhân nhập viện vì đột quỵ trong 10 năm từ 2006 đến 2016 thì có 14,9% có
chuẩn đoán la RN kèm theo. Trong đó nam giới chiếm 49,1%, tuổi trung
bình là 81,1 tuổi [27].
1.1.3 Phân loại
Theo Trường Môn Tim Hoa Kì và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ phối hợp với Hội
Nhịp tim Hoa Kỳ (ACC/AHA/HRS 2014) [46], [47], [48], RN được chia
thành các dạng:
- RN cơn: RN kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày
kể từ khi xuất hiện. Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với tần suất
khác nhau
- RN bền bỉ: RN xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày.
- RN dai dẳng: RN liên tục kéo dài > 12 tháng.
- RN mạn tính: khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp nhận việc không
thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang.
- RN không do bệnh van tim: RN khi không có hẹp hai lá do thấp,
không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa van hai lá.
1.1.4 Cơ chế điện học RN
.
.
8
Moe và các cộng sự [79], [80] đưa ra giả thuyết về cơ chế của RN và vòng
vào lại đa sóng nhỏ. Cơ chế này được chứng minh bằng mô hình điện tử và
bằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ. Có 3 cơ chế của RN
- Vào lại đơn độc, ổn định vòng nhỏ.
- Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định.
- Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn.
Kích thích ổ phát nhịp Vòng vào lại đa sóng
nhỏ
Hình 1.1 Hai cơ chế của rung nhĩ
“Nguồn: Konings KT et al. Circulation, 1994 Apr ” [54]
1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của RN
Kể cả những người có lối sống lành mạnh và không mắc các bệnh lý
nào khác cũng có thể bị rung nhĩ. Các yếu tố nguy cơ chính của rung
nhĩ bao gồm:
- Tuổi trên 60
- Tăng huyết áp
- Bệnh động mạch vành
- Suy tim
- Bệnh lý van tim
- Tiền sử phẫu thuật tim mở
.
.
9
- Ngừng thở khi ngủ
- Bệnh lý tuyến giáp
- Đái tháo đường
- Bệnh phổi mạn tính
- Lạm dụng rượu hoặc sử dụng chất kích thích
- Tình trạng nhiễm trùng hoặc bệnh lý nội ngoại khoa nặng
1.1.6 Chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng: rung nhĩ có biểu hiện lâm sàng đa dạng ban
đầu có thể là một biến chứng tắc mạch hay suy tim nặng lên nhưng hầu hết
bệnh nhân có cảm giác hồi hộp, đau ngực, khó thở, mệt mỏi, chóng mặt
hoặc không triệu chứng. Ngất là một biến chứng không thường gặp của
rung nhĩ, có thể xảy ra trên bệnh nhân chuyển nhịp với hội chứng suy nút
xoang hoặc bởi do đáp ứng thất nhanh ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì
đại, ở bệnh nhân hẹp động mạch chủ, hoặc khi có đường dẫn truyền phụ.
Mặc dù đột quỵ được quy cho nhiều tổn thương chức năng liên quan với
rung nhĩ và các dữ kiện đã có gợi ý rằng chất lượng cuộc sống giảm đáng
kể ở bệnh nhân có rung nhĩ so với nhóm chứng cùng độ tuổi. Khám trên
lâm sàng sẽ thấy nhịp tim và mạch đập không đều [23] [46], [47].
Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào ECG thường quy 12 chuyển
đạo:
- Sóng p được thay bằng những sóng f lăn tăn. Các sóng này làm cho
đường đẳng điện thành một đường sóng lăn tăn.
- Sóng f có đặc điểm:
+ Tần số không đều từ 300-600 chu kỳ/phút.
+ Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian.
.
.
10
+ Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) và các
chuyển đạo dưới (D2,D3,aVF), khó thấy ở các chuyển đạo trước tim
trái (D1, aVL, V5, V6).
+ Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác
nhau) và rất không đều về biên độ, không theo quy luật nào cả. Đó là
hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
+ Tần số nhanh chậm phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ thất.
+ Hình dạng QRS thường hẹp, trên cùng một chuyển đạo có thể khác
nhau về biên độ. thời gian.
1.1.7 Điều trị
Kiểm soát tần số thất, chuyển RN về nhịp xoang và dự phòng huyết khối.
- RN do bệnh van tim
RN trên bệnh nhân có bệnh lý van tim bao gồm: Sử dụng van tim nhân tạo,
phẫu thuật sửa van, hẹp van 2 lá mức độ vừa đến nặng bắt buộc dự phòng
huyết khối bằng thuốc kháng vitamin K với INR cần đạt là 2.0 – 3.0
- RN không do bệnh lý van tim
Chiến lược dự phòng huyết khối dựa trên các hệ thống phân tầng nguy cơ
đột quỵ não. Có rất nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ đột quỵ , trước
năm 2010 thang điểm CHADS2 được sử dụng rộng rãi nhất do đã được
kiểm chứng và thang điểm CHA2DS2-VASc đã được sử dụng phổ biến từ
2010 đến nay.
Cho dù điều trị theo chiến lược kiểm soát tần số, hay kiểm soát nhịp
thì việc điều trị kháng đông để phòng ngừa huyết khối vẫn là chú ý hàng
đầu. Đặc biệt trong khuyến cáo của Trường Môn Tim Hoa Kỳ và Hiệp Hội
Tim Hoa Kỳ phối hợp với Hội Nhịp tim Hoa Kỳ (ACC/AHA/HRS 2014,
2019) [46], [47], [48]. Khuyến cáo vai trò nổi bật của cắt đốt rung nhĩ bằng
sóng tần số radio, đặc biệt như là điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân rung
.