So sánh thời gian tỉnh mê của desflurane với sevoflurane trên người bệnh phẫu thuật nội soi cắt túi mật
- 93 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
PHẠM VĂN PHONG
SO SÁNH THỜI GIAN TỈNH MÊ CỦA DESFLURANE VỚI
SEVOFLURANE TRÊN NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
PHẠM VĂN PHONG
SO SÁNH THỜI GIAN TỈNH MÊ CỦA DESFLURANE VỚI
SEVOFLURANE TRÊN NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: 8720102
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS TẠ ĐỨC LUẬN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan bài báo cáo này là công trình nghiên cứu do tôi tự nghiên cứu.
Các số liệu thống kê là những giá trị nghiên cứu thật sự và không sao chép từ
các nguồn thông tin khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm
Người viết báo cáo
Phạm Văn Phong
.
.
MỤC LỤC
Lời cam đoan .................................................................................................... i
Danh mục từ viết tắt........................................................................................ ii
Danh mục đối chiếu anh việt ......................................................................... iii
Danh mục bảng ............................................................................................... iv
Danh mục biểu dồ........................................................................................... vi
Danh mục sơ đồ ............................................................................................. vii
Danh mục hình ............................................................................................. viii
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ......................................................................... 4
Thuốc mê hô hấp ........................................................................................ 4
Gây mê phẫu thuật nội soi cắt túi mật...................................................... 21
Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ................................... 26
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 29
Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 29
Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29
Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 30
Tiến hành nghiên cứu ............................................................................... 33
Biến số nghiên cứu ................................................................................... 36
Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 40
Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 40
Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 41
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 42
Đặc điểm chung........................................................................................ 42
Thời gian tỉnh mê của desflurane và sevoflurane .................................... 44
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN........................................................................... 52
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 52
.
.
Thời gian tỉnh mê, thời gian thực hiện được y lệnh và thời gian định hướng
được giữa nhóm desflurane so với nhóm sevoflurane .................................... 55
Thời gian đạt điểm Aldrete lớn hơn hoặc bằng 9 và điểm Aldrete tại các
thời điểm.......................................................................................................... 60
Kích thích sau tỉnh mê.............................................................................. 62
Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................... 63
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... i
Phụ lục 1: phiếu thông tin dành cho người bệnh nghiên cứu và chấp thuận tham
gia nghiên cứu .................................................................................................... i
phụ lục 2: phiếu thu thập số liệu ....................................................................... v
danh sách người bệnh tham gia nghiên cứu tại bệnh viện bình dân ............... vii
.
.
ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên viết tắt Tên tiếng việt
ALKQ Áp lực khí quyển
BIS Bispectral index
CLT Cung lượng tim
DTCCN Dung tích cặn chức năng
FA Fraction alveolar
FI Fraction inspired
NKQ Nội khí quản
PA Alveolar partial pressure
P máu Áp lực riêng phần thuốc mê trong máu
P não Áp lực riêng phần thuốc mê trong não
TKP Thông khí phút
τ Hằng số thời gian
λm/k Hệ số phân chia máu / khí
VA Thể tích thuốc mê đến phế nang
Vm Thể tích thuốc mê hấp thu vào máu
.
.
iii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
ASA American Society of Hiệp hội Gây mê hồi sức
Anesthesiologists Hoa Kỳ
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
BIS Bispectral index Chỉ số lưỡng phổ
CI Confidence interval Khoảng tin cậy
ECG Electrocardiography Điện tim
ETCO2 End-Tidal Carbon Dioxide nồng độ CO2 cuối thì thở ra
FI Fraction inspired Phân suất thuốc mê trong
khí hít vào
FA Fraction alveolar Phân suất thuốc mê trong
phế nang
MAC Minimum alveolar concentration Nồng độ phế nang tối thiểu
PA Alveolar partial pressure Áp suất riêng phần của
thuốc mê tại phế nang
PaCO2 Arterial partial Pressure of Áp lực riêng phần của CO2
Carbon Dioxide trong máu động mạch
SpO2 Oxygen saturation measured by Độ bão hòa oxy đo bằng
pulse oximetry phương pháp mạch nẩy
T Time Thời gian
.
.
iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Đặc tính sinh hóa của các thuốc mê hô hấp....................................... 7
Bảng 1.2 Định nghĩa các giá trị của MAC ........................................................ 8
Bảng 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến MAC. ...................................................... 9
Bảng 1.4 Sự tưới máu các nhóm mô trong cơ thể........................................... 15
Bảng 2.1 Bảng số ngẫu nhiên (Theo http://stattrek.com/statistics) ................ 32
Bảng 2.2. Bảng phân phối ngẫu nhiên ............................................................ 32
Bảng 2.3 Định nghĩa biến số. .......................................................................... 37
Bảng 2.5 Tiêu chuẩn Aldrete sửa đổi [26]. ..................................................... 39
Bảng 2.4 Thang điểm Aono [14] .................................................................... 40
Bảng 3.1 Đặc điểm người bệnh nghiên cứu .................................................... 42
Bảng 3.2 Đặc điểm về gây mê và phẫu thuật .................................................. 43
Bảng 3.3. Thời gian tỉnh mê............................................................................ 44
Bảng 3.4 Thời gian đạt điểm Aldrete ≥ 9 điểm .............................................. 47
Bảng 3.5. Điểm Aldrete ≥ 9 điểm tại thời điểm nhập hồi tỉnh ....................... 47
Bảng 3.6. Tỉ lệ đạt Aldrete 10 điểm tại thời điểm nhập hồi tỉnh ................... 48
Bảng 3.7. Điểm Aldrete ≥ 9 điểm sau khi nhập hồi tỉnh 15 phút ................... 48
Bảng 3.8. Tỉ lệ đạt điểm Aldrete 10 điểm tại thời điểm 15 phút ................... 49
Bảng 3.9. Điểm Aldrete tại thời điểm 30 phút sau nhập hồi tỉnh ................... 49
Bảng 3.10. Điểm Aldrete tại thời điểm 45 phút sau nhập hồi tỉnh ................. 50
Bảng 3.11 So sánh tỉ lệ kích thích sau tỉnh mê dựa trên thang điểm Aono .... 50
Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi, cân nặng, chiều cao trong các nghiên cứu .............. 53
.
.
v
Bảng 4.2 Thời gian gây mê và thời gian phẫu thuật trong các nghiên cứu .... 54
Bảng 4.3 Lượng fentanyl trung bình sử dụng trong các nghiên cứu .............. 55
.
.
vi
DANH MỤC BIỂU DỒ
Biểu đồ 3.1. Đường cong Kaplan-Meier thời gian tỉnh mê ............................ 44
Biểu đồ 3.2. Thời gian thực hiện được y lệnh................................................. 45
Biểu đồ 3.3. Thời gian định hướng được giữa 2 nhóm. ................................. 46
.
.
vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 3.1 Lưu đồ nghiên cứu .......................................................................... 51
.
.
viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của Sevoflurane. .................................................... 5
Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của Desflurane. ...................................................... 6
Hình 1.3 Ảnh hưởng của tuổi lên MAC. ......................................................... 10
Hình 1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ hấp thu thuốc mê. ...................... 12
Hình 1.5 Tỉ số FA/FI theo thời gian của các thuốc mê hô hấp. ...................... 14
Hình 1.6 Thời gian hồi phục sau gây mê của các thuốc mê hô hấp................ 16
Hình 4.1. Đường cong Kaplan-Meier thời gian mở mắt................................. 57
.
.
1
MỞ ĐẦU
Thuốc mê hô hấp dùng để chỉ các loại thuốc được đưa vào cơ thể dưới
dạng khí. Các thuốc này bao gồm N2O (là khí ở nhiệt độ phòng) và các thuốc
mê bốc hơi (tồn tại ở dạng lỏng ở nhiệt độ phòng). Các thuốc mê bốc hơi hiện
đại bao gồm các thuốc nhóm halogen như halothane, enflurane, isoflurane,
sevoflurane và desflurane. Thuốc mê hô hấp là loại thuốc thường dùng nhất
trong duy trì mê vì dễ dàng trong sử dụng và theo dõi cũng như cách tính toán
tác dụng lâm sàng tương ứng với nồng độ cuối kỳ thở ra đáng tin cậy [12].
Sevoflurane và desflurane được cho là thuốc mê hô hấp có hệ số riêng phần
máu/khí và hệ số riêng phần mô/ máu thấp đem lại khả năng thay đổi độ mê
nhanh, đào thải nhanh hơn, dẫn đến thức tỉnh và hồi phục sớm hơn các thuốc
mê hô hấp khác [33].
Desflurane là thuốc mê có độ tan thấp nhất trong các thuốc mê hô hấp
[48] nên về lý thuyết desflurane sẽ thức tỉnh và hồi phục nhanh hơn sevoflurane.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu so sánh sevoflurane và desflurane về thời gian hồi
tỉnh và hồi phục đã được thực hiện nhưng kết quả không thống nhất. Fenelli và
cộng sự [20] so sánh thời gian thức tỉnh và hồi tỉnh giữa nhóm sử dụng
desflurane-remifentanil và nhóm sevoflurane-remifentanil ở những người bệnh
được phẫu thuật nội soi cắt túi mật và nhận thấy rằng thời gian mở mắt, thời
gian đáp ứng (siết được tay nghiên cứu viên) và thời gian lưu lại tại hồi tỉnh là
ngắn hơn ở nhóm desflurane so với nhóm sevoflurane (5,4 ± 3 phút, 5,5 ± 3
phút, 46 phút so với 6,6 ± 3,5 phút, 7,2 ± 4 phút và 64 phút) (p= 0,0005, 0,05
và 0,04 theo thứ tự). Khác với nghiên cứu của Fenelli, Coloma và cộng sự [13]
nghiên cứu ở người bệnh được phẫu thuật nội soi thắt ống dẫn trứng cho thấy
thời gian thức tỉnh, thời gian định hướng được bản thân, không gian, và thời
gian đạt được 10 điểm Aldrete không khác nhau giữa 2 nhóm desflurane và
.
.
2
sevoflurane (lần lượt là 5 ± 3 phút, 9 ± 4 phút, 13 ± 5 phút so với 5 ± 4 phút, 9
± 5 phút và 12 ± 6 phút).
Vậy desflurane có thể cho hiệu quả thức tỉnh sớm hơn sevoflurane
không? Chúng tôi chọn thực hiện nghiên cứu trên người bệnh phẫu thuật túi
mật nội soi dưới gây mê toàn diện qua nội khí quản, với giả thiết desflurane
giúp rút ngắn thời gian tỉnh mê 40% so với sevoflurane.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Gây mê toàn diện qua nội khí quản với desflurane trên người bệnh được
phẫu thuật cắt túi mật nội soi có rút ngắn được thời gian tỉnh mê so với
sevoflurane không?
GIẢ THIẾT NGHIÊN CỨU
Gây mê toàn diện qua nội khí quản với desflurane trên người bệnh được
phẫu thuật cắt túi mật nội soi rút ngắn 40% thời gian tỉnh mê so với sevoflurane.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh thời gian tỉnh mê, thời gian thực hiện được y lệnh, thời gian định
hướng được giữa nhóm sử dụng desflurane và sevoflurane trên người
bệnh được phẫu thuật nội soi cắt túi mật.
2. So sánh điểm Aldrete và thời gian đạt tiêu chuẩn rời khỏi phòng hồi tỉnh
giữa nhóm sử dụng desflurane và sevoflurane trên người bệnh được phẫu
thuật nội soi cắt túi mật.
3. So sánh tỉ lệ kích thích sau tỉnh mê giữa nhóm sử dụng desflurane và
sevoflurane trên người bệnh được phẫu thuật nội soi cắt túi mật.
.
.
4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
Thuốc mê hô hấp
Lịch sử ra đời của các thuốc mê hô hấp
Năm 1540, diethyl ether được tổng hợp và được chú ý với khả năng giảm
đau. Priestley tìm ra N2O vào năm 1774. Đến năm 1800 Davy đã tìm thấy khả
năng giảm đau và đề nghị sử dụng trong phẫu thuật. Sau ether, chloroform được
khám phá năm 1831. Ban đầu diethyl ether và N2O chỉ được dùng với mục đích
giải trí. Ngày 16 tháng 10 năm 1846, Morton dùng ether để gây mê. Đến năm
1847 Simpson phát hiện ra tác dụng vô cảm của chloroform. Trong cả một thế
kỷ, N2O và ether trộn với oxy đã được sử dụng để gây mê.
Trong thế chiến thứ hai, những tiến bộ trong hóa học đã cho phép phát
triển các hợp chất được halogen hóa với flo để loại bỏ tính dễ cháy. Đến giữa
những năm 1950, halothane được sử dụng vào lâm sàng và đã thay thế tất cả
những thuốc mê có mùi hăng, độc và dễ cháy trước đây.
Tuy nhiên, mặc dù hiếm gặp nhưng halothane lại gây tổn thương gan có
thể dẫn tới tử vong. Điều này thôi thúc tạo ra các thuốc mê ít độc hơn như
enflurane (tìm ra năm 1963 và cho phép sử dụng năm 1973) và isoflurane (tìm
ra năm 1965 và cho phép sử dụng năm 1981).
Vào những năm 1980, sự phát triển của các phẫu thuật trong ngày làm
gia tăng nhu cầu thức tỉnh nhanh hơn. Và những năm 1990 đã chứng kiến sự ra
đời của các thuốc mê có tỉ lệ hòa tan trong máu thấp như sevoflurane (phát
minh năm 1960 và đưa vào sử dụng tại Mỹ năm 1995) và desflurane (phát minh
năm 1972 và đưa vào sử dụng tại Việt Nam từ những năm 2000) [3],[29].
.
.
5
Tính chất lý hóa của thuốc mê hô hấp
1.1.2.1. Sevoflurane
Sevoflurane còn có tên là ultane, có có tên hóa học là 1,1,1,3,3,3-
hexafluoro-2-fluoromethoxypropane, có cấu trúc như sau:
Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của Sevoflurane.
Nguồn: Gropper M.A., Miller R.D., Eriksson L.I., Fleisher L.A., Wiener-Kronish J.P.,
et al. (2019), "Inhaled anesthetics", Miller's Anesthesia, Elsevier Health Sciences, 9. pp.
568-744 [26]. Pardo M., Miller R.D. (2017), "Inhaled anesthetics", Basics of Anesthesia,
Elsevier Health Sciences, 7. pp. 83-103 [37].
Sevoflurane không có mùi hăng, trọng lượng phân tử 200, điểm sôi
58,6oC, áp lực hơi bão hòa tại 20oC là 162 mmHg. Độ tan trong máu của
sevoflurane cao hơn desflurane (λ máu/khí 0,60 so với 0,42). Nồng độ phế nang
tối thiểu 2,0%. Do sự gia tăng nhanh nồng độ thuốc mê ở phế nang và không
có mùi hăng nên sevoflurane là thuốc được chọn nhiều nhất để khởi mê hô hấp,
mặt khác với nhiệt độ sôi 58,6oC và áp lực hơi vừa phải của sevoflurane cho
phép có thể dùng bình bốc hơi thông thường.
So với thuốc mê hơi halothane, sevoflurane là thuốc ít ổn định trong vôi
sô-đa, một số lượng lớn sevoflurane bị giáng hóa trong vôi sô-đa ở nhiệt độ cao
.
.
6
và trạng thái khô (ở 22oC 6,5% bị giáng hóa, ở 54oC bị giáng hóa tới 57,4%).
Một phần nhỏ sevoflurane bị giáng hóa trong cơ thể, ở trong môi trường kiềm
cao sevoflurane bị giáng hóa nhiều hơn (trong bary lime).
1.1.2.2. Desflurane
Desflurane, hay còn gọi là supran, có tên hóa học là 1,2,2,2-
tetrafluoroethyl difluoromethyl ether, có cấu trúc hóa học như sau:
Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của Desflurane.
Nguồn: Gropper M.A., Miller R.D., Eriksson L.I., Fleisher L.A., Wiener-Kronish J.P.,
et al. (2019), "Inhaled anesthetics", Miller's Anesthesia, Elsevier Health Sciences, 9. pp.
568-744 [26]. Pardo M., Miller R.D. (2017), "Inhaled anesthetics", Basics of Anesthesia,
Elsevier Health Sciences, 7. pp. 83-103 [37].
Desflurane có cấu trúc giống như isofluran, trong đó nguyên tử clo ở vị
trí C1 được thay bằng nguyên tử flo. Sự thay đổi này ảnh hưởng lên đặc tính lý
học của thuốc như áp lực hơi bão hoài của desflurane tại 20oC là 669mmHg do
đó nó bốc hơi mạnh, nhiệt độ sôi là 23,5oC cho nên desflurane sôi ở nhiệt độ
phòng, chính vì vậy cần có bình bốc hơi đặc biệt, desflurane có mùi hăng cay,
hệ số hòa tan máu / khí thấp (0,42). Trọng lượng phân tử là 168, ổn định trong
vôi soda lime.
Do desflurane tan ít trong máu và tổ chức nên nồng độ desflurane ở phế
nang (FA- fraction alveolar) đạt tới nồng độ hít vào (FI- fraction inspired)
.
.
7
nhanh hơn các thuốc mê bốc hơi khác, nó cho phép người gây mê kiểm soát tốt
hơn mức độ mê, thời gian thoát mê cũng nhanh bằng nửa thời gian của
isofluran. Điểm đặc trưng nhất của desflurane là có áp lực bốc hơi cao, thời
gian tác động cực ngắn, hiệu lực gây mê vừa phải [1],[26],[37].
Bảng 1.1 Đặc tính sinh hóa của các thuốc mê hô hấp
Đặc tính Sevoflurane Desflurane
Nhiệt độ sôi (oC) 59 24
Áp lực bốc hơi ở 20oC (mmHg) 168 669
Trọng lượng phân tử (Da) 200 168
Hệ số phân chia máu / khí 0,65 0,42
Hệ số phân chia não / máu 1,7 1,3
Hệ số phân chia mỡ / máu 47,5 27,2
Hệ số phân chia cơ / máu 3.1 2.0
Nguồn: Barash P.G. (2017), "Inhaled anesthetics", Clinical Anesthesia,
Wolters Kluwer Health, 8. pp. 1182-1251 [12].
Nồng độ phế nang tối thiểu
Nồng độ phế nang tối thiểu (minimum alveolar concentration - MAC) là
nồng độ của thuốc mê hô hấp cần thiết trong phế nang cho phép 50% người
bệnh không có cử động dưới tác động của kích thích phẫu thuật (rạch da) ở 1
atmostphere, sau khi đã đạt đủ thời gian để thuốc mê hô hấp được hấp thu, tái
phân bố và đạt tình trạng cân bằng. MAC của thuốc mê hô hấp tương ứng với
ED50 của các thuốc khác [2], [19], [50].
Vị trí tác dụng của thuốc mê hô hấp là tại não. Cường độ tác dụng thuốc
mê tỉ lệ thuận với nồng độ thuốc trong não, nhưng do khó đo nồng độ trong
.
.
8
não, mặt khác nó còn phải phụ thuộc hệ số phân chia não/máu của thuốc, phụ
thuộc vào áp lực riêng phần của thuốc trong não. Để đơn giản hóa người ta lấy
thông số áp lực riêng phần của thuốc để đánh giá độ sâu của mê. Áp lực riêng
phần của thuốc mê trong não lại bằng áp lực riêng phần của nó trong phế nang,
hơn nữa áp lực riêng phần của thuốc mê lại tỷ lệ thuận với nồng độ thuốc mê
trong phế nang, vì vậy người ta dùng nồng độ thuốc mê trong phế nang để đánh
giá cường độ tác dụng của thuốc mê [12].
Bảng 1.2 Định nghĩa các giá trị của MAC
Giá trị MAC Định nghĩa
MAC Nồng độ thuốc mê phế nang mà tại đó 50%
người bệnh không cử động đáp lại một kích
thích phẫu thuật.
MAC thức 0,4-0,5 MAC Nồng độ thuốc mê phế nang mà tại đó cho
tỉnh phép người bệnh mở mắt khi lay gọi.
MAC 95 1,2- 1,3 Nồng độ thuốc mê phế nang mà tại đó 95%
MAC người bệnh không cử động đáp lại một kích
thích phẫu thuật.
MAC phong 1,5 MAC Nồng độ thuốc mê phế nang ngăn đáp ứng
bế giao cảm giao cảm với kích thích có hại.
Nguồn: Barash P.G. (2017), "Inhaled anesthetics", Clinical Anesthesia,
Wolters Kluwer Health, 8. pp. 1182-1251 [12].
MAC giảm khi sử dụng kèm với các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc an thần
và/hoặc thuốc giảm đau. Khi các thuốc gây mê thuộc các nhóm khác nhau được
sử dụng kết hợp, tác dụng của chúng là hiệp đồng. Tác dụng hiệp đồng này
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
PHẠM VĂN PHONG
SO SÁNH THỜI GIAN TỈNH MÊ CỦA DESFLURANE VỚI
SEVOFLURANE TRÊN NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
PHẠM VĂN PHONG
SO SÁNH THỜI GIAN TỈNH MÊ CỦA DESFLURANE VỚI
SEVOFLURANE TRÊN NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: 8720102
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS TẠ ĐỨC LUẬN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan bài báo cáo này là công trình nghiên cứu do tôi tự nghiên cứu.
Các số liệu thống kê là những giá trị nghiên cứu thật sự và không sao chép từ
các nguồn thông tin khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm
Người viết báo cáo
Phạm Văn Phong
.
.
MỤC LỤC
Lời cam đoan .................................................................................................... i
Danh mục từ viết tắt........................................................................................ ii
Danh mục đối chiếu anh việt ......................................................................... iii
Danh mục bảng ............................................................................................... iv
Danh mục biểu dồ........................................................................................... vi
Danh mục sơ đồ ............................................................................................. vii
Danh mục hình ............................................................................................. viii
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ......................................................................... 4
Thuốc mê hô hấp ........................................................................................ 4
Gây mê phẫu thuật nội soi cắt túi mật...................................................... 21
Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ................................... 26
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 29
Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 29
Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29
Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 30
Tiến hành nghiên cứu ............................................................................... 33
Biến số nghiên cứu ................................................................................... 36
Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 40
Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 40
Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 41
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 42
Đặc điểm chung........................................................................................ 42
Thời gian tỉnh mê của desflurane và sevoflurane .................................... 44
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN........................................................................... 52
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 52
.
.
Thời gian tỉnh mê, thời gian thực hiện được y lệnh và thời gian định hướng
được giữa nhóm desflurane so với nhóm sevoflurane .................................... 55
Thời gian đạt điểm Aldrete lớn hơn hoặc bằng 9 và điểm Aldrete tại các
thời điểm.......................................................................................................... 60
Kích thích sau tỉnh mê.............................................................................. 62
Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................... 63
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... i
Phụ lục 1: phiếu thông tin dành cho người bệnh nghiên cứu và chấp thuận tham
gia nghiên cứu .................................................................................................... i
phụ lục 2: phiếu thu thập số liệu ....................................................................... v
danh sách người bệnh tham gia nghiên cứu tại bệnh viện bình dân ............... vii
.
.
ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên viết tắt Tên tiếng việt
ALKQ Áp lực khí quyển
BIS Bispectral index
CLT Cung lượng tim
DTCCN Dung tích cặn chức năng
FA Fraction alveolar
FI Fraction inspired
NKQ Nội khí quản
PA Alveolar partial pressure
P máu Áp lực riêng phần thuốc mê trong máu
P não Áp lực riêng phần thuốc mê trong não
TKP Thông khí phút
τ Hằng số thời gian
λm/k Hệ số phân chia máu / khí
VA Thể tích thuốc mê đến phế nang
Vm Thể tích thuốc mê hấp thu vào máu
.
.
iii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
ASA American Society of Hiệp hội Gây mê hồi sức
Anesthesiologists Hoa Kỳ
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
BIS Bispectral index Chỉ số lưỡng phổ
CI Confidence interval Khoảng tin cậy
ECG Electrocardiography Điện tim
ETCO2 End-Tidal Carbon Dioxide nồng độ CO2 cuối thì thở ra
FI Fraction inspired Phân suất thuốc mê trong
khí hít vào
FA Fraction alveolar Phân suất thuốc mê trong
phế nang
MAC Minimum alveolar concentration Nồng độ phế nang tối thiểu
PA Alveolar partial pressure Áp suất riêng phần của
thuốc mê tại phế nang
PaCO2 Arterial partial Pressure of Áp lực riêng phần của CO2
Carbon Dioxide trong máu động mạch
SpO2 Oxygen saturation measured by Độ bão hòa oxy đo bằng
pulse oximetry phương pháp mạch nẩy
T Time Thời gian
.
.
iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Đặc tính sinh hóa của các thuốc mê hô hấp....................................... 7
Bảng 1.2 Định nghĩa các giá trị của MAC ........................................................ 8
Bảng 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến MAC. ...................................................... 9
Bảng 1.4 Sự tưới máu các nhóm mô trong cơ thể........................................... 15
Bảng 2.1 Bảng số ngẫu nhiên (Theo http://stattrek.com/statistics) ................ 32
Bảng 2.2. Bảng phân phối ngẫu nhiên ............................................................ 32
Bảng 2.3 Định nghĩa biến số. .......................................................................... 37
Bảng 2.5 Tiêu chuẩn Aldrete sửa đổi [26]. ..................................................... 39
Bảng 2.4 Thang điểm Aono [14] .................................................................... 40
Bảng 3.1 Đặc điểm người bệnh nghiên cứu .................................................... 42
Bảng 3.2 Đặc điểm về gây mê và phẫu thuật .................................................. 43
Bảng 3.3. Thời gian tỉnh mê............................................................................ 44
Bảng 3.4 Thời gian đạt điểm Aldrete ≥ 9 điểm .............................................. 47
Bảng 3.5. Điểm Aldrete ≥ 9 điểm tại thời điểm nhập hồi tỉnh ....................... 47
Bảng 3.6. Tỉ lệ đạt Aldrete 10 điểm tại thời điểm nhập hồi tỉnh ................... 48
Bảng 3.7. Điểm Aldrete ≥ 9 điểm sau khi nhập hồi tỉnh 15 phút ................... 48
Bảng 3.8. Tỉ lệ đạt điểm Aldrete 10 điểm tại thời điểm 15 phút ................... 49
Bảng 3.9. Điểm Aldrete tại thời điểm 30 phút sau nhập hồi tỉnh ................... 49
Bảng 3.10. Điểm Aldrete tại thời điểm 45 phút sau nhập hồi tỉnh ................. 50
Bảng 3.11 So sánh tỉ lệ kích thích sau tỉnh mê dựa trên thang điểm Aono .... 50
Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi, cân nặng, chiều cao trong các nghiên cứu .............. 53
.
.
v
Bảng 4.2 Thời gian gây mê và thời gian phẫu thuật trong các nghiên cứu .... 54
Bảng 4.3 Lượng fentanyl trung bình sử dụng trong các nghiên cứu .............. 55
.
.
vi
DANH MỤC BIỂU DỒ
Biểu đồ 3.1. Đường cong Kaplan-Meier thời gian tỉnh mê ............................ 44
Biểu đồ 3.2. Thời gian thực hiện được y lệnh................................................. 45
Biểu đồ 3.3. Thời gian định hướng được giữa 2 nhóm. ................................. 46
.
.
vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 3.1 Lưu đồ nghiên cứu .......................................................................... 51
.
.
viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của Sevoflurane. .................................................... 5
Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của Desflurane. ...................................................... 6
Hình 1.3 Ảnh hưởng của tuổi lên MAC. ......................................................... 10
Hình 1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ hấp thu thuốc mê. ...................... 12
Hình 1.5 Tỉ số FA/FI theo thời gian của các thuốc mê hô hấp. ...................... 14
Hình 1.6 Thời gian hồi phục sau gây mê của các thuốc mê hô hấp................ 16
Hình 4.1. Đường cong Kaplan-Meier thời gian mở mắt................................. 57
.
.
1
MỞ ĐẦU
Thuốc mê hô hấp dùng để chỉ các loại thuốc được đưa vào cơ thể dưới
dạng khí. Các thuốc này bao gồm N2O (là khí ở nhiệt độ phòng) và các thuốc
mê bốc hơi (tồn tại ở dạng lỏng ở nhiệt độ phòng). Các thuốc mê bốc hơi hiện
đại bao gồm các thuốc nhóm halogen như halothane, enflurane, isoflurane,
sevoflurane và desflurane. Thuốc mê hô hấp là loại thuốc thường dùng nhất
trong duy trì mê vì dễ dàng trong sử dụng và theo dõi cũng như cách tính toán
tác dụng lâm sàng tương ứng với nồng độ cuối kỳ thở ra đáng tin cậy [12].
Sevoflurane và desflurane được cho là thuốc mê hô hấp có hệ số riêng phần
máu/khí và hệ số riêng phần mô/ máu thấp đem lại khả năng thay đổi độ mê
nhanh, đào thải nhanh hơn, dẫn đến thức tỉnh và hồi phục sớm hơn các thuốc
mê hô hấp khác [33].
Desflurane là thuốc mê có độ tan thấp nhất trong các thuốc mê hô hấp
[48] nên về lý thuyết desflurane sẽ thức tỉnh và hồi phục nhanh hơn sevoflurane.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu so sánh sevoflurane và desflurane về thời gian hồi
tỉnh và hồi phục đã được thực hiện nhưng kết quả không thống nhất. Fenelli và
cộng sự [20] so sánh thời gian thức tỉnh và hồi tỉnh giữa nhóm sử dụng
desflurane-remifentanil và nhóm sevoflurane-remifentanil ở những người bệnh
được phẫu thuật nội soi cắt túi mật và nhận thấy rằng thời gian mở mắt, thời
gian đáp ứng (siết được tay nghiên cứu viên) và thời gian lưu lại tại hồi tỉnh là
ngắn hơn ở nhóm desflurane so với nhóm sevoflurane (5,4 ± 3 phút, 5,5 ± 3
phút, 46 phút so với 6,6 ± 3,5 phút, 7,2 ± 4 phút và 64 phút) (p= 0,0005, 0,05
và 0,04 theo thứ tự). Khác với nghiên cứu của Fenelli, Coloma và cộng sự [13]
nghiên cứu ở người bệnh được phẫu thuật nội soi thắt ống dẫn trứng cho thấy
thời gian thức tỉnh, thời gian định hướng được bản thân, không gian, và thời
gian đạt được 10 điểm Aldrete không khác nhau giữa 2 nhóm desflurane và
.
.
2
sevoflurane (lần lượt là 5 ± 3 phút, 9 ± 4 phút, 13 ± 5 phút so với 5 ± 4 phút, 9
± 5 phút và 12 ± 6 phút).
Vậy desflurane có thể cho hiệu quả thức tỉnh sớm hơn sevoflurane
không? Chúng tôi chọn thực hiện nghiên cứu trên người bệnh phẫu thuật túi
mật nội soi dưới gây mê toàn diện qua nội khí quản, với giả thiết desflurane
giúp rút ngắn thời gian tỉnh mê 40% so với sevoflurane.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Gây mê toàn diện qua nội khí quản với desflurane trên người bệnh được
phẫu thuật cắt túi mật nội soi có rút ngắn được thời gian tỉnh mê so với
sevoflurane không?
GIẢ THIẾT NGHIÊN CỨU
Gây mê toàn diện qua nội khí quản với desflurane trên người bệnh được
phẫu thuật cắt túi mật nội soi rút ngắn 40% thời gian tỉnh mê so với sevoflurane.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh thời gian tỉnh mê, thời gian thực hiện được y lệnh, thời gian định
hướng được giữa nhóm sử dụng desflurane và sevoflurane trên người
bệnh được phẫu thuật nội soi cắt túi mật.
2. So sánh điểm Aldrete và thời gian đạt tiêu chuẩn rời khỏi phòng hồi tỉnh
giữa nhóm sử dụng desflurane và sevoflurane trên người bệnh được phẫu
thuật nội soi cắt túi mật.
3. So sánh tỉ lệ kích thích sau tỉnh mê giữa nhóm sử dụng desflurane và
sevoflurane trên người bệnh được phẫu thuật nội soi cắt túi mật.
.
.
4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
Thuốc mê hô hấp
Lịch sử ra đời của các thuốc mê hô hấp
Năm 1540, diethyl ether được tổng hợp và được chú ý với khả năng giảm
đau. Priestley tìm ra N2O vào năm 1774. Đến năm 1800 Davy đã tìm thấy khả
năng giảm đau và đề nghị sử dụng trong phẫu thuật. Sau ether, chloroform được
khám phá năm 1831. Ban đầu diethyl ether và N2O chỉ được dùng với mục đích
giải trí. Ngày 16 tháng 10 năm 1846, Morton dùng ether để gây mê. Đến năm
1847 Simpson phát hiện ra tác dụng vô cảm của chloroform. Trong cả một thế
kỷ, N2O và ether trộn với oxy đã được sử dụng để gây mê.
Trong thế chiến thứ hai, những tiến bộ trong hóa học đã cho phép phát
triển các hợp chất được halogen hóa với flo để loại bỏ tính dễ cháy. Đến giữa
những năm 1950, halothane được sử dụng vào lâm sàng và đã thay thế tất cả
những thuốc mê có mùi hăng, độc và dễ cháy trước đây.
Tuy nhiên, mặc dù hiếm gặp nhưng halothane lại gây tổn thương gan có
thể dẫn tới tử vong. Điều này thôi thúc tạo ra các thuốc mê ít độc hơn như
enflurane (tìm ra năm 1963 và cho phép sử dụng năm 1973) và isoflurane (tìm
ra năm 1965 và cho phép sử dụng năm 1981).
Vào những năm 1980, sự phát triển của các phẫu thuật trong ngày làm
gia tăng nhu cầu thức tỉnh nhanh hơn. Và những năm 1990 đã chứng kiến sự ra
đời của các thuốc mê có tỉ lệ hòa tan trong máu thấp như sevoflurane (phát
minh năm 1960 và đưa vào sử dụng tại Mỹ năm 1995) và desflurane (phát minh
năm 1972 và đưa vào sử dụng tại Việt Nam từ những năm 2000) [3],[29].
.
.
5
Tính chất lý hóa của thuốc mê hô hấp
1.1.2.1. Sevoflurane
Sevoflurane còn có tên là ultane, có có tên hóa học là 1,1,1,3,3,3-
hexafluoro-2-fluoromethoxypropane, có cấu trúc như sau:
Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của Sevoflurane.
Nguồn: Gropper M.A., Miller R.D., Eriksson L.I., Fleisher L.A., Wiener-Kronish J.P.,
et al. (2019), "Inhaled anesthetics", Miller's Anesthesia, Elsevier Health Sciences, 9. pp.
568-744 [26]. Pardo M., Miller R.D. (2017), "Inhaled anesthetics", Basics of Anesthesia,
Elsevier Health Sciences, 7. pp. 83-103 [37].
Sevoflurane không có mùi hăng, trọng lượng phân tử 200, điểm sôi
58,6oC, áp lực hơi bão hòa tại 20oC là 162 mmHg. Độ tan trong máu của
sevoflurane cao hơn desflurane (λ máu/khí 0,60 so với 0,42). Nồng độ phế nang
tối thiểu 2,0%. Do sự gia tăng nhanh nồng độ thuốc mê ở phế nang và không
có mùi hăng nên sevoflurane là thuốc được chọn nhiều nhất để khởi mê hô hấp,
mặt khác với nhiệt độ sôi 58,6oC và áp lực hơi vừa phải của sevoflurane cho
phép có thể dùng bình bốc hơi thông thường.
So với thuốc mê hơi halothane, sevoflurane là thuốc ít ổn định trong vôi
sô-đa, một số lượng lớn sevoflurane bị giáng hóa trong vôi sô-đa ở nhiệt độ cao
.
.
6
và trạng thái khô (ở 22oC 6,5% bị giáng hóa, ở 54oC bị giáng hóa tới 57,4%).
Một phần nhỏ sevoflurane bị giáng hóa trong cơ thể, ở trong môi trường kiềm
cao sevoflurane bị giáng hóa nhiều hơn (trong bary lime).
1.1.2.2. Desflurane
Desflurane, hay còn gọi là supran, có tên hóa học là 1,2,2,2-
tetrafluoroethyl difluoromethyl ether, có cấu trúc hóa học như sau:
Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của Desflurane.
Nguồn: Gropper M.A., Miller R.D., Eriksson L.I., Fleisher L.A., Wiener-Kronish J.P.,
et al. (2019), "Inhaled anesthetics", Miller's Anesthesia, Elsevier Health Sciences, 9. pp.
568-744 [26]. Pardo M., Miller R.D. (2017), "Inhaled anesthetics", Basics of Anesthesia,
Elsevier Health Sciences, 7. pp. 83-103 [37].
Desflurane có cấu trúc giống như isofluran, trong đó nguyên tử clo ở vị
trí C1 được thay bằng nguyên tử flo. Sự thay đổi này ảnh hưởng lên đặc tính lý
học của thuốc như áp lực hơi bão hoài của desflurane tại 20oC là 669mmHg do
đó nó bốc hơi mạnh, nhiệt độ sôi là 23,5oC cho nên desflurane sôi ở nhiệt độ
phòng, chính vì vậy cần có bình bốc hơi đặc biệt, desflurane có mùi hăng cay,
hệ số hòa tan máu / khí thấp (0,42). Trọng lượng phân tử là 168, ổn định trong
vôi soda lime.
Do desflurane tan ít trong máu và tổ chức nên nồng độ desflurane ở phế
nang (FA- fraction alveolar) đạt tới nồng độ hít vào (FI- fraction inspired)
.
.
7
nhanh hơn các thuốc mê bốc hơi khác, nó cho phép người gây mê kiểm soát tốt
hơn mức độ mê, thời gian thoát mê cũng nhanh bằng nửa thời gian của
isofluran. Điểm đặc trưng nhất của desflurane là có áp lực bốc hơi cao, thời
gian tác động cực ngắn, hiệu lực gây mê vừa phải [1],[26],[37].
Bảng 1.1 Đặc tính sinh hóa của các thuốc mê hô hấp
Đặc tính Sevoflurane Desflurane
Nhiệt độ sôi (oC) 59 24
Áp lực bốc hơi ở 20oC (mmHg) 168 669
Trọng lượng phân tử (Da) 200 168
Hệ số phân chia máu / khí 0,65 0,42
Hệ số phân chia não / máu 1,7 1,3
Hệ số phân chia mỡ / máu 47,5 27,2
Hệ số phân chia cơ / máu 3.1 2.0
Nguồn: Barash P.G. (2017), "Inhaled anesthetics", Clinical Anesthesia,
Wolters Kluwer Health, 8. pp. 1182-1251 [12].
Nồng độ phế nang tối thiểu
Nồng độ phế nang tối thiểu (minimum alveolar concentration - MAC) là
nồng độ của thuốc mê hô hấp cần thiết trong phế nang cho phép 50% người
bệnh không có cử động dưới tác động của kích thích phẫu thuật (rạch da) ở 1
atmostphere, sau khi đã đạt đủ thời gian để thuốc mê hô hấp được hấp thu, tái
phân bố và đạt tình trạng cân bằng. MAC của thuốc mê hô hấp tương ứng với
ED50 của các thuốc khác [2], [19], [50].
Vị trí tác dụng của thuốc mê hô hấp là tại não. Cường độ tác dụng thuốc
mê tỉ lệ thuận với nồng độ thuốc trong não, nhưng do khó đo nồng độ trong
.
.
8
não, mặt khác nó còn phải phụ thuộc hệ số phân chia não/máu của thuốc, phụ
thuộc vào áp lực riêng phần của thuốc trong não. Để đơn giản hóa người ta lấy
thông số áp lực riêng phần của thuốc để đánh giá độ sâu của mê. Áp lực riêng
phần của thuốc mê trong não lại bằng áp lực riêng phần của nó trong phế nang,
hơn nữa áp lực riêng phần của thuốc mê lại tỷ lệ thuận với nồng độ thuốc mê
trong phế nang, vì vậy người ta dùng nồng độ thuốc mê trong phế nang để đánh
giá cường độ tác dụng của thuốc mê [12].
Bảng 1.2 Định nghĩa các giá trị của MAC
Giá trị MAC Định nghĩa
MAC Nồng độ thuốc mê phế nang mà tại đó 50%
người bệnh không cử động đáp lại một kích
thích phẫu thuật.
MAC thức 0,4-0,5 MAC Nồng độ thuốc mê phế nang mà tại đó cho
tỉnh phép người bệnh mở mắt khi lay gọi.
MAC 95 1,2- 1,3 Nồng độ thuốc mê phế nang mà tại đó 95%
MAC người bệnh không cử động đáp lại một kích
thích phẫu thuật.
MAC phong 1,5 MAC Nồng độ thuốc mê phế nang ngăn đáp ứng
bế giao cảm giao cảm với kích thích có hại.
Nguồn: Barash P.G. (2017), "Inhaled anesthetics", Clinical Anesthesia,
Wolters Kluwer Health, 8. pp. 1182-1251 [12].
MAC giảm khi sử dụng kèm với các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc an thần
và/hoặc thuốc giảm đau. Khi các thuốc gây mê thuộc các nhóm khác nhau được
sử dụng kết hợp, tác dụng của chúng là hiệp đồng. Tác dụng hiệp đồng này
.