So sánh thang điểm mctsi với thang điểm bisap trong tiên lượng viêm tụy cấp
- 99 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN ĐĂNG NINH
SO SÁNH THANG ĐIỂM MCTSI VỚI THANG ĐIỂM BISAP
TRONG TIÊN LƢỢNG VIÊM TỤY CẤP
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN ĐĂNG NINH
SO SÁNH THANG ĐIỂM MCTSI VỚI THANG ĐIỂM BISAP
TRONG TIÊN LƢỢNG VIÊM TỤY CẤP
CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (X QUANG)
MÃ SỐ: CK 62 72 05 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS VÕ TẤN ĐỨC
TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các
số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong
bất kỳ một công trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 17 tháng 12 năm 2021
Tác giả luận văn
Trần Đăng Ninh
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN…..………………………………………....…..…..……
DANH MỤC VIẾT TẮT………….………………..…….……..................i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH………………………..………ii
DANH MỤC BẢNG……….…..……………………….….….…….…..iii
DANH MỤC HÌNH……………………..…………...………...................v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……....………………..…….……...….….……vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1
1. Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................. 3
1.1. Giải phẫu học của tụy.......................................................................3
1.2. Đại cương viêm tụy cấp ...................................................................5
1.3. Các nghiên cứu khác ......................................................................23
2. Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................26
2.3. Phương pháp thu thập số liệu .........................................................26
2.4. Kỹ thuật chụp CT bụng ..................................................................26
2.5. Định nghĩa biến số .........................................................................26
2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .........................................33
2.7. Vấn đề y đức ..................................................................................35
2.8. Lưu đồ nghiên cứu .........................................................................35
3. Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................. 36
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................36
3.2. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh .................................37
3.3. Kết quả điều trị ...............................................................................44
3.4. Tiên lượng viêm tụy cấp nặng .......................................................45
.
.
3.5. Kết quả điều trị lâm sàng ...............................................................51
3.6. Kết quả phối hợp 2 thang điểm trong tiên lượng VTC ..................55
4. Chƣơng 4. BÀN LUẬN ....................................................................... 57
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................57
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..............................................60
4.2. Tiên lượng viêm tụy cấp nặng .......................................................65
4.3. Kết quả điều trị lâm sàng ...............................................................70
4.4. Giá trị kết hợp hai thang điểm trong tiên lượng VTC....................75
5. Chƣơng 5. KẾT LUẬN ....................................................................... 77
6. Chƣơng 6. KIẾN NGHỊ...................................................................... 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
. i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
ĐM Động mạch
HATT Huyết áp tâm thu
KTC Khoảng tin cậy
MTTT Mạc treo tràng trên
OMC Ống mật chủ
VTC Viêm tụy cấp
TM Tĩnh mạch
Tiếng Anh
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
AUC Area under curve
BISAP Bedside index of severity in acute pancreatitis
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
CT Computed tomography
CTSI CT severity index
CRP C- reactive protein
ICU Intense care unit
MCTSI Modifed CTSI
MRI Magnetic resonance imaging
MRCP Magnetic Resonance Cholangiopancreatography
NYHA New York Heart Associtation
SIRS Systemic inflammatory response syndrome
ROC Receiver operating curve
.
. ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH
TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
AUC Diện tích dưới đường cong
CT Chụp cắt lớp vi tính
CECT Chụp cắt lớp vi tính có cản quang
ERCP Nội soi mật tụy ngược dòng
ICU Đơn vị chăm sóc đặc biệt
MRI Cộng hưởng từ
MRCP Cộng hưởng từ mật tụy
NYHA Hội tim mạch New York
SIRS Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
.
. iii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1-1: Phân loại dịch VTC theo Atlanta .................................................18
Bảng 1-2: Hệ thống dự báo VTC ...................................................................19
Bảng 1-3: Các thang điểm sử dụng tiên lượng VTC .....................................20
Bảng 1-4 : Điểm CTSI và MCTSI ................................................................21
Bảng 2-1: Biến số theo lâm sàng và xét nghiệm ............................................27
Bảng 2-2: Bảng điểm BISAP .........................................................................28
Bảng 2-3: Đặc điểm hình ảnh ........................................................................29
Bảng 2-4: Điểm MCTSI .................................................................................31
Bảng 2-5: Hệ thống điểm Marshall hiệu chỉnh .............................................31
Bảng 2-6: Phân loại theo Atlanta 2012 ..........................................................31
Bảng 2-7: Kết quả điều trị lâm sàng ..............................................................32
Bảng 3-1: Phân bố theo nguyên nhân ............................................................37
Bảng 3-2: Các giá trị sinh hiệu.......................................................................38
Bảng 3-3: Kết quả xét nghiệm .......................................................................39
Bảng 3-4: Các tiêu chuẩn theo thang điểm BISAP ........................................39
Bảng 3-5: Phân bố điểm BISAP ...................................................................40
Bảng 3-6: Bảng đánh giá suy tạng .................................................................40
Bảng 3-7: Tổn thương tụy và quanh tụy ........................................................41
Bảng 3-8: Các biến chứng cấp .......................................................................41
Bảng 3-9: Tổn thương ngoài tụy ....................................................................42
Bảng 3-10: Kết quả MCTSI ...........................................................................43
Bảng 3-11: Bảng kết quả điều trị ...................................................................44
Bảng 3-12: Phân bố trường hợp suy tạng ......................................................45
Bảng 3-13: Giá trị đường cong ROC trong suy tạng ....................................46
Bảng 3-14: So sánh giá trị tiên lượng suy tạng ..............................................46
Bảng 3-15: So sánh giá trị AUC ....................................................................46
Bảng 3-16: So sánh nguy cơ suy tạng ............................................................47
Bảng 3-17: Phân bố mức độ VTC theo giới tính ..........................................48
.
. iv
Bảng 3-18: Phân bố VTC nặng .....................................................................48
Bảng 3-19: ROC trong tiên lượng VTC nặng ................................................49
Bảng 3-20: Giá trị tiên lượng VTC nặng .......................................................49
Bảng 3-21: So sánh giá trị AUC ....................................................................50
Bảng 3-22: So sánh nguy cơ VTC nặng ........................................................50
Bảng 3-23: Giá trị tiên lượng nhập ICU chung ............................................51
Bảng 3-24: Giá trị tiên lượng nhập ICU ........................................................52
Bảng 3-25: Phân bố can thiệp ngoại khoa .....................................................52
Bảng 3-26: So sánh giá trị tiên lượng can thiệp .............................................53
Bảng 3-27: Trung bình nằm viện theo điểm số..............................................53
Bảng 3-28: So sánh trung bình ngày nằm viện ..............................................54
Bảng 3-29: Tử vong theo từng thang điểm ...................................................54
Bảng 3-30: Phân bố diễn biến theo điểm phối hợp .......................................55
Bảng 3-31: Giá trị tiên lượng của điểm phối hợp .........................................56
Bảng 3-32: Giá trị tiên lượng của điểm kết hợp ...........................................56
Bảng 4-1: So sánh tuổi trung bình và tỉ lệ theo giới tính ..............................57
Bảng 4-2: So sánh nguyên nhân VTC ............................................................59
Bảng 4-3: Bảng so sánh tỉ lệ VTC nặng ........................................................67
Bảng 4-4: So sánh diện tích dưới đường cong ...............................................69
Bảng 4-5: So sánh tỉ lệ tử vong chung ...........................................................74
.
. v
DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1: Mặt trước của tụy và phần liên quan ...............................................4
Hình 1-2: Mặt cắt ngang qua tụy .....................................................................5
Hình 1-3: VTC thể phù nề trên MRI ..............................................................10
Hình 1-4: Biến thể giải phẫu đường mật. .......................................................11
Hình 1-5: VTC phù nề ...................................................................................13
Hình 1-6: Dấu hiệu ―renal halo sign‖ ............................................................14
Hình 1-7: Tụy hoại tử .....................................................................................16
Hình 1-8: Biến chứng huyết khối TM ............................................................17
Hình 3-1: VTC hoại tử vùng đuôi tụy < 30%, tràn dịch ổ bụng (hình A), tràn
dịch màng phổi trái (hình B). ....................................................................................42
Hình 3-2: Biến chứng ngoài tụy .....................................................................43
Hình 4-1: Bệnh nhân lớn tuổi nhất.................................................................58
Hình 4-2: VTC do sỏi túi mật ........................................................................60
Hình 4-3: Ổ tụ dịch thành hóa (A), stent ống mật chủ-tá tràng (B) ...............62
Hình 4-4: Dày đồng tâm thành đại tràng lên (Hình A) ..................................64
Hình 4-5: Hoại tử > 30%, MCTSI 10 điểm, BISAP 4 điểm ..........................71
Hình 4-6: Dẫn lưu túi mật (A), dẫn lưu ổ tụ dịch quanh tụy (B) ...................72
.
. vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3-1: Tỉ lệ giới tính trong nghiên cứu ................................................36
Biểu đồ 3-2: Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu ........................................37
Biểu đồ 3-3: Dấu hiệu cơ năng ......................................................................38
Biểu đồ 4-1: So sánh AUC tiên lượng suy tạng .............................................66
Biểu đồ 4-2: ROC tiên lượng VTC nặng .......................................................69
Biểu đồ 4-3: Đường cong ROC phối hợp tiên lượng suy tạng ......................75
Biểu đồ 4-4: Đường cong ROC phối hợp tiên lượng VTC nặng ...................76
.
. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh lý cấp cứu thường gặp, bệnh có khoảng 22%
diễn tiến nặng, tỉ lệ tử vong khoảng 5-10% [1]. Ở Châu Á, tỷ suất mắc mới hàng
năm khoảng 28.8-42.8/100.000 dân [2]. Trong thực hành lâm sàng, giảm tỉ lệ các
biến chứng và tử vong do VTC vẫn là một thách thức. Trong nhóm bệnh VTC nặng,
tỉ lệ tử vong lên tới 84.6% [2]. Trong quá trình điều trị, những bệnh nhân VTC nhẹ
có thể kiểm soát với phương pháp bù dịch và chăm sóc hỗ trợ, ở nhóm nặng cần đến
chăm sóc tối đa nội khoa, hỗ trợ về dinh dưỡng trong đơn vị chăm sóc đặc biệt
(ICU) và can thiệp phẫu thuật. Những trường hợp này thường diễn biến khó lường,
có thể có nhiều biến chứng nặng đe dọa tính mạng. Vì thế việc đánh giá tình trạng
và dự báo sớm diễn biến có thể xảy ra của bệnh này trở nên quan trọng đối với
người làm lâm sàng.
Hiện nay, có nhiều hệ thống đánh giá tiên lượng VTC, mỗi thang điểm có
những ưu và nhược điểm khác nhau. Thang điểm Ranson mất đến 48 giờ sau nhập
viện mới có thể thực hiện đánh giá đầy đủ, điều này có thể bỏ lỡ những can thiệp
điều trị trong thời gian này [8]. Thang điểm APACHE II (The acute physiology and
chronic health examination II) cũng mất 48 giờ, nhưng cho kết quả chính xác hơn
[49]. Tuy nhiên, thang điểm này cần rất nhiều thông số để đánh giá, có thể một số
chỉ số trong APACHE II không có liên quan đến tiên lượng VTC [69]. Thang điểm
BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) khả dụng hơn cả với tính
đơn giản và có thể sử dụng ngay sau khi nhập viện ngày càng được sử dụng phổ
biến. Cùng với sự phát triển của các kĩ thuật hình ảnh, CT (Computed Tomography)
có sử dụng thuốc cản quang có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán VTC và xác
định các biến chứng của bệnh này. Vào đầu thập niên 90, Balthazar và đồng nghiệp
đã phát triển hệ thống điểm số đánh giá độ nặng dựa vào hình ảnh CT là CTSI
(Computed tomography severity index) sử dụng để lượng giá mức độ nặng của
VTC [12]. Thang điểm này kết hợp tình trạng viêm ở trong tụy và quanh tụy với
mức độ lan rộng hoại tử của nhu mô tụy. Năm 2004, Mortele và cộng sự phát triển
thang điểm MCTSI (Modifed CTSI) sử dụng đánh giá mức độ viêm quanh tụy, mức
.
. 2
độ lan rộng hoại tử của nhu mô tụy và xác định các tổn thương ngoài tụy (mạch
máu, hệ tiêu hóa, và cả tình trạng tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng).
BISAP và MCTSI đã và đang được áp dụng để tiên lượng VTC ngày càng phổ biến.
Tại Việt Nam, mặc dù 2 thang điểm này đã được một số bệnh viện ứng dụng, nhưng
chưa có công trình nào so sánh vai trò của MCTSI đánh giá trên hình ảnh học và
BISAP lượng giá bằng lâm sàng trong tiên lượng độ nặng VTC, để từ đó lựa chọn
thang điểm tối ưu hơn, hoặc việc kết hợp hai thang điểm có mang giá trị cao hơn so
với từng thang điểm vẫn là câu hỏi chưa được trả lời. Vì lí do trên, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu: “So sánh thang điểm MCTSI với thang điểm BISAP trong tiên
lƣợng viêm tụy cấp”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh các giá trị tiên lượng VTC nặng của thang điểm BISAP và
MCTSI sau 24 giờ sau nhập viện.
2. So sánh mối tương quan của MCTSI và BISAP với kết quả điều trị
lâm sàng.
3. Khảo sát giá trị kết hợp hai thang điểm trong tiên lượng VTC.
.
. 3
1. Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học của tụy
1.1.1. Hình thể ngoài
Ở người lớn, tụy dài: 14-18 cm, rộng: 2-9 cm, dày: 2-3 cm. Chia thành 4
vùng gồm: đầu, cổ, thân và đuôi. Hệ thống dẫn lưu chính của tụy ngoại tiết bắt đầu
từ đuôi tụy do sự tụ hợp của các ống nhỏ. Ống tụy chính được tạo ra, sau đó đi ra
phía gần mặt sau qua thân và cổ đến đầu tụy. Ở đầu tụy, ống này tách xa đầu tụy và
đi đến ngay phía bên trái của ống mật chủ (OMC), ống này đi xuyên qua mô tụy
hoặc nằm ở vùng lõm của mặt sau. Hai ống này đi xuyên vào thành tá tràng theo
hướng song song với nhau hoặc có thể gặp nhau ở thành tá tràng tạo ra bóng gan –
tụy (Vater). Ống tụy chính (Wirsung) và ống mật đi vào lòng tá tràng ở nhú tá tràng
(Vater), cách môn vị 8-10 cm. Ngoài ra còn có ống tụy phụ (Santorini), ống này có
nối với ống tụy chính và nhánh của nó ở vùng đầu tụy, đi xuyên qua tá tràng và mở
ra ở nhú nhỏ, khoảng 2 cm phía trên nhú lớn, phần lớn ống này không có chức
năng.
Ống tụy chính và OMC gặp nhau ở bóng tá Vater khoảng 80% và tách xa
nhau khi vào lòng tá tràng khoảng 18%. Đường kính trung bình giảm từ 5,7 còn 3,9
mm ở chỗ thành dày. Nó đi qua lớp dưới niêm tá tràng, đường kính giảm từ 3,3 mm
xuống 1,9 mm ở nơi chuyển tiếp với ống tụy. Đường kính của bóng Vater khoảng
2,1 -2,9 mm. Sỏi mật thường được tìm thấy ở ống mật nhiều hơn ở bóng [48]. OMC
và ống tụy chính đi xuyên hơi chếch qua thành tá tràng. Lớp niêm của bóng được
bao quanh bởi phần lớn là tổ chức liên kết và tuyến nhầy tạo nên van nhầy [38].
1.1.2. Các thành phần liên quan
Đầu tụy liên quan với tá tràng (hình 1-1). Phía trên của thân và đuôi tụy tạo
góc nhọn cho đến khi tiếp xúc với lách. Tụy và tá tràng nằm phía sau của lá phúc
mạc và phía trước thân đốt sống lưng trên. Mặt lưng của tụy hơi ép về phía trước
làm cho tụy hơi cong về phía trước.
.
. 4
Hình 1-1: Mặt trước của tụy và phần liên quan
Đầu tụy bị kéo vào bờ cong của tá tràng. Ống tụy chính (MPD) chạy đến và nằm
phía bên trái của ống mật chủ (CBD) ở đầu tụy, và cùng đi vào tá tràng ở núm tụy chính
(MAJ DP). Ống gan phải (RHD) và ống gan trái (LHD) hợp lại sau khi chạy ra khỏi gan để
tạo thành ống gan chung (CHD), ống này hợp với ống túi mật (CD) để tạo thành OMC, đi
xuyên qua túi mạc nối nhỏ đến tá tràng và tụy. APD: ống tụy phụ, MIN DP: núm phụ tá
tràng, SMV A: động mạch mạc treo tràng trên, DUODENUM: tá tràng, RT. KIDEY: thận
phải, L KIDNEY: thận trái, SPLEEN: lách
“Nguồn: Bockman, 1973” [19]
Phía sau và mặt lưng của tụy và tá tràng liên quan đến nhau, liên quan đến
hai thận và tuyến thượng thận, không tiếp xúc với phúc mạc. Ở phía trước và mặt
bụng của tụy và tá tràng được bao bọc bởi phúc mạc ngoại trừ dọc theo hướng đi
của đại tràng ngang.
Ở mặt trước của tụy liên quan đến mặt sau của dạ dày (hình 1-2). Dạ dày
được treo vào khoang phúc mạc giữa thực quản chui qua lỗ cơ hoành phía trước
ĐM chủ và tá tràng liên tục với môn vị. Vì vậy, dạ dày được phủ bởi lá phúc mạc.
.
. 5
Gan chiếm một khoảng lớn dưới cơ hoành và bên phải của khoang phúc mạc.
Dạ dày được phủ bởi mặt của thùy đuôi và một phần phía dưới của gan trái. Gan
thậm chí có thể phủ một phần của thân tụy theo hình chiếu.
Đại tràng ngang uốn cong từ góc đại tràng phải sang góc đại tràng trái (góc
lách), chạy dọc phía trước đối với đoạn xuống của tá tràng và đầu tụy. Các quai ruột
non cũng có mối liên quan với tụy và tá tràng.
Hình 1-2: Mặt cắt ngang qua tụy
Mối liên quan của gan (LIVER), dạ dày (STOMACH), lách (SPLEEN), thận
(KIDNEY), ruột (INT), tá tràng (DUOD). Tụy nằm phía trước ĐM chủ (A), TM chủ dưới
(IVC). ĐM MTTT (SMA) nằm giữa ĐM chủ và tụy. TM cửa (PV) được tạo thành do sự
hợp lưu của TM MTTT (SMV) và TM lách (SV). TM thận trái (RV) đi phía trước ĐM chủ
nằm, phía sau ĐM MTTT hợp lưu về TM chủ dưới. PD: Ống tụy chính, CBD: OMC
“Nguồn: Bockman. 1973”[19]
1.2. Đại cƣơng viêm tụy cấp
VTC là một tình trạng viêm và rối loạn của tụy kèm theo mô quanh tụy hoặc
các hệ cơ quan. Nguyên nhân và bệnh sinh của VTC đã được nghiên cứu trong thời
gian dài trên toàn thế giới. Vào năm 1856, Claude Bernard đưa ra giả thuyết là tình
trạng trào ngược dịch mật vào trong ống tụy chính gây khởi phát VTC [42]. Nhiều
nghiên cứu sau đó đưa ra những giả thuyết có nhiều tranh cãi cho đến năm 1901
[30], khi Eichelberger nhấn mạnh rằng sự có mặt của sỏi mật ở trong ống mật chủ
chính là nguyên nhân chính gây VTC. Sau đó, nhiều nguyên nhân khác được tìm
.
. 6
thấy [32],[37]. Tuy nhiên, bệnh học của VTC vẫn còn là một tranh cãi cho đến ngày
hôm nay. Về phần bệnh học, liệu VTC chỉ có duy nhất một cơ chế bệnh học hay
gồm nhiều cơ chế khác nhau vẫn là một câu hỏi chưa trả lời được.
1.2.1. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp
Có nhiều nguyên nhân gây VTC, chỉ 76-85% trường hợp mắc bệnh là tìm ra
được nguyên nhân. Ở những nước phát triển, sỏi mật (38%) và rượu (36%) là
nguyên nhân thường gặp [42,62]. Sỏi mật gây VTC do sự tắc nghẽn. Tình trạng tắc
nghẽn ở vị trí của ống mật và ống tụy hoặc cả hai, tình trạng này gây tăng áp lực
bên trong lòng ống và dẫn đến mất kiểm soát các enzym [28]. Nghiện rượu là
nguyên nhân hàng thứ 2, nhưng mối tương quan giữa rượu và VTC là chưa được
hiểu rõ ràng [36]. Gorelick cho rằng chất ethanol làm cho các tế bào tuyến tụy nhạy
cảm với sự kích thích của cholecystokinin. Thực ra cơ chế chính xác của VTC do
rượu vẫn chưa được sáng tỏ.
Tăng triglyceride máu là một nguyên nhân của VTC. Tăng triglyceride có thể
nguyên phát hoặc thứ phát sau uống rượu, đái tháo đường, thai kỳ và thuốc. Tăng
lipid máu loại I, IV, và V (phân loại Fredrickson) là một yếu tố nguy cơ nhận diện
được.
Tụy đôi là một nguyên nhân biến thể giải phẫu bẩm sinh của ống tụy, là hậu
quả của sự hợp lưu giữa hệ thống ống lưng và bụng. Hậu quả của tụy đôi là gây hẹp
nhú nhỏ làm ngăn cản sự dẫn lưu men tụy và dẫn đến tình trạng tăng áp lực trong
ống tụy. Bùn liên quan đến sự ứ trệ, nhịn ăn quá lâu, tắc nghẽn ở phía xa và nuôi
dưỡng ngoài ống tiêu hóa. Các bệnh nhân có bùn túi mật thường không có triệu
chứng, thường hay thấy ở những bệnh nhân VTC tái phát nhiều lần mà không tìm
được nguyên nhân, phẫu thuật túi mật có thể ngừa tái phát bệnh lý của tụy [44].
Bướu nhú nhầy trong ống tụy có thể là nguyên nhân của VTC. Bướu nhú
nhầy gây ra sự tắc nghẽn của ống tụy chính và nhánh và có thể cả hai. Tình trạng
.
. 7
tắc nghẽn gây tăng áp lực bên trong ống. Do vậy, nguyên nhân này gây khởi phát
VTC qua cơ chế giống như VTC do sỏi mật.
Nội soi mật tụy ngược dòng cũng có thể là căn nguyên của VTC. Tăng men
amylase không triệu chứng xảy ra ở 35-70% bệnh nhân sau khi được thực hiện kĩ
thuật này. Thực hiện kĩ thuật này để điều trị rối loạn chức năng cơ vòng Oddi có
nguy cơ bị VTC cao hơn trường hợp lấy sỏi. Nguy cơ khác cho trường hợp VTC
sau thực hiện kĩ thuật này gồm tuổi trẻ, nữ giới, số lần tác động đến nhú. Đặt stent
ống tụy tạm thời có thể là một biện pháp ngừa VTC.
Tăng canxi và thuốc là nguyên nhân ít gặp hơn, thường là tăng canxi máu
mạn tính. Tỉ lệ mắc VTC do tăng calci máu thường thấp nên cần phải loại trừ các
nguyên nhân khác.
1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng
Đau bụng kiểu tụy gặp tới 95% số trường hợp VTC, đây là một trong những
tiêu chuẩn chẩn đoán VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 2012. Cơn đau này xuất hiện sau
bữa ăn thịnh soạn hoặc uống bia rượu, ở những bệnh nhân bị sỏi mật thì triệu chứng
này thường xuất hiện sau khoảng 12-48 giờ. Vị trí đau thường xuất hiện ở vùng trên
rốn, có thể lan ra sau lưng. Cường độ tăng dần và đạt tối đa sau 30 phút, kéo dài hơn
24 giờ. Tình trạng đau xuất hiện toàn ổ bụng khi có biểu hiện viêm phúc mạc. Đi
kèm với đau bụng là triệu chứng buồn nôn, nôn nhiều, dữ dội. Nôn gặp nhiều hơn ở
thể hoại tử so với thể phù nề. Tuy nhiên, sau nôn không giảm triệu chứng đau, trong
cơn đau có thể nôn ra giun đũa gợi ý nguyên nhân. Trường hợp nôn ra máu là gợi ý
VTC thể xuất huyết nặng.
Sốt là triệu chứng hay gặp, xảy ra trong tuần đầu là kết quả của viêm cấp
thúc đẩy bởi các cytokines. Trong trường hợp xuất huyết trong ổ phúc mạc hoặc sau
phúc mạc do tình trạng bóc tách tổ chức sẽ xuất hiện các mảng xuất huyết dưới da ở
quanh rốn (dấu hiệu Cullen) hoặc vùng hông trái (dấu Turner) gợi ý thể hoại tử
nặng. Tình trạng mất nước kéo dài sẽ đưa đến tình trạng suy thận cấp biểu hiện tăng
.
. 8
BUN (Blood Urea Nitrogen) và nồng độ creatinin trong máu. Dấu hiệu thường gặp
khi khám điểm Mayo-Robson đau và dấu hiệu Malleguy. Trường hợp bệnh diễn
biến nặng, đến muộn có dấu hiệu viêm phúc mạc, có dấu hiệu đề kháng, co cứng cơ
thành bụng.
1.2.3. Xét nghiệm
Trong giai đoạn sớm của bệnh, men tụy tiếp tục được tổng hợp trong khi quá
trình bài tiết bị ngăn chặn. Hậu quả của quá trình này là men thoát ra khỏi tế bào tiết
qua màng đáy bên của tế bào sau đó đi vào hệ thống tuần hoàn [22],[25],[57]. Nồng
độ lipase có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn amylase, bởi vì amylase cũng được sản
xuất ở tuyến mang tai [61]. Nồng độ amylase có thể bình thường trong trường hợp
VTC do rượu, do sự phá hủy tế bào tiết amylase và VTC do tăng triglyceride, do
triglyceride gây ảnh hưởng đến xét nghiệm amylase [64]. Nồng độ amylase thường
tăng trong vòng 6-12 giờ sau khi khởi phát. Men này có thời gian bán thải là 10 giờ
và trong những trường hợp VTC thì men này trở về bình thường trong vòng 3-5
ngày. Vì thời gian bán thải của amylase nên có thể bỏ qua chẩn đoán nếu bệnh nhân
đến sau 24 giờ sau khi khởi phát [65]. Nồng độ lipase bắt đầu tăng trong vòng 4-8
giờ từ lúc khởi phát, đạt đỉnh lúc 24 giờ, trở lại bình thường trong vòng 8-14 ngày
[61]. Vì nồng độ lipase tăng sớm và kéo dài hơn nếu so sánh với amylase, sử dụng
nồng độ lipase sau 24 giờ kể từ lúc khởi phát vẫn có giá trị tin cậy.
Các xét nghiệm khác có thể được thực hiện trong thời gian đầu có nghi ngờ
VTC là: công thức máu toàn phần, chức năng gan, thận, nồng độ calci máu, LDH
(lactate dehydrogenase), nồng độ triglyceride. Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng,
xét nghiệm khí máu động mạch có thể sử dụng đến.
Các xét nghiệm này cùng với các dấu hiệu sinh tồn cho phép điểm một số
thang điểm để dự báo mức độ nặng, tình trạng, tử vong và kết cục của VTC [15].
.
. 9
1.2.4. Các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán
1.2.4.1. Siêu âm
Siêu âm được xem là lựa chọn đầu tiên thực hiện để chẩn đoán các bệnh lý ở
bụng do nhiều lý do như: Thực hiện nhanh, dễ thực hiện, không sử dụng các bức xạ
ion hóa, giá thành không cao, phổ biến, có thể khảo sát tại giường.
Mặc dù, các ứng dụng kĩ thuật mới trong máy siêu âm cho phép có thể khảo sát
các cơ quan ở sâu nhưng sử dụng phương tiện này để khảo sát mô tụy vẫn còn khó
khăn, do tình trạng nhiều hơi trong ống tiêu hóa [11,24]. Ngoài ra, siêu âm không thể
đánh giá được tình trạng tưới máu ở nhu mô tụy để phân biệt giữa tình trạng phù nề
và hoại tử. Riskes và cộng sự [53] đã thực hiện khảo sát đánh giá độ nhạy, độ đặc
hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm giữa siêu âm sử dụng chất tương
phản với CT sử dụng cản quang ở 31 bệnh nhân. Kết quả phát hiện được cả 8 trường
hợp có hoại tử, trong khi siêu âm chỉ phát hiện được 2 trường hợp, 6 trường hợp còn
lại thì siêu âm không thể phân biệt được giữa phù nề và hoại tử. Đặc biệt, vai trò của
siêu âm trong khảo sát giai đoạn sớm hoặc do chấn thương còn hạn chế.
Tuy nhiên, tiến triển tự nhiên của VTC rất thay đổi nên siêu âm có vài trò
trong theo dõi sự tiến triển của quá trình viêm trong quá trình điều trị. Triệu chứng
của VTC có thể được phân loại dựa theo sự phân bố (khu trú hay lan tỏa) và độ
nặng (nhẹ, trung bình, nặng). Có thể tìm được các nguyên nhân của viêm tụy như
sỏi mật, hoặc tìm ra chẩn đoán khác trong trường hợp nghi ngờ. Kĩ thuật này có thể
được sử dụng để hướng dẫn chọc hút hay dẫn lưu, giúp xác định có tình trạng nhiễm
trùng hay không của những mảng viêm và nang giả tụy.
1.2.4.2. Cộng hƣởng từ
MRI (Magnetic resonance imaging) có lợi thế so với CT trong phát hiện sỏi
mật, xuất huyết tụy, nang giả tụy, xác định mối liên hệ của một nang giả tụy với ống
tụy hoặc giả phình mạch, có thể giúp lên kế hoạch phẫu thuật [45]. MRI không sử
dụng thuốc có giá trị cho các đánh giá ban đầu mức độ nghiêm trọng và tiên lượng
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN ĐĂNG NINH
SO SÁNH THANG ĐIỂM MCTSI VỚI THANG ĐIỂM BISAP
TRONG TIÊN LƢỢNG VIÊM TỤY CẤP
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN ĐĂNG NINH
SO SÁNH THANG ĐIỂM MCTSI VỚI THANG ĐIỂM BISAP
TRONG TIÊN LƢỢNG VIÊM TỤY CẤP
CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (X QUANG)
MÃ SỐ: CK 62 72 05 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS VÕ TẤN ĐỨC
TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các
số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong
bất kỳ một công trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 17 tháng 12 năm 2021
Tác giả luận văn
Trần Đăng Ninh
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN…..………………………………………....…..…..……
DANH MỤC VIẾT TẮT………….………………..…….……..................i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH………………………..………ii
DANH MỤC BẢNG……….…..……………………….….….…….…..iii
DANH MỤC HÌNH……………………..…………...………...................v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……....………………..…….……...….….……vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1
1. Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................. 3
1.1. Giải phẫu học của tụy.......................................................................3
1.2. Đại cương viêm tụy cấp ...................................................................5
1.3. Các nghiên cứu khác ......................................................................23
2. Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................26
2.3. Phương pháp thu thập số liệu .........................................................26
2.4. Kỹ thuật chụp CT bụng ..................................................................26
2.5. Định nghĩa biến số .........................................................................26
2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .........................................33
2.7. Vấn đề y đức ..................................................................................35
2.8. Lưu đồ nghiên cứu .........................................................................35
3. Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................. 36
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................36
3.2. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh .................................37
3.3. Kết quả điều trị ...............................................................................44
3.4. Tiên lượng viêm tụy cấp nặng .......................................................45
.
.
3.5. Kết quả điều trị lâm sàng ...............................................................51
3.6. Kết quả phối hợp 2 thang điểm trong tiên lượng VTC ..................55
4. Chƣơng 4. BÀN LUẬN ....................................................................... 57
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................57
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..............................................60
4.2. Tiên lượng viêm tụy cấp nặng .......................................................65
4.3. Kết quả điều trị lâm sàng ...............................................................70
4.4. Giá trị kết hợp hai thang điểm trong tiên lượng VTC....................75
5. Chƣơng 5. KẾT LUẬN ....................................................................... 77
6. Chƣơng 6. KIẾN NGHỊ...................................................................... 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
. i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
ĐM Động mạch
HATT Huyết áp tâm thu
KTC Khoảng tin cậy
MTTT Mạc treo tràng trên
OMC Ống mật chủ
VTC Viêm tụy cấp
TM Tĩnh mạch
Tiếng Anh
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
AUC Area under curve
BISAP Bedside index of severity in acute pancreatitis
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
CT Computed tomography
CTSI CT severity index
CRP C- reactive protein
ICU Intense care unit
MCTSI Modifed CTSI
MRI Magnetic resonance imaging
MRCP Magnetic Resonance Cholangiopancreatography
NYHA New York Heart Associtation
SIRS Systemic inflammatory response syndrome
ROC Receiver operating curve
.
. ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH
TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
AUC Diện tích dưới đường cong
CT Chụp cắt lớp vi tính
CECT Chụp cắt lớp vi tính có cản quang
ERCP Nội soi mật tụy ngược dòng
ICU Đơn vị chăm sóc đặc biệt
MRI Cộng hưởng từ
MRCP Cộng hưởng từ mật tụy
NYHA Hội tim mạch New York
SIRS Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
.
. iii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1-1: Phân loại dịch VTC theo Atlanta .................................................18
Bảng 1-2: Hệ thống dự báo VTC ...................................................................19
Bảng 1-3: Các thang điểm sử dụng tiên lượng VTC .....................................20
Bảng 1-4 : Điểm CTSI và MCTSI ................................................................21
Bảng 2-1: Biến số theo lâm sàng và xét nghiệm ............................................27
Bảng 2-2: Bảng điểm BISAP .........................................................................28
Bảng 2-3: Đặc điểm hình ảnh ........................................................................29
Bảng 2-4: Điểm MCTSI .................................................................................31
Bảng 2-5: Hệ thống điểm Marshall hiệu chỉnh .............................................31
Bảng 2-6: Phân loại theo Atlanta 2012 ..........................................................31
Bảng 2-7: Kết quả điều trị lâm sàng ..............................................................32
Bảng 3-1: Phân bố theo nguyên nhân ............................................................37
Bảng 3-2: Các giá trị sinh hiệu.......................................................................38
Bảng 3-3: Kết quả xét nghiệm .......................................................................39
Bảng 3-4: Các tiêu chuẩn theo thang điểm BISAP ........................................39
Bảng 3-5: Phân bố điểm BISAP ...................................................................40
Bảng 3-6: Bảng đánh giá suy tạng .................................................................40
Bảng 3-7: Tổn thương tụy và quanh tụy ........................................................41
Bảng 3-8: Các biến chứng cấp .......................................................................41
Bảng 3-9: Tổn thương ngoài tụy ....................................................................42
Bảng 3-10: Kết quả MCTSI ...........................................................................43
Bảng 3-11: Bảng kết quả điều trị ...................................................................44
Bảng 3-12: Phân bố trường hợp suy tạng ......................................................45
Bảng 3-13: Giá trị đường cong ROC trong suy tạng ....................................46
Bảng 3-14: So sánh giá trị tiên lượng suy tạng ..............................................46
Bảng 3-15: So sánh giá trị AUC ....................................................................46
Bảng 3-16: So sánh nguy cơ suy tạng ............................................................47
Bảng 3-17: Phân bố mức độ VTC theo giới tính ..........................................48
.
. iv
Bảng 3-18: Phân bố VTC nặng .....................................................................48
Bảng 3-19: ROC trong tiên lượng VTC nặng ................................................49
Bảng 3-20: Giá trị tiên lượng VTC nặng .......................................................49
Bảng 3-21: So sánh giá trị AUC ....................................................................50
Bảng 3-22: So sánh nguy cơ VTC nặng ........................................................50
Bảng 3-23: Giá trị tiên lượng nhập ICU chung ............................................51
Bảng 3-24: Giá trị tiên lượng nhập ICU ........................................................52
Bảng 3-25: Phân bố can thiệp ngoại khoa .....................................................52
Bảng 3-26: So sánh giá trị tiên lượng can thiệp .............................................53
Bảng 3-27: Trung bình nằm viện theo điểm số..............................................53
Bảng 3-28: So sánh trung bình ngày nằm viện ..............................................54
Bảng 3-29: Tử vong theo từng thang điểm ...................................................54
Bảng 3-30: Phân bố diễn biến theo điểm phối hợp .......................................55
Bảng 3-31: Giá trị tiên lượng của điểm phối hợp .........................................56
Bảng 3-32: Giá trị tiên lượng của điểm kết hợp ...........................................56
Bảng 4-1: So sánh tuổi trung bình và tỉ lệ theo giới tính ..............................57
Bảng 4-2: So sánh nguyên nhân VTC ............................................................59
Bảng 4-3: Bảng so sánh tỉ lệ VTC nặng ........................................................67
Bảng 4-4: So sánh diện tích dưới đường cong ...............................................69
Bảng 4-5: So sánh tỉ lệ tử vong chung ...........................................................74
.
. v
DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1: Mặt trước của tụy và phần liên quan ...............................................4
Hình 1-2: Mặt cắt ngang qua tụy .....................................................................5
Hình 1-3: VTC thể phù nề trên MRI ..............................................................10
Hình 1-4: Biến thể giải phẫu đường mật. .......................................................11
Hình 1-5: VTC phù nề ...................................................................................13
Hình 1-6: Dấu hiệu ―renal halo sign‖ ............................................................14
Hình 1-7: Tụy hoại tử .....................................................................................16
Hình 1-8: Biến chứng huyết khối TM ............................................................17
Hình 3-1: VTC hoại tử vùng đuôi tụy < 30%, tràn dịch ổ bụng (hình A), tràn
dịch màng phổi trái (hình B). ....................................................................................42
Hình 3-2: Biến chứng ngoài tụy .....................................................................43
Hình 4-1: Bệnh nhân lớn tuổi nhất.................................................................58
Hình 4-2: VTC do sỏi túi mật ........................................................................60
Hình 4-3: Ổ tụ dịch thành hóa (A), stent ống mật chủ-tá tràng (B) ...............62
Hình 4-4: Dày đồng tâm thành đại tràng lên (Hình A) ..................................64
Hình 4-5: Hoại tử > 30%, MCTSI 10 điểm, BISAP 4 điểm ..........................71
Hình 4-6: Dẫn lưu túi mật (A), dẫn lưu ổ tụ dịch quanh tụy (B) ...................72
.
. vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3-1: Tỉ lệ giới tính trong nghiên cứu ................................................36
Biểu đồ 3-2: Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu ........................................37
Biểu đồ 3-3: Dấu hiệu cơ năng ......................................................................38
Biểu đồ 4-1: So sánh AUC tiên lượng suy tạng .............................................66
Biểu đồ 4-2: ROC tiên lượng VTC nặng .......................................................69
Biểu đồ 4-3: Đường cong ROC phối hợp tiên lượng suy tạng ......................75
Biểu đồ 4-4: Đường cong ROC phối hợp tiên lượng VTC nặng ...................76
.
. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh lý cấp cứu thường gặp, bệnh có khoảng 22%
diễn tiến nặng, tỉ lệ tử vong khoảng 5-10% [1]. Ở Châu Á, tỷ suất mắc mới hàng
năm khoảng 28.8-42.8/100.000 dân [2]. Trong thực hành lâm sàng, giảm tỉ lệ các
biến chứng và tử vong do VTC vẫn là một thách thức. Trong nhóm bệnh VTC nặng,
tỉ lệ tử vong lên tới 84.6% [2]. Trong quá trình điều trị, những bệnh nhân VTC nhẹ
có thể kiểm soát với phương pháp bù dịch và chăm sóc hỗ trợ, ở nhóm nặng cần đến
chăm sóc tối đa nội khoa, hỗ trợ về dinh dưỡng trong đơn vị chăm sóc đặc biệt
(ICU) và can thiệp phẫu thuật. Những trường hợp này thường diễn biến khó lường,
có thể có nhiều biến chứng nặng đe dọa tính mạng. Vì thế việc đánh giá tình trạng
và dự báo sớm diễn biến có thể xảy ra của bệnh này trở nên quan trọng đối với
người làm lâm sàng.
Hiện nay, có nhiều hệ thống đánh giá tiên lượng VTC, mỗi thang điểm có
những ưu và nhược điểm khác nhau. Thang điểm Ranson mất đến 48 giờ sau nhập
viện mới có thể thực hiện đánh giá đầy đủ, điều này có thể bỏ lỡ những can thiệp
điều trị trong thời gian này [8]. Thang điểm APACHE II (The acute physiology and
chronic health examination II) cũng mất 48 giờ, nhưng cho kết quả chính xác hơn
[49]. Tuy nhiên, thang điểm này cần rất nhiều thông số để đánh giá, có thể một số
chỉ số trong APACHE II không có liên quan đến tiên lượng VTC [69]. Thang điểm
BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) khả dụng hơn cả với tính
đơn giản và có thể sử dụng ngay sau khi nhập viện ngày càng được sử dụng phổ
biến. Cùng với sự phát triển của các kĩ thuật hình ảnh, CT (Computed Tomography)
có sử dụng thuốc cản quang có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán VTC và xác
định các biến chứng của bệnh này. Vào đầu thập niên 90, Balthazar và đồng nghiệp
đã phát triển hệ thống điểm số đánh giá độ nặng dựa vào hình ảnh CT là CTSI
(Computed tomography severity index) sử dụng để lượng giá mức độ nặng của
VTC [12]. Thang điểm này kết hợp tình trạng viêm ở trong tụy và quanh tụy với
mức độ lan rộng hoại tử của nhu mô tụy. Năm 2004, Mortele và cộng sự phát triển
thang điểm MCTSI (Modifed CTSI) sử dụng đánh giá mức độ viêm quanh tụy, mức
.
. 2
độ lan rộng hoại tử của nhu mô tụy và xác định các tổn thương ngoài tụy (mạch
máu, hệ tiêu hóa, và cả tình trạng tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng).
BISAP và MCTSI đã và đang được áp dụng để tiên lượng VTC ngày càng phổ biến.
Tại Việt Nam, mặc dù 2 thang điểm này đã được một số bệnh viện ứng dụng, nhưng
chưa có công trình nào so sánh vai trò của MCTSI đánh giá trên hình ảnh học và
BISAP lượng giá bằng lâm sàng trong tiên lượng độ nặng VTC, để từ đó lựa chọn
thang điểm tối ưu hơn, hoặc việc kết hợp hai thang điểm có mang giá trị cao hơn so
với từng thang điểm vẫn là câu hỏi chưa được trả lời. Vì lí do trên, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu: “So sánh thang điểm MCTSI với thang điểm BISAP trong tiên
lƣợng viêm tụy cấp”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh các giá trị tiên lượng VTC nặng của thang điểm BISAP và
MCTSI sau 24 giờ sau nhập viện.
2. So sánh mối tương quan của MCTSI và BISAP với kết quả điều trị
lâm sàng.
3. Khảo sát giá trị kết hợp hai thang điểm trong tiên lượng VTC.
.
. 3
1. Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học của tụy
1.1.1. Hình thể ngoài
Ở người lớn, tụy dài: 14-18 cm, rộng: 2-9 cm, dày: 2-3 cm. Chia thành 4
vùng gồm: đầu, cổ, thân và đuôi. Hệ thống dẫn lưu chính của tụy ngoại tiết bắt đầu
từ đuôi tụy do sự tụ hợp của các ống nhỏ. Ống tụy chính được tạo ra, sau đó đi ra
phía gần mặt sau qua thân và cổ đến đầu tụy. Ở đầu tụy, ống này tách xa đầu tụy và
đi đến ngay phía bên trái của ống mật chủ (OMC), ống này đi xuyên qua mô tụy
hoặc nằm ở vùng lõm của mặt sau. Hai ống này đi xuyên vào thành tá tràng theo
hướng song song với nhau hoặc có thể gặp nhau ở thành tá tràng tạo ra bóng gan –
tụy (Vater). Ống tụy chính (Wirsung) và ống mật đi vào lòng tá tràng ở nhú tá tràng
(Vater), cách môn vị 8-10 cm. Ngoài ra còn có ống tụy phụ (Santorini), ống này có
nối với ống tụy chính và nhánh của nó ở vùng đầu tụy, đi xuyên qua tá tràng và mở
ra ở nhú nhỏ, khoảng 2 cm phía trên nhú lớn, phần lớn ống này không có chức
năng.
Ống tụy chính và OMC gặp nhau ở bóng tá Vater khoảng 80% và tách xa
nhau khi vào lòng tá tràng khoảng 18%. Đường kính trung bình giảm từ 5,7 còn 3,9
mm ở chỗ thành dày. Nó đi qua lớp dưới niêm tá tràng, đường kính giảm từ 3,3 mm
xuống 1,9 mm ở nơi chuyển tiếp với ống tụy. Đường kính của bóng Vater khoảng
2,1 -2,9 mm. Sỏi mật thường được tìm thấy ở ống mật nhiều hơn ở bóng [48]. OMC
và ống tụy chính đi xuyên hơi chếch qua thành tá tràng. Lớp niêm của bóng được
bao quanh bởi phần lớn là tổ chức liên kết và tuyến nhầy tạo nên van nhầy [38].
1.1.2. Các thành phần liên quan
Đầu tụy liên quan với tá tràng (hình 1-1). Phía trên của thân và đuôi tụy tạo
góc nhọn cho đến khi tiếp xúc với lách. Tụy và tá tràng nằm phía sau của lá phúc
mạc và phía trước thân đốt sống lưng trên. Mặt lưng của tụy hơi ép về phía trước
làm cho tụy hơi cong về phía trước.
.
. 4
Hình 1-1: Mặt trước của tụy và phần liên quan
Đầu tụy bị kéo vào bờ cong của tá tràng. Ống tụy chính (MPD) chạy đến và nằm
phía bên trái của ống mật chủ (CBD) ở đầu tụy, và cùng đi vào tá tràng ở núm tụy chính
(MAJ DP). Ống gan phải (RHD) và ống gan trái (LHD) hợp lại sau khi chạy ra khỏi gan để
tạo thành ống gan chung (CHD), ống này hợp với ống túi mật (CD) để tạo thành OMC, đi
xuyên qua túi mạc nối nhỏ đến tá tràng và tụy. APD: ống tụy phụ, MIN DP: núm phụ tá
tràng, SMV A: động mạch mạc treo tràng trên, DUODENUM: tá tràng, RT. KIDEY: thận
phải, L KIDNEY: thận trái, SPLEEN: lách
“Nguồn: Bockman, 1973” [19]
Phía sau và mặt lưng của tụy và tá tràng liên quan đến nhau, liên quan đến
hai thận và tuyến thượng thận, không tiếp xúc với phúc mạc. Ở phía trước và mặt
bụng của tụy và tá tràng được bao bọc bởi phúc mạc ngoại trừ dọc theo hướng đi
của đại tràng ngang.
Ở mặt trước của tụy liên quan đến mặt sau của dạ dày (hình 1-2). Dạ dày
được treo vào khoang phúc mạc giữa thực quản chui qua lỗ cơ hoành phía trước
ĐM chủ và tá tràng liên tục với môn vị. Vì vậy, dạ dày được phủ bởi lá phúc mạc.
.
. 5
Gan chiếm một khoảng lớn dưới cơ hoành và bên phải của khoang phúc mạc.
Dạ dày được phủ bởi mặt của thùy đuôi và một phần phía dưới của gan trái. Gan
thậm chí có thể phủ một phần của thân tụy theo hình chiếu.
Đại tràng ngang uốn cong từ góc đại tràng phải sang góc đại tràng trái (góc
lách), chạy dọc phía trước đối với đoạn xuống của tá tràng và đầu tụy. Các quai ruột
non cũng có mối liên quan với tụy và tá tràng.
Hình 1-2: Mặt cắt ngang qua tụy
Mối liên quan của gan (LIVER), dạ dày (STOMACH), lách (SPLEEN), thận
(KIDNEY), ruột (INT), tá tràng (DUOD). Tụy nằm phía trước ĐM chủ (A), TM chủ dưới
(IVC). ĐM MTTT (SMA) nằm giữa ĐM chủ và tụy. TM cửa (PV) được tạo thành do sự
hợp lưu của TM MTTT (SMV) và TM lách (SV). TM thận trái (RV) đi phía trước ĐM chủ
nằm, phía sau ĐM MTTT hợp lưu về TM chủ dưới. PD: Ống tụy chính, CBD: OMC
“Nguồn: Bockman. 1973”[19]
1.2. Đại cƣơng viêm tụy cấp
VTC là một tình trạng viêm và rối loạn của tụy kèm theo mô quanh tụy hoặc
các hệ cơ quan. Nguyên nhân và bệnh sinh của VTC đã được nghiên cứu trong thời
gian dài trên toàn thế giới. Vào năm 1856, Claude Bernard đưa ra giả thuyết là tình
trạng trào ngược dịch mật vào trong ống tụy chính gây khởi phát VTC [42]. Nhiều
nghiên cứu sau đó đưa ra những giả thuyết có nhiều tranh cãi cho đến năm 1901
[30], khi Eichelberger nhấn mạnh rằng sự có mặt của sỏi mật ở trong ống mật chủ
chính là nguyên nhân chính gây VTC. Sau đó, nhiều nguyên nhân khác được tìm
.
. 6
thấy [32],[37]. Tuy nhiên, bệnh học của VTC vẫn còn là một tranh cãi cho đến ngày
hôm nay. Về phần bệnh học, liệu VTC chỉ có duy nhất một cơ chế bệnh học hay
gồm nhiều cơ chế khác nhau vẫn là một câu hỏi chưa trả lời được.
1.2.1. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp
Có nhiều nguyên nhân gây VTC, chỉ 76-85% trường hợp mắc bệnh là tìm ra
được nguyên nhân. Ở những nước phát triển, sỏi mật (38%) và rượu (36%) là
nguyên nhân thường gặp [42,62]. Sỏi mật gây VTC do sự tắc nghẽn. Tình trạng tắc
nghẽn ở vị trí của ống mật và ống tụy hoặc cả hai, tình trạng này gây tăng áp lực
bên trong lòng ống và dẫn đến mất kiểm soát các enzym [28]. Nghiện rượu là
nguyên nhân hàng thứ 2, nhưng mối tương quan giữa rượu và VTC là chưa được
hiểu rõ ràng [36]. Gorelick cho rằng chất ethanol làm cho các tế bào tuyến tụy nhạy
cảm với sự kích thích của cholecystokinin. Thực ra cơ chế chính xác của VTC do
rượu vẫn chưa được sáng tỏ.
Tăng triglyceride máu là một nguyên nhân của VTC. Tăng triglyceride có thể
nguyên phát hoặc thứ phát sau uống rượu, đái tháo đường, thai kỳ và thuốc. Tăng
lipid máu loại I, IV, và V (phân loại Fredrickson) là một yếu tố nguy cơ nhận diện
được.
Tụy đôi là một nguyên nhân biến thể giải phẫu bẩm sinh của ống tụy, là hậu
quả của sự hợp lưu giữa hệ thống ống lưng và bụng. Hậu quả của tụy đôi là gây hẹp
nhú nhỏ làm ngăn cản sự dẫn lưu men tụy và dẫn đến tình trạng tăng áp lực trong
ống tụy. Bùn liên quan đến sự ứ trệ, nhịn ăn quá lâu, tắc nghẽn ở phía xa và nuôi
dưỡng ngoài ống tiêu hóa. Các bệnh nhân có bùn túi mật thường không có triệu
chứng, thường hay thấy ở những bệnh nhân VTC tái phát nhiều lần mà không tìm
được nguyên nhân, phẫu thuật túi mật có thể ngừa tái phát bệnh lý của tụy [44].
Bướu nhú nhầy trong ống tụy có thể là nguyên nhân của VTC. Bướu nhú
nhầy gây ra sự tắc nghẽn của ống tụy chính và nhánh và có thể cả hai. Tình trạng
.
. 7
tắc nghẽn gây tăng áp lực bên trong ống. Do vậy, nguyên nhân này gây khởi phát
VTC qua cơ chế giống như VTC do sỏi mật.
Nội soi mật tụy ngược dòng cũng có thể là căn nguyên của VTC. Tăng men
amylase không triệu chứng xảy ra ở 35-70% bệnh nhân sau khi được thực hiện kĩ
thuật này. Thực hiện kĩ thuật này để điều trị rối loạn chức năng cơ vòng Oddi có
nguy cơ bị VTC cao hơn trường hợp lấy sỏi. Nguy cơ khác cho trường hợp VTC
sau thực hiện kĩ thuật này gồm tuổi trẻ, nữ giới, số lần tác động đến nhú. Đặt stent
ống tụy tạm thời có thể là một biện pháp ngừa VTC.
Tăng canxi và thuốc là nguyên nhân ít gặp hơn, thường là tăng canxi máu
mạn tính. Tỉ lệ mắc VTC do tăng calci máu thường thấp nên cần phải loại trừ các
nguyên nhân khác.
1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng
Đau bụng kiểu tụy gặp tới 95% số trường hợp VTC, đây là một trong những
tiêu chuẩn chẩn đoán VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 2012. Cơn đau này xuất hiện sau
bữa ăn thịnh soạn hoặc uống bia rượu, ở những bệnh nhân bị sỏi mật thì triệu chứng
này thường xuất hiện sau khoảng 12-48 giờ. Vị trí đau thường xuất hiện ở vùng trên
rốn, có thể lan ra sau lưng. Cường độ tăng dần và đạt tối đa sau 30 phút, kéo dài hơn
24 giờ. Tình trạng đau xuất hiện toàn ổ bụng khi có biểu hiện viêm phúc mạc. Đi
kèm với đau bụng là triệu chứng buồn nôn, nôn nhiều, dữ dội. Nôn gặp nhiều hơn ở
thể hoại tử so với thể phù nề. Tuy nhiên, sau nôn không giảm triệu chứng đau, trong
cơn đau có thể nôn ra giun đũa gợi ý nguyên nhân. Trường hợp nôn ra máu là gợi ý
VTC thể xuất huyết nặng.
Sốt là triệu chứng hay gặp, xảy ra trong tuần đầu là kết quả của viêm cấp
thúc đẩy bởi các cytokines. Trong trường hợp xuất huyết trong ổ phúc mạc hoặc sau
phúc mạc do tình trạng bóc tách tổ chức sẽ xuất hiện các mảng xuất huyết dưới da ở
quanh rốn (dấu hiệu Cullen) hoặc vùng hông trái (dấu Turner) gợi ý thể hoại tử
nặng. Tình trạng mất nước kéo dài sẽ đưa đến tình trạng suy thận cấp biểu hiện tăng
.
. 8
BUN (Blood Urea Nitrogen) và nồng độ creatinin trong máu. Dấu hiệu thường gặp
khi khám điểm Mayo-Robson đau và dấu hiệu Malleguy. Trường hợp bệnh diễn
biến nặng, đến muộn có dấu hiệu viêm phúc mạc, có dấu hiệu đề kháng, co cứng cơ
thành bụng.
1.2.3. Xét nghiệm
Trong giai đoạn sớm của bệnh, men tụy tiếp tục được tổng hợp trong khi quá
trình bài tiết bị ngăn chặn. Hậu quả của quá trình này là men thoát ra khỏi tế bào tiết
qua màng đáy bên của tế bào sau đó đi vào hệ thống tuần hoàn [22],[25],[57]. Nồng
độ lipase có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn amylase, bởi vì amylase cũng được sản
xuất ở tuyến mang tai [61]. Nồng độ amylase có thể bình thường trong trường hợp
VTC do rượu, do sự phá hủy tế bào tiết amylase và VTC do tăng triglyceride, do
triglyceride gây ảnh hưởng đến xét nghiệm amylase [64]. Nồng độ amylase thường
tăng trong vòng 6-12 giờ sau khi khởi phát. Men này có thời gian bán thải là 10 giờ
và trong những trường hợp VTC thì men này trở về bình thường trong vòng 3-5
ngày. Vì thời gian bán thải của amylase nên có thể bỏ qua chẩn đoán nếu bệnh nhân
đến sau 24 giờ sau khi khởi phát [65]. Nồng độ lipase bắt đầu tăng trong vòng 4-8
giờ từ lúc khởi phát, đạt đỉnh lúc 24 giờ, trở lại bình thường trong vòng 8-14 ngày
[61]. Vì nồng độ lipase tăng sớm và kéo dài hơn nếu so sánh với amylase, sử dụng
nồng độ lipase sau 24 giờ kể từ lúc khởi phát vẫn có giá trị tin cậy.
Các xét nghiệm khác có thể được thực hiện trong thời gian đầu có nghi ngờ
VTC là: công thức máu toàn phần, chức năng gan, thận, nồng độ calci máu, LDH
(lactate dehydrogenase), nồng độ triglyceride. Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng,
xét nghiệm khí máu động mạch có thể sử dụng đến.
Các xét nghiệm này cùng với các dấu hiệu sinh tồn cho phép điểm một số
thang điểm để dự báo mức độ nặng, tình trạng, tử vong và kết cục của VTC [15].
.
. 9
1.2.4. Các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán
1.2.4.1. Siêu âm
Siêu âm được xem là lựa chọn đầu tiên thực hiện để chẩn đoán các bệnh lý ở
bụng do nhiều lý do như: Thực hiện nhanh, dễ thực hiện, không sử dụng các bức xạ
ion hóa, giá thành không cao, phổ biến, có thể khảo sát tại giường.
Mặc dù, các ứng dụng kĩ thuật mới trong máy siêu âm cho phép có thể khảo sát
các cơ quan ở sâu nhưng sử dụng phương tiện này để khảo sát mô tụy vẫn còn khó
khăn, do tình trạng nhiều hơi trong ống tiêu hóa [11,24]. Ngoài ra, siêu âm không thể
đánh giá được tình trạng tưới máu ở nhu mô tụy để phân biệt giữa tình trạng phù nề
và hoại tử. Riskes và cộng sự [53] đã thực hiện khảo sát đánh giá độ nhạy, độ đặc
hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm giữa siêu âm sử dụng chất tương
phản với CT sử dụng cản quang ở 31 bệnh nhân. Kết quả phát hiện được cả 8 trường
hợp có hoại tử, trong khi siêu âm chỉ phát hiện được 2 trường hợp, 6 trường hợp còn
lại thì siêu âm không thể phân biệt được giữa phù nề và hoại tử. Đặc biệt, vai trò của
siêu âm trong khảo sát giai đoạn sớm hoặc do chấn thương còn hạn chế.
Tuy nhiên, tiến triển tự nhiên của VTC rất thay đổi nên siêu âm có vài trò
trong theo dõi sự tiến triển của quá trình viêm trong quá trình điều trị. Triệu chứng
của VTC có thể được phân loại dựa theo sự phân bố (khu trú hay lan tỏa) và độ
nặng (nhẹ, trung bình, nặng). Có thể tìm được các nguyên nhân của viêm tụy như
sỏi mật, hoặc tìm ra chẩn đoán khác trong trường hợp nghi ngờ. Kĩ thuật này có thể
được sử dụng để hướng dẫn chọc hút hay dẫn lưu, giúp xác định có tình trạng nhiễm
trùng hay không của những mảng viêm và nang giả tụy.
1.2.4.2. Cộng hƣởng từ
MRI (Magnetic resonance imaging) có lợi thế so với CT trong phát hiện sỏi
mật, xuất huyết tụy, nang giả tụy, xác định mối liên hệ của một nang giả tụy với ống
tụy hoặc giả phình mạch, có thể giúp lên kế hoạch phẫu thuật [45]. MRI không sử
dụng thuốc có giá trị cho các đánh giá ban đầu mức độ nghiêm trọng và tiên lượng
.