So sánh sự phân bố liều giữa kỹ thuật xạ trị 3d và imrt trong xạ trị bổ túc ung thư vú
- 156 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------------
NGUYỄN THỊ HOÀNG NGUYÊN
SO SÁNH SỰ PHÂN BỐ LIỀU
GIỮA KỸ THUẬT XẠ TRỊ 3D VÀ IMRT
TRONG XẠ TRỊ BỔ TÚC UNG THƢ VÚ
CHUYÊN NGÀNH: UNG THƢ HỌC
MÃ SỐ: CK 62 72 23 02
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
BS. CK II. TRẦN THỊ XUÂN
PGS.TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH
TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
MỤC LỤC ................................................................................................................... i
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Danh mục chữ viết tắt ................................................................................................ ii
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh........................................................................ iv
Danh mục các bảng ................................................................................................... vi
Danh mục biểu đồ ................................................................................................... viii
Danh mục hình ảnh .....................................................................................................x
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. Xạ trị bổ túc trên bệnh nhân ung thƣ vú giai đoạn sớm ...................................4
1.2. Sự phát triển các kỹ thuật xạ trị ung thƣ vú ......................................................6
1.3. Kỹ thuật xạ trị điều biến cƣờng độ trong ung thƣ vú .......................................8
1.4. Qui trình xạ trị ung thƣ vú ..............................................................................10
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. .......................33
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................33
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .....................................................................................33
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................33
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ..................................................................................33
2.5. Qui trình nghiên cứu .......................................................................................34
2.6. Các biến số nghiên cứu ...................................................................................35
2.7. Tiêu chuẩn đánh giá ........................................................................................37
2.8. Phƣơng pháp thu thập số liệu .........................................................................43
2.9. Phƣơng pháp phân tích số liệu ........................................................................43
.
.
2.10. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ....................................................................45
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ...........................................................................................46
3.1. Đặc điểm chung của mẫu dân số nghiên cứu .................................................46
3.2. So sánh liều phân bố liều trên các thể tích đích..............................................49
3.3. So sánh sự phân bố liều trên cơ quan lành .....................................................64
3.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phân bố liều .....................................................75
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................78
4.1. So sánh sự phân bố liều trên các thể tích đích ................................................78
4.2. So sánh sự phân bố liều trên cơ quan lành .....................................................96
4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng lên sự phân bố liều ....................................................113
4.4. Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu .............................................................116
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.................................................................................118
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................120
PHỤ LỤC ................................................................................................................132
.
. i
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công
bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Hoàng Nguyên
.
. ii
Danh mục chữ viết tắt
TIẾNG VIỆT
VIẾT TẮT DIỄN GIẢI
BN Bệnh nhân
BVUB Bệnh viện Ung bƣớu
ĐM Động mạch
KT Kỹ thuật
TIẾNG ANH
VIẾT TẮT DIỄN GIẢI
3D_FiF Three dimentional Field-in-Field
AAA Anisotropic Analytical Algorithm
APBI Accelerated partial breast irradiation
BEV Beam eye view
CI Conformity index
CTV Clinical target volume
DEGRO The German Society for Radiation Oncology
DIBH Deep inspiration breath hold
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DVH Dose volume histogram
EBCTCG Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
EQD2 Equivalent dose in 2Gy fractions
.
. iii
VIẾT TẮT DIỄN GIẢI
FiF Field in Field
GTV Gross tumor volume
HI Homogeneity index
HU Hounsfield unit
ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements
IMN Internal mammary lymph node
IMRT Intensity modulated radiation therapy
IGRT Image – guided radiation therapy
LAD Left anterior descending artery
MLC Multileaf collimator
MSKCC Memorial Sloan Kettering Cancer Center
NCI National Cancer Institute
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP),
NRG the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), and the
Gynecologic Oncology Group (GOG)
OAR Organ at risk
PTV Planning target volume
QUANTEC The Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic
RADCOMP Radiotherapy Comparative Effectiveness
VMAT Volumetric modulated arc therapy
TPS Treatment planning system
.
. iv
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Tiếng Việt Tiếng Anh
Biểu đồ thể tích – liều Dose volume histogram
Độ bao phủ liều trên thể tích đích Dose coverage
Độ đồng nhất liều trên thể tích đích Dose homogeneity
Độ sát hợp khi xạ vào thể tích đích Dose conformity
European Society for Therapeutic Radiology ESTRO
and Oncology
Hệ thống lập kế hoạch xạ trị Treatment planning system
(TPS)
Khoảng cách tuyến vú Breast separation
Liều chỉ định Dose prescribed
Liều điểm tối đa Dmax
Liều điểm tối thiểu Dmin
Liều khống chế / giới hạn trên cơ quan lành Dose constraints
Liều trung bình Dmean
Liều tƣơng đƣơng phân liều chuẩn 2Gy EQD2
Phân tích gộp Meta – analysis
Tổng quan có hệ thống Systemic review
Vùng chụp Field of view
Xạ trị tăng tốc một phần tuyến vú APBI
Xạ trị 3D với kỹ thuật các trƣờng chiếu nhỏ 3D_FiF
Xạ trị điều biến cƣờng độ chùm tia IMRT
.
. v
Tiếng Việt Tiếng Anh
Xạ trị điều biến liều với liều tăng cƣờng đồng Simultaneous integrated boost
thời IMRT
Xạ trị điều biến thể tích cung tròn VMAT
Xạ trị dƣới hƣớng dẫn của hình ảnh IGRT
Xạ trị hít sâu nín thở DIBH
.
. vi
Danh mục các bảng
Bảng 1.1: Các nghiên cứu xạ trị giảm số phân liều ....................................................6
Bảng 1.2: Các thể tích đích trong ung thƣ vú ...........................................................16
Bảng 1.3: Giới hạn thể tích xạ trị tuyến vú và thành ngực .......................................18
Bảng 1.4: Giới hạn thể tích xạ trị các nhóm hạch trong ung thƣ vú .........................19
Bảng 1.5: Thể tích cơ quan lành ...............................................................................20
Bảng 1.6: Bảng tối ƣu hóa trong tính liều IMRT khi xạ trị ung thƣ vú ....................25
Bảng 1.7: Định nghĩa các đƣờng đẳng liều ...............................................................26
Bảng 1.8: Bảng đánh giá thể tích đích trong ung thƣ vú ..........................................27
Bảng 1.9: Liều khống chế cơ quan lành theo NRG và RTOG ..................................30
Bảng 1.10: Liều khống chế trên cơ quan lành theo tiêu chuẩn QUANTEC .............31
Bảng 1.11: Tiêu chuẩn xạ trị tại trung tâm MSKCC ................................................32
Bảng 2.1: Thể tích các cấu trúc cần khảo sát ............................................................36
Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị trên thể tích đích .............................38
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị trên cơ quan lành ............................40
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu ...............................46
Bảng 3.2: Đặc điểm điều trị của mẫu dân số nghiên cứu..........................................47
Bảng 3.3: Các yếu tố liên quan đến xạ trị .................................................................48
Bảng 3.4: Sự phân bố liều giữa 2 kỹ thuật trên PTV_total trong nghiên cứu...........50
Bảng 3.5: So sánh phân bố liều trên PTV_lump .......................................................59
Bảng 3.6: Đặc điểm xạ trị hạch vùng trong nghiên cứu ...........................................60
Bảng 3.7: So sánh chỉ số MU giữa 2 kỹ thuật ...........................................................63
Bảng 3.8: So sánh liều trung bình trên phổi chung ...................................................69
Bảng 3.9: Mối tƣơng quan giữa các yếu tố với sự phân bố liều trên thể tích đích ...76
Bảng 3.10: Mối tƣơng quan giữa các yếu tố với sự phân bố liều trên cơ quan lành 77
Bảng 4.1: Thể tích V95 trong các nghiên cứu so sánh giữa 3D và IMRT ................86
Bảng 4.2: So sánh phân bố liều khi xạ bảo tồn có kèm tăng cƣờng nền bƣớu .........92
.
. vii
Bảng 4.3: Tổng quan y văn về liều trung bình trên tim khi xạ bên ngực trái ...........97
Bảng 4.4: So sánh liều trên tim giữa 3D_FiF và IMRT trong các nghiên cứu .......100
Bảng 4.6: So sánh liều trên phổi cùng bên xạ trị giữa 3D_FiF và IMRT ...............107
Bảng 4.7: Liều trung bình của phổi khi xạ trị ung thƣ vú 2 bên .............................109
Bảng 4.8: So sánh liều vú đối bên giữa 3D_FiF và IMRT trong các nghiên cứu...113
.
. viii
Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 2.1: Qui trình nghiên cứu .............................................................................34
Biểu đồ 2.2: Sơ đồ so sánh phân bố liều trên thể tích đích .......................................43
Biểu đồ 2.3: Sơ đồ so sánh phân bố liều trên cơ quan lành ......................................44
Biểu đồ 2.4: Sơ đồ xét các yếu tố ảnh hƣởng lên sự phân bố liều ............................44
Biểu đồ 3.1: So sánh thể tích PTV_total nhận 95% liều xạ ......................................51
Biểu đồ 3.2: So sánh thể tích PTV_total nhận 100% liều xạ ....................................52
Biểu đồ 3.3: So sánh thể tích PTV_total nhận 107% liều xạ ....................................53
Biểu đồ 3.4: So sánh thể tích PTV_total nhận 110% liều xạ ....................................53
Biểu đồ 3.5: So sánh liều Dmax, Dmean, Dmin của thể tích PTV_total ..................54
Biểu đồ 3.6: So sánh chỉ số CI của thể tích PTV_total .............................................55
Biểu đồ 3.7: So sánh chỉ số HI của thể tích PTV_total .............................................55
Biểu đồ 3.8: So sánh thể tích PTV vùng bƣớu nhận 95% liều xạ .............................56
Biểu đồ 3.9: So sánh thể tích PTV vùng bƣớu nhận 107% liều xạ ...........................57
Biểu đồ 3.10: So sánh liều Dmax, Dmean, Dmin của thể tích PTV vùng bƣớu.......58
Biểu đồ 3.11: So sánh chỉ số HI của thể tích PTV vùng bƣớu .................................59
Biểu đồ 3.12: So sánh thể tích PTV vùng hạch nhận 95% liều xạ ...........................61
Biểu đồ 3.13: So sánh thể tích PTV vùng hạch nhận 107% liều xạ .........................61
Biểu đồ 3.14: So sánh liều Dmax, Dmean, Dmin của thể tích PTV vùng hạch .......62
Biểu đồ 3.15: So sánh chỉ số HI của thể tích PTV vùng hạch ..................................63
Biểu đồ 3.16: So sánh liều trung bình lên tim trong nghiên cứu ..............................64
Biểu đồ 3.17: So sánh liều trung bình trên tim khi xạ vú trái ...................................65
Biểu đồ 3.18: So sánh liều tối đa trên tim khi xạ vú trái ...........................................65
Biểu đồ 3.19: So sánh thể tích tim nhận 20% liều xạ ...............................................66
Biểu đồ 3.20: So sánh thể tích tim nhận 60% liều xạ ...............................................66
Biểu đồ 3.21: So sánh liều tim trung bình khi xạ vú phải .........................................67
.
. ix
Biểu đồ 3.22: So sánh liều trung bình trên LAD ......................................................67
Biểu đồ 3.23: So sánh liều tối đa trên LAD ..............................................................68
Biểu đồ 3.24: So sánh liều trung bình của phổi bên xạ và trƣờng hợp xạ 2 bên ......70
Biểu đồ 3.25: So sánh thể tích phổi cùng bên xạ nhận 10% liều xạ .........................71
Biểu đồ 3.26: So sánh thể tích phổi cùng bên xạ nhận 40% liều xạ .........................71
Biểu đồ 3.27: So sánh liều trung bình của phổi bên xạ khi phân tích theo yếu tố hạch
...................................................................................................................................72
Biểu đồ 3.28: So sánh V16Gy trên phổi cùng bên xạ khi phân tích theo yếu tố hạch
...................................................................................................................................72
Biểu đồ 3.29: So sánh liều trung bình của phổi đối bên xạ.......................................73
Biểu đồ 3.30: So sánh thể tích phổi đối bên xạ nhận 10% liều xạ ............................73
Biểu đồ 3.31: So sánh liều tối đa trên vú đối bên xạ.................................................74
Biểu đồ 3.32: So sánh thể tích vú đối bên xạ nhận 10% liều xạ ...............................74
.
. x
Danh mục hình ảnh
Hình 1.1: Kỹ thuật xạ 2D trong ung thƣ vú ...............................................................7
Hình 1.2: Kỹ thuật 3D và IMRT trong xạ trị ung thƣ vú ...........................................8
Hình 1.3: Các loại bàn Wingboard cố định trong xạ trị ung thƣ vú.........................10
Hình 1.4: Bàn vú Klarity sử dụng trong xạ trị ung thƣ vú .......................................11
Hình 1.5: Bàn vú Civco sử dụng trong xạ trị ung thƣ vú .........................................11
Hình 1.6: Các loại nệm hút chân không sử dụng trong xạ trị ung thƣ vú ................12
Hình 1.7: Mặt nạ cố định vùng ngực........................................................................12
Hình 1.8: Các tƣ thế mô phỏng trong xạ trị ung thƣ vú ...........................................13
Hình 1.9: Đánh dấu lâm sàng trƣớc khi cắt CT mô phỏng ......................................13
Hình 1.10: Tâm trƣờng chiếu trong kỹ thuật xạ 1 tâm.............................................14
Hình 1.11: Bolus superflab và bolus 3D ..................................................................15
Hình 1.12: Qui trình xạ trị 3D ..................................................................................21
Hình 1.13: Kỹ thuật xạ 3 trƣờng chiếu vào vùng hạch ............................................22
Hình 1.14: Trƣờng chiếu tiếp tuyến thành ngực ......................................................22
Hình 1.15: Qui trình xạ IMRT .................................................................................23
Hình 1.16: Biểu đồ thể tích – liều ...........................................................................26
Hình 1.17: Độ sát hợp trên thể tích đích ..................................................................28
Hình 1.18: Độ đồng nhất trong thể tích đích thành ngực .........................................29
Hình 2.1: Khoảng cách từ bờ trong đến bờ ngoài tuyến vú (M-L) ..........................35
Hình 2.2: Tóm tắt các thể tích xạ trị bổ túc trong ung thƣ vú ..................................37
Hình 3.1: Thể tích xạ vùng nguy cơ của bƣớu .........................................................56
Hình 3.2: Thể tích xạ vùng nguy cơ hạch ................................................................60
Hình 4.1: So sánh thể tích V95 trên PTV_total giữa 3D_FiF và IMRT ..................81
Hình 4.2: Đƣờng phân bố liều V95 trên một trƣờng hợp có thành ngực mỏng.......82
Hình 4.3: Đƣờng phân bố liều V95 khi xạ thành ngực có kèm hạch vú trong ........83
.
. xi
Hình 4.4: Đƣờng phân bố liều V95 trong trƣờng hợp xạ 2 bên ...............................85
Hình 4.5: Đƣờng phân bố liều V95 khi xạ thành ngực trên trƣờng hợp gù vẹo cột
sống ...........................................................................................................................86
Hình 4.6: So sánh mức độ chồng liều giữa kỹ thuật 1 tâm và 2 tâm .......................88
Hình 4.7: Xạ trị ung thƣ vú 2 bên ............................................................................90
Hình 4.8: Xạ trị hạch vú trong .................................................................................94
Hình 4.9: Thiếu liều tại vùng tiếp giáp trong xạ ung thƣ vú 2 bên ..........................95
Hình 4.10: Vị trí động mạch liên thất trƣớc ...........................................................102
Hình 4.11: Mối tƣơng quan giữa các đƣờng phân bố liều và viêm phổi sau xạ ....105
Hình 4.12: So sánh liều V16Gy trên phổi cùng bên xạ giữa 3D_FiF và IMRT ....106
.
. 1
MỞ ĐẦU
Ung thƣ vú là bệnh thƣờng gặp ở phụ nữ trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam.
Theo Globocan 2018, ƣớc tính tỉ lệ mới mắc là 55,2/100.000 dân ở thế giới và
31,2/100.000 dân ở Việt nam [74]. Ung thƣ vú là ung thƣ hàng đầu trên nữ giới ở TP.
Hồ Chí Minh với xuất độ chuẩn theo tuổi là 29,8/100.000 dân [1].
Điều trị ung thƣ vú là điều trị đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị,
liệu pháp nội tiết và liệu pháp nhắm trúng đích. Hầu hết bệnh nhân sau phẫu thuật
bảo tồn hoặc đoạn nhũ đều có chỉ định xạ trị bổ túc. Xạ trị giúp cải thiện sống còn
toàn bộ và giảm tỉ lệ tái phát cho bệnh nhân ung thƣ vú [48] với mức độc tính chấp
nhận đƣợc [4, 42].
Xạ trị bổ túc sau phẫu thuật ung thƣ vú nhằm vào vùng nguy cơ tái phát từ yếu
tố bƣớu và yếu tố hạch. Thể tích xạ trị vào yếu tố bƣớu bao gồm thành ngực (sau
đoạn nhũ), toàn bộ tuyến vú (sau phẫu thuật bảo tồn) hoặc tuyến vú tái tạo kèm thành
ngực (sau đoạn nhũ tái tạo). Thể tích xạ trị vào yếu tố hạch bao gồm hạch trên đòn,
hạch nách nhóm 1, 2, 3 và hạch vú trong. Liều xạ chuẩn theo y văn là 50Gy với phân
liều 2Gy. Hiện nay, xạ trị giảm số phân liều đã đƣợc chứng minh có hiệu quả tƣơng
đƣơng với phân liều chuẩn trên bƣớu và đƣợc dung nạp tốt trên cơ quan lành. Tại
Bệnh viện Ung bƣớu TP. Hồ Chí Minh đã áp dụng xạ trị giảm số phân liều từ năm
2008 và hiện nay đang áp dụng phân liều 2,66Gy, tổng liều 42,56Gy.
Để đạt hiệu quả xạ trị cần tối ƣu hóa liều vào thể tích đích và giảm liều xạ tối
thiểu vào các cơ quan lành. Sự phân bố liều trong xạ trị ngoài đƣợc đánh giá qua các
yếu tố: mức độ bao phủ liều, mức độ đồng nhất liều và mức độ sát hợp khi xạ vào thể
tích đích cũng nhƣ liều giới hạn tại cơ quan lành. Sự phân bố liều không hợp lý sẽ
dẫn đến: (1) thiếu liều ở vùng thể tích đích quan trọng (vị trí bƣớu, da, cân cơ, …)
gây ảnh hƣởng đến hiệu quả lâm sàng, và/hoặc (2) dƣ liều xạ vào cơ quan lành (phổi,
tim,…) dẫn đến các biến chứng.
.
. 2
Trong hơn hai thập kỷ qua, ngành xạ trị đã có những tiến bộ vƣợt bậc về công
nghệ và kỹ thuật, đặc biệt với phát minh ra hệ thống ống chỉnh trực đa lá, kỹ thuật xạ
trị điều biến cƣờng độ chùm tia (IMRT), đã giúp hạn chế đƣợc liều xạ trên cơ quan
lành và cải thiện sự đồng nhất liều trên thể tích đích so với kỹ thuật 3D [117, 134,
137]. Hiện nay kỹ thuật xạ trị đƣợc ứng dụng trong xạ trị bổ túc ung thƣ vú bao gồm
kỹ thuật xạ 3D và IMRT. Một số tác giả cho thấy IMRT giúp cải thiện chỉ số sát hợp
trên thể tích đích tốt hơn nhƣng không bảo vệ đƣợc tim và phổi so với kỹ thuật 3D
khi xạ toàn bộ tuyến vú [60, 98]. Đối với thể tích xạ trị thành ngực thì IMRT lại tốt
hơn trong việc giảm liều trên thể tích tim và phổi [115].
Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân ung thƣ vú đến bệnh viện với giai đoạn trễ và
đƣợc phẫu thuật đoạn nhũ, do đó thể tích xạ là thành ngực và hạch vùng. Thêm nữa
thể chất bệnh nhân Việt Nam thƣờng ốm và thành ngực mỏng, điều này gây khó
khăn trong việc xạ trị. Phân bố liều xạ trên thành ngực mỏng thƣờng khó đạt tối ƣu
và dễ dẫn đến liều vào tim cao. Xạ trị vào hạch vùng có nguy cơ làm tăng liều ở
phổi. IMRT đƣợc kỳ vọng sẽ mang lại sự phân bố liều tốt hơn so với kỹ thuật 3D
trong việc đồng nhất liều trên thể tích đích, đặc biệt trên thể tích thành ngực và bảo
vệ đƣợc cơ quan lành tốt hơn, tuy nhiên sử dụng kỹ thuật mới này sẽ mất nhiều thời
gian, công sức và tăng chi phí.
Câu hỏi đặt ra là liệu kỹ thuật xạ trị IMRT trên bệnh nhân ung thƣ vú có thực
sự ích lợi hơn kỹ thuật 3D hay không? Nếu IMRT thật sự có lợi ích hơn thì nhóm
bệnh nhân nào là nhóm nên đƣợc khuyến cáo sử dụng kỹ thuật IMRT trong xạ trị bổ
túc ung thƣ vú?
Để giải đáp câu hỏi trên, cần so sánh về sự phân bố liều giữa 2 kỹ thuật này.
Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm so sánh sự khác biệt về sự phân bố
liều của 2 kỹ thuật trên các nhóm bệnh nhân xạ trị bổ túc sau đoạn nhũ, nhóm sau
phẫu thuật tái tạo, nhóm sau phẫu thuật bảo tồn, nhóm bệnh nhân có cấu trúc gù vẹo
cột sống, nhóm có xạ thêm hạch vú trong và nhóm xạ trị 2 bên thành ngực, với các
mục tiêu nhƣ sau:
.
. 3
1. So sánh sự phân bố liều trên thể tích đích và trên cơ quan lành giữa kỹ thuật
xạ 3D và IMRT trên các nhóm bệnh nhân ung thƣ vú đƣợc xạ trị bổ túc tại
Bệnh viện Ung bƣớu.
2. Xác định những mối tƣơng quan giữa đặc điểm bệnh lý và cấu trúc lồng ngực
của bệnh nhân với các thông số xạ trị của sự phân bố liều.
Chúng tôi hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ xác định đƣợc đối tƣợng bệnh nhân
ung thƣ vú phù hợp với kỹ thuật xạ trị IMRT.
.
. 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Xạ trị bổ túc trên bệnh nhân ung thƣ vú giai đoạn sớm
1.1.1. Vai trò của xạ trị bổ túc trong ung thƣ vú
Từ nhiều thập kỷ qua xạ trị bổ túc sau phẫu thuật trên bệnh nhân ung thƣ vú
giai đoạn sớm làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng và cải thiện sống còn trong
nhiều thập kỷ nay [48]. Thể tích đích trong điều trị ung thƣ vú thay đổi tùy vào
phƣơng pháp phẫu thuật. Sau phẫu thuật bảo tồn, thể tích xạ trị là tuyến vú còn lại và
xạ tăng cƣờng vào nền bƣớu, có hoặc không kèm xạ hạch vùng. Sau đoạn nhũ nạo
hạch, thể tích xạ là thành ngực và hạch vùng. Trong trƣờng hợp sau đoạn nhũ tái tạo,
thể tích xạ bao gồm thành ngực, tuyến vú tái tạo và hạch vùng. Thể tích xạ hạch
vùng bao gồm: hạch trên đòn, nhóm hạch nách I, II, III và hạch vú trong. Dựa trên
tổng hợp kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới [100, 125, 139], Bệnh viện Ung
bƣớu TP. HCM đã chỉ định xạ trị bổ túc ung thƣ vú trong những trƣờng hợp sau đây:
Xạ trị bổ túc sau phẫu thuật bảo tồn:
- Xạ toàn bộ tuyến vú cho giai đoạn ung thƣ vú tại chỗ (DCIS) và ung thƣ vú
xâm lấn giai đoạn I – III.
- Xạ tăng cƣờng vào nền bƣớu trong các trƣờng hợp ung thƣ vú xâm lấn giai
đoạn I – III ngoại trừ: Bệnh nhân > 70 tuổi, giai đoạn T1, có thụ thể nội tiết
dƣơng tính và diện cắt âm tính.
- Xạ vào hạch trên đòn và hạch nách nhóm III khi:
Hạch di căn sau mổ
Hạch đƣợc nạo sau mổ đều âm tính và bƣớu lớn hơn 5cm
Hạch đƣợc nạo sau mổ đều âm tính, bƣớu ≤ 2cm nhƣng có số lƣợng
hạch đƣợc nạo ít hơn 10 hạch và kèm theo một trong 3 yếu tố nguy cơ
sau: grad 3, không có thụ thể nội tiết và có xâm lấn mạch máu lymphô.
Xạ trị bổ túc sau phẫu thuật đoạn nhũ:
- Bệnh nhân có chỉ định xạ thành ngực khi:
Diện cắt hoặc cân cơ còn bƣớu
Kích thƣớc bƣớu ≥ 4cm
.
. 5
Kích thƣớc bƣớu từ 2 – 4cm và:
o Bƣớu nằm ở ½ ngoài, số hạch di căn dƣới 20% tổng số hạch và kèm
một trong các yếu tố sau: ≤ 40 tuổi, đa ổ, grad 3, tam âm hoặc xâm
lấn lymphô mạch máu
o Bƣớu nằm ở ½ trong, số hạch di căn dƣới 20% tổng số hạch nạo
o Bƣớu nằm ở ½ trong, không có hạch di căn nhƣng có một trong các
yếu tố sau: ≤ 40 tuổi, đa ổ, grad 3, tam âm hoặc xâm lấn lymphô
mạch máu
Trong trƣờng hợp có hạch di căn:
o Hạch di căn sau nạo hạch ≥ 4 hạch (pN2)
o Hạch di căn 1 – 3 hạch (pN1) với tỉ lệ di căn ≥ 20% tổng số hạch
đƣợc nạo
o Số lƣợng hạch nạo < 7
o Còn sót hạch trên đại thể
- Bệnh nhân có chỉ định xạ hạch vùng khi:
Xạ hạch trên đòn, hạch nách nhóm III: tất cả các trƣờng hợp có chỉ
định xạ trị thành ngực.
Xạ hạch trên đòn, hạch nách nhóm I, II, III khi: có hạch di căn sau nạo
hạch và tổng số lƣợng hạch đƣợc nạo < 7, hạch vỡ vỏ bao, xâm lấn đại
thể hoặc mô mỡ vùng nách.
Xạ hạch vú trong khi trên lâm sàng có di căn hạch vú trong.
1.1.2. Liều xạ trong xạ trị ung thƣ vú
Phân liều chuẩn trong xạ trị ung thƣ vú là 2Gy. Phân liều này đƣợc áp dụng
với tổng liều xạ lên tuyến vú/ thành ngực là 50Gy/phân liều 2Gy, xạ tăng cƣờng vào
nền bƣớu trong ung thƣ vú bảo tồn thêm 10Gy – 16 Gy, phân liều 2Gy. Liều xạ cho
hạch vùng trong ung thƣ vú là 50Gy/2Gy. Trong hơn 30 năm qua, sự hiểu biết về xạ
sinh học đã giúp kiểm chứng khái niệm xạ trị giảm số phân liều. Các nghiên cứu xạ
trị giảm số phân liều trên ung thƣ vú cho hiệu quả tƣơng đƣơng với phác đồ phân
liều chuẩn (50Gy/phân liều 2Gy) và độc tính chấp nhận đƣợc, mang lại lợi ích về
thời gian và chi phí cho bệnh nhân xạ trị [4, 138].
.
. 6
Bảng 1.1: Các nghiên cứu xạ trị giảm số phân liều
Thể tích
PTV_Lump
xạ PTV_WB PTV_CW PTV_Scar PTVn_X
(liều boost)
Liều xạ
Liều xạ 50Gy/ 10-14Gy/ 50Gy/ 60-64Gy/ 50Gy/
chuẩn 2Gy 2Gy 2Gy 2Gy 2Gy
CANADA 42,56Gy/ - - - -
[138] 2,66Gy
START A 41,6Gy/ 10Gy/ 41,6Gy/ - 41,6Gy/
[127] 3,2Gy 2Gy 3,2Gy 3,2Gy
39Gy/3Gy 39Gy/ - 39Gy/
3Gy 3Gy
START B 40.05Gy/ 10Gy/ 40.05Gy/ - 40.05Gy/
[126] 2.67Gy 2Gy 2.67Gy 2.67Gy
BVUB 42,56Gy/ 10-14Gy/ 42,56Gy/ 42,56 Gy/ 42,56Gy/
[125, 138] 2,66Gy 2-2,5Gy 2,66Gy 2,66Gy 2,66Gy
1.2. Sự phát triển các kỹ thuật xạ trị ung thƣ vú
Vào đầu thập niên 1980, ung thƣ vú đƣợc xạ trị với kỹ thuật 2D dựa theo các
mốc xƣơng của vùng đƣợc xạ trị và kiểm tra lại bằng Xquang. Hạn chế của kỹ thuật
xạ 2D là không xác định đƣợc rõ thể tích đích và liều trên bề mặt da quá nóng [21].
Với sự phát triển của các máy xạ gia tốc và hệ thống ống chỉnh trực đa lá (MLC)
cùng với các phần mềm tính toán liều, kỹ thuật xạ 3D đƣợc phát triển và cho kết quả
xạ trị tốt hơn. Các thể tích đích cũng nhƣ vị trí cơ quan lành đƣợc xác định chính xác
trên CT scan, nhờ vậy sự phân bố liều đƣợc kiểm soát cụ thể. Liều xạ đƣợc tối ƣu
hóa vào thể tích cần xạ và giảm tối thiểu vào cơ quan lành nhƣ: tim, phổi, tủy sống
và tuyến vú đối bên. Tuy nhiên liều ảnh hƣởng lên phổi và tim vẫn còn nhiều, đặc
biệt trong những trƣờng hợp có xạ hạch vú trong hoặc tuyến vú lớn. Liều tim và phổi
thƣờng sẽ cao hơn trong trƣờng hợp xạ trị vú bên trái [57, 86].
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------------
NGUYỄN THỊ HOÀNG NGUYÊN
SO SÁNH SỰ PHÂN BỐ LIỀU
GIỮA KỸ THUẬT XẠ TRỊ 3D VÀ IMRT
TRONG XẠ TRỊ BỔ TÚC UNG THƢ VÚ
CHUYÊN NGÀNH: UNG THƢ HỌC
MÃ SỐ: CK 62 72 23 02
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
BS. CK II. TRẦN THỊ XUÂN
PGS.TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH
TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
MỤC LỤC ................................................................................................................... i
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Danh mục chữ viết tắt ................................................................................................ ii
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh........................................................................ iv
Danh mục các bảng ................................................................................................... vi
Danh mục biểu đồ ................................................................................................... viii
Danh mục hình ảnh .....................................................................................................x
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. Xạ trị bổ túc trên bệnh nhân ung thƣ vú giai đoạn sớm ...................................4
1.2. Sự phát triển các kỹ thuật xạ trị ung thƣ vú ......................................................6
1.3. Kỹ thuật xạ trị điều biến cƣờng độ trong ung thƣ vú .......................................8
1.4. Qui trình xạ trị ung thƣ vú ..............................................................................10
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. .......................33
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................33
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .....................................................................................33
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................33
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ..................................................................................33
2.5. Qui trình nghiên cứu .......................................................................................34
2.6. Các biến số nghiên cứu ...................................................................................35
2.7. Tiêu chuẩn đánh giá ........................................................................................37
2.8. Phƣơng pháp thu thập số liệu .........................................................................43
2.9. Phƣơng pháp phân tích số liệu ........................................................................43
.
.
2.10. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ....................................................................45
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ...........................................................................................46
3.1. Đặc điểm chung của mẫu dân số nghiên cứu .................................................46
3.2. So sánh liều phân bố liều trên các thể tích đích..............................................49
3.3. So sánh sự phân bố liều trên cơ quan lành .....................................................64
3.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phân bố liều .....................................................75
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................78
4.1. So sánh sự phân bố liều trên các thể tích đích ................................................78
4.2. So sánh sự phân bố liều trên cơ quan lành .....................................................96
4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng lên sự phân bố liều ....................................................113
4.4. Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu .............................................................116
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.................................................................................118
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................120
PHỤ LỤC ................................................................................................................132
.
. i
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công
bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Hoàng Nguyên
.
. ii
Danh mục chữ viết tắt
TIẾNG VIỆT
VIẾT TẮT DIỄN GIẢI
BN Bệnh nhân
BVUB Bệnh viện Ung bƣớu
ĐM Động mạch
KT Kỹ thuật
TIẾNG ANH
VIẾT TẮT DIỄN GIẢI
3D_FiF Three dimentional Field-in-Field
AAA Anisotropic Analytical Algorithm
APBI Accelerated partial breast irradiation
BEV Beam eye view
CI Conformity index
CTV Clinical target volume
DEGRO The German Society for Radiation Oncology
DIBH Deep inspiration breath hold
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DVH Dose volume histogram
EBCTCG Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
EQD2 Equivalent dose in 2Gy fractions
.
. iii
VIẾT TẮT DIỄN GIẢI
FiF Field in Field
GTV Gross tumor volume
HI Homogeneity index
HU Hounsfield unit
ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements
IMN Internal mammary lymph node
IMRT Intensity modulated radiation therapy
IGRT Image – guided radiation therapy
LAD Left anterior descending artery
MLC Multileaf collimator
MSKCC Memorial Sloan Kettering Cancer Center
NCI National Cancer Institute
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP),
NRG the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), and the
Gynecologic Oncology Group (GOG)
OAR Organ at risk
PTV Planning target volume
QUANTEC The Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic
RADCOMP Radiotherapy Comparative Effectiveness
VMAT Volumetric modulated arc therapy
TPS Treatment planning system
.
. iv
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Tiếng Việt Tiếng Anh
Biểu đồ thể tích – liều Dose volume histogram
Độ bao phủ liều trên thể tích đích Dose coverage
Độ đồng nhất liều trên thể tích đích Dose homogeneity
Độ sát hợp khi xạ vào thể tích đích Dose conformity
European Society for Therapeutic Radiology ESTRO
and Oncology
Hệ thống lập kế hoạch xạ trị Treatment planning system
(TPS)
Khoảng cách tuyến vú Breast separation
Liều chỉ định Dose prescribed
Liều điểm tối đa Dmax
Liều điểm tối thiểu Dmin
Liều khống chế / giới hạn trên cơ quan lành Dose constraints
Liều trung bình Dmean
Liều tƣơng đƣơng phân liều chuẩn 2Gy EQD2
Phân tích gộp Meta – analysis
Tổng quan có hệ thống Systemic review
Vùng chụp Field of view
Xạ trị tăng tốc một phần tuyến vú APBI
Xạ trị 3D với kỹ thuật các trƣờng chiếu nhỏ 3D_FiF
Xạ trị điều biến cƣờng độ chùm tia IMRT
.
. v
Tiếng Việt Tiếng Anh
Xạ trị điều biến liều với liều tăng cƣờng đồng Simultaneous integrated boost
thời IMRT
Xạ trị điều biến thể tích cung tròn VMAT
Xạ trị dƣới hƣớng dẫn của hình ảnh IGRT
Xạ trị hít sâu nín thở DIBH
.
. vi
Danh mục các bảng
Bảng 1.1: Các nghiên cứu xạ trị giảm số phân liều ....................................................6
Bảng 1.2: Các thể tích đích trong ung thƣ vú ...........................................................16
Bảng 1.3: Giới hạn thể tích xạ trị tuyến vú và thành ngực .......................................18
Bảng 1.4: Giới hạn thể tích xạ trị các nhóm hạch trong ung thƣ vú .........................19
Bảng 1.5: Thể tích cơ quan lành ...............................................................................20
Bảng 1.6: Bảng tối ƣu hóa trong tính liều IMRT khi xạ trị ung thƣ vú ....................25
Bảng 1.7: Định nghĩa các đƣờng đẳng liều ...............................................................26
Bảng 1.8: Bảng đánh giá thể tích đích trong ung thƣ vú ..........................................27
Bảng 1.9: Liều khống chế cơ quan lành theo NRG và RTOG ..................................30
Bảng 1.10: Liều khống chế trên cơ quan lành theo tiêu chuẩn QUANTEC .............31
Bảng 1.11: Tiêu chuẩn xạ trị tại trung tâm MSKCC ................................................32
Bảng 2.1: Thể tích các cấu trúc cần khảo sát ............................................................36
Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị trên thể tích đích .............................38
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị trên cơ quan lành ............................40
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu ...............................46
Bảng 3.2: Đặc điểm điều trị của mẫu dân số nghiên cứu..........................................47
Bảng 3.3: Các yếu tố liên quan đến xạ trị .................................................................48
Bảng 3.4: Sự phân bố liều giữa 2 kỹ thuật trên PTV_total trong nghiên cứu...........50
Bảng 3.5: So sánh phân bố liều trên PTV_lump .......................................................59
Bảng 3.6: Đặc điểm xạ trị hạch vùng trong nghiên cứu ...........................................60
Bảng 3.7: So sánh chỉ số MU giữa 2 kỹ thuật ...........................................................63
Bảng 3.8: So sánh liều trung bình trên phổi chung ...................................................69
Bảng 3.9: Mối tƣơng quan giữa các yếu tố với sự phân bố liều trên thể tích đích ...76
Bảng 3.10: Mối tƣơng quan giữa các yếu tố với sự phân bố liều trên cơ quan lành 77
Bảng 4.1: Thể tích V95 trong các nghiên cứu so sánh giữa 3D và IMRT ................86
Bảng 4.2: So sánh phân bố liều khi xạ bảo tồn có kèm tăng cƣờng nền bƣớu .........92
.
. vii
Bảng 4.3: Tổng quan y văn về liều trung bình trên tim khi xạ bên ngực trái ...........97
Bảng 4.4: So sánh liều trên tim giữa 3D_FiF và IMRT trong các nghiên cứu .......100
Bảng 4.6: So sánh liều trên phổi cùng bên xạ trị giữa 3D_FiF và IMRT ...............107
Bảng 4.7: Liều trung bình của phổi khi xạ trị ung thƣ vú 2 bên .............................109
Bảng 4.8: So sánh liều vú đối bên giữa 3D_FiF và IMRT trong các nghiên cứu...113
.
. viii
Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 2.1: Qui trình nghiên cứu .............................................................................34
Biểu đồ 2.2: Sơ đồ so sánh phân bố liều trên thể tích đích .......................................43
Biểu đồ 2.3: Sơ đồ so sánh phân bố liều trên cơ quan lành ......................................44
Biểu đồ 2.4: Sơ đồ xét các yếu tố ảnh hƣởng lên sự phân bố liều ............................44
Biểu đồ 3.1: So sánh thể tích PTV_total nhận 95% liều xạ ......................................51
Biểu đồ 3.2: So sánh thể tích PTV_total nhận 100% liều xạ ....................................52
Biểu đồ 3.3: So sánh thể tích PTV_total nhận 107% liều xạ ....................................53
Biểu đồ 3.4: So sánh thể tích PTV_total nhận 110% liều xạ ....................................53
Biểu đồ 3.5: So sánh liều Dmax, Dmean, Dmin của thể tích PTV_total ..................54
Biểu đồ 3.6: So sánh chỉ số CI của thể tích PTV_total .............................................55
Biểu đồ 3.7: So sánh chỉ số HI của thể tích PTV_total .............................................55
Biểu đồ 3.8: So sánh thể tích PTV vùng bƣớu nhận 95% liều xạ .............................56
Biểu đồ 3.9: So sánh thể tích PTV vùng bƣớu nhận 107% liều xạ ...........................57
Biểu đồ 3.10: So sánh liều Dmax, Dmean, Dmin của thể tích PTV vùng bƣớu.......58
Biểu đồ 3.11: So sánh chỉ số HI của thể tích PTV vùng bƣớu .................................59
Biểu đồ 3.12: So sánh thể tích PTV vùng hạch nhận 95% liều xạ ...........................61
Biểu đồ 3.13: So sánh thể tích PTV vùng hạch nhận 107% liều xạ .........................61
Biểu đồ 3.14: So sánh liều Dmax, Dmean, Dmin của thể tích PTV vùng hạch .......62
Biểu đồ 3.15: So sánh chỉ số HI của thể tích PTV vùng hạch ..................................63
Biểu đồ 3.16: So sánh liều trung bình lên tim trong nghiên cứu ..............................64
Biểu đồ 3.17: So sánh liều trung bình trên tim khi xạ vú trái ...................................65
Biểu đồ 3.18: So sánh liều tối đa trên tim khi xạ vú trái ...........................................65
Biểu đồ 3.19: So sánh thể tích tim nhận 20% liều xạ ...............................................66
Biểu đồ 3.20: So sánh thể tích tim nhận 60% liều xạ ...............................................66
Biểu đồ 3.21: So sánh liều tim trung bình khi xạ vú phải .........................................67
.
. ix
Biểu đồ 3.22: So sánh liều trung bình trên LAD ......................................................67
Biểu đồ 3.23: So sánh liều tối đa trên LAD ..............................................................68
Biểu đồ 3.24: So sánh liều trung bình của phổi bên xạ và trƣờng hợp xạ 2 bên ......70
Biểu đồ 3.25: So sánh thể tích phổi cùng bên xạ nhận 10% liều xạ .........................71
Biểu đồ 3.26: So sánh thể tích phổi cùng bên xạ nhận 40% liều xạ .........................71
Biểu đồ 3.27: So sánh liều trung bình của phổi bên xạ khi phân tích theo yếu tố hạch
...................................................................................................................................72
Biểu đồ 3.28: So sánh V16Gy trên phổi cùng bên xạ khi phân tích theo yếu tố hạch
...................................................................................................................................72
Biểu đồ 3.29: So sánh liều trung bình của phổi đối bên xạ.......................................73
Biểu đồ 3.30: So sánh thể tích phổi đối bên xạ nhận 10% liều xạ ............................73
Biểu đồ 3.31: So sánh liều tối đa trên vú đối bên xạ.................................................74
Biểu đồ 3.32: So sánh thể tích vú đối bên xạ nhận 10% liều xạ ...............................74
.
. x
Danh mục hình ảnh
Hình 1.1: Kỹ thuật xạ 2D trong ung thƣ vú ...............................................................7
Hình 1.2: Kỹ thuật 3D và IMRT trong xạ trị ung thƣ vú ...........................................8
Hình 1.3: Các loại bàn Wingboard cố định trong xạ trị ung thƣ vú.........................10
Hình 1.4: Bàn vú Klarity sử dụng trong xạ trị ung thƣ vú .......................................11
Hình 1.5: Bàn vú Civco sử dụng trong xạ trị ung thƣ vú .........................................11
Hình 1.6: Các loại nệm hút chân không sử dụng trong xạ trị ung thƣ vú ................12
Hình 1.7: Mặt nạ cố định vùng ngực........................................................................12
Hình 1.8: Các tƣ thế mô phỏng trong xạ trị ung thƣ vú ...........................................13
Hình 1.9: Đánh dấu lâm sàng trƣớc khi cắt CT mô phỏng ......................................13
Hình 1.10: Tâm trƣờng chiếu trong kỹ thuật xạ 1 tâm.............................................14
Hình 1.11: Bolus superflab và bolus 3D ..................................................................15
Hình 1.12: Qui trình xạ trị 3D ..................................................................................21
Hình 1.13: Kỹ thuật xạ 3 trƣờng chiếu vào vùng hạch ............................................22
Hình 1.14: Trƣờng chiếu tiếp tuyến thành ngực ......................................................22
Hình 1.15: Qui trình xạ IMRT .................................................................................23
Hình 1.16: Biểu đồ thể tích – liều ...........................................................................26
Hình 1.17: Độ sát hợp trên thể tích đích ..................................................................28
Hình 1.18: Độ đồng nhất trong thể tích đích thành ngực .........................................29
Hình 2.1: Khoảng cách từ bờ trong đến bờ ngoài tuyến vú (M-L) ..........................35
Hình 2.2: Tóm tắt các thể tích xạ trị bổ túc trong ung thƣ vú ..................................37
Hình 3.1: Thể tích xạ vùng nguy cơ của bƣớu .........................................................56
Hình 3.2: Thể tích xạ vùng nguy cơ hạch ................................................................60
Hình 4.1: So sánh thể tích V95 trên PTV_total giữa 3D_FiF và IMRT ..................81
Hình 4.2: Đƣờng phân bố liều V95 trên một trƣờng hợp có thành ngực mỏng.......82
Hình 4.3: Đƣờng phân bố liều V95 khi xạ thành ngực có kèm hạch vú trong ........83
.
. xi
Hình 4.4: Đƣờng phân bố liều V95 trong trƣờng hợp xạ 2 bên ...............................85
Hình 4.5: Đƣờng phân bố liều V95 khi xạ thành ngực trên trƣờng hợp gù vẹo cột
sống ...........................................................................................................................86
Hình 4.6: So sánh mức độ chồng liều giữa kỹ thuật 1 tâm và 2 tâm .......................88
Hình 4.7: Xạ trị ung thƣ vú 2 bên ............................................................................90
Hình 4.8: Xạ trị hạch vú trong .................................................................................94
Hình 4.9: Thiếu liều tại vùng tiếp giáp trong xạ ung thƣ vú 2 bên ..........................95
Hình 4.10: Vị trí động mạch liên thất trƣớc ...........................................................102
Hình 4.11: Mối tƣơng quan giữa các đƣờng phân bố liều và viêm phổi sau xạ ....105
Hình 4.12: So sánh liều V16Gy trên phổi cùng bên xạ giữa 3D_FiF và IMRT ....106
.
. 1
MỞ ĐẦU
Ung thƣ vú là bệnh thƣờng gặp ở phụ nữ trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam.
Theo Globocan 2018, ƣớc tính tỉ lệ mới mắc là 55,2/100.000 dân ở thế giới và
31,2/100.000 dân ở Việt nam [74]. Ung thƣ vú là ung thƣ hàng đầu trên nữ giới ở TP.
Hồ Chí Minh với xuất độ chuẩn theo tuổi là 29,8/100.000 dân [1].
Điều trị ung thƣ vú là điều trị đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị,
liệu pháp nội tiết và liệu pháp nhắm trúng đích. Hầu hết bệnh nhân sau phẫu thuật
bảo tồn hoặc đoạn nhũ đều có chỉ định xạ trị bổ túc. Xạ trị giúp cải thiện sống còn
toàn bộ và giảm tỉ lệ tái phát cho bệnh nhân ung thƣ vú [48] với mức độc tính chấp
nhận đƣợc [4, 42].
Xạ trị bổ túc sau phẫu thuật ung thƣ vú nhằm vào vùng nguy cơ tái phát từ yếu
tố bƣớu và yếu tố hạch. Thể tích xạ trị vào yếu tố bƣớu bao gồm thành ngực (sau
đoạn nhũ), toàn bộ tuyến vú (sau phẫu thuật bảo tồn) hoặc tuyến vú tái tạo kèm thành
ngực (sau đoạn nhũ tái tạo). Thể tích xạ trị vào yếu tố hạch bao gồm hạch trên đòn,
hạch nách nhóm 1, 2, 3 và hạch vú trong. Liều xạ chuẩn theo y văn là 50Gy với phân
liều 2Gy. Hiện nay, xạ trị giảm số phân liều đã đƣợc chứng minh có hiệu quả tƣơng
đƣơng với phân liều chuẩn trên bƣớu và đƣợc dung nạp tốt trên cơ quan lành. Tại
Bệnh viện Ung bƣớu TP. Hồ Chí Minh đã áp dụng xạ trị giảm số phân liều từ năm
2008 và hiện nay đang áp dụng phân liều 2,66Gy, tổng liều 42,56Gy.
Để đạt hiệu quả xạ trị cần tối ƣu hóa liều vào thể tích đích và giảm liều xạ tối
thiểu vào các cơ quan lành. Sự phân bố liều trong xạ trị ngoài đƣợc đánh giá qua các
yếu tố: mức độ bao phủ liều, mức độ đồng nhất liều và mức độ sát hợp khi xạ vào thể
tích đích cũng nhƣ liều giới hạn tại cơ quan lành. Sự phân bố liều không hợp lý sẽ
dẫn đến: (1) thiếu liều ở vùng thể tích đích quan trọng (vị trí bƣớu, da, cân cơ, …)
gây ảnh hƣởng đến hiệu quả lâm sàng, và/hoặc (2) dƣ liều xạ vào cơ quan lành (phổi,
tim,…) dẫn đến các biến chứng.
.
. 2
Trong hơn hai thập kỷ qua, ngành xạ trị đã có những tiến bộ vƣợt bậc về công
nghệ và kỹ thuật, đặc biệt với phát minh ra hệ thống ống chỉnh trực đa lá, kỹ thuật xạ
trị điều biến cƣờng độ chùm tia (IMRT), đã giúp hạn chế đƣợc liều xạ trên cơ quan
lành và cải thiện sự đồng nhất liều trên thể tích đích so với kỹ thuật 3D [117, 134,
137]. Hiện nay kỹ thuật xạ trị đƣợc ứng dụng trong xạ trị bổ túc ung thƣ vú bao gồm
kỹ thuật xạ 3D và IMRT. Một số tác giả cho thấy IMRT giúp cải thiện chỉ số sát hợp
trên thể tích đích tốt hơn nhƣng không bảo vệ đƣợc tim và phổi so với kỹ thuật 3D
khi xạ toàn bộ tuyến vú [60, 98]. Đối với thể tích xạ trị thành ngực thì IMRT lại tốt
hơn trong việc giảm liều trên thể tích tim và phổi [115].
Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân ung thƣ vú đến bệnh viện với giai đoạn trễ và
đƣợc phẫu thuật đoạn nhũ, do đó thể tích xạ là thành ngực và hạch vùng. Thêm nữa
thể chất bệnh nhân Việt Nam thƣờng ốm và thành ngực mỏng, điều này gây khó
khăn trong việc xạ trị. Phân bố liều xạ trên thành ngực mỏng thƣờng khó đạt tối ƣu
và dễ dẫn đến liều vào tim cao. Xạ trị vào hạch vùng có nguy cơ làm tăng liều ở
phổi. IMRT đƣợc kỳ vọng sẽ mang lại sự phân bố liều tốt hơn so với kỹ thuật 3D
trong việc đồng nhất liều trên thể tích đích, đặc biệt trên thể tích thành ngực và bảo
vệ đƣợc cơ quan lành tốt hơn, tuy nhiên sử dụng kỹ thuật mới này sẽ mất nhiều thời
gian, công sức và tăng chi phí.
Câu hỏi đặt ra là liệu kỹ thuật xạ trị IMRT trên bệnh nhân ung thƣ vú có thực
sự ích lợi hơn kỹ thuật 3D hay không? Nếu IMRT thật sự có lợi ích hơn thì nhóm
bệnh nhân nào là nhóm nên đƣợc khuyến cáo sử dụng kỹ thuật IMRT trong xạ trị bổ
túc ung thƣ vú?
Để giải đáp câu hỏi trên, cần so sánh về sự phân bố liều giữa 2 kỹ thuật này.
Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm so sánh sự khác biệt về sự phân bố
liều của 2 kỹ thuật trên các nhóm bệnh nhân xạ trị bổ túc sau đoạn nhũ, nhóm sau
phẫu thuật tái tạo, nhóm sau phẫu thuật bảo tồn, nhóm bệnh nhân có cấu trúc gù vẹo
cột sống, nhóm có xạ thêm hạch vú trong và nhóm xạ trị 2 bên thành ngực, với các
mục tiêu nhƣ sau:
.
. 3
1. So sánh sự phân bố liều trên thể tích đích và trên cơ quan lành giữa kỹ thuật
xạ 3D và IMRT trên các nhóm bệnh nhân ung thƣ vú đƣợc xạ trị bổ túc tại
Bệnh viện Ung bƣớu.
2. Xác định những mối tƣơng quan giữa đặc điểm bệnh lý và cấu trúc lồng ngực
của bệnh nhân với các thông số xạ trị của sự phân bố liều.
Chúng tôi hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ xác định đƣợc đối tƣợng bệnh nhân
ung thƣ vú phù hợp với kỹ thuật xạ trị IMRT.
.
. 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Xạ trị bổ túc trên bệnh nhân ung thƣ vú giai đoạn sớm
1.1.1. Vai trò của xạ trị bổ túc trong ung thƣ vú
Từ nhiều thập kỷ qua xạ trị bổ túc sau phẫu thuật trên bệnh nhân ung thƣ vú
giai đoạn sớm làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng và cải thiện sống còn trong
nhiều thập kỷ nay [48]. Thể tích đích trong điều trị ung thƣ vú thay đổi tùy vào
phƣơng pháp phẫu thuật. Sau phẫu thuật bảo tồn, thể tích xạ trị là tuyến vú còn lại và
xạ tăng cƣờng vào nền bƣớu, có hoặc không kèm xạ hạch vùng. Sau đoạn nhũ nạo
hạch, thể tích xạ là thành ngực và hạch vùng. Trong trƣờng hợp sau đoạn nhũ tái tạo,
thể tích xạ bao gồm thành ngực, tuyến vú tái tạo và hạch vùng. Thể tích xạ hạch
vùng bao gồm: hạch trên đòn, nhóm hạch nách I, II, III và hạch vú trong. Dựa trên
tổng hợp kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới [100, 125, 139], Bệnh viện Ung
bƣớu TP. HCM đã chỉ định xạ trị bổ túc ung thƣ vú trong những trƣờng hợp sau đây:
Xạ trị bổ túc sau phẫu thuật bảo tồn:
- Xạ toàn bộ tuyến vú cho giai đoạn ung thƣ vú tại chỗ (DCIS) và ung thƣ vú
xâm lấn giai đoạn I – III.
- Xạ tăng cƣờng vào nền bƣớu trong các trƣờng hợp ung thƣ vú xâm lấn giai
đoạn I – III ngoại trừ: Bệnh nhân > 70 tuổi, giai đoạn T1, có thụ thể nội tiết
dƣơng tính và diện cắt âm tính.
- Xạ vào hạch trên đòn và hạch nách nhóm III khi:
Hạch di căn sau mổ
Hạch đƣợc nạo sau mổ đều âm tính và bƣớu lớn hơn 5cm
Hạch đƣợc nạo sau mổ đều âm tính, bƣớu ≤ 2cm nhƣng có số lƣợng
hạch đƣợc nạo ít hơn 10 hạch và kèm theo một trong 3 yếu tố nguy cơ
sau: grad 3, không có thụ thể nội tiết và có xâm lấn mạch máu lymphô.
Xạ trị bổ túc sau phẫu thuật đoạn nhũ:
- Bệnh nhân có chỉ định xạ thành ngực khi:
Diện cắt hoặc cân cơ còn bƣớu
Kích thƣớc bƣớu ≥ 4cm
.
. 5
Kích thƣớc bƣớu từ 2 – 4cm và:
o Bƣớu nằm ở ½ ngoài, số hạch di căn dƣới 20% tổng số hạch và kèm
một trong các yếu tố sau: ≤ 40 tuổi, đa ổ, grad 3, tam âm hoặc xâm
lấn lymphô mạch máu
o Bƣớu nằm ở ½ trong, số hạch di căn dƣới 20% tổng số hạch nạo
o Bƣớu nằm ở ½ trong, không có hạch di căn nhƣng có một trong các
yếu tố sau: ≤ 40 tuổi, đa ổ, grad 3, tam âm hoặc xâm lấn lymphô
mạch máu
Trong trƣờng hợp có hạch di căn:
o Hạch di căn sau nạo hạch ≥ 4 hạch (pN2)
o Hạch di căn 1 – 3 hạch (pN1) với tỉ lệ di căn ≥ 20% tổng số hạch
đƣợc nạo
o Số lƣợng hạch nạo < 7
o Còn sót hạch trên đại thể
- Bệnh nhân có chỉ định xạ hạch vùng khi:
Xạ hạch trên đòn, hạch nách nhóm III: tất cả các trƣờng hợp có chỉ
định xạ trị thành ngực.
Xạ hạch trên đòn, hạch nách nhóm I, II, III khi: có hạch di căn sau nạo
hạch và tổng số lƣợng hạch đƣợc nạo < 7, hạch vỡ vỏ bao, xâm lấn đại
thể hoặc mô mỡ vùng nách.
Xạ hạch vú trong khi trên lâm sàng có di căn hạch vú trong.
1.1.2. Liều xạ trong xạ trị ung thƣ vú
Phân liều chuẩn trong xạ trị ung thƣ vú là 2Gy. Phân liều này đƣợc áp dụng
với tổng liều xạ lên tuyến vú/ thành ngực là 50Gy/phân liều 2Gy, xạ tăng cƣờng vào
nền bƣớu trong ung thƣ vú bảo tồn thêm 10Gy – 16 Gy, phân liều 2Gy. Liều xạ cho
hạch vùng trong ung thƣ vú là 50Gy/2Gy. Trong hơn 30 năm qua, sự hiểu biết về xạ
sinh học đã giúp kiểm chứng khái niệm xạ trị giảm số phân liều. Các nghiên cứu xạ
trị giảm số phân liều trên ung thƣ vú cho hiệu quả tƣơng đƣơng với phác đồ phân
liều chuẩn (50Gy/phân liều 2Gy) và độc tính chấp nhận đƣợc, mang lại lợi ích về
thời gian và chi phí cho bệnh nhân xạ trị [4, 138].
.
. 6
Bảng 1.1: Các nghiên cứu xạ trị giảm số phân liều
Thể tích
PTV_Lump
xạ PTV_WB PTV_CW PTV_Scar PTVn_X
(liều boost)
Liều xạ
Liều xạ 50Gy/ 10-14Gy/ 50Gy/ 60-64Gy/ 50Gy/
chuẩn 2Gy 2Gy 2Gy 2Gy 2Gy
CANADA 42,56Gy/ - - - -
[138] 2,66Gy
START A 41,6Gy/ 10Gy/ 41,6Gy/ - 41,6Gy/
[127] 3,2Gy 2Gy 3,2Gy 3,2Gy
39Gy/3Gy 39Gy/ - 39Gy/
3Gy 3Gy
START B 40.05Gy/ 10Gy/ 40.05Gy/ - 40.05Gy/
[126] 2.67Gy 2Gy 2.67Gy 2.67Gy
BVUB 42,56Gy/ 10-14Gy/ 42,56Gy/ 42,56 Gy/ 42,56Gy/
[125, 138] 2,66Gy 2-2,5Gy 2,66Gy 2,66Gy 2,66Gy
1.2. Sự phát triển các kỹ thuật xạ trị ung thƣ vú
Vào đầu thập niên 1980, ung thƣ vú đƣợc xạ trị với kỹ thuật 2D dựa theo các
mốc xƣơng của vùng đƣợc xạ trị và kiểm tra lại bằng Xquang. Hạn chế của kỹ thuật
xạ 2D là không xác định đƣợc rõ thể tích đích và liều trên bề mặt da quá nóng [21].
Với sự phát triển của các máy xạ gia tốc và hệ thống ống chỉnh trực đa lá (MLC)
cùng với các phần mềm tính toán liều, kỹ thuật xạ 3D đƣợc phát triển và cho kết quả
xạ trị tốt hơn. Các thể tích đích cũng nhƣ vị trí cơ quan lành đƣợc xác định chính xác
trên CT scan, nhờ vậy sự phân bố liều đƣợc kiểm soát cụ thể. Liều xạ đƣợc tối ƣu
hóa vào thể tích cần xạ và giảm tối thiểu vào cơ quan lành nhƣ: tim, phổi, tủy sống
và tuyến vú đối bên. Tuy nhiên liều ảnh hƣởng lên phổi và tim vẫn còn nhiều, đặc
biệt trong những trƣờng hợp có xạ hạch vú trong hoặc tuyến vú lớn. Liều tim và phổi
thƣờng sẽ cao hơn trong trƣờng hợp xạ trị vú bên trái [57, 86].
.