So sánh sự phân bố liều giữa kỹ thuật 3d crt imrt vmat trong xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn ii iii
- 131 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN ĐÌNH THANH THANH
SO SÁNH SỰ PHÂN BỐ LIỀU GIỮA
KỸ THUẬT 3D CRT – IMRT –VMAT
TRONG XẠ TRỊ
UNG THƢ TRỰC TRÀNG
GIAI ĐOẠN II - III
CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ
MÃ SỐ: 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
BS CKII. NGUYỄN QUỐC BẢO
PGS. TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan i
Danh mục chữ viết tắt ii
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh v
Danh mục các bảng vii
Danh mục biểu đồ ix
Danh mục sơ đồ xi
Danh mục các hình xii
MỞ ĐẦU ...................................................................................................... 1
Chƣơng I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1 Dịch tễ ................................................................................................. 3
1.2 Sơ lược giải phẫu trực tràng................................................................ 3
1.3 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng ...................................................... 7
1.4 Chẩn đoán ung thư trực tràng ............................................................. 8
1.5 Tiên lượng ......................................................................................... 11
1.6 Điều trị ung thư trực tràng ................................................................ 12
Chƣơng II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 35
2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 35
2.2 Thời gian nghiên cứu ....................................................................... 35
2.3 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 35
2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ............................................ 52
2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu ....................................................... 57
Chƣơng III: KẾT QUẢ ............................................................................ 58
3.1 Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu................................................ 58
3.2 Sự phân bố liều xạ vào mô đích ...................................................... 59
3.3 Sự phân bố liều xạ vào cơ quan lành ............................................... 64
3.4 Các yếu tố ảnh hưởng liều xạ trị vào cơ quan lành ......................... 68
Chƣơng IV: BÀN LUẬN .......................................................................... 78
.
.
4.1 Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu................................................ 78
4.2 Sự phân bố liều xạ vào mô đích ...................................................... 81
4.3 Sự phân bố liều xạ vào cơ quan lành ............................................... 87
KẾT LUẬN .............................................................................................. 101
KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 102
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
Tác giả
NGUYỄN ĐÌNH THANH THANH
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
BN Bệnh nhân
BVUB Bệnh viện Ung Bướu
GTD Gốc tự do
HXĐT Hóa-xạ trị đồng thời
TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh
Tiếng Anh:
3D-CRT Three dimensional conformal radiotherapy
A0 Anterior 0⁰
c3D-CRT 3D-CRT with classic anatomical landmarks
CEA Carcinoembryonic antigen
CI Conformity index
CT Computed tomography
CT SIM Computed tomography simulation
CTV Clinical target volume
D2% (Gy) Dose 2% (Gy)
D98% (Gy) Dose 98% (Gy)
DICOM Digital imaging and communications in medicine
Dmax Dose maximum
Dmean Dose mean
Dmin Dose minimum
DNA Deoxyribo nucleic acid
DVH Dose volume histogram
f3D-CRT 3D-CRT with fitting the PTV
.
.
i
GTV Gross tumor volume
Gy Gray
HI Homogeneity Index
IAEA International atomic energy agency
ICRU International commission on radiation units
IGRT Image guided radiation therapy
IMAT Intensity Modulated Arc Therapy
IMRT Intensity modulated radiation therapy
IV Irradiated Volume
JO-IMRT Jaw only Intensity modulated radiation therapy
L90 Left 90⁰
mARC Modulated arc
MLC Multileaf collimator
MRI Magnetic resonance imaging
MU Monitor Unit
MV Megavolts
n.s Non significant
OAR Organ at risk
P180 Posterior 180⁰
PET-CT Positron emission tomography–computed tomograph
.
.
PTV Planning target volume
QA Quality assurance
R270 Right 270⁰
SAD Source axis distance
SPECT Single photon emission computed tomography
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SSD Source surface distance
TCP Tumor control probability
TV Treated Volume
V100 Volume 100%
V15 Volume 15 Gy
V30 Volume 30 Gy
V40 Volume 40 Gy
V45 Volume 45 Gy
V50 Volume 50 Gy
V95 Volume 95%
VMAT Volumetric Arc Therapy
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
2% thể tích đích nhận được liều (Gy) D2% (Gy)
98% thể tích đích nhận được liều (Gy) D98%
Bàn nằm sấp Belly board
Biểu đồ liều-thể tích Dose volume histogram
Chỉ số đồng nhất về liều Homogeneity Index
Chỉ số sát hợp thể tích đích Conformity index
Chụp cắt lớp mô phỏng Computed tomography simulation
Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon Single photon emission computed
tomography
Cơ quan lành Organ at risk
Cơ quan năng lượng nguyên tử quốc tế International Atomic Energy
Agency
Đảm bảo chất lượng Quality assurance
Đơn vị liều xạ trị Gray
Hình ảnh cộng hưởng từ Magnetic resonance imaging
Kháng nguyên biểu mô phôi Carcinoembryonic antigen
Khoảng cách nguồn-da Source surface distance
Khoảng cách nguồn-trục Source axis distance
Liều cao nhất Dmax
Liều thấp nhất Dmin
Liều trung bình Dmean
Ống chuẩn trực đa lá Multileaf collimator
Phần mềm phân tích thống kê Statistical Package for the Social
Sciences
Phép kiểm chi bình phương Chi-square test
.
i.
Phép kiểm phi tham số so sánh số trung bình Wilcoxon test
Thể tích bướu đại thể Gross tumor volume
Thể tích đích lâm sàng Clinical target volume
Thể tích đích theo kế hoạch Planning target volume
Thể tích điều trị Treated Volume
Ủy Ban quốc tế đơn vị đo lường bức xạ International Commission on
Radiation Units
Xạ trị 3D phù hợp thể tích đích Three dimensional conformal
radiotherapy
Xạ trị điều biến bằng sự đóng mở của ngàm Jaw only Intensity modulated
radiation therapy
Xạ trị điều biến cường độ chùm tia Intensity modulated radiation
therapy
Xạ trị điều biến cường độ cung tròn Intensity Modulated Arc Therapy
Xạ trị điều biến thể tích cung tròn Volumetric Arc Therapy
Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh Image guided radiation therapy
Xác xuất kiểm soát được bướu Tumor control probability
.
.
i
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng giai đoạn TNM ung thư trực tràng theo AJCC 8th ........... 10
Bảng 1.2: Tiên lượng ung thư trực tràng theo giai đoạn bệnh .................... 11
Bảng 1.3: Định nghĩa các đường đẳng liều ................................................. 20
Bảng 1.4: Các biến chứng thường gặp trong xạ trị ung thư trực tràng ....... 28
Bảng 1.5: Phân độ các tác dụng phụ thường gặp trong xạ trị ung thư
trực tràng ................................................................................................ 28
Bảng 1.6: Thể tích ruột non chịu liều và mức độ tiêu chảy ........................ 29
Bảng 1.7: Thể tích ruột non chịu liều.......................................................... 30
Bảng 1.8: So sánh phân bố liều ung thư trực tràng 3D-CRT và IMRT ...... 31
Bảng 1.9: So sánh HI và CI xạ trị ung thư trực tràng giữa 3D-CRT
và IMRT ................................................................................................. 31
Bảng 1.10: So sánh D5 và V40 cơ quan lành xạ trị 3D-CRT và IMRT ..... 31
Bảng 1.11: Đặc điểm mẫu nghiên cứu tác giả Samuelian .......................... 32
Bảng 1.12: Độc tính cấp đường tiêu hóa ≥ Grad 2 ..................................... 33
Bảng 1.13: Độc tính cấp ngoài đường tiêu hóa ≥ Grad 2 ............................. 33
Bảng 1.14: So sánh độc tính cấp đường tiêu hóa giữa 3D-CRT và IMRT ...34
Bảng 2.1: Chỉ định xạ trị ngoài ung thư trực tràng của khoa Xạ trị Tổng Quát
BVUB TPHCM ........................................................................................... 37
Bảng 2.2: Thể tích xạ trị ung thư trực tràng ................................................ 44
Bảng 2.3: Đánh giá kế hoạch điều trị .......................................................... 52
Bảng 2.4: Các biến số cần thu thập trong nghiên cứu................................. 53
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu........................................... 58
.
.
ii
Bảng 3.2: So sánh sự phân bố liều vào PTV_4500 .................................... 60
Bảng 3.3: So sánh sự phân bố liều vào PTV_5040 ..................................... 62
Bảng 3.4: So sánh sự phân bố liều vào bao ruột ......................................... 65
Bảng 3.5: So sánh sự phân bố liều vào bàng quang .................................... 66
Bảng 3.6: So sánh sự phân bố liều vào cổ xương đùi hai bên .................... 67
Bảng 3.7: Các nhóm thể tích bàng quang ................................................... 69
Bảng 3.8: So sánh liều bao ruột theo từng nhóm thể tích bàng quang ....... 70
Bảng 3.9: So sánh liều bao ruột theo nhóm trước phẫu thuật và sau phẫu thuật
..................................................................................................................... 72
Bảng 3.10: So sánh liều bao ruột theo nhóm vị trí bướu ............................ 74
Bảng 3.11: Sự phân bố liều cổ xương đùi trong xạ trị dự phòng hạch bẹn
................................................................................................................ 76
Bảng 4.1: So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu với các nghiên cứu khác ..... 79
Bảng 4.2: So sánh thể tích PTV_4500 và PTV_5040 ................................. 82
Bảng 4.3: So sánh liều xạ trị mô đích của PTV_4500 giữa các
nghiên cứu ............................................................................................. 85
Bảng 4.4: So sánh liều xạ trị mô đích của PTV_5040 giữa các
nghiên cứu .............................................................................................. 86
Bảng 4.5: So sánh sự phân bố liều vào bàng quang .................................... 88
Bảng 4.6: Hệ số tính thể tích theo hình dạng bàng quang .......................... 91
Bảng 4.7: So sánh sự phân bố liều vào bao ruột ......................................... 93
Bảng 4.8: So sánh sự phân bố liều xạ trị vào cổ xương đùi trái ................. 96
Bảng 4.9: So sánh sự phân bố liều xạ trị vào cổ xương đùi phải ................ 97
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Phân độ độc tính tiêu hóa dưới ............................................... 33
Biểu đồ 3.1: So sánh chỉ số đồng nhất liều của PTV_4500 giữa 3 kỹ thuật ...
................................................................................................................ 61
Biểu đồ 3.2: So sánh chỉ số sát hợp thể tích đích của PTV_4500
giữa 3 kỹ thuật ........................................................................................ 61
Biểu đồ 3.3: So sánh sự phân bố liều V95% và V100% vào PTV_4500
giữa 3 kỹ thuật ........................................................................................ 61
Biểu đồ 3.4: So sánh sự phân bố liều V95% và V100% vào PTV_5040
giữa 3 kỹ thuật ........................................................................................ 62
Biểu đồ 3.5: So sánh chỉ số đồng nhất liều của PTV_5040 giữa 3 kỹ thuật ...
................................................................................................................ 63
Biểu đồ 3.6: So sánh chỉ số sát hợp thể tích đích của PTV_5040
giữa 3 kỹ thuật ........................................................................................ 63
Biểu đồ 3.7: So sánh sự phân bố liều vào bao ruột giữa 3 kỹ thuật ............ 65
Biểu đồ 3.8: So sánh sự phân bố liều vào bàng quang giữa 3 kỹ thuật ...... 66
Biểu đồ 3.9: So sánh sự phân bố liều vào cổ xương đùi phải giữa 3 kỹ thuật
................................................................................................................ 67
Biểu đồ 3.10: So sánh sự phân bố liều vào cổ xương đùi trái giữa 3 kỹ thuật
................................................................................................................ 68
Biểu đồ 3.11: So sánh liều bao ruột theo từng nhóm thể tích bàng quang của
kỹ thuật 3D-CRT .................................................................................... 70
Biểu đồ 3.12: So sánh liều bao ruột theo từng nhóm thể tích bàng quang
của kỹ thuật IMRT ................................................................................. 71
Biểu đồ 3.13: So sánh liều bao ruột theo từng nhóm thể tích bàng quang
của kỹ thuật VMAT ............................................................................... 71
.
.
Biểu đồ 3.14: So sánh liều cổ xương đùi phải trong xạ trị dự phòng
hạch bẹn hai bên giữa 3 kỹ thuật ............................................................ 76
Biểu đồ 3.15: So sánh liều cổ xương đùi trái trong xạ trị dự phòng hạch bẹn
hai bên giữa 3 kỹ thuật ........................................................................... 77
.
i.
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Quy trình lập kế hoạch xạ trị ..................................................... 15
Sơ đồ 1.2: Tiến trình tối ưu hóa bài toán ngược ......................................... 27
Sơ đồ 2.1: Quy trình thực hiện nghiên cứu ................................................. 36
.
.
i
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu trực tràng ...................................................................... 3
Hình 1.2: Động mạch của trực tràng ............................................................. 5
Hình 1.3: Tĩnh mạch của trực tràng .............................................................. 6
Hình 1.4: Trường chiếu xạ trị 2D ung thư trực tràng .................................. 14
Hình 1.5: Các vùng thể tích khác nhau cần xác định theo ICRU ............... 18
Hình 1.6: Đường liều của các chùm tia photon và electron ........................ 19
Hình 1.7: Biểu đồ liều - thể tích (V47,88 Gy của PTV = 100%)................ 20
Hình 1.8: Các trường hợp chỉ số CI theo RTOG ........................................ 21
Hình 1.9: Độ đồng nhất về liều xạ trong ung thư trực tràng ....................... 22
Hình 1.10: So sánh phân bố liều lượng giữa kế hoạch 3D (trái) và
IMRT (phải) ........................................................................................... 23
Hình 1.11: Phân bố liều của kỹ thuật xạ trị 3D-CRT và IMRT .................. 23
Hình 1.12: Hình dạng chùm tia được tạo ra bởi MLC ................................ 24
Hình 1.13: Kế hoạch xuôi (trái) và kế hoạch ngược (phải) ........................ 26
Hình 2.1: Hóa xạ đồng thời với Capecitabine ............................................. 38
Hình 2.2: Hình ảnh mô phỏng xạ trị kỹ thuật 3D-CRT trong ung thư
trực tràng ................................................................................................ 40
Hình 2.3: Túi hút chân không ..................................................................... 41
Hình 2.4: Vẽ thể tích cơ quan lành (cổ xương đùi hai bên) ........................ 42
Hình 2.5: Vẽ thể tích cơ quan lành (bàng quang) ....................................... 42
Hình 2.6: Vẽ thể tích cơ quan lành (bao ruột)............................................. 43
Hình 3.1: Sự phân bố liều xạ trị vào mô đích ............................................. 64
Hình 3.2: Bướu trực tràng xâm lấn cơ thắt trong trên MRI ....................... 75
.
.
ii
Hình 3.3: Bướu trực tràng xâm lấn 1/3 dưới âm đạo trên MRI .................. 75
Hình 4.1: Tư thế chụp CT scan mô phỏng của nghiên cứu ....................... 80
Hình 4.2 : Mô phỏng bệnh nhân với bàn nằm sấp ...................................... 80
Hình 4.3: Mô phỏng bệnh nhân với dụng cụ cố định bụng ........................ 81
Hình 4.4: So sánh sự phân bố liều mặt cắt ngang (Bệnh nhân Lê V. K) .... 83
Hình 4.5 : So sánh sự phân bố liều mặt cắt dọc 3D-CRT và IMRT
theo tác giả Simson ................................................................................ 84
Hình 4.6: So sánh sự phân bố liều mặt cắt dọc 3D-CRT và mARC
theo tác giả Luna .................................................................................... 84
Hình 4.7: Thể tích bàng quang nhỏ nhất và lớn nhất ................................. 91
Hình 4.8: Các hình dạng bàng quang .......................................................... 92
Hình 4.9: Sự phân bố liều vào bao ruột ...................................................... 95
Hình 4.10: Sự phân bố liều lên cổ xương đùi ............................................. 99
.
.
MỞ ĐẦU
Ung thư trực tràng là một trong mười loại ung thư thường gặp nhất ở các nước
phát triển. Theo Globocan 2018 [30], ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba trong
tổng số các bệnh lý ung thư trên thế giới và có tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ hai sau
ung thư phổi. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng đứng vị trí thứ 6 trong các bệnh ung
thư với tỷ lệ mắc là 9,2/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 5/100.000 dân [50]. Tỷ lệ
sống trên 5 năm của các bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị ở nước ta trung
bình là 50% tính chung cho các loại, nhưng nếu phát hiện sớm (giai đoạn Dukes A),
tỷ lệ này là 90 - 95% [8].
Ung thư trực tràng là ung thư ở đoạn cuối ống tiêu hóa, phía trên là đại tràng
sigma, phía dưới là ống hậu môn. Ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ là 35 - 50% trong
số các loại ung thư đại trực tràng.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với ung thư trực tràng. Tuy nhiên,
phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) vẫn có tỷ lệ tái phát tại chỗ
khoảng 20% đối với bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II và III [33] [55]. Bên
cạnh những tiến bộ vượt bậc của các phương pháp phẫu thuật nhằm đem lại hiệu
quả tối ưu thì hóa - xạ trị đồng thời cũng góp phần giảm nguy cơ tái phát cho người
bệnh.
Nhiều nghiên cứu như NSABP R-01 (1988) [42], NCCTG (1991) [60] và
NSABP R-02 (2000) [95] đã chứng minh hóa - xạ trị đồng thời sau phẫu thuật cải
thiện sống còn toàn bộ và tăng thời gian sống còn không bệnh đối với các trường
hợp ung thư trực tràng giai đoạn II – III. Bên cạnh đó, hóa – xạ trị đồng thời trước
phẫu thuật có tỷ lệ đáp ứng cao chiếm 90,3% và 12,9% trường hợp bảo tồn được cơ
thắt hậu môn, cải thiện thời gian sống thêm không bệnh tại thời điểm 3 năm là
78,1% [7], [29].
.
.
Tuy nhiên, vấn đề biến chứng trên cơ quan lành đang là vấn đề được quan tâm
trong hóa - xạ trị đồng thời ung thư trực tràng, đặc biệt là biến chứng ruột non cấp
tính và mạn tính.
Cho đến nay, kỹ thuật xạ trị ba chiều phù hợp thể tích đích (3D-CRT) là cách xạ
trị tiêu chuẩn cho ung thư trực tràng giai đoạn II - III. Nhưng từ đầu thế kỷ 21, với
sự tiến bộ của khoa học công nghệ, khoa học máy tính, các dòng máy xạ trị hiện đại
đã cho phép thực hiện những kỹ thuật xạ trị mới, sát hợp thể tích đích hơn, điển
hình là kỹ thuật điều biến cường độ chùm tia (IMRT) và kỹ thuật điều biến thể tích
cung tròn (VMAT). Những kỹ thuật tiên tiến này được kỳ vọng đem lại sự phân bố
liều tối ưu trên thể tích bướu đồng thời khống chế liều đến mức tối thiểu trên cơ
quan lành.
Từ năm 2018, Bệnh viện Ung bướu TP. HCM, đã được trang bị các máy xạ trị
hiện đại có hình ảnh hướng dẫn, cho phép áp dụng kỹ thuật IMRT và VMAT một
cách chuẩn xác vào nhiều loại ung thư, trong đó có ung thư trực tràng.
Câu hỏi đặt ra là: Liệu sự phân bố liều xạ trị của kỹ thuật IMRT và VMAT
có khác biệt gì so với kỹ thuật 3D-CRT hay không, trong phác đồ hóa - xạ trị
đồng thời ung thƣ trực tràng?
Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu so sánh sự phân bố liều
giữa ba kỹ thuật 3D-CRT, IMRT và VMAT trong hóa - xạ trị đồng thời trước hoặc
sau phẫu thuật ung thư trực tràng giai đoạn II – III, nhằm tìm ra phương pháp xạ trị
phù hợp cho các bệnh nhân.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu sau:
1. So sánh sự phân bố liều xạ trị vào cơ quan đích của kỹ thuật xạ trị 3D-CRT,
IMRT và VMAT trong hóa-xạ trị đồng thời trước hoặc sau phẫu thuật ung thư trực
tràng.
2. So sánh phân bố liều xạ trị vào cơ quan lành (ruột non, bàng quang và cổ
xương đùi) của ba kỹ thuật xạ trị nói trên.
.
.
Chƣơng I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 DỊCH TỄ
Ung thư trực tràng hay gặp ở các nước phát triển phương Tây (Hoa Kỳ, Canada,
Scandinavia, Bắc Âu và Tây Âu, New Zealand), tiếp đến là Châu Á, Nam Mỹ, cuối
cùng là Châu Phi và một số nước Nam Mỹ (trừ Agentina và Uruguay).
Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 người ung thư trực tràng mới được
chẩn đoán và 15.000 ca tử vong, tuổi trung bình từ 45 đến 70 [53]. Ở Mỹ, thống kê
hàng năm có 61.000 ca tử vong do ung thư trực tràng chiếm khoảng 10% các ung
thư và 151.000 ca mới mắc, độ tuổi trung bình 60 - 65, trong đó tỷ lệ mắc bệnh tăng
cao từ 50 tuổi trở lên chiếm 90%. Xuất độ bệnh tăng nhanh đáng kể sau 40 tuổi, gấp
đôi sau mỗi thập niên [54].
Ở Việt Nam, ung thư trực tràng đứng thứ năm sau ung thư phế quản, ung thư dạ
dày, ung thư gan và ung thư vú ở nữ [1], [10], [22], [53].
1.2 SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG
1.2.1 Các mốc giải phẫu cơ bản [14], [19]
Hình 1.1: Giải phẫu trực tràng
“Nguồn: Drake R, Gray’s Anatomy for Students (2011)” [40]
.
.
Hậu môn trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng sigma đi từ đốt sống
cùng 3 tới rìa hậu môn gồm hai phần: phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng
trực tràng dài 12 - 15cm nằm trong tiểu khung, phần dưới hẹp hơn để giữ và tháo
phân, dài 2- 3 cm gọi là ống hậu môn. Trong đó rìa hậu môn, đường lược và vòng
hậu môn trực tràng là 3 mốc giải phẫu cơ bản (Hình 1.1).
Trực tràng được chia làm 3 phần, 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ
11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu
môn khoảng từ 0 - 5 cm.
1.2.2 Mạch máu trực tràng [14], [19]
Động mạch: Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch chính: động
mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới.
Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới,
đây là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trực tràng.
Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu
cho phần dưới trực tràng.
Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong,
cung cấp máu cho hậu môn và các cơ thắt (Hình 1.2).
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN ĐÌNH THANH THANH
SO SÁNH SỰ PHÂN BỐ LIỀU GIỮA
KỸ THUẬT 3D CRT – IMRT –VMAT
TRONG XẠ TRỊ
UNG THƢ TRỰC TRÀNG
GIAI ĐOẠN II - III
CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ
MÃ SỐ: 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
BS CKII. NGUYỄN QUỐC BẢO
PGS. TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan i
Danh mục chữ viết tắt ii
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh v
Danh mục các bảng vii
Danh mục biểu đồ ix
Danh mục sơ đồ xi
Danh mục các hình xii
MỞ ĐẦU ...................................................................................................... 1
Chƣơng I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1 Dịch tễ ................................................................................................. 3
1.2 Sơ lược giải phẫu trực tràng................................................................ 3
1.3 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng ...................................................... 7
1.4 Chẩn đoán ung thư trực tràng ............................................................. 8
1.5 Tiên lượng ......................................................................................... 11
1.6 Điều trị ung thư trực tràng ................................................................ 12
Chƣơng II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 35
2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 35
2.2 Thời gian nghiên cứu ....................................................................... 35
2.3 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 35
2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ............................................ 52
2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu ....................................................... 57
Chƣơng III: KẾT QUẢ ............................................................................ 58
3.1 Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu................................................ 58
3.2 Sự phân bố liều xạ vào mô đích ...................................................... 59
3.3 Sự phân bố liều xạ vào cơ quan lành ............................................... 64
3.4 Các yếu tố ảnh hưởng liều xạ trị vào cơ quan lành ......................... 68
Chƣơng IV: BÀN LUẬN .......................................................................... 78
.
.
4.1 Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu................................................ 78
4.2 Sự phân bố liều xạ vào mô đích ...................................................... 81
4.3 Sự phân bố liều xạ vào cơ quan lành ............................................... 87
KẾT LUẬN .............................................................................................. 101
KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 102
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
Tác giả
NGUYỄN ĐÌNH THANH THANH
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
BN Bệnh nhân
BVUB Bệnh viện Ung Bướu
GTD Gốc tự do
HXĐT Hóa-xạ trị đồng thời
TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh
Tiếng Anh:
3D-CRT Three dimensional conformal radiotherapy
A0 Anterior 0⁰
c3D-CRT 3D-CRT with classic anatomical landmarks
CEA Carcinoembryonic antigen
CI Conformity index
CT Computed tomography
CT SIM Computed tomography simulation
CTV Clinical target volume
D2% (Gy) Dose 2% (Gy)
D98% (Gy) Dose 98% (Gy)
DICOM Digital imaging and communications in medicine
Dmax Dose maximum
Dmean Dose mean
Dmin Dose minimum
DNA Deoxyribo nucleic acid
DVH Dose volume histogram
f3D-CRT 3D-CRT with fitting the PTV
.
.
i
GTV Gross tumor volume
Gy Gray
HI Homogeneity Index
IAEA International atomic energy agency
ICRU International commission on radiation units
IGRT Image guided radiation therapy
IMAT Intensity Modulated Arc Therapy
IMRT Intensity modulated radiation therapy
IV Irradiated Volume
JO-IMRT Jaw only Intensity modulated radiation therapy
L90 Left 90⁰
mARC Modulated arc
MLC Multileaf collimator
MRI Magnetic resonance imaging
MU Monitor Unit
MV Megavolts
n.s Non significant
OAR Organ at risk
P180 Posterior 180⁰
PET-CT Positron emission tomography–computed tomograph
.
.
PTV Planning target volume
QA Quality assurance
R270 Right 270⁰
SAD Source axis distance
SPECT Single photon emission computed tomography
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SSD Source surface distance
TCP Tumor control probability
TV Treated Volume
V100 Volume 100%
V15 Volume 15 Gy
V30 Volume 30 Gy
V40 Volume 40 Gy
V45 Volume 45 Gy
V50 Volume 50 Gy
V95 Volume 95%
VMAT Volumetric Arc Therapy
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
2% thể tích đích nhận được liều (Gy) D2% (Gy)
98% thể tích đích nhận được liều (Gy) D98%
Bàn nằm sấp Belly board
Biểu đồ liều-thể tích Dose volume histogram
Chỉ số đồng nhất về liều Homogeneity Index
Chỉ số sát hợp thể tích đích Conformity index
Chụp cắt lớp mô phỏng Computed tomography simulation
Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon Single photon emission computed
tomography
Cơ quan lành Organ at risk
Cơ quan năng lượng nguyên tử quốc tế International Atomic Energy
Agency
Đảm bảo chất lượng Quality assurance
Đơn vị liều xạ trị Gray
Hình ảnh cộng hưởng từ Magnetic resonance imaging
Kháng nguyên biểu mô phôi Carcinoembryonic antigen
Khoảng cách nguồn-da Source surface distance
Khoảng cách nguồn-trục Source axis distance
Liều cao nhất Dmax
Liều thấp nhất Dmin
Liều trung bình Dmean
Ống chuẩn trực đa lá Multileaf collimator
Phần mềm phân tích thống kê Statistical Package for the Social
Sciences
Phép kiểm chi bình phương Chi-square test
.
i.
Phép kiểm phi tham số so sánh số trung bình Wilcoxon test
Thể tích bướu đại thể Gross tumor volume
Thể tích đích lâm sàng Clinical target volume
Thể tích đích theo kế hoạch Planning target volume
Thể tích điều trị Treated Volume
Ủy Ban quốc tế đơn vị đo lường bức xạ International Commission on
Radiation Units
Xạ trị 3D phù hợp thể tích đích Three dimensional conformal
radiotherapy
Xạ trị điều biến bằng sự đóng mở của ngàm Jaw only Intensity modulated
radiation therapy
Xạ trị điều biến cường độ chùm tia Intensity modulated radiation
therapy
Xạ trị điều biến cường độ cung tròn Intensity Modulated Arc Therapy
Xạ trị điều biến thể tích cung tròn Volumetric Arc Therapy
Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh Image guided radiation therapy
Xác xuất kiểm soát được bướu Tumor control probability
.
.
i
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng giai đoạn TNM ung thư trực tràng theo AJCC 8th ........... 10
Bảng 1.2: Tiên lượng ung thư trực tràng theo giai đoạn bệnh .................... 11
Bảng 1.3: Định nghĩa các đường đẳng liều ................................................. 20
Bảng 1.4: Các biến chứng thường gặp trong xạ trị ung thư trực tràng ....... 28
Bảng 1.5: Phân độ các tác dụng phụ thường gặp trong xạ trị ung thư
trực tràng ................................................................................................ 28
Bảng 1.6: Thể tích ruột non chịu liều và mức độ tiêu chảy ........................ 29
Bảng 1.7: Thể tích ruột non chịu liều.......................................................... 30
Bảng 1.8: So sánh phân bố liều ung thư trực tràng 3D-CRT và IMRT ...... 31
Bảng 1.9: So sánh HI và CI xạ trị ung thư trực tràng giữa 3D-CRT
và IMRT ................................................................................................. 31
Bảng 1.10: So sánh D5 và V40 cơ quan lành xạ trị 3D-CRT và IMRT ..... 31
Bảng 1.11: Đặc điểm mẫu nghiên cứu tác giả Samuelian .......................... 32
Bảng 1.12: Độc tính cấp đường tiêu hóa ≥ Grad 2 ..................................... 33
Bảng 1.13: Độc tính cấp ngoài đường tiêu hóa ≥ Grad 2 ............................. 33
Bảng 1.14: So sánh độc tính cấp đường tiêu hóa giữa 3D-CRT và IMRT ...34
Bảng 2.1: Chỉ định xạ trị ngoài ung thư trực tràng của khoa Xạ trị Tổng Quát
BVUB TPHCM ........................................................................................... 37
Bảng 2.2: Thể tích xạ trị ung thư trực tràng ................................................ 44
Bảng 2.3: Đánh giá kế hoạch điều trị .......................................................... 52
Bảng 2.4: Các biến số cần thu thập trong nghiên cứu................................. 53
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu........................................... 58
.
.
ii
Bảng 3.2: So sánh sự phân bố liều vào PTV_4500 .................................... 60
Bảng 3.3: So sánh sự phân bố liều vào PTV_5040 ..................................... 62
Bảng 3.4: So sánh sự phân bố liều vào bao ruột ......................................... 65
Bảng 3.5: So sánh sự phân bố liều vào bàng quang .................................... 66
Bảng 3.6: So sánh sự phân bố liều vào cổ xương đùi hai bên .................... 67
Bảng 3.7: Các nhóm thể tích bàng quang ................................................... 69
Bảng 3.8: So sánh liều bao ruột theo từng nhóm thể tích bàng quang ....... 70
Bảng 3.9: So sánh liều bao ruột theo nhóm trước phẫu thuật và sau phẫu thuật
..................................................................................................................... 72
Bảng 3.10: So sánh liều bao ruột theo nhóm vị trí bướu ............................ 74
Bảng 3.11: Sự phân bố liều cổ xương đùi trong xạ trị dự phòng hạch bẹn
................................................................................................................ 76
Bảng 4.1: So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu với các nghiên cứu khác ..... 79
Bảng 4.2: So sánh thể tích PTV_4500 và PTV_5040 ................................. 82
Bảng 4.3: So sánh liều xạ trị mô đích của PTV_4500 giữa các
nghiên cứu ............................................................................................. 85
Bảng 4.4: So sánh liều xạ trị mô đích của PTV_5040 giữa các
nghiên cứu .............................................................................................. 86
Bảng 4.5: So sánh sự phân bố liều vào bàng quang .................................... 88
Bảng 4.6: Hệ số tính thể tích theo hình dạng bàng quang .......................... 91
Bảng 4.7: So sánh sự phân bố liều vào bao ruột ......................................... 93
Bảng 4.8: So sánh sự phân bố liều xạ trị vào cổ xương đùi trái ................. 96
Bảng 4.9: So sánh sự phân bố liều xạ trị vào cổ xương đùi phải ................ 97
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Phân độ độc tính tiêu hóa dưới ............................................... 33
Biểu đồ 3.1: So sánh chỉ số đồng nhất liều của PTV_4500 giữa 3 kỹ thuật ...
................................................................................................................ 61
Biểu đồ 3.2: So sánh chỉ số sát hợp thể tích đích của PTV_4500
giữa 3 kỹ thuật ........................................................................................ 61
Biểu đồ 3.3: So sánh sự phân bố liều V95% và V100% vào PTV_4500
giữa 3 kỹ thuật ........................................................................................ 61
Biểu đồ 3.4: So sánh sự phân bố liều V95% và V100% vào PTV_5040
giữa 3 kỹ thuật ........................................................................................ 62
Biểu đồ 3.5: So sánh chỉ số đồng nhất liều của PTV_5040 giữa 3 kỹ thuật ...
................................................................................................................ 63
Biểu đồ 3.6: So sánh chỉ số sát hợp thể tích đích của PTV_5040
giữa 3 kỹ thuật ........................................................................................ 63
Biểu đồ 3.7: So sánh sự phân bố liều vào bao ruột giữa 3 kỹ thuật ............ 65
Biểu đồ 3.8: So sánh sự phân bố liều vào bàng quang giữa 3 kỹ thuật ...... 66
Biểu đồ 3.9: So sánh sự phân bố liều vào cổ xương đùi phải giữa 3 kỹ thuật
................................................................................................................ 67
Biểu đồ 3.10: So sánh sự phân bố liều vào cổ xương đùi trái giữa 3 kỹ thuật
................................................................................................................ 68
Biểu đồ 3.11: So sánh liều bao ruột theo từng nhóm thể tích bàng quang của
kỹ thuật 3D-CRT .................................................................................... 70
Biểu đồ 3.12: So sánh liều bao ruột theo từng nhóm thể tích bàng quang
của kỹ thuật IMRT ................................................................................. 71
Biểu đồ 3.13: So sánh liều bao ruột theo từng nhóm thể tích bàng quang
của kỹ thuật VMAT ............................................................................... 71
.
.
Biểu đồ 3.14: So sánh liều cổ xương đùi phải trong xạ trị dự phòng
hạch bẹn hai bên giữa 3 kỹ thuật ............................................................ 76
Biểu đồ 3.15: So sánh liều cổ xương đùi trái trong xạ trị dự phòng hạch bẹn
hai bên giữa 3 kỹ thuật ........................................................................... 77
.
i.
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Quy trình lập kế hoạch xạ trị ..................................................... 15
Sơ đồ 1.2: Tiến trình tối ưu hóa bài toán ngược ......................................... 27
Sơ đồ 2.1: Quy trình thực hiện nghiên cứu ................................................. 36
.
.
i
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu trực tràng ...................................................................... 3
Hình 1.2: Động mạch của trực tràng ............................................................. 5
Hình 1.3: Tĩnh mạch của trực tràng .............................................................. 6
Hình 1.4: Trường chiếu xạ trị 2D ung thư trực tràng .................................. 14
Hình 1.5: Các vùng thể tích khác nhau cần xác định theo ICRU ............... 18
Hình 1.6: Đường liều của các chùm tia photon và electron ........................ 19
Hình 1.7: Biểu đồ liều - thể tích (V47,88 Gy của PTV = 100%)................ 20
Hình 1.8: Các trường hợp chỉ số CI theo RTOG ........................................ 21
Hình 1.9: Độ đồng nhất về liều xạ trong ung thư trực tràng ....................... 22
Hình 1.10: So sánh phân bố liều lượng giữa kế hoạch 3D (trái) và
IMRT (phải) ........................................................................................... 23
Hình 1.11: Phân bố liều của kỹ thuật xạ trị 3D-CRT và IMRT .................. 23
Hình 1.12: Hình dạng chùm tia được tạo ra bởi MLC ................................ 24
Hình 1.13: Kế hoạch xuôi (trái) và kế hoạch ngược (phải) ........................ 26
Hình 2.1: Hóa xạ đồng thời với Capecitabine ............................................. 38
Hình 2.2: Hình ảnh mô phỏng xạ trị kỹ thuật 3D-CRT trong ung thư
trực tràng ................................................................................................ 40
Hình 2.3: Túi hút chân không ..................................................................... 41
Hình 2.4: Vẽ thể tích cơ quan lành (cổ xương đùi hai bên) ........................ 42
Hình 2.5: Vẽ thể tích cơ quan lành (bàng quang) ....................................... 42
Hình 2.6: Vẽ thể tích cơ quan lành (bao ruột)............................................. 43
Hình 3.1: Sự phân bố liều xạ trị vào mô đích ............................................. 64
Hình 3.2: Bướu trực tràng xâm lấn cơ thắt trong trên MRI ....................... 75
.
.
ii
Hình 3.3: Bướu trực tràng xâm lấn 1/3 dưới âm đạo trên MRI .................. 75
Hình 4.1: Tư thế chụp CT scan mô phỏng của nghiên cứu ....................... 80
Hình 4.2 : Mô phỏng bệnh nhân với bàn nằm sấp ...................................... 80
Hình 4.3: Mô phỏng bệnh nhân với dụng cụ cố định bụng ........................ 81
Hình 4.4: So sánh sự phân bố liều mặt cắt ngang (Bệnh nhân Lê V. K) .... 83
Hình 4.5 : So sánh sự phân bố liều mặt cắt dọc 3D-CRT và IMRT
theo tác giả Simson ................................................................................ 84
Hình 4.6: So sánh sự phân bố liều mặt cắt dọc 3D-CRT và mARC
theo tác giả Luna .................................................................................... 84
Hình 4.7: Thể tích bàng quang nhỏ nhất và lớn nhất ................................. 91
Hình 4.8: Các hình dạng bàng quang .......................................................... 92
Hình 4.9: Sự phân bố liều vào bao ruột ...................................................... 95
Hình 4.10: Sự phân bố liều lên cổ xương đùi ............................................. 99
.
.
MỞ ĐẦU
Ung thư trực tràng là một trong mười loại ung thư thường gặp nhất ở các nước
phát triển. Theo Globocan 2018 [30], ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba trong
tổng số các bệnh lý ung thư trên thế giới và có tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ hai sau
ung thư phổi. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng đứng vị trí thứ 6 trong các bệnh ung
thư với tỷ lệ mắc là 9,2/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 5/100.000 dân [50]. Tỷ lệ
sống trên 5 năm của các bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị ở nước ta trung
bình là 50% tính chung cho các loại, nhưng nếu phát hiện sớm (giai đoạn Dukes A),
tỷ lệ này là 90 - 95% [8].
Ung thư trực tràng là ung thư ở đoạn cuối ống tiêu hóa, phía trên là đại tràng
sigma, phía dưới là ống hậu môn. Ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ là 35 - 50% trong
số các loại ung thư đại trực tràng.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với ung thư trực tràng. Tuy nhiên,
phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) vẫn có tỷ lệ tái phát tại chỗ
khoảng 20% đối với bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II và III [33] [55]. Bên
cạnh những tiến bộ vượt bậc của các phương pháp phẫu thuật nhằm đem lại hiệu
quả tối ưu thì hóa - xạ trị đồng thời cũng góp phần giảm nguy cơ tái phát cho người
bệnh.
Nhiều nghiên cứu như NSABP R-01 (1988) [42], NCCTG (1991) [60] và
NSABP R-02 (2000) [95] đã chứng minh hóa - xạ trị đồng thời sau phẫu thuật cải
thiện sống còn toàn bộ và tăng thời gian sống còn không bệnh đối với các trường
hợp ung thư trực tràng giai đoạn II – III. Bên cạnh đó, hóa – xạ trị đồng thời trước
phẫu thuật có tỷ lệ đáp ứng cao chiếm 90,3% và 12,9% trường hợp bảo tồn được cơ
thắt hậu môn, cải thiện thời gian sống thêm không bệnh tại thời điểm 3 năm là
78,1% [7], [29].
.
.
Tuy nhiên, vấn đề biến chứng trên cơ quan lành đang là vấn đề được quan tâm
trong hóa - xạ trị đồng thời ung thư trực tràng, đặc biệt là biến chứng ruột non cấp
tính và mạn tính.
Cho đến nay, kỹ thuật xạ trị ba chiều phù hợp thể tích đích (3D-CRT) là cách xạ
trị tiêu chuẩn cho ung thư trực tràng giai đoạn II - III. Nhưng từ đầu thế kỷ 21, với
sự tiến bộ của khoa học công nghệ, khoa học máy tính, các dòng máy xạ trị hiện đại
đã cho phép thực hiện những kỹ thuật xạ trị mới, sát hợp thể tích đích hơn, điển
hình là kỹ thuật điều biến cường độ chùm tia (IMRT) và kỹ thuật điều biến thể tích
cung tròn (VMAT). Những kỹ thuật tiên tiến này được kỳ vọng đem lại sự phân bố
liều tối ưu trên thể tích bướu đồng thời khống chế liều đến mức tối thiểu trên cơ
quan lành.
Từ năm 2018, Bệnh viện Ung bướu TP. HCM, đã được trang bị các máy xạ trị
hiện đại có hình ảnh hướng dẫn, cho phép áp dụng kỹ thuật IMRT và VMAT một
cách chuẩn xác vào nhiều loại ung thư, trong đó có ung thư trực tràng.
Câu hỏi đặt ra là: Liệu sự phân bố liều xạ trị của kỹ thuật IMRT và VMAT
có khác biệt gì so với kỹ thuật 3D-CRT hay không, trong phác đồ hóa - xạ trị
đồng thời ung thƣ trực tràng?
Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu so sánh sự phân bố liều
giữa ba kỹ thuật 3D-CRT, IMRT và VMAT trong hóa - xạ trị đồng thời trước hoặc
sau phẫu thuật ung thư trực tràng giai đoạn II – III, nhằm tìm ra phương pháp xạ trị
phù hợp cho các bệnh nhân.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu sau:
1. So sánh sự phân bố liều xạ trị vào cơ quan đích của kỹ thuật xạ trị 3D-CRT,
IMRT và VMAT trong hóa-xạ trị đồng thời trước hoặc sau phẫu thuật ung thư trực
tràng.
2. So sánh phân bố liều xạ trị vào cơ quan lành (ruột non, bàng quang và cổ
xương đùi) của ba kỹ thuật xạ trị nói trên.
.
.
Chƣơng I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 DỊCH TỄ
Ung thư trực tràng hay gặp ở các nước phát triển phương Tây (Hoa Kỳ, Canada,
Scandinavia, Bắc Âu và Tây Âu, New Zealand), tiếp đến là Châu Á, Nam Mỹ, cuối
cùng là Châu Phi và một số nước Nam Mỹ (trừ Agentina và Uruguay).
Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 người ung thư trực tràng mới được
chẩn đoán và 15.000 ca tử vong, tuổi trung bình từ 45 đến 70 [53]. Ở Mỹ, thống kê
hàng năm có 61.000 ca tử vong do ung thư trực tràng chiếm khoảng 10% các ung
thư và 151.000 ca mới mắc, độ tuổi trung bình 60 - 65, trong đó tỷ lệ mắc bệnh tăng
cao từ 50 tuổi trở lên chiếm 90%. Xuất độ bệnh tăng nhanh đáng kể sau 40 tuổi, gấp
đôi sau mỗi thập niên [54].
Ở Việt Nam, ung thư trực tràng đứng thứ năm sau ung thư phế quản, ung thư dạ
dày, ung thư gan và ung thư vú ở nữ [1], [10], [22], [53].
1.2 SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG
1.2.1 Các mốc giải phẫu cơ bản [14], [19]
Hình 1.1: Giải phẫu trực tràng
“Nguồn: Drake R, Gray’s Anatomy for Students (2011)” [40]
.
.
Hậu môn trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng sigma đi từ đốt sống
cùng 3 tới rìa hậu môn gồm hai phần: phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng
trực tràng dài 12 - 15cm nằm trong tiểu khung, phần dưới hẹp hơn để giữ và tháo
phân, dài 2- 3 cm gọi là ống hậu môn. Trong đó rìa hậu môn, đường lược và vòng
hậu môn trực tràng là 3 mốc giải phẫu cơ bản (Hình 1.1).
Trực tràng được chia làm 3 phần, 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ
11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu
môn khoảng từ 0 - 5 cm.
1.2.2 Mạch máu trực tràng [14], [19]
Động mạch: Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch chính: động
mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới.
Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới,
đây là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trực tràng.
Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu
cho phần dưới trực tràng.
Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong,
cung cấp máu cho hậu môn và các cơ thắt (Hình 1.2).
.