So sánh kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong ổ bụng và ngoài ổ bụng
- 87 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN ANH ĐỨC
SO SÁNH KẾT QUẢ SỚM CỦA
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG
NỐI TRONG Ổ BỤNG VÀ NGOÀI Ổ BỤNG
CHUYÊN NGHÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: CK 62720750
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Thành phố Hồ Chí Minh 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN ANH ĐỨC
SO SÁNH KẾT QUẢ SỚM CỦA
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG
NỐI TRONG Ổ BỤNG VÀ NGOÀI Ổ BỤNG
CHUYÊN NGHÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: CK 62720750
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS: NGUYỄN VIỆT THÀNH
Thành phố Hồ Chí Minh 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 “So
sánh kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong ổ bụng
và ngoài ổ bụng” này là công trình nghiên cứu của chính tôi. Các số liệu
và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nghiên cứu đã được thông qua Hội
đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y dược
thành phố Hồ Chí Minh, quyết định số 193/HĐĐĐ-ĐHYD.
Tác giả luận văn
TRẦN ANH ĐỨC
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ......................................................... 5
1.1 Đại cương về giải phẫu khung đại tràng .................................................... 5
1.2 Giải phẫu mạch máu đại trực tràng ............................................................ 7
1.3 Các nguyên nhân dẫn đến phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ...................... 13
1.4 Đại cương về phẫu thuật nội soi cắt đại tràng .......................................... 19
1.5 Kỹ thuật thực hiện miệng nối ................................................................... 20
1.6 Máy khâu nối............................................................................................ 21
1.7 Đại cương phẫu thuật thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng ........................ 23
1.8 Đại cương phương pháp thực hiện miệng nối trong ổ bụng trong ổ bụng26
1.9 Các nghiên cứu trong nước và quốc tế có liên quan .................................. 27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..... 34
2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 34
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 34
2.3 Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 34
2.4 Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 35
2.5 Định nghĩa biến số ................................................................................... 36
2.6 Dàn ý nghiên cứu ..................................................................................... 41
2.7 Phân tích số liệu ....................................................................................... 41
2.8 Y đức ........................................................................................................ 42
.
.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 44
3.1 Đặc điểm dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu .................................. 44
3.2 Các đặc điểm chẩn đoán cận lâm sàng trước khi thực hiện phẫu thuật nội
soi cắt đại tràng của người bệnh....................................................................... 47
3.3 Đặc điểm thông tin phẫu thuật nội soi cắt đại tràng của đối tượng nghiên
cứu .................................................................................................................... 49
3.4 Kết quả so sánh tình trạng phẫu thuật nội soi cắt đại tràng giữa hai
phương pháp phẫu thuật thực hiện miệng nối trong ổ bụng và ngoài ổ bụng . 50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................ 54
4.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các kết quả sớm ở người được
phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ........................................................................ 54
4.2 So sánh tình trạng phẫu thuật nội soi cắt đại tràng giữa hai phương pháp
phẫu thuật thực hiện miệng nối trong ổ bụng và ngoài ổ bụng ........................ 60
4.3 Điểm mạnh, điểm hạn chế của đề tài ....................................................... 66
4.4 Tính mới và tính ứng dụng của đề tài ..................................................... 67
KẾT LUẬN ................................................................................................ 68
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Giải nghĩa
BN Bệnh nhân
BMI Chỉ số khối cơ thể
CA19-9 Carbohydrate Antigen 19-9
CEA Carcino Embryonic Antigen
CT scan Cắt lớp vi tính
ĐM Động mạch
ĐMMTTT Động mạch mạc treo tràng trên
ĐMĐTP Động mạch đại tràng phải
ĐMHĐT Động mạch hồi đại tràng
ĐT Đại tràng
HSBA Hồ sơ bệnh án
PTNS Phẫu thuật nội soi
TM Tĩnh mạch
UTĐTT Ung thư đại trực tràng
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1 Bảng phân bố của người bệnh theo độ tuổi (n=193) .......................... 44
Bảng 3. 2 Bảng phân bố đặc điểm tiền căn của người bệnh (n=193) ................. 45
Bảng 3. 3 Bảng kết quả cận lâm sàng của người bệnh trước khi thực hiện phẫu
thuật nội soi cắt đại tràng (n=193) ....................................................................... 47
Bảng 3. 4 Bảng đặc điểm thông tin phẫu thuật nội soi cắt đại tràng của đối tượng
nghiên cứu (n=193) .............................................................................................. 49
Bảng 3. 5 Bảng kết quả so sánh về tình trạng sau phẫu thuật của người bệnh
(n=193) ................................................................................................................. 50
Bảng 3. 6 Bảng kết quả so sánh tình trạng dẫn lưu sau phẫu thuật của người bệnh
.............................................................................................................................. 52
Bảng 3. 7 Bảng kết quả so sánh tình trạng biến chứng về phẫu thuật của người
bệnh (n=193) ........................................................................................................ 53
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hệ thống mạch máu đại trực tràng tiêu hó………………...…….6
Hình 1.2: Hệ thống động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới.7
Hình 1.3: Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên …………………...…..9
Hình 1.4: Máy khâu nối thẳng ……………………………...……….……16
Hình 1.5: Hình ảnh máy khâu nối vòng ………………………..……..….16
Hình 1.6: Hình ảnh ghim bấm …………………………..…………..……17
Hình 1.7: Các mũi khâu nối tay ………………………………..……...….18
Hình 1.8: Các kiểu khâu nối tay ……………………………..……..…….19
Hình 1.9 Các kỹ thuật khâu nối máy ngoài ổ bụng …………………...….19
Hình 1.10 Kỹ thuật khâu nối thẳng trong ổ bụng ………………..…..…..20
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh đứng hàng đầu trong các
bệnh ung thư về đường tiêu hóa tại các nước Âu Mỹ và đứng thứ hai trong
các bệnh ung thư đường tiêu hóa chỉ sau ung thư dạ dày tại Việt Nam. Sự
khó khăn trong công tác chẩn đoán và sự chủ quan của người bệnh dẫn
đến việc khi người bệnh phát hiện ra bệnh thì thường đã đến giai đoạn
muộn có sự xâm lấn, di căn vào hạch và các tổ chức lân cận gây khó khăn
trong công tác điều trị, tốn nhiều thời gian và chi phí mà kết quả lại không
như mong muốn [2].
Trước đây điều trị UTĐTT chủ yếu là phẫu thuật mở để cắt rộng rãi
tổ chức ung thư nhưng kể từ năm 1990 Jacob đã thực hiện thành công phẫu
thuật nội soi cắt đại tràng. Kể từ đó sự phát triển trong giải phẫu ứng dụng
cũng như ứng dụng khoa học kỹ thuật đã giúp phẫu thuật nội soi cắt đại
tràng phát triển nhanh chóng và lan rộng ra toàn thế giới, tại Việt Nam thực
hiện đầu tiên là vào năm 2000 [1],[2],[4],[55].
Phẫu thuật nội soi đại tràng là phẫu thuật phức tạp có tỷ lệ tai biến và
biến chứng cao, các tai biến thường liên quan đến việc sử dụng dụng cụ,
trang thiết bị phẫu thuật, thao tác của bác sĩ phẫu thuật, biến đổi cấu trúc
giải phẫu, cơ địa và tình trạng bệnh của bệnh nhân (BN) gây ra các tai biến
và biến chứng. Điều này dẫn đến các hậu quả cho BN như kéo dài thời gian
nằm viện, tăng chi phí điều trị và nghiêm trọng hơn có thể để lại di chứng
ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh. Tai biến và biến chứng
của phẫu thuật nội soi đại tràng có thể chia theo thời gian: trong mổ, sau
mổ, biến chứng sớm, biến chứng muộn, theo nguyên nhân, theo tạng bị tổn
thương và những biến chứng nội khoa khác [1],[14],[21].
.
.
Tuy nhiên với những đặc điểm của một phương pháp điều trị ít xâm
lấn, phẫu thuật nội soi đã chứng minh được những ưu điểm so với mổ mở
kinh điển và kết quả sớm sau mổ cũng như tính an toàn về phương diện
điều trị ung thư đại trực tràng đã được chứng minh. Cụ thể là quá trình điều
trị bệnh lý ung thư đại tràng phải đã phát triển từ mổ hở chuyển dần sang
phẫu thuật nội soi, từ cắt đại tràng đơn thuần chuyển sang cắt đại tràng kèm
nạo hạch tận gốc, từ cắt đại tràng thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng hiện nay
còn thực hiện miệng nối ngay trong ổ bụng [55].
Trong quá trình phẫu thuật thì việc thực hiện miệng nối là bước quan
trọng quyết định đến thành công của cuộc phẫu thuật, các biến chứng có
thể gặp như gây xì rò, chảy máu, tổn thương các cơ quan lân cận… [12].
Trên thế giới đã có các nghiên cứu so sánh kết quả hậu phẫu của PTNS
UTĐTT thực hiện miệng nối trong ổ bụng và ngoài ổ bụng. Các kết quả
cho thấy thời gian mổ của 2 phương pháp PTNS tương đương nhau, thời
gian sử dụng thuốc giảm đau và lượng máu mất của phương pháp PTNS
thực hiện miệng nối trong ổ bụng ít hơn ngoài ổ bụng nhưng sự khác biệt
này không đáng kể. Tuy nhiên, các biến chứng sớm sau phẫu thuật và chiều
dài vết mổ có sự khác biệt đáng kể có ý nghĩa thống kê, phương pháp
PTNS nối trong ổ bụng hoàn toàn cải thiện được thời gian phục hồi, thời
gian nằm viện cho bệnh nhân và tính thẫm mỹ cao hơn
[49],[50],[58],[59],[61].
Hiện nay tại Việt Nam, chúng tôi chưa ghi nhận được nghiên cứu nào
về việc so sánh giữa hai phương pháp nối trong và nối ngoài ổ bụng trong
PTNS cắt đại tràng. Để biết được hiệu quả điều trị của 2 phương pháp
PTNS này và so sánh kết quả điều trị PTNS cắt đại tràng ở Việt Nam với
các quốc gia khác trên thế giới, vì vậy tôi mong muốn thực hiện nghiên
.
.
cứu: “So sánh kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong ổ
bụng và ngoài ổ bụng”
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Câu hỏi nghiên cứu
Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong ổ bụng và ngoài ổ bụng có
sự khác nhau như thế nào về các kết quả sớm (chiều dài vết mổ, trung tiện
sau mổ, thuốc kháng sinh dùng sau mổ, thuốc giảm đau sau mổ và thời gian
nằm viện của bệnh nhân sau phẫu thuật)?
Mục tiêu tổng quát
So sánh sự khác biệt về các kết quả sớm (chiều dài vết mổ, trung tiện
sau mổ, thuốc kháng sinh dùng sau mổ, thuốc giảm đau sau mổ và thời gian
nằm viện của bệnh nhân sau phẫu thuật) của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng
nối trong ổ bụng và ngoài ổ bụng.
Mục tiêu cụ thể
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở người bệnh thực
hiện phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong ổ bụng và ngoài ổ
bụng.
2. So sánh các kết quả sớm (chiều dài vết mổ, trung tiện sau mổ,
thuốc kháng sinh dùng sau mổ, thuốc giảm đau sau mổ, thời gian
nằm viện của bệnh nhân sau phẫu thuật, tai biến và biến chứng sớm
sau mổ) của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong ổ bụng và
ngoài ổ bụng.
.
.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Đại cương về giải phẫu khung đại tràng
Vị trí:
Khung đại tràng nối từ hồi tràng đến hậu môn, gồm 4 phần: manh
tràng kết tràng, trực tràng và ống hậu môn là một khung hình chữ U ngược
vây quanh tiểu tràng từ phải sang trái sang phải là manh tràng, kết tràng
lên, kết tràng ngang, góc kết tràng trái, kết tràng xuống, kết tràng singma,
ống hậu môn [21],[27].
Kích thước:
Dài từ 1,4-1,8m, đường kính manh tràng 7cm giảm dần đến kết tràng
Sigma ở trực tràng phình ra thành bóng kích thước đại tràng người việt
nam có đặc điểm: Chiều dài trung bình là 148,2cm. Đường kính của manh
tràng là 5,9 cm và của kết tràng xuống là 2,89 cm [20],[27].
Hình thể ngoài:
Ngoại trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn có hình dạng đặc biệt
còn lại có những đặc điểm sau đây giúp ta phân biệt với ruột non các giải
cơ dọc gồm 3 giải từ manh tràng đến kết tràng Sigma do phần cơ dọc tập
trung lại túi phình kết tràng các túi thừa mạc nối [20],[27],[36].
Các phần của đại tràng:
Manh tràng có hình túi cùng nằm phía dưới lỗ hồi manh tràng.
Manh tràng được bao bọc bởi phúc mạc. giới Hạn giữa phần kết
tràng cố định và manh tràng di động là đường ngang qua bờ trên lỗ
hồi manh tràng
.
.
Kết tràng lên chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan,
mạc treo dính vào phúc mạc thành bụng sau tạo nên mạc dính kết
tràng phải
Kết tràng ngang trung bình 50 cm từ góc gan đến dưới lách cong
xuống tạo nên góc kết tràng trái, mạc treo kết tràng ngang là giới
hạn của hậu cung mạc nối. Rễ mạc treo là giới hạn của mạc dính
kết tràng phải và trái chia ổ bụng thành 2 tầng trên và dưới mạc
treo
Kết tràng xuống dài 25 đến 30 cm từ góc kết tràng trái chạy dọc
thẳng bên trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu cong lõm sang
phải đến bờ trong cơ thắt lưng để nối với kết tràng singma, mạc
dính kết tràng trái giới hạn bởi phía trên từ nguyên ủy của động
mạch mạc treo tràng trên đến góc trái kết tràng, phía dưới từ ụ nhô
bên trái đường giữa đi dọc bờ trong cơ thắt lưng trái
Đại tràng Sigma dài khoảng 40cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái
đến phía trước đốt sống cùng 3 tạo nên 1 đường cong lõm xuống
dưới hoặc lõm lên trên , mạc treo kết tràng Sigma có 2 rễ , rễ
nguyên thủy do rễ của mạc treo ruột nguyên thủy từ ụ nhô đến
phía trước đốt sống cùng 3, rễ thứ phát là giới hạn của mạc dính
kết tràng trái
Trực tràng dài 12-15 cm nhìn trước tới thì thẳng nên được gọi là
trực tràng nhưng nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của
xương cụt [20],[41],[42].
Hình thể trong, của đại tràng
Từ trong ra ngoài đại tràng có 5 lớp
.
.
Lớp niêm mạc, kết tràng không có nếp còng và mao tràng chỉ
những nếp bán nguyệt tương ứng những nếp ngang nhô vào lòng
kết tràng và biến mất khi kết tràng căng phồng
Nhiều nang bạch huyết đơn độc không có nang bạch huyết chùm
Tấm dưới niêm mạc có nhiều mạch máu và thần kinh
Lớp cơ có 2 tầng, tầng trong là cơ vòng, tầng ngoài là cơ dọc,
phần lớn tập trung thành 3 dải cơ dọc, giữa 3 dải cơ dọc rất mỏng,
các cơ này thấy rõ ở phần manh tràng và kết tràng lên, hơi phân
tán ở kết tràng xuống và không thấy ở kết tràng sigma
Tấm dưới thanh mạc
Lớp thanh mạc tạo bởi 3 lá phúc mạc có túi thừa mạc nối
[20],[27],[43].
1.2 Giải phẫu mạch máu đại trực tràng
Các dạng chia nhánh mạch máu đại trực tràng rất đa dạng với nhiều
biến thể khác nhau kiến thức giải phẫu chi tiết về mạch máu cũng như
tương quan giữa các mạch máu giúp bác sĩ phẫu thuật chủ động hơn trong
phẫu tích mạch máu cũng như nạo vét hạch, thực hiện phẫu thuật an toàn
hơn ngoài ra những quan điểm mới về mạc treo đại tràng giúp chuẩn hóa
các phẫu thuật đại trực tràng, cải thiện kết quả điều trị.
.
.
Hình 1.1: Hệ thống mạch máu Đại trực tràng tiêu hóa “Nguồn Atlas
Giải Phẫu Người – Nguyễn Quang Tuyền - 2007” [25]
Giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên
Động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) có nguyên ủy từ động
mạch chủ bụng ở khoảng 1 cm dưới động mạch thân tạng ngang mức đốt
sống L1. Thường là một thân độc lập. ĐMMTTT bắt đầu từ phía sau tụy đi
thẳng xuống dưới nằm phía trên mỏm móc tụy và phần ngang tá tràng rồi
vào rễ mạc treo đến hố chậu phải và tận cùng cách góc hồi manh tràng 80
cm tương ứng vị trí túi thừa Meckel nếu có. ĐMMTTT chia làm các nhánh
bên:
Các ĐM tá tụy dưới
.
.
Các ĐM hỗng tràng và hồi tràng: có khoảng 12-20 nhánh ĐM
phát sinh từ bên trái ĐMMTTT đi song song với nhau đến ruột
non, chia làm 2 nhóm: nhóm trên vào các quai hỗng tràng, nhóm
dưới vào các quai hồi tràng
Động mạch hồi đại tràng (ĐMHĐT): sinh ra từ bờ phải ĐMMTTT
đến vùng manh tràng chia làm 5 nhánh là ĐM lên, ĐM ruột
thừa, ĐM hồi tràng, ĐM manh tràng trước và sau. ĐMHĐT có
thể không xuất hiện, khi đó đoạn cuối hồi tràng, manh tràng và
đoạn đầu ĐT lên được cung cấp máu trực tiếp từ ĐMMTTT
Động mạch đại tràng phải (ĐMĐTP): đi đến góc phải của đại
tràng chia 2 nhánh lên và xuống, nhánh xuống nối với ĐM lên
và nhành lên nối với nhánh phải của ĐM đại tràng giữa
Động mạch đại tràng giữa (ĐMĐTG): chia ra 2 nhánh phải và trái
nối với ĐMĐTP và ĐM đại tràng trái tạo nên 1 cung mạch (cung
Riolan) đi dọc theo đại tràng ngang. Khoảng 3% trường hợp
không có ĐMĐTG
Đặc điểm ĐMMTTT ở người Việt Nam thường chia làm 9 nhánh,
thay vì 12 đến 20 nhánh như người châu Âu. Trong đó, khoảng
33,8% ĐMMTTT cho 3 nhánh ĐMHĐT, ĐMĐTG và ĐMĐTP.
Khoảng 24% ĐMĐTP và ĐMĐTG có thân chung với nhau; 6,25%
ĐMĐTP và ĐMHĐT có thân chung với nhau; 12,9% không có
ĐMĐTG; 11,29% ĐMMTTT cho thêm 1 nhánh đại tràng giữa
phụ (ngoài nhánh đại tràng giữa đã có) và 1 trường hợp có
ĐMĐTP phụ.
ĐMMTTT là nhánh trước xuất phát từ ĐM chủ bụng và cung cấp
máu cho ruột giữa, xuất phát phía dưới ĐM thân tạng và ngang mức thắt
lưng 1. ĐMMTTT chạy phía sau ĐM lách và đầu tụy, bắt qua phía trước
.
.
TM thận trái và phần ngang của tá tràng. Cho nhánh đầu tiên bên phải nuôi
vùng đầu tụy và tá tràng là nhánh ĐM tá tụy dưới, tiếp theo cho các
nhánh bên trái là ĐM hỗng tràng và hồi tràng. Các nhánh ĐM tiếp theo
xuất phát từ bên phải thân chính để nuôi dưỡng đoạn cuối hồi tràng,
manh tràng, đại tràng và 2/3 đại tràng ngang lần lượt từ trên xuống là
ĐMĐTG, ĐMĐTP và ĐMHĐT [3],[42],[41].
Hình 1.2: Hệ thống Động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng
dưới “Nguồn Atlas Giải Phẫu Người – Nguyễn Quang Tuyền - 2007”
[25]
Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và hồi lưu tĩnh mạch
Các tài liệu về giải phẫu trong nước chưa mô tả nhiều và chi tiết
về TMMTTT, TMMTTT bao gồm các nhánh:
.
.
Các TM hồi tràng và hỗng tràng
TM hồi kết tràng
Các TM tá tụy
Các TM tụy
Tĩnh mạch đại tràng giữa (TMĐTG)
Tĩnh mạch đại tràng phải (TMĐTP)
Ngoài ra còn nhận thêm tĩnh mạch vị mạc nối phải (TMVMNP).
TMMTTT đến phía sau tụy thì hợp với TM lách tạo thành TM cửa.
Theo Gray mô tả thì TMMTTT hợp lưu cùng TM lách phía sau đầu tụy
ngang mức thắt lưng thứ 2 và đổ vào TM cửa. TMMTTT dẫn lưu máu từ
ruột non, manh tràng, đại tràng phải và đại tràng ngang. Đôi khi xuất hiện
hợp lưu của TMVMNP và các nhành tá tụy dưới trước và sau [20],[56].
Hình 1.3: Giải phẫu Tĩnh mạch mạc treo tràng trên “Nguồn Atlas Giải
Phẫu Người – Nguyễn Quang Tuyền - 2007” [25]
.
.
Liên quan giữa động mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo
tràng trên
Động mạch mạc treo tràng trên ở bên trái và hơi phía sau Tĩnh mạch
mạc treo tràng trên xuống đường đi. Đôi khi Động mạch mạc treo tràng
trên đi hơi phía sau và bắt chéo sang bên phải Tĩnh mạch mạc treo tràng
trên ở đoạn xa. Theo Lee và Alsabilah, ĐMĐTG xuất phát mặt trước của
Động mạch mạc treo tràng trên và đi bên trái TMĐTP, có thể vắng mặt
Động mạch đại tràng phải hoặc Tĩnh mạch đại tràng phải hoặc cả hai. Động
mạch đại tràng phải có thể không xuất hiện trong một số trường hợp, nó
xuất phát từ bờ phải Động mạch mạc treo tràng trên và có thể chạy qua bờ
trước hoặc bờ sau Tĩnh mạch mạc treo tràng trên và có thể nằm cùng mặt
phẳng trước hoặc sau hoặc nằm đối mặt phẳng với Động mạch hồi đại
tràng. Động mạch hồi đại tràng xuất hiện hầu như trong tất cả các trường
hợp, khoảng 50% chúng chạy qua bờ trước của Tĩnh mạch mạc treo tràng
trên và 50% chạy ngang Tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở bờ sau
[20],[38],[52].
Giải phẫu động mạch mạc treo tràng dưới
Đa số có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng ở khoảng 5 cm phía trên
chia đôi của động mạch chủ bụng dưới động mạch mạc treo tràng trên, sau
khi rời khỏi động mạch chủ bụng thì sang trái vào vùng chậu đi dọc bờ
trước xương cùng, hướng vào đoạn trực tràng trên các nhánh của động
mạch mạc treo tràng dưới thường gồm, động mạch đại tràng trái các nhánh
động mạch đại tràng chậu hông và động mạch trực tràng trên [20].
Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
Các nhánh tĩnh mạch mạc treo tràng dưới không đi kèm động mạch
mà các đám rối tĩnh mạch trong thành ruột chảy vào tĩnh mạch chậu hông,
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN ANH ĐỨC
SO SÁNH KẾT QUẢ SỚM CỦA
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG
NỐI TRONG Ổ BỤNG VÀ NGOÀI Ổ BỤNG
CHUYÊN NGHÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: CK 62720750
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Thành phố Hồ Chí Minh 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN ANH ĐỨC
SO SÁNH KẾT QUẢ SỚM CỦA
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG
NỐI TRONG Ổ BỤNG VÀ NGOÀI Ổ BỤNG
CHUYÊN NGHÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: CK 62720750
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS: NGUYỄN VIỆT THÀNH
Thành phố Hồ Chí Minh 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 “So
sánh kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong ổ bụng
và ngoài ổ bụng” này là công trình nghiên cứu của chính tôi. Các số liệu
và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nghiên cứu đã được thông qua Hội
đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y dược
thành phố Hồ Chí Minh, quyết định số 193/HĐĐĐ-ĐHYD.
Tác giả luận văn
TRẦN ANH ĐỨC
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ......................................................... 5
1.1 Đại cương về giải phẫu khung đại tràng .................................................... 5
1.2 Giải phẫu mạch máu đại trực tràng ............................................................ 7
1.3 Các nguyên nhân dẫn đến phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ...................... 13
1.4 Đại cương về phẫu thuật nội soi cắt đại tràng .......................................... 19
1.5 Kỹ thuật thực hiện miệng nối ................................................................... 20
1.6 Máy khâu nối............................................................................................ 21
1.7 Đại cương phẫu thuật thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng ........................ 23
1.8 Đại cương phương pháp thực hiện miệng nối trong ổ bụng trong ổ bụng26
1.9 Các nghiên cứu trong nước và quốc tế có liên quan .................................. 27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..... 34
2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 34
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 34
2.3 Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 34
2.4 Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 35
2.5 Định nghĩa biến số ................................................................................... 36
2.6 Dàn ý nghiên cứu ..................................................................................... 41
2.7 Phân tích số liệu ....................................................................................... 41
2.8 Y đức ........................................................................................................ 42
.
.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 44
3.1 Đặc điểm dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu .................................. 44
3.2 Các đặc điểm chẩn đoán cận lâm sàng trước khi thực hiện phẫu thuật nội
soi cắt đại tràng của người bệnh....................................................................... 47
3.3 Đặc điểm thông tin phẫu thuật nội soi cắt đại tràng của đối tượng nghiên
cứu .................................................................................................................... 49
3.4 Kết quả so sánh tình trạng phẫu thuật nội soi cắt đại tràng giữa hai
phương pháp phẫu thuật thực hiện miệng nối trong ổ bụng và ngoài ổ bụng . 50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................ 54
4.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các kết quả sớm ở người được
phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ........................................................................ 54
4.2 So sánh tình trạng phẫu thuật nội soi cắt đại tràng giữa hai phương pháp
phẫu thuật thực hiện miệng nối trong ổ bụng và ngoài ổ bụng ........................ 60
4.3 Điểm mạnh, điểm hạn chế của đề tài ....................................................... 66
4.4 Tính mới và tính ứng dụng của đề tài ..................................................... 67
KẾT LUẬN ................................................................................................ 68
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Giải nghĩa
BN Bệnh nhân
BMI Chỉ số khối cơ thể
CA19-9 Carbohydrate Antigen 19-9
CEA Carcino Embryonic Antigen
CT scan Cắt lớp vi tính
ĐM Động mạch
ĐMMTTT Động mạch mạc treo tràng trên
ĐMĐTP Động mạch đại tràng phải
ĐMHĐT Động mạch hồi đại tràng
ĐT Đại tràng
HSBA Hồ sơ bệnh án
PTNS Phẫu thuật nội soi
TM Tĩnh mạch
UTĐTT Ung thư đại trực tràng
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1 Bảng phân bố của người bệnh theo độ tuổi (n=193) .......................... 44
Bảng 3. 2 Bảng phân bố đặc điểm tiền căn của người bệnh (n=193) ................. 45
Bảng 3. 3 Bảng kết quả cận lâm sàng của người bệnh trước khi thực hiện phẫu
thuật nội soi cắt đại tràng (n=193) ....................................................................... 47
Bảng 3. 4 Bảng đặc điểm thông tin phẫu thuật nội soi cắt đại tràng của đối tượng
nghiên cứu (n=193) .............................................................................................. 49
Bảng 3. 5 Bảng kết quả so sánh về tình trạng sau phẫu thuật của người bệnh
(n=193) ................................................................................................................. 50
Bảng 3. 6 Bảng kết quả so sánh tình trạng dẫn lưu sau phẫu thuật của người bệnh
.............................................................................................................................. 52
Bảng 3. 7 Bảng kết quả so sánh tình trạng biến chứng về phẫu thuật của người
bệnh (n=193) ........................................................................................................ 53
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hệ thống mạch máu đại trực tràng tiêu hó………………...…….6
Hình 1.2: Hệ thống động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới.7
Hình 1.3: Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên …………………...…..9
Hình 1.4: Máy khâu nối thẳng ……………………………...……….……16
Hình 1.5: Hình ảnh máy khâu nối vòng ………………………..……..….16
Hình 1.6: Hình ảnh ghim bấm …………………………..…………..……17
Hình 1.7: Các mũi khâu nối tay ………………………………..……...….18
Hình 1.8: Các kiểu khâu nối tay ……………………………..……..…….19
Hình 1.9 Các kỹ thuật khâu nối máy ngoài ổ bụng …………………...….19
Hình 1.10 Kỹ thuật khâu nối thẳng trong ổ bụng ………………..…..…..20
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh đứng hàng đầu trong các
bệnh ung thư về đường tiêu hóa tại các nước Âu Mỹ và đứng thứ hai trong
các bệnh ung thư đường tiêu hóa chỉ sau ung thư dạ dày tại Việt Nam. Sự
khó khăn trong công tác chẩn đoán và sự chủ quan của người bệnh dẫn
đến việc khi người bệnh phát hiện ra bệnh thì thường đã đến giai đoạn
muộn có sự xâm lấn, di căn vào hạch và các tổ chức lân cận gây khó khăn
trong công tác điều trị, tốn nhiều thời gian và chi phí mà kết quả lại không
như mong muốn [2].
Trước đây điều trị UTĐTT chủ yếu là phẫu thuật mở để cắt rộng rãi
tổ chức ung thư nhưng kể từ năm 1990 Jacob đã thực hiện thành công phẫu
thuật nội soi cắt đại tràng. Kể từ đó sự phát triển trong giải phẫu ứng dụng
cũng như ứng dụng khoa học kỹ thuật đã giúp phẫu thuật nội soi cắt đại
tràng phát triển nhanh chóng và lan rộng ra toàn thế giới, tại Việt Nam thực
hiện đầu tiên là vào năm 2000 [1],[2],[4],[55].
Phẫu thuật nội soi đại tràng là phẫu thuật phức tạp có tỷ lệ tai biến và
biến chứng cao, các tai biến thường liên quan đến việc sử dụng dụng cụ,
trang thiết bị phẫu thuật, thao tác của bác sĩ phẫu thuật, biến đổi cấu trúc
giải phẫu, cơ địa và tình trạng bệnh của bệnh nhân (BN) gây ra các tai biến
và biến chứng. Điều này dẫn đến các hậu quả cho BN như kéo dài thời gian
nằm viện, tăng chi phí điều trị và nghiêm trọng hơn có thể để lại di chứng
ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh. Tai biến và biến chứng
của phẫu thuật nội soi đại tràng có thể chia theo thời gian: trong mổ, sau
mổ, biến chứng sớm, biến chứng muộn, theo nguyên nhân, theo tạng bị tổn
thương và những biến chứng nội khoa khác [1],[14],[21].
.
.
Tuy nhiên với những đặc điểm của một phương pháp điều trị ít xâm
lấn, phẫu thuật nội soi đã chứng minh được những ưu điểm so với mổ mở
kinh điển và kết quả sớm sau mổ cũng như tính an toàn về phương diện
điều trị ung thư đại trực tràng đã được chứng minh. Cụ thể là quá trình điều
trị bệnh lý ung thư đại tràng phải đã phát triển từ mổ hở chuyển dần sang
phẫu thuật nội soi, từ cắt đại tràng đơn thuần chuyển sang cắt đại tràng kèm
nạo hạch tận gốc, từ cắt đại tràng thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng hiện nay
còn thực hiện miệng nối ngay trong ổ bụng [55].
Trong quá trình phẫu thuật thì việc thực hiện miệng nối là bước quan
trọng quyết định đến thành công của cuộc phẫu thuật, các biến chứng có
thể gặp như gây xì rò, chảy máu, tổn thương các cơ quan lân cận… [12].
Trên thế giới đã có các nghiên cứu so sánh kết quả hậu phẫu của PTNS
UTĐTT thực hiện miệng nối trong ổ bụng và ngoài ổ bụng. Các kết quả
cho thấy thời gian mổ của 2 phương pháp PTNS tương đương nhau, thời
gian sử dụng thuốc giảm đau và lượng máu mất của phương pháp PTNS
thực hiện miệng nối trong ổ bụng ít hơn ngoài ổ bụng nhưng sự khác biệt
này không đáng kể. Tuy nhiên, các biến chứng sớm sau phẫu thuật và chiều
dài vết mổ có sự khác biệt đáng kể có ý nghĩa thống kê, phương pháp
PTNS nối trong ổ bụng hoàn toàn cải thiện được thời gian phục hồi, thời
gian nằm viện cho bệnh nhân và tính thẫm mỹ cao hơn
[49],[50],[58],[59],[61].
Hiện nay tại Việt Nam, chúng tôi chưa ghi nhận được nghiên cứu nào
về việc so sánh giữa hai phương pháp nối trong và nối ngoài ổ bụng trong
PTNS cắt đại tràng. Để biết được hiệu quả điều trị của 2 phương pháp
PTNS này và so sánh kết quả điều trị PTNS cắt đại tràng ở Việt Nam với
các quốc gia khác trên thế giới, vì vậy tôi mong muốn thực hiện nghiên
.
.
cứu: “So sánh kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong ổ
bụng và ngoài ổ bụng”
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Câu hỏi nghiên cứu
Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong ổ bụng và ngoài ổ bụng có
sự khác nhau như thế nào về các kết quả sớm (chiều dài vết mổ, trung tiện
sau mổ, thuốc kháng sinh dùng sau mổ, thuốc giảm đau sau mổ và thời gian
nằm viện của bệnh nhân sau phẫu thuật)?
Mục tiêu tổng quát
So sánh sự khác biệt về các kết quả sớm (chiều dài vết mổ, trung tiện
sau mổ, thuốc kháng sinh dùng sau mổ, thuốc giảm đau sau mổ và thời gian
nằm viện của bệnh nhân sau phẫu thuật) của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng
nối trong ổ bụng và ngoài ổ bụng.
Mục tiêu cụ thể
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở người bệnh thực
hiện phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong ổ bụng và ngoài ổ
bụng.
2. So sánh các kết quả sớm (chiều dài vết mổ, trung tiện sau mổ,
thuốc kháng sinh dùng sau mổ, thuốc giảm đau sau mổ, thời gian
nằm viện của bệnh nhân sau phẫu thuật, tai biến và biến chứng sớm
sau mổ) của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong ổ bụng và
ngoài ổ bụng.
.
.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Đại cương về giải phẫu khung đại tràng
Vị trí:
Khung đại tràng nối từ hồi tràng đến hậu môn, gồm 4 phần: manh
tràng kết tràng, trực tràng và ống hậu môn là một khung hình chữ U ngược
vây quanh tiểu tràng từ phải sang trái sang phải là manh tràng, kết tràng
lên, kết tràng ngang, góc kết tràng trái, kết tràng xuống, kết tràng singma,
ống hậu môn [21],[27].
Kích thước:
Dài từ 1,4-1,8m, đường kính manh tràng 7cm giảm dần đến kết tràng
Sigma ở trực tràng phình ra thành bóng kích thước đại tràng người việt
nam có đặc điểm: Chiều dài trung bình là 148,2cm. Đường kính của manh
tràng là 5,9 cm và của kết tràng xuống là 2,89 cm [20],[27].
Hình thể ngoài:
Ngoại trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn có hình dạng đặc biệt
còn lại có những đặc điểm sau đây giúp ta phân biệt với ruột non các giải
cơ dọc gồm 3 giải từ manh tràng đến kết tràng Sigma do phần cơ dọc tập
trung lại túi phình kết tràng các túi thừa mạc nối [20],[27],[36].
Các phần của đại tràng:
Manh tràng có hình túi cùng nằm phía dưới lỗ hồi manh tràng.
Manh tràng được bao bọc bởi phúc mạc. giới Hạn giữa phần kết
tràng cố định và manh tràng di động là đường ngang qua bờ trên lỗ
hồi manh tràng
.
.
Kết tràng lên chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan,
mạc treo dính vào phúc mạc thành bụng sau tạo nên mạc dính kết
tràng phải
Kết tràng ngang trung bình 50 cm từ góc gan đến dưới lách cong
xuống tạo nên góc kết tràng trái, mạc treo kết tràng ngang là giới
hạn của hậu cung mạc nối. Rễ mạc treo là giới hạn của mạc dính
kết tràng phải và trái chia ổ bụng thành 2 tầng trên và dưới mạc
treo
Kết tràng xuống dài 25 đến 30 cm từ góc kết tràng trái chạy dọc
thẳng bên trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu cong lõm sang
phải đến bờ trong cơ thắt lưng để nối với kết tràng singma, mạc
dính kết tràng trái giới hạn bởi phía trên từ nguyên ủy của động
mạch mạc treo tràng trên đến góc trái kết tràng, phía dưới từ ụ nhô
bên trái đường giữa đi dọc bờ trong cơ thắt lưng trái
Đại tràng Sigma dài khoảng 40cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái
đến phía trước đốt sống cùng 3 tạo nên 1 đường cong lõm xuống
dưới hoặc lõm lên trên , mạc treo kết tràng Sigma có 2 rễ , rễ
nguyên thủy do rễ của mạc treo ruột nguyên thủy từ ụ nhô đến
phía trước đốt sống cùng 3, rễ thứ phát là giới hạn của mạc dính
kết tràng trái
Trực tràng dài 12-15 cm nhìn trước tới thì thẳng nên được gọi là
trực tràng nhưng nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của
xương cụt [20],[41],[42].
Hình thể trong, của đại tràng
Từ trong ra ngoài đại tràng có 5 lớp
.
.
Lớp niêm mạc, kết tràng không có nếp còng và mao tràng chỉ
những nếp bán nguyệt tương ứng những nếp ngang nhô vào lòng
kết tràng và biến mất khi kết tràng căng phồng
Nhiều nang bạch huyết đơn độc không có nang bạch huyết chùm
Tấm dưới niêm mạc có nhiều mạch máu và thần kinh
Lớp cơ có 2 tầng, tầng trong là cơ vòng, tầng ngoài là cơ dọc,
phần lớn tập trung thành 3 dải cơ dọc, giữa 3 dải cơ dọc rất mỏng,
các cơ này thấy rõ ở phần manh tràng và kết tràng lên, hơi phân
tán ở kết tràng xuống và không thấy ở kết tràng sigma
Tấm dưới thanh mạc
Lớp thanh mạc tạo bởi 3 lá phúc mạc có túi thừa mạc nối
[20],[27],[43].
1.2 Giải phẫu mạch máu đại trực tràng
Các dạng chia nhánh mạch máu đại trực tràng rất đa dạng với nhiều
biến thể khác nhau kiến thức giải phẫu chi tiết về mạch máu cũng như
tương quan giữa các mạch máu giúp bác sĩ phẫu thuật chủ động hơn trong
phẫu tích mạch máu cũng như nạo vét hạch, thực hiện phẫu thuật an toàn
hơn ngoài ra những quan điểm mới về mạc treo đại tràng giúp chuẩn hóa
các phẫu thuật đại trực tràng, cải thiện kết quả điều trị.
.
.
Hình 1.1: Hệ thống mạch máu Đại trực tràng tiêu hóa “Nguồn Atlas
Giải Phẫu Người – Nguyễn Quang Tuyền - 2007” [25]
Giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên
Động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) có nguyên ủy từ động
mạch chủ bụng ở khoảng 1 cm dưới động mạch thân tạng ngang mức đốt
sống L1. Thường là một thân độc lập. ĐMMTTT bắt đầu từ phía sau tụy đi
thẳng xuống dưới nằm phía trên mỏm móc tụy và phần ngang tá tràng rồi
vào rễ mạc treo đến hố chậu phải và tận cùng cách góc hồi manh tràng 80
cm tương ứng vị trí túi thừa Meckel nếu có. ĐMMTTT chia làm các nhánh
bên:
Các ĐM tá tụy dưới
.
.
Các ĐM hỗng tràng và hồi tràng: có khoảng 12-20 nhánh ĐM
phát sinh từ bên trái ĐMMTTT đi song song với nhau đến ruột
non, chia làm 2 nhóm: nhóm trên vào các quai hỗng tràng, nhóm
dưới vào các quai hồi tràng
Động mạch hồi đại tràng (ĐMHĐT): sinh ra từ bờ phải ĐMMTTT
đến vùng manh tràng chia làm 5 nhánh là ĐM lên, ĐM ruột
thừa, ĐM hồi tràng, ĐM manh tràng trước và sau. ĐMHĐT có
thể không xuất hiện, khi đó đoạn cuối hồi tràng, manh tràng và
đoạn đầu ĐT lên được cung cấp máu trực tiếp từ ĐMMTTT
Động mạch đại tràng phải (ĐMĐTP): đi đến góc phải của đại
tràng chia 2 nhánh lên và xuống, nhánh xuống nối với ĐM lên
và nhành lên nối với nhánh phải của ĐM đại tràng giữa
Động mạch đại tràng giữa (ĐMĐTG): chia ra 2 nhánh phải và trái
nối với ĐMĐTP và ĐM đại tràng trái tạo nên 1 cung mạch (cung
Riolan) đi dọc theo đại tràng ngang. Khoảng 3% trường hợp
không có ĐMĐTG
Đặc điểm ĐMMTTT ở người Việt Nam thường chia làm 9 nhánh,
thay vì 12 đến 20 nhánh như người châu Âu. Trong đó, khoảng
33,8% ĐMMTTT cho 3 nhánh ĐMHĐT, ĐMĐTG và ĐMĐTP.
Khoảng 24% ĐMĐTP và ĐMĐTG có thân chung với nhau; 6,25%
ĐMĐTP và ĐMHĐT có thân chung với nhau; 12,9% không có
ĐMĐTG; 11,29% ĐMMTTT cho thêm 1 nhánh đại tràng giữa
phụ (ngoài nhánh đại tràng giữa đã có) và 1 trường hợp có
ĐMĐTP phụ.
ĐMMTTT là nhánh trước xuất phát từ ĐM chủ bụng và cung cấp
máu cho ruột giữa, xuất phát phía dưới ĐM thân tạng và ngang mức thắt
lưng 1. ĐMMTTT chạy phía sau ĐM lách và đầu tụy, bắt qua phía trước
.
.
TM thận trái và phần ngang của tá tràng. Cho nhánh đầu tiên bên phải nuôi
vùng đầu tụy và tá tràng là nhánh ĐM tá tụy dưới, tiếp theo cho các
nhánh bên trái là ĐM hỗng tràng và hồi tràng. Các nhánh ĐM tiếp theo
xuất phát từ bên phải thân chính để nuôi dưỡng đoạn cuối hồi tràng,
manh tràng, đại tràng và 2/3 đại tràng ngang lần lượt từ trên xuống là
ĐMĐTG, ĐMĐTP và ĐMHĐT [3],[42],[41].
Hình 1.2: Hệ thống Động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng
dưới “Nguồn Atlas Giải Phẫu Người – Nguyễn Quang Tuyền - 2007”
[25]
Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và hồi lưu tĩnh mạch
Các tài liệu về giải phẫu trong nước chưa mô tả nhiều và chi tiết
về TMMTTT, TMMTTT bao gồm các nhánh:
.
.
Các TM hồi tràng và hỗng tràng
TM hồi kết tràng
Các TM tá tụy
Các TM tụy
Tĩnh mạch đại tràng giữa (TMĐTG)
Tĩnh mạch đại tràng phải (TMĐTP)
Ngoài ra còn nhận thêm tĩnh mạch vị mạc nối phải (TMVMNP).
TMMTTT đến phía sau tụy thì hợp với TM lách tạo thành TM cửa.
Theo Gray mô tả thì TMMTTT hợp lưu cùng TM lách phía sau đầu tụy
ngang mức thắt lưng thứ 2 và đổ vào TM cửa. TMMTTT dẫn lưu máu từ
ruột non, manh tràng, đại tràng phải và đại tràng ngang. Đôi khi xuất hiện
hợp lưu của TMVMNP và các nhành tá tụy dưới trước và sau [20],[56].
Hình 1.3: Giải phẫu Tĩnh mạch mạc treo tràng trên “Nguồn Atlas Giải
Phẫu Người – Nguyễn Quang Tuyền - 2007” [25]
.
.
Liên quan giữa động mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo
tràng trên
Động mạch mạc treo tràng trên ở bên trái và hơi phía sau Tĩnh mạch
mạc treo tràng trên xuống đường đi. Đôi khi Động mạch mạc treo tràng
trên đi hơi phía sau và bắt chéo sang bên phải Tĩnh mạch mạc treo tràng
trên ở đoạn xa. Theo Lee và Alsabilah, ĐMĐTG xuất phát mặt trước của
Động mạch mạc treo tràng trên và đi bên trái TMĐTP, có thể vắng mặt
Động mạch đại tràng phải hoặc Tĩnh mạch đại tràng phải hoặc cả hai. Động
mạch đại tràng phải có thể không xuất hiện trong một số trường hợp, nó
xuất phát từ bờ phải Động mạch mạc treo tràng trên và có thể chạy qua bờ
trước hoặc bờ sau Tĩnh mạch mạc treo tràng trên và có thể nằm cùng mặt
phẳng trước hoặc sau hoặc nằm đối mặt phẳng với Động mạch hồi đại
tràng. Động mạch hồi đại tràng xuất hiện hầu như trong tất cả các trường
hợp, khoảng 50% chúng chạy qua bờ trước của Tĩnh mạch mạc treo tràng
trên và 50% chạy ngang Tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở bờ sau
[20],[38],[52].
Giải phẫu động mạch mạc treo tràng dưới
Đa số có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng ở khoảng 5 cm phía trên
chia đôi của động mạch chủ bụng dưới động mạch mạc treo tràng trên, sau
khi rời khỏi động mạch chủ bụng thì sang trái vào vùng chậu đi dọc bờ
trước xương cùng, hướng vào đoạn trực tràng trên các nhánh của động
mạch mạc treo tràng dưới thường gồm, động mạch đại tràng trái các nhánh
động mạch đại tràng chậu hông và động mạch trực tràng trên [20].
Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
Các nhánh tĩnh mạch mạc treo tràng dưới không đi kèm động mạch
mà các đám rối tĩnh mạch trong thành ruột chảy vào tĩnh mạch chậu hông,
.