So sánh kết quả sau đặt stent ống động mạch có và không phủ thuốc trên bệnh nhân tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch tại bệnh viện nhi đồng 2
- 121 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
---oOo---
HOÀNG QUỐC TƢỞNG
SO SÁNH KẾT QUẢ SAU ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH
CÓ VÀ KHÔNG PHỦ THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TIM BẨM
SINH TUẦN HOÀN PHỔI PHỤ THUỘC ỐNG ĐỘNG MẠCH
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
TP. HỒ CHÍ MINH 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
---oOo---
HOÀNG QUỐC TƢỞNG
SO SÁNH KẾT QUẢ SAU ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH
CÓ VÀ KHÔNG PHỦ THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TIM BẨM
SINH TUẦN HOÀN PHỔI PHỤ THUỘC ỐNG ĐỘNG MẠCH
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
*****
CHUYÊN NGHÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: CK62.72.16.15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. VŨ MINH PHÚC
TP. HỒ CHÍ MINH 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Quốc Tƣởng, học viên chuyên khoa 2 khoá 2018 – 2020 Trƣờng
ĐH Y Dƣợc TPHCM, chuyên ngành Nhi khoa – Tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của
PGS.TS. Vũ Minh Phúc.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác tại Việt
Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu - Khoa Nội tim mạch BV Nhi Đồng 2.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
HOÀNG QUỐC TƢỞNG
.
.
MỤC LỤC
Mục lục
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3
1. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Sinh lý từ tuần hoàn bào thai đến sau sinh 4
1.2. TBS tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch 5
1.3. Điều trị 20
1.4. Kết quả và diễn tiến sau đặt stent ống động mạch trong bệnh 29
lý TBS THPPTÔĐM
2. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu 33
2.3. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 37
2.4. Mô tả phƣơng pháp điều trị đặt stent ống động mạch 38
2.5. Biến số nghiên cứu 40
2.6. Thu thập số liệu 46
2.7. Xử lý và phân tích số liệu 47
2.8. Vấn đề y đức 47
3. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả trƣớc và sau
thông tim can thiệp của bệnh nhân TBS THPPTÔĐM đặt stent
ống động mạch 48
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, khí máu động mạch và siêu âm
tim 48
3.1.2. Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật can thiệp 50
3.1.3. Đặc điểm kết qủa ngay sau can thiệp 51
3.1.4. Đặc điểm oxy hoá máu trƣớc và ngay sau can thiệp 52
.
.
3.2. So sánh tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và 53
xác định yếu tố nguy cơ tái hẹp sau ≥ 3 tháng giữa hai nhóm
bệnh nhân đƣợc đặt stent có và không phủ thuốc
3.2.1. Sự phát triển cân nặng và tình trạng oxy hoá sau đặt stent ≥ 3
tháng 53
3.2.2. Đặc điểm mạch máu phổi trên siêu âm tim sau đặt stent ≥ 3
tháng 56
3.2.3. Đặc điểm tái can thiệp, tử vong, tắc stent và tái hẹp sau đặt stent
≥ 3 tháng 59
4. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 61
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả trƣớc và sau
thông tim can thiệp của bệnh nhân TBS THPPTÔĐM đặt stent 61
ống động mạch
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, khí máu động mạch và siêu âm tim 61
4.1.2. Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật can thiệp 71
4.1.3. Đặc điểm kết qủa ngay sau can thiệp 75
4.1.4. Đặc điểm oxy hoá máu trƣớc và ngay sau can thiệp 77
4.2. So sánh tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và
xác định yếu tố nguy cơ tái hẹp sau ≥ 3 tháng giữa hai nhóm
bệnh nhân đƣợc đặt stent có và không phủ thuốc 78
4.2.1. Sự phát triển cân nặng và tình trạng oxy hoá sau đặt stent ≥ 3
tháng 78
4.2.2. Đặc điểm mạch máu phổi trên siêu âm tim sau đặt stent ≥ 3
tháng 80
4.2.3. Đặc điểm tái can thiệp, tử vong, tắc stent và tái hẹp sau đặt stent
≥ 3 tháng 81
KẾT LUẬN 94
.
.
KIẾN NGHỊ 96
TÀI LIỆU THAM KHẢO
.
.
DANH MỤC
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt Từ gốc
ĐM Động mạch
ĐMC Động mạch chủ
ĐMP Động mạch phổi
HKVĐMP Hẹp khít van động mạch phổi
HVĐĐM Hoán vị đại động mạch
KLVĐMPKTLT Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất
KLVĐMPVLTNV Không lỗ van động mạch phổi vách liên thất nguyên vẹn
KLVBL Không lỗ van 3 lá
ÔĐM Ống động mạch
TBS Tim bẩm sinh
TCF Tứ chứng Fallot
TM Tĩnh mạch
TMP Tĩnh mạch phổi
TBS THPPTÔĐM Tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch
.
.
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Từ viết tắt Từ gốc
ASO Arterial Switch Operation
BMS Bare-metal stents
CDKs Cyclin – dependent kinase
CT Computed tomography
DES Drug Eluting Stent
FDA Food and drug Administration
LA Left atrium
LV Left ventricle
mB-T shunt Modifed Blalock Taussig- Shunt
mTOR Mammalian target of rapamycin
MRI Magnetic resonance imaging
PA Pulmomary artery
PGE1 Prostaglandin E1
RA Right atrium
RV Right ventricle
RFV Radiofrequency perforation
VSMC Vascular smooth muscle cells
.
.
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
Từ tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt
Arterial Switch Operation Phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch
Bare-metal stents Stent kim loại trần
Computed tomography Chụp cắt lớp vi tính
Drug Eluting Stent Stent có phủ thuốc
Food and drug Administration Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ
Left atrium Nhĩ trái
Left ventricle Thất trái
Modifed Blalock-Taussig shunt Luồng thông Blalock-Taussig cải tiến
Magnetic resonance imaging Chụp cộng hƣởng từ
Pulmonary artery Động mạch phổi
Right atrium Nhĩ phải
Right ventricle Thất phải
Radiofrequency perforation Đục bằng sóng cao tần
Vascular smooth muscle cells Tế bào cơ trơn mạch máu
.
.
DANH MỤC BẢNG – LƢU ĐỒ - BIỂU ĐỒ
Bảng Trang
Bảng 1.1 Phân loại Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên 12
thất theo Castanada
Bảng 1.2 Phân nhóm trong bệnh lý Không lỗ van 3 lá 19
Bảng 2.1 Bảng biến số thu thập 40
Bảng 2.2 Các chỉ số hiệu chỉnh dùng tính Z-score 45
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 48
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng, khí máu động mạch của mẫu nghiên 49
cứu trƣớc khi đặt stent
Bảng 3.3 Đặc điểm siêu âm tim của mẫu nghiên cứu trƣớc khi đặt 50
stent
Bảng 3.4 Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật can thiệp 50
Bảng 3.5 Kết quả ngay sau thông tim can thiệp 51
Bảng 3.6 So sánh tình trạng oxy hóa máu trƣớc và ngay sau đặt 52
Bảng 3.7 stent 52
So sánh sự cải thiện oxy hóa máu ngay sau đặt stent giữa
Bảng 3.8 nhóm stent có và không phủ thuốc 53
Bảng 3.9 So sánh Z score cân nặng trƣớc và sau đặt stent ≥ 3 tháng 54
Bảng 3.10 So sánh SpO2 ngay sau đặt stent với sau đặt stent ≥ 3
tháng
So sánh cải thiện cân nặng và chênh lệch SpO2 ở 2 thời 55
Bảng 3.11 điểm (sau đặt stent ≥ 3 tháng & ngay sau đặt stent) giữa
hai nhóm stent có và không phủ thuốc 56
Bảng 3.12 Đặc điểm mạch máu phổi trên siêu âm tim ở lần tái khám
gần nhất sau đặt stent ≥ 3 tháng 57
.
.
So sánh Z score đƣờng kính mạch máu phổi trƣớc & sau
đặt stent ≥ 3 tháng
Bảng 3.13 So sánh mức độ cải thiện mạch máu phổi trƣớc và sau 58
đặt stent ≥ 3 tháng giữa hai nhóm đặt stent có và không
phủ thuốc 59
Bảng 3.14 Đặc điểm tái can thiệp mạch máu, tử vong, tắc stent sau
đặt stent ≥ 3 tháng 60
Bảng 3.15 So sánh tỉ lệ tái hẹp sau đặt stent ≥ 3 tháng giữa 2 nhóm 62
stent phủ & không phủ thuốc 66
Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ chẩn đoán tiền sản với một số nghiên cứu
khác 76
Bảng 4.2 Đặc điểm tuổi và cân nặng lúc can thiệp trong các nghiên 77
cứu
Bảng 4.3 Tỉ lệ thành công khi can thiệp trong các nghiên cứu 86
Bảng 4.4 Nguyên nhân can thiệp đặt stent lại sớm trong các nghiên
cứu
Bảng 4.5 Tỉ lệ tử vong trong một số nghiên cứu
Lƣu đồ
Lƣu đồ 1.1 Tiếp cận phân nhóm KLVĐMPVLTNV và phƣơng pháp
can thiệp trong giai đoạn sơ sinh 16
Lƣu đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 37
Biểu đồ
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm SpO2 sau đặt stent ≥ 3 tháng giữa hai nhóm
stent có & không phủ thuốc 55
.
.
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình ảnh Trang
Hình 1.1 Hệ tuần hoàn thai nhi 4
Hình 1.2 Phân loại Hoán vị đại động mạch 8
Hình 1.3 Hẹp van động mạch phổi 10
Hình 1.4 Tứ chứng Fallot với hẹp buồng thoát thất phải, thông liên thất, 11
ĐMC cƣỡi ngựa và dày thất phải
Hình 1.5 Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất 11
Hình 1.6 Các thuỳ phổi đƣợc cấp máu từ các tuần hoàn bàng hệ chủ phổi 13
lớn
Hình 1.7 Không lỗ van động mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn 15
Hình 1.8 Bệnh lý Ebstein 17
Hình 1.9 Không lỗ van 3 lá A: kèm không lỗ van ĐMP, B: kèm hẹp phổi 19
Hình 1.10 Phức hợp gắn và ức chế kinase có tên là mTOR
(mammalian target of rapamycin) 23
Hình 1.11 Quá trình điều hoà của chu kỳ tế bào. Sự tiến triển qua giai đoạn
G1 của chu kỳ tế bào xảy ra bằng cách lắp ráp và phosphoryl hoá
cyclin và CDKs 24
Hình 2.1 Hình dạng của ống động mạch và động mạch phổi đƣợc khảo sát
bằng chụp mạch máu. Dây dẫn đƣợc luồn qua ống động mạch
theo chiều nghịch (trái) 39
Hình 2.2 Kiểm tra vị trí của stent ống động mạch 39
Hình 4.1 Hình ảnh hẹp chỗ chia nhánh động mạch phổi 72
Hình 4.2 Phân loại hình thái ống động mạch 73
Hình 4.3 Kết nối đóng và mở trong stent 84
Hình 4.4 Thời gian thông tim lại giữa hai nhóm stent có và không phủ
.
.
thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi 88
Hình 4.5 Sự tăng sinh nội mô trong lòng ống động mạch 90
Hình ảnh so sánh tỉ số đƣờng kính trong lòng ống với đƣờng kính
Hình 4.6 của
stent theo thời gian giữa stent thƣờng và stent có phủ thuốc 92
Hình 4.7 Kết quả so sánh giữa hai nhóm stent về tỉ lệ đƣờng kính lòng
ống/đƣờng kính stent thật sự
93
.
.
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tim bẩm sinh (TBS) là những dị tật cơ tim, các buồng tim, van tim, vách
tim hay mạch máu lớn xuất hiện từ trong bào thai và tồn tại sau khi sinh. Theo tổ
chức y tế thế giới tỉ lệ mắc là 0,5-0,8%, không khác biệt về giới, màu da và chủng
tộc. Trong đó các TBS nặng cần phải can thiệp bằng phẫu thuật hoặc thông tim
chiếm 25% trong tổng số bệnh nhân có tim bẩm sinh [47]. Trƣớc đây, các bệnh
tim phức tạp nhập viện trong giai đoạn sơ sinh gần nhƣ không thể chữa khỏi hoặc
để lại di chứng rất nặng nề. Tuy nhiên, với những tiến bộ trong việc chẩn đoán
tiền sản, các phƣơng pháp điều trị cũng nhƣ chăm sóc hậu phẫu, ngày nay nhiều
bệnh TBS nặng đã đƣợc điều trị hiệu quả trong giai đoạn sơ sinh.
Tim bẩm sinh nặng trong giai đoạn sơ sinh bao gồm nhóm TBS phụ thuộc
ống động mạch và nhóm TBS không phụ thuộc ống động mạch. Nhóm phụ thuộc
ống đƣợc lại đƣợc chia thành hai nhóm: nhóm có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc
ống động mạch (ÔĐM) và nhóm có tuần hoàn phổi phụ thuộc ÔĐM. Nhóm
không lệ thuộc ÔĐM bao gồm thân chung động mạch, bất thƣờng hồi lƣu tĩnh
mạch phổi về tim toàn phần có tắc nghẽn, bất thƣờng Ebstein và tứ chứng Fallot
kèm không có lá van động mạch phổi.
Đối với nhóm phụ thuộc ÔĐM việc chẩn đoán tiền sản đóng vai trò cực kỳ
quan trọng trong việc can thiệp ngay sau sinh, giúp làm giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh
[20], [49]. Đối với nhóm này việc giữ cho máu lƣu thông trong ÔĐM đƣợc xem
là điều trị cứu mạng, chuẩn bị cho phẫu thuật triệt để sau này [65]. Điều trị đƣợc
nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng hiện nay đối với bệnh tim bẩm sinh có tuần
hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch (TBS THPPTÔĐM) là duy trì ÔĐM bằng
thuốc Prostaglandine E1 (PGE1), sau đó là phẫu thuật tạo luồng thông chủ phổi.
PGE1 là một loại thuốc hiệu quả để duy trì ÔĐM. Tuy nhiên, thuốc khá đắt tiền,
hiệu quả trong thời gian ngắn, nếu sử dụng lâu dài sẽ giảm hiệu quả và rất nhiều
tác dụng phụ. Vào những năm đầu của thập niên 90, đã có một số nghiên cứu trên
ngƣời và súc vật khảo sát việc duy trì ÔĐM bằng cách đặt stent [48],[58]. Kết
.
.
2
quả đạt đƣợc gây ra nhiều tranh cãi vì tính khả thi của thủ thuật, biến chứng
nghiêm trọng bao gồm tử vong do co thắt ÔĐM, tăng sinh nội mạch gây tắc
stent… cũng nhƣ hiệu quả thực sự lên sự phát triển của mạch máu phổi. Tuy
nhiên với sự cải tiến liên tục theo thời gian của các dụng cụ nhƣ catheter,
guidewire, stent động mạch vành…. ngày càng có nhiều nghiên cứu cho kết quả
khích lệ về hiệu quả và tính khả thi của phƣơng pháp đặt stent để duy trì ÔĐM
[2],[11],[14],[15],[16]. Nghiên cứu gần đây nhất của G. Santoro và cộng sự cho
thấy phƣơng pháp điều trị này có thể xem nhƣ biện pháp thay thế cho phẫu thuật
tạo luồng thông chủ-phổi [83]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Thị Thanh Hƣơng và Vũ Minh Phúc [3], tỉ lệ TBS của trẻ sơ sinh nhập
viện Nhi đồng 1 là 11,2% trong đó có 16,4% bệnh nhi là TBS tím phức tạp và
hầu hết cần đƣợc can thiệp phẫu thuật tạm thời hoặc triệt để ngay giai đoạn sơ
sinh. Nghiên cứu mới đây của tác giả Nguyễn Minh Trí Việt vào năm 2017 cho
thấy tỉ lệ đặt thành công stent ÔĐM với loại stent kim loại trần cho tỉ lệ thành
công 98% trên bệnh nhân TBS THPPTÔĐM [11]. Tuy nhiên đa số trƣờng hợp
cần can thiệp lại sau ≥ 3 tháng vì tỉ lệ tái hẹp cao chiếm 64%. Trên thế giới những
nghiên cứu đánh giá về kết quả sau đặt stent kim loại trần cũng cho kết quả tƣơng
tự [13],[50],[59]. Tuy nhiên những nghiên cứu về stent có phủ thuốc, hay so sánh
hiệu quả giữa stent có và không phủ thuốc ở bệnh nhi có TBS phụ thuộc ÔĐM ở
trẻ em còn rất hạn chế. Ngƣợc lại, có rất nhiều nghiên cứu trên ngƣời lớn về việc
đặt stent phủ thuốc ở mạch vành cho thấy hiệu quả phòng ngừa tái hẹp so với
stent thƣờng [24],[29],[52],[69]. Vì lý do đó, chúng tôi quyết định tiến hành
nghiên cứu “So sánh kết quả sau đặt stent ống động mạch có và không phủ thuốc
trên bệnh nhân tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch tại Bệnh
viện Nhi Đồng 2” nhằm khảo sát hiệu quả thực sự của phƣơng pháp can thiệp này
ở trẻ em và trên dân số Việt Nam.
.
.
3
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, nguy cơ tái hẹp sau đặt stent
ống đống mạch có và không phủ thuốc trên bệnh nhân TBS THPPTÔĐM
nhƣ thế nào?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả trƣớc và ngay
sau thông tim can thiệp của trẻ TBS THPPTÔĐM.
2. So sánh tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và xác định
yếu tố nguy cơ tái hẹp ≥ 3 tháng giữa 2 nhóm bệnh nhân đƣợc đặt stent có
và không phủ thuốc
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SINH LÝ TỪ TUẦN HOÀN BÀO THAI ĐẾN SAU SINH
Trong tuần hoàn bào thai, ba cấu trúc đóng vai trò quan trọng gồm
ÔĐM, lỗ bầu dục, và ống tĩnh mạch. Trong đó, ÔĐM là một đoạn mạch máu
nối liền động mạch phổi (ĐMP) và động mạch chủ (ĐMC). Trong giai đoạn
bào thai, phần lớn máu từ thất trái đƣợc bơm vào ĐMC lên cung cấp máu chủ
yếu cho nửa trên của cơ thể và não bộ, ÔĐM thực hiện chức năng quan trọng
đƣa máu oxy hóa từ nhau thai đi tắt từ tuần hoàn phổi vào tuần hoàn hệ thống
để cấp máu cho nửa dƣới cơ thể [65],[76].
Hình 1.1: Hệ tuần hoàn thai nhi [65]
.
.
5
Sau sinh, trẻ phải thích nghi ngay với đời sống ngoài tử cung nên việc trao
đổi khí đƣợc chuyển giao từ bánh nhau cho phổi. Động tác khóc và nhịp thở đầu
tiên giúp phổi nở ra và tăng phân áp oxy máu động mạch (ĐM) – PaO2 dẫn đến
kháng lực mạch máu phổi giảm nhanh chóng, và nhiều nhất khoảng 2 – 3 ngày
đầu sau sinh, nhƣng có thể kéo dài đến 7 ngày hoặc hơn. Trong vài tuần tiếp
theo, kháng lực mạch máu phổi tiếp tục giảm, dẫn đến thay đổi cấu trúc mạch
máu phổi (mỏng dần và phát triển thêm các mạch máu mới). Đồng thời, kháng
lực thấp của tuần hoàn nhau thai đƣợc loại bỏ dẫn đến gia tăng kháng lực mạch
máu hệ thống. Vì vậy, shunt qua ÔĐM bị đảo ngƣợc thành shunt trái – phải nên
máu từ thất phải chảy hoàn toàn vào tuần hoàn phổi. Lƣu lƣợng máu trở về nhĩ
trái tăng và áp lực nhĩ trái cũng tăng gây đóng lỗ bầu dục. Ống ĐM thƣờng đóng
chức năng khoảng 24 giờ ở trẻ sơ sinh bình thƣờng. Tuần hoàn nhau thai không
còn tồn tại cũng dẫn đến đóng ống tĩnh mạch.
Tiến trình đóng ÔĐM sau sinh bắt đầu từ đầu ĐMP hƣớng về đầu ĐMC.
Quá trình đóng hoàn toàn ÔĐM xảy ra qua hai giai đoạn. Giai đoạn đầu, nồng
độ các Prostagladine giảm và PaO2 tăng làm co thắt cơ trơn ÔĐM giúp ÔĐM
đóng về mặt chức năng, giai đoạn này bắt đầu xảy ra sau sinh 24 giờ. Giai đoạn
sau, ÔĐM đóng về mặt giải phẫu do sự thiếu máu và hoại tử của gờ nội mô. Sự
đóng về mặt giải phẫu hoàn tất sau 2 – 3 tuần tuổi. Trong giai đoạn đóng chức
năng, ÔĐM có thể mở trở lại một cách tự phát trong trƣờng hợp trẻ non tháng
hay do điều trị với PGE1 [84].
1.2. TIM BẨM SINH TUẦN HOÀN PHỔI PHỤ THUỘC ỐNG ĐỘNG
MẠCH
Tim bẩm sinh phụ thuộc ÔĐM là những tật tim cần phải duy trì ÔĐM
sau sinh để ổn định huyết động học, nếu không trẻ sẽ tử vong khi ÔĐM
đóng lại [30]. Bệnh lý TBS phụ thuộc ÔĐM đƣợc chia làm 2 nhóm nhỏ, đó
.
.
6
là tuần hoàn phổi phụ thuộc ÔĐM và tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ÔĐM.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập TBS THPPTÔĐM.
Tần suất mắc bệnh TBS là khoảng từ 8 – 12/1000 trẻ sinh ra sống, riêng
các tật TBS phụ thuộc ÔĐM chiếm khoảng 1 – 1,8/1000 trẻ sinh ra sống (theo
Hoffman và Kaplan, 2002) [47]. Nghiên cứu của Rao và cs [71] tại Ấn Độ đã
khảo sát trên 34.517 trẻ em, tỉ lệ TBS phụ thuộc ÔĐM là 9,68% trong tất cả
các tật TBS, và riêng TBS THPPTÔĐM chiếm tỉ lệ 3,63% trong tổng số các tật
TBS. Theo Gilboa và cs từ năm 1999 đến năm 2006 tại Hoa Kì, nghiên cứu về tỉ
lệ tử vong do nguyên nhân TBS ở trẻ em và ngƣời trƣởng thành, kết quả TBS
phụ thuộc ống động mạch chiếm khoảng trên 24,5% tổng số các trƣờng hợp tử
vong do nguyên nhân TBS ở trẻ nhũ nhi.
Các bệnh lý TBS THPPTÔĐM đặc trƣng bởi sự tắc nghẽn đƣờng ra của
thất phải, do đó cần luồng thông thƣơng từ trái sang phải để duy trì tuần hoàn
phổi. Ống động mạch là cấu trúc tồn tại từ thời kỳ bào thai thông thƣơng từ tuần
hoàn hệ thống sang tuần hoàn phổi, thƣờng nối liền từ đoạn gần của động mạch
chủ xuống với nhánh động mạch phổi trái. Tuy nhiên, theo diễn tiến tự nhiên
sau sinh ÔĐM sẽ nhỏ dần và đóng lại. Do đó, đối với các bệnh lý TBS
THPPTÔĐM thì việc duy trì ÔĐM là thiết yếu để bảo đảm cho sự sống của
bệnh nhi.
Các bệnh lý này bao gồm:
Hoán vị đại động mạch
Hẹp khít van động mạch phổi
Thể nặng của tứ chứng Fallot
Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất
Không lỗ van động mạch phổi kèm vách liên thất nguyên vẹn
Thể nặng của bệnh lý Ebstein
Tim một thất kèm hẹp nặng hoặc không lỗ van động mạch
phổi
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
---oOo---
HOÀNG QUỐC TƢỞNG
SO SÁNH KẾT QUẢ SAU ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH
CÓ VÀ KHÔNG PHỦ THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TIM BẨM
SINH TUẦN HOÀN PHỔI PHỤ THUỘC ỐNG ĐỘNG MẠCH
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
TP. HỒ CHÍ MINH 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
---oOo---
HOÀNG QUỐC TƢỞNG
SO SÁNH KẾT QUẢ SAU ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH
CÓ VÀ KHÔNG PHỦ THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TIM BẨM
SINH TUẦN HOÀN PHỔI PHỤ THUỘC ỐNG ĐỘNG MẠCH
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
*****
CHUYÊN NGHÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: CK62.72.16.15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. VŨ MINH PHÚC
TP. HỒ CHÍ MINH 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Quốc Tƣởng, học viên chuyên khoa 2 khoá 2018 – 2020 Trƣờng
ĐH Y Dƣợc TPHCM, chuyên ngành Nhi khoa – Tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của
PGS.TS. Vũ Minh Phúc.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác tại Việt
Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu - Khoa Nội tim mạch BV Nhi Đồng 2.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
HOÀNG QUỐC TƢỞNG
.
.
MỤC LỤC
Mục lục
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3
1. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Sinh lý từ tuần hoàn bào thai đến sau sinh 4
1.2. TBS tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch 5
1.3. Điều trị 20
1.4. Kết quả và diễn tiến sau đặt stent ống động mạch trong bệnh 29
lý TBS THPPTÔĐM
2. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu 33
2.3. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 37
2.4. Mô tả phƣơng pháp điều trị đặt stent ống động mạch 38
2.5. Biến số nghiên cứu 40
2.6. Thu thập số liệu 46
2.7. Xử lý và phân tích số liệu 47
2.8. Vấn đề y đức 47
3. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả trƣớc và sau
thông tim can thiệp của bệnh nhân TBS THPPTÔĐM đặt stent
ống động mạch 48
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, khí máu động mạch và siêu âm
tim 48
3.1.2. Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật can thiệp 50
3.1.3. Đặc điểm kết qủa ngay sau can thiệp 51
3.1.4. Đặc điểm oxy hoá máu trƣớc và ngay sau can thiệp 52
.
.
3.2. So sánh tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và 53
xác định yếu tố nguy cơ tái hẹp sau ≥ 3 tháng giữa hai nhóm
bệnh nhân đƣợc đặt stent có và không phủ thuốc
3.2.1. Sự phát triển cân nặng và tình trạng oxy hoá sau đặt stent ≥ 3
tháng 53
3.2.2. Đặc điểm mạch máu phổi trên siêu âm tim sau đặt stent ≥ 3
tháng 56
3.2.3. Đặc điểm tái can thiệp, tử vong, tắc stent và tái hẹp sau đặt stent
≥ 3 tháng 59
4. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 61
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả trƣớc và sau
thông tim can thiệp của bệnh nhân TBS THPPTÔĐM đặt stent 61
ống động mạch
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, khí máu động mạch và siêu âm tim 61
4.1.2. Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật can thiệp 71
4.1.3. Đặc điểm kết qủa ngay sau can thiệp 75
4.1.4. Đặc điểm oxy hoá máu trƣớc và ngay sau can thiệp 77
4.2. So sánh tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và
xác định yếu tố nguy cơ tái hẹp sau ≥ 3 tháng giữa hai nhóm
bệnh nhân đƣợc đặt stent có và không phủ thuốc 78
4.2.1. Sự phát triển cân nặng và tình trạng oxy hoá sau đặt stent ≥ 3
tháng 78
4.2.2. Đặc điểm mạch máu phổi trên siêu âm tim sau đặt stent ≥ 3
tháng 80
4.2.3. Đặc điểm tái can thiệp, tử vong, tắc stent và tái hẹp sau đặt stent
≥ 3 tháng 81
KẾT LUẬN 94
.
.
KIẾN NGHỊ 96
TÀI LIỆU THAM KHẢO
.
.
DANH MỤC
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt Từ gốc
ĐM Động mạch
ĐMC Động mạch chủ
ĐMP Động mạch phổi
HKVĐMP Hẹp khít van động mạch phổi
HVĐĐM Hoán vị đại động mạch
KLVĐMPKTLT Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất
KLVĐMPVLTNV Không lỗ van động mạch phổi vách liên thất nguyên vẹn
KLVBL Không lỗ van 3 lá
ÔĐM Ống động mạch
TBS Tim bẩm sinh
TCF Tứ chứng Fallot
TM Tĩnh mạch
TMP Tĩnh mạch phổi
TBS THPPTÔĐM Tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch
.
.
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Từ viết tắt Từ gốc
ASO Arterial Switch Operation
BMS Bare-metal stents
CDKs Cyclin – dependent kinase
CT Computed tomography
DES Drug Eluting Stent
FDA Food and drug Administration
LA Left atrium
LV Left ventricle
mB-T shunt Modifed Blalock Taussig- Shunt
mTOR Mammalian target of rapamycin
MRI Magnetic resonance imaging
PA Pulmomary artery
PGE1 Prostaglandin E1
RA Right atrium
RV Right ventricle
RFV Radiofrequency perforation
VSMC Vascular smooth muscle cells
.
.
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
Từ tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt
Arterial Switch Operation Phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch
Bare-metal stents Stent kim loại trần
Computed tomography Chụp cắt lớp vi tính
Drug Eluting Stent Stent có phủ thuốc
Food and drug Administration Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ
Left atrium Nhĩ trái
Left ventricle Thất trái
Modifed Blalock-Taussig shunt Luồng thông Blalock-Taussig cải tiến
Magnetic resonance imaging Chụp cộng hƣởng từ
Pulmonary artery Động mạch phổi
Right atrium Nhĩ phải
Right ventricle Thất phải
Radiofrequency perforation Đục bằng sóng cao tần
Vascular smooth muscle cells Tế bào cơ trơn mạch máu
.
.
DANH MỤC BẢNG – LƢU ĐỒ - BIỂU ĐỒ
Bảng Trang
Bảng 1.1 Phân loại Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên 12
thất theo Castanada
Bảng 1.2 Phân nhóm trong bệnh lý Không lỗ van 3 lá 19
Bảng 2.1 Bảng biến số thu thập 40
Bảng 2.2 Các chỉ số hiệu chỉnh dùng tính Z-score 45
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 48
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng, khí máu động mạch của mẫu nghiên 49
cứu trƣớc khi đặt stent
Bảng 3.3 Đặc điểm siêu âm tim của mẫu nghiên cứu trƣớc khi đặt 50
stent
Bảng 3.4 Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật can thiệp 50
Bảng 3.5 Kết quả ngay sau thông tim can thiệp 51
Bảng 3.6 So sánh tình trạng oxy hóa máu trƣớc và ngay sau đặt 52
Bảng 3.7 stent 52
So sánh sự cải thiện oxy hóa máu ngay sau đặt stent giữa
Bảng 3.8 nhóm stent có và không phủ thuốc 53
Bảng 3.9 So sánh Z score cân nặng trƣớc và sau đặt stent ≥ 3 tháng 54
Bảng 3.10 So sánh SpO2 ngay sau đặt stent với sau đặt stent ≥ 3
tháng
So sánh cải thiện cân nặng và chênh lệch SpO2 ở 2 thời 55
Bảng 3.11 điểm (sau đặt stent ≥ 3 tháng & ngay sau đặt stent) giữa
hai nhóm stent có và không phủ thuốc 56
Bảng 3.12 Đặc điểm mạch máu phổi trên siêu âm tim ở lần tái khám
gần nhất sau đặt stent ≥ 3 tháng 57
.
.
So sánh Z score đƣờng kính mạch máu phổi trƣớc & sau
đặt stent ≥ 3 tháng
Bảng 3.13 So sánh mức độ cải thiện mạch máu phổi trƣớc và sau 58
đặt stent ≥ 3 tháng giữa hai nhóm đặt stent có và không
phủ thuốc 59
Bảng 3.14 Đặc điểm tái can thiệp mạch máu, tử vong, tắc stent sau
đặt stent ≥ 3 tháng 60
Bảng 3.15 So sánh tỉ lệ tái hẹp sau đặt stent ≥ 3 tháng giữa 2 nhóm 62
stent phủ & không phủ thuốc 66
Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ chẩn đoán tiền sản với một số nghiên cứu
khác 76
Bảng 4.2 Đặc điểm tuổi và cân nặng lúc can thiệp trong các nghiên 77
cứu
Bảng 4.3 Tỉ lệ thành công khi can thiệp trong các nghiên cứu 86
Bảng 4.4 Nguyên nhân can thiệp đặt stent lại sớm trong các nghiên
cứu
Bảng 4.5 Tỉ lệ tử vong trong một số nghiên cứu
Lƣu đồ
Lƣu đồ 1.1 Tiếp cận phân nhóm KLVĐMPVLTNV và phƣơng pháp
can thiệp trong giai đoạn sơ sinh 16
Lƣu đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 37
Biểu đồ
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm SpO2 sau đặt stent ≥ 3 tháng giữa hai nhóm
stent có & không phủ thuốc 55
.
.
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình ảnh Trang
Hình 1.1 Hệ tuần hoàn thai nhi 4
Hình 1.2 Phân loại Hoán vị đại động mạch 8
Hình 1.3 Hẹp van động mạch phổi 10
Hình 1.4 Tứ chứng Fallot với hẹp buồng thoát thất phải, thông liên thất, 11
ĐMC cƣỡi ngựa và dày thất phải
Hình 1.5 Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất 11
Hình 1.6 Các thuỳ phổi đƣợc cấp máu từ các tuần hoàn bàng hệ chủ phổi 13
lớn
Hình 1.7 Không lỗ van động mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn 15
Hình 1.8 Bệnh lý Ebstein 17
Hình 1.9 Không lỗ van 3 lá A: kèm không lỗ van ĐMP, B: kèm hẹp phổi 19
Hình 1.10 Phức hợp gắn và ức chế kinase có tên là mTOR
(mammalian target of rapamycin) 23
Hình 1.11 Quá trình điều hoà của chu kỳ tế bào. Sự tiến triển qua giai đoạn
G1 của chu kỳ tế bào xảy ra bằng cách lắp ráp và phosphoryl hoá
cyclin và CDKs 24
Hình 2.1 Hình dạng của ống động mạch và động mạch phổi đƣợc khảo sát
bằng chụp mạch máu. Dây dẫn đƣợc luồn qua ống động mạch
theo chiều nghịch (trái) 39
Hình 2.2 Kiểm tra vị trí của stent ống động mạch 39
Hình 4.1 Hình ảnh hẹp chỗ chia nhánh động mạch phổi 72
Hình 4.2 Phân loại hình thái ống động mạch 73
Hình 4.3 Kết nối đóng và mở trong stent 84
Hình 4.4 Thời gian thông tim lại giữa hai nhóm stent có và không phủ
.
.
thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi 88
Hình 4.5 Sự tăng sinh nội mô trong lòng ống động mạch 90
Hình ảnh so sánh tỉ số đƣờng kính trong lòng ống với đƣờng kính
Hình 4.6 của
stent theo thời gian giữa stent thƣờng và stent có phủ thuốc 92
Hình 4.7 Kết quả so sánh giữa hai nhóm stent về tỉ lệ đƣờng kính lòng
ống/đƣờng kính stent thật sự
93
.
.
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tim bẩm sinh (TBS) là những dị tật cơ tim, các buồng tim, van tim, vách
tim hay mạch máu lớn xuất hiện từ trong bào thai và tồn tại sau khi sinh. Theo tổ
chức y tế thế giới tỉ lệ mắc là 0,5-0,8%, không khác biệt về giới, màu da và chủng
tộc. Trong đó các TBS nặng cần phải can thiệp bằng phẫu thuật hoặc thông tim
chiếm 25% trong tổng số bệnh nhân có tim bẩm sinh [47]. Trƣớc đây, các bệnh
tim phức tạp nhập viện trong giai đoạn sơ sinh gần nhƣ không thể chữa khỏi hoặc
để lại di chứng rất nặng nề. Tuy nhiên, với những tiến bộ trong việc chẩn đoán
tiền sản, các phƣơng pháp điều trị cũng nhƣ chăm sóc hậu phẫu, ngày nay nhiều
bệnh TBS nặng đã đƣợc điều trị hiệu quả trong giai đoạn sơ sinh.
Tim bẩm sinh nặng trong giai đoạn sơ sinh bao gồm nhóm TBS phụ thuộc
ống động mạch và nhóm TBS không phụ thuộc ống động mạch. Nhóm phụ thuộc
ống đƣợc lại đƣợc chia thành hai nhóm: nhóm có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc
ống động mạch (ÔĐM) và nhóm có tuần hoàn phổi phụ thuộc ÔĐM. Nhóm
không lệ thuộc ÔĐM bao gồm thân chung động mạch, bất thƣờng hồi lƣu tĩnh
mạch phổi về tim toàn phần có tắc nghẽn, bất thƣờng Ebstein và tứ chứng Fallot
kèm không có lá van động mạch phổi.
Đối với nhóm phụ thuộc ÔĐM việc chẩn đoán tiền sản đóng vai trò cực kỳ
quan trọng trong việc can thiệp ngay sau sinh, giúp làm giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh
[20], [49]. Đối với nhóm này việc giữ cho máu lƣu thông trong ÔĐM đƣợc xem
là điều trị cứu mạng, chuẩn bị cho phẫu thuật triệt để sau này [65]. Điều trị đƣợc
nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng hiện nay đối với bệnh tim bẩm sinh có tuần
hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch (TBS THPPTÔĐM) là duy trì ÔĐM bằng
thuốc Prostaglandine E1 (PGE1), sau đó là phẫu thuật tạo luồng thông chủ phổi.
PGE1 là một loại thuốc hiệu quả để duy trì ÔĐM. Tuy nhiên, thuốc khá đắt tiền,
hiệu quả trong thời gian ngắn, nếu sử dụng lâu dài sẽ giảm hiệu quả và rất nhiều
tác dụng phụ. Vào những năm đầu của thập niên 90, đã có một số nghiên cứu trên
ngƣời và súc vật khảo sát việc duy trì ÔĐM bằng cách đặt stent [48],[58]. Kết
.
.
2
quả đạt đƣợc gây ra nhiều tranh cãi vì tính khả thi của thủ thuật, biến chứng
nghiêm trọng bao gồm tử vong do co thắt ÔĐM, tăng sinh nội mạch gây tắc
stent… cũng nhƣ hiệu quả thực sự lên sự phát triển của mạch máu phổi. Tuy
nhiên với sự cải tiến liên tục theo thời gian của các dụng cụ nhƣ catheter,
guidewire, stent động mạch vành…. ngày càng có nhiều nghiên cứu cho kết quả
khích lệ về hiệu quả và tính khả thi của phƣơng pháp đặt stent để duy trì ÔĐM
[2],[11],[14],[15],[16]. Nghiên cứu gần đây nhất của G. Santoro và cộng sự cho
thấy phƣơng pháp điều trị này có thể xem nhƣ biện pháp thay thế cho phẫu thuật
tạo luồng thông chủ-phổi [83]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Thị Thanh Hƣơng và Vũ Minh Phúc [3], tỉ lệ TBS của trẻ sơ sinh nhập
viện Nhi đồng 1 là 11,2% trong đó có 16,4% bệnh nhi là TBS tím phức tạp và
hầu hết cần đƣợc can thiệp phẫu thuật tạm thời hoặc triệt để ngay giai đoạn sơ
sinh. Nghiên cứu mới đây của tác giả Nguyễn Minh Trí Việt vào năm 2017 cho
thấy tỉ lệ đặt thành công stent ÔĐM với loại stent kim loại trần cho tỉ lệ thành
công 98% trên bệnh nhân TBS THPPTÔĐM [11]. Tuy nhiên đa số trƣờng hợp
cần can thiệp lại sau ≥ 3 tháng vì tỉ lệ tái hẹp cao chiếm 64%. Trên thế giới những
nghiên cứu đánh giá về kết quả sau đặt stent kim loại trần cũng cho kết quả tƣơng
tự [13],[50],[59]. Tuy nhiên những nghiên cứu về stent có phủ thuốc, hay so sánh
hiệu quả giữa stent có và không phủ thuốc ở bệnh nhi có TBS phụ thuộc ÔĐM ở
trẻ em còn rất hạn chế. Ngƣợc lại, có rất nhiều nghiên cứu trên ngƣời lớn về việc
đặt stent phủ thuốc ở mạch vành cho thấy hiệu quả phòng ngừa tái hẹp so với
stent thƣờng [24],[29],[52],[69]. Vì lý do đó, chúng tôi quyết định tiến hành
nghiên cứu “So sánh kết quả sau đặt stent ống động mạch có và không phủ thuốc
trên bệnh nhân tim bẩm sinh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch tại Bệnh
viện Nhi Đồng 2” nhằm khảo sát hiệu quả thực sự của phƣơng pháp can thiệp này
ở trẻ em và trên dân số Việt Nam.
.
.
3
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, nguy cơ tái hẹp sau đặt stent
ống đống mạch có và không phủ thuốc trên bệnh nhân TBS THPPTÔĐM
nhƣ thế nào?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả trƣớc và ngay
sau thông tim can thiệp của trẻ TBS THPPTÔĐM.
2. So sánh tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và xác định
yếu tố nguy cơ tái hẹp ≥ 3 tháng giữa 2 nhóm bệnh nhân đƣợc đặt stent có
và không phủ thuốc
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SINH LÝ TỪ TUẦN HOÀN BÀO THAI ĐẾN SAU SINH
Trong tuần hoàn bào thai, ba cấu trúc đóng vai trò quan trọng gồm
ÔĐM, lỗ bầu dục, và ống tĩnh mạch. Trong đó, ÔĐM là một đoạn mạch máu
nối liền động mạch phổi (ĐMP) và động mạch chủ (ĐMC). Trong giai đoạn
bào thai, phần lớn máu từ thất trái đƣợc bơm vào ĐMC lên cung cấp máu chủ
yếu cho nửa trên của cơ thể và não bộ, ÔĐM thực hiện chức năng quan trọng
đƣa máu oxy hóa từ nhau thai đi tắt từ tuần hoàn phổi vào tuần hoàn hệ thống
để cấp máu cho nửa dƣới cơ thể [65],[76].
Hình 1.1: Hệ tuần hoàn thai nhi [65]
.
.
5
Sau sinh, trẻ phải thích nghi ngay với đời sống ngoài tử cung nên việc trao
đổi khí đƣợc chuyển giao từ bánh nhau cho phổi. Động tác khóc và nhịp thở đầu
tiên giúp phổi nở ra và tăng phân áp oxy máu động mạch (ĐM) – PaO2 dẫn đến
kháng lực mạch máu phổi giảm nhanh chóng, và nhiều nhất khoảng 2 – 3 ngày
đầu sau sinh, nhƣng có thể kéo dài đến 7 ngày hoặc hơn. Trong vài tuần tiếp
theo, kháng lực mạch máu phổi tiếp tục giảm, dẫn đến thay đổi cấu trúc mạch
máu phổi (mỏng dần và phát triển thêm các mạch máu mới). Đồng thời, kháng
lực thấp của tuần hoàn nhau thai đƣợc loại bỏ dẫn đến gia tăng kháng lực mạch
máu hệ thống. Vì vậy, shunt qua ÔĐM bị đảo ngƣợc thành shunt trái – phải nên
máu từ thất phải chảy hoàn toàn vào tuần hoàn phổi. Lƣu lƣợng máu trở về nhĩ
trái tăng và áp lực nhĩ trái cũng tăng gây đóng lỗ bầu dục. Ống ĐM thƣờng đóng
chức năng khoảng 24 giờ ở trẻ sơ sinh bình thƣờng. Tuần hoàn nhau thai không
còn tồn tại cũng dẫn đến đóng ống tĩnh mạch.
Tiến trình đóng ÔĐM sau sinh bắt đầu từ đầu ĐMP hƣớng về đầu ĐMC.
Quá trình đóng hoàn toàn ÔĐM xảy ra qua hai giai đoạn. Giai đoạn đầu, nồng
độ các Prostagladine giảm và PaO2 tăng làm co thắt cơ trơn ÔĐM giúp ÔĐM
đóng về mặt chức năng, giai đoạn này bắt đầu xảy ra sau sinh 24 giờ. Giai đoạn
sau, ÔĐM đóng về mặt giải phẫu do sự thiếu máu và hoại tử của gờ nội mô. Sự
đóng về mặt giải phẫu hoàn tất sau 2 – 3 tuần tuổi. Trong giai đoạn đóng chức
năng, ÔĐM có thể mở trở lại một cách tự phát trong trƣờng hợp trẻ non tháng
hay do điều trị với PGE1 [84].
1.2. TIM BẨM SINH TUẦN HOÀN PHỔI PHỤ THUỘC ỐNG ĐỘNG
MẠCH
Tim bẩm sinh phụ thuộc ÔĐM là những tật tim cần phải duy trì ÔĐM
sau sinh để ổn định huyết động học, nếu không trẻ sẽ tử vong khi ÔĐM
đóng lại [30]. Bệnh lý TBS phụ thuộc ÔĐM đƣợc chia làm 2 nhóm nhỏ, đó
.
.
6
là tuần hoàn phổi phụ thuộc ÔĐM và tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ÔĐM.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập TBS THPPTÔĐM.
Tần suất mắc bệnh TBS là khoảng từ 8 – 12/1000 trẻ sinh ra sống, riêng
các tật TBS phụ thuộc ÔĐM chiếm khoảng 1 – 1,8/1000 trẻ sinh ra sống (theo
Hoffman và Kaplan, 2002) [47]. Nghiên cứu của Rao và cs [71] tại Ấn Độ đã
khảo sát trên 34.517 trẻ em, tỉ lệ TBS phụ thuộc ÔĐM là 9,68% trong tất cả
các tật TBS, và riêng TBS THPPTÔĐM chiếm tỉ lệ 3,63% trong tổng số các tật
TBS. Theo Gilboa và cs từ năm 1999 đến năm 2006 tại Hoa Kì, nghiên cứu về tỉ
lệ tử vong do nguyên nhân TBS ở trẻ em và ngƣời trƣởng thành, kết quả TBS
phụ thuộc ống động mạch chiếm khoảng trên 24,5% tổng số các trƣờng hợp tử
vong do nguyên nhân TBS ở trẻ nhũ nhi.
Các bệnh lý TBS THPPTÔĐM đặc trƣng bởi sự tắc nghẽn đƣờng ra của
thất phải, do đó cần luồng thông thƣơng từ trái sang phải để duy trì tuần hoàn
phổi. Ống động mạch là cấu trúc tồn tại từ thời kỳ bào thai thông thƣơng từ tuần
hoàn hệ thống sang tuần hoàn phổi, thƣờng nối liền từ đoạn gần của động mạch
chủ xuống với nhánh động mạch phổi trái. Tuy nhiên, theo diễn tiến tự nhiên
sau sinh ÔĐM sẽ nhỏ dần và đóng lại. Do đó, đối với các bệnh lý TBS
THPPTÔĐM thì việc duy trì ÔĐM là thiết yếu để bảo đảm cho sự sống của
bệnh nhi.
Các bệnh lý này bao gồm:
Hoán vị đại động mạch
Hẹp khít van động mạch phổi
Thể nặng của tứ chứng Fallot
Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất
Không lỗ van động mạch phổi kèm vách liên thất nguyên vẹn
Thể nặng của bệnh lý Ebstein
Tim một thất kèm hẹp nặng hoặc không lỗ van động mạch
phổi
.