So sánh kết quả của phẫu thuật cắt đại tràng ở bệnh nhân có và không có chuẩn bị đại tràng trước mổ _1

  • 154 trang
  • file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
MAI PHAN TƢỜNG ANH
SO SÁNH KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT
CẮT ĐẠI TRÀNG Ở BỆNH NHÂN
CÓ VÀ KHÔNG CÓ CHUẨN BỊ
ĐẠI TRÀNG TRƢỚC MỔ
Ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN HẢI
PGS.TS. NGUYỄN TRUNG TÍN
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Nghiên cứu sinh
Mai Phan Tường Anh
.
.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Mục lục .............................................................................................................. ii
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................ iv
Bảng đối chiếu danh pháp Anh – Việt .............................................................. v
Danh mục các bảng .......................................................................................... vi
Danh mục các hình ........................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Chuẩn bị đại tràng trước mổ .................................................................... 4
1.2. Phẫu thuật cắt đại tràng .......................................................................... 15
1.3. Các biến chứng liên quan đến miệng nối đại tràng ................................ 21
1.4. Các biến chứng sau mổ khác .................................................................. 28
1.5. Các nghiên cứu ảnh hưởng của chuẩn bị đại tràng trước mổ lên lành
miệng nối và nhiễm trùng vùng mổ ....................................................... 34
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................ 42
2.3. Biến số nghiên cứu ................................................................................. 46
2.4. Phương pháp hạn chế sai lệch ................................................................ 54
2.5. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu ............................................. 56
2.6. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 58
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 60
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tính tương đồng của hai nhóm
nghiên cứu .............................................................................................. 60
.
i.
3.2 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối giữa hai nhóm ........................................ 69
3.3 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ giữa hai nhóm ................................ 74
3.4 So sánh tỉ lệ biến chứng ngoài bụng, thời gian nằm viện và tử vong
giữa hai nhóm ......................................................................................... 79
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 89
4.1 Cỡ mẫu và cách cbđt so với các nghiên cứu khác ................................. 89
4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tính tương đồng của hai nhóm 92
4.3 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối giữa hai nhóm ...................................... 104
4.4 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ giữa hai nhóm .............................. 110
4.5 So sánh tỉ lệ biến chứng ngoài miệng nối, thời gian nằm viện
và tử vong giữa hai nhóm..................................................................... 116
4.6 Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 120
KẾT LUẬN .................................................................................................. 121
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Nghĩa
CBĐT Chuẩn bị đại tràng
DL Dẫn lưu
ĐLC Độ lệch chuẩn
KS Kháng sinh
NTVM Nhiễm trùng vùng mổ
TB Trung bình
.
.
BẢNG ĐỐI CHIẾU DANH PHÁP ANH – VIỆT
Chữ viết tắt Chữ gốc – Nghĩa
CDC Centers for Disease Control and Prevention: Cơ quan kiểm
soát bệnh tật Hoa Kỳ
ERAS Enhanced recovery after surgery: phục hồi sớm sau mổ
GIST Gastro intestinal stromal tumor: u mô đệm đường tiêu hóa
RCT Randomized controlled trial: thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có đối chứng
SCFA Short chain fatty acid: a xít béo chuỗi ngắn
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Thang điểm DULK giúp chẩn đoán sớm xì miệng nối .................. 24
Bảng 1.2: Thang điểm DULK cải biên giúp chẩn đoán sớm xì miệng nối (độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán dương cho mỗi
điểm cắt đối với các miệng nối trong bụng) ................................................... 25
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm
soát bệnh tật Hoa Kỳ ....................................................................................... 30
Bảng 1.4: Bảng tóm tắt các nghiên cứu so sánh tỉ lệ bục xì miệng nối và
nhiễm trùng vết mổ ở hai nhóm có và không có CBĐT trước mổ. ................ 39
Bảng 2.1: Định nghĩa biến số .......................................................................... 47
Bảng 3.1: So sánh đặc điểm trước mổ trong hai nhóm đối tượng .................. 60
Bảng 3.2: So sánh đặc điểm trong mổ trong hai nhóm đối tượng .................. 63
Bảng 3.3: So sánh đặc điểm sau mổ trong hai nhóm đối tượng ..................... 66
Bảng 3.4: Đặc điểm kết cuộc phẫu thuật ........................................................ 68
Bảng 3.5: Tỉ lệ bục xì miệng nối của hai nhóm đối tượng ............................. 69
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa đặc điểm trước mổ của đối tượng nghiên cứu
với biến chứng tại miệng nối trong hai nhóm đối tượng ................................ 69
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với biến chứng tại miệng nối
trong hai nhóm đối tượng ................................................................................ 72
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với biến chứng tại miệng nối
trong hai phương pháp can thiệp ..................................................................... 73
Bảng 3.9: Tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ ở nhóm có và không có CBĐT trước mổ
......................................................................................................................... 74
Bảng 3.10: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ ................................................... 74
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa đặc điểm trước mổ với nhiễm trùng vùng mổ
trong hai phương pháp can thiệp ..................................................................... 75
.
i.
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với nhiễm trùng vùng mổ
trong hai phương pháp can thiệp ..................................................................... 77
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với nhiễm trùng vùng mổ
trong hai phương pháp can thiệp ..................................................................... 78
Bảng 3.14: Tỉ lệ biến chứng ngoài bụng ở hai nhóm can thiệp ...................... 79
Bảng 3.15: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu với biến chứng ngoài bụng trong
hai phương pháp can thiệp .............................................................................. 80
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa đặc điểm đối tượng nghiên cứu với thời gian
nằm viện trong hai phương pháp can thiệp ..................................................... 82
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân trước mổ với thời gian
nằm viện trong hai phương pháp can thiệp ..................................................... 83
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với biến chứng ngoài bụng
trong hai phương pháp can thiệp ..................................................................... 85
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với thời gian nằm viện ... 86
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với biến chứng ngoài bụng
trong hai phương pháp can thiệp ..................................................................... 87
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân sau mổ với thời gian nằm
viện trong hai phương pháp can thiệp ............................................................. 88
Bảng 4.1: Cỡ mẫu các nghiên cứu trước đây .................................................. 90
Bảng 4.2: Các phương pháp CBĐT của các nghiên cứu trước ....................... 91
Bảng 4.3: Tỉ lệ phần trăm các loại miệng nối trong nghiên cứu trước đây .... 97
Bảng 4.4: Cách sử dụng kháng sinh trong các nghiên cứu trước đây........... 100
Bảng 4.5: Định nghĩa và tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ/vùng mổ trong các nghiên
cứu trước đây................................................................................................. 111
Bảng 4.6: Thời gian nằm viện của nghiên cứu trước đây và nghiên cứu chúng
tôi ................................................................................................................... 117
.
.
i
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu...................................................................... 45
Biểu đồ 3.1: Thời gian cho ăn lại ở hai nhóm can thiệp ................................. 66
Biểu đồ 3.2: Phần trăm số trường hợp dùng kháng sinh theo ngày ở hai nhóm
có và không có CBĐT ..................................................................................... 67
Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ bục xì miệng nối của các nghiên cứu trước đây và của
chúng tôi ........................................................................................................ 105
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Hình ảnh loét dạng áp-tơ tại đại tràng chậu hông nhìn thấy trên nội
soi đại tràng sau khi chuẩn bị bằng Sodium phosphate. ................................. 10
Hình 1.2: Hình ảnh ghi nhận tại đại tràng xích ma sau khi CBĐT bằng
Sodium Phosphate. .......................................................................................... 11
Hình 1.3: Cắt đại tràng phải. ........................................................................... 18
Hình 1.4: Cắt đại tràng trái.............................................................................. 19
Hình 1.5: Cắt gần toàn bộ đại tràng. ............................................................... 19
Hình 1.6: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật
Hoa Kỳ. ........................................................................................................... 30
Hình 3.1: Còn phân cục mềm tại chỗ cắt nối .................................................. 64
Hình 3.2: Còn phân lỏng tại chỗ cắt nối ......................................................... 65
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ cắt đại tràng chương trình được
xem là một trong những khâu quan trọng trong phẫu thuật đại trực tràng trong
hơn một thế kỷ. CBĐT được cho là làm giảm khối lượng phân trong lòng ruột
và từ đó làm giảm lượng vi khuẩn trong lòng ruột. Với những tác dụng đó,
CBĐT trước mổ có thể giúp làm giảm biến chứng nhiễm trùng sau mổ như
bục xì miệng nối. Tuy nhiên, tất cả các lý thuyết trên đều dựa trên kinh
nghiệm lâm sàng và các ý kiến của chuyên gia.
Nghiên cứu đầu tiên về ích lợi của CBĐT trước mổ đã được thực hiện
từ năm 1972 [8], [82]. Kể từ đó, có rất nhiều nghiên cứu bao gồm hơn 14
nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa và đơn trung tâm, hơn 8
phân tích gộp thực hiện tại vài chục trung tâm khác nhau với hơn vài nghìn
bệnh nhân. Tuy nhiên, các tác giả đưa ra những bằng chứng mức độ I cho
thấy CBĐT trước mổ không làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ bao gồm cả
biến chứng bục xì miệng nối [23], [25], [29], [34], [46], [57].
Với xu hướng giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại tràng nhằm
giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như tiết kiệm chi phí, các bệnh viện trên
thế giới đang dần đưa phác đồ giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại trực
tràng (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery) vào thực hành. Trong phác
đồ này, việc CBĐT trước mổ không chỉ không được khuyến cáo mà còn xem
như là yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến sự phục hồi của bệnh nhân sau mổ xét
về khía cạnh biến chứng lẫn thời gian nằm viện [36].
Điều nghịch lý là mặc dù với những bằng chứng y học thuyết phục nói
trên, thái độ thực hành của phẫu thuật viên đại trực tràng đối với CBĐT trước
mổ trong thực tế lại không thay đổi nhiều. Một khảo sát tại Hoa Kỳ năm 2003
.
.
cho thấy 99% phẫu thuật viên được hỏi vẫn sử dụng CBĐT truớc mổ [116].
Một nghiên cứu năm 2006 tại 295 bệnh viện tại Châu Âu và Mỹ với 1082
bệnh nhân cho thấy có 86% - 97% bệnh nhân được CBĐT trước mổ [46].
Những khảo sát này cho thấy sự khác biệt rất lớn giữa những bằng
chứng y học và thực hành lâm sàng của phẫu thuật viên. Có lẽ việc tiếp cận
các chứng cứ y khoa còn ít hoặc đơn giản là không muốn thay đổi thói quen
bao đời nay là các lý do để giải thích cho hiện tượng trên. Ngoài ra, kết cuộc
điều trị có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kỹ thuật, sinh lý khác nhau mà
không hẳn do có hay không có CBĐT.
Việt Nam cũng không nằm ngoài các xu hướng thực hành lâm sàng trên
thế giới. Phẫu thuật viên đại trực tràng hầu hết vẫn cho rằng CBĐT trước mổ
là một tiêu chuẩn bắt buộc. Mặc dù có một nghiên cứu chứng minh có thể cắt
đại tràng trái và nối ngay trong tình huống cấp cứu mà không cần rửa đại
tràng trong mổ (một hình thức CBĐT) nhưng vẫn đảm bảo an toàn, hiệu quả
và khả thi [2], [4]. Thế nhưng, hiện vẫn chỉ có trung tâm hiện nay của nhóm
tác giả thực hiện nghiên cứu đánh giá vai trò của CBĐT trước phẫu thuật đại
tràng chương trình (mổ phiên) để giúp gợi ý thay đổi thực sự trong việc có
hay không cần làm sạch đại tràng trước mổ [1], [3], [5].
Từ đó, việc thực hiện một nghiên cứu qui mô, hợp lý để đánh giá hiệu
quả của CBĐT so với không CBĐT về khía cạnh biến chứng tại miệng nối và
ngoài miệng nối sau mổ cần được đặt ra.
.
.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Có hay không sự khác biệt về hiệu quả phẫu thuật cắt đại tràng ở bệnh
nhân có CBĐT và bệnh nhân không CBĐT trước mổ?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai
nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ.
2. So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ, các biến chứng ngoài miệng nối,
thời gian nằm viện và tử vong sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai
nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ.
.
.
Chapter 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƢỚC MỔ
1.1.1. Lịch sử và các phương pháp chuẩn bị đại tràng
Tại các trung tâm ngoại khoa, đại tràng luôn được chuẩn bị rất sạch
trước các phẫu thuật đại trực tràng nhằm giảm các biến chứng nhiễm trùng
vùng mổ và bục xì miệng nối. Thói quen này có từ những năm 70 của thế kỷ
XX khi những phẫu thuật viên như Cohn, Nichols và Condon nhấn mạnh việc
làm sạch đại tràng nên là một phần tất yếu trong chuẩn bị trước mổ đại tràng
[37], [82], [111].
Đối với những ý kiến ủng hộ việc chuẩn bị đại tràng trước mổ thì việc
CBĐT có vẻ mang lại rất nhiều lợi ích. Chẳng hạn, giảm khối lượng phân
trong đại tràng, giúp giảm dây nhiễm xoang phúc mạc và vết mổ trong lúc mổ
từ đó làm giảm nhiễm trùng vùng mổ, giảm nhiễm trùng miệng nối và bục xì
miệng nối. Hơn nữa, giảm khối lượng phân còn tránh bục miệng nối cơ học
(do phân cứng đi qua làm căng miệng nối) và giúp việc xử lý đại tràng tốt hơn
trong mổ.
Theo thời gian, nhiều phương pháp CBĐT được sử dụng, bao gồm:
CBĐT theo kinh điển
Phương pháp này được dùng trong thời gian dài và đòi hỏi bệnh nhân
phải nhập viện trước mổ 3 – 5 ngày, được cho ăn ít chất xơ rồi đến chất lỏng
trước mổ 1 – 2 ngày, sau đó bệnh nhân được dùng thuốc xổ trong vài ngày,
cuối cùng là thụt tháo đêm trước mổ. Phương pháp này, dù làm đại tràng rất
sạch nhưng lại làm bệnh nhân rất mệt mỏi, bị nhịn đói kéo dài, mất nước điện
giải, và tốn kém do nằm viện lâu nên hầu như không còn sử dụng trong thực
hành hiện nay trên thế giới [27], [78].
.
.
Chế độ ăn nghiêm ngặt
Chế độ ăn sao cho thức ăn được hấp thu hoàn toàn trong ruột non giúp
giảm lượng phân tối đa trong khi vẫn không bắt bệnh nhân nhịn đói. Tuy
nhiên, phương pháp này không thực sự giảm lượng phân cũng như lượng vi
khuẩn trong đại tràng. Tương tự phương pháp CBĐT theo kinh điển, phương
pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải nằm viện lâu và tuân thủ chế độ ăn riêng
biệt, nghiêm ngặt hơn [32].
Tưới rửa toàn bộ đại tràng
Phương pháp này thực hiện tưới rửa toàn bộ ruột bằng dung dịch điện
giải qua ống thông mũi dạ dày trước ngày mổ đến khi thấy dịch trong ra ở hậu
môn. Phương pháp này đầu tiên dùng để điều trị bệnh tả, sau đó được điều
chỉnh lại để CBĐT từ năm 1973. Phương pháp này từng được nhìn nhận như
một cách CBĐT rất sạch trong thời gian nhanh, rẻ tiền, hiệu quả tuy có rối
loạn nước điện giải. Chống chỉ định của phương pháp này là tắc ruột, nghi
thủng ruột và phình đại tràng nhiễm độc, chống chỉ định tương đối ở người
suy thận, suy tim, bán tắc ruột [39], [63].
CBĐT bằng thuốc uống hay CBĐT cơ học
Mặc dù tưới rửa toàn bộ ruột cũng làm sạch đại tràng, nhưng vấn đề giữ
nước, đặt ống thông mũi dạ dày và phải sử dụng nhà vệ sinh đặc biệt là những
nhược điểm còn phải cân nhắc. Đến cuối những năm 70, giải pháp đường
uống để làm sạch đại tràng trước mổ được giới thiệu. Phương pháp này hiện
nay được gọi như CBĐT cơ học, từ đây được gọi đơn giản là ―chuẩn bị đại
tràng‖. Các chế phẩm dùng để uống trong CBĐT cơ học gồm:
Manitol
Là chất đầu tiên được sử dụng. Manitol là một oligosaccharide không
hấp thụ và với một dung dịch tỉ lệ 5, 10 hoặc 20%, manitol rút chất dịch vào
lòng ruột bằng tác động thẩm thấu. Tuy nhiên, manitol được lên men bởi vi
.
.
sinh vật đường ruột dẫn đến gia tăng tỉ lệ các biến chứng sau mổ như nhiễm
khuẩn và cháy nổ khi mở ruột [9].
Polyethylene glycol
Những năm 1980, thuốc làm sạch ruột thông qua việc chuyển chất lỏng
thẩm thấu đã được thay bằng thuốc có tác dụng nhuận tràng. Năm 1980,
Davis và cộng sự giới thiệu polyethylene glycol như một phương tiện làm
sạch đại tràng [33]. Polyethylene glycol là một dung dịch đẳng trương có
chứa chất siêu thẩm thấu macrogol và sulphate được hấp thụ và tạo ra bài tiết
nước 60mL/giờ và chuyển điện giải qua thành ruột.
Qua nhiều năm, chất này đã được sử dụng như là một giải pháp không
gây rối loạn điện giải để CBĐT trước mổ. Phương pháp này thường khuyến
cáo bệnh nhân nên uống khoảng 4 lít để làm sạch đại tràng mặc dù việc bổ
sung bisacodyl có thể làm giảm số lượng nước phải uống. Nhưng thuốc này
khó uống do vị mặn của sulphate. Khuyết điểm này đã được cải thiện một
phần bằng thêm hương liệu vào dung dịch uống. Tuy bệnh nhân còn khó chịu
do co rút cơ bụng, buồn nôn và nôn, nhưng polyethylene glycol vẫn là một
trong những chất phổ biến dùng để CBĐT [107].
Sodium picosulphate
Các chất khác cũng được sử dụng là natri picosulphate, được thủy hoá
ở đại tràng và gây ra rút nước vào đại tràng và hấp thu điện giải. Citrate magiê
được thêm vào để gây tiêu chảy thẩm thấu. Nhược điểm của thuốc là có thể
gây mất nước và có thể làm nặng thêm các rối loạn tim mạch và khả năng
hình thành các khí gây nổ [10].
Sodium phosphate
Sodium phosphate là một chất thẩm thấu mạnh mẽ làm giảm tiết chất
điện giải vào lòng ruột và giảm hấp thu nước. Lợi thế của chất này là chỉ dùng
số lượng ít nhưng cũng rất thích hợp cho việc CBĐT trước mổ.
.
.
Tỉ lệ rối loạn điện giải không được ghi nhận dù có thể gây mất kali. Áp
lực thẩm thấu cao trên niêm mạc của dạ dày của phosphate có thể gây ra buồn
nôn. Điều này có thể được ngăn ngừa bằng cách pha loãng sodium phosphate
với nước [112].
Rửa đại tràng trong mổ
Trong những tình huống cấp cứu hoặc khi có chống chỉ định CBĐT
như tắc ruột do u đại tràng, khi phẫu thuật viên cần quyết định xem nối một
thì khả thi hay không dựa vào các khía cạnh như máu nuôi đại tràng, tình
trạng viêm và kỹ thuật ngoại khoa, thì một trong những tiêu chí cũng ảnh
hưởng đến quyết định này là số lượng phân trong đại tràng lúc đó. Nếu số
lượng phân lớn là yếu tố duy nhất ngăn cản nối một thì thì rửa đại tràng trong
mổ có thể được thực hiện. Đầu tiên được Windberg giới thiệu năm 1958,
phương pháp này đã được sửa đổi trong những năm qua bởi nhiều tác giả
khác nhau, mặc dù nguyên tắc vẫn giữ nguyên. Nguyên tắc chung là rửa sạch
phân khỏi đại tràng gần đến miệng nối. Các phương pháp hiện tại đôi khi đòi
hỏi phải di động đại tràng góc gan và góc lách, sử dụng một ống rửa đường
kính bằng đoạn đại tràng xa và một ống thông Foley đặt qua gốc ruột thừa.
Phương pháp này kéo dài thời gian mổ nhưng nó được cho là giúp tránh được
phẫu thuật hai, ba thì [91].
1.1.2. Tình hình áp dụng CBĐT trước mổ
CBĐT tiêu chuẩn trước mổ hiện nay bao gồm CBĐT thích hợp với
dung dịch uống và sử dụng kháng sinh dự phòng ngắn hạn [115].
Tuy nhiên, có sự thay đổi trong cách CBĐT. Một nghiên cứu được thực
hiện vào năm 1990 trong số 500 phẫu thuật viên đại trực tràng ở Mỹ cho thấy
tất cả các bác sĩ phẫu thuật thực hiện CBĐT theo cách này hay cách khác;
36% sử dụng cách thông thường, 58% với polyethylene glycol và 5% với
mannitol [104]. Trong một cuộc khảo sát được thực hiện trong số 808 phẫu
.
.
thuật viên, tỉ lệ chuyển sang sử dụng polyethylene glycol là 70,9% và 28,4%
sử dụng sodium phosphate. Gần đây, Zmora và cộng sự cho thấy phẫu thuật
viên đại trực tràng ở Bắc Mỹ hiện đang thích dùng sodium phosphate để
CBĐT trước mổ [116]. Trong thời gian những năm 1990, thụt tháo và
mannitol là các phương pháp chủ yếu được sử dụng tại Vương quốc Anh
[43].
Việc CBĐT cho thấy không ích lợi hơn việc không cần CBĐT về khía
cạnh các biến chứng nhiễm trùng sau mổ. Tuy nhiên, xu hướng hiện nay áp
dụng việc CBĐT kết hợp kháng sinh đường uống cho thấy kết quả khả quan.
Trong một tổng kết 8442 bệnh nhân được CBĐT đơn thuần, CBĐT kèm theo
dùng kháng sinh đường uống hoặc không cần CBĐT trước mổ cắt đại tràng
cho thấy CBĐT kèm theo dùng kháng sinh đường uống làm giảm tỉ lệ xì
miệng nối (OR = 0,57; KTC 95%: 0,35–0,94), nhiễm trùng vùng mổ (OR =
0,40; KTC 95%: 0,31–0,53) và liệt ruột sau mổ (OR = 0,71; KTC 95%: 0,56–
0,90) so với nhóm không CBĐT [52].
CBĐT ở bệnh viện Nhân dân Gia Định
Trước đây bệnh nhân được CBĐT theo cách tiêu chuẩn với một chế độ
ăn nghiêm ngặt sau đó bệnh nhân được uống thuốc nhuận tràng (polyethylene
glycol – Fortrans®) hoặc thụt tháo.
Trong những năm gần đây, bệnh nhân vẫn được ăn uống bình thường,
ngày trước mổ sẽ được CBĐT với Sodium Phosphate (Fleet Enema®).
1.1.3. Ảnh hưởng của CBĐT
Ảnh hưởng của CBĐT lên mô đại tràng
Có rất ít hiểu biết về ảnh hưởng xấu của các chất CBĐT trên mô đại
tràng. Từ những nghiên cứu trước đây, chúng ta chỉ biết ảnh hưởng lâm sàng
của thuốc CBĐT về hiệu quả làm sạch đại tràng, biến chứng nhiễm trùng và
sự hài lòng của bệnh nhân [74], [83], [89].
.
.
Một nghiên cứu của Pockros và cộng sự thừa nhận rằng sự CBĐT với
polyethylene glycol trước khi nội soi đại tràng gây ra tăng dòng bạch cầu ái
toan trong tế bào và phù nề lớp dưới niêm của mô đại tràng. Tuy nhiên, tác
giả kết luận rằng so với CBĐT tiêu chuẩn (48 giờ chế độ ăn uống chất lỏng
với 240 ml magnesium citrate và dẫn xuất senna) thì polyethylene glycol
không gây ra những thay đổi mô bệnh học trong mô đại tràng. Nghiên cứu
gần đây của Bingol và cộng sự [13], Coskun và cộng sự [24] cho thấy ảnh
hưởng bất lợi của polyethylene glycol và sodium phosphate trong mô ruột ở
chuột như gia tăng hiện tượng viêm, tích tụ thực bào trong mô ruột.
Tuy nhiên, đến nay có rất ít hiểu biết về các hiệu ứng mô bệnh học của
CBĐT trong tình huống phẫu thuật.
Ảnh hƣởng trực tiếp của CBĐT trên mô đại tràng
Manitol, một trong những chất đầu tiên được sử dụng để CBĐT bị lên
men bằng vi khuẩn trong lòng đại tràng dẫn đến những trường hợp nổ ruột khi
sử dụng đốt điện. Phù nề lớp dưới niêm và vi khuẩn phát triển quá mức cũng
được báo cáo khi sử dụng chất này [48].
Tác dụng siêu thẩm thấu mạnh mẽ của sodium phosphate gây tổn
thương lớp bề mặt đường tiêu hóa đi kèm với buồn nôn ở 15 – 20% bệnh
nhân. Mất dịch nhiều khi sử dụng các chất thẩm thấu như natri picosulphate,
sodium phosphate và polyethylene glycol gây ra hiệu ứng thiếu máu cục bộ
và viêm dẫn đến tổn thương các tế bào đại tràng [24], [40]. Tác giả Lifton vào
năm 1984 đã lập luận rằng do những hiệu ứng trên mà polyethylene glycol có
hại hơn mannitol trong việc CBĐT [60]. Mặc dù những lập luận này đã bị bác
bỏ, rõ ràng không có chất nào trong số các chất đang được sử dụng hiện nay
để CBĐT dường như hoàn toàn vô hại [72].
.
.
Hình 1.1: Hình ảnh loét dạng áp-tơ tại đại tràng chậu hông nhìn thấy trên nội
soi đại tràng sau khi chuẩn bị bằng Sodium phosphate.
―Nguồn: Hixson, 1995 [40]‖
Theo sau bài viết của Meisel và cộng sự xuất bản vào năm 1977 báo
cáo về thay đổi mô bệnh học như hình ảnh bong tróc của biểu mô bề mặt ở
đại tràng do việc sử dụng thuốc xổ và bisacodyl [73], một số tác giả như Zwas
và Keefe cũng báo cáo về tổn thương niêm mạc ruột do chuẩn bị trước khi nội
soi đại tràng [117]. Những tổn thương áp tơ có thể bị chẩn đoán sai là một
bệnh khi nội soi đại tràng. Loét do oxy hoá bởi sự thay đổi dịch do các chất
thẩm thấu dẫn đến sự mất cân bằng trong hệ thống các chất chống oxy hóa –
oxy hóa gây ra các tổn thương trong các lớp khác nhau của mô đại tràng khi
CBĐT.
Một nghiên cứu ở 730 bệnh nhân được nội soi đại tràng sau khi được
CBĐT bằng Sodium phosphate cho thấy có 24 bệnh nhân (3,3%) có tổn
thương giống loét trên niêm mạc đại tràng bao gồm 3 bệnh nhân có vết mòn
niêm mạc, 21 bệnh nhân loét dạng áp-tơ và loét rõ ở 1 bệnh nhân. Các thương
.