So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống tiêm một lần với tiêm lặp lại trong phẫu thuật tim hở ở người lớn
- 110 trang
- file .pdf
.
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan danh dự đây là công trình nghiên cứu khoa học do chính tôi
thực hiện. Các số liệu và kết quả luận văn này hoàn toàn trung thực, khách quan
và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Hồ Thị Xuân Nga
.
i.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan i
Danh mục chữ viết tắt iv
Danh mục các bảng, lưu đồ, sơ đồ ix
Danh mục các hình x
MỞ ĐẦU 1
Chương 1. TỔNG QUAN 4
1.1. Vai trò của giảm đau trong Phẫu thuật tim hở 4
1.2. Các phương thức giảm đau trong Phẫu thuật tim hở 5
1.3. Đặc điểm giải phẫu học cơ dựng sống và thần kinh chi phối 12
1.4. Chỉ định và chống chỉ định tê mặt phẳng cơ dựng sống 16
1.5. Phương tiện theo dõi và đánh giá đau trong mổ và sau mổ 17
1.6. Bảng phân độ NYHA, ASA 22
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu 30
2.3. Phân nhóm ngẫu nhiên 31
2.4. Tiến hành nghiên cứu 33
2.5. Biến số nghiên cứu 50
2.6. Phương pháp thu thập số liệu 53
2.7. Phương pháp xử lý số liệu 53
2.8. Y đức 54
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. Đặc điểm về gây mê hồi sức 56
.
i
.
3.2. Phân tích các đặc điểm về hiệu quả giảm đau sau mổ 58
Chương 4. BÀN LUẬN 66
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 66
4.2. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ giữa nhóm gây tê mặt phẳng 67
cơ dựng sống tiêm một liều và tiêm lặp liều
4.3. Xác định tỉ lệ biến chứng và so sánh tác dụng phụ, kết quả hồi 76
phục sớm giữa hai nhóm
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Phiếu thông tin cho người tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Phân loại mức độ nôn và buồn nôn Apfel
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân phẫu thuật tim hở
Phụ lục 5: Các văn bản pháp lý có liên quan
.
.
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh
ASA Hiệp hội Gây Mê Hồi American Society of
Sức Hoa Kỳ Anesthesiologists
ASRA Hội gây tê vùng và giảm American Society of
đau Hoa Kỳ Regional Anesthesia
BMI Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index
BN Bệnh nhân
BIS Máy đo độ mê Bispectral Index
C Đốt sống cổ Cervical Spinal
CABG Phẫu thuật bắc cầu chủ Coronary Artery
vành Bypass Grafting
CI Chỉ số tim Cardiac Index
CO Cung lượng tim Cardiac Output
COMFORT-B Thang điểm đau ở trẻ em COMFORT Behavior
scale
COPD Bệnh phổi tắc nghẽn Chronic Obstructive
mạn tính Pulmonary Disease
CCS Cạnh cột sống
CVP Áp lực tĩnh mạch trung Central Venous
tâm Pressure
CPAP Thở máy áp lực dương Continuous Positive
cuối kỳ thở ra Airway Pressure
cm Centimeter (đơn vị đo
lường chiều cao)
ĐMC Động mạch chủ
.
.
EF Phân xuất co bóp cơ tim Ejection Fraction
ERAS Tăng cường hồi phục Enhance recovery after
sớm sau mổ surgery
FLACC Thang điểm đánh giá đau Face- Legs- Activity-
khi người bệnh thở máy Cry- Consolability
ASD Thông liên nhĩ Atrial Septal Defect
VSD Thông liên thất Ventricular Septal
Defect
GTMPCDS Gây tê mặt phẳng cơ
dựng sống
GMHS Gây mê hồi sức
HATT Huyết áp tâm thu
HA Huyết áp
H0, H2...H48 Giờ thứ 0, giờ thứ
2…giờ 48 hậu phẫu
Hz Hertz (đơn vị đo lường
tần số)
IAB Bơm tiêm tự động ngắt Intermittent Auto Bolus
quãng
KCCS Khoang cạnh cột sống
KCDS Khoang cơ dựng sống
Kg Kilogram (đơn vị đo
lường trọng lượng)
L Đốt sống lưng Lumbar spinal
mcg Microgram (đơn vị đo
lường trọng lượng)
ml Mililitre (đơn vị đo
.
i.
lường thể tích)
mmHg Milimetre thủy ngân
(đơn vị đo lường áp lực)
NMC Ngoài màng cứng
NMCT Nhồi máu cơ tim
NIRS Theo dõi độ bão hoà oxi Near-infrared
mô não spectroscopy
NRS Thang điểm đau đo bằng Numerical Rating Scales
số
Thuốc kháng viêm Nonsteroidal anti-
không steroid inflammatory drugs
NSAID
NYHA Hiệp hội tim mạch New New York Heart
York Association
NKQ Nội khí quản
PCA Giảm đau do bệnh nhân Patient-Controlled
tự kiểm soát. Analgesia
PD Độ giãn đồng tử Pupil Dilation
MVR+ R Sửa van hai lá đặt vòng Mitral Valve Repair+ Ring
van
MVR-R Sửa van hai lá không đặt Mitral Valve Repair
vòng van without Ring
PPX Chất chuyển hóa tự do
của ropivacaine
PT Phẫu thuật
PTV Phẫu thuật viên
AVR Thay van động mạch chủ Aortic Valve
.
.
i
cơ học Replacement
MVR Thay van hai lá cơ học Mitral Valve Replacement
AVR+MVR Thay van động mạch chủ Aortic Valve
cơ học và thay van hai lá Replacement + Mitral
cơ học Valve Replacement
SpO2 Độ bão hòa Oxy đo theo Saturation Pulse
mạch nẩy Oximeter
SVR Kháng lực mạch hệ Systemic Vascular
thống Resistance
SV Thể tích nhát bóp. Stroke volume
SVV Thay đổi thể tích nhát Stroke Volume
bóp Variation
SVRI Kháng lực mạch hệ Systemic Vascular
thống Resistance Index
SPI Chỉ số đau Surgical Pleth Index
T Đốt sống ngực Thoracic spinal
T3,T4 Đốt sống ngực 3, ngực 4
TB ± ĐLC Trung bình ± Độ lệch
chuẩn.
THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể
TM Tĩnh mạch
TNMC Tê ngoài màng cứng
T4F Tứ chứng Fallot Tetralogy of Fallot
TCCS Tê cạnh cột sống
TMPCDS Tê mặt phẳng cơ dựng Erector Spinae Plane
sống Block
TXC Tê xương cùng
.
.
ii
TgGM Thời gian gây mê
TgPT Thời gian phẫu thuật
TKMP Tràn khí màng phổi
TOF watch Máy theo dõi độ dãn cơ Train-of-Four monitor
VAS Thang điểm đánh giá đau Visual Analogue Scale
qua quan sát thước đo
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG, LƯU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Bảng 1.1 Thang điểm FLACC scale: 18
Bảng 1.2 Phân độ ASA, NYHA 22
Bảng 2.1 Phác đồ xử trí ngộ độc thuôc tê 47
Bảng 3.1 Đặc điểm chung 56
Bảng 3.2 Phương pháp điều trị 57
Bảng 3.3 Tổng liều giảm đau cứu hộ sau mổ 58
Bảng 3.4 Tổng liều giảm đau không phải morphin sau mổ 59
Bảng 3.5 So sánh điểm đau flacc hậu phẫu tại các vị trí khi còn 60
thở máy
Bảng 3.6 So sánh điểm đau flacc hậu phẫu theo thời gian 60
Bảng 3.7 So sánh điểm đau vas hậu phẫu khi rút nkq 61
Bảng 3.8 So sánh điểm đau vas hậu phẫu khi vận động lần đầu 61
Bảng 3.9 Điểm đau vas khi nghỉ ngơi 61
Bảng 3.10 Điểm đau vas khi vận động 62
Bảng 3.11 Điểm đau vas vị trí xương ức theo thời gian 62
Bảng 3.12 Điểm đau vas ở vị trí đặt ống dẫn lưu theo thời gian 63
Bảng 3.13 Điểm đau vas ở lưng theo thời gian 64
Bảng 3.14 So sánh biến chứng và mức độ hồi phục sớm sau mổ 65
Bảng 4.1 So sánh GTMPCDS với các phương pháp giảm đau 74
khác ở các loại phẫu thuật
Sơ đồ Sơ đồ nhiên cứu 29
Lưu đồ Lưu đồ nghiên cứu 55
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH TRONG LUẬN VĂN
Hình 1.1 Cấu tạo thần kinh lưng nhìn từ ngoài vào trong 13
Hình 1.2 Liên quan giữa khoang MPCDS với các rễ thần kinh tủy 14
sống của khoang ngực
Hình 1.3 Liên quan giữa các rễ thần kinh tủy sống và đốt sống 15
Hình 1.4 Thang điểm đau VAS 20
Hình 1.5 Máy theo dõi độ mê Entropy 21
Hình 2.1 Catheter GTMPCDS ở bệnh nhân người lớn tại bv 38
Vinmec
Hình 2.2 Catheter GTMPCDS thực hiện tại bv Vinmec 38
.
.
MỞ ĐẦU
Theo tổ chức y tế thế giới- Đau trong phẫu thuật tim hở ở người lớn, được
phân loại mức độ từ vừa đến nặng vì có sự kết hợp từ nhiều nguồn gốc kích
thích đau khác nhau như tạng, thần kinh cơ hay đau rễ thần kinh. Vì vậy, việc
giảm đau tốt trong và sau mổ giúp người bệnh hồi phục nhanh, rút ngắn thời
gian nằm viện và giảm chi phí điều trị.
Hiện nay, phương pháp vô cảm thường áp dụng trong phẫu thuật tim hở là
gây mê toàn diện và giảm đau sau mổ bằng các thuốc giảm đau toàn thân [73].
Để đạt được mức độ giảm đau thỏa đáng, cần kết hợp nhiều loại thuốc giảm
đau đặc biệt là nhóm thuốc phiện [28] và hậu quả là người bệnh phải chịu đựng
các tác dụng phụ bất lợi của thuốc giảm đau toàn thân trong đó có nôn ói, ngứa,
đau dai dẳng sau mổ. Vì vậy, các nhà gây mê hồi sức vẫn đang đi tìm phương
pháp giảm đau bằng gây tê vùng thích hợp để đạt được mức giảm đau tốt nhất,
đồng thời phải thật an toàn trên những bệnh nhân thường xuyên sử dụng kháng
đông này.
Tại Việt Nam, các phương pháp gây tê vùng như tê xương cùng trong phẫu
thuật tim bẩm sinh [11] và tê ngoài màng cứng đoạn ngực [9], tê cạnh cột sống
đã từng được áp dụng để vô cảm trong phẫu thuật và giảm đau sau phẫu thuật
vùng ngực như ung thư vú. Tuy nhiên, tê ngoài màng cứng đoạn ngực là kỹ
thuật khó [25],[26] đòi hỏi người thực hiện nhiều kinh nghiệm do có nguy cơ
tụt huyết áp do phong bế giao cảm cả hai bên và dễ gặp tai biến tụ máu ngoài
màng cứng nếu sử dụng kỹ thuật này trên phẫu thuật tim hở với bệnh nhân có
sử dụng kháng đông trước mổ.
Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (GTMPCDS) đoạn ngực là kỹ thuật tiêm
một lượng thuốc tê vào khoang mặt phẳng cân cơ dựng sống ở đoạn ngực, mức
T4-T6, nơi có một khoang ảo chứa các rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống. Từ
đó, thuốc tê sẽ lan dần vào bên trong trục thần kinh theo không gian ba chiều,
.
.
tác dụng vào các nhánh lưng, nhánh bụng, các thần kinh gian sườn và các rễ
thần kinh xuất phát từ sừng sau tuỷ sống đi qua ống sống và lan vào tận khoang
cạnh sống ở mức T1-T10. Do vậy, GTMPCDS có thể giải quyết được các vấn
đề đau cân cơ, xương, đau tạng và thần kinh của phẫu thuật tim hở, nó cũng
được xem như là phương pháp đơn giản, hiệu quả, và an toàn để giảm đau trong
các phẫu thuật nội soi lồng ngực, các phẫu thuật gãy xương sườn một bên vùng
ngực hoặc phẫu thuật ổ bụng như phẫu thuật cắt gan, ngoài ra nó còn được giảm
đau sau mổ cho các phẫu thuật vú, ghép thận hay giảm đau trong các trường
hợp nội soi ổ bụng, chấn thương gãy xương sườn điều trị bảo tồn không phẫu
thuật. GTMPCDS được thực hiện lần đầu tiên năm 2016 bởi bs Mauricio Fereo
và bs Kin Ji Chin ở bệnh viện đại học Tây Toronto [52,33] với mục đích tìm ra
một kỹ thuật có thể thay thế tê ngoài màng cứng hoặc tê cạnh cột sống, tê tủy
sống mà không ảnh hưởng nhiều đến hô hấp và huyết động của bệnh nhân.
Để giảm đau trong phẫu thuật tim hở bằng phương pháp gây tê vùng, vấn đề
đáng quan tâm nhất là đa số các bệnh nhân đều có sử dụng thuốc kháng đông
trước, trong và sau mổ, điều này ảnh hưởng đến tính an toàn cho kỹ thuật tê. Vì
vậy, người ta đã sử dụng siêu âm để tối ưu hóa kỹ thuật này nhằm tránh gặp
phải tai biến do thủ thuật gây ra ít nhất có thể. Với kết quả đạt được trong nghiên
cứu về GTMPCDS trong phẫu thuật tim hở tiêm một liều ở người lớn có thể
giảm đau tốt và giảm sử dụng morphin hơn phương pháp giảm đau tĩnh mạch
truyền thống, hạn chế các tác dụng phụ của thuốc [59], chúng tôi giả định rằng
GTMPCDS tiêm lặp liều thuốc tê qua catheter MPCDS có thể có kết quả giảm
đau vượt trội hơn so với tiêm một liều thông qua việc giảm liều morphin, giảm
điểm đau FLACC, VAS trong 48 giờ đầu sau mổ.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ giữa nhóm có GTMPCDS truyền lặp lại
ropivacaine và nhóm GTMPCDS dùng một liều duy nhất trong phẫu thuật
tim hở ở người lớn dựa vào tổng liều morphin cứu hộ sử dụng, tổng số bệnh
nhân phải sử dụng morphin tại phòng hồi sức.
2. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ giữa nhóm có GTMPCDS truyền lặp lại
ropivacaine và nhóm GTMPCDS dùng một liều duy nhất trong phẫu thuật
tim hở ở người lớn dựa vào điểm đau trung bình theo thang điểm FLACC
Scale khi bệnh nhân đang thở máy và thang điểm Visual Analogue Scale
(VAS) khi bệnh nhân tự thở.
3. Xác định tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật GTMPCDS và so sánh tác dụng phụ
buồn nôn, nôn ói, kết quả hồi phục sớm (thời gian rút NKQ, thời gian nằm
hồi sức và thời gian nằm viện) giữa nhóm có GTMPCDS truyền lặp lại
ropivacaine và nhóm GTMPCDS dùng một liều duy nhất trong phẫu thuật
tim hở ở người lớn.
.
.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vai trò của giảm đau trong phẫu thuật tim hở:
Đặc điểm phẫu thuật tim hở là đường rạch da dài, giữa xương ức qua nhiều
lớp cơ, có cưa và banh xương ức hoặc banh sườn (nếu phẫu thuật tim hở ít
xâm lấn) khiến bệnh nhân đau nhiều làm ảnh hưởng đến hô hấp sau mổ. Do
đó, giảm đau sau mổ hiệu quả sẽ giúp người bệnh thoải mái, có thể hít thở sâu,
ho khạc đàm tốt, vận động sớm, từ đó tránh được các biến chứng hô hấp, tăng
cường hồi phục sớm sau mổ.
Ngoài ra, trên 75% trường hợp phẫu thuật tim hở có đau vùng xương vai hai
bên sau mổ do tư thế nằm lâu ưỡn ngực và kê gối dưới vai [72]. Kiểu đau này
thường tương đối ít đáp ứng với các thuốc giảm đau nhóm thuốc phiện và chỉ
đáp ứng phần nào với thuốc giảm đau nhóm kháng viêm không steroid, thường
gây khó chịu cho bệnh nhân và trở thành đau mạn tính, dai dẳng nếu không
điều trị đúng cách. Cơ chế được cho là dây chằng bị kéo căng hoặc di chuyển
xương vai trong mổ, kích thích màng phổi do ống dẫn lưu hoặc đau lan từ các
kích thích của màng ngoài tim hoặc trung thất và màng phổi vùng hoành.
Tần suất đau mạn tính dai dẳng trong phẫu thuật tim hở dao động từ 21%-
55% [31]. Sở dĩ có biên độ dao động cao bởi vì sự không đồng nhất trong đánh
giá mức độ đau, dân số nghiên cứu và các hạn chế của những thang điểm đánh
giá đau riêng biệt giữa các nghiên cứu. Trong khi đó, với bệnh nhân phẫu thuật
tim hở, nếu được điều trị giảm đau đa mô thức theo đường tĩnh mạch, đau luôn
là trở ngại lớn khi bệnh nhân còn thở máy ở hậu phẫu, đòi hỏi phải có một
lượng thuốc opioids lớn mới đủ kiểm soát đau. Khi bệnh nhân thức tỉnh ở hậu
phẫu, cảm giác đau và khó chịu do kích thích bởi ống nội khí quản, ống dẫn
lưu… sẽ làm người bệnh phản ứng nhiều hơn, làm tăng sự tiêu thụ morphin.
.
.
Vì vậy, để khắc phục những nhược điểm này, nhiều nghiên cứu kết hợp giữa
các phương pháp giảm đau gây tê vùng và gây mê NKQ cho phẫu thuật tim hở
như gây tê NMC đoạn ngực, gây tê cạnh sống đoạn ngực, tê xương cùng, tê cơ
răng cưa, tê thấm tại vết mổ… nhằm hạn chế những tác dụng phụ của việc sử
dụng quá nhiều morphin như tăng đau, đau mãn tính, dai dẳng, nôn ói, ngứa,
suy hô hấp…càng ngày càng được báo cáo nhiều hơn trong các y văn trên thế
giới.
1.2. Các phương thức giảm đau trong phẫu thuật tim hở:
Hiện nay, các trung tâm phẫu thuật tim hở đều sử dụng các phác đồ giảm
đau tĩnh mạch bằng cách kết hợp nhiều loại thuốc tiêm truyền để có thể tăng
tác dụng giảm đau đồng thời hạn chế bớt các tác dụng phụ do các thuốc này
gây ra [73][47][66]. Một trong những kết hợp thường thấy là giữa nhóm
morphine với nhóm acetaminophen hoặc với nhóm giảm đau không steroid.
1.2.1. Các thuốc giảm đau toàn thân
1.2.1.1. Nhóm opiods
Đại diện nhóm này trong phẫu thuật tim hở thường dùng là sufentanil,
fentanyl, morphin…đây là thuốc giảm đau mạnh, hoạt động dựa trên tác động
lên hệ thần kinh trung ương bằng cách kết hợp với các thụ thể morphiniques.
Trong phẫu thuật tim hở, để giữ ổn định huyết động suốt cuộc mổ dài, người
ta thường truyền liên tục. Khi bệnh nhân ở hồi sức, đã rút NKQ và tỉnh táo, có
thể sử dụng đường tĩnh mạch với máy PCA.
Nhược điểm chính của việc sử dụng thuốc phiện vẫn là tác dụng phụ của
chúng như nôn, buồn nôn, liệt ruột, co thắt đường mật, ức chế hô hấp, và khả
năng bị lạm dụng thuốc đã được ghi nhận rất nhiều ở những bệnh nhân sau mổ
một năm.[76].
.
.
1.2.1.2. Thuốc kháng viêm không steroid
Thuốc kháng viêm không steroid phát huy tác dụng bằng cách ức chế tổng
hợp prostaglandin và ức chế cyclooxygenase. Thuốc này đã được chứng minh
hiệu quả trong điều trị đau từ nhẹ đến vừa. Tuy nhiên chúng thường được phối
hợp với thuốc phiện hoặc tê vùng để điều trị đau cấp độ vừa và nặng [66]
NSAIDs có thể được cho bằng đường uống hoặc đường tiêm và là thành
phần quan trọng trong chiến lược điều trị đau đa mô thức với cơ chế tác dụng
giảm đau khác với thuốc phiện và thuốc tê. Phối hợp sử dụng các thuốc giảm
đau bao gồm NSAIDs giúp giảm điểm đau sau mổ và giảm lượng thuốc phiện
tiêu thụ sau mổ, từ đó làm giảm các tác dụng phụ liên quan đến thuốc phiện.
Tuy nhiên, nên thận trọng khi sử dụng trên một số đối tượng suy giảm chức
năng thận hay nguy cơ chảy máu, xuất huyết tiêu hóa, tiền căn hen suyễn.
Thường không khuyến cáo trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành vì tác
dụng hiệp đồng với các thuốc kháng đông gây xuất huyết tiêu hóa.
1.2.1.3. Acetaminophen
Một loại giảm đau khác cũng tác động lên hệ thần kinh trung ương bằng
cách ức chế men cyclooxygenase nhưng hiệu quả kém hơn NSAIDs là
acetaminophen (thường dùng hiện nay là paracetamol) cũng được sử dụng điều
trị đau mức độ từ nhẹ đến trung bình hoặc sử dụng phối hợp với các thuốc trên
để điều trị đau nặng [31]. Có thể sử dụng paracetamol bằng đường tĩnh mạch,
uống, hay tọa dược. Khi tăng liều thuốc không làm tăng hiệu quả giảm đau mà
chỉ tăng ngộ độc thuốc.
1.2.2. Các thuốc giảm đau qua ngã gây tê vùng:
1.2.2.1. Ropivacaine: [45]
Dược động học
Ropivacaine có một trung tâm quay cực và tồn tại dưới dạng đồng phân S.
.
.
Tan tốt trong dầu, pKa =8, 1, hệ số phân bố dầu nước là 141(ở 25 độ C, n-
octanol /đệm phosphate với PH = 7, 4) tất cả các chất chuyển hóa của nó đều
có tác dụng gây tê tại chỗ nhưng có hoạt tính kém hơn và có thời gian ngắn
hơn đáng kể so với ropivacaine.
Hấp thu:
Nồng độ ropivacaine trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong bế
và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm, ropivacaine có dược lực học tuyến tính: nồng
độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều.
Ropivacaine hấp thu hai pha từ khoang ngoài màng cứng, với thời gian bán
thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ. Pha hấp thu chậm là yếu tố
ảnh hưởng đến thời gian thải trừ của ropivacaine, giải thích lý do tại sao sau
khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch.
Phân bố:
Trong huyết tương, ropivacaine liên kết chủ yếu với α1-acid glycoprotein
trong đó dạng tự do chiếm xấp xỉ 6%. Thể tích phân bố ở trạng thái hằng định
là 47 lít. Nồng độ của huyết tương toàn phần và PPX tăng lên khi truyền liên
tục ngoài màng cứng, phụ thuộc vào sự tăng α1-acid glycoprotein sau phẫu
thuật. Sự tăng của ropivacaine tự do hoạt hóa dược lý là thấp hơn đáng kể so
với sự tăng của ropivacaine toàn phần. Nồng độ trung bình của PPX tự do cao
gấp 7-9 lần so với nồng độ trung bình của ropivacaine tự do sau khi truyền
ngoài màng cứng liên tục trong 72 giờ.
Ropivacaine có thể đi qua nhau thai với nồng độ cân bằng giữa mẹ và thai
nhi. Lượng protein liên kết trong máu của thai nhi thấp hơn trong máu mẹ nên
nồng độ huyết tương trong máu toàn phần của thai nhi sẽ thấp hơn của mẹ.
Chuyển hóa:
Được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóa nhân thơm tạo
.
.
thành 3-hydroxyl ropivacaine (được chuyển hóa bởi CYP1A2) và phản ứng
khử N-alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởi CYP3A4) PPX là một chất
chuyển hóa hoạt động. Ngưỡng gây độc của PPX trên thần kinh trung ương
của chuột cao gấp 20 lần so với ropivacaine tự do. PPX là một chất chuyển
hóa ít quan trọng khi dùng một liều nhưng là một chất chuyển hóa rất quan
trọng khi dùng truyền ngoài màng cứng liên tục.
Thải trừ:
Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận, khoảng 1% ropivacaine đơn
liều được thải trừ dưới dạng chất chưa chuyển hóa. Ropivacaine có nồng độ
thanh thải trong huyết tương toàn phần trung bình 440 mL/phút, độ thanh thải
ropivacaine không gắn liên kết là 8 L/phút và độ thanh thải ở thận là 1 mL/phút.
Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch và tỉ lệ chiết xuất
ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4.
Cơ chế và sự lan thuốc tê
Tiêm thuốc tê vào khoang mặt phẳng cơ dựng sống đoạn ngực giúp phong
bế thần kinh bản thể và giao cảm cùng bên của nhiều khoanh da đoạn ngực
liền kề. Các dây thần kinh gai sống trong khoang này không có myelin bao
bọc nên chúng nhạy cảm khác thường với thuốc tê.
1.2.2.2. Các thuốc tê khác:
Cơ chế hoạt động tương tự ropivacaine bằng cách chặn đứng đường dẫn
truyền của hoạt động điện thế kích thích ngoài màng tế bào. Gồm hai nhóm:
có cấu trúc ester (cocaine, procaine, amethocaine) và nhóm cấu trúc amides
(lidocaine, bupivacaine, prilocaine). Các nhóm này đều có tác dụng phụ khi
ức chế giao cảm hệ thần kinh trung ương sẽ làm tụt huyết áp do dãn mạch, liệt
chi khi ức chế vận động, đặc biệt dễ gây ngộ độc (triệu chứng thần kinh trung
ương: co giật, mất ý thức) và rối loạn nhịp tim. Ngày nay, người ta có khuynh
.
.
hướng lựa chọn những loại thuốc tê ít độc tính trên tim để thực hiện các phương
pháp vô cảm gây tê tại chổ, gây tê vùng.
Hấp thu: nhanh nhất và đạt nồng độ cao nhất khi đi vào mạch máu, khi kết
hợp adrenalin sẽ làm co mạch, chậm hấp thu hơn.
Thải trừ: cả hai nhóm đều chuyển hoá và thải trừ qua gan, một số ít thải qua
nước tiểu.
1.2.3. Các kỹ thuật tê vùng trong phẫu thuật lồng ngực:
1.2.3.1. Tê ngoài màng cứng đoạn ngực (TNMC)
Tê ngoài màng cứng đoạn ngực là kỹ thuật trong đó thuốc tê được tiêm vào
khoang ngoài màng cứng [25], [26]. Ngoài ra, để đạt được mục tiêu giảm đau
kéo dài, người ta có thể truyền thuốc tê liên tục qua catheter luồn vào khoang
ngoài màng cứng [59]. Do đặc điểm giải phẫu của cột sống vùng ngực với độ
xiên của mấu gai nhiều hơn và khe liên đốt sống hẹp nên việc thực hiện TNMC
khó hơn so với đoạn thắt lưng. Có thể tiếp cận khoang ngoài màng cứng bằng
cách đi đường giữa hoặc đường bên, kỹ thuật này khó thực hiện dưới siêu âm
và do đó độ an toàn kém trên những bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc có
sử dụng thuốc kháng đông, đặc biệt có thể ứng dụng ở bệnh nhân có nguy cơ
cao về hô hấp như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Kỹ thuật TNMC từng được xem như một tiêu chuẩn vàng của giảm đau hậu
phẫu cho phẫu thuật vùng ngực, bụng [75]. Nhưng trong những nghiên cứu
phân tích đa trung tâm trong những thập kỷ gần đây cũng cho thấy rằng, so với
những kỹ thuật giảm đau khác, TNMC cũng có nhiều biến chứng bao gồm hạ
huyết áp, bí tiểu, ngứa, tụ máu ngoài màng cứng…không như mong đợi.
1.2.3.2. Tê cạnh cột sống đoạn ngực (TCCS)
Tê cạnh cột sống đoạn ngực (TCCS) được xem như là một kỹ thuật an toàn
hơn, ít tác dụng phụ và tai biến hơn so với TNMC. Một nghiên cứu mới đây
.
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan danh dự đây là công trình nghiên cứu khoa học do chính tôi
thực hiện. Các số liệu và kết quả luận văn này hoàn toàn trung thực, khách quan
và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Hồ Thị Xuân Nga
.
i.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan i
Danh mục chữ viết tắt iv
Danh mục các bảng, lưu đồ, sơ đồ ix
Danh mục các hình x
MỞ ĐẦU 1
Chương 1. TỔNG QUAN 4
1.1. Vai trò của giảm đau trong Phẫu thuật tim hở 4
1.2. Các phương thức giảm đau trong Phẫu thuật tim hở 5
1.3. Đặc điểm giải phẫu học cơ dựng sống và thần kinh chi phối 12
1.4. Chỉ định và chống chỉ định tê mặt phẳng cơ dựng sống 16
1.5. Phương tiện theo dõi và đánh giá đau trong mổ và sau mổ 17
1.6. Bảng phân độ NYHA, ASA 22
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu 30
2.3. Phân nhóm ngẫu nhiên 31
2.4. Tiến hành nghiên cứu 33
2.5. Biến số nghiên cứu 50
2.6. Phương pháp thu thập số liệu 53
2.7. Phương pháp xử lý số liệu 53
2.8. Y đức 54
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. Đặc điểm về gây mê hồi sức 56
.
i
.
3.2. Phân tích các đặc điểm về hiệu quả giảm đau sau mổ 58
Chương 4. BÀN LUẬN 66
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 66
4.2. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ giữa nhóm gây tê mặt phẳng 67
cơ dựng sống tiêm một liều và tiêm lặp liều
4.3. Xác định tỉ lệ biến chứng và so sánh tác dụng phụ, kết quả hồi 76
phục sớm giữa hai nhóm
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Phiếu thông tin cho người tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Phân loại mức độ nôn và buồn nôn Apfel
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân phẫu thuật tim hở
Phụ lục 5: Các văn bản pháp lý có liên quan
.
.
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh
ASA Hiệp hội Gây Mê Hồi American Society of
Sức Hoa Kỳ Anesthesiologists
ASRA Hội gây tê vùng và giảm American Society of
đau Hoa Kỳ Regional Anesthesia
BMI Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index
BN Bệnh nhân
BIS Máy đo độ mê Bispectral Index
C Đốt sống cổ Cervical Spinal
CABG Phẫu thuật bắc cầu chủ Coronary Artery
vành Bypass Grafting
CI Chỉ số tim Cardiac Index
CO Cung lượng tim Cardiac Output
COMFORT-B Thang điểm đau ở trẻ em COMFORT Behavior
scale
COPD Bệnh phổi tắc nghẽn Chronic Obstructive
mạn tính Pulmonary Disease
CCS Cạnh cột sống
CVP Áp lực tĩnh mạch trung Central Venous
tâm Pressure
CPAP Thở máy áp lực dương Continuous Positive
cuối kỳ thở ra Airway Pressure
cm Centimeter (đơn vị đo
lường chiều cao)
ĐMC Động mạch chủ
.
.
EF Phân xuất co bóp cơ tim Ejection Fraction
ERAS Tăng cường hồi phục Enhance recovery after
sớm sau mổ surgery
FLACC Thang điểm đánh giá đau Face- Legs- Activity-
khi người bệnh thở máy Cry- Consolability
ASD Thông liên nhĩ Atrial Septal Defect
VSD Thông liên thất Ventricular Septal
Defect
GTMPCDS Gây tê mặt phẳng cơ
dựng sống
GMHS Gây mê hồi sức
HATT Huyết áp tâm thu
HA Huyết áp
H0, H2...H48 Giờ thứ 0, giờ thứ
2…giờ 48 hậu phẫu
Hz Hertz (đơn vị đo lường
tần số)
IAB Bơm tiêm tự động ngắt Intermittent Auto Bolus
quãng
KCCS Khoang cạnh cột sống
KCDS Khoang cơ dựng sống
Kg Kilogram (đơn vị đo
lường trọng lượng)
L Đốt sống lưng Lumbar spinal
mcg Microgram (đơn vị đo
lường trọng lượng)
ml Mililitre (đơn vị đo
.
i.
lường thể tích)
mmHg Milimetre thủy ngân
(đơn vị đo lường áp lực)
NMC Ngoài màng cứng
NMCT Nhồi máu cơ tim
NIRS Theo dõi độ bão hoà oxi Near-infrared
mô não spectroscopy
NRS Thang điểm đau đo bằng Numerical Rating Scales
số
Thuốc kháng viêm Nonsteroidal anti-
không steroid inflammatory drugs
NSAID
NYHA Hiệp hội tim mạch New New York Heart
York Association
NKQ Nội khí quản
PCA Giảm đau do bệnh nhân Patient-Controlled
tự kiểm soát. Analgesia
PD Độ giãn đồng tử Pupil Dilation
MVR+ R Sửa van hai lá đặt vòng Mitral Valve Repair+ Ring
van
MVR-R Sửa van hai lá không đặt Mitral Valve Repair
vòng van without Ring
PPX Chất chuyển hóa tự do
của ropivacaine
PT Phẫu thuật
PTV Phẫu thuật viên
AVR Thay van động mạch chủ Aortic Valve
.
.
i
cơ học Replacement
MVR Thay van hai lá cơ học Mitral Valve Replacement
AVR+MVR Thay van động mạch chủ Aortic Valve
cơ học và thay van hai lá Replacement + Mitral
cơ học Valve Replacement
SpO2 Độ bão hòa Oxy đo theo Saturation Pulse
mạch nẩy Oximeter
SVR Kháng lực mạch hệ Systemic Vascular
thống Resistance
SV Thể tích nhát bóp. Stroke volume
SVV Thay đổi thể tích nhát Stroke Volume
bóp Variation
SVRI Kháng lực mạch hệ Systemic Vascular
thống Resistance Index
SPI Chỉ số đau Surgical Pleth Index
T Đốt sống ngực Thoracic spinal
T3,T4 Đốt sống ngực 3, ngực 4
TB ± ĐLC Trung bình ± Độ lệch
chuẩn.
THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể
TM Tĩnh mạch
TNMC Tê ngoài màng cứng
T4F Tứ chứng Fallot Tetralogy of Fallot
TCCS Tê cạnh cột sống
TMPCDS Tê mặt phẳng cơ dựng Erector Spinae Plane
sống Block
TXC Tê xương cùng
.
.
ii
TgGM Thời gian gây mê
TgPT Thời gian phẫu thuật
TKMP Tràn khí màng phổi
TOF watch Máy theo dõi độ dãn cơ Train-of-Four monitor
VAS Thang điểm đánh giá đau Visual Analogue Scale
qua quan sát thước đo
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG, LƯU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Bảng 1.1 Thang điểm FLACC scale: 18
Bảng 1.2 Phân độ ASA, NYHA 22
Bảng 2.1 Phác đồ xử trí ngộ độc thuôc tê 47
Bảng 3.1 Đặc điểm chung 56
Bảng 3.2 Phương pháp điều trị 57
Bảng 3.3 Tổng liều giảm đau cứu hộ sau mổ 58
Bảng 3.4 Tổng liều giảm đau không phải morphin sau mổ 59
Bảng 3.5 So sánh điểm đau flacc hậu phẫu tại các vị trí khi còn 60
thở máy
Bảng 3.6 So sánh điểm đau flacc hậu phẫu theo thời gian 60
Bảng 3.7 So sánh điểm đau vas hậu phẫu khi rút nkq 61
Bảng 3.8 So sánh điểm đau vas hậu phẫu khi vận động lần đầu 61
Bảng 3.9 Điểm đau vas khi nghỉ ngơi 61
Bảng 3.10 Điểm đau vas khi vận động 62
Bảng 3.11 Điểm đau vas vị trí xương ức theo thời gian 62
Bảng 3.12 Điểm đau vas ở vị trí đặt ống dẫn lưu theo thời gian 63
Bảng 3.13 Điểm đau vas ở lưng theo thời gian 64
Bảng 3.14 So sánh biến chứng và mức độ hồi phục sớm sau mổ 65
Bảng 4.1 So sánh GTMPCDS với các phương pháp giảm đau 74
khác ở các loại phẫu thuật
Sơ đồ Sơ đồ nhiên cứu 29
Lưu đồ Lưu đồ nghiên cứu 55
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH TRONG LUẬN VĂN
Hình 1.1 Cấu tạo thần kinh lưng nhìn từ ngoài vào trong 13
Hình 1.2 Liên quan giữa khoang MPCDS với các rễ thần kinh tủy 14
sống của khoang ngực
Hình 1.3 Liên quan giữa các rễ thần kinh tủy sống và đốt sống 15
Hình 1.4 Thang điểm đau VAS 20
Hình 1.5 Máy theo dõi độ mê Entropy 21
Hình 2.1 Catheter GTMPCDS ở bệnh nhân người lớn tại bv 38
Vinmec
Hình 2.2 Catheter GTMPCDS thực hiện tại bv Vinmec 38
.
.
MỞ ĐẦU
Theo tổ chức y tế thế giới- Đau trong phẫu thuật tim hở ở người lớn, được
phân loại mức độ từ vừa đến nặng vì có sự kết hợp từ nhiều nguồn gốc kích
thích đau khác nhau như tạng, thần kinh cơ hay đau rễ thần kinh. Vì vậy, việc
giảm đau tốt trong và sau mổ giúp người bệnh hồi phục nhanh, rút ngắn thời
gian nằm viện và giảm chi phí điều trị.
Hiện nay, phương pháp vô cảm thường áp dụng trong phẫu thuật tim hở là
gây mê toàn diện và giảm đau sau mổ bằng các thuốc giảm đau toàn thân [73].
Để đạt được mức độ giảm đau thỏa đáng, cần kết hợp nhiều loại thuốc giảm
đau đặc biệt là nhóm thuốc phiện [28] và hậu quả là người bệnh phải chịu đựng
các tác dụng phụ bất lợi của thuốc giảm đau toàn thân trong đó có nôn ói, ngứa,
đau dai dẳng sau mổ. Vì vậy, các nhà gây mê hồi sức vẫn đang đi tìm phương
pháp giảm đau bằng gây tê vùng thích hợp để đạt được mức giảm đau tốt nhất,
đồng thời phải thật an toàn trên những bệnh nhân thường xuyên sử dụng kháng
đông này.
Tại Việt Nam, các phương pháp gây tê vùng như tê xương cùng trong phẫu
thuật tim bẩm sinh [11] và tê ngoài màng cứng đoạn ngực [9], tê cạnh cột sống
đã từng được áp dụng để vô cảm trong phẫu thuật và giảm đau sau phẫu thuật
vùng ngực như ung thư vú. Tuy nhiên, tê ngoài màng cứng đoạn ngực là kỹ
thuật khó [25],[26] đòi hỏi người thực hiện nhiều kinh nghiệm do có nguy cơ
tụt huyết áp do phong bế giao cảm cả hai bên và dễ gặp tai biến tụ máu ngoài
màng cứng nếu sử dụng kỹ thuật này trên phẫu thuật tim hở với bệnh nhân có
sử dụng kháng đông trước mổ.
Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (GTMPCDS) đoạn ngực là kỹ thuật tiêm
một lượng thuốc tê vào khoang mặt phẳng cân cơ dựng sống ở đoạn ngực, mức
T4-T6, nơi có một khoang ảo chứa các rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống. Từ
đó, thuốc tê sẽ lan dần vào bên trong trục thần kinh theo không gian ba chiều,
.
.
tác dụng vào các nhánh lưng, nhánh bụng, các thần kinh gian sườn và các rễ
thần kinh xuất phát từ sừng sau tuỷ sống đi qua ống sống và lan vào tận khoang
cạnh sống ở mức T1-T10. Do vậy, GTMPCDS có thể giải quyết được các vấn
đề đau cân cơ, xương, đau tạng và thần kinh của phẫu thuật tim hở, nó cũng
được xem như là phương pháp đơn giản, hiệu quả, và an toàn để giảm đau trong
các phẫu thuật nội soi lồng ngực, các phẫu thuật gãy xương sườn một bên vùng
ngực hoặc phẫu thuật ổ bụng như phẫu thuật cắt gan, ngoài ra nó còn được giảm
đau sau mổ cho các phẫu thuật vú, ghép thận hay giảm đau trong các trường
hợp nội soi ổ bụng, chấn thương gãy xương sườn điều trị bảo tồn không phẫu
thuật. GTMPCDS được thực hiện lần đầu tiên năm 2016 bởi bs Mauricio Fereo
và bs Kin Ji Chin ở bệnh viện đại học Tây Toronto [52,33] với mục đích tìm ra
một kỹ thuật có thể thay thế tê ngoài màng cứng hoặc tê cạnh cột sống, tê tủy
sống mà không ảnh hưởng nhiều đến hô hấp và huyết động của bệnh nhân.
Để giảm đau trong phẫu thuật tim hở bằng phương pháp gây tê vùng, vấn đề
đáng quan tâm nhất là đa số các bệnh nhân đều có sử dụng thuốc kháng đông
trước, trong và sau mổ, điều này ảnh hưởng đến tính an toàn cho kỹ thuật tê. Vì
vậy, người ta đã sử dụng siêu âm để tối ưu hóa kỹ thuật này nhằm tránh gặp
phải tai biến do thủ thuật gây ra ít nhất có thể. Với kết quả đạt được trong nghiên
cứu về GTMPCDS trong phẫu thuật tim hở tiêm một liều ở người lớn có thể
giảm đau tốt và giảm sử dụng morphin hơn phương pháp giảm đau tĩnh mạch
truyền thống, hạn chế các tác dụng phụ của thuốc [59], chúng tôi giả định rằng
GTMPCDS tiêm lặp liều thuốc tê qua catheter MPCDS có thể có kết quả giảm
đau vượt trội hơn so với tiêm một liều thông qua việc giảm liều morphin, giảm
điểm đau FLACC, VAS trong 48 giờ đầu sau mổ.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ giữa nhóm có GTMPCDS truyền lặp lại
ropivacaine và nhóm GTMPCDS dùng một liều duy nhất trong phẫu thuật
tim hở ở người lớn dựa vào tổng liều morphin cứu hộ sử dụng, tổng số bệnh
nhân phải sử dụng morphin tại phòng hồi sức.
2. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ giữa nhóm có GTMPCDS truyền lặp lại
ropivacaine và nhóm GTMPCDS dùng một liều duy nhất trong phẫu thuật
tim hở ở người lớn dựa vào điểm đau trung bình theo thang điểm FLACC
Scale khi bệnh nhân đang thở máy và thang điểm Visual Analogue Scale
(VAS) khi bệnh nhân tự thở.
3. Xác định tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật GTMPCDS và so sánh tác dụng phụ
buồn nôn, nôn ói, kết quả hồi phục sớm (thời gian rút NKQ, thời gian nằm
hồi sức và thời gian nằm viện) giữa nhóm có GTMPCDS truyền lặp lại
ropivacaine và nhóm GTMPCDS dùng một liều duy nhất trong phẫu thuật
tim hở ở người lớn.
.
.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vai trò của giảm đau trong phẫu thuật tim hở:
Đặc điểm phẫu thuật tim hở là đường rạch da dài, giữa xương ức qua nhiều
lớp cơ, có cưa và banh xương ức hoặc banh sườn (nếu phẫu thuật tim hở ít
xâm lấn) khiến bệnh nhân đau nhiều làm ảnh hưởng đến hô hấp sau mổ. Do
đó, giảm đau sau mổ hiệu quả sẽ giúp người bệnh thoải mái, có thể hít thở sâu,
ho khạc đàm tốt, vận động sớm, từ đó tránh được các biến chứng hô hấp, tăng
cường hồi phục sớm sau mổ.
Ngoài ra, trên 75% trường hợp phẫu thuật tim hở có đau vùng xương vai hai
bên sau mổ do tư thế nằm lâu ưỡn ngực và kê gối dưới vai [72]. Kiểu đau này
thường tương đối ít đáp ứng với các thuốc giảm đau nhóm thuốc phiện và chỉ
đáp ứng phần nào với thuốc giảm đau nhóm kháng viêm không steroid, thường
gây khó chịu cho bệnh nhân và trở thành đau mạn tính, dai dẳng nếu không
điều trị đúng cách. Cơ chế được cho là dây chằng bị kéo căng hoặc di chuyển
xương vai trong mổ, kích thích màng phổi do ống dẫn lưu hoặc đau lan từ các
kích thích của màng ngoài tim hoặc trung thất và màng phổi vùng hoành.
Tần suất đau mạn tính dai dẳng trong phẫu thuật tim hở dao động từ 21%-
55% [31]. Sở dĩ có biên độ dao động cao bởi vì sự không đồng nhất trong đánh
giá mức độ đau, dân số nghiên cứu và các hạn chế của những thang điểm đánh
giá đau riêng biệt giữa các nghiên cứu. Trong khi đó, với bệnh nhân phẫu thuật
tim hở, nếu được điều trị giảm đau đa mô thức theo đường tĩnh mạch, đau luôn
là trở ngại lớn khi bệnh nhân còn thở máy ở hậu phẫu, đòi hỏi phải có một
lượng thuốc opioids lớn mới đủ kiểm soát đau. Khi bệnh nhân thức tỉnh ở hậu
phẫu, cảm giác đau và khó chịu do kích thích bởi ống nội khí quản, ống dẫn
lưu… sẽ làm người bệnh phản ứng nhiều hơn, làm tăng sự tiêu thụ morphin.
.
.
Vì vậy, để khắc phục những nhược điểm này, nhiều nghiên cứu kết hợp giữa
các phương pháp giảm đau gây tê vùng và gây mê NKQ cho phẫu thuật tim hở
như gây tê NMC đoạn ngực, gây tê cạnh sống đoạn ngực, tê xương cùng, tê cơ
răng cưa, tê thấm tại vết mổ… nhằm hạn chế những tác dụng phụ của việc sử
dụng quá nhiều morphin như tăng đau, đau mãn tính, dai dẳng, nôn ói, ngứa,
suy hô hấp…càng ngày càng được báo cáo nhiều hơn trong các y văn trên thế
giới.
1.2. Các phương thức giảm đau trong phẫu thuật tim hở:
Hiện nay, các trung tâm phẫu thuật tim hở đều sử dụng các phác đồ giảm
đau tĩnh mạch bằng cách kết hợp nhiều loại thuốc tiêm truyền để có thể tăng
tác dụng giảm đau đồng thời hạn chế bớt các tác dụng phụ do các thuốc này
gây ra [73][47][66]. Một trong những kết hợp thường thấy là giữa nhóm
morphine với nhóm acetaminophen hoặc với nhóm giảm đau không steroid.
1.2.1. Các thuốc giảm đau toàn thân
1.2.1.1. Nhóm opiods
Đại diện nhóm này trong phẫu thuật tim hở thường dùng là sufentanil,
fentanyl, morphin…đây là thuốc giảm đau mạnh, hoạt động dựa trên tác động
lên hệ thần kinh trung ương bằng cách kết hợp với các thụ thể morphiniques.
Trong phẫu thuật tim hở, để giữ ổn định huyết động suốt cuộc mổ dài, người
ta thường truyền liên tục. Khi bệnh nhân ở hồi sức, đã rút NKQ và tỉnh táo, có
thể sử dụng đường tĩnh mạch với máy PCA.
Nhược điểm chính của việc sử dụng thuốc phiện vẫn là tác dụng phụ của
chúng như nôn, buồn nôn, liệt ruột, co thắt đường mật, ức chế hô hấp, và khả
năng bị lạm dụng thuốc đã được ghi nhận rất nhiều ở những bệnh nhân sau mổ
một năm.[76].
.
.
1.2.1.2. Thuốc kháng viêm không steroid
Thuốc kháng viêm không steroid phát huy tác dụng bằng cách ức chế tổng
hợp prostaglandin và ức chế cyclooxygenase. Thuốc này đã được chứng minh
hiệu quả trong điều trị đau từ nhẹ đến vừa. Tuy nhiên chúng thường được phối
hợp với thuốc phiện hoặc tê vùng để điều trị đau cấp độ vừa và nặng [66]
NSAIDs có thể được cho bằng đường uống hoặc đường tiêm và là thành
phần quan trọng trong chiến lược điều trị đau đa mô thức với cơ chế tác dụng
giảm đau khác với thuốc phiện và thuốc tê. Phối hợp sử dụng các thuốc giảm
đau bao gồm NSAIDs giúp giảm điểm đau sau mổ và giảm lượng thuốc phiện
tiêu thụ sau mổ, từ đó làm giảm các tác dụng phụ liên quan đến thuốc phiện.
Tuy nhiên, nên thận trọng khi sử dụng trên một số đối tượng suy giảm chức
năng thận hay nguy cơ chảy máu, xuất huyết tiêu hóa, tiền căn hen suyễn.
Thường không khuyến cáo trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành vì tác
dụng hiệp đồng với các thuốc kháng đông gây xuất huyết tiêu hóa.
1.2.1.3. Acetaminophen
Một loại giảm đau khác cũng tác động lên hệ thần kinh trung ương bằng
cách ức chế men cyclooxygenase nhưng hiệu quả kém hơn NSAIDs là
acetaminophen (thường dùng hiện nay là paracetamol) cũng được sử dụng điều
trị đau mức độ từ nhẹ đến trung bình hoặc sử dụng phối hợp với các thuốc trên
để điều trị đau nặng [31]. Có thể sử dụng paracetamol bằng đường tĩnh mạch,
uống, hay tọa dược. Khi tăng liều thuốc không làm tăng hiệu quả giảm đau mà
chỉ tăng ngộ độc thuốc.
1.2.2. Các thuốc giảm đau qua ngã gây tê vùng:
1.2.2.1. Ropivacaine: [45]
Dược động học
Ropivacaine có một trung tâm quay cực và tồn tại dưới dạng đồng phân S.
.
.
Tan tốt trong dầu, pKa =8, 1, hệ số phân bố dầu nước là 141(ở 25 độ C, n-
octanol /đệm phosphate với PH = 7, 4) tất cả các chất chuyển hóa của nó đều
có tác dụng gây tê tại chỗ nhưng có hoạt tính kém hơn và có thời gian ngắn
hơn đáng kể so với ropivacaine.
Hấp thu:
Nồng độ ropivacaine trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong bế
và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm, ropivacaine có dược lực học tuyến tính: nồng
độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều.
Ropivacaine hấp thu hai pha từ khoang ngoài màng cứng, với thời gian bán
thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ. Pha hấp thu chậm là yếu tố
ảnh hưởng đến thời gian thải trừ của ropivacaine, giải thích lý do tại sao sau
khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch.
Phân bố:
Trong huyết tương, ropivacaine liên kết chủ yếu với α1-acid glycoprotein
trong đó dạng tự do chiếm xấp xỉ 6%. Thể tích phân bố ở trạng thái hằng định
là 47 lít. Nồng độ của huyết tương toàn phần và PPX tăng lên khi truyền liên
tục ngoài màng cứng, phụ thuộc vào sự tăng α1-acid glycoprotein sau phẫu
thuật. Sự tăng của ropivacaine tự do hoạt hóa dược lý là thấp hơn đáng kể so
với sự tăng của ropivacaine toàn phần. Nồng độ trung bình của PPX tự do cao
gấp 7-9 lần so với nồng độ trung bình của ropivacaine tự do sau khi truyền
ngoài màng cứng liên tục trong 72 giờ.
Ropivacaine có thể đi qua nhau thai với nồng độ cân bằng giữa mẹ và thai
nhi. Lượng protein liên kết trong máu của thai nhi thấp hơn trong máu mẹ nên
nồng độ huyết tương trong máu toàn phần của thai nhi sẽ thấp hơn của mẹ.
Chuyển hóa:
Được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóa nhân thơm tạo
.
.
thành 3-hydroxyl ropivacaine (được chuyển hóa bởi CYP1A2) và phản ứng
khử N-alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởi CYP3A4) PPX là một chất
chuyển hóa hoạt động. Ngưỡng gây độc của PPX trên thần kinh trung ương
của chuột cao gấp 20 lần so với ropivacaine tự do. PPX là một chất chuyển
hóa ít quan trọng khi dùng một liều nhưng là một chất chuyển hóa rất quan
trọng khi dùng truyền ngoài màng cứng liên tục.
Thải trừ:
Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận, khoảng 1% ropivacaine đơn
liều được thải trừ dưới dạng chất chưa chuyển hóa. Ropivacaine có nồng độ
thanh thải trong huyết tương toàn phần trung bình 440 mL/phút, độ thanh thải
ropivacaine không gắn liên kết là 8 L/phút và độ thanh thải ở thận là 1 mL/phút.
Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch và tỉ lệ chiết xuất
ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4.
Cơ chế và sự lan thuốc tê
Tiêm thuốc tê vào khoang mặt phẳng cơ dựng sống đoạn ngực giúp phong
bế thần kinh bản thể và giao cảm cùng bên của nhiều khoanh da đoạn ngực
liền kề. Các dây thần kinh gai sống trong khoang này không có myelin bao
bọc nên chúng nhạy cảm khác thường với thuốc tê.
1.2.2.2. Các thuốc tê khác:
Cơ chế hoạt động tương tự ropivacaine bằng cách chặn đứng đường dẫn
truyền của hoạt động điện thế kích thích ngoài màng tế bào. Gồm hai nhóm:
có cấu trúc ester (cocaine, procaine, amethocaine) và nhóm cấu trúc amides
(lidocaine, bupivacaine, prilocaine). Các nhóm này đều có tác dụng phụ khi
ức chế giao cảm hệ thần kinh trung ương sẽ làm tụt huyết áp do dãn mạch, liệt
chi khi ức chế vận động, đặc biệt dễ gây ngộ độc (triệu chứng thần kinh trung
ương: co giật, mất ý thức) và rối loạn nhịp tim. Ngày nay, người ta có khuynh
.
.
hướng lựa chọn những loại thuốc tê ít độc tính trên tim để thực hiện các phương
pháp vô cảm gây tê tại chổ, gây tê vùng.
Hấp thu: nhanh nhất và đạt nồng độ cao nhất khi đi vào mạch máu, khi kết
hợp adrenalin sẽ làm co mạch, chậm hấp thu hơn.
Thải trừ: cả hai nhóm đều chuyển hoá và thải trừ qua gan, một số ít thải qua
nước tiểu.
1.2.3. Các kỹ thuật tê vùng trong phẫu thuật lồng ngực:
1.2.3.1. Tê ngoài màng cứng đoạn ngực (TNMC)
Tê ngoài màng cứng đoạn ngực là kỹ thuật trong đó thuốc tê được tiêm vào
khoang ngoài màng cứng [25], [26]. Ngoài ra, để đạt được mục tiêu giảm đau
kéo dài, người ta có thể truyền thuốc tê liên tục qua catheter luồn vào khoang
ngoài màng cứng [59]. Do đặc điểm giải phẫu của cột sống vùng ngực với độ
xiên của mấu gai nhiều hơn và khe liên đốt sống hẹp nên việc thực hiện TNMC
khó hơn so với đoạn thắt lưng. Có thể tiếp cận khoang ngoài màng cứng bằng
cách đi đường giữa hoặc đường bên, kỹ thuật này khó thực hiện dưới siêu âm
và do đó độ an toàn kém trên những bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc có
sử dụng thuốc kháng đông, đặc biệt có thể ứng dụng ở bệnh nhân có nguy cơ
cao về hô hấp như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Kỹ thuật TNMC từng được xem như một tiêu chuẩn vàng của giảm đau hậu
phẫu cho phẫu thuật vùng ngực, bụng [75]. Nhưng trong những nghiên cứu
phân tích đa trung tâm trong những thập kỷ gần đây cũng cho thấy rằng, so với
những kỹ thuật giảm đau khác, TNMC cũng có nhiều biến chứng bao gồm hạ
huyết áp, bí tiểu, ngứa, tụ máu ngoài màng cứng…không như mong đợi.
1.2.3.2. Tê cạnh cột sống đoạn ngực (TCCS)
Tê cạnh cột sống đoạn ngực (TCCS) được xem như là một kỹ thuật an toàn
hơn, ít tác dụng phụ và tai biến hơn so với TNMC. Một nghiên cứu mới đây
.