So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống giữa phenylephrine và ephedrine trên sản phụ mổ lấy thai
- 87 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN VŨ AN
SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TỤT
HUYẾT ÁP SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG GIỮA
PHENYLEPHRINE VÀ EPHEDRINE TRÊN
SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN VŨ AN
SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TỤT
HUYẾT ÁP SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG GIỮA
PHENYLEPHRINE VÀ EPHEDRINE TRÊN
SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: NT 62 72 33 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN THỊ THANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc
công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Nguyễn Vũ An
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ...................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ..................................................................... ii
DANH MỤC CÔNG THỨC ..................................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..............................................................................................v
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. Sinh lý bệnh học của tụt huyết áp sau gây tê tủy sống.........................................4
1.2. Định nghĩa về tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai............................5
1.3. Các yếu tố dự đoán tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai ...................6
1.4. Phƣơng thức đo huyết áp trong các nghiên cứu ...................................................7
1.5. Hậu quả của tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai ..............................7
1.6. Điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai ......................................9
1.7. Phƣơng pháp đo cung lƣợng tim ƣớc tính liên tục .............................................19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................24
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................24
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................24
2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ......................................................................................24
2.4. Biến số nghiên cứu .............................................................................................26
2.5. Quy trình tiến hành nghiên cứu ..........................................................................28
2.6. Phƣơng pháp phân tích dữ liệu ..........................................................................29
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................30
2.8. Lƣu đồ nghiên cứu .............................................................................................31
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ...........................................................................................32
3.1. Đặc điểm của các sản phụ trong nghiên cứu ......................................................32
.
.
3.2. Biến số chính ......................................................................................................33
3.3. Biến số phụ .........................................................................................................35
3.4. Tác dụng phụ giữa hai thuốc ..............................................................................37
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................38
4.1. Đặc điểm của các sản phụ trong nghiên cứu ......................................................38
4.2. Hiệu quả điều trị tụt huyết áp .............................................................................41
4.3. Cung lƣợng tim và thể tích nhát bóp ..................................................................46
4.4. Tác dụng phụ ......................................................................................................49
4.5. Hạn chế của nghiên cứu .....................................................................................53
KẾT LUẬN ...............................................................................................................55
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
ASA American Society of Anesthesiologists
esCCI Estimated continuous cardiac output index
esCCO Estimated continuous cardiac output
esSV Estimated stroke volume
esSVI Estimated stroke volume index
GTTS Gây tê tủy sống
PWTT Pulse wave transit time
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
ASA Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ
esCCI Chỉ số tim ƣớc tính liên tục
esCCO Cung lƣợng tim uớc tính liên tục
esSV Thể tích nhát bóp ƣớc tính
esSVI Chỉ số thể tích nhát bóp ƣớc tính
PWTT Thời gian dẫn truyền sóng động mạch
.
.
iii
DANH MỤC CÔNG THỨC
Công thức 1.1 Công thức tính esCCO ......................................................................20
Công thức 1.2 Công thức tính thể tích nhát bóp dựa trên PWTT .............................21
Công thức 1.3 Công thức tính thể tích nhát bóp dựa trên hiệu áp ............................21
Công thức 1.4 Công thức tính hằng số K ..................................................................21
Công thức 1.5 Công thức tính hằng số β ...................................................................21
Công thức 2.1 Công thức tính cỡ mẫu ......................................................................24
.
.
iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm của các sản phụ trong nghiên cứu .............................................32
Bảng 3.2 Liều thuốc co mạch sử dụng và thời gian ổn định huyết áp giữa
phenylephrine và ephedrine ......................................................................................33
Bảng 3.3 Các thông số về thể tích nhát bóp ƣớc tính liên tục giữa phenylephrine và
ephedrine ...................................................................................................................36
Bảng 3.4 Tác dụng phụ của phenylephrine và ephedrine .........................................37
.
.
v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3–1 Tần số tim và huyết áp trung bình qua các thời điểm nghiên cứu giữa
phenylephrine và ephedrine. .....................................................................................34
Biểu đồ 3–2 Các thông số về cung lƣợng tim ƣớc tính liên tục (esCCO và esCCI)
giữa phenylephrine và ephedrine ..............................................................................35
.
.
vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1 Mối liên hệ giữa PWTT, điện tim, SpO2 và huyết áp ................................20
Hình 1-2 So sánh giữa esCCO và cung lƣợng tim đo bằng phƣơng pháp pha loãng
nhiệt ngắt quãng hay liên tục ....................................................................................22
Hình 2-1 Lƣu đồ nghiên cứu .....................................................................................31
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tụt huyết áp sau gây tê tủy sống (GTTS) xảy ra khoảng 25% và có thể đạt hơn
80% trong mổ lấy thai nếu không đƣợc điều trị dự phòng thích hợp [121], [2], [3].
Tụt huyết áp mức độ nặng làm giảm tƣới máu mô cả cơ thể dẫn đến các hậu quả
nặng nề cho cả mẹ (giảm tƣới máu não, mất tri giác, trụy tuần hoàn, buồn nôn–nôn,
khó thở) và con (giảm tƣới máu tử cung–nhau khiến cho thai nhi bị thiếu oxy và
toan hóa máu) [40], [77], [117]. Hiện nay, nhiều phƣơng pháp đƣợc khuyến cáo
nhằm cải thiện tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai bao gồm bù
dịch trƣớc và trong lúc gây tê [1], [4], nghiêng bàn hay đẩy tử cung sang bên, và sử
dụng các thuốc co mạch đƣờng tĩnh mạch [62], [130], [8], [10]. GTTS gây ức chế
giao cảm và làm tụt huyết áp nên huyết động có thể đƣợc ổn định bằng sử dụng
thuốc co mạch. Ephedrine và phenylephrine là hai thuốc co mạch thƣờng sử dụng
trên lâm sàng. Ephedrine đƣợc ƣa chuộng hơn trong quá khứ do tác động trên thụ
thể β làm tăng huyết áp của mẹ dẫn đến tăng lƣu lƣợng máu tử cung–nhau sau
GTTS [103]; ngƣợc lại phenylephrine tác động trên thụ thể α gây co mạch máu
nhau thai và có thể dẫn đến rối loạn tƣới máu cho thai nhi [88].
Nhiều nghiên cứu đã đƣợc thực hiện nhằm so sánh hiệu quả trên huyết động giữa
ephedrine và phenylephrine trong điều trị tụt huyết áp. Thomas đánh giá hiệu quả
của ephedrine và phenylephrine tiêm tĩnh mạch trong điều trị tụt huyết áp sau GTTS
[138], không có sự khác biệt giữa ephedrine và phenylephrine trong ổn định huyết
áp, tuy nhiên trong nhóm phenylephrine, gần 58% sản phụ cần sử dụng atropine để
điều trị mạch chậm vậy nên khó có thể đánh giá hiệu quả thực sự giữa hai thuốc.
Các nghiên cứu tiếp theo của Dyer [35], [37], [39] sử dụng hệ thống LiDCO theo
dõi liên tục các thông số huyết động đều ghi nhận phenylephrine ƣu thế hơn
ephedrine trong việc đảo ngƣợc các thay đổi gây ra bởi GTTS với thời gian ổn định
huyết áp ngắn hơn (61,8 giây so với 89,8 giây) và một mức huyết áp cao hơn (86,3
± 9,1 so với 78,2 ± 8,6 mmHg). Ngan Kee [99] và Prakash [111] thực hiện hai
nghiên cứu với kết quả cho thấy phenylephrine và ephedrine có hiệu quả nhƣ nhau
.
.
2
trong duy trì huyết áp ổn định sau GTTS với khác biệt nằm ở pH máu cuống rốn
của nhóm phenylephrine ít toan hơn ephedrine; dù điểm Apgar của trẻ trong 48 giờ
là không khác biệt. Tại Việt Nam, Phạm Lê Hoàn thực hiện đánh giá hiệu quả giữa
phenylephrine và ephedrine với kết quả phenylephrine tốt hơn ephedrine với liều
cần dùng thấp hơn, huyết động ổn định nhanh chóng hơn và không có tác dụng bất
lợi trên mẹ hay bé [7]. Và ngƣợc lại, Trần Minh Long cũng với nghiên cứu tƣơng tự
nhận thấy phenylephrine và ephedrine không khác nhau trong việc điều trị tụt huyết
áp sau GTTS, khác biệt chỉ nằm ở máu cuống rốn trẻ sơ sinh nhóm phenylephrine ít
toan hơn nhóm ephedrine [9].
Với những kết quả chƣa thống nhất trong y văn, chúng tôi quyết định thực hiện
nghiên cứu để trả lời câu hỏi phenylephrine có hiệu quả điều trị tụt huyết áp hơn
ephedrine trên sản phụ đƣợc GTTS để mổ lấy thai hay không.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh huyết áp trung bình, tần số tim, tổng liều thuốc co mạch sử dụng,
thời gian ổn định huyết áp giữa phenylephrine và ephedrine ở các thời điểm
nghiên cứu khi điều trị tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai.
2. So sánh các thông số về cung lƣợng tim ƣớc tính liên tục khi điều trị tụt
huyết áp sau GTTS giữa phenylephrine và ephedrine trên sản phụ mổ lấy
thai.
3. So sánh tỷ lệ các tác dụng phụ giữa phenylephrine và ephedrine khi điều trị
tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý bệnh học của tụt huyết áp sau gây tê tủy sống
Nhiều cơ chế nhằm giải thích tình trạng tụt huyết áp sau GTTS đã đƣợc đƣa ra,
bao gồm sự dãn mạch trực tiếp bởi thuốc tê, suy thƣợng thận tƣơng đối, liệt cơ vân,
ức chế trung tâm vận mạch ở hành não và tình trạng suy hô hấp kèm theo. Tuy
nhiên, yếu tố quan trọng nhất là sự ức chế chuỗi hạch giao cảm gây ra bởi GTTS
[28], [80]. Do đó, mức phong bế giao cảm sẽ quyết định đến thay đổi về huyết động
nhiều hay ít, nhƣng mối liên hệ giữa hai đại lƣợng này là không thể tiên đoán đƣợc.
Phong bế giao cảm dao động từ hai cho đến sáu khoanh da trên mức phong bế cảm
giác [80]. Thay đổi huyết động tức thì do ức chế giao cảm khi GTTS khiến cho hệ
tim mạch ít có thời gian bù trừ nhƣ trong gây tê ngoài màng cứng, dù mức phong bế
giao cảm là nhƣ nhau nhƣng gây tê ngoài màng cứng tụt huyết áp ít hơn [58].
Phong bế giao cảm gây tụt huyết áp dựa vào tác động trên tiền tải, hậu tải, sức co
bóp cơ tim và tần số tim – hay tóm lại là cung lƣợng tim; và sức cản mạch máu hệ
thống. Giảm tiền tải xảy ra do dãn tĩnh mạch bởi ức chế giao cảm, dẫn đến ứ đọng
máu ở ngoại vi và giảm hồi lƣu tĩnh mạch [58]. Khi GTTS, hệ tĩnh mạch bị dãn tối
đa và lệ thuộc vào trọng lực để dẫn máu trở về tim. Vì vậy, tƣ thế sản phụ và sự
chèn ép động–tĩnh mạch chủ do thai to làm giảm đáng kể hồi lƣu tĩnh mạch sau
GTTS [80], [124].
Trƣơng lực hệ động mạch cũng giảm đi do phong bế giao cảm dẫn đến giảm
kháng lực mạch máu hệ thống và hậu tải. Dãn động mạch, không nhƣ dãn tĩnh
mạch, không xảy ra tối đa sau GTTS và các cơ trơn thành mạch vẫn duy trì một
phần trƣơng lực giao cảm nội tại. Tuy nhiên, nếu thiếu oxy hay toan hóa mô, trƣơng
lực nội tại này có thể bị mất đi, gây ra trụy tuần hoàn nhanh chóng nếu không hỗ trợ
kịp thời [80]. Dù hiện tƣợng dãn mạch xảy ra từ mức phong bế trở xuống, hệ mạch
ở phía trên mức này sẽ co mạch bù trừ và đƣợc điều hòa bởi áp thụ quan xoang cảnh
và cung động mạch chủ. Điều này quan trọng vì thứ nhất, phong bế giao cảm càng
.
.
5
cao thì càng ít bù trừ; và thứ hai, sử dụng các loại thuốc dãn mạch (nhƣ thuốc mê hô
hấp) sẽ nhanh chóng triệt tiêu sự bù trừ này và đƣa đến tụt huyết áp nặng cũng nhƣ
ngƣng tim [30].
Cung lƣợng tim ban đầu có thể tăng lên do giảm hậu tải và tăng tần số tim [58]
hay giảm đi do giảm tiền tải [119]. Một số nghiên cứu cho thấy cung lƣợng tim
không đổi hay chỉ giảm ít trong lúc GTTS, trong khi một số khác ghi nhận sự thay
đổi hai pha của cung lƣợng tim bao gồm pha tăng lên và theo sau bằng pha giảm
xuống [87].
Ảnh hƣởng của GTTS trên tần số tim rất phức tạp. Tần số tim có thể tăng lên
(thứ phát sau phản xạ áp thụ quan) hay giảm đi (do ức chế các sợi tăng tốc tim ở T1–
T4 hay do phản xạ Bainbridge đảo nghịch) [30]. Ngoài ra, tần số tim còn có thể
giảm do phản xạ Bezold–Jarisch, gây ra tụt huyết áp nghiêm trọng và trụy tuần hoàn
sau GTTS [78], [110].
1.2. Định nghĩa về tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai
Klöhr khảo sát 63 nghiên cứu về tụt huyết áp sau GTTS từ năm 1999 đến 2009
và ghi nhận 15 định nghĩa khác nhau về tụt huyết áp [64]. Các định nghĩa này thay
đổi từ việc sử dụng trị số tuyệt đối của huyết áp (dao động 80 đến 100 mmHg) hay
giá trị tƣơng đối (giảm 20%–30% so với mức nền) hay cả hai. Một số tác giả phân
chia mức độ tụt huyết áp thành nặng và trung bình–nhẹ. Tất cả các nghiên cứu đều
dùng huyết áp đo ở cánh tay theo phƣơng pháp dao động kế; ghi nhận ở nhiều tƣ thế
khác nhau và chỉ riêng một nghiên cứu không sử dụng phƣơng pháp dao động kế
[68]. Mức huyết áp nền thƣờng đƣợc lấy ngay trƣớc GTTS, và đôi khi sớm hơn nữa,
nhƣ khi sản phụ vào phòng sanh. Mức nền này đƣợc tính toán dựa trên từ một đến
ba lần đo. Dựa vào các định nghĩa trên, tác giả ghi nhận đƣợc tỷ lệ tụt huyết áp sau
GTTS ở sản phụ dao động từ 7,4% đến 74,1% [64].
Các định nghĩa về tụt huyết áp thƣờng gặp nhất bao gồm “< 80% so với mức
nền”, hay “< 100 mmHg hoặc < 80% so với mức nền” [64]. Đa số các nghiên cứu
khảo sát bởi Klöhr đƣợc thực hiện trên sản phụ mổ lấy thai chủ động, chỉ một số
.
.
6
tuyển chọn sản phụ đang chuyển dạ [99]. Sự gia tăng của huyết áp trong lúc chuyển
dạ so với mức nền khi khám thai hay lúc khởi phát chuyển dạ, đƣợc ghi nhận làm
giảm tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS nếu sử dụng định nghĩa “< 80% mức nền” [61].
Do đó cần thận trọng trong chọn lựa nhóm dân số và định nghĩa tụt huyết áp trong
nghiên cứu.
1.3. Các yếu tố dự đoán tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai
Một số đặc điểm cá thể đƣợc xem nhƣ yếu tố dự đoán tụt huyết áp khi dựa trên
các phân tích đa biến về dữ liệu dịch tễ học [18], [81]. Tuy nhiên, các kết quả này
không có tính lặp lại khi so sánh với các nghiên cứu tiến cứu gần nhất. Chỉ số khối
cơ thể không ảnh hƣởng đến tần suất và độ nặng của tụt huyết áp [19], [94], [95].
Tụt huyết áp sau GTTS ít xảy ra hơn trong mổ lấy thai cấp cứu so với chƣơng trình,
đặc biệt khi có sự hiện diện của chuyển dạ [15], [24], [69]. Tần số tim trƣớc phẫu
thuật ở mức nền là một thông số còn tranh cãi, một số nghiên cứu nhận định đây là
một yếu tố dự đoán tụt huyết áp hữu ích [23], [41], [144] trong khi một số khác thì
không [19], [63], [139]. Obarch–Zinger ghi nhận mức độ lo lắng trƣớc phẫu thuật
gây tụt huyết áp tâm thu nhiều hơn so với những sản phụ ít lo lắng [109].
Một số tác giả đánh giá những thay đổi trong lúc thực hiện GTTS để đƣa ra các
yếu tố dự đoán tụt huyết áp. Berkac và Rasmussen nhận định quang phổ cận cực tím
(near–infared spectroscopy) giảm từ 5% độ bão hòa trở lên gợi ý sắp xảy ra tụt
huyết áp, với trung vị và khoảng tứ vị lần lƣợt là 81 (3–281) giây [16]. Hanss ghi
nhận dao động của tần số tim càng lớn sau GTTS thì mức độ tụt huyết áp càng nặng
[45].
Cho đến khi có một phƣơng pháp dự đoán tụt huyết áp chắc chắn và đƣợc sử
dụng rộng rãi, Đồng thuận quốc tế 2018 về tụt huyết áp sau GTTS khuyến cáo khả
năng xảy ra tụt huyết áp là cao nếu tần số tim so với mức nền khác biệt nhiều hay
sản phụ có tiền căn tụt huyết áp khi nằm ngửa [62]. Hơn nữa nếu sử dụng huyết áp
động mạch không xâm lấn, tần số tim tăng lên chắc chắn sẽ xảy ra sớm hơn tụt
huyết áp ghi nhận trên máy [62].
.
.
7
1.4. Phƣơng thức đo huyết áp trong các nghiên cứu
Các khuyến cáo đều cho rằng, để chính xác, huyết áp nên đƣợc ghi nhận mỗi 5
phút trên sản phụ không cử động và im lặng [64]. Hầu nhƣ phƣơng thức này khó
thực hiện thành công trên sản phụ đang đƣợc mổ lấy thai. Mặt khác, huyết áp tại
mức nền phải đƣợc ghi nhận trên cùng điều kiện trƣớc và sau GTTS, chẳng hạn,
cùng một tƣ thế (nghiêng bên hay nằm ngửa).
Để đo đƣợc huyết áp nền, Ngan Kee đo huyết áp bằng phƣơng pháp dao động kế,
và cài đặt thời gian đo mỗi 1–2 phút cho đến khi ghi nhận đƣợc ba giá trị huyết áp
tâm thu khác biệt nhau < 10%, sau đó lấy trung bình cộng ba giá trị này [105].
Nhƣng hầu nhƣ trên lâm sàng, các bác sĩ gây mê hồi sức thƣờng sử dụng một chỉ số
duy nhất làm mức nền. Đồng thuận 2018 về tụt huyết áp sau GTTS khuyến cáo nên
thực hiện đo lại nếu giá trị huyết áp cao hơn so với mức dự đoán trên sản phụ không
có bệnh về huyết áp, hay trên sản phụ đang chuyển dạ [62]. Nếu các dữ kiện không
đồng bộ với nhau, giá trị ổn định gần nhất ghi nhận trong hồ sơ bệnh án đƣợc lấy
làm mức nền [62].
Sau GTTS, huyết áp không xâm lấn phải đƣợc ghi nhận mỗi phút. Nếu huyết áp
đƣợc đo khi sản phụ đang nằm nghiêng, bao đo huyết áp phải đƣợc đặt ở phần tay
nằm dƣới nhằm giảm sai số do hiện tƣợng thủy tĩnh gây ra [59].
1.5. Hậu quả của tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai
Tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai từ 60% đến 80% khi không
đƣợc điều trị dự phòng thích hợp [73], [84], do nhiều cơ chế gây ra [32], [38], [83],
[97], [123]. Những yếu tố chính bao gồm mức phong bế của GTTS (thƣờng đạt T4–
T5) và mức độ phong bế cảm giác cần thiết để phẫu thuật đƣợc thuận lợi [145]; tăng
nhạy cảm với thuốc tê khi có thai, và chèn ép động–tĩnh mạch chủ khi thai to [32],
[97]. Khi xét tổng thể, giảm trƣơng lực động mạch (dẫn đến dãn mạch) là yếu tố
chính gây tụt huyết áp nặng, vì vậy biện pháp điều trị tụt huyết áp sau GTTS quan
trọng nhất là thuốc co mạch [123].
.
.
8
Tụt huyết áp làm giảm tƣới máu các cơ quan quan trọng và có thể gây ra hậu quả
nặng nề. Buồn nôn–nôn xảy ra với tần suất nhiều hơn trên những trƣờng hợp mổ lấy
thai hơn là mổ khác dƣới GTTS. Có nhiều tác nhân gây ra triệu chứng này [15]. Tụt
huyết áp cấp tính làm giảm tƣới máu não và đƣa đến thiếu máu thân não thoáng qua
cùng với kích thích trung tâm nôn. Thiếu oxy não có thể xảy ra khi giảm nghiêm
trọng lƣu lƣợng máu não, độ bão hòa và khả năng oxy hóa máu cục bộ ở não [47].
Cơ chế này cũng lý giải tại sao thở oxy có thể làm giảm tình trạng buồn nôn–nôn
[48]. GTTS làm giảm lƣu lƣợng máu tạng gần 20% và có thể nặng hơn do tụt huyết
áp. Hậu quả của giảm tƣới máu ruột gây giải phóng các yếu tố gây nôn nhƣ
serotonin từ đƣờng tiêu hóa. Phong bế giao cảm cũng làm cƣờng phó giao cảm và
tăng mạnh hoạt động ống tiêu hóa [20]. Sử dụng dự phòng các thuốc co mạch giúp
giảm đáng kể tần suất buồn nôn–nôn trong mổ lấy thai dƣới GTTS [43]. Chóng mặt
và giảm tri giác có thể xảy ra khi tụt huyết áp kéo dài, tuy nhiên ít gặp khi điều trị
kịp thời tụt huyết áp.
Dữ liệu trên ngƣời về tác động của tụt huyết áp sau GTTS trên thai nhi khi mổ
lấy thai chƣa đƣợc thống nhất. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy giảm trên
60% lƣu lƣợng máu tử cung có thể dẫn đến chậm tim thai và toan hóa máu trong
vòng 10 phút ở thai bình thƣờng trƣớc đó [127]. Khi mẹ tụt huyết áp sau GTTS, trẻ
sơ sinh sẽ rơi vào tình trạng toan hóa máu nặng [31], [52], và tụt huyết áp trên hai
phút tƣơng quan thuận với nồng độ các chất nhƣ lipid peroxide và oxypurine trong
máu tĩnh mạch cuống rốn thai nhi, gợi ý tình trạng thiếu máu–tái tƣới máu ở trẻ
[108].
Thời gian tụt huyết áp có thể quan trọng hơn nhiều mức độ tụt huyết áp. Huyết áp
tụt trên 30% so với mức nền nhƣng thoáng qua thì không ảnh hƣởng đến điểm
Apgar, tình trạng ối phân xu và nhu cầu oxy liệu pháp của trẻ sơ sinh [75]. Tụt
huyết áp dƣới hai phút không ảnh hƣởng đến tâm thần vận động của trẻ sơ sinh
[31], trong khi nếu kéo dài trên bốn phút liên quan đến những thay đổi tâm thần vận
động của trẻ trong 4–7 ngày đầu [50].
.
.
9
Một yếu tố gây nhiễu trong việc phân tích thay đổi toan kiềm máu thai nhi chính
là thuốc co mạch để điều trị tụt huyết áp. Các nghiên cứu ban đầu trên động vật có
nhiều điểm chƣa thống nhất. Những thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy
phenylephrine truyền tĩnh mạch có thể giúp trẻ sơ sinh có pH máu tốt hơn ephedrine
[29], [103]. Ephedrine có tỷ lệ qua nhau nhiều hơn phenylephrine, và với liều cao,
thuốc này có thể làm giảm pH máu thai nhi, tăng lƣợng kiềm thiếu và tăng lactate
cũng nhƣ catecholamine máu [103]. Những dữ kiện này cho thấy ephedrine gây
kích hoạt hệ giao cảm của thai nhi. Tuy nhiên, việc sử dụng phenylephrine truyền
tĩnh mạch để kiểm soát huyết động trong mổ lấy thai dƣới GTTS chỉ dừng lại ở mức
cải thiện các trị số sinh hóa của trẻ, còn sự khác biệt trên lâm sàng đến nay vẫn chƣa
đƣợc chứng minh, đặc biệt là trong những trƣờng hợp mổ lấy thai cấp cứu do thai
suy [54], [104].
1.6. Điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai
1.6.1. Huyết áp mục tiêu
Nhƣ ghi nhận ở trên, nhiều định nghĩa về tụt huyết áp đang đƣợc sử dụng. Ngan
Kee ghi nhận cải thiện đáng kể về biến cố buồn nôn–nôn khi huyết áp tâm thu đƣợc
duy trì hoàn toàn tại mức nền so với chỉ 80–90% mức nền [101]. Mặt khác, duy trì
mức huyết áp ở mức nền giúp cải thiện tình trạng khí máu cuống rốn của trẻ sơ sinh.
Vì vậy, Đồng thuận quốc tế về tụt huyết áp trong mổ lấy thai năm 2018 khuyến cáo
giữ mức huyết áp từ 90% mức nền trở lên cho đến khi bắt bé và phải luôn giảm tần
suất lẫn thời gian của những đợt tụt huyết áp dƣới 80% so với mức nền [62]. Huyết
áp tâm thu dƣới 80% phải đƣợc điều trị ngay lập tức, thƣờng với thuốc co mạch
[62].
1.6.2. Biện pháp không dùng thuốc
Truyền dịch tinh thể trƣớc GTTS (preload) đƣợc mô tả lần đầu vào thập kỷ 1960
và trở nên thịnh hành cho đến năm 1993, khi xuất hiện một nghiên cứu đánh giá
ngƣợc lại hiệu quả của biện pháp này [118]. Các nghiên cứu tiếp theo khẳng định
biện pháp truyền dịch này ít hiệu quả trong giảm tần suất hay độ nặng của tụt huyết
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN VŨ AN
SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TỤT
HUYẾT ÁP SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG GIỮA
PHENYLEPHRINE VÀ EPHEDRINE TRÊN
SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN VŨ AN
SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TỤT
HUYẾT ÁP SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG GIỮA
PHENYLEPHRINE VÀ EPHEDRINE TRÊN
SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: NT 62 72 33 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN THỊ THANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc
công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Nguyễn Vũ An
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ...................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ..................................................................... ii
DANH MỤC CÔNG THỨC ..................................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..............................................................................................v
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. Sinh lý bệnh học của tụt huyết áp sau gây tê tủy sống.........................................4
1.2. Định nghĩa về tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai............................5
1.3. Các yếu tố dự đoán tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai ...................6
1.4. Phƣơng thức đo huyết áp trong các nghiên cứu ...................................................7
1.5. Hậu quả của tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai ..............................7
1.6. Điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai ......................................9
1.7. Phƣơng pháp đo cung lƣợng tim ƣớc tính liên tục .............................................19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................24
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................24
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................24
2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ......................................................................................24
2.4. Biến số nghiên cứu .............................................................................................26
2.5. Quy trình tiến hành nghiên cứu ..........................................................................28
2.6. Phƣơng pháp phân tích dữ liệu ..........................................................................29
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................30
2.8. Lƣu đồ nghiên cứu .............................................................................................31
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ...........................................................................................32
3.1. Đặc điểm của các sản phụ trong nghiên cứu ......................................................32
.
.
3.2. Biến số chính ......................................................................................................33
3.3. Biến số phụ .........................................................................................................35
3.4. Tác dụng phụ giữa hai thuốc ..............................................................................37
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................38
4.1. Đặc điểm của các sản phụ trong nghiên cứu ......................................................38
4.2. Hiệu quả điều trị tụt huyết áp .............................................................................41
4.3. Cung lƣợng tim và thể tích nhát bóp ..................................................................46
4.4. Tác dụng phụ ......................................................................................................49
4.5. Hạn chế của nghiên cứu .....................................................................................53
KẾT LUẬN ...............................................................................................................55
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
ASA American Society of Anesthesiologists
esCCI Estimated continuous cardiac output index
esCCO Estimated continuous cardiac output
esSV Estimated stroke volume
esSVI Estimated stroke volume index
GTTS Gây tê tủy sống
PWTT Pulse wave transit time
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
ASA Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ
esCCI Chỉ số tim ƣớc tính liên tục
esCCO Cung lƣợng tim uớc tính liên tục
esSV Thể tích nhát bóp ƣớc tính
esSVI Chỉ số thể tích nhát bóp ƣớc tính
PWTT Thời gian dẫn truyền sóng động mạch
.
.
iii
DANH MỤC CÔNG THỨC
Công thức 1.1 Công thức tính esCCO ......................................................................20
Công thức 1.2 Công thức tính thể tích nhát bóp dựa trên PWTT .............................21
Công thức 1.3 Công thức tính thể tích nhát bóp dựa trên hiệu áp ............................21
Công thức 1.4 Công thức tính hằng số K ..................................................................21
Công thức 1.5 Công thức tính hằng số β ...................................................................21
Công thức 2.1 Công thức tính cỡ mẫu ......................................................................24
.
.
iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm của các sản phụ trong nghiên cứu .............................................32
Bảng 3.2 Liều thuốc co mạch sử dụng và thời gian ổn định huyết áp giữa
phenylephrine và ephedrine ......................................................................................33
Bảng 3.3 Các thông số về thể tích nhát bóp ƣớc tính liên tục giữa phenylephrine và
ephedrine ...................................................................................................................36
Bảng 3.4 Tác dụng phụ của phenylephrine và ephedrine .........................................37
.
.
v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3–1 Tần số tim và huyết áp trung bình qua các thời điểm nghiên cứu giữa
phenylephrine và ephedrine. .....................................................................................34
Biểu đồ 3–2 Các thông số về cung lƣợng tim ƣớc tính liên tục (esCCO và esCCI)
giữa phenylephrine và ephedrine ..............................................................................35
.
.
vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1 Mối liên hệ giữa PWTT, điện tim, SpO2 và huyết áp ................................20
Hình 1-2 So sánh giữa esCCO và cung lƣợng tim đo bằng phƣơng pháp pha loãng
nhiệt ngắt quãng hay liên tục ....................................................................................22
Hình 2-1 Lƣu đồ nghiên cứu .....................................................................................31
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tụt huyết áp sau gây tê tủy sống (GTTS) xảy ra khoảng 25% và có thể đạt hơn
80% trong mổ lấy thai nếu không đƣợc điều trị dự phòng thích hợp [121], [2], [3].
Tụt huyết áp mức độ nặng làm giảm tƣới máu mô cả cơ thể dẫn đến các hậu quả
nặng nề cho cả mẹ (giảm tƣới máu não, mất tri giác, trụy tuần hoàn, buồn nôn–nôn,
khó thở) và con (giảm tƣới máu tử cung–nhau khiến cho thai nhi bị thiếu oxy và
toan hóa máu) [40], [77], [117]. Hiện nay, nhiều phƣơng pháp đƣợc khuyến cáo
nhằm cải thiện tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai bao gồm bù
dịch trƣớc và trong lúc gây tê [1], [4], nghiêng bàn hay đẩy tử cung sang bên, và sử
dụng các thuốc co mạch đƣờng tĩnh mạch [62], [130], [8], [10]. GTTS gây ức chế
giao cảm và làm tụt huyết áp nên huyết động có thể đƣợc ổn định bằng sử dụng
thuốc co mạch. Ephedrine và phenylephrine là hai thuốc co mạch thƣờng sử dụng
trên lâm sàng. Ephedrine đƣợc ƣa chuộng hơn trong quá khứ do tác động trên thụ
thể β làm tăng huyết áp của mẹ dẫn đến tăng lƣu lƣợng máu tử cung–nhau sau
GTTS [103]; ngƣợc lại phenylephrine tác động trên thụ thể α gây co mạch máu
nhau thai và có thể dẫn đến rối loạn tƣới máu cho thai nhi [88].
Nhiều nghiên cứu đã đƣợc thực hiện nhằm so sánh hiệu quả trên huyết động giữa
ephedrine và phenylephrine trong điều trị tụt huyết áp. Thomas đánh giá hiệu quả
của ephedrine và phenylephrine tiêm tĩnh mạch trong điều trị tụt huyết áp sau GTTS
[138], không có sự khác biệt giữa ephedrine và phenylephrine trong ổn định huyết
áp, tuy nhiên trong nhóm phenylephrine, gần 58% sản phụ cần sử dụng atropine để
điều trị mạch chậm vậy nên khó có thể đánh giá hiệu quả thực sự giữa hai thuốc.
Các nghiên cứu tiếp theo của Dyer [35], [37], [39] sử dụng hệ thống LiDCO theo
dõi liên tục các thông số huyết động đều ghi nhận phenylephrine ƣu thế hơn
ephedrine trong việc đảo ngƣợc các thay đổi gây ra bởi GTTS với thời gian ổn định
huyết áp ngắn hơn (61,8 giây so với 89,8 giây) và một mức huyết áp cao hơn (86,3
± 9,1 so với 78,2 ± 8,6 mmHg). Ngan Kee [99] và Prakash [111] thực hiện hai
nghiên cứu với kết quả cho thấy phenylephrine và ephedrine có hiệu quả nhƣ nhau
.
.
2
trong duy trì huyết áp ổn định sau GTTS với khác biệt nằm ở pH máu cuống rốn
của nhóm phenylephrine ít toan hơn ephedrine; dù điểm Apgar của trẻ trong 48 giờ
là không khác biệt. Tại Việt Nam, Phạm Lê Hoàn thực hiện đánh giá hiệu quả giữa
phenylephrine và ephedrine với kết quả phenylephrine tốt hơn ephedrine với liều
cần dùng thấp hơn, huyết động ổn định nhanh chóng hơn và không có tác dụng bất
lợi trên mẹ hay bé [7]. Và ngƣợc lại, Trần Minh Long cũng với nghiên cứu tƣơng tự
nhận thấy phenylephrine và ephedrine không khác nhau trong việc điều trị tụt huyết
áp sau GTTS, khác biệt chỉ nằm ở máu cuống rốn trẻ sơ sinh nhóm phenylephrine ít
toan hơn nhóm ephedrine [9].
Với những kết quả chƣa thống nhất trong y văn, chúng tôi quyết định thực hiện
nghiên cứu để trả lời câu hỏi phenylephrine có hiệu quả điều trị tụt huyết áp hơn
ephedrine trên sản phụ đƣợc GTTS để mổ lấy thai hay không.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh huyết áp trung bình, tần số tim, tổng liều thuốc co mạch sử dụng,
thời gian ổn định huyết áp giữa phenylephrine và ephedrine ở các thời điểm
nghiên cứu khi điều trị tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai.
2. So sánh các thông số về cung lƣợng tim ƣớc tính liên tục khi điều trị tụt
huyết áp sau GTTS giữa phenylephrine và ephedrine trên sản phụ mổ lấy
thai.
3. So sánh tỷ lệ các tác dụng phụ giữa phenylephrine và ephedrine khi điều trị
tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý bệnh học của tụt huyết áp sau gây tê tủy sống
Nhiều cơ chế nhằm giải thích tình trạng tụt huyết áp sau GTTS đã đƣợc đƣa ra,
bao gồm sự dãn mạch trực tiếp bởi thuốc tê, suy thƣợng thận tƣơng đối, liệt cơ vân,
ức chế trung tâm vận mạch ở hành não và tình trạng suy hô hấp kèm theo. Tuy
nhiên, yếu tố quan trọng nhất là sự ức chế chuỗi hạch giao cảm gây ra bởi GTTS
[28], [80]. Do đó, mức phong bế giao cảm sẽ quyết định đến thay đổi về huyết động
nhiều hay ít, nhƣng mối liên hệ giữa hai đại lƣợng này là không thể tiên đoán đƣợc.
Phong bế giao cảm dao động từ hai cho đến sáu khoanh da trên mức phong bế cảm
giác [80]. Thay đổi huyết động tức thì do ức chế giao cảm khi GTTS khiến cho hệ
tim mạch ít có thời gian bù trừ nhƣ trong gây tê ngoài màng cứng, dù mức phong bế
giao cảm là nhƣ nhau nhƣng gây tê ngoài màng cứng tụt huyết áp ít hơn [58].
Phong bế giao cảm gây tụt huyết áp dựa vào tác động trên tiền tải, hậu tải, sức co
bóp cơ tim và tần số tim – hay tóm lại là cung lƣợng tim; và sức cản mạch máu hệ
thống. Giảm tiền tải xảy ra do dãn tĩnh mạch bởi ức chế giao cảm, dẫn đến ứ đọng
máu ở ngoại vi và giảm hồi lƣu tĩnh mạch [58]. Khi GTTS, hệ tĩnh mạch bị dãn tối
đa và lệ thuộc vào trọng lực để dẫn máu trở về tim. Vì vậy, tƣ thế sản phụ và sự
chèn ép động–tĩnh mạch chủ do thai to làm giảm đáng kể hồi lƣu tĩnh mạch sau
GTTS [80], [124].
Trƣơng lực hệ động mạch cũng giảm đi do phong bế giao cảm dẫn đến giảm
kháng lực mạch máu hệ thống và hậu tải. Dãn động mạch, không nhƣ dãn tĩnh
mạch, không xảy ra tối đa sau GTTS và các cơ trơn thành mạch vẫn duy trì một
phần trƣơng lực giao cảm nội tại. Tuy nhiên, nếu thiếu oxy hay toan hóa mô, trƣơng
lực nội tại này có thể bị mất đi, gây ra trụy tuần hoàn nhanh chóng nếu không hỗ trợ
kịp thời [80]. Dù hiện tƣợng dãn mạch xảy ra từ mức phong bế trở xuống, hệ mạch
ở phía trên mức này sẽ co mạch bù trừ và đƣợc điều hòa bởi áp thụ quan xoang cảnh
và cung động mạch chủ. Điều này quan trọng vì thứ nhất, phong bế giao cảm càng
.
.
5
cao thì càng ít bù trừ; và thứ hai, sử dụng các loại thuốc dãn mạch (nhƣ thuốc mê hô
hấp) sẽ nhanh chóng triệt tiêu sự bù trừ này và đƣa đến tụt huyết áp nặng cũng nhƣ
ngƣng tim [30].
Cung lƣợng tim ban đầu có thể tăng lên do giảm hậu tải và tăng tần số tim [58]
hay giảm đi do giảm tiền tải [119]. Một số nghiên cứu cho thấy cung lƣợng tim
không đổi hay chỉ giảm ít trong lúc GTTS, trong khi một số khác ghi nhận sự thay
đổi hai pha của cung lƣợng tim bao gồm pha tăng lên và theo sau bằng pha giảm
xuống [87].
Ảnh hƣởng của GTTS trên tần số tim rất phức tạp. Tần số tim có thể tăng lên
(thứ phát sau phản xạ áp thụ quan) hay giảm đi (do ức chế các sợi tăng tốc tim ở T1–
T4 hay do phản xạ Bainbridge đảo nghịch) [30]. Ngoài ra, tần số tim còn có thể
giảm do phản xạ Bezold–Jarisch, gây ra tụt huyết áp nghiêm trọng và trụy tuần hoàn
sau GTTS [78], [110].
1.2. Định nghĩa về tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai
Klöhr khảo sát 63 nghiên cứu về tụt huyết áp sau GTTS từ năm 1999 đến 2009
và ghi nhận 15 định nghĩa khác nhau về tụt huyết áp [64]. Các định nghĩa này thay
đổi từ việc sử dụng trị số tuyệt đối của huyết áp (dao động 80 đến 100 mmHg) hay
giá trị tƣơng đối (giảm 20%–30% so với mức nền) hay cả hai. Một số tác giả phân
chia mức độ tụt huyết áp thành nặng và trung bình–nhẹ. Tất cả các nghiên cứu đều
dùng huyết áp đo ở cánh tay theo phƣơng pháp dao động kế; ghi nhận ở nhiều tƣ thế
khác nhau và chỉ riêng một nghiên cứu không sử dụng phƣơng pháp dao động kế
[68]. Mức huyết áp nền thƣờng đƣợc lấy ngay trƣớc GTTS, và đôi khi sớm hơn nữa,
nhƣ khi sản phụ vào phòng sanh. Mức nền này đƣợc tính toán dựa trên từ một đến
ba lần đo. Dựa vào các định nghĩa trên, tác giả ghi nhận đƣợc tỷ lệ tụt huyết áp sau
GTTS ở sản phụ dao động từ 7,4% đến 74,1% [64].
Các định nghĩa về tụt huyết áp thƣờng gặp nhất bao gồm “< 80% so với mức
nền”, hay “< 100 mmHg hoặc < 80% so với mức nền” [64]. Đa số các nghiên cứu
khảo sát bởi Klöhr đƣợc thực hiện trên sản phụ mổ lấy thai chủ động, chỉ một số
.
.
6
tuyển chọn sản phụ đang chuyển dạ [99]. Sự gia tăng của huyết áp trong lúc chuyển
dạ so với mức nền khi khám thai hay lúc khởi phát chuyển dạ, đƣợc ghi nhận làm
giảm tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS nếu sử dụng định nghĩa “< 80% mức nền” [61].
Do đó cần thận trọng trong chọn lựa nhóm dân số và định nghĩa tụt huyết áp trong
nghiên cứu.
1.3. Các yếu tố dự đoán tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai
Một số đặc điểm cá thể đƣợc xem nhƣ yếu tố dự đoán tụt huyết áp khi dựa trên
các phân tích đa biến về dữ liệu dịch tễ học [18], [81]. Tuy nhiên, các kết quả này
không có tính lặp lại khi so sánh với các nghiên cứu tiến cứu gần nhất. Chỉ số khối
cơ thể không ảnh hƣởng đến tần suất và độ nặng của tụt huyết áp [19], [94], [95].
Tụt huyết áp sau GTTS ít xảy ra hơn trong mổ lấy thai cấp cứu so với chƣơng trình,
đặc biệt khi có sự hiện diện của chuyển dạ [15], [24], [69]. Tần số tim trƣớc phẫu
thuật ở mức nền là một thông số còn tranh cãi, một số nghiên cứu nhận định đây là
một yếu tố dự đoán tụt huyết áp hữu ích [23], [41], [144] trong khi một số khác thì
không [19], [63], [139]. Obarch–Zinger ghi nhận mức độ lo lắng trƣớc phẫu thuật
gây tụt huyết áp tâm thu nhiều hơn so với những sản phụ ít lo lắng [109].
Một số tác giả đánh giá những thay đổi trong lúc thực hiện GTTS để đƣa ra các
yếu tố dự đoán tụt huyết áp. Berkac và Rasmussen nhận định quang phổ cận cực tím
(near–infared spectroscopy) giảm từ 5% độ bão hòa trở lên gợi ý sắp xảy ra tụt
huyết áp, với trung vị và khoảng tứ vị lần lƣợt là 81 (3–281) giây [16]. Hanss ghi
nhận dao động của tần số tim càng lớn sau GTTS thì mức độ tụt huyết áp càng nặng
[45].
Cho đến khi có một phƣơng pháp dự đoán tụt huyết áp chắc chắn và đƣợc sử
dụng rộng rãi, Đồng thuận quốc tế 2018 về tụt huyết áp sau GTTS khuyến cáo khả
năng xảy ra tụt huyết áp là cao nếu tần số tim so với mức nền khác biệt nhiều hay
sản phụ có tiền căn tụt huyết áp khi nằm ngửa [62]. Hơn nữa nếu sử dụng huyết áp
động mạch không xâm lấn, tần số tim tăng lên chắc chắn sẽ xảy ra sớm hơn tụt
huyết áp ghi nhận trên máy [62].
.
.
7
1.4. Phƣơng thức đo huyết áp trong các nghiên cứu
Các khuyến cáo đều cho rằng, để chính xác, huyết áp nên đƣợc ghi nhận mỗi 5
phút trên sản phụ không cử động và im lặng [64]. Hầu nhƣ phƣơng thức này khó
thực hiện thành công trên sản phụ đang đƣợc mổ lấy thai. Mặt khác, huyết áp tại
mức nền phải đƣợc ghi nhận trên cùng điều kiện trƣớc và sau GTTS, chẳng hạn,
cùng một tƣ thế (nghiêng bên hay nằm ngửa).
Để đo đƣợc huyết áp nền, Ngan Kee đo huyết áp bằng phƣơng pháp dao động kế,
và cài đặt thời gian đo mỗi 1–2 phút cho đến khi ghi nhận đƣợc ba giá trị huyết áp
tâm thu khác biệt nhau < 10%, sau đó lấy trung bình cộng ba giá trị này [105].
Nhƣng hầu nhƣ trên lâm sàng, các bác sĩ gây mê hồi sức thƣờng sử dụng một chỉ số
duy nhất làm mức nền. Đồng thuận 2018 về tụt huyết áp sau GTTS khuyến cáo nên
thực hiện đo lại nếu giá trị huyết áp cao hơn so với mức dự đoán trên sản phụ không
có bệnh về huyết áp, hay trên sản phụ đang chuyển dạ [62]. Nếu các dữ kiện không
đồng bộ với nhau, giá trị ổn định gần nhất ghi nhận trong hồ sơ bệnh án đƣợc lấy
làm mức nền [62].
Sau GTTS, huyết áp không xâm lấn phải đƣợc ghi nhận mỗi phút. Nếu huyết áp
đƣợc đo khi sản phụ đang nằm nghiêng, bao đo huyết áp phải đƣợc đặt ở phần tay
nằm dƣới nhằm giảm sai số do hiện tƣợng thủy tĩnh gây ra [59].
1.5. Hậu quả của tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai
Tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai từ 60% đến 80% khi không
đƣợc điều trị dự phòng thích hợp [73], [84], do nhiều cơ chế gây ra [32], [38], [83],
[97], [123]. Những yếu tố chính bao gồm mức phong bế của GTTS (thƣờng đạt T4–
T5) và mức độ phong bế cảm giác cần thiết để phẫu thuật đƣợc thuận lợi [145]; tăng
nhạy cảm với thuốc tê khi có thai, và chèn ép động–tĩnh mạch chủ khi thai to [32],
[97]. Khi xét tổng thể, giảm trƣơng lực động mạch (dẫn đến dãn mạch) là yếu tố
chính gây tụt huyết áp nặng, vì vậy biện pháp điều trị tụt huyết áp sau GTTS quan
trọng nhất là thuốc co mạch [123].
.
.
8
Tụt huyết áp làm giảm tƣới máu các cơ quan quan trọng và có thể gây ra hậu quả
nặng nề. Buồn nôn–nôn xảy ra với tần suất nhiều hơn trên những trƣờng hợp mổ lấy
thai hơn là mổ khác dƣới GTTS. Có nhiều tác nhân gây ra triệu chứng này [15]. Tụt
huyết áp cấp tính làm giảm tƣới máu não và đƣa đến thiếu máu thân não thoáng qua
cùng với kích thích trung tâm nôn. Thiếu oxy não có thể xảy ra khi giảm nghiêm
trọng lƣu lƣợng máu não, độ bão hòa và khả năng oxy hóa máu cục bộ ở não [47].
Cơ chế này cũng lý giải tại sao thở oxy có thể làm giảm tình trạng buồn nôn–nôn
[48]. GTTS làm giảm lƣu lƣợng máu tạng gần 20% và có thể nặng hơn do tụt huyết
áp. Hậu quả của giảm tƣới máu ruột gây giải phóng các yếu tố gây nôn nhƣ
serotonin từ đƣờng tiêu hóa. Phong bế giao cảm cũng làm cƣờng phó giao cảm và
tăng mạnh hoạt động ống tiêu hóa [20]. Sử dụng dự phòng các thuốc co mạch giúp
giảm đáng kể tần suất buồn nôn–nôn trong mổ lấy thai dƣới GTTS [43]. Chóng mặt
và giảm tri giác có thể xảy ra khi tụt huyết áp kéo dài, tuy nhiên ít gặp khi điều trị
kịp thời tụt huyết áp.
Dữ liệu trên ngƣời về tác động của tụt huyết áp sau GTTS trên thai nhi khi mổ
lấy thai chƣa đƣợc thống nhất. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy giảm trên
60% lƣu lƣợng máu tử cung có thể dẫn đến chậm tim thai và toan hóa máu trong
vòng 10 phút ở thai bình thƣờng trƣớc đó [127]. Khi mẹ tụt huyết áp sau GTTS, trẻ
sơ sinh sẽ rơi vào tình trạng toan hóa máu nặng [31], [52], và tụt huyết áp trên hai
phút tƣơng quan thuận với nồng độ các chất nhƣ lipid peroxide và oxypurine trong
máu tĩnh mạch cuống rốn thai nhi, gợi ý tình trạng thiếu máu–tái tƣới máu ở trẻ
[108].
Thời gian tụt huyết áp có thể quan trọng hơn nhiều mức độ tụt huyết áp. Huyết áp
tụt trên 30% so với mức nền nhƣng thoáng qua thì không ảnh hƣởng đến điểm
Apgar, tình trạng ối phân xu và nhu cầu oxy liệu pháp của trẻ sơ sinh [75]. Tụt
huyết áp dƣới hai phút không ảnh hƣởng đến tâm thần vận động của trẻ sơ sinh
[31], trong khi nếu kéo dài trên bốn phút liên quan đến những thay đổi tâm thần vận
động của trẻ trong 4–7 ngày đầu [50].
.
.
9
Một yếu tố gây nhiễu trong việc phân tích thay đổi toan kiềm máu thai nhi chính
là thuốc co mạch để điều trị tụt huyết áp. Các nghiên cứu ban đầu trên động vật có
nhiều điểm chƣa thống nhất. Những thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy
phenylephrine truyền tĩnh mạch có thể giúp trẻ sơ sinh có pH máu tốt hơn ephedrine
[29], [103]. Ephedrine có tỷ lệ qua nhau nhiều hơn phenylephrine, và với liều cao,
thuốc này có thể làm giảm pH máu thai nhi, tăng lƣợng kiềm thiếu và tăng lactate
cũng nhƣ catecholamine máu [103]. Những dữ kiện này cho thấy ephedrine gây
kích hoạt hệ giao cảm của thai nhi. Tuy nhiên, việc sử dụng phenylephrine truyền
tĩnh mạch để kiểm soát huyết động trong mổ lấy thai dƣới GTTS chỉ dừng lại ở mức
cải thiện các trị số sinh hóa của trẻ, còn sự khác biệt trên lâm sàng đến nay vẫn chƣa
đƣợc chứng minh, đặc biệt là trong những trƣờng hợp mổ lấy thai cấp cứu do thai
suy [54], [104].
1.6. Điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai
1.6.1. Huyết áp mục tiêu
Nhƣ ghi nhận ở trên, nhiều định nghĩa về tụt huyết áp đang đƣợc sử dụng. Ngan
Kee ghi nhận cải thiện đáng kể về biến cố buồn nôn–nôn khi huyết áp tâm thu đƣợc
duy trì hoàn toàn tại mức nền so với chỉ 80–90% mức nền [101]. Mặt khác, duy trì
mức huyết áp ở mức nền giúp cải thiện tình trạng khí máu cuống rốn của trẻ sơ sinh.
Vì vậy, Đồng thuận quốc tế về tụt huyết áp trong mổ lấy thai năm 2018 khuyến cáo
giữ mức huyết áp từ 90% mức nền trở lên cho đến khi bắt bé và phải luôn giảm tần
suất lẫn thời gian của những đợt tụt huyết áp dƣới 80% so với mức nền [62]. Huyết
áp tâm thu dƣới 80% phải đƣợc điều trị ngay lập tức, thƣờng với thuốc co mạch
[62].
1.6.2. Biện pháp không dùng thuốc
Truyền dịch tinh thể trƣớc GTTS (preload) đƣợc mô tả lần đầu vào thập kỷ 1960
và trở nên thịnh hành cho đến năm 1993, khi xuất hiện một nghiên cứu đánh giá
ngƣợc lại hiệu quả của biện pháp này [118]. Các nghiên cứu tiếp theo khẳng định
biện pháp truyền dịch này ít hiệu quả trong giảm tần suất hay độ nặng của tụt huyết
.