So sánh hiệu quả của olanzapin và haloperidol trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần trung ương 1
- 79 trang
- file .pdf
Tóm tắt luận văn
I- Mục tiêu: So sánh hiệu quả của olanzapin và haloperidol trong điều trị bệnh tâm
thần phân liệt với 2 mục tiêu chính:
- So sánh tác dụng lâm sàng của olanzapin và haloperidol trong điều trị
- So sánh tác dụng không mong muốn của hai thuốc
II- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: gồm 90 bệnh nhân tâm thần phân liệt, chẩn đoán theo
ICD-10. Chia ngẫu nhiên làm 2 nhón, một nhóm dùng olanzapin, một nhóm dùng
haloperidol. Thời gian nghiên c ứu 60 ngày
- Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu can thiệp có đối chứng.
- Chỉ tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả của 2 thuốc dựa vào thang đánh giá BPRS
qua các mức giảm điểm
+ Đánh giá sự thuyên giảm các triệu chứng dương tính và âm tính
+ Đánh giá tác dụng không mong muốn hai thuốc
III- Kết quả nghên cứu:
- Hiệu quả điều trị của hai thuốc:
+ Với các triệu chứng dương tính, hiệu quả điều trị của hai thuốc là tương đương
nhau.
+ Với các triệu chứng âm tính, hiệu quả điều trị của olanzapin cao hơn so với
haloperidol.
+ Có đáp ứng tốt nhóm dùng olanzapin 45.7%, nhóm dùng haloperidol 15.6%
- Tác dụng không mong muốn của hai thuốc: nhóm dùng olanzapin có tỉ lệ xuất
hiện các tác dụng không mong muốn cũng như mức độ biểu hiện đều có xu hướng
thấp hơn và nhẹ hơn so với nhóm dùng haloperidol. Cụ thể:
+ Hội chứng Pakinson do thuốc, chứng bồn chồn đứng ngồi không yên, các rối
loạn loạn động cấp và bất động ở nhóm điều trị bằng haloperidol có tỉ lệ cao hơn và
mức độ nặng hơn so với nhóm điều trị bằng olanzapin.
+ Olanzapin gây buồn ngủ nhiều hơn haloperidol.
+ Cả hai thuốc đều gây tăng cân trên bệnh nhân nghiên cứu nhưng olanzapin gây
tăng cân nhiều hơn haloperidol (tương ứng 3.1kg và 1.3kg).
1
§Æt vÊn ®Ò
T©m thÇn ph©n liÖt lµ mét trong nh÷ng bÖnh lo¹n thÇn nÆng kh¸ phæ biÕn ë
níc ta còng nh trªn thÕ giíi. Theo c¸c sè liÖu thèng kª cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi,
sè bÖnh nh©n t©m thÇn ph©n liÖt chiÕm 0,6 - 1,5 % d©n sè [9]. ë ViÖt Nam, theo b¸o
c¸o cña ch¬ng tr×nh quèc gia n¨m 2002 vÒ ®iÒu tra c¬ b¶n tõ 61 tØnh thµnh trong c¶
níc, tû lÖ m¾c bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt lµ 0,3-1% d©n sè (trung b×nh 0,47%).
T©m thÇn ph©n liÖt thêng khëi ph¸t ë løa tuæi trÎ tõ 16-30 tuæi (50% tríc
tuæi 25), nam sím h¬n n÷, tû lÖ t¸i ph¸t cao (95-98%). BÖnh cã khuynh híng tiÕn
triÓn m¹n tÝnh, lµm mÊt tÝnh ®ång nhÊt gi÷a c¸c mÆt ho¹t ®éng t©m thÇn [24]. NÕu
kh«ng ®îc ph¸t hiÖn sím, ®iÒu trÞ ®óng vµ kÞp thêi, bÖnh nh©n dÔ dÉn ®Õn tan r·
nh©n c¸ch, sa sót trÝ tuÖ, mÊt søc lao ®éng, kh«ng cßn kh¶ n¨ng tù ch¨m sãc b¶n
th©n vµ khi ®ã trë thµnh g¸nh nÆng cho gia ®×nh vµ x· héi [25].
N¨m 1958, viÖn bµo chÕ Janssen t×m ra mét ho¹t chÊt ng¨n chÆn t¸c dông
kÝch thÝch cña amphetamin vµ cã t¸c dông ®iÒu trÞ t©m thÇn ph©n liÖt ë ngêi, ®ã lµ
haloperidol. Tõ khi ®îc ®a vµo ®iÒu trÞ tõ n¨m 1958 ®Õn nay, nã vÉn ®îc sö
dông nhiÒu ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt, cã t¸c dông tèt trªn c¸c triÖu chøng
d¬ng tÝnh nh hoang tëng vµ ¶o gi¸c. Nhîc ®iÓm cña haloperidol lµ cã nhiÒu
t¸c dông kh«ng mong muèn nh héi chøng ngo¹i th¸p, c¸c rèi lo¹n vËn ®éng...lµm
cho bÖnh nh©n dÔ bá thuèc, tû lÖ t¸i ph¸t cao. Nh÷ng n¨m gÇn ®©y ngµnh ho¸ dîc
®· tæng hîp ®îc nhiÒu lo¹i thuèc an thÇn kinh thÕ hÖ míi, trong ®ã cã olanzapin.
Tõ n¨m 1996, thuèc nµy b¾t ®Çu ®îc ®a vµo ®iÒu trÞ ë Mü vµ nhiÒu nghiªn cøu
l©m sµng cho thÊy nã cã nhiÒu u ®iÓm so víi haloperidol nh t¸c dông tèt trªn c¶
triÖu chøng d¬ng tÝnh vµ ©m tÝnh vµ ®Æc biÖt lµ Ýt t¸c dông kh«ng mong muèn trªn
hÖ vËn ®éng h¬n. Tuy nhiªn, t¸c dông ®iÒu trÞ vµ t¸c dông kh«ng mong muèn cña
olanzapin còng nh ®Æc tÝnh dîc ®éng häc cña thuèc kh¸c biÖt gi÷a c¸c nghiªn
cøu ë c¸c quèc gia vµ c¸c nhãm chñng téc bÖnh nh©n kh¸c nhau. ë ViÖt Nam, do
olanzapin míi chØ xuÊt hiÖn kho¶ng vµi n¨m gÇn ®©y vµ cha ®îc sö dông réng
r·i trong ®iÒu trÞ, nªn cha cã mét nghiªn cøu nµo ®¸nh gi¸, so s¸nh hiÖu qu¶ cña
nã víi nh÷ng thuèc ®· vµ ®ang ®îc sö dông phæ biÕn trong ®iÒu trÞ TTPL mét
c¸ch hÖ thèng.
2
ChÝnh v× vËy chóng t«i chän ®Ò tµi “So s¸nh hiÖu qu¶ cña olanzapin vµ
haloperidol trong ®iÒu trÞ bÖnh nh©n t©m thÇn ph©n liÖt t¹i bÖnh viÖn t©m thÇn
trung ¬ng 1” nh»m môc tiªu sau:
1. So s¸nh t¸c dông l©m sµng cña olanzapin vµ haloperidol trong ®iÒu trÞ
bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt.
2. So s¸nh t¸c dông kh«ng mong muèn cña hai thuèc trªn ë bÖnh nh©n
nghiªn cøu.
Tõ ®ã cã ý kiÕn ®Ò xuÊt víi bÖnh viÖn vÒ viÖc sö dông olanzapin vµ haloperidol
trong ®iÒu trÞ bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt.
3
PHÇN i. Tæng quan
1.1. Vµi nÐt vÒ bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt.
1.1.1. Kh¸i niÖm vÒ bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt
T©m thÇn ph©n liÖt lµ mét bÖnh t©m thÇn nÆng, c¨n nguyªn hiÖn nay cha ®îc lµm
râ, bÖnh tiÕn triÓn tõ tõ, lµm biÕn ®æi nh©n c¸ch ngêi bÖnh mét c¸ch s©u s¾c, tøc lµ lµm
cho hä t¸ch dÇn ra khái cuéc sèng bªn ngoµi, thu vµo thÕ giíi néi t©m (thÕ giíi tù kû),
c¶m xóc ngµy cµng kh« l¹nh, cïn mßn, t duy nghÌo nµn, n¨ng lùc häc tËp vµ lµm viÖc
ngµy mét sót kÐm, hµnh vi t¸c phong trë nªn kú dÞ khã hiÓu, mét sè bÖnh nh©n cã thÓ trë
thµnh mÊt trÝ [26].
1.1.2. Mét sè nghiªn cøu vÒ bÖnh nguyªn bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt
Cho ®Õn nay, trong t©m thÇn häc cßn tån t¹i c¸c quan ®iÓm, häc thuyÕt kh¸c
nhau ®«i khi cßn tr¸i ngîc nhau vÒ nguyªn nh©n bÖnh t©m thÇn, trong ®ã cã bÖnh
t©m thÇn ph©n liÖt. Andreasen N.C. (1999) kh¼ng ®Þnh bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt do
nhiÒu yÕu tè g©y nªn nh: yÕu tè di truyÒn, nh÷ng bÊt ®ång vÒ gen, thay ®æi cÊu tróc
n·o, biÕn ®æi sinh hãa n·o, m«i trêng sèng, nhiÔm virus, nhiÔm ®éc..[29]. Tuy
nhiªn, trong h¬n mét thÕ kû qua, c¸c nhµ khoa häc ®· kiªn tr× nghiªn cøu vµ thö
nghiÖm, nhng cho ®Õn nay c¸c gi¶ thuyÕt vÒ bÖnh nguyªn vµ bÖnh sinh cña bÖnh
TTPL vÉn cha ®îc lµm râ. Chóng t«i kh¸i qu¸t mét sè gi¶ thuyÕt sau:
- VÒ mÆt di truyÒn: nhiÒu nghiªn cøu dÞch tÔ häc ®· chøng minh r»ng bÖnh
TTPL cã liªn quan ®Õn yÕu tè gia ®×nh. C¸c tµi liÖu cña Kamann F.J. cho thÊy: nÕu
bè hoÆc mÑ bÞ bÖnh TTPL th× 16,4% con c¸i bÞ bÖnh TTPL, nÕu c¶ bè vµ mÑ bÞ
TTPL th× 68,1% con c¸i bÞ TTPL, c¸c anh chÞ em ruét cña bÖnh nh©n TTPL cã nguy
c¬ m¾c bÖnh lµ 14,3%, ngoµi ra, nÕu mét trong hai ®øa trÎ sinh ®«i cïng trøng bÞ
TTPL th× kh¶ n¨ng ®øa trÎ kia bÞ TTPL lªn ®Õn 86,2% vµ ë c¸c ®øa trÎ sinh ®«i kh¸c
trøng tû lÖ nµy lµ 16,4% [9].
Theo Pierre L.S. (1994) nh÷ng ngêi cã quan hÖ huyÕt thèng cÊp hai víi
ngêi bÖnh TTPL (c«, d×, chó, b¸c ruét bÞ bÖnh) th× cã nguy c¬ m¾c bÖnh lµ 4%,
4
cßn quan hÖ huyÕt thèng cÊp mét (bè, mÑ, anh, chÞ, em ruét bÞ bÖnh) th× nguy c¬
m¾c bÖnh lµ 10%.
Qua ®ã ta thÊy vai trß cña c¸c gen di truyÒn lµ ch¾c ch¾n. Tuy nhiªn, c¸c
nghiªn cøu cha kh¼ng ®Þnh ®îc gen nµo vµ ph¬ng thøc di truyÒn trong bÖnh
TTPL lµ nh thÕ nµo. NhiÒu ngêi m¾c bÖnh TTPL nhng kh«ng cã liªn quan g× ®Õn
thµnh viªn kh¸c trong gia ®×nh [2], [9].
- VÒ hãa sinh: nhiÒu t¸c gi¶ cho r»ng ë nh÷ng bÖnh nh©n TTPL cã rèi lo¹n
chuyÓn hãa c¸c chÊt trung gian hãa häc thÇn kinh nh: catecholamin, serotonin,
GABA... Mét híng nghiªn cøu ®îc chó ý nhiÒu nhÊt gÇn ®©y lµ gi¶ thuyÕt vÒ rèi
lo¹n ho¹t ®éng cña dopamin ë n·o [1], [9].
Mét sè nghiªn cøu ®· cho thÊy bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt cã liªn quan tíi rèi
lo¹n chuyÓn hãa dopamin vµ hÖ thèng dopaminergic. Dopamin t¨ng trong giai ®o¹n
cÊp t©m thÇn ph©n liÖt vµ gi¶m thÊp khi bÖnh æn ®Þnh. T¸c dông cña thuèc híng
t©m thÇn lµm cho nång ®é dopamin trë l¹i b×nh thêng vµ lµm cho c¸c rèi lo¹n t©m
thÇn æn ®Þnh [13], [17].
Sù t¨ng ho¹t ®éng cña hÖ thèng dopamin ®i tõ vïng trung n·o ®Õn håi viÒn sÏ
dÉn ®Õn c¸c triÖu chøng d¬ng tÝnh nh: hoang tëng, ¶o gi¸c, t¨ng vËn ®éng.., cßn
gi¶m sù ho¹t ®éng cña hÖ thèng dopamin ®i tõ vïng trung n·o ®Õn vá n·o sÏ dÉn
®Õn c¸c triÖu chøng ©m tÝnh nh: c¶m xóc cïn mßn, thu hÑp x¨ héi… [13]. C¬ së
khoa häc cña häc thuyÕt nµy lµ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ cña thuèc híng t©m thÇn, lµm
phong táa receptor dopamin ®Ó lµm mÊt c¸c triÖu chøng lo¹n thÇn c¬ b¶n cña TTPL.
- Rèi lo¹n cÊu tróc vµ chøc n¨ng n·o: qua nghiªn cøu cÊu tróc n·o cña nh÷ng
bÖnh nh©n t©m TTPL, ngêi ta nhËn thÊy cã rèi lo¹n cÊu tróc vïng tr¸n chÈm, ®Ønh
vµ gi¶m kÝch thíc tríc sau cña n·o. C¸c thay ®æi bao gåm gi·n réng n·o thÊt bªn
vµ n·o thÊt ba, gi¶m thÓ tÝch vá n·o, gi¶m thÓ tÝch c¸c thuú th¸i d¬ng vµ ®åi thÞ. VÒ
chøc n¨ng nhËn thÊy gi¶m dßng m¸u ®i vµo vá n·o thuú tr¸n tõng bªn. Cã t¸c gi¶
qua nghiªn cøu thÊy r»ng: trong bÖnh TTPL thÊy gi¶m thÓ tÝch thuú th¸i d¬ng vµ
thuú tr¸n trung t©m [1], [17].
5
- N¬i sinh vµ mïa sinh: nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh TTPL t¨ng lªn kho¶ng 10%
trªn nh÷ng ngêi sinh vµo mïa ®«ng hoÆc mïa xu©n, vµ nh÷ng ngêi sinh ë thµnh
phè cã nguy c¬ t¨ng gÊp hai lÇn so víi nh÷ng ngêi sinh ë n«ng th«n [17].
- YÕu tè t©m lý - x· héi: mét sè t¸c gi¶ cho r»ng stress lµ mét nguy c¬ tiÒm
tµng cho sù b¾t ®Çu cña c¸c rèi lo¹n t©m thÇn râ rÖt ë nh÷ng ngêi nh¹y c¶m, ®Æc
biÖt ë nh÷ng thanh thiÕu niªn vµ vÞ thµnh niªn. C¸c yÕu tè stress còng cã thÓ lµ m©u
thuÉn trong gia ®×nh hoÆc ë ngoµi x· héi, c«ng nghiÖp hãa, ®« thÞ hãa, sù c¹nh tranh
cña c¬ chÕ thÞ trêng còng tham gia vµo sù thóc ®Èy vµ ph¸t triÓn cña bÖnh TTPL…
[1], [17].
C¸c yÕu tè kh¸c :
- C¸c biÕn chøng khi mang thai vµ sinh ®Î lµm t¨ng gÊp ®«i nguy c¬ m¾c bÖnh
TTPL. Mét sè t¸c gi¶ cho r»ng sù gi¶m oxy hoÆc thiÕu m¸u thêng cã liªn quan ®Õn
nhiÔm trïng (®Æc biÖt lµ giai ®o¹n ph©n bµo) cã thÓ ¶nh hëng xÊu ®Õn sù ph¸t triÓn
n·o cña thai. ThiÕu dinh dìng tríc khi ®Î cã thÓ gãp phÇn g©y nguy c¬ m¾c bÖnh
TTPL [17].
- NhiÔm ®éc hoÆc l¹m dông hãa chÊt: ë nh÷ng ngêi bÞ nhiÔm ®éc m¹n tÝnh
mét sè hãa chÊt nh ch×, thñy ng©n, thuèc ®¹n, thuèc trõ s©u hoÆc nghiÖn rîu,
nghiÖn ma tóy, nghiÖn cannabis… lµm t¨ng râ rÖt nguy c¬ cña c¸c triÖu chøng
lo¹n thÇn ë nh÷ng ngêi nh¹y c¶m, còng nh t¸i ph¸t ë nh÷ng ngêi bÖnh TTPL
[9], [19].
1.1.3. C¸c biÓu hiÖn l©m sµng cña bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt
C¸c triÖu chøng l©m sµng cña bÖnh TTPL v« cïng phong phó, phøc t¹p vµ lu«n
biÕn ®æi. §ã lµ c¸c rèi lo¹n vÒ t duy, tri gi¸c, c¶m xóc, hµnh vi... §a sè c¸c t¸c gi¶
chia thµnh 2 nhãm TC chÝnh lµ ©m tÝnh vµ d¬ng tÝnh [1], [2], [9], [19], [26], [35].
1.1.3.1. Nhãm triÖu chøng ©m tÝnh
Theo quan ®iÓm cña Bleuler.P.E., triÖu chøng ©m tÝnh lµ nÒn t¶ng cña qu¸ tr×nh
ph©n liÖt. §ã lµ c¸c triÖu chøng thÓ hiÖn sù tiªu hao mÊt m¸t c¸c ho¹t ®éng t©m
thÇn, mÊt tÝnh toµn vÑn, tÝnh thèng nhÊt cña ho¹t ®éng t©m thÇn. Nh÷ng triÖu chøng
©m tÝnh thêng gÆp lµ:
- C¸c rèi lo¹n c¶m xóc:
6
+ C¶m xóc cïn mßn: lµ triÖu chøng hay gÆp vµ ®îc ®Æc trng bëi nÐt mÆt
cøng nh¾c, bÊt ®éng, v« c¶m, ¸nh m¾t nghÌo nµn, v« hån, gi¶m sót ng«n ng÷.
+ C¶m xóc kh«ng thÝch hîp: lµ tr¹ng th¸i c¶m xóc kh«ng t¬ng øng víi kÝch
thÝch nh khi cã tin vui th× khãc, tin buån l¹i cêi sung síng, thiÕu t×nh c¶m víi
ngêi th©n, bµng hoµng l¹nh nh¹t víi nh÷ng thÝch thó tríc ®©y… Theo Kaplan H.I.
vµ Sacdoc B.J., tr¹ng th¸i c¶m xóc nµy lµ do sù mÊt tÝnh thèng nhÊt gi÷a c¸c biÓu
hiÖn c¶m xóc víi néi dung t duy.
- C¸c rèi lo¹n t duy:
+ Ng«n ng÷ nghÌo nµn: gi¶m vèn tõ, lîng tõ khi giao tiÕp, gi¶m sót c¸c ý
tëng diÔn ®¹t, néi dung s¬ sµi, ®¬n ®iÖu, ®«i khi v« nghÜa.
+ T duy chËm ch¹p: bÖnh nh©n ph¶i suy nghÜ l©u míi tr¶ lêi c©u hái.
+ T duy ng¾t qu·ng: dßng suy nghÜ cña bÖnh nh©n bÞ c¾t ®øt, ®ang nãi chuyÖn
bÖnh nh©n dõng kh«ng nãi, mét lóc sau míi nãi tiÕp nhng chuyÓn sang chñ ®Ò
kh¸c.
- Rèi lo¹n ho¹t ®éng cã ý chÝ: thiÕu ý chÝ, mÊt kh¶ n¨ng khëi ®Çu cña ý chÝ,
gi¶m kh¶ n¨ng duy tr× vµ kiÓm so¸t ho¹t ®éng cã ý chÝ nh: lêi nh¸c, thô ®éng,
thiÕu s¸ng kiÕn trong häc tËp, lao ®éng, bÖnh nh©n nÐ tr¸nh x· héi, ng¹i giao tiÕp,
mÊt sù chñ ®éng cëi më trong giao tiÕp, kÐm ch¨m sãc b¶n th©n (¨n mÆc l«i th«i,
ph¶i nh¾c nhë hµng ngµy), sèng vµo thÕ giíi tù kû.
- C¸c rèi lo¹n ho¹t ®éng b¶n n¨ng:
+ Rèi lo¹n giÊc ngñ: thêng ngñ Ýt nhng còng cã khi ngñ nhiÒu, hoÆc rèi lo¹n
nhÞp sinh häc giÊc ngñ.
+ Rèi lo¹n ¨n uèng: ¨n Ýt, bá ¨n, cã thÓ ¨n nhiÒu, ¨n v« ®é, cã khi ¨n bÈn...
+ Rèi lo¹n b¶n n¨ng t×nh dôc: gi¶m hoÆc mÊt ham muèn t×nh dôc, còng cã khi
gi¶i táa b¶n n¨ng t×nh dôc.
+ Nh÷ng xung ®éng b¶n n¨ng nh: xung ®éng ®i lang thang, xung ®éng trém
c¾p, xung ®éng ®èt nhµ, xung ®éng giÕt ngêi.
1.1.3.2. Nhãm triÖu chøng d¬ng tÝnh
C¸c triÖu chøng nµy rÊt phong phó, ®a d¹ng, ph¸t sinh trong qu¸ tr×nh diÔn biÕn
bÖnh, xuÊt hiÖn nhÊt thêi råi mÊt ®i hay ®îc thay thÕ b»ng c¸c triÖu chøng d¬ng tÝnh
7
kh¸c. C¸c triÖu chøng nµy cã thÓ xuÊt hiÖn riªng lÎ nhng còng cã thÓ kÕt hîp víi nhau
thµnh nh÷ng héi chøng kh¸c (héi chøng vÒ c¶m xóc, héi chøng paranoia, héi chøng
paranoid, héi chøng c¨ng tr¬ng lùc...). C¸c triÖu chøng d¬ng tÝnh hay gÆp lµ:
- Rèi lo¹n h×nh thøc t duy:
+ T duy phi t¸n: qu¸ tr×nh liªn tëng cña BN rÊt nhanh, c¸c ý tëng xuÊt hiÖn
nèi tiÕp nhau nhng néi dung n«ng c¹n, chñ ®Ò lu«n thay ®æi.
+ T duy dån dËp: trong ®Çu BN xuÊt hiÖn dån dËp ®ñ mäi ý nghÜ ngoµi ý
muèn cña BN.
- Rèi lo¹n néi dung t duy: hoang tëng lµ triÖu chøng thêng gÆp ë bÖnh
nh©n TTPL. Néi dung hoang tëng rÊt ®a d¹ng, phong phó. YÕu tè m«i trêng lµ
yÕu tè kh¸ quan träng ¶nh hëng tíi néi dung cña hoang tëng. C¸c hoang tëng
hay gÆp:
+ Hoang tëng bÞ chi phèi: bÖnh nh©n cho r»ng cã mét thÕ lùc, mét nh©n vËt
nµo ®ã chi phèi suy nghÜ, hµnh vi, c¶m xóc cña hä. BÖnh nh©n kh«ng tù ®iÒu khiÓn
c¸c ho¹t ®éng cña b¶n th©n.
+ Hoang tëng bÞ h¹i: bÖnh nh©n cho r»ng cã ngêi nµo ®ã lu«n t×m c¸ch lµm
h¹i m×nh nh bá thuèc ®éc vµo ®å ¨n thøc uèng, tæ chøc b¾t bí giÕt h¹i m×nh.
Hoang tëng nµy rÊt hay gÆp trong l©m sµng bÖnh TTPL.
+ Hoang tëng liªn hÖ: mäi sù vËt, hiÖn tîng x¶y ra xung quanh ®Òu ®îc
bÖnh nh©n g¸n cho mét ý nghÜa ®Æc biÖt kh¸c thêng nh bµn t¸n, nãi xÊu, chª
bÖnh nh©n.
+ Hoang tëng ghen tu«ng: bÖnh nh©n nghÜ r»ng vî hoÆc chång kh«ng chung
thñy, mÆc dï kh«ng cã b»ng chøng.
+ Hoang tëng tù cao: bÖnh nh©n cho r»ng m×nh rÊt th«ng minh, tµi giái, viÖc
g× còng lµm ®îc... Cã bÖnh nh©n cho r»ng m×nh cã ®Þa vÞ cao, quyÒn lùc lín trong
níc hay trªn thÕ giíi...
+ Hoang tëng tù ph¸t minh: bÖnh nh©n lu«n nghÜ r»ng m×nh cã nh÷ng ph¸t
minh míi, ®éc ®¸o, kú l¹ vÒ khoa häc, triÕt häc, c¶i c¸ch x· héi v.v...
+ Hoang tëng ®îc yªu: bÖnh nh©n cho r»ng cã ngêi nµo ®Êy, hay nhiÒu
ngêi yªu m×nh.
8
+ Hoang tëng kú qu¸i: bÖnh nh©n cho r»ng m×nh kh«ng cßn tim, ãc, d¹ dµy,
néi t¹ng bÞ h háng, cã thÓ nãi chuyÖn víi ngêi ©m, ®iÒu khiÓn thêi tiÕt, ma
n¾ng...
- C¸c rèi lo¹n tri gi¸c: chñ yÕu lµ c¸c ¶o gi¸c bao gåm :
+ ¶o thanh: ngêi bÖnh nghe thÊy ©m thanh ph¸t ra tõ c¸c bé phËn trªn c¬ thÓ,
thêng gÆp lµ tiÕng nãi rÊt râ rµng víi néi dung nh m¾ng chöi, do¹ n¹t, ra lÖnh, chÕ
diÔu, khen ngîi, b×nh phÈm v.v... ¶o thanh ®éc tho¹i: BN nghe thÊy giäng nãi cña
chÝnh m×nh trß chuyÖn trong ®Çu, ®©y lµ ¶o thanh kh¸ ®iÓn h×nh trong TTPL.
+ ¶o thÞ: còng thêng gÆp vµ hay kÕt hîp víi ¶o thanh, bÖnh nh©n nh×n thÊy
ngêi, sóc vËt, ma quû, phong c¶nh, c¶nh tîng v.v...
+ ¶o gi¸c vÞ gi¸c vµ ¶o gi¸c xóc gi¸c rÊt hiÕm gÆp.
- C¸c rèi lo¹n ho¹t ®éng :
+ Rèi lo¹n ho¹t ®éng ë bÖnh nh©n TTPL rÊt ®a d¹ng vµ phong phó. Cã thÓ cã
nh÷ng hµnh vi th« b¹o, hung h·n nh ®Ëp ph¸, ®¸nh ngêi..., c¸c rèi lo¹n nµy ®a sè
lµ do hoang tëng, ¶o gi¸c chi phèi.
+ KÝch ®éng: xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n ph©n liÖt trÎ tuæi vµ mang tÝnh chÊt d÷ déi,
m·nh liÖt. §ã lµ nh÷ng ®éng t¸c si d¹i, lè bÞch, v« nghÜa, thiÕu tù nhiªn nh ®ïa cît
th« b¹o, nh¶y nhãt, gµo thÐt, ®Ëp ph¸ v.v...
+ KÝch ®éng c¨ng tr¬ng lùc: víi nh÷ng ®éng t¸c dÞ thêng, v« ý nghÜa nh
rung ®ïi, l¾c ngêi nhÞp nhµng, m¾t trõng trõng, vç tay...
1.1.4. ChÈn ®o¸n bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt
HiÖn nay, viÖc chÈn ®o¸n bÖnh TTPL chñ yÕu dùa vµo triÖu chøng l©m sµng lµ
chÝnh, cha cã mét xÐt nghiÖm cËn l©m sµng nµo gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh. V×
vËy viÖc chÈn ®o¸n bÖnh TTPL cßn tuú thuéc vµo kinh nghiÖm cña c¸c thÇy thuèc,
vµo c¸c trêng ph¸i, khuynh híng cña t©m thÇn häc. HiÖn nay cã hai tiªu chuÈn
chÈn ®o¸n hay ®îc ¸p dông: mét lµ cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (International
Classification of Diseases, tenth revision - ICD-10/1992) vµ hai lµ cña Héi t©m thÇn
häc Mü (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th revision –
P P
DSM-IV/1994). Chóng t«i xin giíi thiÖu tiªu chuÈn chÈn ®o¸n bÖnh TTPL cña Tæ
chøc Y tÕ thÕ giíi hiÖn ®ang ®îc ¸p dông ë ViÖt Nam [3], [32].
9
- Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n bÖnh TTPL cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi.
N¨m 1992, Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi chÝnh chøc c«ng bè b¶ng ph©n lo¹i bÖnh
quèc tÕ lÇn thø 10. Theo ICD-10 th× chÈn ®o¸n bÖnh TTPL ph¶i dùa vµo 9 nhãm TC
l©m sµng sau vµ thêi gian tån t¹i c¸c triÖu chøng nµy Ýt nhÊt lµ mét th¸ng:
a - T duy vang thµnh tiÕng, t duy bÞ ¸p ®Æt hay bÞ ®¸nh c¾p vµ t duy bÞ ph¸t
thanh.
b - C¸c hoang tëng bÞ kiÓm tra, bÞ chi phèi hay bÞ ®éng, cã liªn quan râ rÖt
víi vËn ®éng th©n thÓ hay c¸c chi hoÆc cã liªn quan víi nh÷ng ý nghÜ, hµnh vi hay
c¶m gi¸c ®Æc biÖt, tri gi¸c hoang tëng.
c - C¸c ¶o thanh b×nh luËn, thêng xuyªn vÒ hµnh vi cña bÖnh nh©n hay th¶o
luËn víi nhau vÒ bÖnh nh©n hoÆc c¸c lo¹i ¶o thanh kh¸c xuÊt ph¸t tõ mét bé phËn
nµo ®ã cña th©n thÓ.
d - C¸c lo¹i hoang tëng dai d¼ng kh¸c kh«ng thÝch hîp vÒ mÆt v¨n hãa vµ
hoµn toµn kh«ng thÓ cã ®îc nh tÝnh ®ång nhÊt vÒ t«n gi¸o hay chÝnh trÞ hoÆc
nh÷ng kh¶ n¨ng vµ quyÒn lùc siªu nhiªn (thÝ dô: cã kh¶ n¨ng ®iÒu khiÓn thêi tiÕt,
hoÆc ®ang tiÕp xóc víi nh÷ng ngêi cña thÕ giíi kh¸c).
e - ¶o gi¸c dai d¼ng bÊt cø lo¹i nµo, cã khi kÌm theo hoang tëng tho¸ng qua
hay cha hoµn chØnh, kh«ng cã néi dung c¶m xóc râ rµng hoÆc kÌm theo ý tëng
qu¸ dai d¼ng hoÆc xuÊt hiÖn hµng ngµy trong nhiÒu tuÇn hay nhiÒu th¸ng.
f - T duy gi¸n ®o¹n hay thªm tõ khi nãi, ®a ®Õn t duy kh«ng liªn quan hay
lêi nãi kh«ng thÝch hîp hay ng«n ng÷ bÞa ®Æt.
g - T¸c phong c¨ng tr¬ng lùc nh kÝch ®éng, gi÷ nguyªn d¸ng hay uèn s¸p,
phñ ®Þnh, kh«ng nãi, hay s÷ng sê.
h - C¸c triÖu chøng ©m tÝnh nh v« c¶m râ rÖt, ng«n ng÷ nghÌo nµn, c¸c ®¸p
øng c¶m xóc cïn mßn hay kh«ng thÝch hîp thêng ®a ®Õn c¸ch ly x· héi hay gi¶m
sót hiÖu suÊt lao ®éng x· héi, ph¶i râ rµng lµ c¸c triÖu chøng trªn kh«ng do trÇm
c¶m hay do thuèc an thÇn kinh g©y ra.
i - BiÕn ®æi thêng xuyªn vµ cã ý nghÜa vÒ chÊt lîng toµn diÖn cña tËp tÝnh c¸
nh©n biÓu hiÖn nh lµ mÊt thÝch thó, thiÕu môc ®Ých, lêi nh¸c, th¸i ®é mª m¶i suy
nghÜ vÒ b¶n th©n vµ c¸ch ly x· héi.
10
Kh«ng chÈn ®o¸n bÖnh TTPL khi cã rèi lo¹n c¶m xóc, trÇm c¶m hay hng
c¶m, tæn th¬ng thùc thÓ, ®éng kinh hay tr¹ng th¸i nhiÔm ®éc chÊt ma tuý.
- C¸c nguyªn t¾c chØ ®¹o chÈn ®o¸n:
Yªu cÇu th«ng thêng cña mét chÈn ®o¸n bÖnh nh©n t©m thÇn ph©n liÖt lµ Ýt
nhÊt ph¶i cã mét triÖu chøng rÊt râ (nÕu Ýt râ thêng ph¶i hai triÖu chøng hay nhiÒu
h¬n n÷a) thuéc vµo nhãm mét trong c¸c triÖu chøng liÖt kª tõ (a) ®Õn (d) ë trªn hoÆc
cã Ýt nhÊt lµ hai trong nhãm c¸c triÖu chøng liÖt kª tõ (e) ®Õn (h). C¸c triÖu chøng ë
trªn ph¶i tån t¹i râ rµng trong phÇn lín kho¶ng thêi gian mét th¸ng hay l©u h¬n.
1.1.5. C¸c thÓ l©m sµng [3], [5]
- TTPL thÓ lo¹i hoang tëng (Paranoid):
+ Héi chøng chiÕm u thÕ: hoang tëng t¬ng ®èi æn ®Þnh, cã ¶o gi¸c kÌm
theo, ®Æc biÖt lµ ¶o thanh, c¸c rèi lo¹n c¶m xóc, ý chÝ, ng«n ng÷ vµ c¸c triÖu chøng
c¨ng tr¬ng lùc kh«ng râ rÖt .
+ TiÕn triÓn trung b×nh, ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶ b»ng thuèc an thÇn kinh.
- TTPL thÓ thanh xu©n:
+ Næi bËt trong bÖnh c¶nh lµ kÝch ®éng, si d¹i, nãi n¨ng hçn ®én, rêi r¹c, lè l¨ng.
+ Thêng gÆp ë løa tuæi 15-25, tiªu lîng xÊu do c¸c triÖu chøng ©m tÝnh (®Æc
biÖt lµ triÖu chøng c¶m xóc cïn mßn vµ mÊt ý chÝ) tiÕn triÓn nhanh.
- TTPL thÓ c¨ng tr¬ng lùc:
+ Gi¶m vËn ®éng ®Õn s÷ng sê kh«ng nãi (gi¶m râ rÖt tÝnh ph¶n øng víi m«i
trêng, gi¶m c¸c vËn ®éng hoÆc ho¹t ®éng tù ph¸t) hoÆc kÝch ®éng, lÆp ®i lÆp l¹i xen
víi bÊt ®éng s÷ng sê.
+ Ngêi bÖnh gi÷ ë mét t thÕ bÞ ¸p ®Æt bÊt thêng, k× dÞ trong thêi gian hµng
giê, hµng ngµy.
+ Kh«ng lµm theo hoÆc chèng l¹i mÖnh lÖnh cña thÇy thuèc vµ ngêi th©n.
- TTPL thÓ trÇm c¶m sau ph©n liÖt:
+ HiÖn t¹i vÉn cßn c¸c triÖu chøng cña TTPL vµ cã thªm c¸c triÖu chøng
phµn nµn, buån ch¸n, bi quan, gi¶m thÝch thó, thiÓu lùc nh lµ biÓu hiÖn cña bÖnh
trÇm c¶m .
+ §¸p øng kÐm víi c¸c thuèc chèng lo¹n thÇn, cã nguy c¬ tù s¸t, tù huû ho¹i.
11
- TTPL di chøng:
TriÖu chøng ©m tÝnh næi bËt: chËm ch¹p, ho¹t ®éng gi¶m, c¶m xóc cïn mßn, bÞ
®éng, kÐm s¸ng kiÕn, ng«n ng÷ nghÌo nµn, lêi biÕng (kÓ c¶ trong ch¨m sãc c¸
nh©n), kh«ng quan t©m ®Õn xung quanh, tÝnh nÕt thay ®æi thÊt thêng, khã thÝch øng
víi xung quanh.
- TTPL ®¬n thuÇn:
+ BÖnh khëi ph¸t tõ tõ víi nh÷ng biÓu hiÖn c¶m xóc kh« c»n, l¹nh lïng, sèng
thu m×nh, lang thang, c¸ch ly x· héi, mÊt quan t©m thÝch thó, lêi biÕng, k× dÞ.
+ Hoang tëng ¶o gi¸c mê nh¹t, kh«ng ®¸ng kÓ.
- TTPL thÓ kh«ng biÖt ®Þnh:
+ §¸p øng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n TTPL.
+ Trong bÖnh c¶nh kh«ng biÓu lé c¸c triÖu chøng tho¶ m·n c¸c tiªu chuÈn ®Ó
xÕp vµo thÓ hoang tëng hoÆc c¸c thÓ trªn.
1.1.6. §iÒu trÞ
§iÒu trÞ bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt cho ®Õn nay vÉn lµ ®iÒu trÞ triÖu chøng vµ
phôc håi chøc n¨ng v× c¬ chÕ bÖnh sinh cña bÖnh cha ®îc x¸c ®Þnh râ. Do cã sù
kÕt hîp gi÷a c¸c nh©n tè sinh häc vµ m«i trêng trong c¬ chÕ bÖnh sinh nªn ph¶i kÕt
hîp nhiÒu liÖu ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c nhau nh sau:
- LiÖu ph¸p t©m lý: tiÕp xóc ngêi bÖnh víi th¸i ®é th«ng c¶m, n©ng ®ì, chia
sÎ, gi¶i quyÕt nhu cÇu vµ m©u thuÉn cña ngêi bÖnh t¹i gia ®×nh vµ céng ®ång ...
- LiÖu ph¸p phôc håi chøc n¨ng: tham gia lao ®éng, vui ch¬i gi¶i trÝ, t¸i thÝch
øng x· héi.
- LiÖu ph¸p ho¸ dîc: lµ liÖu ph¸p th«ng dông nhÊt, cã hiÖu qu¶ nhÊt trong
®iÒu trÞ c¸c tr¹ng th¸i lo¹n thÇn cÊp vµ chèng l¹i khuynh híng m¹n tÝnh, t¸i ph¸t
cña bÖnh vµ cÇn ®îc ¸p dông sím cho BN.
C¸c thuèc ho¸ dîc cã t¸c dông híng t©m thÇn hÇu hÕt lµ thuèc ®éc thêng
ph¶i dïng liÒu cao, dµi ngµy nªn khi sö dông, cÇn ph¶i tu©n thñ nh÷ng nguyªn t¾c
sau:
+ Chän thuèc ph¶i phï hîp víi triÖu chøng l©m sµng. VÝ dô: haloperidol,
terfluzine cã t¸c dông tèt víi triÖu chøng hoang tëng, ¶o gi¸c; clorpromazin cã t¸c
12
dông tèt víi triÖu chøng kÝch ®éng, bÊt an; sulpirid vµ clozapin cã t¸c dông tèt víi
c¸c triÖu chøng ©m tÝnh,...
+ Chän liÒu thÝch hîp víi sù dung n¹p cña tõng bÖnh nh©n: víi trÎ em vµ ngêi
giµ, ph¶i b¾t ®Çu b»ng liÒu thÊp vµ t¨ng liÒu tõ tõ.
+ Nªn cho bÖnh nh©n sö dông l¹i thuèc chèng lo¹n thÇn ®· cã t¸c dông tèt trªn
BN ë nh÷ng lÇn ®iÒu trÞ tríc ®ã.
+ Ph¶i theo dâi chÆt chÏ hiÖu lùc ®iÒu trÞ ®Ó kÞp thêi thay ®æi thuèc.
+ Kh«ng nªn phèi hîp 2 thuèc ATK. Tuy nhiªn, ë c¸c bÖnh nh©n ®Æc biÖt
kh¸ng trÞ, cã thÓ kÕt hîp nhng ph¶i thËn träng vµ c©n nh¾c kü.
+ BÖnh nh©n cÇn ®îc sö dông liÒu duy tr× ë møc thÊp nhÊt cã hiÖu qu¶, liÒu
nµy thêng thÊp h¬n liÒu ®uîc dïng ®Ó kiÓm so¸t c¸c triÖu chøng trong giai ®o¹n
lo¹n thÇn.
+ Ph¶i lu«n c¶nh gi¸c víi nhiÒu biÕn chøng nÆng vµ nguy hiÓm g©y ra do
thuèc, cã thÓ xÈy ra bÊt cø lóc nµo nh: dÞ øng, viªm gan, nhiÔm ®éc, mÊt b¹ch cÇu,
lo¹n ®éng muén, ng¹t h¬i, lo¹n nhÞp nhanh, héi chøng ATK ¸c tÝnh, t¾c ruét do
liÖt...
Ngoµi c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ trªn, cßn cã liÖu ph¸p sèc ®iÖn vµ sèc insulin,
nhng hiÖn nay Ýt ®îc ¸p dông [2], [20], [26].
1.2. C¸c thuèc an thÇn kinh ®iÒu trÞ bÖnh TTPL
1.2.1. Kh¸i niÖm thuèc an thÇn kinh
Thuèc øc chÕ t©m thÇn cßn gäi lµ thuèc an thÇn kinh, thuèc an thÇn chñ yÕu,
cã t¸c dông chèng rèi lo¹n t©m thÇn thÓ hng c¶m, lµm gi¶m c¸c kÝch thÝch vÒ t©m
thÇn, chèng hoang tëng, ¶o gi¸c, lo sî, t¹o c¶m gi¸c thê ¬, l·nh ®¹m.
ViÖc ph¸t hiÖn ra t¸c dông ®iÒu trÞ cña reserpin vµ clorpromazin ®èi víi bÖnh
TTPL vµo n¨m 1952 ®· më ®Çu mét lÜnh vùc míi trong dîc lý häc: dîc lý t©m
thÇn. Dîc lý t©m thÇn nghiªn cøu c¸c thuèc cã t¸c dông lµm dÞu hoÆc kÝch thÝch
t©m thÇn, dÉn ®Õn ®iÒu chØnh l¹i mét sè tæn th¬ng vÒ hµnh vi, vÒ t©m tr¹ng, tÝnh
t×nh, hoÆc t duy, suy nghÜ. Thuèc ATK ®Çu tiªn lµ clorpromazin do Charpentier
tæng hîp n¨m 1950 vµ ®îc ®a vµo sö dông trong l©m sµng tõ n¨m 1952. Delay vµ
Deniker x¸c nhËn t¸c dông cña clorpromazin ®èi víi BN t©m thÇn kÝch ®éng vµ ®Þnh
nghÜa thuèc ATK theo 5 tiªu chuÈn sau [2], [8], [11], [28]:
13
a- Nh÷ng thuèc g©y tr¹ng th¸i thê ¬ vÒ t©m thÇn vËn ®éng.
b- Lµm gi¶m c¸c triÖu chøng t©m thÇn cÊp vµ m¹n tÝnh
c- Lµm gi¶m sù tiÕn triÓn c¸c triÖu chøng t©m thÇn cÊp vµ m¹n tÝnh.
d- G©y héi chøng ngo¹i th¸p vµ rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt.
e- Cã hiÖu qu¶ u thÕ ë phÇn díi vá n·o, tham gia vµo hiÖu qu¶ chèng lo¹n thÇn.
- T¸c dông cña thuèc an thÇn kinh:
Thuèc an thÇn kinh chñ yÕu ®Ó ®iÒu trÞ TC lo¹n thÇn, do ®ã cßn gäi lµ thuèc
chèng lo¹n thÇn (antipsychotic), chóng cã 3 t¸c dông:
+ T¸c dông chèng nh÷ng TC d¬ng tÝnh nh hoang tëng, ¶o gi¸c.
+ T¸c dông ªm dÞu, lµm gi¶m nh÷ng kÝch ®éng vËn ®éng vµ lo ©u.
+ T¸c dông chèng nh÷ng TC ©m tÝnh vµ sù sa sót ë bÖnh nh©n TTPL
1.2.2. Ph©n lo¹i
1.2.2.1. Ph©n lo¹i theo t¸c dông l©m sµng
Theo Deniker, c¸c thuèc an thÇn kinh tuú theo t¸c dông ªm dÞu, chèng lo¹n
thÇn vµ gi¶i øc chÕ, ®îc ph©n ra lµm 4 nhãm [2]:
a- C¸c an thÇn kinh ªm dÞu: clorpromazin, levopromazin...
b- C¸c an thÇn kinh trung gian: thioridazin, propericiazin...
c- C¸c an thÇn kinh ®a n¨ng: haloperidol, flufenazin...
d- C¸c an thÇn kinh gi¶i øc chÕ: sulpirid, trifluperidol...
1.2.2.2. Ph©n theo cÊu tróc ho¸ häc
C¸c ATK ®îc ph©n lo¹i thµnh c¸c nhãm theo cÊu tróc hãa häc (B¶ng 1.1).
B¶ng 1.1. Ph©n lo¹i ATK theo cÊu tróc ho¸ häc.
Nhãm Tªn thuèc
Phenothiazin Clorpromazin, Thioridazin, Levomepromazin...
Butyrophenon Haloperidol, Trifluperidol...
Benzamid Sulpirid, Sultoprid...
Thioxanthen Clorprothixen, Flupentixol...
Dibenzo-diazepin Clozapin, Olanzapin, Loxapin...
1.2.2.3. Ph©n lo¹i theo thÕ hÖ
Nhãm ATK thÕ hÖ I (ATK ®iÓn h×nh) gåm c¸c thuèc haloperidol,
clorpromazin, thioridazin, levomepromazin...
14
Nhãm ATK thÕ hÖ II (ATK kh«ng ®iÓn h×nh) bao gåm c¸c thuèc clozapin,
risperidon, olanzapin, amisulpirid...
1.2.3. C¬ chÕ t¸c dông cña c¸c an thÇn kinh [2], [11], [19], [21].
- øc chÕ receptor dopaminergic ë n·o mµ quan träng nhÊt lµ receptor D2 . R R
- øc chÕ c¸c receptor kh¸c nh serotoninergic, α-adrenergic, cholinergic vµ
histamin H 1 .
R R
- HiÖn cã 5 lo¹i receptor dopaminergic tõ D 1 ®Õn D 5 . Khi vµo c¬ thÓ, thuèc an
R R R R
thÇn kinh cã thÓ g¾n vµo tÊt c¶ c¸c receptor nµy nhng ë møc ®é kh¸c nhau. T¸c
dông chèng lo¹n thÇn chñ yÕu liªn quan tíi kh¶ n¨ng øc chÕ receptor D 2 ë n·o.
R R
- C¸c thuèc an thÇn kinh thÕ hÖ thø nhÊt ®èi kh¸ng m¹nh thô thÓ D 2 díi vá v×R R
vËy cã t¸c dông chèng lo¹n thÇn, ®ång thêi g©y héi chøng ngo¹i th¸p ë liÒu ®iÒu trÞ
cã hiÖu qu¶, tû lÖ ®èi kh¸ng thô thÓ D 2 ë thÓ v©n trªn 80% vµ tû lÖ nµy còng g©y
R R
ngo¹i th¸p.
- C¸c thuèc ATK thÕ hÖ thø 2 ®iÒu hoµ c©n b»ng dopamin ë vá tr¸n tríc vµ
díi vá b»ng hai c¸ch:
+ §èi kh¸ng yÕu D 2 díi vá cã t¸c dông chèng lo¹n thÇn kh«ng g©y héi chøng
R R
ngo¹i th¸p.
+ §èi kh¸ng m¹nh thô thÓ 5-HT 2A (serotonin) lµm t¨ng dopamin vá tr¸n tríc,
R R
lµm gi¶m nhÑ dopamin díi vá do ®ã cã t¸c dông chèng lo¹n thÇn, c¶i thiÖn c¸c TC
©m tÝnh, c¶m xóc, nhËn thøc hµnh vi ë bÖnh nh©n
1.2.4. T¸c dông kh«ng mong muèn cña thuèc an thÇn kinh
C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn cña thuèc híng t©m thÇn nghiªm träng nh dÞ
øng thuèc, nhiÔm ®éc thuèc, héi chøng an thÇn kinh ¸c tÝnh, viªm gan, gi¶m b¹ch cÇu
h¹t... cã thÓ ®e däa ®Õn sù sèng cña ngêi bÖnh, g©y tæn th¬ng nghiªm träng nhiÒu c¬
quan néi t¹ng vµ ®Ó l¹i nhiÒu di chøng nÆng nÒ, ¶nh hëng ®Õn søc kháe ngêi bÖnh. C¸c
t¸c dông kh«ng mong muèn kh¸c nh héi chøng Parkinson do thuèc, rèi lo¹n thÇn kinh
thùc vËt, t¨ng träng lîng c¬ thÓ... lµm rèi lo¹n t¹m thêi chøc n¨ng mét sè c¬ quan néi
t¹ng trong c¬ thÓ, ¶nh hëng ®Õn sinh ho¹t cña ngêi bÖnh [2], [8], [28].
1.2.4.1. C¸c rèi lo¹n vËn ®éng
- Rèi lo¹n vËn ®éng cÊp: thêng xuÊt hiÖn lóc b¾t ®Çu ®iÒu trÞ (trung b×nh vµo
ngµy thø ba hoÆc thø t). Hay gÆp h¬n khi sö dông c¸c an thÇn kinh ®a n¨ng vµ ho¹t
ho¸ ë liÒu thÊp.
15
BÖnh nh©n cã c¸c c¬n lo¹n tr¬ng lùc c¬ ë vïng miÖng lìi nh h¸ hèc måm,
cøng hµm, thÌ lìi, co cøng c¸c c¬ miÖng vµ quanh miÖng, khã nuèt, vÑo cæ, xo¾n
vÆn ngêi, nghÑo cæ, cong lng t«m, ìn ngêi, cong cét sèng, c¬n xuÊt hiÖn ë c¸c
c¬ vËn nh·n nh m¾t trîn ngîc lªn trÇn nhµ vµ gia t¨ng duçi c¬ vïng g¸y.
Rèi lo¹n lo¹n ®éng cÊp thêng kÌm theo lo sî nhng kh«ng thay ®æi ý thøc.
- BÊt ®éng: chËm ch¹p vËn ®éng, c¶m xóc thê ¬, ngñ gµ nhng kh«ng ngñ thùc
sù, nÐt mÆt Ýt biÓu c¶m, nh×n cè ®Þnh, lêi nãi ®¬n ®iÖu...
- Héi chøng bÊt ®éng t¨ng tr¬ng lùc (héi chøng Parkinson do thuèc ATK):
biÓu hiÖn b»ng sù chËm ch¹p vËn ®éng, t¨ng tr¬ng lùc c¬, uèn s¸p, mÊt vËn ®éng tù
®éng, gi÷ nguyªn d¸ng..., run khi nghØ vµ run t thÕ, nhÞp chËm, run t¨ng lªn khi xóc
®éng, bÞ l¹nh, mÖt mái, t¨ng tiÕt níc bät. C¸c biÓu hiÖn nµy ®îc tãm t¾t trong s¬
®å ë h×nh 1.1. vµ c¸c thuèc dïng ®Ó ®iÒu trÞ vµ dù phßng ®îc biÓu diÔn trong s¬ ®å
ë h×nh 1.2.
BiÓu hiÖn l©m sµng
RL ngo¹i th¸p RL ngo¹i th¸p
vËn ®éng thùc vËt
-T¨ng tr¬ng lùc c¬
- xo¾n vÆn c¬ thÓ -T¨ng tiÕt níc bät
- NÐt mÆt cøng ®ê - Run ®Çu chi vµ c¬ vßng m«i
- VËn ®éng khã kh¨n - T¨ng tiÕt må h«i,chÊt nhên ë da
- Nãi ngäng - Ho¶ng hèt lo sî
- §éng t¸c ®Þnh h×nh
H×nh 1.1. BiÓu hiÖn l©m sµng cña héi chøng Parkinson.
16
Xö trÝ
- C¸c thuèc kh¸ng Parkinson
- C¸c thuèc kh¸ng Histamin
- C¸c thuèc an thÇn
§iÒu trÞ Dù phßng
H×nh 1.2. Xö trÝ héi chøng Parkinson do thuèc ATK.
- Héi chøng t¨ng vËn ®éng: ®Æc trng bëi sù khã chÞu chung nh tr¹ng th¸i rÊt
khã chÞu víi BN, sù bån chån bÊt an, ®øng ngåi kh«ng yªn, bÊt æn trong c¬ thÓ, lo
©u, bøt røt ch©n tay. C¸c triÖu chøng cã thÓ phèi hîp víi t¨ng tr¬ng lùc hoÆc xuÊt
hiÖn ®¬n ®éc, hay x¶y ra khi dïng ATK thuéc nhãm butyrophenon, thioxanthen...
- Rèi lo¹n lo¹n ®éng muén: lµ biÕn chøng nghiªm träng khi ®iÒu trÞ ATK kÐo
dµi (thêng lµ trªn 2 n¨m), hay xuÊt hiÖn vµo lóc gi¶m hay ngõng ®iÒu trÞ. GÆp
nhiÒu h¬n víi c¸c ATK ®a n¨ng hay gi¶i øc chÕ, gÆp nhiÒu ë ngêi bÖnh trªn 50 tuæi
vµ n÷ gÆp nhiÒu h¬n nam.
Rèi lo¹n xuÊt hiÖn ®Çu tiªn ë vïng miÖng lìi b»ng c¸c cö ®éng nhai, c¬ m«i,
lµm mÐo mÆt, giËt c¬. TriÖu chøng cã thÓ lan tíi c¸c trôc tay vµ ch©n nh l¾c m×nh,
nóng nÝnh, giËm ch©n. Cã thÓ cã nh÷ng cö ®éng bÊt thêng ë tay nh móa giËt, móa
vên. §Æc trng lµ lo¹n ®éng cña m«i “ héi chøng mâm thá ”. Cã thÓ ph¶i dõng ®iÒu
trÞ hoÆc cho ATK liÒu thÊp.
1.2.4.2. C¸c biÓu hiÖn vÒ thÇn kinh thùc vËt
- T¸c dông KMM trªn hÖ tim m¹ch.
+ NhÞp xoang nhanh: 90-110 lÇn/ph.
+ H¹ huyÕt ¸p khi thay ®æi t thÕ, thêng gÆp khi sö dông c¸c an thÇn kinh ªm
dÞu nh levomepromazin, clorpromazine.
- T¸c dông phã giao c¶m: kh« miÖng t¸o bãn, bÝ ®¸i, t¨ng nh·n ¸p.
- T¸c dông trªn ®iÒu hoµ th©n nhiÖt: gi¶m hoÆc t¨ng th©n nhiÖt.
17
- Héi chøng an thÇn kinh ¸c tÝnh: thêng x¶y ra khi míi sö dông hoÆc sau 2-
3 tuÇn sö dông ATK, cã thÓ gÆp ë BN thay ®æi thuèc an thÇn kinh khi ®ang ®îc
®iÒu trÞ l©u dµi, ë ngêi giµ, ë nh÷ng BN lÇn ®Çu tiªn sö dông ATK, sö dông ®êng
tiªm, cã tiÒn sö bÖnh n·o, nh÷ng ngêi nghiÖn rîu, nghiÖn ma tuý ®ång thêi víi
®iÒu trÞ b»ng ATK.
DÊu hiÖu b¸o ®éng lµ sù t¨ng dÇn th©n nhiÖt trong vßng 36-48h (kh«ng do
nhiÔm trïng, say n¾ng). Sù t¨ng nµy kÌm theo sù trÇm träng thªm cña c¸c triÖu
chøng ngÊm thuèc.
TiÕn triÓn trong vµi giê, nhiÖt ®é cña BN cã thÓ t¨ng tíi 40°C cïng víi c¸c triÖu
chøng xanh nhît, v· må h«i, t¨ng tiÕt níc bät, héi chøng ngo¹i th¸p m¹nh, co cøng vµ
bÊt ®éng, nhÞp tim nhanh: 130-140lÇn/phót, HA thay ®æi, kh«ng æn ®Þnh, ý thøc thêng
kh«ng rèi lo¹n nhng bÖnh nh©n mÖt l¶, lo ©u. NÕu kh«ng ®îc ®iÒu trÞ kÞp thêi th× bÖnh
nh©n cã thÓ dÉn ®Õn h«n mª vµ tö vong [2].
Ngoµi c¸c t¸c dông kh«ng mong muèn trªn, c¸c thuèc ATK cßn cã c¸c t¸c
dông kh«ng mong muèn kh¸c nh rèi lo¹n néi tiÕt (t¨ng tiÕt s÷a c¶ nam lÉn n÷, t¨ng
c©n, bÊt lùc t×nh dôc ë nam, mÊt kinh ë n÷...), c¸c rèi lo¹n t©m thÇn thø ph¸t (buån
ngñ, ló lÉn, gi¶m c¶m xóc, trÇm c¶m...).
1.2.5. Hai thuèc ®îc sö dông trong nghiªn cøu
1.2.5.1. Haloperidol [ 4], [ 6]
- CÊu tróc ho¸ häc:
OH
F COCH2CH2CH2 N
Cl
C 21 H 23 ClFNO 2
R R R R R
- Tªn khoa häc: 4- [4-(4-Chlorophenyl)- 4- hydroxy-1-piperidinyl]-1-(4-
fluorophenyl)-1-butanon.
- D¹ng thuèc vµ hµm lîng:
+ Viªn nÐn: 0,5mg, 1mg, 1,5mg.
+ èng tiªm: 5mg/1 ml, èng tiªm d¹ng chËm (decanoat) hµm lîng 50mg
18
- Dîc lý vµ c¬ chÕ t¸c dông:
Haloperidol lµ thuèc an thÇn kinh thuéc nhãm butyrophenon. Nghiªn cøu dîc
lý cho thÊy haloperidol cã cïng t¸c dông trªn hÖ thÇn kinh trung ¬ng nh
clorpromazin vµ nh÷ng dÉn chÊt phenothiazin kh¸c, cã tÝnh chÊt ®èi kh¸ng ë thô thÓ
dopamin nhng t¸c dông kh¸ng dopamin nµy nãi chung ®îc t¨ng lªn ®¸ng kÓ bëi
haloperidol, tuy nhiªn t¸c dông g©y ngñ kÐm h¬n clorpromazin. Haloperidol cã t¸c
dông chèng n«n m¹nh. Trong sè nh÷ng t¸c dông lªn hÖ thÇn kinh trung ¬ng cßn cã
t¸c dông lªn hÖ ngo¹i th¸p. Haloperiod cã Ýt t¸c dông lªn hÖ thÇn kinh giao c¶m: ë
liÒu b×nh thêng, thuèc kh«ng cã t¸c dông kh¸ng adrenalin còng nh kh¸ng cholin.
V× cÊu tróc cña haloperidol gÇn gièng acid gama-amino-butyric, haloperidol kh«ng
cã t¸c dông kh¸ng histamin, nhng cã t¸c dông m¹nh gièng papaverin trªn c¬ tr¬n .
- Dîc ®éng häc:
+ Sau khi uèng, haloperidol ®îc hÊp thu 60-70% ë ®êng tiªu hãa. Nång ®é
®Ønh cña thuèc trong huyÕt t¬ng ®¹t ®îc sau kho¶ng 4-6 giê. Thêi gian b¸n th¶i
24 giê. Tr¹ng th¸i c©n b»ng ®¹t ®îc sau mét tuÇn. Nång ®é thuèc trong huyÕt thanh
biÕn ®æi nhiÒu gi÷a c¸c ngêi bÖnh.
+ ChuyÓn ho¸: haloperidol chuyÓn hãa chñ yÕu qua cytochrom P 450 cña R R
microsom gan, chñ yÕu b»ng c¸ch khö ankyl oxy hãa, v× vËy cã sù t¬ng t¸c khi
haloperdol ®iÒu trÞ ®ång thêi víi nh÷ng thuèc g©y c¶m øng hoÆc øc chÕ nh÷ng
enzym oxy hãa thuèc ë gan.
+ Th¶i trõ: haloperidol bµi tiÕt vµo ph©n 20% vµ vµo níc tiÓu 33%, chØ cã
1% thuèc ®îc bµi tiÕt qua thËn ë d¹ng kh«ng bÞ chuyÓn ho¸. ChÊt chuyÓn hãa
kh«ng cã t¸c dông dîc lý.
- ChØ ®Þnh:
Trong chuyªn khoa t©m thÇn: c¸c tr¹ng th¸i kÝch ®éng t©m thÇn-vËn ®éng cã
nh÷ng nguyªn nh©n kh¸c nhau (tr¹ng th¸i hng c¶m, c¬n hoang tëng cÊp, mª
s¶ng), tr¹ng th¸i lo¹n thÇn m¹n tÝnh (hoang tëng m¹n tÝnh, héi chøng paranoia,
bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt), tr¹ng th¸i mª s¶ng ló lÉn kÌm theo kÝch ®éng, hµnh vi g©y
gæ tÊn c«ng, c¸c bÖnh t©m c¨n vµ c¬ thÓ t©m sinh cã biÓu hiÖn lo ©u (dïng liÒu thÊp).
- Chèng chØ ®Þnh:
19
+ Ngêi ®ang dïng barbiturat, opiat ho¨c rîu.
+ BÖnh nh©n bÞ m¾c bÖnh Parkinson, mÉn c¶m víi thuèc.
Tr¸nh dïng hoÆc sö dông rÊt thËn träng trong c¸c trêng hîp sau:
- ThËn träng:
+ TrÎ em, thiÕu niªn vµ ngêi cao tuæi.
+ BN bÞ suy tuû, suy gan, thËn, bÖnh tim m¹ch, bÖnh m¹ch m¸u n·o, bÖnh vÒ
chøc n¨ng h« hÊp, ngêi cã bÖnh glocom gãc ®ãng, ®¸i th¸o ®êng, bÖnh nhîc c¬,
rèi lo¹n vËn ®éng ngo¹i th¸p, chøng liÖt cøng, ®éng kinh, trÇm c¶m, cêng gi¸p.
+ §iÒu trÞ ®ång thêi víi thuèc øc chÕ thÇn kinh trung ¬ng.
- T¸c dông kh«ng mong muèn:
+ Héi chøng ngo¹i th¸p xÈy ra ë 40 -70 % sè ngêi bÖnh ®îc ®iÒu trÞ.
Haloperidol cã thÓ lµm t¨ng nång ®é prolactin trong huyÕt t¬ng tuú thuéc vµo
liÒu dïng.
+ Thêng gÆp: ®au ®Çu, chãng mÆt, trÇm c¶m vµ an thÇn, triÖu chøng ngo¹i
th¸p víi rèi lo¹n tr¬ng lùc cÊp, héi chøng Parkinson, chøng n»m ngåi kh«ng yªn.
Lo¹n vËn ®éng xÈy ra khi ®iÒu trÞ thêi gian dµi.
+ Ýt gÆp: t¨ng tiÕt níc bät ¨n mÊt ngon, mÊt ngñ vµ thay ®æi träng lîng c¬
thÓ, tim ®Ëp nhanh, h¹ huyÕt ¸p, t¨ng tiÕt s÷a, to vó ë ®µn «ng, Ýt kinh hoÆc mÊt kinh,
n«n, t¸o bãn, khã tiªu kh« miÖng, triÖu chøng ngo¹i th¸p víi kiÓu kÝch thÝch vËn
®éng, suy nhîc, yÕu c¬, c¬n ®éng kinh lín, kÝch thÝch t©m thÇn, ló lÉn, bÝ ®¸i vµ
nh×n mê.
+ HiÕm gÆp: ph¶n øng qu¸ mÉn, héi chøng an thÇn kinh ¸c tÝnh, gi¶m b¹ch
cÇu, mÊt b¹ch cÇu h¹t vµ gi¶m tiÓu cÇu, lo¹n nhÞp, viªm gan t¾c mËt trong gan.
+ Nãi chung, nh÷ng ph¶n øng ngo¹i th¸p ®îc kiÓm so¸t b»ng c¸ch gi¶m liÒu
hoÆc ®iÒu trÞ b»ng thuèc chèng Parkinson. T¨ng nh·n ¸p cã thÓ xÈy ra khi
haloperidol ®îc ®iÒu trÞ ®ång thêi víi thuèc kh¸ng cholin.
- T¬ng t¸c thuèc:
PhÇn lín c¸c t¬ng t¸c thuèc lµ hËu qu¶ cña t¸c dông dîc lý hiÖp ®ång. V× c¬
thÓ cã sù dung n¹p víi nhiÒu t¸c dông phô, nªn t¬ng t¸c thuèc cã lÏ quan träng
nhÊt trong giai ®o¹n sím cña ®iÒu trÞ kÕt hîp. Ph¶i thËn träng khi ®iÒu trÞ
haloperidol ®ång thêi víi c¸c chÊt sau:
+ Rîu: v× cã thÓ xÈy ra chøng n»m ngåi kh«ng yªn.
I- Mục tiêu: So sánh hiệu quả của olanzapin và haloperidol trong điều trị bệnh tâm
thần phân liệt với 2 mục tiêu chính:
- So sánh tác dụng lâm sàng của olanzapin và haloperidol trong điều trị
- So sánh tác dụng không mong muốn của hai thuốc
II- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: gồm 90 bệnh nhân tâm thần phân liệt, chẩn đoán theo
ICD-10. Chia ngẫu nhiên làm 2 nhón, một nhóm dùng olanzapin, một nhóm dùng
haloperidol. Thời gian nghiên c ứu 60 ngày
- Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu can thiệp có đối chứng.
- Chỉ tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả của 2 thuốc dựa vào thang đánh giá BPRS
qua các mức giảm điểm
+ Đánh giá sự thuyên giảm các triệu chứng dương tính và âm tính
+ Đánh giá tác dụng không mong muốn hai thuốc
III- Kết quả nghên cứu:
- Hiệu quả điều trị của hai thuốc:
+ Với các triệu chứng dương tính, hiệu quả điều trị của hai thuốc là tương đương
nhau.
+ Với các triệu chứng âm tính, hiệu quả điều trị của olanzapin cao hơn so với
haloperidol.
+ Có đáp ứng tốt nhóm dùng olanzapin 45.7%, nhóm dùng haloperidol 15.6%
- Tác dụng không mong muốn của hai thuốc: nhóm dùng olanzapin có tỉ lệ xuất
hiện các tác dụng không mong muốn cũng như mức độ biểu hiện đều có xu hướng
thấp hơn và nhẹ hơn so với nhóm dùng haloperidol. Cụ thể:
+ Hội chứng Pakinson do thuốc, chứng bồn chồn đứng ngồi không yên, các rối
loạn loạn động cấp và bất động ở nhóm điều trị bằng haloperidol có tỉ lệ cao hơn và
mức độ nặng hơn so với nhóm điều trị bằng olanzapin.
+ Olanzapin gây buồn ngủ nhiều hơn haloperidol.
+ Cả hai thuốc đều gây tăng cân trên bệnh nhân nghiên cứu nhưng olanzapin gây
tăng cân nhiều hơn haloperidol (tương ứng 3.1kg và 1.3kg).
1
§Æt vÊn ®Ò
T©m thÇn ph©n liÖt lµ mét trong nh÷ng bÖnh lo¹n thÇn nÆng kh¸ phæ biÕn ë
níc ta còng nh trªn thÕ giíi. Theo c¸c sè liÖu thèng kª cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi,
sè bÖnh nh©n t©m thÇn ph©n liÖt chiÕm 0,6 - 1,5 % d©n sè [9]. ë ViÖt Nam, theo b¸o
c¸o cña ch¬ng tr×nh quèc gia n¨m 2002 vÒ ®iÒu tra c¬ b¶n tõ 61 tØnh thµnh trong c¶
níc, tû lÖ m¾c bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt lµ 0,3-1% d©n sè (trung b×nh 0,47%).
T©m thÇn ph©n liÖt thêng khëi ph¸t ë løa tuæi trÎ tõ 16-30 tuæi (50% tríc
tuæi 25), nam sím h¬n n÷, tû lÖ t¸i ph¸t cao (95-98%). BÖnh cã khuynh híng tiÕn
triÓn m¹n tÝnh, lµm mÊt tÝnh ®ång nhÊt gi÷a c¸c mÆt ho¹t ®éng t©m thÇn [24]. NÕu
kh«ng ®îc ph¸t hiÖn sím, ®iÒu trÞ ®óng vµ kÞp thêi, bÖnh nh©n dÔ dÉn ®Õn tan r·
nh©n c¸ch, sa sót trÝ tuÖ, mÊt søc lao ®éng, kh«ng cßn kh¶ n¨ng tù ch¨m sãc b¶n
th©n vµ khi ®ã trë thµnh g¸nh nÆng cho gia ®×nh vµ x· héi [25].
N¨m 1958, viÖn bµo chÕ Janssen t×m ra mét ho¹t chÊt ng¨n chÆn t¸c dông
kÝch thÝch cña amphetamin vµ cã t¸c dông ®iÒu trÞ t©m thÇn ph©n liÖt ë ngêi, ®ã lµ
haloperidol. Tõ khi ®îc ®a vµo ®iÒu trÞ tõ n¨m 1958 ®Õn nay, nã vÉn ®îc sö
dông nhiÒu ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt, cã t¸c dông tèt trªn c¸c triÖu chøng
d¬ng tÝnh nh hoang tëng vµ ¶o gi¸c. Nhîc ®iÓm cña haloperidol lµ cã nhiÒu
t¸c dông kh«ng mong muèn nh héi chøng ngo¹i th¸p, c¸c rèi lo¹n vËn ®éng...lµm
cho bÖnh nh©n dÔ bá thuèc, tû lÖ t¸i ph¸t cao. Nh÷ng n¨m gÇn ®©y ngµnh ho¸ dîc
®· tæng hîp ®îc nhiÒu lo¹i thuèc an thÇn kinh thÕ hÖ míi, trong ®ã cã olanzapin.
Tõ n¨m 1996, thuèc nµy b¾t ®Çu ®îc ®a vµo ®iÒu trÞ ë Mü vµ nhiÒu nghiªn cøu
l©m sµng cho thÊy nã cã nhiÒu u ®iÓm so víi haloperidol nh t¸c dông tèt trªn c¶
triÖu chøng d¬ng tÝnh vµ ©m tÝnh vµ ®Æc biÖt lµ Ýt t¸c dông kh«ng mong muèn trªn
hÖ vËn ®éng h¬n. Tuy nhiªn, t¸c dông ®iÒu trÞ vµ t¸c dông kh«ng mong muèn cña
olanzapin còng nh ®Æc tÝnh dîc ®éng häc cña thuèc kh¸c biÖt gi÷a c¸c nghiªn
cøu ë c¸c quèc gia vµ c¸c nhãm chñng téc bÖnh nh©n kh¸c nhau. ë ViÖt Nam, do
olanzapin míi chØ xuÊt hiÖn kho¶ng vµi n¨m gÇn ®©y vµ cha ®îc sö dông réng
r·i trong ®iÒu trÞ, nªn cha cã mét nghiªn cøu nµo ®¸nh gi¸, so s¸nh hiÖu qu¶ cña
nã víi nh÷ng thuèc ®· vµ ®ang ®îc sö dông phæ biÕn trong ®iÒu trÞ TTPL mét
c¸ch hÖ thèng.
2
ChÝnh v× vËy chóng t«i chän ®Ò tµi “So s¸nh hiÖu qu¶ cña olanzapin vµ
haloperidol trong ®iÒu trÞ bÖnh nh©n t©m thÇn ph©n liÖt t¹i bÖnh viÖn t©m thÇn
trung ¬ng 1” nh»m môc tiªu sau:
1. So s¸nh t¸c dông l©m sµng cña olanzapin vµ haloperidol trong ®iÒu trÞ
bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt.
2. So s¸nh t¸c dông kh«ng mong muèn cña hai thuèc trªn ë bÖnh nh©n
nghiªn cøu.
Tõ ®ã cã ý kiÕn ®Ò xuÊt víi bÖnh viÖn vÒ viÖc sö dông olanzapin vµ haloperidol
trong ®iÒu trÞ bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt.
3
PHÇN i. Tæng quan
1.1. Vµi nÐt vÒ bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt.
1.1.1. Kh¸i niÖm vÒ bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt
T©m thÇn ph©n liÖt lµ mét bÖnh t©m thÇn nÆng, c¨n nguyªn hiÖn nay cha ®îc lµm
râ, bÖnh tiÕn triÓn tõ tõ, lµm biÕn ®æi nh©n c¸ch ngêi bÖnh mét c¸ch s©u s¾c, tøc lµ lµm
cho hä t¸ch dÇn ra khái cuéc sèng bªn ngoµi, thu vµo thÕ giíi néi t©m (thÕ giíi tù kû),
c¶m xóc ngµy cµng kh« l¹nh, cïn mßn, t duy nghÌo nµn, n¨ng lùc häc tËp vµ lµm viÖc
ngµy mét sót kÐm, hµnh vi t¸c phong trë nªn kú dÞ khã hiÓu, mét sè bÖnh nh©n cã thÓ trë
thµnh mÊt trÝ [26].
1.1.2. Mét sè nghiªn cøu vÒ bÖnh nguyªn bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt
Cho ®Õn nay, trong t©m thÇn häc cßn tån t¹i c¸c quan ®iÓm, häc thuyÕt kh¸c
nhau ®«i khi cßn tr¸i ngîc nhau vÒ nguyªn nh©n bÖnh t©m thÇn, trong ®ã cã bÖnh
t©m thÇn ph©n liÖt. Andreasen N.C. (1999) kh¼ng ®Þnh bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt do
nhiÒu yÕu tè g©y nªn nh: yÕu tè di truyÒn, nh÷ng bÊt ®ång vÒ gen, thay ®æi cÊu tróc
n·o, biÕn ®æi sinh hãa n·o, m«i trêng sèng, nhiÔm virus, nhiÔm ®éc..[29]. Tuy
nhiªn, trong h¬n mét thÕ kû qua, c¸c nhµ khoa häc ®· kiªn tr× nghiªn cøu vµ thö
nghiÖm, nhng cho ®Õn nay c¸c gi¶ thuyÕt vÒ bÖnh nguyªn vµ bÖnh sinh cña bÖnh
TTPL vÉn cha ®îc lµm râ. Chóng t«i kh¸i qu¸t mét sè gi¶ thuyÕt sau:
- VÒ mÆt di truyÒn: nhiÒu nghiªn cøu dÞch tÔ häc ®· chøng minh r»ng bÖnh
TTPL cã liªn quan ®Õn yÕu tè gia ®×nh. C¸c tµi liÖu cña Kamann F.J. cho thÊy: nÕu
bè hoÆc mÑ bÞ bÖnh TTPL th× 16,4% con c¸i bÞ bÖnh TTPL, nÕu c¶ bè vµ mÑ bÞ
TTPL th× 68,1% con c¸i bÞ TTPL, c¸c anh chÞ em ruét cña bÖnh nh©n TTPL cã nguy
c¬ m¾c bÖnh lµ 14,3%, ngoµi ra, nÕu mét trong hai ®øa trÎ sinh ®«i cïng trøng bÞ
TTPL th× kh¶ n¨ng ®øa trÎ kia bÞ TTPL lªn ®Õn 86,2% vµ ë c¸c ®øa trÎ sinh ®«i kh¸c
trøng tû lÖ nµy lµ 16,4% [9].
Theo Pierre L.S. (1994) nh÷ng ngêi cã quan hÖ huyÕt thèng cÊp hai víi
ngêi bÖnh TTPL (c«, d×, chó, b¸c ruét bÞ bÖnh) th× cã nguy c¬ m¾c bÖnh lµ 4%,
4
cßn quan hÖ huyÕt thèng cÊp mét (bè, mÑ, anh, chÞ, em ruét bÞ bÖnh) th× nguy c¬
m¾c bÖnh lµ 10%.
Qua ®ã ta thÊy vai trß cña c¸c gen di truyÒn lµ ch¾c ch¾n. Tuy nhiªn, c¸c
nghiªn cøu cha kh¼ng ®Þnh ®îc gen nµo vµ ph¬ng thøc di truyÒn trong bÖnh
TTPL lµ nh thÕ nµo. NhiÒu ngêi m¾c bÖnh TTPL nhng kh«ng cã liªn quan g× ®Õn
thµnh viªn kh¸c trong gia ®×nh [2], [9].
- VÒ hãa sinh: nhiÒu t¸c gi¶ cho r»ng ë nh÷ng bÖnh nh©n TTPL cã rèi lo¹n
chuyÓn hãa c¸c chÊt trung gian hãa häc thÇn kinh nh: catecholamin, serotonin,
GABA... Mét híng nghiªn cøu ®îc chó ý nhiÒu nhÊt gÇn ®©y lµ gi¶ thuyÕt vÒ rèi
lo¹n ho¹t ®éng cña dopamin ë n·o [1], [9].
Mét sè nghiªn cøu ®· cho thÊy bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt cã liªn quan tíi rèi
lo¹n chuyÓn hãa dopamin vµ hÖ thèng dopaminergic. Dopamin t¨ng trong giai ®o¹n
cÊp t©m thÇn ph©n liÖt vµ gi¶m thÊp khi bÖnh æn ®Þnh. T¸c dông cña thuèc híng
t©m thÇn lµm cho nång ®é dopamin trë l¹i b×nh thêng vµ lµm cho c¸c rèi lo¹n t©m
thÇn æn ®Þnh [13], [17].
Sù t¨ng ho¹t ®éng cña hÖ thèng dopamin ®i tõ vïng trung n·o ®Õn håi viÒn sÏ
dÉn ®Õn c¸c triÖu chøng d¬ng tÝnh nh: hoang tëng, ¶o gi¸c, t¨ng vËn ®éng.., cßn
gi¶m sù ho¹t ®éng cña hÖ thèng dopamin ®i tõ vïng trung n·o ®Õn vá n·o sÏ dÉn
®Õn c¸c triÖu chøng ©m tÝnh nh: c¶m xóc cïn mßn, thu hÑp x¨ héi… [13]. C¬ së
khoa häc cña häc thuyÕt nµy lµ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ cña thuèc híng t©m thÇn, lµm
phong táa receptor dopamin ®Ó lµm mÊt c¸c triÖu chøng lo¹n thÇn c¬ b¶n cña TTPL.
- Rèi lo¹n cÊu tróc vµ chøc n¨ng n·o: qua nghiªn cøu cÊu tróc n·o cña nh÷ng
bÖnh nh©n t©m TTPL, ngêi ta nhËn thÊy cã rèi lo¹n cÊu tróc vïng tr¸n chÈm, ®Ønh
vµ gi¶m kÝch thíc tríc sau cña n·o. C¸c thay ®æi bao gåm gi·n réng n·o thÊt bªn
vµ n·o thÊt ba, gi¶m thÓ tÝch vá n·o, gi¶m thÓ tÝch c¸c thuú th¸i d¬ng vµ ®åi thÞ. VÒ
chøc n¨ng nhËn thÊy gi¶m dßng m¸u ®i vµo vá n·o thuú tr¸n tõng bªn. Cã t¸c gi¶
qua nghiªn cøu thÊy r»ng: trong bÖnh TTPL thÊy gi¶m thÓ tÝch thuú th¸i d¬ng vµ
thuú tr¸n trung t©m [1], [17].
5
- N¬i sinh vµ mïa sinh: nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh TTPL t¨ng lªn kho¶ng 10%
trªn nh÷ng ngêi sinh vµo mïa ®«ng hoÆc mïa xu©n, vµ nh÷ng ngêi sinh ë thµnh
phè cã nguy c¬ t¨ng gÊp hai lÇn so víi nh÷ng ngêi sinh ë n«ng th«n [17].
- YÕu tè t©m lý - x· héi: mét sè t¸c gi¶ cho r»ng stress lµ mét nguy c¬ tiÒm
tµng cho sù b¾t ®Çu cña c¸c rèi lo¹n t©m thÇn râ rÖt ë nh÷ng ngêi nh¹y c¶m, ®Æc
biÖt ë nh÷ng thanh thiÕu niªn vµ vÞ thµnh niªn. C¸c yÕu tè stress còng cã thÓ lµ m©u
thuÉn trong gia ®×nh hoÆc ë ngoµi x· héi, c«ng nghiÖp hãa, ®« thÞ hãa, sù c¹nh tranh
cña c¬ chÕ thÞ trêng còng tham gia vµo sù thóc ®Èy vµ ph¸t triÓn cña bÖnh TTPL…
[1], [17].
C¸c yÕu tè kh¸c :
- C¸c biÕn chøng khi mang thai vµ sinh ®Î lµm t¨ng gÊp ®«i nguy c¬ m¾c bÖnh
TTPL. Mét sè t¸c gi¶ cho r»ng sù gi¶m oxy hoÆc thiÕu m¸u thêng cã liªn quan ®Õn
nhiÔm trïng (®Æc biÖt lµ giai ®o¹n ph©n bµo) cã thÓ ¶nh hëng xÊu ®Õn sù ph¸t triÓn
n·o cña thai. ThiÕu dinh dìng tríc khi ®Î cã thÓ gãp phÇn g©y nguy c¬ m¾c bÖnh
TTPL [17].
- NhiÔm ®éc hoÆc l¹m dông hãa chÊt: ë nh÷ng ngêi bÞ nhiÔm ®éc m¹n tÝnh
mét sè hãa chÊt nh ch×, thñy ng©n, thuèc ®¹n, thuèc trõ s©u hoÆc nghiÖn rîu,
nghiÖn ma tóy, nghiÖn cannabis… lµm t¨ng râ rÖt nguy c¬ cña c¸c triÖu chøng
lo¹n thÇn ë nh÷ng ngêi nh¹y c¶m, còng nh t¸i ph¸t ë nh÷ng ngêi bÖnh TTPL
[9], [19].
1.1.3. C¸c biÓu hiÖn l©m sµng cña bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt
C¸c triÖu chøng l©m sµng cña bÖnh TTPL v« cïng phong phó, phøc t¹p vµ lu«n
biÕn ®æi. §ã lµ c¸c rèi lo¹n vÒ t duy, tri gi¸c, c¶m xóc, hµnh vi... §a sè c¸c t¸c gi¶
chia thµnh 2 nhãm TC chÝnh lµ ©m tÝnh vµ d¬ng tÝnh [1], [2], [9], [19], [26], [35].
1.1.3.1. Nhãm triÖu chøng ©m tÝnh
Theo quan ®iÓm cña Bleuler.P.E., triÖu chøng ©m tÝnh lµ nÒn t¶ng cña qu¸ tr×nh
ph©n liÖt. §ã lµ c¸c triÖu chøng thÓ hiÖn sù tiªu hao mÊt m¸t c¸c ho¹t ®éng t©m
thÇn, mÊt tÝnh toµn vÑn, tÝnh thèng nhÊt cña ho¹t ®éng t©m thÇn. Nh÷ng triÖu chøng
©m tÝnh thêng gÆp lµ:
- C¸c rèi lo¹n c¶m xóc:
6
+ C¶m xóc cïn mßn: lµ triÖu chøng hay gÆp vµ ®îc ®Æc trng bëi nÐt mÆt
cøng nh¾c, bÊt ®éng, v« c¶m, ¸nh m¾t nghÌo nµn, v« hån, gi¶m sót ng«n ng÷.
+ C¶m xóc kh«ng thÝch hîp: lµ tr¹ng th¸i c¶m xóc kh«ng t¬ng øng víi kÝch
thÝch nh khi cã tin vui th× khãc, tin buån l¹i cêi sung síng, thiÕu t×nh c¶m víi
ngêi th©n, bµng hoµng l¹nh nh¹t víi nh÷ng thÝch thó tríc ®©y… Theo Kaplan H.I.
vµ Sacdoc B.J., tr¹ng th¸i c¶m xóc nµy lµ do sù mÊt tÝnh thèng nhÊt gi÷a c¸c biÓu
hiÖn c¶m xóc víi néi dung t duy.
- C¸c rèi lo¹n t duy:
+ Ng«n ng÷ nghÌo nµn: gi¶m vèn tõ, lîng tõ khi giao tiÕp, gi¶m sót c¸c ý
tëng diÔn ®¹t, néi dung s¬ sµi, ®¬n ®iÖu, ®«i khi v« nghÜa.
+ T duy chËm ch¹p: bÖnh nh©n ph¶i suy nghÜ l©u míi tr¶ lêi c©u hái.
+ T duy ng¾t qu·ng: dßng suy nghÜ cña bÖnh nh©n bÞ c¾t ®øt, ®ang nãi chuyÖn
bÖnh nh©n dõng kh«ng nãi, mét lóc sau míi nãi tiÕp nhng chuyÓn sang chñ ®Ò
kh¸c.
- Rèi lo¹n ho¹t ®éng cã ý chÝ: thiÕu ý chÝ, mÊt kh¶ n¨ng khëi ®Çu cña ý chÝ,
gi¶m kh¶ n¨ng duy tr× vµ kiÓm so¸t ho¹t ®éng cã ý chÝ nh: lêi nh¸c, thô ®éng,
thiÕu s¸ng kiÕn trong häc tËp, lao ®éng, bÖnh nh©n nÐ tr¸nh x· héi, ng¹i giao tiÕp,
mÊt sù chñ ®éng cëi më trong giao tiÕp, kÐm ch¨m sãc b¶n th©n (¨n mÆc l«i th«i,
ph¶i nh¾c nhë hµng ngµy), sèng vµo thÕ giíi tù kû.
- C¸c rèi lo¹n ho¹t ®éng b¶n n¨ng:
+ Rèi lo¹n giÊc ngñ: thêng ngñ Ýt nhng còng cã khi ngñ nhiÒu, hoÆc rèi lo¹n
nhÞp sinh häc giÊc ngñ.
+ Rèi lo¹n ¨n uèng: ¨n Ýt, bá ¨n, cã thÓ ¨n nhiÒu, ¨n v« ®é, cã khi ¨n bÈn...
+ Rèi lo¹n b¶n n¨ng t×nh dôc: gi¶m hoÆc mÊt ham muèn t×nh dôc, còng cã khi
gi¶i táa b¶n n¨ng t×nh dôc.
+ Nh÷ng xung ®éng b¶n n¨ng nh: xung ®éng ®i lang thang, xung ®éng trém
c¾p, xung ®éng ®èt nhµ, xung ®éng giÕt ngêi.
1.1.3.2. Nhãm triÖu chøng d¬ng tÝnh
C¸c triÖu chøng nµy rÊt phong phó, ®a d¹ng, ph¸t sinh trong qu¸ tr×nh diÔn biÕn
bÖnh, xuÊt hiÖn nhÊt thêi råi mÊt ®i hay ®îc thay thÕ b»ng c¸c triÖu chøng d¬ng tÝnh
7
kh¸c. C¸c triÖu chøng nµy cã thÓ xuÊt hiÖn riªng lÎ nhng còng cã thÓ kÕt hîp víi nhau
thµnh nh÷ng héi chøng kh¸c (héi chøng vÒ c¶m xóc, héi chøng paranoia, héi chøng
paranoid, héi chøng c¨ng tr¬ng lùc...). C¸c triÖu chøng d¬ng tÝnh hay gÆp lµ:
- Rèi lo¹n h×nh thøc t duy:
+ T duy phi t¸n: qu¸ tr×nh liªn tëng cña BN rÊt nhanh, c¸c ý tëng xuÊt hiÖn
nèi tiÕp nhau nhng néi dung n«ng c¹n, chñ ®Ò lu«n thay ®æi.
+ T duy dån dËp: trong ®Çu BN xuÊt hiÖn dån dËp ®ñ mäi ý nghÜ ngoµi ý
muèn cña BN.
- Rèi lo¹n néi dung t duy: hoang tëng lµ triÖu chøng thêng gÆp ë bÖnh
nh©n TTPL. Néi dung hoang tëng rÊt ®a d¹ng, phong phó. YÕu tè m«i trêng lµ
yÕu tè kh¸ quan träng ¶nh hëng tíi néi dung cña hoang tëng. C¸c hoang tëng
hay gÆp:
+ Hoang tëng bÞ chi phèi: bÖnh nh©n cho r»ng cã mét thÕ lùc, mét nh©n vËt
nµo ®ã chi phèi suy nghÜ, hµnh vi, c¶m xóc cña hä. BÖnh nh©n kh«ng tù ®iÒu khiÓn
c¸c ho¹t ®éng cña b¶n th©n.
+ Hoang tëng bÞ h¹i: bÖnh nh©n cho r»ng cã ngêi nµo ®ã lu«n t×m c¸ch lµm
h¹i m×nh nh bá thuèc ®éc vµo ®å ¨n thøc uèng, tæ chøc b¾t bí giÕt h¹i m×nh.
Hoang tëng nµy rÊt hay gÆp trong l©m sµng bÖnh TTPL.
+ Hoang tëng liªn hÖ: mäi sù vËt, hiÖn tîng x¶y ra xung quanh ®Òu ®îc
bÖnh nh©n g¸n cho mét ý nghÜa ®Æc biÖt kh¸c thêng nh bµn t¸n, nãi xÊu, chª
bÖnh nh©n.
+ Hoang tëng ghen tu«ng: bÖnh nh©n nghÜ r»ng vî hoÆc chång kh«ng chung
thñy, mÆc dï kh«ng cã b»ng chøng.
+ Hoang tëng tù cao: bÖnh nh©n cho r»ng m×nh rÊt th«ng minh, tµi giái, viÖc
g× còng lµm ®îc... Cã bÖnh nh©n cho r»ng m×nh cã ®Þa vÞ cao, quyÒn lùc lín trong
níc hay trªn thÕ giíi...
+ Hoang tëng tù ph¸t minh: bÖnh nh©n lu«n nghÜ r»ng m×nh cã nh÷ng ph¸t
minh míi, ®éc ®¸o, kú l¹ vÒ khoa häc, triÕt häc, c¶i c¸ch x· héi v.v...
+ Hoang tëng ®îc yªu: bÖnh nh©n cho r»ng cã ngêi nµo ®Êy, hay nhiÒu
ngêi yªu m×nh.
8
+ Hoang tëng kú qu¸i: bÖnh nh©n cho r»ng m×nh kh«ng cßn tim, ãc, d¹ dµy,
néi t¹ng bÞ h háng, cã thÓ nãi chuyÖn víi ngêi ©m, ®iÒu khiÓn thêi tiÕt, ma
n¾ng...
- C¸c rèi lo¹n tri gi¸c: chñ yÕu lµ c¸c ¶o gi¸c bao gåm :
+ ¶o thanh: ngêi bÖnh nghe thÊy ©m thanh ph¸t ra tõ c¸c bé phËn trªn c¬ thÓ,
thêng gÆp lµ tiÕng nãi rÊt râ rµng víi néi dung nh m¾ng chöi, do¹ n¹t, ra lÖnh, chÕ
diÔu, khen ngîi, b×nh phÈm v.v... ¶o thanh ®éc tho¹i: BN nghe thÊy giäng nãi cña
chÝnh m×nh trß chuyÖn trong ®Çu, ®©y lµ ¶o thanh kh¸ ®iÓn h×nh trong TTPL.
+ ¶o thÞ: còng thêng gÆp vµ hay kÕt hîp víi ¶o thanh, bÖnh nh©n nh×n thÊy
ngêi, sóc vËt, ma quû, phong c¶nh, c¶nh tîng v.v...
+ ¶o gi¸c vÞ gi¸c vµ ¶o gi¸c xóc gi¸c rÊt hiÕm gÆp.
- C¸c rèi lo¹n ho¹t ®éng :
+ Rèi lo¹n ho¹t ®éng ë bÖnh nh©n TTPL rÊt ®a d¹ng vµ phong phó. Cã thÓ cã
nh÷ng hµnh vi th« b¹o, hung h·n nh ®Ëp ph¸, ®¸nh ngêi..., c¸c rèi lo¹n nµy ®a sè
lµ do hoang tëng, ¶o gi¸c chi phèi.
+ KÝch ®éng: xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n ph©n liÖt trÎ tuæi vµ mang tÝnh chÊt d÷ déi,
m·nh liÖt. §ã lµ nh÷ng ®éng t¸c si d¹i, lè bÞch, v« nghÜa, thiÕu tù nhiªn nh ®ïa cît
th« b¹o, nh¶y nhãt, gµo thÐt, ®Ëp ph¸ v.v...
+ KÝch ®éng c¨ng tr¬ng lùc: víi nh÷ng ®éng t¸c dÞ thêng, v« ý nghÜa nh
rung ®ïi, l¾c ngêi nhÞp nhµng, m¾t trõng trõng, vç tay...
1.1.4. ChÈn ®o¸n bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt
HiÖn nay, viÖc chÈn ®o¸n bÖnh TTPL chñ yÕu dùa vµo triÖu chøng l©m sµng lµ
chÝnh, cha cã mét xÐt nghiÖm cËn l©m sµng nµo gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh. V×
vËy viÖc chÈn ®o¸n bÖnh TTPL cßn tuú thuéc vµo kinh nghiÖm cña c¸c thÇy thuèc,
vµo c¸c trêng ph¸i, khuynh híng cña t©m thÇn häc. HiÖn nay cã hai tiªu chuÈn
chÈn ®o¸n hay ®îc ¸p dông: mét lµ cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (International
Classification of Diseases, tenth revision - ICD-10/1992) vµ hai lµ cña Héi t©m thÇn
häc Mü (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th revision –
P P
DSM-IV/1994). Chóng t«i xin giíi thiÖu tiªu chuÈn chÈn ®o¸n bÖnh TTPL cña Tæ
chøc Y tÕ thÕ giíi hiÖn ®ang ®îc ¸p dông ë ViÖt Nam [3], [32].
9
- Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n bÖnh TTPL cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi.
N¨m 1992, Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi chÝnh chøc c«ng bè b¶ng ph©n lo¹i bÖnh
quèc tÕ lÇn thø 10. Theo ICD-10 th× chÈn ®o¸n bÖnh TTPL ph¶i dùa vµo 9 nhãm TC
l©m sµng sau vµ thêi gian tån t¹i c¸c triÖu chøng nµy Ýt nhÊt lµ mét th¸ng:
a - T duy vang thµnh tiÕng, t duy bÞ ¸p ®Æt hay bÞ ®¸nh c¾p vµ t duy bÞ ph¸t
thanh.
b - C¸c hoang tëng bÞ kiÓm tra, bÞ chi phèi hay bÞ ®éng, cã liªn quan râ rÖt
víi vËn ®éng th©n thÓ hay c¸c chi hoÆc cã liªn quan víi nh÷ng ý nghÜ, hµnh vi hay
c¶m gi¸c ®Æc biÖt, tri gi¸c hoang tëng.
c - C¸c ¶o thanh b×nh luËn, thêng xuyªn vÒ hµnh vi cña bÖnh nh©n hay th¶o
luËn víi nhau vÒ bÖnh nh©n hoÆc c¸c lo¹i ¶o thanh kh¸c xuÊt ph¸t tõ mét bé phËn
nµo ®ã cña th©n thÓ.
d - C¸c lo¹i hoang tëng dai d¼ng kh¸c kh«ng thÝch hîp vÒ mÆt v¨n hãa vµ
hoµn toµn kh«ng thÓ cã ®îc nh tÝnh ®ång nhÊt vÒ t«n gi¸o hay chÝnh trÞ hoÆc
nh÷ng kh¶ n¨ng vµ quyÒn lùc siªu nhiªn (thÝ dô: cã kh¶ n¨ng ®iÒu khiÓn thêi tiÕt,
hoÆc ®ang tiÕp xóc víi nh÷ng ngêi cña thÕ giíi kh¸c).
e - ¶o gi¸c dai d¼ng bÊt cø lo¹i nµo, cã khi kÌm theo hoang tëng tho¸ng qua
hay cha hoµn chØnh, kh«ng cã néi dung c¶m xóc râ rµng hoÆc kÌm theo ý tëng
qu¸ dai d¼ng hoÆc xuÊt hiÖn hµng ngµy trong nhiÒu tuÇn hay nhiÒu th¸ng.
f - T duy gi¸n ®o¹n hay thªm tõ khi nãi, ®a ®Õn t duy kh«ng liªn quan hay
lêi nãi kh«ng thÝch hîp hay ng«n ng÷ bÞa ®Æt.
g - T¸c phong c¨ng tr¬ng lùc nh kÝch ®éng, gi÷ nguyªn d¸ng hay uèn s¸p,
phñ ®Þnh, kh«ng nãi, hay s÷ng sê.
h - C¸c triÖu chøng ©m tÝnh nh v« c¶m râ rÖt, ng«n ng÷ nghÌo nµn, c¸c ®¸p
øng c¶m xóc cïn mßn hay kh«ng thÝch hîp thêng ®a ®Õn c¸ch ly x· héi hay gi¶m
sót hiÖu suÊt lao ®éng x· héi, ph¶i râ rµng lµ c¸c triÖu chøng trªn kh«ng do trÇm
c¶m hay do thuèc an thÇn kinh g©y ra.
i - BiÕn ®æi thêng xuyªn vµ cã ý nghÜa vÒ chÊt lîng toµn diÖn cña tËp tÝnh c¸
nh©n biÓu hiÖn nh lµ mÊt thÝch thó, thiÕu môc ®Ých, lêi nh¸c, th¸i ®é mª m¶i suy
nghÜ vÒ b¶n th©n vµ c¸ch ly x· héi.
10
Kh«ng chÈn ®o¸n bÖnh TTPL khi cã rèi lo¹n c¶m xóc, trÇm c¶m hay hng
c¶m, tæn th¬ng thùc thÓ, ®éng kinh hay tr¹ng th¸i nhiÔm ®éc chÊt ma tuý.
- C¸c nguyªn t¾c chØ ®¹o chÈn ®o¸n:
Yªu cÇu th«ng thêng cña mét chÈn ®o¸n bÖnh nh©n t©m thÇn ph©n liÖt lµ Ýt
nhÊt ph¶i cã mét triÖu chøng rÊt râ (nÕu Ýt râ thêng ph¶i hai triÖu chøng hay nhiÒu
h¬n n÷a) thuéc vµo nhãm mét trong c¸c triÖu chøng liÖt kª tõ (a) ®Õn (d) ë trªn hoÆc
cã Ýt nhÊt lµ hai trong nhãm c¸c triÖu chøng liÖt kª tõ (e) ®Õn (h). C¸c triÖu chøng ë
trªn ph¶i tån t¹i râ rµng trong phÇn lín kho¶ng thêi gian mét th¸ng hay l©u h¬n.
1.1.5. C¸c thÓ l©m sµng [3], [5]
- TTPL thÓ lo¹i hoang tëng (Paranoid):
+ Héi chøng chiÕm u thÕ: hoang tëng t¬ng ®èi æn ®Þnh, cã ¶o gi¸c kÌm
theo, ®Æc biÖt lµ ¶o thanh, c¸c rèi lo¹n c¶m xóc, ý chÝ, ng«n ng÷ vµ c¸c triÖu chøng
c¨ng tr¬ng lùc kh«ng râ rÖt .
+ TiÕn triÓn trung b×nh, ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶ b»ng thuèc an thÇn kinh.
- TTPL thÓ thanh xu©n:
+ Næi bËt trong bÖnh c¶nh lµ kÝch ®éng, si d¹i, nãi n¨ng hçn ®én, rêi r¹c, lè l¨ng.
+ Thêng gÆp ë løa tuæi 15-25, tiªu lîng xÊu do c¸c triÖu chøng ©m tÝnh (®Æc
biÖt lµ triÖu chøng c¶m xóc cïn mßn vµ mÊt ý chÝ) tiÕn triÓn nhanh.
- TTPL thÓ c¨ng tr¬ng lùc:
+ Gi¶m vËn ®éng ®Õn s÷ng sê kh«ng nãi (gi¶m râ rÖt tÝnh ph¶n øng víi m«i
trêng, gi¶m c¸c vËn ®éng hoÆc ho¹t ®éng tù ph¸t) hoÆc kÝch ®éng, lÆp ®i lÆp l¹i xen
víi bÊt ®éng s÷ng sê.
+ Ngêi bÖnh gi÷ ë mét t thÕ bÞ ¸p ®Æt bÊt thêng, k× dÞ trong thêi gian hµng
giê, hµng ngµy.
+ Kh«ng lµm theo hoÆc chèng l¹i mÖnh lÖnh cña thÇy thuèc vµ ngêi th©n.
- TTPL thÓ trÇm c¶m sau ph©n liÖt:
+ HiÖn t¹i vÉn cßn c¸c triÖu chøng cña TTPL vµ cã thªm c¸c triÖu chøng
phµn nµn, buån ch¸n, bi quan, gi¶m thÝch thó, thiÓu lùc nh lµ biÓu hiÖn cña bÖnh
trÇm c¶m .
+ §¸p øng kÐm víi c¸c thuèc chèng lo¹n thÇn, cã nguy c¬ tù s¸t, tù huû ho¹i.
11
- TTPL di chøng:
TriÖu chøng ©m tÝnh næi bËt: chËm ch¹p, ho¹t ®éng gi¶m, c¶m xóc cïn mßn, bÞ
®éng, kÐm s¸ng kiÕn, ng«n ng÷ nghÌo nµn, lêi biÕng (kÓ c¶ trong ch¨m sãc c¸
nh©n), kh«ng quan t©m ®Õn xung quanh, tÝnh nÕt thay ®æi thÊt thêng, khã thÝch øng
víi xung quanh.
- TTPL ®¬n thuÇn:
+ BÖnh khëi ph¸t tõ tõ víi nh÷ng biÓu hiÖn c¶m xóc kh« c»n, l¹nh lïng, sèng
thu m×nh, lang thang, c¸ch ly x· héi, mÊt quan t©m thÝch thó, lêi biÕng, k× dÞ.
+ Hoang tëng ¶o gi¸c mê nh¹t, kh«ng ®¸ng kÓ.
- TTPL thÓ kh«ng biÖt ®Þnh:
+ §¸p øng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n TTPL.
+ Trong bÖnh c¶nh kh«ng biÓu lé c¸c triÖu chøng tho¶ m·n c¸c tiªu chuÈn ®Ó
xÕp vµo thÓ hoang tëng hoÆc c¸c thÓ trªn.
1.1.6. §iÒu trÞ
§iÒu trÞ bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt cho ®Õn nay vÉn lµ ®iÒu trÞ triÖu chøng vµ
phôc håi chøc n¨ng v× c¬ chÕ bÖnh sinh cña bÖnh cha ®îc x¸c ®Þnh râ. Do cã sù
kÕt hîp gi÷a c¸c nh©n tè sinh häc vµ m«i trêng trong c¬ chÕ bÖnh sinh nªn ph¶i kÕt
hîp nhiÒu liÖu ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c nhau nh sau:
- LiÖu ph¸p t©m lý: tiÕp xóc ngêi bÖnh víi th¸i ®é th«ng c¶m, n©ng ®ì, chia
sÎ, gi¶i quyÕt nhu cÇu vµ m©u thuÉn cña ngêi bÖnh t¹i gia ®×nh vµ céng ®ång ...
- LiÖu ph¸p phôc håi chøc n¨ng: tham gia lao ®éng, vui ch¬i gi¶i trÝ, t¸i thÝch
øng x· héi.
- LiÖu ph¸p ho¸ dîc: lµ liÖu ph¸p th«ng dông nhÊt, cã hiÖu qu¶ nhÊt trong
®iÒu trÞ c¸c tr¹ng th¸i lo¹n thÇn cÊp vµ chèng l¹i khuynh híng m¹n tÝnh, t¸i ph¸t
cña bÖnh vµ cÇn ®îc ¸p dông sím cho BN.
C¸c thuèc ho¸ dîc cã t¸c dông híng t©m thÇn hÇu hÕt lµ thuèc ®éc thêng
ph¶i dïng liÒu cao, dµi ngµy nªn khi sö dông, cÇn ph¶i tu©n thñ nh÷ng nguyªn t¾c
sau:
+ Chän thuèc ph¶i phï hîp víi triÖu chøng l©m sµng. VÝ dô: haloperidol,
terfluzine cã t¸c dông tèt víi triÖu chøng hoang tëng, ¶o gi¸c; clorpromazin cã t¸c
12
dông tèt víi triÖu chøng kÝch ®éng, bÊt an; sulpirid vµ clozapin cã t¸c dông tèt víi
c¸c triÖu chøng ©m tÝnh,...
+ Chän liÒu thÝch hîp víi sù dung n¹p cña tõng bÖnh nh©n: víi trÎ em vµ ngêi
giµ, ph¶i b¾t ®Çu b»ng liÒu thÊp vµ t¨ng liÒu tõ tõ.
+ Nªn cho bÖnh nh©n sö dông l¹i thuèc chèng lo¹n thÇn ®· cã t¸c dông tèt trªn
BN ë nh÷ng lÇn ®iÒu trÞ tríc ®ã.
+ Ph¶i theo dâi chÆt chÏ hiÖu lùc ®iÒu trÞ ®Ó kÞp thêi thay ®æi thuèc.
+ Kh«ng nªn phèi hîp 2 thuèc ATK. Tuy nhiªn, ë c¸c bÖnh nh©n ®Æc biÖt
kh¸ng trÞ, cã thÓ kÕt hîp nhng ph¶i thËn träng vµ c©n nh¾c kü.
+ BÖnh nh©n cÇn ®îc sö dông liÒu duy tr× ë møc thÊp nhÊt cã hiÖu qu¶, liÒu
nµy thêng thÊp h¬n liÒu ®uîc dïng ®Ó kiÓm so¸t c¸c triÖu chøng trong giai ®o¹n
lo¹n thÇn.
+ Ph¶i lu«n c¶nh gi¸c víi nhiÒu biÕn chøng nÆng vµ nguy hiÓm g©y ra do
thuèc, cã thÓ xÈy ra bÊt cø lóc nµo nh: dÞ øng, viªm gan, nhiÔm ®éc, mÊt b¹ch cÇu,
lo¹n ®éng muén, ng¹t h¬i, lo¹n nhÞp nhanh, héi chøng ATK ¸c tÝnh, t¾c ruét do
liÖt...
Ngoµi c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ trªn, cßn cã liÖu ph¸p sèc ®iÖn vµ sèc insulin,
nhng hiÖn nay Ýt ®îc ¸p dông [2], [20], [26].
1.2. C¸c thuèc an thÇn kinh ®iÒu trÞ bÖnh TTPL
1.2.1. Kh¸i niÖm thuèc an thÇn kinh
Thuèc øc chÕ t©m thÇn cßn gäi lµ thuèc an thÇn kinh, thuèc an thÇn chñ yÕu,
cã t¸c dông chèng rèi lo¹n t©m thÇn thÓ hng c¶m, lµm gi¶m c¸c kÝch thÝch vÒ t©m
thÇn, chèng hoang tëng, ¶o gi¸c, lo sî, t¹o c¶m gi¸c thê ¬, l·nh ®¹m.
ViÖc ph¸t hiÖn ra t¸c dông ®iÒu trÞ cña reserpin vµ clorpromazin ®èi víi bÖnh
TTPL vµo n¨m 1952 ®· më ®Çu mét lÜnh vùc míi trong dîc lý häc: dîc lý t©m
thÇn. Dîc lý t©m thÇn nghiªn cøu c¸c thuèc cã t¸c dông lµm dÞu hoÆc kÝch thÝch
t©m thÇn, dÉn ®Õn ®iÒu chØnh l¹i mét sè tæn th¬ng vÒ hµnh vi, vÒ t©m tr¹ng, tÝnh
t×nh, hoÆc t duy, suy nghÜ. Thuèc ATK ®Çu tiªn lµ clorpromazin do Charpentier
tæng hîp n¨m 1950 vµ ®îc ®a vµo sö dông trong l©m sµng tõ n¨m 1952. Delay vµ
Deniker x¸c nhËn t¸c dông cña clorpromazin ®èi víi BN t©m thÇn kÝch ®éng vµ ®Þnh
nghÜa thuèc ATK theo 5 tiªu chuÈn sau [2], [8], [11], [28]:
13
a- Nh÷ng thuèc g©y tr¹ng th¸i thê ¬ vÒ t©m thÇn vËn ®éng.
b- Lµm gi¶m c¸c triÖu chøng t©m thÇn cÊp vµ m¹n tÝnh
c- Lµm gi¶m sù tiÕn triÓn c¸c triÖu chøng t©m thÇn cÊp vµ m¹n tÝnh.
d- G©y héi chøng ngo¹i th¸p vµ rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt.
e- Cã hiÖu qu¶ u thÕ ë phÇn díi vá n·o, tham gia vµo hiÖu qu¶ chèng lo¹n thÇn.
- T¸c dông cña thuèc an thÇn kinh:
Thuèc an thÇn kinh chñ yÕu ®Ó ®iÒu trÞ TC lo¹n thÇn, do ®ã cßn gäi lµ thuèc
chèng lo¹n thÇn (antipsychotic), chóng cã 3 t¸c dông:
+ T¸c dông chèng nh÷ng TC d¬ng tÝnh nh hoang tëng, ¶o gi¸c.
+ T¸c dông ªm dÞu, lµm gi¶m nh÷ng kÝch ®éng vËn ®éng vµ lo ©u.
+ T¸c dông chèng nh÷ng TC ©m tÝnh vµ sù sa sót ë bÖnh nh©n TTPL
1.2.2. Ph©n lo¹i
1.2.2.1. Ph©n lo¹i theo t¸c dông l©m sµng
Theo Deniker, c¸c thuèc an thÇn kinh tuú theo t¸c dông ªm dÞu, chèng lo¹n
thÇn vµ gi¶i øc chÕ, ®îc ph©n ra lµm 4 nhãm [2]:
a- C¸c an thÇn kinh ªm dÞu: clorpromazin, levopromazin...
b- C¸c an thÇn kinh trung gian: thioridazin, propericiazin...
c- C¸c an thÇn kinh ®a n¨ng: haloperidol, flufenazin...
d- C¸c an thÇn kinh gi¶i øc chÕ: sulpirid, trifluperidol...
1.2.2.2. Ph©n theo cÊu tróc ho¸ häc
C¸c ATK ®îc ph©n lo¹i thµnh c¸c nhãm theo cÊu tróc hãa häc (B¶ng 1.1).
B¶ng 1.1. Ph©n lo¹i ATK theo cÊu tróc ho¸ häc.
Nhãm Tªn thuèc
Phenothiazin Clorpromazin, Thioridazin, Levomepromazin...
Butyrophenon Haloperidol, Trifluperidol...
Benzamid Sulpirid, Sultoprid...
Thioxanthen Clorprothixen, Flupentixol...
Dibenzo-diazepin Clozapin, Olanzapin, Loxapin...
1.2.2.3. Ph©n lo¹i theo thÕ hÖ
Nhãm ATK thÕ hÖ I (ATK ®iÓn h×nh) gåm c¸c thuèc haloperidol,
clorpromazin, thioridazin, levomepromazin...
14
Nhãm ATK thÕ hÖ II (ATK kh«ng ®iÓn h×nh) bao gåm c¸c thuèc clozapin,
risperidon, olanzapin, amisulpirid...
1.2.3. C¬ chÕ t¸c dông cña c¸c an thÇn kinh [2], [11], [19], [21].
- øc chÕ receptor dopaminergic ë n·o mµ quan träng nhÊt lµ receptor D2 . R R
- øc chÕ c¸c receptor kh¸c nh serotoninergic, α-adrenergic, cholinergic vµ
histamin H 1 .
R R
- HiÖn cã 5 lo¹i receptor dopaminergic tõ D 1 ®Õn D 5 . Khi vµo c¬ thÓ, thuèc an
R R R R
thÇn kinh cã thÓ g¾n vµo tÊt c¶ c¸c receptor nµy nhng ë møc ®é kh¸c nhau. T¸c
dông chèng lo¹n thÇn chñ yÕu liªn quan tíi kh¶ n¨ng øc chÕ receptor D 2 ë n·o.
R R
- C¸c thuèc an thÇn kinh thÕ hÖ thø nhÊt ®èi kh¸ng m¹nh thô thÓ D 2 díi vá v×R R
vËy cã t¸c dông chèng lo¹n thÇn, ®ång thêi g©y héi chøng ngo¹i th¸p ë liÒu ®iÒu trÞ
cã hiÖu qu¶, tû lÖ ®èi kh¸ng thô thÓ D 2 ë thÓ v©n trªn 80% vµ tû lÖ nµy còng g©y
R R
ngo¹i th¸p.
- C¸c thuèc ATK thÕ hÖ thø 2 ®iÒu hoµ c©n b»ng dopamin ë vá tr¸n tríc vµ
díi vá b»ng hai c¸ch:
+ §èi kh¸ng yÕu D 2 díi vá cã t¸c dông chèng lo¹n thÇn kh«ng g©y héi chøng
R R
ngo¹i th¸p.
+ §èi kh¸ng m¹nh thô thÓ 5-HT 2A (serotonin) lµm t¨ng dopamin vá tr¸n tríc,
R R
lµm gi¶m nhÑ dopamin díi vá do ®ã cã t¸c dông chèng lo¹n thÇn, c¶i thiÖn c¸c TC
©m tÝnh, c¶m xóc, nhËn thøc hµnh vi ë bÖnh nh©n
1.2.4. T¸c dông kh«ng mong muèn cña thuèc an thÇn kinh
C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn cña thuèc híng t©m thÇn nghiªm träng nh dÞ
øng thuèc, nhiÔm ®éc thuèc, héi chøng an thÇn kinh ¸c tÝnh, viªm gan, gi¶m b¹ch cÇu
h¹t... cã thÓ ®e däa ®Õn sù sèng cña ngêi bÖnh, g©y tæn th¬ng nghiªm träng nhiÒu c¬
quan néi t¹ng vµ ®Ó l¹i nhiÒu di chøng nÆng nÒ, ¶nh hëng ®Õn søc kháe ngêi bÖnh. C¸c
t¸c dông kh«ng mong muèn kh¸c nh héi chøng Parkinson do thuèc, rèi lo¹n thÇn kinh
thùc vËt, t¨ng träng lîng c¬ thÓ... lµm rèi lo¹n t¹m thêi chøc n¨ng mét sè c¬ quan néi
t¹ng trong c¬ thÓ, ¶nh hëng ®Õn sinh ho¹t cña ngêi bÖnh [2], [8], [28].
1.2.4.1. C¸c rèi lo¹n vËn ®éng
- Rèi lo¹n vËn ®éng cÊp: thêng xuÊt hiÖn lóc b¾t ®Çu ®iÒu trÞ (trung b×nh vµo
ngµy thø ba hoÆc thø t). Hay gÆp h¬n khi sö dông c¸c an thÇn kinh ®a n¨ng vµ ho¹t
ho¸ ë liÒu thÊp.
15
BÖnh nh©n cã c¸c c¬n lo¹n tr¬ng lùc c¬ ë vïng miÖng lìi nh h¸ hèc måm,
cøng hµm, thÌ lìi, co cøng c¸c c¬ miÖng vµ quanh miÖng, khã nuèt, vÑo cæ, xo¾n
vÆn ngêi, nghÑo cæ, cong lng t«m, ìn ngêi, cong cét sèng, c¬n xuÊt hiÖn ë c¸c
c¬ vËn nh·n nh m¾t trîn ngîc lªn trÇn nhµ vµ gia t¨ng duçi c¬ vïng g¸y.
Rèi lo¹n lo¹n ®éng cÊp thêng kÌm theo lo sî nhng kh«ng thay ®æi ý thøc.
- BÊt ®éng: chËm ch¹p vËn ®éng, c¶m xóc thê ¬, ngñ gµ nhng kh«ng ngñ thùc
sù, nÐt mÆt Ýt biÓu c¶m, nh×n cè ®Þnh, lêi nãi ®¬n ®iÖu...
- Héi chøng bÊt ®éng t¨ng tr¬ng lùc (héi chøng Parkinson do thuèc ATK):
biÓu hiÖn b»ng sù chËm ch¹p vËn ®éng, t¨ng tr¬ng lùc c¬, uèn s¸p, mÊt vËn ®éng tù
®éng, gi÷ nguyªn d¸ng..., run khi nghØ vµ run t thÕ, nhÞp chËm, run t¨ng lªn khi xóc
®éng, bÞ l¹nh, mÖt mái, t¨ng tiÕt níc bät. C¸c biÓu hiÖn nµy ®îc tãm t¾t trong s¬
®å ë h×nh 1.1. vµ c¸c thuèc dïng ®Ó ®iÒu trÞ vµ dù phßng ®îc biÓu diÔn trong s¬ ®å
ë h×nh 1.2.
BiÓu hiÖn l©m sµng
RL ngo¹i th¸p RL ngo¹i th¸p
vËn ®éng thùc vËt
-T¨ng tr¬ng lùc c¬
- xo¾n vÆn c¬ thÓ -T¨ng tiÕt níc bät
- NÐt mÆt cøng ®ê - Run ®Çu chi vµ c¬ vßng m«i
- VËn ®éng khã kh¨n - T¨ng tiÕt må h«i,chÊt nhên ë da
- Nãi ngäng - Ho¶ng hèt lo sî
- §éng t¸c ®Þnh h×nh
H×nh 1.1. BiÓu hiÖn l©m sµng cña héi chøng Parkinson.
16
Xö trÝ
- C¸c thuèc kh¸ng Parkinson
- C¸c thuèc kh¸ng Histamin
- C¸c thuèc an thÇn
§iÒu trÞ Dù phßng
H×nh 1.2. Xö trÝ héi chøng Parkinson do thuèc ATK.
- Héi chøng t¨ng vËn ®éng: ®Æc trng bëi sù khã chÞu chung nh tr¹ng th¸i rÊt
khã chÞu víi BN, sù bån chån bÊt an, ®øng ngåi kh«ng yªn, bÊt æn trong c¬ thÓ, lo
©u, bøt røt ch©n tay. C¸c triÖu chøng cã thÓ phèi hîp víi t¨ng tr¬ng lùc hoÆc xuÊt
hiÖn ®¬n ®éc, hay x¶y ra khi dïng ATK thuéc nhãm butyrophenon, thioxanthen...
- Rèi lo¹n lo¹n ®éng muén: lµ biÕn chøng nghiªm träng khi ®iÒu trÞ ATK kÐo
dµi (thêng lµ trªn 2 n¨m), hay xuÊt hiÖn vµo lóc gi¶m hay ngõng ®iÒu trÞ. GÆp
nhiÒu h¬n víi c¸c ATK ®a n¨ng hay gi¶i øc chÕ, gÆp nhiÒu ë ngêi bÖnh trªn 50 tuæi
vµ n÷ gÆp nhiÒu h¬n nam.
Rèi lo¹n xuÊt hiÖn ®Çu tiªn ë vïng miÖng lìi b»ng c¸c cö ®éng nhai, c¬ m«i,
lµm mÐo mÆt, giËt c¬. TriÖu chøng cã thÓ lan tíi c¸c trôc tay vµ ch©n nh l¾c m×nh,
nóng nÝnh, giËm ch©n. Cã thÓ cã nh÷ng cö ®éng bÊt thêng ë tay nh móa giËt, móa
vên. §Æc trng lµ lo¹n ®éng cña m«i “ héi chøng mâm thá ”. Cã thÓ ph¶i dõng ®iÒu
trÞ hoÆc cho ATK liÒu thÊp.
1.2.4.2. C¸c biÓu hiÖn vÒ thÇn kinh thùc vËt
- T¸c dông KMM trªn hÖ tim m¹ch.
+ NhÞp xoang nhanh: 90-110 lÇn/ph.
+ H¹ huyÕt ¸p khi thay ®æi t thÕ, thêng gÆp khi sö dông c¸c an thÇn kinh ªm
dÞu nh levomepromazin, clorpromazine.
- T¸c dông phã giao c¶m: kh« miÖng t¸o bãn, bÝ ®¸i, t¨ng nh·n ¸p.
- T¸c dông trªn ®iÒu hoµ th©n nhiÖt: gi¶m hoÆc t¨ng th©n nhiÖt.
17
- Héi chøng an thÇn kinh ¸c tÝnh: thêng x¶y ra khi míi sö dông hoÆc sau 2-
3 tuÇn sö dông ATK, cã thÓ gÆp ë BN thay ®æi thuèc an thÇn kinh khi ®ang ®îc
®iÒu trÞ l©u dµi, ë ngêi giµ, ë nh÷ng BN lÇn ®Çu tiªn sö dông ATK, sö dông ®êng
tiªm, cã tiÒn sö bÖnh n·o, nh÷ng ngêi nghiÖn rîu, nghiÖn ma tuý ®ång thêi víi
®iÒu trÞ b»ng ATK.
DÊu hiÖu b¸o ®éng lµ sù t¨ng dÇn th©n nhiÖt trong vßng 36-48h (kh«ng do
nhiÔm trïng, say n¾ng). Sù t¨ng nµy kÌm theo sù trÇm träng thªm cña c¸c triÖu
chøng ngÊm thuèc.
TiÕn triÓn trong vµi giê, nhiÖt ®é cña BN cã thÓ t¨ng tíi 40°C cïng víi c¸c triÖu
chøng xanh nhît, v· må h«i, t¨ng tiÕt níc bät, héi chøng ngo¹i th¸p m¹nh, co cøng vµ
bÊt ®éng, nhÞp tim nhanh: 130-140lÇn/phót, HA thay ®æi, kh«ng æn ®Þnh, ý thøc thêng
kh«ng rèi lo¹n nhng bÖnh nh©n mÖt l¶, lo ©u. NÕu kh«ng ®îc ®iÒu trÞ kÞp thêi th× bÖnh
nh©n cã thÓ dÉn ®Õn h«n mª vµ tö vong [2].
Ngoµi c¸c t¸c dông kh«ng mong muèn trªn, c¸c thuèc ATK cßn cã c¸c t¸c
dông kh«ng mong muèn kh¸c nh rèi lo¹n néi tiÕt (t¨ng tiÕt s÷a c¶ nam lÉn n÷, t¨ng
c©n, bÊt lùc t×nh dôc ë nam, mÊt kinh ë n÷...), c¸c rèi lo¹n t©m thÇn thø ph¸t (buån
ngñ, ló lÉn, gi¶m c¶m xóc, trÇm c¶m...).
1.2.5. Hai thuèc ®îc sö dông trong nghiªn cøu
1.2.5.1. Haloperidol [ 4], [ 6]
- CÊu tróc ho¸ häc:
OH
F COCH2CH2CH2 N
Cl
C 21 H 23 ClFNO 2
R R R R R
- Tªn khoa häc: 4- [4-(4-Chlorophenyl)- 4- hydroxy-1-piperidinyl]-1-(4-
fluorophenyl)-1-butanon.
- D¹ng thuèc vµ hµm lîng:
+ Viªn nÐn: 0,5mg, 1mg, 1,5mg.
+ èng tiªm: 5mg/1 ml, èng tiªm d¹ng chËm (decanoat) hµm lîng 50mg
18
- Dîc lý vµ c¬ chÕ t¸c dông:
Haloperidol lµ thuèc an thÇn kinh thuéc nhãm butyrophenon. Nghiªn cøu dîc
lý cho thÊy haloperidol cã cïng t¸c dông trªn hÖ thÇn kinh trung ¬ng nh
clorpromazin vµ nh÷ng dÉn chÊt phenothiazin kh¸c, cã tÝnh chÊt ®èi kh¸ng ë thô thÓ
dopamin nhng t¸c dông kh¸ng dopamin nµy nãi chung ®îc t¨ng lªn ®¸ng kÓ bëi
haloperidol, tuy nhiªn t¸c dông g©y ngñ kÐm h¬n clorpromazin. Haloperidol cã t¸c
dông chèng n«n m¹nh. Trong sè nh÷ng t¸c dông lªn hÖ thÇn kinh trung ¬ng cßn cã
t¸c dông lªn hÖ ngo¹i th¸p. Haloperiod cã Ýt t¸c dông lªn hÖ thÇn kinh giao c¶m: ë
liÒu b×nh thêng, thuèc kh«ng cã t¸c dông kh¸ng adrenalin còng nh kh¸ng cholin.
V× cÊu tróc cña haloperidol gÇn gièng acid gama-amino-butyric, haloperidol kh«ng
cã t¸c dông kh¸ng histamin, nhng cã t¸c dông m¹nh gièng papaverin trªn c¬ tr¬n .
- Dîc ®éng häc:
+ Sau khi uèng, haloperidol ®îc hÊp thu 60-70% ë ®êng tiªu hãa. Nång ®é
®Ønh cña thuèc trong huyÕt t¬ng ®¹t ®îc sau kho¶ng 4-6 giê. Thêi gian b¸n th¶i
24 giê. Tr¹ng th¸i c©n b»ng ®¹t ®îc sau mét tuÇn. Nång ®é thuèc trong huyÕt thanh
biÕn ®æi nhiÒu gi÷a c¸c ngêi bÖnh.
+ ChuyÓn ho¸: haloperidol chuyÓn hãa chñ yÕu qua cytochrom P 450 cña R R
microsom gan, chñ yÕu b»ng c¸ch khö ankyl oxy hãa, v× vËy cã sù t¬ng t¸c khi
haloperdol ®iÒu trÞ ®ång thêi víi nh÷ng thuèc g©y c¶m øng hoÆc øc chÕ nh÷ng
enzym oxy hãa thuèc ë gan.
+ Th¶i trõ: haloperidol bµi tiÕt vµo ph©n 20% vµ vµo níc tiÓu 33%, chØ cã
1% thuèc ®îc bµi tiÕt qua thËn ë d¹ng kh«ng bÞ chuyÓn ho¸. ChÊt chuyÓn hãa
kh«ng cã t¸c dông dîc lý.
- ChØ ®Þnh:
Trong chuyªn khoa t©m thÇn: c¸c tr¹ng th¸i kÝch ®éng t©m thÇn-vËn ®éng cã
nh÷ng nguyªn nh©n kh¸c nhau (tr¹ng th¸i hng c¶m, c¬n hoang tëng cÊp, mª
s¶ng), tr¹ng th¸i lo¹n thÇn m¹n tÝnh (hoang tëng m¹n tÝnh, héi chøng paranoia,
bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt), tr¹ng th¸i mª s¶ng ló lÉn kÌm theo kÝch ®éng, hµnh vi g©y
gæ tÊn c«ng, c¸c bÖnh t©m c¨n vµ c¬ thÓ t©m sinh cã biÓu hiÖn lo ©u (dïng liÒu thÊp).
- Chèng chØ ®Þnh:
19
+ Ngêi ®ang dïng barbiturat, opiat ho¨c rîu.
+ BÖnh nh©n bÞ m¾c bÖnh Parkinson, mÉn c¶m víi thuèc.
Tr¸nh dïng hoÆc sö dông rÊt thËn träng trong c¸c trêng hîp sau:
- ThËn träng:
+ TrÎ em, thiÕu niªn vµ ngêi cao tuæi.
+ BN bÞ suy tuû, suy gan, thËn, bÖnh tim m¹ch, bÖnh m¹ch m¸u n·o, bÖnh vÒ
chøc n¨ng h« hÊp, ngêi cã bÖnh glocom gãc ®ãng, ®¸i th¸o ®êng, bÖnh nhîc c¬,
rèi lo¹n vËn ®éng ngo¹i th¸p, chøng liÖt cøng, ®éng kinh, trÇm c¶m, cêng gi¸p.
+ §iÒu trÞ ®ång thêi víi thuèc øc chÕ thÇn kinh trung ¬ng.
- T¸c dông kh«ng mong muèn:
+ Héi chøng ngo¹i th¸p xÈy ra ë 40 -70 % sè ngêi bÖnh ®îc ®iÒu trÞ.
Haloperidol cã thÓ lµm t¨ng nång ®é prolactin trong huyÕt t¬ng tuú thuéc vµo
liÒu dïng.
+ Thêng gÆp: ®au ®Çu, chãng mÆt, trÇm c¶m vµ an thÇn, triÖu chøng ngo¹i
th¸p víi rèi lo¹n tr¬ng lùc cÊp, héi chøng Parkinson, chøng n»m ngåi kh«ng yªn.
Lo¹n vËn ®éng xÈy ra khi ®iÒu trÞ thêi gian dµi.
+ Ýt gÆp: t¨ng tiÕt níc bät ¨n mÊt ngon, mÊt ngñ vµ thay ®æi träng lîng c¬
thÓ, tim ®Ëp nhanh, h¹ huyÕt ¸p, t¨ng tiÕt s÷a, to vó ë ®µn «ng, Ýt kinh hoÆc mÊt kinh,
n«n, t¸o bãn, khã tiªu kh« miÖng, triÖu chøng ngo¹i th¸p víi kiÓu kÝch thÝch vËn
®éng, suy nhîc, yÕu c¬, c¬n ®éng kinh lín, kÝch thÝch t©m thÇn, ló lÉn, bÝ ®¸i vµ
nh×n mê.
+ HiÕm gÆp: ph¶n øng qu¸ mÉn, héi chøng an thÇn kinh ¸c tÝnh, gi¶m b¹ch
cÇu, mÊt b¹ch cÇu h¹t vµ gi¶m tiÓu cÇu, lo¹n nhÞp, viªm gan t¾c mËt trong gan.
+ Nãi chung, nh÷ng ph¶n øng ngo¹i th¸p ®îc kiÓm so¸t b»ng c¸ch gi¶m liÒu
hoÆc ®iÒu trÞ b»ng thuèc chèng Parkinson. T¨ng nh·n ¸p cã thÓ xÈy ra khi
haloperidol ®îc ®iÒu trÞ ®ång thêi víi thuèc kh¸ng cholin.
- T¬ng t¸c thuèc:
PhÇn lín c¸c t¬ng t¸c thuèc lµ hËu qu¶ cña t¸c dông dîc lý hiÖp ®ång. V× c¬
thÓ cã sù dung n¹p víi nhiÒu t¸c dông phô, nªn t¬ng t¸c thuèc cã lÏ quan träng
nhÊt trong giai ®o¹n sím cña ®iÒu trÞ kÕt hîp. Ph¶i thËn träng khi ®iÒu trÞ
haloperidol ®ång thêi víi c¸c chÊt sau:
+ Rîu: v× cã thÓ xÈy ra chøng n»m ngåi kh«ng yªn.