So sánh hiệu quả của hóa xạ trị trước mổ với hóa xạ trị sau mổ trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn ii iii _1
- 381 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VƢƠNG NHẤT PHƢƠNG
SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HÓA-XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ
VỚI HÓA-XẠ TRỊ SAU MỔ TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II - III
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VƢƠNG NHẤT PHƢƠNG
SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HÓA - XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ
VỚI HÓA - XẠ TRỊ SAU MỔ TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II - III
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH
2. PGS.TS. NGUYỄN VIỆT THÀNH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
các kết quả trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án
Vƣơng Nhất Phƣơng
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG Đ I CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU Đ
DANH MỤC CÁC H NH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1. TẾ BÀO G C UNG THƢ ĐẠI - TRỰC TRÀNG ............................... 4
1.1.1 Tế bào gốc ung thƣ đại – trực tràng ................................................. 4
1.1.2. Tế bào gốc ung thƣ trong diễn tiến của ung thƣ đại - trực tràng .... 6
1.2. SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG UNG THƢ ĐẠI - TRỰC TRÀNG . 11
1.2.1 Gen sinh ung, gen ức chế bƣớu và các dấu ấn sinh học ................ 11
1.2.2 MicroRNAs và ung thƣ đại – trực tràng ........................................ 14
1.3. UNG THƢ TRỰC TRÀNG ................................................................. 19
1.3.1. Dịch tễ học .................................................................................... 19
1.3.2. Chẩn đoán và đánh giá .................................................................. 19
1.3.3. Xếp giai đoạn ................................................................................ 26
1.3.4. Giải phẫu bệnh .............................................................................. 27
1.3.5. Điều trị........................................................................................... 28
Chƣơng 2: Đ I TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 40
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................. 40
.
.
2.2. Đ I TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 40
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ..................................... 41
2.4. CỠ MẪU .............................................................................................. 41
2.5. BIẾN S NGHIÊN CỨU .................................................................... 42
2.6. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 44
2.6.1 QUI TRÌNH HÓA - XẠ TRỊ Đ NG THỜI ...................................... 45
2.6.1.1 Chuẩn bị tâm lý bệnh nhân trƣớc điều trị ................................... 45
2.6.1.2 Qui trình xạ trị ............................................................................. 45
2.6.1.3 Hóa trị cùng lúc với xạ trị ........................................................... 48
2.6.1.4. Đánh giá lại tình trạng bƣớu sau bốn đến sáu tu n t nh từ lúc kết
thúc xạ trị ................................................................................................. 48
2.6.2 QUI TRÌNH PHẪU THUẬT ............................................................. 49
2.6.2.1 Phẫu thuật cắt trực tràng b ng nội soi ổ bụng ............................. 49
2.6.2.2 Phẫu thuật cắt trực tràng b ng mổ hở ......................................... 61
2.6.2.3 Sau phẫu thuật ............................................................................. 62
2.7. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU .............................................................. 66
2.8. TH NG KÊ VÀ XỬ LÝ DỮ LIỆU .................................................... 68
2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................... 68
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ..................................................................................... 69
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU ................................................... 69
3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 69
3.1.2. Giới tính ........................................................................................ 70
3.1.3. Vị tr bƣớu ..................................................................................... 70
3.1.4. Độ di động của bƣớu ..................................................................... 71
3.1.5. Mức độ xâm lấn theo chu vi lòng ruột .......................................... 72
.
.
3.1.6. Giai đoạn bệnh .............................................................................. 73
3.1.7. Định lƣợng CEA ........................................................................... 74
3.1.8. Định lƣợng CA19-9 ...................................................................... 75
3.2. HÓA - XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ .............................................................. 76
3.2.1. Hậu môn nhân tạo trƣớc khi hóa - xạ trị ....................................... 76
3.2.2. Hóa chất dùng trong hóa - xạ trị trƣớc mổ .................................... 76
3.2.3. Đáp ứng lâm sàng sau hóa - xạ trị ................................................. 77
3.2.4. Đáp ứng về mặt giải phẫu bệnh sau hóa - xạ trị............................ 77
3.2.5. Giai đoạn bệnh sau khi hóa - xạ trị và phẫu thuật ypTNM ........ 78
3.2.6. Đánh giá độc t nh hóa - xạ trị ........................................................ 78
3.3. PHẪU THUẬT .................................................................................... 79
3.3.1. Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện ............................................... 79
3.3.2. Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện khi bƣớu cách bờ hậu môn từ 5
cm trở xuống ........................................................................................... 80
3.3.3. Mở thông hồi tràng ra da bảo vệ miệng nối .................................. 81
3.3.4. Các phƣơng pháp mổ .................................................................... 82
3.3.5. Diện cắt sau phẫu thuật ................................................................. 83
3.3.6. Lƣợng hạch thu hoạch đƣợc sau phẫu thuật ................................. 84
3.3.7. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 84
3.3.8. Lƣợng máu mất ............................................................................. 85
3.3.9. Các tạng bị xâm lấn đƣợc phẫu thuật kèm theo ............................ 85
3.3.10. Các biến chứng ............................................................................ 85
3.4. KẾT QUẢ S NG CÒN VÀ TỶ LỆ TÁI PHÁT TẠI CHỖ ............... 86
.
.
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 89
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ......................................... 89
4.2. HÓA - XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ .............................................................. 91
4.2.1. Hóa chất dùng trong hóa - xạ trị trƣớc mổ .................................... 91
4.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị sau hóa - xạ trị ..................................... 93
4.3. PHẪU THUẬT .................................................................................... 99
4.3.1. Phẫu thuật tận gốc ......................................................................... 99
4.3.2. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ........................................................... 103
4.3.3. Hóa - xạ trị trƣớc mổ không làm tăng thời gian phẫu thuật, lƣợng
máu mất và tai biến, biến chứng của phẫu thuật ................................... 106
4.4. TÁI PHÁT TẠI CHỖ, S NG CÒN KHÔNG BỆNH, VÀ S NG CÒN
TOÀN BỘ ..................................................................................................... 108
4.4.1. Tái phát tại chỗ ............................................................................ 108
4.4.2. Tỷ lệ sống còn toàn bộ và không bệnh (OS và DFS) ................. 110
4.5 GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU ....................................................... 111
KẾT LUẬN ................................................................................................... 113
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ABC ATP-binding Cassette
ALDH Aldehyde Dehydrogenase
Adenomatous Polyposis
APC
Coli
Abdominoperineal
APR
Resection
America Society of Clinical
ASCO
Oncology
Bone Morphogenetic
BMP
Protein
CA Carcinoma Antigen
Clinical Complete
cCR
Responde
CEA Carcinoembryonic Antigen
CD Cluster of Differentiation
CDH Circular Detachable Head
COX Cyclooxygenase
Circumferential Resection
CRM
Margins
CT Computed Tomography
CTV Clinical Target Volume
CXCR Chemokine Receptor
Deleded in colorectal
DCC
carcinoma
DNA Deoxyribonucleotic Acid
DRE Digital Rectal Examination
ECG Electrocardiogram
Extended Lateral Lymph
Node Dissection
Epithelial Growtn Factor
EGFR
Receptor
Epithelial Mesenchymal
EMT
Transition
Epithelial Cell Adhesion
EpCAM
Molecule
EUS Endoscopic Ultrasound
.
.
Endocoil Magnetic
ecMRI
Resonance Imaging
Familial Adenomatous
FAP
Polyposis
FU Fluorouracil
G Grade
Gastrointestinal Tumor
GITSG
Study Group
GTV Gross Tumor Volume
Human Epidermal growth
HER
factor Receptor
HGF Hepatocyte Growth Factor
Hereditary Nonpolyposis
HNPCC
Colorectal Cancer
Inflammatory Bowel
IBD
Disease
Intensity Modulated
IMRT
Radiotherapy
Leucine-rich repeat-
Lgr containing G-protein couple
Receptor
Modification of the Astler -
MAC
Coller
MMP Matrix Metalloproteinase
MMR Mismatch Repair
Magnetic Resonance
MRI
Imaging
MSI Microsatellite instability
North Central Cancer
NCCTG
Treatment Group
National Surgical Adjuvant
NSABP
Breast and Bowel Project
NCI National Cancer Institute
Plasminogen Activator
PAI
Inhibitor
Pathological Complete
pCR
Responde
Positron Emission
PET
Tomography
PD Programmed cell Death
.
i.
Platelet – derived Growth
PDGF
Factor
PGE Prostaglandin E
Phosphatase and TENsin
PTEN
Homolog
PTV Planning Target Volume
Octamer – binding
OCT
Transcription factor
Stromal cell – derived
SDF
Factor
Statistical Package for the
SPSS
Social Sciences
TGF Tumor Growth Factor
TME Total Mesorectal Excision
TNM Tumor – Node – Metastasis
Tumor Necrosis factor -
TRAIL related Apoptosis –
inducing Ligand
TRG Tumor Regression Grade
TRUS Transrectal UltraSound
Vascular Endothelial
VEGFR
Growth Factor Receptor
Volumetric Modulated Arc
VMAT
Therapy
BN Bệnh nhân
Hậu môn nhân
HMNT
tạo
NC Nghiên cứu
PT Phẫu thuật
.
.
ẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
ATP-binding Cassette Miếng gắn ATP
Aldehyde Dehydrogenase Men khử hydro trên chất aldehyde
Adenomatous Polyposis Coli Đa polip tuyến đại tràng
Cắt trực tràng qua ngã bụng và t ng
Abdominoperineal Resection
sinh môn
Bone Morphogenetic Protein Protein di truyền hình dạng xƣơng
Carcinoma Antigen Kháng nguyên ung thƣ biểu mô
Clinical Complete Responde Đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng
Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thƣ biểu mô phôi
Cluster of Differentiation Nhóm biệt hóa
Circular Detachable Head Đ u kết nối dạng tròn
Circumferential Resection Margins Diện cắt vòng
Computed Tomography Cắt lớp điện toán
Clinical Target Volume Thể t ch đ ch trên lâm sàng.
Chemokine Receptor Thụ thể của Chemokine
Deleded in colorectal carcinoma Bị xóa trong ung thƣ đại-trực tràng
Digital Rectal Examination Khám trực tràng b ng ngón tay
Electrocardiogram Điện tim
Epithelial Growtn Factor Receptor Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu mô
Extended Lateral Lymph Node
Nạo hạch bên mở rộng
Dissection
Epithelial Mesenchymal Transition Trung mô hóa biểu mô.
Epithelial Cell Adhesion Molecule Phân tử kết d nh tế bào biểu mô
Endoscopic Ultrasound Siêu âm qua ngả nội soi
Endocoil Magnetic Resonance Hình ảnh cộng hƣởng từ với cuộn từ
Imaging trong lòng ruột.
Familial Adenomatous Polyposis Bƣớu ống tuyến gia đình
Grade Độ mô học
Gross Tumor Volume Thể t ch thô của bƣớu
Hepatocyte Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng tế bào gan
Human Epidermal growth factor Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu mô
Receptor ngƣời
Hereditary Nonpolyposis Ung thƣ đại - trực tràng không do bệnh
Colorectal Cancer đa polyp tuyến gia đình
Inflammatory Bowel Disease Bệnh viêm ruột
Intensity Modulated Radiotherapy Xạ trị tƣơng th ch mô
.
.
Leucine-rich repeat-containing G- Thụ thể cặp protein G chứa nhiều
protein couple Receptor Leucine
Modification of the Astler - Coller Biến thể của Astler - Coller
Mismatch Repair Sửa chữa không phù hợp
Magnetic Resonance Imaging Hình ảnh cộng hƣởng từ
Microsatellite instability Bất ổn vi vệ tinh
Plasminogen Activator Inhibitor Ức chế chất hoạt hóa bào tƣơng
Pathological Complete Responde Đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh học
PET: Positron Emission
Chụp cắt lớp b ng hạt điện t ch dƣơng
Tomography
Programmed cell Death Chết tế bào đƣợc lập trình
Platelet – derived Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng hƣớng tiểu c u
Planning Target Volume Thể t ch xạ trị đƣợc hoạch định
Octamer – binding Transcription Yếu tố sao chép gắn Octamer
factor
Stromal cell – derived Factor Yếu tố hƣớng tế bào mô đệm
Tumor Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng bƣớu.
Total Mesorectal Excision Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.
Tumor – Node – Metastasis Bƣớu – Hạch – Di căn xa.
Điểm gắn gây cái chết lập trình liên
Tumor Necrosis factor - related
Apoptosis – inducing Ligand quan với yếu tố hoại tử bƣớu.
Tumor Regression Grade Độ thoái triển của bƣớu.
Transrectal UltraSound Siêu âm qua ngã trực tràng.
Vascular Endothelial Growth Thụ thể yếu tố tăng trƣởng nội mô mạch
Factor Receptor màu
Volumetric Modulated Arc
Xạ trị góc phù hợp thể t ch
Therapy
.
i.
DANH MỤC CÁC ẢNG
Trang
Bảng 1.1: Dấu ấn sinh học bề mặt thƣờng gặp của tế bào gốc ung thƣ đại –
trực tràng ........................................................................................................... 5
Bảng 1.2: Ứng dụng miRNAs trong chẩn đoán và điều trị Ung thƣ đại - trực
tràng ................................................................................................................. 18
Bảng 1.3: Phân loại TNM ............................................................................... 26
Bảng 1.4: Xếp giai đoạn .................................................................................. 27
Bảng 1.5: Phân độ mô học .............................................................................. 27
Bảng 3.1: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện. ............................................... 79
Bảng 3.2: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện khi bƣớu cách bờ hậu môn từ 5
cm trở xuống. .................................................................................................. 80
Bảng 3.3: Các phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc thực hiện. ................................ 82
Bảng 3.4: Diện cắt sau phẫu thuật................................................................... 83
Bảng 3.5: Lƣợng hạch sau phẫu thuật. ............................................................ 84
Bảng 3.6: Thời gian mổ trung bình của từng loại phẫu thuật. ........................ 84
Bảng 3.7: Lƣợng máu mất trung bình của từng loại phẫu thuật. .................... 85
Bảng 3.8: Các tạng bị xâm lấn đƣợc phẫu thuật kèm theo. ............................ 85
Bảng 3.9: Các biến chứng (P> 0,6) ................................................................. 85
Bảng 3.10: Tỷ lệ sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh, tái phát tại chỗ. .. 86
Bảng 3.11: Vị tr di căn. .................................................................................. 87
Bảng 3.12: Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong.............................................. 87
Bảng 4.1: Nghiên cứu ngẫu nhiên hóa - xạ trị trƣớc mổ với Oxaliplatin trong
ung thƣ trực tràng. ........................................................................................... 93
Bảng 4.2: So sánh pCR giữa các nghiên cứu khác nhau................................. 95
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ phẫu thuật tận gốc giữa các nghiên cứu.................... 99
Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt giữa các nghiên cứu. .... 104
.
.i
Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ xì rò miệng nối giữa các nghiên cứu....................... 107
Bảng 4.6: Tỷ lệ tái phát tại chỗ. .................................................................... 109
Bảng 4.7: Sống còn toàn bộ và không bệnh.................................................. 111
.
.
ii
DANH MỤC CÁC IỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của nhóm can thiệp và nhóm chứng. .................... 69
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của nhóm can thiệp và nhóm chứng. ............. 70
Biểu đồ 3.3: Vị tr bƣớu cách bờ hậu môn của nhóm can thiệp và nhóm
chứng. .............................................................................................................. 70
Biểu đồ 3.4: Mức độ di động của bƣớu ở nhóm can thiệp và nhóm chứng.... 71
Biểu đồ 3.5: Mức độ xâm lấn theo chu vi lòng ruột của nhóm can thiệp và
nhóm chứng. .................................................................................................... 72
Biểu đồ 3.6: Giai đoạn bệnh............................................................................ 73
Biểu đồ 3.7: Định lƣợng CEA......................................................................... 74
Biểu đồ 3.8: Định lƣợng CA19-9. ................................................................... 75
Biểu đồ 3.9: HMNT trƣớc điều trị hóa - xạ trị. ............................................... 76
Biểu đồ 3.10: Hóa chất dùng trong hóa - xạ trị trƣớc mổ. .............................. 76
Biểu đồ 3.11: Đáp ứng lâm sàng sau hóa - xạ trị. ........................................... 77
Biểu đồ 3.12: Đáp ứng về mặt bệnh học sau hóa - xạ trị. ............................... 77
Biểu đồ 3.13: Giai đoạn bệnh sau khi hóa - xạ trị và phẫu thuật (ypTNM) ... 78
Biểu đồ 3.14: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện. ......................................... 79
Biểu đồ 3.15: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện khi bƣớu cách bờ hậu môn
từ 5 cm trở xuống. ........................................................................................... 81
Biểu đồ 3.16: Mở thông hồi tràng ra da bảo vệ miệng nối. ............................ 82
Biểu đồ 3.17: Các phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc thực hiện. .......................... 82
Biểu đồ 3.18: Diện cắt sau phẫu thuật. ........................................................... 83
Biểu đồ 3.19: Lƣợng hạch thu hoạch sau phẫu thuật. ..................................... 84
Biểu đồ 3.20: Sống còn không bệnh 2 năm. ................................................... 87
Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm. ................................................. 88
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Các phân tử vi môi trƣờng của tế bào gốc ung thƣ đại – trực tràng . 8
Hình 1.2: Nguồn gốc miRNAs ........................................................................ 15
Hình 1.3: Siêu âm qua ngã trực tràng đánh giá mức độ xâm lấn đến lớp cơ và
mỡ quanh trực tràng ........................................................................................ 23
Hình 1.4: Lớp cân mạc quanh trực tràng trên phim MRI ............................... 25
Hình 1.5: Quan điểm của Miles A và quan điểm của Heald (B) về sự lan
rộng của ung thƣ trực tràng. ............................................................................ 29
Hình 1.6: Sơ đồ cho thấy phẫu t ch TME đúng so với phẫu tích sai. Phẫu tích
nên đi giữa mạc của mạc treo trực tràng và mạc thành chậu để bảo đảm một
TME hoàn toàn. ............................................................................................... 30
Hình 1.7: Thiết đồ ngang tại ngang mức trực tràng giữa................................ 30
Hình 2.1: Xâm đánh dấu bƣớu. ....................................................................... 45
Hình 2.2: Các trƣờng chiếu xạ của ung thƣ trực tràng.................................... 47
Hình 2.3: Vị trí của các thành viên trong kíp mổ và vị trí của các trocar. ...... 51
Hình 2.4: Bộc lộ trƣờng mổ b ng cách đặt bệnh nhân trong tƣ thế đ u thấp,
nghiêng phải và kéo các quai ruột non về vùng bụng trên bên phải. .............. 52
Hình 2.5: Đối với bệnh nhân nữ, nên sử dụng một mũi khâu để treo tử cung
lên thành bụng. ................................................................................................ 52
Hình 2.6: Phẫu t ch đƣợc khởi đ u b ng rạch phúc mạc từ ụ nhô lên dọc bờ
phải động mạch chủ cho tới góc tá hỗng tràng. .............................................. 53
Hình 2.7: Phẫu tích phía sau bó mạch mạc treo tràng dƣới, bảo tồn các thân
th n kinh giao cảm, niệu quản và bó mạch sinh dục. ..................................... 53
Hình 2.8: Động mạch mạc treo tràng dƣới đƣợc bộc lộ và cắt cách gốc khoảng
2 cm hoặc sau chỗ chia của động mạch đại tràng trái. .................................... 54
.
.
Hình 2.9: Mặt phẳng vô mạch n m giữa mạc Toldt và mạc treo đại tràng,
phẫu tích c n theo mặt phẳng này và đƣợc thực hiện từ trong ra ngoài. ........ 54
Hình 2.10: Giải phóng đại tràng trái khỏi thành bụng. ................................... 55
Hình 2.11: Phẫu tích mặt sau trực tràng, c n nhận diện và bảo tồn th n kinh
hạ vị. ................................................................................................................ 55
Hình 2.12: Phẫu tích giữa mạc treo trực tràng và vách chậu trái, c n bảo tồn
th n kinh và niệu quản trái .............................................................................. 57
Hình 2.13: Cắt ngang mạc treo trực tràng. ...................................................... 58
Hình 2.14: Cắt ngang trực tràng b ng máy cắt-may tự động.......................... 59
Hình 2.15: Thực hiện miệng nối đại - trực tràng b ng một máy khâu nối vòng.
......................................................................................................................... 60
Hình 2.16: Lƣu đồ tiến hành nghiên cứu. ....................................................... 67
Hình 4.1: Vùng chậu sau khi đƣợc phẫu thuật .............................................. 102
Hình 4.2: Bệnh phẩm phẫu thuật .................................................................. 103
Hình 4.3: Kiến nghị phác đồ điều trị ung thƣ trực tràng............................... 114
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ trực tràng là loại ung thƣ phổ biến đứng hàng thứ năm ở Việt
Nam [1], và đứng hàng thứ ba ở Hoa Kỳ. Mỗi năm, g n 40.000 ngƣời đƣợc
chẩn đoán bị bệnh này tại Hoa Kỳ [4].
Khó khăn lớn nhất trong điều trị bệnh này là giảm nguy cơ tái phát tại
chỗ nhƣng vẫn có thể bảo tồn đƣợc chức năng cơ thắt để nâng cao chất lƣợng
sống của bệnh nhân. Kỹ thuật mổ cắt trọn mạc treo trực tràng góp ph n rất lớn
trong việc giảm tái phát tại chỗ. Tuy nhiên, khi bệnh ở giai đoạn II-III, nếu chỉ
phẫu thuật đơn thu n, tỷ lệ tái phát tại chỗ có thể lên đến 30% -40% [55].
Từ năm 1970, nhiều công trình nghiên cứu nhƣ GITSG 7175
(Gastrointestinal Tumor Study Group), NCCTG 79475 (North Central Cancer
Treatment Group), Mayo/ NCCTG, NSABP R-02 (National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project đã chứng minh hóa - xạ trị sau mổ có thể
làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ đến 34%, đặc biệt đối với ung thƣ trực tràng
giai đoạn II-III. Năm 1990, Viện ung thƣ quốc gia Hoa kỳ đã cho xuất bản
―Bảng đồng thuận trong điều trị ung thƣ trực tràng‖, trong đó nêu rõ điều trị
đa mô thức là tiêu chuẩn mới trong điều trị bệnh này [85].
Cũng trong thời gian này, có những nghiên cứu tại Châu Âu chọn
phƣơng pháp hóa- xạ đồng thời trƣớc phẫu thuật cho thấy nhiều ƣu điểm hơn
so với hóa-xạ trị sau mổ. Cơ sở của việc chọn lựa hóa-xạ trị trƣớc mổ là mô
bƣớu trƣớc phẫu thuật dồi dào oxy hơn nên nhạy xạ hơn; ruột non t sa xuống
vùng chậu, sẽ t bị chiếu xạ hơn do trực tràng còn nguyên vẹn; tỷ lệ bảo tồn
đƣợc cơ thắt hậu môn nhiều hơn so với hóa-xạ trị đồng thời hậu phẫu. Thử
nghiệm lâm sàng CAO/ARO/AIO-94 tại Đức so sánh hóa-xạ trị đồng thời
trƣớc mổ với hóa- xạ đồng thời sau mổ đã cho thấy hóa- xạ trị đồng thời trƣớc
mổ giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ là 6% so với 13%; tuy nhiên hai phƣơng pháp
này không khác nhau về sống còn toàn bộ [77].
.
.
Tại Việt Nam, nghiên cứu mô tả tiền cứu của tác giả Phạm Cẩm
Phƣơng trên 65 bệnh nhân ung thƣ trực tràng giai đoạn xâm lấn đƣợc hóa - xạ
trị trƣớc mổ kết hợp phẫu thuật tại Bệnh viện K và Bệnh viện Bạch Mai đã
cho kết quả rất tốt: 9,2% bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn, 93,1% bệnh nhân
có giảm thể t ch bƣớu, 53,8% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật tận gốc, 15,4% bệnh
nhân đƣợc thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. [2]
Tại Bệnh viện Ung bƣớu TpHCM, chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật kết
hợp hóa - xạ trị sau phẫu thuật để điều trị bệnh ung thƣ trực tràng giai đoạn II-
III từ những năm 2000, và đã có kết quả điều trị khá tốt: tỷ lệ tái phát tại chỗ
sau hai năm là 7,3%, tỷ lệ phẫu thuật tận gốc là 70%, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn
cơ thắt là 40% [3]. Từ năm 2014, chúng tôi bắt đ u thực hiện hóa – xạ trị
trƣớc mổ. Câu hỏi đặt ra là ― Với những phƣơng tiện điều trị cũng nhƣ nguồn
nhân lực hiện có tại Bệnh viện Ung bƣớu TpHCM, phƣơng pháp hóa - xạ trị
trƣớc mổ có nâng cao tỉ lệ phẫu thuật tận gốc, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt và
giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ cho bệnh nhân ung thƣ trực tràng giữa và dƣới giai
đoạn II-III so với phƣơng pháp hóa – xạ sau mổ hay không?‖
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tỷ lệ phẫu thuật tận gốc của hai nhóm nghiên cứu: hóa – xạ trị
trƣớc mổ và hóa – xạ trị sau mổ.
2. So sánh tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt của hai nhóm nghiên cứu.
3. So sánh thời gian phẫu thuật, lƣợng máu mất, tai biến, biến chứng sau
phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu.
4. So sánh tỷ lệ sống còn không bệnh, sống còn toàn bộ và tái phát tại chỗ
hai năm của hai nhóm nghiên cứu.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VƢƠNG NHẤT PHƢƠNG
SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HÓA-XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ
VỚI HÓA-XẠ TRỊ SAU MỔ TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II - III
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VƢƠNG NHẤT PHƢƠNG
SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HÓA - XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ
VỚI HÓA - XẠ TRỊ SAU MỔ TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II - III
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH
2. PGS.TS. NGUYỄN VIỆT THÀNH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
các kết quả trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án
Vƣơng Nhất Phƣơng
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG Đ I CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU Đ
DANH MỤC CÁC H NH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1. TẾ BÀO G C UNG THƢ ĐẠI - TRỰC TRÀNG ............................... 4
1.1.1 Tế bào gốc ung thƣ đại – trực tràng ................................................. 4
1.1.2. Tế bào gốc ung thƣ trong diễn tiến của ung thƣ đại - trực tràng .... 6
1.2. SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG UNG THƢ ĐẠI - TRỰC TRÀNG . 11
1.2.1 Gen sinh ung, gen ức chế bƣớu và các dấu ấn sinh học ................ 11
1.2.2 MicroRNAs và ung thƣ đại – trực tràng ........................................ 14
1.3. UNG THƢ TRỰC TRÀNG ................................................................. 19
1.3.1. Dịch tễ học .................................................................................... 19
1.3.2. Chẩn đoán và đánh giá .................................................................. 19
1.3.3. Xếp giai đoạn ................................................................................ 26
1.3.4. Giải phẫu bệnh .............................................................................. 27
1.3.5. Điều trị........................................................................................... 28
Chƣơng 2: Đ I TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 40
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................. 40
.
.
2.2. Đ I TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 40
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ..................................... 41
2.4. CỠ MẪU .............................................................................................. 41
2.5. BIẾN S NGHIÊN CỨU .................................................................... 42
2.6. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 44
2.6.1 QUI TRÌNH HÓA - XẠ TRỊ Đ NG THỜI ...................................... 45
2.6.1.1 Chuẩn bị tâm lý bệnh nhân trƣớc điều trị ................................... 45
2.6.1.2 Qui trình xạ trị ............................................................................. 45
2.6.1.3 Hóa trị cùng lúc với xạ trị ........................................................... 48
2.6.1.4. Đánh giá lại tình trạng bƣớu sau bốn đến sáu tu n t nh từ lúc kết
thúc xạ trị ................................................................................................. 48
2.6.2 QUI TRÌNH PHẪU THUẬT ............................................................. 49
2.6.2.1 Phẫu thuật cắt trực tràng b ng nội soi ổ bụng ............................. 49
2.6.2.2 Phẫu thuật cắt trực tràng b ng mổ hở ......................................... 61
2.6.2.3 Sau phẫu thuật ............................................................................. 62
2.7. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU .............................................................. 66
2.8. TH NG KÊ VÀ XỬ LÝ DỮ LIỆU .................................................... 68
2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................... 68
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ..................................................................................... 69
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU ................................................... 69
3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 69
3.1.2. Giới tính ........................................................................................ 70
3.1.3. Vị tr bƣớu ..................................................................................... 70
3.1.4. Độ di động của bƣớu ..................................................................... 71
3.1.5. Mức độ xâm lấn theo chu vi lòng ruột .......................................... 72
.
.
3.1.6. Giai đoạn bệnh .............................................................................. 73
3.1.7. Định lƣợng CEA ........................................................................... 74
3.1.8. Định lƣợng CA19-9 ...................................................................... 75
3.2. HÓA - XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ .............................................................. 76
3.2.1. Hậu môn nhân tạo trƣớc khi hóa - xạ trị ....................................... 76
3.2.2. Hóa chất dùng trong hóa - xạ trị trƣớc mổ .................................... 76
3.2.3. Đáp ứng lâm sàng sau hóa - xạ trị ................................................. 77
3.2.4. Đáp ứng về mặt giải phẫu bệnh sau hóa - xạ trị............................ 77
3.2.5. Giai đoạn bệnh sau khi hóa - xạ trị và phẫu thuật ypTNM ........ 78
3.2.6. Đánh giá độc t nh hóa - xạ trị ........................................................ 78
3.3. PHẪU THUẬT .................................................................................... 79
3.3.1. Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện ............................................... 79
3.3.2. Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện khi bƣớu cách bờ hậu môn từ 5
cm trở xuống ........................................................................................... 80
3.3.3. Mở thông hồi tràng ra da bảo vệ miệng nối .................................. 81
3.3.4. Các phƣơng pháp mổ .................................................................... 82
3.3.5. Diện cắt sau phẫu thuật ................................................................. 83
3.3.6. Lƣợng hạch thu hoạch đƣợc sau phẫu thuật ................................. 84
3.3.7. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 84
3.3.8. Lƣợng máu mất ............................................................................. 85
3.3.9. Các tạng bị xâm lấn đƣợc phẫu thuật kèm theo ............................ 85
3.3.10. Các biến chứng ............................................................................ 85
3.4. KẾT QUẢ S NG CÒN VÀ TỶ LỆ TÁI PHÁT TẠI CHỖ ............... 86
.
.
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 89
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ......................................... 89
4.2. HÓA - XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ .............................................................. 91
4.2.1. Hóa chất dùng trong hóa - xạ trị trƣớc mổ .................................... 91
4.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị sau hóa - xạ trị ..................................... 93
4.3. PHẪU THUẬT .................................................................................... 99
4.3.1. Phẫu thuật tận gốc ......................................................................... 99
4.3.2. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ........................................................... 103
4.3.3. Hóa - xạ trị trƣớc mổ không làm tăng thời gian phẫu thuật, lƣợng
máu mất và tai biến, biến chứng của phẫu thuật ................................... 106
4.4. TÁI PHÁT TẠI CHỖ, S NG CÒN KHÔNG BỆNH, VÀ S NG CÒN
TOÀN BỘ ..................................................................................................... 108
4.4.1. Tái phát tại chỗ ............................................................................ 108
4.4.2. Tỷ lệ sống còn toàn bộ và không bệnh (OS và DFS) ................. 110
4.5 GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU ....................................................... 111
KẾT LUẬN ................................................................................................... 113
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ABC ATP-binding Cassette
ALDH Aldehyde Dehydrogenase
Adenomatous Polyposis
APC
Coli
Abdominoperineal
APR
Resection
America Society of Clinical
ASCO
Oncology
Bone Morphogenetic
BMP
Protein
CA Carcinoma Antigen
Clinical Complete
cCR
Responde
CEA Carcinoembryonic Antigen
CD Cluster of Differentiation
CDH Circular Detachable Head
COX Cyclooxygenase
Circumferential Resection
CRM
Margins
CT Computed Tomography
CTV Clinical Target Volume
CXCR Chemokine Receptor
Deleded in colorectal
DCC
carcinoma
DNA Deoxyribonucleotic Acid
DRE Digital Rectal Examination
ECG Electrocardiogram
Extended Lateral Lymph
Node Dissection
Epithelial Growtn Factor
EGFR
Receptor
Epithelial Mesenchymal
EMT
Transition
Epithelial Cell Adhesion
EpCAM
Molecule
EUS Endoscopic Ultrasound
.
.
Endocoil Magnetic
ecMRI
Resonance Imaging
Familial Adenomatous
FAP
Polyposis
FU Fluorouracil
G Grade
Gastrointestinal Tumor
GITSG
Study Group
GTV Gross Tumor Volume
Human Epidermal growth
HER
factor Receptor
HGF Hepatocyte Growth Factor
Hereditary Nonpolyposis
HNPCC
Colorectal Cancer
Inflammatory Bowel
IBD
Disease
Intensity Modulated
IMRT
Radiotherapy
Leucine-rich repeat-
Lgr containing G-protein couple
Receptor
Modification of the Astler -
MAC
Coller
MMP Matrix Metalloproteinase
MMR Mismatch Repair
Magnetic Resonance
MRI
Imaging
MSI Microsatellite instability
North Central Cancer
NCCTG
Treatment Group
National Surgical Adjuvant
NSABP
Breast and Bowel Project
NCI National Cancer Institute
Plasminogen Activator
PAI
Inhibitor
Pathological Complete
pCR
Responde
Positron Emission
PET
Tomography
PD Programmed cell Death
.
i.
Platelet – derived Growth
PDGF
Factor
PGE Prostaglandin E
Phosphatase and TENsin
PTEN
Homolog
PTV Planning Target Volume
Octamer – binding
OCT
Transcription factor
Stromal cell – derived
SDF
Factor
Statistical Package for the
SPSS
Social Sciences
TGF Tumor Growth Factor
TME Total Mesorectal Excision
TNM Tumor – Node – Metastasis
Tumor Necrosis factor -
TRAIL related Apoptosis –
inducing Ligand
TRG Tumor Regression Grade
TRUS Transrectal UltraSound
Vascular Endothelial
VEGFR
Growth Factor Receptor
Volumetric Modulated Arc
VMAT
Therapy
BN Bệnh nhân
Hậu môn nhân
HMNT
tạo
NC Nghiên cứu
PT Phẫu thuật
.
.
ẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
ATP-binding Cassette Miếng gắn ATP
Aldehyde Dehydrogenase Men khử hydro trên chất aldehyde
Adenomatous Polyposis Coli Đa polip tuyến đại tràng
Cắt trực tràng qua ngã bụng và t ng
Abdominoperineal Resection
sinh môn
Bone Morphogenetic Protein Protein di truyền hình dạng xƣơng
Carcinoma Antigen Kháng nguyên ung thƣ biểu mô
Clinical Complete Responde Đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng
Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thƣ biểu mô phôi
Cluster of Differentiation Nhóm biệt hóa
Circular Detachable Head Đ u kết nối dạng tròn
Circumferential Resection Margins Diện cắt vòng
Computed Tomography Cắt lớp điện toán
Clinical Target Volume Thể t ch đ ch trên lâm sàng.
Chemokine Receptor Thụ thể của Chemokine
Deleded in colorectal carcinoma Bị xóa trong ung thƣ đại-trực tràng
Digital Rectal Examination Khám trực tràng b ng ngón tay
Electrocardiogram Điện tim
Epithelial Growtn Factor Receptor Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu mô
Extended Lateral Lymph Node
Nạo hạch bên mở rộng
Dissection
Epithelial Mesenchymal Transition Trung mô hóa biểu mô.
Epithelial Cell Adhesion Molecule Phân tử kết d nh tế bào biểu mô
Endoscopic Ultrasound Siêu âm qua ngả nội soi
Endocoil Magnetic Resonance Hình ảnh cộng hƣởng từ với cuộn từ
Imaging trong lòng ruột.
Familial Adenomatous Polyposis Bƣớu ống tuyến gia đình
Grade Độ mô học
Gross Tumor Volume Thể t ch thô của bƣớu
Hepatocyte Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng tế bào gan
Human Epidermal growth factor Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu mô
Receptor ngƣời
Hereditary Nonpolyposis Ung thƣ đại - trực tràng không do bệnh
Colorectal Cancer đa polyp tuyến gia đình
Inflammatory Bowel Disease Bệnh viêm ruột
Intensity Modulated Radiotherapy Xạ trị tƣơng th ch mô
.
.
Leucine-rich repeat-containing G- Thụ thể cặp protein G chứa nhiều
protein couple Receptor Leucine
Modification of the Astler - Coller Biến thể của Astler - Coller
Mismatch Repair Sửa chữa không phù hợp
Magnetic Resonance Imaging Hình ảnh cộng hƣởng từ
Microsatellite instability Bất ổn vi vệ tinh
Plasminogen Activator Inhibitor Ức chế chất hoạt hóa bào tƣơng
Pathological Complete Responde Đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh học
PET: Positron Emission
Chụp cắt lớp b ng hạt điện t ch dƣơng
Tomography
Programmed cell Death Chết tế bào đƣợc lập trình
Platelet – derived Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng hƣớng tiểu c u
Planning Target Volume Thể t ch xạ trị đƣợc hoạch định
Octamer – binding Transcription Yếu tố sao chép gắn Octamer
factor
Stromal cell – derived Factor Yếu tố hƣớng tế bào mô đệm
Tumor Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng bƣớu.
Total Mesorectal Excision Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.
Tumor – Node – Metastasis Bƣớu – Hạch – Di căn xa.
Điểm gắn gây cái chết lập trình liên
Tumor Necrosis factor - related
Apoptosis – inducing Ligand quan với yếu tố hoại tử bƣớu.
Tumor Regression Grade Độ thoái triển của bƣớu.
Transrectal UltraSound Siêu âm qua ngã trực tràng.
Vascular Endothelial Growth Thụ thể yếu tố tăng trƣởng nội mô mạch
Factor Receptor màu
Volumetric Modulated Arc
Xạ trị góc phù hợp thể t ch
Therapy
.
i.
DANH MỤC CÁC ẢNG
Trang
Bảng 1.1: Dấu ấn sinh học bề mặt thƣờng gặp của tế bào gốc ung thƣ đại –
trực tràng ........................................................................................................... 5
Bảng 1.2: Ứng dụng miRNAs trong chẩn đoán và điều trị Ung thƣ đại - trực
tràng ................................................................................................................. 18
Bảng 1.3: Phân loại TNM ............................................................................... 26
Bảng 1.4: Xếp giai đoạn .................................................................................. 27
Bảng 1.5: Phân độ mô học .............................................................................. 27
Bảng 3.1: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện. ............................................... 79
Bảng 3.2: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện khi bƣớu cách bờ hậu môn từ 5
cm trở xuống. .................................................................................................. 80
Bảng 3.3: Các phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc thực hiện. ................................ 82
Bảng 3.4: Diện cắt sau phẫu thuật................................................................... 83
Bảng 3.5: Lƣợng hạch sau phẫu thuật. ............................................................ 84
Bảng 3.6: Thời gian mổ trung bình của từng loại phẫu thuật. ........................ 84
Bảng 3.7: Lƣợng máu mất trung bình của từng loại phẫu thuật. .................... 85
Bảng 3.8: Các tạng bị xâm lấn đƣợc phẫu thuật kèm theo. ............................ 85
Bảng 3.9: Các biến chứng (P> 0,6) ................................................................. 85
Bảng 3.10: Tỷ lệ sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh, tái phát tại chỗ. .. 86
Bảng 3.11: Vị tr di căn. .................................................................................. 87
Bảng 3.12: Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong.............................................. 87
Bảng 4.1: Nghiên cứu ngẫu nhiên hóa - xạ trị trƣớc mổ với Oxaliplatin trong
ung thƣ trực tràng. ........................................................................................... 93
Bảng 4.2: So sánh pCR giữa các nghiên cứu khác nhau................................. 95
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ phẫu thuật tận gốc giữa các nghiên cứu.................... 99
Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt giữa các nghiên cứu. .... 104
.
.i
Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ xì rò miệng nối giữa các nghiên cứu....................... 107
Bảng 4.6: Tỷ lệ tái phát tại chỗ. .................................................................... 109
Bảng 4.7: Sống còn toàn bộ và không bệnh.................................................. 111
.
.
ii
DANH MỤC CÁC IỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của nhóm can thiệp và nhóm chứng. .................... 69
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của nhóm can thiệp và nhóm chứng. ............. 70
Biểu đồ 3.3: Vị tr bƣớu cách bờ hậu môn của nhóm can thiệp và nhóm
chứng. .............................................................................................................. 70
Biểu đồ 3.4: Mức độ di động của bƣớu ở nhóm can thiệp và nhóm chứng.... 71
Biểu đồ 3.5: Mức độ xâm lấn theo chu vi lòng ruột của nhóm can thiệp và
nhóm chứng. .................................................................................................... 72
Biểu đồ 3.6: Giai đoạn bệnh............................................................................ 73
Biểu đồ 3.7: Định lƣợng CEA......................................................................... 74
Biểu đồ 3.8: Định lƣợng CA19-9. ................................................................... 75
Biểu đồ 3.9: HMNT trƣớc điều trị hóa - xạ trị. ............................................... 76
Biểu đồ 3.10: Hóa chất dùng trong hóa - xạ trị trƣớc mổ. .............................. 76
Biểu đồ 3.11: Đáp ứng lâm sàng sau hóa - xạ trị. ........................................... 77
Biểu đồ 3.12: Đáp ứng về mặt bệnh học sau hóa - xạ trị. ............................... 77
Biểu đồ 3.13: Giai đoạn bệnh sau khi hóa - xạ trị và phẫu thuật (ypTNM) ... 78
Biểu đồ 3.14: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện. ......................................... 79
Biểu đồ 3.15: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện khi bƣớu cách bờ hậu môn
từ 5 cm trở xuống. ........................................................................................... 81
Biểu đồ 3.16: Mở thông hồi tràng ra da bảo vệ miệng nối. ............................ 82
Biểu đồ 3.17: Các phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc thực hiện. .......................... 82
Biểu đồ 3.18: Diện cắt sau phẫu thuật. ........................................................... 83
Biểu đồ 3.19: Lƣợng hạch thu hoạch sau phẫu thuật. ..................................... 84
Biểu đồ 3.20: Sống còn không bệnh 2 năm. ................................................... 87
Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm. ................................................. 88
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Các phân tử vi môi trƣờng của tế bào gốc ung thƣ đại – trực tràng . 8
Hình 1.2: Nguồn gốc miRNAs ........................................................................ 15
Hình 1.3: Siêu âm qua ngã trực tràng đánh giá mức độ xâm lấn đến lớp cơ và
mỡ quanh trực tràng ........................................................................................ 23
Hình 1.4: Lớp cân mạc quanh trực tràng trên phim MRI ............................... 25
Hình 1.5: Quan điểm của Miles A và quan điểm của Heald (B) về sự lan
rộng của ung thƣ trực tràng. ............................................................................ 29
Hình 1.6: Sơ đồ cho thấy phẫu t ch TME đúng so với phẫu tích sai. Phẫu tích
nên đi giữa mạc của mạc treo trực tràng và mạc thành chậu để bảo đảm một
TME hoàn toàn. ............................................................................................... 30
Hình 1.7: Thiết đồ ngang tại ngang mức trực tràng giữa................................ 30
Hình 2.1: Xâm đánh dấu bƣớu. ....................................................................... 45
Hình 2.2: Các trƣờng chiếu xạ của ung thƣ trực tràng.................................... 47
Hình 2.3: Vị trí của các thành viên trong kíp mổ và vị trí của các trocar. ...... 51
Hình 2.4: Bộc lộ trƣờng mổ b ng cách đặt bệnh nhân trong tƣ thế đ u thấp,
nghiêng phải và kéo các quai ruột non về vùng bụng trên bên phải. .............. 52
Hình 2.5: Đối với bệnh nhân nữ, nên sử dụng một mũi khâu để treo tử cung
lên thành bụng. ................................................................................................ 52
Hình 2.6: Phẫu t ch đƣợc khởi đ u b ng rạch phúc mạc từ ụ nhô lên dọc bờ
phải động mạch chủ cho tới góc tá hỗng tràng. .............................................. 53
Hình 2.7: Phẫu tích phía sau bó mạch mạc treo tràng dƣới, bảo tồn các thân
th n kinh giao cảm, niệu quản và bó mạch sinh dục. ..................................... 53
Hình 2.8: Động mạch mạc treo tràng dƣới đƣợc bộc lộ và cắt cách gốc khoảng
2 cm hoặc sau chỗ chia của động mạch đại tràng trái. .................................... 54
.
.
Hình 2.9: Mặt phẳng vô mạch n m giữa mạc Toldt và mạc treo đại tràng,
phẫu tích c n theo mặt phẳng này và đƣợc thực hiện từ trong ra ngoài. ........ 54
Hình 2.10: Giải phóng đại tràng trái khỏi thành bụng. ................................... 55
Hình 2.11: Phẫu tích mặt sau trực tràng, c n nhận diện và bảo tồn th n kinh
hạ vị. ................................................................................................................ 55
Hình 2.12: Phẫu tích giữa mạc treo trực tràng và vách chậu trái, c n bảo tồn
th n kinh và niệu quản trái .............................................................................. 57
Hình 2.13: Cắt ngang mạc treo trực tràng. ...................................................... 58
Hình 2.14: Cắt ngang trực tràng b ng máy cắt-may tự động.......................... 59
Hình 2.15: Thực hiện miệng nối đại - trực tràng b ng một máy khâu nối vòng.
......................................................................................................................... 60
Hình 2.16: Lƣu đồ tiến hành nghiên cứu. ....................................................... 67
Hình 4.1: Vùng chậu sau khi đƣợc phẫu thuật .............................................. 102
Hình 4.2: Bệnh phẩm phẫu thuật .................................................................. 103
Hình 4.3: Kiến nghị phác đồ điều trị ung thƣ trực tràng............................... 114
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ trực tràng là loại ung thƣ phổ biến đứng hàng thứ năm ở Việt
Nam [1], và đứng hàng thứ ba ở Hoa Kỳ. Mỗi năm, g n 40.000 ngƣời đƣợc
chẩn đoán bị bệnh này tại Hoa Kỳ [4].
Khó khăn lớn nhất trong điều trị bệnh này là giảm nguy cơ tái phát tại
chỗ nhƣng vẫn có thể bảo tồn đƣợc chức năng cơ thắt để nâng cao chất lƣợng
sống của bệnh nhân. Kỹ thuật mổ cắt trọn mạc treo trực tràng góp ph n rất lớn
trong việc giảm tái phát tại chỗ. Tuy nhiên, khi bệnh ở giai đoạn II-III, nếu chỉ
phẫu thuật đơn thu n, tỷ lệ tái phát tại chỗ có thể lên đến 30% -40% [55].
Từ năm 1970, nhiều công trình nghiên cứu nhƣ GITSG 7175
(Gastrointestinal Tumor Study Group), NCCTG 79475 (North Central Cancer
Treatment Group), Mayo/ NCCTG, NSABP R-02 (National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project đã chứng minh hóa - xạ trị sau mổ có thể
làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ đến 34%, đặc biệt đối với ung thƣ trực tràng
giai đoạn II-III. Năm 1990, Viện ung thƣ quốc gia Hoa kỳ đã cho xuất bản
―Bảng đồng thuận trong điều trị ung thƣ trực tràng‖, trong đó nêu rõ điều trị
đa mô thức là tiêu chuẩn mới trong điều trị bệnh này [85].
Cũng trong thời gian này, có những nghiên cứu tại Châu Âu chọn
phƣơng pháp hóa- xạ đồng thời trƣớc phẫu thuật cho thấy nhiều ƣu điểm hơn
so với hóa-xạ trị sau mổ. Cơ sở của việc chọn lựa hóa-xạ trị trƣớc mổ là mô
bƣớu trƣớc phẫu thuật dồi dào oxy hơn nên nhạy xạ hơn; ruột non t sa xuống
vùng chậu, sẽ t bị chiếu xạ hơn do trực tràng còn nguyên vẹn; tỷ lệ bảo tồn
đƣợc cơ thắt hậu môn nhiều hơn so với hóa-xạ trị đồng thời hậu phẫu. Thử
nghiệm lâm sàng CAO/ARO/AIO-94 tại Đức so sánh hóa-xạ trị đồng thời
trƣớc mổ với hóa- xạ đồng thời sau mổ đã cho thấy hóa- xạ trị đồng thời trƣớc
mổ giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ là 6% so với 13%; tuy nhiên hai phƣơng pháp
này không khác nhau về sống còn toàn bộ [77].
.
.
Tại Việt Nam, nghiên cứu mô tả tiền cứu của tác giả Phạm Cẩm
Phƣơng trên 65 bệnh nhân ung thƣ trực tràng giai đoạn xâm lấn đƣợc hóa - xạ
trị trƣớc mổ kết hợp phẫu thuật tại Bệnh viện K và Bệnh viện Bạch Mai đã
cho kết quả rất tốt: 9,2% bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn, 93,1% bệnh nhân
có giảm thể t ch bƣớu, 53,8% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật tận gốc, 15,4% bệnh
nhân đƣợc thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. [2]
Tại Bệnh viện Ung bƣớu TpHCM, chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật kết
hợp hóa - xạ trị sau phẫu thuật để điều trị bệnh ung thƣ trực tràng giai đoạn II-
III từ những năm 2000, và đã có kết quả điều trị khá tốt: tỷ lệ tái phát tại chỗ
sau hai năm là 7,3%, tỷ lệ phẫu thuật tận gốc là 70%, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn
cơ thắt là 40% [3]. Từ năm 2014, chúng tôi bắt đ u thực hiện hóa – xạ trị
trƣớc mổ. Câu hỏi đặt ra là ― Với những phƣơng tiện điều trị cũng nhƣ nguồn
nhân lực hiện có tại Bệnh viện Ung bƣớu TpHCM, phƣơng pháp hóa - xạ trị
trƣớc mổ có nâng cao tỉ lệ phẫu thuật tận gốc, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt và
giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ cho bệnh nhân ung thƣ trực tràng giữa và dƣới giai
đoạn II-III so với phƣơng pháp hóa – xạ sau mổ hay không?‖
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tỷ lệ phẫu thuật tận gốc của hai nhóm nghiên cứu: hóa – xạ trị
trƣớc mổ và hóa – xạ trị sau mổ.
2. So sánh tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt của hai nhóm nghiên cứu.
3. So sánh thời gian phẫu thuật, lƣợng máu mất, tai biến, biến chứng sau
phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu.
4. So sánh tỷ lệ sống còn không bệnh, sống còn toàn bộ và tái phát tại chỗ
hai năm của hai nhóm nghiên cứu.
.