So sánh chất lượng tỉnh mê của desflurane và sevoflurane trong tán sỏi niệu quản nội soi
- 87 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LƢƠNG TOÀN HOÀNG LONG
SO SÁNH CHẤT LƢỢNG TỈNH MÊ CỦA DESFLURANE VÀ
SEVOFLURANE TRONG TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LƢƠNG TOÀN HOÀNG LONG
SO SÁNH CHẤT LƢỢNG TỈNH MÊ CỦA DESFLURANE VÀ
SEVOFLURANE TRONG TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: NT 62 72 33 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN THỊ THANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết
quả trình bày trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Lƣơng Toàn Hoàng Long
.
.
MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .......................................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .............................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ...............................................................4
1.1. Thuốc mê hô hấp ......................................................................................4
1.2. Thức tỉnh sau gây mê ............................................................................. 15
1.3. Phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ....................................................... 20
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ..................................... 20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 26
2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 26
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 26
2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu .......................................................................... 27
2.4. Biến số nghiên cứu ................................................................................. 29
2.5. Cách tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 30
2.6. Phuơng pháp thu thập số liệu.................................................................. 32
2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu ...................................................................... 32
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 33
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 35
3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ............................................................ 35
3.2. Thời gian đạt đủ độ mê .......................................................................... 36
3.3. So sánh độ mê giữa 2 nhóm dựa trên điểm PRST .................................... 37
3.4. Thời gian đào thải thuốc mê hô hấp ........................................................ 38
3.5. Chất lƣợng tỉnh mê của desflurane so với sevoflurane ............................ 39
.
.
3.6. Tác dụng phụ của thuốc mê .................................................................... 44
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 46
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 46
4.2. Sự khác biệt thời gian đạt đủ độ mê ........................................................ 47
4.3. So sánh độ mê trong mổ ......................................................................... 49
4.4. Thời gian đào thải thuốc mê hô hấp ........................................................ 49
4.5. Chất lƣợng tỉnh mê của desflurane so với sevoflurane ............................ 51
4.6. Hạn chế của nghiên cứu ......................................................................... 60
KẾT LUẬN .................................................................................................. 63
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ TÊN TIẾNG VIỆT
ASA American Society of Hội Gây mê Hồi sức Mỹ
Anesthesiologists
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
EtCO 2 End-tidal CO 2 CO 2 cuối thì thở ra
FRC Functional Residual Dung tích cặn chức năng
Capacity
MAC Minimum alveolar Nồng độ phế nang tối thiểu
concentration
SpO 2 Pulse Oxygen Saturation Độ bão hòa oxy mạch nẩy
TIVA Total intravenous Gây mê tĩnh mạch toàn bộ
anesthesia
TCI Target controlled infusion Gây mê theo nồng độ đích
.
.
iii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Định nghĩa các giá trị MAC......................................................... 7
Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến MAC của thuốc mê hô hấp ................. 7
Bảng 1.3. Lƣu lƣợng máu, thể tích và hằng số thời gian của một số mô trong
cơ thể ....................................................................................................... 13
Bảng 1.4. Hệ số phân ly của của sevoflurane và desflurane ....................... 13
Bảng 1.5. Thang điểm PRST ..................................................................... 14
Bảng 1.6. Thang điểm Aono ...................................................................... 18
Bảng 1.7. Thang điểm Aldrete ................................................................... 19
Bảng 3.1. So sánh đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. ............................ 35
Bảng 3.2. So sánh tỉ lệ đạt đủ độ mê dựa trên điểm PRST ở hai nhóm tại
thời điểm bắt đầu phẫu thuật ..................................................................... 37
Bảng 3.3. So sánh tỉ lệ đạt đủ độ mê dựa trên điểm PRST ở hai nhóm tại
thời điểm 30 phút sau bắt đầu phẫu thuật .................................................. 37
Bảng 3.4. So sánh tỉ lệ đạt đủ độ mê dựa trên điểm PRST ở hai nhóm tại
thời điểm kết thúc phẫu thuật .................................................................... 38
Bảng 3.5. So sánh kích thích sau tỉnh mê dựa trên điểm Aono ở hai nhóm. 40
Bảng 3.6. Điểm Aldrete tại thời điểm nhập hồi tỉnh giữa hai nhóm. ........... 41
Bảng 3.7. Tỉ lệ đạt điểm Aldrete đủ 10 điểm tại thời điểm nhập hồi tỉnh giữa
hai nhóm. .................................................................................................. 41
Bảng 3.8. Điểm Aldrete tại thời điểm 30 phút sau nhập hồi tỉnh giữa hai
nhóm. ....................................................................................................... 42
Bảng 3.9. Tỉ lệ đạt điểm Aldrete đủ 10 điểm tại thời điểm 30 phút sau nhập
hồi tỉnh giữa hai nhóm. ............................................................................. 42
Bảng 3.10. Điểm Aldrete tại thời điểm 60 phút sau nhập hồi tỉnh giữa hai
nhóm. ....................................................................................................... 42
Bảng 3.11. Tỉ lệ đạt điểm Aldrete đủ 10 điểm tại thời điểm 60 phút sau nhập
hồi tỉnh giữa hai nhóm .............................................................................. 43
Bảng 3.12. Điểm Aldrete tại thời điểm 60 phút sau nhập hồi tỉnh giữa hai
nhóm ........................................................................................................ 43
Bảng 3.13. Tác dụng phụ do thuốc mê ở hai nhóm .................................... 45
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Nồng độ thuốc mê tại một số mô trong cơ thể .............................. 6
Hình 1.2. Quá trình đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang của một số thuốc mê
hô hấp ......................................................................................................... 9
Hình 1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng tốc độ đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang
của thuốc mê hô hấp ................................................................................. 10
Hình 1.4. Ảnh hƣởng của dung tích cặn chức năng (FRC) trên quá trình đƣa
thuốc mê hô hấp vào phế nang đối với thông khí phút và cung lƣợng tim ổn
định .......................................................................................................... 11
Hình 1.5. Thời gian thải trừ phụ thuộc bối cảnh ........................................ 16
Hình 2.1. Lƣu đồ nghiên cứu ..................................................................... 28
Hình 3.1. Đƣờng cong Kaplan-Meier thời gian đạt đủ độ mê giữa nhóm
desflurane và nhóm sevoflurane. ............................................................... 36
Hình 3.2. Thời gian đào thải thuốc mê hô hấp giữa nhóm desflurane và
nhóm sevoflurane. ..................................................................................... 38
Hình 3.3. Đƣờng cong Kaplan-Meier thời gian tỉnh mê giữa nhóm desflurane
và nhóm sevoflurane. ................................................................................ 39
Hình 3.4. Thời gian rút đƣợc mặt nạ thanh quản giữa nhóm desflurane và
nhóm sevoflurane. ..................................................................................... 40
Hình 4.3. Đƣờng cong Kaplan-Meier thời gian từ khi ngƣng cung cấp thuốc
mê đến khi mở mắt tự nhiên ...................................................................... 53
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thức tỉnh sớm với chất lƣợng tỉnh mê tốt sau gây mê là một trong những
mục tiêu quan trọng đối với phẫu thuật trong ngày. Chất lƣợng tỉnh mê tốt
thể hiện qua việc ngƣời bệnh có thể nhanh chóng đƣợc rút nội khí quản hoặc
mặt nạ thanh quản, và không kích thích sau tỉnh mê. Đồng thời, ngƣời bệnh
còn có thể sớm rời phòng hồi tỉnh, trở lại các sinh hoạt thƣờng ngày một
cách nhanh chóng [15], [31-33], [37], [53].
Propofol, là một loại thuốc mê tĩnh mạch, đã đƣợc chứng minh có thời
gian tỉnh mê sớm, không gây buồn nôn và nôn sau tỉnh mê. Đây là lý do mà
propofol đã đƣợc sử dụng rất nhiều trong các thủ thuật ngắn nhƣ chụp cộng
hƣởng từ, chụp cắt lớp vi tính, nội soi tiêu hóa, cũng nhƣ các phẫu thuật
trong ngày [39].
Ngoài propofol, các loại thuốc mê hô hấp nhóm halogene cũng có thể
đƣợc chọn cho các thủ thuật, phẫu thuật ngắn. Trong đó, sevoflurane và
desflurane đƣợc cho rằng có hiệu quả tỉnh mê sớm. Cả hai thuốc này đều có
thể nhanh chóng đạt cân bằng nồng độ thuốc mê trong phế nang và nồng độ
thuốc mê trong khí hít vào (F A /F I ) [8], [25], [50]. Sevoflurane và desflurane
có thể giúp rút ngắn thời gian hồi phục sau gây mê bao gồm thời gian từ khi
ngƣng cung cấp thuốc mê hô hấp đến khi ngƣời bệnh mở mắt, có phản xạ
định hƣớng và thực hiện đƣợc theo y lệnh, thời gian từ khi kết thúc mổ đến
khi đủ tiêu chuẩn xuất viện, và thời gian từ khi xuất viện đến khi trở lại hoàn
toàn các sinh hoạt thƣờng ngày của ngƣời bệnh [15], [31-33], [37], [53]. Tuy
nhiên, các nghiên cứu trên thực hiện ở các trƣờng hợp đƣợc gây mê toàn
diện qua nội khí quản.
Tán sỏi niệu quản nội soi là một trong những loại phẫu thuật mà ngƣời
bệnh có thể về trong ngày. Phƣơng pháp vô cảm phù hợp đƣợc lựa chọn cho
tán sỏi niệu quản nội soi là gây mê toàn diện qua mặt nạ thanh quản [8],
.
.
2
[44]. Đây là phẫu thuật có thời gian mổ ngắn, cần có một loại thuốc mê vừa
đảm bảo đạt đủ độ mê nhanh chóng, hiệu quả, đồng thời phải có thời gian
thải trừ thuốc mê ngắn để ngƣời bệnh có thể tỉnh mê một cách nhanh chóng.
Một số nghiên cứu cho rằng cả sevoflurane và desflurane đều có thể đáp ứng
đƣợc yêu cầu trên, đó là đạt đủ độ mê và thải trừ thuốc mê nhanh chóng, cho
phép ngƣời bệnh tỉnh mê sớm [25], [50]. Tuy nhiên, năm 2007, Colla và
cộng sự [31] nghiên cứu 28 trƣờng hợp béo phì, đƣợc chia làm 2 nhóm
(nhóm sevoflurane và nhóm desflurane). Kết quả cho thấy tỉ lệ F A /F I tại 2
thời điểm phút thứ 15 và phút thứ 30 ở nhóm desflurane đều cao hơn so với
nhóm sevoflurane. Ngoài ra, nhóm desflurane cũng có tổng thời gian đào
thải thuốc mê hô hấp ngắn hơn so với nhóm sevoflurane.
Vậy, liệu rằng desflurane có hiệu quả thức tỉnh sớm với chất lƣợng tỉnh
mê tốt hơn sevoflurane hay không. Nghiên cứu này chọn thực hiện ở các
trƣờng hợp tán sỏi niệu quản nội soi dƣới gây mê toàn diện qua mặt nạ thanh
quản. Dựa vào kết quả các nghiên cứu đã thực hiện trên thế giới và tại Việt
Nam [3-4], [13], [15], [28], [37], giả thiết của nghiên cứu là desflurane rút
ngắn 40% thời gian tỉnh mê so với sevoflurane.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Gây mê toàn diện qua mặt nạ thanh quản với desflurane trên các trƣờng
hợp tán sỏi niệu quản nội soi có rút ngắn thời gian tỉnh mê so với
sevoflurane không?
GIẢ THIẾT NGHIÊN CỨU
Gây mê toàn diện qua mặt nạ thanh quản với desflurane trên các trƣờng
hợp tán sỏi niệu quản nội soi rút ngắn 40% thời gian tỉnh mê so với
sevoflurane.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh thời gian tỉnh mê giữa nhóm sử dụng desflurane và sevoflurane
trên các trƣờng hợp tán sỏi niệu quản nội soi.
2. So sánh thời gian rút mặt nạ thanh quản, kích thích sau tỉnh mê, điểm
Aldrete giữa nhóm sử dụng desflurane và sevoflurane trên các trƣờng
hợp tán sỏi niệu quản nội soi.
3. So sánh tác dụng phụ do thuốc mê hô hấp giữa nhóm sử dụng
desflurane và sevoflurane trên các trƣờng hợp tán sỏi niệu quản nội soi.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Thuốc mê hô hấp
Vào những năm 1840, Nitrous oxide, diethyl ether và chloroform đƣợc
phát hiện có khả năng gây mê và đƣợc ứng dụng làm thuốc mê hô hấp trong
gây mê. Và cho đến 80 năm sau, các thuốc mê hô hấp mới khác đƣợc tìm ra.
Năm 1951, fluroxene đƣợc tổng hợp bằng cách thay thế nguyên tử hydrogen
bằng nguyên tử fluorine. Cũng trong năm này, halothane đƣợc tổng hợp.
Nhƣng đến năm 1956, halothane mới lần đầu tiên đƣợc đƣa vào sử dụng.
Đến năm 1960, methoxyflurane đƣợc đƣa vào sử dụng. Tuy nhiên do độ tan
cao trong máu và lipid làm methoxyflurane khởi mê và tỉnh mê rất chậm. Vì
vậy, nhiều loại thuốc mê hô hấp khác với thời gian khởi mê và tỉnh mê ngắn
hơn, ít độc tính trên gan hơn tiếp tục đƣợc tổng hợp và đƣa vào sử dụng
[50].
Cơ chế tác dụng của thuốc mê hô hấp khác biệt với các thuốc mê đƣờng
tĩnh mạch. Thuốc mê hô hấp đƣợc hấp thu vào máu từ phế nang, sau đó đƣợc
vận chuyển đến cơ quan đích là hệ thần kinh trung ƣơng [24].
1.1.1. Tính chất lý hóa của sevoflurane và desflurane
Sevoflurane là chất lỏng bay hơi, không cháy, có mùi dễ chịu. Ở áp suất 1
atm, sevoflurane bốc hơi ở 58,5 o C. Áp suất hơi bão hòa ở 20 o C của
sevoflurane là 160 mmHg. [24], [50]
Desflurane là chất có mùi cay, bốc hơi mạnh. Ở 1 atm, desflurane bốc hơi
ở 22,8 o C. Áp suất hơi bão hòa ở 20 o C của desflurane là 669 mmHg. [24],
[50]
Đối với các thuốc mê hô hấp, hệ số phân ly máu: khí đóng vai trò quan
trọng đối với quá trình hấp thu thuốc mê. Các thuốc mê hô hấp có tính tan
cao nhƣ halothane và isoflurane do khả năng hòa tan cao trong máu sẽ cần
.
.
5
thời gian lâu hơn để đạt cân bằng. Ngƣợc lại, các thuốc mê hô hấp có tính
tan thấp nhƣ nitrous oxide và desflurane do khả năng hòa tan thấp nên sẽ
nhanh chóng đạt đƣợc cân bằng. [24]
Các mô khác nhau trong cơ thể có hệ số hòa tan mô: khí khác nhau, quyết
định sự hấp thu của thuốc mê hô hấp cũng nhƣ nồng độ của thuốc mê hô hấp
trong từng mô tƣơng ứng và nồng độ này có thể rất khác nhau giữa các mô.
[24]
.
.
6
Hình 1.1. Nồng độ thuốc mê tại một số mô trong cơ thể. Kết quả từ mô hình
GAS-MAN thực hiện trên bệnh nhân 70 kg sau 10 phút gây mê với
sevoflurane 2,56% và lƣu lƣợng khí mới oxy 100% 8 l/phút.
Nguồn: Hugh C. Hemings Jr. Talmage D. Egan (2013), "Pharmacokinetics of
Inhaled Anesthetics", Pharmacology and Physiology for Anesthesia, Elsevier
Saunders, pp. 42-57 [24]
1.1.2. Nồng độ phế nang tối thiểu và các yếu tố ảnh hƣởng:
Nồng độ phế nang tối thiểu (tên viết tắt theo tiếng Anh là MAC) là giá trị
nồng độ phế nang của thuốc mê hô hấp cần thiết để 50% các trƣờng hợp
đƣợc gây mê bằng thuốc mê hô hấp không đáp ứng cử động đối với các kích
thích có hại sau khi đã đạt đủ thời gian để thuốc mê hô hấp đƣợc hấp thu, tái
phân bố và đạt tình trạng ổn định. Đối với ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật,
.
.
7
“kích thích có hại” đƣợc xem là rạch da. Do đó, MAC trên ngƣời bệnh đƣợc
gây mê với thuốc mê hô hấp để phẫu thuật đƣợc định nghĩa là nồng độ thuốc
mê hô hấp trong phế nang để 50% ngƣời bệnh không cử động khi rạch da
[25], [50].
Bảng 1.1. Định nghĩa các giá trị MAC [17]
Giá trị MAC Tác dụng
Đƣợc gọi là MAC thức tỉnh : giá trị MAC dƣới mức này sẽ cho
0,3 MAC
phép ngƣời bệnh phục hồi tri giác.
Nồng độ thuốc mê trong phế nang cần thiết để 50% ngƣời
1 MAC
bệnh không cử động đối với kích thích rạch da.
Nồng độ thuốc mê hô hấp trong phế nang cho phép 90%
1,5 MAC
ngƣời bệnh không đáp ứng với các kích thích phẫu thuật.
Đƣợc gọi là MAC-BAR: nồng độ thuốc mê hô hấp trong phế
2 MAC nang cần thiết để ức chế các đáp ứng của hệ thần kinh tự chủ
đối với các kích thích của phẫu thuật trên 50% ngƣời bệnh.
MAC khác nhau giữa các loại thuốc mê hô hấp. Đối với desflurane, MAC
là 6,6%. Đối với sevoflurane, MAC là 2% [25].
MAC giảm khi sử dụng kèm với các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc an thần
và/hoặc thuốc giảm đau [52]. Khi các thuốc gây mê thuộc các nhóm khác
nhau đƣợc sử dụng kết hợp, tác dụng của chúng là hiệp đồng. Tác dụng hiệp
đồng này thƣờng thấy khi kết hợp thuốc có tác dụng trên thụ thể GABA (ví
dụ: thuốc mê hô hấp, propofol, etomidate, benzodiazepine) với thuốc có tác
dụng trên thụ thể khác (ví dụ: thuốc phiện). Một số yếu tố tác động đến
MAC đƣợc tóm tắt trong Bảng 1.2.
Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến MAC của thuốc mê hô hấp [23]
Yếu tố làm tăng MAC Yếu tố làm giảm MAC
Nghiện rƣợu Lớn tuổi
Trẻ nhũ nhi (MAC cao nhất tại thời Hạ natri máu
điểm 6 tháng tuổi) Hạ thân nhiệt
.
.
8
Yếu tố làm tăng MAC Yếu tố làm giảm MAC
Tăng natri máu Thiếu máu (Hb <5 g/dL)
Tăng thân nhiệt Ƣu thán
Amphetamine Hạ oxy máu
Cocaine Toan chuyển hóa
Ephedrine Thai kỳ
Nitrous oxide
Thuốc phiện
Benzodiazepine
Propofol
Đồng vận 2
Lidocaine tĩnh mạch
1.1.3. Quá trình hấp thu và phân bố của thuốc mê hô hấp
Trong quá trình đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang, áp suất riêng phần của
thuốc mê trong phế nang nhanh chóng tăng đạt đến cân bằng với nồng độ
thuốc mê trong khí mới hít vào. Tỉ số giữ nồng độ thuốc mê trong phế nang
và khí mới hít vào phản ánh quá trình hấp thu thuốc mê từ phế nang vào máu
và từ máu vào các mô [24]. Giả thiết rằng không có quá trình hấp thu xảy ra,
nồng độ thuốc mê phế nang (F A ) tăng dần đến nồng độ thuốc mê trong khí
hít vào (F I ) theo mô hình dƣợc động một khoang:
( )
Trong đó, là hằng số thời gian đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang.
đƣợc định nghĩa là tỉ số giữa thể tích khoang chứa khí (trong trƣờng hợp này
là tổng thể tích vòng thở và thể tích phổi) và lƣu lƣợng khí mới. Do đó,
còn đƣợc định nghĩa là thời gian làm đầy hệ thống vòng thở và phế nang ở
lƣu lƣợng khí mới đang cài đặt. [24]
.
.
9
Nếu hệ thống vòng không có thuốc mê và nồng độ khí mới không thay
đổi:
⁄
Khi t= , F A =0,63F I ; t=2 , F A =0,86F I ; t=3 , F A =0,95F I ; t= , F A =0,98F I
(Hình 1.2)
Hình 1.2. Quá trình đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang của một số thuốc mê
hô hấp.
Nguồn: Hugh C. Hemings Jr. Talmage D. Egan (2013), "Pharmacokinetics of
Inhaled Anesthetics", Pharmacology and Physiology for Anesthesia, Elsevier
Saunders, pp. 42-57 [24]
Tác dụng của thuốc mê hô hấp phụ thuộc vào nồng độ thuốc tại vị trí tác
dụng (các thụ thể tại não và tủy sống). Tác dụng của thuốc mê đƣợc xây
dựng dựa trên mô hình đa khoang với vị trí tác dụng là một trong các khoang
đó. Tại thời điểm đạt cân bằng, nồng độ thuốc mê cuối thì thở ra phản ánh
nồng độ thuốc mê trong máu. Đối với các thuốc mê dễ dàng khuyếch tán qua
.
.
10
màng tế bào (tan nhiều trong mỡ), nồng độ thuốc mê cuối thì thở ra còn phản
ánh nồng độ thuốc mê tại vị trí tác dụng. [24]
1.1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng tốc độ đưa thuốc mê hô hấp vào phế nang
Tốc độ đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang đƣợc quyết định bởi tốc độ đƣa
thuốc mê vào trong phế nang và tốc độ thuốc mê đƣợc lấy ra khỏi phế nang
(Hình 1.3).
Hình 1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng tốc độ đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang
của thuốc mê hô hấp.
Nguồn: Hugh C. Hemings Jr. Talmage D. Egan (2013), "Pharmacokinetics of
Inhaled Anesthetics", Pharmacology and Physiology for Anesthesia, Elsevier
Saunders, pp. 42-57 [24].
.
.
11
Các yếu tố ảnh hƣởng đến tốc độ đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang bao
gồm:
Nồng độ thuốc mê trong khí hít vào.
Hằng số thời gian của hệ thống dẫn khí.
Khoảng chết giải phẫu.
Thông khí phút.
Dung tích cặn chức năng (Hình 1.4)
Hình 1.4. Ảnh hƣởng của dung tích cặn chức năng (FRC) trên quá trình đƣa
thuốc mê hô hấp vào phế nang đối với thông khí phút và cung lƣợng tim ổn
định. Khi thay đổi FRC làm thay đổi thể tích phổi, do đó làm thay đổi .
Nguồn: Hugh C. Hemings Jr. Talmage D. Egan (2013), "Pharmacokinetics of
Inhaled Anesthetics", Pharmacology and Physiology for Anesthesia, Elsevier
Saunders, pp. 42-57 [24]
Các yếu tố ảnh hƣởng đến tốc độ lấy thuốc mê hô hấp ra khỏi phế nang
bao gồm:
Độ tan của thuốc mê trong máu.
.
.
12
Cung lƣợng tim.
Chênh lệch áp lực riêng phần của thuốc mê hô hấp trong phế nang
và máu tĩnh mạch trộn.
Một số yếu tố khác ảnh hƣởng đến đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang bao
gồm
Luồng thông trái-phải đã ảnh hƣởng đến thông khí (luồng thông
trái-phải nếu không ảnh hƣởng đến thông khí sẽ không làm thay đổi
đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang).
Luồng thông phải-trái: ảnh hƣởng rất lớn đến quá trình đƣa thuốc
mê hô hấp vào phế nang, ảnh hƣởng này mạnh nhất đối với các
thuốc mê ít tan nhƣ nitrous oxide và desflurane.
Trẻ sơ sinh: tính tan của các thuốc mê hô hấp trên các bệnh nhân
này giảm, nhiều khả năng do lƣợng protein và lipid thấp. Ngoài ra,
tỉ lệ cung lƣợng tim ở trẻ sơ sinh phân phối đến các mô giàu mạnh
máu (trong đó có não) nhiều hơn so với ngƣời lớn dẫn đến tốc độ
đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang cũng nhanh hơn.
1.1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng quá trình hấp thu thuốc mê
Khi bắt đầu thực hiện đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang, thuốc mê hô
hấp đƣợc hấp thu vào các mô và áp suất riêng phần của thuốc mê trong máu
tĩnh mạch đi đến phổi thấp. Khi quá trình đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang
tiếp tục diễn ra, áp suất riêng phần của thuốc mê tại các mô tăng dần đến áp
suất riêng phần của thuốc mê trong phế nang, chênh lệch áp suất riêng phần
của thuốc mê giữa phế nang và máu tĩnh mạch giảm dần, do đó giảm dần tốc
độ hấp thu thuốc mê. [24]
Tƣơng tự các yếu tố ảnh hƣởng quá trình lấy thuốc mê ra khởi phế nang,
các yếu tố ảnh hƣởng quá trình hấp thu thuốc mê tại các mô bao gồm:
Độ tan của thuốc mê tại mô.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LƢƠNG TOÀN HOÀNG LONG
SO SÁNH CHẤT LƢỢNG TỈNH MÊ CỦA DESFLURANE VÀ
SEVOFLURANE TRONG TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LƢƠNG TOÀN HOÀNG LONG
SO SÁNH CHẤT LƢỢNG TỈNH MÊ CỦA DESFLURANE VÀ
SEVOFLURANE TRONG TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: NT 62 72 33 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN THỊ THANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết
quả trình bày trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Lƣơng Toàn Hoàng Long
.
.
MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .......................................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .............................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ...............................................................4
1.1. Thuốc mê hô hấp ......................................................................................4
1.2. Thức tỉnh sau gây mê ............................................................................. 15
1.3. Phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ....................................................... 20
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ..................................... 20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 26
2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 26
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 26
2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu .......................................................................... 27
2.4. Biến số nghiên cứu ................................................................................. 29
2.5. Cách tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 30
2.6. Phuơng pháp thu thập số liệu.................................................................. 32
2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu ...................................................................... 32
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 33
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 35
3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ............................................................ 35
3.2. Thời gian đạt đủ độ mê .......................................................................... 36
3.3. So sánh độ mê giữa 2 nhóm dựa trên điểm PRST .................................... 37
3.4. Thời gian đào thải thuốc mê hô hấp ........................................................ 38
3.5. Chất lƣợng tỉnh mê của desflurane so với sevoflurane ............................ 39
.
.
3.6. Tác dụng phụ của thuốc mê .................................................................... 44
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 46
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 46
4.2. Sự khác biệt thời gian đạt đủ độ mê ........................................................ 47
4.3. So sánh độ mê trong mổ ......................................................................... 49
4.4. Thời gian đào thải thuốc mê hô hấp ........................................................ 49
4.5. Chất lƣợng tỉnh mê của desflurane so với sevoflurane ............................ 51
4.6. Hạn chế của nghiên cứu ......................................................................... 60
KẾT LUẬN .................................................................................................. 63
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ TÊN TIẾNG VIỆT
ASA American Society of Hội Gây mê Hồi sức Mỹ
Anesthesiologists
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
EtCO 2 End-tidal CO 2 CO 2 cuối thì thở ra
FRC Functional Residual Dung tích cặn chức năng
Capacity
MAC Minimum alveolar Nồng độ phế nang tối thiểu
concentration
SpO 2 Pulse Oxygen Saturation Độ bão hòa oxy mạch nẩy
TIVA Total intravenous Gây mê tĩnh mạch toàn bộ
anesthesia
TCI Target controlled infusion Gây mê theo nồng độ đích
.
.
iii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Định nghĩa các giá trị MAC......................................................... 7
Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến MAC của thuốc mê hô hấp ................. 7
Bảng 1.3. Lƣu lƣợng máu, thể tích và hằng số thời gian của một số mô trong
cơ thể ....................................................................................................... 13
Bảng 1.4. Hệ số phân ly của của sevoflurane và desflurane ....................... 13
Bảng 1.5. Thang điểm PRST ..................................................................... 14
Bảng 1.6. Thang điểm Aono ...................................................................... 18
Bảng 1.7. Thang điểm Aldrete ................................................................... 19
Bảng 3.1. So sánh đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. ............................ 35
Bảng 3.2. So sánh tỉ lệ đạt đủ độ mê dựa trên điểm PRST ở hai nhóm tại
thời điểm bắt đầu phẫu thuật ..................................................................... 37
Bảng 3.3. So sánh tỉ lệ đạt đủ độ mê dựa trên điểm PRST ở hai nhóm tại
thời điểm 30 phút sau bắt đầu phẫu thuật .................................................. 37
Bảng 3.4. So sánh tỉ lệ đạt đủ độ mê dựa trên điểm PRST ở hai nhóm tại
thời điểm kết thúc phẫu thuật .................................................................... 38
Bảng 3.5. So sánh kích thích sau tỉnh mê dựa trên điểm Aono ở hai nhóm. 40
Bảng 3.6. Điểm Aldrete tại thời điểm nhập hồi tỉnh giữa hai nhóm. ........... 41
Bảng 3.7. Tỉ lệ đạt điểm Aldrete đủ 10 điểm tại thời điểm nhập hồi tỉnh giữa
hai nhóm. .................................................................................................. 41
Bảng 3.8. Điểm Aldrete tại thời điểm 30 phút sau nhập hồi tỉnh giữa hai
nhóm. ....................................................................................................... 42
Bảng 3.9. Tỉ lệ đạt điểm Aldrete đủ 10 điểm tại thời điểm 30 phút sau nhập
hồi tỉnh giữa hai nhóm. ............................................................................. 42
Bảng 3.10. Điểm Aldrete tại thời điểm 60 phút sau nhập hồi tỉnh giữa hai
nhóm. ....................................................................................................... 42
Bảng 3.11. Tỉ lệ đạt điểm Aldrete đủ 10 điểm tại thời điểm 60 phút sau nhập
hồi tỉnh giữa hai nhóm .............................................................................. 43
Bảng 3.12. Điểm Aldrete tại thời điểm 60 phút sau nhập hồi tỉnh giữa hai
nhóm ........................................................................................................ 43
Bảng 3.13. Tác dụng phụ do thuốc mê ở hai nhóm .................................... 45
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Nồng độ thuốc mê tại một số mô trong cơ thể .............................. 6
Hình 1.2. Quá trình đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang của một số thuốc mê
hô hấp ......................................................................................................... 9
Hình 1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng tốc độ đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang
của thuốc mê hô hấp ................................................................................. 10
Hình 1.4. Ảnh hƣởng của dung tích cặn chức năng (FRC) trên quá trình đƣa
thuốc mê hô hấp vào phế nang đối với thông khí phút và cung lƣợng tim ổn
định .......................................................................................................... 11
Hình 1.5. Thời gian thải trừ phụ thuộc bối cảnh ........................................ 16
Hình 2.1. Lƣu đồ nghiên cứu ..................................................................... 28
Hình 3.1. Đƣờng cong Kaplan-Meier thời gian đạt đủ độ mê giữa nhóm
desflurane và nhóm sevoflurane. ............................................................... 36
Hình 3.2. Thời gian đào thải thuốc mê hô hấp giữa nhóm desflurane và
nhóm sevoflurane. ..................................................................................... 38
Hình 3.3. Đƣờng cong Kaplan-Meier thời gian tỉnh mê giữa nhóm desflurane
và nhóm sevoflurane. ................................................................................ 39
Hình 3.4. Thời gian rút đƣợc mặt nạ thanh quản giữa nhóm desflurane và
nhóm sevoflurane. ..................................................................................... 40
Hình 4.3. Đƣờng cong Kaplan-Meier thời gian từ khi ngƣng cung cấp thuốc
mê đến khi mở mắt tự nhiên ...................................................................... 53
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thức tỉnh sớm với chất lƣợng tỉnh mê tốt sau gây mê là một trong những
mục tiêu quan trọng đối với phẫu thuật trong ngày. Chất lƣợng tỉnh mê tốt
thể hiện qua việc ngƣời bệnh có thể nhanh chóng đƣợc rút nội khí quản hoặc
mặt nạ thanh quản, và không kích thích sau tỉnh mê. Đồng thời, ngƣời bệnh
còn có thể sớm rời phòng hồi tỉnh, trở lại các sinh hoạt thƣờng ngày một
cách nhanh chóng [15], [31-33], [37], [53].
Propofol, là một loại thuốc mê tĩnh mạch, đã đƣợc chứng minh có thời
gian tỉnh mê sớm, không gây buồn nôn và nôn sau tỉnh mê. Đây là lý do mà
propofol đã đƣợc sử dụng rất nhiều trong các thủ thuật ngắn nhƣ chụp cộng
hƣởng từ, chụp cắt lớp vi tính, nội soi tiêu hóa, cũng nhƣ các phẫu thuật
trong ngày [39].
Ngoài propofol, các loại thuốc mê hô hấp nhóm halogene cũng có thể
đƣợc chọn cho các thủ thuật, phẫu thuật ngắn. Trong đó, sevoflurane và
desflurane đƣợc cho rằng có hiệu quả tỉnh mê sớm. Cả hai thuốc này đều có
thể nhanh chóng đạt cân bằng nồng độ thuốc mê trong phế nang và nồng độ
thuốc mê trong khí hít vào (F A /F I ) [8], [25], [50]. Sevoflurane và desflurane
có thể giúp rút ngắn thời gian hồi phục sau gây mê bao gồm thời gian từ khi
ngƣng cung cấp thuốc mê hô hấp đến khi ngƣời bệnh mở mắt, có phản xạ
định hƣớng và thực hiện đƣợc theo y lệnh, thời gian từ khi kết thúc mổ đến
khi đủ tiêu chuẩn xuất viện, và thời gian từ khi xuất viện đến khi trở lại hoàn
toàn các sinh hoạt thƣờng ngày của ngƣời bệnh [15], [31-33], [37], [53]. Tuy
nhiên, các nghiên cứu trên thực hiện ở các trƣờng hợp đƣợc gây mê toàn
diện qua nội khí quản.
Tán sỏi niệu quản nội soi là một trong những loại phẫu thuật mà ngƣời
bệnh có thể về trong ngày. Phƣơng pháp vô cảm phù hợp đƣợc lựa chọn cho
tán sỏi niệu quản nội soi là gây mê toàn diện qua mặt nạ thanh quản [8],
.
.
2
[44]. Đây là phẫu thuật có thời gian mổ ngắn, cần có một loại thuốc mê vừa
đảm bảo đạt đủ độ mê nhanh chóng, hiệu quả, đồng thời phải có thời gian
thải trừ thuốc mê ngắn để ngƣời bệnh có thể tỉnh mê một cách nhanh chóng.
Một số nghiên cứu cho rằng cả sevoflurane và desflurane đều có thể đáp ứng
đƣợc yêu cầu trên, đó là đạt đủ độ mê và thải trừ thuốc mê nhanh chóng, cho
phép ngƣời bệnh tỉnh mê sớm [25], [50]. Tuy nhiên, năm 2007, Colla và
cộng sự [31] nghiên cứu 28 trƣờng hợp béo phì, đƣợc chia làm 2 nhóm
(nhóm sevoflurane và nhóm desflurane). Kết quả cho thấy tỉ lệ F A /F I tại 2
thời điểm phút thứ 15 và phút thứ 30 ở nhóm desflurane đều cao hơn so với
nhóm sevoflurane. Ngoài ra, nhóm desflurane cũng có tổng thời gian đào
thải thuốc mê hô hấp ngắn hơn so với nhóm sevoflurane.
Vậy, liệu rằng desflurane có hiệu quả thức tỉnh sớm với chất lƣợng tỉnh
mê tốt hơn sevoflurane hay không. Nghiên cứu này chọn thực hiện ở các
trƣờng hợp tán sỏi niệu quản nội soi dƣới gây mê toàn diện qua mặt nạ thanh
quản. Dựa vào kết quả các nghiên cứu đã thực hiện trên thế giới và tại Việt
Nam [3-4], [13], [15], [28], [37], giả thiết của nghiên cứu là desflurane rút
ngắn 40% thời gian tỉnh mê so với sevoflurane.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Gây mê toàn diện qua mặt nạ thanh quản với desflurane trên các trƣờng
hợp tán sỏi niệu quản nội soi có rút ngắn thời gian tỉnh mê so với
sevoflurane không?
GIẢ THIẾT NGHIÊN CỨU
Gây mê toàn diện qua mặt nạ thanh quản với desflurane trên các trƣờng
hợp tán sỏi niệu quản nội soi rút ngắn 40% thời gian tỉnh mê so với
sevoflurane.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh thời gian tỉnh mê giữa nhóm sử dụng desflurane và sevoflurane
trên các trƣờng hợp tán sỏi niệu quản nội soi.
2. So sánh thời gian rút mặt nạ thanh quản, kích thích sau tỉnh mê, điểm
Aldrete giữa nhóm sử dụng desflurane và sevoflurane trên các trƣờng
hợp tán sỏi niệu quản nội soi.
3. So sánh tác dụng phụ do thuốc mê hô hấp giữa nhóm sử dụng
desflurane và sevoflurane trên các trƣờng hợp tán sỏi niệu quản nội soi.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Thuốc mê hô hấp
Vào những năm 1840, Nitrous oxide, diethyl ether và chloroform đƣợc
phát hiện có khả năng gây mê và đƣợc ứng dụng làm thuốc mê hô hấp trong
gây mê. Và cho đến 80 năm sau, các thuốc mê hô hấp mới khác đƣợc tìm ra.
Năm 1951, fluroxene đƣợc tổng hợp bằng cách thay thế nguyên tử hydrogen
bằng nguyên tử fluorine. Cũng trong năm này, halothane đƣợc tổng hợp.
Nhƣng đến năm 1956, halothane mới lần đầu tiên đƣợc đƣa vào sử dụng.
Đến năm 1960, methoxyflurane đƣợc đƣa vào sử dụng. Tuy nhiên do độ tan
cao trong máu và lipid làm methoxyflurane khởi mê và tỉnh mê rất chậm. Vì
vậy, nhiều loại thuốc mê hô hấp khác với thời gian khởi mê và tỉnh mê ngắn
hơn, ít độc tính trên gan hơn tiếp tục đƣợc tổng hợp và đƣa vào sử dụng
[50].
Cơ chế tác dụng của thuốc mê hô hấp khác biệt với các thuốc mê đƣờng
tĩnh mạch. Thuốc mê hô hấp đƣợc hấp thu vào máu từ phế nang, sau đó đƣợc
vận chuyển đến cơ quan đích là hệ thần kinh trung ƣơng [24].
1.1.1. Tính chất lý hóa của sevoflurane và desflurane
Sevoflurane là chất lỏng bay hơi, không cháy, có mùi dễ chịu. Ở áp suất 1
atm, sevoflurane bốc hơi ở 58,5 o C. Áp suất hơi bão hòa ở 20 o C của
sevoflurane là 160 mmHg. [24], [50]
Desflurane là chất có mùi cay, bốc hơi mạnh. Ở 1 atm, desflurane bốc hơi
ở 22,8 o C. Áp suất hơi bão hòa ở 20 o C của desflurane là 669 mmHg. [24],
[50]
Đối với các thuốc mê hô hấp, hệ số phân ly máu: khí đóng vai trò quan
trọng đối với quá trình hấp thu thuốc mê. Các thuốc mê hô hấp có tính tan
cao nhƣ halothane và isoflurane do khả năng hòa tan cao trong máu sẽ cần
.
.
5
thời gian lâu hơn để đạt cân bằng. Ngƣợc lại, các thuốc mê hô hấp có tính
tan thấp nhƣ nitrous oxide và desflurane do khả năng hòa tan thấp nên sẽ
nhanh chóng đạt đƣợc cân bằng. [24]
Các mô khác nhau trong cơ thể có hệ số hòa tan mô: khí khác nhau, quyết
định sự hấp thu của thuốc mê hô hấp cũng nhƣ nồng độ của thuốc mê hô hấp
trong từng mô tƣơng ứng và nồng độ này có thể rất khác nhau giữa các mô.
[24]
.
.
6
Hình 1.1. Nồng độ thuốc mê tại một số mô trong cơ thể. Kết quả từ mô hình
GAS-MAN thực hiện trên bệnh nhân 70 kg sau 10 phút gây mê với
sevoflurane 2,56% và lƣu lƣợng khí mới oxy 100% 8 l/phút.
Nguồn: Hugh C. Hemings Jr. Talmage D. Egan (2013), "Pharmacokinetics of
Inhaled Anesthetics", Pharmacology and Physiology for Anesthesia, Elsevier
Saunders, pp. 42-57 [24]
1.1.2. Nồng độ phế nang tối thiểu và các yếu tố ảnh hƣởng:
Nồng độ phế nang tối thiểu (tên viết tắt theo tiếng Anh là MAC) là giá trị
nồng độ phế nang của thuốc mê hô hấp cần thiết để 50% các trƣờng hợp
đƣợc gây mê bằng thuốc mê hô hấp không đáp ứng cử động đối với các kích
thích có hại sau khi đã đạt đủ thời gian để thuốc mê hô hấp đƣợc hấp thu, tái
phân bố và đạt tình trạng ổn định. Đối với ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật,
.
.
7
“kích thích có hại” đƣợc xem là rạch da. Do đó, MAC trên ngƣời bệnh đƣợc
gây mê với thuốc mê hô hấp để phẫu thuật đƣợc định nghĩa là nồng độ thuốc
mê hô hấp trong phế nang để 50% ngƣời bệnh không cử động khi rạch da
[25], [50].
Bảng 1.1. Định nghĩa các giá trị MAC [17]
Giá trị MAC Tác dụng
Đƣợc gọi là MAC thức tỉnh : giá trị MAC dƣới mức này sẽ cho
0,3 MAC
phép ngƣời bệnh phục hồi tri giác.
Nồng độ thuốc mê trong phế nang cần thiết để 50% ngƣời
1 MAC
bệnh không cử động đối với kích thích rạch da.
Nồng độ thuốc mê hô hấp trong phế nang cho phép 90%
1,5 MAC
ngƣời bệnh không đáp ứng với các kích thích phẫu thuật.
Đƣợc gọi là MAC-BAR: nồng độ thuốc mê hô hấp trong phế
2 MAC nang cần thiết để ức chế các đáp ứng của hệ thần kinh tự chủ
đối với các kích thích của phẫu thuật trên 50% ngƣời bệnh.
MAC khác nhau giữa các loại thuốc mê hô hấp. Đối với desflurane, MAC
là 6,6%. Đối với sevoflurane, MAC là 2% [25].
MAC giảm khi sử dụng kèm với các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc an thần
và/hoặc thuốc giảm đau [52]. Khi các thuốc gây mê thuộc các nhóm khác
nhau đƣợc sử dụng kết hợp, tác dụng của chúng là hiệp đồng. Tác dụng hiệp
đồng này thƣờng thấy khi kết hợp thuốc có tác dụng trên thụ thể GABA (ví
dụ: thuốc mê hô hấp, propofol, etomidate, benzodiazepine) với thuốc có tác
dụng trên thụ thể khác (ví dụ: thuốc phiện). Một số yếu tố tác động đến
MAC đƣợc tóm tắt trong Bảng 1.2.
Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến MAC của thuốc mê hô hấp [23]
Yếu tố làm tăng MAC Yếu tố làm giảm MAC
Nghiện rƣợu Lớn tuổi
Trẻ nhũ nhi (MAC cao nhất tại thời Hạ natri máu
điểm 6 tháng tuổi) Hạ thân nhiệt
.
.
8
Yếu tố làm tăng MAC Yếu tố làm giảm MAC
Tăng natri máu Thiếu máu (Hb <5 g/dL)
Tăng thân nhiệt Ƣu thán
Amphetamine Hạ oxy máu
Cocaine Toan chuyển hóa
Ephedrine Thai kỳ
Nitrous oxide
Thuốc phiện
Benzodiazepine
Propofol
Đồng vận 2
Lidocaine tĩnh mạch
1.1.3. Quá trình hấp thu và phân bố của thuốc mê hô hấp
Trong quá trình đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang, áp suất riêng phần của
thuốc mê trong phế nang nhanh chóng tăng đạt đến cân bằng với nồng độ
thuốc mê trong khí mới hít vào. Tỉ số giữ nồng độ thuốc mê trong phế nang
và khí mới hít vào phản ánh quá trình hấp thu thuốc mê từ phế nang vào máu
và từ máu vào các mô [24]. Giả thiết rằng không có quá trình hấp thu xảy ra,
nồng độ thuốc mê phế nang (F A ) tăng dần đến nồng độ thuốc mê trong khí
hít vào (F I ) theo mô hình dƣợc động một khoang:
( )
Trong đó, là hằng số thời gian đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang.
đƣợc định nghĩa là tỉ số giữa thể tích khoang chứa khí (trong trƣờng hợp này
là tổng thể tích vòng thở và thể tích phổi) và lƣu lƣợng khí mới. Do đó,
còn đƣợc định nghĩa là thời gian làm đầy hệ thống vòng thở và phế nang ở
lƣu lƣợng khí mới đang cài đặt. [24]
.
.
9
Nếu hệ thống vòng không có thuốc mê và nồng độ khí mới không thay
đổi:
⁄
Khi t= , F A =0,63F I ; t=2 , F A =0,86F I ; t=3 , F A =0,95F I ; t= , F A =0,98F I
(Hình 1.2)
Hình 1.2. Quá trình đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang của một số thuốc mê
hô hấp.
Nguồn: Hugh C. Hemings Jr. Talmage D. Egan (2013), "Pharmacokinetics of
Inhaled Anesthetics", Pharmacology and Physiology for Anesthesia, Elsevier
Saunders, pp. 42-57 [24]
Tác dụng của thuốc mê hô hấp phụ thuộc vào nồng độ thuốc tại vị trí tác
dụng (các thụ thể tại não và tủy sống). Tác dụng của thuốc mê đƣợc xây
dựng dựa trên mô hình đa khoang với vị trí tác dụng là một trong các khoang
đó. Tại thời điểm đạt cân bằng, nồng độ thuốc mê cuối thì thở ra phản ánh
nồng độ thuốc mê trong máu. Đối với các thuốc mê dễ dàng khuyếch tán qua
.
.
10
màng tế bào (tan nhiều trong mỡ), nồng độ thuốc mê cuối thì thở ra còn phản
ánh nồng độ thuốc mê tại vị trí tác dụng. [24]
1.1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng tốc độ đưa thuốc mê hô hấp vào phế nang
Tốc độ đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang đƣợc quyết định bởi tốc độ đƣa
thuốc mê vào trong phế nang và tốc độ thuốc mê đƣợc lấy ra khỏi phế nang
(Hình 1.3).
Hình 1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng tốc độ đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang
của thuốc mê hô hấp.
Nguồn: Hugh C. Hemings Jr. Talmage D. Egan (2013), "Pharmacokinetics of
Inhaled Anesthetics", Pharmacology and Physiology for Anesthesia, Elsevier
Saunders, pp. 42-57 [24].
.
.
11
Các yếu tố ảnh hƣởng đến tốc độ đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang bao
gồm:
Nồng độ thuốc mê trong khí hít vào.
Hằng số thời gian của hệ thống dẫn khí.
Khoảng chết giải phẫu.
Thông khí phút.
Dung tích cặn chức năng (Hình 1.4)
Hình 1.4. Ảnh hƣởng của dung tích cặn chức năng (FRC) trên quá trình đƣa
thuốc mê hô hấp vào phế nang đối với thông khí phút và cung lƣợng tim ổn
định. Khi thay đổi FRC làm thay đổi thể tích phổi, do đó làm thay đổi .
Nguồn: Hugh C. Hemings Jr. Talmage D. Egan (2013), "Pharmacokinetics of
Inhaled Anesthetics", Pharmacology and Physiology for Anesthesia, Elsevier
Saunders, pp. 42-57 [24]
Các yếu tố ảnh hƣởng đến tốc độ lấy thuốc mê hô hấp ra khỏi phế nang
bao gồm:
Độ tan của thuốc mê trong máu.
.
.
12
Cung lƣợng tim.
Chênh lệch áp lực riêng phần của thuốc mê hô hấp trong phế nang
và máu tĩnh mạch trộn.
Một số yếu tố khác ảnh hƣởng đến đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang bao
gồm
Luồng thông trái-phải đã ảnh hƣởng đến thông khí (luồng thông
trái-phải nếu không ảnh hƣởng đến thông khí sẽ không làm thay đổi
đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang).
Luồng thông phải-trái: ảnh hƣởng rất lớn đến quá trình đƣa thuốc
mê hô hấp vào phế nang, ảnh hƣởng này mạnh nhất đối với các
thuốc mê ít tan nhƣ nitrous oxide và desflurane.
Trẻ sơ sinh: tính tan của các thuốc mê hô hấp trên các bệnh nhân
này giảm, nhiều khả năng do lƣợng protein và lipid thấp. Ngoài ra,
tỉ lệ cung lƣợng tim ở trẻ sơ sinh phân phối đến các mô giàu mạnh
máu (trong đó có não) nhiều hơn so với ngƣời lớn dẫn đến tốc độ
đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang cũng nhanh hơn.
1.1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng quá trình hấp thu thuốc mê
Khi bắt đầu thực hiện đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang, thuốc mê hô
hấp đƣợc hấp thu vào các mô và áp suất riêng phần của thuốc mê trong máu
tĩnh mạch đi đến phổi thấp. Khi quá trình đƣa thuốc mê hô hấp vào phế nang
tiếp tục diễn ra, áp suất riêng phần của thuốc mê tại các mô tăng dần đến áp
suất riêng phần của thuốc mê trong phế nang, chênh lệch áp suất riêng phần
của thuốc mê giữa phế nang và máu tĩnh mạch giảm dần, do đó giảm dần tốc
độ hấp thu thuốc mê. [24]
Tƣơng tự các yếu tố ảnh hƣởng quá trình lấy thuốc mê ra khởi phế nang,
các yếu tố ảnh hƣởng quá trình hấp thu thuốc mê tại các mô bao gồm:
Độ tan của thuốc mê tại mô.
.