So sánh chất lượng tỉnh mê của desflurane và sevoflurane trong phẫu thuật cắt thận nội soi
- 107 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐINH THỊ PHƯƠNG GIANG
SO SÁNH CHẤT LƯỢNG TỈNH MÊ
CỦA DESFLURANE VÀ SEVOFLURANE
TRONG PHẪU THUẬT CẮT THẬN NỘI SOI
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: CK 62 72 33 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS NGUYỄN VĂN CHINH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện.
Các số liệu và kết quả trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Đinh Thị Phương Giang
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i
MỤC LỤC .............................................................................................................. ii
DANH MỤC VIẾT TẮT ...................................................................................... iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH ..................................... v
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................ vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ........................................................................ viii
DANH MỤC HÌNH .............................................................................................. ix
MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN .................................................................. 4
1.1. Hồi tỉnh sau gây mê..................................................................................... 4
1.2. Thuốc mê hô hấp ......................................................................................... 9
1.3. Đặc điểm gây mê trong phẫu thuật cắt thận nội soi .................................. 24
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam ................................. 25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 30
2.1. Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 30
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................. 31
2.4. Cỡ mẫu ...................................................................................................... 31
2.5. Xác định các biến số trong nghiên cứu ..................................................... 31
2.6. Thu thập số liệu ......................................................................................... 36
2.7. Quy trình nghiên cứu ................................................................................ 36
2.8. Các tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu ....................................... 40
2.9. Phương pháp xử lý số liệu ......................................................................... 43
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 44
.
.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 46
3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .............................................................. 46
3.2. Đặc điểm về phẫu thuật ............................................................................. 49
3.3. Chất lượng tỉnh mê của desflurane so với sevoflurane ............................. 52
3.4. Tác dụng phụ của thuốc mê hô hấp: ......................................................... 57
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ....................................................... 58
4.2. Một số đặc điểm của gây mê và phẫu thuật .............................................. 59
4.3. Chất lượng tỉnh mê của desflurane so với sevoflurane ............................. 63
4.4. Tác dụng phụ của thuốc mê hô hấp........................................................... 76
4.5. Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................ 77
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC VIẾT TẮT
CS : Cộng sự
HATB : Huyết áp động mạch trung bình
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
KTC 95% : Khoảng tin cậy 95%
NKQ : Nội khí quản
TB : Trung bình
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
MAC Minimum alveolar Nồng độ phế nang tối thiểu
concentration
ASA American Society of Hội Gây mê hồi sức Hoa
Anesthesiologits Kỳ
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
cm Centimeter Đơn vị đo chiều cao
ERAS Enhanced Recovery After Tăng cường phục hồi sau
Surgery phẫu thuật
g Gram Đơn vị đo lường trọng
lượng
GABA Acid γ-aminobutyric Thụ thể GABA
NMDA N-Methyl-D-Aspartate Thụ thể N-Methyl–
Daspartate
kg Kilogram Đơn vị đo lường khối
lượng
mcg Microgram Đơn vị đo lường khối
lượng
mg Minigram Đơn vị đo lường khối
lượng
mmHg Minimetre thủy ngân Đơn vị đo lường áp lực
ml Mililite Đơn vị đo lường thể tích
FI Inspired gas Fraction Nồng độ khí hít vào
FA Alveolar gas Fraction Nồng độ khí phế nang
.
.
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
PRST Blood Pressure, Heart Huyết áp, nhịp tim, mồ hôi,
rate, Sweating, Tearts nước mắt
SpO2 Saturation Pulse Độ bão hòa oxy qua mạch
Oximeter nảy
EtCO2 End – tidal CO2 CO2 cuối thì thở ra
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số tính chất lý hóa của desflurane và sevoflurane ......................... 9
Bảng 1.2. Tổng quan vị trí giả định các tác dụng của thuốc mê hô hấp. ............. 11
Bảng 1.3. Lưu lượng máu, thể tích và hằng số thời gian của một số mô trong cơ
thể ......................................................................................................................... 17
Bảng 1.4. Các yếu tố làm thay đổi giá trị của nồng độ tối thiểu ở phế nang ....... 21
Bảng 2.1. Bảng điểm PRST của Evans ................................................................ 40
Bảng 2.2. Thang điểm Aono đánh giá kích thích khi tỉnh mê ............................. 41
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn Aldrete sửa đổi) ................................................................ 42
Bảng 2.4. Bảng đánh giá mức độ nôn và buồn nôn của Pang .............................. 43
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi ................................................................................. 46
Bảng 3.2. Phân bố theo giới tính .......................................................................... 47
Bảng 3.3. Phân bố theo chỉ số khối cơ thể ........................................................... 47
Bảng 3.4. Phân bố theo phân loại ASA ................................................................ 48
Bảng 3.5. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ..................................................... 49
Bảng 3.6. Tác dụng phụ do thuốc mê ở hai nhóm ............................................... 57
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Thời gian đạt MAC mong muốn ..................................................... 50
Biểu đồ 3.2. Thời gian đạt MAC hồi tỉnh ............................................................ 51
Biểu đồ 3.3. Thời gian tỉnh mê............................................................................. 52
Biểu đồ 3.4. Thời gian rút nội khí quản ............................................................... 53
Biểu đồ 3.5. Thời gian định hướng ...................................................................... 54
Biểu đồ 3.6. Điểm Aono tại thời điểm tỉnh mê .................................................... 55
Biểu đồ 3.7. Thời gian đạt điểm Aldrete ≥ 9 ....................................................... 56
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................ 45
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hoạt động của thuốc mê hô hấp trên các thụ thể. ................................ 10
Hình 1.2. Các vị trí tác động của thuốc mê bốc hơi. ............................................ 13
Hình 1.3. Tốc độ làm đầy thuốc mê trong phế nang của thuốc mê hô hấp. ......... 15
Hình 1.4: Thời gian thải trừ phụ thuộc bối cảnh. ................................................. 23
.
.
MỞ ĐẦU
Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật – ERAS (Enhanced Recovery After
Suregy) là chương trình giúp cải thiện chăm sóc người bệnh trước, trong và sau
phẫu thuật. Chất lượng hồi tỉnh tốt sau gây mê là một phần quan trọng của
ERAS [36], [45], [79]. Sử dụng tối ưu các thuốc trong phẫu thuật giúp phục hồi
nhanh và hoàn toàn nhận thức, phản xạ bảo vệ đường thở, rút nội khí quản sớm.
Các thuốc mê có thời gian tỉnh mê nhanh giúp người bệnh vận động sớm và hồi
phục sớm chức năng các cơ quan, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm viện.
Thuốc mê tĩnh mạch propofol và thuốc mê hô hấp desflurane, sevoflurane là
lựa chọn phù hợp [17], [42], [82].
Propofol là thuốc mê tĩnh mạch thường được sử dụng do chất lượng hồi
tỉnh tốt [42], [55]. Bên cạnh đó desflurane và sevoflurane cũng là những thuốc
mê hô hấp đã được chứng minh giúp khởi mê nhanh, hiệu quả hồi tỉnh sớm
[17], [35], [82]. Nhưng do có sự khác biệt về độ hòa tan của sevoflurane và
desflurane trong mô, nên tốc độ phục hồi của sevoflurane chậm hơn desflurane
đặc biệt là sau khi gây mê kéo dài [20], [27], [45], [83]. Phẫu thuật cắt thận nội
soi được chỉ định trong các bệnh thận lành tính mất chức năng, ung thư, cắt
thận người cho trong ghép thận nên việc lựa chọn thuốc ít ảnh hưởng đến chức
năng thận cũng cần được quan tâm. Desflurane là thuốc mê hô hấp không độc
trên thận [22]. Trên người bệnh suy thận desflurane không làm thay đổi chức
năng trước và sau phẫu thuật [54]. Sevoflurane tạo ra một số sản phẩm phân
hủy bao gồm “ hợp chất A” có độc tính trên thận. Tuy nhiên, độc tính trên thận
phụ thuộc vào liều lượng của hợp chất A và chỉ được chứng minh trên chuột,
còn các nghiên cứu trên người không thấy bằng chứng về suy thận của
sevoflurane [44], [46], [47].
.
.
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu so sánh desflurane và sevoflurane cho
thấy cả hai thuốc cho hiệu quả tỉnh mê nhanh, kiểm soát độ mê dễ dàng, ít ảnh
hưởng đến huyết động, chất lượng cuộc mê tốt [52], [61]. Theo nghiên cứu gộp
của Dexter Franklin [25] so sánh về thời gian rút nội khí quản của desflurane
và sevoflurane cho thấy desflurane có thời gian rút nội khí quản sớm hơn so
với sevoflurane từ 20-25%.
Desflurane cho phép tỉnh mê nhanh hơn bất kể thời gian gây mê, loại
phẫu thuật, ít ảnh hưởng đến rối loạn nhận thức ở người già và phục hồi phản
xạ thanh quản sớm hơn so với sevoflurane [24], [29], [61], [82].
Ở Việt Nam, một số nghiên cứu so sánh desflurane và sevoflurane trên
phẫu thuật chấn thương hàm mặt, cắt ruột thừa, cắt túi mật nội soi, phẫu thuật
sọ não và phẫu thuật tiết niệu kết quả cho thấy desflurane có chất lượng hồi tỉnh
tốt hơn sevoflurane [1], [6], [8], [9], [10]. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu
trên phẫu thuật ngắn, còn ít nghiên cứu trên phẫu thuật dài như phẫu thuật cắt
thận nội soi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với giả thuyết gây mê toàn
diện qua ống nội khí quản và duy trì mê bằng desflurane trong phẫu thuật cắt
thận nội soi rút ngắn 20% thời gian tỉnh mê so với sevoflurane.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Gây mê toàn diện qua ống nội khí quản và duy trì mê bằng desflurane
trong phẫu thuật cắt thận nội soi có thời gian tỉnh mê rút ngắn 20% so với
sevoflurane không?
GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU
Gây mê toàn diện qua ống nội khí quản và duy trì mê bằng desflurane
trong phẫu thuật cắt thận nội soi rút ngắn 20% thời gian tỉnh mê so với
sevoflurane.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh thời gian tỉnh mê, thời gian rút nội khí quản, thời gian định
hướng, thời gian đạt Aldrete ≥ 9 và tỷ lệ kích thích sau tỉnh mê giữa
2 nhóm duy trì mê bằng desflurane và sevoflurane trên người bệnh
phẫu thuật cắt thận nội soi.
2. So sánh tỷ lệ các tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, co thắt thanh quản của
2 nhóm duy trì mê bằng desflurane và sevoflurane trên người bệnh
phẫu thuật cắt thận nội soi.
.
.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Hồi tỉnh sau gây mê
1.1.1. Quá trình hồi tỉnh sau gây mê
Quá trình hồi tỉnh sau gây mê xảy ra sau khi thuốc mê được đào thải khỏi
não. Người bệnh thường đáp ứng với lời nói khi nồng độ thuốc mê trong phế
nang giảm còn khoảng 30% MAC nếu không kể các yếu tố can thiệp khác đối
với những người bệnh được duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp [63]. Phục hồi
sau gây mê là một quá trình liên tục, được chia làm 3 giai đoạn:
Giai đoạn sớm: được bắt đầu khi ngừng sử dụng thuốc mê bao gồm phục
hồi tri giác, phản xạ bảo vệ đường thở và vận động. Giai đoạn này xảy ra trong
một khoảng thời gian ngắn thường được theo dõi và đánh giá theo thang điểm
Aldrete [12].
Giai đoạn trung gian: khi người bệnh đạt được điểm Aldrete ≥9, người
bệnh có thể chuyển ra khỏi phòng hồi tỉnh và theo dõi tiếp cho đến khi đủ tiêu
chuẩn xuất viện.
Giai đoạn lâu dài: giai đoạn này kéo dài nhiều giờ hoặc nhiều ngày cho
đến khi người bệnh thực hiện được các sinh hoạt như bình thường. Trong giai
đoạn này, các tác dụng còn lại của thuốc mê chỉ có thể đánh giá dựa vào các
nghiệm pháp đánh giá chức năng thần kinh cơ [63], [67].
1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến hồi tỉnh
Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian hồi tỉnh bao gồm: yếu tố người bệnh,
thời gian gây mê, thuốc sử dụng trong gây mê và yếu tố chuyển hóa. Trong đó,
thuốc mê và thuốc sử dụng trong giai đoạn hậu phẫu là những yếu tố quan trọng
dẫn đến hồi tỉnh chậm [63].
.
.
1.1.2.1 Thuốc phiện
Thuốc phiện làm giảm độ nhạy của trung tâm hô hấp tại hành não với
carbon dioxide gây ức chế hô hấp phụ thuộc vào liều và tăng thán khí, ảnh
hưởng đến tốc độ đào thải thuốc mê hô hấp dẫn đến hồi tỉnh chậm [74]. Ngoài
ra, tác dụng an thần của thuốc phiện cũng làm kéo dài thời gian hồi tỉnh đặc
biệt trên người bệnh suy gan, suy thận [23], [73].
1.1.2.2 Thuốc an thần
Các thuốc an thần như benzodiazepin đều gây ức chế hô hấp, đặc biệt
khi kết hợp với thuốc phiện dẫn đến làm hồi tỉnh chậm [63].
1.1.2.3 Thuốc mê hô hấp
Thời gian hồi tỉnh cũng phụ thuộc vào sự đào thải của thuốc mê hô hấp.
Quá trình đảo thải của thuốc mê hô hấp chủ yếu là qua phổi. Do đó, giảm thông
khí làm kéo dài Thời gian đạt MAC hồi tỉnh dẫn đến chậm hồi tỉnh [68], [73].
Ngoài ra, sự đào thải thuốc mê hô hấp còn phụ thuộc vào độ hòa tan khí máu
và thời gian gây mê. Thuốc mê có độ hòa tan càng thấp thì tốc độ đào thải càng
nhanh. Thời gian gây mê kéo dài làm chậm quá trình hồi tỉnh [19].
1.1.2.4 Thuốc ức chế thần kinh cơ
Tồn dư giãn cơ khiến bệnh nhân bất động và khó phân biệt với chậm hồi
tỉnh dù bệnh nhân đã nhận thức được. Điều này xảy ra do sử dụng quá liều
thuốc giãn cơ hoặc hóa giải không hoàn toàn thuốc giãn cơ. Chẩn đoán dựa vào
chỉ số TOF và các dấu hiệu lâm sàng như không có khả năng nâng đầu trong 5
giây cho thấy thuốc giãn cơ còn lại >30% thụ thể [68]. Người bệnh cảm thấy
khó chịu hoặc kích động, điển hình là tình trạng co giật của tồn dư giãn cơ cũng
có thể được nhìn thấy. Một số yếu tố khác như rối loạn điện giải, hạ thân nhiệt
cũng làm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ. Ngoài ra, sử dụng
suxamethonium kéo dài có thể gây ngưng thở do enzyme cholinesterase trong
.
.
huyết tương bất thường hoặc thiếu enzyme cholinesterase[74]. Thiếu
cholinesterase mắc phải trong thai kỳ, bệnh gan, suy thận, đói và cường giáp.
Liều lặp lại của suxamethonium (tổng liều > 6-8 mg/kg) có thể làm giãn cơ kéo
dài và chậm phục hồi [32]. Người bệnh bị nhược cơ rất nhạy cảm với thuốc
giãn cơ không phân cực, chỉ cần sử dụng 10-50% liều thông thường và nên
tránh các thuốc kéo dài như pancuronium. Tăng độ nhạy cảm với thuốc giãn cơ
cũng được thấy ở những người bệnh bị loạn dưỡng cơ [63].
1.1.3. Nhiệt độ cơ thể
Hạ thân nhiệt thường gặp ở người bệnh lớn tuổi, suy nhược, phẫu thuật
kéo dài hoặc mất máu nhiều. Nhiệt độ cơ thể < 330C làm giảm chuyển hóa
thuốc, giảm giá trị MAC thuốc mê hô hấp, giảm tác dụng hóa giải của thuốc
giãn cơ [68], [73], [74].
1.1.4. Đường huyết
Tăng hoặc hạ đường huyết đều có thể góp phần làm chậm phục hồi ý
thức [63]. Một người bệnh gây mê có thể không biểu hiện được tất cả các dấu
hiệu lâm sàng của bất thường chuyển hóa. Tăng đường huyết xảy ra ở người
bệnh đái tháo đường do việc cung cấp không đủ insulin hoặc bổ sung glucose
quá mức [11]. Tăng đường huyết trong toan chuyển hóa không ceton có tăng
áp lực thẩm thấu gây ra lợi niệu thẩm thấu và mất nước nội bào. Mất nước có
thể dẫn đến rối loạn tri giác hoặc nhiễm toan. Tai biến mạch máu não trong
phẫu thuật có thể xảy ra do hậu quả của tắc mạch máu não, đặc biệt là ở những
người bệnh đái tháo đường đã có biến chứng vi mạch hoặc mạch máu lớn. Các
nguyên nhân khác như đái tháo đường nhiễm toan ceton, căng thẳng của phẫu
thuật kéo dài và điều trị bằng dexamethasone cũng có thể dẫn đến tăng đường
huyết nặng [63].
.
.
Hạ đường huyết có thể xảy ra khi nhịn ăn kéo dài, suy gan, bệnh thận
giai đoạn cuối, nhiễm độc rượu, nhiễm trùng máu và sốt rét [68], [74]. Khi não
hoàn toàn phụ thuộc vào glucose để tạo năng lượng, hạ đường huyết có thể biểu
hiện là bồn chồn, đổ mồ hôi, nhầm lẫn, mờ mắt, co giật và hôn mê. Người bệnh
đái tháo đường dùng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết đôi khi có thể bị hạ
đường huyết và hồi tỉnh chậm. Hạ đường huyết có thể xảy ra trong quá trình
thao tác với khối u sản xuất insulin của ung thư tuyến tụy hoặc ung thư sau
phúc mạc [63].
1.1.4.1 Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê
Thời gian phẫu thuật càng dài thì sự phục hồi càng chậm [19], [51]. Phẫu
thuật cắt thận nội soi có thời gian phẫu thuật kéo dài từ 2,5-4,5 giờ. Lượng máu
mất trong phẫu thuật cắt thận nội soi thường ít [69].
1.1.5. Theo dõi sự phục hồi sau gây mê:
Trong giai đoạn sớm người bệnh bắt đầu hồi phục các phản xạ, chất
lượng tỉnh mê được đánh giá qua thời gian gọi mở mắt, thời gian thực hiện theo
y lệnh, thời gian rút nội khí quản, thời gian định hướng không gian, thời gian,
địa điểm và các tác dụng phụ của thuốc mê hô hấp như buồn nôn, nôn, co thắt
thanh quản. Tình trạng kích thích khi tỉnh mê được đánh giá bằng thang điểm
Aono [21] hoặc thang điểm Riker [70]. Trong thang điểm Aono sự kích thích
tỉnh mê được đánh giá qua 4 mức độ: 1= người bệnh bình tĩnh; 2 = không bình
tĩnh nhưng dễ dàng lấy lại bình tĩnh khi trấn an bằng lời nói; 3 = không bình
tĩnh trừ khi được trấn an bằng lời nói thường xuyên; 4 = kích thích, hiếu chiến,
mất phương hướng và cần được cố định tay chân. Mức độ 3, 4 được đánh giá
kích động khi tỉnh mê. Trong thang điểm Riker sự kích thích sau tỉnh mê được
đánh giá qua 7 mức độ: 1= phản ứng tối thiểu hoặc không phản ứng với các
kích thích; 2 = đáp ứng với kích thích nhưng không giao tiếp; 3 = khó đáp ứng
với kích thích bằng lời nói hoặc sự lay chuyển nhẹ; 4 = bình tĩnh và tuân theo
.
.
mệnh lệnh; 5 = lo lắng hoặc kích động về thể chất nhưng bình tĩnh khi trấn an
bằng lời nói; 6 = cần biện pháp kiềm giữ và thường xuyên phải trấn an bằng lời
nói và 7 = kéo ống khí quản, cố gắng rút ống hoặc tấn công vào nhân viên. Kích
động được định nghĩa khi có người bệnh ở mức độ 5 trở lên. Ở mức độ 7 được
đánh giá là kích động nguy hiểm [70].
Trong giai đoạn trung gian, điểm Aldrete [12] thường được sử dụng để
đánh giá sự hồi phục của người bệnh về mức nền trước gây mê và người bệnh
đủ tiêu chuẩn rời khỏi phòng hồi tỉnh hay chưa. Tổng điểm cao nhất là 10,
người bệnh cần ít nhất 9 điểm mới được rời khỏi phòng hồi tỉnh.
Ngoài ra, chất lượng hồi tỉnh của người bệnh từ giai đoạn sớm đến giai
đoạn lâu dài còn được đánh giá dựa vào thang đo chất lượng hồi phục sau phẫu
thuật PostopQRS [71] đo lường khả năng hồi phục về năm lĩnh vực: thoải mái
về thể chất, nhận thức, cảm xúc, khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng
ngày và mức độ đau. PostopQRS được tiến hành trước khi phẫu thuật, ngay sau
phẫu thuật, 1 ngày, 3 ngày, 1 tháng và 3 tháng sau khi phẫu thuật. Thang điểm
PostopQRS được thiết kế cho các phép đo lặp lại và có thể được thực hiện trực
tiếp hoặc qua điện thoại. Sự phục hồi sinh lý hoàn toàn diễn ra sau 40 phút ở
40% người bệnh trong các nghiên cứu [33]. Chất lượng phục hồi chức năng
trong tất cả các lĩnh vực chỉ xảy ra ở 11% người bệnh vào ngày thứ 3 [63]. Do
đó, khái niệm về sự thức tỉnh được đánh giá từ giai đoạn thuốc gây mê hết tác
dụng cho đến khi họ trở lại trạng thái sinh lý trước phẫu thuật [63].
.
.
1.2. Thuốc mê hô hấp
1.2.1. Tính chất lý hóa
Bảng 1.1. Một số tính chất lý hóa của desflurane và sevoflurane [38]
Đặc tính Desflurane Sevoflurane
Công thức cấu tạo
Tên hóa học 1,1,1,3,3,3-hexafluoro- 1,2,2,2-tetrafluoroethyl
2-fluoromethoxypropan difluoromethyl ether
Tính chất vật lí Chất lỏng, mùi cay nhẹ. Chất lỏng, có mùi dễ
chịu.
Hệ số riêng phần
Máu/ khí 0,45 0,65
Não/máu 1,3 1,7
Cơ/máu 2,0 3,1
Mỡ/máu 27 48
Nhiệt độ sôi (0C) 22,8 58,5
Áp suất hơi bão hòa ở 200C 669 160
(mmHg)
Ổn định trong vôi soda (400C) có không
1.2.2. Cơ chế tác dụng
Gây mê là kết quả từ đa tác động dược lý, được định nghĩa là tình trạng
gây quên, mất ý thức và bất động có thể hồi phục. Những tác dụng này là hiệu
quả của nhiều cơ chế khác nhau và tiềm lực tương đối cũng như hiệu quả của
thuốc mê gây ra các tác động này cũng khác nhau tùy loại thuốc mê (hình 1.1).
Thuốc mê hô hấp ở nồng độ trên lâm sàng kích thích thụ thể glycine và
GABAA, ức chế thụ thể NMDA-type glutamate, kích thích thụ thể nicotinic
.
0.
acetylcholine thần kinh, kích hoạt kênh K+ miền hai lỗ (K2P), ức chế các phân
nhóm kênh Na+ cổng điện thế. Thuốc mê hô hấp thể khí (cyclopropane, nitrous
oxide, xenon) ở nồng độ tương đương trên lâm sàng không ảnh hưởng thụ thể
GABAA nhưng khóa thụ thể NMDA và kích hoạt kênh K2P. Các đích giả định
thì không được phân bố một cách đồng đều trên hệ thần kinh như nhiều phân
nhóm của kênh GABAA tồn tại và mỗi loại đều có đặc tính biểu hiện riêng của
nó trên các vùng, tế bào và cấp độ dưới tế bào. Các đồng phân thụ thể đặc biệt
được cho là trung gian cho nhiều đích gây mê khác nhau [39].
Các đích đa tác động
Thụ thể Thụ thể Thụ Thụ thể Thụ thể Thụ thể Thụ thể Kênh Kênh Kênh
GABAA glycine thể cơ thần kinh 5-HT3 AMPA NMDA Na+ Ca2+ K+ nền
Màu xanh đậm: kích thích Hồng nhạt: ức chế ít.
Hồng đậm là ức chế. Chấm trắng: không có tác động
Hình 1.1: Hoạt động của thuốc mê hô hấp trên các thụ thể.
(Nguồn Hemings Hugh C., Egan Jr. Talmage D. (2013) [39]).
Thuốc mê hô hấp có nhiều tác dụng phân tử đặc hiệu theo tác nhân và
tác động trên một số lượng đích quan trọng trên kết nối thần kinh và kích thích
thần kinh (bảng 1.2). Tác động đa dạng này hoạt động cộng hợp hay độc lập để
gây ra tác động nhiều hướng là đặc trưng của thuốc mê hô hấp.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐINH THỊ PHƯƠNG GIANG
SO SÁNH CHẤT LƯỢNG TỈNH MÊ
CỦA DESFLURANE VÀ SEVOFLURANE
TRONG PHẪU THUẬT CẮT THẬN NỘI SOI
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: CK 62 72 33 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS NGUYỄN VĂN CHINH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện.
Các số liệu và kết quả trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Đinh Thị Phương Giang
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i
MỤC LỤC .............................................................................................................. ii
DANH MỤC VIẾT TẮT ...................................................................................... iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH ..................................... v
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................ vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ........................................................................ viii
DANH MỤC HÌNH .............................................................................................. ix
MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN .................................................................. 4
1.1. Hồi tỉnh sau gây mê..................................................................................... 4
1.2. Thuốc mê hô hấp ......................................................................................... 9
1.3. Đặc điểm gây mê trong phẫu thuật cắt thận nội soi .................................. 24
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam ................................. 25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 30
2.1. Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 30
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................. 31
2.4. Cỡ mẫu ...................................................................................................... 31
2.5. Xác định các biến số trong nghiên cứu ..................................................... 31
2.6. Thu thập số liệu ......................................................................................... 36
2.7. Quy trình nghiên cứu ................................................................................ 36
2.8. Các tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu ....................................... 40
2.9. Phương pháp xử lý số liệu ......................................................................... 43
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 44
.
.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 46
3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .............................................................. 46
3.2. Đặc điểm về phẫu thuật ............................................................................. 49
3.3. Chất lượng tỉnh mê của desflurane so với sevoflurane ............................. 52
3.4. Tác dụng phụ của thuốc mê hô hấp: ......................................................... 57
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ....................................................... 58
4.2. Một số đặc điểm của gây mê và phẫu thuật .............................................. 59
4.3. Chất lượng tỉnh mê của desflurane so với sevoflurane ............................. 63
4.4. Tác dụng phụ của thuốc mê hô hấp........................................................... 76
4.5. Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................ 77
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC VIẾT TẮT
CS : Cộng sự
HATB : Huyết áp động mạch trung bình
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
KTC 95% : Khoảng tin cậy 95%
NKQ : Nội khí quản
TB : Trung bình
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
MAC Minimum alveolar Nồng độ phế nang tối thiểu
concentration
ASA American Society of Hội Gây mê hồi sức Hoa
Anesthesiologits Kỳ
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
cm Centimeter Đơn vị đo chiều cao
ERAS Enhanced Recovery After Tăng cường phục hồi sau
Surgery phẫu thuật
g Gram Đơn vị đo lường trọng
lượng
GABA Acid γ-aminobutyric Thụ thể GABA
NMDA N-Methyl-D-Aspartate Thụ thể N-Methyl–
Daspartate
kg Kilogram Đơn vị đo lường khối
lượng
mcg Microgram Đơn vị đo lường khối
lượng
mg Minigram Đơn vị đo lường khối
lượng
mmHg Minimetre thủy ngân Đơn vị đo lường áp lực
ml Mililite Đơn vị đo lường thể tích
FI Inspired gas Fraction Nồng độ khí hít vào
FA Alveolar gas Fraction Nồng độ khí phế nang
.
.
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
PRST Blood Pressure, Heart Huyết áp, nhịp tim, mồ hôi,
rate, Sweating, Tearts nước mắt
SpO2 Saturation Pulse Độ bão hòa oxy qua mạch
Oximeter nảy
EtCO2 End – tidal CO2 CO2 cuối thì thở ra
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số tính chất lý hóa của desflurane và sevoflurane ......................... 9
Bảng 1.2. Tổng quan vị trí giả định các tác dụng của thuốc mê hô hấp. ............. 11
Bảng 1.3. Lưu lượng máu, thể tích và hằng số thời gian của một số mô trong cơ
thể ......................................................................................................................... 17
Bảng 1.4. Các yếu tố làm thay đổi giá trị của nồng độ tối thiểu ở phế nang ....... 21
Bảng 2.1. Bảng điểm PRST của Evans ................................................................ 40
Bảng 2.2. Thang điểm Aono đánh giá kích thích khi tỉnh mê ............................. 41
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn Aldrete sửa đổi) ................................................................ 42
Bảng 2.4. Bảng đánh giá mức độ nôn và buồn nôn của Pang .............................. 43
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi ................................................................................. 46
Bảng 3.2. Phân bố theo giới tính .......................................................................... 47
Bảng 3.3. Phân bố theo chỉ số khối cơ thể ........................................................... 47
Bảng 3.4. Phân bố theo phân loại ASA ................................................................ 48
Bảng 3.5. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ..................................................... 49
Bảng 3.6. Tác dụng phụ do thuốc mê ở hai nhóm ............................................... 57
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Thời gian đạt MAC mong muốn ..................................................... 50
Biểu đồ 3.2. Thời gian đạt MAC hồi tỉnh ............................................................ 51
Biểu đồ 3.3. Thời gian tỉnh mê............................................................................. 52
Biểu đồ 3.4. Thời gian rút nội khí quản ............................................................... 53
Biểu đồ 3.5. Thời gian định hướng ...................................................................... 54
Biểu đồ 3.6. Điểm Aono tại thời điểm tỉnh mê .................................................... 55
Biểu đồ 3.7. Thời gian đạt điểm Aldrete ≥ 9 ....................................................... 56
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................ 45
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hoạt động của thuốc mê hô hấp trên các thụ thể. ................................ 10
Hình 1.2. Các vị trí tác động của thuốc mê bốc hơi. ............................................ 13
Hình 1.3. Tốc độ làm đầy thuốc mê trong phế nang của thuốc mê hô hấp. ......... 15
Hình 1.4: Thời gian thải trừ phụ thuộc bối cảnh. ................................................. 23
.
.
MỞ ĐẦU
Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật – ERAS (Enhanced Recovery After
Suregy) là chương trình giúp cải thiện chăm sóc người bệnh trước, trong và sau
phẫu thuật. Chất lượng hồi tỉnh tốt sau gây mê là một phần quan trọng của
ERAS [36], [45], [79]. Sử dụng tối ưu các thuốc trong phẫu thuật giúp phục hồi
nhanh và hoàn toàn nhận thức, phản xạ bảo vệ đường thở, rút nội khí quản sớm.
Các thuốc mê có thời gian tỉnh mê nhanh giúp người bệnh vận động sớm và hồi
phục sớm chức năng các cơ quan, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm viện.
Thuốc mê tĩnh mạch propofol và thuốc mê hô hấp desflurane, sevoflurane là
lựa chọn phù hợp [17], [42], [82].
Propofol là thuốc mê tĩnh mạch thường được sử dụng do chất lượng hồi
tỉnh tốt [42], [55]. Bên cạnh đó desflurane và sevoflurane cũng là những thuốc
mê hô hấp đã được chứng minh giúp khởi mê nhanh, hiệu quả hồi tỉnh sớm
[17], [35], [82]. Nhưng do có sự khác biệt về độ hòa tan của sevoflurane và
desflurane trong mô, nên tốc độ phục hồi của sevoflurane chậm hơn desflurane
đặc biệt là sau khi gây mê kéo dài [20], [27], [45], [83]. Phẫu thuật cắt thận nội
soi được chỉ định trong các bệnh thận lành tính mất chức năng, ung thư, cắt
thận người cho trong ghép thận nên việc lựa chọn thuốc ít ảnh hưởng đến chức
năng thận cũng cần được quan tâm. Desflurane là thuốc mê hô hấp không độc
trên thận [22]. Trên người bệnh suy thận desflurane không làm thay đổi chức
năng trước và sau phẫu thuật [54]. Sevoflurane tạo ra một số sản phẩm phân
hủy bao gồm “ hợp chất A” có độc tính trên thận. Tuy nhiên, độc tính trên thận
phụ thuộc vào liều lượng của hợp chất A và chỉ được chứng minh trên chuột,
còn các nghiên cứu trên người không thấy bằng chứng về suy thận của
sevoflurane [44], [46], [47].
.
.
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu so sánh desflurane và sevoflurane cho
thấy cả hai thuốc cho hiệu quả tỉnh mê nhanh, kiểm soát độ mê dễ dàng, ít ảnh
hưởng đến huyết động, chất lượng cuộc mê tốt [52], [61]. Theo nghiên cứu gộp
của Dexter Franklin [25] so sánh về thời gian rút nội khí quản của desflurane
và sevoflurane cho thấy desflurane có thời gian rút nội khí quản sớm hơn so
với sevoflurane từ 20-25%.
Desflurane cho phép tỉnh mê nhanh hơn bất kể thời gian gây mê, loại
phẫu thuật, ít ảnh hưởng đến rối loạn nhận thức ở người già và phục hồi phản
xạ thanh quản sớm hơn so với sevoflurane [24], [29], [61], [82].
Ở Việt Nam, một số nghiên cứu so sánh desflurane và sevoflurane trên
phẫu thuật chấn thương hàm mặt, cắt ruột thừa, cắt túi mật nội soi, phẫu thuật
sọ não và phẫu thuật tiết niệu kết quả cho thấy desflurane có chất lượng hồi tỉnh
tốt hơn sevoflurane [1], [6], [8], [9], [10]. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu
trên phẫu thuật ngắn, còn ít nghiên cứu trên phẫu thuật dài như phẫu thuật cắt
thận nội soi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với giả thuyết gây mê toàn
diện qua ống nội khí quản và duy trì mê bằng desflurane trong phẫu thuật cắt
thận nội soi rút ngắn 20% thời gian tỉnh mê so với sevoflurane.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Gây mê toàn diện qua ống nội khí quản và duy trì mê bằng desflurane
trong phẫu thuật cắt thận nội soi có thời gian tỉnh mê rút ngắn 20% so với
sevoflurane không?
GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU
Gây mê toàn diện qua ống nội khí quản và duy trì mê bằng desflurane
trong phẫu thuật cắt thận nội soi rút ngắn 20% thời gian tỉnh mê so với
sevoflurane.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh thời gian tỉnh mê, thời gian rút nội khí quản, thời gian định
hướng, thời gian đạt Aldrete ≥ 9 và tỷ lệ kích thích sau tỉnh mê giữa
2 nhóm duy trì mê bằng desflurane và sevoflurane trên người bệnh
phẫu thuật cắt thận nội soi.
2. So sánh tỷ lệ các tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, co thắt thanh quản của
2 nhóm duy trì mê bằng desflurane và sevoflurane trên người bệnh
phẫu thuật cắt thận nội soi.
.
.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Hồi tỉnh sau gây mê
1.1.1. Quá trình hồi tỉnh sau gây mê
Quá trình hồi tỉnh sau gây mê xảy ra sau khi thuốc mê được đào thải khỏi
não. Người bệnh thường đáp ứng với lời nói khi nồng độ thuốc mê trong phế
nang giảm còn khoảng 30% MAC nếu không kể các yếu tố can thiệp khác đối
với những người bệnh được duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp [63]. Phục hồi
sau gây mê là một quá trình liên tục, được chia làm 3 giai đoạn:
Giai đoạn sớm: được bắt đầu khi ngừng sử dụng thuốc mê bao gồm phục
hồi tri giác, phản xạ bảo vệ đường thở và vận động. Giai đoạn này xảy ra trong
một khoảng thời gian ngắn thường được theo dõi và đánh giá theo thang điểm
Aldrete [12].
Giai đoạn trung gian: khi người bệnh đạt được điểm Aldrete ≥9, người
bệnh có thể chuyển ra khỏi phòng hồi tỉnh và theo dõi tiếp cho đến khi đủ tiêu
chuẩn xuất viện.
Giai đoạn lâu dài: giai đoạn này kéo dài nhiều giờ hoặc nhiều ngày cho
đến khi người bệnh thực hiện được các sinh hoạt như bình thường. Trong giai
đoạn này, các tác dụng còn lại của thuốc mê chỉ có thể đánh giá dựa vào các
nghiệm pháp đánh giá chức năng thần kinh cơ [63], [67].
1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến hồi tỉnh
Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian hồi tỉnh bao gồm: yếu tố người bệnh,
thời gian gây mê, thuốc sử dụng trong gây mê và yếu tố chuyển hóa. Trong đó,
thuốc mê và thuốc sử dụng trong giai đoạn hậu phẫu là những yếu tố quan trọng
dẫn đến hồi tỉnh chậm [63].
.
.
1.1.2.1 Thuốc phiện
Thuốc phiện làm giảm độ nhạy của trung tâm hô hấp tại hành não với
carbon dioxide gây ức chế hô hấp phụ thuộc vào liều và tăng thán khí, ảnh
hưởng đến tốc độ đào thải thuốc mê hô hấp dẫn đến hồi tỉnh chậm [74]. Ngoài
ra, tác dụng an thần của thuốc phiện cũng làm kéo dài thời gian hồi tỉnh đặc
biệt trên người bệnh suy gan, suy thận [23], [73].
1.1.2.2 Thuốc an thần
Các thuốc an thần như benzodiazepin đều gây ức chế hô hấp, đặc biệt
khi kết hợp với thuốc phiện dẫn đến làm hồi tỉnh chậm [63].
1.1.2.3 Thuốc mê hô hấp
Thời gian hồi tỉnh cũng phụ thuộc vào sự đào thải của thuốc mê hô hấp.
Quá trình đảo thải của thuốc mê hô hấp chủ yếu là qua phổi. Do đó, giảm thông
khí làm kéo dài Thời gian đạt MAC hồi tỉnh dẫn đến chậm hồi tỉnh [68], [73].
Ngoài ra, sự đào thải thuốc mê hô hấp còn phụ thuộc vào độ hòa tan khí máu
và thời gian gây mê. Thuốc mê có độ hòa tan càng thấp thì tốc độ đào thải càng
nhanh. Thời gian gây mê kéo dài làm chậm quá trình hồi tỉnh [19].
1.1.2.4 Thuốc ức chế thần kinh cơ
Tồn dư giãn cơ khiến bệnh nhân bất động và khó phân biệt với chậm hồi
tỉnh dù bệnh nhân đã nhận thức được. Điều này xảy ra do sử dụng quá liều
thuốc giãn cơ hoặc hóa giải không hoàn toàn thuốc giãn cơ. Chẩn đoán dựa vào
chỉ số TOF và các dấu hiệu lâm sàng như không có khả năng nâng đầu trong 5
giây cho thấy thuốc giãn cơ còn lại >30% thụ thể [68]. Người bệnh cảm thấy
khó chịu hoặc kích động, điển hình là tình trạng co giật của tồn dư giãn cơ cũng
có thể được nhìn thấy. Một số yếu tố khác như rối loạn điện giải, hạ thân nhiệt
cũng làm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ. Ngoài ra, sử dụng
suxamethonium kéo dài có thể gây ngưng thở do enzyme cholinesterase trong
.
.
huyết tương bất thường hoặc thiếu enzyme cholinesterase[74]. Thiếu
cholinesterase mắc phải trong thai kỳ, bệnh gan, suy thận, đói và cường giáp.
Liều lặp lại của suxamethonium (tổng liều > 6-8 mg/kg) có thể làm giãn cơ kéo
dài và chậm phục hồi [32]. Người bệnh bị nhược cơ rất nhạy cảm với thuốc
giãn cơ không phân cực, chỉ cần sử dụng 10-50% liều thông thường và nên
tránh các thuốc kéo dài như pancuronium. Tăng độ nhạy cảm với thuốc giãn cơ
cũng được thấy ở những người bệnh bị loạn dưỡng cơ [63].
1.1.3. Nhiệt độ cơ thể
Hạ thân nhiệt thường gặp ở người bệnh lớn tuổi, suy nhược, phẫu thuật
kéo dài hoặc mất máu nhiều. Nhiệt độ cơ thể < 330C làm giảm chuyển hóa
thuốc, giảm giá trị MAC thuốc mê hô hấp, giảm tác dụng hóa giải của thuốc
giãn cơ [68], [73], [74].
1.1.4. Đường huyết
Tăng hoặc hạ đường huyết đều có thể góp phần làm chậm phục hồi ý
thức [63]. Một người bệnh gây mê có thể không biểu hiện được tất cả các dấu
hiệu lâm sàng của bất thường chuyển hóa. Tăng đường huyết xảy ra ở người
bệnh đái tháo đường do việc cung cấp không đủ insulin hoặc bổ sung glucose
quá mức [11]. Tăng đường huyết trong toan chuyển hóa không ceton có tăng
áp lực thẩm thấu gây ra lợi niệu thẩm thấu và mất nước nội bào. Mất nước có
thể dẫn đến rối loạn tri giác hoặc nhiễm toan. Tai biến mạch máu não trong
phẫu thuật có thể xảy ra do hậu quả của tắc mạch máu não, đặc biệt là ở những
người bệnh đái tháo đường đã có biến chứng vi mạch hoặc mạch máu lớn. Các
nguyên nhân khác như đái tháo đường nhiễm toan ceton, căng thẳng của phẫu
thuật kéo dài và điều trị bằng dexamethasone cũng có thể dẫn đến tăng đường
huyết nặng [63].
.
.
Hạ đường huyết có thể xảy ra khi nhịn ăn kéo dài, suy gan, bệnh thận
giai đoạn cuối, nhiễm độc rượu, nhiễm trùng máu và sốt rét [68], [74]. Khi não
hoàn toàn phụ thuộc vào glucose để tạo năng lượng, hạ đường huyết có thể biểu
hiện là bồn chồn, đổ mồ hôi, nhầm lẫn, mờ mắt, co giật và hôn mê. Người bệnh
đái tháo đường dùng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết đôi khi có thể bị hạ
đường huyết và hồi tỉnh chậm. Hạ đường huyết có thể xảy ra trong quá trình
thao tác với khối u sản xuất insulin của ung thư tuyến tụy hoặc ung thư sau
phúc mạc [63].
1.1.4.1 Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê
Thời gian phẫu thuật càng dài thì sự phục hồi càng chậm [19], [51]. Phẫu
thuật cắt thận nội soi có thời gian phẫu thuật kéo dài từ 2,5-4,5 giờ. Lượng máu
mất trong phẫu thuật cắt thận nội soi thường ít [69].
1.1.5. Theo dõi sự phục hồi sau gây mê:
Trong giai đoạn sớm người bệnh bắt đầu hồi phục các phản xạ, chất
lượng tỉnh mê được đánh giá qua thời gian gọi mở mắt, thời gian thực hiện theo
y lệnh, thời gian rút nội khí quản, thời gian định hướng không gian, thời gian,
địa điểm và các tác dụng phụ của thuốc mê hô hấp như buồn nôn, nôn, co thắt
thanh quản. Tình trạng kích thích khi tỉnh mê được đánh giá bằng thang điểm
Aono [21] hoặc thang điểm Riker [70]. Trong thang điểm Aono sự kích thích
tỉnh mê được đánh giá qua 4 mức độ: 1= người bệnh bình tĩnh; 2 = không bình
tĩnh nhưng dễ dàng lấy lại bình tĩnh khi trấn an bằng lời nói; 3 = không bình
tĩnh trừ khi được trấn an bằng lời nói thường xuyên; 4 = kích thích, hiếu chiến,
mất phương hướng và cần được cố định tay chân. Mức độ 3, 4 được đánh giá
kích động khi tỉnh mê. Trong thang điểm Riker sự kích thích sau tỉnh mê được
đánh giá qua 7 mức độ: 1= phản ứng tối thiểu hoặc không phản ứng với các
kích thích; 2 = đáp ứng với kích thích nhưng không giao tiếp; 3 = khó đáp ứng
với kích thích bằng lời nói hoặc sự lay chuyển nhẹ; 4 = bình tĩnh và tuân theo
.
.
mệnh lệnh; 5 = lo lắng hoặc kích động về thể chất nhưng bình tĩnh khi trấn an
bằng lời nói; 6 = cần biện pháp kiềm giữ và thường xuyên phải trấn an bằng lời
nói và 7 = kéo ống khí quản, cố gắng rút ống hoặc tấn công vào nhân viên. Kích
động được định nghĩa khi có người bệnh ở mức độ 5 trở lên. Ở mức độ 7 được
đánh giá là kích động nguy hiểm [70].
Trong giai đoạn trung gian, điểm Aldrete [12] thường được sử dụng để
đánh giá sự hồi phục của người bệnh về mức nền trước gây mê và người bệnh
đủ tiêu chuẩn rời khỏi phòng hồi tỉnh hay chưa. Tổng điểm cao nhất là 10,
người bệnh cần ít nhất 9 điểm mới được rời khỏi phòng hồi tỉnh.
Ngoài ra, chất lượng hồi tỉnh của người bệnh từ giai đoạn sớm đến giai
đoạn lâu dài còn được đánh giá dựa vào thang đo chất lượng hồi phục sau phẫu
thuật PostopQRS [71] đo lường khả năng hồi phục về năm lĩnh vực: thoải mái
về thể chất, nhận thức, cảm xúc, khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng
ngày và mức độ đau. PostopQRS được tiến hành trước khi phẫu thuật, ngay sau
phẫu thuật, 1 ngày, 3 ngày, 1 tháng và 3 tháng sau khi phẫu thuật. Thang điểm
PostopQRS được thiết kế cho các phép đo lặp lại và có thể được thực hiện trực
tiếp hoặc qua điện thoại. Sự phục hồi sinh lý hoàn toàn diễn ra sau 40 phút ở
40% người bệnh trong các nghiên cứu [33]. Chất lượng phục hồi chức năng
trong tất cả các lĩnh vực chỉ xảy ra ở 11% người bệnh vào ngày thứ 3 [63]. Do
đó, khái niệm về sự thức tỉnh được đánh giá từ giai đoạn thuốc gây mê hết tác
dụng cho đến khi họ trở lại trạng thái sinh lý trước phẫu thuật [63].
.
.
1.2. Thuốc mê hô hấp
1.2.1. Tính chất lý hóa
Bảng 1.1. Một số tính chất lý hóa của desflurane và sevoflurane [38]
Đặc tính Desflurane Sevoflurane
Công thức cấu tạo
Tên hóa học 1,1,1,3,3,3-hexafluoro- 1,2,2,2-tetrafluoroethyl
2-fluoromethoxypropan difluoromethyl ether
Tính chất vật lí Chất lỏng, mùi cay nhẹ. Chất lỏng, có mùi dễ
chịu.
Hệ số riêng phần
Máu/ khí 0,45 0,65
Não/máu 1,3 1,7
Cơ/máu 2,0 3,1
Mỡ/máu 27 48
Nhiệt độ sôi (0C) 22,8 58,5
Áp suất hơi bão hòa ở 200C 669 160
(mmHg)
Ổn định trong vôi soda (400C) có không
1.2.2. Cơ chế tác dụng
Gây mê là kết quả từ đa tác động dược lý, được định nghĩa là tình trạng
gây quên, mất ý thức và bất động có thể hồi phục. Những tác dụng này là hiệu
quả của nhiều cơ chế khác nhau và tiềm lực tương đối cũng như hiệu quả của
thuốc mê gây ra các tác động này cũng khác nhau tùy loại thuốc mê (hình 1.1).
Thuốc mê hô hấp ở nồng độ trên lâm sàng kích thích thụ thể glycine và
GABAA, ức chế thụ thể NMDA-type glutamate, kích thích thụ thể nicotinic
.
0.
acetylcholine thần kinh, kích hoạt kênh K+ miền hai lỗ (K2P), ức chế các phân
nhóm kênh Na+ cổng điện thế. Thuốc mê hô hấp thể khí (cyclopropane, nitrous
oxide, xenon) ở nồng độ tương đương trên lâm sàng không ảnh hưởng thụ thể
GABAA nhưng khóa thụ thể NMDA và kích hoạt kênh K2P. Các đích giả định
thì không được phân bố một cách đồng đều trên hệ thần kinh như nhiều phân
nhóm của kênh GABAA tồn tại và mỗi loại đều có đặc tính biểu hiện riêng của
nó trên các vùng, tế bào và cấp độ dưới tế bào. Các đồng phân thụ thể đặc biệt
được cho là trung gian cho nhiều đích gây mê khác nhau [39].
Các đích đa tác động
Thụ thể Thụ thể Thụ Thụ thể Thụ thể Thụ thể Thụ thể Kênh Kênh Kênh
GABAA glycine thể cơ thần kinh 5-HT3 AMPA NMDA Na+ Ca2+ K+ nền
Màu xanh đậm: kích thích Hồng nhạt: ức chế ít.
Hồng đậm là ức chế. Chấm trắng: không có tác động
Hình 1.1: Hoạt động của thuốc mê hô hấp trên các thụ thể.
(Nguồn Hemings Hugh C., Egan Jr. Talmage D. (2013) [39]).
Thuốc mê hô hấp có nhiều tác dụng phân tử đặc hiệu theo tác nhân và
tác động trên một số lượng đích quan trọng trên kết nối thần kinh và kích thích
thần kinh (bảng 1.2). Tác động đa dạng này hoạt động cộng hợp hay độc lập để
gây ra tác động nhiều hướng là đặc trưng của thuốc mê hô hấp.
.