Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng
- 143 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHAN VIỆT ANH
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Thành phố Hồ Chí Minh-2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHAN VIỆT ANH
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG
Chuyên ngành: UNG THƯ
Mã số: NT 62 72 23 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM HÙNG CƯỜNG
Thành phố Hồ Chí Minh-2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình
khoa học nào khác.
Ký tên
Phan Việt Anh
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... ix
DANH MỤC SƠ ĐỒ .................................................................................................x
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN .......................................................................4
1.1. Sơ lược về giải phẫu trực tràng ............................................................................4
1.2. Một vài đặc điểm bệnh lý ...................................................................................11
1.3. Định nghĩa ung thư trực tràng trong thực hành..................................................18
1.4. Chẩn đoán giai đoạn ...........................................................................................18
1.5. Điều trị ung thư trực tràng .................................................................................22
1.6. Điều trị theo giai đoạn ........................................................................................31
1.7. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng.....................................................31
1.8. Các yếu tố tiên lượng trong ung thư trực tràng ..................................................38
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................39
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................39
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................39
2.3. Biến số cần thu thập ...........................................................................................40
2.4. Sơ đồ điều trị ung thư trực tràng ........................................................................41
2.5. Quy trình phẫu thuật nội soi ...............................................................................42
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................54
3.1. Sơ đồ dữ liệu nghiên cứu ...................................................................................54
3.2. Đặc điểm dịch tễ, bệnh học của nhóm nghiên cứu ............................................54
3.3. Đặc điểm về điều trị của nhóm nghiên cứu........................................................60
3.4. Kết quả điều trị ...................................................................................................63
3.5. Kết quả sống còn ................................................................................................66
.
.
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................77
4.1. Đặc điểm dịch tễ, bệnh học của nhóm nghiên cứu ............................................77
4.2. Đặc điểm về điều trị ...........................................................................................83
4.3. Kết quả điều trị ...................................................................................................92
4.4. Hạn chế của đề tài ............................................................................................103
KẾT LUẬN ............................................................................................................104
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................105
.
. i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên viết tắt Tên đầy đủ Nghĩa Tiếng Việt
AJCC American Joint Committee on Ủy ban Liên hợp về Ung
Cancer thư Hoa Kỳ
ANP Autonomic Nerve Preservation Bảo tồn thần kinh tự động
APR Abdominal Perineal Resection Cắt cụt trực tràng ngã bụng
và tầng sinh môn
AR Anterior Resection Cắt trước
BVUB TP. Bệnh viện Ung Bướu Thành phố
HCM Hồ Chí Minh
CAP College of American Pathologists Hiệp hội các nhà giải phẫu
bệnh Hoa Kỳ
CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên carcinôm
phôi
CRM Circumferential Resection Margin Diện cắt vòng
CSGN Chăm sóc giảm nhẹ
CT-Scan Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp điện toán
DNA Deoxyribonucleic acid
ĐMMTTD Động mạch mạc treo tràng
dưới
EMVI Extramural vascular invasion Xâm lấn mạch máu ngoài
thành ruột
ESMO European Society for Medical Hiệp hội Ung Thư Nội
Oncology Khoa Châu Âu
EURECCA European Registration of Cancer Chương trình ghi nhận điều
Care trị ung thư Châu Âu
.
. ii
GĐ Giai đoạn
HDI Human Development Index Chỉ số phát triển con người
HMNT Hậu môn nhân tạo
HNPCC Hereditary Nonpolyposis Ung thư đại-trực tràng di
Colorectal Cancer truyền không đa polyp
HXĐT Hóa-xạ trị đồng thời
IARC International Agency for Research Cơ quan quốc tế nghiên
on Cancer cứu ung thư
IMA Inferior mesenteric artery Động mạch mạc treo tràng
dưới
LAR Low Anterior Resection Cắt trước thấp
LVI Lymphovascular Invasion Xâm lấn mạch máu-bạch
huyết
MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ
MSI Microsatellite Instability Mất ổn định vi vệ tinh
NC Nghiên cứu
NCCN National Comprehensive Cancer Mạng lưới quốc gia toàn
Network diện về ung thư của Hoa
Kỳ
NCI National Cancer Institute Viện Ung thư quốc gia Hoa
Kỳ
NVB Neurovascular bundle Bó mạch-thần kinh
pCR Pathologic Complete Response Đáp ứng hoàn toàn về mặt
giải phẫu bệnh
PT Phẫu thuật
PTNS Phẫu thuật nội soi
PVI Protracted Venous-Infusion Truyền tĩnh mạch liên tục
.
.
iii
SCKB Sống còn không bệnh
SCTB Sống còn toàn bộ
SEER Surveilance, Epidemiology, and Cơ sở dữ liệu ghi nhận dịch
End Results Program tễ học ung thư và các bệnh
khác của Hoa Kỳ
TME Total Mesorectal Excision Cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng
TMMTTD Tĩnh mạch mạc treo tràng
dưới
TNM Tumor -Node- Metastases Bướu nguyên phát-Hạch
vùng-Di căn xa
UT ĐTT Ung thư đại- trực tràng
XQ X-quang
.
.
iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
Adenocarcinoma Carcinôm tuyến
Adenoma U tuyến
Adenosquamous carcinoma Carcinôm gai tuyến
Adjuvant Hỗ trợ
Anal sphincter muscle Cơ thắt hậu môn
Coloanal anastomosis Nối đại tràng-ống hậu môn
Combined modality therapy Điều trị đa mô thức
Concurrent chemoradiotherapy Hóa-xạ trị đồng thời
Disease free survival Sống còn không bệnh
Distant metastasis Di căn xa
Dysplasia Nghịch sản
Gastrointestinal tract Ống tiêu hóa
Hyperplasia Tăng sản
Immunotherapy Liệu pháp miễn dịch
Intersphincteric resection Phẫu thuật cắt gian cơ thắt
Laparoscopic surgery Phẫu thuật nội soi ổ bụng
Local control Kiểm soát tại chỗ
Loss of heterozygosity (LOH) Mất dị hợp
Mesorectum Mạc treo trực tràng
Methylation Mêtyl hóa
Microsatellite Instability Mất ổn định vi vệ tinh
.
. v
Minimally invasive Xâm lấn tối thiểu
Moderately differentiated Biệt hóa trung bình
Mucinous adenocarcinoma Carcinôm tuyến tiết nhầy
Neoadjuvant Tân hỗ trợ
Neuroendocrine carcinoma Carcinôm thần kinh nội tiết
Oncogene Gen sinh ung
Open surgery Phẫu thuật mở
Overall survival Sống còn toàn bộ
Perirectal fascia Mạc quanh trực tràng hay cân riêng trực tràng
Peritoneal reflection Nếp gập của phúc mạc
Poorly differentiated Biệt hóa kém
Postoperative Sau phẫu thuật
Prehypogastric nerve fascia Mạc trước thần kinh hạ vị
Preoperative Trước phẫu thuật
Primary tumor Bướu nguyên phát
Programmed cell death Chết tế bào theo lập trình
Radiosensitivity Tăng sự nhạy xạ
Rectal fascia propria Mạc riêng trực tràng
Regional lymp nodes Hạch vùng
Sarcomatoid carcinoma Carcinôm-sarcôm
Signet ring cell carcinoma Carcinôm tế bào hình nhẫn
Sphincter-preserving surgery Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt
Spindle cell carcinoma Carcinôm tế bào hình thoi
.
.
vi
Targeted therapy Điều trị nhắm trúng đích
Tumor suppressor gene Gen đè nén bướu
Undifferentiated carcinoma Carcinôm không biệt hóa
Well-differentiated Biệt hóa tốt
.
.
vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá độ mô học của carcinôm tuyến đại trực tràng ..........17
Bảng 3.1 Thời gian khởi bệnh ...................................................................................55
Bảng 3.2 Các triệu chứng thường gặp.......................................................................56
Bảng 3.3 Các đặc điểm của bướu trực tràng qua nội soi ..........................................57
Bảng 3.4 Giá trị CEA và CA 19.9 trước điều trị.......................................................57
Bảng 3.5 Các yếu tố ghi nhận trên MRI vùng chậu ..................................................58
Bảng 3.6 Đặc điểm về giải phẫu bệnh ......................................................................59
Bảng 3.7 Đánh giá giai đoạn .....................................................................................59
Bảng 3.8 Các loại phẫu thuật ....................................................................................60
Bảng 3.9 Kết quả sớm sau phẫu thuật .......................................................................61
Bảng 3.10 Các biến chứng của phẫu thuật trong nhóm bệnh nhân thuộc nghiên cứu
...................................................................................................................................62
Bảng 3.11 Đặc điểm điều trị tân hỗ trợ và điều trị hỗ trợ .........................................62
Bảng 3.12 Kết quả sau điều trị 3 năm .......................................................................64
Bảng 3.13 Điều trị bệnh tái phát ...............................................................................65
Bảng 3.14 Kết quả điều trị những bệnh nhân tái phát...............................................66
Bảng 3.15 Tỉ lệ SCKB 3 năm theo các yếu tố dịch tễ và bệnh học ..........................70
Bảng 3.16 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn không bệnh ........71
Bảng 3.17 Tỉ lệ SCTB 3 năm theo các yếu tố dịch tễ và bệnh học...........................75
Bảng 3.18 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn toàn bộ ...............76
Bảng 4.1 Đặc điểm về vị trí của bướu trực tràng trong các nghiên cứu ...................79
Bảng 4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh của các nghiên cứu ...........................................81
Bảng 4.3 Đặc điểm về giai đoạn của các nghiên cứu ...............................................82
Bảng 4.4 So sánh về các loại phẫu thuật ...................................................................83
Bảng 4.5 So sánh những đặc điểm liên quan đến phẫu thuật với các NC nước ngoài
...................................................................................................................................85
Bảng 4.6 So sánh những đặc điểm liên quan đến phẫu thuật với các NC trong nước
...................................................................................................................................88
Bảng 4.7 So sánh kết quả sớm sau phẫu thuật với các NC .......................................89
Bảng 4.8 So sánh đặc điểm điều trị tân hỗ trợ và hỗ trợ ...........................................90
.
.
viii
Bảng 4.9 So sánh tỉ lệ tái phát với các nghiên cứu nước ngoài ................................93
Bảng 4.10 Đặc điểm về sống còn ở các nghiên cứu ................................................95
.
.
ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự phân bố tuổi trong nghiên cứu .........................................................55
Biểu đồ 3.2 Đường biểu diễn sống còn không bệnh ................................................67
Biểu đồ 3.3 Đường biểu diễn sống còn không bệnh theo giai đoạn .........................68
Biểu đồ 3.4 Đường biểu diễn sống còn không bệnh theo vị trí bướu .......................69
Biểu đồ 3.5 Đường biểu diễn sống còn toàn bộ ........................................................72
Biểu đồ 3.6 Đường biểu diễn sống còn toàn bộ theo giai đoạn ................................73
Biểu đồ 3.7 Đường biểu diễn sống còn toàn bộ theo vị trí bướu .............................74
.
. x
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Điều trị theo giai đoạn ung thư trực tràng ................................................31
Sơ đồ 2.1: Các bước chẩn đoán và điều trị ...............................................................42
Sơ đồ 3.1 Dữ liệu bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật nội soi tại Bệnh
viện Ung Bướu TPHCM trong thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2017 .................54
.
.
xi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Sự phân chia trực tràng ................................................................................4
Hình 1.2 Động mạch cấp máu, hồi lưu tĩnh mạch và mạng lưới bạch huyết của trực
tràng .............................................................................................................................7
Hình 1.3 Thần kinh của trực tràng ..............................................................................8
Hình 1.4 Hình minh họa của Heald về mesorectum ...................................................9
Hình 1.5 Cân riêng trực tràng và các cấu trúc liên quan ...........................................10
Hình 1.6 Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng .................................................24
Hình 1.7 So sánh phẫu thuật cắt trước thấp (A) và phẫu thuật cắt cụt trực tràng ngã
bụng và tầng sinh môn (B). .......................................................................................27
Hình 1.8 Mở phúc mạc thành sau từ vị trí ụ nhô ......................................................32
Hình 1.9 Động mạch mạc treo tràng dưới (IMA) và các dây thần kinh (các đường
màu vàng) ..................................................................................................................32
Hình 1.10 Phẫu tích mặt sau trực tràng .....................................................................33
Hình 1.11 Phẫu tích mặt bên trực tràng ....................................................................34
Hình 1.12 Phẫu tích mặt trước trực tràng..................................................................34
Hình 2.1 Vị trí của các thành viên trong kíp mổ và vị trí của các trocar ..................46
Hình 2.2 Phẫu tích được khởi đầu bằng rạch phúc mạc từ ụ nhô lên dọc bờ phải
động mạch chủ bụng .................................................................................................47
Hình 2.3 Phẫu tích động mạch mạc treo tràng dưới (hình trên) và tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới (hình dưới) ........................................................................................48
Hình 2.4 ĐMMTTD được bộc lộ, sau đó kẹp và cắt cách gốc khoảng 2 cm (Hình
trên). TMMTTD được kẹp và cắt ngang mức với ĐMMTTD (hình dưới) ..............49
Hình 2.5 Phẫu tích mạc treo và di động đại tràng Sigma..........................................50
Hình 2.6 Phẫu tích mạc treo trực tràng .....................................................................51
Hình 2.7 Phẫu tích vùng ống hậu môn, kéo bệnh phẩm ra ngoài và cắt ngang bằng
máy ............................................................................................................................52
Hình 2.8 Miệng nối đại tràng với ống hậu môn ........................................................53
.
. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo số liệu Ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan) của Cơ quan quốc tế nghiên
cứu ung thư (IARC) năm 2018, ung thư đại trực tràng (UT ĐTT) đứng hàng thứ ba
về số mới mắc nhưng lại xếp thứ hai về tỉ lệ tử vong chỉ sau ung thư phổi, với trên
1,8 triệu ca mới được chẩn đoán và khoảng 881.000 trường hợp tử vong[36]. Riêng
đối với ung thư trực tràng có trên 700.000 ca mới mắc và khoảng 310.000 trường
hợp tử vong[36].
Tại Việt Nam, cũng theo số liệu của IARC năm 2018, ung thư trực tràng đứng
hàng thứ năm về số mới mắc và xếp thứ sáu về tỉ lệ tử vong[36].
Ung thư trực tràng là bệnh dễ chẩn đoán sớm qua thăm khám trực tràng. Đây là
bệnh ung thư có thể chữa khỏi nếu phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. Với việc có
nhiều tiến bộ trong cả ba mô thức điều trị chính là phẫu thuật, xạ trị và hóa trị, ung
thư trực tràng thuộc nhóm bệnh lý ác tính có tỉ lệ sống còn cao. Cũng theo cơ sở dữ
liệu của SEER, tỉ lệ sống còn 5 năm của UT ĐTT giai đoạn tại chỗ-tại vùng khoảng
70-89%[146].
Ngoài mục tiêu về sống còn, kiểm soát tại chỗ tại vùng cũng là mục tiêu chính
yếu khi điều trị ung thư trực tràng. Cho đến hiện nay, để đạt được mục tiêu trên
phẫu thuật cắt đoạn trực tràng và toàn bộ mạc treo trực tràng vẫn là phương pháp
điều trị chính, ngoài ra còn có sự hỗ trợ của xạ trị[66].
Phẫu thuật các ung thư trực tràng luôn là phần khó nhất vì trực tràng có giải phẫu
học đặc biệt, yêu cầu phải vừa đảm bảo được mục tiêu cắt đủ rộng nhưng vẫn bảo
tồn chức năng cơ thắt cũng như chức năng niệu-sinh dục. Đó là một thách thức đối
với phẫu thuật viên tiêu hóa.
Phẫu thuật mở điều trị ung thư trực tràng có một quá trình phát triển lâu dài với
những cột mốc đáng chú ý như phẫu thuật cắt đoạn trực tràng bằng đường bụng và
tầng sinh môn được đề xướng lần đầu tiên bởi Ernest Miles vào năm 1907[109].
.
. 2
Tiếp theo đó là quan điểm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng của Richard Heald[72].
Hiệu quả của phương pháp mổ mở đã hoàn toàn được xác lập.
Trong vòng vài thập niên gần đây sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi ổ
bụng cùng với những kết quả ngoạn mục do nó mang lại đã làm cho phẫu thuật đại-
trực tràng có thêm một cách tiếp cận mới. Nếu như phẫu thuật đại tràng bằng nội soi
ổ bụng đã được chứng minh và chấp nhận là có kết quả không thua kém so với phẫu
thuật mở[48],[100] thì vai trò của phẫu thuật trực tràng bằng nội soi ổ bụng vẫn
chưa hoàn toàn được chứng minh và chấp nhận.
Hiện tại, trên thế giới có bốn nghiên cứu lớn ở bốn khu vực địa lý gồm châu Âu,
châu Á, Bắc Mỹ và châu Đại Dương lần lượt là COLOR II, COREAN, ACOSOG
Z6051 và ALaCaRT được xem như nền tảng để đưa ra các khuyến nghị. Trong đó,
hai nghiên cứu đầu đã cho những tín hiệu tích cực về kết quả ngắn hạn cũng như dài
hạn. Tuy nhiên chúng ta vẫn cần thêm những bằng chứng thuyết phục hơn để ứng
dụng trong thực hành.
Tại BVUB TP. HCM, phẫu thuật thuật mở điều trị ung thư trực tràng đã được
thực hiện từ lâu, các phẫu thuật viên tại đây đã có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực
này nhưng phẫu thuật nội soi đại trực tràng mới được triển khai từ năm 2009.
Nghiên cứu về độ an toàn của phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng có so sánh với
phẫu thuật mở được thực hiện vào năm 2013 cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ
biến chứng chung, tỉ lệ mở hồi tràng bảo vệ, lượng máu mất, kết quả ung thư học
của bệnh phẩm và thời gian hậu phẫu[6]. Tuy nhiên cần có các đánh giá về kết quả
ung thư học trong thời gian lâu dài hơn để có thể kết luận về giá trị của phương
pháp này. Và câu hỏi nghiên cứu được đặt ra: “Kết quả dài hạn của phẫu thuật nội
soi trong điều trị ung thư trực tràng như thế nào?”
.
. 3
Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phẫu thuật nội soi
trong điều trị ung thư trực tràng”, với những mục tiêu sau:
1. Xác định tỉ lệ tái phát tại chỗ-tại vùng, tỉ lệ sống còn không bệnh và tỉ
lệ sống còn toàn bộ 3 năm
2. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến sống còn
Của bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại
Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh.
.
. 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu trực tràng
1.1.1. Các mốc giải phẫu cơ bản[11],[101]
Hậu môn-trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng chậu hông đi từ đốt sống
cùng thứ ba tới bờ hậu môn gồm hai phần. Phần trên phình ra để chứa phân gọi là
bóng trực tràng dài 12-15 cm nằm trong chậu hông bé. Nhìn từ trước tới thì trực
tràng thẳng, nhìn nghiêng thì trực tràng cong theo đường cong của xương cùng cụt.
Về mặt giải phẫu học, trực tràng được chia làm ba phần. Phần thấp nhất cách bờ hậu
môn từ 3 đến 6 cm, phần giữa cách cách bờ hậu môn từ 8-10 cm đến 12-15 cm và
phần trực tràng cao cách bờ hậu môn từ 8-10 cm đến 12-15 cm. Nếp phúc mạc trực
tràng thường phủ ở đoạn trực tràng cao, cách bờ hậu môn khoảng 12 cm.
Khoảng cách từ bờ Van Houston trên trái
hậu môn Van Houston giữa
phải
1/3 trên
Phúc mạc
1/3 giữa
Bóng
trực tràng
Van
1/3 dưới
Houston
dưới trái
Bờ hậu môn
Hình 1.1 Sự phân chia trực tràng
“Nguồn: Steven K. Libutti (2019) ”[101]
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHAN VIỆT ANH
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Thành phố Hồ Chí Minh-2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHAN VIỆT ANH
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG
Chuyên ngành: UNG THƯ
Mã số: NT 62 72 23 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM HÙNG CƯỜNG
Thành phố Hồ Chí Minh-2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình
khoa học nào khác.
Ký tên
Phan Việt Anh
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... ix
DANH MỤC SƠ ĐỒ .................................................................................................x
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN .......................................................................4
1.1. Sơ lược về giải phẫu trực tràng ............................................................................4
1.2. Một vài đặc điểm bệnh lý ...................................................................................11
1.3. Định nghĩa ung thư trực tràng trong thực hành..................................................18
1.4. Chẩn đoán giai đoạn ...........................................................................................18
1.5. Điều trị ung thư trực tràng .................................................................................22
1.6. Điều trị theo giai đoạn ........................................................................................31
1.7. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng.....................................................31
1.8. Các yếu tố tiên lượng trong ung thư trực tràng ..................................................38
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................39
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................39
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................39
2.3. Biến số cần thu thập ...........................................................................................40
2.4. Sơ đồ điều trị ung thư trực tràng ........................................................................41
2.5. Quy trình phẫu thuật nội soi ...............................................................................42
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................54
3.1. Sơ đồ dữ liệu nghiên cứu ...................................................................................54
3.2. Đặc điểm dịch tễ, bệnh học của nhóm nghiên cứu ............................................54
3.3. Đặc điểm về điều trị của nhóm nghiên cứu........................................................60
3.4. Kết quả điều trị ...................................................................................................63
3.5. Kết quả sống còn ................................................................................................66
.
.
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................77
4.1. Đặc điểm dịch tễ, bệnh học của nhóm nghiên cứu ............................................77
4.2. Đặc điểm về điều trị ...........................................................................................83
4.3. Kết quả điều trị ...................................................................................................92
4.4. Hạn chế của đề tài ............................................................................................103
KẾT LUẬN ............................................................................................................104
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................105
.
. i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên viết tắt Tên đầy đủ Nghĩa Tiếng Việt
AJCC American Joint Committee on Ủy ban Liên hợp về Ung
Cancer thư Hoa Kỳ
ANP Autonomic Nerve Preservation Bảo tồn thần kinh tự động
APR Abdominal Perineal Resection Cắt cụt trực tràng ngã bụng
và tầng sinh môn
AR Anterior Resection Cắt trước
BVUB TP. Bệnh viện Ung Bướu Thành phố
HCM Hồ Chí Minh
CAP College of American Pathologists Hiệp hội các nhà giải phẫu
bệnh Hoa Kỳ
CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên carcinôm
phôi
CRM Circumferential Resection Margin Diện cắt vòng
CSGN Chăm sóc giảm nhẹ
CT-Scan Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp điện toán
DNA Deoxyribonucleic acid
ĐMMTTD Động mạch mạc treo tràng
dưới
EMVI Extramural vascular invasion Xâm lấn mạch máu ngoài
thành ruột
ESMO European Society for Medical Hiệp hội Ung Thư Nội
Oncology Khoa Châu Âu
EURECCA European Registration of Cancer Chương trình ghi nhận điều
Care trị ung thư Châu Âu
.
. ii
GĐ Giai đoạn
HDI Human Development Index Chỉ số phát triển con người
HMNT Hậu môn nhân tạo
HNPCC Hereditary Nonpolyposis Ung thư đại-trực tràng di
Colorectal Cancer truyền không đa polyp
HXĐT Hóa-xạ trị đồng thời
IARC International Agency for Research Cơ quan quốc tế nghiên
on Cancer cứu ung thư
IMA Inferior mesenteric artery Động mạch mạc treo tràng
dưới
LAR Low Anterior Resection Cắt trước thấp
LVI Lymphovascular Invasion Xâm lấn mạch máu-bạch
huyết
MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ
MSI Microsatellite Instability Mất ổn định vi vệ tinh
NC Nghiên cứu
NCCN National Comprehensive Cancer Mạng lưới quốc gia toàn
Network diện về ung thư của Hoa
Kỳ
NCI National Cancer Institute Viện Ung thư quốc gia Hoa
Kỳ
NVB Neurovascular bundle Bó mạch-thần kinh
pCR Pathologic Complete Response Đáp ứng hoàn toàn về mặt
giải phẫu bệnh
PT Phẫu thuật
PTNS Phẫu thuật nội soi
PVI Protracted Venous-Infusion Truyền tĩnh mạch liên tục
.
.
iii
SCKB Sống còn không bệnh
SCTB Sống còn toàn bộ
SEER Surveilance, Epidemiology, and Cơ sở dữ liệu ghi nhận dịch
End Results Program tễ học ung thư và các bệnh
khác của Hoa Kỳ
TME Total Mesorectal Excision Cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng
TMMTTD Tĩnh mạch mạc treo tràng
dưới
TNM Tumor -Node- Metastases Bướu nguyên phát-Hạch
vùng-Di căn xa
UT ĐTT Ung thư đại- trực tràng
XQ X-quang
.
.
iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
Adenocarcinoma Carcinôm tuyến
Adenoma U tuyến
Adenosquamous carcinoma Carcinôm gai tuyến
Adjuvant Hỗ trợ
Anal sphincter muscle Cơ thắt hậu môn
Coloanal anastomosis Nối đại tràng-ống hậu môn
Combined modality therapy Điều trị đa mô thức
Concurrent chemoradiotherapy Hóa-xạ trị đồng thời
Disease free survival Sống còn không bệnh
Distant metastasis Di căn xa
Dysplasia Nghịch sản
Gastrointestinal tract Ống tiêu hóa
Hyperplasia Tăng sản
Immunotherapy Liệu pháp miễn dịch
Intersphincteric resection Phẫu thuật cắt gian cơ thắt
Laparoscopic surgery Phẫu thuật nội soi ổ bụng
Local control Kiểm soát tại chỗ
Loss of heterozygosity (LOH) Mất dị hợp
Mesorectum Mạc treo trực tràng
Methylation Mêtyl hóa
Microsatellite Instability Mất ổn định vi vệ tinh
.
. v
Minimally invasive Xâm lấn tối thiểu
Moderately differentiated Biệt hóa trung bình
Mucinous adenocarcinoma Carcinôm tuyến tiết nhầy
Neoadjuvant Tân hỗ trợ
Neuroendocrine carcinoma Carcinôm thần kinh nội tiết
Oncogene Gen sinh ung
Open surgery Phẫu thuật mở
Overall survival Sống còn toàn bộ
Perirectal fascia Mạc quanh trực tràng hay cân riêng trực tràng
Peritoneal reflection Nếp gập của phúc mạc
Poorly differentiated Biệt hóa kém
Postoperative Sau phẫu thuật
Prehypogastric nerve fascia Mạc trước thần kinh hạ vị
Preoperative Trước phẫu thuật
Primary tumor Bướu nguyên phát
Programmed cell death Chết tế bào theo lập trình
Radiosensitivity Tăng sự nhạy xạ
Rectal fascia propria Mạc riêng trực tràng
Regional lymp nodes Hạch vùng
Sarcomatoid carcinoma Carcinôm-sarcôm
Signet ring cell carcinoma Carcinôm tế bào hình nhẫn
Sphincter-preserving surgery Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt
Spindle cell carcinoma Carcinôm tế bào hình thoi
.
.
vi
Targeted therapy Điều trị nhắm trúng đích
Tumor suppressor gene Gen đè nén bướu
Undifferentiated carcinoma Carcinôm không biệt hóa
Well-differentiated Biệt hóa tốt
.
.
vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá độ mô học của carcinôm tuyến đại trực tràng ..........17
Bảng 3.1 Thời gian khởi bệnh ...................................................................................55
Bảng 3.2 Các triệu chứng thường gặp.......................................................................56
Bảng 3.3 Các đặc điểm của bướu trực tràng qua nội soi ..........................................57
Bảng 3.4 Giá trị CEA và CA 19.9 trước điều trị.......................................................57
Bảng 3.5 Các yếu tố ghi nhận trên MRI vùng chậu ..................................................58
Bảng 3.6 Đặc điểm về giải phẫu bệnh ......................................................................59
Bảng 3.7 Đánh giá giai đoạn .....................................................................................59
Bảng 3.8 Các loại phẫu thuật ....................................................................................60
Bảng 3.9 Kết quả sớm sau phẫu thuật .......................................................................61
Bảng 3.10 Các biến chứng của phẫu thuật trong nhóm bệnh nhân thuộc nghiên cứu
...................................................................................................................................62
Bảng 3.11 Đặc điểm điều trị tân hỗ trợ và điều trị hỗ trợ .........................................62
Bảng 3.12 Kết quả sau điều trị 3 năm .......................................................................64
Bảng 3.13 Điều trị bệnh tái phát ...............................................................................65
Bảng 3.14 Kết quả điều trị những bệnh nhân tái phát...............................................66
Bảng 3.15 Tỉ lệ SCKB 3 năm theo các yếu tố dịch tễ và bệnh học ..........................70
Bảng 3.16 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn không bệnh ........71
Bảng 3.17 Tỉ lệ SCTB 3 năm theo các yếu tố dịch tễ và bệnh học...........................75
Bảng 3.18 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn toàn bộ ...............76
Bảng 4.1 Đặc điểm về vị trí của bướu trực tràng trong các nghiên cứu ...................79
Bảng 4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh của các nghiên cứu ...........................................81
Bảng 4.3 Đặc điểm về giai đoạn của các nghiên cứu ...............................................82
Bảng 4.4 So sánh về các loại phẫu thuật ...................................................................83
Bảng 4.5 So sánh những đặc điểm liên quan đến phẫu thuật với các NC nước ngoài
...................................................................................................................................85
Bảng 4.6 So sánh những đặc điểm liên quan đến phẫu thuật với các NC trong nước
...................................................................................................................................88
Bảng 4.7 So sánh kết quả sớm sau phẫu thuật với các NC .......................................89
Bảng 4.8 So sánh đặc điểm điều trị tân hỗ trợ và hỗ trợ ...........................................90
.
.
viii
Bảng 4.9 So sánh tỉ lệ tái phát với các nghiên cứu nước ngoài ................................93
Bảng 4.10 Đặc điểm về sống còn ở các nghiên cứu ................................................95
.
.
ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự phân bố tuổi trong nghiên cứu .........................................................55
Biểu đồ 3.2 Đường biểu diễn sống còn không bệnh ................................................67
Biểu đồ 3.3 Đường biểu diễn sống còn không bệnh theo giai đoạn .........................68
Biểu đồ 3.4 Đường biểu diễn sống còn không bệnh theo vị trí bướu .......................69
Biểu đồ 3.5 Đường biểu diễn sống còn toàn bộ ........................................................72
Biểu đồ 3.6 Đường biểu diễn sống còn toàn bộ theo giai đoạn ................................73
Biểu đồ 3.7 Đường biểu diễn sống còn toàn bộ theo vị trí bướu .............................74
.
. x
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Điều trị theo giai đoạn ung thư trực tràng ................................................31
Sơ đồ 2.1: Các bước chẩn đoán và điều trị ...............................................................42
Sơ đồ 3.1 Dữ liệu bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật nội soi tại Bệnh
viện Ung Bướu TPHCM trong thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2017 .................54
.
.
xi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Sự phân chia trực tràng ................................................................................4
Hình 1.2 Động mạch cấp máu, hồi lưu tĩnh mạch và mạng lưới bạch huyết của trực
tràng .............................................................................................................................7
Hình 1.3 Thần kinh của trực tràng ..............................................................................8
Hình 1.4 Hình minh họa của Heald về mesorectum ...................................................9
Hình 1.5 Cân riêng trực tràng và các cấu trúc liên quan ...........................................10
Hình 1.6 Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng .................................................24
Hình 1.7 So sánh phẫu thuật cắt trước thấp (A) và phẫu thuật cắt cụt trực tràng ngã
bụng và tầng sinh môn (B). .......................................................................................27
Hình 1.8 Mở phúc mạc thành sau từ vị trí ụ nhô ......................................................32
Hình 1.9 Động mạch mạc treo tràng dưới (IMA) và các dây thần kinh (các đường
màu vàng) ..................................................................................................................32
Hình 1.10 Phẫu tích mặt sau trực tràng .....................................................................33
Hình 1.11 Phẫu tích mặt bên trực tràng ....................................................................34
Hình 1.12 Phẫu tích mặt trước trực tràng..................................................................34
Hình 2.1 Vị trí của các thành viên trong kíp mổ và vị trí của các trocar ..................46
Hình 2.2 Phẫu tích được khởi đầu bằng rạch phúc mạc từ ụ nhô lên dọc bờ phải
động mạch chủ bụng .................................................................................................47
Hình 2.3 Phẫu tích động mạch mạc treo tràng dưới (hình trên) và tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới (hình dưới) ........................................................................................48
Hình 2.4 ĐMMTTD được bộc lộ, sau đó kẹp và cắt cách gốc khoảng 2 cm (Hình
trên). TMMTTD được kẹp và cắt ngang mức với ĐMMTTD (hình dưới) ..............49
Hình 2.5 Phẫu tích mạc treo và di động đại tràng Sigma..........................................50
Hình 2.6 Phẫu tích mạc treo trực tràng .....................................................................51
Hình 2.7 Phẫu tích vùng ống hậu môn, kéo bệnh phẩm ra ngoài và cắt ngang bằng
máy ............................................................................................................................52
Hình 2.8 Miệng nối đại tràng với ống hậu môn ........................................................53
.
. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo số liệu Ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan) của Cơ quan quốc tế nghiên
cứu ung thư (IARC) năm 2018, ung thư đại trực tràng (UT ĐTT) đứng hàng thứ ba
về số mới mắc nhưng lại xếp thứ hai về tỉ lệ tử vong chỉ sau ung thư phổi, với trên
1,8 triệu ca mới được chẩn đoán và khoảng 881.000 trường hợp tử vong[36]. Riêng
đối với ung thư trực tràng có trên 700.000 ca mới mắc và khoảng 310.000 trường
hợp tử vong[36].
Tại Việt Nam, cũng theo số liệu của IARC năm 2018, ung thư trực tràng đứng
hàng thứ năm về số mới mắc và xếp thứ sáu về tỉ lệ tử vong[36].
Ung thư trực tràng là bệnh dễ chẩn đoán sớm qua thăm khám trực tràng. Đây là
bệnh ung thư có thể chữa khỏi nếu phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. Với việc có
nhiều tiến bộ trong cả ba mô thức điều trị chính là phẫu thuật, xạ trị và hóa trị, ung
thư trực tràng thuộc nhóm bệnh lý ác tính có tỉ lệ sống còn cao. Cũng theo cơ sở dữ
liệu của SEER, tỉ lệ sống còn 5 năm của UT ĐTT giai đoạn tại chỗ-tại vùng khoảng
70-89%[146].
Ngoài mục tiêu về sống còn, kiểm soát tại chỗ tại vùng cũng là mục tiêu chính
yếu khi điều trị ung thư trực tràng. Cho đến hiện nay, để đạt được mục tiêu trên
phẫu thuật cắt đoạn trực tràng và toàn bộ mạc treo trực tràng vẫn là phương pháp
điều trị chính, ngoài ra còn có sự hỗ trợ của xạ trị[66].
Phẫu thuật các ung thư trực tràng luôn là phần khó nhất vì trực tràng có giải phẫu
học đặc biệt, yêu cầu phải vừa đảm bảo được mục tiêu cắt đủ rộng nhưng vẫn bảo
tồn chức năng cơ thắt cũng như chức năng niệu-sinh dục. Đó là một thách thức đối
với phẫu thuật viên tiêu hóa.
Phẫu thuật mở điều trị ung thư trực tràng có một quá trình phát triển lâu dài với
những cột mốc đáng chú ý như phẫu thuật cắt đoạn trực tràng bằng đường bụng và
tầng sinh môn được đề xướng lần đầu tiên bởi Ernest Miles vào năm 1907[109].
.
. 2
Tiếp theo đó là quan điểm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng của Richard Heald[72].
Hiệu quả của phương pháp mổ mở đã hoàn toàn được xác lập.
Trong vòng vài thập niên gần đây sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi ổ
bụng cùng với những kết quả ngoạn mục do nó mang lại đã làm cho phẫu thuật đại-
trực tràng có thêm một cách tiếp cận mới. Nếu như phẫu thuật đại tràng bằng nội soi
ổ bụng đã được chứng minh và chấp nhận là có kết quả không thua kém so với phẫu
thuật mở[48],[100] thì vai trò của phẫu thuật trực tràng bằng nội soi ổ bụng vẫn
chưa hoàn toàn được chứng minh và chấp nhận.
Hiện tại, trên thế giới có bốn nghiên cứu lớn ở bốn khu vực địa lý gồm châu Âu,
châu Á, Bắc Mỹ và châu Đại Dương lần lượt là COLOR II, COREAN, ACOSOG
Z6051 và ALaCaRT được xem như nền tảng để đưa ra các khuyến nghị. Trong đó,
hai nghiên cứu đầu đã cho những tín hiệu tích cực về kết quả ngắn hạn cũng như dài
hạn. Tuy nhiên chúng ta vẫn cần thêm những bằng chứng thuyết phục hơn để ứng
dụng trong thực hành.
Tại BVUB TP. HCM, phẫu thuật thuật mở điều trị ung thư trực tràng đã được
thực hiện từ lâu, các phẫu thuật viên tại đây đã có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực
này nhưng phẫu thuật nội soi đại trực tràng mới được triển khai từ năm 2009.
Nghiên cứu về độ an toàn của phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng có so sánh với
phẫu thuật mở được thực hiện vào năm 2013 cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ
biến chứng chung, tỉ lệ mở hồi tràng bảo vệ, lượng máu mất, kết quả ung thư học
của bệnh phẩm và thời gian hậu phẫu[6]. Tuy nhiên cần có các đánh giá về kết quả
ung thư học trong thời gian lâu dài hơn để có thể kết luận về giá trị của phương
pháp này. Và câu hỏi nghiên cứu được đặt ra: “Kết quả dài hạn của phẫu thuật nội
soi trong điều trị ung thư trực tràng như thế nào?”
.
. 3
Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phẫu thuật nội soi
trong điều trị ung thư trực tràng”, với những mục tiêu sau:
1. Xác định tỉ lệ tái phát tại chỗ-tại vùng, tỉ lệ sống còn không bệnh và tỉ
lệ sống còn toàn bộ 3 năm
2. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến sống còn
Của bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại
Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh.
.
. 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu trực tràng
1.1.1. Các mốc giải phẫu cơ bản[11],[101]
Hậu môn-trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng chậu hông đi từ đốt sống
cùng thứ ba tới bờ hậu môn gồm hai phần. Phần trên phình ra để chứa phân gọi là
bóng trực tràng dài 12-15 cm nằm trong chậu hông bé. Nhìn từ trước tới thì trực
tràng thẳng, nhìn nghiêng thì trực tràng cong theo đường cong của xương cùng cụt.
Về mặt giải phẫu học, trực tràng được chia làm ba phần. Phần thấp nhất cách bờ hậu
môn từ 3 đến 6 cm, phần giữa cách cách bờ hậu môn từ 8-10 cm đến 12-15 cm và
phần trực tràng cao cách bờ hậu môn từ 8-10 cm đến 12-15 cm. Nếp phúc mạc trực
tràng thường phủ ở đoạn trực tràng cao, cách bờ hậu môn khoảng 12 cm.
Khoảng cách từ bờ Van Houston trên trái
hậu môn Van Houston giữa
phải
1/3 trên
Phúc mạc
1/3 giữa
Bóng
trực tràng
Van
1/3 dưới
Houston
dưới trái
Bờ hậu môn
Hình 1.1 Sự phân chia trực tràng
“Nguồn: Steven K. Libutti (2019) ”[101]
.