Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện đa khoa hoài đức thành phố hà nội năm 2016

  • 85 trang
  • file .pdf
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
ĐỖ THỊ HỒNG
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI
THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO
BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC
THÀNH PHỐ HÀ NỘI NĂM 2016
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
HÀ NỘI, NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
ĐỖ THỊ HỒNG
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI
THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO
BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC
THÀNH PHỐ HÀ NỘI NĂM 2016
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ 8720212
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Thanh Bình
HÀ NỘI, NĂM 2018
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này trong quá trình nghiên cứu và
thực hiện tôi đã nhận đƣợc sự ủng hộ giúp đỡ tận tình của thầy cô giáo, của
gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.
Trƣớc tiên tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới :
GS.TS Nguyễn Thanh Bình – Hiệu trƣởng Trƣờng Đại học Dƣợc Hà
Nội ngƣời đã trực tiếp hƣớng dẫn chỉ bảo tận tình cho tôi trong quá trình thực
hiện đề tài và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo Trƣờng Đại học
Dƣợc Hà Nội và đặc biệt là các thầy cô bộ môn Quản Lý và Kinh Tế Dƣợc đã
truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong thời gian học tập tại trƣờng.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp,
phòng Tài chính kế toán Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức, Phòng Giám
định BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi nghiên cứu thực hiện đề tài tại Bệnh Viện.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những
ngƣời đã luôn bên tôi động viên khuyến khích tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành cuốn luận văn này.
Hà nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018
Học viên
Đỗ Thị Hồng
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TĂT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan...................................... 3
1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế ............................................................................. 3
1.1.2 Khái niệ ............................................................... 3
1.1.3 Khái niệm Quỹ B o hi m y t ....................................................................... 5
1.1.4 Sử dụng quỹ B o hi m y t ........................................................................... 5
1.2 Các phƣơng thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế ................................... 6
ệ ữa bệnh b o hi m y t ..................... 6
C ươ g ức thanh toán chi phí b o hi m y t ư ư ....... 7
1.3 Quy trình giám định bảo hiểm y tế............................................................ 10
1.3.1 Nộ gg ịnh b o hi m y t ............................................................. 10
3 P ươ g g ịnh theo tỷ lệ ............................................................. 10
1.4 Các căn cứ để thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế ......................... 14
1.5 Các vấn liên quan đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế ...................................................................................................... 15
5 ệ ừ chối thanh toán ..................................................................... 15
5 C ẫ n từ chố C ư gg ........ 16
1.6 Thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y
tế và Bệnh viện đa khoa huyện Hoài ............................................................... 17
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 21
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu.................................................................................. 21
Đố ư ng nghiên cứu ................................................................................ 21
2.1.2 Th g ị m nghiên cứu.............................................................. 21
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu............................................................................ 21
2.2.1 Tóm tắt nội dung nghiên cứu ..................................................................... 21
X ịnh bi n số của nghiên cứu ............................................................... 23
2.2.3 P ươ g ập số liệu .................................................................... 27
2.2.4 Mẫu nghiên cứu......................................................................................... 28
5 P ươ g xử lý số liệu: ....................................................................... 28
2.2.6. P ươ g số liệu: ................................................................ 28
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 29
3.1. Mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị HYT tại bệnh
viện. ..................................................................................................................... 29
3.1.1. Thực trạng từ chối thanh toán chi phí BHYT tại bệnh viện ................. 29
3.1.1.1 Tỷ lệ ư ng hồ sơ ều trị bị từ chối thanh toán chi phí BHYT .... 29
3.1.1.2 Thực trạ g ều trị bị từ chối thanh toán ......................... 30
3.1.2 Cơ cấu chi phí điều trị BHYT bị từ chối thanh toán ............................... 31
3.1.2.1 Từ chối thanh e ó ều trị. ............................ 31
3.1.2.2 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí khám bệnh ....................... 32
3.1.2.2 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí xét nghiệm ...................... 32
3.1.2.3 Từ chố e ó CĐ A DCN ...................... 33
3.1.2.4 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí dịch vụ kỹ thuật ............... 33
3.1.2.5 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí vậ ư ......................... 34
3.1.2.6 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí thuốc ................................ 35
3.1.2.7 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí vận chuy n ....................... 35
3.1.2.8 So sánh từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí ều trị ......... 35
3 9 Cơ ấu ều trị từ chố e ố ư ng tham gia
BHYT ......................................................................................................... 37
3 0 Cơ ấu ều trị từ chối thanh toán theo theo nhóm bệnh38
3 Cơ ấu từ chối thanh toán chi phí theo k ều trị nội trú ..... 39
3.2. Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều BHYT tại bệnh viện40
3.2.1 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB ngoại trú................. 40
3.2.1.1 Nguyên nhân chi phí khám bệnh bị từ chối thanh toán ................ 40
3.2.1.2 Các nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán ........ 41
3.2.1.3 Các nguyên nhân chi phí CĐ A DCN bị từ chối thanh toán
................................................................................................................... 42
3.2.1.4 Các nguyên nhân dịch vụ kỹ thuật bị từ chối thanh toán ............ 43
3.2.1.5 Nguyên nhân chi phí vậ ư bị từ chối thanh toán................ 44
3.2.1.6 Các nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán ................ 45
3.2.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB nội trú ..................... 46
3.2.2.1 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh ............. 46
3.2.2.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm ............. 46
3.2.2.3 Các nguyên nhân từ chối thanh CĐ A, DCN ....... 48
3.2.2.4 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật ..... 49
3.2.2.5 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí vậ ư ều trị .. 50
3.2.2.6 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuố ều trị ......... 51
3.2.3 Phân tích theo nhóm các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí ....... 52
CHƢƠNG 4. ÀN LUẬN ............................................................................. 53
4 Đ m chung củ bệ ề ị ại bệnh viện...... 53
4.2 Thực trạng từ chố ều trị BHYT ................................... 53
4.3 Phân tích nguyên nhân từ chố ều trị BHYT của bệnh
viện ...................................................................................................................... 58
44 ạ ủ ề ......................................................................................... 61
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 67
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TĂT
BHXH Bảo hiểm xã hội TCKT Tài chính kế toán
BHYT Bảo hiểm y tế TDCN Thăm dò chức năng
BYT Bộ y tế TT Thông tƣ
BVĐK Bệnh viện đa khoa TT Thủ thuật
CĐHA Chẩn đoán hình ảnh
DVKT Dịch vụ kỹ thuật
HSSV Học sinh sinh viên
KCB Khám chữa bệnh
KHTH Kế hoạch tổng hợp
KST Ký sinh trùng
PT Phẫu thuật
VTYT Vật tƣ y tế
DANH MỤC BẢNG
STT Tên ảng Trang
Bảng 1.1 Số lƣợng ngƣời tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 – 4
2015
Bảng 2.2 Các biến số trong mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi 23
phí điều trị BHYT của bệnh viện trong năm 2016
Bảng 2.3 Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán 26
chi phí điều trị của bệnh viện.
Bảng 3.4 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án từ chối thanh toán 29
Bảng 3.5 Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối thanh toán 30
Bảng 3.6 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị 31
Bảng 3.7 Tỷ lệ chi phí khám bệnh bị từ chối thanh toán 31
Bảng 3.8 Tỷ lệ chi phí XN bị từ chối thanh toán 32
Bảng 3.9 Tỷ lệ chi phí CĐHA và TDCN bị từ chối thanh toán 32
Bảng 3.10 Tỷ lệ chi phí DVKT bị từ chối thanh toán 33
Bảng 3.11 Tỷ lệ chi phí Thuốc bị từ chối thanh toán 33
Bảng 3.12 Tỷ lệ chi phí VTYT bị từ chối thanh toán 34
Bảng 3.13 So sánh chi phí từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí 35
Bảng 3.14 Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm đối tƣợng 27
tham gia BHYT
Bảng 3.15 Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm bệnh 37
Bảng 3.16 Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán theo khoa điều trị nội trú 38
Bảng 3.17 Các nguyên nhân liên quan đến chi phí khám bệnh bị từ 40
chối thanh toán
Bảng 3.18 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến chi phí xét nghiệm bị 41
từ chối thanh toán
Bảng 3.19 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến chi phí CĐHA và 41
TDCN bị từ chối thanh toán
Bảng 3.20 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến dịch vụ kỹ thuật bị từ 42
chối thanh toán
Bảng 3.21 Các nguyên nhân liên quan đến vật tƣ y tế bị từ chối thanh 43
toán
Bảng 3.22 Các nguyên nhân liên quan đến thuốc bị từ chối thanh toán 44
Bảng 3.23 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến chi phí khám bệnh bị 45
từ chối thanh toán
Bảng 3.24 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến chi phí xét nghiệm bị 46
từ chối thanh toán
Bảng 3.25 Các nguyên nhân liên quan đến chi phí chẩn đoán hình ảnh, 47
thăm dò chức năng bị từ chối thanh toán
Bảng 3.26 Các nguyên nhân liên quan đến dịch vụ kỹ thuật bị từ chối 48
thanh toán
Bảng 3.27 Các nguyên nhân liên quan đến vật tƣ y tế bị từ chối thanh 49
toán
Bảng 3.28 Các nguyên nhân liên quan đến thuốc bị từ chối thanh toán 50
Bảng 3.28 Tỷ lệ các nhóm nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi 51
phí BHYt tại bệnh viện
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân
Hình 1.2: Tỷ lệ ngƣời dân tham gia BHYT qua các năm
Hình 1.3: Cơ cấu các nguồn quỹ để chi BHXH, BH thất nghiệp, BHYT
Hình 2.4: Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu
Hình 4.5. Gợi sơ đồ làm việc tổ hậu kiểm HSBA
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế đƣợc xác định là một trong những phƣơng thức cơ bản, hữu
hiệu nhằm thực hiện mục tiêu công bằng và tiến bộ xã hội trong việc chăm sóc
sức khoẻ cho nhân dân, phù hợp với xu thế phát triển chung của thế giới và hiện
nay ở Việt Nam.
Trong những năm vừa qua nhờ đẩy mạnh mục tiêu “ Bảo hiểm y tế toàn
dân” số lƣợng ngƣời tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng tính đến hết năm
2014 đạt 70,8% dân số, năm 2015 đạt 76.52% dân số, năm 2016 đạt 81.3% và
mục tiêu năm 2017 tỷ lệ bao phủ là 83,2%[3]. Số lƣợng bệnh nhân khám chữa
bệnh có BHYT theo đó cũng tăng cao và là đối tƣợng khám chữa bệnh chính
hiện nay. Tuy nhiên vấn đề thanh toán bảo hiểm giữa cơ quan bảo hiểm xã hội
và cơ sở khám chữa bệnh nhƣ vƣợt trần, vƣợt quỹ cũng đang đặt ra thách thức
lớn cho cơ quan quản lý.
Giá thanh toán của bảo hiểm y tế cho các đơn vị khám chữa bệnh là giá
một phần viện phí chứ không phải toàn phần. Hơn nữa, việc trang bị các máy
móc, kỹ thuật cao và đầu tƣ các loại thuốc tốt vào trong điều trị, chăm sóc sức
khỏe cho bệnh nhân đáp ứng điều trị theo nhu cầu, thời gian điều trị ngƣời bệnh
sẽ giảm. Nhƣng chính vì l do đó nảy sinh nhiều mâu thuẫn, làm cho giá điều trị
tăng trong khi ngành bảo hiểm quy định giá trần, phần còn lại sẽ do bệnh nhân
trả. Mặt khác, cùng một loại bệnh nhƣng ngƣời có đủ khả năng chi trả sẽ yêu
cầu các kỹ thuật cao, trong khi ngƣời không có tiền sẽ không đƣợc hƣởng làm
gây bất bình đẳng trong chăm sóc và điều trị.
Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức là cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp
đồng với BHXH và là cơ sở đăng k khám chữa bệnh ban đầu của lƣợng ngƣời
tham gia bảo hiểm y té tại huyện. Năm 2016 bệnh viện có khoảng 75000 thẻ bảo
1
hiểm y tế đăng k khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện. Trong thời gian qua số
lƣợng bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh có bảo hiểm y tế tăng dần qua các
năm:
Tuy nhiên cùng với đó tình trạng vƣợt trần quỹ bảo hiểm y tế và tình trạng
không thanh toán một phần chi phí điều trị bảo hiểm y tế cũng là vấn đề đặt ra
nhƣng nguyên nhân vƣợt trần và từ chối thanh toán chi phí điều trị chƣa đƣợc
tìm hiểu và nghiên cứu rõ ràng.
Để đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế
nhằm đáp ứng hài lòng của ngƣời bệnh cũng nhƣ mang lại lợi ích cho cơ sở
khám chữa bệnh cần phải có những nghiên cứu để đƣa ra đƣợc những chính
sách hợp l trong công tác điều trị chăm sóc sức khỏe nhân dân và hạn chế tình
trạng từ chối thanh toán những chi phí điều trị gây tổn thất kinh tế cho bệnh
viện.
Để góp phần tìm hiểu nội dung này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế
chi trả tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức thành phố Hà Nội năm 2016”
với các mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của bệnh
viện trong năm 2016.
2. Phân tích các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo
hiểm y tế của bệnh viện.
Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài để đƣa ra một số đề xuất kiến nghị
nhằm giải quyết vấn đề hạn chế từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế và đƣa ra kế hoạch dự trù thuốc, vật tƣ y tế tại Bệnh viện đa khoa
huyện Hoài Đức.
2
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Khái niệm ảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan
1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc đƣợc áp dụng đối với các
đối tƣợng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích
lợi nhuận do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện [12].
1.1.2 Khái niệm Bảo hiểm y tế to n dân
Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nƣớc và tổ chức
cá nhân ngoài nƣớc đều tham gia bảo hiểm y tế[12].
Phát triển BHYT toàn dân bền vững là một trong những mục tiêu trọng
tâm của ngành y tế. Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai
đoạn 2012- 2015 và 2020 đặt ra mục tiêu ít nhất tỷ lệ bao phủ 70% dân số tham
gia BHYT năm 2015 và 80% cho năm 2020[11].
Theo quyết định của thủ tƣớng chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu
thực hiện y tế giai đoạn năm 2016-2020 tiến tới năm 2020 toàn quốc đạt 90,7%
dân số tham gia BHYT[14].
Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn
dân phải đƣợc tiếp cận đầy đủ trên cả ba phƣơng diện về chăm sóc sức khỏe
toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT;
(2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế đƣợc đảm bảo;
và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ đƣợc bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền
túi của ngƣời bệnh 11][21].
3
2. Mở
rộng
gói dịch
3. Tăng tỷ
vụ
1. Tăng tỷ lệ lệ chi trả
bao phủ
Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân
Theo báo cáo của Bộ Y tế, trong những năm qua, số ngƣời tham gia BHYT gia
tăng nhanh chóng. Năm 2010 là 52,407 triệu ngƣời tham gia BHYT, bằng
khoảng 60% dân số. Năm 2011 là 57,982 triệu ngƣời, tƣơng đƣơng khoảng
64,9% dân số. Và năm 2012, đã có 59,164 triệu ngƣời có thẻ BHYT, đạt tỷ lệ
bao phủ khoảng 66.4 % dân số[3].
B ng1.1: Số ư g gư g gg ạn 2008 – 2015 [18]
Năm Dân số Số ngƣời tham gia BHYT Tỷ lệ dân số tham gia
2008 (nghìn ngƣời)
84.752 (nghìn ngƣời)
35.595 (%)
42.0
2009 85.847 48.589 56,6
2010 86.950 52.407 60,0
2011 87.840 57.982 64,9
2012 88.775 59.164 66.4
2013 89.764 62.154 69.5
2014 90.493 65.54 70.2
2015 91.447 69,95 76.5
4
Hình 1.2 Tỷ lệ gư ó q ă
1.1.3 Khái niệm Quỹ Bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và các
nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí KCB cho ngƣời tham
gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý của bộ máy tổ chức BHYT và các khoản chi
hợp pháp khác liên quan đến BHYT[12][13].
Nguồn hình thành quỹ BHYT do ngƣời lao động và chủ sử dụng lao động,
cá nhân, ngân sách nhà nƣớc và các nguồn thu khác đóng góp.
1.1.4 Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế
Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT , thông thƣờng quỹ BHYT
giành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản l bộ máy tổ chức điều
hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB của ngƣời tham
gia BHYT. Ở Việt Nam quỹ BHYT dành 90% để lập quỹ KCB BHYT còn lại
10% để lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản l BHYT trong đó dành
tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng[12][13].
5
Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá
trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT. Ở Việt Nam quỹ KCB BHYT dùng
để chi trả các chi phí sau [5][12]:
+ Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ,
sinh con.
+ Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh
+ Vận chuyển ngƣời bệnh
+ Thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ y tế sử
dụng trong KCB đƣợc thanh toán theo quy định.
Hình 1.3: Cơ ấu các nguồn quỹ BHXH
1.2 Các phƣơng thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế
1.2.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám ch a bệnh bảo hiểm y tế
Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực
tiếp hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho ngƣời có thẻ BHYT
thông qua các thủ tục pháp l do nhà nƣớc quy định [10].
- Thanh toán trực tiếp: là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB
6
cho ngƣời tham gia BHYT [10].
- Thanh toán gián tiếp: là cơ quan BHYT chi trả chi phí KCB cho ngƣời tham
gia BHYT thông qua cơ sở KCB [10].
1.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế v ưu như c điểm
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đƣợc thực hiện
theo các phƣơng thức sau đây[2]:
+ Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí đƣợc xác định trƣớc
theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng k tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế
trong một khoảng thời gian nhất định;
+ Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa
chất, vật tƣ, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế đƣợc sử dụng cho ngƣời bệnh;
+ Thanh toán theo trƣờng hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh,
chữa bệnh đƣợc xác định trƣớc cho từng trƣờng hợp theo chẩn đoán.
1.2.2.1 e ị s ấ
Khái niệm:
Là phƣơng thức mà cơ sở KCB đƣợc cơ quan BH trả trƣớc một khoản tiền
nhất định theo định kỳ (trong thời gian từng năm) căn cứ theo số ngƣời có thẻ
bảo hiểm y tế đăng k khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đó. Số tiền trả
trƣớc cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký [9].
Ƣu điểm:
Tạo sự chủ đông cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc sử dụng kinh phí một
các tiết kiệm và hiệu quả, tăng cƣờng công tác chăm sóc sức khoẻ công đồng,
tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng. Tăng thu nhập cho
thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không
cần thiết, giảm nhập viện không cần thiết... Chi phí hành chính của phƣơng thức
7
này thấp, nhất là so với phƣơng thức thanh toán theo phí dịch vụ [7].
Nhƣợc điểm:
Có thể ảnh hƣởng đến chất lƣợng điều trị do cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch
vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện quá sớm hoặc
chuyển bệnh nhân quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách thu thêm tiền của ngƣời
bệnh. Cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém; hạn chế sự thực hành
của bác sỹ; nguy cơ tài chính: khả năng giảm thu nhập nếu định suất không
tƣơng ứng với chi phí [19][20].
1.2.2.2 P ươ g ứ e ị ụ
Khái niệm:
Phƣơng thức thanh toán theo phí dịch vụ là phƣơng thức mà cơ quan Bảo
hiểm thanh toán thực chi cho cơ sở KCB theo giá của mỗi loại dịch vụ kỹ thuật
và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân. Cơ sở KCB phải có
biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã đƣợc cấp có thẩm
quyền phê duyệt [7].
Nguyên tắc thanh toán: thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho ngƣời
bệnh dựa trên giá của các dịch vụ đƣợc thỏa thuận. Xét về thời gian sử dụng
dịch vụ và thanh toán thì đây là phƣơng thức thanh toán hồi cứu theo khối lƣợng
dịch vụ đã sử dụng [17].
Ƣu điểm:
Có ƣu điểm trong môi trƣờng cạnh tranh y tế là khuyến khích chất lƣợng
dịch vụ y tế đảm bảo đƣợc quyền lợi cho ngƣời bệnh tham gia BHYT. Tuy
nhiên, chỉ có hệ thống bệnh viện Nhà nƣớc độc quyền trong KCB cho ngƣời
bệnh tham gia BHYT thì không có ƣu điểm này. Xét trên góc đô cơ sở KCB,
phƣơng thức thanh toán này dễ áp dụng, dễ thanh toán với cơ quan quản l quỹ
BHYT và bệnh nhân BHYT [17].
8
Nhƣợc điếm:
Nhƣợc điểm lớn nhất của phƣơng thức này là tình trạng gia tăng không
ngừng chi phí y tế, khuyến khích cơ sở y tế (ngƣời cung ứng dịch vụ) chỉ định
ngày càng nhiều các dịch vụ y tế không cần thiết hoặc chỉ định nhiều bệnh nhân
vào nôi trú, kéo dài ngày điều trị trong khi nhu cầu bệnh tật chƣa thực sự cần
thiết [17][16].
1.2.2.3 e ư g bệ
Khái niệm:
Là phƣơng thức đƣợc cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn gói
của mỗi bệnh nhân cho cơ sở khám chữa bệnh theo giá của nhóm bệnh chẩn
đoán đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã đƣợc thầy thuốc chẩn đoán
và điều trị. Không xem xét và thanh toán cho dịch vụ đi kèm và sử dụng cho
ngƣời bệnh. Đây là phƣơng thức trả trƣớc và không căn cứ vào khối lƣợng dịch
vụ đƣợc sử dụng [7].
Ƣu điểm:
Giảm ngày điều trị của bệnh nhân; thống nhất đƣợc chính sách “một giá cho
những dịch vụ giống nhau”; minh bạch và hợp l cho các dịch vụ bệnh viện;
thúc đẩy chuyên khoa hoá; giảm gia tăng chi phí của bệnh viện; phát triển các cơ
cấu mới cho khu vực bệnh nhân ngoại trú- các trung tâm cấp cứu, nghĩa là tăng
cơ hội cho các quy trình y tế đối với bệnh nhân ngoại trú [7].
Nhƣợc điểm:
Khó khăn trong việc phân loại theo nhóm bệnh: không chính xác, nhầm lẫn.;
thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm; khó xác định mức đô nặng nhẹ trong
cùng nhóm; các bệnh viện thƣờng xếp vào nhóm chẩn đoán có chi phí cao hơn
(hiện tƣợng đẩy nhóm- upcoding/creeping - cơ sở y tế cũng có thể tăng tối đa
thu nhập của họ bằng cách: yêu cầu cơ quan Bảo hiểm thanh toán các chẩn đoán
9
với mức chi phí cao hơn so với mức chẩn đoán thực tế trên bệnh nhân. Nếu bảng
chẩn đoán có nhiều cấp hạng khác nhau thì cơ sở y tế có thể chọn cấp hạng cao
nhất) [7][20].
1.3 Quy trình giám định bảo hiểm y tế
1.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế [1].
1. Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:
a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tƣ,
thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho ngƣời bệnh;
c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.
3. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu
trách nhiệm trƣớc pháp luật về kết quả giám định.
1.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ [1]
1.3.2.1 Nộ g
Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán
trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trong mỗi
kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định, kết
quả giám định của mẫu đƣợc áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán.
Giám định theo tỷ lệ đƣợc áp dụng thực hiện để giám định thƣờng kỳ, theo
chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám bệnh,
chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
1.3.2.2 Ng ê ắ ự ệ
10