Phân tích hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại bệnh viện phụ sản hà nội

  • 102 trang
  • file .pdf
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
TRƯƠNG THỊ THANH THANH
PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN
BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
TRƯƠNG THỊ THANH THANH
PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN
BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân
2. TS. Lê Thị Anh Đào
HÀ NỘI 2022
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành nhất
tới PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân – Phụ trách Bộ môn Dược lâm sàng, là người đã
trực tiếp hướng dẫn tôi phương pháp luận, luôn sát sao, động viên và đồng hành cùng
tôi trong suốt quãng thời gian tôi thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.BS. Lê Thị Anh Đào đã luôn hỗ trợ, hướng dẫn
phương pháp, góp ý và giúp đỡ cho tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi
xin chân thành cảm ơn ThS. Nguyễn Thanh Hải, ThS. Trần Thị Hương đã luôn
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện luận văn tại bệnh viện.
Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện, Ban lãnh đạo cùng các cán bộ
nhân viên khoa Dược, phòng Dược lâm sàng, các bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ khoa
Phụ A5 của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội rất nhiệt tình tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi
nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Qua đây tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS. Nguyễn Thị Thu Thủy và các
thầy cô trong Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn quan tâm, động viên và cho tôi những
góp ý quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Và tôi muốn gửi lời cảm ơn đến chị Trần Thị Thu Trang người chị đáng mến,
đã giúp đỡ, chỉ bảo, chia sẻ cùng tôi những lúc khó khăn nhất trong thời gian tôi thực
hiện luận văn. Tôi cũng muốn gửi lời cảm ơn bạn Nguyễn Thạch Phong, tập thể các
bạn, các em tại phòng 410, 719 Hồng Hà đã ở bên tôi, động viên, tiếp thêm sức mạnh
cho tôi.
Cuối cùng, tôi muốn gửi lời biết ơn chân thành tới bố mẹ, gia đình, chồng và
bạn bè, những người đã luôn ở bên tôi, động viên, ủng hộ tôi trong học tập và cuộc
sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 18 tháng 04 năm 2022
Học viên
Trương Thị Thanh Thanh
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ………...……………………………...…………………….……….1
Chương 1: TỔNG QUAN .................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ ............................................................3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại .................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ ..........................................................................5
1.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ ................................................................6
1.1.4. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ .............................................................7
1.1.5. Đánh giá nguy cơ NKVM ...........................................................................10
1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng .........................................................11
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng ..................................................................11
1.2.2. Hiệu quả của KSDP trong phẫu thuật phụ khoa ..........................................12
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng ...................................................................13
1.2.4. Thời điểm đưa liều đầu tiên và lặp lại liều kháng sinh dự phòng ...............15
1.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng .....................................................17
1.2.6. Các khuyến cáo sử dụng KSDP trong phẫu thuật phụ khoa........................18
1.3. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ........................................................................21
1.3.1. Đôi nét về Bệnh viện Phụ sản Hà Nội .........................................................21
1.3.2. Sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ....................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 24
2.1. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ
khoa….. ....................................................................................................................25
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................25
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................25
2.1.3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................................25
2.2. Bước đầu phân tích hiệu quả của việc áp dụng cefazolin làm kháng sinh
dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà
Nội…… .....................................................................................................................27
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu: .................................................................................27
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................27
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................................29
2.3. Một số quy ước trong nghiên cứu ............................................................30
2.4. Xử lý số liệu ................................................................................................32
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................32
Chương 3: KẾT QUẢ ......................................................................................... 33
3.1. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ
khoa tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội .......................................................................33
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu ...................................................33
3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu...................................................34
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật ............................................................35
3.1.4. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ......................................................................36
3.2. Bước đầu phân tích hiệu quả của việc áp dụng cefazolin làm kháng sinh
dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà
Nội…… .....................................................................................................................43
3.2.1. So sánh nhóm bệnh nhân sử dụng đúng phác đồ KSDP cefazolin (Nhóm IIa)
và nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ KSDP cũ (Nhóm I). .......................................44
3.2.2. So sánh nhóm bệnh nhân sử dụng đúng phác đồ kháng sinh dự phòng
cefazolin (Nhóm IIa) và nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị (Nhóm IIb) 47
Chương 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 51
4.1. Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật
phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trước khi cập nhật hướng dẫn ...........51
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật ...........................51
4.1.2. Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu .................................................................................................................55
4.2. Bàn luận về hiệu quả của việc áp dụng cefazolin làm kháng sinh dự
phòng trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. ...60
4.2.1. Bàn luận về những nội dung cập nhật trong Hướng dẫn .............................60
4.2.2. Bàn luận về kết quả áp dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trên bệnh
nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội .........................................61
4.3. Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................63
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ACOG Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ
ASHP Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ
BN Bệnh nhân
CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (Centers for
Disease Control and Prevention)
IV/TTM Tiêm tĩnh mạch
KS Kháng sinh
KSDP Kháng sinh dự phòng
KSĐT Kháng sinh điều trị
NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ
PĐ Phác đồ
PT Phẫu thuật
PTPK Phẫu thuật phụ khoa
RCT Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (Randomized controlled trial)
SOGC Hiệp hội Bác sĩ sản phụ khoa Canada
TMC Tĩnh mạch chậm
T1/2 Thời gian bán thải
VTTH Vật tư tiêu hao
WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật theo ASA .....................8
Bảng 1.2. Phân loại phẫu thuật theo CDC ..................................................................9
Bảng 1.3. Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS ..............................................11
Bảng 1.4. Khuyến cáo sử dụng KSDP trong phẫu thuật phụ khoa trên thế giới ......18
Bảng 1.5. Khuyến cáo sử dụng KSDP trong phẫu thuật phụ khoa tại Việt Nam ....20
Bảng 2.1. Liều dùng các kháng sinh trong phác đồ KSDP ban hành năm 2013 ......30
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu ................................................33
Bảng 3.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ..........................................................34
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh nhân sau mổ (trong thời gian nằm viện)..........................36
Bảng 3.4. Tỷ lệ khám/ tái khám/ điều trị sau 30 ngày kể từ ngày mổ ......................36
Bảng 3.5. Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng ..................................................38
Bảng 3.6. Đánh giá tuân thủ phác đồ KSDP theo hướng dẫn bệnh viện ..................39
Bảng 3.7. Đặc điểm sử dụng kháng sinh sau 24 giờ .................................................40
Bảng 3.8. Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh so với phác đồ KSDP ban đầu trong
nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài sau 24 giờ sau mổ .............................41
Bảng 3.9. Sự phù hợp về việc kéo dài KS sau 24 giờ sau mổ ..................................42
Bảng 3.10. Đặc điểm thời gian sử dụng và chi phí kháng sinh.................................42
Bảng 3.11. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật của hai nhóm ..................45
Bảng 3.12. Hiệu quả trên lâm sàng của KSDP .........................................................46
Bảng 3.13. Hiệu quả về kinh tế .................................................................................47
Bảng 3.14. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật của hai nhóm...................48
Bảng 3.15. Hiệu quả trên lâm sàng của KSDP .........................................................49
Bảng 3.16. Hiệu quả về kinh tế .................................................................................50
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ...................................................................3
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu chung ...............................................................24
Hình 3.1. Sơ đồ phân nhóm các bệnh nhân ...............................................................37
Hình 3.2. Sơ đồ phân nhóm bệnh nhân sử dụng cefazolin làm KSDP .....................43
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện
phổ biến nhất, là nguyên nhân làm tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện
và tăng chi phí điều trị, là gánh nặng tài chính cho các cơ sở y tế và bản thân người
bệnh [31]. Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ đứng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp
và nhiễm khuẩn tiết niệu. NKVM xảy ra 5,0% – 10,0% trong số khoảng 2 triệu người
bệnh được phẫu thuật hàng năm. Trên 90% các trường hợp NKVM có thời gian nằm
viện và chi phí điều trị trực tiếp tăng gấp 2 lần [6], [15].
Một trong những can thiệp nhằm hạn chế số ca nhiễm khuẩn vết mổ là sử
dụng kháng sinh dự phòng (KSDP). Hiệu quả của KSDP đã được chứng minh ở nhiều
nghiên cứu, trong đó nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại 8 bệnh viện ở
các tỉnh phía Bắc năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở các bệnh nhân không
sử dụng kháng sinh dự phòng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có sử dụng
kháng sinh dự phòng [9]. Trong phẫu thuật phụ khoa, đặc biệt là các phẫu thuật cắt
tử cung, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho thấy
hiệu quả rõ rệt giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, giảm thời gian nằm viện cho bệnh
nhân. Tuy nhiên, các nghiên cứu thực hiện gần đây ở trong nước và cả trên thế giới
cho thấy việc sử dụng KSDP trong thực hành vẫn còn tồn tại nhiều bất cập như lựa
chọn các kháng sinh phổ rộng, thời điểm đưa liều kháng sinh không phù hợp theo
hướng dẫn, sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài sau phẫu thuật như một liệu trình
điều trị nhiễm khuẩn [20], [51]. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2019,
phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật lồng
ngực trên 85 bệnh nhân, kết quả cho thấy rằng không có bệnh nhân nào được sử dụng
KSDP trong vòng 120 phút trước khi rạch da hoặc được ngừng sử dụng kháng sinh
trong vòng 24 giờ sau đóng vết mổ [14]. Thực trạng này có thể ảnh hưởng đến hiệu
quả dự phòng của kháng sinh, làm xuất hiện tình trạng kháng kháng sinh đồng thời
làm gia tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân. Chính vì vậy, hiện nay KSDP là một
trong những nội dung quan trọng thuộc chương trình quản lý kháng sinh tại các bệnh
viện.
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối của cả nước,
1
hàng năm tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật sản phụ khoa tại bệnh viện luôn ở mức cao.
Chương trình kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa cũng đã được
nghiên cứu và xây dựng từ năm 1997, đến năm 2011, phác đồ KSDP của bệnh viện
đã được cập nhật, bổ sung và quy định trong tài liệu Hướng dẫn điều trị của Bệnh
viện Phụ Sản Hà Nội [3]. Tuy nhiên, từ khi ban hành hướng dẫn đến nay, chưa có đề
tài nghiên cứu nào khảo sát về thực trạng tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng tại
khoa Phụ Ngoại, từ đó có chiến lược quản lí sử dụng kháng sinh phù hợp với thực tế
tại bệnh viện. Bên cạnh đó, các hướng dẫn mới nhất hiện nay trên thế giới của các
Hiệp hội Sản phụ khoa cũng như các hướng dẫn của các Bệnh viện Từ Dũ, Hùng
Vương đã cập nhật một số kháng sinh trong khi danh mục thuốc của Bệnh viện Phụ
sản Hà Nội chưa đưa vào sử dụng. Đồng thời, các hướng dẫn cũng phân loại những
phẫu thuật phụ khoa nào cần dự phòng kháng sinh, phẫu thuật nào không khuyến cáo
dự phòng hay cân nhắc dự phòng. Do vậy việc xem xét cập nhật chương trình kháng
sinh dự phòng áp dụng cho phẫu thuật phụ khoa là một trong những mục tiêu trong
vấn đề quản lí sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. Chính từ những thực tế như vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trên
bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với 2 mục tiêu
như sau:
1. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
2. Bước đầu phân tích hiệu quả của việc áp dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng
trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
2
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1. Định nghĩa và phân loại
Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y Tế ban hành
năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật
trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép
và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật
implant). Nhiễm khuẩn vết mổ được chia thành 3 loại: (1) Nhiễm khuẩn vết mổ nông
(nhiễm khuẩn da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da), (2) Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
(nhiễm khuẩn tại các lớp cân và/hoặc lớp cơ tại vị trí rạch da), (3) Nhiễm khuẩn cơ
quan/khoang cơ thể (Hình 1.1) [6].
Hình 1.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại NKVM như sau:[6], [47]
Nhiễm khuẩn vết mổ nông: là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.
Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Chảy mủ từ vết mổ nông.
- Xác định được vi khuẩn từ dịch hay mô dưới da được lấy vô trùng từ vết mổ,
bằng phương pháp xét nghiệm vi sinh có hoặc không có nuôi cấy, được thực hiện với
mục đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng.
3
- Bác sĩ, phẫu thuật viên hoặc người được chỉ định khác cần mở bung vết mổ;
không thực hiện các xét nghiệm dịch/mô dưới da từ vết mổ có hoặc không nuôi cấy;
và bệnh nhân có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau hoặc nhạy
cảm cục bộ, sưng cục bộ, đỏ da hoặc nóng.
- Bác sĩ, phẫu thuật viên hoặc người được chỉ định khác chẩn đoán nhiễm
khuẩn vết mổ nông.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau
phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật có cấy ghép, và xảy ra ở mô mềm sâu
(cân/cơ) của đường mổ.
Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Chảy mủ từ vết mổ sâu.
- Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do bác sĩ, phẫu thuật viên mở vết thương;
và xác định được vi khuẩn từ mô mềm sâu của vết mổ bằng phương pháp xét nghiệm
vi sinh có hoặc không có nuôi cấy, được thực hiện với mục đích chẩn đoán hoặc điều
trị lâm sàng, và bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt
> 38OC, đau hoặc nhạy cảm cục bộ.
- Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua giải phẫu bệnh tổng thể
hoặc mô bệnh học, hoặc chẩn đoán hình ảnh.
- Bác sĩ, phẫu thuật viên hoặc người được chỉ định khác chẩn đoán NKVM sâu.
Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang cơ thể:
Thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90
ngày sau phẫu thuật và xảy ra ở bất kỳ nội tạng sâu hơn lớp cân, cơ, được mở hoặc
thao tác trong phẫu thuật; đạt ít nhất một tiêu chuẩn nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ
thể theo định nghĩa của CDC, và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
- Xác định được vi khuẩn từ dịch hoặc mô của cơ quan/ khoang cơ thể bằng
phương pháp xét nghiệm vi sinh có hoặc không có nuôi cấy, được thực hiện với mục
đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng.
- Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể qua giải phẫu
bệnh tổng thể hoặc mô bệnh học, hoặc chẩn đoán hình ảnh.
4
1.1.2. Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tới 43% số ca nhiễm khuẩn bệnh viện, và là một
trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất [6], [61]. NKVM làm phức
tạp khoảng 2,0 – 5,0% tất cả các ca phẫu thuật, bao gồm khoảng 2,0% ca phẫu thuật
cắt tử cung. NKVM làm phát sinh chi phí kinh tế và xã hội đáng kể cho bệnh nhân và
hệ thống chăm sóc sức khỏe, mỗi NKVM liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ tử cung
ước tính làm tăng thêm 5.000 đô la chi phí cho bệnh nhân [76].
Trong phẫu thuật phụ khoa, nhiễm khuẩn vết mổ thường hay gặp bao gồm
viêm mô tế bào vết mổ nông, áp xe vết mổ sâu, viêm mô tế bào ở vùng chậu/âm đạo
hoặc hình thành áp xe. Trong một phân tích gộp của Chương trình Nâng cao Chất
lượng phẫu thuật Quốc gia tại Hoa Kỳ năm 2005 - 2009, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
nông là 2,3 – 2,6% sau khi cắt tử cung toàn phần hoặc cắt cổ tử cung bằng phương
pháp cắt bỏ tử cung đường bụng và 0,6 – 0,8% sau các loại khác nhau cắt tử cung nội
soi. Nhiễm trùng vết mổ sâu và cơ quan/khoang cơ thể (ví dụ, viêm mô tế bào mõm
cụt âm đạo, áp xe mõm cụt âm đạo, viêm phúc mạc và áp xe vùng chậu) được ghi
nhận ở 0,5 – 1,2% phụ nữ phải phẫu thuật cắt tử cung bằng bất kỳ phương pháp nào
[60]. Trước khi ra đời chương trình kháng sinh dự phòng, tỷ lệ nhiễm khuẩn vùng
chậu sau khi cắt tử cung qua đường âm đạo cao tới 33,0% trong đó thường gặp nhất
là viêm mô tế bào vùng chậu [2]. Việc triển khai rộng rãi kháng sinh dự phòng trước
phẫu thuật, cũng như ghi nhận các yếu tố nguy cơ NKVM, đã làm giảm đáng kể tỷ lệ
nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [59].
Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về dịch tễ NKVM trong phẫu
thuật phụ khoa. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại 8 bệnh viện
tỉnh phía Bắc năm 2008, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,5% [9]. Tiếp theo năm 2010,
nghiên cứu của Phạm Thúy Trinh và cộng sự tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành
phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung tại khoa Ngoại Tổng hợp là 3,0%,
trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của mổ mở là 6,0%, mổ nội soi là 1,0%, của bệnh
nhân đái tháo đường 21,0% và các cơ địa khác là 2,0% [15]. Năm 2012, nghiên cứu
của Bùi Thị Tú Quyên và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Sa Đéc, tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ là 6,3% trong đó nhiễm khuẩn vết mổ ở khoa ngoại là 11,4%, khoa sản là
5
2,7% [7]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong nghiên cứu tại Bệnh viện Xanh Pôn qua
khảo sát 591 bệnh nhân điều trị nội trú từ tháng 4/2012 đến tháng 9/2012 là 15,3%
[12]. Theo Phạm Ngọc Thường khảo sát thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở một số
bệnh viện giai đoạn 2009 – 2012, tỷ lệ NKVM tại bệnh viện tuyến trung ương là 4,5%
và tuyến tỉnh là 6,3% [17].
1.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Hầu hết các tác nhân gây NKVM có nguồn gốc nội sinh, là các vi sinh vật
thường trú ngay trên cơ thể người bệnh, như ở biểu bì da, niêm mạc, trong
khoang/tạng rỗng của cơ thể: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu – sinh
dục,… Tác nhân gây NKVM cũng có thể có nguồn gốc ngoại sinh, là các vi sinh vật
ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm
sóc vết mổ, bắt nguồn từ môi trường khu phẫu thuật, dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ
vải phẫu thuật bị ô nhiễm, hay từ bàn tay, da, đường hô hấp của nhân viên kíp phẫu
thuật,…[6], [85].
Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật. Với phẫu thuật
sạch, các tác nhân gây bệnh thường gặp là hệ vi khuẩn gram dương, Staphylococcus
spp., hệ vi khuẩn thông thường trên da. Với phẫu thuật sạch – nhiễm, các vi khuẩn
chủ yếu bao gồm các loài gram âm và Enterococci ngoài hệ vi khuẩn trên da. Với
phẫu thuật nhiễm, các vi khuẩn gram âm chủ yếu bao gồm E.coli, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella spp. [81]. Tác nhân gây ra tình trạng
NKVM tại Việt Nam có sự khác biệt với các nước trên thế giới, khi vi khuẩn gram
âm thường chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 54,0% – 70,0%) trong các vi khuẩn phân lập
được từ vết mổ có nhiễm khuẩn [9]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2012
cho thấy tác nhân thường gặp là Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus
aureus (19,4%), Candida spp. (16,1%) và Pseudomonas aeruginosa (12,9%) [10].
Trong phẫu thuật phụ khoa, các vi khuẩn thường phân lập được từ vết mổ nhiễm
khuẩn là Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí……Đối với hầu hết các trường hợp nhiễm
khuẩn vết mổ phụ khoa, mầm bệnh phát sinh từ các vi sinh vật nội sinh trên da hoặc
âm đạo của bệnh nhân. Khi da bị rạch, các mô tiếp xúc có nguy cơ bị nhiễm vi khuẩn
nội sinh. Những vi khuẩn này thường là cầu khuẩn gram dương hiếu khí (ví dụ, tụ
6
cầu), nhưng có thể bao gồm vi khuẩn trong phân (ví dụ, vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn
gram âm) khi rạch da gần đáy chậu hoặc bẹn. Khi mở âm đạo trong khi phẫu thuật,
vùng phẫu thuật cũng sẽ tiếp xúc với một hệ vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí
[18].
1.1.4. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Các yếu tố nguy cơ đối với NKVM có thể chia thành bốn nhóm: yếu tố thuộc
về người bệnh, yếu tố phẫu thuật, yếu tố môi trường và yếu tố vi sinh vật. Xác định
rõ các yếu tố nguy cơ NKVM là vô cùng quan trọng để xác định các bệnh nhân có
nguy cơ cao, và hiểu rõ những nguy cơ thực sự tại từng cơ sở [87].
1.1.4.1. Yếu tố thuộc về người bệnh
Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
- Bệnh nhân cao tuổi [25], [73].
- Người bệnh phẫu thuật đang có nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị
trí khác ở xa vị trí rạch da như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu và trên da [25],
[73].
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
- Người bệnh tiểu đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi
khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [25]. Nồng độ glucose trong máu của bệnh
nhân trước phẫu thuật ≥ 180 – 200 mg/dL làm tăng nguy cơ NKVM [18].
- Người nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng
tại chỗ [49]. Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh
vật cư trú trên người bệnh.
- Người bệnh suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế
miễn dịch [25], [73].
- Trẻ sơ sinh. Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng [49].
- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng
cao. Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ
(ASA) được trình bày ở bảng 1.2, trong đó người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4
điểm và 5 điểm chiếm tỷ lệ NKVM cao nhất, điểm số ASA > 2 có liên quan đến tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [21], [25], [66], [73], [77].
7
Bảng 1.1. Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật theo ASA
Điểm
Tiêu chuẩn phân loại
ASA
1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân
2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ
3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường
4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng
Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho
5 điểm
dù được phẫu thuật
1.1.4.2. Yếu tố môi trường
Trong một thời gian dài, nhiễm khuẩn từ môi trường được coi là ít quan trọng
hơn các yếu tố nguy cơ khác trong NKVM. Tuy nhiên, bằng chứng gần đây cho thấy
môi trường trong phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đóng vai trò quan
trọng trong việc truyền các tác nhân gây NKVM [42], [74]. Một số yếu tố liên quan
đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM có thể kể đến
như:
- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không
dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc
không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không
đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nước cho vệ
sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm
hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
- Dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn
hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong
buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm, bao gồm: ra vào buồng phẫu
thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân
8
không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm
vào bề mặt môi trường…[6], [31], [62].
1.1.4.3. Yếu tố phẫu thuật
Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật bao gồm thời gian phẫu thuật, loại phẫu
thuật, hình thức phẫu thuật và thao tác phẫu thuật đều có ảnh hưởng đến nguy cơ
NKVM. Thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng thời gian vết mổ hở phơi nhiễm với
môi trường, từ đó tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Một số tổng quan hệ thống đã chỉ ra
mối quan hệ của thời gian phẫu thuật kéo dài và nguy cơ NKVM [37], [58], [66].
Theo Hệ thống giám sát Quốc gia về nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (NNIS), trong
trường hợp thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75,0% của thời gian phẫu
thuật cùng loại, nguy cơ NKVM sẽ tăng lên [48].
Về loại phẫu thuật, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ
(CDC) phân loại phẫu thuật thành bốn cấp độ sạch, sạch - nhiễm, nhiễm và bẩn với
nguy cơ NKVM tăng dần (bảng 1.2) [65]. Một số nghiên cứu và tổng quan hệ thống
đã cho thấy phân loại phẫu thuật nhiễm và bẩn là yếu tố độc lập làm gia tăng nguy cơ
NKVM [24], [58]. Đối với phẫu thuật phụ khoa, tùy theo từng phương pháp và vị trí
phẫu thuật sẽ có những phân loại khác nhau. Phẫu thuật cắt bỏ tử cung được phân
loại là phẫu thuật sạch - nhiễm, các phẫu thuật mổ qua đường bụng (trừ phẫu thuật
cắt bỏ tử cung) và các phẫu thuật nội soi (không xâm lấn đến đường sinh dục, âm
đạo) được xếp vào nhóm phẫu thuật sạch [54], [57].
Bảng 1.2. Phân loại phẫu thuật theo CDC
Loại phẫu
Định nghĩa
thuật
PT không có tình trạng viêm, không tổn thương, không lưu thông
Sạch với đường hô hấp, tiêu hóa, gan mật, sinh dục, tiết niệu. Không có
sai sót trong kỹ thuật vô trùng.
PT đường hô hấp, tiêu hóa đã được làm sạch, PT miệng hầu họng,
Sạch - nhiễm cắt ruột thừa chưa viêm; PT sinh dục, tiết niệu, gan mật đã vô
trùng. Sai sót nhỏ trong kỹ thuật vô trùng.
9
PT khi đã có viêm cấp; PT gan mật, tiết niệu đã có nhiễm khuẩn;
Nhiễm PT tiêu hóa nhưng chưa được làm sạch; sai sót lớn trong kỹ thuật
vô trùng; PT vết thương mới, không nhiễm bẩn.
PT khi đã có xác định nhiễm khuẩn, vết thương có mủ hoặc hoại
Bẩn
tử; vết thương bị nhiễm bẩn; điều trị chậm trễ.
Đối với các phẫu thuật cắt tử cung, các nghiên cứu cho thấy rằng cắt bỏ tử
cung bằng các phương pháp khác nhau cũng làm thay đổi nguy cơ NKVM. Phẫu thuật
cắt tử cung đường âm đạo ít gặp các nhiễm khuẩn không xác định hoặc các đợt sốt
(OR 0,42; KTC 95%: 0,21 - 0,83) so với cắt tử cung qua đường bụng. Cắt tử cung
nội soi (cắt tử cung qua đường âm đạo có hỗ trợ nội soi hoặc cắt tử cung phụ nội soi)
dẫn đến ít nhiễm khuẩn vết mổ hoặc nhiễm khuẩn thành bụng (OR: 0,32; KTC 95%:
0,12 - 0,85) và ít nhiễm khuẩn không xác định hoặc các đợt sốt (OR: 0,65; KTC 95%:
0,49 - 0,87) so với cắt tử cung đường bụng. Cắt tử cung nội soi tốt hơn so với phương
pháp cắt tử cung đường âm đạo và cắt tử cung đường bụng trong việc ngăn ngừa
NKVM [50], [54].
1.1.4.4. Yếu tố vi sinh vật
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao thì
nguy cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người
bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua
đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [6].
1.1.5. Đánh giá nguy cơ NKVM
Để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, có thể sử dụng thang điểm NNIS,
được phát triển bởi Hệ thống Giám sát Quốc gia về nhiễm khuẩn bệnh viện (NNIS)
thuộc CDC Hoa Kỳ. Chỉ số nguy cơ NNIS dao động từ 0 - 3 điểm, dựa trên ba yếu tố
nguy cơ chính: (1) Điểm ASA (phản ánh tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước
phẫu thuật), (2) Phân loại phẫu thuật (phản ánh tình trạng nhiễm bẩn của vết mổ), (3)
Thời gian phẫu thuật (phản ánh khía cạnh kỹ thuật của phẫu thuật) (bảng 1.3) [41] .
Đây được coi là phương pháp dự đoán nguy cơ NKVM tốt hơn rõ rệt so với phân loại
phẫu thuật truyền thống và có thể áp dụng trên phạm vi rộng các nhóm phẫu thuật
[48].
10
Bảng 1.3. Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS
Điểm NNIS
Yếu tố
+ 0 điểm + 1 điểm
Tình trạng lâm sàng của < 3 điểm ≥ 3 điểm
bệnh nhân theo thang
điểm ASA
Phân loại phẫu thuật Sạch hoặc sạch-nhiễm Nhiễm hoặc bẩn
Thời gian phẫu thuật ≤ T-cut point* > T-cut point*
* T-cut point: giá trị tứ phân vị 75% của thời gian các cuộc phẫu thuật cùng loại,
được xác định bởi cơ sở dữ liệu NNIS.
Theo tổng quan hệ thống của Korol và cộng sự, điểm NNIS ≥ 2 làm tăng nguy
cơ NKVM [58]. Tuy nhiên, theo Culver và cộng sự, chỉ số nguy cơ NNIS không thể
áp dụng trong bảy quy trình phẫu thuật gồm: mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung ở bụng, thủ
thuật sản khoa, phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo, phẫu thuật tiền liệt tuyến và các thủ
thuật khác của hệ nội tiết và mắt [41]. Một số nghiên cứu trên các nhóm phẫu thuật
khác cũng không tìm được mối liên hệ giữa chỉ số NNIS và tỷ lệ NKVM [45]. Hiện
nay còn nhiều tranh cãi liên quan đến việc sử dụng chỉ số NNIS để dự đoán nguy cơ
NKVM.
1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là các kháng sinh được sử dụng
trước khi phơi nhiễm với các tác nhân gây nhiễm khuẩn trong phẫu thuật nhằm ngăn
ngừa các biến chứng nhiễm khuẩn [86]. KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại
vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị
trí cách xa nơi được phẫu thuật. KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu: (1) dự
phòng được NKVM, (2) phòng bệnh và tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời
gian và chi phí nằm viện, (4) không gây tác dụng không mong muốn và (5) không
gây tác dụng bất lợi đến hệ vi khuẩn bình thường trên người bệnh. Để đạt được mục
tiêu này, cần tuân thủ các nguyên tắc khi sử dụng KSDP bao gồm: (1) lựa chọn kháng
sinh có phổ bao phủ chủng vi khuẩn thường gặp gây NKVM tại vị trí phẫu thuật, (2)
11