Phân tích chi phí hiệu quả việc sử dụng erythroietin trong điều trị người bệnh suy thận mạn có lọc máu bằng phương pháp chạy thận nhân tạo tại bệnh viện quận 2tp.hcm giai đoạn 2019 2020
- 113 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ PHƯỚC THÀNH NHÂN
PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ VIỆC SỬ DỤNG
ERYTHROPOIETIN TRONG ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SUY
THẬN MẠN CÓ LỌC MÁU BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHẠY
THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2 TP.HCM
GIAI ĐOẠN 2019-2020
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ PHƯỚC THÀNH NHÂN
PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ VIỆC SỬ DỤNG
ERYTHROPOIETIN TRONG ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SUY
THẬN MẠN CÓ LỌC MÁU BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHẠY
THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2 TP.HCM
GIAI ĐOẠN 2019-2020
Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
Mã số: CK 62 73 20 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM ĐÌNH LUYẾN
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020
.
.
iii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả trong
luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu
nào khác.
Tác giả
Lê Phước Thành Nhân
.
.
iv
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN........................................................................................................iii
MỤC LỤC................................................................................................................... iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT..................................................................................vii
DANH MỤC CÁC BẢNG..........................................................................................ix
DANH MỤC CÁC HÌNH............................................................................................ x
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................................... 3
1.1. BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI..................3
Các khái niệm............................................................................................... 3
Cập nhật tình hình bệnh thận mạn............................................................... 6
Biến chứng bệnh thận mạn...........................................................................7
Điều trị bệnh thận mạn................................................................................. 8
1.2. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở NGƯỜI BỆNH THẬN MẠN........................... 11
Thiếu máu ở người bệnh thận mạn............................................................ 11
Nguyên nhân gây thiếu máu ở người bệnh thận mạn................................ 12
Chẩn đoán thiếu máu ở người bệnh thận mạn........................................... 13
Các biểu hiện thường gặp của thiếu máu ở người bệnh thận mạn............ 15
Điều trị thiếu máu ở người bệnh thận mạn................................................ 17
1.3. TỔNG QUAN VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ................................ 25
Chi phí bệnh tật.......................................................................................... 25
Chi phí trong kinh tế dược......................................................................... 29
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ TRONG ĐIỀU TRỊ Ở NGƯỜI
BỆNH SUY THẬN MẠN......................................................................................37
Tình hình nghiên cứu trong nước...............................................................37
.
.
v
Tình hình nghiên cứu trên thế giới.............................................................38
1.5. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN QUẬN 2 TP. HỒ CHÍ MINH..................... 41
Sự hình thành và phát triển của bệnh viện.................................................41
Sự hình thành và phát triển của khoa thận nhân tạo.................................. 42
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................44
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................44
Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................... 44
Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................................44
Phương pháp chọn mẫu.............................................................................. 44
Biến số nghiên cứu..................................................................................... 44
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................45
Thiết kế nghiên cứu.................................................................................... 45
Nội dung nghiên cứu.................................................................................. 45
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU............................................................... 46
2.4. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU......................................................................... 47
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..............................................................52
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................. 53
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU....................................................... 53
Nhân khẩu học theo độ tuổi – giai đoạn CKD...........................................56
Nhân khẩu học theo nhóm tuổi – giai đoạn CKD......................................57
Nhân khẩu học theo giới tính – giai đoạn CKD........................................ 58
Loại hình khám chữa bệnh – giai đoạn CKD............................................ 59
Thiếu máu – giai đoạn CKD...................................................................... 59
Số lượt điều trị - ngày điều trị theo giai đoạn CKD.................................. 60
3.2. PHÂN TÍCH CHI PHÍ Y TẾ TRỰC TIẾP CỦA NGƯỜI BỆNH SUY
THẬN MẠN CÓ LỌC MÁU BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHẠY THẬN NHÂN
TẠO TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2.......................................................................... 61
.
.
vi
Chi phí theo giới tính – giai đoạn CKD..................................................... 63
Chi phí theo tình trạng thiếu máu – giai đoạn CKD.................................. 64
Cơ cấu chi phí – giai đoạn CKD................................................................ 65
3.3. TÍNH TỈ SỐ CHI PHÍ-HIỆU QUẢ TĂNG THÊM KHI SỬ DỤNG EPO ĐỂ
TĂNG NỒNG ĐỘ HEMOGLOBIN TRONG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở
NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MẠN CÓ LỌC MÁU BẰNG PHƯƠNG PHÁP
CHẠY THẬN NHẬN TẠO TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2.................................... 69
Phân tích chi phí – hiệu quả của hai nhóm thuốc EPO alpha và EPO beta
trong điều trị thiếu máu ở người bệnh thận mạn có lọc máu.....................71
Phân tích chi phí – hiệu quả của các loại thuốc điều trị thiếu máu ở người
bệnh thận mạn có lọc máu tại Bệnh viện Quận 2...................................... 75
Mô hình Markov trong phân tích chi phí – hiệu quả điều trị thiếu máu của
nhóm thuốc EPO alpha và EPO beta......................................................... 80
Phân tích độ nhạy của mô hình.................................................................. 82
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN......................................................................................... 86
4.1. Về bệnh thận mạn:...........................................................................................86
4.2. Về nhân khẩu học:........................................................................................... 87
4.3. Về phân tích chi phí trực tiếp:.........................................................................88
4.4. Về phân tích chi phí - hiệu quả:...................................................................... 88
4.5. Về phác đồ điều trị:......................................................................................... 90
4.6. Về tính mới của nghiên cứu:........................................................................... 91
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ................................................................. 92
5.1. KẾT LUẬN..................................................................................................... 92
5.2. ĐỀ NGHỊ......................................................................................................... 93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng dữ liệu chi phí trực tiếp y tế của bệnh viện Quận 2 (01/01/2019-30/06/2020
.
.
vii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ACR Albumin/Creatinin Ratio Tỉ số Albumin/Creatinin
BOD Burden of Disease Gánh nặng bệnh tật
CBA Cost Benefit Analysis Phân tích chi phí – lợi ích
CEA Cost Effectiveness Analysis Phân tích chi phí - hiệu quả
CER Cost effectiveness ratio Chỉ số chi phí hiệu quả
CKD Chronic kidney disease Bệnh thận mạn
CMA Cost Minimization Analysis Phân tích chi phí tối thiểu
COI Cost of Illness Chi phí bệnh tật
CUA Cost Utility Analysis Phân tích chi phí - thỏa dụng
CV Cardiovascular disease Bệnh tim mạch
EPO Erythropoietin -
ESAs Erythropoiesis stimulating agents Tác nhân kích thích tạo hồng cầu
ESRD End-stage renal disease Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
GDP Gross Domestic Product Tổng sản phẩm trong nước
GFR Glomerular filtration rate Mức lọc cầu thận
Hb Hemoglobin -
HD Hemodialysis Lọc máu
International Classification of Mã phân loại quốc tế về bệnh tật
ICD10
Diseases 10th lần 10
Incremental cost effectiveness
ICER Chỉ số gia tăng chi phí hiệu quả
ratio
ICUR Incremental cost-utility ratio Chỉ số gia tăng chi phí - thỏa dụng
Kidney Disease Improving Global
KDIGO Hội Thận học Quốc tế
Outcome
KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Tổ chức sáng kiến về chất lượng
.
.
viii
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
Initiative và hiệu quả điều trị bệnh thận
LMĐK - Lọc máu định kỳ
LYG Life – years gained Số năm sống tăng thêm
MCH Mean Corpuscular Hemoglobin Hemoglobin trung bình hồng cầu
MCV Mean Corpuscular Volumn Thể tích trung bình hồng cầu
Modification of Diet in Renal Công thức ước đoán mức lọc cầu
MDRD
Disease thận từ creatinin huyết thanh
MLCT - Mức lọc cầu thận
nCV Non-cardiovascular disease Bệnh ngoài tim mạch
PTH Parathyroid Hormone Hormone tuyến cận giáp
Số năm sống được điều chỉnh
QALYs Quality-adjusted life-years
bằng chất lượng sống
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
RCT Ramdomized Clinical Trials
chứng
Recombinant Human
rHuEPO Erythropoietin người tái tổ hợp
Erythropoietin
STMGĐC Suy thận mạn giai đoạn cuối
TSAT Transferrin Saturation Độ bão hòa transferrin
ƯCMC - Ức chế men chuyển
ƯCTT - Ức chế thụ thể
USD United State Dollar Đô la Mỹ
VND - Việt Nam Đồng
WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới
WTP Willingness-to-pay Ngưỡng chi trả
.
.
ix
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo NKF- KDOQI 2002...................... 4
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 dựa trên GFR
(mL/phút/1,73 m2)[19]..................................................................................................5
Bảng 1.3. Bảng tần suất khám bệnh phân theo nguy cơ bệnh thận tiến triển[7].........5
Bảng 1.4. Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đoạn của bệnh thận mạn[27] 9
Bảng 1.5. Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu[27]........................................................10
Bảng 1.6. Chẩn đoán thiếu máu ở người bệnh thận mạn...........................................13
Bảng 1.7. Tần suất đánh giá thiếu máu[44]............................................................... 14
Bảng 1.8. Đường dùng thuốc EPO.............................................................................20
Bảng 1.9. Thông tin về các loại chi phí y tế [16], [21].............................................. 26
Bảng 1.10. Phương pháp tiếp cận trong nghiên cứu COI..........................................28
Bảng 1.11. Quan điểm trong nghiên cứu COI[42], [6]..............................................29
Bảng 1.12. Kết quả nghiên cứu về phân tích chi phí tại BV Bạch Mai.................... 37
Bảng 2.1. Mô tả chi tiết các biến số chi phí điều trị của người bệnh có lọc máu bằng
phương pháp chạy thận nhân tạo do bệnh thận mạn tại BV Quận 2......................... 45
Bảng 2.2. So sánh ICER và GDP của Việt Nam năm 2019 theo khuyến cáo của
WHO 2003 [6]............................................................................................................ 46
Bảng 3.1. Nhân khẩu học người bệnh CKD tại Bệnh viện Quận 2 từ 01/01/2019 –
30/06/2020.................................................................................................................. 54
Bảng 3.2. Chi phí trực tiếp y tế điều trị ở người bệnh thận mạn theo từng giai đoạn
tại Bệnh viện Quận 2 từ 01/01/2019 – 30/06/2020....................................................62
Bảng 3.3. Đặc điểm người bệnh sử dụng thuốc EPO alpha và EPO beta................. 69
Bảng 3.4. Đặc điểm người bệnh và chỉ số chi phí – hiệu quả ở người bệnh sử dụng
thuốc EPO alpha và EPO beta....................................................................................71
Bảng 3.5. Đặc điểm người bệnh và chỉ số chi phí – hiệu quả ở người bệnh sử dụng
các thuốc thương mại..................................................................................................75
Bảng 3.6. Giá trị CER của các thuốc trong nhóm Generic........................................79
.
.
x
Bảng 3.7. Giá trị CER của các thuốc trong nhóm Generic........................................79
Bảng 4.1. Phân độ thiếu máu......................................................................................91
Bảng 5.1. Dự án trang thiết bị cho khoa thận nhân tạo..............................................94
Bảng 5.2. Phân loại thiếu máu ở người bệnh thận mạn............................................. 95
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Quá trình biệt hoá các dòng tế bào máu.....................................................11
Hình 1.2. Quá trình tác động của erythropoietin....................................................... 19
Hình 1.3. Mô hình "Cây quyết định"[45]...................................................................35
Hình 1.4: Mô hình Markov: CV: tim mạch; nCV: không tim mạch; HD: chạy thận
nhân tạo; HDCV: chạy thận nhân tạo và bệnh tim mạch[57]....................................39
Hình 3.1. Tỷ trọng người bệnh CKD từng giai đoạn ở Bệnh viện Quận 2 năm 201956
Hình 3.2. Biểu đồ Boxplot độ tuổi người bệnh CKD theo từng giai đoạn................57
Hình 3.3. Tỷ trọng các nhóm tuổi khác nhau của người bệnh CKD tại Bệnh viện
Quận 2 theo từng giai đoạn........................................................................................ 58
Hình 3.4. Tỷ lệ thiếu máu ở người bệnh CKD các giai đoạn khác nhau...................60
Hình 3.5. Số lần gia tăng chi phí ở người bệnh CKD theo từng giai đoạn............... 66
Hình 3.6. Cơ cấu chi phí các thành phần tại bệnh viện Quận 2.................................67
Hình 3.7. Thành phần chi phí theo các giai đoạn khác nhau ở người bệnh CKD.....68
Hình 3.8. Biểu đồ Boxplot thể hiện các giá trị tứ phân vị và hình phân phối dữ liệu
người bệnh hai nhóm EPO alpha và EPO beta.......................................................... 72
Hình 3.9. Biểu đồ chi phí – hiệu quả của hai nhóm thuốc EPO alpha và EPO beta74
Hình 3.10. Mô hình cây quyết định trong tính toán các chỉ số chi phí – hiệu quả....75
Hình 3.11. Chi phí – hiệu quả các thuốc trong nhóm Generic.................................. 79
Hình 4.1. Thời gian bán thải của EPO alpha và EPO alpha...................................... 89
Hình 4.2. Tổng chi phí theo liều của EPO alpha và EPO alpha................................ 90
Hình 5.1. Khuyến cáo hướng dẫn điều trị thiếu máu mới tại bệnh viện Quận 2.......95
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam cũng như trên thế giới, các bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng
huyết áp đang gia tăng một cách nhanh chóng. Cùng với đó, số lượng người bệnh
suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận cũng gia
tăng với tốc độ đáng báo động. Theo các tài liệu mới nhất của báo cáo hàng năm về
bệnh thận năm 2018 tại Hoa Kỳ, tần suất mắc bệnh thận mạn trong dân số Hoa Kỳ vào
khoảng 14.8% và cao nhất ở nhóm bệnh thận mạn giai đoạn 3, cứ 7 người trưởng thành
có 1 người suy thận mạn, và có đến 48% người bệnh trong số này suy thận giai
đoạn cuối nhưng chưa được điều trị thay thế thận [1].
Theo số liệu thống kê của Hội Thận học quốc tế (KDIGO), ước tính thế giới đang
có khoảng 500 triệu người có các vấn đề về bệnh lý mạn tính ở thận. Khoảng 3 triệu
người bệnh trên thế giới đang sống nhờ các biện pháp thay thế như lọc máu, ghép
thận. Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức, song ước tính có khoảng 5
triệu người bị suy thận và hàng năm có khoảng 8.000 ca bệnh mới. Chỉ tính riêng
người bệnh suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu là khoảng 800.000 người, chiếm
0,1% dân số [2]. Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tại thận, tăng huyết áp và
đái tháo đường. Tiến triển của bệnh thận mạn tính rất dễ dẫn đến suy thận mạn tính,
làm mất chức năng thận và người bệnh phải dùng các biện pháp điều trị thay thế.
Suy thận mạn là một trong những bệnh lý nội khoa có nhiều biến chứng trầm trọng,
đa dạng nhất không những do tính chất tổn thương đa cơ quan của chính bệnh suy
thận mạn mà còn do các biến chứng của bệnh nguyên gây ra suy thận mạn như: tăng
huyết áp, thiếu máu, tổn thương xương, tổn thương dây thần kinh ngoại biên…
Thiếu máu là một trong những đặc điểm và dấu hiệu rõ rệt của suy thận mạn. Thiếu
máu ảnh hưởng trên 90% người bệnh suy thận mạn giai đoạn lọc máu. Trước đây
điều trị thiếu máu do suy thận mạn thường được xử lý bằng truyền máu, tuy nhiên
phương pháp truyền máu hiện nay trên thế giới ít dùng vì lợi ích mang lại cho người
bệnh chỉ tạm thời nhưng đổi lại người bệnh phải gánh chịu nhiều nguy hiểm do
truyền máu mang lại như: Nguy cơ nhiễm trùng, các bệnh lây nhiễm qua đường
truyền máu, tạo kháng thể… [3], [4], [5].
.
.
2
Liệu pháp erythropoietin (EPO) trong điều trị biến chứng thiếu máu do suy thận
mạn hiện nay thường áp dụng hơn, đây là phương pháp đặc hiệu điều trị thiếu máu
do suy thận mạn. Chi phí sử dụng mỗi loại thuốc EPO cũng có sự chênh lệch. Việc
chi trả thêm thuốc tạo máu trong lọc thận là gánh nặng cho người bệnh suy thận
mạn và cả xã hội. Do đó nghiên cứu “Phân tích chi phí-hiệu quả việc sử dụng
erythropoietin trong điều trị người bệnh suy thận mạn có lọc máu bằng
phương pháp chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Quận 2 thành phố Hồ
Chí Minh năm 2019-2020” được thực hiện với các mục tiêu sau.
Mục tiêu tổng quát
Phân tích chi phí-hiệu quả việc sử dụng erythropoietin trong điều trị biến chứng thiếu
máu ở người bệnh suy thận mạn có lọc máu bằng phương pháp chạy thận nhân tạo
Bệnh viện Quận 2, bắt đầu ngày 01/01/2019 đến ngày 30/06/2020.
Mục tiêu cụ thể
1. Phân tích chi phí y tế trực tiếp của người bệnh suy thận mạn có lọc máu bằng
phương pháp chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Quận 2, bắt đầu ngày 01/01/2019
đến ngày 30/06/2020.
2. Phân tích chi phí - hiệu quả của erythropoietin dựa trên chỉ số chi phí-hiệu quả
tăng thêm (ICER) trong điều trị tình trạng thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn
có lọc máu bằng phương pháp chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Quận 2, từ ngày
01/01/2019 đến ngày 30/06/2020.
.
.
3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
Các khái niệm
Năm 2002, Hội đồng Thận học Quốc gia Mỹ (National Kidney Foundation- Kidney
Disease Outcomes Quality Initiatives, NKF-KDOQI) đã đưa ra hướng dẫn điều trị
đầu tiên về bệnh thận mạn. Lần đầu tiên thuật ngữ "bệnh thận mạn" (Chronic
Kidney Disease) được sử dụng, bổ sung cho định nghĩa cũ của “suy thận mạn”. Qua
hướng dẫn điều trị đầu tiên này, bệnh thận mạn đã được trình bày về định nghĩa,
phân loại, nguyên nhân và các chiến lược điều trị. Năm 2003, Hội Thận Học Quốc
Tế cũng đưa ra hướng dẫn bổ sung người ghép thận như một nhóm bệnh thận mạn
trong định nghĩa, và nhất trí hầu hết các hướng dẫn của KDOQI. Gần 10 năm sau,
với nhiều chứng cứ mới, năm 2012, KDIGO đã đưa ra hướng dẫn điều trị mới với
những thay đổi về phân loại giai đoạn và nguyên nhân [6].
Bệnh thận mạn (chronic kidney disease, CKD) được định nghĩa là những bất thường
về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng, và ảnh hưởng lên sức khỏe
người bệnh[7], [8].
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau tồn tại kéo
dài trên 3 tháng.
- Dấu chứng tổn thương thận (1 hoặc nhiều)
Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin/creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc
albumin nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)
Bất thường cặn lắng nước tiểu
Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống
thận
Bất thường về mô bệnh học thận
Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận bất thường
Tiền căn ghép thận
.
.
4
- Giảm độ lọc cầu thận (Glomerular filtrationrate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2
(xếp loại G3a đến G5)
Cần lưu ý độ lọc cầu thận và albumine niệu chỉ phản ảnh chính xác giai đọan bệnh
thận mạn khi chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lập
lại) và sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận.
Bảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo NKF- KDOQI 2002
MLCT
Giai đoạn Mô tả
(mL/phút/1,73 m2da)
Tổn thương thận với MLCT bình
1 ≥ 90
thường hoặc tang
2 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60-89
3 MLCT giảm trung bình 30-59
4 MLCT giảm nặng 15-29
<15 hoặc phải điều trị thận
5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
nhân tạo
.
.
5
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 dựa trên GFR
(mL/phút/1,73 m2) [9]
Albumin niệu kéo dài (tỉ lệ albumin/creatinine)
(mg/g)
A1 A2 A3
Bình thường đến Tăng trung
Tăng nhiều
tăng nhẹ bình
<30 30-300 >300
Bình thường
G1 ≥90
hoặc tăng
G2 Giảm nhẹ 60-89
Giảm nhẹ đến
G3a 45-59
trung bình
Giảm trung
G3b 30-44
bình đến nặng
G4 Giảm nặng 15-49
G5 Suy thận <15
Bảng 1.3. Bảng tần suất khám bệnh phân theo nguy cơ bệnh thận tiến triển [10]
Màu Nguy cơ bệnh thận tiến triển Tần suất khám bệnh mỗi năm
Xanh lá Nguy cơ thấp Ít nhất 1 lần/năm
Vàng Nguy cơ trung bình Ít nhất 2 lần/năm
Cam Nguy cơ cao Ít nhất 3 lần/năm
Đỏ Nguy cơ rất cao Ít nhất 4 lần/năm
Có nhiều công thức ước tính mức lọc cầu thận như công thức Cockcroft- Gault,
công thức MDRD, công thức cystatin C với CDK-EPI… Tuy nhiên, công thức
.
.
6
CKD-EPI được Hội Thận học Hoa Kỳ khuyến cáo nên dùng. Thực chất đây là công
thức cải tiến từ MDRD, tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu với các đối tượng suy
thận lẫn không suy thận, mức lọc cầu thận ước tính theo CKD-EPI (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration) có kết quả như MDRD với độ lọc cầu thận
<60 ml/phút/1,73 m2 và chính xác hơn MDRD với độ lọc cầu thận >60
ml/phút/1,73m2) [11]
Công thức MDRD:
Scr: creatinine máu (mg/dL).
Công thức CKD-EPI:
Scr: creatinine máu (mg/dL),
κ : 0,7 đối với nữ và 0,9 đối với nam,
α : -0,329 đối với nữ và -0,411 đối với nam
min: giá trị tối thiểu của Scr/κ hoặc 1
max: giá trị tối đa của Scr/κ hoặc 1.
Suy thận mạn giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của suy thận mạn, biểu hiện lâm
sàng do sự tích tụ các độc chất, nước và điện giải mà bình thường được thải qua
thận, gây nên hội chứng ure huyết cao. Suy thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với
bệnh thận mạn giai đoạn 5 (độ lọc cầu thận <15ml/phút/1,73m2 da).
Cập nhật tình hình bệnh thận mạn
Có khoảng 10% dân số thế giới mắc bệnh thận mạn, nhưng ở nhóm dân số từ 65
đến 74 tuổi, cứ 5 người nam có 1 người mắc bệnh thận mạn và cứ 4 người nữ có 1
người mắc bệnh thận mạn. Dự đoán bệnh thận mạn sẽ còn gia tăng nhanh chóng,
đặc biệt là ở các nước đang phát triển như Ấn Độ và Trung Quốc, những nước mà
dân số cao tuổi đang gia tăng [12].
.
.
7
Theo thống kê, năm 2014, 118 ngàn người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối
(STMGĐC) tại Hoa Kỳ bắt đầu được điều trị, 662 ngàn người bệnh đang được lọc
máu định kỳ (LMĐK) hoặc ghép thận. Người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ STMGĐC gấp
3 lần người Mỹ da trắng. Tỷ lệ STMGĐC không giống nhau ở các quốc gia. Thống
kê tỷ lệ STMGĐC trên 1 triệu dân ở 42 quốc gia và vùng lãnh thổ, cho kết quả là
527 người ở Mexico, 362 người ở Hoa Kỳ, 361 người ở Đài Loan và 295 người ở
Nhật Bản [13].
Việc điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu, lọc màng bụng và ghép thận
chiếm chi phí khổng lồ nên đây là gánh nặng chi phí cho người bệnh và cả nền y tế,
nhất là người bệnh ở các nước nghèo [14]. Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 1,5
triệu người STMGĐC đang được điều trị thay thế thận và số lượng người này ước
đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. Trên thực tế, do chi phí cao của các biện pháp
điều trị thay thế thận nên điều trị thay thế thận chỉ áp dụng chủ yếu (80%) cho
người bệnh tại các nước đã phát triển. Tại các nước đang phát triển chỉ 10-20%
người bệnh STMGĐC được điều trị thay thế thận và thậm chí không có điều trị thay
thế thận [15]
Tại Việt Nam hiện chưa có thống kê một cách đầy đủ, tuy nhiên số người bệnh bệnh
thận mạn nhập viện hằng năm tăng cao, chủ yếu là bệnh thận mạn giai đoạn cuối
với các biến chứng của nó. Khảo sát năm 2015 tại tỉnh Nghệ An là 1,042%. Trong
đó, tỷ lệ tại các vùng đồng bằng, trung du, miền núi và ven biển lần lượt là 0,842%,
0,808%, 1,253% và 1,062% [16].
Biến chứng bệnh thận mạn
Khi chức năng thận ổn định, ở người bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận (MLCT ≤
60 mL/phút/1,73 m2 da), cần đánh giá các biến chứng của bệnh thận mạn như:
i) Tăng huyết áp
Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch.
ii) Thiếu máu mạn
Hiện nay ở Việt Nam tuy chưa có số liệu thống kê chính xác trên toàn quốc nhưng
ước tính có khoảng 6 triệu người bị bệnh thận mạn chiếm 6,73% dân số. Trong đó
.
.
8
có khoảng 800.000 người bệnh ở tình trạng STMGĐC cần điều trị thay thế nhưng
chỉ có 10% người bệnh được điều trị lọc máu. Trên thực tế tỷ lệ này có thể cao hơn
và ngày càng gia tăng.
Mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của suy thận. Thiếu máu do suy thận
mạn thường là thiếu máu nhược sắc, sắt huyết thanh bình thường, không thấy rõ
phản ứng tăng sinh hồng cầu ở tuỷ xương. Thiếu máu thường gặp ở 43% và 57% số
người bệnh bệnh thận mạn tương ứng giai đoạn 1-2 và 3-5.
Chẩn đoán thiếu máu ở người lớn và trẻ em trên 15 tuổi khi Hb <13 g/dL ở nam và
<12 g/dL ở nữ. Chẩn đoán thiếu máu ở trẻ em có bệnh thận mạn khi nồng độ Hb
<11 g/dL đối với trẻ từ 0,5-5 tuổi, <11,5 g/dL đối với trẻ từ 5-12 tuổi, và <12 g/dL
đối với trẻ từ 12-15 tuổi.
Điều trị thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn có thể làm giảm tiến triển của suy
thận, chống suy tim, tăng sức đề kháng chống nhiễm trùng từ đó làm giảm nguy cơ
tử vong. Ngoài ra giúp cải thiện cuộc sống của các người bệnh suy thận mạn. Vì vậy
việc điều trị thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn rất cần thiết và quan trọng.
iii) Tình trạng suy dinh dưỡng
Dựa vào giảm albumin huyết thanh, cân nặng, bảng điểm đánh giá dinh dưỡng toàn
diện chủ quan (Subjective Global Assessment), chế độ dinh dưỡng.
iv) Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho
Giảm calcium, tăng phospho, tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứ
phát, giảm vitamine D, tổn thương xương.
v) Bệnh lý thần kinh
Thần kinh ngoại biên, thần kinh trung ương, hệ thần kinh thực vật.
vi) Biến chứng tim mạch [8]
Điều trị bệnh thận mạn
Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn
Điều trị bệnh thận căn nguyên.
Điều trị nguyên nhân gây giảm GFR cấp tính có thể hồi phục được.
.
.
9
Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn.
Điều trị các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng [8]
Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn
Theo KDOQI 2002, chiến lược chung điều trị bệnh thận mạn được phân theo giai
đoạn của phân độ bệnh thận mạn được trình bày ở Bảng 1.4.
Bảng 1.4. Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đoạn của bệnh thận mạn [8]
Giai MLCT
Việc cần làm (*)
đoạn (mL/phút/1,73m2)
1 ≥90 Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên, giới hạn yếu
tố nguy cơ gây suy thận cấp, làm chậm tiến triển
bệnh thận, điều trị yếu tố nguy cơ tim mạch
2 60-89 Ước đoán tốc độ tiến triển bệnh thận
3 30-59 Đánh giá và điều trị biến chứng
4 15-29 Chuẩn bị điều trị thay thế thận
5 ≤15 Điều trị thay thế thận nếu có hội chứng urê huyết
(*) giai đoạn sau tiếp tục việc của giai đoạn trước.
Điều trị bệnh thận căn nguyên
Giữ vai trò quan trọng nhất trong bảo vệ thận và làm chậm tiến triển bệnh thận. Khi
thận đã suy nặng (giai đoạn 4, 5), do việc chẩn đoán bệnh căn nguyên trở nên khó
khăn, việc điều trị trở nên kém hiệu quả, nên cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của
thuốc điều trị căn nguyên ở nhóm người bệnh này [8]
.
.
10
Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối
Bảng 1.5. Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu [8]
Yếu tố cần
STT Mục tiêu Biện pháp
can thiệp
1 Giảm protein Protein/creatinine - Kiểm soát huyết áp
niệu, tiểu <0,5mg/g - Điều trị bệnh căn nguyên
albumin Albumine/creatinine niệu -Tiết chế protein trong khẩu
(ACR)<30mg/g phần
- Dùng ƯCMC hoặc ƯCTT
2 Kiểm soát - Nếu người bệnh ACR ƯCMC và ức ƯCTT
huyết áp <30mg/g, HA mục tiêu angiotensin II: ưu tiên chọn,
≤140/90 mmHg nhất là ở người bệnh có tiểu
- Nếu ACR≥30mg/g, HA albumin
mục tiêu ≤130/80mmHg
3 Ăn nhạt Sodium <2g /ngày (hoặc Tự nấu ăn, không ăn thức ăn chế
NaCl <5g/ngày) biến sẵn, không chấm thêm
4 Giảm protein Áp dụng ở người bệnh Giảm protein, chọn các loại đạm
trong khẩu GFR<30mL/phút/1,73, có giá trị sinh học cao (tư vấn
phần lượng protein nhập chuyên gia dinh dưỡng)
<0,8g/Kg/ngày
5 Kiểm soát HbA 1C ≈ 7% Không dùng metformin khi
đường huyết HbA 1C > 7%, ở người GFR <60 mL/phút/1,73.
bệnh có nguy cơ hạ đường
huyết cao
6 Thay đổi lối Đạt cân nặng lý tưởng, Tập thể lực tùy theo tình trạng
sống tránh béo phì, bỏ hút thuốc tim mạch và khả năng dung nạp
lá (ít nhất 30 ph/lần/ngày x 5
lần/tuần)
7 Điều trị thiếu Hb 11-12 g/dL Erythropoietin, sắt, acid folic...
máu
8 Kiểm soát rối LDL-cholesterol <100 Statin, gemfibrozil Fibrate giảm
loạn lipit mg/dL, HDL- cholesterol liều khi GFR<60, và không
máu >40 mg/dL, triglyceride dùng khi GFR<15
<200 mg/dL.
9 Dùng thuốc Dùng liều tối ưu để giảm Phòng ngừa và theo dõi các tác
ƯCMC hoặc protein niệu và kiểm soát dụng phụ: suy thận cấp và tăng
ƯCTT huyết áp kali hay xảy ra ở người bệnh
angiotensin II GFR giảm
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ PHƯỚC THÀNH NHÂN
PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ VIỆC SỬ DỤNG
ERYTHROPOIETIN TRONG ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SUY
THẬN MẠN CÓ LỌC MÁU BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHẠY
THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2 TP.HCM
GIAI ĐOẠN 2019-2020
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ PHƯỚC THÀNH NHÂN
PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ VIỆC SỬ DỤNG
ERYTHROPOIETIN TRONG ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SUY
THẬN MẠN CÓ LỌC MÁU BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHẠY
THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2 TP.HCM
GIAI ĐOẠN 2019-2020
Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
Mã số: CK 62 73 20 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM ĐÌNH LUYẾN
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020
.
.
iii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả trong
luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu
nào khác.
Tác giả
Lê Phước Thành Nhân
.
.
iv
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN........................................................................................................iii
MỤC LỤC................................................................................................................... iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT..................................................................................vii
DANH MỤC CÁC BẢNG..........................................................................................ix
DANH MỤC CÁC HÌNH............................................................................................ x
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................................... 3
1.1. BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI..................3
Các khái niệm............................................................................................... 3
Cập nhật tình hình bệnh thận mạn............................................................... 6
Biến chứng bệnh thận mạn...........................................................................7
Điều trị bệnh thận mạn................................................................................. 8
1.2. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở NGƯỜI BỆNH THẬN MẠN........................... 11
Thiếu máu ở người bệnh thận mạn............................................................ 11
Nguyên nhân gây thiếu máu ở người bệnh thận mạn................................ 12
Chẩn đoán thiếu máu ở người bệnh thận mạn........................................... 13
Các biểu hiện thường gặp của thiếu máu ở người bệnh thận mạn............ 15
Điều trị thiếu máu ở người bệnh thận mạn................................................ 17
1.3. TỔNG QUAN VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ................................ 25
Chi phí bệnh tật.......................................................................................... 25
Chi phí trong kinh tế dược......................................................................... 29
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ TRONG ĐIỀU TRỊ Ở NGƯỜI
BỆNH SUY THẬN MẠN......................................................................................37
Tình hình nghiên cứu trong nước...............................................................37
.
.
v
Tình hình nghiên cứu trên thế giới.............................................................38
1.5. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN QUẬN 2 TP. HỒ CHÍ MINH..................... 41
Sự hình thành và phát triển của bệnh viện.................................................41
Sự hình thành và phát triển của khoa thận nhân tạo.................................. 42
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................44
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................44
Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................... 44
Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................................44
Phương pháp chọn mẫu.............................................................................. 44
Biến số nghiên cứu..................................................................................... 44
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................45
Thiết kế nghiên cứu.................................................................................... 45
Nội dung nghiên cứu.................................................................................. 45
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU............................................................... 46
2.4. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU......................................................................... 47
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..............................................................52
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................. 53
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU....................................................... 53
Nhân khẩu học theo độ tuổi – giai đoạn CKD...........................................56
Nhân khẩu học theo nhóm tuổi – giai đoạn CKD......................................57
Nhân khẩu học theo giới tính – giai đoạn CKD........................................ 58
Loại hình khám chữa bệnh – giai đoạn CKD............................................ 59
Thiếu máu – giai đoạn CKD...................................................................... 59
Số lượt điều trị - ngày điều trị theo giai đoạn CKD.................................. 60
3.2. PHÂN TÍCH CHI PHÍ Y TẾ TRỰC TIẾP CỦA NGƯỜI BỆNH SUY
THẬN MẠN CÓ LỌC MÁU BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHẠY THẬN NHÂN
TẠO TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2.......................................................................... 61
.
.
vi
Chi phí theo giới tính – giai đoạn CKD..................................................... 63
Chi phí theo tình trạng thiếu máu – giai đoạn CKD.................................. 64
Cơ cấu chi phí – giai đoạn CKD................................................................ 65
3.3. TÍNH TỈ SỐ CHI PHÍ-HIỆU QUẢ TĂNG THÊM KHI SỬ DỤNG EPO ĐỂ
TĂNG NỒNG ĐỘ HEMOGLOBIN TRONG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở
NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MẠN CÓ LỌC MÁU BẰNG PHƯƠNG PHÁP
CHẠY THẬN NHẬN TẠO TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2.................................... 69
Phân tích chi phí – hiệu quả của hai nhóm thuốc EPO alpha và EPO beta
trong điều trị thiếu máu ở người bệnh thận mạn có lọc máu.....................71
Phân tích chi phí – hiệu quả của các loại thuốc điều trị thiếu máu ở người
bệnh thận mạn có lọc máu tại Bệnh viện Quận 2...................................... 75
Mô hình Markov trong phân tích chi phí – hiệu quả điều trị thiếu máu của
nhóm thuốc EPO alpha và EPO beta......................................................... 80
Phân tích độ nhạy của mô hình.................................................................. 82
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN......................................................................................... 86
4.1. Về bệnh thận mạn:...........................................................................................86
4.2. Về nhân khẩu học:........................................................................................... 87
4.3. Về phân tích chi phí trực tiếp:.........................................................................88
4.4. Về phân tích chi phí - hiệu quả:...................................................................... 88
4.5. Về phác đồ điều trị:......................................................................................... 90
4.6. Về tính mới của nghiên cứu:........................................................................... 91
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ................................................................. 92
5.1. KẾT LUẬN..................................................................................................... 92
5.2. ĐỀ NGHỊ......................................................................................................... 93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng dữ liệu chi phí trực tiếp y tế của bệnh viện Quận 2 (01/01/2019-30/06/2020
.
.
vii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ACR Albumin/Creatinin Ratio Tỉ số Albumin/Creatinin
BOD Burden of Disease Gánh nặng bệnh tật
CBA Cost Benefit Analysis Phân tích chi phí – lợi ích
CEA Cost Effectiveness Analysis Phân tích chi phí - hiệu quả
CER Cost effectiveness ratio Chỉ số chi phí hiệu quả
CKD Chronic kidney disease Bệnh thận mạn
CMA Cost Minimization Analysis Phân tích chi phí tối thiểu
COI Cost of Illness Chi phí bệnh tật
CUA Cost Utility Analysis Phân tích chi phí - thỏa dụng
CV Cardiovascular disease Bệnh tim mạch
EPO Erythropoietin -
ESAs Erythropoiesis stimulating agents Tác nhân kích thích tạo hồng cầu
ESRD End-stage renal disease Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
GDP Gross Domestic Product Tổng sản phẩm trong nước
GFR Glomerular filtration rate Mức lọc cầu thận
Hb Hemoglobin -
HD Hemodialysis Lọc máu
International Classification of Mã phân loại quốc tế về bệnh tật
ICD10
Diseases 10th lần 10
Incremental cost effectiveness
ICER Chỉ số gia tăng chi phí hiệu quả
ratio
ICUR Incremental cost-utility ratio Chỉ số gia tăng chi phí - thỏa dụng
Kidney Disease Improving Global
KDIGO Hội Thận học Quốc tế
Outcome
KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Tổ chức sáng kiến về chất lượng
.
.
viii
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
Initiative và hiệu quả điều trị bệnh thận
LMĐK - Lọc máu định kỳ
LYG Life – years gained Số năm sống tăng thêm
MCH Mean Corpuscular Hemoglobin Hemoglobin trung bình hồng cầu
MCV Mean Corpuscular Volumn Thể tích trung bình hồng cầu
Modification of Diet in Renal Công thức ước đoán mức lọc cầu
MDRD
Disease thận từ creatinin huyết thanh
MLCT - Mức lọc cầu thận
nCV Non-cardiovascular disease Bệnh ngoài tim mạch
PTH Parathyroid Hormone Hormone tuyến cận giáp
Số năm sống được điều chỉnh
QALYs Quality-adjusted life-years
bằng chất lượng sống
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
RCT Ramdomized Clinical Trials
chứng
Recombinant Human
rHuEPO Erythropoietin người tái tổ hợp
Erythropoietin
STMGĐC Suy thận mạn giai đoạn cuối
TSAT Transferrin Saturation Độ bão hòa transferrin
ƯCMC - Ức chế men chuyển
ƯCTT - Ức chế thụ thể
USD United State Dollar Đô la Mỹ
VND - Việt Nam Đồng
WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới
WTP Willingness-to-pay Ngưỡng chi trả
.
.
ix
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo NKF- KDOQI 2002...................... 4
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 dựa trên GFR
(mL/phút/1,73 m2)[19]..................................................................................................5
Bảng 1.3. Bảng tần suất khám bệnh phân theo nguy cơ bệnh thận tiến triển[7].........5
Bảng 1.4. Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đoạn của bệnh thận mạn[27] 9
Bảng 1.5. Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu[27]........................................................10
Bảng 1.6. Chẩn đoán thiếu máu ở người bệnh thận mạn...........................................13
Bảng 1.7. Tần suất đánh giá thiếu máu[44]............................................................... 14
Bảng 1.8. Đường dùng thuốc EPO.............................................................................20
Bảng 1.9. Thông tin về các loại chi phí y tế [16], [21].............................................. 26
Bảng 1.10. Phương pháp tiếp cận trong nghiên cứu COI..........................................28
Bảng 1.11. Quan điểm trong nghiên cứu COI[42], [6]..............................................29
Bảng 1.12. Kết quả nghiên cứu về phân tích chi phí tại BV Bạch Mai.................... 37
Bảng 2.1. Mô tả chi tiết các biến số chi phí điều trị của người bệnh có lọc máu bằng
phương pháp chạy thận nhân tạo do bệnh thận mạn tại BV Quận 2......................... 45
Bảng 2.2. So sánh ICER và GDP của Việt Nam năm 2019 theo khuyến cáo của
WHO 2003 [6]............................................................................................................ 46
Bảng 3.1. Nhân khẩu học người bệnh CKD tại Bệnh viện Quận 2 từ 01/01/2019 –
30/06/2020.................................................................................................................. 54
Bảng 3.2. Chi phí trực tiếp y tế điều trị ở người bệnh thận mạn theo từng giai đoạn
tại Bệnh viện Quận 2 từ 01/01/2019 – 30/06/2020....................................................62
Bảng 3.3. Đặc điểm người bệnh sử dụng thuốc EPO alpha và EPO beta................. 69
Bảng 3.4. Đặc điểm người bệnh và chỉ số chi phí – hiệu quả ở người bệnh sử dụng
thuốc EPO alpha và EPO beta....................................................................................71
Bảng 3.5. Đặc điểm người bệnh và chỉ số chi phí – hiệu quả ở người bệnh sử dụng
các thuốc thương mại..................................................................................................75
Bảng 3.6. Giá trị CER của các thuốc trong nhóm Generic........................................79
.
.
x
Bảng 3.7. Giá trị CER của các thuốc trong nhóm Generic........................................79
Bảng 4.1. Phân độ thiếu máu......................................................................................91
Bảng 5.1. Dự án trang thiết bị cho khoa thận nhân tạo..............................................94
Bảng 5.2. Phân loại thiếu máu ở người bệnh thận mạn............................................. 95
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Quá trình biệt hoá các dòng tế bào máu.....................................................11
Hình 1.2. Quá trình tác động của erythropoietin....................................................... 19
Hình 1.3. Mô hình "Cây quyết định"[45]...................................................................35
Hình 1.4: Mô hình Markov: CV: tim mạch; nCV: không tim mạch; HD: chạy thận
nhân tạo; HDCV: chạy thận nhân tạo và bệnh tim mạch[57]....................................39
Hình 3.1. Tỷ trọng người bệnh CKD từng giai đoạn ở Bệnh viện Quận 2 năm 201956
Hình 3.2. Biểu đồ Boxplot độ tuổi người bệnh CKD theo từng giai đoạn................57
Hình 3.3. Tỷ trọng các nhóm tuổi khác nhau của người bệnh CKD tại Bệnh viện
Quận 2 theo từng giai đoạn........................................................................................ 58
Hình 3.4. Tỷ lệ thiếu máu ở người bệnh CKD các giai đoạn khác nhau...................60
Hình 3.5. Số lần gia tăng chi phí ở người bệnh CKD theo từng giai đoạn............... 66
Hình 3.6. Cơ cấu chi phí các thành phần tại bệnh viện Quận 2.................................67
Hình 3.7. Thành phần chi phí theo các giai đoạn khác nhau ở người bệnh CKD.....68
Hình 3.8. Biểu đồ Boxplot thể hiện các giá trị tứ phân vị và hình phân phối dữ liệu
người bệnh hai nhóm EPO alpha và EPO beta.......................................................... 72
Hình 3.9. Biểu đồ chi phí – hiệu quả của hai nhóm thuốc EPO alpha và EPO beta74
Hình 3.10. Mô hình cây quyết định trong tính toán các chỉ số chi phí – hiệu quả....75
Hình 3.11. Chi phí – hiệu quả các thuốc trong nhóm Generic.................................. 79
Hình 4.1. Thời gian bán thải của EPO alpha và EPO alpha...................................... 89
Hình 4.2. Tổng chi phí theo liều của EPO alpha và EPO alpha................................ 90
Hình 5.1. Khuyến cáo hướng dẫn điều trị thiếu máu mới tại bệnh viện Quận 2.......95
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam cũng như trên thế giới, các bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng
huyết áp đang gia tăng một cách nhanh chóng. Cùng với đó, số lượng người bệnh
suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận cũng gia
tăng với tốc độ đáng báo động. Theo các tài liệu mới nhất của báo cáo hàng năm về
bệnh thận năm 2018 tại Hoa Kỳ, tần suất mắc bệnh thận mạn trong dân số Hoa Kỳ vào
khoảng 14.8% và cao nhất ở nhóm bệnh thận mạn giai đoạn 3, cứ 7 người trưởng thành
có 1 người suy thận mạn, và có đến 48% người bệnh trong số này suy thận giai
đoạn cuối nhưng chưa được điều trị thay thế thận [1].
Theo số liệu thống kê của Hội Thận học quốc tế (KDIGO), ước tính thế giới đang
có khoảng 500 triệu người có các vấn đề về bệnh lý mạn tính ở thận. Khoảng 3 triệu
người bệnh trên thế giới đang sống nhờ các biện pháp thay thế như lọc máu, ghép
thận. Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức, song ước tính có khoảng 5
triệu người bị suy thận và hàng năm có khoảng 8.000 ca bệnh mới. Chỉ tính riêng
người bệnh suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu là khoảng 800.000 người, chiếm
0,1% dân số [2]. Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tại thận, tăng huyết áp và
đái tháo đường. Tiến triển của bệnh thận mạn tính rất dễ dẫn đến suy thận mạn tính,
làm mất chức năng thận và người bệnh phải dùng các biện pháp điều trị thay thế.
Suy thận mạn là một trong những bệnh lý nội khoa có nhiều biến chứng trầm trọng,
đa dạng nhất không những do tính chất tổn thương đa cơ quan của chính bệnh suy
thận mạn mà còn do các biến chứng của bệnh nguyên gây ra suy thận mạn như: tăng
huyết áp, thiếu máu, tổn thương xương, tổn thương dây thần kinh ngoại biên…
Thiếu máu là một trong những đặc điểm và dấu hiệu rõ rệt của suy thận mạn. Thiếu
máu ảnh hưởng trên 90% người bệnh suy thận mạn giai đoạn lọc máu. Trước đây
điều trị thiếu máu do suy thận mạn thường được xử lý bằng truyền máu, tuy nhiên
phương pháp truyền máu hiện nay trên thế giới ít dùng vì lợi ích mang lại cho người
bệnh chỉ tạm thời nhưng đổi lại người bệnh phải gánh chịu nhiều nguy hiểm do
truyền máu mang lại như: Nguy cơ nhiễm trùng, các bệnh lây nhiễm qua đường
truyền máu, tạo kháng thể… [3], [4], [5].
.
.
2
Liệu pháp erythropoietin (EPO) trong điều trị biến chứng thiếu máu do suy thận
mạn hiện nay thường áp dụng hơn, đây là phương pháp đặc hiệu điều trị thiếu máu
do suy thận mạn. Chi phí sử dụng mỗi loại thuốc EPO cũng có sự chênh lệch. Việc
chi trả thêm thuốc tạo máu trong lọc thận là gánh nặng cho người bệnh suy thận
mạn và cả xã hội. Do đó nghiên cứu “Phân tích chi phí-hiệu quả việc sử dụng
erythropoietin trong điều trị người bệnh suy thận mạn có lọc máu bằng
phương pháp chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Quận 2 thành phố Hồ
Chí Minh năm 2019-2020” được thực hiện với các mục tiêu sau.
Mục tiêu tổng quát
Phân tích chi phí-hiệu quả việc sử dụng erythropoietin trong điều trị biến chứng thiếu
máu ở người bệnh suy thận mạn có lọc máu bằng phương pháp chạy thận nhân tạo
Bệnh viện Quận 2, bắt đầu ngày 01/01/2019 đến ngày 30/06/2020.
Mục tiêu cụ thể
1. Phân tích chi phí y tế trực tiếp của người bệnh suy thận mạn có lọc máu bằng
phương pháp chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Quận 2, bắt đầu ngày 01/01/2019
đến ngày 30/06/2020.
2. Phân tích chi phí - hiệu quả của erythropoietin dựa trên chỉ số chi phí-hiệu quả
tăng thêm (ICER) trong điều trị tình trạng thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn
có lọc máu bằng phương pháp chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Quận 2, từ ngày
01/01/2019 đến ngày 30/06/2020.
.
.
3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
Các khái niệm
Năm 2002, Hội đồng Thận học Quốc gia Mỹ (National Kidney Foundation- Kidney
Disease Outcomes Quality Initiatives, NKF-KDOQI) đã đưa ra hướng dẫn điều trị
đầu tiên về bệnh thận mạn. Lần đầu tiên thuật ngữ "bệnh thận mạn" (Chronic
Kidney Disease) được sử dụng, bổ sung cho định nghĩa cũ của “suy thận mạn”. Qua
hướng dẫn điều trị đầu tiên này, bệnh thận mạn đã được trình bày về định nghĩa,
phân loại, nguyên nhân và các chiến lược điều trị. Năm 2003, Hội Thận Học Quốc
Tế cũng đưa ra hướng dẫn bổ sung người ghép thận như một nhóm bệnh thận mạn
trong định nghĩa, và nhất trí hầu hết các hướng dẫn của KDOQI. Gần 10 năm sau,
với nhiều chứng cứ mới, năm 2012, KDIGO đã đưa ra hướng dẫn điều trị mới với
những thay đổi về phân loại giai đoạn và nguyên nhân [6].
Bệnh thận mạn (chronic kidney disease, CKD) được định nghĩa là những bất thường
về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng, và ảnh hưởng lên sức khỏe
người bệnh[7], [8].
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau tồn tại kéo
dài trên 3 tháng.
- Dấu chứng tổn thương thận (1 hoặc nhiều)
Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin/creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc
albumin nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)
Bất thường cặn lắng nước tiểu
Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống
thận
Bất thường về mô bệnh học thận
Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận bất thường
Tiền căn ghép thận
.
.
4
- Giảm độ lọc cầu thận (Glomerular filtrationrate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2
(xếp loại G3a đến G5)
Cần lưu ý độ lọc cầu thận và albumine niệu chỉ phản ảnh chính xác giai đọan bệnh
thận mạn khi chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lập
lại) và sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận.
Bảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo NKF- KDOQI 2002
MLCT
Giai đoạn Mô tả
(mL/phút/1,73 m2da)
Tổn thương thận với MLCT bình
1 ≥ 90
thường hoặc tang
2 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60-89
3 MLCT giảm trung bình 30-59
4 MLCT giảm nặng 15-29
<15 hoặc phải điều trị thận
5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
nhân tạo
.
.
5
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 dựa trên GFR
(mL/phút/1,73 m2) [9]
Albumin niệu kéo dài (tỉ lệ albumin/creatinine)
(mg/g)
A1 A2 A3
Bình thường đến Tăng trung
Tăng nhiều
tăng nhẹ bình
<30 30-300 >300
Bình thường
G1 ≥90
hoặc tăng
G2 Giảm nhẹ 60-89
Giảm nhẹ đến
G3a 45-59
trung bình
Giảm trung
G3b 30-44
bình đến nặng
G4 Giảm nặng 15-49
G5 Suy thận <15
Bảng 1.3. Bảng tần suất khám bệnh phân theo nguy cơ bệnh thận tiến triển [10]
Màu Nguy cơ bệnh thận tiến triển Tần suất khám bệnh mỗi năm
Xanh lá Nguy cơ thấp Ít nhất 1 lần/năm
Vàng Nguy cơ trung bình Ít nhất 2 lần/năm
Cam Nguy cơ cao Ít nhất 3 lần/năm
Đỏ Nguy cơ rất cao Ít nhất 4 lần/năm
Có nhiều công thức ước tính mức lọc cầu thận như công thức Cockcroft- Gault,
công thức MDRD, công thức cystatin C với CDK-EPI… Tuy nhiên, công thức
.
.
6
CKD-EPI được Hội Thận học Hoa Kỳ khuyến cáo nên dùng. Thực chất đây là công
thức cải tiến từ MDRD, tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu với các đối tượng suy
thận lẫn không suy thận, mức lọc cầu thận ước tính theo CKD-EPI (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration) có kết quả như MDRD với độ lọc cầu thận
<60 ml/phút/1,73 m2 và chính xác hơn MDRD với độ lọc cầu thận >60
ml/phút/1,73m2) [11]
Công thức MDRD:
Scr: creatinine máu (mg/dL).
Công thức CKD-EPI:
Scr: creatinine máu (mg/dL),
κ : 0,7 đối với nữ và 0,9 đối với nam,
α : -0,329 đối với nữ và -0,411 đối với nam
min: giá trị tối thiểu của Scr/κ hoặc 1
max: giá trị tối đa của Scr/κ hoặc 1.
Suy thận mạn giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của suy thận mạn, biểu hiện lâm
sàng do sự tích tụ các độc chất, nước và điện giải mà bình thường được thải qua
thận, gây nên hội chứng ure huyết cao. Suy thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với
bệnh thận mạn giai đoạn 5 (độ lọc cầu thận <15ml/phút/1,73m2 da).
Cập nhật tình hình bệnh thận mạn
Có khoảng 10% dân số thế giới mắc bệnh thận mạn, nhưng ở nhóm dân số từ 65
đến 74 tuổi, cứ 5 người nam có 1 người mắc bệnh thận mạn và cứ 4 người nữ có 1
người mắc bệnh thận mạn. Dự đoán bệnh thận mạn sẽ còn gia tăng nhanh chóng,
đặc biệt là ở các nước đang phát triển như Ấn Độ và Trung Quốc, những nước mà
dân số cao tuổi đang gia tăng [12].
.
.
7
Theo thống kê, năm 2014, 118 ngàn người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối
(STMGĐC) tại Hoa Kỳ bắt đầu được điều trị, 662 ngàn người bệnh đang được lọc
máu định kỳ (LMĐK) hoặc ghép thận. Người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ STMGĐC gấp
3 lần người Mỹ da trắng. Tỷ lệ STMGĐC không giống nhau ở các quốc gia. Thống
kê tỷ lệ STMGĐC trên 1 triệu dân ở 42 quốc gia và vùng lãnh thổ, cho kết quả là
527 người ở Mexico, 362 người ở Hoa Kỳ, 361 người ở Đài Loan và 295 người ở
Nhật Bản [13].
Việc điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu, lọc màng bụng và ghép thận
chiếm chi phí khổng lồ nên đây là gánh nặng chi phí cho người bệnh và cả nền y tế,
nhất là người bệnh ở các nước nghèo [14]. Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 1,5
triệu người STMGĐC đang được điều trị thay thế thận và số lượng người này ước
đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. Trên thực tế, do chi phí cao của các biện pháp
điều trị thay thế thận nên điều trị thay thế thận chỉ áp dụng chủ yếu (80%) cho
người bệnh tại các nước đã phát triển. Tại các nước đang phát triển chỉ 10-20%
người bệnh STMGĐC được điều trị thay thế thận và thậm chí không có điều trị thay
thế thận [15]
Tại Việt Nam hiện chưa có thống kê một cách đầy đủ, tuy nhiên số người bệnh bệnh
thận mạn nhập viện hằng năm tăng cao, chủ yếu là bệnh thận mạn giai đoạn cuối
với các biến chứng của nó. Khảo sát năm 2015 tại tỉnh Nghệ An là 1,042%. Trong
đó, tỷ lệ tại các vùng đồng bằng, trung du, miền núi và ven biển lần lượt là 0,842%,
0,808%, 1,253% và 1,062% [16].
Biến chứng bệnh thận mạn
Khi chức năng thận ổn định, ở người bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận (MLCT ≤
60 mL/phút/1,73 m2 da), cần đánh giá các biến chứng của bệnh thận mạn như:
i) Tăng huyết áp
Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch.
ii) Thiếu máu mạn
Hiện nay ở Việt Nam tuy chưa có số liệu thống kê chính xác trên toàn quốc nhưng
ước tính có khoảng 6 triệu người bị bệnh thận mạn chiếm 6,73% dân số. Trong đó
.
.
8
có khoảng 800.000 người bệnh ở tình trạng STMGĐC cần điều trị thay thế nhưng
chỉ có 10% người bệnh được điều trị lọc máu. Trên thực tế tỷ lệ này có thể cao hơn
và ngày càng gia tăng.
Mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của suy thận. Thiếu máu do suy thận
mạn thường là thiếu máu nhược sắc, sắt huyết thanh bình thường, không thấy rõ
phản ứng tăng sinh hồng cầu ở tuỷ xương. Thiếu máu thường gặp ở 43% và 57% số
người bệnh bệnh thận mạn tương ứng giai đoạn 1-2 và 3-5.
Chẩn đoán thiếu máu ở người lớn và trẻ em trên 15 tuổi khi Hb <13 g/dL ở nam và
<12 g/dL ở nữ. Chẩn đoán thiếu máu ở trẻ em có bệnh thận mạn khi nồng độ Hb
<11 g/dL đối với trẻ từ 0,5-5 tuổi, <11,5 g/dL đối với trẻ từ 5-12 tuổi, và <12 g/dL
đối với trẻ từ 12-15 tuổi.
Điều trị thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn có thể làm giảm tiến triển của suy
thận, chống suy tim, tăng sức đề kháng chống nhiễm trùng từ đó làm giảm nguy cơ
tử vong. Ngoài ra giúp cải thiện cuộc sống của các người bệnh suy thận mạn. Vì vậy
việc điều trị thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn rất cần thiết và quan trọng.
iii) Tình trạng suy dinh dưỡng
Dựa vào giảm albumin huyết thanh, cân nặng, bảng điểm đánh giá dinh dưỡng toàn
diện chủ quan (Subjective Global Assessment), chế độ dinh dưỡng.
iv) Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho
Giảm calcium, tăng phospho, tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứ
phát, giảm vitamine D, tổn thương xương.
v) Bệnh lý thần kinh
Thần kinh ngoại biên, thần kinh trung ương, hệ thần kinh thực vật.
vi) Biến chứng tim mạch [8]
Điều trị bệnh thận mạn
Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn
Điều trị bệnh thận căn nguyên.
Điều trị nguyên nhân gây giảm GFR cấp tính có thể hồi phục được.
.
.
9
Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn.
Điều trị các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng [8]
Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn
Theo KDOQI 2002, chiến lược chung điều trị bệnh thận mạn được phân theo giai
đoạn của phân độ bệnh thận mạn được trình bày ở Bảng 1.4.
Bảng 1.4. Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đoạn của bệnh thận mạn [8]
Giai MLCT
Việc cần làm (*)
đoạn (mL/phút/1,73m2)
1 ≥90 Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên, giới hạn yếu
tố nguy cơ gây suy thận cấp, làm chậm tiến triển
bệnh thận, điều trị yếu tố nguy cơ tim mạch
2 60-89 Ước đoán tốc độ tiến triển bệnh thận
3 30-59 Đánh giá và điều trị biến chứng
4 15-29 Chuẩn bị điều trị thay thế thận
5 ≤15 Điều trị thay thế thận nếu có hội chứng urê huyết
(*) giai đoạn sau tiếp tục việc của giai đoạn trước.
Điều trị bệnh thận căn nguyên
Giữ vai trò quan trọng nhất trong bảo vệ thận và làm chậm tiến triển bệnh thận. Khi
thận đã suy nặng (giai đoạn 4, 5), do việc chẩn đoán bệnh căn nguyên trở nên khó
khăn, việc điều trị trở nên kém hiệu quả, nên cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của
thuốc điều trị căn nguyên ở nhóm người bệnh này [8]
.
.
10
Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối
Bảng 1.5. Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu [8]
Yếu tố cần
STT Mục tiêu Biện pháp
can thiệp
1 Giảm protein Protein/creatinine - Kiểm soát huyết áp
niệu, tiểu <0,5mg/g - Điều trị bệnh căn nguyên
albumin Albumine/creatinine niệu -Tiết chế protein trong khẩu
(ACR)<30mg/g phần
- Dùng ƯCMC hoặc ƯCTT
2 Kiểm soát - Nếu người bệnh ACR ƯCMC và ức ƯCTT
huyết áp <30mg/g, HA mục tiêu angiotensin II: ưu tiên chọn,
≤140/90 mmHg nhất là ở người bệnh có tiểu
- Nếu ACR≥30mg/g, HA albumin
mục tiêu ≤130/80mmHg
3 Ăn nhạt Sodium <2g /ngày (hoặc Tự nấu ăn, không ăn thức ăn chế
NaCl <5g/ngày) biến sẵn, không chấm thêm
4 Giảm protein Áp dụng ở người bệnh Giảm protein, chọn các loại đạm
trong khẩu GFR<30mL/phút/1,73, có giá trị sinh học cao (tư vấn
phần lượng protein nhập chuyên gia dinh dưỡng)
<0,8g/Kg/ngày
5 Kiểm soát HbA 1C ≈ 7% Không dùng metformin khi
đường huyết HbA 1C > 7%, ở người GFR <60 mL/phút/1,73.
bệnh có nguy cơ hạ đường
huyết cao
6 Thay đổi lối Đạt cân nặng lý tưởng, Tập thể lực tùy theo tình trạng
sống tránh béo phì, bỏ hút thuốc tim mạch và khả năng dung nạp
lá (ít nhất 30 ph/lần/ngày x 5
lần/tuần)
7 Điều trị thiếu Hb 11-12 g/dL Erythropoietin, sắt, acid folic...
máu
8 Kiểm soát rối LDL-cholesterol <100 Statin, gemfibrozil Fibrate giảm
loạn lipit mg/dL, HDL- cholesterol liều khi GFR<60, và không
máu >40 mg/dL, triglyceride dùng khi GFR<15
<200 mg/dL.
9 Dùng thuốc Dùng liều tối ưu để giảm Phòng ngừa và theo dõi các tác
ƯCMC hoặc protein niệu và kiểm soát dụng phụ: suy thận cấp và tăng
ƯCTT huyết áp kali hay xảy ra ở người bệnh
angiotensin II GFR giảm
.