Nồng độ interleukin 31 huyết thanh trên bệnh nhân mày đay mạn tính
- 115 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ MINH PHÚC
NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN 31
HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN
MÀY ĐAY MẠN TÍNH
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ MINH PHÚC
NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN 31
HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN
MÀY ĐAY MẠN TÍNH
CHUYÊN NGÀNH: DA LIỄU
MÃ SỐ: CK 62 72 35 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VĂN THẾ TRUNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II “Nồng
độ interleukin 31 huyết thanh trên bệnh nhân mày đay mạn tính” là công trình
nghiên cứu của cá nhân tôi. Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và
chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tp. Hồ Chí Minh ngày 10 tháng 11 năm 2020
Lê Minh Phúc
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT ............................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ....................................................... ii
DANH MỤC BẢNG .................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................... iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4
1.1. Mày đay mạn tính .................................................................................... 4
1.1.1. Đại cương ..................................................................................... 4
1.1.2. Dịch tễ học ................................................................................... 4
1.1.3. Sinh bệnh học ............................................................................... 4
1.1.4. Lâm sàng .................................................................................... 11
1.1.5. Đánh giá độ nặng của bệnh ......................................................... 16
1.1.6. Cận lâm sàng .............................................................................. 17
1.1.7. Tiếp cận chẩn đoán ..................................................................... 19
1.1.8. Điều trị ....................................................................................... 19
1.2. Interleukin 31 ........................................................................................ 23
1.2.1. Đại cương ................................................................................... 23
1.2.2. Cấu trúc interleukin 31 và thụ thể ............................................... 24
1.2.3. Hoạt động sinh học của interleukin 31 ........................................ 25
1.3. Một số nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng của interleukin 31 ................. 33
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 37
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 37
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 37
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu............................................................................. 37
2.4. Các biến số nghiên cứu .......................................................................... 38
2.5. Cỡ mẫu .................................................................................................. 40
.
.
2.6. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 40
2.7. Thu thập số liệu ..................................................................................... 40
2.8. Phân tích số liệu .................................................................................... 44
2.9. Vấn đề y đức ......................................................................................... 45
2.10. Lợi ích mong đợi ................................................................................. 45
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 46
3.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 46
3.1.1. Đặc điểm dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu ...................... 46
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân mày đay ...................... 48
3.1.3. Mối liên quan giữa độ nặng theo thang điểm UAS7 và các đặc điểm
dân số xã hội và lâm sàng ..................................................................... 53
3.2. Nồng độ interleukin 31 của mẫu nghiên cứu .......................................... 56
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 với các đặc điểm dân số xã hội,
lâm sàng, mức độ ngứa và độ nặng của bệnh ................................................ 57
3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 với các đặc điểm dân số
xã hội của bệnh nhân mày đay .............................................................. 57
3.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và các đặc điểm lâm sàng
............................................................................................................. 58
3.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và mức độ ngứa của bệnh
nhân mày đay ....................................................................................... 59
3.3.4. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và mức độ sẩn phù của
bệnh nhân mày đay ............................................................................... 60
3.3.5. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và độ nặng của bệnh theo
thang điểm UAS7 ................................................................................. 61
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ....................................................................... 63
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 63
4.1.1. Tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu ..................................... 63
4.1.2. Phân bố về giới tính của mẫu nghiên cứu.................................... 63
4.1.3. Trình độ học vấn ......................................................................... 64
4.1.4. Thời gian mắc bệnh .................................................................... 65
4.1.5. Yếu tố khởi phát ......................................................................... 65
.
.
4.1.6. Tình trạng phù mạch kèm theo.................................................... 66
4.1.7. Thời gian tồn tại thương tổn ....................................................... 67
4.1.8. Tiền căn gia đình ........................................................................ 67
4.1.9. Mức độ kiểm soát bệnh bằng thuốc kháng histamin .................... 68
4.1.10. Mức độ ngứa............................................................................. 68
4.1.11. Độ nặng theo thang điểm UAS7 ............................................... 69
4.2. Nồng độ interleukin 31 của mẫu nghiên cứu .......................................... 70
4.3. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 với các đặc điểm dân số xã hội,
lâm sàng, mức độ ngứa và độ nặng của bệnh ................................................ 73
4.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 với các đặc điểm dân số
xã hội ................................................................................................... 73
4.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và các đặc điểm lâm sàng
............................................................................................................. 73
4.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và độ nặng của bệnh. 74
4.3.4. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và mức độ ngứa ....... 75
4.3.5. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và mức độ sẩn phù ... 76
4.4. Hạn chế của nghiên cứu......................................................................... 76
KẾT LUẬN ................................................................................................. 78
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................... vi
PHỤ LỤC 1 ................................................................................................ xiv
PHỤ LỤC 2 ............................................................................................... xvii
PHỤ LỤC 3 .............................................................................................. xviii
PHỤ LỤC 4 ............................................................................................... xxii
PHỤ LỤC 5 ............................................................................................ xxviii
.
.
i
DANH MỤC VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
AWBI Autologous whole blood injection
CRP C-reactive protein
CTCL Cutaneous T cell lymphoma
Gp Glycoprotein
Ig Immunoglobulin
IL Interleukin
NSAID Nonsteroidal anti-inflammatory drug
PCR-rt Polymerase Chain Reaction-real time
SHIP srt homology 2-containing inositol phosphatase
TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
VIP Vasoactive intestinal polypeptide
UAS7 The urticaria activity score summed over 7 days
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
CINDU Mày đay mạn tính do kích thích/có yếu tố khởi phát
CSU Mày đay mạn tính tự phát
EAACI/ Viện Hàn lâm Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng châu
GA2LEN/WAO Âu
FcϵRI Thụ thể IgE ái lực cao
Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa
FDA
Kỳ
GM-CSF Yếu kích thích tạo khúm bạch cầu hạt - đại thực bào
Keratinocyte Tế bào sừng
PIAS Ức chế protein STAT hoạt hóa
SOCS Ức chế cytokine tín hiệu
TNF-α Yếu tố hoại tử bướu α
.
.
iii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các phân loại của mày đay mạn ................................................... 12
Bảng 1.2: Đặc trưng các loại mày đay thường gặp ....................................... 14
Bảng 1.3: Đánh giá độ nặng mày đay mạn tính cổ điển theo UAS7 .............. 16
Bảng 1.4: Các cận lâm sàng hỗ trợ ............................................................... 18
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới tính của nhóm bệnh nhân mày đay và nhóm
người khỏe mạnh .......................................................................................... 46
Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân mày đay ................................ 48
Bảng 3.3: Đặc điểm về yếu tố khởi phát bệnh mày đay ................................ 49
Bảng 3.4: Đặc điểm về tiền căn gia đình của bệnh nhân mày đay ................. 50
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa độ nặng theo thang điểm UAS7 và đặc điểm dân
số xã hội ....................................................................................................... 53
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa độ nặng và đặc điểm lâm sàng của bệnh ........ 54
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và đặc điểm dân số xã hội
..................................................................................................................... 57
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và các đặc điểm lâm sàng
của bệnh mày đay ......................................................................................... 58
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và mức độ ngứa ......... 59
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và mức độ sẩn phù ... 60
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và độ nặng theo thang
điểm UAS7 trên bệnh nhân mày đay ............................................................ 61
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các tác nhân kích thích phóng hạt tế bào mast ................................ 6
Hình 1.2: Các chất trung gian giải phóng từ hạt tế bào mast ........................... 8
Hình 1.3: Nguyên nhân của mày đay mạn .................................................... 13
Hình 1.4: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán mày đay/phù mạch ................................ 19
Hình 1.5: Hướng dẫn điều trị mày đay mạn theo EAACI/GA2LEN/EDF/WAO
..................................................................................................................... 23
Hình 1.6: Nguồn gốc và hoạt động của interleukin 31 .................................. 25
Hình 1.7: Con đường hoạt động của interleukin 31 ...................................... 27
Hình 1.8: Chức năng sinh học của interleukin 31 ......................................... 31
Hình 2.1: Nguyên tắc thực hiện xét nghiệm định lượng interleukin 31 ......... 43
.
.
v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố trình độ học vấn của bệnh nhân mày đay .................... 47
Biểu đồ 3.2: Phân bố mức độ kiểm soát bệnh ............................................... 49
Biểu đồ 3.3: Phân bố tình trạng phù mạch .................................................... 50
Biểu đồ 3.4: Phân bố thời gian tồn tại thương tổn ......................................... 51
Biểu đồ 3.5: Phân bố mức độ ngứa ............................................................... 51
Biểu đồ 3.6: Phân bố độ nặng của bệnh theo UAS7...................................... 52
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ so sánh nồng độ interleukin 31 giữa nhóm bệnh mày đay
và nhóm người khỏe mạnh ........................................................................... 56
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ mối tương quan giữa nồng độ interleukin 31 và điểm số
sẩn phù ......................................................................................................... 60
Biểu đồ 3.9: Biểu đồ mối tương quan giữa nồng độ interleukin 31 và điểm số
độ nặng theo UAS7 ...................................................................................... 62
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mày đay là một bệnh lý rất phổ biến trong cộng đồng, bệnh không phân
biệt tuổi tác và giới tính. Ước tính khoảng 10 – 25% dân số có ít nhất một lần
từng bị mày đay trong đời [37],[56]. Bệnh mày đay có rất nhiều thể lâm sàng,
trong đó mày đay mạn tính chiếm khoảng 25% trường hợp [56]. Mày đay mạn
tính đặc trưng bởi các sẩn mảng phù ngứa và có hay không kèm theo phù mạch,
tái đi tái lại nhiều lần, với thời gian bệnh kéo dài trên 6 tuần [91]. Có hơn 50%
các trường hợp mày đay mạn tính không xác định được nguyên nhân, dẫn đến
khó khăn trong việc kiểm soát và điều trị bệnh [33]. Bệnh có tỉ lệ tái phát cao,
và nhiều trường hợp không thể kiểm soát được hoàn toàn các triệu chứng. Do
đó bệnh mày đay mạn tính ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân [54].
Sinh bệnh học của bệnh liên quan đến việc tế bào mast giải phóng histamin
và các hóa chất trung gian hoạt hóa mạch máu khác. Tự kháng thể (anti-IgE)
được biết liên quan đến khoảng 1/3 trường hợp [7]. Ngoài tác động của tự kháng
thể còn có sự tham gia của những hóa chất trung gian khác trong sinh bệnh học
của mày đay mạn tính, đặc biệt là các cytokine [18],[39].
Nắm rõ cơ chế bệnh sinh và miễn dịch học của bệnh mày đay mạn tính sẽ
rất có ích trong điều trị và kiểm soát bệnh. Cùng với sự phát triển của miễn dịch
học, nhiều cytokine đã được tìm thấy có liên quan đến mày đay mạn tính [39],
trong đó có interleukin 31 (IL-31). IL-31 là một cytokine đa chức năng, có vai
trò trong phản ứng viêm và miễn dịch, được tạo ra chủ yếu bởi tế bào Th2 và
tế bào mast [89]. Trên thế giới đã có một vài công trình nghiên cứu cho thấy
nồng độ IL-31 tăng cao ở bệnh nhân mày đay mạn tính và có thể sử dụng để
đánh giá mức độ nặng hay đáp ứng với điều trị của bệnh [19],[45],[62].
.
.
2
Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào về nồng độ IL-31 huyết thanh
trên bệnh nhân mày đay mạn tính. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đo nồng độ huyết thanh IL-31 trên bệnh nhân mày đay mạn tính tại Bệnh viện
Da liễu thành phố Hồ Chí Minh nhằm giúp bổ sung thêm hiểu biết về vai trò
của IL-31 nói riêng và các cytokine khác nói chung trong sinh bệnh học của
mày đay mạn tính. Đồng thời, những kết quả thu được hi vọng sẽ là nền tảng
cơ bản cho những nghiên cứu sâu hơn về sinh lý bệnh miễn dịch của bệnh mày
đay mạn tính, góp phần đặt tiền đề mở ra hướng điều trị mới bằng các thuốc
sinh học, đặc biệt cho những bệnh nhân mày đay mạn tính nặng kém đáp ứng
với điều trị truyền thống.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định nồng độ interleukin 31 huyết thanh và mối liên quan với các đặc điểm
dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân mày đay mạn tính điều trị tại bệnh viện Da liễu
TP.HCM.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân mày đay mạn
tính trong mẫu nghiên cứu.
2. Xác định nồng độ interleukin 31 huyết thanh của bệnh nhân mày đay mạn
tính và so sánh nồng độ IL-31 huyết thanh của bệnh nhân mày đay mạn tính
với người bình thường.
3. Xác định mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 huyết thanh với các đặc
điểm dịch tễ, lâm sàng, độ nặng và mức độ ngứa trên bệnh nhân mày đay
mạn tính.
.
.
4
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Mày đay mạn tính
1.1.1. Đại cương
Mày đay là bệnh lý khá đặc trưng thường gặp, gây ngứa rất nhiều. Có 2
loại là mày đay cấp và mày đay mạn. Đa số trường hợp là mày đay cấp với sang
thương kéo dài từ vài giờ tới vài tuần. Mày đay mạn là những đợt mày đay cấp
kéo dài hơn 6 tuần.
Nguyên nhân của mày đay cấp có thể xác định trong nhiều trường hợp
nhưng nguyên nhân của mày đay mạn chỉ khoảng 5 – 20% được tìm thấy [22].
Nhiều trường hợp mày đay mạn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân [54].
1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh mày đay có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, có đến 20% dân số từng bị
mày đay ít nhất một lần trong đời [56]. Hai nhóm tuổi có tần suất mắc bệnh cao
là sơ sinh đến 9 tuổi và 30 – 40 tuổi [70]. Nữ có khả năng mắc bệnh gấp đôi
nam [70]. Bệnh thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có cơ địa dị ứng.
Mày đay mạn thường gặp ở phụ nữ trung niên.
1.1.3. Sinh bệnh học
1.1.3.1. Tế bào mast
• Phân bố và sự đa dạng
Tế bào mast là tế bào có vai trò chính trong bệnh mày đay. Tế bào này phân
bố khắp cơ thể, và rất phong phú về kiểu hình và kiểu phản ứng với kích thích.
Tuy nhiên, các biểu hiện hệ thống như là phản vệ có thể độc lập với việc hoạt
hóa tế bào mast ở da gặp trong mày đay [11].
.
.
5
Biểu hiện của tế bào mast rất phong phú. Phần lớn tế bào mast ở trong da
và lớp dưới niêm của ruột chứa protease tryptase và chymase (MCTC). Tế bào
mast trong niêm mạc ruột, thành phế nang và niêm mạc mũi chỉ chứa mỗi
tryptase (MCT). Cả 2 loại đều biểu hiện các thụ thể IgE ái lực cao (FcϵRI) và
có khả năng tham gia vào các phản ứng dị ứng phụ thuộc IgE [11].
Ảnh hưởng của số lượng tế bào mast trong mày đay vẫn còn mâu thuẫn.
Nhiều bằng chứng đối lập về sự liên quan giữa số lượng tế bào mast ở da trong
mày đay mạn. Nhưng có sự thống nhất rằng mày đay là do sự phóng hạt của tế
bào mast phản ứng với một số tác nhân kích thích.
Những lợi ích thấy rõ của tế bào mast thì ít. Đầu tiên là tác dụng liên quan
đáp ứng miễn dịch tự nhiên đối với nhiễm trùng, lành thương và hệ thần kinh
nội tiết. Gần đây còn phát hiện được tế bào mast giúp khởi động quá trình tạo
chất nền ngoại bào và tân sinh mạch cần thiết trong quá trình phát triển của u
sợi thần kinh.
• Kích thích phóng hạt [11]
Quá trình phóng hạt của tế bào mast diễn ra khi liên kết chéo giữa 2 hay
nhiều FcϵRI trên màng tế bào mast, làm khởi phát chuỗi phản ứng phụ thuộc
calcium và năng lượng, dẫn đến hòa nhập các hạt chứa vào màng và gây phóng
xuất các chất bên trong hạt ra bên ngoài.
Một số tác nhân kích thích phóng hạt, như là khi dị nguyên gắn vào vị trí
đặc hiệu trong IgE màng gây ra phản ứng quá mẫn tức thì kinh điển. Khi kháng
thể kháng IgE hay kháng thể kháng FcϵRI gắn vào thụ thể IgE sẽ kích thích
phóng hạt mang tính miễn dịch hoạt động qua thụ thể IgE. Còn khi gắn vào thụ
thể đặc hiệu, độc lập với FcϵRI sẽ kích thích phóng hạt không mang tính miễn
dịch như opiate, C5a anaphylatoxin, tác nhân tế bào gốc và vài loại
neuropeptides (như chất P).
.
.
6
KÍCH THÍCH PHÓNG HẠT TẾ BÀO MAST
Dị nguyên
Chất P
Kháng
thể kháng
Yếu tố tế bào gốc
FcԑRI
Kháng
thể kháng
IgE
Hình 1.1: Các tác nhân kích thích phóng hạt tế bào mast [11]
(Nguồn: Bolognia J. L., Schaffer J. V. và Cerroni L. (2018).
Dermatology, Elsevier Health Sciences)
• Các chất trung gian tiền viêm [11],[39]
❖ Histamin là chất trung gian quan trọng nhất trong mày đay. Khi tiêm vào
da, histamin gây bộ ba đáp ứng của Lewis gồm hồng ban tại chỗ (giãn
mạch), quầng khởi phát đặc trưng bởi hồng ban bên ngoài bờ của hồng ban
tại chỗ, và sẩn phù do dịch rỉ từ tiểu tĩnh mạch hậu mao mạch.
Histamin gây thay đổi mạch máu qua nhiều cơ chế. Mạch máu có thể có hai
hoặc nhiều thụ thể cho histamin, nhưng H1 và H2 được nghiên cứu nhiều
nhất.
- Thụ thể H1 khi bị kích thích bởi histamin gây phản ứng axon, giãn mạch
và ngứa. Histamin qua thụ thể H1 gây co cơ trơn đường thở và đường tiêu
hóa, gây ngứa, hắt hơi do kích thích dây thần kinh cảm giác. Các thụ thể
H1 bị chặn bởi phần lớn các thuốc kháng histamin. Các thuốc gắn vào thụ
thể, ngăn chặn histamin gắn vào.
.
.
7
- Thụ thể H2 khi bị kích thích sẽ gây giãn mạch. Thụ thể này có mặt trên bề
mặt tế bào mast, khi bị kích thích sẽ ngăn sản xuất thêm histamin. Kích
thích riêng H2 gây tăng tiết acid dạ dày. Cimetidine, ranitidine, famotidine
là các thuốc kháng thụ thể H2, dùng để ức chế tiết acid dạ dày. Kích thích
cả H1 và H2 gây hạ huyết áp, tim nhanh, đỏ bừng mặt và đau đầu. Đôi khi
thuốc kháng thụ thể H2 được dùng cùng kháng thụ thể H1 để điều trị mày
đay.
❖ Các cytokine:
- Yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α): được biểu hiện tích cực trong các tế bào
mast da đang nghỉ của người.
- Interleukin (IL) -3, -4, -5, -6, -8 và -13.
- Yếu kích thích tạo khúm bạch cầu hạt - đại thực bào (granulocyte-
macrophage colony-stimulating factor).
❖ Eicosanoids tiền viêm: gồm prostaglandin và leukotrienes được tổng hợp
từ acid arachidonic nguồn gốc từ phospholipid màng, quan trọng nhất gồm
có:
- Prostaglandin D2.
- Leukotrienes C4, D4 và E4 (hợp chất phản vệ phóng thích chậm).
- Prostaglandin E2 ức chế quá trình phóng hạt tế bào mast có tính miễn dịch,
do đó có vai trò bảo vệ trong mày đay.
Sự tổng hợp và chế tiết các chất trung gian tiền viêm được điều hòa dương
tính sau khi kích thích thụ thể FcεRI.
.
.
8
CÁC CHẤT TRUNG GIAN GIẢI PHÓNG TỪ HẠT TẾ BÀO MAST
Giải phóng Tổng hợp chất
chất trung trung gian
gian mới mới
Yếu tố hoạt hóa
tiểu cầu
Hình 1.2: Các chất trung gian giải phóng từ hạt tế bào mast [11]
(Nguồn: Bolognia J. L., Schaffer J. V. và Cerroni L. (2018).
Dermatology, Elsevier Health Sciences)
1.1.3.2. Mạch máu
Sau khi thụ thể tế bào mast bị kích thích, gây giải phóng histamin và các chất
trung gian tiền viêm thì các thụ thể trên tiểu tĩnh mạch hậu mao mạch ở da bị
histamin và hóa chất trung gian tiền viêm kích thích. Kết quả là gây giãn mạch,
tăng tính thấm thành mạch; và thoát ra gian bào một lượng lớn protein huyết
thanh như albumin và các globulin miễn dịch.
Histamin, TNF-α và IL-8 điều hòa dương tính biểu hiện của các phân tử kết
dính trong tế bào nội mô, kết quả là hỗ trợ cho việc di chuyển của các tế bào
viêm lưu hành trong máu đến sang thương mày đay [11].
1.1.3.3. Máu
a). Tự kháng thể
Các tự kháng thể IgG có hoạt tính gây giải phóng histamin (cùng các hóa
chất trung gian khác) từ tế bào mast và bạch cầu ái kiềm (basophil) được phát
.
.
9
hiện trong huyết thanh của 30 – 50% bệnh nhân mày đay điển hình khi định
lượng in vitro [32]. Phần lớn các tự kháng thể liên kết với tiểu phần α ngoại bào
của FcϵRI. Loại tự kháng thể nhận diện domain α2 có thể cạnh trạnh chỗ gắn
với IgE. Còn loại tự kháng thể nhận diện domain α1 không cạnh tranh chỗ gắn
với IgE nên có thể gắn với thụ thể dù có IgE.
Khoảng 10% huyết thanh bệnh nhân mày đay mạn chứa tự kháng thể có
chống phần Fc của IgE. Sự gắn tự kháng thể vào tế bào mast có thể kích hoạt
bổ thể, từ đó tạo ra C5a hỗ trợ tế bào mast phóng hạt [29].
Các yếu tố kích hoạt tế bào mast khác cũng có mặt trong huyết thanh bệnh
nhân mày đay nhưng sự nhận diện cũng chưa được rõ [53]. Không có bằng
chứng cho thấy các cytokines đặc trưng gây phóng hạt tế bào mast trong mày
đay.
Cơ chế bệnh sinh của mày đay viêm mạch được cho là do phức hợp miễn
dịch lưu hành mà các kháng nguyên chưa được nhận diện ngoại trừ vi-rút viêm
gan B và C.
b). Bạch cầu
Tầm quan trọng của bạch cầu trong sinh bệnh học của mày đay ngày càng rõ
hơn.
- Bạch cầu ái kiềm trong máu bệnh nhân mày đay mạn tính điển hình giảm về
số lượng và thường ít đáp ứng in vitro với kích thích miễn dịch nhắm vào IgE
(anti-IgE) [65]. Điều này có thể do thông qua quá trình giảm nhạy cảm. Qua
thiết kế này, bệnh nhân được phân nhóm thành có đáp ứng với anti-IgE in vitro,
và không đáp ứng với anti-IgE in vitro. Nhóm này có sự điều hòa âm tính các
chất điều hòa SHIP (srt homology 2-containing inositol phosphatase) tăng, cơ
chế không rõ. Kiểu hình đáp ứng kích thích do anti-IgE của bạch cầu ái kiềm
liên quan tới giai đoạn bệnh kém hoạt tính dường như ổn định trong khi bệnh
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ MINH PHÚC
NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN 31
HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN
MÀY ĐAY MẠN TÍNH
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ MINH PHÚC
NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN 31
HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN
MÀY ĐAY MẠN TÍNH
CHUYÊN NGÀNH: DA LIỄU
MÃ SỐ: CK 62 72 35 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VĂN THẾ TRUNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II “Nồng
độ interleukin 31 huyết thanh trên bệnh nhân mày đay mạn tính” là công trình
nghiên cứu của cá nhân tôi. Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và
chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tp. Hồ Chí Minh ngày 10 tháng 11 năm 2020
Lê Minh Phúc
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT ............................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ....................................................... ii
DANH MỤC BẢNG .................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................... iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4
1.1. Mày đay mạn tính .................................................................................... 4
1.1.1. Đại cương ..................................................................................... 4
1.1.2. Dịch tễ học ................................................................................... 4
1.1.3. Sinh bệnh học ............................................................................... 4
1.1.4. Lâm sàng .................................................................................... 11
1.1.5. Đánh giá độ nặng của bệnh ......................................................... 16
1.1.6. Cận lâm sàng .............................................................................. 17
1.1.7. Tiếp cận chẩn đoán ..................................................................... 19
1.1.8. Điều trị ....................................................................................... 19
1.2. Interleukin 31 ........................................................................................ 23
1.2.1. Đại cương ................................................................................... 23
1.2.2. Cấu trúc interleukin 31 và thụ thể ............................................... 24
1.2.3. Hoạt động sinh học của interleukin 31 ........................................ 25
1.3. Một số nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng của interleukin 31 ................. 33
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 37
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 37
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 37
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu............................................................................. 37
2.4. Các biến số nghiên cứu .......................................................................... 38
2.5. Cỡ mẫu .................................................................................................. 40
.
.
2.6. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 40
2.7. Thu thập số liệu ..................................................................................... 40
2.8. Phân tích số liệu .................................................................................... 44
2.9. Vấn đề y đức ......................................................................................... 45
2.10. Lợi ích mong đợi ................................................................................. 45
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 46
3.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 46
3.1.1. Đặc điểm dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu ...................... 46
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân mày đay ...................... 48
3.1.3. Mối liên quan giữa độ nặng theo thang điểm UAS7 và các đặc điểm
dân số xã hội và lâm sàng ..................................................................... 53
3.2. Nồng độ interleukin 31 của mẫu nghiên cứu .......................................... 56
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 với các đặc điểm dân số xã hội,
lâm sàng, mức độ ngứa và độ nặng của bệnh ................................................ 57
3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 với các đặc điểm dân số
xã hội của bệnh nhân mày đay .............................................................. 57
3.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và các đặc điểm lâm sàng
............................................................................................................. 58
3.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và mức độ ngứa của bệnh
nhân mày đay ....................................................................................... 59
3.3.4. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và mức độ sẩn phù của
bệnh nhân mày đay ............................................................................... 60
3.3.5. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và độ nặng của bệnh theo
thang điểm UAS7 ................................................................................. 61
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ....................................................................... 63
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 63
4.1.1. Tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu ..................................... 63
4.1.2. Phân bố về giới tính của mẫu nghiên cứu.................................... 63
4.1.3. Trình độ học vấn ......................................................................... 64
4.1.4. Thời gian mắc bệnh .................................................................... 65
4.1.5. Yếu tố khởi phát ......................................................................... 65
.
.
4.1.6. Tình trạng phù mạch kèm theo.................................................... 66
4.1.7. Thời gian tồn tại thương tổn ....................................................... 67
4.1.8. Tiền căn gia đình ........................................................................ 67
4.1.9. Mức độ kiểm soát bệnh bằng thuốc kháng histamin .................... 68
4.1.10. Mức độ ngứa............................................................................. 68
4.1.11. Độ nặng theo thang điểm UAS7 ............................................... 69
4.2. Nồng độ interleukin 31 của mẫu nghiên cứu .......................................... 70
4.3. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 với các đặc điểm dân số xã hội,
lâm sàng, mức độ ngứa và độ nặng của bệnh ................................................ 73
4.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 với các đặc điểm dân số
xã hội ................................................................................................... 73
4.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và các đặc điểm lâm sàng
............................................................................................................. 73
4.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và độ nặng của bệnh. 74
4.3.4. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và mức độ ngứa ....... 75
4.3.5. Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và mức độ sẩn phù ... 76
4.4. Hạn chế của nghiên cứu......................................................................... 76
KẾT LUẬN ................................................................................................. 78
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................... vi
PHỤ LỤC 1 ................................................................................................ xiv
PHỤ LỤC 2 ............................................................................................... xvii
PHỤ LỤC 3 .............................................................................................. xviii
PHỤ LỤC 4 ............................................................................................... xxii
PHỤ LỤC 5 ............................................................................................ xxviii
.
.
i
DANH MỤC VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ
AWBI Autologous whole blood injection
CRP C-reactive protein
CTCL Cutaneous T cell lymphoma
Gp Glycoprotein
Ig Immunoglobulin
IL Interleukin
NSAID Nonsteroidal anti-inflammatory drug
PCR-rt Polymerase Chain Reaction-real time
SHIP srt homology 2-containing inositol phosphatase
TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
VIP Vasoactive intestinal polypeptide
UAS7 The urticaria activity score summed over 7 days
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT
CINDU Mày đay mạn tính do kích thích/có yếu tố khởi phát
CSU Mày đay mạn tính tự phát
EAACI/ Viện Hàn lâm Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng châu
GA2LEN/WAO Âu
FcϵRI Thụ thể IgE ái lực cao
Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa
FDA
Kỳ
GM-CSF Yếu kích thích tạo khúm bạch cầu hạt - đại thực bào
Keratinocyte Tế bào sừng
PIAS Ức chế protein STAT hoạt hóa
SOCS Ức chế cytokine tín hiệu
TNF-α Yếu tố hoại tử bướu α
.
.
iii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các phân loại của mày đay mạn ................................................... 12
Bảng 1.2: Đặc trưng các loại mày đay thường gặp ....................................... 14
Bảng 1.3: Đánh giá độ nặng mày đay mạn tính cổ điển theo UAS7 .............. 16
Bảng 1.4: Các cận lâm sàng hỗ trợ ............................................................... 18
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới tính của nhóm bệnh nhân mày đay và nhóm
người khỏe mạnh .......................................................................................... 46
Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân mày đay ................................ 48
Bảng 3.3: Đặc điểm về yếu tố khởi phát bệnh mày đay ................................ 49
Bảng 3.4: Đặc điểm về tiền căn gia đình của bệnh nhân mày đay ................. 50
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa độ nặng theo thang điểm UAS7 và đặc điểm dân
số xã hội ....................................................................................................... 53
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa độ nặng và đặc điểm lâm sàng của bệnh ........ 54
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và đặc điểm dân số xã hội
..................................................................................................................... 57
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và các đặc điểm lâm sàng
của bệnh mày đay ......................................................................................... 58
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và mức độ ngứa ......... 59
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và mức độ sẩn phù ... 60
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 và độ nặng theo thang
điểm UAS7 trên bệnh nhân mày đay ............................................................ 61
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các tác nhân kích thích phóng hạt tế bào mast ................................ 6
Hình 1.2: Các chất trung gian giải phóng từ hạt tế bào mast ........................... 8
Hình 1.3: Nguyên nhân của mày đay mạn .................................................... 13
Hình 1.4: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán mày đay/phù mạch ................................ 19
Hình 1.5: Hướng dẫn điều trị mày đay mạn theo EAACI/GA2LEN/EDF/WAO
..................................................................................................................... 23
Hình 1.6: Nguồn gốc và hoạt động của interleukin 31 .................................. 25
Hình 1.7: Con đường hoạt động của interleukin 31 ...................................... 27
Hình 1.8: Chức năng sinh học của interleukin 31 ......................................... 31
Hình 2.1: Nguyên tắc thực hiện xét nghiệm định lượng interleukin 31 ......... 43
.
.
v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố trình độ học vấn của bệnh nhân mày đay .................... 47
Biểu đồ 3.2: Phân bố mức độ kiểm soát bệnh ............................................... 49
Biểu đồ 3.3: Phân bố tình trạng phù mạch .................................................... 50
Biểu đồ 3.4: Phân bố thời gian tồn tại thương tổn ......................................... 51
Biểu đồ 3.5: Phân bố mức độ ngứa ............................................................... 51
Biểu đồ 3.6: Phân bố độ nặng của bệnh theo UAS7...................................... 52
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ so sánh nồng độ interleukin 31 giữa nhóm bệnh mày đay
và nhóm người khỏe mạnh ........................................................................... 56
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ mối tương quan giữa nồng độ interleukin 31 và điểm số
sẩn phù ......................................................................................................... 60
Biểu đồ 3.9: Biểu đồ mối tương quan giữa nồng độ interleukin 31 và điểm số
độ nặng theo UAS7 ...................................................................................... 62
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mày đay là một bệnh lý rất phổ biến trong cộng đồng, bệnh không phân
biệt tuổi tác và giới tính. Ước tính khoảng 10 – 25% dân số có ít nhất một lần
từng bị mày đay trong đời [37],[56]. Bệnh mày đay có rất nhiều thể lâm sàng,
trong đó mày đay mạn tính chiếm khoảng 25% trường hợp [56]. Mày đay mạn
tính đặc trưng bởi các sẩn mảng phù ngứa và có hay không kèm theo phù mạch,
tái đi tái lại nhiều lần, với thời gian bệnh kéo dài trên 6 tuần [91]. Có hơn 50%
các trường hợp mày đay mạn tính không xác định được nguyên nhân, dẫn đến
khó khăn trong việc kiểm soát và điều trị bệnh [33]. Bệnh có tỉ lệ tái phát cao,
và nhiều trường hợp không thể kiểm soát được hoàn toàn các triệu chứng. Do
đó bệnh mày đay mạn tính ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân [54].
Sinh bệnh học của bệnh liên quan đến việc tế bào mast giải phóng histamin
và các hóa chất trung gian hoạt hóa mạch máu khác. Tự kháng thể (anti-IgE)
được biết liên quan đến khoảng 1/3 trường hợp [7]. Ngoài tác động của tự kháng
thể còn có sự tham gia của những hóa chất trung gian khác trong sinh bệnh học
của mày đay mạn tính, đặc biệt là các cytokine [18],[39].
Nắm rõ cơ chế bệnh sinh và miễn dịch học của bệnh mày đay mạn tính sẽ
rất có ích trong điều trị và kiểm soát bệnh. Cùng với sự phát triển của miễn dịch
học, nhiều cytokine đã được tìm thấy có liên quan đến mày đay mạn tính [39],
trong đó có interleukin 31 (IL-31). IL-31 là một cytokine đa chức năng, có vai
trò trong phản ứng viêm và miễn dịch, được tạo ra chủ yếu bởi tế bào Th2 và
tế bào mast [89]. Trên thế giới đã có một vài công trình nghiên cứu cho thấy
nồng độ IL-31 tăng cao ở bệnh nhân mày đay mạn tính và có thể sử dụng để
đánh giá mức độ nặng hay đáp ứng với điều trị của bệnh [19],[45],[62].
.
.
2
Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào về nồng độ IL-31 huyết thanh
trên bệnh nhân mày đay mạn tính. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đo nồng độ huyết thanh IL-31 trên bệnh nhân mày đay mạn tính tại Bệnh viện
Da liễu thành phố Hồ Chí Minh nhằm giúp bổ sung thêm hiểu biết về vai trò
của IL-31 nói riêng và các cytokine khác nói chung trong sinh bệnh học của
mày đay mạn tính. Đồng thời, những kết quả thu được hi vọng sẽ là nền tảng
cơ bản cho những nghiên cứu sâu hơn về sinh lý bệnh miễn dịch của bệnh mày
đay mạn tính, góp phần đặt tiền đề mở ra hướng điều trị mới bằng các thuốc
sinh học, đặc biệt cho những bệnh nhân mày đay mạn tính nặng kém đáp ứng
với điều trị truyền thống.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định nồng độ interleukin 31 huyết thanh và mối liên quan với các đặc điểm
dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân mày đay mạn tính điều trị tại bệnh viện Da liễu
TP.HCM.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân mày đay mạn
tính trong mẫu nghiên cứu.
2. Xác định nồng độ interleukin 31 huyết thanh của bệnh nhân mày đay mạn
tính và so sánh nồng độ IL-31 huyết thanh của bệnh nhân mày đay mạn tính
với người bình thường.
3. Xác định mối liên quan giữa nồng độ interleukin 31 huyết thanh với các đặc
điểm dịch tễ, lâm sàng, độ nặng và mức độ ngứa trên bệnh nhân mày đay
mạn tính.
.
.
4
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Mày đay mạn tính
1.1.1. Đại cương
Mày đay là bệnh lý khá đặc trưng thường gặp, gây ngứa rất nhiều. Có 2
loại là mày đay cấp và mày đay mạn. Đa số trường hợp là mày đay cấp với sang
thương kéo dài từ vài giờ tới vài tuần. Mày đay mạn là những đợt mày đay cấp
kéo dài hơn 6 tuần.
Nguyên nhân của mày đay cấp có thể xác định trong nhiều trường hợp
nhưng nguyên nhân của mày đay mạn chỉ khoảng 5 – 20% được tìm thấy [22].
Nhiều trường hợp mày đay mạn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân [54].
1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh mày đay có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, có đến 20% dân số từng bị
mày đay ít nhất một lần trong đời [56]. Hai nhóm tuổi có tần suất mắc bệnh cao
là sơ sinh đến 9 tuổi và 30 – 40 tuổi [70]. Nữ có khả năng mắc bệnh gấp đôi
nam [70]. Bệnh thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có cơ địa dị ứng.
Mày đay mạn thường gặp ở phụ nữ trung niên.
1.1.3. Sinh bệnh học
1.1.3.1. Tế bào mast
• Phân bố và sự đa dạng
Tế bào mast là tế bào có vai trò chính trong bệnh mày đay. Tế bào này phân
bố khắp cơ thể, và rất phong phú về kiểu hình và kiểu phản ứng với kích thích.
Tuy nhiên, các biểu hiện hệ thống như là phản vệ có thể độc lập với việc hoạt
hóa tế bào mast ở da gặp trong mày đay [11].
.
.
5
Biểu hiện của tế bào mast rất phong phú. Phần lớn tế bào mast ở trong da
và lớp dưới niêm của ruột chứa protease tryptase và chymase (MCTC). Tế bào
mast trong niêm mạc ruột, thành phế nang và niêm mạc mũi chỉ chứa mỗi
tryptase (MCT). Cả 2 loại đều biểu hiện các thụ thể IgE ái lực cao (FcϵRI) và
có khả năng tham gia vào các phản ứng dị ứng phụ thuộc IgE [11].
Ảnh hưởng của số lượng tế bào mast trong mày đay vẫn còn mâu thuẫn.
Nhiều bằng chứng đối lập về sự liên quan giữa số lượng tế bào mast ở da trong
mày đay mạn. Nhưng có sự thống nhất rằng mày đay là do sự phóng hạt của tế
bào mast phản ứng với một số tác nhân kích thích.
Những lợi ích thấy rõ của tế bào mast thì ít. Đầu tiên là tác dụng liên quan
đáp ứng miễn dịch tự nhiên đối với nhiễm trùng, lành thương và hệ thần kinh
nội tiết. Gần đây còn phát hiện được tế bào mast giúp khởi động quá trình tạo
chất nền ngoại bào và tân sinh mạch cần thiết trong quá trình phát triển của u
sợi thần kinh.
• Kích thích phóng hạt [11]
Quá trình phóng hạt của tế bào mast diễn ra khi liên kết chéo giữa 2 hay
nhiều FcϵRI trên màng tế bào mast, làm khởi phát chuỗi phản ứng phụ thuộc
calcium và năng lượng, dẫn đến hòa nhập các hạt chứa vào màng và gây phóng
xuất các chất bên trong hạt ra bên ngoài.
Một số tác nhân kích thích phóng hạt, như là khi dị nguyên gắn vào vị trí
đặc hiệu trong IgE màng gây ra phản ứng quá mẫn tức thì kinh điển. Khi kháng
thể kháng IgE hay kháng thể kháng FcϵRI gắn vào thụ thể IgE sẽ kích thích
phóng hạt mang tính miễn dịch hoạt động qua thụ thể IgE. Còn khi gắn vào thụ
thể đặc hiệu, độc lập với FcϵRI sẽ kích thích phóng hạt không mang tính miễn
dịch như opiate, C5a anaphylatoxin, tác nhân tế bào gốc và vài loại
neuropeptides (như chất P).
.
.
6
KÍCH THÍCH PHÓNG HẠT TẾ BÀO MAST
Dị nguyên
Chất P
Kháng
thể kháng
Yếu tố tế bào gốc
FcԑRI
Kháng
thể kháng
IgE
Hình 1.1: Các tác nhân kích thích phóng hạt tế bào mast [11]
(Nguồn: Bolognia J. L., Schaffer J. V. và Cerroni L. (2018).
Dermatology, Elsevier Health Sciences)
• Các chất trung gian tiền viêm [11],[39]
❖ Histamin là chất trung gian quan trọng nhất trong mày đay. Khi tiêm vào
da, histamin gây bộ ba đáp ứng của Lewis gồm hồng ban tại chỗ (giãn
mạch), quầng khởi phát đặc trưng bởi hồng ban bên ngoài bờ của hồng ban
tại chỗ, và sẩn phù do dịch rỉ từ tiểu tĩnh mạch hậu mao mạch.
Histamin gây thay đổi mạch máu qua nhiều cơ chế. Mạch máu có thể có hai
hoặc nhiều thụ thể cho histamin, nhưng H1 và H2 được nghiên cứu nhiều
nhất.
- Thụ thể H1 khi bị kích thích bởi histamin gây phản ứng axon, giãn mạch
và ngứa. Histamin qua thụ thể H1 gây co cơ trơn đường thở và đường tiêu
hóa, gây ngứa, hắt hơi do kích thích dây thần kinh cảm giác. Các thụ thể
H1 bị chặn bởi phần lớn các thuốc kháng histamin. Các thuốc gắn vào thụ
thể, ngăn chặn histamin gắn vào.
.
.
7
- Thụ thể H2 khi bị kích thích sẽ gây giãn mạch. Thụ thể này có mặt trên bề
mặt tế bào mast, khi bị kích thích sẽ ngăn sản xuất thêm histamin. Kích
thích riêng H2 gây tăng tiết acid dạ dày. Cimetidine, ranitidine, famotidine
là các thuốc kháng thụ thể H2, dùng để ức chế tiết acid dạ dày. Kích thích
cả H1 và H2 gây hạ huyết áp, tim nhanh, đỏ bừng mặt và đau đầu. Đôi khi
thuốc kháng thụ thể H2 được dùng cùng kháng thụ thể H1 để điều trị mày
đay.
❖ Các cytokine:
- Yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α): được biểu hiện tích cực trong các tế bào
mast da đang nghỉ của người.
- Interleukin (IL) -3, -4, -5, -6, -8 và -13.
- Yếu kích thích tạo khúm bạch cầu hạt - đại thực bào (granulocyte-
macrophage colony-stimulating factor).
❖ Eicosanoids tiền viêm: gồm prostaglandin và leukotrienes được tổng hợp
từ acid arachidonic nguồn gốc từ phospholipid màng, quan trọng nhất gồm
có:
- Prostaglandin D2.
- Leukotrienes C4, D4 và E4 (hợp chất phản vệ phóng thích chậm).
- Prostaglandin E2 ức chế quá trình phóng hạt tế bào mast có tính miễn dịch,
do đó có vai trò bảo vệ trong mày đay.
Sự tổng hợp và chế tiết các chất trung gian tiền viêm được điều hòa dương
tính sau khi kích thích thụ thể FcεRI.
.
.
8
CÁC CHẤT TRUNG GIAN GIẢI PHÓNG TỪ HẠT TẾ BÀO MAST
Giải phóng Tổng hợp chất
chất trung trung gian
gian mới mới
Yếu tố hoạt hóa
tiểu cầu
Hình 1.2: Các chất trung gian giải phóng từ hạt tế bào mast [11]
(Nguồn: Bolognia J. L., Schaffer J. V. và Cerroni L. (2018).
Dermatology, Elsevier Health Sciences)
1.1.3.2. Mạch máu
Sau khi thụ thể tế bào mast bị kích thích, gây giải phóng histamin và các chất
trung gian tiền viêm thì các thụ thể trên tiểu tĩnh mạch hậu mao mạch ở da bị
histamin và hóa chất trung gian tiền viêm kích thích. Kết quả là gây giãn mạch,
tăng tính thấm thành mạch; và thoát ra gian bào một lượng lớn protein huyết
thanh như albumin và các globulin miễn dịch.
Histamin, TNF-α và IL-8 điều hòa dương tính biểu hiện của các phân tử kết
dính trong tế bào nội mô, kết quả là hỗ trợ cho việc di chuyển của các tế bào
viêm lưu hành trong máu đến sang thương mày đay [11].
1.1.3.3. Máu
a). Tự kháng thể
Các tự kháng thể IgG có hoạt tính gây giải phóng histamin (cùng các hóa
chất trung gian khác) từ tế bào mast và bạch cầu ái kiềm (basophil) được phát
.
.
9
hiện trong huyết thanh của 30 – 50% bệnh nhân mày đay điển hình khi định
lượng in vitro [32]. Phần lớn các tự kháng thể liên kết với tiểu phần α ngoại bào
của FcϵRI. Loại tự kháng thể nhận diện domain α2 có thể cạnh trạnh chỗ gắn
với IgE. Còn loại tự kháng thể nhận diện domain α1 không cạnh tranh chỗ gắn
với IgE nên có thể gắn với thụ thể dù có IgE.
Khoảng 10% huyết thanh bệnh nhân mày đay mạn chứa tự kháng thể có
chống phần Fc của IgE. Sự gắn tự kháng thể vào tế bào mast có thể kích hoạt
bổ thể, từ đó tạo ra C5a hỗ trợ tế bào mast phóng hạt [29].
Các yếu tố kích hoạt tế bào mast khác cũng có mặt trong huyết thanh bệnh
nhân mày đay nhưng sự nhận diện cũng chưa được rõ [53]. Không có bằng
chứng cho thấy các cytokines đặc trưng gây phóng hạt tế bào mast trong mày
đay.
Cơ chế bệnh sinh của mày đay viêm mạch được cho là do phức hợp miễn
dịch lưu hành mà các kháng nguyên chưa được nhận diện ngoại trừ vi-rút viêm
gan B và C.
b). Bạch cầu
Tầm quan trọng của bạch cầu trong sinh bệnh học của mày đay ngày càng rõ
hơn.
- Bạch cầu ái kiềm trong máu bệnh nhân mày đay mạn tính điển hình giảm về
số lượng và thường ít đáp ứng in vitro với kích thích miễn dịch nhắm vào IgE
(anti-IgE) [65]. Điều này có thể do thông qua quá trình giảm nhạy cảm. Qua
thiết kế này, bệnh nhân được phân nhóm thành có đáp ứng với anti-IgE in vitro,
và không đáp ứng với anti-IgE in vitro. Nhóm này có sự điều hòa âm tính các
chất điều hòa SHIP (srt homology 2-containing inositol phosphatase) tăng, cơ
chế không rõ. Kiểu hình đáp ứng kích thích do anti-IgE của bạch cầu ái kiềm
liên quan tới giai đoạn bệnh kém hoạt tính dường như ổn định trong khi bệnh
.