Nhiễm khuẩn bệnh viện trên bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể
- 111 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------------
CAO THÀNH CHƢƠNG
NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TRÊN BỆNH NHÂN
ĐƢỢC THỰC HIỆN OXY HÓA MÁU
QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: NT 62 72 31 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. PHAN THỊ XUÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Người cam đoan
Cao Thành Chương
.
.
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
1. Đặt vấn đề ............................................................................................................1
2. Mục tiêu nghiên cứu ............................................................................................3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1. Tổng quan về ECMO ...........................................................................................4
1.1.1. Vai trò của ECMO ..........................................................................................4
1.1.2. Kĩ thuật thực hiện ECMO ...............................................................................4
1.1.3. Biến chứng của kĩ thuật ECMO......................................................................6
1.1.4. Phản ứng viêm liên quan đến hệ thống ECMO ..............................................7
1.1.5. Tác động của bộ phận làm ấm-làm mát của hệ thống ECMO......................10
1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện trên bệnh nhân được thực hiện ECMO .......................12
1.2.1. Định nghĩa ....................................................................................................12
1.2.2. Dịch tễ ...........................................................................................................13
1.2.3. Chẩn đoán .....................................................................................................15
1.2.4. Yếu tố nguy cơ ..............................................................................................16
1.2.5. Tác nhân vi sinh ............................................................................................17
1.2.6. Dự hậu...........................................................................................................18
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................20
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................20
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................................20
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................20
2.2.3. Cỡ mẫu ..........................................................................................................20
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................20
2.4. Quy trình nghiên cứu .........................................................................................21
2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .......................................23
2.6. Các biến số của nghiên cứu ................................................................................31
.
.
2.6.1. Các biến số định lượng .................................................................................31
2.6.2. Các biến số định tính ....................................................................................32
2.7. Qui trình kĩ thuật và các máy móc, phương tiện sử dụng cho bệnh nhân trong
nghiên cứu ..........................................................................................................33
2.8. Xử lý số liệu .......................................................................................................34
2.9. Triển vọng của đề tài ..........................................................................................34
2.10. Y đức ................................................................................................................35
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................36
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..............................................................................37
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới .......................................................................................37
3.1.2. Bệnh nền .......................................................................................................38
3.1.3. Bệnh chính ....................................................................................................39
3.1.4. Nhiễm khuẩn trước khi thực hiện ECMO ....................................................39
3.1.5. Mức độ nặng của bệnh ..................................................................................41
3.1.6. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ngày thực hiện ECMO .................................43
3.1.7. Một số biến chứng trong quá trình hỗ trợ ECMO và kết cục .......................44
3.2. NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO ................................................................45
3.2.1. Tỉ lệ mắc NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO ..........................................45
3.2.2. Thời gian từ khi thực hiện ECMO đến khi xuất hiện NKBV .......................46
3.2.3. Tác nhân gây nhiễm NKBV trên bệnh nhân được hỗ trợ ECMO ................47
3.2.4. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây NKBV ......................48
3.3. Các yếu tố nguy cơ của NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO ..........................50
3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm NKBV và nhóm
không NKBV ................................................................................................50
3.3.2. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các YTNC của NKBV trong quá trình
hỗ trợ ECMO ................................................................................................55
3.3.3. Phân tích hồi quy logistic đa biến các YTNC của NKBV trong quá trình hỗ
trợ ECMO .....................................................................................................56
3.4. Mối liên quan giữa NKBV trong quá trình ECMO với các kết cục lâm sàng ...57
.
.
3.4.1. So sánh tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm có và không có NKBV .......................57
3.4.2. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng tử vong nội viện 58
3.4.3. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tử vong nội viện ..59
3.4.4. Mối liên quan giữa NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO với thời gian điều
trị ICU ...........................................................................................................59
3.4.5. Mối liên quan giữa NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO với thời gian nằm
viện ...............................................................................................................60
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................61
4.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu........................................................................61
4.2. NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO ................................................................65
4.3. YTNC của NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO ..............................................70
4.4. Mối liên quan giữa NKBV trong quá trình ECMO với các kết cục lâm sàng ...75
KẾT LUẬN ..............................................................................................................78
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................79
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
.
.
DANH MỤC TỪ CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
Từ viết tắt Tên tiếng Anh Tiếng Việt
APACHE Acute physiology and chronic Điểm đánh giá bệnh lý cấp tính
healthy evaluation và mạn tính
ARDS Acute respiratory distress Hội chứng suy hô hấp cấp tiến
syndrome triển
CARS Compensatory anti- Hội chứng đáp ứng kháng viêm
inflammatory response bù trừ
syndrome
CDC Centers for Disease control and Trung tâm phòng ngừa và kiểm
Prevention soát dịch bệnh Hoa Kỳ
CRP C reactive protein Protein C hoạt hoá
ECMO Extracoporeal membrane Oxy hoá máu qua màng ngoài
oxygenation cơ thể
ECLS Extracoporeal life support Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể
ECPR Extracorporeal cardiopulmonary Hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể
resuscitation
ELSO Extracorporeal Life Support Tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài
Organisation cơ thể
HLA Human leukocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu người
ICU Intensive care unit Đơn vị săn sóc đặc biệt
Ig Immunoglobulin Globulin miễn dịch
IL Interleukin
INICC International Nosocomial Hội đồng kiểm soát nhiễm
Infection Control Consortium khuẩn bệnh viện quốc tế
NHSN National Healthcare Safety Mạng lưới an toàn sức khỏe
Network quốc gia Hoa Kỳ
.
.
Từ viết tắt Tên tiếng Anh Tiếng Việt
OR Odds ratio Tỉ số chênh
PCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi men
polymerase
RESP Respiratory ECMO survival Điểm tiên đoán sống còn
prediction ECMO hô hấp
SAVE Survival after Veno-Arterial Điểm sống còn sau ECMO tĩnh
ECMO mạch-động mạch
SIRS Systemic inflamatory response Hội chứng đáp ứng viêm hệ
syndrome thống
SOFA Sequential organ failure Đánh giá suy chức năng cơ
assessment quan
TNF Tissue necrosis factor Yếu tố hoại tử mô
TMP/SMX Trimethoprim/Sulfamethoxazole
VIS Vasoactive-Inotropic Score Điểm số vận mạch
WBC White blood cell Bạch cầu
VV ECMO Veno-venous extracorporeal Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể
membrane oxygenation tĩnh mạch-tĩnh mạch
VA ECMO Veno-arterial extracorporeal Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể
membrane oxygenation tĩnh mạch-động mạch
.
.
TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt Tên tiếng Anh Tiếng Việt
cs et al. cộng sự
ĐLC Standard deviation Độ lệch chuẩn
ĐTTTT Renal replacement therapy Điều trị thay thế thận
NKBV Nosocomial infection Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKH Laboratory-confirmed Nhiễm khuẩn huyết (xác nhận
bloodstream infection bởi nuôi cấy)
NKTN Urinary tract infection Nhiễm khuẩn tiết niệu
KTC Confidence interval Khoảng tin cậy
KTPV Interquartile range Khoảng tứ phân vị
TB Mean Trung bình
TTTC Acute kidney injury Tổn thương thận cấp
TV Median Trung vị
VPBV Hospital acquired pneumonia Viêm phổi bệnh viện
VPTM Ventilator acquired pneumnia Viêm phổi thở máy
YTNC Risk factor Yếu tố nguy cơ
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỉ lệ lưu hành NKBV liên quan ECMO theo số liệu của ELSO ..............14
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH xác nhận bởi nuôi cấy .................................24
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV bệnh viện dựa trên lâm sàng .....................25
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV dựa trên bằng chứng vi sinh .....................26
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV dựa trên bằng chứng vi sinh (tiếp theo) ....27
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch ..............28
Bảng 2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN có triệu chứng ...........................................29
Bảng 2.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN không triệu chứng.....................................30
Bảng 2.8. Các biến số định lượng .............................................................................31
Bảng 2.9. Các biến số định tính ................................................................................32
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi theo giới tính dân số nghiên cứu .......................................37
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nền của dân số nghiên cứu .................................................38
Bảng 3.3. Tỉ lệ nhiễm khuẩn trước khi thực hiện ECMO .........................................39
Bảng 3.4. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ngày thực hiện ECMO .............................43
Bảng 3.5. Đặc điểm biến chứng trong quá trình hỗ trợ ECMO và kết cục ...............44
Bảng 3.6. Tỉ lệ NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO...............................................45
Bảng 3.7. Phân bố NKBV theo tiêu chuẩn chẩn đoán ..............................................45
Bảng 3.8. Tác nhân gây NKBV theo nguồn nhiễm khuẩn ........................................47
Bảng 3.9. So sánh về tuổi, giới và bệnh nền .............................................................50
Bảng 3.10. So sánh về bệnh chính và mức độ nặng của bệnh ..................................51
Bảng 3.11. So sánh về kĩ thuật thực hiện ECMO ....................................................52
Bảng 3.12. So sánh về đặc điểm điều trị trong quá trình hỗ trợ ECMO ...................53
.
.
Bảng 3.13. Tỉ lệ NKBV theo số ngày hỗ trợ ECMO ................................................54
Bảng 3.14. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các YTNC của NKBV ...................55
Bảng 3.15. Phân tích hồi quy logisitic đa biến các YTNC của NKBV ....................56
Bảng 3.16. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng tử vong........58
Bảng 3.17. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tử vong ..........59
Bảng 4.1. So sánh mức độ nặng của dân số nghiên cứu của chúng tôi với một số
nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................................................63
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ NKBV của nghiên cứu chúng tôi với một số tác giả khác...66
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ NKH của nghiên cứu chúng tôi với các tác giả khác ...........67
Bảng 4.4. Mối liên quan giữa NKBV và tử vong sau rút ECMO .............................75
Bảng 4.5. Mối liên quan giữa NKBV và tử vong nội viện .......................................76
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Hệ thống canuyn tĩnh mạch-tĩnh mạch trong VV ECMO ..........................5
Hình 1.2. Hệ thống canuyn tĩnh mạch-động mạch trong VA ECMO.........................6
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................22
Sơ đồ 3.1. Sơ đồ kết quả nghiên cứu.........................................................................36
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố tuổi của dân số nghiên cứu .....................................37
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh chính của dân số nghiên cứu ..........................................39
Biểu đồ 3.3. Phân bố ngõ vào của nhiễm khuẩn .......................................................40
Biểu đồ 3.4. Điểm số APACHE II của dân số nghiên cứu .......................................41
Biểu đồ 3.5. Điểm SOFA của dân số nghiên cứu .....................................................41
Biểu đồ 3.6. Điểm số RESP và SAVE của dân số nghiên cứu ................................42
Biểu đồ 3.7. Điểm số vận mạch (VIS) của dân số nghiên ........................................42
Biểu đồ 3.8. Nồng độ lactat tại thời điểm thực hiện ECMO .....................................43
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ các loại kháng sinh sử dụng ngày thực hiện ECMO ....................44
Biểu đồ 3.10. Thời gian xuất hiện NKBV ................................................................46
Biểu đồ 3.11. Phân bố tác nhân gây NKBV ..............................................................47
Biểu đồ 3.12. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii ..........48
Biểu đồ 3.13. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae .............49
Biểu đồ 3.14. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa ..........49
Biểu đồ 3.15. Tỉ lệ NKBV theo thời gian hỗ trợ ECMO .........................................54
Biểu đồ 3.16. So sánh tỉ lệ tử vong giữa nhóm có và không có NKBV ...................57
Biểu đồ 3.17. So sánh thời gian điều trị ICU (ngày) giữa hai nhóm ........................59
Biểu đồ 3.18. So sánh thời gian nằm viện (ngày) giữa hai nhóm .............................60
.
. 1
MỞ ĐẦU
1. Đặt vấn đề
Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) là kĩ thuật hỗ trợ sự sống được
sử dụng ở các bệnh nhân suy hô hấp và/hoặc suy tuần hoàn không đáp ứng với điều
trị thông thường gây ra bởi các nguyên nhân có thể đảo ngược [50]. Ca lâm sàng
được áp dụng kĩ thuật ECMO thành công đầu tiên vào năm 1972 trên một bệnh
nhân suy hô hấp cấp sau chấn thương [25]. Việc ứng dụng kĩ thuật ECMO đã gia
tăng đáng kể trong thập kỉ qua, đặc biệt từ sau đại dịch cúm A/H1N1 năm 2009 và
kết quả của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm trên đối tượng bệnh nhân
suy hô hấp cấp nặng được công bố (nghiên cứu CESAR) [42]. Chỉ định ECMO
được mở rộng trên những bệnh nhân ngừng hô hấp tuần hoàn không đáp ứng với
điều trị hồi sinh nâng cao, hỗ trợ hô hấp và/hoặc tuần hoàn cho các bệnh nhân chờ
ghép tim, phổi hoặc sau ghép với tình trạng tuần hoàn và/hoặc hô hấp không ổn
định.
Hệ thống ECMO bao gồm các thành phần chính là canuyn rút máu, bơm,
màng oxy hoá máu, canuyn trả máu, trong đó các canuyn có thể được đặt vào động
mạch hoặc tĩnh mạch. Trong quá trình hỗ trợ ECMO, máu tĩnh mạch được rút qua
hệ thống canuyn và đi qua một màng oxy hoá đóng vai trò như một phổi nhân tạo
trước khi trở về cơ thể bệnh nhân.
Mặc dù có nhiều tiến bộ về kĩ thuật, chất liệu của hệ thống ECMO, kinh
nghiệm điều trị và theo dõi bệnh nhân ECMO, biến chứng và tử vong ở bệnh nhân
ECMO vẫn còn cao như xuất huyết, tổn thương thận cấp (TTTC), nhiễm
khuẩn,…Trong đó, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là biến chứng thường gặp làm
gia tăng thời gian nằm viện, chi phí y tế, tăng tỉ lệ tử vong [12]. Bệnh nhân người
lớn được thực hiện ECMO có nguy cơ NKBV cao hơn so với trẻ em, với tỉ lệ lần
lượt là 20,5% và 6,1% theo nghiên cứu của tác giả Aubron và cộng sự (cs) [8].
Những yếu tố nguy cơ (YTNC) được chứng minh là làm tăng nguy cơ NKBV trên
bệnh nhân được hỗ trợ ECMO là: tình trạng suy giảm miễn dịch, phương thức thực
.
. 2
hiện ECMO, yếu tố xâm lấn của kĩ thuật ECMO liên quan với việc đặt canuyn mạch
máu, thời gian hỗ trợ ECMO những biện pháp hỗ trợ cơ quan khác như thở máy,
điều trị thay thế thận (ĐTTTT) và [28] [58] [12].
Hiện nay tại Việt Nam có ít nghiên cứu đánh giá về các biến chứng của kĩ
thuật ECMO nói chung cũng như biến chứng NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO
nói riêng. Theo đó, tỉ lệ NKBV, YTNC lâm sàng, cận lâm sàng, các tác nhân vi sinh
thường gặp và đặc điểm đề kháng kháng sinh của NKBV trên đối tượng bệnh nhân
được điều trị bằng ECMO tại Việt Nam vẫn chưa được báo cáo và đánh giá đầy đủ.
Hơn thế nữa, y văn thế giới về sự ảnh hưởng của NKBV trong quá trình hỗ trợ
ECMO đến dự hậu của bệnh nhân vẫn còn mâu thuẫn. Vì vậy, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu
qua màng ngoài cơ thể” nhằm trả lời các câu hỏi sau:
- Tỉ lệ NKBV trong quá trình điều trị bằng kĩ thuật ECMO là bao
nhiêu?
- Các tác nhân vi sinh gây NKBV ở bệnh nhân trong quá trình hỗ trợ
ECMO có đặc điểm như thế nào?
- Các YTNC lâm sàng và cận lâm sàng nào có liên quan với NKBV
trong quá trình hỗ trợ ECMO?
- NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO có liên quan thế nào đến dự hậu?
.
. 3
2. Mục tiêu nghiên cứu
Gồm hai mục tiêu:
- Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và đặc điểm vi sinh của nhiễm khuẩn
bệnh viện trong quá trình hỗ trợ ECMO ở bệnh nhân suy hô hấp và/hoặc suy tuần
hoàn nặng.
- Xác định các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn bệnh viện trong quá trình hỗ
trợ ECMO và mối liên quan của nhiễm khuẩn bệnh viện với các kết cục lâm sàng.
.
. 4
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về ECMO
1.1.1. Vai trò của ECMO
ECMO là kĩ thuật sử dụng thiết bị cơ học để hỗ trợ chức năng tim và/hoặc
phổi trong những trường hợp suy tim hoặc suy hô hấp nặng, không đáp ứng với điều
trị thường quy tối ưu. Với sự hỗ trợ tuần hoàn và/hoặc hô hấp bởi ECMO, những
điều trị gây tổn thương đến tim hoặc phổi có thể được hạn chế như thuốc vận mạch,
thở máy với áp lực hoặc thể tích cao trong khi cơ quan bị suy chức năng được điều
trị, hồi phục hoặc có thể được thay thế.
Tại Việt Nam, ECMO được áp dụng ngày càng phổ biến, góp phần cải thiện
tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân suy hô hấp và/hoặc suy tuần hoàn nặng. Một nghiên
cứu của tác giả Lê Nguyên Hải Yến tại bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận tỉ lệ sống xuất
viện của các bệnh nhân được thực hiện ECMO là 55,6% [2]. Trong đó, sốc phản vệ
có tỉ lệ thành công của cai ECMO và sống xuất viện cao nhất (83,3%), tỉ lệ sống
xuất viện của viêm cơ tim cấp 62,5%, nhồi máu cơ tim cấp là 33,3% [2]. Tác giả
Đào Xuân Cơ cũng báo cáo tỉ lệ sống xuất viện ở bệnh nhân viêm cơ tim được hỗ
trợ ECMO tại bệnh viện Bạch Mai là 78% [1]. Một nghiên cứu trên dân số VA
ECMO thực hiện bởi Nguyễn Bá Duy ghi nhận tỉ lệ sống xuất viện là 66,7% [1].
1.1.2. Kĩ thuật thực hiện ECMO
Trong ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch (VV ECMO), bệnh nhân phải có huyết
động tương đối ổn định. Canuyn thường được đặt dưới da bằng kĩ thuật Seldinger,
qua tĩnh cảnh trong phải và/hoặc tĩnh mạch đùi. Nếu hệ thống canuyn tĩnh mạch đôi
được sử dụng, canuyn hút máu thường được đặt ở tĩnh mạch đùi và canuyn trả máu
được đặt ở tĩnh mạch cảnh trong phải hoặc tĩnh mạch đùi đối bên (hình 1A). Khi hệ
thống canuyn tĩnh mạch đơn được sử dụng, máu được lấy ra từ tĩnh mạch chủ hoặc
nhĩ phải được tuần hoàn và trở về nhĩ phải (hình 1B).
ECMO tĩnh mạch-động mạch (VA ECMO) cung cấp sự hỗ trợ cả hô hấp và
huyết động; hệ thống ECMO ở đây được kết nối song song đến cả tim và phổi,
.
. 5
trong khi ở VV ECMO vòng tuần hoàn kết nối liên hoàn với tim và phổi. Trong VA
ECMO, dòng máu trả về sẽ không đi qua cả tim và phổi. Máu được lấy ra từ nhĩ
phải và tĩnh mạch chủ (để dẫn lưu), và được trở về hệ thống động mạch thông qua
canuyn ngoại biên ở động mạch đùi (hình 2A).
Tiếp cận mạch đùi được ưa chuộng hơn trong VA ECMO trong trường hợp
hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể (ECPR) vì việc đặt canuyn tương đối ít xâm lấn và
nhanh chóng hơn để thiết lập vòng ECMO. Khả năng bị thiếu máu chi dưới cùng
bên có thể được giảm đi bằng cách đặt một canuyn động mạch thêm vào vị trí xa
động mạch đùi để tưới máu đoạn xa của chi ở thời điểm đặt ECMO. Thỉnh thoảng,
mạch máu đùi không thích hợp để đặt canuyn VA ECMO (như bệnh nhân bệnh
động mạch ngoại biên tắc nghẽn hoặc tạo hình động mạch đùi trước đó), động mạch
cảnh chung được cân nhắc như một vị trí đặt canuyn [35].
A B
Hình 1.1. Hệ thống canuyn tĩnh mạch-tĩnh mạch trong VV ECMO
(Nguồn: Carlo Banfi và cs, 2016 [9])
.
. 6
ECMO kết hợp là phương thức hết hợp VA ECMO và VV ECMO, trong đó
máu sau khi được oxy hoá qua màng ngoài cơ thể sẽ được trả về cả hệ thống tĩnh
mạch và động mạch (hình 2B). Trong nghiên cứu của chúng tôi, phương thức
ECMO kết hợp được xếp vào nhóm VA ECMO.
A B
Hình 1.2. Hệ thống canuyn tĩnh mạch-động mạch trong VA ECMO
(Nguồn: Brunner và cs, 2016 [14])
1.1.3. Biến chứng của kĩ thuật ECMO
Những biến chứng trong quá trình thực hiện ECMO rất phổ biến và có liên
quan với sự gia tăng đáng kể bệnh tật và tử vong. Những biến chứng có thể liên
quan với bệnh lý căn nguyên cần phải thực hiện ECMO, hoặc do bản thân kĩ thuật
ECMO (vị trí đặt canuyn, ống dẫn, kháng đông …) và hiển nhiên VV ECMO có ít
biến chứng hơn VA ECMO. Biến chứng trầm trọng nhất được báo cáo khi ECMO
được thực hiện sau ECPR.
Biến chứng phổ biến nhất trong quá trình thực hiện ECMO là chảy máu do
heparin hệ thống, giảm chức năng tiểu cầu hoặc pha loãng yếu tố đông máu với tỉ lệ
dao động từ 10-30% [10],[24]. Tác giả Aubron và cs đã báo cáo tới 34% các ca VA
.
. 7
ECMO và 17% trong VV ECMO đòi hỏi phẫu thuật vì những vấn đề liên quan chảy
máu [7]. Xuất huyết nội sọ hoặc nhồi máu não xảy ra với tỉ lệ 10-15% bệnh nhân
ARDS được thực hiện ECMO; 43% tử vong có liên quan với xuất huyết nội sọ [6].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu về biến chứng của ECMO thực hiện bởi tác giả Lê
Nguyên Hải Yến ghi nhận biến chứng chảy máu tại vị trí đặt canuyn ECMO là
47,6%, biến chứng xuất huyết tiêu hoá có tỉ lệ 7,9% [2].
Tán huyết không xảy ra nếu không có vấn đề với vòng ECMO hoặc bệnh
nhân. Hemoglobin tự do huyết tương nên được kiểm tra thường xuyên; những giá
trị vượt quá 10 mg% đòi hỏi xét nghiệm tiếp theo để xác định và giải quyết nguyên
nhân. Tác giả Lê Nguyên Hải Yến báo cáo tỉ lệ tán huyết trong quá trình hỗ trợ
ECMO là 19,0% [2]. Biến chứng huyết khối hệ thống từ việc hình thành huyết khối
trong vòng ECMO là biến chứng không hiếm, và ảnh hưởng nặng nề hơn ở VA
ECMO hơn VV ECMO. Tác giả Lê Nguyên Hải Yến báo cáo tỉ lệ huyết khối động
mạch ở các bệnh nhân VA ECMO là 20,5%, thiếu máu nuôi chi dưới là 22,7% và
chèn ép khoang là 4,5% [2].
Những biến chứng nội khoa khác bao gồm: tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim,
thiểu niệu, hoại tử ống thận cấp, xuất huyết tiêu hóa, tăng bilirubin máu, rối loạn
điện giải, tăng hạ đường huyết, thuyên tắc phổi.
Biến chứng nhiễm khuẩn cũng có thể xảy ra bởi hệ thống ECMO sử dụng
các canuyn lớn nội mạch, các thao tác liên quan đặt và chăm sóc các canuyn cũng
như các thiết bị theo dõi và điều trị xâm lấn khác làm gia tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn. Tại bệnh viện Chợ Rẫy nơi chúng tôi tiến hành nghiên cứu, tác giả Nguyễn
Bá Duy báo cáo có đến 67,7% bệnh nhân VA ECMO có ĐTTTT và 35% bệnh nhân
được đặt máy tạo nhịp tạm thời [3].
1.1.4. Phản ứng viêm liên quan đến hệ thống ECMO
Sự tiếp xúc của máu với các bề mặt không sinh học của hệ thống ECMO
khởi phát một đáp ứng viêm phức tạp bao gồm cả những con đường đáp ứng viêm
và đông máu [60]. Đáp ứng này dẫn đến sự rò rỉ dịch qua mao mạch có thể gây ra
suy chức năng tạm thời nhiều cơ quan. Việc tiếp xúc toàn bộ máu với hệ thống
.
. 8
ECMO tạo ra hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) với sự kích hoạt dòng thác
bổ thể và giải phóng các cytokine viêm như interleukin (IL) và yếu tố hoại tử mô
anpha (TNF-anpha). Điều này nổi bật nhất vào thời điểm khởi động hệ thống hỗ trợ
sự sống ngoài cơ thể (ECLS) hoặc theo sau sự thay đổi vòng tuần hoàn. Thực tế là
phản ứng đối với hệ thống ECMO giống nhau đáng kể cả về mặt lâm sàng và sinh
hoá với SIRS và ARDS [41].
Trong ECLS, máu được tuần hoàn thông qua một bơm hoạt động song song
với tim và độc lập với những kiểm soát sinh lý của cơ thể. Ngược lại tim phản ứng
một phần với những kiểm soát sinh lý do bệnh lý hoặc do giảm tiền tải. Những cơ
chế duy trì hằng định nội môi sinh lý trở nên gián đoạn, điều này có thể dẫn tới sự
gia tăng độ nặng ở bệnh nhân vốn đã rối loạn các đáp ứng sinh lý.
Sự tiếp xúc với các bề mặt tổng hợp không có tế bào nội mô, stress do sự ma
sát, sự hỗn loạn của dòng máu, các lỗ hổng và lực thẩm thấu làm tổn thương trực
tiếp các protein máu. Các protein huyết tương và lipoprotein bị biến tính trong quá
trình hỗ trợ ECMO, làm gia tăng độ nhớt của huyết tương và tính hoà tan của các
protein, sản xuất các đại phân tử, và gia tăng các nhóm bên phản ứng protein
[11],[26]. Các immunoglobulin (Ig) gồm IgG, IgA, IgM và albumin giảm nhiều hơn
mong đợi do hiện tượng pha loãng máu [17].
Hồng cầu bị biến dạng thành các tế bào có gai có thể hồi phục được nhưng
một số bị tán huyết bởi lực ma sát, đồng thời bổ thể cũng được hoạt hoá [48]. Tiểu
cầu và bạch cầu cũng bị tổn thương trong quá trình tưới máu, nhưng hậu quả của sự
kích hoạt những tế bào này vượt xa hơn sự tổn thương trực tiếp.
Nhiều loại tế bào và hệ thống các protein huyết tương bị kích hoạt như một
phần của chuỗi các phản ứng tế bào và enzym diễn ra trong quá trình khởi động và
duy trì hệ thống ECMO. Đáp ứng này liên quan với sự tiếp xúc và hoạt hoá hệ bổ
thể, đông máu, ly giải fibrin và kích hoạt hầu hết các dòng tế bào bao gồm tiểu cầu,
bạch cầu trung tính, mono bào, lympho bào và tế bào nội mô [5]. Trong đó các bạch
cầu trung tính, mono bào và lympho bào có liên quan phản ứng viêm trong ECLS.
Sự tiếp xúc của máu với vòng ECMO cũng dẫn tới sự hoạt hoá của hệ miễn dịch
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------------
CAO THÀNH CHƢƠNG
NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TRÊN BỆNH NHÂN
ĐƢỢC THỰC HIỆN OXY HÓA MÁU
QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: NT 62 72 31 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. PHAN THỊ XUÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Người cam đoan
Cao Thành Chương
.
.
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
1. Đặt vấn đề ............................................................................................................1
2. Mục tiêu nghiên cứu ............................................................................................3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1. Tổng quan về ECMO ...........................................................................................4
1.1.1. Vai trò của ECMO ..........................................................................................4
1.1.2. Kĩ thuật thực hiện ECMO ...............................................................................4
1.1.3. Biến chứng của kĩ thuật ECMO......................................................................6
1.1.4. Phản ứng viêm liên quan đến hệ thống ECMO ..............................................7
1.1.5. Tác động của bộ phận làm ấm-làm mát của hệ thống ECMO......................10
1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện trên bệnh nhân được thực hiện ECMO .......................12
1.2.1. Định nghĩa ....................................................................................................12
1.2.2. Dịch tễ ...........................................................................................................13
1.2.3. Chẩn đoán .....................................................................................................15
1.2.4. Yếu tố nguy cơ ..............................................................................................16
1.2.5. Tác nhân vi sinh ............................................................................................17
1.2.6. Dự hậu...........................................................................................................18
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................20
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................20
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................................20
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................20
2.2.3. Cỡ mẫu ..........................................................................................................20
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................20
2.4. Quy trình nghiên cứu .........................................................................................21
2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .......................................23
2.6. Các biến số của nghiên cứu ................................................................................31
.
.
2.6.1. Các biến số định lượng .................................................................................31
2.6.2. Các biến số định tính ....................................................................................32
2.7. Qui trình kĩ thuật và các máy móc, phương tiện sử dụng cho bệnh nhân trong
nghiên cứu ..........................................................................................................33
2.8. Xử lý số liệu .......................................................................................................34
2.9. Triển vọng của đề tài ..........................................................................................34
2.10. Y đức ................................................................................................................35
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................36
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..............................................................................37
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới .......................................................................................37
3.1.2. Bệnh nền .......................................................................................................38
3.1.3. Bệnh chính ....................................................................................................39
3.1.4. Nhiễm khuẩn trước khi thực hiện ECMO ....................................................39
3.1.5. Mức độ nặng của bệnh ..................................................................................41
3.1.6. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ngày thực hiện ECMO .................................43
3.1.7. Một số biến chứng trong quá trình hỗ trợ ECMO và kết cục .......................44
3.2. NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO ................................................................45
3.2.1. Tỉ lệ mắc NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO ..........................................45
3.2.2. Thời gian từ khi thực hiện ECMO đến khi xuất hiện NKBV .......................46
3.2.3. Tác nhân gây nhiễm NKBV trên bệnh nhân được hỗ trợ ECMO ................47
3.2.4. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây NKBV ......................48
3.3. Các yếu tố nguy cơ của NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO ..........................50
3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm NKBV và nhóm
không NKBV ................................................................................................50
3.3.2. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các YTNC của NKBV trong quá trình
hỗ trợ ECMO ................................................................................................55
3.3.3. Phân tích hồi quy logistic đa biến các YTNC của NKBV trong quá trình hỗ
trợ ECMO .....................................................................................................56
3.4. Mối liên quan giữa NKBV trong quá trình ECMO với các kết cục lâm sàng ...57
.
.
3.4.1. So sánh tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm có và không có NKBV .......................57
3.4.2. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng tử vong nội viện 58
3.4.3. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tử vong nội viện ..59
3.4.4. Mối liên quan giữa NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO với thời gian điều
trị ICU ...........................................................................................................59
3.4.5. Mối liên quan giữa NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO với thời gian nằm
viện ...............................................................................................................60
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................61
4.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu........................................................................61
4.2. NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO ................................................................65
4.3. YTNC của NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO ..............................................70
4.4. Mối liên quan giữa NKBV trong quá trình ECMO với các kết cục lâm sàng ...75
KẾT LUẬN ..............................................................................................................78
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................79
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
.
.
DANH MỤC TỪ CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
Từ viết tắt Tên tiếng Anh Tiếng Việt
APACHE Acute physiology and chronic Điểm đánh giá bệnh lý cấp tính
healthy evaluation và mạn tính
ARDS Acute respiratory distress Hội chứng suy hô hấp cấp tiến
syndrome triển
CARS Compensatory anti- Hội chứng đáp ứng kháng viêm
inflammatory response bù trừ
syndrome
CDC Centers for Disease control and Trung tâm phòng ngừa và kiểm
Prevention soát dịch bệnh Hoa Kỳ
CRP C reactive protein Protein C hoạt hoá
ECMO Extracoporeal membrane Oxy hoá máu qua màng ngoài
oxygenation cơ thể
ECLS Extracoporeal life support Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể
ECPR Extracorporeal cardiopulmonary Hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể
resuscitation
ELSO Extracorporeal Life Support Tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài
Organisation cơ thể
HLA Human leukocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu người
ICU Intensive care unit Đơn vị săn sóc đặc biệt
Ig Immunoglobulin Globulin miễn dịch
IL Interleukin
INICC International Nosocomial Hội đồng kiểm soát nhiễm
Infection Control Consortium khuẩn bệnh viện quốc tế
NHSN National Healthcare Safety Mạng lưới an toàn sức khỏe
Network quốc gia Hoa Kỳ
.
.
Từ viết tắt Tên tiếng Anh Tiếng Việt
OR Odds ratio Tỉ số chênh
PCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi men
polymerase
RESP Respiratory ECMO survival Điểm tiên đoán sống còn
prediction ECMO hô hấp
SAVE Survival after Veno-Arterial Điểm sống còn sau ECMO tĩnh
ECMO mạch-động mạch
SIRS Systemic inflamatory response Hội chứng đáp ứng viêm hệ
syndrome thống
SOFA Sequential organ failure Đánh giá suy chức năng cơ
assessment quan
TNF Tissue necrosis factor Yếu tố hoại tử mô
TMP/SMX Trimethoprim/Sulfamethoxazole
VIS Vasoactive-Inotropic Score Điểm số vận mạch
WBC White blood cell Bạch cầu
VV ECMO Veno-venous extracorporeal Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể
membrane oxygenation tĩnh mạch-tĩnh mạch
VA ECMO Veno-arterial extracorporeal Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể
membrane oxygenation tĩnh mạch-động mạch
.
.
TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt Tên tiếng Anh Tiếng Việt
cs et al. cộng sự
ĐLC Standard deviation Độ lệch chuẩn
ĐTTTT Renal replacement therapy Điều trị thay thế thận
NKBV Nosocomial infection Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKH Laboratory-confirmed Nhiễm khuẩn huyết (xác nhận
bloodstream infection bởi nuôi cấy)
NKTN Urinary tract infection Nhiễm khuẩn tiết niệu
KTC Confidence interval Khoảng tin cậy
KTPV Interquartile range Khoảng tứ phân vị
TB Mean Trung bình
TTTC Acute kidney injury Tổn thương thận cấp
TV Median Trung vị
VPBV Hospital acquired pneumonia Viêm phổi bệnh viện
VPTM Ventilator acquired pneumnia Viêm phổi thở máy
YTNC Risk factor Yếu tố nguy cơ
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỉ lệ lưu hành NKBV liên quan ECMO theo số liệu của ELSO ..............14
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH xác nhận bởi nuôi cấy .................................24
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV bệnh viện dựa trên lâm sàng .....................25
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV dựa trên bằng chứng vi sinh .....................26
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV dựa trên bằng chứng vi sinh (tiếp theo) ....27
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch ..............28
Bảng 2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN có triệu chứng ...........................................29
Bảng 2.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN không triệu chứng.....................................30
Bảng 2.8. Các biến số định lượng .............................................................................31
Bảng 2.9. Các biến số định tính ................................................................................32
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi theo giới tính dân số nghiên cứu .......................................37
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nền của dân số nghiên cứu .................................................38
Bảng 3.3. Tỉ lệ nhiễm khuẩn trước khi thực hiện ECMO .........................................39
Bảng 3.4. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ngày thực hiện ECMO .............................43
Bảng 3.5. Đặc điểm biến chứng trong quá trình hỗ trợ ECMO và kết cục ...............44
Bảng 3.6. Tỉ lệ NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO...............................................45
Bảng 3.7. Phân bố NKBV theo tiêu chuẩn chẩn đoán ..............................................45
Bảng 3.8. Tác nhân gây NKBV theo nguồn nhiễm khuẩn ........................................47
Bảng 3.9. So sánh về tuổi, giới và bệnh nền .............................................................50
Bảng 3.10. So sánh về bệnh chính và mức độ nặng của bệnh ..................................51
Bảng 3.11. So sánh về kĩ thuật thực hiện ECMO ....................................................52
Bảng 3.12. So sánh về đặc điểm điều trị trong quá trình hỗ trợ ECMO ...................53
.
.
Bảng 3.13. Tỉ lệ NKBV theo số ngày hỗ trợ ECMO ................................................54
Bảng 3.14. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các YTNC của NKBV ...................55
Bảng 3.15. Phân tích hồi quy logisitic đa biến các YTNC của NKBV ....................56
Bảng 3.16. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng tử vong........58
Bảng 3.17. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tử vong ..........59
Bảng 4.1. So sánh mức độ nặng của dân số nghiên cứu của chúng tôi với một số
nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................................................63
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ NKBV của nghiên cứu chúng tôi với một số tác giả khác...66
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ NKH của nghiên cứu chúng tôi với các tác giả khác ...........67
Bảng 4.4. Mối liên quan giữa NKBV và tử vong sau rút ECMO .............................75
Bảng 4.5. Mối liên quan giữa NKBV và tử vong nội viện .......................................76
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Hệ thống canuyn tĩnh mạch-tĩnh mạch trong VV ECMO ..........................5
Hình 1.2. Hệ thống canuyn tĩnh mạch-động mạch trong VA ECMO.........................6
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................22
Sơ đồ 3.1. Sơ đồ kết quả nghiên cứu.........................................................................36
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố tuổi của dân số nghiên cứu .....................................37
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh chính của dân số nghiên cứu ..........................................39
Biểu đồ 3.3. Phân bố ngõ vào của nhiễm khuẩn .......................................................40
Biểu đồ 3.4. Điểm số APACHE II của dân số nghiên cứu .......................................41
Biểu đồ 3.5. Điểm SOFA của dân số nghiên cứu .....................................................41
Biểu đồ 3.6. Điểm số RESP và SAVE của dân số nghiên cứu ................................42
Biểu đồ 3.7. Điểm số vận mạch (VIS) của dân số nghiên ........................................42
Biểu đồ 3.8. Nồng độ lactat tại thời điểm thực hiện ECMO .....................................43
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ các loại kháng sinh sử dụng ngày thực hiện ECMO ....................44
Biểu đồ 3.10. Thời gian xuất hiện NKBV ................................................................46
Biểu đồ 3.11. Phân bố tác nhân gây NKBV ..............................................................47
Biểu đồ 3.12. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii ..........48
Biểu đồ 3.13. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae .............49
Biểu đồ 3.14. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa ..........49
Biểu đồ 3.15. Tỉ lệ NKBV theo thời gian hỗ trợ ECMO .........................................54
Biểu đồ 3.16. So sánh tỉ lệ tử vong giữa nhóm có và không có NKBV ...................57
Biểu đồ 3.17. So sánh thời gian điều trị ICU (ngày) giữa hai nhóm ........................59
Biểu đồ 3.18. So sánh thời gian nằm viện (ngày) giữa hai nhóm .............................60
.
. 1
MỞ ĐẦU
1. Đặt vấn đề
Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) là kĩ thuật hỗ trợ sự sống được
sử dụng ở các bệnh nhân suy hô hấp và/hoặc suy tuần hoàn không đáp ứng với điều
trị thông thường gây ra bởi các nguyên nhân có thể đảo ngược [50]. Ca lâm sàng
được áp dụng kĩ thuật ECMO thành công đầu tiên vào năm 1972 trên một bệnh
nhân suy hô hấp cấp sau chấn thương [25]. Việc ứng dụng kĩ thuật ECMO đã gia
tăng đáng kể trong thập kỉ qua, đặc biệt từ sau đại dịch cúm A/H1N1 năm 2009 và
kết quả của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm trên đối tượng bệnh nhân
suy hô hấp cấp nặng được công bố (nghiên cứu CESAR) [42]. Chỉ định ECMO
được mở rộng trên những bệnh nhân ngừng hô hấp tuần hoàn không đáp ứng với
điều trị hồi sinh nâng cao, hỗ trợ hô hấp và/hoặc tuần hoàn cho các bệnh nhân chờ
ghép tim, phổi hoặc sau ghép với tình trạng tuần hoàn và/hoặc hô hấp không ổn
định.
Hệ thống ECMO bao gồm các thành phần chính là canuyn rút máu, bơm,
màng oxy hoá máu, canuyn trả máu, trong đó các canuyn có thể được đặt vào động
mạch hoặc tĩnh mạch. Trong quá trình hỗ trợ ECMO, máu tĩnh mạch được rút qua
hệ thống canuyn và đi qua một màng oxy hoá đóng vai trò như một phổi nhân tạo
trước khi trở về cơ thể bệnh nhân.
Mặc dù có nhiều tiến bộ về kĩ thuật, chất liệu của hệ thống ECMO, kinh
nghiệm điều trị và theo dõi bệnh nhân ECMO, biến chứng và tử vong ở bệnh nhân
ECMO vẫn còn cao như xuất huyết, tổn thương thận cấp (TTTC), nhiễm
khuẩn,…Trong đó, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là biến chứng thường gặp làm
gia tăng thời gian nằm viện, chi phí y tế, tăng tỉ lệ tử vong [12]. Bệnh nhân người
lớn được thực hiện ECMO có nguy cơ NKBV cao hơn so với trẻ em, với tỉ lệ lần
lượt là 20,5% và 6,1% theo nghiên cứu của tác giả Aubron và cộng sự (cs) [8].
Những yếu tố nguy cơ (YTNC) được chứng minh là làm tăng nguy cơ NKBV trên
bệnh nhân được hỗ trợ ECMO là: tình trạng suy giảm miễn dịch, phương thức thực
.
. 2
hiện ECMO, yếu tố xâm lấn của kĩ thuật ECMO liên quan với việc đặt canuyn mạch
máu, thời gian hỗ trợ ECMO những biện pháp hỗ trợ cơ quan khác như thở máy,
điều trị thay thế thận (ĐTTTT) và [28] [58] [12].
Hiện nay tại Việt Nam có ít nghiên cứu đánh giá về các biến chứng của kĩ
thuật ECMO nói chung cũng như biến chứng NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO
nói riêng. Theo đó, tỉ lệ NKBV, YTNC lâm sàng, cận lâm sàng, các tác nhân vi sinh
thường gặp và đặc điểm đề kháng kháng sinh của NKBV trên đối tượng bệnh nhân
được điều trị bằng ECMO tại Việt Nam vẫn chưa được báo cáo và đánh giá đầy đủ.
Hơn thế nữa, y văn thế giới về sự ảnh hưởng của NKBV trong quá trình hỗ trợ
ECMO đến dự hậu của bệnh nhân vẫn còn mâu thuẫn. Vì vậy, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu
qua màng ngoài cơ thể” nhằm trả lời các câu hỏi sau:
- Tỉ lệ NKBV trong quá trình điều trị bằng kĩ thuật ECMO là bao
nhiêu?
- Các tác nhân vi sinh gây NKBV ở bệnh nhân trong quá trình hỗ trợ
ECMO có đặc điểm như thế nào?
- Các YTNC lâm sàng và cận lâm sàng nào có liên quan với NKBV
trong quá trình hỗ trợ ECMO?
- NKBV trong quá trình hỗ trợ ECMO có liên quan thế nào đến dự hậu?
.
. 3
2. Mục tiêu nghiên cứu
Gồm hai mục tiêu:
- Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và đặc điểm vi sinh của nhiễm khuẩn
bệnh viện trong quá trình hỗ trợ ECMO ở bệnh nhân suy hô hấp và/hoặc suy tuần
hoàn nặng.
- Xác định các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn bệnh viện trong quá trình hỗ
trợ ECMO và mối liên quan của nhiễm khuẩn bệnh viện với các kết cục lâm sàng.
.
. 4
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về ECMO
1.1.1. Vai trò của ECMO
ECMO là kĩ thuật sử dụng thiết bị cơ học để hỗ trợ chức năng tim và/hoặc
phổi trong những trường hợp suy tim hoặc suy hô hấp nặng, không đáp ứng với điều
trị thường quy tối ưu. Với sự hỗ trợ tuần hoàn và/hoặc hô hấp bởi ECMO, những
điều trị gây tổn thương đến tim hoặc phổi có thể được hạn chế như thuốc vận mạch,
thở máy với áp lực hoặc thể tích cao trong khi cơ quan bị suy chức năng được điều
trị, hồi phục hoặc có thể được thay thế.
Tại Việt Nam, ECMO được áp dụng ngày càng phổ biến, góp phần cải thiện
tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân suy hô hấp và/hoặc suy tuần hoàn nặng. Một nghiên
cứu của tác giả Lê Nguyên Hải Yến tại bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận tỉ lệ sống xuất
viện của các bệnh nhân được thực hiện ECMO là 55,6% [2]. Trong đó, sốc phản vệ
có tỉ lệ thành công của cai ECMO và sống xuất viện cao nhất (83,3%), tỉ lệ sống
xuất viện của viêm cơ tim cấp 62,5%, nhồi máu cơ tim cấp là 33,3% [2]. Tác giả
Đào Xuân Cơ cũng báo cáo tỉ lệ sống xuất viện ở bệnh nhân viêm cơ tim được hỗ
trợ ECMO tại bệnh viện Bạch Mai là 78% [1]. Một nghiên cứu trên dân số VA
ECMO thực hiện bởi Nguyễn Bá Duy ghi nhận tỉ lệ sống xuất viện là 66,7% [1].
1.1.2. Kĩ thuật thực hiện ECMO
Trong ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch (VV ECMO), bệnh nhân phải có huyết
động tương đối ổn định. Canuyn thường được đặt dưới da bằng kĩ thuật Seldinger,
qua tĩnh cảnh trong phải và/hoặc tĩnh mạch đùi. Nếu hệ thống canuyn tĩnh mạch đôi
được sử dụng, canuyn hút máu thường được đặt ở tĩnh mạch đùi và canuyn trả máu
được đặt ở tĩnh mạch cảnh trong phải hoặc tĩnh mạch đùi đối bên (hình 1A). Khi hệ
thống canuyn tĩnh mạch đơn được sử dụng, máu được lấy ra từ tĩnh mạch chủ hoặc
nhĩ phải được tuần hoàn và trở về nhĩ phải (hình 1B).
ECMO tĩnh mạch-động mạch (VA ECMO) cung cấp sự hỗ trợ cả hô hấp và
huyết động; hệ thống ECMO ở đây được kết nối song song đến cả tim và phổi,
.
. 5
trong khi ở VV ECMO vòng tuần hoàn kết nối liên hoàn với tim và phổi. Trong VA
ECMO, dòng máu trả về sẽ không đi qua cả tim và phổi. Máu được lấy ra từ nhĩ
phải và tĩnh mạch chủ (để dẫn lưu), và được trở về hệ thống động mạch thông qua
canuyn ngoại biên ở động mạch đùi (hình 2A).
Tiếp cận mạch đùi được ưa chuộng hơn trong VA ECMO trong trường hợp
hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể (ECPR) vì việc đặt canuyn tương đối ít xâm lấn và
nhanh chóng hơn để thiết lập vòng ECMO. Khả năng bị thiếu máu chi dưới cùng
bên có thể được giảm đi bằng cách đặt một canuyn động mạch thêm vào vị trí xa
động mạch đùi để tưới máu đoạn xa của chi ở thời điểm đặt ECMO. Thỉnh thoảng,
mạch máu đùi không thích hợp để đặt canuyn VA ECMO (như bệnh nhân bệnh
động mạch ngoại biên tắc nghẽn hoặc tạo hình động mạch đùi trước đó), động mạch
cảnh chung được cân nhắc như một vị trí đặt canuyn [35].
A B
Hình 1.1. Hệ thống canuyn tĩnh mạch-tĩnh mạch trong VV ECMO
(Nguồn: Carlo Banfi và cs, 2016 [9])
.
. 6
ECMO kết hợp là phương thức hết hợp VA ECMO và VV ECMO, trong đó
máu sau khi được oxy hoá qua màng ngoài cơ thể sẽ được trả về cả hệ thống tĩnh
mạch và động mạch (hình 2B). Trong nghiên cứu của chúng tôi, phương thức
ECMO kết hợp được xếp vào nhóm VA ECMO.
A B
Hình 1.2. Hệ thống canuyn tĩnh mạch-động mạch trong VA ECMO
(Nguồn: Brunner và cs, 2016 [14])
1.1.3. Biến chứng của kĩ thuật ECMO
Những biến chứng trong quá trình thực hiện ECMO rất phổ biến và có liên
quan với sự gia tăng đáng kể bệnh tật và tử vong. Những biến chứng có thể liên
quan với bệnh lý căn nguyên cần phải thực hiện ECMO, hoặc do bản thân kĩ thuật
ECMO (vị trí đặt canuyn, ống dẫn, kháng đông …) và hiển nhiên VV ECMO có ít
biến chứng hơn VA ECMO. Biến chứng trầm trọng nhất được báo cáo khi ECMO
được thực hiện sau ECPR.
Biến chứng phổ biến nhất trong quá trình thực hiện ECMO là chảy máu do
heparin hệ thống, giảm chức năng tiểu cầu hoặc pha loãng yếu tố đông máu với tỉ lệ
dao động từ 10-30% [10],[24]. Tác giả Aubron và cs đã báo cáo tới 34% các ca VA
.
. 7
ECMO và 17% trong VV ECMO đòi hỏi phẫu thuật vì những vấn đề liên quan chảy
máu [7]. Xuất huyết nội sọ hoặc nhồi máu não xảy ra với tỉ lệ 10-15% bệnh nhân
ARDS được thực hiện ECMO; 43% tử vong có liên quan với xuất huyết nội sọ [6].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu về biến chứng của ECMO thực hiện bởi tác giả Lê
Nguyên Hải Yến ghi nhận biến chứng chảy máu tại vị trí đặt canuyn ECMO là
47,6%, biến chứng xuất huyết tiêu hoá có tỉ lệ 7,9% [2].
Tán huyết không xảy ra nếu không có vấn đề với vòng ECMO hoặc bệnh
nhân. Hemoglobin tự do huyết tương nên được kiểm tra thường xuyên; những giá
trị vượt quá 10 mg% đòi hỏi xét nghiệm tiếp theo để xác định và giải quyết nguyên
nhân. Tác giả Lê Nguyên Hải Yến báo cáo tỉ lệ tán huyết trong quá trình hỗ trợ
ECMO là 19,0% [2]. Biến chứng huyết khối hệ thống từ việc hình thành huyết khối
trong vòng ECMO là biến chứng không hiếm, và ảnh hưởng nặng nề hơn ở VA
ECMO hơn VV ECMO. Tác giả Lê Nguyên Hải Yến báo cáo tỉ lệ huyết khối động
mạch ở các bệnh nhân VA ECMO là 20,5%, thiếu máu nuôi chi dưới là 22,7% và
chèn ép khoang là 4,5% [2].
Những biến chứng nội khoa khác bao gồm: tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim,
thiểu niệu, hoại tử ống thận cấp, xuất huyết tiêu hóa, tăng bilirubin máu, rối loạn
điện giải, tăng hạ đường huyết, thuyên tắc phổi.
Biến chứng nhiễm khuẩn cũng có thể xảy ra bởi hệ thống ECMO sử dụng
các canuyn lớn nội mạch, các thao tác liên quan đặt và chăm sóc các canuyn cũng
như các thiết bị theo dõi và điều trị xâm lấn khác làm gia tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn. Tại bệnh viện Chợ Rẫy nơi chúng tôi tiến hành nghiên cứu, tác giả Nguyễn
Bá Duy báo cáo có đến 67,7% bệnh nhân VA ECMO có ĐTTTT và 35% bệnh nhân
được đặt máy tạo nhịp tạm thời [3].
1.1.4. Phản ứng viêm liên quan đến hệ thống ECMO
Sự tiếp xúc của máu với các bề mặt không sinh học của hệ thống ECMO
khởi phát một đáp ứng viêm phức tạp bao gồm cả những con đường đáp ứng viêm
và đông máu [60]. Đáp ứng này dẫn đến sự rò rỉ dịch qua mao mạch có thể gây ra
suy chức năng tạm thời nhiều cơ quan. Việc tiếp xúc toàn bộ máu với hệ thống
.
. 8
ECMO tạo ra hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) với sự kích hoạt dòng thác
bổ thể và giải phóng các cytokine viêm như interleukin (IL) và yếu tố hoại tử mô
anpha (TNF-anpha). Điều này nổi bật nhất vào thời điểm khởi động hệ thống hỗ trợ
sự sống ngoài cơ thể (ECLS) hoặc theo sau sự thay đổi vòng tuần hoàn. Thực tế là
phản ứng đối với hệ thống ECMO giống nhau đáng kể cả về mặt lâm sàng và sinh
hoá với SIRS và ARDS [41].
Trong ECLS, máu được tuần hoàn thông qua một bơm hoạt động song song
với tim và độc lập với những kiểm soát sinh lý của cơ thể. Ngược lại tim phản ứng
một phần với những kiểm soát sinh lý do bệnh lý hoặc do giảm tiền tải. Những cơ
chế duy trì hằng định nội môi sinh lý trở nên gián đoạn, điều này có thể dẫn tới sự
gia tăng độ nặng ở bệnh nhân vốn đã rối loạn các đáp ứng sinh lý.
Sự tiếp xúc với các bề mặt tổng hợp không có tế bào nội mô, stress do sự ma
sát, sự hỗn loạn của dòng máu, các lỗ hổng và lực thẩm thấu làm tổn thương trực
tiếp các protein máu. Các protein huyết tương và lipoprotein bị biến tính trong quá
trình hỗ trợ ECMO, làm gia tăng độ nhớt của huyết tương và tính hoà tan của các
protein, sản xuất các đại phân tử, và gia tăng các nhóm bên phản ứng protein
[11],[26]. Các immunoglobulin (Ig) gồm IgG, IgA, IgM và albumin giảm nhiều hơn
mong đợi do hiện tượng pha loãng máu [17].
Hồng cầu bị biến dạng thành các tế bào có gai có thể hồi phục được nhưng
một số bị tán huyết bởi lực ma sát, đồng thời bổ thể cũng được hoạt hoá [48]. Tiểu
cầu và bạch cầu cũng bị tổn thương trong quá trình tưới máu, nhưng hậu quả của sự
kích hoạt những tế bào này vượt xa hơn sự tổn thương trực tiếp.
Nhiều loại tế bào và hệ thống các protein huyết tương bị kích hoạt như một
phần của chuỗi các phản ứng tế bào và enzym diễn ra trong quá trình khởi động và
duy trì hệ thống ECMO. Đáp ứng này liên quan với sự tiếp xúc và hoạt hoá hệ bổ
thể, đông máu, ly giải fibrin và kích hoạt hầu hết các dòng tế bào bao gồm tiểu cầu,
bạch cầu trung tính, mono bào, lympho bào và tế bào nội mô [5]. Trong đó các bạch
cầu trung tính, mono bào và lympho bào có liên quan phản ứng viêm trong ECLS.
Sự tiếp xúc của máu với vòng ECMO cũng dẫn tới sự hoạt hoá của hệ miễn dịch
.