Nghiên cứu ứng dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân trong phẫu thuật điều trị bệnh thân chung động mạch
- 150 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ VĂN NAM
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ỐNG GHÉP
MÀNG NGOÀI TIM TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ VĂN NAM
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ỐNG GHÉP
MÀNG NGOÀI TIM TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH
NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: 62720124
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS TRẦN QUYẾT TIẾN
2. PGS. TS NGUYỄN VĂN PHAN
TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận
án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất
kỳ nơi nào.
Tác giả luận án
Lê Văn Nam
.
.
ii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT............................................................ v
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. x
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Bệnh thân chung động mạch ...................................................................... 4
1.2. Một số bệnh tim bẩm sinh khác cần ống ghép ........................................... 6
1.3. Một số phương pháp phẫu thuật có dùng ống ghép ................................... 8
1.4. Vật liệu làm ống ghép .............................................................................. 10
1.5. Các loại ống ghép nhân tạo và các vấn đề liên quan ............................... 11
1.6. Ống ghép màng ngoài tim ........................................................................ 16
1.7. Các chỉ số quan trọng trong phẫu thuật tim bẩm sinh ............................. 30
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 37
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 37
2.2. Các bước tiến hành trên bệnh nhân và sơ đồ nghiên cứu ........................ 38
2.3. Các qui trình chuyên môn ........................................................................ 42
2.4. Phương pháp tạo hình ống ghép có 3 lá van ............................................ 48
2.5. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 56
2.6. Phương pháp đánh giá hiệu quả ống ghép màng tim có van ................... 62
2.7. Vấn đề y đức ............................................................................................ 63
.
.
iii
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 65
3.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu ............................................... 65
3.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 69
3.3. Tuổi thọ và chức năng của ống ghép có 3 lá van ..................................... 81
3.4. Tổng kết quy trình chuẩn tạo hình ống ghép có 3 lá van ......................... 97
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 98
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 99
4.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 103
4.3. Tuổi thọ và chức năng ống ghép ............................................................ 110
4.4. Quy trình tạo hình ống ghép có 3 lá van ................................................ 127
KẾT LUẬN ................................................................................................... 147
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 149
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. i
.
.
iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BV ĐHYD: Bệnh viện đại học y dược
ĐM: Động mạch
MM: Mạch máu
MNT: Màng ngoài tim
TCĐM: Thân chung động mạch
TĐMP: Teo động mạch phổi
THBH: Tuần hoàn bàng hệ
TLT: Thông liên thất
TM: Tĩnh mạch
TP. HCM: Thành phố Hồ Chí Minh
TP: Thất phải
TT: Thất trái
.
.
v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
Allograft Mảnh ghép đồng loài
Autograft Mảnh ghép tự thân
Bicuspid valve Van 2 lá
Blalock Taussig shunt (BT shunt) Cầu nối chủ phổi (kiểu BT shunt)
Body Surface Area (BSA) Diện tích bề mặt cơ thể
Common Arterial Trunk (CAT) Thân chung động mạch
Computed Tomography scan (CT scan) Chụp cắt lớp vi tính
Conduit Ống ghép
Cum survival Tỷ lệ sống còn cộng dồn
Digital Subtraction Angiography (DSA Chụp mạch kỹ thuật số xóa nền
Expanded Polytetrafluoroethylene (ePTFE) Chất PTFE co giãn được
Homograft Mảnh ghép đồng loài (người)
Major Aortopulmonary Collateral Artery Tuần hoàn bàng hệ chủ-phổi chính
(MAPCA)
Monocusp valve Van 1 lá
Pericardium Màng ngoài tim
Mean Pulmonary Arterial Pressure (PAPm) Áp lực động mạch phổi trung bình
Systolic Pulmonary Arterial Pressure (PAPs) Áp lực động mạch phổi tâm thu
Pulmonary Atresia (PA) Teo động mạch phổi
Pulmonary vascular resistance index (PVRI) Chỉ số kháng lực MM phổi
Structural Valve Deterioration (SVD) Hỏng cấu trúc van
Survival analysis Phân tích sống còn
Tricuspid valve Van 3 lá
Ventricular Septal Defect (VSD) Thông liên thất
Wood unit (WU) Đơn vị Wood
Xenograft Mảnh ghép khác loài
.
.
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Vật liệu các loại ống ghép tự thân và đồng loài ............................. 14
Bảng 1.2: Phân chia độ chênh áp của hiệp hội siêu âm Hoa kỳ [49].............. 15
Bảng 1.3: Các phẫu thuật tại Viện Tim Hà Nội .............................................. 27
Bảng 1.4: Các phương pháp phẫu thuật tại BV ĐHYD TP. HCM ................. 28
Bảng 1.5: Hở van phổi sau phẫu thuật teo ĐM phổi (BV ĐHYD TP HCM) 28
Bảng 2.1 Các biến số nền ................................................................................ 58
Bảng 2.2: Biến số độc lập trước và trong phẫu thuật ...................................... 59
Bảng 2.3: Biến số độc lập trên ống ghép và van khi tái khám........................ 59
Bảng 2.4: Biến số độc lập của kết quả phẫu thuật .......................................... 60
Bảng 2.5: Biến số phụ thuộc liên quan đến tuổi thọ ống ghép ....................... 61
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 65
Bảng 3.2: Đặc điểm về cân nặng..................................................................... 65
Bảng 3.3: Diện tích bề mặt cơ thể ................................................................... 66
Bảng 3.4: Tần suất các thương tổn đi kèm...................................................... 67
Bảng 3.5: Mức độ hở van thân chung ............................................................. 68
Bảng 3.6: Kích thước ĐM phổi và các nhánh trước phẫu thuật ..................... 68
Bảng 3.7: Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo ........................................... 69
Bảng 3.8: Thời gian kẹp ĐM chủ.................................................................... 69
Bảng 3.9: Thời gian hồi sức nói chung ........................................................... 70
Bảng 3.10: Thời gian hồi sức tim.................................................................... 70
Bảng 3.11: Thời gian hỗ trợ hô hấp ................................................................ 70
Bảng 3.12: Các biến chứng và mối liên quan đến ống ghép........................... 73
Bảng 3.13: Nguyên nhân chính gây tử vong sớm. .......................................... 75
Bảng 3.14: Các yếu tố phối hợp gây tử vong sớm .......................................... 76
Bảng 3.15: Nguyên nhân tử vong sớm liên quan đến ống ghép ..................... 77
Bảng 3.16: Thời gian theo dõi trung bình. ...................................................... 78
Bảng 3.17: Mức xu hướng diễn tiến của áp lực ĐM phổi .............................. 80
Bảng 3.18: Đường kính ống ghép khi tạo hình ............................................... 81
.
.
vii
Bảng 3.19: Đặc điểm chỉ số Z của đường kính ống ghép ............................... 81
Bảng 3.20: Mức độ tương quan giữa Z ống ghép và BSA ............................. 82
Bảng 3.21: Chênh áp qua van sau phẫu thuật ................................................. 83
Bảng 3.22: Mức độ hở van ống ghép sau phẫu thuật ...................................... 83
Bảng 3.23: Khảo sát mức độ hẹp van - ống ghép ........................................... 84
Bảng 3.24: Mức xu hướng tăng của chênh áp tâm thu. .................................. 85
Bảng 3.25: Mức độ hở van theo thời gian....................................................... 86
Bảng 3.26: Khảo sát đường kính ống ghép theo thời gian.............................. 87
Bảng 3.27: Mức xu hướng của diễn tiến thân động mạch phổi. ..................... 88
Bảng 3.28: Đường kính vòng van của ống ghép trong phẫu thuật ................. 89
Bảng 3.29: Mức xu hướng của diễn tiến Z vòng van...................................... 90
Bảng 3.30: Mức xu hướng diễn tiến của Z ĐM phổi phải. ............................. 92
Bảng 3.31: Mức xu hướng diễn tiến của Z ĐM phổi trái. .............................. 93
Bảng 3.32: Tuổi thọ ống ghép theo thực tế còn trên bệnh nhân. .................... 94
Bảng 3.33: Tuổi thọ ống ghép không tính các bệnh nhân tử vong. ................ 95
Bảng 3.34: Tuổi thọ đảm bảo chức năng của ống ghép. ................................. 97
Bảng 4.1: So sánh thời gian trong phẫu thuật ............................................... 103
Bảng 4.2: So sánh thời gian nằm hồi sức. ..................................................... 104
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ tử vong của ống ghép MNT so với các loại khác ... 106
Bảng 4.4: So sánh tuổi thọ chức năng ống ghép. .......................................... 111
Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ sống còn của ống ghép sau 5 năm .......................... 111
Bảng 4.6: So sánh tuổi thọ riêng mỗi loại ống ghép ..................................... 113
Bảng 4.7: So sánh tỷ lệ chưa can thiệp sau 5 năm riêng mỗi loại ống ghép. 115
Bảng 4.8: So sánh tỷ lệ sống còn ống ghép theo theo kích thước. ............... 120
Bảng 4.9: Các loại ống ghép phổ biến .......................................................... 138
Bảng 4.10: Các vấn đề của Contegra năm 2016 ........................................... 141
.
.
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Phác họa chênh áp đỉnh. ............................................................. 15
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ sống còn của ống ghép ...................................................... 22
Biểu đồ 1.3: Khả năng sống còn của các loại ống ghép được thay lại ........... 23
Biểu đồ 1.4: Tỷ lệ phẫu thuật lại của ống ghép có van và không van ............ 25
Biểu đồ 1.5: Tương quan giữa chỉ số Z và phần % phân vị............................ 31
Biểu đồ 1.6: Phân độ theo chỉ số kháng lực mạch máu phổi. ......................... 34
Biểu đồ 1.7: Diễn tiến kháng lực và áp lực ĐM phổi sau sinh ....................... 35
Biểu đồ 1.8: Tăng áp phổi trong các bệnh tim bẩm sinh. ............................... 36
Biểu đồ 2.1: Lưu đồ điều trị và theo dõi ......................................................... 41
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các nhóm bệnh .................................................................. 66
Biểu đồ 3.2: Cán cân về thời gian hồi sức tim & phổi. ................................... 71
Biểu đồ 3.3: Tần suất các biến chứng. ............................................................ 72
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ tử vong .............................................................................. 74
Biểu đồ 3.5: Khả năng sống còn của bệnh nhân ............................................. 79
Biểu đồ 3.6: Diễn tiến áp lực ĐM phổi tâm thu theo thời gian ...................... 80
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa Z của đường kính ống ghép với BSA ............ 82
Biểu đồ 3.8: Diễn tiến chênh áp tâm thu qua van ........................................... 85
Biểu đồ 3.9: Diễn tiến đường kính thân động mạch phổi sau phẫu thuật ....... 87
Biểu đồ 3.10: Diễn tiến của Z động mạch phổi theo thời gian. ...................... 88
Biểu đồ 3.11: Diễn tiến đường kính vòng van theo thời gian ......................... 89
Biểu đồ 3.12: Diễn tiến Z vòng van theo thời gian. ........................................ 90
Biểu đồ 3.13: Diễn tiến kích thước ĐM phổi phải theo thời gian .................. 91
Biểu đồ 3.14: Diễn tiến kích thước ĐM phổi trái theo thời gian. ................... 91
Biểu đồ 3.15: Diễn tiến Z của ĐM phổi phải theo thời gian. ......................... 92
Biểu đồ 3.16: Diễn tiến của Z ĐM phổi trái theo thời gian ............................ 93
Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ ống ghép chưa bị can thiệp lại ........................................ 94
Biểu đồ 3.18: Tỷ lệ bệnh nhân chưa can thiệp ống ghép trong số xuất viện .. 95
.
.
ix
Biểu đồ 3.19: Tỷ lệ ống ghép còn bảo đảm chức năng hoạt động .................. 96
Biểu đồ 4.1: Thời gian nằm hồi sức theo các nhóm tuổi .............................. 104
Biểu đồ 4.2: Khả năng sống còn sau phẫu thuật thân chung động mạch ..... 108
Biểu đồ 4.3: Tỷ lệ sống còn thấp hơn ở nhóm tuổi nhỏ ................................ 109
Biểu đồ 4.4: Tỷ lệ số ống ghép chưa bị can thiệp lại .................................... 112
Biểu đồ 4.5: Tỷ lệ ống ghép chưa bị phẫu thuật thay lại .............................. 112
Biểu đồ 4.6: Tỷ lệ sống còn của các loại ống ghép....................................... 114
Biểu đồ 4.7: Khả năng sống còn của ống ghép màng tim tự thân có van,.... 116
Biểu đồ 4.8: Tỷ lệ sống còn của ống ghép trong lần phẫu thuật thứ 2 ......... 117
Biểu đồ 4.9: Tỷ lệ sống còn ống ghép đồng loài theo các kích thước. ......... 118
Biểu đồ 4.10: Khả năng sống còn của ống ghép theo kích thước ................. 119
Biểu đồ 4.11: Tuổi thọ ống ghép đồng loài theo tuổi bệnh nhân .................. 121
Biểu đồ 4.12: Tiến triển của chênh áp .......................................................... 122
Biểu đồ 4.13: Tỷ lệ chưa bị hở van theo thời gian của các loại ống ghép .... 123
Biểu đồ 4.14: So sánh tình trạng hở giữa van 2 lá và 3 lá ............................ 129
Biểu đồ 4.15: Tỷ lệ chưa hở van (2 lá + 3 lá) ............................................... 130
Biểu đồ 4.16: Tỷ lệ sống còn của van 2 lá (ePTFE) ..................................... 131
Biểu đồ 4.17: Tỷ lệ hở van monocusp theo thời gian ................................... 132
Biểu đồ 4.18: Khả năng sống còn của các ống ghép. ................................... 142
.
.
x
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Phân loại thân chung động mạch. ..................................................... 5
Hình 1.2: Phẫu thuật thân chung động mạch. ................................................... 6
Hình 1.3: Ống ghép thất phải – động mạch phổi đồng loài .............................. 9
Hình 1.4: Phẫu thuật Ross. ................................................................................ 9
Hình 1.5: Ống ghép Contegra. ........................................................................ 12
Hình 1.6: Ống ghép Labcor. ............................................................................ 13
Hình 1.7: Ống ghép Hancock. ......................................................................... 13
Hình 1.8: Tạo hình ống ghép có van 2 lá. ....................................................... 16
Hình 1.9: Tạo hình van 3 lá của ống ghép. ..................................................... 17
Hình 1.10: Tạo hình ống ghép có van. ............................................................ 18
Hình 1.11: Ống ghép có một nửa là màng tim có cuống. ............................... 22
Hình 1.12: Ống ghép nhân tạo bị tái hẹp, được thay bằng mô tự thân. .......... 24
Hình 2.1: Hình ảnh ống ghép trên siêu âm. .................................................... 42
Hình 2.2: Thiết lập tim phổi nhân tạo như thường qui ................................... 43
Hình 2.3: Cắt rời ĐM phổi & tạo hình ĐM chủ. ............................................ 44
Hình 2.4: Cắt rời ĐM chủ và tái tạo................................................................ 45
Hình 2.5: Minh họa kỹ thuật khâu miệng nối gần. ......................................... 46
Hình 2.6: Mở rộng ĐM phổi. .......................................................................... 47
Hình 2.7: Tạo hình van 2 lá trên ống ghép màng tim ..................................... 48
Hình 2.8: Tạo hình van 3 lá trên ống ghép...................................................... 49
Hình 2.9: Tạo hình ống ghép có van từ màng tim tươi ................................... 50
Hình 2.10: Tạo hình lá van của ống ghép ....................................................... 51
Hình 2.11: Tạo hình ống ghép......................................................................... 52
Hình 2.12: Miệng nối xa ................................................................................. 53
Hình 2.13: Tạo hình ống ................................................................................. 53
Hình 2.14: Kết thúc đường khâu ống .............................................................. 54
Hình 2.15: Khoét phễu thất phải và khâu bờ sau của miệng nối gần ............. 54
.
.
xi
Hình 2.16: Hoàn tất miệng nối gần bằng một miếng đệm mặt trước. ............ 55
Hình 2.17: Miệng nối gần ............................................................................... 55
Hình 2.18: Minh họa miệng nối gần ............................................................... 55
Hình 4.1: Tạo hình 2 lá van........................................................................... 133
Hình 4.2: Tạo hình ống ghép......................................................................... 134
Hình 4.3: Kỹ thuật tạo hình van 3 lá của Anurag Agarwal. ......................... 135
Hình 4.4: Kỹ thuật tạo hình ống ghép màng ngoài tim có van 3 lá .............. 136
Hình 4.5: Tạo hình ống ghép......................................................................... 137
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ống ghép trong các phẫu thuật có sửa chữa đường ra thất phải là một ống
ghép, thường có van bên trong, bằng vật liệu sinh học, tổng hợp hoặc vật liệu
tự thân nhằm thay thế cho thân và van động mạch phổi trong các bệnh không
có hoặc teo động mạch phổi.
Có rất nhiều bệnh tim phức tạp đòi hỏi phải sửa chữa đường ra thất phải
như bệnh thân chung động mạch, teo động mạch phổi và một số bệnh lý khác.
Các bệnh trên nếu không được phẫu thuật sớm thì càng về sau càng khó điều
trị triệt để hơn và có thể tử vong trong những năm đầu đời.
Trên thế giới nhiều loại ống ghép nhân tạo ra đời nhưng chưa có một loại
nào đạt hiệu quả tuyệt đối. Những loại ống ghép tổng hợp hay sinh học, có van
hay không có van, mặc dù đã được cải tiến rất nhiều, vẫn bị thoái hóa, vôi hóa,
hẹp tái phát theo thời gian và thường đáp ứng không đủ kích thước khi bệnh
nhân lớn lên. Ống ghép đồng loài (homograft) rất phổ biến ở các nước phương
tây, nhưng lại chưa phổ biến ở Việt Nam.
Ống ghép màng ngoài tim là giải pháp được sử dụng đầu tiên trên thế giới.
Tại Việt Nam Những năm trước khi các loại ống ghép nhân tạo chưa được nhập
khẩu và phân phối thì đây là giải pháp duy nhất giúp điều trị nhiều bệnh tim
phức tạp dạng này.
Bệnh thân chung động mạch là bệnh mà động mạch chủ và động mạch phổi
cùng xuất phát từ một thân chung với một van chung. Khi phẫu thuật, thân
chung và van chung sẽ được ưu tiên để tái tạo động mạch chủ. Phần động mạch
phổi cùng van khiếm khuyết sẽ được tạo hình bằng ống ghép có van. Đặc điểm
nổi bật của bệnh thân chung động mạch là áp lực động mạch phổi rất cao, ngang
.
.
2
bằng với áp lực động mạch chủ, gây tăng kháng lực mạch máu phổi rất nhanh.
Vì vậy trẻ cần được phẫu thuật sớm, thông thường là trước 1 tuổi.
Việc tìm một ống ghép tương thích về kích thước với các bệnh nhi nhỏ
không phải dễ. Mặt khác, bệnh nhi sau khi phẫu thuật thành công thường gia
tăng trọng lượng cơ thể rất nhanh, sau 1 tuổi có thể đạt trọng lượng gấp 2-3 lần
lúc mới sinh, thì kích thước ống ghép đã trở nên hẹp so với trọng lượng mới.
Vì vậy việc tìm một ống ghép thích hợp nhất cho các bệnh nhi nhỏ này vẫn là
một câu hỏi cần tìm lời giải đáp.
Ống ghép có van sẽ đảm bảo huyết động tốt hơn không có van. Song trong
phẫu thuật việc tạo hình lá van là không đơn giản, đòi hỏi tỉ mỉ khéo léo. Có
nhiều kỹ thuật tạo hình van động mạch phổi với nhiều loại: 1 lá van
(monocusp), 2 lá van (bicuspid), 3 lá van (tricuspid). Tuy nhiên, vẫn chưa có
kỹ thuật nào thật sự vừa dễ tiến hành vừa đảm bảo hiệu quả cao.
Các ống ghép bằng các vật liệu sinh học và vật liệu nhân tạo có sẵn cũng
chưa phải là giải pháp vượt trội, thường bị diễn tiến xơ hẹp, can-xi hóa ống
ghép cũng như lá van vì cơ thể phản ứng với tổ chức lạ. Bệnh nhân thường phải
thay ống ghép sau một thời gian 3-7 năm, đặc biệt là đối với các bệnh nhi nhỏ
[59], [66], [102].
Ống ghép màng ngoài tim tự thân là vật liệu đầu tiên được áp dụng trong
phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh phức tạp tại Việt Nam trong nhiều năm trước
đây. Trong bối cảnh hiện nay mặc dù đã có các loại ống ghép nhân tạo nhưng
giá thành còn cao và thời gian hoạt động còn ngắn, câu hỏi được đặt ra là:
“Hiệu quả của ống ghép màng ngoài tim tự thân có 3 lá van trong phẫu
thuật sửa chữa triệt để bệnh thân chung động mạch như thế nào”
Để trẻ lời câu hỏi này, tôi tiến hành nghiên cứu sau:
.
.
3
Tên đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân trong phẫu thuật
điều trị bệnh thân chung động mạch”
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sớm và trung hạn bệnh thân chung động mạch
được phẫu thuật triệt để tại Viện tim Thành phố Hò Chí Minh. Đánh giá
tuổi thọ và chất lượng của ống ghép màng ngoài tim tự thân có 3 lá van.
2. Xây dựng qui trình kỹ thuật tạo hình ống ghép có 3 lá van bằng màng
ngoài tim tự thân.
.
.
4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh thân chung động mạch
1.1.1. Đặc điểm
- Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất thay đổi [8]. Trẻ thường có triệu chứng
của suy tim sung huyết (bú kém, thở nhanh, đổ mồ hôi) và tím [36], thường tím
nhẹ, SpO2 thường > 90%. Triệu chứng suy tim thường nổi trội hơn tím [6].
- Chẩn đoán sớm là rất quan trọng, nên chẩn đoán trước sinh.
- Có nhiều thương tổn phối hợp, thường ảnh hưởng đến việc chỉ định.
- Tăng nhanh kháng lực mạch máu phổi, hở van chung.
- Thường bị thiếu can-xi, rối loạn khi máu động mạch [8].
- Có thể có hội chứng DiGeorge.
- Siêu âm tim là xét nghiệm rất quan trọng quyết định chẩn đoán.
- CT tim có cản quang là xét nghiệm nên làm.
- Thông tim không cần làm trong thời kỳ sơ sinh, vì kháng lực ĐM phổi
còn rất cao. Sau thời kỳ đó thì thông tim khá hữu ích, giúp đánh giá khả năng
tái tạo đường ra thất phải, mức độ hở van của thân chung, mức độ hẹp các nhánh
ĐM phổi [36].
Có 60% trường hợp có cung động mạch chủ trái, 30% bên phải và 10%
cung động mạch chủ gián đoạn. Van của thân chung 3 lá khoảng 50%, 2 lá
khoảng 30% và van 4 lá khoảng 20% các trường hợp [74].
1.1.2. Phân loại: có 2 cách phân loại:
• Phân loại theo Collet & Edwards [54]: chia thành 4 loại tùy theo hình
thức xuất phát của động mạch phổi
- Type I: Động mạch phổi và động mạch chủ có cùng chỗ xuất phát.
.
.
5
- Type II: Hai nhánh động mạch phổi xuất phát từ sau động mạch chủ
- Type III: Hai nhánh xuất phát từ hai bên động mạch chủ
- Type IV: Hai nhánh xuất phát từ động mạch chủ xuống
• Phân loại theo Van Praagh [79]:
Chia thành 2 type A, B tùy theo có thông liên thất hay không
Type A được chia thành 4 nhóm nhỏ: A1, A2, A3, A4 tương ứng với phân
loại của Collet & Edwards.
Hình 1.1: Phân loại thân chung động mạch.
Nguồn: Paolo de Siena, 2011 [86]
.
.
6
1.1.3. Phẫu thuật:
Hình 1.2: Phẫu thuật thân chung động mạch.
Nguồn: Courtney M. Townsend. Sabiston Textbook of Surgery, 2017 [34].
- Chỉ định: càng sớm càng tốt, tránh để muộn gây tăng kháng lực MM phổi
- Ưu tiên bảo tồn van chung cho động mạch chủ.
- Vá lỗ thông liên thất.
- Tái tạo van và thân động mạch phổi bằng các loại ống ghép
(phẫu thuật Rastelli) [89].
- Nếu có tổn thuong tại van thân chung thì phải sửa chữa đồng thời.
1.2. Một số bệnh tim bẩm sinh khác cần ống ghép
Có nhiều bệnh tim bẩm sinh khác cần ống ghép thay thế cho thân và van
động mạch phổi [21], [22] như teo động mạch phổi kèm thông liên thất, thiểu
sản thất trái, chuyển vị đại động mạch, thất phải hai đường ra [65], [103], [110].
.
.
7
1.2.1. Teo động mạch phổi có thông liên thất (Pulmonary Atresia-VSD)
Đây là một dị tật tim bẩm sinh phức tạp chỉ chiếm khoảng 1% tổng số ca
tim bẩm sinh. Trên 90% bệnh nhân đã tử vong trong 10 năm đầu đời nếu không
được phẫu thuật [98]. Biểu hiện bệnh rất đa dạng, các phương án điều trị cũng
nhiều trường phái. Tuy nhiên, ngoài thể bệnh nhẹ, các thể bệnh nặng phải qua
nhiều lần phẫu thuật mới có thể thành công [3].
Chẩn đoán
• Là bệnh tim có tím.
• Nên được chẩn đoán trước sinh.
• Các xét nghiệm hình ảnh có giá trị: Siêu âm tim, MRI tim, CT tim
• Cần khảo sát các tổn thương khác.
Phân loại:
• Chia làm 4 type: I, II, III, IV Theo Castaneda [19], [98].
• Chia thành 3 loại A, B, C Theo phân loại của hội phẫu thuật tim bẩm
sinh Hoa Kỳ [81], [98].
• Tác giả Brawn W. J. phân chi tiết hơn, dựa theo hình thể các nhánh
động mạch phổi trái phải và các nhánh phân thùy [24]
Chỉ định:
• Sửa chữa tạm thời: Phẫu thuật Blalock-Taussig hoặc Sano shunt [39]
- Là một bước chuẩn bị cho sửa chữa triệt để
- Khi chưa đủ tiêu chuẩn phẫu thuật sửa chữa triệt để,
- Khi trung tâm và khả năng phẫu thuật viên chưa đáp ứng được
• Sửa chữa triệt để [98].
- Type A: sửa chữa triệt để 1 thì
- Type B: Cân nhắc giữa 1 và 2 thì [17].
- Type C: sửa chữa 2 thì, mổ hợp lưu các nhánh động mạch phổi + BT
shunt hoặc Sano shunt. Có tác giả chủ trương phẫu thuật 1 thì [96].
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ VĂN NAM
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ỐNG GHÉP
MÀNG NGOÀI TIM TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ VĂN NAM
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ỐNG GHÉP
MÀNG NGOÀI TIM TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH
NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: 62720124
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS TRẦN QUYẾT TIẾN
2. PGS. TS NGUYỄN VĂN PHAN
TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận
án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất
kỳ nơi nào.
Tác giả luận án
Lê Văn Nam
.
.
ii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT............................................................ v
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. x
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Bệnh thân chung động mạch ...................................................................... 4
1.2. Một số bệnh tim bẩm sinh khác cần ống ghép ........................................... 6
1.3. Một số phương pháp phẫu thuật có dùng ống ghép ................................... 8
1.4. Vật liệu làm ống ghép .............................................................................. 10
1.5. Các loại ống ghép nhân tạo và các vấn đề liên quan ............................... 11
1.6. Ống ghép màng ngoài tim ........................................................................ 16
1.7. Các chỉ số quan trọng trong phẫu thuật tim bẩm sinh ............................. 30
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 37
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 37
2.2. Các bước tiến hành trên bệnh nhân và sơ đồ nghiên cứu ........................ 38
2.3. Các qui trình chuyên môn ........................................................................ 42
2.4. Phương pháp tạo hình ống ghép có 3 lá van ............................................ 48
2.5. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 56
2.6. Phương pháp đánh giá hiệu quả ống ghép màng tim có van ................... 62
2.7. Vấn đề y đức ............................................................................................ 63
.
.
iii
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 65
3.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu ............................................... 65
3.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 69
3.3. Tuổi thọ và chức năng của ống ghép có 3 lá van ..................................... 81
3.4. Tổng kết quy trình chuẩn tạo hình ống ghép có 3 lá van ......................... 97
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 98
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 99
4.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 103
4.3. Tuổi thọ và chức năng ống ghép ............................................................ 110
4.4. Quy trình tạo hình ống ghép có 3 lá van ................................................ 127
KẾT LUẬN ................................................................................................... 147
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 149
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. i
.
.
iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BV ĐHYD: Bệnh viện đại học y dược
ĐM: Động mạch
MM: Mạch máu
MNT: Màng ngoài tim
TCĐM: Thân chung động mạch
TĐMP: Teo động mạch phổi
THBH: Tuần hoàn bàng hệ
TLT: Thông liên thất
TM: Tĩnh mạch
TP. HCM: Thành phố Hồ Chí Minh
TP: Thất phải
TT: Thất trái
.
.
v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
Allograft Mảnh ghép đồng loài
Autograft Mảnh ghép tự thân
Bicuspid valve Van 2 lá
Blalock Taussig shunt (BT shunt) Cầu nối chủ phổi (kiểu BT shunt)
Body Surface Area (BSA) Diện tích bề mặt cơ thể
Common Arterial Trunk (CAT) Thân chung động mạch
Computed Tomography scan (CT scan) Chụp cắt lớp vi tính
Conduit Ống ghép
Cum survival Tỷ lệ sống còn cộng dồn
Digital Subtraction Angiography (DSA Chụp mạch kỹ thuật số xóa nền
Expanded Polytetrafluoroethylene (ePTFE) Chất PTFE co giãn được
Homograft Mảnh ghép đồng loài (người)
Major Aortopulmonary Collateral Artery Tuần hoàn bàng hệ chủ-phổi chính
(MAPCA)
Monocusp valve Van 1 lá
Pericardium Màng ngoài tim
Mean Pulmonary Arterial Pressure (PAPm) Áp lực động mạch phổi trung bình
Systolic Pulmonary Arterial Pressure (PAPs) Áp lực động mạch phổi tâm thu
Pulmonary Atresia (PA) Teo động mạch phổi
Pulmonary vascular resistance index (PVRI) Chỉ số kháng lực MM phổi
Structural Valve Deterioration (SVD) Hỏng cấu trúc van
Survival analysis Phân tích sống còn
Tricuspid valve Van 3 lá
Ventricular Septal Defect (VSD) Thông liên thất
Wood unit (WU) Đơn vị Wood
Xenograft Mảnh ghép khác loài
.
.
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Vật liệu các loại ống ghép tự thân và đồng loài ............................. 14
Bảng 1.2: Phân chia độ chênh áp của hiệp hội siêu âm Hoa kỳ [49].............. 15
Bảng 1.3: Các phẫu thuật tại Viện Tim Hà Nội .............................................. 27
Bảng 1.4: Các phương pháp phẫu thuật tại BV ĐHYD TP. HCM ................. 28
Bảng 1.5: Hở van phổi sau phẫu thuật teo ĐM phổi (BV ĐHYD TP HCM) 28
Bảng 2.1 Các biến số nền ................................................................................ 58
Bảng 2.2: Biến số độc lập trước và trong phẫu thuật ...................................... 59
Bảng 2.3: Biến số độc lập trên ống ghép và van khi tái khám........................ 59
Bảng 2.4: Biến số độc lập của kết quả phẫu thuật .......................................... 60
Bảng 2.5: Biến số phụ thuộc liên quan đến tuổi thọ ống ghép ....................... 61
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 65
Bảng 3.2: Đặc điểm về cân nặng..................................................................... 65
Bảng 3.3: Diện tích bề mặt cơ thể ................................................................... 66
Bảng 3.4: Tần suất các thương tổn đi kèm...................................................... 67
Bảng 3.5: Mức độ hở van thân chung ............................................................. 68
Bảng 3.6: Kích thước ĐM phổi và các nhánh trước phẫu thuật ..................... 68
Bảng 3.7: Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo ........................................... 69
Bảng 3.8: Thời gian kẹp ĐM chủ.................................................................... 69
Bảng 3.9: Thời gian hồi sức nói chung ........................................................... 70
Bảng 3.10: Thời gian hồi sức tim.................................................................... 70
Bảng 3.11: Thời gian hỗ trợ hô hấp ................................................................ 70
Bảng 3.12: Các biến chứng và mối liên quan đến ống ghép........................... 73
Bảng 3.13: Nguyên nhân chính gây tử vong sớm. .......................................... 75
Bảng 3.14: Các yếu tố phối hợp gây tử vong sớm .......................................... 76
Bảng 3.15: Nguyên nhân tử vong sớm liên quan đến ống ghép ..................... 77
Bảng 3.16: Thời gian theo dõi trung bình. ...................................................... 78
Bảng 3.17: Mức xu hướng diễn tiến của áp lực ĐM phổi .............................. 80
Bảng 3.18: Đường kính ống ghép khi tạo hình ............................................... 81
.
.
vii
Bảng 3.19: Đặc điểm chỉ số Z của đường kính ống ghép ............................... 81
Bảng 3.20: Mức độ tương quan giữa Z ống ghép và BSA ............................. 82
Bảng 3.21: Chênh áp qua van sau phẫu thuật ................................................. 83
Bảng 3.22: Mức độ hở van ống ghép sau phẫu thuật ...................................... 83
Bảng 3.23: Khảo sát mức độ hẹp van - ống ghép ........................................... 84
Bảng 3.24: Mức xu hướng tăng của chênh áp tâm thu. .................................. 85
Bảng 3.25: Mức độ hở van theo thời gian....................................................... 86
Bảng 3.26: Khảo sát đường kính ống ghép theo thời gian.............................. 87
Bảng 3.27: Mức xu hướng của diễn tiến thân động mạch phổi. ..................... 88
Bảng 3.28: Đường kính vòng van của ống ghép trong phẫu thuật ................. 89
Bảng 3.29: Mức xu hướng của diễn tiến Z vòng van...................................... 90
Bảng 3.30: Mức xu hướng diễn tiến của Z ĐM phổi phải. ............................. 92
Bảng 3.31: Mức xu hướng diễn tiến của Z ĐM phổi trái. .............................. 93
Bảng 3.32: Tuổi thọ ống ghép theo thực tế còn trên bệnh nhân. .................... 94
Bảng 3.33: Tuổi thọ ống ghép không tính các bệnh nhân tử vong. ................ 95
Bảng 3.34: Tuổi thọ đảm bảo chức năng của ống ghép. ................................. 97
Bảng 4.1: So sánh thời gian trong phẫu thuật ............................................... 103
Bảng 4.2: So sánh thời gian nằm hồi sức. ..................................................... 104
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ tử vong của ống ghép MNT so với các loại khác ... 106
Bảng 4.4: So sánh tuổi thọ chức năng ống ghép. .......................................... 111
Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ sống còn của ống ghép sau 5 năm .......................... 111
Bảng 4.6: So sánh tuổi thọ riêng mỗi loại ống ghép ..................................... 113
Bảng 4.7: So sánh tỷ lệ chưa can thiệp sau 5 năm riêng mỗi loại ống ghép. 115
Bảng 4.8: So sánh tỷ lệ sống còn ống ghép theo theo kích thước. ............... 120
Bảng 4.9: Các loại ống ghép phổ biến .......................................................... 138
Bảng 4.10: Các vấn đề của Contegra năm 2016 ........................................... 141
.
.
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Phác họa chênh áp đỉnh. ............................................................. 15
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ sống còn của ống ghép ...................................................... 22
Biểu đồ 1.3: Khả năng sống còn của các loại ống ghép được thay lại ........... 23
Biểu đồ 1.4: Tỷ lệ phẫu thuật lại của ống ghép có van và không van ............ 25
Biểu đồ 1.5: Tương quan giữa chỉ số Z và phần % phân vị............................ 31
Biểu đồ 1.6: Phân độ theo chỉ số kháng lực mạch máu phổi. ......................... 34
Biểu đồ 1.7: Diễn tiến kháng lực và áp lực ĐM phổi sau sinh ....................... 35
Biểu đồ 1.8: Tăng áp phổi trong các bệnh tim bẩm sinh. ............................... 36
Biểu đồ 2.1: Lưu đồ điều trị và theo dõi ......................................................... 41
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các nhóm bệnh .................................................................. 66
Biểu đồ 3.2: Cán cân về thời gian hồi sức tim & phổi. ................................... 71
Biểu đồ 3.3: Tần suất các biến chứng. ............................................................ 72
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ tử vong .............................................................................. 74
Biểu đồ 3.5: Khả năng sống còn của bệnh nhân ............................................. 79
Biểu đồ 3.6: Diễn tiến áp lực ĐM phổi tâm thu theo thời gian ...................... 80
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa Z của đường kính ống ghép với BSA ............ 82
Biểu đồ 3.8: Diễn tiến chênh áp tâm thu qua van ........................................... 85
Biểu đồ 3.9: Diễn tiến đường kính thân động mạch phổi sau phẫu thuật ....... 87
Biểu đồ 3.10: Diễn tiến của Z động mạch phổi theo thời gian. ...................... 88
Biểu đồ 3.11: Diễn tiến đường kính vòng van theo thời gian ......................... 89
Biểu đồ 3.12: Diễn tiến Z vòng van theo thời gian. ........................................ 90
Biểu đồ 3.13: Diễn tiến kích thước ĐM phổi phải theo thời gian .................. 91
Biểu đồ 3.14: Diễn tiến kích thước ĐM phổi trái theo thời gian. ................... 91
Biểu đồ 3.15: Diễn tiến Z của ĐM phổi phải theo thời gian. ......................... 92
Biểu đồ 3.16: Diễn tiến của Z ĐM phổi trái theo thời gian ............................ 93
Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ ống ghép chưa bị can thiệp lại ........................................ 94
Biểu đồ 3.18: Tỷ lệ bệnh nhân chưa can thiệp ống ghép trong số xuất viện .. 95
.
.
ix
Biểu đồ 3.19: Tỷ lệ ống ghép còn bảo đảm chức năng hoạt động .................. 96
Biểu đồ 4.1: Thời gian nằm hồi sức theo các nhóm tuổi .............................. 104
Biểu đồ 4.2: Khả năng sống còn sau phẫu thuật thân chung động mạch ..... 108
Biểu đồ 4.3: Tỷ lệ sống còn thấp hơn ở nhóm tuổi nhỏ ................................ 109
Biểu đồ 4.4: Tỷ lệ số ống ghép chưa bị can thiệp lại .................................... 112
Biểu đồ 4.5: Tỷ lệ ống ghép chưa bị phẫu thuật thay lại .............................. 112
Biểu đồ 4.6: Tỷ lệ sống còn của các loại ống ghép....................................... 114
Biểu đồ 4.7: Khả năng sống còn của ống ghép màng tim tự thân có van,.... 116
Biểu đồ 4.8: Tỷ lệ sống còn của ống ghép trong lần phẫu thuật thứ 2 ......... 117
Biểu đồ 4.9: Tỷ lệ sống còn ống ghép đồng loài theo các kích thước. ......... 118
Biểu đồ 4.10: Khả năng sống còn của ống ghép theo kích thước ................. 119
Biểu đồ 4.11: Tuổi thọ ống ghép đồng loài theo tuổi bệnh nhân .................. 121
Biểu đồ 4.12: Tiến triển của chênh áp .......................................................... 122
Biểu đồ 4.13: Tỷ lệ chưa bị hở van theo thời gian của các loại ống ghép .... 123
Biểu đồ 4.14: So sánh tình trạng hở giữa van 2 lá và 3 lá ............................ 129
Biểu đồ 4.15: Tỷ lệ chưa hở van (2 lá + 3 lá) ............................................... 130
Biểu đồ 4.16: Tỷ lệ sống còn của van 2 lá (ePTFE) ..................................... 131
Biểu đồ 4.17: Tỷ lệ hở van monocusp theo thời gian ................................... 132
Biểu đồ 4.18: Khả năng sống còn của các ống ghép. ................................... 142
.
.
x
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Phân loại thân chung động mạch. ..................................................... 5
Hình 1.2: Phẫu thuật thân chung động mạch. ................................................... 6
Hình 1.3: Ống ghép thất phải – động mạch phổi đồng loài .............................. 9
Hình 1.4: Phẫu thuật Ross. ................................................................................ 9
Hình 1.5: Ống ghép Contegra. ........................................................................ 12
Hình 1.6: Ống ghép Labcor. ............................................................................ 13
Hình 1.7: Ống ghép Hancock. ......................................................................... 13
Hình 1.8: Tạo hình ống ghép có van 2 lá. ....................................................... 16
Hình 1.9: Tạo hình van 3 lá của ống ghép. ..................................................... 17
Hình 1.10: Tạo hình ống ghép có van. ............................................................ 18
Hình 1.11: Ống ghép có một nửa là màng tim có cuống. ............................... 22
Hình 1.12: Ống ghép nhân tạo bị tái hẹp, được thay bằng mô tự thân. .......... 24
Hình 2.1: Hình ảnh ống ghép trên siêu âm. .................................................... 42
Hình 2.2: Thiết lập tim phổi nhân tạo như thường qui ................................... 43
Hình 2.3: Cắt rời ĐM phổi & tạo hình ĐM chủ. ............................................ 44
Hình 2.4: Cắt rời ĐM chủ và tái tạo................................................................ 45
Hình 2.5: Minh họa kỹ thuật khâu miệng nối gần. ......................................... 46
Hình 2.6: Mở rộng ĐM phổi. .......................................................................... 47
Hình 2.7: Tạo hình van 2 lá trên ống ghép màng tim ..................................... 48
Hình 2.8: Tạo hình van 3 lá trên ống ghép...................................................... 49
Hình 2.9: Tạo hình ống ghép có van từ màng tim tươi ................................... 50
Hình 2.10: Tạo hình lá van của ống ghép ....................................................... 51
Hình 2.11: Tạo hình ống ghép......................................................................... 52
Hình 2.12: Miệng nối xa ................................................................................. 53
Hình 2.13: Tạo hình ống ................................................................................. 53
Hình 2.14: Kết thúc đường khâu ống .............................................................. 54
Hình 2.15: Khoét phễu thất phải và khâu bờ sau của miệng nối gần ............. 54
.
.
xi
Hình 2.16: Hoàn tất miệng nối gần bằng một miếng đệm mặt trước. ............ 55
Hình 2.17: Miệng nối gần ............................................................................... 55
Hình 2.18: Minh họa miệng nối gần ............................................................... 55
Hình 4.1: Tạo hình 2 lá van........................................................................... 133
Hình 4.2: Tạo hình ống ghép......................................................................... 134
Hình 4.3: Kỹ thuật tạo hình van 3 lá của Anurag Agarwal. ......................... 135
Hình 4.4: Kỹ thuật tạo hình ống ghép màng ngoài tim có van 3 lá .............. 136
Hình 4.5: Tạo hình ống ghép......................................................................... 137
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ống ghép trong các phẫu thuật có sửa chữa đường ra thất phải là một ống
ghép, thường có van bên trong, bằng vật liệu sinh học, tổng hợp hoặc vật liệu
tự thân nhằm thay thế cho thân và van động mạch phổi trong các bệnh không
có hoặc teo động mạch phổi.
Có rất nhiều bệnh tim phức tạp đòi hỏi phải sửa chữa đường ra thất phải
như bệnh thân chung động mạch, teo động mạch phổi và một số bệnh lý khác.
Các bệnh trên nếu không được phẫu thuật sớm thì càng về sau càng khó điều
trị triệt để hơn và có thể tử vong trong những năm đầu đời.
Trên thế giới nhiều loại ống ghép nhân tạo ra đời nhưng chưa có một loại
nào đạt hiệu quả tuyệt đối. Những loại ống ghép tổng hợp hay sinh học, có van
hay không có van, mặc dù đã được cải tiến rất nhiều, vẫn bị thoái hóa, vôi hóa,
hẹp tái phát theo thời gian và thường đáp ứng không đủ kích thước khi bệnh
nhân lớn lên. Ống ghép đồng loài (homograft) rất phổ biến ở các nước phương
tây, nhưng lại chưa phổ biến ở Việt Nam.
Ống ghép màng ngoài tim là giải pháp được sử dụng đầu tiên trên thế giới.
Tại Việt Nam Những năm trước khi các loại ống ghép nhân tạo chưa được nhập
khẩu và phân phối thì đây là giải pháp duy nhất giúp điều trị nhiều bệnh tim
phức tạp dạng này.
Bệnh thân chung động mạch là bệnh mà động mạch chủ và động mạch phổi
cùng xuất phát từ một thân chung với một van chung. Khi phẫu thuật, thân
chung và van chung sẽ được ưu tiên để tái tạo động mạch chủ. Phần động mạch
phổi cùng van khiếm khuyết sẽ được tạo hình bằng ống ghép có van. Đặc điểm
nổi bật của bệnh thân chung động mạch là áp lực động mạch phổi rất cao, ngang
.
.
2
bằng với áp lực động mạch chủ, gây tăng kháng lực mạch máu phổi rất nhanh.
Vì vậy trẻ cần được phẫu thuật sớm, thông thường là trước 1 tuổi.
Việc tìm một ống ghép tương thích về kích thước với các bệnh nhi nhỏ
không phải dễ. Mặt khác, bệnh nhi sau khi phẫu thuật thành công thường gia
tăng trọng lượng cơ thể rất nhanh, sau 1 tuổi có thể đạt trọng lượng gấp 2-3 lần
lúc mới sinh, thì kích thước ống ghép đã trở nên hẹp so với trọng lượng mới.
Vì vậy việc tìm một ống ghép thích hợp nhất cho các bệnh nhi nhỏ này vẫn là
một câu hỏi cần tìm lời giải đáp.
Ống ghép có van sẽ đảm bảo huyết động tốt hơn không có van. Song trong
phẫu thuật việc tạo hình lá van là không đơn giản, đòi hỏi tỉ mỉ khéo léo. Có
nhiều kỹ thuật tạo hình van động mạch phổi với nhiều loại: 1 lá van
(monocusp), 2 lá van (bicuspid), 3 lá van (tricuspid). Tuy nhiên, vẫn chưa có
kỹ thuật nào thật sự vừa dễ tiến hành vừa đảm bảo hiệu quả cao.
Các ống ghép bằng các vật liệu sinh học và vật liệu nhân tạo có sẵn cũng
chưa phải là giải pháp vượt trội, thường bị diễn tiến xơ hẹp, can-xi hóa ống
ghép cũng như lá van vì cơ thể phản ứng với tổ chức lạ. Bệnh nhân thường phải
thay ống ghép sau một thời gian 3-7 năm, đặc biệt là đối với các bệnh nhi nhỏ
[59], [66], [102].
Ống ghép màng ngoài tim tự thân là vật liệu đầu tiên được áp dụng trong
phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh phức tạp tại Việt Nam trong nhiều năm trước
đây. Trong bối cảnh hiện nay mặc dù đã có các loại ống ghép nhân tạo nhưng
giá thành còn cao và thời gian hoạt động còn ngắn, câu hỏi được đặt ra là:
“Hiệu quả của ống ghép màng ngoài tim tự thân có 3 lá van trong phẫu
thuật sửa chữa triệt để bệnh thân chung động mạch như thế nào”
Để trẻ lời câu hỏi này, tôi tiến hành nghiên cứu sau:
.
.
3
Tên đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân trong phẫu thuật
điều trị bệnh thân chung động mạch”
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sớm và trung hạn bệnh thân chung động mạch
được phẫu thuật triệt để tại Viện tim Thành phố Hò Chí Minh. Đánh giá
tuổi thọ và chất lượng của ống ghép màng ngoài tim tự thân có 3 lá van.
2. Xây dựng qui trình kỹ thuật tạo hình ống ghép có 3 lá van bằng màng
ngoài tim tự thân.
.
.
4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh thân chung động mạch
1.1.1. Đặc điểm
- Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất thay đổi [8]. Trẻ thường có triệu chứng
của suy tim sung huyết (bú kém, thở nhanh, đổ mồ hôi) và tím [36], thường tím
nhẹ, SpO2 thường > 90%. Triệu chứng suy tim thường nổi trội hơn tím [6].
- Chẩn đoán sớm là rất quan trọng, nên chẩn đoán trước sinh.
- Có nhiều thương tổn phối hợp, thường ảnh hưởng đến việc chỉ định.
- Tăng nhanh kháng lực mạch máu phổi, hở van chung.
- Thường bị thiếu can-xi, rối loạn khi máu động mạch [8].
- Có thể có hội chứng DiGeorge.
- Siêu âm tim là xét nghiệm rất quan trọng quyết định chẩn đoán.
- CT tim có cản quang là xét nghiệm nên làm.
- Thông tim không cần làm trong thời kỳ sơ sinh, vì kháng lực ĐM phổi
còn rất cao. Sau thời kỳ đó thì thông tim khá hữu ích, giúp đánh giá khả năng
tái tạo đường ra thất phải, mức độ hở van của thân chung, mức độ hẹp các nhánh
ĐM phổi [36].
Có 60% trường hợp có cung động mạch chủ trái, 30% bên phải và 10%
cung động mạch chủ gián đoạn. Van của thân chung 3 lá khoảng 50%, 2 lá
khoảng 30% và van 4 lá khoảng 20% các trường hợp [74].
1.1.2. Phân loại: có 2 cách phân loại:
• Phân loại theo Collet & Edwards [54]: chia thành 4 loại tùy theo hình
thức xuất phát của động mạch phổi
- Type I: Động mạch phổi và động mạch chủ có cùng chỗ xuất phát.
.
.
5
- Type II: Hai nhánh động mạch phổi xuất phát từ sau động mạch chủ
- Type III: Hai nhánh xuất phát từ hai bên động mạch chủ
- Type IV: Hai nhánh xuất phát từ động mạch chủ xuống
• Phân loại theo Van Praagh [79]:
Chia thành 2 type A, B tùy theo có thông liên thất hay không
Type A được chia thành 4 nhóm nhỏ: A1, A2, A3, A4 tương ứng với phân
loại của Collet & Edwards.
Hình 1.1: Phân loại thân chung động mạch.
Nguồn: Paolo de Siena, 2011 [86]
.
.
6
1.1.3. Phẫu thuật:
Hình 1.2: Phẫu thuật thân chung động mạch.
Nguồn: Courtney M. Townsend. Sabiston Textbook of Surgery, 2017 [34].
- Chỉ định: càng sớm càng tốt, tránh để muộn gây tăng kháng lực MM phổi
- Ưu tiên bảo tồn van chung cho động mạch chủ.
- Vá lỗ thông liên thất.
- Tái tạo van và thân động mạch phổi bằng các loại ống ghép
(phẫu thuật Rastelli) [89].
- Nếu có tổn thuong tại van thân chung thì phải sửa chữa đồng thời.
1.2. Một số bệnh tim bẩm sinh khác cần ống ghép
Có nhiều bệnh tim bẩm sinh khác cần ống ghép thay thế cho thân và van
động mạch phổi [21], [22] như teo động mạch phổi kèm thông liên thất, thiểu
sản thất trái, chuyển vị đại động mạch, thất phải hai đường ra [65], [103], [110].
.
.
7
1.2.1. Teo động mạch phổi có thông liên thất (Pulmonary Atresia-VSD)
Đây là một dị tật tim bẩm sinh phức tạp chỉ chiếm khoảng 1% tổng số ca
tim bẩm sinh. Trên 90% bệnh nhân đã tử vong trong 10 năm đầu đời nếu không
được phẫu thuật [98]. Biểu hiện bệnh rất đa dạng, các phương án điều trị cũng
nhiều trường phái. Tuy nhiên, ngoài thể bệnh nhẹ, các thể bệnh nặng phải qua
nhiều lần phẫu thuật mới có thể thành công [3].
Chẩn đoán
• Là bệnh tim có tím.
• Nên được chẩn đoán trước sinh.
• Các xét nghiệm hình ảnh có giá trị: Siêu âm tim, MRI tim, CT tim
• Cần khảo sát các tổn thương khác.
Phân loại:
• Chia làm 4 type: I, II, III, IV Theo Castaneda [19], [98].
• Chia thành 3 loại A, B, C Theo phân loại của hội phẫu thuật tim bẩm
sinh Hoa Kỳ [81], [98].
• Tác giả Brawn W. J. phân chi tiết hơn, dựa theo hình thể các nhánh
động mạch phổi trái phải và các nhánh phân thùy [24]
Chỉ định:
• Sửa chữa tạm thời: Phẫu thuật Blalock-Taussig hoặc Sano shunt [39]
- Là một bước chuẩn bị cho sửa chữa triệt để
- Khi chưa đủ tiêu chuẩn phẫu thuật sửa chữa triệt để,
- Khi trung tâm và khả năng phẫu thuật viên chưa đáp ứng được
• Sửa chữa triệt để [98].
- Type A: sửa chữa triệt để 1 thì
- Type B: Cân nhắc giữa 1 và 2 thì [17].
- Type C: sửa chữa 2 thì, mổ hợp lưu các nhánh động mạch phổi + BT
shunt hoặc Sano shunt. Có tác giả chủ trương phẫu thuật 1 thì [96].
.