Nghiên cứu tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phụ khoa
- 115 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LƯƠNG CHẤN LẬP
NGHIÊN CỨU
TỶ LỆ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU
TRÊN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT
UNG THƯ PHỤ KHOA
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LƯƠNG CHẤN LẬP
NGHIÊN CỨU
TỶ LỆ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU
TRÊN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT
UNG THƯ PHỤ KHOA
Chuyên ngành: UNG THƯ
Mã số: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: Bác sĩ CK2 TẠ THANH LIÊU
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết quả
có được trong luận văn này là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Tác giả
Lương Chấn Lập
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. i
DANH MỤC BIỂU ĐỒ........................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................v
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH ................................................ vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1 SINH LÝ BỆNH ............................................................................................. 4
1.2 TTHKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ........................................................ 5
1.3 TTHKTM TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỤ KHOA. 7
1.3.1 Sự hình thành TTHKTM trên bệnh nhân ung thư phụ khoa.................. 7
1.3.2 Tỷ lệ TTHKTM trên bệnh nhân ung thư phụ khoa ................................ 9
1.3.3 Yếu tố nguy cơ ..................................................................................... 11
1.4 MÔ HÌNH PHÂN TẦNG NGUY CƠ TTHKTM ........................................ 13
1.5 CHẨN ĐOÁN TTHKTM ............................................................................. 19
1.6 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BỆNH
NHÂN CHÂU Á ................................................................................................ 31
1.6.1 Dịch tễ học ........................................................................................... 31
1.6.2 Các yếu tố nguy cơ ............................................................................... 32
1.6.3 Chỉ định chẩn đoán .............................................................................. 35
1.6.4 Phân tầng nguy cơ ................................................................................ 37
1.7 CÁC HƯỚNG DẪN PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ TTHKTM TẠI CHÂU
Á VÀ VIỆT NAM .............................................................................................. 37
.
.
i
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................41
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 41
2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 42
2.3 TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU ...................................................................... 42
2.4 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................................................................................. 48
2.5 KẾT QUẢ DỰ KIẾN ................................................................................... 48
2.6 VẤN ĐỀ Y ĐỨC .......................................................................................... 49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................50
3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU ........................................................... 50
3.1.1 Độ tuổi nhóm nghiên cứu..................................................................... 50
3.1.2 BMI của nhóm nghiên cứu................................................................... 51
3.1.3 Loại bệnh lý ung thư của nhóm nghiên cứu......................................... 52
3.2 NỒNG ĐỘ D-DIMER TRONG MÁU TRƯỚC PHẪU THUẬT CỦA
NHÓM NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 52
3.3 TỶ LỆ TTHKTMS CHI DƯỚI SAU PHẪU THUẬT CỦA NHÓM
NGHIÊN CỨU ................................................................................................... 53
3.3.1 Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới trước phẫu thuật ........................................ 54
3.3.2 Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới sau phẫu thuật ........................................... 54
3.3.3 Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới theo từng bệnh lý ung thư phụ khoa ......... 56
3.3.4 Điểm Caprini sau mổ của nhóm nghiên cứu ........................................ 56
3.3.5 Vị trí TTHKTMS chi dưới trên siêu âm Doppler ................................ 57
3.3.6 Triệu chứng TTHKTMS chi dưới trong nhóm nghiên cứu ................. 58
3.3.7 Các yếu tố nguy cơ TTHKTMS chi dưới khác .................................... 59
.
.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................62
4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .................................... 62
4.2 TỶ LỆ TTHKTM TRƯỚC PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỤ KHOA ........ 64
4.3 TỶ LỆ TTHKTM SAU PHẪU THUẬT ....................................................... 65
4.4 TY LỆ TTHKTM SAU PHẪU THUẬT VÀ NỒNG ĐỘ D-DIMER MÁU
TRƯỚC PHẪU THUẬT ..................................................................................... 67
4.5 TỶ LỆ TTHKTM SAU PHẪU THUẬT VÀ THANG ĐIỂM CAPRINI SAU
PHẪU THUẬT .................................................................................................... 71
4.6 TỶ LỆ TTHKTM SAU PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
KHÁC .................................................................................................................. 73
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ......................................................................................76
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................777
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................Error! Bookmark not defined.
PHỤ LỤC .................................................................................................................90
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân tầng nguy cơ TTHKTM trong phẫu thuật tiêu hóa và bụng
chậu ................................................................................................................. 15
Bảng 1.2: Phân tầng nguy cơ bị TTTMHK ở bệnh nhân phẫu thuật theo thang
điểm Caprini cải biên ...................................................................................... 17
Bảng 1.3: Phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu dựa vào thang điểm
Hamilton ................................................................................................................... 23
Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu dựa vào thang điểm
Well ................................................................................................................. 24
Bảng 1.5: Tỷ lệ TTHKTM ước tính từ các nghiên cứu ở Phương Tây và Châu
Á. ..................................................................................................................... 32
Bảng 1.6: Những khác biệt chủng tộc trong sự hình thành chứng tăng đông di
truyền ............................................................................................................... 33
Bảng 3.1: Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới qua 2 lần siêu âm sau mổ .................... 55
Bảng 3.2: Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới sau phẫu thuật theo từng bệnh lý ung
thư phụ khoa .................................................................................................... 56
Bảng 3.3: Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới và thang điểm Caprini sau phẫu thuật 57
Bảng 3.4: Vị trí TTHKTMS chi dưới trên siêu âm ......................................... 57
Bảng 3.5: Triệu chứng TTHKTMS chi dưới .................................................. 58
Bảng 3.6: Các yếu tố nguy cơ trong nhóm có TTHKTM và không TTHKTM
........................................................................................................................ 60
Bảng 3.7: Bảng so sánh các yếu tố nguy cơ TTHKTM giữa 2 nhóm............. 61
Bảng 4.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .......................................... 62
Bảng 4.2: Bảng so sánh đặc điểm chung của dân số nghiên cứu trong nghiên
cứu của các tác giả Châu Á ............................................................................. 63
.
.
Bảng 4.3: Bảng so sánh tỷ lệ TTHKTMS chi dưới trước mổ trong các nghiên
cứu ở Châu Á .................................................................................................. 65
Bảng 4.4: Bảng so sánh tỷ lệ TTHKTMS chi dưới sau phẫu thuật ở Châu Á.
......................................................................................................................... 66
Bảng 4.5: Nồng độ D-Dimer trong máu trung bình giữa nhóm có TTHKTM
và nhóm không có TTHKTM trước phẫu thuật .............................................. 68
Bảng 4.6: Độ nhạy và độ đặc hiệu của ngưỡng xét nghiệm D-Dimer ........... 69
Bảng 4.7: Nồng độ D-Dimer trong máu trung bình giữa nhóm có TTHKTM
và nhóm không có TTHKTM sau phẫu thuật ................................................. 70
Bảng 4.8: Điểm số Caprini giữa 2 nhóm có và không có TTHKTM ............. 72
.
.
i
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu ................................................... 50
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu ......................... 51
Biểu đồ 3.3: BMI của nhóm nghiên cứu ......................................................... 51
Biểu đồ 3.4: Bệnh lý ung thư của nhóm nghiên cứu....................................... 52
Biểu đồ 3.5: Nồng độ D-Dimer của nhóm nghiên cứu ................................... 53
Biểu đồ 3.6: Các yếu tố nguy cơ TTHKTM trong nhóm nghiên cứu............ 60
Biểu đồ 4.1: Đường cong ROC của ngưỡng xét nghiệm D-Dimer ............... 70
Biểu đồ 4.2: Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới theo thang điểm Caprini ................. 72
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Tam giác Virchow............................................................................. 5
Hình 1.2: Các yếu tố nguy cơ của TTTMHK ở người bệnh ung thư [3] .......... 7
Hình 1.3: Đùi và cẳng chân sưng đỏ do huyết khối tĩnh mạch vùng bẹn làm
cản trở máu hồi lưu từ chân về tim. ................................................................ 22
Hình 1.4: Hình ảnh huyết khối ở tĩnh mạch khoeo trên siêu âm Doppler màu
......................................................................................................................... 26
Hình 1.5: Sơ đồ chẩn đoán xác định TTHKTMS chi dưới ............................. 30
Hình 1.6: Khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư theo Hội tim
mạch học Việt Nam 2016 ............................................................................... 40
Hình 2.1: Tiến trình nghiên cứu ...................................................................... 47
Hình 3.1: Tóm tắt tiến trình nghiên cứu.......................................................... 55
Hình 3.2: Triệu chứng sưng toàn bộ chân trái trên bệnh nhân TTHKTMS chi
dưới sau phẫu thuật ......................................................................................... 59
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Diễn giải
ACCP Hiệp hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ
BMI Chỉ số khối cơ thể
SÂ Siêu âm
TF Yếu tố mô
TM Tĩnh mạch
TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
TTHKTMS Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu
.
i.
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Tiếng Việt Tiếng Anh
Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index
Đường cong ROC Receiver Operating Characteristic
Curve
Đơn vị giá trị công việc tương đối Work relative value unit
Heparin trọng lượng phân tử thấp Low-molecular-weight heparin
(LMWH)
Heparin không phân đoạn Unfractionated heparin (UFH)
Hiệp hội thầy thuốc lồng ngực American College of Chest Physicians
Hoa Kỳ (ACCP)
Hội phẫu thuật viên nội soi và Society of American Gastrointestinal
tiêu hóa Hoa Kỳ and Endoscopic Surgeons
Hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ American Society of Clinical
Oncology
Mạng lưới ung thư Quốc gia Hoa National Comprehensive Cancer
Kỳ Network
Chỉ số OR Odds Ratio
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Venous thromboembolism (VTE)
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Deep vein thromboembolism (DVT)
sâu
Thuyên tắc phổi Pulmonary embolism
Yếu tố mô Tissue Factor
Yếu tố ức chế hoạt hóa Plasminogen Activator Inhibitor (PAI)
Plasminogen
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM), bao gồm thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch sâu (TTHKTMS) và thuyên tắc phổi, là những biến chứng hậu
phẫu quan trọng ở bệnh nhân ung thư phụ khoa [58],[78]. Mối liên quan giữa
TTHKTM và ung thư đã được biết rõ [30],[38],[49],[88],[91] và được mô tả
lần đầu tiên bởi Trousseau vào năm 1865 [91]. Sinh bệnh học của sự tạo
thành huyết khối ở bệnh nhân ung thư bao gồm tăng đông, ứ máu tĩnh mạch
và tổn thương thành mạch [72]. Bệnh nhân ung thư phụ khoa là nhóm nhóm
nguy cơ cao cho TTHKTM, do sự phát triển của các bướu phụ khoa ác tính
thường gây ra ứ máu tĩnh mạch do đè nén trực tiếp hay xâm lấn vào mạch
máu vùng chậu. Phẫu thuật phụ khoa bao gồm nạo vét hạch hạch chậu có
nguy cơ gây tổn thương mạch máu cũng như cần thời gian phẫu thuật kéo dài.
TTHKTM cũng là hậu quả của hóa hay xạ trị sau mổ. Nhiều báo cáo gần đây
cho thấy TTHKTM âm thầm đã xảy ra trên bệnh nhân ung thư phụ khoa trước
khi điều trị [81],[82], nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện và phòng
ngừa TTHKTM từ khi nhập viện để góp phần ngăn chặn các biến chứng hậu
phẫu do TTKHTM.
Tỷ lệ TTHKTM rất khác nhau ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, tùy thuộc
vào cơ địa bệnh nhân và loại phẫu thuật, u lành hay ác tính, loại bệnh lý ung
thư cũng như phương pháp phát hiện TTHKTM. Khi không điều trị dự phòng,
khoảng 14% bệnh nhân phẫu thuật bướu lành và 38% bệnh nhân phẫu thuật
ung thư phụ khoa được phát hiện TTHKTM [24]. Ngay cả khi được dự phòng
thì tỷ lệ TTHKTM ở nhóm bệnh nhân này vẫn còn cao, khoảng 5-18%, trong
đó tỷ lệ thuyên tắc phổi là 1 - 6,8%, với tỷ lệ cao nhất ở các bệnh nhân ung
thư buồng trứng [58]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và dự
phòng, TTHKTM vẫn thường gặp và là nguyên nhân không nhận ra của tai
.
.
biến và tử vong sau mổ. Thuyên tắc phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu
sau mổ ở bệnh nhân ung thư phụ khoa, chiếm khoảng 3% các trường hợp tử
vong sau mổ [25].
Hiện nay chưa có công trình nghiên cứu nào về tỷ lệ TTHKTMS trên bệnh
nhân ung thư nói chung và bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phụ khoa nói
riêng tại Việt Nam. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định
tỷ lệ TTHKTMS chi dưới trên bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phụ khoa tại
Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM , hướng đến việc có nên điều trị dự phòng
thường quy TTHKTM cho những bệnh nhân này hay không.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
I. Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát tỷ lệ TTHKTMS chi dưới ở bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư
phụ khoa không sử dụng biện pháp phòng ngừa tại Bệnh viện Ung Bướu TP.
HCM.
II. Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân bị TTHKTMS chi dưới 01 tuần và 04 tuần sau
phẫu thuật.
2. Khảo sát mối tương quan giữa TTHKTMS chi dưới sau phẫu thuật ung thư
phụ khoa với D-Dimer trước phẫu thuật và thang điểm Caprini sau phẫu
thuật.
.
.
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ BỆNH
Vào năm 1858, Virchow báo cáo sự hình thành huyết khối phụ thuộc vào 3
yếu tố: Tăng đông, ứ máu tĩnh mạch và tổn thương thành mạch (tổn thương
nội mạc tĩnh mạch) (Hình 1.1) [92]. Ứ máu tĩnh mạch thường là hậu quả của
việc làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt của
máu và hình thành vi huyết khối. Các vi huyết khối có thể lớn dần và gây tắc
tĩnh mạch. Tình trạng tăng đông có thể là do mất cân bằng sinh hóa giữa các
yếu tố trong hệ tuần hoàn, do tăng yếu tố hoạt hóa mô và giảm antithrombin
cũng như các chất tiêu sợi huyết trong huyết tương. Tổn thương nội mạc tĩnh
mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn thương từ bên ngoài. Trong
những năm qua, tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ này ngày càng được
hiểu rõ. Nguồn gốc của huyết khối tĩnh mạch thường là đa yếu tố, với các
thành phần là bộ ba tam giác Virchow và cuối cùng là sự tương tác giữa huyết
khối và nội mạc mạch máu. Sự tương tác này kích thích sản xuất cytokine tại
chỗ và tạo điều kiện cho tiểu cầu bám dính vào lớp nội mạc. Cả hai quá trình
này đều thúc đẩy hình thành huyết khối tĩnh mạch. Tùy thuộc vào sự cân bằng
tương đối giữa quá trình đông máu và làm tan huyết khối, huyết khối có thể
được hình thành.
.
.
Hình 1.1: Tam giác Virchow
1.2. TTHKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ
TTTMHK ở người bệnh ung thư là hậu quả của sự tương tác giữa tế bào
khối u, quá trình đông cầm máu và tân sinh mạch máu. Cơ chế sinh lý bệnh
của TTTMHK ở người bệnh ung thư thì phức tạp và vẫn chưa được hiểu rõ.
Người bệnh ung thư thường có tình trạng tăng đông do tác dụng hiệp đồng
của những yếu tố liên quan đến tam giác Virchow: ứ trệ máu, tổn thương
thành mạch và tăng đông [3].
o Ứ trệ máu do người bệnh phải nằm nghỉ tại giường hoặc do khối u
chèn ép
o Tổn thương thành mạch do sự xâm lấn của tế bào ung thư, do thuốc
hoặc do các can thiệp điều trị khác gây ra.
Tổn thương thành mạch có thể được gây ra do mạch máu bị chèn ép từ bên
ngoài bởi khối u, bởi hạch to ở người bệnh ung thư hoặc do sử dụng đường
truyền tĩnh mạch trung tâm trong hóa trị liệu.
.
.
Hóa trị liệu làm tăng nguy cơ bị TTTMHK, tùy vào thuốc được sử dụng
[4]. Truyền Cisplatin và 5-Fluorouracil trong điều trị ung thư đường tiêu hóa,
cổ tử cung, phổi và các ung thư khác làm tăng nguy cơ bị TTTMHK. Tương
tự, Asparginase, được sử dụng để điều trị bạch cầu cấp nguyên bào lympho
(lymphoblastic leukemia) gây ức chế tổng hợp protein, làm giảm nồng độ của
các yếu tố chống đông máu và tăng nguy cơ bị TTTMHK. Các tác nhân
chống ung thư mới hơn, các thuốc điều hòa miễn dịch như IMiDss,
Thalidomide và đồng vận của chúng cũng làm tăng nguy cơ bị TTTMHK.
o Tăng đông do giải phóng các yếu tố gây đông máu từ tế bào ung thư,
làm ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu và dòng thác đông máu. Những yếu tố
đóng vai trò chính gây tăng đông trong cơ chế sinh lý bệnh của TTTMHK ở
người bệnh ung thư là yếu tố mô (Tissue Factor: TF), các cytokines gây viêm
và tiểu cầu.
TF là một glycoprotein xuyên màng, đóng vai trò quan trọng trong việc
gây tăng đông ở người bệnh ung thư. Zwicker và cộng sự ghi nhận 60% người
bệnh ung thư kèm TTTMHK có những mẫu mô chứa TF, trong khi chỉ 27%
người bệnh ung thư không kèm TTTMHK có những mẫu mô chứa TF và TF
làm tăng nguy cơ bị TTTMHK lên gấp 4 lần. TF thường hiện diện với nồng
độ cao trong khối u não và u tụy và với nồng độ thấp hơn trong u vú [58]. TF
là một thụ thể cần cho hoạt tính đông máu của yếu tố VII - là một protease
serine khởi đầu cho dòng thác đông máu, làm hoạt hóa các protease serine
khác như yếu tố đông máu X, IX, VIII, V và thrombin, làm biến đổi
Fibrinogen thành fibrin và hình thành chất nền fibrin. Chất nền này hoạt động
như một mạng lưới, bắt giữ tiểu cầu để tạo cục máu đông, góp phần vào việc
sửa chữa mô bị tổn thương. Ở người bệnh ung thư, quá trình ly giải cục máu
đông bị ức chế do các tế bào khối u tiết ra yếu tố ức chế hoạt hoá
.
.
Plasminogen (Plasminogen Activator Inhibitor: PAI) 1 và 2, làm giảm hoạt
tính tiêu sợi huyết và tăng nguy cơ bị TTTMHK.
Các cytokine gây viêm gồm Prostacyclin và Thromboxane được giải
phóng từ tế bào nội mạc bị tổn thương và tế bào ung thư, điều hòa sự kết tập
và kết dính của tiểu cầu. Những phân tử này được tổng hợp từ acid
arachidonic dưới tác dụng của men Cyclo-oxygenase 1 và 2.
Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng gây nên tình trạng tăng đông ở người
bệnh ung thư. Thật vậy, các tiểu cầu được hoạt hóa gây kết dính các tế bào
khối u vào tế bào nội mạc làm chúng di chuyển xuyên thành mạch dưới tác
dụng của men heparanase. Tiểu cầu còn giúp bảo vệ các tế bào khối u khỏi bị
tiêu diệt bởi các tế bào miễn dịch bẩm sinh của cơ thể.
Hình 1.2: Các yếu tố nguy cơ của TTTMHK ở người bệnh ung thư [3]
1.3. TTHKTM TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ
PHỤ KHOA
1.3.1. Sự hình thành TTHKTM trên bệnh nhân ung thư phụ khoa
Bệnh nhân phẫu thuật ung thư phụ khoa có nguy cơ cao bị TTHKTM do
sự thay đổi của một hay nhiều yếu tố. Tình trạng bất hoạt trước và sau phẫu
.
.
thuật có thể ảnh hưởng nghiêm trọng lên dòng máu chảy về từ chi dưới, thúc
đẩy sự hình thành thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu [16]. Bướu vùng chậu,
tử cung to, tụ máu hay tụ dịch sau phẫu thuật cũng có thể dẫn đến ứ trệ tĩnh
mạch [19]. Thêm vào đó, phẫu thuật cắt bướu hay bướu phát triển xâm lấn
vào mạch máu có thể làm tổn thương thành mạch. Sự tăng đông là kết quả của
giảm phân hủy fibrin liên quan đến quá trình phẫu thuật [29]. Tăng các yếu tố
đông máu (như yếu tố I,V, VIII. IX, X và XI), các hoạt chất trung gian (phức
hợp thrombin-antithrombin III) và bất thường tiểu cầu góp phần gây ra tình
trạng tăng đông ở bệnh nhân ung thư phụ khoa [69]. Tế bào ung thư cũng tiết
ra các chất gây đông máu (như yếu tố mô và chất đông máu ung thư) cũng
như các yếu tố làm thay đổi sự tích điện của các tế bào nội mô (như yếu tố
tăng trưởng nội mô mạch máu) và thúc đẩy sự hình thành các sợi fibrin [35].
Khi hình thành huyết khối, nguy cơ thuyên tắc phổi tùy thuộc vào vị trí
của cục máu đông. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 382 bệnh nhân ung thư
phụ khoa, 63 bệnh nhân (17%) có TTHKTM. 52 trường hợp (85%) là ở tĩnh
mạch hiển bé [19]. 27% trường hợp huyết khối này sẽ tự phân hủy. 4% huyết
khối ở tĩnh mạch hiển bé sẽ tiến triển thành TTHKTMS ở tĩnh mạch đùi, và
4% có thuyên tắc phổi. 9 bệnh nhân khác có TTHKTMS đoạn gần mà không
có huyết khối trước đó ở tĩnh mạch hiển bé. Một bệnh nhân TTHKTMS đoạn
gần có thuyên tắc phổi. 2 bệnh nhân không phát hiện TTHKTMS qua chụp
hình fibrinogen có gắn Iode 125, có thuyên tắc phổi. Trong đó một bệnh nhân
tử vong do thuyên tắc phổi, qua tử thiết phát hiện là do huyết khối từ tĩnh
mạch chậu trong. 50% trường hợp TTHKTM được phát hiện trong vòng 48
giờ sau phẫu thuật, tuy nhiên có 2 bệnh nhân có TTHKTMS và thuyên tắc
phổi sau khi xuất viện [20].
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LƯƠNG CHẤN LẬP
NGHIÊN CỨU
TỶ LỆ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU
TRÊN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT
UNG THƯ PHỤ KHOA
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
LƯƠNG CHẤN LẬP
NGHIÊN CỨU
TỶ LỆ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU
TRÊN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT
UNG THƯ PHỤ KHOA
Chuyên ngành: UNG THƯ
Mã số: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: Bác sĩ CK2 TẠ THANH LIÊU
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết quả
có được trong luận văn này là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Tác giả
Lương Chấn Lập
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. i
DANH MỤC BIỂU ĐỒ........................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................v
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH ................................................ vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1 SINH LÝ BỆNH ............................................................................................. 4
1.2 TTHKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ........................................................ 5
1.3 TTHKTM TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỤ KHOA. 7
1.3.1 Sự hình thành TTHKTM trên bệnh nhân ung thư phụ khoa.................. 7
1.3.2 Tỷ lệ TTHKTM trên bệnh nhân ung thư phụ khoa ................................ 9
1.3.3 Yếu tố nguy cơ ..................................................................................... 11
1.4 MÔ HÌNH PHÂN TẦNG NGUY CƠ TTHKTM ........................................ 13
1.5 CHẨN ĐOÁN TTHKTM ............................................................................. 19
1.6 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BỆNH
NHÂN CHÂU Á ................................................................................................ 31
1.6.1 Dịch tễ học ........................................................................................... 31
1.6.2 Các yếu tố nguy cơ ............................................................................... 32
1.6.3 Chỉ định chẩn đoán .............................................................................. 35
1.6.4 Phân tầng nguy cơ ................................................................................ 37
1.7 CÁC HƯỚNG DẪN PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ TTHKTM TẠI CHÂU
Á VÀ VIỆT NAM .............................................................................................. 37
.
.
i
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................41
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 41
2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 42
2.3 TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU ...................................................................... 42
2.4 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................................................................................. 48
2.5 KẾT QUẢ DỰ KIẾN ................................................................................... 48
2.6 VẤN ĐỀ Y ĐỨC .......................................................................................... 49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................50
3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU ........................................................... 50
3.1.1 Độ tuổi nhóm nghiên cứu..................................................................... 50
3.1.2 BMI của nhóm nghiên cứu................................................................... 51
3.1.3 Loại bệnh lý ung thư của nhóm nghiên cứu......................................... 52
3.2 NỒNG ĐỘ D-DIMER TRONG MÁU TRƯỚC PHẪU THUẬT CỦA
NHÓM NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 52
3.3 TỶ LỆ TTHKTMS CHI DƯỚI SAU PHẪU THUẬT CỦA NHÓM
NGHIÊN CỨU ................................................................................................... 53
3.3.1 Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới trước phẫu thuật ........................................ 54
3.3.2 Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới sau phẫu thuật ........................................... 54
3.3.3 Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới theo từng bệnh lý ung thư phụ khoa ......... 56
3.3.4 Điểm Caprini sau mổ của nhóm nghiên cứu ........................................ 56
3.3.5 Vị trí TTHKTMS chi dưới trên siêu âm Doppler ................................ 57
3.3.6 Triệu chứng TTHKTMS chi dưới trong nhóm nghiên cứu ................. 58
3.3.7 Các yếu tố nguy cơ TTHKTMS chi dưới khác .................................... 59
.
.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................62
4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .................................... 62
4.2 TỶ LỆ TTHKTM TRƯỚC PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỤ KHOA ........ 64
4.3 TỶ LỆ TTHKTM SAU PHẪU THUẬT ....................................................... 65
4.4 TY LỆ TTHKTM SAU PHẪU THUẬT VÀ NỒNG ĐỘ D-DIMER MÁU
TRƯỚC PHẪU THUẬT ..................................................................................... 67
4.5 TỶ LỆ TTHKTM SAU PHẪU THUẬT VÀ THANG ĐIỂM CAPRINI SAU
PHẪU THUẬT .................................................................................................... 71
4.6 TỶ LỆ TTHKTM SAU PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
KHÁC .................................................................................................................. 73
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ......................................................................................76
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................777
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................Error! Bookmark not defined.
PHỤ LỤC .................................................................................................................90
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân tầng nguy cơ TTHKTM trong phẫu thuật tiêu hóa và bụng
chậu ................................................................................................................. 15
Bảng 1.2: Phân tầng nguy cơ bị TTTMHK ở bệnh nhân phẫu thuật theo thang
điểm Caprini cải biên ...................................................................................... 17
Bảng 1.3: Phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu dựa vào thang điểm
Hamilton ................................................................................................................... 23
Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu dựa vào thang điểm
Well ................................................................................................................. 24
Bảng 1.5: Tỷ lệ TTHKTM ước tính từ các nghiên cứu ở Phương Tây và Châu
Á. ..................................................................................................................... 32
Bảng 1.6: Những khác biệt chủng tộc trong sự hình thành chứng tăng đông di
truyền ............................................................................................................... 33
Bảng 3.1: Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới qua 2 lần siêu âm sau mổ .................... 55
Bảng 3.2: Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới sau phẫu thuật theo từng bệnh lý ung
thư phụ khoa .................................................................................................... 56
Bảng 3.3: Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới và thang điểm Caprini sau phẫu thuật 57
Bảng 3.4: Vị trí TTHKTMS chi dưới trên siêu âm ......................................... 57
Bảng 3.5: Triệu chứng TTHKTMS chi dưới .................................................. 58
Bảng 3.6: Các yếu tố nguy cơ trong nhóm có TTHKTM và không TTHKTM
........................................................................................................................ 60
Bảng 3.7: Bảng so sánh các yếu tố nguy cơ TTHKTM giữa 2 nhóm............. 61
Bảng 4.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .......................................... 62
Bảng 4.2: Bảng so sánh đặc điểm chung của dân số nghiên cứu trong nghiên
cứu của các tác giả Châu Á ............................................................................. 63
.
.
Bảng 4.3: Bảng so sánh tỷ lệ TTHKTMS chi dưới trước mổ trong các nghiên
cứu ở Châu Á .................................................................................................. 65
Bảng 4.4: Bảng so sánh tỷ lệ TTHKTMS chi dưới sau phẫu thuật ở Châu Á.
......................................................................................................................... 66
Bảng 4.5: Nồng độ D-Dimer trong máu trung bình giữa nhóm có TTHKTM
và nhóm không có TTHKTM trước phẫu thuật .............................................. 68
Bảng 4.6: Độ nhạy và độ đặc hiệu của ngưỡng xét nghiệm D-Dimer ........... 69
Bảng 4.7: Nồng độ D-Dimer trong máu trung bình giữa nhóm có TTHKTM
và nhóm không có TTHKTM sau phẫu thuật ................................................. 70
Bảng 4.8: Điểm số Caprini giữa 2 nhóm có và không có TTHKTM ............. 72
.
.
i
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu ................................................... 50
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu ......................... 51
Biểu đồ 3.3: BMI của nhóm nghiên cứu ......................................................... 51
Biểu đồ 3.4: Bệnh lý ung thư của nhóm nghiên cứu....................................... 52
Biểu đồ 3.5: Nồng độ D-Dimer của nhóm nghiên cứu ................................... 53
Biểu đồ 3.6: Các yếu tố nguy cơ TTHKTM trong nhóm nghiên cứu............ 60
Biểu đồ 4.1: Đường cong ROC của ngưỡng xét nghiệm D-Dimer ............... 70
Biểu đồ 4.2: Tỷ lệ TTHKTMS chi dưới theo thang điểm Caprini ................. 72
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Tam giác Virchow............................................................................. 5
Hình 1.2: Các yếu tố nguy cơ của TTTMHK ở người bệnh ung thư [3] .......... 7
Hình 1.3: Đùi và cẳng chân sưng đỏ do huyết khối tĩnh mạch vùng bẹn làm
cản trở máu hồi lưu từ chân về tim. ................................................................ 22
Hình 1.4: Hình ảnh huyết khối ở tĩnh mạch khoeo trên siêu âm Doppler màu
......................................................................................................................... 26
Hình 1.5: Sơ đồ chẩn đoán xác định TTHKTMS chi dưới ............................. 30
Hình 1.6: Khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư theo Hội tim
mạch học Việt Nam 2016 ............................................................................... 40
Hình 2.1: Tiến trình nghiên cứu ...................................................................... 47
Hình 3.1: Tóm tắt tiến trình nghiên cứu.......................................................... 55
Hình 3.2: Triệu chứng sưng toàn bộ chân trái trên bệnh nhân TTHKTMS chi
dưới sau phẫu thuật ......................................................................................... 59
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Diễn giải
ACCP Hiệp hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ
BMI Chỉ số khối cơ thể
SÂ Siêu âm
TF Yếu tố mô
TM Tĩnh mạch
TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
TTHKTMS Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu
.
i.
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Tiếng Việt Tiếng Anh
Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index
Đường cong ROC Receiver Operating Characteristic
Curve
Đơn vị giá trị công việc tương đối Work relative value unit
Heparin trọng lượng phân tử thấp Low-molecular-weight heparin
(LMWH)
Heparin không phân đoạn Unfractionated heparin (UFH)
Hiệp hội thầy thuốc lồng ngực American College of Chest Physicians
Hoa Kỳ (ACCP)
Hội phẫu thuật viên nội soi và Society of American Gastrointestinal
tiêu hóa Hoa Kỳ and Endoscopic Surgeons
Hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ American Society of Clinical
Oncology
Mạng lưới ung thư Quốc gia Hoa National Comprehensive Cancer
Kỳ Network
Chỉ số OR Odds Ratio
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Venous thromboembolism (VTE)
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Deep vein thromboembolism (DVT)
sâu
Thuyên tắc phổi Pulmonary embolism
Yếu tố mô Tissue Factor
Yếu tố ức chế hoạt hóa Plasminogen Activator Inhibitor (PAI)
Plasminogen
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM), bao gồm thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch sâu (TTHKTMS) và thuyên tắc phổi, là những biến chứng hậu
phẫu quan trọng ở bệnh nhân ung thư phụ khoa [58],[78]. Mối liên quan giữa
TTHKTM và ung thư đã được biết rõ [30],[38],[49],[88],[91] và được mô tả
lần đầu tiên bởi Trousseau vào năm 1865 [91]. Sinh bệnh học của sự tạo
thành huyết khối ở bệnh nhân ung thư bao gồm tăng đông, ứ máu tĩnh mạch
và tổn thương thành mạch [72]. Bệnh nhân ung thư phụ khoa là nhóm nhóm
nguy cơ cao cho TTHKTM, do sự phát triển của các bướu phụ khoa ác tính
thường gây ra ứ máu tĩnh mạch do đè nén trực tiếp hay xâm lấn vào mạch
máu vùng chậu. Phẫu thuật phụ khoa bao gồm nạo vét hạch hạch chậu có
nguy cơ gây tổn thương mạch máu cũng như cần thời gian phẫu thuật kéo dài.
TTHKTM cũng là hậu quả của hóa hay xạ trị sau mổ. Nhiều báo cáo gần đây
cho thấy TTHKTM âm thầm đã xảy ra trên bệnh nhân ung thư phụ khoa trước
khi điều trị [81],[82], nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện và phòng
ngừa TTHKTM từ khi nhập viện để góp phần ngăn chặn các biến chứng hậu
phẫu do TTKHTM.
Tỷ lệ TTHKTM rất khác nhau ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, tùy thuộc
vào cơ địa bệnh nhân và loại phẫu thuật, u lành hay ác tính, loại bệnh lý ung
thư cũng như phương pháp phát hiện TTHKTM. Khi không điều trị dự phòng,
khoảng 14% bệnh nhân phẫu thuật bướu lành và 38% bệnh nhân phẫu thuật
ung thư phụ khoa được phát hiện TTHKTM [24]. Ngay cả khi được dự phòng
thì tỷ lệ TTHKTM ở nhóm bệnh nhân này vẫn còn cao, khoảng 5-18%, trong
đó tỷ lệ thuyên tắc phổi là 1 - 6,8%, với tỷ lệ cao nhất ở các bệnh nhân ung
thư buồng trứng [58]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và dự
phòng, TTHKTM vẫn thường gặp và là nguyên nhân không nhận ra của tai
.
.
biến và tử vong sau mổ. Thuyên tắc phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu
sau mổ ở bệnh nhân ung thư phụ khoa, chiếm khoảng 3% các trường hợp tử
vong sau mổ [25].
Hiện nay chưa có công trình nghiên cứu nào về tỷ lệ TTHKTMS trên bệnh
nhân ung thư nói chung và bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phụ khoa nói
riêng tại Việt Nam. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định
tỷ lệ TTHKTMS chi dưới trên bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phụ khoa tại
Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM , hướng đến việc có nên điều trị dự phòng
thường quy TTHKTM cho những bệnh nhân này hay không.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
I. Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát tỷ lệ TTHKTMS chi dưới ở bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư
phụ khoa không sử dụng biện pháp phòng ngừa tại Bệnh viện Ung Bướu TP.
HCM.
II. Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân bị TTHKTMS chi dưới 01 tuần và 04 tuần sau
phẫu thuật.
2. Khảo sát mối tương quan giữa TTHKTMS chi dưới sau phẫu thuật ung thư
phụ khoa với D-Dimer trước phẫu thuật và thang điểm Caprini sau phẫu
thuật.
.
.
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ BỆNH
Vào năm 1858, Virchow báo cáo sự hình thành huyết khối phụ thuộc vào 3
yếu tố: Tăng đông, ứ máu tĩnh mạch và tổn thương thành mạch (tổn thương
nội mạc tĩnh mạch) (Hình 1.1) [92]. Ứ máu tĩnh mạch thường là hậu quả của
việc làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt của
máu và hình thành vi huyết khối. Các vi huyết khối có thể lớn dần và gây tắc
tĩnh mạch. Tình trạng tăng đông có thể là do mất cân bằng sinh hóa giữa các
yếu tố trong hệ tuần hoàn, do tăng yếu tố hoạt hóa mô và giảm antithrombin
cũng như các chất tiêu sợi huyết trong huyết tương. Tổn thương nội mạc tĩnh
mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn thương từ bên ngoài. Trong
những năm qua, tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ này ngày càng được
hiểu rõ. Nguồn gốc của huyết khối tĩnh mạch thường là đa yếu tố, với các
thành phần là bộ ba tam giác Virchow và cuối cùng là sự tương tác giữa huyết
khối và nội mạc mạch máu. Sự tương tác này kích thích sản xuất cytokine tại
chỗ và tạo điều kiện cho tiểu cầu bám dính vào lớp nội mạc. Cả hai quá trình
này đều thúc đẩy hình thành huyết khối tĩnh mạch. Tùy thuộc vào sự cân bằng
tương đối giữa quá trình đông máu và làm tan huyết khối, huyết khối có thể
được hình thành.
.
.
Hình 1.1: Tam giác Virchow
1.2. TTHKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ
TTTMHK ở người bệnh ung thư là hậu quả của sự tương tác giữa tế bào
khối u, quá trình đông cầm máu và tân sinh mạch máu. Cơ chế sinh lý bệnh
của TTTMHK ở người bệnh ung thư thì phức tạp và vẫn chưa được hiểu rõ.
Người bệnh ung thư thường có tình trạng tăng đông do tác dụng hiệp đồng
của những yếu tố liên quan đến tam giác Virchow: ứ trệ máu, tổn thương
thành mạch và tăng đông [3].
o Ứ trệ máu do người bệnh phải nằm nghỉ tại giường hoặc do khối u
chèn ép
o Tổn thương thành mạch do sự xâm lấn của tế bào ung thư, do thuốc
hoặc do các can thiệp điều trị khác gây ra.
Tổn thương thành mạch có thể được gây ra do mạch máu bị chèn ép từ bên
ngoài bởi khối u, bởi hạch to ở người bệnh ung thư hoặc do sử dụng đường
truyền tĩnh mạch trung tâm trong hóa trị liệu.
.
.
Hóa trị liệu làm tăng nguy cơ bị TTTMHK, tùy vào thuốc được sử dụng
[4]. Truyền Cisplatin và 5-Fluorouracil trong điều trị ung thư đường tiêu hóa,
cổ tử cung, phổi và các ung thư khác làm tăng nguy cơ bị TTTMHK. Tương
tự, Asparginase, được sử dụng để điều trị bạch cầu cấp nguyên bào lympho
(lymphoblastic leukemia) gây ức chế tổng hợp protein, làm giảm nồng độ của
các yếu tố chống đông máu và tăng nguy cơ bị TTTMHK. Các tác nhân
chống ung thư mới hơn, các thuốc điều hòa miễn dịch như IMiDss,
Thalidomide và đồng vận của chúng cũng làm tăng nguy cơ bị TTTMHK.
o Tăng đông do giải phóng các yếu tố gây đông máu từ tế bào ung thư,
làm ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu và dòng thác đông máu. Những yếu tố
đóng vai trò chính gây tăng đông trong cơ chế sinh lý bệnh của TTTMHK ở
người bệnh ung thư là yếu tố mô (Tissue Factor: TF), các cytokines gây viêm
và tiểu cầu.
TF là một glycoprotein xuyên màng, đóng vai trò quan trọng trong việc
gây tăng đông ở người bệnh ung thư. Zwicker và cộng sự ghi nhận 60% người
bệnh ung thư kèm TTTMHK có những mẫu mô chứa TF, trong khi chỉ 27%
người bệnh ung thư không kèm TTTMHK có những mẫu mô chứa TF và TF
làm tăng nguy cơ bị TTTMHK lên gấp 4 lần. TF thường hiện diện với nồng
độ cao trong khối u não và u tụy và với nồng độ thấp hơn trong u vú [58]. TF
là một thụ thể cần cho hoạt tính đông máu của yếu tố VII - là một protease
serine khởi đầu cho dòng thác đông máu, làm hoạt hóa các protease serine
khác như yếu tố đông máu X, IX, VIII, V và thrombin, làm biến đổi
Fibrinogen thành fibrin và hình thành chất nền fibrin. Chất nền này hoạt động
như một mạng lưới, bắt giữ tiểu cầu để tạo cục máu đông, góp phần vào việc
sửa chữa mô bị tổn thương. Ở người bệnh ung thư, quá trình ly giải cục máu
đông bị ức chế do các tế bào khối u tiết ra yếu tố ức chế hoạt hoá
.
.
Plasminogen (Plasminogen Activator Inhibitor: PAI) 1 và 2, làm giảm hoạt
tính tiêu sợi huyết và tăng nguy cơ bị TTTMHK.
Các cytokine gây viêm gồm Prostacyclin và Thromboxane được giải
phóng từ tế bào nội mạc bị tổn thương và tế bào ung thư, điều hòa sự kết tập
và kết dính của tiểu cầu. Những phân tử này được tổng hợp từ acid
arachidonic dưới tác dụng của men Cyclo-oxygenase 1 và 2.
Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng gây nên tình trạng tăng đông ở người
bệnh ung thư. Thật vậy, các tiểu cầu được hoạt hóa gây kết dính các tế bào
khối u vào tế bào nội mạc làm chúng di chuyển xuyên thành mạch dưới tác
dụng của men heparanase. Tiểu cầu còn giúp bảo vệ các tế bào khối u khỏi bị
tiêu diệt bởi các tế bào miễn dịch bẩm sinh của cơ thể.
Hình 1.2: Các yếu tố nguy cơ của TTTMHK ở người bệnh ung thư [3]
1.3. TTHKTM TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ
PHỤ KHOA
1.3.1. Sự hình thành TTHKTM trên bệnh nhân ung thư phụ khoa
Bệnh nhân phẫu thuật ung thư phụ khoa có nguy cơ cao bị TTHKTM do
sự thay đổi của một hay nhiều yếu tố. Tình trạng bất hoạt trước và sau phẫu
.
.
thuật có thể ảnh hưởng nghiêm trọng lên dòng máu chảy về từ chi dưới, thúc
đẩy sự hình thành thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu [16]. Bướu vùng chậu,
tử cung to, tụ máu hay tụ dịch sau phẫu thuật cũng có thể dẫn đến ứ trệ tĩnh
mạch [19]. Thêm vào đó, phẫu thuật cắt bướu hay bướu phát triển xâm lấn
vào mạch máu có thể làm tổn thương thành mạch. Sự tăng đông là kết quả của
giảm phân hủy fibrin liên quan đến quá trình phẫu thuật [29]. Tăng các yếu tố
đông máu (như yếu tố I,V, VIII. IX, X và XI), các hoạt chất trung gian (phức
hợp thrombin-antithrombin III) và bất thường tiểu cầu góp phần gây ra tình
trạng tăng đông ở bệnh nhân ung thư phụ khoa [69]. Tế bào ung thư cũng tiết
ra các chất gây đông máu (như yếu tố mô và chất đông máu ung thư) cũng
như các yếu tố làm thay đổi sự tích điện của các tế bào nội mô (như yếu tố
tăng trưởng nội mô mạch máu) và thúc đẩy sự hình thành các sợi fibrin [35].
Khi hình thành huyết khối, nguy cơ thuyên tắc phổi tùy thuộc vào vị trí
của cục máu đông. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 382 bệnh nhân ung thư
phụ khoa, 63 bệnh nhân (17%) có TTHKTM. 52 trường hợp (85%) là ở tĩnh
mạch hiển bé [19]. 27% trường hợp huyết khối này sẽ tự phân hủy. 4% huyết
khối ở tĩnh mạch hiển bé sẽ tiến triển thành TTHKTMS ở tĩnh mạch đùi, và
4% có thuyên tắc phổi. 9 bệnh nhân khác có TTHKTMS đoạn gần mà không
có huyết khối trước đó ở tĩnh mạch hiển bé. Một bệnh nhân TTHKTMS đoạn
gần có thuyên tắc phổi. 2 bệnh nhân không phát hiện TTHKTMS qua chụp
hình fibrinogen có gắn Iode 125, có thuyên tắc phổi. Trong đó một bệnh nhân
tử vong do thuyên tắc phổi, qua tử thiết phát hiện là do huyết khối từ tĩnh
mạch chậu trong. 50% trường hợp TTHKTM được phát hiện trong vòng 48
giờ sau phẫu thuật, tuy nhiên có 2 bệnh nhân có TTHKTMS và thuyên tắc
phổi sau khi xuất viện [20].
.