Nghiên cứu trầm cảm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- 123 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN THỊ HỒNG TRÂN
NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN THỊ HỒNG TRÂN
NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
CHUYÊN NGÀNH: NỘI - HÔ HẤP
MÃ SỐ: CK 62 72 20 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. TRẦN VĂN NGỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
.
LỜI CÁM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
Trường Đại Học Y Dược TPHCM, bộ môn Nội đã hướng dẫn và tạo điều kiện
thuận lợi cho việc thực hiện luận văn.
Bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM, khoa Nội phổi đã giúp đỡ, tạo nhiều điều kiện để
em hoàn thành luận văn.
Xin cảm ơn Thầy PGS. TS Trần Văn Ngọc đã hướng dẫn trực tiếp thực hiện luận
văn này.
Do em chưa có nhiều kinh nghiệm cũng như những hạn chế về kiến thức, trong
luận văn chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót. Rất mong nhận được sự
nhận xét, ý kiến đóng góp, phê bình từ phía Thầy, Cô để luận văn được hoàn
thiện hơn.
Em xin kính chúc Thầy, Cô nhiều sức khỏe, thành công và hạnh phúc.
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kì nơi nào.
Nguyễn Thị Hồng Trân
.
.
TỪ VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
BPTNMT: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CLVT: Cắt lớp vi tính
CNTK: Chức năng thông khí
CS: Cộng sự
HPPQ: Hồi phục phế quản
KPT: Khí phế thủng
Nv: nhập viện.
TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh
TĐVH: Trình độ văn hóa
Tg: Thời gian
TTHN: Tình trạng hôn nhân
BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
CBT: Cognitive Behavior Therapy (Liệu pháp nhận thức hành vi)
COPD: Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
DLCO: diffusing capacity (khả năng khuếch tán khí CO)
ICD–10: International Classification of Diseases (Bảng phân loại bệnh quốc tế
lần 10)
FEV1: Forced expiratory volume in one second (thể tích thở ra gắng sức trong
một giây đầu)
FVC: Forced vital capacity (dung tích sống gắng sức)
GOLD: The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (các hướng
dẫn của Sáng kiến Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
HRCT: High-resolution computed tomography (chụp cắt lớp vi tính độ phân giải
cao)
SpO2: Saturation of peripheral oxygen (độ bão hòa oxy ngoại vi)
.
.
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1 Sinh lý bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ..................................4
Hình 1.2 Mô hình bệnh học trầm cảm của Akiskal và Mckinney ...............10
Hình 1.3 Bẫy khí và căng phồng phổi quá mức trong bệnh học BPTNMT 12
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ về giới tính .......................................................................31
Biểu đồ 3.2 Phân nhóm BPTNMT theo GOLD ..........................................33
Biểu đồ 3.3 Các bệnh cơ thể đã mắc trong tiền sử ......................................33
Biểu đồ 3.4 Các thuốc điều trị BPTNMT đã dùng ......................................34
Biểu đồ 3.5 Chỉ số BMI khi vào viện ..........................................................34
Biểu đồ 3.6 Các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm..................................36
Biểu đồ 3.7 Các triệu chứng phổ biến của trầm cảm ...................................37
Biểu đồ 3.8 Các triệu chứng cơ thể của trầm cảm.......................................37
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2021 ..........................7
Bảng 1.2 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (GOLD 2021) ................8
Bảng 1.3 Chọn lựa chế độ điều trị ban đầu theo phân nhóm người bệnh....9
Bảng 3.1 Tuổi nhóm nghiên cứu .................................................................31
Bảng 3.2 Các đặc điểm khác của nhóm nghiên cứu ....................................32
Bảng 3.3 Các chỉ số hô hấp kí .....................................................................35
Bảng 3.4 Tỉ lệ trầm cảm...............................................................................35
Bảng 3.5 Các mức độ của trầm cảm ............................................................ 36
Bảng 3.6 Tiền sử mắc trầm cảm ..................................................................36
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa các yếu tố tuổi, giới, TĐHV với trầm cảm ...38
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa nhân khẩu học với trầm cảm .........................39
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa BĐM với trầm cảm .......................................39
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thời gian mắc BPTNMT với trầm cảm .......40
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa BMI với trầm cảm .......................................40
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa số đợt cấp BPTNMT nv với trầm cảm .......40
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa phân nhóm BPTNMT với trầm cảm ...........41
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa điểm Beck, số gói-năm với trầm cảm..........41
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa các đặc điểm BN theo mức độ trầm cảm (thang
Beck) ............................................................................................................42
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa các đặc điểm BN theo mức độ trầm cảm (thang
Beck) ............................................................................................................43
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học với trầm cảm trong phân
tích hồi quy logistic đơn biến.......................................................................44
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng của BPTNMT với
trầm cảm trong phân tích hồi quy logistic đơn biến ....................................45
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học, dịch tễ, lâm sàng với
trầm cảm trong phân tích hồi quy đa biến ...................................................46
Bảng 4.1 Tuổi trung bình của các bệnh nhân BPTNMT trong nghiên cứu của
chúng tôi và các tác giả khác .......................................................................48
.
.
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .....................................................................................................1
Chương I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .................................................................4
1.1. Đại cương .............................................................................................. 4
1.2. Chẩn đoán ............................................................................................. 5
1.3. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ...............................................6
1.4. Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định ....................................................9
2. Trầm cảm ở BN BPTNMT ......................................................................10
2.1. Đại cương .............................................................................................. 10
2.2. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở BN BPTNMT .............................. 12
3. Các nghiên cứu về trầm cảm trên BN BPTNMT ....................................17
Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............21
1. Đối tượng nghiên cứu ..............................................................................21
2. Phương pháp nghiên cứu .........................................................................22
3. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................28
4. Xử lý số liệu ............................................................................................. 29
5. Tính y đức của đề tài................................................................................30
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................31
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ..................................................................31
3.2. Tỉ lệ và đặc điểm trầm cảm ở BN BPTNMT ........................................35
3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố với trầm cảm ở BN BPTNMT .............38
Chương IV. BÀN LUẬN .............................................................................48
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................ 48
4.2. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở BN BPTNMT .............................. 56
4.3. Một số yếu tố liên quan với trầm cảm ở BN BPTNMT .......................65
KẾT LUẬN..................................................................................................78
KIẾN NGHỊ .................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
MỞ ĐẦU
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam
dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng [2]. BPTNMT được định
nghĩa là tình trạng tắc nghẽn luồng khí thở vẫn tồn tại sau khi sử dụng thuốc
dãn phế quản. Đây là một bệnh lý có các đợt bệnh vô định và tiên lượng bệnh
khác nhau [50]. Theo Abebaw quan sát thực hành lâm sàng trong 20 năm nhận
thấy có sự gia tăng đáng kể số lượng bệnh nhân BPTNMT có từ 3 bệnh lý phối
hợp trở lên phải vào viện điều trị nội trú và tử vong sớm hơn so với tiên lượng
thường thấy ở những bệnh nhân BPTNMT không mắc bệnh lý phối hợp. Trong
số những bệnh lý kèm theo thì trầm cảm đóng vai trò quan trọng, chủ yếu do
chúng tác động tiêu cực tới chất lượng cuộc sống và làm giảm đáp ứng điều trị
BPTNMT. Trên thực tế, việc chẩn đoán và điều trị hai rối loạn này gặp nhiều
khó khăn do triệu chứng của chúng thường chồng lấp với nhau [22].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2017, tỉ lệ trầm cảm đã tăng 18,4%
trong khoảng thời gian từ năm 2005 đến năm 2015. Tỉ lệ trầm cảm trên thế giới
năm 2015 là 4,4% và ước tính có khoảng 322 triệu người có trầm cảm [9]. Trầm
cảm có thể làm nặng thêm tình trạng BPTNMT. Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân
BPTNMT ước tính trong khoảng 10 - 60%, gặp nhiều nhất ở những bệnh nhân
BPTNMT nặng phải thở oxy thường xuyên tại nhà. Những vấn đề liên quan của
trầm cảm với BPTNMT cũng được ghi nhận như trầm cảm làm tăng nguy cơ
đợt cấp BPTNMT lên hơn 1,5 lần, trầm cảm có liên quan đến mức độ nặng của
BPTNMT, tiền sử gia đình, thời gian mắc bệnh, trình độ học vấn và hút thuốc
lá [75]. Triệu chứng trầm cảm nặng nề hơn đi kèm với nguy cơ cao đợt cấp
BPTNMT và nhập viện do BPTNMT với thời gian nằm viện lâu hơn ở những
bệnh nhân BPTNMT bị trầm cảm [11], [22].
Theo nghiên cứu tiến cứu của Schneider và cs trên 35.000 bệnh nhân
BPTNMT với thời gian theo dõi trong 10 năm, tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân
BPTNMT là 16,2/1000 so với nhóm chứng không BPTNMT là 9,4/1000. Đồng
thời, những bệnh nhân BPTNMT nặng có nguy cơ trầm cảm cao gấp 2 lần bệnh
nhân BPTNMT nhẹ. Một nghiên cứu cắt ngang tiến hành bởi Eisner và cs cho
.
.
thấy các bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ trầm cảm hơn 85% so với nhóm
chứng khỏe mạnh. Trầm cảm ngoài gây suy giảm chức năng sống, nếu không
được điều trị đúng mức có thể trở thành mạn tính, khiến bệnh nhân giảm tự
trọng, hình thành ý tưởng tự sát và làm tăng nguy cơ nhập viện điều trị nội trú ở
bệnh nhân BPTNMT [91].
Một nghiên cứu khảo sát tỉ lệ trầm cảm trên 2.118 bệnh nhân BPTNMT,
335 người hút thuốc không mắc BPTNMT và 243 người không hút thuốc mắc
BPTNMT với kết quả thu được là 26%, 12% và 7% ở lần lượt ba nhóm. Hiện
nay, chưa tới một phần ba bệnh nhân BPTNMT kèm trầm cảm được điều trị
thích hợp [22]. Có nhiều yếu tố góp phần dẫn tới thực tế này. Trong một nghiên
cứu tổng quan, Maurer và cs đã kết luận các bậc rào cản đối với phát hiện và
điều trị trầm cảm trên bệnh nhân BPTNMT bao gồm 1) rào cản nhận thức của
bệnh nhân; 2) rào cản nhận thức của bác sĩ; 3) rào cản hệ thống [70]. Trầm cảm
không được quản lý điều trị ở BN BPTNMT gây ra những hậu quả đáng buồn
cho bệnh nhân, cản trở chiến lược điều trị của bệnh nhân cũng như làm tăng
gánh nặng y tế [27].
Việc sàng lọc để phát hiện, chẩn đoán và điều trị các triệu chứng tâm
thần trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có ý nghĩa quan trọng trong cải thiện
triệu chứng, đặc biệt làm giảm triệu chứng trong giai đoạn bệnh nặng và trầm
trọng. Vì vậy nghiên cứu mô tả về trầm cảm trên lâm sàng là cần thiết, giúp
nhận biết sớm trầm cảm và điều trị kịp thời. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình
nghiên cứu về BPTNMT. Có một vài nghiên cứu đánh giá về lâm sàng trầm
cảm ở bệnh nhân BPTNMT nhưng chưa có nghiên cứu về trầm cảm ở bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội phổi bệnh viện Chợ Rẫy. Vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM Ở
BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH”.
.
.
TÊN ĐỀ TÀI
Nghiên cứu trầm cảm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan đến trầm
cảm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội phổi bệnh
viện Chợ Rẫy từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2020.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân
BPTNMT tại khoa nội phổi bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 đến tháng 9
năm 2020..
2. Xác định và phân tích các yếu tố liên quan với trầm cảm ở BN
BPTNMT tại khoa nội phổi bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 đến tháng 9
năm 2020.
.
.
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1 Đại cương [1], [2], [7], [11], [16]
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có
thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng
và giới hạn luồng khí lưu thông, là hậu quả của những bất thường của đường
thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại,
trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và
khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng
mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh.
BPTNMT là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử
vong trên toàn thế giới dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng.
Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc BPTNMT ước tính là khoảng
385 triệu năm 2010, với tỉ lệ mắc trên thế giới là 11,7% và khoảng 3 triệu ca tử
vong hàng năm. Ở Việt Nam nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT năm
2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người > 40 tuổi là 4,2%. Với sự gia tăng tỷ lệ hút
thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia
phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới
và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do
BPTNMT và các rối loạn liên quan.
Hình 1.1. Sinh lý bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
.
.
1.2. Chẩn đoán [9], [12], [19], [50]
Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu
hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT cần được làm các xét nghiệm sau:
− Đo chức năng thông khí phổi: kết quả đo CNTK phổi là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh
nhân BPTNMT. Nhận định kết quả:
+ Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi
phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test
HPPQ.
+ Thông thường bệnh nhân BPTNMT sẽ có kết quả test HPPQ âm tính
(chỉ số FEV1 tăng < 12% và < 200 ml sau test hồi phục phế quản).
+ Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT có thể có
test HPPQ dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200 ml sau test HPPQ)
hoặc dương tính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400 ml).
+ Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở.
− X-quang ngực:
+ BPTNMT ở giai đoạn sớm hoặc không có khí phế thũng, hình ảnh
X-quang phổi có thể bình thường.
+ Giai đoạn muộn có hội chứng phế quản hoặc hình ảnh khí phế thũng:
trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc
thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng, kén khí hoặc có thể thấy nhánh
động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16 mm.
+ X-quang ngực giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến
chứng của BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... tràn khí
màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống...
− CLVT ngực lớp mỏng 1 mm độ phân giải cao (HRCT):
+ Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện
sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với BPTNMT.
+ Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi
bằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi.
.
.
− Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng
áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5 mm) nhọn đối xứng
(P phế), trục phải (> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1).
− Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim
phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn.
− Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch:
đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở
máy. Đo SpO2 và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả
các bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải.
− Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha
loãng Helium, rửa Nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng khí
phế thũng nặng giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả
điều trị.
− Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng
khí Helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn
khi đo bằng CNTK.
− Đo thể tích ký thân cần được chỉ định trong những trường hợp
nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng
đo CNTK hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp.
1.3. Đánh giá BPTNMT [2], [50]
Mục tiêu của đánh giá BPTNMT để xác định mức độ hạn chế của
luồng khí thở, ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của người
bệnh và nguy cơ các biến cố trong tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả
hơn.
Đánh giá BPTNMT dựa trên các khía cạnh sau: mức độ tắc nghẽn
đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh đối
với sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử
đợt cấp/năm trước) và các bệnh lý đồng mắc.
.
.
1.3.1. Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở
Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2021
1.3.2. Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh
Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình
trạng sức khỏe của người bệnh:
− Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh
(mMRC): gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức
độ khó thở càng nhiều. mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng,
mMRC ≥ 2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng.
− Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì
ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớn. CAT
< 10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT ≥ 10 được định
nghĩa ảnh hưởng của bệnh nhiều.
1.3.3. Đánh giá nguy cơ đợt cấp
Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ
nặng của đợt cấp). Số đợt cấp/năm: 0 - 1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập
viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa
là nguy cơ thấp. Số đợt cấp ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện
hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc
corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao.
.
.
1.3.4. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD
Bảng 1.2. Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2021)
− BPTNMT nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt
cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử
dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10.
− BPTNMT nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1
đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử
dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.
− BPTNMT nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp
trong vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải
đặt nội khí quản) và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT < 10.
− BPTNMT nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt
cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2
hoặc điểm CAT ≥ 10.
.
.
1.4. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định [17], [19], [50]
Chọn lựa thuốc theo chế độ điều trị ban đầu cho BN BPTNMT theo phân
nhóm dựa trên đặc điểm tần suất đợt cấp và nhập viện như sau:
Bảng 1.3 Chọn lựa chế độ điều trị ban đầu theo phân nhóm người bệnh
Nhóm C Nhóm D LAMA hoặc
≥ 2 đợt cấp trung
LAMA LAMA + LABA*
bình hoặc ≥ 1
hoặc
phải nhập viện
ICS + LABA**
* Xem xét nếu nhiều triệu
chứng (CAT ≥ 20)
Xem xét nếu eos ≥ 300
0 hoặc 1 đợt cấp Nhóm A Nhóm B
trung bình không Một thuốc giãn phế quản Một thuốc GPQ tác dụng dài
nhập viện (LABA hoặc LAMA)
mMRC 0-1 mMRC ≥ 2
CAT < 10 CAT ≥ 10
- Tiếp cận chế độ điều trị nối tiếp theo triệu chứng ở mỗi người bệnh.
KHÓ THỞ ĐỢT CẤP
LABA hoặc LABA hoặc
LAMA LAMA
**
**
*
LABA + LAMA LABA + ICS LABA + * LABA + ICS
LAMA
** ≥10 **
Xem
0
xét
Xem xét thay đổi LABA + LAMA nếu
LABA + LAMA + ICS
dụng cụ hít hoặc +ICS eos
phân tử thuốc <10
0
Tìm và điều trị
nguyên nhân khó Roflumilast Tiền sử hút thuốc lá
thở khác FEV1 < 50% và
viêm phế quản Azithromycin
mạn
* Cân nhắc nếu Eos ≥ 300 hoặc ≥ 100 và ≥2 đợt cấp trung bình/1 lần nhập viện
** Cân nhắc giảm bậc ICS hoặc đổi nếu có viêm phổi, chỉ định ban đầu không phù hợp hoặc
không đáp ứng với ICS
.
.
2. TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
2.1 Đại cương
Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10: International
Classification of Diseases) năm 1992, trầm cảm được xác định bằng các tiêu
chuẩn rõ ràng và được xếp vào nhiều mã chẩn đoán nhằm hướng tới các căn
nguyên khác nhau như trầm cảm thực tổn (F06.32), trầm cảm nội sinh (F31.2,
F31.3, 31.4, F32, F33) hay trầm cảm tâm sinh (F41.2, F43.2) [20]. Trầm cảm là
một rối loạn thường gặp đặc biệt trong một số quần thể đặc biệt như quần thể
người già, quần thể BN nằm viện nội trú hay quần thể các BN mắc các bệnh cơ
thể mạn tính trong đó có BPTNMT.
Hình 1.2 Mô hình bệnh học trầm cảm của Akiskal và Mckinney
Về chất lượng sống bệnh nhân BPTNMT, năm 2014 trên cơ sở đánh giá
tình trạng sức khỏe do bệnh nhân tự khai, A. Frei và cs đã xác định trong 12
bệnh đồng mắc có 5 bệnh làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân có ý nghĩa
quan trọng, gồm: trầm cảm, lo lắng, bệnh mạch não, bệnh tim, bệnh mạch máu
ngoại vi. Trong đó trầm cảm và lo lắng là 2 bệnh đồng mắc ảnh hưởng xấu nhất
tới chất lượng sống. Thang điểm này được gọi là COMCOLD (COMorbidities
in Chronic Obstructive Lung Disease index), tuy nhiên COMCOLD không có
mối liên quan một cách chặt chẽ với các cách đánh giá thể lực bệnh nhân
.
.
BPTNMT khác (như Chronic Respiratory Questionnaire - CRQ, LASA
Physical Activity Questionnaire – LAPAQ, Test đứng ngồi) cũng như tình
trạng sử dụng thuốc hô hấp của bệnh nhân. Như vậy, nếu xét chất lượng sống
của bệnh nhân theo cách để bệnh nhân tự đánh giá thì tình trạng tâm thần (trầm
cảm, lo lắng) có tác động xấu nhất, tác động này vượt ra ngoài các khái niệm
thể lực và điều trị mà thầy thuốc lượng giá được [15], [23].
Theo một nghiên cứu tiến cứu của Schneider và cs, trên 35.000 BN
BPTNMT theo dõi trong 10 năm, tỉ lệ mắc trầm cảm ở nhóm bệnh nhân
BPTNMT là 16,2/1000 so với nhóm không BPTNMT là 9,4/1000. Đồng thời,
những bệnh nhân BPTNMT nặng có nguy cơ mắc trầm cảm cao gấp 2 lần bệnh
nhân BPTNMT nhẹ [91].
Mối quan hệ giữa BPTNMT và trầm cảm có tính chất hai chiều, trầm cảm
có thể vừa là nguyên nhân, vừa là hệ quả của BPTNMT. Tuy nhiên, cơ chế
chính xác liên kết BPTNMT với trầm cảm còn chưa được làm rõ. Mối tương
quan giữa hút thuốc, trầm cảm với BPTNMT cũng chưa rõ ràng. Hút thuốc lá
làm tăng nguy cơ và mức độ nặng của BPTNMT, khiến sinh hoạt thường ngày
trở nên gắng sức và áp lực đối với bệnh nhân, cũng như là tăng nguy cơ trầm
cảm trên bệnh nhân BPTNMT. Mối liên kết giữa trầm cảm và BPTNMT có thể
được giải thích bởi các yếu tố gây nhiễu như tiền sử hút thuốc lá và nghiện
nicotin. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa rối loạn cảm xúc và BPTNMT lại hầu như
chỉ do nghiện nicotin gây ra. Trầm cảm và lo âu có thể dẫn tới sợ hãi, hoảng sợ
và bi quan, giảm tự trọng, tách biệt với xã hội và phụ thuộc vào người chăm
sóc, từ đó khởi đầu một vòng xoắn bệnh lý duy trì lo âu và trầm cảm tồn tại lâu
dài. Đã có những bằng chứng nhận định tình trạng viêm mạn tính nhẹ đóng vai
trò trung gian trong mối liên kết giữa các triệu chứng trầm cảm và chức năng hô
hấp. Nồng độ các marker viêm tăng được ghi nhận ở giai đoạn muộn của cả
trầm cảm và BPTNMT. Trong một nghiên cứu tiến hành trên người cao tuổi,
nồng độ các marker viêm interleukin-6 và protein phản ứng C (CRP) tăng đã
giải thích phần nào mối liên hệ giữa các triệu chứng trầm cảm và biểu hiện tắc
nghẽn ở phổi [8], [22].
.
.
Hình 1.3 Bẫy khí và căng phồng phổi quá mức trong bệnh học BPTNMT
2.2. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở BN BPTNMT
2.2.1. Biểu hiện lâm sàng
Trầm cảm thường được xác định bởi số triệu chứng có mặt trong khoảng
thời gian 2 tuần vừa qua. Tiêu chuẩn sử dụng để chẩn đoán trầm cảm theo Tổ
chức Y tế Thế giới, bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm biểu hiện như sau [20]:
- Khí sắc trầm: khí sắc trầm là triệu chứng đặc trưng nhất trong trầm
cảm, xảy ra ở hầu hết các BN. Người bệnh thường có cảm giác buồn chán,
trống trải, vô vọng, ảm đạm. Một số BN thường hay khóc mà không có sự tác
động đáng kể nào từ bên ngoài, trong khi đó một số khác lại mô tả cảm giác
không thể khóc được.
- Mất quan tâm thích thú: là triệu chứng hầu như luôn luôn xuất hiện,
BN thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động mà
BN đã từng yêu thích trước đó.
- Giảm hoặc mất sinh lực, năng lượng: biểu hiện bằng triệu chứng mau
mệt mỏi ngay cả sau một cố gắng nhỏ, các công việc quen thuộc hàng ngày
cũng trở nên khó khăn đối với BN. Trong một số trường hợp, người bệnh cảm
thấy cơ thể suy kiệt, không có sức sống.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN THỊ HỒNG TRÂN
NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN THỊ HỒNG TRÂN
NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
CHUYÊN NGÀNH: NỘI - HÔ HẤP
MÃ SỐ: CK 62 72 20 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. TRẦN VĂN NGỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
.
LỜI CÁM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
Trường Đại Học Y Dược TPHCM, bộ môn Nội đã hướng dẫn và tạo điều kiện
thuận lợi cho việc thực hiện luận văn.
Bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM, khoa Nội phổi đã giúp đỡ, tạo nhiều điều kiện để
em hoàn thành luận văn.
Xin cảm ơn Thầy PGS. TS Trần Văn Ngọc đã hướng dẫn trực tiếp thực hiện luận
văn này.
Do em chưa có nhiều kinh nghiệm cũng như những hạn chế về kiến thức, trong
luận văn chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót. Rất mong nhận được sự
nhận xét, ý kiến đóng góp, phê bình từ phía Thầy, Cô để luận văn được hoàn
thiện hơn.
Em xin kính chúc Thầy, Cô nhiều sức khỏe, thành công và hạnh phúc.
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kì nơi nào.
Nguyễn Thị Hồng Trân
.
.
TỪ VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
BPTNMT: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CLVT: Cắt lớp vi tính
CNTK: Chức năng thông khí
CS: Cộng sự
HPPQ: Hồi phục phế quản
KPT: Khí phế thủng
Nv: nhập viện.
TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh
TĐVH: Trình độ văn hóa
Tg: Thời gian
TTHN: Tình trạng hôn nhân
BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
CBT: Cognitive Behavior Therapy (Liệu pháp nhận thức hành vi)
COPD: Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
DLCO: diffusing capacity (khả năng khuếch tán khí CO)
ICD–10: International Classification of Diseases (Bảng phân loại bệnh quốc tế
lần 10)
FEV1: Forced expiratory volume in one second (thể tích thở ra gắng sức trong
một giây đầu)
FVC: Forced vital capacity (dung tích sống gắng sức)
GOLD: The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (các hướng
dẫn của Sáng kiến Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
HRCT: High-resolution computed tomography (chụp cắt lớp vi tính độ phân giải
cao)
SpO2: Saturation of peripheral oxygen (độ bão hòa oxy ngoại vi)
.
.
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1 Sinh lý bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ..................................4
Hình 1.2 Mô hình bệnh học trầm cảm của Akiskal và Mckinney ...............10
Hình 1.3 Bẫy khí và căng phồng phổi quá mức trong bệnh học BPTNMT 12
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ về giới tính .......................................................................31
Biểu đồ 3.2 Phân nhóm BPTNMT theo GOLD ..........................................33
Biểu đồ 3.3 Các bệnh cơ thể đã mắc trong tiền sử ......................................33
Biểu đồ 3.4 Các thuốc điều trị BPTNMT đã dùng ......................................34
Biểu đồ 3.5 Chỉ số BMI khi vào viện ..........................................................34
Biểu đồ 3.6 Các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm..................................36
Biểu đồ 3.7 Các triệu chứng phổ biến của trầm cảm ...................................37
Biểu đồ 3.8 Các triệu chứng cơ thể của trầm cảm.......................................37
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2021 ..........................7
Bảng 1.2 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (GOLD 2021) ................8
Bảng 1.3 Chọn lựa chế độ điều trị ban đầu theo phân nhóm người bệnh....9
Bảng 3.1 Tuổi nhóm nghiên cứu .................................................................31
Bảng 3.2 Các đặc điểm khác của nhóm nghiên cứu ....................................32
Bảng 3.3 Các chỉ số hô hấp kí .....................................................................35
Bảng 3.4 Tỉ lệ trầm cảm...............................................................................35
Bảng 3.5 Các mức độ của trầm cảm ............................................................ 36
Bảng 3.6 Tiền sử mắc trầm cảm ..................................................................36
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa các yếu tố tuổi, giới, TĐHV với trầm cảm ...38
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa nhân khẩu học với trầm cảm .........................39
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa BĐM với trầm cảm .......................................39
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thời gian mắc BPTNMT với trầm cảm .......40
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa BMI với trầm cảm .......................................40
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa số đợt cấp BPTNMT nv với trầm cảm .......40
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa phân nhóm BPTNMT với trầm cảm ...........41
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa điểm Beck, số gói-năm với trầm cảm..........41
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa các đặc điểm BN theo mức độ trầm cảm (thang
Beck) ............................................................................................................42
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa các đặc điểm BN theo mức độ trầm cảm (thang
Beck) ............................................................................................................43
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học với trầm cảm trong phân
tích hồi quy logistic đơn biến.......................................................................44
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng của BPTNMT với
trầm cảm trong phân tích hồi quy logistic đơn biến ....................................45
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học, dịch tễ, lâm sàng với
trầm cảm trong phân tích hồi quy đa biến ...................................................46
Bảng 4.1 Tuổi trung bình của các bệnh nhân BPTNMT trong nghiên cứu của
chúng tôi và các tác giả khác .......................................................................48
.
.
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .....................................................................................................1
Chương I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .................................................................4
1.1. Đại cương .............................................................................................. 4
1.2. Chẩn đoán ............................................................................................. 5
1.3. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ...............................................6
1.4. Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định ....................................................9
2. Trầm cảm ở BN BPTNMT ......................................................................10
2.1. Đại cương .............................................................................................. 10
2.2. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở BN BPTNMT .............................. 12
3. Các nghiên cứu về trầm cảm trên BN BPTNMT ....................................17
Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............21
1. Đối tượng nghiên cứu ..............................................................................21
2. Phương pháp nghiên cứu .........................................................................22
3. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................28
4. Xử lý số liệu ............................................................................................. 29
5. Tính y đức của đề tài................................................................................30
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................31
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ..................................................................31
3.2. Tỉ lệ và đặc điểm trầm cảm ở BN BPTNMT ........................................35
3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố với trầm cảm ở BN BPTNMT .............38
Chương IV. BÀN LUẬN .............................................................................48
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................ 48
4.2. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở BN BPTNMT .............................. 56
4.3. Một số yếu tố liên quan với trầm cảm ở BN BPTNMT .......................65
KẾT LUẬN..................................................................................................78
KIẾN NGHỊ .................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
MỞ ĐẦU
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam
dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng [2]. BPTNMT được định
nghĩa là tình trạng tắc nghẽn luồng khí thở vẫn tồn tại sau khi sử dụng thuốc
dãn phế quản. Đây là một bệnh lý có các đợt bệnh vô định và tiên lượng bệnh
khác nhau [50]. Theo Abebaw quan sát thực hành lâm sàng trong 20 năm nhận
thấy có sự gia tăng đáng kể số lượng bệnh nhân BPTNMT có từ 3 bệnh lý phối
hợp trở lên phải vào viện điều trị nội trú và tử vong sớm hơn so với tiên lượng
thường thấy ở những bệnh nhân BPTNMT không mắc bệnh lý phối hợp. Trong
số những bệnh lý kèm theo thì trầm cảm đóng vai trò quan trọng, chủ yếu do
chúng tác động tiêu cực tới chất lượng cuộc sống và làm giảm đáp ứng điều trị
BPTNMT. Trên thực tế, việc chẩn đoán và điều trị hai rối loạn này gặp nhiều
khó khăn do triệu chứng của chúng thường chồng lấp với nhau [22].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2017, tỉ lệ trầm cảm đã tăng 18,4%
trong khoảng thời gian từ năm 2005 đến năm 2015. Tỉ lệ trầm cảm trên thế giới
năm 2015 là 4,4% và ước tính có khoảng 322 triệu người có trầm cảm [9]. Trầm
cảm có thể làm nặng thêm tình trạng BPTNMT. Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân
BPTNMT ước tính trong khoảng 10 - 60%, gặp nhiều nhất ở những bệnh nhân
BPTNMT nặng phải thở oxy thường xuyên tại nhà. Những vấn đề liên quan của
trầm cảm với BPTNMT cũng được ghi nhận như trầm cảm làm tăng nguy cơ
đợt cấp BPTNMT lên hơn 1,5 lần, trầm cảm có liên quan đến mức độ nặng của
BPTNMT, tiền sử gia đình, thời gian mắc bệnh, trình độ học vấn và hút thuốc
lá [75]. Triệu chứng trầm cảm nặng nề hơn đi kèm với nguy cơ cao đợt cấp
BPTNMT và nhập viện do BPTNMT với thời gian nằm viện lâu hơn ở những
bệnh nhân BPTNMT bị trầm cảm [11], [22].
Theo nghiên cứu tiến cứu của Schneider và cs trên 35.000 bệnh nhân
BPTNMT với thời gian theo dõi trong 10 năm, tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân
BPTNMT là 16,2/1000 so với nhóm chứng không BPTNMT là 9,4/1000. Đồng
thời, những bệnh nhân BPTNMT nặng có nguy cơ trầm cảm cao gấp 2 lần bệnh
nhân BPTNMT nhẹ. Một nghiên cứu cắt ngang tiến hành bởi Eisner và cs cho
.
.
thấy các bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ trầm cảm hơn 85% so với nhóm
chứng khỏe mạnh. Trầm cảm ngoài gây suy giảm chức năng sống, nếu không
được điều trị đúng mức có thể trở thành mạn tính, khiến bệnh nhân giảm tự
trọng, hình thành ý tưởng tự sát và làm tăng nguy cơ nhập viện điều trị nội trú ở
bệnh nhân BPTNMT [91].
Một nghiên cứu khảo sát tỉ lệ trầm cảm trên 2.118 bệnh nhân BPTNMT,
335 người hút thuốc không mắc BPTNMT và 243 người không hút thuốc mắc
BPTNMT với kết quả thu được là 26%, 12% và 7% ở lần lượt ba nhóm. Hiện
nay, chưa tới một phần ba bệnh nhân BPTNMT kèm trầm cảm được điều trị
thích hợp [22]. Có nhiều yếu tố góp phần dẫn tới thực tế này. Trong một nghiên
cứu tổng quan, Maurer và cs đã kết luận các bậc rào cản đối với phát hiện và
điều trị trầm cảm trên bệnh nhân BPTNMT bao gồm 1) rào cản nhận thức của
bệnh nhân; 2) rào cản nhận thức của bác sĩ; 3) rào cản hệ thống [70]. Trầm cảm
không được quản lý điều trị ở BN BPTNMT gây ra những hậu quả đáng buồn
cho bệnh nhân, cản trở chiến lược điều trị của bệnh nhân cũng như làm tăng
gánh nặng y tế [27].
Việc sàng lọc để phát hiện, chẩn đoán và điều trị các triệu chứng tâm
thần trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có ý nghĩa quan trọng trong cải thiện
triệu chứng, đặc biệt làm giảm triệu chứng trong giai đoạn bệnh nặng và trầm
trọng. Vì vậy nghiên cứu mô tả về trầm cảm trên lâm sàng là cần thiết, giúp
nhận biết sớm trầm cảm và điều trị kịp thời. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình
nghiên cứu về BPTNMT. Có một vài nghiên cứu đánh giá về lâm sàng trầm
cảm ở bệnh nhân BPTNMT nhưng chưa có nghiên cứu về trầm cảm ở bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội phổi bệnh viện Chợ Rẫy. Vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM Ở
BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH”.
.
.
TÊN ĐỀ TÀI
Nghiên cứu trầm cảm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan đến trầm
cảm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội phổi bệnh
viện Chợ Rẫy từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2020.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân
BPTNMT tại khoa nội phổi bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 đến tháng 9
năm 2020..
2. Xác định và phân tích các yếu tố liên quan với trầm cảm ở BN
BPTNMT tại khoa nội phổi bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 đến tháng 9
năm 2020.
.
.
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1 Đại cương [1], [2], [7], [11], [16]
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có
thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng
và giới hạn luồng khí lưu thông, là hậu quả của những bất thường của đường
thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại,
trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và
khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng
mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh.
BPTNMT là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử
vong trên toàn thế giới dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng.
Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc BPTNMT ước tính là khoảng
385 triệu năm 2010, với tỉ lệ mắc trên thế giới là 11,7% và khoảng 3 triệu ca tử
vong hàng năm. Ở Việt Nam nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT năm
2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người > 40 tuổi là 4,2%. Với sự gia tăng tỷ lệ hút
thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia
phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới
và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do
BPTNMT và các rối loạn liên quan.
Hình 1.1. Sinh lý bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
.
.
1.2. Chẩn đoán [9], [12], [19], [50]
Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu
hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT cần được làm các xét nghiệm sau:
− Đo chức năng thông khí phổi: kết quả đo CNTK phổi là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh
nhân BPTNMT. Nhận định kết quả:
+ Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi
phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test
HPPQ.
+ Thông thường bệnh nhân BPTNMT sẽ có kết quả test HPPQ âm tính
(chỉ số FEV1 tăng < 12% và < 200 ml sau test hồi phục phế quản).
+ Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT có thể có
test HPPQ dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200 ml sau test HPPQ)
hoặc dương tính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400 ml).
+ Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở.
− X-quang ngực:
+ BPTNMT ở giai đoạn sớm hoặc không có khí phế thũng, hình ảnh
X-quang phổi có thể bình thường.
+ Giai đoạn muộn có hội chứng phế quản hoặc hình ảnh khí phế thũng:
trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc
thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng, kén khí hoặc có thể thấy nhánh
động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16 mm.
+ X-quang ngực giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến
chứng của BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... tràn khí
màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống...
− CLVT ngực lớp mỏng 1 mm độ phân giải cao (HRCT):
+ Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện
sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với BPTNMT.
+ Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi
bằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi.
.
.
− Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng
áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5 mm) nhọn đối xứng
(P phế), trục phải (> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1).
− Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim
phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn.
− Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch:
đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở
máy. Đo SpO2 và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả
các bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải.
− Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha
loãng Helium, rửa Nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng khí
phế thũng nặng giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả
điều trị.
− Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng
khí Helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn
khi đo bằng CNTK.
− Đo thể tích ký thân cần được chỉ định trong những trường hợp
nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng
đo CNTK hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp.
1.3. Đánh giá BPTNMT [2], [50]
Mục tiêu của đánh giá BPTNMT để xác định mức độ hạn chế của
luồng khí thở, ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của người
bệnh và nguy cơ các biến cố trong tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả
hơn.
Đánh giá BPTNMT dựa trên các khía cạnh sau: mức độ tắc nghẽn
đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh đối
với sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử
đợt cấp/năm trước) và các bệnh lý đồng mắc.
.
.
1.3.1. Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở
Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2021
1.3.2. Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh
Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình
trạng sức khỏe của người bệnh:
− Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh
(mMRC): gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức
độ khó thở càng nhiều. mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng,
mMRC ≥ 2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng.
− Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì
ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớn. CAT
< 10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT ≥ 10 được định
nghĩa ảnh hưởng của bệnh nhiều.
1.3.3. Đánh giá nguy cơ đợt cấp
Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ
nặng của đợt cấp). Số đợt cấp/năm: 0 - 1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập
viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa
là nguy cơ thấp. Số đợt cấp ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện
hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc
corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao.
.
.
1.3.4. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD
Bảng 1.2. Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2021)
− BPTNMT nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt
cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử
dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10.
− BPTNMT nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1
đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử
dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.
− BPTNMT nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp
trong vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải
đặt nội khí quản) và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT < 10.
− BPTNMT nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt
cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2
hoặc điểm CAT ≥ 10.
.
.
1.4. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định [17], [19], [50]
Chọn lựa thuốc theo chế độ điều trị ban đầu cho BN BPTNMT theo phân
nhóm dựa trên đặc điểm tần suất đợt cấp và nhập viện như sau:
Bảng 1.3 Chọn lựa chế độ điều trị ban đầu theo phân nhóm người bệnh
Nhóm C Nhóm D LAMA hoặc
≥ 2 đợt cấp trung
LAMA LAMA + LABA*
bình hoặc ≥ 1
hoặc
phải nhập viện
ICS + LABA**
* Xem xét nếu nhiều triệu
chứng (CAT ≥ 20)
Xem xét nếu eos ≥ 300
0 hoặc 1 đợt cấp Nhóm A Nhóm B
trung bình không Một thuốc giãn phế quản Một thuốc GPQ tác dụng dài
nhập viện (LABA hoặc LAMA)
mMRC 0-1 mMRC ≥ 2
CAT < 10 CAT ≥ 10
- Tiếp cận chế độ điều trị nối tiếp theo triệu chứng ở mỗi người bệnh.
KHÓ THỞ ĐỢT CẤP
LABA hoặc LABA hoặc
LAMA LAMA
**
**
*
LABA + LAMA LABA + ICS LABA + * LABA + ICS
LAMA
** ≥10 **
Xem
0
xét
Xem xét thay đổi LABA + LAMA nếu
LABA + LAMA + ICS
dụng cụ hít hoặc +ICS eos
phân tử thuốc <10
0
Tìm và điều trị
nguyên nhân khó Roflumilast Tiền sử hút thuốc lá
thở khác FEV1 < 50% và
viêm phế quản Azithromycin
mạn
* Cân nhắc nếu Eos ≥ 300 hoặc ≥ 100 và ≥2 đợt cấp trung bình/1 lần nhập viện
** Cân nhắc giảm bậc ICS hoặc đổi nếu có viêm phổi, chỉ định ban đầu không phù hợp hoặc
không đáp ứng với ICS
.
.
2. TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
2.1 Đại cương
Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10: International
Classification of Diseases) năm 1992, trầm cảm được xác định bằng các tiêu
chuẩn rõ ràng và được xếp vào nhiều mã chẩn đoán nhằm hướng tới các căn
nguyên khác nhau như trầm cảm thực tổn (F06.32), trầm cảm nội sinh (F31.2,
F31.3, 31.4, F32, F33) hay trầm cảm tâm sinh (F41.2, F43.2) [20]. Trầm cảm là
một rối loạn thường gặp đặc biệt trong một số quần thể đặc biệt như quần thể
người già, quần thể BN nằm viện nội trú hay quần thể các BN mắc các bệnh cơ
thể mạn tính trong đó có BPTNMT.
Hình 1.2 Mô hình bệnh học trầm cảm của Akiskal và Mckinney
Về chất lượng sống bệnh nhân BPTNMT, năm 2014 trên cơ sở đánh giá
tình trạng sức khỏe do bệnh nhân tự khai, A. Frei và cs đã xác định trong 12
bệnh đồng mắc có 5 bệnh làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân có ý nghĩa
quan trọng, gồm: trầm cảm, lo lắng, bệnh mạch não, bệnh tim, bệnh mạch máu
ngoại vi. Trong đó trầm cảm và lo lắng là 2 bệnh đồng mắc ảnh hưởng xấu nhất
tới chất lượng sống. Thang điểm này được gọi là COMCOLD (COMorbidities
in Chronic Obstructive Lung Disease index), tuy nhiên COMCOLD không có
mối liên quan một cách chặt chẽ với các cách đánh giá thể lực bệnh nhân
.
.
BPTNMT khác (như Chronic Respiratory Questionnaire - CRQ, LASA
Physical Activity Questionnaire – LAPAQ, Test đứng ngồi) cũng như tình
trạng sử dụng thuốc hô hấp của bệnh nhân. Như vậy, nếu xét chất lượng sống
của bệnh nhân theo cách để bệnh nhân tự đánh giá thì tình trạng tâm thần (trầm
cảm, lo lắng) có tác động xấu nhất, tác động này vượt ra ngoài các khái niệm
thể lực và điều trị mà thầy thuốc lượng giá được [15], [23].
Theo một nghiên cứu tiến cứu của Schneider và cs, trên 35.000 BN
BPTNMT theo dõi trong 10 năm, tỉ lệ mắc trầm cảm ở nhóm bệnh nhân
BPTNMT là 16,2/1000 so với nhóm không BPTNMT là 9,4/1000. Đồng thời,
những bệnh nhân BPTNMT nặng có nguy cơ mắc trầm cảm cao gấp 2 lần bệnh
nhân BPTNMT nhẹ [91].
Mối quan hệ giữa BPTNMT và trầm cảm có tính chất hai chiều, trầm cảm
có thể vừa là nguyên nhân, vừa là hệ quả của BPTNMT. Tuy nhiên, cơ chế
chính xác liên kết BPTNMT với trầm cảm còn chưa được làm rõ. Mối tương
quan giữa hút thuốc, trầm cảm với BPTNMT cũng chưa rõ ràng. Hút thuốc lá
làm tăng nguy cơ và mức độ nặng của BPTNMT, khiến sinh hoạt thường ngày
trở nên gắng sức và áp lực đối với bệnh nhân, cũng như là tăng nguy cơ trầm
cảm trên bệnh nhân BPTNMT. Mối liên kết giữa trầm cảm và BPTNMT có thể
được giải thích bởi các yếu tố gây nhiễu như tiền sử hút thuốc lá và nghiện
nicotin. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa rối loạn cảm xúc và BPTNMT lại hầu như
chỉ do nghiện nicotin gây ra. Trầm cảm và lo âu có thể dẫn tới sợ hãi, hoảng sợ
và bi quan, giảm tự trọng, tách biệt với xã hội và phụ thuộc vào người chăm
sóc, từ đó khởi đầu một vòng xoắn bệnh lý duy trì lo âu và trầm cảm tồn tại lâu
dài. Đã có những bằng chứng nhận định tình trạng viêm mạn tính nhẹ đóng vai
trò trung gian trong mối liên kết giữa các triệu chứng trầm cảm và chức năng hô
hấp. Nồng độ các marker viêm tăng được ghi nhận ở giai đoạn muộn của cả
trầm cảm và BPTNMT. Trong một nghiên cứu tiến hành trên người cao tuổi,
nồng độ các marker viêm interleukin-6 và protein phản ứng C (CRP) tăng đã
giải thích phần nào mối liên hệ giữa các triệu chứng trầm cảm và biểu hiện tắc
nghẽn ở phổi [8], [22].
.
.
Hình 1.3 Bẫy khí và căng phồng phổi quá mức trong bệnh học BPTNMT
2.2. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở BN BPTNMT
2.2.1. Biểu hiện lâm sàng
Trầm cảm thường được xác định bởi số triệu chứng có mặt trong khoảng
thời gian 2 tuần vừa qua. Tiêu chuẩn sử dụng để chẩn đoán trầm cảm theo Tổ
chức Y tế Thế giới, bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm biểu hiện như sau [20]:
- Khí sắc trầm: khí sắc trầm là triệu chứng đặc trưng nhất trong trầm
cảm, xảy ra ở hầu hết các BN. Người bệnh thường có cảm giác buồn chán,
trống trải, vô vọng, ảm đạm. Một số BN thường hay khóc mà không có sự tác
động đáng kể nào từ bên ngoài, trong khi đó một số khác lại mô tả cảm giác
không thể khóc được.
- Mất quan tâm thích thú: là triệu chứng hầu như luôn luôn xuất hiện,
BN thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động mà
BN đã từng yêu thích trước đó.
- Giảm hoặc mất sinh lực, năng lượng: biểu hiện bằng triệu chứng mau
mệt mỏi ngay cả sau một cố gắng nhỏ, các công việc quen thuộc hàng ngày
cũng trở nên khó khăn đối với BN. Trong một số trường hợp, người bệnh cảm
thấy cơ thể suy kiệt, không có sức sống.
.