Nghiên cứu tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa bạc liêu từ năm 2015 2017 và đề xuất các giải pháp quản lý
- 115 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
………………
VIÊN CẨM TỨ
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC LIÊU TỪ NĂM
2015 - 2017 VÀ ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP QUẢN LÝ
Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
Mã số: CK 62 73 20 01
[
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ MINH TRÍ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam kết đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu khảo sát và
kết quả phân tích nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Viên Cẩm Tứ
.
.
iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... II
MỤC LỤC ................................................................................................................. III
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................... VI
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN KHÁNG SINH ...................................................... IX
DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... XI
DANH MỤC CÁC HÌNH ...................................................................................... XIII
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1. Đại cương về kháng sinh ......................................................................................3
1.1.1. Vài nét về lịch sử ra đời của kháng sinh .......................................................3
1.1.2. Định nghĩa kháng sinh ..................................................................................3
1.2. Phân loại kháng sinh ............................................................................................3
1.2.1. Theo cấu trúc hoá học ...................................................................................4
1.2.2. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh ...................................6
1.2.3. Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh ...........................................................7
1.2.4. Theo mục đích điều trị ..................................................................................7
1.2.5. Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và diệt khuẩn phụ thuộc thời
gian ..........................................................................................................................7
1.3. Tình hình sử dụng kháng sinh ..............................................................................8
1.3.1. Trên thế giới ..................................................................................................8
1.3.2. Tại Việt Nam ................................................................................................9
1.4. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ..................................................................9
1.4.1. Đề kháng kháng sinh.....................................................................................9
1.4.2. Các cách đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ..............................................10
1.4.3. Các biện pháp hạn chế sự gia tăng tính đề kháng KS của vi khuẩn ...........11
1.4.4. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và ở Việt Nam ......................12
1.5. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh .........................................................................17
.
.
iv
1.5.1. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị .................................17
1.5.2. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng ......................................18
1.6. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh ....................................................19
1.7. Chương trình quản lý kháng sinh .......................................................................20
1.7.1. Nội dung chương trình quản lý kháng sinh ................................................21
1.7.2. Hiệu quả của chương trình quản lý kháng sinh ..........................................21
1.8. Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện Việt Nam ............23
1.9. Liều xác định hằng ngày DDD...........................................................................25
1.9.1. Khái niệm ....................................................................................................25
1.9.2. Mục đích của phân tích liều xác định hàng ngày DDD ..............................26
1.9.3. Một số điểm cần lưu ý về liều xác định hàng ngày ....................................27
1.9.4. Cách tính liều xác định hàng ngày ..............................................................27
1.10. Giới thiệu về bệnh viện đa khoa Bạc Liêu .......................................................28
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 30
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................30
2.1.1. Địa diểm nghiên cứu ...................................................................................30
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ..................................................................................30
2.2. Đối tượng và nội dung nghiên cứu.....................................................................30
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................30
2.2.2. Nội dung nghiên cứu...................................................................................31
2.3. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................31
2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu 31
2.3.2. Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh ..........................33
2.3.3. Đề xuất một số giải pháp quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa
khoa Bạc Liêu và triển khai áp dụng ....................................................................33
2.4. Phân tích thống kê ..............................................................................................34
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................34
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 35
3.1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ..............................................................35
.
.
v
3.1.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ...............................................................35
3.1.2. Phân bố chi phí sử dụng kháng sinh ...........................................................36
3.1.3. Khảo sát các tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh ....................................38
3.2. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập tại bệnh viện đa khoa
Bạc Liêu từ ngày 01/ 07/2016 – 30/06/ 2017 ............................................................41
3.2.1. Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được từ các loại bệnh phẩm ....................41
3.2.2. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn .......................................44
3.3. Đề xuất và áp dụng các giải pháp can thiệp .......................................................56
3.3.1. Nhóm giải pháp quản lý Bệnh viện ............................................................58
3.3.2. Nhóm giải pháp cụ thể ................................................................................77
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ......................................................................................85
4.1. Khảo sát tình hình sử dụng KS tại Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu .......................85
4.2. Tình hình vi khuẩn đề kháng KS tại bệnh viện đa khoa Bạc Liêu .....................86
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
vi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt
ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng phụ có hại của thuốc
ASP/AMS Antimicrobial stewardship Chương trình quản lý kháng sinh
BHYT Bảo hiểm y tế
BGĐ Ban giám đốc
BN Bệnh nhân
BS Bác sỹ
BV Bệnh viện
C1G First-Generation Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporins
C3G Third-Generation Cephalosporin thế hệ 3
Cephalosporins
C4G Fourth-Generation Cephalosporin thế hệ 4
Cephalosporins
CLSI Clinical and Laboratory Viện chuẩn thức lâm sàng và xét
Standards Institute nghiệm Hoa Kỳ
CLCr Clearance Creatinin Độ thanh thải creatinine
CRE Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae kháng
Enterobacteriaceae carbapenem
CSF Cerebrospinal fluid Dịch não tủy
DDD Defined Daily Dose Liều xác định trong ngày
DLS Dược lâm sàng
DMT Danh mục thuốc
DOT Days Of Therapy Ngày điều trị trung bình
DSLS Dược sỹ lâm sàng
DTC Drug and Therapeutics Hội đồng thuốc và điều trị
Committee
.
.
vii
Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt
ESAC European Surveillance of Chương trình giám sát sử dụng
Antimicrobial Consumption kháng sinh tại châu Âu
ESBL Extended Spectrum Beta- Men beta - lactamase phổ rộng
lactamase
GARP Global Antibiotic Resistance Hợp tác toàn cầu về kháng kháng
Partnership sinh
GMP Good Manufacturing Practice Nguyên tắc thực hành tốt sản xuất
thuốc
HĐT và ĐT Hội đồng thuốc và điều trị
HSBA Hồ sơ bệnh án
I Intermediate Trung gian
ICU Intensive Care Unit Khoa chăm sóc đặc biệt
IDSA Infectious Diseases Society of Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm
America Hoa Kỳ
KPC Klebsiella pneumonia
carbapenemase
NK Nhiễm khuẩn
KS Kháng sinh
MBC Minimal Bactericidal Nồng độ tối thiểu diệt khuẩn
Concentration
MDR Multi Drug Resistant Vi khuẩn đa kháng thuốc
MIC Minimal Inhibitory Nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn
Concentration
MRSA Methicilin Resistant Tụ cầu vàng kháng Methicilin
Staphylococcus aureus
NT Nhiễm trùng
NVYT Nhân viên y tế
.
.
viii
Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt
PD Pharmacodynamic Dược lực học
PK Pharmacokinetic Dược động học
PO Per os Đường uống
PDR Pan-Drug Resistant Vi khuẩn toàn kháng
QLSDKS Quản lý sử dụng kháng sinh
R Resistant Đề kháng
S Susceptible Nhạy cảm
SU Standard Units Đơn vị chuẩn
TDM Therapeutic Drug Monitoring Theo dõi nồng độ thuốc trong máu
VRE Vancomycin Resistant Enterococcus kháng vancomycin
Enterococcus
XDR Extensively Drug Resistant Kháng thuốc diện rộng
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
.
.
ix
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN KHÁNG SINH
Tên kháng sinh Viết tắt
Amikacin AMK
Amoxicillin/clavulanic acid AMC
Ampicillin AMP
Ampicillin/sulbactam SAM
Azithromycin AZM
Aztreonam ATM
Benzylpenicillin PEN G
Cefaclor CEC
Cefazolin CFZ
Cefepim CFP
Cefixim CFM
Cefotaxim CTX
Cefotaxim/clavulaic acid CTC
Cefoxitin FOX
Cefpodoxim CPD
Ceftazidim CAZ
Ceftazidim/clavulanic acid CCV
Ceftriaxon CRO
Cefuroxim CXM
Cephalothin CEP
Ciprofloxacin CIP
Clarithromycin CTM
Clindamycin CLI
Colistin COL
Chloramphenicol CHL
Doripenem DOR
Ertapenem ETP
Erythromycin ERY
.
.
x
Tên kháng sinh Viết tắt
Fosfomycin FOS
Fusidic acid FUS
Gentamicin GEN
Imipenem IPM
Levofloxacin LVX
Lincomycin LIN
Linezolid LNZ
Meropenem MEM
Minocyclin MNO
Moxifloxacin MXF
Nalidixic acid NAL
Nitrofurantoin NFT
Norfloxacin NOR
Novobiocin NOV
Oxacillin OXA
Penicillin PEN
Piperacillin PIP
Piperacillin/tazobactam PIP/TZB
Polymixin POL
Rifampicin RIF
Streptomycin STH
Sulfamethoxazol/trimethoprim STX
Teicoplanin TEC
Tetracyclin TCY
Tigecyclin TGC
Tobramycin TBM
Vancomycin VAN
.
.
xi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Các chỉ số chi phí tiêu thụ kháng sinh ......................................................32
Bảng 2.2. Các chỉ số đánh giá sử dụng kháng sinh ...................................................32
Bảng 3.3. Kết quả khảo sát đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu .........35
Bảng 3.4. Số liệu sử dụng các nhóm KS tại bệnh viện .............................................36
Bảng 3.5. DDD100 của 10 KS sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện năm 2017 ............37
Bảng 3.6. Nhóm KS sử dụng nhiều nhất tại các khoa LS năm 2017 .......................38
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh tại bệnh viện ...........................38
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KS đơn trị, KS phối hợp tại bệnh viện đa khoa
Bạc Liêu 2015 - 2017 ..............................................................................39
Bảng 3.9. Thời gian sử dụng KS, thời gian nằm viện, ngày sử dụng KS trung bình
tại bệnh viện 2015 - 2017 ........................................................................40
Bảng 3.10. Sự phân bố vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập được .............................42
Bảng 3.11. Tổng số VK phân lập được .....................................................................42
Bảng 3.12. Tỷ lệ các loại VK phân lập được từ các loại bệnh phẩm ........................43
Bảng 3.13. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococci ........................................44
Bảng 3.14. Tỷ lệ đề kháng KS của Streptococcus spp ..............................................46
Bảng 3.15. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Enterococcus spp .......................................47
Bảng 3.16. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E. coli ....................................................49
Bảng 3.17. Tỷ lệ đề kháng KS của Klebsiella pneumoniae ......................................51
Bảng 3.18. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa ........................................53
Bảng 3.19. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii ........................55
Bảng 3.20. Các giải pháp can thiệp ...........................................................................56
Bảng 3.21. Tóm tắt những vấn đề chính trong việc sử dụng KS và đề xuất nhóm
biện pháp can thiệp ..................................................................................57
.
.
xii
Bảng 3.22. Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD ...............................................64
Bảng 3.23. Phân nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn theo yếu tố nguy cơ và chọn lựa KS
khuyến cáo ...............................................................................................65
Bảng 3.24. Công việc hằng ngày của DSLS trong giám sát chuyển đổi KS từ đường
tiêm sang đường uống..............................................................................80
Bảng 3.25. Giám sát KS trọng điểm – mẫu công việc hằng ngày của DS ................84
.
.
xiii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sự tác động (riêng rẽ/phối hợp) của beta-lactamase (cả ESBL), giảm tính
thấm qua màng ngoài (porin), thay đổi PBPs và hệ thống bơm đẩy dẫn
đến sự đề kháng beta-lactam ở trực khuẩn Gram âm .............................. 11
Hình 1.2. Kiểu gen đề kháng carbapenem và polymyxin xuất hiện tại Đông Nam Á
................................................................................................................. 15
Hình 1.3. Phân loại beta-lactamase (Ambler classification) ..................................... 16
Hình 1.4. DDD/100 ngày giường của từng nhóm kháng sinh tại 15 bệnh viện (kết
quả nghiên cứu GARP-Việt Nam năm 2018-2019) ................................24
Hình 3.5. Tỷ lệ các loại bệnh phẩm có vi khuẩn mọc ............................................... 42
Hình 3.6. Tỷ lệ VK Gram (+) và Gram (-) phân lập được ........................................ 43
Hình 3.7. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococci .......................................... 45
Hình 3.8. Tỷ lệ đề kháng KS của Streptococcus spp. ............................................... 46
Hình 3.9. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Enterococcus spp ......................................... 48
Hình 3.10. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E. coli .................................................... 50
Hình 3.11. Tỷ lệ đề kháng KS của Klebsiella pneumoniae ...................................... 52
Hình 3.12. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa ........................................ 54
Hình 3.13. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii ........................ 55
Hình 3.14. Sơ đồ cơ cấu tổ chức của chương trình QLSD KS trong bệnh viện năm
2016 .........................................................................................................59
Hình 3.15. Các chỉ số PK/PD ................................................................................... 64
Hình 3.16. Sơ đồ hướng dẫn sử dụng KS trong bệnh viện ....................................... 65
Hình 3.17. Sơ đồ quy trình liệu pháp xuống thang ................................................... 72
Hình 3.18. Sơ đồ hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh ................................................ 74
Hình 3.19. Lưu đồ quy trình tiến hành phòng ngừa cách ly vi khuẩn đa kháng ....... 76
Hình 3.20. Sơ đồ quy trình phê duyệt các KS thuộc danh mục yêu cầu phê duyệt . 79
Hình 3.21. Sơ đồ quy trình giám sát kháng sinh trọng điểm .................................... 83
.
.
1
MỞ ĐẦU
Mặc dù thế giới đã bước sang thế kỳ 21 với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ
thuật nói chung và Y học nói riêng, bệnh nhiễm khuẩn (NK) vẫn chiếm tỷ lệ lớn
nhất trong tất cả các bệnh. Trong khi các vi khuẩn (VK) gây bệnh ngày càng gia
tăng tính đề kháng kháng sinh (KS) thì ngược lại tốc độ nghiên cứu phát triển, phát
minh ra thuốc KS mới ngày càng giảm. Sự đề kháng kháng sinh luôn phát triển
mạnh mẽ và nhanh chóng nếu thiếu sự hiểu biết đầy đủ và sử dụng thuốc không hợp
lý trong điều trị. Đây là một vấn nạn và thách thức nguy hiểm của toàn nhân loại
[6], [11], [21].
Tại các nước đang phát triển bệnh nhiễm trùng vẫn là mối đe dọa và là nguyên nhân
gây tử vong với tỉ lệ cao. Vi khuẩn càng tiếp xúc với nhiều KS thì càng gia tăng sự
đề kháng và gây giảm hiệu lực của thuốc. Trong bối cảnh toàn cầu hiện nay việc
phát minh ra các thuốc KS mới ngày càng ít đi, thì việc sử dụng các KS phổ rộng đã
có vẫn không ngừng gia tăng, hậu quả là hiệu lực của thuốc ngày càng giảm, làm
kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng nguy cơ tử vong, do đó vấn
đề sử dụng một cách thận trọng dành các KS có hiệu lực nhất cho các bệnh NK
nặng nhất. Đây là nguyên tắc được WHO khuyến cáo nhằm giữ gìn hiệu quả điều trị
của kháng sinh.
Hiện tượng lạm dụng kháng sinh và mức độ đề kháng ngày càng gia tăng của VK
vẫn luôn là vấn đề cần phải quan tâm giải quyết của các nước trên thế giới và đặc
biệt ở Việt Nam đã có quá nhiều lạm dụng. Việc sử dụng tràn lan từ trong cộng
đồng cho đến Bệnh viện đã làm cho tốc độ VK đề kháng KS ngày càng gia tăng. Sự
xuất hiện VK đa kháng, siêu kháng đang gây ra nhiều khó khăn cho việc điều trị các
bệnh NK đặc biệt trong NK hô hấp, lao, tiêu chảy… Đây là những nguyên nhân gây
tử vong cao trên toàn thế giới [21].
Bộ Y tế đã ban hành kế hoạch hành động Quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn
năm 2013-2020 gửi các tỉnh, thành trong cả nước. Ngày 20/11/2015 PGs. Ts
Nguyễn Thị Kim Tiến Bộ trưởng Bộ y tế, cùng các thứ trưởng tổ chức lễ ký cam kết
.
.
2
sử dụng KS có trách nhiệm với đại diện Tổ chức Y thế giới (WHO). Bộ trưởng Bộ
y tế khẳng định: Kháng thuốc được Tổ chức Y tế Thế giới báo động là vấn đề toàn
cầu, gây tử vong cao trên thế giới và phải chi phí hàng trăm tỉ đô la cho kháng
thuốc. Tại Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu là Bệnh viện trung tâm tuyến tỉnh hàng năm
sử dụng với số lượng lớn thuốc kháng sinh là một trong những nhóm thuốc chiếm tỷ
trọng tiền thuốc cao và có mức độ vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng. Xuất
phát từ thực tiễn trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng và
đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu từ năm 2015 - 2017 và đề
xuất các giải pháp quản lý” với các mục tiêu như sau:
Mục tiêu tổng quát:
Nghiên cứu tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bạc
Liêu từ năm 2015 - 2017 và đề xuất các giải pháp quản lý.
Mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu từ năm
2015-2017.
2. Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được
tại Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu từ 01/07/2016 – 30/06/2017.
3. Đề xuất một số giải pháp quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện đa
khoa Bạc Liêu và triển khai áp dụng.
.
.
3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ KHÁNG SINH
1.1.1. Vài nét về lịch sử ra đời của kháng sinh
Năm 1877, Pasteur và Joubert đã phát hiện một số loại nấm mốc có khả năng sản
sinh ra các chất diệt được vi khuẩn. Tuy nhiên, các chất này lại độc hại với con
người nên không được sử dụng trong lâm sàng. Mặc dù vậy, phát hiện này gợi mở
một hướng nghiên cứu mới dựa trên nấm mốc để tạo ra các chất có hoạt tính kháng
khuẩn [16].
Năm 1929, Alexander Fleming phát hiện ra khả năng kháng khuẩn của nấm
Penicillium notatum, mở đầu cho nghiên cứu và sử dụng kháng sinh. Năm 1938,
Florey và Chain đã thực nghiệm Penicillin trong điều trị. Năm 1942, Waksman đã
phát hiện ra streptomycin và được giải Nobel [5]. Năm 1962, George Lesher và
cộng sự công bố acid nalidixic, dẫn chất đầu tiên được chứng minh có giá trị sử
dụng trong lâm sàng như một thuốc kháng sinh. Năm 1964, acid nalidixic được phê
duyệt tại Anh cho điều trị nhiễm trùng tiết niệu nhẹ chưa có biến chứng [16].
1.1.2. Định nghĩa kháng sinh
Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc do tổng hợp hay bán tổng hợp,
có tác động ức chế hoặc giết chết vi khuẩn ở một nồng độ tối thiểu mà ở nồng độ
này ít gây hại hay hoàn toàn không gây hại cho tế bào của cơ thể ký chủ [3], [4],
[7].
1.2. PHÂN LOẠI KHÁNG SINH
Hiện đã có hơn 4.000 kháng sinh chiết xuất từ nấm và vi khuẩn, hơn 30.000 kháng
sinh bán tổng hợp, trên 200 hoạt chất KS được dùng trong Y học.
.
.
4
1.2.1. Theo cấu trúc hoá học
1.2.1.1. Acid fusidic
1.2.1.2. Nhóm aminoglycosid
Streptomycin, gentamicin, tobramycin, neomycin, paromomycin, dibekacin,
sisomicin, netilmycin, amikacin, spectinomycin,…
1.2.1.3. Nhóm Beta - lactam
a) Penicillin (Penam)
Penicillin nhóm G &V: Penicillin G, penicillin V, các penicillin phối hợp tác dụng
kéo dài trung bình azidocillin, pheneticillin, benzathi penicillin.
Penicillin nhóm M: Methicilin, oxacillin, cloxacillin, dicloxacillin...
Penicillin nhóm A: Ampicillin, ampicillin + probenecid, amoxicillin…
Carboxy-penicillin: Ticarcillin, carbenicillin, carindacillin...
Pseudomonas nhạy ticarcillin hơn cephalosporin, thường phối hợp acid clavulanic
Ureido-Penicillin: Piperacillin, mezlocilln, azlocillin...
Amidino-Penicillin: Pivmecillinam, mecilinam.
b) Cephalosporin (Cephem)
Cephalosporin thế hệ 1:
- C1G đường tiêm: Cefaloridin, cefalotin, cefazolin, ceftezol, cefradin...
- C1G đường uống: Cefaclor, cefadroxil, cefalexin...
Cephalosporin thế hệ 2:
Cefotiam, cefuroxim, cefamandol, cefoxitin...
Cephalosporin thế hệ 3:
- C3G đường tiêm: cefoperazon, cefotaxim, ceftazidim, ceftizoxim, ceftriaxon…
Cephalosporin thế hệ 4: Cefepim, cefpirom…
.
.
5
Cephalosporin thế hệ 5: Ceftobiprole, ceftaroline…
c) Carbapenem
Ertapenem, imipenem-cilastatin, mepropenem, doripenem...
d) Monobactam
Aztreonam, tigemonam …
e) Các chất ức chế beta-lactamase
Clavam: Acid clavulanic
Penicillin sulfon: Sulbactam, azobactam, tazobactam...
1.1.2.4. Nhóm Cyclin
Thế hệ 1: Oxytetracyclin, rolitetracyclin, tetracyclin...
Thế hệ 2: Lymecyclin, metacyclin, doxycyclin, minocyclin...
1.2.1.5. Nhóm Phosphonic
Fosfomycin, fosfomycin trometamol...
1.2.1.6. Nhóm Peptid
Nhóm Glycopeptid: Vancomycin, teicoplanin...
Nhóm polypeptid: Polymyxin, colistin.
Nhóm lipopeptid: Daptomycin
1.2.1.7. Nhóm Lincosamid:
Lincomycin, clindamycin
1.2.1.8. Nhóm Macrolid
Loại có 14 nguyên tử: dẫn chất bán tổng hợp của Erythromycin: Các muối ethyl
succinat, propionat, stearat, lactobionat (IV), roxithromycin, clarithromycin.
Loại có 15 nguyên tử: Azalid = Azithromycin
.
.
6
Loại có 16 nguyên tử: Hợp chất thiên nhiên josamycin, piramycin
Trong nhóm macrolid này người ta cùng xếp chung nhóm synergistin gồm
pristinamycin và virginiamycin vào chung vì chúng có phổ kháng khuẩn tương
đồng nhau.
1.2.1.9. Nhóm Phenicol
Chloramphenicol, thiamphenicol
1.2.1.10. Nhóm Quinolon
Nhóm quinolon tiết niệu: Acid nalidixic, acid oxolinic, flumequin...
Nhóm quinolon toàn thân: Ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, moxifloxacin,
levofloxacin, sparfloxacin, gatifloxacin, norfloxacin...
1.2.1.11. Nhóm rifamycin
Rifampicin
1.2.1.12. Các nhóm kháng sinh khác
Nhóm sulfonamid: Sulfamethoxazole, sulfaguanidin, trimethoprim…
Nhóm oxazolidinon: Linezolid
Nhóm 5-nitroimidazol: Metronidazole, tinidazol, ornidazol, secnidazol…
1.2.2. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu
(MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC):
Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC - Minimal Inhibitory Concentration) của một
kháng sinh là nồng độ thấp nhất mà KS có khả năng ức chế sự phát triển của vi
khuẩn sau khoảng 24 giờ nuôi cấy.
Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC- Minimal Bactericidal Concentration) là
nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn.
.
.
7
Dựa vào tính nhạy cảm của VK với kháng sinh, người ta chia thành 2 nhóm
chính: KS kìm khuẩn và diệt khuẩn [3], [4], [32] (Bảng 1.14.)
1.2.3. Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, kháng sinh được chia thành các nhóm:
Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: beta-lactam, vancomycin,
bacitracin, fosfomycin.
Thuốc ức chế sinh tổng hợp protein của vi khuẩn: cloramphenicol, tetracyclin,
macrolid, lincosamid và aminoglycosid.
Thuốc ức chế tổng hợp acid nucleic: quinolon, rifampicin.
Thuốc ức chế chuyển hóa: sulfamethoxazole, sulfaguanidin, trimethoprim...
Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymyxin, colistin,
amphotericin [3], [4], [7], [48].
1.2.4. Theo mục đích điều trị
Các kháng sinh không kháng lao.
Các kháng sinh kháng lao.
Các kháng sinh kháng nấm.
Các kháng sinh chống khối u.
1.2.5. Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và diệt khuẩn phụ thuộc thời
gian
Đặc tính diệt khuẩn kháng sinh liên quan đến nồng độ, thời gian thuốc trong máu,
theo đó kháng sinh có hai kiểu tác động chính:
Kiểu diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ: mức độ và tốc độ diệt khuẩn phụ thuộc vào
độ lớn của nồng độ kháng sinh trong máu như aminoglycosid, quinolone,
daptomycin [11]
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
………………
VIÊN CẨM TỨ
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC LIÊU TỪ NĂM
2015 - 2017 VÀ ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP QUẢN LÝ
Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
Mã số: CK 62 73 20 01
[
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ MINH TRÍ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam kết đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu khảo sát và
kết quả phân tích nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Viên Cẩm Tứ
.
.
iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... II
MỤC LỤC ................................................................................................................. III
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................... VI
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN KHÁNG SINH ...................................................... IX
DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... XI
DANH MỤC CÁC HÌNH ...................................................................................... XIII
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1. Đại cương về kháng sinh ......................................................................................3
1.1.1. Vài nét về lịch sử ra đời của kháng sinh .......................................................3
1.1.2. Định nghĩa kháng sinh ..................................................................................3
1.2. Phân loại kháng sinh ............................................................................................3
1.2.1. Theo cấu trúc hoá học ...................................................................................4
1.2.2. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh ...................................6
1.2.3. Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh ...........................................................7
1.2.4. Theo mục đích điều trị ..................................................................................7
1.2.5. Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và diệt khuẩn phụ thuộc thời
gian ..........................................................................................................................7
1.3. Tình hình sử dụng kháng sinh ..............................................................................8
1.3.1. Trên thế giới ..................................................................................................8
1.3.2. Tại Việt Nam ................................................................................................9
1.4. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ..................................................................9
1.4.1. Đề kháng kháng sinh.....................................................................................9
1.4.2. Các cách đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ..............................................10
1.4.3. Các biện pháp hạn chế sự gia tăng tính đề kháng KS của vi khuẩn ...........11
1.4.4. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và ở Việt Nam ......................12
1.5. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh .........................................................................17
.
.
iv
1.5.1. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị .................................17
1.5.2. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng ......................................18
1.6. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh ....................................................19
1.7. Chương trình quản lý kháng sinh .......................................................................20
1.7.1. Nội dung chương trình quản lý kháng sinh ................................................21
1.7.2. Hiệu quả của chương trình quản lý kháng sinh ..........................................21
1.8. Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện Việt Nam ............23
1.9. Liều xác định hằng ngày DDD...........................................................................25
1.9.1. Khái niệm ....................................................................................................25
1.9.2. Mục đích của phân tích liều xác định hàng ngày DDD ..............................26
1.9.3. Một số điểm cần lưu ý về liều xác định hàng ngày ....................................27
1.9.4. Cách tính liều xác định hàng ngày ..............................................................27
1.10. Giới thiệu về bệnh viện đa khoa Bạc Liêu .......................................................28
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 30
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................30
2.1.1. Địa diểm nghiên cứu ...................................................................................30
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ..................................................................................30
2.2. Đối tượng và nội dung nghiên cứu.....................................................................30
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................30
2.2.2. Nội dung nghiên cứu...................................................................................31
2.3. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................31
2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu 31
2.3.2. Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh ..........................33
2.3.3. Đề xuất một số giải pháp quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa
khoa Bạc Liêu và triển khai áp dụng ....................................................................33
2.4. Phân tích thống kê ..............................................................................................34
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................34
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 35
3.1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ..............................................................35
.
.
v
3.1.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ...............................................................35
3.1.2. Phân bố chi phí sử dụng kháng sinh ...........................................................36
3.1.3. Khảo sát các tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh ....................................38
3.2. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập tại bệnh viện đa khoa
Bạc Liêu từ ngày 01/ 07/2016 – 30/06/ 2017 ............................................................41
3.2.1. Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được từ các loại bệnh phẩm ....................41
3.2.2. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn .......................................44
3.3. Đề xuất và áp dụng các giải pháp can thiệp .......................................................56
3.3.1. Nhóm giải pháp quản lý Bệnh viện ............................................................58
3.3.2. Nhóm giải pháp cụ thể ................................................................................77
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ......................................................................................85
4.1. Khảo sát tình hình sử dụng KS tại Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu .......................85
4.2. Tình hình vi khuẩn đề kháng KS tại bệnh viện đa khoa Bạc Liêu .....................86
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
vi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt
ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng phụ có hại của thuốc
ASP/AMS Antimicrobial stewardship Chương trình quản lý kháng sinh
BHYT Bảo hiểm y tế
BGĐ Ban giám đốc
BN Bệnh nhân
BS Bác sỹ
BV Bệnh viện
C1G First-Generation Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporins
C3G Third-Generation Cephalosporin thế hệ 3
Cephalosporins
C4G Fourth-Generation Cephalosporin thế hệ 4
Cephalosporins
CLSI Clinical and Laboratory Viện chuẩn thức lâm sàng và xét
Standards Institute nghiệm Hoa Kỳ
CLCr Clearance Creatinin Độ thanh thải creatinine
CRE Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae kháng
Enterobacteriaceae carbapenem
CSF Cerebrospinal fluid Dịch não tủy
DDD Defined Daily Dose Liều xác định trong ngày
DLS Dược lâm sàng
DMT Danh mục thuốc
DOT Days Of Therapy Ngày điều trị trung bình
DSLS Dược sỹ lâm sàng
DTC Drug and Therapeutics Hội đồng thuốc và điều trị
Committee
.
.
vii
Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt
ESAC European Surveillance of Chương trình giám sát sử dụng
Antimicrobial Consumption kháng sinh tại châu Âu
ESBL Extended Spectrum Beta- Men beta - lactamase phổ rộng
lactamase
GARP Global Antibiotic Resistance Hợp tác toàn cầu về kháng kháng
Partnership sinh
GMP Good Manufacturing Practice Nguyên tắc thực hành tốt sản xuất
thuốc
HĐT và ĐT Hội đồng thuốc và điều trị
HSBA Hồ sơ bệnh án
I Intermediate Trung gian
ICU Intensive Care Unit Khoa chăm sóc đặc biệt
IDSA Infectious Diseases Society of Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm
America Hoa Kỳ
KPC Klebsiella pneumonia
carbapenemase
NK Nhiễm khuẩn
KS Kháng sinh
MBC Minimal Bactericidal Nồng độ tối thiểu diệt khuẩn
Concentration
MDR Multi Drug Resistant Vi khuẩn đa kháng thuốc
MIC Minimal Inhibitory Nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn
Concentration
MRSA Methicilin Resistant Tụ cầu vàng kháng Methicilin
Staphylococcus aureus
NT Nhiễm trùng
NVYT Nhân viên y tế
.
.
viii
Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt
PD Pharmacodynamic Dược lực học
PK Pharmacokinetic Dược động học
PO Per os Đường uống
PDR Pan-Drug Resistant Vi khuẩn toàn kháng
QLSDKS Quản lý sử dụng kháng sinh
R Resistant Đề kháng
S Susceptible Nhạy cảm
SU Standard Units Đơn vị chuẩn
TDM Therapeutic Drug Monitoring Theo dõi nồng độ thuốc trong máu
VRE Vancomycin Resistant Enterococcus kháng vancomycin
Enterococcus
XDR Extensively Drug Resistant Kháng thuốc diện rộng
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
.
.
ix
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN KHÁNG SINH
Tên kháng sinh Viết tắt
Amikacin AMK
Amoxicillin/clavulanic acid AMC
Ampicillin AMP
Ampicillin/sulbactam SAM
Azithromycin AZM
Aztreonam ATM
Benzylpenicillin PEN G
Cefaclor CEC
Cefazolin CFZ
Cefepim CFP
Cefixim CFM
Cefotaxim CTX
Cefotaxim/clavulaic acid CTC
Cefoxitin FOX
Cefpodoxim CPD
Ceftazidim CAZ
Ceftazidim/clavulanic acid CCV
Ceftriaxon CRO
Cefuroxim CXM
Cephalothin CEP
Ciprofloxacin CIP
Clarithromycin CTM
Clindamycin CLI
Colistin COL
Chloramphenicol CHL
Doripenem DOR
Ertapenem ETP
Erythromycin ERY
.
.
x
Tên kháng sinh Viết tắt
Fosfomycin FOS
Fusidic acid FUS
Gentamicin GEN
Imipenem IPM
Levofloxacin LVX
Lincomycin LIN
Linezolid LNZ
Meropenem MEM
Minocyclin MNO
Moxifloxacin MXF
Nalidixic acid NAL
Nitrofurantoin NFT
Norfloxacin NOR
Novobiocin NOV
Oxacillin OXA
Penicillin PEN
Piperacillin PIP
Piperacillin/tazobactam PIP/TZB
Polymixin POL
Rifampicin RIF
Streptomycin STH
Sulfamethoxazol/trimethoprim STX
Teicoplanin TEC
Tetracyclin TCY
Tigecyclin TGC
Tobramycin TBM
Vancomycin VAN
.
.
xi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Các chỉ số chi phí tiêu thụ kháng sinh ......................................................32
Bảng 2.2. Các chỉ số đánh giá sử dụng kháng sinh ...................................................32
Bảng 3.3. Kết quả khảo sát đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu .........35
Bảng 3.4. Số liệu sử dụng các nhóm KS tại bệnh viện .............................................36
Bảng 3.5. DDD100 của 10 KS sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện năm 2017 ............37
Bảng 3.6. Nhóm KS sử dụng nhiều nhất tại các khoa LS năm 2017 .......................38
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh tại bệnh viện ...........................38
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KS đơn trị, KS phối hợp tại bệnh viện đa khoa
Bạc Liêu 2015 - 2017 ..............................................................................39
Bảng 3.9. Thời gian sử dụng KS, thời gian nằm viện, ngày sử dụng KS trung bình
tại bệnh viện 2015 - 2017 ........................................................................40
Bảng 3.10. Sự phân bố vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập được .............................42
Bảng 3.11. Tổng số VK phân lập được .....................................................................42
Bảng 3.12. Tỷ lệ các loại VK phân lập được từ các loại bệnh phẩm ........................43
Bảng 3.13. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococci ........................................44
Bảng 3.14. Tỷ lệ đề kháng KS của Streptococcus spp ..............................................46
Bảng 3.15. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Enterococcus spp .......................................47
Bảng 3.16. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E. coli ....................................................49
Bảng 3.17. Tỷ lệ đề kháng KS của Klebsiella pneumoniae ......................................51
Bảng 3.18. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa ........................................53
Bảng 3.19. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii ........................55
Bảng 3.20. Các giải pháp can thiệp ...........................................................................56
Bảng 3.21. Tóm tắt những vấn đề chính trong việc sử dụng KS và đề xuất nhóm
biện pháp can thiệp ..................................................................................57
.
.
xii
Bảng 3.22. Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD ...............................................64
Bảng 3.23. Phân nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn theo yếu tố nguy cơ và chọn lựa KS
khuyến cáo ...............................................................................................65
Bảng 3.24. Công việc hằng ngày của DSLS trong giám sát chuyển đổi KS từ đường
tiêm sang đường uống..............................................................................80
Bảng 3.25. Giám sát KS trọng điểm – mẫu công việc hằng ngày của DS ................84
.
.
xiii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sự tác động (riêng rẽ/phối hợp) của beta-lactamase (cả ESBL), giảm tính
thấm qua màng ngoài (porin), thay đổi PBPs và hệ thống bơm đẩy dẫn
đến sự đề kháng beta-lactam ở trực khuẩn Gram âm .............................. 11
Hình 1.2. Kiểu gen đề kháng carbapenem và polymyxin xuất hiện tại Đông Nam Á
................................................................................................................. 15
Hình 1.3. Phân loại beta-lactamase (Ambler classification) ..................................... 16
Hình 1.4. DDD/100 ngày giường của từng nhóm kháng sinh tại 15 bệnh viện (kết
quả nghiên cứu GARP-Việt Nam năm 2018-2019) ................................24
Hình 3.5. Tỷ lệ các loại bệnh phẩm có vi khuẩn mọc ............................................... 42
Hình 3.6. Tỷ lệ VK Gram (+) và Gram (-) phân lập được ........................................ 43
Hình 3.7. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococci .......................................... 45
Hình 3.8. Tỷ lệ đề kháng KS của Streptococcus spp. ............................................... 46
Hình 3.9. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Enterococcus spp ......................................... 48
Hình 3.10. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E. coli .................................................... 50
Hình 3.11. Tỷ lệ đề kháng KS của Klebsiella pneumoniae ...................................... 52
Hình 3.12. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa ........................................ 54
Hình 3.13. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii ........................ 55
Hình 3.14. Sơ đồ cơ cấu tổ chức của chương trình QLSD KS trong bệnh viện năm
2016 .........................................................................................................59
Hình 3.15. Các chỉ số PK/PD ................................................................................... 64
Hình 3.16. Sơ đồ hướng dẫn sử dụng KS trong bệnh viện ....................................... 65
Hình 3.17. Sơ đồ quy trình liệu pháp xuống thang ................................................... 72
Hình 3.18. Sơ đồ hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh ................................................ 74
Hình 3.19. Lưu đồ quy trình tiến hành phòng ngừa cách ly vi khuẩn đa kháng ....... 76
Hình 3.20. Sơ đồ quy trình phê duyệt các KS thuộc danh mục yêu cầu phê duyệt . 79
Hình 3.21. Sơ đồ quy trình giám sát kháng sinh trọng điểm .................................... 83
.
.
1
MỞ ĐẦU
Mặc dù thế giới đã bước sang thế kỳ 21 với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ
thuật nói chung và Y học nói riêng, bệnh nhiễm khuẩn (NK) vẫn chiếm tỷ lệ lớn
nhất trong tất cả các bệnh. Trong khi các vi khuẩn (VK) gây bệnh ngày càng gia
tăng tính đề kháng kháng sinh (KS) thì ngược lại tốc độ nghiên cứu phát triển, phát
minh ra thuốc KS mới ngày càng giảm. Sự đề kháng kháng sinh luôn phát triển
mạnh mẽ và nhanh chóng nếu thiếu sự hiểu biết đầy đủ và sử dụng thuốc không hợp
lý trong điều trị. Đây là một vấn nạn và thách thức nguy hiểm của toàn nhân loại
[6], [11], [21].
Tại các nước đang phát triển bệnh nhiễm trùng vẫn là mối đe dọa và là nguyên nhân
gây tử vong với tỉ lệ cao. Vi khuẩn càng tiếp xúc với nhiều KS thì càng gia tăng sự
đề kháng và gây giảm hiệu lực của thuốc. Trong bối cảnh toàn cầu hiện nay việc
phát minh ra các thuốc KS mới ngày càng ít đi, thì việc sử dụng các KS phổ rộng đã
có vẫn không ngừng gia tăng, hậu quả là hiệu lực của thuốc ngày càng giảm, làm
kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng nguy cơ tử vong, do đó vấn
đề sử dụng một cách thận trọng dành các KS có hiệu lực nhất cho các bệnh NK
nặng nhất. Đây là nguyên tắc được WHO khuyến cáo nhằm giữ gìn hiệu quả điều trị
của kháng sinh.
Hiện tượng lạm dụng kháng sinh và mức độ đề kháng ngày càng gia tăng của VK
vẫn luôn là vấn đề cần phải quan tâm giải quyết của các nước trên thế giới và đặc
biệt ở Việt Nam đã có quá nhiều lạm dụng. Việc sử dụng tràn lan từ trong cộng
đồng cho đến Bệnh viện đã làm cho tốc độ VK đề kháng KS ngày càng gia tăng. Sự
xuất hiện VK đa kháng, siêu kháng đang gây ra nhiều khó khăn cho việc điều trị các
bệnh NK đặc biệt trong NK hô hấp, lao, tiêu chảy… Đây là những nguyên nhân gây
tử vong cao trên toàn thế giới [21].
Bộ Y tế đã ban hành kế hoạch hành động Quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn
năm 2013-2020 gửi các tỉnh, thành trong cả nước. Ngày 20/11/2015 PGs. Ts
Nguyễn Thị Kim Tiến Bộ trưởng Bộ y tế, cùng các thứ trưởng tổ chức lễ ký cam kết
.
.
2
sử dụng KS có trách nhiệm với đại diện Tổ chức Y thế giới (WHO). Bộ trưởng Bộ
y tế khẳng định: Kháng thuốc được Tổ chức Y tế Thế giới báo động là vấn đề toàn
cầu, gây tử vong cao trên thế giới và phải chi phí hàng trăm tỉ đô la cho kháng
thuốc. Tại Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu là Bệnh viện trung tâm tuyến tỉnh hàng năm
sử dụng với số lượng lớn thuốc kháng sinh là một trong những nhóm thuốc chiếm tỷ
trọng tiền thuốc cao và có mức độ vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng. Xuất
phát từ thực tiễn trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng và
đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu từ năm 2015 - 2017 và đề
xuất các giải pháp quản lý” với các mục tiêu như sau:
Mục tiêu tổng quát:
Nghiên cứu tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bạc
Liêu từ năm 2015 - 2017 và đề xuất các giải pháp quản lý.
Mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu từ năm
2015-2017.
2. Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được
tại Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu từ 01/07/2016 – 30/06/2017.
3. Đề xuất một số giải pháp quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện đa
khoa Bạc Liêu và triển khai áp dụng.
.
.
3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ KHÁNG SINH
1.1.1. Vài nét về lịch sử ra đời của kháng sinh
Năm 1877, Pasteur và Joubert đã phát hiện một số loại nấm mốc có khả năng sản
sinh ra các chất diệt được vi khuẩn. Tuy nhiên, các chất này lại độc hại với con
người nên không được sử dụng trong lâm sàng. Mặc dù vậy, phát hiện này gợi mở
một hướng nghiên cứu mới dựa trên nấm mốc để tạo ra các chất có hoạt tính kháng
khuẩn [16].
Năm 1929, Alexander Fleming phát hiện ra khả năng kháng khuẩn của nấm
Penicillium notatum, mở đầu cho nghiên cứu và sử dụng kháng sinh. Năm 1938,
Florey và Chain đã thực nghiệm Penicillin trong điều trị. Năm 1942, Waksman đã
phát hiện ra streptomycin và được giải Nobel [5]. Năm 1962, George Lesher và
cộng sự công bố acid nalidixic, dẫn chất đầu tiên được chứng minh có giá trị sử
dụng trong lâm sàng như một thuốc kháng sinh. Năm 1964, acid nalidixic được phê
duyệt tại Anh cho điều trị nhiễm trùng tiết niệu nhẹ chưa có biến chứng [16].
1.1.2. Định nghĩa kháng sinh
Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc do tổng hợp hay bán tổng hợp,
có tác động ức chế hoặc giết chết vi khuẩn ở một nồng độ tối thiểu mà ở nồng độ
này ít gây hại hay hoàn toàn không gây hại cho tế bào của cơ thể ký chủ [3], [4],
[7].
1.2. PHÂN LOẠI KHÁNG SINH
Hiện đã có hơn 4.000 kháng sinh chiết xuất từ nấm và vi khuẩn, hơn 30.000 kháng
sinh bán tổng hợp, trên 200 hoạt chất KS được dùng trong Y học.
.
.
4
1.2.1. Theo cấu trúc hoá học
1.2.1.1. Acid fusidic
1.2.1.2. Nhóm aminoglycosid
Streptomycin, gentamicin, tobramycin, neomycin, paromomycin, dibekacin,
sisomicin, netilmycin, amikacin, spectinomycin,…
1.2.1.3. Nhóm Beta - lactam
a) Penicillin (Penam)
Penicillin nhóm G &V: Penicillin G, penicillin V, các penicillin phối hợp tác dụng
kéo dài trung bình azidocillin, pheneticillin, benzathi penicillin.
Penicillin nhóm M: Methicilin, oxacillin, cloxacillin, dicloxacillin...
Penicillin nhóm A: Ampicillin, ampicillin + probenecid, amoxicillin…
Carboxy-penicillin: Ticarcillin, carbenicillin, carindacillin...
Pseudomonas nhạy ticarcillin hơn cephalosporin, thường phối hợp acid clavulanic
Ureido-Penicillin: Piperacillin, mezlocilln, azlocillin...
Amidino-Penicillin: Pivmecillinam, mecilinam.
b) Cephalosporin (Cephem)
Cephalosporin thế hệ 1:
- C1G đường tiêm: Cefaloridin, cefalotin, cefazolin, ceftezol, cefradin...
- C1G đường uống: Cefaclor, cefadroxil, cefalexin...
Cephalosporin thế hệ 2:
Cefotiam, cefuroxim, cefamandol, cefoxitin...
Cephalosporin thế hệ 3:
- C3G đường tiêm: cefoperazon, cefotaxim, ceftazidim, ceftizoxim, ceftriaxon…
Cephalosporin thế hệ 4: Cefepim, cefpirom…
.
.
5
Cephalosporin thế hệ 5: Ceftobiprole, ceftaroline…
c) Carbapenem
Ertapenem, imipenem-cilastatin, mepropenem, doripenem...
d) Monobactam
Aztreonam, tigemonam …
e) Các chất ức chế beta-lactamase
Clavam: Acid clavulanic
Penicillin sulfon: Sulbactam, azobactam, tazobactam...
1.1.2.4. Nhóm Cyclin
Thế hệ 1: Oxytetracyclin, rolitetracyclin, tetracyclin...
Thế hệ 2: Lymecyclin, metacyclin, doxycyclin, minocyclin...
1.2.1.5. Nhóm Phosphonic
Fosfomycin, fosfomycin trometamol...
1.2.1.6. Nhóm Peptid
Nhóm Glycopeptid: Vancomycin, teicoplanin...
Nhóm polypeptid: Polymyxin, colistin.
Nhóm lipopeptid: Daptomycin
1.2.1.7. Nhóm Lincosamid:
Lincomycin, clindamycin
1.2.1.8. Nhóm Macrolid
Loại có 14 nguyên tử: dẫn chất bán tổng hợp của Erythromycin: Các muối ethyl
succinat, propionat, stearat, lactobionat (IV), roxithromycin, clarithromycin.
Loại có 15 nguyên tử: Azalid = Azithromycin
.
.
6
Loại có 16 nguyên tử: Hợp chất thiên nhiên josamycin, piramycin
Trong nhóm macrolid này người ta cùng xếp chung nhóm synergistin gồm
pristinamycin và virginiamycin vào chung vì chúng có phổ kháng khuẩn tương
đồng nhau.
1.2.1.9. Nhóm Phenicol
Chloramphenicol, thiamphenicol
1.2.1.10. Nhóm Quinolon
Nhóm quinolon tiết niệu: Acid nalidixic, acid oxolinic, flumequin...
Nhóm quinolon toàn thân: Ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, moxifloxacin,
levofloxacin, sparfloxacin, gatifloxacin, norfloxacin...
1.2.1.11. Nhóm rifamycin
Rifampicin
1.2.1.12. Các nhóm kháng sinh khác
Nhóm sulfonamid: Sulfamethoxazole, sulfaguanidin, trimethoprim…
Nhóm oxazolidinon: Linezolid
Nhóm 5-nitroimidazol: Metronidazole, tinidazol, ornidazol, secnidazol…
1.2.2. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu
(MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC):
Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC - Minimal Inhibitory Concentration) của một
kháng sinh là nồng độ thấp nhất mà KS có khả năng ức chế sự phát triển của vi
khuẩn sau khoảng 24 giờ nuôi cấy.
Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC- Minimal Bactericidal Concentration) là
nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn.
.
.
7
Dựa vào tính nhạy cảm của VK với kháng sinh, người ta chia thành 2 nhóm
chính: KS kìm khuẩn và diệt khuẩn [3], [4], [32] (Bảng 1.14.)
1.2.3. Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, kháng sinh được chia thành các nhóm:
Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: beta-lactam, vancomycin,
bacitracin, fosfomycin.
Thuốc ức chế sinh tổng hợp protein của vi khuẩn: cloramphenicol, tetracyclin,
macrolid, lincosamid và aminoglycosid.
Thuốc ức chế tổng hợp acid nucleic: quinolon, rifampicin.
Thuốc ức chế chuyển hóa: sulfamethoxazole, sulfaguanidin, trimethoprim...
Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymyxin, colistin,
amphotericin [3], [4], [7], [48].
1.2.4. Theo mục đích điều trị
Các kháng sinh không kháng lao.
Các kháng sinh kháng lao.
Các kháng sinh kháng nấm.
Các kháng sinh chống khối u.
1.2.5. Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và diệt khuẩn phụ thuộc thời
gian
Đặc tính diệt khuẩn kháng sinh liên quan đến nồng độ, thời gian thuốc trong máu,
theo đó kháng sinh có hai kiểu tác động chính:
Kiểu diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ: mức độ và tốc độ diệt khuẩn phụ thuộc vào
độ lớn của nồng độ kháng sinh trong máu như aminoglycosid, quinolone,
daptomycin [11]
.