Nghiên cứu tình hình biến chứng thần kinh ngoại biên chi dưới và đánh giá kết quả điều trị có phối hợp thuốc thiogamma và pregabalin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện đa k
- 107 trang
- file .pdf
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
NGUYỄN MINH KHÁI
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH BIẾN CHỨNG THẦN KINH
NGOẠI BIÊN CHI DƢỚI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CÓ PHỐI HỢP THUỐC THIOGAMMA VÀ
PREGABALIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
LUẬN V N CHUYÊN KHOA CẤP II
CẦN THƠ – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
NGUYỄN MINH KHÁI
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH BIẾN CHỨNG THẦN KINH
NGOẠI BIÊN CHI DƢỚI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CÓ PHỐI HỢP THUỐC THIOGAMMA VÀ
PREGABALIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
C u nn n N o
Mã số: 62.72.20.40.CK
LUẬN V N CHUYÊN KHOA CẤP II
N ƣờ ƣớng dẫn khoa học
TS.BS. N ô Văn Tru ền
CẦN THƠ – 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
NGUYỄN MINH KHÁI
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành đƣợc luận văn, lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
sâu sắc đến TS.BS. Ngô Văn Truyền là Ngƣời Thầy đáng kính hết lòng tận
tụy hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cám ơn Ban giám hiệu, tập thể thầy, cô Phòng đào
tạo sau đại học, Khoa Y, Bộ môn Nội Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ, xin
cảm ơn quý thầy cô đã tạo mọi điều kiện, nhiệt tình giảng dạy, hƣớng dẫn tôi
trong quá trình học tập tại trƣờng.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện, tập thể Khoa khám
bệnh, Khoa chẩn đoán hình ảnh, Khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Thành
phố Cần Thơ đã quan tâm giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình thực hiện hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã tận tình giúp
tôi hoàn thành luận văn.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động
viên tôi trong suốt quá trình học tập vừa qua.
Tác giả luận văn
Nguyễn Minh Khái
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Khái quát chung về bệnh đái tháo đƣờng................................................... 3
1.2. Bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng ........................................... 6
1.3. Các yếu tố liên quan đến bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng type
2 ....................................................................................................................... 15
1.4. Điều trị bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng type 2 ..................... 17
1.5. Các nghiên cứu về bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng trên thế
giới và Việt Nam ............................................................................................. 22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 26
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 26
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 27
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 39
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 40
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 40
3.2. Tỷ lệ và đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở bệnh nhân
đái tháo đƣờng type 2 ...................................................................................... 45
3.3. Một số yếu tố liên quan biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở bệnh
nhân đái tháo đƣờng type 2 ............................................................................. 48
3.4. Kết quả điều trị có phối hợp thuốc Thiogamma và Pregabalin ở bệnh
nhân có biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới do đái tháo đƣờng type 2
sau 3 tháng điều trị .......................................................................................... 54
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 58
4.2. Tỷ lệ và đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở bệnh nhân
đái tháo đƣờng type 2 ...................................................................................... 64
4.3. Một số yếu tố liên quan biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở bệnh
nhân đái tháo đƣờng type 2 ............................................................................. 69
4.4. Kết quả điều trị có phối hợp thuốc Thiogamma và Pregabalin ở bệnh
nhân có biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới do đái tháo đƣờng type 2
sau 3 tháng điều trị .......................................................................................... 71
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA :American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ)
AGEs : Advanced glycation End products
(Sản phẩm cuối của quá trình Glycosyl hoá)
ALA : Alpha lipoic acid
BC : Biến chứng
BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BT : Bình thƣờng
BUN : Blood Urea Nitrogen
DCCT : Diabetic Control and Complications Trial
ĐTĐ : Đái tháo đƣờng
HA : Huyết áp
HDL : High Density Lipoprotein (cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao)
IDF : International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đƣờng thế
giới)
LDL : Low Density Lipoprotein (cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp)
MNSI : Michigan Neuropathy Screening Instrument
( Bảng công cụ tầm soát bệnh thần kinh)
NIS : Neuropathy Impairment Score
(Bảng tính điểm suy giảm bệnh thần kinh)
PKC : Protein Kinase C
SĐT : Sau điều trị
TC : Triệu chứng
TĐDT : Tốc độ dẫn truyền
TĐT : Trƣớc điều trị
TGT : Thời gian tiềm
TKNB : Thần kinh ngoại biên
WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
BCTKNB: Biến chứng thần kinh ngoại biên
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân độ tăng huyết áp theo JNC theo VII . 30
Bảng 2.2. Các chỉ số điện sinh lý trên ngƣời bình thƣờng ............................. 36
Bảng 3.1. Đặc điểm độ tuổi mẫu nghiên cứu .................................................. 40
Bảng 3.2. Đặc điểm nhóm tuổi........................................................................ 41
Bảng 3.3. Đặc điểm về bệnh đi kèm của đối tƣợng nghiên cứu ..................... 41
Bảng 3.4. Đặc điểm vòng bụng theo giới tính ................................................ 42
Bảng 3.5. Nồng độ trung bình glucose máu và HbA1C ................................. 42
Bảng 3.6. Thói quen hút thuốc lá, uống rƣợu bia ........................................... 43
Bảng 3.7. Đặc điểm huyết áp .......................................................................... 44
Bảng 3.8. Tần suất biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở bệnh nhân đái
tháo đƣờng type 2 ............................................................................................ 45
Bảng 3.9. Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở bệnh nhân đái
tháo đƣờng type 2 ............................................................................................ 45
Bảng 3.10. Số triệu chứng cơ năng của đối tƣợng nghiên cứu ....................... 46
Bảng 3.11. Đặc điểm triệu chứng cơ năng ...................................................... 46
Bảng 3.12. Đặc điểm lâm sàng đối tƣợng nghiên cứu .................................... 47
Bảng 3.13. Thời gian tiềm ngoại vi trung bình của các dây thần kinh ........... 47
Bảng 3.14. Biên độ CMAP, SNAP trung bình của các dây thần kinh ............ 48
Bảng 3.15. Tốc độ dẫn truyền trung bình của các dây thần kinh.................... 48
Bảng 3.16. Liên quan giữa nhóm tuổi và bệnh thần kinh ngoại biên ............. 48
Bảng 3.17. Liên quan giữa giới tính và biến chứng thần kinh ngoại biên ...... 49
Bảng 3.18. Liên quan giữa thời gian đái tháo đƣờng và biến chứng thần kinh
ngoại biên ........................................................................................................ 49
Bảng 3.19. Liên quan giữa tăng vòng bụng với biến chứng thần kinh ngoại
biên ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 ......................................................... 50
Bảng 3.20. Liên quan giữa hút thuốc lá với biến chứng thần kinh ngoại biên ở
bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 .................................................................... 50
Bảng 3.21. Liên quan giữa uống rƣợu, bia với biến chứng thần kinh ngoại
biên ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 ......................................................... 51
Bảng 3.22. Liên quan giữa tuân thủ điều trị liên tục đái tháo đƣờng type 2 với
biến chứng thần kinh ngoại biên ..................................................................... 51
Bảng 3.23. Liên quan giữa tăng huyết áp với biến chứng thần kinh ngoại biên
ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 ................................................................. 52
Bảng 3.24. Liên quan giữa kiểm soát đƣờng huyết với biến chứng thần kinh
ngoại biên ........................................................................................................ 52
Bảng 3.25. Liên quan giữa kiểm soát HbA1c với biến chứng thần kinh ngoại
biên .................................................................................................................. 53
Bảng 3.26. Liên quan giữa tăng lipid máu với biến chứng thần kinh ngoại biên
ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 ................................................................. 53
Bảng 3.27. Tỷ lệ cải thiện các triệu chứng cơ năng sau 3 tháng..................... 54
Bảng 3.28. Tỷ lệ cải thiện triệu chứng rối loạn cảm giác sau 3 tháng ............ 54
Bảng 3.29. Tỷ lệ cải thiện phản xạ gân gót sau 3 tháng ................................. 55
Bảng 3.30. Thời gian tiềm ngoại vi trung bình của các dây thần kinh ........... 55
Bảng 3.31. Biên độ CMAP và SNAP trung bình của các dây thần kinh ........ 55
Bảng 3.32. Vận tốc dẫn truyền trung bình của các dây thần kinh .................. 56
Bảng 3.33. Tần suất biến chứng thần kinh ngoại biên .................................... 56
Bảng 3.34. Tỷ lệ cải thiện sau 3 tháng ............................................................ 57
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính mẫu nghiên cứu ........................................... 40
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh ............................................. 41
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ rối loạn mỡ máu ................................................................ 43
Biểu đồ 3.4. Tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ type 2............................................. 44
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1: Cơ chế tác động của con đƣờng polyol lên tế bào........................... 8
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ cơ chế tăng đƣờng huyết gây tổn thƣơng các cơ quan. ....... 10
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đƣờng là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trƣng bởi tăng
glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline,
hoặc cả hai. Ngày nay, bệnh đái tháo đƣờng đã tăng nhanh trên toàn thế giới
và trở thành một vấn đề sức khỏe ở Việt Nam. Sự gia tăng của bệnh đái tháo
đƣờng và các biến chứng của bệnh dẫn đến tăng chi phí đầu tƣ cho khám,
chữa bệnh [34]. Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đƣờng Quốc tế,
năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng, năm 2000
có 151 triệu, năm 2006 có 246 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng. Còn
theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2025 sẽ có 300-330 triệu ngƣời mắc bệnh
đái tháo đƣờng, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [74]. Trong đó, biến chứng thần
kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng là biến chứng mạn tính thƣờng gặp, chiếm
tỷ lệ trên 50%, thƣờng để lại hậu quả nặng nề về các rối loạn chức năng vận
động, cảm giác, hệ thần kinh thực vật và dinh dƣỡng cho bệnh nhân [6]. Biến
chứng thần kinh do bệnh tiểu đƣờng ít khi gây tử vong nhƣng lại là thủ phạm
chính gây tàn phế, giảm chất lƣợng cuộc sống và là nguyên nhân hàng đầu
phải cắt cụt chân ở các bệnh nhân đái tháo đƣờng. Tuy nhiên, mức độ trầm
trọng của bệnh phụ thuộc vào vị trí của sợi thần kinh bị tổn thƣơng, thời gian
mắc bệnh và sự ổn định đƣờng huyết. Đáng chú ý là ngay tại thời điểm đƣợc
phát hiện bệnh đái tháo đƣờng đã có gần 10% số bệnh nhân có biến chứng
thần kinh. Do đó, biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng typ 2
nếu không đƣợc phát hiện và điều trị sớm, để tình trạng bệnh diễn tiến kéo
dài, kèm biến chứng thần kinh gây viêm loét chân và cắt cụt là một trong
những biến chứng mạch máu liên quan đến bệnh đái tháo đƣờng. Nghiên cứu
cho thấy rằng hơn 80% chân bị cắt cụt bởi loét chân [61]. Theo I-Wen Chen
và cộng sự nghiên cứu tại trung tâm điều trị bàn chân đái tháo đƣờng chính
2
của Đài Loan từ năm 2009 đến 2014, tỷ lệ cắt cụt chân chiếm 72,4% ở bệnh
nhân loét chân kèm viêm tắc hoại tử [47].
Theo nghiên cứu Trần Vũ Hoàng Dƣơng năm 2014 cho kết quả biến
chứng thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân đái tháo đƣờng có tính chất lan tỏa
với đặc điểm kéo dài thời gian tiềm, giảm biên độ điện thế, giảm vận tốc dẫn
truyền [10], nghiên cứu Lƣơng Thanh Điền 2016, về biến chứng thần kinh
ngoại biên do đái tháo đƣờng trên lâm sàng là 52,58% và trên chẩn đoán điện
sinh lý là 60,82% [8]. Biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng hiện
nay chƣa có thuốc điều trị khỏi hoàn toàn, chủ yếu làm chậm tiến triển bệnh,
điều trị triệu chứng, điều trị các biến chứng dựa trên cơ chế bệnh sinh. Trong đó,
Thiogamma và Pregabalin có vai trò rất quan trọng trong điều trị biến chứng
thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng, thông qua tác dụng chống oxy hoá, loại
bỏ gốc tự do, bảo vệ tế bào thần kinh, các rối loạn cảm giác, đau thần kinh phối
hợp với biến chứng thần kinh ngoại biên [65],[52]. Chúng tôi thực hiện đề tài:
"Nghiên cứu tình hình biến chứng thần kinh ngoại biên chi dưới và đánh
giá kết quả điều trị có phối hợp thuốc Thiogamma và Pregabalin ở bệnh
nhân đái tháo đường type 2". Với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ và đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở
bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới
ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2.
3. Đánh giá kết quả điều trị có phối hợp thuốc Thiogamma và Pregabalin ở
bệnh nhân có biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới do đái tháo đƣờng
type 2.
3
C ƣơn 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.1.1. Tìn ìn bện đá t áo đƣờn t ế ớ v V ệt N m
Bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh mãn tính nghiêm trọng xuất
hiện hoặc khi tuyến tụy không sản sinh ra đủ insulin (một loại nội tiết tố điều
chỉnh lượng đường trong máu), hoặc khi cơ thể không thể sử dụng hiệu quả
insulin để điều hòa đƣờng huyết [74]. Nồng độ glucose huyết tăng lên, một
tác dụng thƣờng gặp của bệnh đái tháo đƣờng không kiểm soát, có thể theo
thời gian dẫn đến tổn thƣơng nghiêm trọng đến tim, mạch máu, mắt, thận và
thần kinh. Hơn 400 triệu ngƣời trên thế giới hiện đang sống với bệnh đái tháo
đƣờng [72]. Các thể bệnh đái tháo đƣờng đều tạo ra các biến chứng ở khắp
các cơ quan trên cơ thể và có thể làm tăng nguy cơ tử vong sớm. Các quốc gia
đã cam kết ngăn chặn sự gia tăng đái tháo đƣờng, để giảm tỷ lệ tử vong sớm ở
bệnh đái tháo đƣờng, tăng cƣờng sử dụng các loại thuốc điều trị và phƣơng
tiện chăm sóc ban đầu và cải thiện việc tiếp cận các loại thuốc thiết yếu về đái
tháo đƣờng và các công nghệ cơ bản [72]. Theo số liệu thống kê của Tổ chức
Y tế Thế giới (World Health Organization: WHO), năm 1995 có 135 triệu
ngƣời đái tháo đƣờng (ĐTĐ) trên toàn thế giới, chiếm 4% dân số thế giới và
dự báo năm 2010 số ngƣời mắc bệnh sẽ là 221 triệu ngƣời và năm 2025 là
330 triệu ngƣời mắc căn bệnh ĐTĐ, chiếm 5,4% dân số. Nhƣng đến năm
2011, WHO thống kê lại, trên toàn thế giới đã có 366 triệu ngƣời mắc bệnh
ĐTĐ, theo Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2012 ƣớc tính có 371 triệu
ngƣời mắc bệnh và dự kiến đến năm 2030 sẽ có 552 triệu ngƣời [72].
Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng tiến hành năm 2012, tại 6 vùng sinh thái
trong cả nƣớc, gồm Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải
4
miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ. Kết quả cho thấy,
tỷ lệ ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng ở nƣớc ta chiếm 5,7% dân số. Trong đó,
Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất với 7,2% dân số và thấp nhất là khu vực tây
Nguyên với 3,8% dân số. Tỷ lệ nữ giới mắc đái tháo đƣờng nhiều hơn nam
giới gần 5%. Ngƣời trên 45 tuổi, ngƣời có vòng eo lớn và trong gia đình từng
có ngƣời bị đái tháo đƣờng có nguy cơ mắc bệnh này cao hơn từ 2 đến 5 lần
so với ngƣời bình thƣờng. Điều tra cũng chỉ ra một thực trạng đáng quan tâm
là tỷ lệ ngƣời bệnh đái tháo đƣờng trong cộng đồng không đƣợc phát hiện là
63,6%, trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất chiếm 72,1%.
Nghiên cứu của Vũ Bích Nga và cộng sự trên 147 bệnh nhân đái tháo
đƣờng type 2 nam chiếm 40,82% và nữ là 59,18 [18]. Vũ Thị Ngát và cộng sự
năm 2018 nghiên cứu trên 180 đối tƣợng đái tháo đƣờng type 2 tại bệnh viện
nội tiết trung ƣơng có 41,7% là nam và 58,3% là nữ [19]. Báo cáo của “Dự án
phòng chống Đái tháo đƣờng Quốc gia” do Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng
thực hiện năm 2012 cho thấy ngƣời trên 45 tuổi có nguy cơ mắc đái tháo
đƣờng type 2 cao gấp 4 lần những ngƣời dƣới 45 tuổi [1].
1.1.2. P ân loạ đá t áo đƣờn
1.1.2.1. Đái tháo đường type 1
Đái tháo đƣờng type 1 còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin là một tình
trạng mãn tính, trong đó tuyến tụy sản xuất insulin ít hoặc không có, nội tiết
tố cần thiết để cho phép đƣờng (glucose) nhập vào tế bào để sản xuất năng
lƣợng.
1.1.2.2. Đái tháo đường type 2
Bệnh đái tháo đƣờng type 2 là rối loạn chuyển hóa kéo dài đƣợc đặc
trƣng bởi lƣợng đƣờng trong máu cao, do sức đề kháng insulin và thiếu
insulin tƣơng đối hoặc sai sót về thụ thể gắn kết insulin.
5
1.1.2.3. Đái tháo đường thai kỳ
Là tình trạng đái tháo đƣờng khởi phát từ tuần 24 đến tuần 28 trong
thời kỳ mang thai và không có bằng chứng ĐTĐ type1 và type 2 trƣớc đó.
Tuy nhiên đây là đối tƣợng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ trong tƣơng lai.
1.1.2.4. Các thể đái tháo đường đặc biệt khác
Khiếm khuyết di truyền của chức năng tế bào bê ta, bệnh lý tụy ngoại
tiết, do thuốc hay hóa chất…
1.1.3. Cơ c ế bện s n củ đá t áo đƣờn t pe 2
Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ type 2 liên quan mật thiết với rối loạn tiết
insulin và sự đề kháng insulin. Bình thƣờng insulin có vai trò quan trọng
trong việc duy trì sự hằng định glucose trong máu, thƣờng sau khi ăn glucose
trong máu tăng, tụy sẽ tăng tiết insulin làm tăng hấp thu glucose ở mô ngoại
vi và mô ở nội tạng, ức chế sự phân giải glycogen từ gan. Giảm dung nạp
glucose là hậu quả của rối loạn bài tiết insulin hoặc đề kháng với insulin.
- Rối loạn tiết insulin: Khi mới bị đái tháo đƣờng type 2 thì insulin có
thể bình thƣờng hoặc tăng lên nhƣng tốc độ tiết insulin chậm và không tƣơng
xứng với mức tăng của glucose máu.
- Kháng insulin: Là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ
quan đích đối với insulin.
- Rối loạn kiểm soát cân bằng đƣờng huyết của insulin thông qua 3 cơ
chế phối hợp, mỗi cơ chế có thể là nguyên nhân dẫn đến kháng insulin:
insulin ức chế ly giải glucogen ở gan, insulin kích thích tăng dự trữ glucose ở
tổ chức cơ và insulin kích thích dự trữ glucose ở các cơ quan khác ngoài gan.
1.1.4. B ến c ứn đá t áo đƣờn type 2
1.1.4.1. Biến chứng cấp tính
- Hôn mê nhiễm ceton.
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
6
- Tăng acid lactic: khi nồng độ lactic trong máu ≥5.0mEq/L, pH <7,35.
- Hạ đƣờng huyết: chẩn đoán khi đƣờng huyết <3,8mmol/L.
1.1.4.2. Biến chứng mạn tính
Biến chứng mạch máu lớn: Thƣờng là tình trạng vữa xơ mạch gây hẹp
tắc lòng mạch gồm có: Vữa xơ mạch cảnh, hẹp tắc mạch não, tổn thƣơng
mạch máu não. Vữa xơ, hẹp, tắc mạch chi gây hoại tử.
Biến chứng mạch máu nhỏ: Là tổn thƣơng các vi mao mạch, các tiểu
động mạch, tiền mao mạch, biểu hiện chủ yếu là dày màng đáy của mao
mạch, dẫn tới biến chứng mắt, biến chứng thận, biến chứng thần kinh….
Trong phạm vi đề tài này chỉ nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại
biên ở hai chi dƣới do đái tháo đƣờng.
1.2. BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG
1.2.1. Địn n ĩ
Biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng là tình trạng tổn
thƣơng dây thần kinh, xảy ra do glucose tăng cao trong máu làm tổn thƣơng
các dây, rễ, đám rối, dây thần kinh tủy sống và các dây thần kinh sọ não do sự
rối loạn chuyển hóa và bệnh lý vi mạch là căn nguyên chính gây tổn thƣơng
thần kinh ngoại biên ở ngƣời đái tháo đƣờng, dẫn đến rối loạn chức năng vận
động, cảm giác, thực vật và dinh dƣỡng.
Chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng cần phải
loại trừ những nguyên nhân khác nhƣ: thiếu hụt B12, bệnh Beri Beri, bệnh
Buerger, các bệnh khác nhƣ bệnh cột sống, thần kinh tọa…
1.2.2. Tình hình b ến c ứn t ần n n oạ b n do đá t áo đƣờn
BCTKNB do ĐTĐ là biến chứng rất thƣờng gặp trên bệnh nhân ĐTĐ,
đƣa đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao đồng thời tạo nên gánh nặng kinh tế rất
7
lớn trong điều trị ĐTĐ, tỷ lệ của BCTKNB do đái tháo đƣờng type 2 là
khoảng 30% ở bệnh nhân nhập viện và 20% ở những bệnh nhân ngoại trú.
Nghiên cứu của Pirat trên 4.400 bệnh nhân bị đái tháo đƣờng type 2, tỷ lệ
bệnh thần kinh ngoại biên lúc chẩn đoán là 7,5% tăng lên 50% sau 25 năm [62].
Trong một nghiên cứu cắt ngang giai đoạn 2 đƣợc thực hiện ở Vƣơng quốc
Anh, đánh giá triệu chứng đau thần kinh trên 269 bệnh nhân đái tháo đƣờng
type 2 cho thấy tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh là 26,4%, trong đó 80%,
bệnh nhân có khởi đầu đau ở mức độ trung bình hay nặng [44].
Những biến chứng xảy ra ở chân rất thƣờng gặp trên bệnh nhân đái
tháo đƣờng. Những biến chứng có thể từ đơn giản đến phức tạp, từ tổn thƣơng
loét bàn chân đến cắt cụt chân đe dọa tính mạng bệnh nhân. Khoảng 50%
trƣờng hợp BCTKNB do ĐTĐ type 2 có thể không có triệu chứng và có nguy
cơ bị chấn thƣơng bàn chân do mất cảm giác ở chân.
1.2.3. P ân loạ bện t ần n n oạ b n do đá t áo đƣờn
Gồm có các thể sau:
- Bệnh đa dây thần kinh đối xứng vùng xa.
- Bệnh thần kinh một và nhiều ổ.
1.2.4. Cơ c ế bện s n củ t n t ƣơn t ần n n oạ b n do đá t áo
đƣờn type 2
Có 5 cơ chế tăng đƣờng huyết gây ra biến chứng của đái tháo đƣờng.
- Tăng dòng glucose qua con đƣờng polyol.
- Tăng hình thành sản phẩm cuối của quá trình glycosyl hóa cao cấp.
- Kích hoạt protein kinase C.
- Con đƣờng hexosamine.
- Quá trình glyco - oxy hóa.
8
1.2.4.1. Tăng dòng glucose qua con đường polyol [68]
Glucose có khả năng khuếch tán thụ động vào tế bào thần kinh mà không
cần insulin. Ở ngƣời bình thƣờng, men aldose reductase có ái lực rất thấp với
glucose. Trong môi trƣờng glucose tăng cao, chuyển hóa glucose qua con đƣờng
polyol sẽ đƣợc kích hoạt. Men aldose reductase là men xúc tác chuyển glucose
thành sorbitol bằng cách sử dụng NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate) nhƣ là một đồng chất, sorbitol sau đó đƣợc chuyển thành fructose bởi
men sorbitol dehydrogenase nhờ sử dụng đồng chất NAD+.
Aldose reductase Sorbitol dehydrogenase
Glucose Sorbitol
Fructose NAD+
NADPH NADP NADH
Myoinsitol Na+ K+ATPase
Rối loạn chức năng tế bào
Sơ đồ 1.1: Cơ chế tác động của con đường polyol lên tế bào [50].
Khi đƣờng huyết tăng, glucose vào tế bào do sự chênh lệch áp suất thẩm
thấu, do đó glucose trong tế bào tăng và men hexokinase bị bảo hòa, lúc này men
aldose reductase đƣợc hoạt hoá và glucose trong tế bào đƣợc chuyển hoá theo
con đƣờng polyol để tạo sorbitol dƣới tác dụng của men aldose reductase có
nhiều ở võng mạc, cầu thận, thủy tinh thể, tế bào schwann và động mạch chủ.
Do sorbitol không qua đƣợc màng tế bào nên bị tích tụ lại trong tế bào,
gây ra những thay đổi về áp suất thủy tĩnh, làm phá hủy tế bào. Sự tích tụ
sorbitol bao gồm ở mô thần kinh và các mô khác. Sự tích tụ này làm giảm
myoinositol trong tế bào, vốn rất cần cho hoạt động của men Na+- K+ ATPase
trong nội bào, do đó làm giảm hoạt động của hệ này là hệ duy trì điện thế của
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
NGUYỄN MINH KHÁI
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH BIẾN CHỨNG THẦN KINH
NGOẠI BIÊN CHI DƢỚI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CÓ PHỐI HỢP THUỐC THIOGAMMA VÀ
PREGABALIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
LUẬN V N CHUYÊN KHOA CẤP II
CẦN THƠ – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
NGUYỄN MINH KHÁI
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH BIẾN CHỨNG THẦN KINH
NGOẠI BIÊN CHI DƢỚI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CÓ PHỐI HỢP THUỐC THIOGAMMA VÀ
PREGABALIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
C u nn n N o
Mã số: 62.72.20.40.CK
LUẬN V N CHUYÊN KHOA CẤP II
N ƣờ ƣớng dẫn khoa học
TS.BS. N ô Văn Tru ền
CẦN THƠ – 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
NGUYỄN MINH KHÁI
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành đƣợc luận văn, lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
sâu sắc đến TS.BS. Ngô Văn Truyền là Ngƣời Thầy đáng kính hết lòng tận
tụy hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cám ơn Ban giám hiệu, tập thể thầy, cô Phòng đào
tạo sau đại học, Khoa Y, Bộ môn Nội Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ, xin
cảm ơn quý thầy cô đã tạo mọi điều kiện, nhiệt tình giảng dạy, hƣớng dẫn tôi
trong quá trình học tập tại trƣờng.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện, tập thể Khoa khám
bệnh, Khoa chẩn đoán hình ảnh, Khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Thành
phố Cần Thơ đã quan tâm giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình thực hiện hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã tận tình giúp
tôi hoàn thành luận văn.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động
viên tôi trong suốt quá trình học tập vừa qua.
Tác giả luận văn
Nguyễn Minh Khái
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Khái quát chung về bệnh đái tháo đƣờng................................................... 3
1.2. Bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng ........................................... 6
1.3. Các yếu tố liên quan đến bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng type
2 ....................................................................................................................... 15
1.4. Điều trị bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng type 2 ..................... 17
1.5. Các nghiên cứu về bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng trên thế
giới và Việt Nam ............................................................................................. 22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 26
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 26
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 27
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 39
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 40
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 40
3.2. Tỷ lệ và đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở bệnh nhân
đái tháo đƣờng type 2 ...................................................................................... 45
3.3. Một số yếu tố liên quan biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở bệnh
nhân đái tháo đƣờng type 2 ............................................................................. 48
3.4. Kết quả điều trị có phối hợp thuốc Thiogamma và Pregabalin ở bệnh
nhân có biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới do đái tháo đƣờng type 2
sau 3 tháng điều trị .......................................................................................... 54
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 58
4.2. Tỷ lệ và đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở bệnh nhân
đái tháo đƣờng type 2 ...................................................................................... 64
4.3. Một số yếu tố liên quan biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở bệnh
nhân đái tháo đƣờng type 2 ............................................................................. 69
4.4. Kết quả điều trị có phối hợp thuốc Thiogamma và Pregabalin ở bệnh
nhân có biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới do đái tháo đƣờng type 2
sau 3 tháng điều trị .......................................................................................... 71
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA :American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ)
AGEs : Advanced glycation End products
(Sản phẩm cuối của quá trình Glycosyl hoá)
ALA : Alpha lipoic acid
BC : Biến chứng
BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BT : Bình thƣờng
BUN : Blood Urea Nitrogen
DCCT : Diabetic Control and Complications Trial
ĐTĐ : Đái tháo đƣờng
HA : Huyết áp
HDL : High Density Lipoprotein (cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao)
IDF : International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đƣờng thế
giới)
LDL : Low Density Lipoprotein (cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp)
MNSI : Michigan Neuropathy Screening Instrument
( Bảng công cụ tầm soát bệnh thần kinh)
NIS : Neuropathy Impairment Score
(Bảng tính điểm suy giảm bệnh thần kinh)
PKC : Protein Kinase C
SĐT : Sau điều trị
TC : Triệu chứng
TĐDT : Tốc độ dẫn truyền
TĐT : Trƣớc điều trị
TGT : Thời gian tiềm
TKNB : Thần kinh ngoại biên
WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
BCTKNB: Biến chứng thần kinh ngoại biên
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân độ tăng huyết áp theo JNC theo VII . 30
Bảng 2.2. Các chỉ số điện sinh lý trên ngƣời bình thƣờng ............................. 36
Bảng 3.1. Đặc điểm độ tuổi mẫu nghiên cứu .................................................. 40
Bảng 3.2. Đặc điểm nhóm tuổi........................................................................ 41
Bảng 3.3. Đặc điểm về bệnh đi kèm của đối tƣợng nghiên cứu ..................... 41
Bảng 3.4. Đặc điểm vòng bụng theo giới tính ................................................ 42
Bảng 3.5. Nồng độ trung bình glucose máu và HbA1C ................................. 42
Bảng 3.6. Thói quen hút thuốc lá, uống rƣợu bia ........................................... 43
Bảng 3.7. Đặc điểm huyết áp .......................................................................... 44
Bảng 3.8. Tần suất biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở bệnh nhân đái
tháo đƣờng type 2 ............................................................................................ 45
Bảng 3.9. Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở bệnh nhân đái
tháo đƣờng type 2 ............................................................................................ 45
Bảng 3.10. Số triệu chứng cơ năng của đối tƣợng nghiên cứu ....................... 46
Bảng 3.11. Đặc điểm triệu chứng cơ năng ...................................................... 46
Bảng 3.12. Đặc điểm lâm sàng đối tƣợng nghiên cứu .................................... 47
Bảng 3.13. Thời gian tiềm ngoại vi trung bình của các dây thần kinh ........... 47
Bảng 3.14. Biên độ CMAP, SNAP trung bình của các dây thần kinh ............ 48
Bảng 3.15. Tốc độ dẫn truyền trung bình của các dây thần kinh.................... 48
Bảng 3.16. Liên quan giữa nhóm tuổi và bệnh thần kinh ngoại biên ............. 48
Bảng 3.17. Liên quan giữa giới tính và biến chứng thần kinh ngoại biên ...... 49
Bảng 3.18. Liên quan giữa thời gian đái tháo đƣờng và biến chứng thần kinh
ngoại biên ........................................................................................................ 49
Bảng 3.19. Liên quan giữa tăng vòng bụng với biến chứng thần kinh ngoại
biên ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 ......................................................... 50
Bảng 3.20. Liên quan giữa hút thuốc lá với biến chứng thần kinh ngoại biên ở
bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 .................................................................... 50
Bảng 3.21. Liên quan giữa uống rƣợu, bia với biến chứng thần kinh ngoại
biên ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 ......................................................... 51
Bảng 3.22. Liên quan giữa tuân thủ điều trị liên tục đái tháo đƣờng type 2 với
biến chứng thần kinh ngoại biên ..................................................................... 51
Bảng 3.23. Liên quan giữa tăng huyết áp với biến chứng thần kinh ngoại biên
ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 ................................................................. 52
Bảng 3.24. Liên quan giữa kiểm soát đƣờng huyết với biến chứng thần kinh
ngoại biên ........................................................................................................ 52
Bảng 3.25. Liên quan giữa kiểm soát HbA1c với biến chứng thần kinh ngoại
biên .................................................................................................................. 53
Bảng 3.26. Liên quan giữa tăng lipid máu với biến chứng thần kinh ngoại biên
ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 ................................................................. 53
Bảng 3.27. Tỷ lệ cải thiện các triệu chứng cơ năng sau 3 tháng..................... 54
Bảng 3.28. Tỷ lệ cải thiện triệu chứng rối loạn cảm giác sau 3 tháng ............ 54
Bảng 3.29. Tỷ lệ cải thiện phản xạ gân gót sau 3 tháng ................................. 55
Bảng 3.30. Thời gian tiềm ngoại vi trung bình của các dây thần kinh ........... 55
Bảng 3.31. Biên độ CMAP và SNAP trung bình của các dây thần kinh ........ 55
Bảng 3.32. Vận tốc dẫn truyền trung bình của các dây thần kinh .................. 56
Bảng 3.33. Tần suất biến chứng thần kinh ngoại biên .................................... 56
Bảng 3.34. Tỷ lệ cải thiện sau 3 tháng ............................................................ 57
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính mẫu nghiên cứu ........................................... 40
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh ............................................. 41
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ rối loạn mỡ máu ................................................................ 43
Biểu đồ 3.4. Tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ type 2............................................. 44
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1: Cơ chế tác động của con đƣờng polyol lên tế bào........................... 8
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ cơ chế tăng đƣờng huyết gây tổn thƣơng các cơ quan. ....... 10
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đƣờng là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trƣng bởi tăng
glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline,
hoặc cả hai. Ngày nay, bệnh đái tháo đƣờng đã tăng nhanh trên toàn thế giới
và trở thành một vấn đề sức khỏe ở Việt Nam. Sự gia tăng của bệnh đái tháo
đƣờng và các biến chứng của bệnh dẫn đến tăng chi phí đầu tƣ cho khám,
chữa bệnh [34]. Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đƣờng Quốc tế,
năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng, năm 2000
có 151 triệu, năm 2006 có 246 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng. Còn
theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2025 sẽ có 300-330 triệu ngƣời mắc bệnh
đái tháo đƣờng, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [74]. Trong đó, biến chứng thần
kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng là biến chứng mạn tính thƣờng gặp, chiếm
tỷ lệ trên 50%, thƣờng để lại hậu quả nặng nề về các rối loạn chức năng vận
động, cảm giác, hệ thần kinh thực vật và dinh dƣỡng cho bệnh nhân [6]. Biến
chứng thần kinh do bệnh tiểu đƣờng ít khi gây tử vong nhƣng lại là thủ phạm
chính gây tàn phế, giảm chất lƣợng cuộc sống và là nguyên nhân hàng đầu
phải cắt cụt chân ở các bệnh nhân đái tháo đƣờng. Tuy nhiên, mức độ trầm
trọng của bệnh phụ thuộc vào vị trí của sợi thần kinh bị tổn thƣơng, thời gian
mắc bệnh và sự ổn định đƣờng huyết. Đáng chú ý là ngay tại thời điểm đƣợc
phát hiện bệnh đái tháo đƣờng đã có gần 10% số bệnh nhân có biến chứng
thần kinh. Do đó, biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng typ 2
nếu không đƣợc phát hiện và điều trị sớm, để tình trạng bệnh diễn tiến kéo
dài, kèm biến chứng thần kinh gây viêm loét chân và cắt cụt là một trong
những biến chứng mạch máu liên quan đến bệnh đái tháo đƣờng. Nghiên cứu
cho thấy rằng hơn 80% chân bị cắt cụt bởi loét chân [61]. Theo I-Wen Chen
và cộng sự nghiên cứu tại trung tâm điều trị bàn chân đái tháo đƣờng chính
2
của Đài Loan từ năm 2009 đến 2014, tỷ lệ cắt cụt chân chiếm 72,4% ở bệnh
nhân loét chân kèm viêm tắc hoại tử [47].
Theo nghiên cứu Trần Vũ Hoàng Dƣơng năm 2014 cho kết quả biến
chứng thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân đái tháo đƣờng có tính chất lan tỏa
với đặc điểm kéo dài thời gian tiềm, giảm biên độ điện thế, giảm vận tốc dẫn
truyền [10], nghiên cứu Lƣơng Thanh Điền 2016, về biến chứng thần kinh
ngoại biên do đái tháo đƣờng trên lâm sàng là 52,58% và trên chẩn đoán điện
sinh lý là 60,82% [8]. Biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng hiện
nay chƣa có thuốc điều trị khỏi hoàn toàn, chủ yếu làm chậm tiến triển bệnh,
điều trị triệu chứng, điều trị các biến chứng dựa trên cơ chế bệnh sinh. Trong đó,
Thiogamma và Pregabalin có vai trò rất quan trọng trong điều trị biến chứng
thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng, thông qua tác dụng chống oxy hoá, loại
bỏ gốc tự do, bảo vệ tế bào thần kinh, các rối loạn cảm giác, đau thần kinh phối
hợp với biến chứng thần kinh ngoại biên [65],[52]. Chúng tôi thực hiện đề tài:
"Nghiên cứu tình hình biến chứng thần kinh ngoại biên chi dưới và đánh
giá kết quả điều trị có phối hợp thuốc Thiogamma và Pregabalin ở bệnh
nhân đái tháo đường type 2". Với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ và đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới ở
bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới
ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2.
3. Đánh giá kết quả điều trị có phối hợp thuốc Thiogamma và Pregabalin ở
bệnh nhân có biến chứng thần kinh ngoại biên chi dƣới do đái tháo đƣờng
type 2.
3
C ƣơn 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.1.1. Tìn ìn bện đá t áo đƣờn t ế ớ v V ệt N m
Bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh mãn tính nghiêm trọng xuất
hiện hoặc khi tuyến tụy không sản sinh ra đủ insulin (một loại nội tiết tố điều
chỉnh lượng đường trong máu), hoặc khi cơ thể không thể sử dụng hiệu quả
insulin để điều hòa đƣờng huyết [74]. Nồng độ glucose huyết tăng lên, một
tác dụng thƣờng gặp của bệnh đái tháo đƣờng không kiểm soát, có thể theo
thời gian dẫn đến tổn thƣơng nghiêm trọng đến tim, mạch máu, mắt, thận và
thần kinh. Hơn 400 triệu ngƣời trên thế giới hiện đang sống với bệnh đái tháo
đƣờng [72]. Các thể bệnh đái tháo đƣờng đều tạo ra các biến chứng ở khắp
các cơ quan trên cơ thể và có thể làm tăng nguy cơ tử vong sớm. Các quốc gia
đã cam kết ngăn chặn sự gia tăng đái tháo đƣờng, để giảm tỷ lệ tử vong sớm ở
bệnh đái tháo đƣờng, tăng cƣờng sử dụng các loại thuốc điều trị và phƣơng
tiện chăm sóc ban đầu và cải thiện việc tiếp cận các loại thuốc thiết yếu về đái
tháo đƣờng và các công nghệ cơ bản [72]. Theo số liệu thống kê của Tổ chức
Y tế Thế giới (World Health Organization: WHO), năm 1995 có 135 triệu
ngƣời đái tháo đƣờng (ĐTĐ) trên toàn thế giới, chiếm 4% dân số thế giới và
dự báo năm 2010 số ngƣời mắc bệnh sẽ là 221 triệu ngƣời và năm 2025 là
330 triệu ngƣời mắc căn bệnh ĐTĐ, chiếm 5,4% dân số. Nhƣng đến năm
2011, WHO thống kê lại, trên toàn thế giới đã có 366 triệu ngƣời mắc bệnh
ĐTĐ, theo Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2012 ƣớc tính có 371 triệu
ngƣời mắc bệnh và dự kiến đến năm 2030 sẽ có 552 triệu ngƣời [72].
Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng tiến hành năm 2012, tại 6 vùng sinh thái
trong cả nƣớc, gồm Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải
4
miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ. Kết quả cho thấy,
tỷ lệ ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng ở nƣớc ta chiếm 5,7% dân số. Trong đó,
Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất với 7,2% dân số và thấp nhất là khu vực tây
Nguyên với 3,8% dân số. Tỷ lệ nữ giới mắc đái tháo đƣờng nhiều hơn nam
giới gần 5%. Ngƣời trên 45 tuổi, ngƣời có vòng eo lớn và trong gia đình từng
có ngƣời bị đái tháo đƣờng có nguy cơ mắc bệnh này cao hơn từ 2 đến 5 lần
so với ngƣời bình thƣờng. Điều tra cũng chỉ ra một thực trạng đáng quan tâm
là tỷ lệ ngƣời bệnh đái tháo đƣờng trong cộng đồng không đƣợc phát hiện là
63,6%, trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất chiếm 72,1%.
Nghiên cứu của Vũ Bích Nga và cộng sự trên 147 bệnh nhân đái tháo
đƣờng type 2 nam chiếm 40,82% và nữ là 59,18 [18]. Vũ Thị Ngát và cộng sự
năm 2018 nghiên cứu trên 180 đối tƣợng đái tháo đƣờng type 2 tại bệnh viện
nội tiết trung ƣơng có 41,7% là nam và 58,3% là nữ [19]. Báo cáo của “Dự án
phòng chống Đái tháo đƣờng Quốc gia” do Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng
thực hiện năm 2012 cho thấy ngƣời trên 45 tuổi có nguy cơ mắc đái tháo
đƣờng type 2 cao gấp 4 lần những ngƣời dƣới 45 tuổi [1].
1.1.2. P ân loạ đá t áo đƣờn
1.1.2.1. Đái tháo đường type 1
Đái tháo đƣờng type 1 còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin là một tình
trạng mãn tính, trong đó tuyến tụy sản xuất insulin ít hoặc không có, nội tiết
tố cần thiết để cho phép đƣờng (glucose) nhập vào tế bào để sản xuất năng
lƣợng.
1.1.2.2. Đái tháo đường type 2
Bệnh đái tháo đƣờng type 2 là rối loạn chuyển hóa kéo dài đƣợc đặc
trƣng bởi lƣợng đƣờng trong máu cao, do sức đề kháng insulin và thiếu
insulin tƣơng đối hoặc sai sót về thụ thể gắn kết insulin.
5
1.1.2.3. Đái tháo đường thai kỳ
Là tình trạng đái tháo đƣờng khởi phát từ tuần 24 đến tuần 28 trong
thời kỳ mang thai và không có bằng chứng ĐTĐ type1 và type 2 trƣớc đó.
Tuy nhiên đây là đối tƣợng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ trong tƣơng lai.
1.1.2.4. Các thể đái tháo đường đặc biệt khác
Khiếm khuyết di truyền của chức năng tế bào bê ta, bệnh lý tụy ngoại
tiết, do thuốc hay hóa chất…
1.1.3. Cơ c ế bện s n củ đá t áo đƣờn t pe 2
Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ type 2 liên quan mật thiết với rối loạn tiết
insulin và sự đề kháng insulin. Bình thƣờng insulin có vai trò quan trọng
trong việc duy trì sự hằng định glucose trong máu, thƣờng sau khi ăn glucose
trong máu tăng, tụy sẽ tăng tiết insulin làm tăng hấp thu glucose ở mô ngoại
vi và mô ở nội tạng, ức chế sự phân giải glycogen từ gan. Giảm dung nạp
glucose là hậu quả của rối loạn bài tiết insulin hoặc đề kháng với insulin.
- Rối loạn tiết insulin: Khi mới bị đái tháo đƣờng type 2 thì insulin có
thể bình thƣờng hoặc tăng lên nhƣng tốc độ tiết insulin chậm và không tƣơng
xứng với mức tăng của glucose máu.
- Kháng insulin: Là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ
quan đích đối với insulin.
- Rối loạn kiểm soát cân bằng đƣờng huyết của insulin thông qua 3 cơ
chế phối hợp, mỗi cơ chế có thể là nguyên nhân dẫn đến kháng insulin:
insulin ức chế ly giải glucogen ở gan, insulin kích thích tăng dự trữ glucose ở
tổ chức cơ và insulin kích thích dự trữ glucose ở các cơ quan khác ngoài gan.
1.1.4. B ến c ứn đá t áo đƣờn type 2
1.1.4.1. Biến chứng cấp tính
- Hôn mê nhiễm ceton.
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
6
- Tăng acid lactic: khi nồng độ lactic trong máu ≥5.0mEq/L, pH <7,35.
- Hạ đƣờng huyết: chẩn đoán khi đƣờng huyết <3,8mmol/L.
1.1.4.2. Biến chứng mạn tính
Biến chứng mạch máu lớn: Thƣờng là tình trạng vữa xơ mạch gây hẹp
tắc lòng mạch gồm có: Vữa xơ mạch cảnh, hẹp tắc mạch não, tổn thƣơng
mạch máu não. Vữa xơ, hẹp, tắc mạch chi gây hoại tử.
Biến chứng mạch máu nhỏ: Là tổn thƣơng các vi mao mạch, các tiểu
động mạch, tiền mao mạch, biểu hiện chủ yếu là dày màng đáy của mao
mạch, dẫn tới biến chứng mắt, biến chứng thận, biến chứng thần kinh….
Trong phạm vi đề tài này chỉ nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại
biên ở hai chi dƣới do đái tháo đƣờng.
1.2. BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG
1.2.1. Địn n ĩ
Biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng là tình trạng tổn
thƣơng dây thần kinh, xảy ra do glucose tăng cao trong máu làm tổn thƣơng
các dây, rễ, đám rối, dây thần kinh tủy sống và các dây thần kinh sọ não do sự
rối loạn chuyển hóa và bệnh lý vi mạch là căn nguyên chính gây tổn thƣơng
thần kinh ngoại biên ở ngƣời đái tháo đƣờng, dẫn đến rối loạn chức năng vận
động, cảm giác, thực vật và dinh dƣỡng.
Chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng cần phải
loại trừ những nguyên nhân khác nhƣ: thiếu hụt B12, bệnh Beri Beri, bệnh
Buerger, các bệnh khác nhƣ bệnh cột sống, thần kinh tọa…
1.2.2. Tình hình b ến c ứn t ần n n oạ b n do đá t áo đƣờn
BCTKNB do ĐTĐ là biến chứng rất thƣờng gặp trên bệnh nhân ĐTĐ,
đƣa đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao đồng thời tạo nên gánh nặng kinh tế rất
7
lớn trong điều trị ĐTĐ, tỷ lệ của BCTKNB do đái tháo đƣờng type 2 là
khoảng 30% ở bệnh nhân nhập viện và 20% ở những bệnh nhân ngoại trú.
Nghiên cứu của Pirat trên 4.400 bệnh nhân bị đái tháo đƣờng type 2, tỷ lệ
bệnh thần kinh ngoại biên lúc chẩn đoán là 7,5% tăng lên 50% sau 25 năm [62].
Trong một nghiên cứu cắt ngang giai đoạn 2 đƣợc thực hiện ở Vƣơng quốc
Anh, đánh giá triệu chứng đau thần kinh trên 269 bệnh nhân đái tháo đƣờng
type 2 cho thấy tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh là 26,4%, trong đó 80%,
bệnh nhân có khởi đầu đau ở mức độ trung bình hay nặng [44].
Những biến chứng xảy ra ở chân rất thƣờng gặp trên bệnh nhân đái
tháo đƣờng. Những biến chứng có thể từ đơn giản đến phức tạp, từ tổn thƣơng
loét bàn chân đến cắt cụt chân đe dọa tính mạng bệnh nhân. Khoảng 50%
trƣờng hợp BCTKNB do ĐTĐ type 2 có thể không có triệu chứng và có nguy
cơ bị chấn thƣơng bàn chân do mất cảm giác ở chân.
1.2.3. P ân loạ bện t ần n n oạ b n do đá t áo đƣờn
Gồm có các thể sau:
- Bệnh đa dây thần kinh đối xứng vùng xa.
- Bệnh thần kinh một và nhiều ổ.
1.2.4. Cơ c ế bện s n củ t n t ƣơn t ần n n oạ b n do đá t áo
đƣờn type 2
Có 5 cơ chế tăng đƣờng huyết gây ra biến chứng của đái tháo đƣờng.
- Tăng dòng glucose qua con đƣờng polyol.
- Tăng hình thành sản phẩm cuối của quá trình glycosyl hóa cao cấp.
- Kích hoạt protein kinase C.
- Con đƣờng hexosamine.
- Quá trình glyco - oxy hóa.
8
1.2.4.1. Tăng dòng glucose qua con đường polyol [68]
Glucose có khả năng khuếch tán thụ động vào tế bào thần kinh mà không
cần insulin. Ở ngƣời bình thƣờng, men aldose reductase có ái lực rất thấp với
glucose. Trong môi trƣờng glucose tăng cao, chuyển hóa glucose qua con đƣờng
polyol sẽ đƣợc kích hoạt. Men aldose reductase là men xúc tác chuyển glucose
thành sorbitol bằng cách sử dụng NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate) nhƣ là một đồng chất, sorbitol sau đó đƣợc chuyển thành fructose bởi
men sorbitol dehydrogenase nhờ sử dụng đồng chất NAD+.
Aldose reductase Sorbitol dehydrogenase
Glucose Sorbitol
Fructose NAD+
NADPH NADP NADH
Myoinsitol Na+ K+ATPase
Rối loạn chức năng tế bào
Sơ đồ 1.1: Cơ chế tác động của con đường polyol lên tế bào [50].
Khi đƣờng huyết tăng, glucose vào tế bào do sự chênh lệch áp suất thẩm
thấu, do đó glucose trong tế bào tăng và men hexokinase bị bảo hòa, lúc này men
aldose reductase đƣợc hoạt hoá và glucose trong tế bào đƣợc chuyển hoá theo
con đƣờng polyol để tạo sorbitol dƣới tác dụng của men aldose reductase có
nhiều ở võng mạc, cầu thận, thủy tinh thể, tế bào schwann và động mạch chủ.
Do sorbitol không qua đƣợc màng tế bào nên bị tích tụ lại trong tế bào,
gây ra những thay đổi về áp suất thủy tĩnh, làm phá hủy tế bào. Sự tích tụ
sorbitol bao gồm ở mô thần kinh và các mô khác. Sự tích tụ này làm giảm
myoinositol trong tế bào, vốn rất cần cho hoạt động của men Na+- K+ ATPase
trong nội bào, do đó làm giảm hoạt động của hệ này là hệ duy trì điện thế của