Nghiên cứu hiệu quả phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh trong điều trị vô sinh

  • 130 trang
  • file .docx
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh ảnh hưởng đến khoảng 80 triệu cặp vợ chồng trên toàn thế
giới (2006). Theo thống kê khoảng 15% các cặp vợ chồng dù ít hay nhiều
đều có liên quan đến hiếm muộn, trong đó số đó khoảng 40% nguyên nhân
do vợ, 40% nguyên nhân do chồng và 20% còn lại nguyên nhân do cả hai
người [1, 2].
Theo Tremellen (2008), cứ 20 người đàn ông thì có một người có
liên quan đến hiếm muộn. Nguyên nhân hiếm muộn do nam giới có thể do
tinh trùng ít, bất thường hình thái tinh trùng, nhiễm khuẩn, xuất tinh ngược
dòng, hoặc không có tinh trùng (azoospermia). Trong đó vô sinh do không
có tinh trùng trong tinh dịch chiếm khoảng 5% - 13,8% các trường hợp vô
sinh do nam giới [3, 4, 5], và khoảng 2% không có tinh trùng trong quần
thể nam giới bình thường [6].
Trong khi các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị vô sinh nữ giới rất phát
triển thì các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị cho nam giới còn nhiều hạn chế
mặc dù nguyên nhân do nam giới cũng chiếm gần một nửa các cặp vợ
chồng vô sinh [7].
Không có tinh trùng trong tinh dịch là trường hợp không tìm thấy
tinh trùng trong mẫu tinh dịch đã được ly tâm. Để kết luận một trường hợp
không có tinh trùng cần phải xét nghiệm hai lần cách nhau 3 đến 5 ngày,
không sinh hoạt tình dục trước làm xét nghiệm tinh dịch đồ từ 2-7 ngày [8].
Nguyên nhân của không có tinh trùng có thể là tắc nghẽn đường dẫn tinh
làm cho tinh trùng không di chuyển được từ tinh hoàn qua mào tinh đến
ống dẫn tinh hoặc do bản thân tinh hoàn không sản sinh ra tinh trùng.
Khoảng 10 năm trước đây, các trường hợp vô sinh do không có tinh
trùng thường chỉ dừng ở chẩn đoán xác định chứ chưa thể điều trị được.
Điều trị cho các cặp vợ chồng vô sinh không có tinh trùng chủ yếu là bơm
1
tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) với tinh trùng của người hiến tặng
(IAD) hoặc xin con nuôi [9].
Cùng sự tiến bộ của các kỹ thuật trong hỗ trợ sinh sản mà đầu tiên là
kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra Cytoplasmic Sperm
Injection-ICSI) đã giải quyết được rất nhiều các trường hợp vô sinh do nam
giới. Sự hiểu biết sâu hơn về cơ chế bệnh sinh của vô sinh không có tinh
trùng do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn sẽ giúp điều trị thành công cho
các trường hợp vô sinh không có tinh trùng.
Trên thế giới phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng
tinh trùng lấy từ mào tinh hoặc tinh hoàn đã được một số tác giả báo cáo
với kết quả khả quan. Có nhiều phương pháp lấy tinh trùng trong trường
hợp không có tinh trùng trong mẫu tinh dịch trong đó phương pháp trích
xuất tinh trùng bằng chọc hút từ mào tinh qua da được nhiều tác giả kết
luận an toàn và hiệu quả để lấy tinh trùng thực hiện ICSI.
Tại Việt Nam, lĩnh vực Hỗ trợ sinh sản đang còn non trẻ, các nghiên
cứu về tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh
cũng còn mới, kết quả chỉ là bước đầu, số liệu còn ít, đặc biệt chưa có một
nghiên cứu tiến cứu với thiết kế chặt chẽ nên chưa đánh giá được hiệu quả
cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp này.
Chính vì các vấn đề trên đây, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
hiệu quả phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh
trùng lấy từ mào tinh trong điều trị vô sinh” với hai mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến vô sinh nam không
có tinh trùng được chọc hút mào tinh tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản.
2. Đánh giá hiệu quả và một số yếu tố ảnh hưởng kết quả thụ tinh trong
ống nghiệm bằng phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua
da/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn các trường hợp vô sinh không
có tinh trùng do tắc nghẽn.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm về vô sinh
Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm
chung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện
pháp tránh thai nào [10, 11, 12]. Trong trường hợp nguyên nhân vô sinh đã
rõ ràng thì việc tính thời gian không được đặt ra nữa. Đối với các cặp vợ
chồng đã lớn tuổi hoặc có các yếu tố nguy cơ thì nên thăm dò sớm để có kế
hoạch can thiệp điều trị, tiết kiệm thời gian vì khi người phụ nữ càng lớn
tuổi thì khả năng có thai càng khó khăn [13].
Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người
phụ nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II
là trước đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần.
Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ còn vô
sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh
không rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các
xét nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân vô sinh.
1.2. Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt Nam.
Tỷ lệ vô sinh trên thế giới thay đổi theo từng nước và từng nghiên
cứu nhưng nhìn chung đều có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây.
Oakley và cộng sự nghiên cứu 60.000 phụ nữ tại Anh (2008) có tới 16%
phụ nữ đã từng phải đi khám vì lý do hiếm muộn trong đó có 8% cần phải
điều trị mới có khả năng có thai [14].
Nghiên cứu của Safarinnejad và cộng sự năm 2008 trên 12.285 cặp
vợ chồng tại Iran, tỷ lệ vô sinh là 8%, trong đó vô sinh nguyên phát là
4,6%, và tỷ lệ vô sinh nguyên phát tăng dần từ 2,6% trong giai đoạn 1985-
1989 đến 5,5% trong giai đoạn 1995-2000 [15].
3
Theo báo cáo của Karl và cộng sự về tỷ lệ vô sinh của các nước đang
phát triển tại hội nghị thường niên Hội nội tiết sinh sản người châu Âu
(2008), tỷ lệ vô sinh dao động từ 5% đến 25,7% tuỳ từng nước [16].
Vahidi và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 10.783 phụ nữ ở lứa tuổi
19-49 tuổi tại Iran cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 24,9% [17]. Theo
Wilkes và cộng sự (2009), tỷ lệ vô sinh tại Anh là 9%, tuổi trung bình của
người vợ là 31 tuổi và thời gian vô sinh trung bình là 18 tháng [18].
Theo Bovin và cộng sự (2007), tỷ lệ vô sinh của các nước kém phát
triển dao động từ 6,9 đến 9,3% [19]. Tỷ lệ vô sinh của các nước châu Phi
cao hơn nhiều từ 9% đến 21,2%, cá biệt ở Nigeria tỷ lệ vô sinh lên tới 20-
30% [20].
Theo Bhattacharya và cộng sự (2009) điều tra 4.466 phụ nữ ở miền
đông bắc Scotland cho thấy tỷ lệ vô sinh là 19,3% [21]. Theo Adeniji và
Ikechebelu nghiên cứu tại Nigeria (2003), tỷ lệ vô sinh nam dao động từ 23
đến 46% tuỳ từng vùng tiến hành nghiên cứu [22, 23].
Tại Việt Nam theo điều tra dân số trên toàn quốc năm 1982 thì tỷ lệ
vô sinh là 13%. Theo Nguyễn Khắc Liêu tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ
sinh (1993-1997) thì vô sinh nữ là 55,4%, vô sinh nam là 35,6% và vô sinh
không rõ nguyên nhân là 10% [24]. Theo Nguyễn Thành Như tại bệnh viện
Bình dân (2001) thì vô sinh nam chiếm 30% các trường hợp [25], còn theo
Văn Thị Kim Huệ tại bệnh viện Phụ sản trung ương Huế (2002) thì tỷ lệ vô
sinh nam là 30%, nữ là 51,81% và do cả hai người là 16,36% [26]. Tuy
nhiên các nghiên cứu này chủ yếu tiến hành tại các cơ sở y tế chư không
phải trên cộng đồng nên các tỷ lệ này chỉ mang tính chất tương đối, không
đại diện được cho cả nước.
Năm 2010, đề tài nghiên cứu cấp nhà nước của Nguyễn Viết Tiến và
cộng sự điều tra trên 14.396 cặp vợ chồng trên cả nước, trong độ tuổi sinh
đẻ cho thấy tỷ lệ vô sinh ở Việt nam là 7,7%, trong đó 3,9% vô sinh nguyên
phát và 3,8% vô sinh thứ phát [27].
4
Các nghiên cứu cả trong và ngoài nước đều cho thấy tỷ lệ vô sinh
khá cao trong đó tỷ lệ vô sinh nam cũng tương đương với tỷ lệ vô sinh nữ.
Để hiểu được rõ hơn cơ chế bệnh sinh của vô sinh nam chúng tôi trình bày
một số nội dung về giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam có liên quan
đến vô sinh nam, đặc biệt là vô sinh nam không có tinh trùng.
1.3. Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam.
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam
Cơ quan sinh dục nam gồm hai tinh hoàn nằm trong bìu, đường dẫn
tinh, các tuyến của đường dẫn tinh và dương vật. Tinh hoàn hình trứng có
chiều dài 4,1 - 5,2cm và chiều rộng 2,5 - 3,3cm. Trẻ mới đẻ, thể tích tinh
hoàn khoảng 3ml và người trưởng thành là 15ml đến 30ml [28]. Mỗi tinh
hoàn có khoảng 150 đến 200 tiểu thuỳ được ngăn cách bằng các vách xơ,
mỗi tiểu thuỳ được cấu tạo từ 3 đến 4 ống sinh tinh, có chức năng sản xuất
ra tinh trùng. Ống sinh tinh có chiều dài khoảng 30cm đến 150cm với
đường kính 150 đến 200 micromet xếp lại với nhau. Xen giữa các ống sinh
tinh là các tế bào Leydig có chức năng bài tiết testosteron. Ống sinh tinh
chiếm tới 99% thể tích tinh hoàn, trong khi các tế bào Leydig chiếm
khoảng 1% thể tích [28].
Các ống sinh tinh sẽ đổ vào các ống thẳng, tiếp đến là lưới tinh hay
còn gọi là lưới Haller nằm trong trung thất của tinh hoàn. Lưới tinh đổ vào
khoảng 20 ống ra, các ống ra tiến vào đoạn đầu mào tinh tạo thành các ống
mào tinh. Các ống mào tinh hợp dần với nhau để tạo thành một ống dẫn
tinh duy nhất nằm trong thừng tinh cùng với mạch máu, thần kinh và mô
liên kết [29]. Các ống mào tinh có chiều dài lên tới 5 đến 6 mét trong khi
mào tinh chỉ dài khoảng 4 đến 5cm nên các ống này phải bện chặt với
nhau.
Mào tinh gồm ba phần, đầu mào tinh có hình tam giác, hơi dày nằm
ở sát cực trên của tinh hoàn, thân mào tinh nằm dọc theo tinh hoàn và đuôi
mào tinh nhỏ [30]. Theo Clavert và cộng sự (1995), mào tinh rất ít có khả
5
năng đề kháng do vậy rất dễ bị các nhiễm trùng thứ phát sau viêm nhiễm
đường tiết niệu và khi bị viêm tắc đường dẫn tinh sẽ dẫn đến vô sinh do
không có tinh trùng do tắc nghẽn [31].
Hình 1.1. Cấu tạo tinh hoàn và mào tinh [32]
Các tuyến phụ của đường dẫn tinh bao gồm túi tinh, tuyến tiền liệt,
tuyến hành niệu đạo và các tuyến niệu đạo. Nhiệm vụ của các tuyến này là
bài tiết các dịch hoà lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch.
1.3.2. Sinh lý quá trình sinh tinh [33, 34].
Quá trình sinh tinh diễn ra liên tục từ lúc bắt đầu dậy thì cho đến tận
cuối đời và được chia ra bốn giai đoạn: tinh nguyên bào, tinh bào, tinh tử
và tinh trùng trưởng thành.
1.3.2.1. Giai đoạn tinh nguyên bào.
Các tế bào mầm sinh dục trong ống sinh tinh sẽ biệt hoá thành các
tinh nguyên bào, tinh nguyên bào phân chia gián phân để tăng nhanh về số
lượng. Một số tinh nguyên bào biệt hoá thành tinh bào I. Tinh nguyên bào
được chia làm 3 loại dựa vào đặc điểm của nhân tế bào:
6
Loại A sẫm màu: (tinh nguyên bào chủng): tinh nguyên bào A là
những tế bào mầm nằm trong ống sinh tinh, có khả năng gián phân thường
xuyên để tạo ra hai tế bào con: một tế bào có khả năng gián phân để làm
nguồn dự trữ sinh tinh vô hạn, tế bào còn lại sẽ biệt hoá thành tinh nguyên
bào loại A nhạt màu.
Loại A nhạt màu (tinh nguyên bào bụi): sau vài lần phân chia, tinh
nguyên bào bụi biệt hoá thành tinh nguyên bào loại B.
Loại B (tinh nguyên bào vảy): loại này gián phân để tăng số lượng tế
bào. Tinh nguyên bào vảy biệt hoá thành tinh bào I có bộ nhiễm sắc thể
lưỡng bội 2n = 46.
1.3.2.2. Giai đoạn tinh bào.
Ở giai đoạn này, tinh bào I tiến hành giảm phân lần 1 tạo nên 2 tinh
bào II, mỗi tinh bào II có bộ nhiễm sắc thể đơn bội n = 23. Các nhiễm sắc
thể giới tính X và Y cũng phân ly cho hai tinh bào. Tinh bào II vừa được
sinh ra sẽ tiến hành giảm phân lần 2 ngay để thành tinh tử (tiền tinh trùng).
Mỗi tinh tử mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội. Giảm phân lần 1 thường diễn
ra trong khoảng 24 ngày, trong khi đó giảm phân lần 2 chỉ xảy ra trong vài
giờ, do vậy trên phiến đồ cắt ngang tinh hoàn ít khi tìm thấy tinh bào II.
1.3.2.3. Giai đoạn tinh tử.
Tinh tử được hay tiền tinh trùng sinh ra sau giảm phân có bộ nhiễm
sắc thể đơn bội n = 23. Có hai loại tinh tử: loại mang nhiễm sắc thể X và
loại mang nhiễm sắc thể Y. Tinh tử không phân chia mà trải qua quá trình
biệt hoá để trở thành tinh trùng, quá trình này gồm bốn hiện tượng chính
liên quan đến những biến đổi hình thái của tinh tử.
7
Hình 1.2. Quá trình hình thành tinh trùng [32]
Tạo túi cực đầu: Bộ Golgi biến đổi tạo thanh túi cực đầu, các hạt giàu
glycoprotein xuất hiện trong những túi của bộ Golgi. Các túi này hợp thành
một túi duy nhất nằm sát với cực trên của nhân.
Tạo mũ cực đầu: đặc trưng của giai đoạn này là nhân cô đặc, dẹt ra, túi cực
đầu trải rộng ôm lấy nửa cực trước của nhân tạo ra “mũ cực đầu”.
Tạo đoạn cổ và dây trục: nhờ những biến đổi của hai tiểu thể trung tâm gần
và xa di chuyển về phía cực của nhân đối lập với cực có túi cực đầu.
Loại bỏ bào tương: bào tương lan dần về phía sau đuôi tinh trùng, để lại
một lớp mỏng xung quanh túi cực đầu, nhân và đoạn cổ tinh trùng. Khối
bào tương hơi phình lên, gọi là “giọt bào tương”.
8
Tinh tử trưởng thành (tinh trùng chưa trưởng thành) không còn dính
với nhau mà tách ra và đi vào lòng ống sinh tinh. Các thành phần không
cần thiết sẽ bị loại bỏ trong quá trình biệt hoá và được các tế bào Sertoli
thực bào. Dấu hiệu để nhận biết tinh trùng chưa trưởng thành hoàn toàn là
còn giọt bào tương còn bám quanh cổ tinh trùng.
Hình 1.3. Các giai đoạn biệt hoá từ tinh tử thành tinh trùng [32].
1.3.2.4. Giai đoạn trưởng thành tinh trùng.
Thời gian để hoàn tất một chu kỳ tạo tinh trùng khoảng 64 – 72
ngày. Tinh trùng chưa trưởng thành không có khả năng tự thụ tinh. Do đó,
tinh trùng lấy ra từ ống sinh tinh và phần đầu của mào tinh không có khả
năng di động và không thể tự thụ tinh được với noãn.
Tinh trùng sẽ trưởng thành trong khi di chuyển ở mào tinh (khoảng
20 ngày). Tuy vậy, sự trưởng thành này chỉ về mặt hình thái. Để có thể thụ
tinh tự nhiên với noãn, tinh trùng trưởng thành còn phải tiếp tục hoàn thiện
về mặt chức năng. Các bước hoàn thiện bao gồm sự trưởng thành về sinh
9
lý, sinh hoá cũng như chuyển hoá. Khi di chuyển trong đường sinh dục nữ,
chức năng của tinh trùng sẽ được hoạt hoá. Trong thụ tinh ống nghiệm,
hiện tượng hoạt hóa này xảy ra khi tinh trùng gặp môi trường nuôi cấy
thuận lợi và được tách bỏ khỏi tinh tương có chứa những yếu tố ức chế hoạt
hóa tinh trùng.
Khi chọc hút tinh hoàn hay mào tinh để lấy tinh trùng (TESA, PESA,
MESA…), người ta thấy rằng tinh trùng lấy ở tinh hoàn thụ tinh kém kể cả
khi cho thụ tinh bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
[35], và nếu có thai thì tỷ lệ sảy thai cũng cao hơn so với tinh trùng từ mào
tinh [36, 37]. Tỷ lệ thụ tinh sau tiêm vào bào tương noãn bằng tinh trùng
lấy từ mào tinh cũng gần tương đương so với tinh trùng lấy từ mẫu mẫu
xuất tinh [38]. Những trường hợp cho tinh trùng từ mào tinh thụ tinh với
noãn bằng phương pháp thụ tinh ống nghiệm thông thường thì khả năng thụ
tinh cũng rất kém. Đây là cơ sở của phương pháp tiêm tinh trùng vào bào
tương noãn cho các trường hợp chọc hút tinh trùng từ mào tinh.
Hình 1.4. Tinh trùng trưởng thành [39]
1.3.3. Điều hoà nội tiết nam giới
Vùng dưới đồi bài tiết hormon GnRH theo dạng xung có tác dụng
kích thích tuyến yên tổng hợp và bài tiết ra hormon FSH và LH. Cũng
giống như vùng dưới đồi, tuyến yên bài tiết hai hormon này dưới dạng
10
xung. Tại tinh hoàn FSH gắn vào các thụ thể trên bề mặt tế bào Sertoli,
kích thích sản xuất tinh trùng, ngoài ra trên tế bào Sertoli còn có các thụ thể
tiếp nhận testosteron, cả FSH và testostosteron đều cần thiết cho quá trình
sản sinh tinh trùng [40].
Các tế bào Leydig có tác dụng tổng hợp và bài tiết ra hormon
testosteron. Ở nam giới bình thường, mỗi ngày bài tiết khoảng 6mg
testosterone, trong đó khoảng 98% tồn tại dưới dạng gắn kết với SHBG và
albumin, chỉ có một phần nhỏ testosterone ở dạng tự do mới có hoạt tính
sinh học. Hormon LH của vùng dưới đồi kích thích các tế bào Leydig tổng
hợp và bài tiết testosterone.
1.4. Nguyên nhân vô sinh nam
Nguyên nhân chính vô sinh nam là do giảm sinh tinh mà nguyên
nhân có thể do di truyền, do biến chứng của các bệnh làm suy giảm chức
năng sinh tinh của tinh hoàn hoặc các biến chứng gây viêm tắc đường dẫn
tinh [41]. Theo nghiên cứu của Aribary (1995), có tới 35,2% vô sinh nam
do bất thường tinh dịch đồ [42]. Theo Trần Đức Phấn (2001), các cặp vợ
chồng vô sinh có 44% tinh dịch đồ bất thường [43], còn theo Phạm Như
Thảo (2003) tỷ lệ này là 54,4% [44]. Theo Kuku và Osegbe (1989), nam
giới vô sinh phần lớn có tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục [45].
1.4.1. Nguyên nhân trước tinh hoàn
1.4.1.1. Nguyên nhân suy vùng dưới đồi tuyến yên
Cũng tương tự như vô sinh do suy vùng dưới đồi tuyến yên ở nữ
giới, vô sinh do suy vùng dưới đồi tuyến yên ở nam giới rất hiếm gặp,
nhưng có thể điều trị được bằng liệu pháp hỗ trợ hormon.
Suy vùng dưới đồi bẩm sinh thường gặp là hội chứng Kallmann,
bệnh nhân không dậy thì, tinh hoàn nhỏ và hệ thống lông không phát triển,
có thể kèm theo dị tật sứt môi hở hàm ếch, teo thận, cử động nhãn cầu bất
thường, sa mi mắt, và đôi khi cơ quan thính giác cũng có thể bị ảnh hưởng,
nồng độ hormon gonadotropin và steroid sinh dục thấp, kèm theo tổn
11
thương khứu giác. 30% các trường hợp do nguyên nhân đột biến gen
KAL1, FGFR1, PROK2, PROKR2 và gen FGF8 [46].
Suy tuyến yên có thể gặp suy toàn bộ hoặc suy từng phần của thuỳ
trước tuyến yên. Khi phần tuyến bài tiết FSH và LH bị tổn thương sẽ biểu
hiện bệnh cảnh của suy sinh dục. Nguyên nhân suy tuyến yên có thể gặp
trước dậy thì hoặc sau đẻ do mất máu gây hoại tử tuyến yên (hội chứng
Sheehan). U vùng sọ hầu, khối u cạnh tuyến yên, tổn thương não, tia xạ
vùng não, nhồi máu tuyến yên sau bệnh lý nặng toàn thân, chảy máu não
thất, nhiễm khuẩn...là các nguyên nhân gây ra suy tuyến yên.
1.4.1.2. Nguyên nhân do tăng prolactin máu.
Tăng prolactin máu chiếm 11% các trường hợp nam giới vô sinh do
ít tinh trùng và chiếm 16% các trường hợp có rối loạn cương dương. Là
nguyên nhân hay gặp nhất trong số các nguyên nhân rối loạn nội tiết vùng
dưới đồi tuyến yên [47, 48]. Khi nồng độ prolactin máu tăng cao sẽ ức chế
tuyến yên bài tiết FSH và LH, ức chế tinh hoàn bài tiết testosterone và ức
chế sản xuất tinh trùng, biểu hiện lâm sàng là vô sinh do giảm mật độ tinh
trùng [49].
Tăng prolactin máu có thể gặp trong suy gan, sử dụng một số thuốc
gây tăng tiết prolactin (thuốc chẹn beta, phenothiazine, leuroleptic, thuốc
chống trầm cảm loại tricyclic, verapamil, methyl dopa, reserpin,
metoclopramid, opiat, cocain, chẹn H2, estrogen) hoặc do khối u tuyến yên
(microadenome hoặc macroadenome) gây bài tiết prolactin. Các bệnh nhân
tăng prolactin thường giảm nhu cầu tình dục, rối loạn cương dương, tuyến
vú to, bài tiết sữa, đau đầu, nhìn mờ do khối u tuyến yên chèn ép [50].
1.4.1.3. Nguyên nhân do bệnh lý tuyến giáp.
Hormon tuyến giáp có liên quan chặt chẽ đến chức năng sinh dục,
giảm hormon tuyến giáp trong bệnh lý suy giáp trạng dẫn đến suy giảm
ham muốn tình dục và giảm cương dương. Nồng độ hormon T4 cũng liên
12
quan mật thiết đến mật độ tinh trùng, do vậy các bệnh nhân bị suy tuyến
giáp cần điều trị bổ sung hormon tuyến giáp.
Ngược lại bệnh nhân cường giáp mật độ và tỷ lệ tinh trùng di động
cũng giảm do nồng độ testosterone giảm, tăng globulin gắn kết hormon
sinh dục và tăng hormon LH. Một số nghiên cứu ghi nhận tinh dịch đồ trở
về bình thường 9-12 tháng sau khi chức năng tuyến giáp trở về bình
thường. Khoảng 0,5% nam giới vô sinh do rối loạn chức năng tuyến giáp
[51].
1.4.1.4. Nguyên nhân do tăng hormon tuyến thượng thận.
Bệnh lý tuyến thượng thận thường gặp là hội chứng Cushing, nguyên
nhân do tuyến yên tăng tiết ACTH, do đó kích thích tuyến thượng thận tăng
bài tiết cortisol. Cushing thường gặp ở nữ giới hơn nam giới, với tỷ lệ 8
nữ/1 nam. Trên nam giới bị mắc bệnh này thì nồng độ hormon LH và
testosterone giảm thấp. Có rất ít nghiên cứu về liên quan giữa bệnh này với
suy tinh hoàn nhưng một số ít nam giới biểu hiện giảm mật độ tinh trùng
khi bị Cushing. Nếu sinh thiết tinh hoàn thì sẽ thấy biểu hiện giảm quá
trình sản sinh tinh trùng, màng đáy của ống sinh tinh dày lên và giảm số
lượng tế bào Leydig [52].
1.4.1.5. Nguyên nhân do đái tháo đường.
Bệnh đái tháo đường có thể gây vô sinh do bệnh nhân bị liệt dương.
Có tới 50% bệnh nhân đái tháo đường bị liệt dương, ngoài ra các bệnh nhân
đái tháo đường cũng biểu hiện rối loạn xuất tinh. Ngoài ra chức năng sinh
tinh của các bệnh nhân đái tháo đường cũng bị ảnh hưởng, tuy nhiên người
ta chưa biết chính xác cơ chế đái tháo đường gây giảm sinh tinh.
1.4.1.6. Nguyên nhân do đột biến di truyền.
Hội chứng Klinerfelter là một bất thường do đột biến hay gặp với tỷ
lệ khoảng 1/600 trường hợp thai bình thường và 1/300 trường hợp sảy thai
và cũng rất hay gặp trên các bệnh nhân vô sinh không có tinh trùng.
13
Khoảng 80% bệnh nhân mang bộ nhiễm sắc thể 47XXY và 20% thể khảm
47XXY/46XY.
1.4.2. Nguyên nhân tại tinh hoàn.
1.4.2.1. Tinh hoàn lạc chỗ.
Tinh hoàn lạc chỗ là một bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục nam
chiếm khoảng 2-5% trẻ mới sinh, trẻ non tháng gặp nhiều hơn trẻ đủ tháng.
Các bất thường có thể gây ra khi tinh hoàn lạc chỗ là thoái hoá tế bào
mầm, tỷ lệ tế bào thoái hoá nhiều hay ít phụ thuộc vào vị trí lạc chỗ của
tinh hoàn ở trong ổ bụng hay trong ống bẹn. Nếu tinh hoàn lạc chỗ thì bắt
đầu từ năm thứ hai sau đẻ trở đi số lượng tế bào mầm trong tinh hoàn bắt
đầu giảm đi đáng kể, chính vì vậy các tác giả khuyến cáo cần phải điều trị
sớm cho bệnh nhân trước thời điểm này.
Phẫu thuật hạ tinh hoàn trước tuổi dậy thì sẽ giảm được nguy cơ này,
tuy nhiên cần phẫu thuật sớm mới bảo toàn được chức năng sinh tinh [53].
1.4.2.2. Suy tinh hoàn.
Suy tinh hoàn đơn thuần hiếm gặp, mà thường gặp sau điều trị ung
thư bằng tia xạ hoặc hoá chất. Có thể suy chức năng tế bào Leydig mà biểu
hiện tăng nồng độ hormon LH kèm theo giảm testosterone, tuy nhiên do
các tế bào sinh tinh dễ nhạy cảm hơn so với tế bào Leydig nên các bệnh
nhân này thường bị vô sinh hơn, biểu hiện bằng giảm các chỉ số trên xét
nghiệm tinh dịch đồ [54].
1.4.2.3. Quai bị biến chứng teo tinh hoàn.
Quai bị biến chứng viêm tinh hoàn là nguyên nhân viêm nhiễm hay
gặp nhất. Bệnh ít khi xảy ra trước tuổi dậy thì nhưng lại khá phổ biến sau
tuổi dậy thì. Viêm tinh hoàn hai bên gặp khoảng 25% các trường hợp bệnh
nhân bị quai bị. Tràn dịch màng tinh hoàn, phù nề, chèn ép gây thiếu máu
nuôi dưỡng là nguyên nhân gây ảnh hưởng đến chức năng sinh tinh trùng.
Trước đây người ta phòng thiếu máu tinh hoàn khi bị quai bị bằng
cách rạch bao xơ tinh hoàn để giải phóng độ căng, tuy nhiên thiếu máu đã
14
xảy ra từ trước khi bệnh nhân đến viện do vậy dù có rạch cũng không giúp
phòng ngừa được biến chứng này.
1.4.2.4. Giãn tĩnh mạch thừng tinh.
Cơ chế sinh bệnh của giãn tĩnh mạch thừng tinh gây ra vô sinh chưa
được biết một cách chính xác. Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thừng tinh cũng thay
đổi tuỳ theo nhóm tuổi, ở trẻ 2-6 tuổi tỷ lệ này là 0,79%; 7-10 tuổi là
0,96%; 11-14 tuổi là 7,8% và 15-19 tuổi là 14,1%. Người ta ước tính tỷ lệ
giãn tĩnh mạch thừng tinh chiếm khoảng 20% trong nhóm nam giới bình
thường còn trong nhóm vô sinh thì tỷ lệ này là 40% [55]. Theo nghiên cứu
của Tổ chức Y tế Thế Giới trên 9.034 nam giới, có 25,6% nam giới xét
nghiệm tinh dịch đồ bất thường có bị giãn tĩnh mạch thừng tinh [56].
Cấu tạo giải phẫu của tĩnh mạch thừng tinh có thể là nguyên nhân
gây ra giãn tĩnh mạch thừng tinh, sự không hoàn chỉnh của van tĩnh mạch
gây ra dòng máu tĩnh mạch phản hồi lại gây ra tăng áp lực thuỷ tĩnh cũng là
nguyên nhân chủ yếu gây giãn tĩnh mạch thừng tinh. Chẩn đoán giãn tĩnh
mạch thừng tinh chủ yếu dựa vào khám lâm sàng
- Giãn tĩnh mạch độ 0 (tiền lâm sàng) chỉ có thể phát hiện bằng siêu âm
doppler khi thăm khám lâm sàng nghi ngờ giãn tĩnh mạch thừng tinh [57].
Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 0 không liên quan đến vô sinh và cũng không
có chỉ định điều trị [58].
- Giãn độ I: khó quan sát nhưng có thể sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi bệnh
nhân làm nghiệm pháp Valsalva.
- Giãn độ II: có thể nhìn thấy búi giãn và sờ thấy búi tĩnh mạch giãn mà
không cần làm nghiệm pháp Valsalva.
- Giãn độ III: nhìn thấy búi tĩnh mạch giãn một cách dễ dàng, búi tĩnh mạch
giãn to.
Về mặt tế bào học thì các bệnh nhân giãn tĩnh mạch thừng tinh biểu
hiện mất liên kết các tế bào trong ống sinh tinh, tinh trùng dừng ở các giai
đoạn phát triển khác nhau, thành ống sinh tinh mỏng nên lòng ống rộng ra
15
[59]. Nghiên cứu của WHO cho thấy ở các bệnh nhân giãn tĩnh mạch thừng
tinh có nồng độ testosterone thấp hơn so với người bình thường, do vậy sẽ
ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh mà biểu hiện trên tinh dịch đồ là giảm
mật độ tinh trùng, giảm tỷ lệ tinh trùng di động cũng như tỷ lệ tinh trùng
bình thường [56]. Ngoài ra người ta cũng thấy ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh
mạch thừng tinh thì khả năng bám của tinh trùng vào màng zona của noãn
cũng kém hơn so với các tinh trùng bình thường [60].
Cơ chế bệnh sinh của giãn tĩnh mạch thừng tinh gây ra bất thường
tinh dịch đồ được cho rằng tăng nhiệt độ tại bìu là yếu tố chính gây ra.
1.4.2.5. Xoắn tinh hoàn.
Xoắn tinh hoàn có thể làm giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng sản
xuất tinh trùng, dẫn đến giảm số lượng tinh trùng hoặc không có tinh trùng
nếu xoắn cả hai bên. Khi tinh hoàn bị xoắn thì đầu tiên làm cắt đứt nguồn
máu trở về qua tĩnh mạch và sau đó là cắt đứt nguồn máu đến nuôi dưỡng
qua đường động mạch, kết quả là biểu mô sinh tinh bị thiếu máu, hoại tử.
Bệnh nhân biểu hiện đau nhiều vùng tinh hoàn, tinh hoàn có thể căng, xung
huyết, doppler có thể thấy biểu hiện giảm dòng máu đến tinh hoàn. Xoắn
có thể một hoặc hai bên tinh hoàn nhưng trong một số trường hợp xoắn một
bên nhưng sau đó sinh ra kháng thể kháng tinh trùng gây vô sinh cho bệnh
nhân.
1.4.2.6. Chấn thương tinh hoàn.
Chấn thương tinh hoàn thường gặp ở trẻ nhỏ, tuy nhiên y văn có ghi
nhận một số nguyên nhân như đỡ đẻ ngôi mông ở trẻ trai, chấn thương của
các vận động viên. Sang chấn có thể bị phù nề hoặc bị tụ máu, vì vỏ bao
tinh hoàn chắc và không có tinh chất đàn hồi nên trong cả hai trường hợp
phù nề hay tụ máu đều làm tăng áp lực trong tinh hoàn, dẫn đến làm giảm
dòng máu đến nuôi dưỡng tinh hoàn, thiếu máu dẫn đến làm tổn thương
biểu mô sinh tinh. Chấn thương tinh hoàn đôi khi cũng làm chấn thương
mào tinh gây đứt ống dẫn tinh, làm không có tinh trùng.
16
Sang chấn tinh hoàn làm cho tinh trùng tiếp xúc với hệ thống miễn
dịch của cơ thể, gây ra kháng thể kháng tinh trùng.
1.4.2.7. Khối u tế bào Leydig.
Khối u tế bào Leydig rất hiếm gặp nhưng cũng được mô tả chi tiết về
nguyên nhân của suy tuyến yên có nồng độ androgen bình thường và tăng
nồng độ estrogen. Bệnh nhân biểu hiện giảm sinh tinh trùng, cương đau vú
do tăng chuyển hoá testosterone thành estradiol. Điều trị có thể bằng cách
cắt bỏ tinh hoàn hoặc nếu là khối u lành tính thì chỉ cần cắt bỏ khối u thì
cũng có thể hồi phục được chức năng sản sinh tinh trùng.
1.4.3. Nguyên nhân sau tinh hoàn.
1.4.3.1. Teo ống dẫn tinh bẩm sinh.
Ống dẫn tinh có đường kính khoảng 3mm, nằm trong thừng tinh.
Chẩn đoán teo ống dẫn tinh bằng thăm khám lâm sàng. Khoảng 25% bệnh
nhân teo ống dẫn tinh một bên và 10% bệnh nhân teo ống dẫn tinh hai bên
có kèm theo teo một bên thận [61]. Teo ống dẫn tinh thường kèm theo teo
túi tinh. Các bệnh nhân teo ống dẫn bẩm sinh tinh hai bên thường biểu hiện
giảm thể tích tinh dịch, giảm lượng fructose cũng như độ pH trong tinh
dịch.
1.4.3.2. Thắt ống dẫn tinh.
Thắt ống dẫn tinh là phương pháp triệt sản vĩnh viễn, khoảng 2-6%
nam giới thắt ống dẫn tinh có nguyện vọng nối lại ống dẫn tinh [62]. Điều
trị có thể bằng cách nối lại ống dẫn tinh hoặc cũng có thể áp dụng phương
pháp hỗ trợ sinh sản tuỳ thuộc vào bệnh cảnh của từng cặp vợ chồng.
1.4.3.3. Tắc ống phóng tinh.
Tắc ống phóng tinh chiếm khoảng 1-5% các trường hợp vô sinh
không có tinh trùng [63], còn theo Jequier thì tỷ lệ này chỉ là 2% các bệnh
nhân tắc nghẽn đường dẫn tinh [64]. Tắc ống phóng tinh có thể tắc ở đoạn
xa hoặc tắc toàn bộ ống phóng tinh. Đặc điểm các bệnh nhân không có tinh
trùng do tắc ống phóng tinh là thể tích tinh dịch ít, xét nghiệm tinh dịch đồ
17
có thể là không có tinh trùng hoặc tinh trùng ít, nồng độ fructose trong tinh
dịch thấp, nồng độ FSH huyết thanh bình thường.
1.4.3.4. Xuất tinh ngược dòng.
Xuất tinh ngược dòng là hậu quả của đóng cổ bàng quang không
hoàn toàn vào thời điểm xuất tinh làm cho tinh dịch không phóng ra ngoài
được mà chảy vào bàng quang. Trên lâm sàng bệnh nhân vẫn có cảm giác
xuất tinh nhưng thể tích tinh dịch ít, xét nghiệm tinh dịch đồ mật độ ít hoặc
không có tinh trùng. Nếu lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm sẽ tìm thấy tinh
trùng. Xuất tinh ngược dòng có thể là hoàn toàn khi toàn bộ tinh dịch xuất
ngược vào bàng quang hoặc không hoàn toàn khi vẫn có một lượng tinh
dịch được xuất ra ngoài. Xuất tinh ngược dòng là một bất thường hay gặp
nhất trong số các rối loạn xuất tinh, chiếm khoảng 0,3 đến 2% các trường
hợp vô sinh do nam giới [65].
1.4.3.5. Rối loạn cương dương.
Theo định nghĩa của hội nghị đồng thuận NIH năm 1993 thì rối loạn
cương dương là dương vật không có khả năng cương cứng và duy trì cương
cứng để sinh hoạt hệ tình dục [66]. Tỷ lệ nam giới bị rối loạn cương dương
phụ thuộc vào từng độ tuổi, khoảng 5% bị rối loạn cương dương trong
nhóm nam giới trên 40 tuổi tăng lên 25–30% trong nhóm trên 65 tuổi và
nhóm trên 75 tuổi thì tỷ lệ này là 50%. Nguyên nhân rối loạn cương dương
có thể là thực thể hoặc tâm lý.
1.4.3.6. Lỗ đái đổ thấp.
Lỗ đái đổ thấp là trường hợp lỗ niệu đạo đổ ra bất kỳ vị trí nào ở bờ
dưới, từ đầu cho đến tận gốc của dương vật. Tỷ lệ gặp khoảng 1/250 trẻ đẻ
ra. Khi lỗ đái đổ thấp tinh trùng không xuất tinh được vào trong âm đạo
nên có thể dẫn tới vô sinh do vậy lỗ đái càng nằm gần gốc dương vật thì
nguy cơ vô sinh càng cao. Phẫu thuật tạo hình trong các trường hợp này có
thể điều trị được, nếu không có thể áp dụng phương pháp bơm tinh trùng
vào buồng tử cung.
18
Các nguyên nhân vô sinh do nam giới được trình bày ở trên có thể
biểu hiện thay đổi các chỉ số trên xét nghiệm tinh dịch đồ ở các mức độ
khác nhau như giảm giảm mật độ tinh trùng, tinh trùng bất thường hoặc
không có tinh trùng trong tinh dịch. Trong phạm vi của nghiên cứu này
chúng tôi chỉ can thiệp điều trị các trường hợp không có tinh trùng do tắc
nghẽn.
1.4.4. Không có tinh trùng do tắc nghẽn.
1.4.4.1. Tắc nghẽn trong tinh hoàn.
Tắc nghẽn trong tinh hoàn chiếm khoảng 15% các trường hợp, có thể
là do nguyên nhân bẩm sinh nhưng hay gặp hơn là do viêm nhiễm và chấn
thương, nếu do nguyên nhân viêm nhiễm hoặc chấn thương thì thường kèm
theo cả tắc nghẽn ở mào tinh và đường dẫn tinh [67].
1.4.4.2. Tắc nghẽn mào tinh.
Tắc nghẽn mào tinh chiếm đa số các trường hợp từ 30 đến 67% các
trường hợp không có tinh trùng có nồng độ FSH trong giới hạn bình thường
[67, 68, 69, 70]. Tắc nghẽn bẩm sinh có thể gặp bất thường không có ống
dẫn tinh hai bên, trong bệnh lý nhiễm trùng phổi xoang mãn tính (hội
chứng Young) cũng có thể bị tắc ống mào tinh đoạn xa [71]. Tắc nghẽn
mắc phải có thể do các nhiễm khuẩn do lậu cầu hay do nhiễm Chlamydia,
khi viêm nhiễm đường tiết niệu sinh dục thì mào tinh là vị trí hay bị tổn
thương nhất, sau đó là viêm tuyến tiền liệt, viêm túi tinh và viêm niệu đạo
cấp [72, 73]. Ngoài ra các chấn thương cấp hoặc mãn tính cũng có thể làm
tắc ống dẫn tinh [74].
1.4.4.3. Tắc đường dẫn tinh.
Tắc ống dẫn tinh, ống phóng tinh, bệnh lý bẩm sinh không có ống
dẫn tinh, hoặc bệnh nhân triệt sản nam bằng phương pháp thắt ống dẫn
tinh. Trong số các bệnh nhân thắt ống dẫn tinh thì có khoảng 5-10% bệnh
nhân bị tắc ở mào tinh kèm theo.
19
1.4.4.4. Tắc ống phóng tinh.
Tắc ống phóng tinh chiếm khoảng 1-3% các trường hợp không có
tinh trùng [67]. Nguyên nhân có thể do bẩm sinh do không có hoặc teo ống
phóng tinh hoặc do viêm nhiễm niệu đạo tiền liệt tuyến [73].
1.4.5. Không có tinh trùng không do tắc nghẽn.
Không có tinh trùng không do tắc nghẽn do nguyên nhân bất thường
vùng dưới đồi tuyến yên. Các bệnh nhân này thường có biểu hiện nồng độ
FSH huyết thanh tăng hoặc giảm kèm theo thể tích tinh hoàn giảm.
1.4.5.1. Hội chứng Kallmann.
Được mô tả đầu tiên năm 1944, tỷ lệ gặp khoảng 1/10.000 trẻ đẻ ra.
Rối loạn chức năng vùng dưới đồi làm ảnh hưởng đến quá trình sản xuất và
bài tiết các hormon hướng sinh dục. Bệnh biểu hiện thiểu năng sinh dục có
kèm theo rối loạn khứu giác. Điều trị các trường hợp này có thể dùng thuốc
GnRH theo dạng xung hay dùng các hormon FSH và LH.
Thiếu FSH đơn thuần: bệnh nhân vẫn có các đặc tính sinh dục phụ, kích
thước tinh hoàn bình thường, nồng độ LH, testosteron bình thường. Do
thiếu FSH nên không có hoặc rất ít tinh trùng trong tinh dịch đồ. Điều trị
các trường hợp này cần dùng FSH thay thế.
1.4.5.2. Hội chứng Prader-Will.
Bệnh nhân béo phì, giảm trương lực cơ, tinh thần chậm chạp, thân
hình nhỏ, suy sinh dục. Bệnh có tính chất gia đình do thiếu hụt GnRH dẫn
đến thiếu hụt FSH và LH.
1.4.5.3. Hội chứng Laurence Moon Bandet Biede.
Suy sinh dục do thiểu năng hormon hướng sinh dục, viêm võng mạc
sắc tố, dị tật bàn tay, bàn chân, chậm phát triển tinh thần trí tuệ.
1.4.5.4. Do tăng prolactin máu.
20