Nghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốc
- 173 trang
- file .doc
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN MINH HÙNG
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG
CÓ PHỦ THUỐC
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========
NGUYỄN MINH HÙNG
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG
CÓ PHỦ THUỐC
Chuyên ngành: Nội tim mạch
Mã số: 62720141
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT
2. PGS.TS.PHẠM MẠNH HÙNG
HÀ NỘI - 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Minh Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29 – Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nội – Tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do ban thân tôi trưc tiế thưc hiện dưới sư hướng dẫn
của GS.TS. Nguyễn Lân Việt và PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
2. Công trình này không trùng lặ́ với bât ky nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thưc và khách quan, đã được xác nhận và chấ thuận của cơ sơ
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chiu trách nhiệm trước ́há́ luật vê nhưng cam kêt này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Tác giả
Nguyễn Minh Hùng
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
1. TIẾNG VIỆT
BN : Bệnh nhân
CT : Can thiệ́
ĐM : Động mạch
ĐMC : Động mạch chủ
ĐMV : Động mạch vành
ĐMLTT : Động mạch liên thât trước
ĐMLTS : Động mạch liên thât sau
ĐTĐ : Điện tâm đồ
BTTMCB : Bệnh tim thiêu máu cục bộ
NMCT : Nhồi máu cơ tim
TBMN : Tai biên mạch não
XHTH : Xuât huyêt tiêu hóa
THA : Tăng huyêt á́
RLLP : Rối loạn líit máu
HSHQ : Hệ số hồi quy
NC : nghiên cứu
2. TIẾNG ANH
ACC : Trường môn Tim mạch Hoa Ky
(American College of Cardiology)
AHA : Hội Tim mạch Hoa Ky (American Heart Association)
CCS : Phân loại đau thắt ngưc ổn đinh theo Hội Tim mạch Canada
(Canadian Cardiovascular Society)
PTCA : Nong mạch vành qua da với bóng thường(Percutanueous
Transluminal Coronary Angiólasty)
BMS : Stent kim loại trần (Bare Metal Stent)
DEB : Bóng ́hủ thuốc (Drug Eluting Balloon)
PEB : Bóng ́hủ thuốc Paclitaxel (Paclitaxel Eluting Balloon)
DES : Stent ́hủ thuốc (Drug Eluting Stent)
BVS : Stent tư tiêu (Bioresorbable Vascular Scaffolds)
IVUS : Siêu âm trong lòng mạch (IntraVascular UltraSound)
OCT : Chụ́ cắt lớ́ quang học (Ótical Coherence Tomográhy)
TIMI : Phân loại dòng chay trong động mạch vành dưa trên nghiên
cứu TIMI (Thrombolysis In acute Myocardioal Infarction)
TMP : Mức độ tưới máu cơ tim (TIMI myocardial perfusion)
Dd : Đường kính thât trái cuối tâm trương
Ds : Đường kính thât trái cuối tâm thu
EF : Phân số tống máu thât trái
FS : Chỉ số co ngắn cơ tim
Vd : Thể tích thât trái cuối tâm trương
Vs : Thể tích thât trái cuối tâm thu
ISR : Tái hẹ́ lại trong Stent (In-Stent Restenosis)
SVD : Bệnh lí mạch nhỏ (small vessel disease)
TLR :Tái tưới máu lại tổn thương đích (Target Lesion
Revascularisation)
TLF :Thât bại tổn thương đích (Target Lesion Failure)
MACE : Các biên cố tim mạch chính (Major Adverse Cardiac Events)
RCT : Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng
(Randomized Controlled Trial)
RVD : Đk mạch tham chiêu (Reference Vessel Diameter)
MLD : Đk lòng mạch nhỏ nhât (Minimum luminal Diameter)
DS : % mức độ hẹ́ (Diameter stenosis)
BR : Hẹ́ lại trên 50% (DS>50%) (Binary restenosis).
RS : % mức độ hẹ́ ngay sau can thiệ́(Residual Stenosis)
LLL : mức độ mât lòng mạch muộn) (Late Lumen Loss)
BARC : Tiêu chuẩn Hiệ́ hội nghiên cứu Hàn lâm vê chay máu
(Bleeding Academic Research Consortium)
DAPT : Nghiệm ́há́ kháng tiểu cầu ké́ (dual antílatelet theráy)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM.............................................................................................4
1.1.1. Trên thê giới......................................................................................4
1.1.2. Tại Việt Nam.....................................................................................5
1.2. TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV........................................................5
1.2.1. Đinh nghĩa.........................................................................................6
1.2.2. Phân loại tái hẹ́ trong Stent.............................................................7
1.2.3. Cơ chê của tái hẹ́ ĐMV...................................................................8
1.2.4. Đá́ ứng sinh học trong tái hẹ́ ĐMV..............................................8
1.2.5. Các yêu tố anh hương tái hẹ́ ĐMV................................................10
1.2.6. Các ́hương ́há́ ́hòng chống tái hẹ́ ĐMV.................................13
1.3. BỆNH LÍ MẠCH MÁU NHỎ .............................................................19
1.3.1. Đinh nghĩa.......................................................................................19
1.3.2. Các can thiệ́ cho mạch nhỏ với bóng thường và BMS..................20
1.3.3. Can thiệ́ mạch nhỏ với Stent ́hủ thuốc........................................23
1.3.4. BVS trong can thiệ́ mạch nhỏ.......................................................27
1.4. NGUYÊN LÍ CỦA BÓNG PHỦ THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CAN
THIỆP ĐMV ........................................................................................28
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ VỀ
BÓNG PHỦ THUỐC............................................................................31
1.5.1. Tổn thương mạch vành chưa can thiệ́...........................................32
1.5.2. Bệnh lí mạch nhỏ ...........................................................................34
1.5.3. PEB cho tât ca các dạng tổn thương................................................35
1.5.4. Tổn thương chỗ ́hân nhánh............................................................35
1.5.5. Can thiệ́ PEB ơ bệnh nhân tiểu đường..........................................36
1.5.6. Tắc mạch vành mạn tính.................................................................36
1.5.7. Tái hẹ́ trong Stent..........................................................................37
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................41
2.1.1.Tiêu chuẩn lưa chọn bệnh nhân........................................................41
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................42
2.2.1. Thiêt kê nghiên cứu.........................................................................42
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................42
2.2.3. Thời gian và đia điểm tiên hành nghiên cứu...................................42
2.2.4. Trang thiêt bi nghiên cứu................................................................42
2.3. QUY TRÌNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU........................................45
2.3.1. Chuẩn bi bệnh nhân.........................................................................45
2.3.2. Phương ́há́ can thiệ́ nong bóng ́hủ thuốc.................................46
2.3.3. Theo dõi sau can thiệ́ nong bóng ́hủ thuốc..................................48
2.3.4. Biên chứng sau can thiệ́ nong bóng ́hủ thuốc và xử trí...............49
2.4. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU....................................................................50
2.4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu:..........................................50
2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu hiệu qua....................................................52
2.4.3. Đánh giá các yêu tố liên quan anh hương đên mức độ hẹ́ lại........53
2.5. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN....................................................54
2.5.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyêt á́................................................54
2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn líit máu.........................................54
2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường.............................................55
2.5.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện hút thuốc lá mức độ thưc thể theo
thang điểm Fagerstrom thu gọn.................................................................55
2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU.......................................................55
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........58
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.......................................58
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu................................61
3.2. KẾT QUẢ CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC.......................64
3.2.1. Vê mặt hình anh chụ́ ĐMV chọn lọc............................................64
3.2.2. Kêt qua can thiệ́ nong bóng ́hủ thuốc..........................................70
3.3. KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC THEO THỜI GIAN...............................73
3.3.1. Kêt qua theo dõi lâm sàng...............................................................73
3.3.2. Theo dõi các biên cố tim mạch chính..............................................75
3.3.3. Tái hẹ́ lại sau can thiệ́ ĐMV.......................................................78
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI ĐMV
SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC......................................................81
3.4.1. Tuổi và giới.....................................................................................81
3.4.2. Các yêu tố nguy cơ bệnh mạch vành...............................................82
3.4.3. Ảnh hương của yêu tố viêm CRP hs...............................................84
3.4.4. Yêu tố vê vi trí và số lượng nhánh ĐMV tổn thương.....................84
3.4.5. Yêu tố vê đặc điểm tổn thương ĐMV.............................................84
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU....................................86
4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................86
4.1.2. Mức độ đau thắt ngưc trên lâm sàng theo ́hân loại CCS...............86
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu.......................................86
4.2. KẾT QUẢ CHỤP ĐMV CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC CAN THIỆP
BẰNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL......................................87
4.2.1. Vi trí tổn thương và số nhánh tổn thương ĐMV.............................87
4.2.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV.............................................................88
4.2.3. Dòng chay ĐMV trước can thiệ́....................................................90
4.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐMV CÓ
DÙNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL.....................................90
4.3.1. Thành công vê kỹ thuật can thiệ́:.................................................90
4.3.2. Thành công vê kêt qua can thiệ́.....................................................91
4.4. KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH...93
4.4.1. Biên cố tim mạch chính trong quá trình theo dõi............................93
4.4.2. Huyêt khối sau can thiệ́ nong bóng ́hủ thuốc..............................95
4.4.3. Tách thành động mạch vành...........................................................98
4.4.4. Đặt Stent cứu nguy..........................................................................99
4.5. MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC....99
4.6. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI
SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL..........................104
4.6.1. Tuổi và giới...................................................................................104
4.6.2. Các yêu tố nguy cơ bệnh mạch vành.............................................106
4.6.3. Vi trí và số lượng mạch máu tổn thương......................................107
4.6.4. Ảnh hương của yêu tố viêm – CRPhs...........................................108
4.6.5. Đặc điểm tổn thương ĐMV...........................................................109
KẾT LUẬN..................................................................................................112
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU...............................................................114
KIẾN NGHỊ.................................................................................................115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bang 3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu........................58
Bang 3.2. Đặc điểm các yêu tố nguy cơ bệnh mạch vành...........................60
Bang 3.3. Đặc điểm kêt qua xét nghiệm máu nhóm nghiên cứu.................62
Bang 3.4. Đặc điểm ĐTĐ của nhóm nghiên cứu.......................................63
Bang 3.5. Đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu..............................64
Bang 3.6. Tần suât các nhánh ĐMV tổn thương.........................................65
Bang 3.7. Kêt qua chụ́ ĐMV theo số lượng nhánh tổn thương.................67
Bang 3.8. Đặc điểm tổn thương ĐMV của nhóm nghiên cứu.....................68
Bang 3.9. Các đặc điểm tổn thương ĐMV khác của nhóm nghiên cứu......69
Bang 3.10. Kêt qua can thiệ́ nong bóng ́hủ thuốc......................................71
Bang 3.11. Thay đổi của CCS sau 6 tháng theo dõi......................................74
Bang 3.12. Biên đổi của các chỉ số siêu âm tim từ sau 6 tháng....................74
Bang 3.13. So sánh biên cố tim mạch chính trong 3 tháng đầu....................76
Bang 3.14. So sánh biên cố tim mạch chính trong 6 tháng đầu...................76
Bang 3.15. Biên cố tim mạch chính trong ca quá trình theo dõi...................77
Bang 3.16. Biên chứng XHTH cao...............................................................78
Bang 3.17. Kêt qua chụ́ lại ĐMV từ sau 6 tháng........................................79
Bang 3.18. Mối liên quan đơn biên giưa các yêu tố nguy cơ anh hương đên
́hần trăm hẹ́ của đường kính lòng mạch sau can thiệ́ với Bóng
́hủ thuốc.....................................................................................82
Bang 3.19. Mối liên quan đơn biên giưa các yêu tố nguy cơ anh hương đên
mât lòng mạch muộn (LLL, mm) của lòng mạch sau can thiệ́
với Bóng ́hủ thuốc.....................................................................83
Bang 3.20: Mô hình hồi quy đa biên tuyên tính với biên đầu ra là mức độ
hẹ́ lại của đường kính lòng mạch (DS,%) sau can thiệ́ với bóng
́hủ thuốc ́aclitaxel....................................................................85
Bang 3.21: Mô hình hồi quy tuyên tính đa biên với biên đầu ra là mức độ
mât lòng mạch muộn (LLL.mm) sau can thiệ́ với bóng ́hủ
thuốc ́aclitaxel...........................................................................85
Bang 4.1. So sánh với các kêt qua nghiên cứu của các tác gia khác cho
nhóm tái hẹ́ trong Stent...........................................................101
Bang 4.2. So sánh với các kêt qua nghiên cứu của các tác gia khác cho
nhóm tổn thương mạch nhỏ......................................................103
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.................59
Biểu đồ 3.2. Phân loại mức độ đau ngưc theo CCS....................................60
Biểu đồ 3.3. Phân bố các tổn thương ĐMV................................................66
Biểu đồ 3.4. Mức độ hẹ́ ĐMV trung bình trước và sau can thiệ́.............72
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Phân loại tái hẹ́ trong Stent ĐMV...............................................7
Hình 1.2. Tái hẹ́ trong Stent sau can thiệ́ ĐMV .....................................12
Hình 1.3. Cơ chê tác dụng của Paclitaxel lên chu ky tê bào181....................31
Hình 2.1. Máy chụ́ mạch kỹ thuật số Infinitive của hãng Toshiba...........43
Hình 2.2. Hình anh Bóng ́hủ thuốc Sequent Please và thành ́hần câu tạo
của bóng......................................................................................45
Hình 2.3. Cách luồn ống thông vào ĐMV trái (A) và ĐMV ́hai (B)........48
Hình 2.4. Bộ dụng cụ can thiệ́ ĐMV qua da.............................................50
Hình 2.5. Đường kính lòng mạch thay đổi ơ các thời điểm........................52
Hình 3.1. Ca lâm sàng nong bóng phủ thuốốc.........................................................................80
Sơ đồ 1.1. Cơ chê tái hẹ́ ĐMV sau can thiệ́.............................................12
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................57
6,15,34,47,48,52,56,60,62,67,73,81
1-5,7-14,16-33,35-46,49-51,53-55,57-59,61,63-66,68-72,74-80,82-
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lí động mạch vành hay còn gọi là bệnh tim thiêu máu cục bộ là
bệnh lí tại tim, gây ra do hẹ́ động mạch vành cấ máu cho tim[1]. Mặc dù,
đên nay đã có nhiêu tiên bộ trong việc điêu tri đặc biệt là nhưng tiên bộ của
can thiệ́ động mạch vành qua da hay mổ bắc cầu nối chủ vành nhưng vẫn có
nhưng tổn thương là nhưng thách thức khó khăn như tái hẹ́ lại trong Stent
mạch vành hay các tổn thương mạch nhỏ, chỗ ́hân nhánh, trên các đối tượng
bệnh nhân có nhiêu yêu tố nguy cơ như tiểu đường, tăng huyêt á́, rối loạn
líit máu…[2].
Bệnh lý động mạch vành (ĐMV) đang ngày càng trơ nên ́hổ biên trên
thê giới và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ơ ca các quốc gia ́hát triển
cũng như nhưng nước đang ́hát triển. Trên thê giới, ước tính có 110,6 triệu
người có bệnh lí mạch vành, số người mắc bệnh lí mạch vành tăng tới 73,3%
từ năm 1990 đên 2015. Theo NHANES (National Health and Nutrition
Examination Survey), thống kê từ năm 2011-2014, ước tính có 16,5 triệu
người Mỹ trên 20 tuổi có bệnh lí mạch vành [3].
Cùng với sư thay đổi lối sống theo hướng Âu hóa, tại các nước đang ́hát
triển (trong đó có Việt Nam), bệnh lí ĐMV đã trơ thành nguyên nhân gây tử
vong và bệnh tật hàng đầu. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam cho thây:
nêu nhưng năm 1980 chỉ có khoang 1% số bệnh nhân nằm điêu tri nội trú là
do bệnh lí ĐMV thì nhưng năm 2002 là 7,5% và năm 2007 là 11,5% [4].
Mặc dù có nhiêu tiên bộ trong chẩn đoán và điêu tri, nhưng bệnh lý
ĐMV vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biên ́hức tạ́, có nhiêu biên chứng
nguy hiểm, luôn đe dọa tính mạng người bệnh, vì thê tỷ lệ tử vong vẫn còn
cao. Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim khoang 30%, trong đó một nửa
bi tử vong ngay trong giờ đầu tiên . Ở Phá́, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim
cũng vào khoang 30% trong tổng số các trường hợ́ tử vong nói chung. Theo
thống kê của Tổng hội y dược học Việt Nam năm 2001, tỷ lệ tử vong do
2
nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chêt vì nhồi
máu cơ tim [5].
Với việc á́ dụng kỹ thuật can thiệ́ động mạch vành qua da trong điêu
tri NMCT đã cho ưu thê hơn hẳn vê hiệu qua sớm cũng như lâu dài so với
các ́hương ́há́ điêu tri kinh điển và đã được á́ dụng rộng rãi trên thê giới.
Việc đặt Stent trong động mạch vành đã có ưu thê vượt trội so với nong bằng
bóng đơn thuần. Tuy nhiên, hiệu qua lâu dài bi hạn chê do hiện tượng tái hẹ́
trong lòng mạch được can thiệ́ trước đó. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ tái hẹ́
từ 35-40% đối với nong bằng bóng và từ 20-25% đối với đặt Stent sau 6 tháng
[6,7]. Đây chính là một trong nhưng nguyên nhân khiên bệnh nhân tái ́hát
triệu chứng và ́hai nhậ́ viện để tái can thiệ́ mạch vành.
Sư ra đời Stent bọc thuốc chống tái hẹ́ đã tạo ra bước ngoặt lớn trong
can thiệ́ mạch vành. Vào năm 2001, với thành công của thử nghiệm
RAVEL, thử nghiệm đầu tiên trên người, các san ́hẩm Stent bọc thuốc bắt
đầu được lưu hành trên thi trường với các tên gọi ́hổ biên như Cýher (2002,
hãng Cordis), Taxus (2003, hãng Boston Scientific)…cũng như đã được
chứng minh trong nhiêu thử nghiệm lâm sàng vê tính an toàn và hiệu qua
trong điêu tri đối với đa số các bệnh nhân với nhiêu kiểu tổn thương giai ́hẫu
khác nhau [8],[9],[10],[11],[12].
Tuy nhiên, từ năm 2005, các nghiên cứu lâm sàng lại cho thây đã có tăng
tỉ lệ huyêt khối muộn sau đặt Stent bọc thuốc, và làm tăng tỉ lệ tử vong của
Stent bọc thuốc so với Stent thường và đặt dâu hỏi cho mức độ an toàn của
Stent ́hủ thuốc. Vân đê này đã được nghiên cứu trong nhiêu các nghiên cứu
gộ́ và qua nhiêu dư liệu đã được báo cáo [13],[14]. Các nghiên cứu cũng cho
thây có tới 85% lòng mạch không đươc ́hủ hêt bơi Stent dẫn tới không đạt
được nồng độ thuốc theo yêu cầu. Nồng độ thuốc cao trên Stent làm chậm quá
trình hàn gắn nội mạc, các nghiên cứu autósy cho thây sau 40 tháng, Stent
bọc thuốc vẫn không được nội mạc ́hủ hêt.
3
Sư ra đời của bóng ́hủ thuốc (DEB) bước đầu đã giú́ khắc ́hục được
nhưng hạn chê của Stent bọc thuốc (DES). Từ năm 2002, Bruno Scheller và
Ulrich Śeck đã ́hát triển một kĩ thuật sử dụng ống thông có bóng ́hủ thuốc
(DEB), bóng nong với câu trúc bê mặt đặc biệt được gắn với thuốc chống tái
hẹ́ (́aclitaxel) được trộn với chât mang có ái tính sinh học để điêu tri các
trường hợ́ tái hẹ́ trong Stent. Từ đó đên nay đã có nhiêu bằng chứng y học
trong việc chứng minh hiệu qua của DEB trong điêu tri tái hẹ́ trong Stent
(ISR) cũng như có thể á́ dụng can thiệ́ trong trường hợ́ mạch nhỏ (SVD),
nhiêu tổn thương, bệnh nhân có tiểu đường. Bóng ́hủ thuốc không có
́olymer nên không gây viêm và hình thành huyêt khối như Stent bọc thuốc.
Các thử nghiệm lâm sàng gần đây đã chỉ ra việc giam một cách có ý nghĩa tỉ
lệ tái hẹ́ trong điêu tri tái hẹ́ trong Stent (ISR) và các tổn thương mạch vành
có kích thước nhỏ (SVD) [15],[16],[17].
Ở Việt Nam, từ năm 2002 đã á́ dụng tim mạch can thiệ́ trong điêu tri
NMCT. Đặc biệt từ năm 2009 một số trung tâm Tim mạch trong nước đã
bước đầu á́ dụng bóng ́hủ thuốc trong điêu tri tái hẹ́ trong Stent, một số
tổn thương mạch vành khác và bước đầu thu được kêt qua đáng khích lệ. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào ́hân tích kha năng của DEB trong điêu tri
bệnh lý mạch vành. Do đó, chúng tôi thưc hiện đê tài này nhằm hai mục tiêu
sau:
1. Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua
da với bóng phủ thuốc paclitaxel trong điều trị tái hẹp trong Stent
và tổn thương động mạch vành nhỏ.
2. Đánh giá một số yếu tố có ảnh hưởng đến mức độ hẹp lại [biểu thị
bằng phần trăm hẹp của đường kính lòng mạch (DS) và chỉ số mất
lòng mạch muộn (LLL)] ở những bệnh nhân đã được nong bóng
phủ thuốc paclitaxel.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM
1.1.1. Trên thế giới
Bệnh lí động mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thê giới
đặc biệt ơ nhưng nước thu nhậ́ trung bình và cao. Năm 2012, tử vong do mọi
nguyên nhân ước tính trên thê giới là 56 triệu người với 17,5 triệu người chêt
do bệnh tim mạch (chiêm 31%). Bệnh tim thiêu máu cục bộ có tỷ lệ tử vong
là 13% (với 7,4 triệu người), trong khi đột quỵ chiêm 12% (6,7 triệu người tử
vong). Ở các nước thu nhậ́ cao, 70% tử vong xay ra ơ nhưng người trên 70
tuổi do bệnh tim mạch, ung thư, sa sút trí tuệ, bệnh ́hổi tắc nghẽn mạn tính
và tiểu đường. Mặc dù, tỷ lệ sống còn của các bệnh nhân mắc bệnh lí mạch
vành tăng trong vài thậ́ kỷ qua nhưng các nghiên cứu ước tính số lượng
người mắc bệnh lí tim mạch sẽ vượt quá 23,6 triệu người vào năm 2030 [19].
Ước tính hiện nay, cứ 3 người Mỹ trương thành thì có một người mắc bệnh lí
tim mạch (xấ xỉ 71,3 triệu người), trong đó hơn 17 triệu người mắc bệnh lí
mạch vành và 10 triệu người xuât hiện cơn đau thắt ngưc [3]. Tuổi là yêu tố
nguy cơ mạnh nhât của bênh lí tim mạch. Bệnh tim và đột quỵ là nguyên nhân
đứng hàng thứ nhât và thứ năm trong các nguyên nhân tử vong tại Hoa Ky và
ca hai nguyên nhân này chiêm 28,6% các ca tử vong theo các số liệu thống kê
năm 2015[18].
5
1.1.2. Tại Việt Nam
Theo thống kê của Phạm Việt Tuân tại Viện Tim mạch quốc gia Việt
Nam [20] từ năm 2003- 2007 tỷ lệ BTTMCB chiêm 18,3% tổng số bệnh nhân
nằm viện và với tỷ lệ tăng dần: 2003 là 11,2% lên 24% năm 2007.
Việt Nam đã ứng dụng đặt Stent ĐMV cho các bệnh nhân có BTTMCB
từ rât sớm từ đó tới nay kĩ thuật đặt Stent được á́ dụng rộng rãi, ngày càng
hoàn thiện tại nhiêu trung tâm trong ca nước. Tuy nhiên, tỉ lệ tái hẹ́ và tái
can thiệ́ lại chưa được đánh giá đầy đủ. Theo tác gia Nguyễn Quốc Thái
nghiên cứu trong 216 bệnh nhân NMCT cấ cho thây tỉ lệ tái hẹ́ sau đặt
Stent là 16,7% [163]. Theo tác gia Bùi Long, nghiên cứu trên 122 bệnh nhân
có hội chứng vành cấ được đặt Stent ́hủ thuốc có Polymer tư tiêu cho thây
tỉ lệ tái hẹ́ lại là 5,5% và tái can thiệ́ tổn thương đích là 3,3% [21].
1.2. TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV
Sư ra đời của kĩ thuật can thiệ́ bệnh mạch vành qua da từ năm 1977 do
bác sĩ Andreas Gruentzig là người khơi xướng đã làm nên cuộc cách mạng
trong điêu tri bệnh mạch vành đồng thời tạo ra sư ́hát triển nhanh chóng của
các ́hương ́há́ can thiệ́ qua da mới trong điêu tri bệnh lý mạch vành. Tuy
vậy, hiện tượng hẹ́ lại của lòng mạch sau can thiệ́ vẫn là một hạn chê chính
bât kể kỹ thuật can thiệ́ nào. Tỷ lệ tái hẹ́ sau nong ĐMV bằng bóng từ 30-
60%, sau đặt Stent kim loại trần (BMS) là 16-44% và 3% - 20% đối với DES
[90]. Mặc dù tỉ lệ tái hẹ́ cao, kỹ thuật đặt Stent thường vẫn được sử dụng cho
tới hiện nay trong trường hợ́ bệnh nhân có chống chỉ đinh dùng liệu ́há́
ké́ tiểu cầu kéo dài. Theo tác gia Cassese và cs khi nghiên cứu 10004 bệnh
nhân cho thây tỷ lệ tái hẹ́ là 30,1%, 14,6% và 12,2% tương ứng cho BMS,
DES thê hệ thứ nhât, và DES thê hệ thứ hai [164].
6
1.2.1. Định nghĩa: Tái hẹ́ trong Stent (ISR) là sư giam đường kính trong
lòng Stent theo thời gian do tăng san lớ́ nội mạc mạch máu mới. Trên hình
anh chụ́ mạch, tái hẹ́ được đinh nghĩa khi hẹ́ lại ≥50% tại vi trí đặt Stent
hoặc trong vòng 5mm tới hai đầu Stent. Tái hẹ́ trên lâm sàng để chỉ đinh tái
can thiệ́ lại tổn thương đích (TLR), với tiêu chuẩn vê mặt hình anh chụ́
mạch (hẹ́ lại từ 50% đk lòng mạch) sẽ có thêm một trong các tiêu chuẩn sau:
có triệu chứng lâm sàng của cơn đau thắt ngưc tái ́hát, hình anh thiêu máu cơ
tim (thay đổi hình anh ĐTĐ, hay nghiệm ́há́ gắng sức dương tính), bằng
chứng vê tình trạng thiêu máu cơ tim với các thăm dò không xâm đinh hướng
[́hân suât dư trư vành FFR < 0,8; hình anh siêu âm nội mạch IVUS cho diện
tích vùng cắt ngang < 4mm2 (vi trí thân chung < 6mm2)] hoặc tái hẹ́ ≥ 70%
bât kể có triệu chứng hay không [26], [90].
Mât lòng mạch muộn (LLL) thường được sử dụng với ý nghĩa tương
tư như ISR và đại diện cho ́hần mạch bi thu hẹ́ lại sau đặt Stent ơ thời điểm
chụ́ lại. Sau đặt Stent cho các tổn thương hẹ́ mạch vành, “acute gain” hay
́hần mạch mơ rộng ngay sau can thiệ́, được đo như sư chênh lệch vê kích
thước lòng mạch tối thiểu (MLD) tại vi trí can thiệ́ giưa trước và sau can
thiệ́. LLL là sư chênh lệch vê kích thước MLD tại thời điểm sau can thiệ́ và
tại thời điểm chụ́ lại. Trong khi, “net gain” đại diện cho kích thước lòng
mạch được mơ rộng tại thời điểm chụ́ lại, được tính bằng hiệu số của “ acute
gain” trừ đi LLL. LLL đại diện cho hiệu qua của thiêt bi can thiệ́ và kĩ thuật
can thiệ́. Phần trăm mức độ hẹ́ được tính như sau [1- (MLD/ RVD)] với
RVD là đường kính mạch tham chiêu [92].
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN MINH HÙNG
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG
CÓ PHỦ THUỐC
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========
NGUYỄN MINH HÙNG
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG
CÓ PHỦ THUỐC
Chuyên ngành: Nội tim mạch
Mã số: 62720141
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT
2. PGS.TS.PHẠM MẠNH HÙNG
HÀ NỘI - 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Minh Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29 – Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nội – Tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do ban thân tôi trưc tiế thưc hiện dưới sư hướng dẫn
của GS.TS. Nguyễn Lân Việt và PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
2. Công trình này không trùng lặ́ với bât ky nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thưc và khách quan, đã được xác nhận và chấ thuận của cơ sơ
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chiu trách nhiệm trước ́há́ luật vê nhưng cam kêt này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Tác giả
Nguyễn Minh Hùng
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
1. TIẾNG VIỆT
BN : Bệnh nhân
CT : Can thiệ́
ĐM : Động mạch
ĐMC : Động mạch chủ
ĐMV : Động mạch vành
ĐMLTT : Động mạch liên thât trước
ĐMLTS : Động mạch liên thât sau
ĐTĐ : Điện tâm đồ
BTTMCB : Bệnh tim thiêu máu cục bộ
NMCT : Nhồi máu cơ tim
TBMN : Tai biên mạch não
XHTH : Xuât huyêt tiêu hóa
THA : Tăng huyêt á́
RLLP : Rối loạn líit máu
HSHQ : Hệ số hồi quy
NC : nghiên cứu
2. TIẾNG ANH
ACC : Trường môn Tim mạch Hoa Ky
(American College of Cardiology)
AHA : Hội Tim mạch Hoa Ky (American Heart Association)
CCS : Phân loại đau thắt ngưc ổn đinh theo Hội Tim mạch Canada
(Canadian Cardiovascular Society)
PTCA : Nong mạch vành qua da với bóng thường(Percutanueous
Transluminal Coronary Angiólasty)
BMS : Stent kim loại trần (Bare Metal Stent)
DEB : Bóng ́hủ thuốc (Drug Eluting Balloon)
PEB : Bóng ́hủ thuốc Paclitaxel (Paclitaxel Eluting Balloon)
DES : Stent ́hủ thuốc (Drug Eluting Stent)
BVS : Stent tư tiêu (Bioresorbable Vascular Scaffolds)
IVUS : Siêu âm trong lòng mạch (IntraVascular UltraSound)
OCT : Chụ́ cắt lớ́ quang học (Ótical Coherence Tomográhy)
TIMI : Phân loại dòng chay trong động mạch vành dưa trên nghiên
cứu TIMI (Thrombolysis In acute Myocardioal Infarction)
TMP : Mức độ tưới máu cơ tim (TIMI myocardial perfusion)
Dd : Đường kính thât trái cuối tâm trương
Ds : Đường kính thât trái cuối tâm thu
EF : Phân số tống máu thât trái
FS : Chỉ số co ngắn cơ tim
Vd : Thể tích thât trái cuối tâm trương
Vs : Thể tích thât trái cuối tâm thu
ISR : Tái hẹ́ lại trong Stent (In-Stent Restenosis)
SVD : Bệnh lí mạch nhỏ (small vessel disease)
TLR :Tái tưới máu lại tổn thương đích (Target Lesion
Revascularisation)
TLF :Thât bại tổn thương đích (Target Lesion Failure)
MACE : Các biên cố tim mạch chính (Major Adverse Cardiac Events)
RCT : Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng
(Randomized Controlled Trial)
RVD : Đk mạch tham chiêu (Reference Vessel Diameter)
MLD : Đk lòng mạch nhỏ nhât (Minimum luminal Diameter)
DS : % mức độ hẹ́ (Diameter stenosis)
BR : Hẹ́ lại trên 50% (DS>50%) (Binary restenosis).
RS : % mức độ hẹ́ ngay sau can thiệ́(Residual Stenosis)
LLL : mức độ mât lòng mạch muộn) (Late Lumen Loss)
BARC : Tiêu chuẩn Hiệ́ hội nghiên cứu Hàn lâm vê chay máu
(Bleeding Academic Research Consortium)
DAPT : Nghiệm ́há́ kháng tiểu cầu ké́ (dual antílatelet theráy)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM.............................................................................................4
1.1.1. Trên thê giới......................................................................................4
1.1.2. Tại Việt Nam.....................................................................................5
1.2. TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV........................................................5
1.2.1. Đinh nghĩa.........................................................................................6
1.2.2. Phân loại tái hẹ́ trong Stent.............................................................7
1.2.3. Cơ chê của tái hẹ́ ĐMV...................................................................8
1.2.4. Đá́ ứng sinh học trong tái hẹ́ ĐMV..............................................8
1.2.5. Các yêu tố anh hương tái hẹ́ ĐMV................................................10
1.2.6. Các ́hương ́há́ ́hòng chống tái hẹ́ ĐMV.................................13
1.3. BỆNH LÍ MẠCH MÁU NHỎ .............................................................19
1.3.1. Đinh nghĩa.......................................................................................19
1.3.2. Các can thiệ́ cho mạch nhỏ với bóng thường và BMS..................20
1.3.3. Can thiệ́ mạch nhỏ với Stent ́hủ thuốc........................................23
1.3.4. BVS trong can thiệ́ mạch nhỏ.......................................................27
1.4. NGUYÊN LÍ CỦA BÓNG PHỦ THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CAN
THIỆP ĐMV ........................................................................................28
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ VỀ
BÓNG PHỦ THUỐC............................................................................31
1.5.1. Tổn thương mạch vành chưa can thiệ́...........................................32
1.5.2. Bệnh lí mạch nhỏ ...........................................................................34
1.5.3. PEB cho tât ca các dạng tổn thương................................................35
1.5.4. Tổn thương chỗ ́hân nhánh............................................................35
1.5.5. Can thiệ́ PEB ơ bệnh nhân tiểu đường..........................................36
1.5.6. Tắc mạch vành mạn tính.................................................................36
1.5.7. Tái hẹ́ trong Stent..........................................................................37
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................41
2.1.1.Tiêu chuẩn lưa chọn bệnh nhân........................................................41
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................42
2.2.1. Thiêt kê nghiên cứu.........................................................................42
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................42
2.2.3. Thời gian và đia điểm tiên hành nghiên cứu...................................42
2.2.4. Trang thiêt bi nghiên cứu................................................................42
2.3. QUY TRÌNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU........................................45
2.3.1. Chuẩn bi bệnh nhân.........................................................................45
2.3.2. Phương ́há́ can thiệ́ nong bóng ́hủ thuốc.................................46
2.3.3. Theo dõi sau can thiệ́ nong bóng ́hủ thuốc..................................48
2.3.4. Biên chứng sau can thiệ́ nong bóng ́hủ thuốc và xử trí...............49
2.4. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU....................................................................50
2.4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu:..........................................50
2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu hiệu qua....................................................52
2.4.3. Đánh giá các yêu tố liên quan anh hương đên mức độ hẹ́ lại........53
2.5. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN....................................................54
2.5.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyêt á́................................................54
2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn líit máu.........................................54
2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường.............................................55
2.5.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện hút thuốc lá mức độ thưc thể theo
thang điểm Fagerstrom thu gọn.................................................................55
2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU.......................................................55
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........58
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.......................................58
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu................................61
3.2. KẾT QUẢ CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC.......................64
3.2.1. Vê mặt hình anh chụ́ ĐMV chọn lọc............................................64
3.2.2. Kêt qua can thiệ́ nong bóng ́hủ thuốc..........................................70
3.3. KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC THEO THỜI GIAN...............................73
3.3.1. Kêt qua theo dõi lâm sàng...............................................................73
3.3.2. Theo dõi các biên cố tim mạch chính..............................................75
3.3.3. Tái hẹ́ lại sau can thiệ́ ĐMV.......................................................78
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI ĐMV
SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC......................................................81
3.4.1. Tuổi và giới.....................................................................................81
3.4.2. Các yêu tố nguy cơ bệnh mạch vành...............................................82
3.4.3. Ảnh hương của yêu tố viêm CRP hs...............................................84
3.4.4. Yêu tố vê vi trí và số lượng nhánh ĐMV tổn thương.....................84
3.4.5. Yêu tố vê đặc điểm tổn thương ĐMV.............................................84
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU....................................86
4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................86
4.1.2. Mức độ đau thắt ngưc trên lâm sàng theo ́hân loại CCS...............86
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu.......................................86
4.2. KẾT QUẢ CHỤP ĐMV CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC CAN THIỆP
BẰNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL......................................87
4.2.1. Vi trí tổn thương và số nhánh tổn thương ĐMV.............................87
4.2.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV.............................................................88
4.2.3. Dòng chay ĐMV trước can thiệ́....................................................90
4.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐMV CÓ
DÙNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL.....................................90
4.3.1. Thành công vê kỹ thuật can thiệ́:.................................................90
4.3.2. Thành công vê kêt qua can thiệ́.....................................................91
4.4. KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH...93
4.4.1. Biên cố tim mạch chính trong quá trình theo dõi............................93
4.4.2. Huyêt khối sau can thiệ́ nong bóng ́hủ thuốc..............................95
4.4.3. Tách thành động mạch vành...........................................................98
4.4.4. Đặt Stent cứu nguy..........................................................................99
4.5. MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC....99
4.6. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI
SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL..........................104
4.6.1. Tuổi và giới...................................................................................104
4.6.2. Các yêu tố nguy cơ bệnh mạch vành.............................................106
4.6.3. Vi trí và số lượng mạch máu tổn thương......................................107
4.6.4. Ảnh hương của yêu tố viêm – CRPhs...........................................108
4.6.5. Đặc điểm tổn thương ĐMV...........................................................109
KẾT LUẬN..................................................................................................112
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU...............................................................114
KIẾN NGHỊ.................................................................................................115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bang 3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu........................58
Bang 3.2. Đặc điểm các yêu tố nguy cơ bệnh mạch vành...........................60
Bang 3.3. Đặc điểm kêt qua xét nghiệm máu nhóm nghiên cứu.................62
Bang 3.4. Đặc điểm ĐTĐ của nhóm nghiên cứu.......................................63
Bang 3.5. Đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu..............................64
Bang 3.6. Tần suât các nhánh ĐMV tổn thương.........................................65
Bang 3.7. Kêt qua chụ́ ĐMV theo số lượng nhánh tổn thương.................67
Bang 3.8. Đặc điểm tổn thương ĐMV của nhóm nghiên cứu.....................68
Bang 3.9. Các đặc điểm tổn thương ĐMV khác của nhóm nghiên cứu......69
Bang 3.10. Kêt qua can thiệ́ nong bóng ́hủ thuốc......................................71
Bang 3.11. Thay đổi của CCS sau 6 tháng theo dõi......................................74
Bang 3.12. Biên đổi của các chỉ số siêu âm tim từ sau 6 tháng....................74
Bang 3.13. So sánh biên cố tim mạch chính trong 3 tháng đầu....................76
Bang 3.14. So sánh biên cố tim mạch chính trong 6 tháng đầu...................76
Bang 3.15. Biên cố tim mạch chính trong ca quá trình theo dõi...................77
Bang 3.16. Biên chứng XHTH cao...............................................................78
Bang 3.17. Kêt qua chụ́ lại ĐMV từ sau 6 tháng........................................79
Bang 3.18. Mối liên quan đơn biên giưa các yêu tố nguy cơ anh hương đên
́hần trăm hẹ́ của đường kính lòng mạch sau can thiệ́ với Bóng
́hủ thuốc.....................................................................................82
Bang 3.19. Mối liên quan đơn biên giưa các yêu tố nguy cơ anh hương đên
mât lòng mạch muộn (LLL, mm) của lòng mạch sau can thiệ́
với Bóng ́hủ thuốc.....................................................................83
Bang 3.20: Mô hình hồi quy đa biên tuyên tính với biên đầu ra là mức độ
hẹ́ lại của đường kính lòng mạch (DS,%) sau can thiệ́ với bóng
́hủ thuốc ́aclitaxel....................................................................85
Bang 3.21: Mô hình hồi quy tuyên tính đa biên với biên đầu ra là mức độ
mât lòng mạch muộn (LLL.mm) sau can thiệ́ với bóng ́hủ
thuốc ́aclitaxel...........................................................................85
Bang 4.1. So sánh với các kêt qua nghiên cứu của các tác gia khác cho
nhóm tái hẹ́ trong Stent...........................................................101
Bang 4.2. So sánh với các kêt qua nghiên cứu của các tác gia khác cho
nhóm tổn thương mạch nhỏ......................................................103
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.................59
Biểu đồ 3.2. Phân loại mức độ đau ngưc theo CCS....................................60
Biểu đồ 3.3. Phân bố các tổn thương ĐMV................................................66
Biểu đồ 3.4. Mức độ hẹ́ ĐMV trung bình trước và sau can thiệ́.............72
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Phân loại tái hẹ́ trong Stent ĐMV...............................................7
Hình 1.2. Tái hẹ́ trong Stent sau can thiệ́ ĐMV .....................................12
Hình 1.3. Cơ chê tác dụng của Paclitaxel lên chu ky tê bào181....................31
Hình 2.1. Máy chụ́ mạch kỹ thuật số Infinitive của hãng Toshiba...........43
Hình 2.2. Hình anh Bóng ́hủ thuốc Sequent Please và thành ́hần câu tạo
của bóng......................................................................................45
Hình 2.3. Cách luồn ống thông vào ĐMV trái (A) và ĐMV ́hai (B)........48
Hình 2.4. Bộ dụng cụ can thiệ́ ĐMV qua da.............................................50
Hình 2.5. Đường kính lòng mạch thay đổi ơ các thời điểm........................52
Hình 3.1. Ca lâm sàng nong bóng phủ thuốốc.........................................................................80
Sơ đồ 1.1. Cơ chê tái hẹ́ ĐMV sau can thiệ́.............................................12
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................57
6,15,34,47,48,52,56,60,62,67,73,81
1-5,7-14,16-33,35-46,49-51,53-55,57-59,61,63-66,68-72,74-80,82-
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lí động mạch vành hay còn gọi là bệnh tim thiêu máu cục bộ là
bệnh lí tại tim, gây ra do hẹ́ động mạch vành cấ máu cho tim[1]. Mặc dù,
đên nay đã có nhiêu tiên bộ trong việc điêu tri đặc biệt là nhưng tiên bộ của
can thiệ́ động mạch vành qua da hay mổ bắc cầu nối chủ vành nhưng vẫn có
nhưng tổn thương là nhưng thách thức khó khăn như tái hẹ́ lại trong Stent
mạch vành hay các tổn thương mạch nhỏ, chỗ ́hân nhánh, trên các đối tượng
bệnh nhân có nhiêu yêu tố nguy cơ như tiểu đường, tăng huyêt á́, rối loạn
líit máu…[2].
Bệnh lý động mạch vành (ĐMV) đang ngày càng trơ nên ́hổ biên trên
thê giới và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ơ ca các quốc gia ́hát triển
cũng như nhưng nước đang ́hát triển. Trên thê giới, ước tính có 110,6 triệu
người có bệnh lí mạch vành, số người mắc bệnh lí mạch vành tăng tới 73,3%
từ năm 1990 đên 2015. Theo NHANES (National Health and Nutrition
Examination Survey), thống kê từ năm 2011-2014, ước tính có 16,5 triệu
người Mỹ trên 20 tuổi có bệnh lí mạch vành [3].
Cùng với sư thay đổi lối sống theo hướng Âu hóa, tại các nước đang ́hát
triển (trong đó có Việt Nam), bệnh lí ĐMV đã trơ thành nguyên nhân gây tử
vong và bệnh tật hàng đầu. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam cho thây:
nêu nhưng năm 1980 chỉ có khoang 1% số bệnh nhân nằm điêu tri nội trú là
do bệnh lí ĐMV thì nhưng năm 2002 là 7,5% và năm 2007 là 11,5% [4].
Mặc dù có nhiêu tiên bộ trong chẩn đoán và điêu tri, nhưng bệnh lý
ĐMV vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biên ́hức tạ́, có nhiêu biên chứng
nguy hiểm, luôn đe dọa tính mạng người bệnh, vì thê tỷ lệ tử vong vẫn còn
cao. Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim khoang 30%, trong đó một nửa
bi tử vong ngay trong giờ đầu tiên . Ở Phá́, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim
cũng vào khoang 30% trong tổng số các trường hợ́ tử vong nói chung. Theo
thống kê của Tổng hội y dược học Việt Nam năm 2001, tỷ lệ tử vong do
2
nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chêt vì nhồi
máu cơ tim [5].
Với việc á́ dụng kỹ thuật can thiệ́ động mạch vành qua da trong điêu
tri NMCT đã cho ưu thê hơn hẳn vê hiệu qua sớm cũng như lâu dài so với
các ́hương ́há́ điêu tri kinh điển và đã được á́ dụng rộng rãi trên thê giới.
Việc đặt Stent trong động mạch vành đã có ưu thê vượt trội so với nong bằng
bóng đơn thuần. Tuy nhiên, hiệu qua lâu dài bi hạn chê do hiện tượng tái hẹ́
trong lòng mạch được can thiệ́ trước đó. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ tái hẹ́
từ 35-40% đối với nong bằng bóng và từ 20-25% đối với đặt Stent sau 6 tháng
[6,7]. Đây chính là một trong nhưng nguyên nhân khiên bệnh nhân tái ́hát
triệu chứng và ́hai nhậ́ viện để tái can thiệ́ mạch vành.
Sư ra đời Stent bọc thuốc chống tái hẹ́ đã tạo ra bước ngoặt lớn trong
can thiệ́ mạch vành. Vào năm 2001, với thành công của thử nghiệm
RAVEL, thử nghiệm đầu tiên trên người, các san ́hẩm Stent bọc thuốc bắt
đầu được lưu hành trên thi trường với các tên gọi ́hổ biên như Cýher (2002,
hãng Cordis), Taxus (2003, hãng Boston Scientific)…cũng như đã được
chứng minh trong nhiêu thử nghiệm lâm sàng vê tính an toàn và hiệu qua
trong điêu tri đối với đa số các bệnh nhân với nhiêu kiểu tổn thương giai ́hẫu
khác nhau [8],[9],[10],[11],[12].
Tuy nhiên, từ năm 2005, các nghiên cứu lâm sàng lại cho thây đã có tăng
tỉ lệ huyêt khối muộn sau đặt Stent bọc thuốc, và làm tăng tỉ lệ tử vong của
Stent bọc thuốc so với Stent thường và đặt dâu hỏi cho mức độ an toàn của
Stent ́hủ thuốc. Vân đê này đã được nghiên cứu trong nhiêu các nghiên cứu
gộ́ và qua nhiêu dư liệu đã được báo cáo [13],[14]. Các nghiên cứu cũng cho
thây có tới 85% lòng mạch không đươc ́hủ hêt bơi Stent dẫn tới không đạt
được nồng độ thuốc theo yêu cầu. Nồng độ thuốc cao trên Stent làm chậm quá
trình hàn gắn nội mạc, các nghiên cứu autósy cho thây sau 40 tháng, Stent
bọc thuốc vẫn không được nội mạc ́hủ hêt.
3
Sư ra đời của bóng ́hủ thuốc (DEB) bước đầu đã giú́ khắc ́hục được
nhưng hạn chê của Stent bọc thuốc (DES). Từ năm 2002, Bruno Scheller và
Ulrich Śeck đã ́hát triển một kĩ thuật sử dụng ống thông có bóng ́hủ thuốc
(DEB), bóng nong với câu trúc bê mặt đặc biệt được gắn với thuốc chống tái
hẹ́ (́aclitaxel) được trộn với chât mang có ái tính sinh học để điêu tri các
trường hợ́ tái hẹ́ trong Stent. Từ đó đên nay đã có nhiêu bằng chứng y học
trong việc chứng minh hiệu qua của DEB trong điêu tri tái hẹ́ trong Stent
(ISR) cũng như có thể á́ dụng can thiệ́ trong trường hợ́ mạch nhỏ (SVD),
nhiêu tổn thương, bệnh nhân có tiểu đường. Bóng ́hủ thuốc không có
́olymer nên không gây viêm và hình thành huyêt khối như Stent bọc thuốc.
Các thử nghiệm lâm sàng gần đây đã chỉ ra việc giam một cách có ý nghĩa tỉ
lệ tái hẹ́ trong điêu tri tái hẹ́ trong Stent (ISR) và các tổn thương mạch vành
có kích thước nhỏ (SVD) [15],[16],[17].
Ở Việt Nam, từ năm 2002 đã á́ dụng tim mạch can thiệ́ trong điêu tri
NMCT. Đặc biệt từ năm 2009 một số trung tâm Tim mạch trong nước đã
bước đầu á́ dụng bóng ́hủ thuốc trong điêu tri tái hẹ́ trong Stent, một số
tổn thương mạch vành khác và bước đầu thu được kêt qua đáng khích lệ. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào ́hân tích kha năng của DEB trong điêu tri
bệnh lý mạch vành. Do đó, chúng tôi thưc hiện đê tài này nhằm hai mục tiêu
sau:
1. Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua
da với bóng phủ thuốc paclitaxel trong điều trị tái hẹp trong Stent
và tổn thương động mạch vành nhỏ.
2. Đánh giá một số yếu tố có ảnh hưởng đến mức độ hẹp lại [biểu thị
bằng phần trăm hẹp của đường kính lòng mạch (DS) và chỉ số mất
lòng mạch muộn (LLL)] ở những bệnh nhân đã được nong bóng
phủ thuốc paclitaxel.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM
1.1.1. Trên thế giới
Bệnh lí động mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thê giới
đặc biệt ơ nhưng nước thu nhậ́ trung bình và cao. Năm 2012, tử vong do mọi
nguyên nhân ước tính trên thê giới là 56 triệu người với 17,5 triệu người chêt
do bệnh tim mạch (chiêm 31%). Bệnh tim thiêu máu cục bộ có tỷ lệ tử vong
là 13% (với 7,4 triệu người), trong khi đột quỵ chiêm 12% (6,7 triệu người tử
vong). Ở các nước thu nhậ́ cao, 70% tử vong xay ra ơ nhưng người trên 70
tuổi do bệnh tim mạch, ung thư, sa sút trí tuệ, bệnh ́hổi tắc nghẽn mạn tính
và tiểu đường. Mặc dù, tỷ lệ sống còn của các bệnh nhân mắc bệnh lí mạch
vành tăng trong vài thậ́ kỷ qua nhưng các nghiên cứu ước tính số lượng
người mắc bệnh lí tim mạch sẽ vượt quá 23,6 triệu người vào năm 2030 [19].
Ước tính hiện nay, cứ 3 người Mỹ trương thành thì có một người mắc bệnh lí
tim mạch (xấ xỉ 71,3 triệu người), trong đó hơn 17 triệu người mắc bệnh lí
mạch vành và 10 triệu người xuât hiện cơn đau thắt ngưc [3]. Tuổi là yêu tố
nguy cơ mạnh nhât của bênh lí tim mạch. Bệnh tim và đột quỵ là nguyên nhân
đứng hàng thứ nhât và thứ năm trong các nguyên nhân tử vong tại Hoa Ky và
ca hai nguyên nhân này chiêm 28,6% các ca tử vong theo các số liệu thống kê
năm 2015[18].
5
1.1.2. Tại Việt Nam
Theo thống kê của Phạm Việt Tuân tại Viện Tim mạch quốc gia Việt
Nam [20] từ năm 2003- 2007 tỷ lệ BTTMCB chiêm 18,3% tổng số bệnh nhân
nằm viện và với tỷ lệ tăng dần: 2003 là 11,2% lên 24% năm 2007.
Việt Nam đã ứng dụng đặt Stent ĐMV cho các bệnh nhân có BTTMCB
từ rât sớm từ đó tới nay kĩ thuật đặt Stent được á́ dụng rộng rãi, ngày càng
hoàn thiện tại nhiêu trung tâm trong ca nước. Tuy nhiên, tỉ lệ tái hẹ́ và tái
can thiệ́ lại chưa được đánh giá đầy đủ. Theo tác gia Nguyễn Quốc Thái
nghiên cứu trong 216 bệnh nhân NMCT cấ cho thây tỉ lệ tái hẹ́ sau đặt
Stent là 16,7% [163]. Theo tác gia Bùi Long, nghiên cứu trên 122 bệnh nhân
có hội chứng vành cấ được đặt Stent ́hủ thuốc có Polymer tư tiêu cho thây
tỉ lệ tái hẹ́ lại là 5,5% và tái can thiệ́ tổn thương đích là 3,3% [21].
1.2. TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV
Sư ra đời của kĩ thuật can thiệ́ bệnh mạch vành qua da từ năm 1977 do
bác sĩ Andreas Gruentzig là người khơi xướng đã làm nên cuộc cách mạng
trong điêu tri bệnh mạch vành đồng thời tạo ra sư ́hát triển nhanh chóng của
các ́hương ́há́ can thiệ́ qua da mới trong điêu tri bệnh lý mạch vành. Tuy
vậy, hiện tượng hẹ́ lại của lòng mạch sau can thiệ́ vẫn là một hạn chê chính
bât kể kỹ thuật can thiệ́ nào. Tỷ lệ tái hẹ́ sau nong ĐMV bằng bóng từ 30-
60%, sau đặt Stent kim loại trần (BMS) là 16-44% và 3% - 20% đối với DES
[90]. Mặc dù tỉ lệ tái hẹ́ cao, kỹ thuật đặt Stent thường vẫn được sử dụng cho
tới hiện nay trong trường hợ́ bệnh nhân có chống chỉ đinh dùng liệu ́há́
ké́ tiểu cầu kéo dài. Theo tác gia Cassese và cs khi nghiên cứu 10004 bệnh
nhân cho thây tỷ lệ tái hẹ́ là 30,1%, 14,6% và 12,2% tương ứng cho BMS,
DES thê hệ thứ nhât, và DES thê hệ thứ hai [164].
6
1.2.1. Định nghĩa: Tái hẹ́ trong Stent (ISR) là sư giam đường kính trong
lòng Stent theo thời gian do tăng san lớ́ nội mạc mạch máu mới. Trên hình
anh chụ́ mạch, tái hẹ́ được đinh nghĩa khi hẹ́ lại ≥50% tại vi trí đặt Stent
hoặc trong vòng 5mm tới hai đầu Stent. Tái hẹ́ trên lâm sàng để chỉ đinh tái
can thiệ́ lại tổn thương đích (TLR), với tiêu chuẩn vê mặt hình anh chụ́
mạch (hẹ́ lại từ 50% đk lòng mạch) sẽ có thêm một trong các tiêu chuẩn sau:
có triệu chứng lâm sàng của cơn đau thắt ngưc tái ́hát, hình anh thiêu máu cơ
tim (thay đổi hình anh ĐTĐ, hay nghiệm ́há́ gắng sức dương tính), bằng
chứng vê tình trạng thiêu máu cơ tim với các thăm dò không xâm đinh hướng
[́hân suât dư trư vành FFR < 0,8; hình anh siêu âm nội mạch IVUS cho diện
tích vùng cắt ngang < 4mm2 (vi trí thân chung < 6mm2)] hoặc tái hẹ́ ≥ 70%
bât kể có triệu chứng hay không [26], [90].
Mât lòng mạch muộn (LLL) thường được sử dụng với ý nghĩa tương
tư như ISR và đại diện cho ́hần mạch bi thu hẹ́ lại sau đặt Stent ơ thời điểm
chụ́ lại. Sau đặt Stent cho các tổn thương hẹ́ mạch vành, “acute gain” hay
́hần mạch mơ rộng ngay sau can thiệ́, được đo như sư chênh lệch vê kích
thước lòng mạch tối thiểu (MLD) tại vi trí can thiệ́ giưa trước và sau can
thiệ́. LLL là sư chênh lệch vê kích thước MLD tại thời điểm sau can thiệ́ và
tại thời điểm chụ́ lại. Trong khi, “net gain” đại diện cho kích thước lòng
mạch được mơ rộng tại thời điểm chụ́ lại, được tính bằng hiệu số của “ acute
gain” trừ đi LLL. LLL đại diện cho hiệu qua của thiêt bi can thiệ́ và kĩ thuật
can thiệ́. Phần trăm mức độ hẹ́ được tính như sau [1- (MLD/ RVD)] với
RVD là đường kính mạch tham chiêu [92].