Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm petrolimex (pjico)
- 137 trang
- file .doc
LêI NãI §ÇU
Cuéc sèng lµ c¸i quý nhÊt cña con ngêi. Mµ cuéc sèng lµ
cuéc vËn ®éng tæng hoµ cña c¬ thÓ sèng trong m«i trêng
kh«ng gian vµ thêi gian nhÊt ®Þnh. Trong kho¶ng kh«ng gian
vµ thêi gian nµo ®ã, ngêi ta cã thÓ hoµn toµn khoÎ m¹nh, sung
m·n, trµn ®Çy sinh lùc nhng ai cã thÓ ®o¸n ®îc vµo mét thêi
kh¾c kh¸c trong t¬ng lai, hä cã thÓ gÆp tai n¹n, bÞ bÖnh tËt,
èm ®au, thËm chÝ c¶ tö vong. NÕu ®©y lµ nh÷ng trô cét
trong gia ®×nh, ai sÏ thay hä ch¨m lo cho nh÷ng ngêi th©n
yªu khi kh«ng may hä gÆp rñi ro?
So víi c¸c biÖn ph¸p kh¸c nh phßng tr¸nh, tiÕt kiÖm,
cøu trî…th× b¶o hiÓm ®îc coi lµ biÖn ph¸p h÷u hiÖu nhÊt vµ
b¶o hiÓm con ngêi ®· ra ®êi nh»m b¶o ®¶m æn ®Þnh ®êi
sèng cho mäi thµnh viªn trong x· héi tríc nh÷ng rñi ro, tai n¹n
bÊt ngê ®èi víi th©n thÓ, tÝnh m¹ng, søc khoÎ…
Cïng víi sù ph¸t triÓn m¹nh mÏ cña nÒn kinh tÕ, nghiÖp
vô B¶o hiÓm con ngêi ngµy cµng ®îc quan t©m, x©y dùng vµ
ph¸t triÓn lín m¹nh t¬ng øng víi vÞ trÝ cña nã trong thÞ trêng
b¶o hiÓm phi nh©n thä. Do ®ã viÖc nghiªn cøu s©u s¸t nh»m
më réng h¬n n÷a thÞ trêng ®Çy tiÒm n¨ng cña lo¹i h×nh b¶o
hiÓm nµy lµ cÇn thiÕt. Ho¹t ®éng chñ yÕu cña b¶o hiÓm
chÝnh lµ bï ®¾p c¸c tæn thÊt cho ngêi ®îc b¶o hiÓm khi x¶y
ra sù kiÖn b¶o hiÓm nªn c«ng t¸c gi¶i quyÕt khiÕu n¹i lu«n ®-
îc tÊt c¶ c¸c c«ng ty b¶o hiÓm ®Ò cao, coi ®ã lµ kh©u quan
träng nhÊt trong ho¹t ®éng kinh doanh b¶o hiÓm. V× lý do
®ã, trong thêi gian thùc tËp t¹i c«ng ty cæ phÇn b¶o hiÓm
Petrolimex (PJICO), t«i ®· chän ®Ò tµi:
“Mét sè kiÕn nghÞ nh»m n©ng cao chÊt lîng c«ng
t¸c gi¶i quyÕt khiÕu n¹i trong b¶o hiÓm con ngêi phi
nh©n thä t¹i c«ng ty cæ phÇn b¶o hiÓm Petrolimex
(PJICO)” cho luËn v¨n tèt nghiÖp.
§Ò tµi ngoµi lêi nãi ®Çu vµ kÕt luËn ®îc chia lµm ba
phÇn:
LuËn v¨n tèt nghiÖp
PhÇn I: Lý thuyÕt c¬ b¶n vÒ gi¶i quyÕt khiÕu n¹i trong
b¶o hiÓm con ngêi phi nh©n thä.
PhÇn II: Thùc tr¹ng c«ng t¸c gi¶i quyÕt khiÕu n¹i c¸c
nghiÖp vô b¶o hiÓm con ngêi t¹i PJICO.
PhÇn III: Mét sè kiÕn nghÞ nh»m n©ng cao chÊt lîng
c«ng t¸c gi¶i quyÕt khiÕu n¹i c¸c nghiÖp vô b¶o hiÓm con ngêi
t¹i PJICO.
§Ò tµi ®îc hoµn thµnh víi sù híng dÉn tËn t×nh cña c«
gi¸o - Th¹c sü T«n ThÞ Thanh HuyÒn vµ sù gióp ®ì, cung cÊp
nguån tµi liÖu cña c¸c anh, chÞ v¨n phßng khu vùc 1 cña c«ng
ty PJICO.
Hµ Néi th¸ng 5 n¨m
2004
PhÇn I:
Lý thuyÕt c¬ b¶n vÒ c«ng t¸c gi¶i quyÕt khiÕu
n¹i trong B¶o HiÓm con ngêi phi nh©n thä
I. Kh¸i qu¸t chung vÒ b¶o hiÓm con ngêi phi
nh©n thä
1. Sù cÇn thiÕt cña b¶o hiÓm con ngêi
Nhu cÇu an toµn ®èi víi c¸c c¸ nh©n vµ tæ chøc trong
x· héi lµ vÜnh cöu. Trong suèt cuéc ®êi m×nh con ngêi lu«n
t×m c¸ch ®Ó b¶o vÖ chÝnh b¶n th©n vµ tµi s¶n tríc nh÷ng
bÊt h¹nh cña sè phËn vµ nh÷ng biÕn cè bÊt ngê trong s¶n xuÊt
kinh doanh. Ngay tõ thêi cæ ®¹i ®· xuÊt hiÖn nhiÒu tæ chøc
gÇn gièng víi b¶o hiÓm, ch¼ng h¹n ngêi Ba-bi-lon ®· ®a ra
nh÷ng quy t¾c tæ chøc ph¬ng tiÖn vËn t¶i b»ng xe kÐo ®Ó
ph©n chia c¸c thiÖt h¹i do mÊt c¾p vµ bÞ th¬ng cho c¸c th-
¬ng gia cïng g¸nh chÞu. HoÆc vµo thÕ kû thø V tríc c«ng
1
LuËn v¨n tèt nghiÖp
nguyªn Pª-ri-clex ®· tæ chøc Héi ®oµn t¬ng hç nh»m ho¹t
®éng trî gióp cho c¸c thµnh viªn vµ gia ®×nh cña hä trong c¸c
trêng hîp bÞ tö vong, èm ®au, bÖnh tËt hay ho¶ ho¹n. Còng
ngay tõ thêi Trung cæ ®· xuÊt hiÖn nh÷ng b¶n cam kÕt b¶o
®¶m an toµn cho c¸c kho¶n tiÒn bá ra mua - b¸n tï binh, n«
lÖ cña c¸c «ng chñ nÕu kh«ng may nh÷ng ngêi nµy bÞ chÕt
c¸i chÕt kh¸c víi tù nhiªn. Nh÷ng tï binh, n« lÖ tuy lµ con ngêi
nhng ®îc quy ®æi thµnh mét gi¸ trÞ nhÊt ®Þnh song ®©y ®-
îc coi lµ h×nh thøc s¬ khai nhÊt cña b¶o hiÓm con ngêi. Nh
vËy, b¶o hiÓm con ngêi ®· ®îc triÓn khai c¸ch nay ®· rÊt l©u,
vµ x· héi cµng ph¸t triÓn th× lo¹i h×nh b¶o hiÓm nµy cµng
®ù¬c triÓn khai mét c¸ch réng r·i t¬ng xøng víi tÇm quan
träng vµ sù ®ãng gãp to lín cña nã ®èi víi x· héi.
Víi môc ®Ých ®¶m b¶o cho ngêi d©n, ngêi lao ®éng
h¹n chÕ ®îc phÇn nµo nh÷ng thiÖt h¹i do bÞ tai n¹n, èm ®au,
bÖnh tËt…BHXH, BHYT ®Òu ®îc thùc hiÖn ë c¸c níc vµ ®îc
coi nh lµ quyÒn cña con ngêi. Tuy nhiªn, ®èi tîng ®îc b¶o
hiÓm vµ ph¹m vi b¶o ®¶m cho c¸c rñi ro cßn rÊt h¹n hÑp. Con
ngêi cßn quan t©m nh÷ng vÊn ®Ò kh¸c n¶y sinh trong cuéc
sèng nh:
ViÖc tho¶ m·n nh÷ng nhu cÇu trong cuéc sèng vµ ph¸t
triÓn cña con ngêi phô thuéc vµo chÝnh kh¶ n¨ng lao ®éng cña
hä. Nhng thùc tÕ lµ kh«ng ph¶i lóc nµo con ngêi còng gÆp
thuËn lîi, cã ®Çy ®ñ thu nhËp vµ mäi ®iÒu kiÖn sinh sèng
b×nh thêng. Cã rÊt nhiÒu trêng hîp gÆp khã kh¨n nh bÊt ngê
èm ®au, bÞ tai n¹n, bÖnh tËt…lµm mÊt hoÆc gi¶m thu nhËp
hoÆc c¸c ®iÒu kiÖn sinh sèng kh¸c ®Æc biÖt lµ rñi ro cña ng-
êi trô cét trong gia ®×nh. Khi r¬i vµo nh÷ng trêng hîp nµy,
c¸c nhu cÇu cÇn thiÕt trong cuéc sèng kh«ng v× thÕ mµ mÊt
®i tr¸i l¹i cã c¸i cßn t¨ng lªn, thËm chÝ cßn xuÊt hiÖn thªm
mét sè nhu cÇu míi nh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®iÒu trÞ
khi èm ®au…Do ®ã, ®Ó tr¸nh nh÷ng khã kh¨n vÒ tµi chÝnh,
®¶m b¶o sù æn ®Þnh cho ®êi sèng, ®èi víi c¸ nh©n vµ gia
2
LuËn v¨n tèt nghiÖp
®×nh, viÖc tiÕt kiÖm chi tiªu hiÖn t¹i ®Ó phßng xa, chuÈn bÞ
®iÒu kiÖn cho con c¸i häc hµnh lµ mét biÖn ph¸p cã nhiÒu ý
nghÜa tèt ®Ñp.
H¬n n÷a, rñi ro kh«ng lo¹i trõ bÊt kú c¸ nh©n nµo, do
®ã muèn ho¹t ®éng s¶n xuÊt kinh doanh kh«ng bÞ gi¸n ®o¹n
¶nh hëng tíi môc tiªu tèi ®a ho¸ lîi nhuËn, c¸c chñ sö dông lao
®éng ngoµi viÖc tham gia ®ãng BHXH theo quy ®Þnh b¾t
buéc cña ph¸p luËt, cßn ®ãng cho ngêi lao ®éng mét sè
nghiÖp vô b¶o hiÓm con ngêi nh b¶o hiÓm tai n¹n con ngêi
24/24, b¶o hiÓm trî cÊp n»m viÖn vµ phÉu thuËt, b¶o hiÓm
sinh m¹ng…Hµnh ®éng nµy sÏ gióp lîi Ých gi÷a hai bªn thuª vµ
®îc thuª g¾n bã víi nhau h¬n, ho¹t ®éng kinh doanh sÏ mang
l¹i hiÖu qu¶ mong muèn. Víi nghiÖp vô b¶o hiÓm kh¸ch du
lÞch hoÆc b¶o hiÓm tai n¹n hµnh kh¸ch, c¸c chñ xe sÏ yªn
t©m h¬n khi ®a ®ãn kh¸ch trªn c¸c tuyÕn ®êng theo mét
hµnh tr×nh nhÊt ®Þnh. Sù thËt lµ cho ®Õn nay ®· cã nhiÒu
c«ng ty tham gia b¶o hiÓm con ngêi cho c¸n bé c«ng nh©n
viªn. T¹i PJICO, cã thÓ kÓ ®Õn mét sè c«ng ty nh lµ C«ng ty
Hon da ViÖt Nam (VÜnh Phóc), XÝ nghiÖp vËn dông toa xe
kh¸ch, c¸c trêng häc tõ bËc mÇm non cho ®Õn phæ th«ng
còng tÝch cùc tham gia b¶o hiÓm cho häc sinh, gi¸o viªn nh
tiÓu häc B¹ch Mai, trung häc Tr¬ng §Þnh, Hai Bµ Trng….
HiÖn nay, c¸c cuéc c¸ch m¹ng c«ng nghiÖp råi c¸ch
m¹ng th«ng tin ®· ®a nÒn kinh tÕ toµn cÇu ph¸t triÓn ®Õn
chãng mÆt. Thu nhËp cña ®¹i bé phËn d©n chóng ®îc t¨ng
lªn ®¸ng kÓ so víi c¸ch ®©y hai ba thËp niªn. Thu nhËp t¨ng
gióp con ngêi cã ®iÒu kiÖn ch¨m sãc cho b¶n th©n vµ gia
®×nh. Nhu cÇu còng trë nªn phong phó h¬n tríc, ngµy cµng cã
nhiÒu ngêi mong muèn ®îc b¶o ®¶m an toµn trong hiÖn t¹i vµ
t¬ng lai. Bªn c¹nh BHXH, BHYT c¸c dÞch vô b¶o hiÓm con ngêi
trong b¶o hiÓm th¬ng m¹i ®· ra ®êi lµ hÕt søc cÇn thiÕt. Nã
tu©n theo ®óng quy luËt cung- cÇu cña thÞ trêng, ®¸p øng
mäi nhu cÇu cña c¸c tÇng líp d©n c trong x· héi.
3
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Bªn c¹nh ®ã, viÖc lo cho cho tuæi giµ hoÆc khi vÒ hu
®ang lµ vÊn ®Ò ®îc x· héi quan t©m vµ coi träng. Mét sè ngêi
cã thu nhËp chñ yÕu tõ l¬ng hu, khi nghØ lµm thu nhËp bÞ h¹n
chÕ. Mét sè ngêi l¹i kh«ng cã l¬ng, ph¶i sèng nhê vµo con c¸i
hay ph¶i lao ®éng vÊt v¶ ®Ó kiÕm sèng. Kh«ng ai muèn sèng
mét tuæi giµ ®au yÕu, bÖnh tËt, phô thuéc hay lµ g¸nh nÆng
cña ngêi th©n. V× vËy viÖc tiÕt kiÖm c¸c kho¶n chi tiªu hiÖn
t¹i, bá ra nh÷ng kho¶n tiÒn nhá ®Ó ®¶m b¶o sù æn ®Þnh
cho cuéc sèng trong t¬ng lai lµ ®iÒu cÇn thiÕt.
B¶o hiÓm con ngêi lµ mét trong ba lo¹i h×nh BHTM, lµ
h×nh thøc bæ sung h÷u hiÖu nhÊt cho BHXH, BHYT nh»m
®¶m b¶o æn ®Þnh ®êi sèng cho mäi thµnh viªn trong x· héi
tríc nh÷ng rñi ro, tai n¹n bÊt ngê ®èi víi th©n thÓ, tÝnh m¹ng,
sù gi¶m sót hoÆc mÊt thu nhËp vµ ®¸p øng mét sè nhu cÇu
kh¸c cña ngêi tham gia b¶o hiÓm. So víi BHXH, c¸c nghiÖp vô
b¶o hiÓm con ngêi trong BHTM cã ®èi tîng tham gia réng h¬n
nhng vÉn cã thÓ thay thÕ BHXH trong nh÷ng trêng hîp, nh÷ng
khu vùc cña nÒn kinh tÕ - nh÷ng n¬i mµ BHXH cha ®îc thùc
hiÖn hoÆc cã nhng kh«ng bï ®¾p ®ñ cho phÇn thu nhËp bÞ
gi¶m sót cña ngêi lao ®éng. MÆc dï nh÷ng ngêi lao ®éng nµy
®îc hëng trî cÊp cña BHXH, nhng ®«i khi cã nh÷ng rñi ro,
nh÷ng nhu cÇu n»m ngoµi ph¹m vi cña BHXH, hoÆc nh÷ng
kho¶n trî cÊp cña b¶o hiÓm x· héi kh«ng ®¸p øng ®îc nh÷ng
nhu cÇu kh¾c phôc thiÖt h¹i. PhÇn chªnh lÖch vµ thiÕu hôt Êy
sÏ ®îc bï ®¾p bëi BHTM.
V× mét sè lý do trªn, râ rµng lµ c¸c nghiÖp vô b¶o
hiÓm con ngêi trong BHTM sÏ cã vai trß rÊt quan träng gióp mäi
ngêi chèng l¹i nh÷ng bÊp bªnh cña cuéc sèng trong sù ®a d¹ng
vµ phøc t¹p cña rñi ro.
2. §Æc ®iÓm chung cña b¶o hiÓm con ngêi phi nh©n
thä (BHCN PNT)
4
LuËn v¨n tèt nghiÖp
B¶o hiÓm con ngêi bao gåm tÊt c¶ c¸c nghiÖp vô b¶o
hiÓm cã ®èi tîng ®îc b¶o hiÓm lµ tuæi thä, tÝnh m¹ng, t×nh
tr¹ng søc khoÎ con ngêi hoÆc c¸c sù kiÖn liªn quan ®Õn cuéc
sèng con ngêi vµ cã ¶nh hëng tíi cuéc sèng con ngêi. §îc chia
thµnh hai lo¹i lµ b¶o hiÓm con ngêi nh©n thä vµ b¶o hiÓm con
ngêi phi nh©n thä, b¶o hiÓm con ngêi ®· vµ ®ang tÝch cùc
®¸p øng c¸c nhu cÇu phong phó cña kh¸ch hµng.
B¶o hiÓm con ngêi cã ®Æc ®iÓm chung lµ khi thanh
to¸n tiÒn b¶o hiÓm “nguyªn t¾c kho¸n” ®îc ¸p dông v× khi
tæn thÊt x¶y rÊt khã x¸c ®Þnh ®îc chÝnh x¸c thiÖt h¹i vÒ
mÆt vËt chÊt do tÝnh m¹ng, søc kháe con ngêi lµ v« gi¸. Do
vËy viÖc tr¶ tiÒn b¶o hiÓm cña nhµ b¶o hiÓm chØ mang ý
nghÜa lµ thùc hiÖn nghÜa vô ®· cam kÕt víi ngêi ®îc b¶o
hiÓm chø kh«ng ph¶i lµ båi thêng tæn thÊt x¶y ra. Sè tiÒn b¶o
hiÓm nhiÒu hay Ýt lµ do c¸c bªn tham gia hîp ®ång tho¶
thuËn, tuú theo møc thu nhËp, kh¶ n¨ng tµi chÝnh, ®iÒu kiÖn
kinh tÕ vµ nhu cÇu cña ngêi tham gia b¶o hiÓm.
Tuy nhiªn trong b¶o hiÓm con ngêi, vÉn cßn mét sè
nghiÖp vô sö dông nguyªn t¾c båi thêng nh trong b¶o hiÓm
thiÖt h¹i, ch¼ng h¹n nh: nghiÖp vô b¶o hiÓm trî cÊp n»m viÖn
vµ phÉu thuËt, b¶o hiÓm chi phi y tÕ…
Trong khi c¸c nghiÖp vô b¶o hiÓm nh©n thä chØ ®îc
ra ®êi vµ ph¸t triÓn khi nÒn kinh tÕ-x· héi héi tô ®ñ nh÷ng
®iÒu kiÖn nhÊt ®Þnh th× BHCN PNT ra ®êi sím h¬n, víi môc
®Ých chñ yÕu lµ gãp phÇn kh¾c phôc hËu qu¶ khi ®èi tîng
tham gia b¶o hiÓm gÆp rñi ro, tõ ®ã gãp phÇn æn ®Þnh tµi
chÝnh cho ngêi tham gia. V× vËy BHCN PNT cã mét sè ®Æc
®iÓm c¬ b¶n sau:
HËu qu¶ cña nh÷ng rñi ro mang tÝnh chÊt thiÖt h¹i
v× rñi ro b¶o hiÓm ë ®©y lµ tai n¹n, bÖnh tËt, èm ®au
thai s¶n liªn quan ®Õn th©n thÓ vµ søc khoÎ con ngêi.
5
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Ngêi ®îc b¶o hiÓm thêng ®îc quy ®Þnh trong mét
kho¶ng tuæi nµo ®ã. C¸c c«ng ty b¶o hiÓm kh«ng chÊp
nhËn b¶o hiÓm cho nh÷ng ngêi cã ®é tuæi qu¸ thÊp
hoÆc qu¸ cao do viÖc qu¶n lý rñi ro rÊt phøc t¹p.
So víi b¶o hiÓm nh©n thä, thêi h¹n b¶o hiÓm con
ngêi phi nh©n thä ng¾n h¬n vµ thêng chØ trong vßng
mét n¨m, thËm chÝ cã nghiÖp vô thêi h¹n b¶o hiÓm chØ
cã trong vµi ngµy hoÆc vµi giê ®ång hå nh b¶o hiÓm tai
n¹n hµnh kh¸ch. V× vËy phÝ b¶o hiÓm thêng ®îc gép vµo
®ãng mét lÇn khi kÝ kÕt hîp ®ång b¶o hiÓm. Ngoµi ra
còng cã nh÷ng hîp ®ång ®îc nép thµnh hai lÇn trong mét
n¨m nh b¶o hiÓm tr¸ch nhiÖm d©n sù vµ b¶o hiÓm vËt
chÊt xe…
C¸c nghiÖp vô BHCN PNT thêng ®îc triÓn khai kÕt
hîp víi c¸c nghiÖp vô b¶o hiÓm kh¸c trong cïng mét hîp
®ång b¶o hiÓm. ViÖc triÓn khai kÕt hîp nµy sÏ lµm gi¶m
chi phÝ khai th¸c, chi phÝ qu¶n lý…t¹o ®iÒu kiÖn cho
c«ng ty b¶o hiÓm gi¶m phÝ, n©ng cao kh¶ n¨ng c¹nh
tranh trªn thÞ trêng b¶o hiÓm.
B¶o hiÓm con ngêi phi nh©n thä ®îc coi lµ lo¹i h×nh
b¶o hiÓm bæ sung h÷u hiÖu nhÊt cho BHXH, BHYT.
3. Mét sè kh¸i niÖm c¬ b¶n
3.1 Tai n¹n th©n thÓ
Lµ bÊt kú thiÖt h¹i th©n thÓ nµo do hËu qu¶ duy nhÊt
vµ trùc tiÕp cña mét lùc m¹nh bÊt ngê tõ bªn ngoµi t¸c ®éng
lªn th©n thÓ con ngêi.
ThiÖt h¹i vÒ th©n thÓ cã thÓ lµ tö vong hoÆc th¬ng
tÝch th©n thÓ, nhng tö vong do tai n¹n kh¸c víi tö vong do
bÖnh tËt.
HËu qu¶ duy nhÊt vµ trùc tiÕp g©y ra tai n¹n lµ do c¸c
vËt thÓ h÷u h×nh t¸c ®éng lªn th©n thÓ con ngêi. Nh÷ng th-
6
LuËn v¨n tèt nghiÖp
¬ng tËt x¶y ra do ngé ®éc thøc ¨n, tróng giã còng lµ bÊt ngê
nhng kh«ng ph¶i lµ tai n¹n ®îc b¶o hiÓm.
Sù tö vong vµ nh÷ng th¬ng tæn ph¶i hoµn toµn ®éc lËp
víi ý muèn cña ngêi ®îc b¶o hiÓm. NÕu ngêi ®îc b¶o hiÓm chñ
ý g©y th¬ng tæn hoÆc tù tö kh«ng ®îc coi lµ rñi ro ®îc b¶o
hiÓm.
Mèi quan hÖ nh©n qu¶ gi÷a t¸c ®éng bªn ngoµi víi sù tö
vong vµ th¬ng tæn ph¶i ®îc x¸c lËp trªn thùc tÕ, tøc lµ
nguyªn nh©n g©y nªn hËu qu¶ ph¶i cô thÓ vµ g¾n kÕt.
3.2 BÖnh tËt
Lµ sù biÕn chÊt vÒ søc khoÎ do bÊt cø nguyªn nh©n
nµo. Nã cã thÓ bao gåm c¶ sù l©y nhiÔm, tai n¹n. BÖnh tËt
thêng diÔn biÕn theo mét qu¸ tr×nh tõ nhÑ ®Õn nÆng ë bªn
trong con ngêi, cã thÓ lµ c¸c lo¹i bÖnh m·n tÝnh, bÈm sinh,
cÊp tÝnh ph¸t sinh tríc khi ký hîp ®ång b¶o hiÓm vµ ph¸t sinh
trong thêi gian cã hiÖu lùc cña hîp ®ång b¶o hiÓm. ViÖc ph©n
lo¹i nh thÕ gióp c«ng ty b¶o hiÓm ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c rñi ro
®Ó tõ ®ã quyÕt ®Þnh chÊp nhËn hay khíc tõ b¶o hiÓm, tr¸nh
®îc sù trôc lîi b¶o hiÓm vµ ®¶m b¶o ®îc c¸c nguyªn t¾c trong
ho¹t ®éng kinh doanh.
3.3 MÊt kh¶ n¨ng lao ®éng
Khi con ngêi bÞ èm ®au, tai n¹n, bÖnh tËt cã thÓ dÉn ®Õn
hËu qu¶ lµ mÊt kh¶ n¨ng lao ®éng. MÊt kh¶ n¨ng lao ®éng cã
thÓ ®îc chia thµnh hai lo¹i lµ:
- MÊt kh¶ n¨ng lao ®éng t¹m thêi: Lµ tr¹ng th¸i ngêi lao
®éng ph¶i ngng viÖc trong mét thêi gian nhÊt ®Þnh. Khi ®iÒu
trÞ xong, søc khoÎ ®îc phôc håi nh ban ®Çu vµ cã kh¶ n¨ng
lao ®éng trë l¹i.
- MÊt kh¶ n¨ng lao ®éng vÜnh viÔn: Lµ tr¹ng th¸i ngêi
lao ®éng ph¶i ngõng viÖc vÜnh viÔn mÆc dï ®· ®îc ®iÒu trÞ,
7
LuËn v¨n tèt nghiÖp
phÉu thuËt nhng søc khoÎ vÉn kh«ng thÓ ®îc phôc håi l¹i, v×
thÕ kh«ng thÓ lµm ®îc viÖc nh cò.
C¬ quan gi¸m ®Þnh y khoa lµ n¬i x¸c ®Þnh tû lÖ phÇn
tr¨m suy gi¶m søc khoÎ, tõ ®ã x¸c nhËn kh¶ n¨ng lao ®éng.
§èi víi nh÷ng ngµnh nghÒ kh¸c nhau th× quy ®Þnh vÒ kh¶
n¨ng lao ®éng trªn c¬ së tû lÖ phÇn tr¨m suy gi¶m søc khoÎ
lµ kh¸c nhau.
3.4 Chi phÝ y tÕ
Lµ tÊt c¶ c¸c kho¶n chi phÝ ph¸t sinh liªn quan ®Õn
ngêi bÖnh. C¸c chi phÝ nµy ®îc chia lµm ba lo¹i nh sau:
- Chi phÝ ph¸t sinh trùc tiÕp t¹i c¬ së y tÕ nh chi phÝ
kh¸m ch÷a bÖnh vµ kiÓm tra søc khoÎ, chi phÝ ®iÒu trÞ vµ
phÉu thuËt, chi phÝ thuèc men, n»m viÖn…
- Chi phÝ chuyÓn viÖn, ®a ®ãn bÖnh nh©n…
- Chi phÝ ch¨m sãc nu«i dìng bÖnh nh©n sau khi ®iÒu
trÞ.
3.5 BÖnh viÖn
Lµ mét c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh ®îc nhµ níc c«ng nhËn
mµ ë ®Êy cã kh¶ n¨ng vµ cã ph¬ng tiÖn chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ
vµ phÉu thuËt, cã ®iÒu kiÖn ®iÒu trÞ néi tró vµ cã phiÕu theo
dâi søc khoÎ hµng ngµy cho bÖnh nh©n.
3.6 N»m viÖn
Lµ viÖc ngêi ®îc b¶o hiÓm cÇn lu tró Ýt nhÊt 24 giê ë
trong bÖnh viÖn ®Ó ®iÒu trÞ khái l©m sµng, bao gåm c¶ viÖc
sinh ®Î hoÆc ®iÒu trÞ trong thêi kú cã thai.
3.7 PhÉu thuËt
Lµ mét ph¬ng ph¸p khoa häc ®Ó ®iÒu trÞ th¬ng tËt
hoÆc bÖnh tËt ®îc thùc hiÖn bëi nh÷ng phÉu thuËt viªn cã
8
LuËn v¨n tèt nghiÖp
b»ng cÊp th«ng qua nh÷ng ca mæ b»ng tay víi c¸c dông cô y
tÕ hoÆc m¸y mãc y tÕ trong bÖnh viÖn.
3.8 BÖnh ®Æc biÖt
Lµ nh÷ng bÖnh nh ung th vµ u c¸c lo¹i, huyÕt ¸p,
tim m¹ch, viªm loÐt d¹ dµy, viªm xoang, viªm gan, viªm ®a
khíp m·n tÝnh…
3.9 BÖnh cã s½n
Lµ bÖnh tËt cã tõ tríc ngµy b¾t ®Çu b¶o hiÓm vµ do
bÖnh nµy ngêi ®îc b¶o hiÓm:
a) §îc ®iÒu trÞ trong vßng ba n¨m tríc
b) TriÖu chøng bÖnh tËt ®· thÊy xuÊt hiÖn hoÆc
nhËn thÊy bÖnh tËt nµy ®· cã.
9
LuËn v¨n tèt nghiÖp
4. C¸c nghiÖp vô b¶o hiÓm con ngêi phi nh©n thä
B¶o hiÓm con ngêi phi nh©n thä ®îc triÓn khai rÊt
®a d¹ng vµ linh ho¹t tuú theo t×nh h×nh cô thÓ ë tõng níc. Vµ
ngay c¶ trong mét níc th× viÖc triÓn khai còng cã sù kh¸c
nhau gi÷a c¸c thêi kú, gi÷a c¸c c«ng ty b¶o hiÓm vÒ mét sè
néi dung c¬ b¶n nh: ph¹m vi, phÝ, sè tiÒn b¶o hiÓm vµ thñ tôc
b¶o hiÓm…§iÒu nµy còng kh¸ dÔ hiÓu v× BHTM ho¹t ®éng
kinh doanh v× môc tiªu lîi nhuËn trong khu«n khæ ph¸p luËt
cña mçi níc. V× thÕ néi dung cña phÇn nµy chØ xin ®Ò cËp
®Õn mét sè nghiÖp vô chñ yÕu mang tÝnh phæ biÕn ë c«ng ty
PJICO nh: b¶o hiÓm tai n¹n con ngêi, b¶o hiÓm trî cÊp n»m
viÖn vµ phÉu thuËt, b¶o hiÓm häc sinh, b¶o hiÓm kh¸ch du
lÞch…
4.1 B¶o hiÓm tai n¹n con ngêi 24/24
Khi ngêi ®îc b¶o hiÓm bÞ tai n¹n thuéc ph¹m vi b¶o hiÓm,
nhµ b¶o hiÓm sÏ chi tr¶ tiÒn b¶o hiÓm cho hä trªn c¬ së phÝ
b¶o hiÓm ®· ®îc ®ãng khi kÝ kÕt hîp ®ång gi÷a hai bªn.
- §èi tîng tham gia b¶o hiÓm: PJICO nhËn b¶o hiÓm
cho mäi c«ng d©n ViÖt Nam tõ 16 ®Õn 70 tuæi vµ ngêi níc
ngoµi ®ang häc tËp vµ c«ng t¸c, lµm viÖc t¹i ViÖt Nam trong
®é tuæi trªn, trõ nh÷ng ngêi ®ang bÞ bÖnh thÇn kinh vµ
®ang bÞ tµn phÕ hoÆc bÞ th¬ng tËt vÜnh viÔn tõ 50% trë lªn.
- Ph¹m vi b¶o hiÓm: Lµ nh÷ng tai n¹n x¶y ra t¹i ViÖt Nam
do mét lùc bÊt ngê ngoµi ý muèn tõ bªn ngoµi t¸c ®éng lªn
th©n thÓ ngêi ®îc b¶o hiÓm vµ lµ nguyªn nh©n trùc tiÕp lµm
cho ngêi ®îc b¶o hiÓm bÞ chÕt hoÆc bÞ th¬ng tËt. Nh÷ng
hµnh vi cè ý g©y ra tai n¹n, vi ph¹m ph¸p luËt… kh«ng thuéc
tr¸ch nhiÖm b¶o hiÓm.
- PhÝ b¶o hiÓm vµ sè tiÒn b¶o hiÓm c¨n cø vµo biÓu phÝ
do Bé Tµi ChÝnh quy ®Þnh. PhÝ b¶o hiÓm nép b»ng lo¹i tiÒn
nµo th× sè tiÒn b¶o hiÓm ®îc tr¶ b»ng lo¹i tiÒn Êy.
10
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Mçi c¸ nh©n hoÆc ®¬n vÞ cã thÓ lùa chän c¸c møc tr¸ch
nhiÖm b¶o hiÓm t¬ng øng víi sè phÝ b¶o hiÓm ¸p dông ®èi víi
mét ngêi trong n¨m nh sau:
B¶ng 1: Tû lÖ phÝ b¶o hiÓm tai n¹n con ngêi 24/24
Sè tiÒn b¶o 1-20 21-50 51-70 70-100
hiÓm triÖu triÖu triÖu triÖu
Tû lÖ phÝ 0,28% 0,42% 0,56% 0,75%
(Nguån:
PJICO)
- Chi tr¶ tiÒn b¶o hiÓm: Khi sù kiÖn ®îc b¶o hiÓm x¶y
ra ngêi ®îc b¶o hiÓm hoÆc ngêi thõa kÕ hîp ph¸p sÏ ph¶i cã
®Çy ®ñ c¸c lo¹i giÊy tê cã liªn quan theo quy ®Þnh. NÕu hå
s¬ hîp lÖ, viÖc thanh to¸n tiÒn b¶o hiÓm sÏ ®îc thùc hiÖn
trong vßng 21 ngµy kÓ tõ ngµy cã hå s¬ trªn.
4.2 B¶o hiÓm trî cÊp n»m viÖn vµ phÉu thuËt
§©y thùc chÊt lµ lo¹i h×nh b¶o hiÓm y tÕ nhng cã
ph¹m vi réng h¬n, mang ®Õn lîi Ých to lín cho con ngêi. Bëi khi
ph¸t sinh c¸c rñi ro èm ®au, bÖnh tËt ph¶i ®iÒu trÞ vµ phÉu
thuËt trong khi ®ã, chi phÝ cho c¸c dÞch vô kh¸m ch÷a bÖnh,
®iÒu trÞ vµ phÉu thuËt cã xu híng ngµy cµng t¨ng do kü thuËt
vµ c¸c ph¬ng tiÖn héi chÈn cña ngµnh y tÕ ngµy cµng tinh x¶o
vµ hiÖn ®¹i, c¸c lo¹i thuèc ®Æc trÞ vµ biÖt dîc cã gi¸ “c¾t
cæ”, b¶o hiÓm trî cÊp n»m viÖn vµ phÉu thuËt sÏ b¶o hiÓm
cho mét phÇn c¸c chi phÝ trªn.
- Ngêi tham gia b¶o hiÓm: nh÷ng ngêi tõ 12 th¸ng tuæi cho
®Õn 65 tuæi vµ nh÷ng ngêi trªn 65 tuæi ®· ®îc b¶o hiÓm
theo nghiÖp vô nµy liªn tôc Ýt nhÊt lµ tõ n¨m 60 tuæi, trõ
nh÷ng ngêi bÞ bÖnh thÇn kinh, ung th, bÞ tµn phÕ hoÆc th-
¬ng tËt vÜnh viÔn tõ 80% trë lªn, nh÷ng ngêi ®ang ®iÒu trÞ
bÖnh tËt, th¬ng tËt.
11
LuËn v¨n tèt nghiÖp
- Ph¹m vi b¶o hiÓm: Khi ngêi ®îc b¶o hiÓm gÆp
nh÷ng rñi ro èm ®au, bÖnh tËt, th¬ng tËt th©n thÓ do tai
n¹n, thai s¶n ph¶i n»m viÖn hoÆc ph¶i phÉu thuËt, hoÆc lµ bÞ
chÕt khi ®ang n»m viÖn hoÆc phÉu thuËt. PJICO kh«ng chÞu
tr¸ch nhiÖm trong c¸c trêng hîp ®iÒu dìng, an dìng c¸c bÖnh
bÈm sinh hoÆc nh÷ng chØ ®Þnh phÉu thuËt cã tõ tríc ngµy
b¾t ®Çu b¶o hiÓm, nh÷ng rñi ro do cè ý, do say rîu, sö dông
ma tuý…
- PhÝ b¶o hiÓm vµ sè tiÒn b¶o hiÓm: Do Bé Tµi ChÝnh
ban hµnh, cã nhiÒu møc kh¸c nhau gióp ngêi tham gia dÔ dµng
lùa chän cho phï hîp víi kh¶ n¨ng tµi chÝnh cña m×nh. PhÝ b¶o
hiÓm cña lo¹i h×nh b¶o hiÓm nµy phô thuéc vµo ®é tuæi, giíi
tÝnh, sè tiÒn b¶o hiÓm, t×nh tr¹ng søc khoÎ…
- Chi tr¶ tiÒn b¶o hiÓm: NghiÖp vô nµy ¸p dông
nguyªn t¾c båi thêng. Sè tiÒn chi tr¶ ®îc x¸c ®Þnh trªn c¬ së
chi phÝ thùc tÕ ph¸t sinh, v× thÕ phÇn lín c¸c c«ng ty b¶o
hiÓm ®Òu chi tr¶ tiÒn b¶o hiÓm theo ®Þnh møc. Cã nghÜa lµ
hä ®a ra c¸c tû lÖ ®Þnh møc cho mçi ngµy ®iÒu trÞ trong
bÖnh viÖn vµ tû lÖ tr¶ tiÒn phÉu thuËt, tû lÖ ®Þnh møc vÒ sè
ngµy ®îc trî cÊp. TÊt c¶ c¸c ®Þnh møc nµy ®îc ghi trong hîp
®ång b¶o hiÓm. Khi ngêi tham gia b¶o hiÓm cã ®Çy ®ñ c¸c
giÊy tê nh giÊy chøng nhËn b¶o hiÓm, giÊy ra viÖn, c¸c ho¸
®¬n, chøng tõ ®iÒu trÞ hîp lÖ… sÏ ®îc thanh to¸n tiªn b¶o
hiÓm ®óng theo quy ®Þnh.
4.3 B¶o hiÓm sinh m¹ng c¸ nh©n
- §èi tîng b¶o hiÓm: bao gåm c«ng d©n ViÖt Nam tõ
16-70 tuæi, nh÷ng ngêi trªn 70 tuæi ®· ®îc b¶o hiÓm theo
quy t¾c nµy liªn tôc Ýt nhÊt lµ tõ n¨m 69 tuæi. Nh÷ng ngêi bÞ
bÖnh thÇn kinh, tµn phÕ hoÆc bÞ th¬ng tËt vÜnh viÔn tõ 50%
trë lªn, hoÆc ®ang trong thêi gian ®iÒu trÞ bÖnh tËt, tai n¹n
kh«ng thuéc ph¹m vi tr¸ch nhiÖm b¶o hiÓm.
12
LuËn v¨n tèt nghiÖp
- Ph¹m vi b¶o hiÓm: b¶o hiÓm trong trêng hîp chÕt
®èi víi ngêi ®îc b¶o hiÓm trong ph¹m vi l·nh thæ ViÖt Nam.
Nh÷ng trêng hîp chÕt do ngêi ®îc b¶o hiÓm vi ph¹m ph¸p luËt,
hµnh ®éng do ngêi thõa kÕ hîp ph¸p cña ngêi ®îc b¶o hiÓm
hoÆc ngêi thõa kÕ…kh«ng thuéc ph¹m vi tr¸ch nhiÖm b¶o
hiÓm.
- PhÝ b¶o hiÓm ®îc quy ®Þnh trong hîp ®ång b¶o
hiÓm hoÆc giÊy chøng nhËn b¶o hiÓm c¨n cø vµo “biÓu phÝ
vµ sè tiÒn b¶o hiÓm” do Bé Tµi ChÝnh ban hµnh (Xem phô lôc
1).
- Chi tr¶ tiÒn b¶o hiÓm: Khi yªu cÇu tr¶ tiÒn b¶o hiÓm,
ngêi thõa kÕ hîp ph¸p ph¶i göi c¸c chøng tõ sau ®©y cho
PJICO trong vßng 06 th¸ng kÓ tõ ngµy x¶y ra sù kiÖn b¶o
hiÓm:
+ GiÊy yªu cÇu tr¶ tiÒn b¶o hiÓm
+ GiÊy chøng nhËn b¶o hiÓm hoÆc b¶n sao (trÝch)
danh s¸ch ngêi tham gia b¶o hiÓm
+ GiÊy chøng tö
+ GiÊy x¸c nhËn quyÒn thõa kÕ hîp ph¸p
NÕu qu¸ thêi h¹n 06 th¸ng mµ cha ®ñ hå s¬ th× sÏ kh«ng
thuéc tr¸ch nhiÖm båi thêng cña c«ng ty b¶o hiÓm. PJICO cã
tr¸ch nhiÖm thanh to¸n sè tiÒn b¶o hiÓm trong vßng 21 ngµy
cho ngêi thõa kÕ hîp ph¸p kÓ tõ ngµy nhËn ®îc hå s¬ hîp lÖ.
Trêng hîp ngêi ®îc b¶o hiÓm kh«ng cã ngêi thõa kÕ hîp ph¸p,
PJICO sÏ thanh to¸n mäi chi phÝ cho c¬ quan, chÝnh quyÒn
®Þa ph¬ng hoÆc ngêi ®· ®øng ra tæ chøc ®iÒu trÞ, mai t¸ng
nhng kh«ng vît qu¸ sè tiÒn b¶o hiÓm.
4.4. B¶o hiÓm kÕt hîp con ngêi
NghiÖp vô nµy ®îc x©y dùng trªn c¬ së c¸c quy
t¾c b¶o hiÓm cã liªn quan ®· ®îc Bé Tµi ChÝnh ban hµnh lµ
13
LuËn v¨n tèt nghiÖp
quy t¾c b¶o hiÓm tai n¹n con ngêi 24/24 , quy t¾c b¶o hiÓm
sinh m¹ng c¸ nh©n, quy t¾c b¶o hiÓm trî cÊp n»m viÖn vµ
phÉu thuËt…
- §èi tîng tham gia b¶o hiÓm: Mäi c«ng d©n Viªt Nam
tõ 12 th¸ng tuæi ®Õn 65 tuæi trõ nh÷ng ngêi bÞ th¬ng tËt
vÜnh viÔn 50% trë lªn, nh÷ng ngêi bÞ bÖnh nan y…
- Ph¹m vi b¶o hiÓm: B¶o hiÓm cho c¸c rñi ro kÕt hîp
®èi víi søc khoÎ, tÝnh m¹ng con ngêi (kÕt hîp ABC, AB, AC, BC)
trong ®ã:
§iÒu kiÖn b¶o hiÓm A: Sinh m¹ng
§iÒu kiÖn b¶o hiÓm B: Tai n¹n
§iÒu kiÖn b¶o hiÓm C: Trî cÊp n»m viÖn vµ phÉu
thuËt
- PhÝ b¶o hiÓm vµ sè tiÒn b¶o hiÓm: PhÝ b¶o hiÓm
®îc thu theo quy ®Þnh cña Bé Tµi ChÝnh vµ sè tiÒn b¶o hiÓm
tuú thuéc vµo sù tho¶ thuËn hai bªn tham gia hîp ®ång.
- Ta cã biÓu tØ lÖ cña phÝ b¶o hiÓm nh sau:
B¶ng 2: Tû lÖ phÝ b¶o hiÓm kÕt hîp con ngêi
§¬n vÞ: %
Nhãm tuæi Trªn
1-15 16-40 41-60
§iÒu kiÖn b¶o hiÓm 60
§iÒu kiÖn A 0,60 0,34 1,30 3,85
§iÒu kiÖn B 0,23 0,23 0,23 0,23
§iÒu kiÖn C 0,38 0,40 0,63 1,00
B¶o hiÓm kÕt hîp 1,21 0,97 2,16 5,08
(Nguån: PJICO)
14
LuËn v¨n tèt nghiÖp
- Chi tr¶ tiÒn b¶o hiÓm: Tu©n theo c¸c quy ®Þnh nh
b¶o hiÓm trî cÊp n»m viÖn phÉu thuËt vµ b¶o hiÓm tai n¹n
24/24…
4.4 B¶o hiÓm tai n¹n hµnh kh¸ch
Nh÷ng n¨m gÇn ®©y, khi nÒn kinh tÕ ph¸t triÓn, c¬
së h¹ tÇng giao th«ng ®îc më réng, n©ng cÊp, hoµn thiÖn,
nhu cÇu ®i du lÞch cña c¸c tÇng líp d©n c trong x¨ héi ngµy
cµng t¨ng. Song sè vô tai n¹n giao th«ng còng leo thang ®Õn
chãng mÆt, mçi n¨m cã ®Õn 21.000 ngêi chÕt do tai n¹n giao
th«ng ®êng bé (theo b¸o TiÒn Phong sè 70/2004). Theo sè
liÖu thèng kª thÕ giíi, hµng n¨m cã h¬n 70% lîng hµnh kh¸ch
tham gia giao th«ng lµ nh÷ng nh©n vËt cã vÞ trÝ chñ chèt
trong gia ®×nh, c¬ quan vµ xÝ nghiÖp. B¶o hiÓm hµnh kh¸ch
ra ®êi vµ ®îc triÓn khai díi h×nh thøc b¾t buéc, nh»m b¶o vÖ
cho tÝnh m¹ng vµ t×nh tr¹ng søc khoÎ cña tÊt c¶ hµnh kh¸ch
®i trªn ph¬ng tiÖn giao th«ng kinh doanh chuyªn trë hµnh
kh¸ch, kh«ng ph©n biÖt løa tuæi, nghÒ nghiÖp, chØ cÇn hä cã
vÐ hoÆc ®îc miÔn, gi¶m vÐ theo quy ®Þnh.
NghiÖp vô nµy chØ cã thêi h¹n hiÖu lùc b¶o hiÓm
trong kho¶ng thêi gian tõ khi b¾t ®Çu cho ®Õn lóc kÕt thóc
hµnh tr×nh du lÞch vµ phÝ b¶o hiÓm ®îc tÝnh lu«n vµo gi¸ vÐ.
Nã phô thuéc vµo sè tiÒn b¶o hiÓm, lo¹i ph¬ng tiÖn vËn
chuyÓn, ®Æc ®iÓm vµ ®é dµi tuyÕn ®êng chuyªn trë.
4.5 B¶o hiÓm häc sinh
NghiÖp vô b¶o hiÓm nµy lµ nghiÖp vô b¶o hiÓm hçn
hîp tai n¹n víi trî cÊp n»m viÖn vµ phÉu thuËt, do ®èi tîng
tham gia b¶o hiÓm lín nªn phÝ b¶o hiÓm ®· ®îc gi¶m ®i
®¸ng kÓ.
Víi môc ®Ých trî gióp cho häc sinh vµ gia ®×nh c¸c
häc sinh mét sè tiÒn nhÊt ®Þnh ®Ó nhanh chãng kh¾c phôc
khã kh¨n vµ phôc håi søc khoÎ sím trë l¹i trêng líp khi kh«ng
may c¸c em gÆp rñi ro, tai n¹n vµ t¹o lËp mèi quan hÖ chÆt
15
LuËn v¨n tèt nghiÖp
chÏ gi÷a nhµ trêng vµ gia ®×nh häc sinh…nghiÖp vô b¶o hiÓm
häc sinh ®· ®îc triÓn khai réng kh¾p níc ta vµ ®· tá râ ®îc t¸c
dông to lín cña nã.
- Ngêi ®îc b¶o hiÓm: lµ tÊt c¶ mäi häc sinh tõ nhµ trÎ
mÉu gi¸o ®Õn c¸c sinh viªn ®¹i häc. Nh÷ng häc sinh ë tuæi
thµnh niªn, b¶n th©n c¸c em ®· lµ nh÷ng ngêi tham gia b¶o
hiÓm. Cßn ®èi víi häc sinh vÞ thµnh niªn, ngêi tham gia cã thÓ
lµ bè mÑ, anh chÞ hoÆc ngêi ®ì ®Çu. Ngêi tham gia b¶o hiÓm
ë ®©y kh«ng bÞ h¹n chÕ bëi tuæi t¸c, møc ®é th©n thÝch
hay møc ®é tµn tËt.
- Ph¹m vi b¶o hiÓm: bÞ chÕt trong mäi trêng hîp, bÞ
tai n¹n, th¬ng tËt, èm ®au, bÖnh tËt ph¶i n»m viÖn ®iÒu trÞ
vµ phÉu thuËt. Tuy nhiªn, nh÷ng trêng hîp häc sinh ®Õn tuæi
thµnh niªn chÕt do tù tö, do tiªm chÝch ma tuý, hay cè ý vi
ph¹m ph¸p luËt hoÆc c¸c phÉu thuËt c¸c bÖnh bÈm sinh…
kh«ng thuéc ph¹m vi b¶o hiÓm.
- Sè tiÒn b¶o hiÓm: ®îc Ên ®Þnh thµnh nhiÒu møc
cho ngêi tham gia b¶o hiÓm dÔ dµng lùa chän phï hîp víi kh¶
n¨ng tµi chÝnh cña tõng ngêi theo quy ®Þnh cña Bé Tµi ChÝnh.
- PhÝ b¶o hiÓm vµ chi tr¶ b¶o hiÓm: vÒ nguyªn t¾c
còng gièng nh b¶o hiÓm tai n¹n con ngêi vµ b¶o hiÓm trî cÊp
n»m viÖn vµ phÉu thuËt do ®©y lµ nghiÖp vô b¶o hiÓm kÕt
hîp cña hai lo¹i trªn.
II. Gi¶i quyÕt khiÕu n¹i trong b¶o hiÓm con ngêi
phi nh©n thä
Theo tho¶ thuËn trong hîp ®ång b¶o hiÓm, khi cã c¸c
sù kiÖn b¶o hiÓm x¶y ra, doanh nghiÖp b¶o hiÓm ph¶i cã
tr¸ch nhiÖm vµ nghÜa vô båi thêng hoÆc chi tr¶ tiÒn b¶o
hiÓm cho ngêi thô hëng quyÒn lîi b¶o hiÓm. §Ó ®îc båi thêng
hoÆc chi tr¶, bªn tham gia b¶o hiÓm tiÕn hµnh khiÕu n¹i ®ßi
båi thêng vµ chi tr¶ ®èi víi doanh nghiÖp b¶o hiÓm. V¨n b¶n
16
LuËn v¨n tèt nghiÖp
khiÕu n¹i thêng lµ giÊy yªu cÇu ®ßi båi thêng hoÆc chi tr¶.
Gi¶i quyÕt khiÕu n¹i mét c¸ch chñ ®éng, nhanh chãng, chÝnh
x¸c, hîp lý lµ sù biÓu hiÖn cô thÓ tr¸ch nhiÖm vµ nghÜa vô
cña doanh nghiÖp b¶o hiÓm ®èi víi kh¸ch hµng.
§Ó x¸c ®Þnh ®îc chÝnh x¸c sè tiÒn chi tr¶ hoÆc båi
thêng th× viÖc ®Çu tiªn lµ ph¶i tiÕn hµnh gi¸m ®Þnh tæn
thÊt. Do vËy, néi dung chÝnh cña c«ng viÖc gi¶i quyÕt khiÕu
n¹i bao gåm 2 kh©u lµ:
+ Gi¸m ®Þnh tæn thÊt
+ Gi¶i quyÕt båi thêng, chi tr¶
1. Gi¸m ®Þnh tæn thÊt
Gi¸m ®Þnh lµ viÖc x¸c ®Þnh nguyªn nh©n, møc ®é
thiÖt h¹i ®Ó tõ ®ã x¸c ®Þnh tr¸ch nhiÖm cña mçi bªn ®èi víi
tæn thÊt.
1.1 Nguyªn t¾c chung cña c«ng t¸c gi¸m ®Þnh tæn
thÊt
C«ng t¸c nµy ph¶i ®îc tiÕn hµnh sím nhÊt sau khi
nhËn ®îc th«ng b¸o tæn thÊt. NÕu kh«ng tiÕn hµnh gi¸m
®Þnh sím th× lý do cña viÖc chËm trÔ ph¶i ®îc thÓ hiÖn trong
biªn b¶n gi¸m ®Þnh. ViÖc tiÕn hµnh gi¸m ®Þnh sím lµ ®Ó
h¹n chÕ tæn thÊt, h¹n chÕ trôc lîi b¶o hiÓm vµ ®ã lµ c¬ së
®Ó tiÕn hµnh båi thêng chi tr¶ nhanh chãng.
Qu¸ tr×nh gi¸m ®Þnh ph¶i cã sù hiÖn diÖn vµ ký x¸c
nhËn cña c¸c bªn liªn quan: Ngêi tham gia b¶o hiÓm, c¸n bé
gi¸m ®Þnh… Nguyªn t¾c nµy nh»m môc ®Ých ®a ra mét biªn
b¶n gi¸m ®Þnh trung thùc, kh¸ch quan, cã tÝnh hîp ph¸p ®Ó
tr¸nh kiÖn c¸o, tranh chÊp.
Trong trêng hîp c«ng ty kh«ng thÓ tiÕn hµnh gi¸m
®Þnh trùc tiÕp th× cã thÓ nhê bªn kh¸c gi¸m ®Þnh hé.
17
LuËn v¨n tèt nghiÖp
NÕu ngêi tham gia b¶o hiÓm vµ c«ng ty b¶o hiÓm
kh«ng thèng nhÊt víi nhau vÒ kÕt qu¶ gi¸m ®Þnh th× cã thÓ
thuª mét bªn kh¸c lµ c¸c c«ng ty gi¸m ®Þnh chuyªn nghiÖp
tiÕn hµnh gi¸m ®Þnh l¹i. Chi phÝ cho viÖc nµy tuú thuéc vµo
kÕt qu¶ gi¸m ®Þnh. NÕu kÕt qu¶ kh¸c so víi kÕt luËn lóc ®Çu
th× Nhµ b¶o hiÓm ph¶i chÞu chi phÝ vµ ngîc l¹i.
1.2 .Môc tiªu cña gi¸m ®Þnh
C«ng t¸c gi¸m ®Þnh lµ kh©u hÕt søc quan träng
trong b¶o hiÓm con ngêi phi nh©n thä, nh»m ®¹t ®îc c¸c môc
tiªu sau ®©y:
- §¶m b¶o ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c møc ®é tai n¹n x¶y ra
cho b¶n th©n ngêi ®îc b¶o hiÓm sau khi ®· x¸c ®Þnh ®îc
ph¹m vi tr¸ch nhiÖm b¶o hiÓm.
- Thùc hiÖn gi¸m ®Þnh nhanh chãng ®Ó cã thÓ tiÕn
hµnh viÖc båi thêng, chi tr¶ b¶o hiÓm nh»m kh¾c phôc phÇn
nµo nh÷ng tæn thÊt do rñi ro g©y ra cho ngêi ®îc b¶o hiÓm.
1.3. Néi dung thùc hiÖn qu¸ tr×nh gi¸m ®Þnh
Sau khi x¶y ra sù kiÖn ®îc b¶o hiÓm th× ngêi tham
gia b¶o hiÓm ph¶i th«ng b¸o cho doanh nghiÖp b¶o hiÓm biÕt.
Quy ®Þnh nµy võa nh»m t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho c«ng t¸c
gi¸m ®Þnh ®ång thêi ®¶m b¶o quyÒn lîi cña ngêi tham gia.
Gi¸m ®Þnh b¶o hiÓm chØ chÊp nhËn yªu cÇu gi¸m ®Þnh khi
tai n¹n, rñi ro thuéc ph¹m vi tr¸ch nhiÖm b¶o hiÓm. Víi sè lîng
ngêi tham gia ®«ng, ph©n bè kh«ng tËp trung nªn hÇu hÕt
c¸c vô rñi ro, tai n¹n x¶y ra, c¸c chuyªn viªn b¶o hiÓm trªn
®Þa bµn ph¶i kÕt hîp víi m¹ng líi c«ng t¸c viªn t¹i c¸c c¬ quan,
trêng häc ®Ó lËp hå s¬ b¶o hiÓm vµ göi vÒ v¨n phßng hoÆc
trªn c«ng ty. V× vËy c«ng t¸c nµy rÊt phøc t¹p, ®ßi hái ph¶i
®i l¹i nhiÒu.. Tuy nhiªn, trong hÇu hÕt c¸c c«ng ty, viÖc gi¶i
quyÕt hå s¬ tai n¹n cho kh¸ch hµng ph¶i ®¶m b¶o gi¶i quyÕt
nhanh, tr¸nh t×nh tr¹ng tån ®äng hå s¬, lµm kh¸ch hµng ph¶i
mÖt mái v× chê ®îi dÉn ®Õn kªu ca, mÊt sù tÝn nhiÖm.
18
LuËn v¨n tèt nghiÖp
- Cã thÓ kh¸i qu¸t quy tr×nh gi¸m ®Þnh theo c¸c bíc
sau:
+ ChuÈn bÞ gi¸m ®Þnh: ChuÈn bÞ ®Çy ®ñ c¸c lo¹i
giÊy tê cÇn thiÕt liªn quan ®Õn ®èi tîng b¶o hiÓm nh: §¬n
b¶o hiÓm, giÊy ra viÖn, sæ kh¸m ch÷a bÖnh, c¸c phim chôp X
quang… víi sù tham gia, céng t¸c cña c¸c y- b¸c sü, nhµ trêng,
c¬ quan…
+ TiÕn hµnh gi¸m ®Þnh: C«ng viÖc gi¸m ®Þnh ph¶i
®îc tiÕn hµnh khÈn tr¬ng, ý kiÕn chuyªn viªn gi¸m ®Þnh ®a
ra ph¶i chuÈn x¸c, hîp lý, nhÊt qu¸n. Ph¶i tËp trung vµo c¸c
c«ng viÖc sau:
. KiÓm tra l¹i ®èi tîng gi¸m ®Þnh
. Ph©n tr¶ l¹i tæn thÊt
. X¸c ®Þnh møc ®é tæn thÊt
. Nguyªn nh©n g©y ra tæn thÊt
Trªn c¬ së nh÷ng th«ng tin thu ®îc trong qu¸ tr×nh
gi¸m ®Þnh, gi¸m ®Þnh viªn cÇn cè g¾ng t×m ra nguyªn
nh©n g©y tai n¹n vµ x¸c ®Þnh møc ®é thiÖt h¹i. §iÒu quan
träng nhÊt lµ ph¶i t×m ra nguyªn nh©n trùc tiÕp g©y tai n¹n.
Nguyªn nh©n trùc tiÕp lµ ®éng lùc chÝnh lµm cho mét chuçi
tai n¹n. Vµ c«ng viÖc x¸c ®Þnh trªn hoµn toµn kh«ng ph¶i dÔ
dµng, nã ®ßi hái cÈn träng, tØ mØ, vµ kÕt luËn ph¶i trªn
nh÷ng c¬ së râ rµng, minh b¹ch.
+ LËp biªn b¶n gi¸m ®Þnh: Sau khi gi¸m ®Þnh xong,
gi¸m ®Þnh viªn ph¶i lËp ®îc biªn b¶n gi¸m ®Þnh m« t¶ chi
tiÕt nhÊt vÒ tæn thÊt vµ ph¶i thÓ hiÖn ®îc mèi quan hÖ nh©n
qu¶ gi÷a nguyªn nh©n vµ hËu qu¶ thiÖt h¹i. Néi dung chñ yÕu
cña biªn b¶n gi¸m ®Þnh lµ thêi gian vµ ®Þa ®iÓm x¶y ra tai
n¹n, t×nh tr¹ng thiÖt h¹i, th¬ng tËt cña n¹n nh©n, thêi gian
®Þa ®iÓm tiÕn hµnh gi¸m ®Þnh c¸c bªn tham gia gi¸m ®Þnh
19
Cuéc sèng lµ c¸i quý nhÊt cña con ngêi. Mµ cuéc sèng lµ
cuéc vËn ®éng tæng hoµ cña c¬ thÓ sèng trong m«i trêng
kh«ng gian vµ thêi gian nhÊt ®Þnh. Trong kho¶ng kh«ng gian
vµ thêi gian nµo ®ã, ngêi ta cã thÓ hoµn toµn khoÎ m¹nh, sung
m·n, trµn ®Çy sinh lùc nhng ai cã thÓ ®o¸n ®îc vµo mét thêi
kh¾c kh¸c trong t¬ng lai, hä cã thÓ gÆp tai n¹n, bÞ bÖnh tËt,
èm ®au, thËm chÝ c¶ tö vong. NÕu ®©y lµ nh÷ng trô cét
trong gia ®×nh, ai sÏ thay hä ch¨m lo cho nh÷ng ngêi th©n
yªu khi kh«ng may hä gÆp rñi ro?
So víi c¸c biÖn ph¸p kh¸c nh phßng tr¸nh, tiÕt kiÖm,
cøu trî…th× b¶o hiÓm ®îc coi lµ biÖn ph¸p h÷u hiÖu nhÊt vµ
b¶o hiÓm con ngêi ®· ra ®êi nh»m b¶o ®¶m æn ®Þnh ®êi
sèng cho mäi thµnh viªn trong x· héi tríc nh÷ng rñi ro, tai n¹n
bÊt ngê ®èi víi th©n thÓ, tÝnh m¹ng, søc khoÎ…
Cïng víi sù ph¸t triÓn m¹nh mÏ cña nÒn kinh tÕ, nghiÖp
vô B¶o hiÓm con ngêi ngµy cµng ®îc quan t©m, x©y dùng vµ
ph¸t triÓn lín m¹nh t¬ng øng víi vÞ trÝ cña nã trong thÞ trêng
b¶o hiÓm phi nh©n thä. Do ®ã viÖc nghiªn cøu s©u s¸t nh»m
më réng h¬n n÷a thÞ trêng ®Çy tiÒm n¨ng cña lo¹i h×nh b¶o
hiÓm nµy lµ cÇn thiÕt. Ho¹t ®éng chñ yÕu cña b¶o hiÓm
chÝnh lµ bï ®¾p c¸c tæn thÊt cho ngêi ®îc b¶o hiÓm khi x¶y
ra sù kiÖn b¶o hiÓm nªn c«ng t¸c gi¶i quyÕt khiÕu n¹i lu«n ®-
îc tÊt c¶ c¸c c«ng ty b¶o hiÓm ®Ò cao, coi ®ã lµ kh©u quan
träng nhÊt trong ho¹t ®éng kinh doanh b¶o hiÓm. V× lý do
®ã, trong thêi gian thùc tËp t¹i c«ng ty cæ phÇn b¶o hiÓm
Petrolimex (PJICO), t«i ®· chän ®Ò tµi:
“Mét sè kiÕn nghÞ nh»m n©ng cao chÊt lîng c«ng
t¸c gi¶i quyÕt khiÕu n¹i trong b¶o hiÓm con ngêi phi
nh©n thä t¹i c«ng ty cæ phÇn b¶o hiÓm Petrolimex
(PJICO)” cho luËn v¨n tèt nghiÖp.
§Ò tµi ngoµi lêi nãi ®Çu vµ kÕt luËn ®îc chia lµm ba
phÇn:
LuËn v¨n tèt nghiÖp
PhÇn I: Lý thuyÕt c¬ b¶n vÒ gi¶i quyÕt khiÕu n¹i trong
b¶o hiÓm con ngêi phi nh©n thä.
PhÇn II: Thùc tr¹ng c«ng t¸c gi¶i quyÕt khiÕu n¹i c¸c
nghiÖp vô b¶o hiÓm con ngêi t¹i PJICO.
PhÇn III: Mét sè kiÕn nghÞ nh»m n©ng cao chÊt lîng
c«ng t¸c gi¶i quyÕt khiÕu n¹i c¸c nghiÖp vô b¶o hiÓm con ngêi
t¹i PJICO.
§Ò tµi ®îc hoµn thµnh víi sù híng dÉn tËn t×nh cña c«
gi¸o - Th¹c sü T«n ThÞ Thanh HuyÒn vµ sù gióp ®ì, cung cÊp
nguån tµi liÖu cña c¸c anh, chÞ v¨n phßng khu vùc 1 cña c«ng
ty PJICO.
Hµ Néi th¸ng 5 n¨m
2004
PhÇn I:
Lý thuyÕt c¬ b¶n vÒ c«ng t¸c gi¶i quyÕt khiÕu
n¹i trong B¶o HiÓm con ngêi phi nh©n thä
I. Kh¸i qu¸t chung vÒ b¶o hiÓm con ngêi phi
nh©n thä
1. Sù cÇn thiÕt cña b¶o hiÓm con ngêi
Nhu cÇu an toµn ®èi víi c¸c c¸ nh©n vµ tæ chøc trong
x· héi lµ vÜnh cöu. Trong suèt cuéc ®êi m×nh con ngêi lu«n
t×m c¸ch ®Ó b¶o vÖ chÝnh b¶n th©n vµ tµi s¶n tríc nh÷ng
bÊt h¹nh cña sè phËn vµ nh÷ng biÕn cè bÊt ngê trong s¶n xuÊt
kinh doanh. Ngay tõ thêi cæ ®¹i ®· xuÊt hiÖn nhiÒu tæ chøc
gÇn gièng víi b¶o hiÓm, ch¼ng h¹n ngêi Ba-bi-lon ®· ®a ra
nh÷ng quy t¾c tæ chøc ph¬ng tiÖn vËn t¶i b»ng xe kÐo ®Ó
ph©n chia c¸c thiÖt h¹i do mÊt c¾p vµ bÞ th¬ng cho c¸c th-
¬ng gia cïng g¸nh chÞu. HoÆc vµo thÕ kû thø V tríc c«ng
1
LuËn v¨n tèt nghiÖp
nguyªn Pª-ri-clex ®· tæ chøc Héi ®oµn t¬ng hç nh»m ho¹t
®éng trî gióp cho c¸c thµnh viªn vµ gia ®×nh cña hä trong c¸c
trêng hîp bÞ tö vong, èm ®au, bÖnh tËt hay ho¶ ho¹n. Còng
ngay tõ thêi Trung cæ ®· xuÊt hiÖn nh÷ng b¶n cam kÕt b¶o
®¶m an toµn cho c¸c kho¶n tiÒn bá ra mua - b¸n tï binh, n«
lÖ cña c¸c «ng chñ nÕu kh«ng may nh÷ng ngêi nµy bÞ chÕt
c¸i chÕt kh¸c víi tù nhiªn. Nh÷ng tï binh, n« lÖ tuy lµ con ngêi
nhng ®îc quy ®æi thµnh mét gi¸ trÞ nhÊt ®Þnh song ®©y ®-
îc coi lµ h×nh thøc s¬ khai nhÊt cña b¶o hiÓm con ngêi. Nh
vËy, b¶o hiÓm con ngêi ®· ®îc triÓn khai c¸ch nay ®· rÊt l©u,
vµ x· héi cµng ph¸t triÓn th× lo¹i h×nh b¶o hiÓm nµy cµng
®ù¬c triÓn khai mét c¸ch réng r·i t¬ng xøng víi tÇm quan
träng vµ sù ®ãng gãp to lín cña nã ®èi víi x· héi.
Víi môc ®Ých ®¶m b¶o cho ngêi d©n, ngêi lao ®éng
h¹n chÕ ®îc phÇn nµo nh÷ng thiÖt h¹i do bÞ tai n¹n, èm ®au,
bÖnh tËt…BHXH, BHYT ®Òu ®îc thùc hiÖn ë c¸c níc vµ ®îc
coi nh lµ quyÒn cña con ngêi. Tuy nhiªn, ®èi tîng ®îc b¶o
hiÓm vµ ph¹m vi b¶o ®¶m cho c¸c rñi ro cßn rÊt h¹n hÑp. Con
ngêi cßn quan t©m nh÷ng vÊn ®Ò kh¸c n¶y sinh trong cuéc
sèng nh:
ViÖc tho¶ m·n nh÷ng nhu cÇu trong cuéc sèng vµ ph¸t
triÓn cña con ngêi phô thuéc vµo chÝnh kh¶ n¨ng lao ®éng cña
hä. Nhng thùc tÕ lµ kh«ng ph¶i lóc nµo con ngêi còng gÆp
thuËn lîi, cã ®Çy ®ñ thu nhËp vµ mäi ®iÒu kiÖn sinh sèng
b×nh thêng. Cã rÊt nhiÒu trêng hîp gÆp khã kh¨n nh bÊt ngê
èm ®au, bÞ tai n¹n, bÖnh tËt…lµm mÊt hoÆc gi¶m thu nhËp
hoÆc c¸c ®iÒu kiÖn sinh sèng kh¸c ®Æc biÖt lµ rñi ro cña ng-
êi trô cét trong gia ®×nh. Khi r¬i vµo nh÷ng trêng hîp nµy,
c¸c nhu cÇu cÇn thiÕt trong cuéc sèng kh«ng v× thÕ mµ mÊt
®i tr¸i l¹i cã c¸i cßn t¨ng lªn, thËm chÝ cßn xuÊt hiÖn thªm
mét sè nhu cÇu míi nh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®iÒu trÞ
khi èm ®au…Do ®ã, ®Ó tr¸nh nh÷ng khã kh¨n vÒ tµi chÝnh,
®¶m b¶o sù æn ®Þnh cho ®êi sèng, ®èi víi c¸ nh©n vµ gia
2
LuËn v¨n tèt nghiÖp
®×nh, viÖc tiÕt kiÖm chi tiªu hiÖn t¹i ®Ó phßng xa, chuÈn bÞ
®iÒu kiÖn cho con c¸i häc hµnh lµ mét biÖn ph¸p cã nhiÒu ý
nghÜa tèt ®Ñp.
H¬n n÷a, rñi ro kh«ng lo¹i trõ bÊt kú c¸ nh©n nµo, do
®ã muèn ho¹t ®éng s¶n xuÊt kinh doanh kh«ng bÞ gi¸n ®o¹n
¶nh hëng tíi môc tiªu tèi ®a ho¸ lîi nhuËn, c¸c chñ sö dông lao
®éng ngoµi viÖc tham gia ®ãng BHXH theo quy ®Þnh b¾t
buéc cña ph¸p luËt, cßn ®ãng cho ngêi lao ®éng mét sè
nghiÖp vô b¶o hiÓm con ngêi nh b¶o hiÓm tai n¹n con ngêi
24/24, b¶o hiÓm trî cÊp n»m viÖn vµ phÉu thuËt, b¶o hiÓm
sinh m¹ng…Hµnh ®éng nµy sÏ gióp lîi Ých gi÷a hai bªn thuª vµ
®îc thuª g¾n bã víi nhau h¬n, ho¹t ®éng kinh doanh sÏ mang
l¹i hiÖu qu¶ mong muèn. Víi nghiÖp vô b¶o hiÓm kh¸ch du
lÞch hoÆc b¶o hiÓm tai n¹n hµnh kh¸ch, c¸c chñ xe sÏ yªn
t©m h¬n khi ®a ®ãn kh¸ch trªn c¸c tuyÕn ®êng theo mét
hµnh tr×nh nhÊt ®Þnh. Sù thËt lµ cho ®Õn nay ®· cã nhiÒu
c«ng ty tham gia b¶o hiÓm con ngêi cho c¸n bé c«ng nh©n
viªn. T¹i PJICO, cã thÓ kÓ ®Õn mét sè c«ng ty nh lµ C«ng ty
Hon da ViÖt Nam (VÜnh Phóc), XÝ nghiÖp vËn dông toa xe
kh¸ch, c¸c trêng häc tõ bËc mÇm non cho ®Õn phæ th«ng
còng tÝch cùc tham gia b¶o hiÓm cho häc sinh, gi¸o viªn nh
tiÓu häc B¹ch Mai, trung häc Tr¬ng §Þnh, Hai Bµ Trng….
HiÖn nay, c¸c cuéc c¸ch m¹ng c«ng nghiÖp råi c¸ch
m¹ng th«ng tin ®· ®a nÒn kinh tÕ toµn cÇu ph¸t triÓn ®Õn
chãng mÆt. Thu nhËp cña ®¹i bé phËn d©n chóng ®îc t¨ng
lªn ®¸ng kÓ so víi c¸ch ®©y hai ba thËp niªn. Thu nhËp t¨ng
gióp con ngêi cã ®iÒu kiÖn ch¨m sãc cho b¶n th©n vµ gia
®×nh. Nhu cÇu còng trë nªn phong phó h¬n tríc, ngµy cµng cã
nhiÒu ngêi mong muèn ®îc b¶o ®¶m an toµn trong hiÖn t¹i vµ
t¬ng lai. Bªn c¹nh BHXH, BHYT c¸c dÞch vô b¶o hiÓm con ngêi
trong b¶o hiÓm th¬ng m¹i ®· ra ®êi lµ hÕt søc cÇn thiÕt. Nã
tu©n theo ®óng quy luËt cung- cÇu cña thÞ trêng, ®¸p øng
mäi nhu cÇu cña c¸c tÇng líp d©n c trong x· héi.
3
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Bªn c¹nh ®ã, viÖc lo cho cho tuæi giµ hoÆc khi vÒ hu
®ang lµ vÊn ®Ò ®îc x· héi quan t©m vµ coi träng. Mét sè ngêi
cã thu nhËp chñ yÕu tõ l¬ng hu, khi nghØ lµm thu nhËp bÞ h¹n
chÕ. Mét sè ngêi l¹i kh«ng cã l¬ng, ph¶i sèng nhê vµo con c¸i
hay ph¶i lao ®éng vÊt v¶ ®Ó kiÕm sèng. Kh«ng ai muèn sèng
mét tuæi giµ ®au yÕu, bÖnh tËt, phô thuéc hay lµ g¸nh nÆng
cña ngêi th©n. V× vËy viÖc tiÕt kiÖm c¸c kho¶n chi tiªu hiÖn
t¹i, bá ra nh÷ng kho¶n tiÒn nhá ®Ó ®¶m b¶o sù æn ®Þnh
cho cuéc sèng trong t¬ng lai lµ ®iÒu cÇn thiÕt.
B¶o hiÓm con ngêi lµ mét trong ba lo¹i h×nh BHTM, lµ
h×nh thøc bæ sung h÷u hiÖu nhÊt cho BHXH, BHYT nh»m
®¶m b¶o æn ®Þnh ®êi sèng cho mäi thµnh viªn trong x· héi
tríc nh÷ng rñi ro, tai n¹n bÊt ngê ®èi víi th©n thÓ, tÝnh m¹ng,
sù gi¶m sót hoÆc mÊt thu nhËp vµ ®¸p øng mét sè nhu cÇu
kh¸c cña ngêi tham gia b¶o hiÓm. So víi BHXH, c¸c nghiÖp vô
b¶o hiÓm con ngêi trong BHTM cã ®èi tîng tham gia réng h¬n
nhng vÉn cã thÓ thay thÕ BHXH trong nh÷ng trêng hîp, nh÷ng
khu vùc cña nÒn kinh tÕ - nh÷ng n¬i mµ BHXH cha ®îc thùc
hiÖn hoÆc cã nhng kh«ng bï ®¾p ®ñ cho phÇn thu nhËp bÞ
gi¶m sót cña ngêi lao ®éng. MÆc dï nh÷ng ngêi lao ®éng nµy
®îc hëng trî cÊp cña BHXH, nhng ®«i khi cã nh÷ng rñi ro,
nh÷ng nhu cÇu n»m ngoµi ph¹m vi cña BHXH, hoÆc nh÷ng
kho¶n trî cÊp cña b¶o hiÓm x· héi kh«ng ®¸p øng ®îc nh÷ng
nhu cÇu kh¾c phôc thiÖt h¹i. PhÇn chªnh lÖch vµ thiÕu hôt Êy
sÏ ®îc bï ®¾p bëi BHTM.
V× mét sè lý do trªn, râ rµng lµ c¸c nghiÖp vô b¶o
hiÓm con ngêi trong BHTM sÏ cã vai trß rÊt quan träng gióp mäi
ngêi chèng l¹i nh÷ng bÊp bªnh cña cuéc sèng trong sù ®a d¹ng
vµ phøc t¹p cña rñi ro.
2. §Æc ®iÓm chung cña b¶o hiÓm con ngêi phi nh©n
thä (BHCN PNT)
4
LuËn v¨n tèt nghiÖp
B¶o hiÓm con ngêi bao gåm tÊt c¶ c¸c nghiÖp vô b¶o
hiÓm cã ®èi tîng ®îc b¶o hiÓm lµ tuæi thä, tÝnh m¹ng, t×nh
tr¹ng søc khoÎ con ngêi hoÆc c¸c sù kiÖn liªn quan ®Õn cuéc
sèng con ngêi vµ cã ¶nh hëng tíi cuéc sèng con ngêi. §îc chia
thµnh hai lo¹i lµ b¶o hiÓm con ngêi nh©n thä vµ b¶o hiÓm con
ngêi phi nh©n thä, b¶o hiÓm con ngêi ®· vµ ®ang tÝch cùc
®¸p øng c¸c nhu cÇu phong phó cña kh¸ch hµng.
B¶o hiÓm con ngêi cã ®Æc ®iÓm chung lµ khi thanh
to¸n tiÒn b¶o hiÓm “nguyªn t¾c kho¸n” ®îc ¸p dông v× khi
tæn thÊt x¶y rÊt khã x¸c ®Þnh ®îc chÝnh x¸c thiÖt h¹i vÒ
mÆt vËt chÊt do tÝnh m¹ng, søc kháe con ngêi lµ v« gi¸. Do
vËy viÖc tr¶ tiÒn b¶o hiÓm cña nhµ b¶o hiÓm chØ mang ý
nghÜa lµ thùc hiÖn nghÜa vô ®· cam kÕt víi ngêi ®îc b¶o
hiÓm chø kh«ng ph¶i lµ båi thêng tæn thÊt x¶y ra. Sè tiÒn b¶o
hiÓm nhiÒu hay Ýt lµ do c¸c bªn tham gia hîp ®ång tho¶
thuËn, tuú theo møc thu nhËp, kh¶ n¨ng tµi chÝnh, ®iÒu kiÖn
kinh tÕ vµ nhu cÇu cña ngêi tham gia b¶o hiÓm.
Tuy nhiªn trong b¶o hiÓm con ngêi, vÉn cßn mét sè
nghiÖp vô sö dông nguyªn t¾c båi thêng nh trong b¶o hiÓm
thiÖt h¹i, ch¼ng h¹n nh: nghiÖp vô b¶o hiÓm trî cÊp n»m viÖn
vµ phÉu thuËt, b¶o hiÓm chi phi y tÕ…
Trong khi c¸c nghiÖp vô b¶o hiÓm nh©n thä chØ ®îc
ra ®êi vµ ph¸t triÓn khi nÒn kinh tÕ-x· héi héi tô ®ñ nh÷ng
®iÒu kiÖn nhÊt ®Þnh th× BHCN PNT ra ®êi sím h¬n, víi môc
®Ých chñ yÕu lµ gãp phÇn kh¾c phôc hËu qu¶ khi ®èi tîng
tham gia b¶o hiÓm gÆp rñi ro, tõ ®ã gãp phÇn æn ®Þnh tµi
chÝnh cho ngêi tham gia. V× vËy BHCN PNT cã mét sè ®Æc
®iÓm c¬ b¶n sau:
HËu qu¶ cña nh÷ng rñi ro mang tÝnh chÊt thiÖt h¹i
v× rñi ro b¶o hiÓm ë ®©y lµ tai n¹n, bÖnh tËt, èm ®au
thai s¶n liªn quan ®Õn th©n thÓ vµ søc khoÎ con ngêi.
5
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Ngêi ®îc b¶o hiÓm thêng ®îc quy ®Þnh trong mét
kho¶ng tuæi nµo ®ã. C¸c c«ng ty b¶o hiÓm kh«ng chÊp
nhËn b¶o hiÓm cho nh÷ng ngêi cã ®é tuæi qu¸ thÊp
hoÆc qu¸ cao do viÖc qu¶n lý rñi ro rÊt phøc t¹p.
So víi b¶o hiÓm nh©n thä, thêi h¹n b¶o hiÓm con
ngêi phi nh©n thä ng¾n h¬n vµ thêng chØ trong vßng
mét n¨m, thËm chÝ cã nghiÖp vô thêi h¹n b¶o hiÓm chØ
cã trong vµi ngµy hoÆc vµi giê ®ång hå nh b¶o hiÓm tai
n¹n hµnh kh¸ch. V× vËy phÝ b¶o hiÓm thêng ®îc gép vµo
®ãng mét lÇn khi kÝ kÕt hîp ®ång b¶o hiÓm. Ngoµi ra
còng cã nh÷ng hîp ®ång ®îc nép thµnh hai lÇn trong mét
n¨m nh b¶o hiÓm tr¸ch nhiÖm d©n sù vµ b¶o hiÓm vËt
chÊt xe…
C¸c nghiÖp vô BHCN PNT thêng ®îc triÓn khai kÕt
hîp víi c¸c nghiÖp vô b¶o hiÓm kh¸c trong cïng mét hîp
®ång b¶o hiÓm. ViÖc triÓn khai kÕt hîp nµy sÏ lµm gi¶m
chi phÝ khai th¸c, chi phÝ qu¶n lý…t¹o ®iÒu kiÖn cho
c«ng ty b¶o hiÓm gi¶m phÝ, n©ng cao kh¶ n¨ng c¹nh
tranh trªn thÞ trêng b¶o hiÓm.
B¶o hiÓm con ngêi phi nh©n thä ®îc coi lµ lo¹i h×nh
b¶o hiÓm bæ sung h÷u hiÖu nhÊt cho BHXH, BHYT.
3. Mét sè kh¸i niÖm c¬ b¶n
3.1 Tai n¹n th©n thÓ
Lµ bÊt kú thiÖt h¹i th©n thÓ nµo do hËu qu¶ duy nhÊt
vµ trùc tiÕp cña mét lùc m¹nh bÊt ngê tõ bªn ngoµi t¸c ®éng
lªn th©n thÓ con ngêi.
ThiÖt h¹i vÒ th©n thÓ cã thÓ lµ tö vong hoÆc th¬ng
tÝch th©n thÓ, nhng tö vong do tai n¹n kh¸c víi tö vong do
bÖnh tËt.
HËu qu¶ duy nhÊt vµ trùc tiÕp g©y ra tai n¹n lµ do c¸c
vËt thÓ h÷u h×nh t¸c ®éng lªn th©n thÓ con ngêi. Nh÷ng th-
6
LuËn v¨n tèt nghiÖp
¬ng tËt x¶y ra do ngé ®éc thøc ¨n, tróng giã còng lµ bÊt ngê
nhng kh«ng ph¶i lµ tai n¹n ®îc b¶o hiÓm.
Sù tö vong vµ nh÷ng th¬ng tæn ph¶i hoµn toµn ®éc lËp
víi ý muèn cña ngêi ®îc b¶o hiÓm. NÕu ngêi ®îc b¶o hiÓm chñ
ý g©y th¬ng tæn hoÆc tù tö kh«ng ®îc coi lµ rñi ro ®îc b¶o
hiÓm.
Mèi quan hÖ nh©n qu¶ gi÷a t¸c ®éng bªn ngoµi víi sù tö
vong vµ th¬ng tæn ph¶i ®îc x¸c lËp trªn thùc tÕ, tøc lµ
nguyªn nh©n g©y nªn hËu qu¶ ph¶i cô thÓ vµ g¾n kÕt.
3.2 BÖnh tËt
Lµ sù biÕn chÊt vÒ søc khoÎ do bÊt cø nguyªn nh©n
nµo. Nã cã thÓ bao gåm c¶ sù l©y nhiÔm, tai n¹n. BÖnh tËt
thêng diÔn biÕn theo mét qu¸ tr×nh tõ nhÑ ®Õn nÆng ë bªn
trong con ngêi, cã thÓ lµ c¸c lo¹i bÖnh m·n tÝnh, bÈm sinh,
cÊp tÝnh ph¸t sinh tríc khi ký hîp ®ång b¶o hiÓm vµ ph¸t sinh
trong thêi gian cã hiÖu lùc cña hîp ®ång b¶o hiÓm. ViÖc ph©n
lo¹i nh thÕ gióp c«ng ty b¶o hiÓm ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c rñi ro
®Ó tõ ®ã quyÕt ®Þnh chÊp nhËn hay khíc tõ b¶o hiÓm, tr¸nh
®îc sù trôc lîi b¶o hiÓm vµ ®¶m b¶o ®îc c¸c nguyªn t¾c trong
ho¹t ®éng kinh doanh.
3.3 MÊt kh¶ n¨ng lao ®éng
Khi con ngêi bÞ èm ®au, tai n¹n, bÖnh tËt cã thÓ dÉn ®Õn
hËu qu¶ lµ mÊt kh¶ n¨ng lao ®éng. MÊt kh¶ n¨ng lao ®éng cã
thÓ ®îc chia thµnh hai lo¹i lµ:
- MÊt kh¶ n¨ng lao ®éng t¹m thêi: Lµ tr¹ng th¸i ngêi lao
®éng ph¶i ngng viÖc trong mét thêi gian nhÊt ®Þnh. Khi ®iÒu
trÞ xong, søc khoÎ ®îc phôc håi nh ban ®Çu vµ cã kh¶ n¨ng
lao ®éng trë l¹i.
- MÊt kh¶ n¨ng lao ®éng vÜnh viÔn: Lµ tr¹ng th¸i ngêi
lao ®éng ph¶i ngõng viÖc vÜnh viÔn mÆc dï ®· ®îc ®iÒu trÞ,
7
LuËn v¨n tèt nghiÖp
phÉu thuËt nhng søc khoÎ vÉn kh«ng thÓ ®îc phôc håi l¹i, v×
thÕ kh«ng thÓ lµm ®îc viÖc nh cò.
C¬ quan gi¸m ®Þnh y khoa lµ n¬i x¸c ®Þnh tû lÖ phÇn
tr¨m suy gi¶m søc khoÎ, tõ ®ã x¸c nhËn kh¶ n¨ng lao ®éng.
§èi víi nh÷ng ngµnh nghÒ kh¸c nhau th× quy ®Þnh vÒ kh¶
n¨ng lao ®éng trªn c¬ së tû lÖ phÇn tr¨m suy gi¶m søc khoÎ
lµ kh¸c nhau.
3.4 Chi phÝ y tÕ
Lµ tÊt c¶ c¸c kho¶n chi phÝ ph¸t sinh liªn quan ®Õn
ngêi bÖnh. C¸c chi phÝ nµy ®îc chia lµm ba lo¹i nh sau:
- Chi phÝ ph¸t sinh trùc tiÕp t¹i c¬ së y tÕ nh chi phÝ
kh¸m ch÷a bÖnh vµ kiÓm tra søc khoÎ, chi phÝ ®iÒu trÞ vµ
phÉu thuËt, chi phÝ thuèc men, n»m viÖn…
- Chi phÝ chuyÓn viÖn, ®a ®ãn bÖnh nh©n…
- Chi phÝ ch¨m sãc nu«i dìng bÖnh nh©n sau khi ®iÒu
trÞ.
3.5 BÖnh viÖn
Lµ mét c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh ®îc nhµ níc c«ng nhËn
mµ ë ®Êy cã kh¶ n¨ng vµ cã ph¬ng tiÖn chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ
vµ phÉu thuËt, cã ®iÒu kiÖn ®iÒu trÞ néi tró vµ cã phiÕu theo
dâi søc khoÎ hµng ngµy cho bÖnh nh©n.
3.6 N»m viÖn
Lµ viÖc ngêi ®îc b¶o hiÓm cÇn lu tró Ýt nhÊt 24 giê ë
trong bÖnh viÖn ®Ó ®iÒu trÞ khái l©m sµng, bao gåm c¶ viÖc
sinh ®Î hoÆc ®iÒu trÞ trong thêi kú cã thai.
3.7 PhÉu thuËt
Lµ mét ph¬ng ph¸p khoa häc ®Ó ®iÒu trÞ th¬ng tËt
hoÆc bÖnh tËt ®îc thùc hiÖn bëi nh÷ng phÉu thuËt viªn cã
8
LuËn v¨n tèt nghiÖp
b»ng cÊp th«ng qua nh÷ng ca mæ b»ng tay víi c¸c dông cô y
tÕ hoÆc m¸y mãc y tÕ trong bÖnh viÖn.
3.8 BÖnh ®Æc biÖt
Lµ nh÷ng bÖnh nh ung th vµ u c¸c lo¹i, huyÕt ¸p,
tim m¹ch, viªm loÐt d¹ dµy, viªm xoang, viªm gan, viªm ®a
khíp m·n tÝnh…
3.9 BÖnh cã s½n
Lµ bÖnh tËt cã tõ tríc ngµy b¾t ®Çu b¶o hiÓm vµ do
bÖnh nµy ngêi ®îc b¶o hiÓm:
a) §îc ®iÒu trÞ trong vßng ba n¨m tríc
b) TriÖu chøng bÖnh tËt ®· thÊy xuÊt hiÖn hoÆc
nhËn thÊy bÖnh tËt nµy ®· cã.
9
LuËn v¨n tèt nghiÖp
4. C¸c nghiÖp vô b¶o hiÓm con ngêi phi nh©n thä
B¶o hiÓm con ngêi phi nh©n thä ®îc triÓn khai rÊt
®a d¹ng vµ linh ho¹t tuú theo t×nh h×nh cô thÓ ë tõng níc. Vµ
ngay c¶ trong mét níc th× viÖc triÓn khai còng cã sù kh¸c
nhau gi÷a c¸c thêi kú, gi÷a c¸c c«ng ty b¶o hiÓm vÒ mét sè
néi dung c¬ b¶n nh: ph¹m vi, phÝ, sè tiÒn b¶o hiÓm vµ thñ tôc
b¶o hiÓm…§iÒu nµy còng kh¸ dÔ hiÓu v× BHTM ho¹t ®éng
kinh doanh v× môc tiªu lîi nhuËn trong khu«n khæ ph¸p luËt
cña mçi níc. V× thÕ néi dung cña phÇn nµy chØ xin ®Ò cËp
®Õn mét sè nghiÖp vô chñ yÕu mang tÝnh phæ biÕn ë c«ng ty
PJICO nh: b¶o hiÓm tai n¹n con ngêi, b¶o hiÓm trî cÊp n»m
viÖn vµ phÉu thuËt, b¶o hiÓm häc sinh, b¶o hiÓm kh¸ch du
lÞch…
4.1 B¶o hiÓm tai n¹n con ngêi 24/24
Khi ngêi ®îc b¶o hiÓm bÞ tai n¹n thuéc ph¹m vi b¶o hiÓm,
nhµ b¶o hiÓm sÏ chi tr¶ tiÒn b¶o hiÓm cho hä trªn c¬ së phÝ
b¶o hiÓm ®· ®îc ®ãng khi kÝ kÕt hîp ®ång gi÷a hai bªn.
- §èi tîng tham gia b¶o hiÓm: PJICO nhËn b¶o hiÓm
cho mäi c«ng d©n ViÖt Nam tõ 16 ®Õn 70 tuæi vµ ngêi níc
ngoµi ®ang häc tËp vµ c«ng t¸c, lµm viÖc t¹i ViÖt Nam trong
®é tuæi trªn, trõ nh÷ng ngêi ®ang bÞ bÖnh thÇn kinh vµ
®ang bÞ tµn phÕ hoÆc bÞ th¬ng tËt vÜnh viÔn tõ 50% trë lªn.
- Ph¹m vi b¶o hiÓm: Lµ nh÷ng tai n¹n x¶y ra t¹i ViÖt Nam
do mét lùc bÊt ngê ngoµi ý muèn tõ bªn ngoµi t¸c ®éng lªn
th©n thÓ ngêi ®îc b¶o hiÓm vµ lµ nguyªn nh©n trùc tiÕp lµm
cho ngêi ®îc b¶o hiÓm bÞ chÕt hoÆc bÞ th¬ng tËt. Nh÷ng
hµnh vi cè ý g©y ra tai n¹n, vi ph¹m ph¸p luËt… kh«ng thuéc
tr¸ch nhiÖm b¶o hiÓm.
- PhÝ b¶o hiÓm vµ sè tiÒn b¶o hiÓm c¨n cø vµo biÓu phÝ
do Bé Tµi ChÝnh quy ®Þnh. PhÝ b¶o hiÓm nép b»ng lo¹i tiÒn
nµo th× sè tiÒn b¶o hiÓm ®îc tr¶ b»ng lo¹i tiÒn Êy.
10
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Mçi c¸ nh©n hoÆc ®¬n vÞ cã thÓ lùa chän c¸c møc tr¸ch
nhiÖm b¶o hiÓm t¬ng øng víi sè phÝ b¶o hiÓm ¸p dông ®èi víi
mét ngêi trong n¨m nh sau:
B¶ng 1: Tû lÖ phÝ b¶o hiÓm tai n¹n con ngêi 24/24
Sè tiÒn b¶o 1-20 21-50 51-70 70-100
hiÓm triÖu triÖu triÖu triÖu
Tû lÖ phÝ 0,28% 0,42% 0,56% 0,75%
(Nguån:
PJICO)
- Chi tr¶ tiÒn b¶o hiÓm: Khi sù kiÖn ®îc b¶o hiÓm x¶y
ra ngêi ®îc b¶o hiÓm hoÆc ngêi thõa kÕ hîp ph¸p sÏ ph¶i cã
®Çy ®ñ c¸c lo¹i giÊy tê cã liªn quan theo quy ®Þnh. NÕu hå
s¬ hîp lÖ, viÖc thanh to¸n tiÒn b¶o hiÓm sÏ ®îc thùc hiÖn
trong vßng 21 ngµy kÓ tõ ngµy cã hå s¬ trªn.
4.2 B¶o hiÓm trî cÊp n»m viÖn vµ phÉu thuËt
§©y thùc chÊt lµ lo¹i h×nh b¶o hiÓm y tÕ nhng cã
ph¹m vi réng h¬n, mang ®Õn lîi Ých to lín cho con ngêi. Bëi khi
ph¸t sinh c¸c rñi ro èm ®au, bÖnh tËt ph¶i ®iÒu trÞ vµ phÉu
thuËt trong khi ®ã, chi phÝ cho c¸c dÞch vô kh¸m ch÷a bÖnh,
®iÒu trÞ vµ phÉu thuËt cã xu híng ngµy cµng t¨ng do kü thuËt
vµ c¸c ph¬ng tiÖn héi chÈn cña ngµnh y tÕ ngµy cµng tinh x¶o
vµ hiÖn ®¹i, c¸c lo¹i thuèc ®Æc trÞ vµ biÖt dîc cã gi¸ “c¾t
cæ”, b¶o hiÓm trî cÊp n»m viÖn vµ phÉu thuËt sÏ b¶o hiÓm
cho mét phÇn c¸c chi phÝ trªn.
- Ngêi tham gia b¶o hiÓm: nh÷ng ngêi tõ 12 th¸ng tuæi cho
®Õn 65 tuæi vµ nh÷ng ngêi trªn 65 tuæi ®· ®îc b¶o hiÓm
theo nghiÖp vô nµy liªn tôc Ýt nhÊt lµ tõ n¨m 60 tuæi, trõ
nh÷ng ngêi bÞ bÖnh thÇn kinh, ung th, bÞ tµn phÕ hoÆc th-
¬ng tËt vÜnh viÔn tõ 80% trë lªn, nh÷ng ngêi ®ang ®iÒu trÞ
bÖnh tËt, th¬ng tËt.
11
LuËn v¨n tèt nghiÖp
- Ph¹m vi b¶o hiÓm: Khi ngêi ®îc b¶o hiÓm gÆp
nh÷ng rñi ro èm ®au, bÖnh tËt, th¬ng tËt th©n thÓ do tai
n¹n, thai s¶n ph¶i n»m viÖn hoÆc ph¶i phÉu thuËt, hoÆc lµ bÞ
chÕt khi ®ang n»m viÖn hoÆc phÉu thuËt. PJICO kh«ng chÞu
tr¸ch nhiÖm trong c¸c trêng hîp ®iÒu dìng, an dìng c¸c bÖnh
bÈm sinh hoÆc nh÷ng chØ ®Þnh phÉu thuËt cã tõ tríc ngµy
b¾t ®Çu b¶o hiÓm, nh÷ng rñi ro do cè ý, do say rîu, sö dông
ma tuý…
- PhÝ b¶o hiÓm vµ sè tiÒn b¶o hiÓm: Do Bé Tµi ChÝnh
ban hµnh, cã nhiÒu møc kh¸c nhau gióp ngêi tham gia dÔ dµng
lùa chän cho phï hîp víi kh¶ n¨ng tµi chÝnh cña m×nh. PhÝ b¶o
hiÓm cña lo¹i h×nh b¶o hiÓm nµy phô thuéc vµo ®é tuæi, giíi
tÝnh, sè tiÒn b¶o hiÓm, t×nh tr¹ng søc khoÎ…
- Chi tr¶ tiÒn b¶o hiÓm: NghiÖp vô nµy ¸p dông
nguyªn t¾c båi thêng. Sè tiÒn chi tr¶ ®îc x¸c ®Þnh trªn c¬ së
chi phÝ thùc tÕ ph¸t sinh, v× thÕ phÇn lín c¸c c«ng ty b¶o
hiÓm ®Òu chi tr¶ tiÒn b¶o hiÓm theo ®Þnh møc. Cã nghÜa lµ
hä ®a ra c¸c tû lÖ ®Þnh møc cho mçi ngµy ®iÒu trÞ trong
bÖnh viÖn vµ tû lÖ tr¶ tiÒn phÉu thuËt, tû lÖ ®Þnh møc vÒ sè
ngµy ®îc trî cÊp. TÊt c¶ c¸c ®Þnh møc nµy ®îc ghi trong hîp
®ång b¶o hiÓm. Khi ngêi tham gia b¶o hiÓm cã ®Çy ®ñ c¸c
giÊy tê nh giÊy chøng nhËn b¶o hiÓm, giÊy ra viÖn, c¸c ho¸
®¬n, chøng tõ ®iÒu trÞ hîp lÖ… sÏ ®îc thanh to¸n tiªn b¶o
hiÓm ®óng theo quy ®Þnh.
4.3 B¶o hiÓm sinh m¹ng c¸ nh©n
- §èi tîng b¶o hiÓm: bao gåm c«ng d©n ViÖt Nam tõ
16-70 tuæi, nh÷ng ngêi trªn 70 tuæi ®· ®îc b¶o hiÓm theo
quy t¾c nµy liªn tôc Ýt nhÊt lµ tõ n¨m 69 tuæi. Nh÷ng ngêi bÞ
bÖnh thÇn kinh, tµn phÕ hoÆc bÞ th¬ng tËt vÜnh viÔn tõ 50%
trë lªn, hoÆc ®ang trong thêi gian ®iÒu trÞ bÖnh tËt, tai n¹n
kh«ng thuéc ph¹m vi tr¸ch nhiÖm b¶o hiÓm.
12
LuËn v¨n tèt nghiÖp
- Ph¹m vi b¶o hiÓm: b¶o hiÓm trong trêng hîp chÕt
®èi víi ngêi ®îc b¶o hiÓm trong ph¹m vi l·nh thæ ViÖt Nam.
Nh÷ng trêng hîp chÕt do ngêi ®îc b¶o hiÓm vi ph¹m ph¸p luËt,
hµnh ®éng do ngêi thõa kÕ hîp ph¸p cña ngêi ®îc b¶o hiÓm
hoÆc ngêi thõa kÕ…kh«ng thuéc ph¹m vi tr¸ch nhiÖm b¶o
hiÓm.
- PhÝ b¶o hiÓm ®îc quy ®Þnh trong hîp ®ång b¶o
hiÓm hoÆc giÊy chøng nhËn b¶o hiÓm c¨n cø vµo “biÓu phÝ
vµ sè tiÒn b¶o hiÓm” do Bé Tµi ChÝnh ban hµnh (Xem phô lôc
1).
- Chi tr¶ tiÒn b¶o hiÓm: Khi yªu cÇu tr¶ tiÒn b¶o hiÓm,
ngêi thõa kÕ hîp ph¸p ph¶i göi c¸c chøng tõ sau ®©y cho
PJICO trong vßng 06 th¸ng kÓ tõ ngµy x¶y ra sù kiÖn b¶o
hiÓm:
+ GiÊy yªu cÇu tr¶ tiÒn b¶o hiÓm
+ GiÊy chøng nhËn b¶o hiÓm hoÆc b¶n sao (trÝch)
danh s¸ch ngêi tham gia b¶o hiÓm
+ GiÊy chøng tö
+ GiÊy x¸c nhËn quyÒn thõa kÕ hîp ph¸p
NÕu qu¸ thêi h¹n 06 th¸ng mµ cha ®ñ hå s¬ th× sÏ kh«ng
thuéc tr¸ch nhiÖm båi thêng cña c«ng ty b¶o hiÓm. PJICO cã
tr¸ch nhiÖm thanh to¸n sè tiÒn b¶o hiÓm trong vßng 21 ngµy
cho ngêi thõa kÕ hîp ph¸p kÓ tõ ngµy nhËn ®îc hå s¬ hîp lÖ.
Trêng hîp ngêi ®îc b¶o hiÓm kh«ng cã ngêi thõa kÕ hîp ph¸p,
PJICO sÏ thanh to¸n mäi chi phÝ cho c¬ quan, chÝnh quyÒn
®Þa ph¬ng hoÆc ngêi ®· ®øng ra tæ chøc ®iÒu trÞ, mai t¸ng
nhng kh«ng vît qu¸ sè tiÒn b¶o hiÓm.
4.4. B¶o hiÓm kÕt hîp con ngêi
NghiÖp vô nµy ®îc x©y dùng trªn c¬ së c¸c quy
t¾c b¶o hiÓm cã liªn quan ®· ®îc Bé Tµi ChÝnh ban hµnh lµ
13
LuËn v¨n tèt nghiÖp
quy t¾c b¶o hiÓm tai n¹n con ngêi 24/24 , quy t¾c b¶o hiÓm
sinh m¹ng c¸ nh©n, quy t¾c b¶o hiÓm trî cÊp n»m viÖn vµ
phÉu thuËt…
- §èi tîng tham gia b¶o hiÓm: Mäi c«ng d©n Viªt Nam
tõ 12 th¸ng tuæi ®Õn 65 tuæi trõ nh÷ng ngêi bÞ th¬ng tËt
vÜnh viÔn 50% trë lªn, nh÷ng ngêi bÞ bÖnh nan y…
- Ph¹m vi b¶o hiÓm: B¶o hiÓm cho c¸c rñi ro kÕt hîp
®èi víi søc khoÎ, tÝnh m¹ng con ngêi (kÕt hîp ABC, AB, AC, BC)
trong ®ã:
§iÒu kiÖn b¶o hiÓm A: Sinh m¹ng
§iÒu kiÖn b¶o hiÓm B: Tai n¹n
§iÒu kiÖn b¶o hiÓm C: Trî cÊp n»m viÖn vµ phÉu
thuËt
- PhÝ b¶o hiÓm vµ sè tiÒn b¶o hiÓm: PhÝ b¶o hiÓm
®îc thu theo quy ®Þnh cña Bé Tµi ChÝnh vµ sè tiÒn b¶o hiÓm
tuú thuéc vµo sù tho¶ thuËn hai bªn tham gia hîp ®ång.
- Ta cã biÓu tØ lÖ cña phÝ b¶o hiÓm nh sau:
B¶ng 2: Tû lÖ phÝ b¶o hiÓm kÕt hîp con ngêi
§¬n vÞ: %
Nhãm tuæi Trªn
1-15 16-40 41-60
§iÒu kiÖn b¶o hiÓm 60
§iÒu kiÖn A 0,60 0,34 1,30 3,85
§iÒu kiÖn B 0,23 0,23 0,23 0,23
§iÒu kiÖn C 0,38 0,40 0,63 1,00
B¶o hiÓm kÕt hîp 1,21 0,97 2,16 5,08
(Nguån: PJICO)
14
LuËn v¨n tèt nghiÖp
- Chi tr¶ tiÒn b¶o hiÓm: Tu©n theo c¸c quy ®Þnh nh
b¶o hiÓm trî cÊp n»m viÖn phÉu thuËt vµ b¶o hiÓm tai n¹n
24/24…
4.4 B¶o hiÓm tai n¹n hµnh kh¸ch
Nh÷ng n¨m gÇn ®©y, khi nÒn kinh tÕ ph¸t triÓn, c¬
së h¹ tÇng giao th«ng ®îc më réng, n©ng cÊp, hoµn thiÖn,
nhu cÇu ®i du lÞch cña c¸c tÇng líp d©n c trong x¨ héi ngµy
cµng t¨ng. Song sè vô tai n¹n giao th«ng còng leo thang ®Õn
chãng mÆt, mçi n¨m cã ®Õn 21.000 ngêi chÕt do tai n¹n giao
th«ng ®êng bé (theo b¸o TiÒn Phong sè 70/2004). Theo sè
liÖu thèng kª thÕ giíi, hµng n¨m cã h¬n 70% lîng hµnh kh¸ch
tham gia giao th«ng lµ nh÷ng nh©n vËt cã vÞ trÝ chñ chèt
trong gia ®×nh, c¬ quan vµ xÝ nghiÖp. B¶o hiÓm hµnh kh¸ch
ra ®êi vµ ®îc triÓn khai díi h×nh thøc b¾t buéc, nh»m b¶o vÖ
cho tÝnh m¹ng vµ t×nh tr¹ng søc khoÎ cña tÊt c¶ hµnh kh¸ch
®i trªn ph¬ng tiÖn giao th«ng kinh doanh chuyªn trë hµnh
kh¸ch, kh«ng ph©n biÖt løa tuæi, nghÒ nghiÖp, chØ cÇn hä cã
vÐ hoÆc ®îc miÔn, gi¶m vÐ theo quy ®Þnh.
NghiÖp vô nµy chØ cã thêi h¹n hiÖu lùc b¶o hiÓm
trong kho¶ng thêi gian tõ khi b¾t ®Çu cho ®Õn lóc kÕt thóc
hµnh tr×nh du lÞch vµ phÝ b¶o hiÓm ®îc tÝnh lu«n vµo gi¸ vÐ.
Nã phô thuéc vµo sè tiÒn b¶o hiÓm, lo¹i ph¬ng tiÖn vËn
chuyÓn, ®Æc ®iÓm vµ ®é dµi tuyÕn ®êng chuyªn trë.
4.5 B¶o hiÓm häc sinh
NghiÖp vô b¶o hiÓm nµy lµ nghiÖp vô b¶o hiÓm hçn
hîp tai n¹n víi trî cÊp n»m viÖn vµ phÉu thuËt, do ®èi tîng
tham gia b¶o hiÓm lín nªn phÝ b¶o hiÓm ®· ®îc gi¶m ®i
®¸ng kÓ.
Víi môc ®Ých trî gióp cho häc sinh vµ gia ®×nh c¸c
häc sinh mét sè tiÒn nhÊt ®Þnh ®Ó nhanh chãng kh¾c phôc
khã kh¨n vµ phôc håi søc khoÎ sím trë l¹i trêng líp khi kh«ng
may c¸c em gÆp rñi ro, tai n¹n vµ t¹o lËp mèi quan hÖ chÆt
15
LuËn v¨n tèt nghiÖp
chÏ gi÷a nhµ trêng vµ gia ®×nh häc sinh…nghiÖp vô b¶o hiÓm
häc sinh ®· ®îc triÓn khai réng kh¾p níc ta vµ ®· tá râ ®îc t¸c
dông to lín cña nã.
- Ngêi ®îc b¶o hiÓm: lµ tÊt c¶ mäi häc sinh tõ nhµ trÎ
mÉu gi¸o ®Õn c¸c sinh viªn ®¹i häc. Nh÷ng häc sinh ë tuæi
thµnh niªn, b¶n th©n c¸c em ®· lµ nh÷ng ngêi tham gia b¶o
hiÓm. Cßn ®èi víi häc sinh vÞ thµnh niªn, ngêi tham gia cã thÓ
lµ bè mÑ, anh chÞ hoÆc ngêi ®ì ®Çu. Ngêi tham gia b¶o hiÓm
ë ®©y kh«ng bÞ h¹n chÕ bëi tuæi t¸c, møc ®é th©n thÝch
hay møc ®é tµn tËt.
- Ph¹m vi b¶o hiÓm: bÞ chÕt trong mäi trêng hîp, bÞ
tai n¹n, th¬ng tËt, èm ®au, bÖnh tËt ph¶i n»m viÖn ®iÒu trÞ
vµ phÉu thuËt. Tuy nhiªn, nh÷ng trêng hîp häc sinh ®Õn tuæi
thµnh niªn chÕt do tù tö, do tiªm chÝch ma tuý, hay cè ý vi
ph¹m ph¸p luËt hoÆc c¸c phÉu thuËt c¸c bÖnh bÈm sinh…
kh«ng thuéc ph¹m vi b¶o hiÓm.
- Sè tiÒn b¶o hiÓm: ®îc Ên ®Þnh thµnh nhiÒu møc
cho ngêi tham gia b¶o hiÓm dÔ dµng lùa chän phï hîp víi kh¶
n¨ng tµi chÝnh cña tõng ngêi theo quy ®Þnh cña Bé Tµi ChÝnh.
- PhÝ b¶o hiÓm vµ chi tr¶ b¶o hiÓm: vÒ nguyªn t¾c
còng gièng nh b¶o hiÓm tai n¹n con ngêi vµ b¶o hiÓm trî cÊp
n»m viÖn vµ phÉu thuËt do ®©y lµ nghiÖp vô b¶o hiÓm kÕt
hîp cña hai lo¹i trªn.
II. Gi¶i quyÕt khiÕu n¹i trong b¶o hiÓm con ngêi
phi nh©n thä
Theo tho¶ thuËn trong hîp ®ång b¶o hiÓm, khi cã c¸c
sù kiÖn b¶o hiÓm x¶y ra, doanh nghiÖp b¶o hiÓm ph¶i cã
tr¸ch nhiÖm vµ nghÜa vô båi thêng hoÆc chi tr¶ tiÒn b¶o
hiÓm cho ngêi thô hëng quyÒn lîi b¶o hiÓm. §Ó ®îc båi thêng
hoÆc chi tr¶, bªn tham gia b¶o hiÓm tiÕn hµnh khiÕu n¹i ®ßi
båi thêng vµ chi tr¶ ®èi víi doanh nghiÖp b¶o hiÓm. V¨n b¶n
16
LuËn v¨n tèt nghiÖp
khiÕu n¹i thêng lµ giÊy yªu cÇu ®ßi båi thêng hoÆc chi tr¶.
Gi¶i quyÕt khiÕu n¹i mét c¸ch chñ ®éng, nhanh chãng, chÝnh
x¸c, hîp lý lµ sù biÓu hiÖn cô thÓ tr¸ch nhiÖm vµ nghÜa vô
cña doanh nghiÖp b¶o hiÓm ®èi víi kh¸ch hµng.
§Ó x¸c ®Þnh ®îc chÝnh x¸c sè tiÒn chi tr¶ hoÆc båi
thêng th× viÖc ®Çu tiªn lµ ph¶i tiÕn hµnh gi¸m ®Þnh tæn
thÊt. Do vËy, néi dung chÝnh cña c«ng viÖc gi¶i quyÕt khiÕu
n¹i bao gåm 2 kh©u lµ:
+ Gi¸m ®Þnh tæn thÊt
+ Gi¶i quyÕt båi thêng, chi tr¶
1. Gi¸m ®Þnh tæn thÊt
Gi¸m ®Þnh lµ viÖc x¸c ®Þnh nguyªn nh©n, møc ®é
thiÖt h¹i ®Ó tõ ®ã x¸c ®Þnh tr¸ch nhiÖm cña mçi bªn ®èi víi
tæn thÊt.
1.1 Nguyªn t¾c chung cña c«ng t¸c gi¸m ®Þnh tæn
thÊt
C«ng t¸c nµy ph¶i ®îc tiÕn hµnh sím nhÊt sau khi
nhËn ®îc th«ng b¸o tæn thÊt. NÕu kh«ng tiÕn hµnh gi¸m
®Þnh sím th× lý do cña viÖc chËm trÔ ph¶i ®îc thÓ hiÖn trong
biªn b¶n gi¸m ®Þnh. ViÖc tiÕn hµnh gi¸m ®Þnh sím lµ ®Ó
h¹n chÕ tæn thÊt, h¹n chÕ trôc lîi b¶o hiÓm vµ ®ã lµ c¬ së
®Ó tiÕn hµnh båi thêng chi tr¶ nhanh chãng.
Qu¸ tr×nh gi¸m ®Þnh ph¶i cã sù hiÖn diÖn vµ ký x¸c
nhËn cña c¸c bªn liªn quan: Ngêi tham gia b¶o hiÓm, c¸n bé
gi¸m ®Þnh… Nguyªn t¾c nµy nh»m môc ®Ých ®a ra mét biªn
b¶n gi¸m ®Þnh trung thùc, kh¸ch quan, cã tÝnh hîp ph¸p ®Ó
tr¸nh kiÖn c¸o, tranh chÊp.
Trong trêng hîp c«ng ty kh«ng thÓ tiÕn hµnh gi¸m
®Þnh trùc tiÕp th× cã thÓ nhê bªn kh¸c gi¸m ®Þnh hé.
17
LuËn v¨n tèt nghiÖp
NÕu ngêi tham gia b¶o hiÓm vµ c«ng ty b¶o hiÓm
kh«ng thèng nhÊt víi nhau vÒ kÕt qu¶ gi¸m ®Þnh th× cã thÓ
thuª mét bªn kh¸c lµ c¸c c«ng ty gi¸m ®Þnh chuyªn nghiÖp
tiÕn hµnh gi¸m ®Þnh l¹i. Chi phÝ cho viÖc nµy tuú thuéc vµo
kÕt qu¶ gi¸m ®Þnh. NÕu kÕt qu¶ kh¸c so víi kÕt luËn lóc ®Çu
th× Nhµ b¶o hiÓm ph¶i chÞu chi phÝ vµ ngîc l¹i.
1.2 .Môc tiªu cña gi¸m ®Þnh
C«ng t¸c gi¸m ®Þnh lµ kh©u hÕt søc quan träng
trong b¶o hiÓm con ngêi phi nh©n thä, nh»m ®¹t ®îc c¸c môc
tiªu sau ®©y:
- §¶m b¶o ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c møc ®é tai n¹n x¶y ra
cho b¶n th©n ngêi ®îc b¶o hiÓm sau khi ®· x¸c ®Þnh ®îc
ph¹m vi tr¸ch nhiÖm b¶o hiÓm.
- Thùc hiÖn gi¸m ®Þnh nhanh chãng ®Ó cã thÓ tiÕn
hµnh viÖc båi thêng, chi tr¶ b¶o hiÓm nh»m kh¾c phôc phÇn
nµo nh÷ng tæn thÊt do rñi ro g©y ra cho ngêi ®îc b¶o hiÓm.
1.3. Néi dung thùc hiÖn qu¸ tr×nh gi¸m ®Þnh
Sau khi x¶y ra sù kiÖn ®îc b¶o hiÓm th× ngêi tham
gia b¶o hiÓm ph¶i th«ng b¸o cho doanh nghiÖp b¶o hiÓm biÕt.
Quy ®Þnh nµy võa nh»m t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho c«ng t¸c
gi¸m ®Þnh ®ång thêi ®¶m b¶o quyÒn lîi cña ngêi tham gia.
Gi¸m ®Þnh b¶o hiÓm chØ chÊp nhËn yªu cÇu gi¸m ®Þnh khi
tai n¹n, rñi ro thuéc ph¹m vi tr¸ch nhiÖm b¶o hiÓm. Víi sè lîng
ngêi tham gia ®«ng, ph©n bè kh«ng tËp trung nªn hÇu hÕt
c¸c vô rñi ro, tai n¹n x¶y ra, c¸c chuyªn viªn b¶o hiÓm trªn
®Þa bµn ph¶i kÕt hîp víi m¹ng líi c«ng t¸c viªn t¹i c¸c c¬ quan,
trêng häc ®Ó lËp hå s¬ b¶o hiÓm vµ göi vÒ v¨n phßng hoÆc
trªn c«ng ty. V× vËy c«ng t¸c nµy rÊt phøc t¹p, ®ßi hái ph¶i
®i l¹i nhiÒu.. Tuy nhiªn, trong hÇu hÕt c¸c c«ng ty, viÖc gi¶i
quyÕt hå s¬ tai n¹n cho kh¸ch hµng ph¶i ®¶m b¶o gi¶i quyÕt
nhanh, tr¸nh t×nh tr¹ng tån ®äng hå s¬, lµm kh¸ch hµng ph¶i
mÖt mái v× chê ®îi dÉn ®Õn kªu ca, mÊt sù tÝn nhiÖm.
18
LuËn v¨n tèt nghiÖp
- Cã thÓ kh¸i qu¸t quy tr×nh gi¸m ®Þnh theo c¸c bíc
sau:
+ ChuÈn bÞ gi¸m ®Þnh: ChuÈn bÞ ®Çy ®ñ c¸c lo¹i
giÊy tê cÇn thiÕt liªn quan ®Õn ®èi tîng b¶o hiÓm nh: §¬n
b¶o hiÓm, giÊy ra viÖn, sæ kh¸m ch÷a bÖnh, c¸c phim chôp X
quang… víi sù tham gia, céng t¸c cña c¸c y- b¸c sü, nhµ trêng,
c¬ quan…
+ TiÕn hµnh gi¸m ®Þnh: C«ng viÖc gi¸m ®Þnh ph¶i
®îc tiÕn hµnh khÈn tr¬ng, ý kiÕn chuyªn viªn gi¸m ®Þnh ®a
ra ph¶i chuÈn x¸c, hîp lý, nhÊt qu¸n. Ph¶i tËp trung vµo c¸c
c«ng viÖc sau:
. KiÓm tra l¹i ®èi tîng gi¸m ®Þnh
. Ph©n tr¶ l¹i tæn thÊt
. X¸c ®Þnh møc ®é tæn thÊt
. Nguyªn nh©n g©y ra tæn thÊt
Trªn c¬ së nh÷ng th«ng tin thu ®îc trong qu¸ tr×nh
gi¸m ®Þnh, gi¸m ®Þnh viªn cÇn cè g¾ng t×m ra nguyªn
nh©n g©y tai n¹n vµ x¸c ®Þnh møc ®é thiÖt h¹i. §iÒu quan
träng nhÊt lµ ph¶i t×m ra nguyªn nh©n trùc tiÕp g©y tai n¹n.
Nguyªn nh©n trùc tiÕp lµ ®éng lùc chÝnh lµm cho mét chuçi
tai n¹n. Vµ c«ng viÖc x¸c ®Þnh trªn hoµn toµn kh«ng ph¶i dÔ
dµng, nã ®ßi hái cÈn träng, tØ mØ, vµ kÕt luËn ph¶i trªn
nh÷ng c¬ së râ rµng, minh b¹ch.
+ LËp biªn b¶n gi¸m ®Þnh: Sau khi gi¸m ®Þnh xong,
gi¸m ®Þnh viªn ph¶i lËp ®îc biªn b¶n gi¸m ®Þnh m« t¶ chi
tiÕt nhÊt vÒ tæn thÊt vµ ph¶i thÓ hiÖn ®îc mèi quan hÖ nh©n
qu¶ gi÷a nguyªn nh©n vµ hËu qu¶ thiÖt h¹i. Néi dung chñ yÕu
cña biªn b¶n gi¸m ®Þnh lµ thêi gian vµ ®Þa ®iÓm x¶y ra tai
n¹n, t×nh tr¹ng thiÖt h¹i, th¬ng tËt cña n¹n nh©n, thêi gian
®Þa ®iÓm tiÕn hµnh gi¸m ®Þnh c¸c bªn tham gia gi¸m ®Þnh
19