Luận văn y khoa dược nghiên cứu ứng dụng siêu âm doppler tim trong đánh giá kết quả cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ (crt) điều trị suy tim nặng
- 198 trang
- file .pdf
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỖ KIM BẢNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM
TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ (CRT)
ĐIỀU TRỊ SUY TIM NẶNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội - Năm 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỖ KIM BẢNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM
TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ (CRT)
ĐIỀU TRỊ SUY TIM NẶNG
Chuyên ngành: NỘI – TIM MẠCH
Mã số: 62720141
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. TRƢƠNG THANH HƢƠNG
HÀ NỘI - NĂM 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là ĐỖ KIM BẢNG nghiên cứu sinh Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên
ngành Nội - Tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của
PGS. TS. Trƣơng Thanh Hƣơng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Đỗ Kim Bảng
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, nhân dịp hoàn thành luận án này,
cho phép tôi được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Trương Thanh Hương người thầy đã định hướng và chỉ bảo tận
tình cho tôi trong quá trình thực hiện luận án này.
GS.TS. Nguyễn Lân Việt người thầy đầu tiên hướng dẫn tôi trên con
đường khoa học đã cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án
này cũng như trưởng thành hơn trong nghề nghiệp.
Ban giám hiệu và Khoa Sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội
Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Lãnh đạo Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam
Phòng siêu âm tim, Phòng thông tim, bệnh phòng C3, C6, C9, C1, C2, C7
Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.
Các thành viên trong nhóm nghiên cứu: TS. Phạm Như Hùng, TS. Trần
Song Giang, TS. Trần Văn Đồng, Ts. Tạ Tiến Phước, Ths. Bùi Vĩnh Hà, Ths.
Nguyễn Văn Dần, đã đóng góp công sức trong nghiên cứu này.
Ths. Lê Văn Tuấn, Ths. Văn Đức Hạnh đã đóng góp ý kiến về sử lí số liệu
nghiên cứu.
GS.TS. Đỗ Doãn Lợi, TS. Nguyễn Thị Thu Hoài, cùng toàn thể tập thể bác
sĩ, điều dưỡng phòng Siêu âm tim Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã tạo
điều kiện thuận lợi và đóng góp ý kiến để tôi có thể hoàn thành luận án này.
Toàn thể cán bộ nhân viên Viện Tim mạch đã cho tôi môi trường làm việc
chuyên nghiệp và hiệu quả để tôi có thể thực hiện luận án này.
Tôi cũng xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới những bệnh nhân vô cùng thân
yêu của tôi cùng gia đình họ, những người đã vững vàng vượt lên số phận và đã
đồng hành cùng tôi suốt thời gian thực hiện luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, gia đình, nhất là người cha vô cùng
yêu quý của tôi, người vừa là cha, mẹ vừa là thầy, là bạn trong suốt cuộc đời
tôi.
Tôi xin cảm ơn chồng và các con vô cùng yêu quý của tôi, nguồn động lực
giúp tôi vượt qua mọi khó khăn vất vả trong công việc và cuộc sống.
Tác giả
ĐỖ KIM BẢNG
MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 4
1.1. DỊCH TỄ HỌC SUY TIM .......................................................................... 4
1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM ............................................ 5
1.2.1. Điều trị thuốc ......................................................................................... 5
1.2.2. Các biện pháp điều trị suy tim khác ...................................................... 6
1.3. CƠ SỞ LÍ THUYẾT CỦA TÌNH TRẠNG MẤT ĐỒNG BỘ
TRONG SUY TIM .................................................................................... 9
1.3.1. Mất đồng bộ điện học ............................................................................ 9
1.3.2. Mất đồng bộ cơ học và các thông số siêu âm doppler tim .................. 14
1.4. ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM ............................................................... 17
1.4.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch vành ............................................................... 18
1.4.2. Phƣơng pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ ........................................ 19
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MẤT ĐỒNG BỘ TIM ................... 21
1.5.1. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ điện học .............................. 21
1.5.2. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ cơ học ................................. 22
1.6. ĐÁNH GIÁ MẤT ĐÔNG BỘ TIM BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER
MÔ CƠ TIM ............................................................................................. 29
1.6.1. Nguyên lý siêu âm Doppler mô cơ tim ............................................... 29
1.6.2. Doppler mô xung (Pulse Tissue Doppler) ........................................... 33
1.6.3. Siêu âm 2D màu (Color Tissue Doppler) ............................................ 33
1.6.4. Siêu âm Doppler mô màu với M - mode (M – color TDI).................. 35
1.6.5. Chuyển vị hình ảnh và kĩ thuật đánh dấu mô ...................................... 35
1.6.6. Strain Imaging (sức căng) và Strain Rate (tỉ suất căng)...................... 37
1.6.7. Hình ảnh mất đồng bộ mô ................................................................... 39
1.7. SIÊU ÂM DOPPLER TRONG CHẨN ĐOÁN MẤT ĐỒNG BỘ Ở
BỆNH NHÂN CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ. ........................ 40
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU .................................................................... 42
1.8.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ...................................................... 42
1.8.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ..................................................... 43
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 46
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: ................................................................. 46
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: ......................................... 47
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU – CÁCH LẤY MẪU .................................... 47
2.4. SỐ LƢỢNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ............................................ 47
2.5. ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................. 47
2.6. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 48
2.6.1. Trình tự nghiên cứu ............................................................................. 48
2.6.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu: .......................................................... 50
2.7. XỬ LÍ SỐ LIỆU ........................................................................................ 58
Chƣơng 3. KẾT QUẢ........................................................................................ 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU....... 60
3.1.1. Đặc điểm nhân trắc của nhóm nghiên cứu .......................................... 60
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................... 61
3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm của nhóm nghiên cứu ....................................... 63
3.1.4. Đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu ..................................... 64
3.2. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG SAU
CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ ................................................. 68
3.2.1. Thay đổi kích thƣớc và chức năng tim sau CRT đánh giá bằng siêu
âm tim.................................................................................................. 68
3.2.2. Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ.......................................... 83
3.2.3. Đáp ứng tốt sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ .................................... 95
3.2.4. Tình hình tử vong của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................97
3.3. LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ ĐẶT ĐIỆN CỰC XOANG VÀNH VÀ
ĐÁP ỨNG VỚI CRT ................................................................................ 98
3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm có điện
cực xoang vành phù hợp và không phù hợp với hƣớng dẫn của
siêu âm ................................................................................................ 98
3.3.2. So sánh đáp ứng tốt với CRT giữa nhóm có điện cực xoang vành
phù hợp và không phù hợp với hƣớng dẫn của siêu âm ................... 100
3.3.3. So sánh tái đồng bộ sau CRT giữa nhóm có điện cực xoang vành
phù hợp và không phù hợp với hƣớng dẫn của siêu âm ................... 102
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 104
4.1. TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN .......................................... 104
4.1.1. Tình hình chung của nhóm nghiên cứu ............................................. 104
4.1.2. Đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu .................................... 106
4.1.3. Mất đồng bộ và các yếu tố ảnh hƣởng đến đánh giá mất đồng bộ
bằng siêu âm doppler mô .................................................................. 108
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ ........ 111
4.2.1. Cải thiện kích thƣớc tim và mức độ hở van hai lá sau CRT ............. 111
4.2.2. Cải thiện chức năng tim sau CRT ..................................................... 115
4.2.3. Cải thiện tình trạng mất đồng bộ tim sau CRT ................................. 121
4.2.4. Hiệu quả của điều trị tái đồng bộ - đáp ứng tốt sau CRT.................. 128
4.3. LỰA CHỌN VỊ TRÍ ĐIỆN CỰC XOANG VÀNH VÀ KẾT QUẢ
SAU CRT ................................................................................................ 132
4.3.1. Các yếu tố cải thiện tình trạng đáp ứng với CRT .............................. 132
4.3.2. Các biện pháp cải thiện đáp ứng sau CRT ........................................ 134
4.3.3. Đáp ứng tốt với CRT ở bệnh nhân có điện cực xoang vành đúng vị
trí hƣớng dẫn của siêu âm Doppler mô ............................................. 137
4.4. CÁC TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT..................................... 142
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 146
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 149
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT Chữ viết tắt Nội dung Nguyên gốc
1. AL ĐMP Áp lực động mạch phổi
2. AV delay Chậm giữa nhĩ và thất Atrioventricular delay
3. CRT Điều trị tái đồng bộ Cardiac
Resynchronization
Therapy
4. Dd Đƣờng kính thất trái cuối End diastolic diameter
tâm trƣơng
5. Ds Đƣờng kính thất trái cuối End systolic diameter
tâm thu
6. ĐMC Động mạch chủ
7. ĐMP Động mạch phổi
8. ĐTĐ Điện tâm đồ
9. EF Phân số tống máu thất trái Ejection fraction
10. FDA Cơ quan quản lí thuốc và Food and Drug
thực phẩm Hoa Kì Administration
American
11. HoHL Hở van hai lá
12. HoC Hở van động mạch chủ
13. IVMD Thời gian chậm giữa 2 thất InterVentricular
Mechanical Delay
14. LAD Động mạch liên thất trƣớc Left Anterior
Descending artery
15. LVOT Đƣờng ra thất trái Left Ventricular
Outflow Tract
16. MĐB Mất đồng bộ Dyssynchronization
STT Chữ viết tắt Nội dung Nguyên gốc
17. NYHA Phân độ suy tim theo hội New York Heart
tim mạch Hoa Kì Association
Functional
Classification
18. NHANES Cơ quan kiểm tra thuốc và National Health and
thực phẩm quốc tế Nutritition
Examination Survey
19. PET Chụp phóng xạ hạt nhân Positron emission
computed tomography
20. RVOT Đƣờng ra thất phải Right Ventricular
Outflow Tract
21. SPECT Chụp cắt lớp vi tính chùm Single – photon
photon đơn dòng emission computed
tomography
22. SPWMD Chậm giữa vách liên thất và Septal - Posterior Wall
thành sau Mechanical Delay
23. TDI Doppler mô Tissue Doppler
Imaging
24. TMV Tĩnh mạch vành
25. VHL Van hai lá
26. Vd Thể tích thất trái cuối tâm End diastolic volume
trƣơng
27. Vs Thể tích thất trái cuối tâm End systolic volume
thu
28. VLT Vách liên thất
29. VV delay Chậm giữa hai thất Ventriculo –
ventricular delay
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Khuyến cáo điều trị tái đồng bộ của hội tim mạch Châu Âu
năm 2012 ..................................................................................... 21
Bảng 1.2. Các phƣơng pháp siêu âm tim trong chẩn đoán MĐB ................ 31
Bảng 1.3: Các tiêu chuẩn đánh giá MĐB của hội tim mạch Bắc Mĩ ........... 41
Bảng 2.1: Các thông số siêu âm Doppler đánh giá tình trạng MĐB .......... 54
Bảng 2.2: Các thông số Doppler mô cơ tim đánh giá MĐB ........................ 54
Bảng 2.3: Liên quan giữa vị trí cấy máy và vị trí mất đồng bộ trên siêu âm .... 56
Bảng 3.1: Chỉ số nhân trắc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................... 61
Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ............ 62
Bảng 3.3: Đặc điểm về điện tâm đồ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........ 63
Bảng 3.4: Một số thông số về xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .. 63
Bảng 3.5: Các thông số siêu âm Doppler tim của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu ................................................................................... 64
Bảng 3.6: Đặc điểm về tình trạng MĐB trên siêu âm của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu .......................................................................... 65
Bảng 3.7: Tỉ lệ bị mất đồng bộ tim trên siêu âm Doppler mô của nhóm
bệnh nhân nghiên cứu .................................................................. 66
Bảng 3.8: Những thay đổi về kích thƣớc tim ngay sau cấy máy tạo nhịp
tái đồng bộ ................................................................................... 68
Bảng 3.9: Những thay đổi về kích thƣớc tim sau 1 tháng theo dõi so với
ngay sau cấy ................................................................................ 69
Bảng 3.10: Những thay đổi về kích thƣớc tim sau 3 tháng theo dõi so với
sau 1 tháng ................................................................................... 69
Bảng 3.11: Những thay đổi về kích thƣớc tim sau 6 tháng theo dõi so với
sau cấy 3 tháng ............................................................................ 70
Bảng 3.12: Những thay đổi về kích thƣớc tim sau 1 tháng theo dõi so
với trƣớc cấy ................................................................................ 71
Bảng 3.13: Những thay đổi về kích thƣớc tim sau 3 tháng theo dõi so
với trƣớc cấy ................................................................................ 71
Bảng 3.14: Những thay đổi về kích thƣớc tim sau 6 tháng theo dõi so với
trƣớc cấy ...................................................................................... 72
Bảng 3.15: Những thay đổi về chức năng tâm thu thất trái ngay sau cấy
máy tạo nhịp tái đồng bộ ............................................................. 74
Bảng 3.16: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái ngay sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ so với
trƣớc cấy ...................................................................................... 78
Bảng 3.17: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so
với ngay sau cấy .......................................................................... 78
Bảng 3.18: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so
với sau 1 tháng ............................................................................. 79
Bảng 3.19: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với
sau 3 tháng.................................................................................... 79
Bảng 3.20: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so
với trƣớc cấy ................................................................................ 80
Bảng 3.21: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so
với trƣớc cấy ................................................................................ 80
Bảng 3.22: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so
với trƣớc cấy ................................................................................ 81
Bảng 3.23: Những thay đổi về điện tâm đồ trƣớc và sau cấy máy tạo
nhịp tái đồng bộ ........................................................................... 83
Bảng 3.24: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
ngay sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ. ...................................... 84
Bảng 3.25: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so với ngay sau cấy. ..... 84
Bảng 3.26: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so với sau 1 tháng. .... 85
Bảng 3.27: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với sau 3 tháng. .... 85
Bảng 3.28: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so với trƣớc cấy. ....... 85
Bảng 3.29: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so với trƣớc cấy. ....... 86
Bảng 3.30: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với trƣớc cấy. ....... 86
Bảng 3.31: Thay đổi về tỉ lệ bị mất đồng bộ giữa 2 thất theo thời gian ........ 86
Bảng 3.32: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái ngay
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ so với trƣớc cấy. .................... 87
Bảng 3.33: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so với ngay sau cấy. ........ 88
Bảng 3.34: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so với sau 1 tháng ........... 89
Bảng 3.35: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với sau 3 tháng ........... 90
Bảng 3.36: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so với trƣớc cấy. .............. 92
Bảng 3.37: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so với trƣớc cấy. .............. 93
Bảng 3.38: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với trƣớc cấy............... 94
Bảng 3.39. Thay đổi của tỉ lệ mất đồng bộ trong thất qua thông số DI sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ....................................................... 95
Bảng 3.40: Thay đổi mức độ suy tim theo thang điểm NYHA ở bệnh
nhân trƣớc và sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ ......................... 95
Bảng 3.41: Đáp ứng tốt với CRT theo tiêu chí giảm thể tích thất trái
cuối tâm thu ................................................................................. 96
Bảng 3.42: So sánh một số thông số giữa nhóm phù hợp và không phù
hợp vị trí điện cực xoang vành trƣớc cấy. ................................... 98
Bảng 3.43: So sánh một số thông số giữa nhóm phù hợp và không phù
hợp vị trí điện cực xoang vành giữa thực tế và hƣớng dẫn của
siêu âm sau CRT 3 tháng ............................................................ 99
Bảng 3.44: So sánh một số thông số giữa nhóm phù hợp và không phù
hợp vị trí điện cực xoang vành giữa thực tế và hƣớng dẫn
của siêu âm sau CRT 6 tháng .................................................... 100
Bảng 3.45. So sánh sự đáp ứng theo NYHA giữa hai nhóm bệnh nhân
phù hợp và không phù hợp vị trí điện cực xoang vành giữa
thực tế và hƣớng dẫn của siêu âm ............................................. 102
Bảng 3.46. So sánh tình trạng tái đồng bộ hai thất giữa hai nhóm bệnh
nhân phù hợp và không phù hợp vị trí điện cực xoang vành
giữa thực tế và hƣớng dẫn của siêu âm ..................................... 103
Bảng 3.47. So sánh tình trạng tái đồng bộ trong thất trái giữa hai nhóm
bệnh nhân phù hợp và không phù hợp vị trí điện cực xoang
vành giữa thực tế và hƣớng dẫn của siêu âm ........................... 103
Bảng 4.1. So sánh về một số đặc điểm chung với một số nghiên cứu. ..... 105
Bảng 4.2. Đặc điểm lâm sàng và điện tim trong một số nghiên cứu ......... 105
Bảng 4.3. So sánh một số thông số siêu âm tim với các nghiên cứu ......... 107
Bảng 4.4. So sánh một số thông số mất đồng bộ tim của các nghiên cứu. ... 109
Bảng 4.5. Tỉ lệ mất đồng bộ theo vị trí của các nghiên cứu ...................... 110
Bảng 4.6. So sánh thay đổi thể tích thất trái và hở van hai lá với một số
nghiên cứu trên thế giới ............................................................. 113
Bảng 4.7. Cải thiện chức năng tâm thu thất trái trong 1 số nghiên cứu .... 115
Bảng 4.8. Thay đổi chỉ số E/A và E/e’ trong một số nghiên cứu .............. 118
Bảng 4.9. Thay đổi về áp lực động mạch phổi trong một số nghiên cứu .. 121
Bảng 4.10. Thay đổi về độ rộng của phức bộ QRS trong một số nghiên
cứu ............................................................................................. 121
Bảng 4.11. Tái đồng bộ hai thất trong một số nghiên cứu ........................... 123
Bảng 4.12. Cải thiện tình trạng mất đồng bộ trong thất trái ....................... 126
Bảng 4.13. Tỉ lệ đáp ứng tốt với máy tạo nhịp tái đồng bộ theo tiêu
chuẩn giảm ít nhất 1 độ NYHA ................................................. 129
Bảng 4.14. Tỉ lệ đáp ứng tốt với máy tạo nhịp tái đồng bộ với tiêu chuẩn
giảm Vs ≥ 15% trong một số nghiên cứu. ................................. 130
Bảng 4.15. Tỉ lệ đáp ứng tốt với máy tạo nhịp tái đồng bộ với tiêu chuẩn
tăng phân số tống máu trong một số nghiên cứu....................... 131
Bảng 4.16: So sánh sự thay đổi phân số tống máu thất trái sau CRT ở hai
nhóm phù hợp và không phù hợp vị trí. .................................... 141
Bảng 4.17: So sánh sự thay đổi phân số tống máu thất trái sau CRT ở hai
nhóm phù hợp và không phù hợp vị trí. .................................... 141
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố về độ tuổi của nhóm nghiên cứu ............................... 60
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi và giới của nhóm nghiên cứu ............................. 61
Biểu đồ 3.3. Phân bố về vị trí mất đồng bộ của nhóm nghiên cứu .............. 67
Biểu đồ 3.4. Thay đổi đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng theo thời
gian .......................................................................................... 71
Biểu đồ 3.5. Thay đổi đƣờng kính thất trái cuối tâm thu theo thời gian ..... 73
Biểu đồ 3.6. Thay đổi thể tích cuối tâm thu thất trái theo thời gian ............ 73
Biểu đồ 3.7: Thay đổi của phân số tống máu đo bằng phƣơng pháp
simpson tại mặt cắt 2 buồng tim từ mỏm. ............................... 75
Biểu đồ 3.8: Thay đổi phân số tống máu đo bằng phƣơng pháp simpson
tại mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm .............................................. 76
Biểu đồ 3.9: Thay đổi của phân số tống máu thất trái sau cấy máy tạo
nhịp tái đồng bộ (EF trung bình) ............................................. 77
Biểu đồ 3.10: Thay đổi đƣờng kính thất phải sau cấy máy tạo nhịp tái
đồng bộ .................................................................................... 82
Biểu đồ 3.11 : Thay đổi chỉ số E/é sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ ............ 83
Biểu đồ 3.12. Thay đổi chỉ số mất đồng bộ DI theo thời gian theo dõi......... 91
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ đáp ứng tốt với CRT theo tiêu chí tăng phân suất
tống máu thất trái (EF) theo thời gian ..................................... 96
Biểu đồ 3.14: Sự khác nhau về đáp ứng CRT của nhóm có QRS rộng và
QRS hẹp................................................................................... 97
Biểu đồ 3.15 . So sánh về đáp ứng tốt với CRT theo tiêu chí giảm Vs ở
nhóm bệnh nhân có phù hợp và không phù hợp vị trí điện
cực xoang vành. ..................................................................... 101
Biểu đồ 3.16. So sánh về đáp ứng tốt với CRT theo tiêu chí tăng EF ở
nhóm bệnh nhân có phù hợp và không phù hợp vị trí điện
cực xoang vành ...................................................................... 101
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.2. Hoạt động điện chậm qua vách liên thất dạng chữ U trong
bloc nhánh trái ............................................................................. 12
Hình 1.3. Bản đồ điện học 2 thất trong trƣờng hợp bloc nhánh phải .......... 13
Hình 1.4. Phổ Doppler qua van hai lá kiểu ngắt đoạn ................................. 15
Hình 1.5. Sơ đồ biểu diễn cách tính mất đồng bộ hai thất .......................... 16
Hình 1.6: Mất đồng bộ trong thất trái trên hình ảnh siêu âm Doppler
mô nhìn từ mặt cắt 4 buồng. ........................................................ 17
Hình 1.7: Tĩnh mạch vành trên hình ảnh chụp cắt lớp 64 dãy. ................... 19
Hình 1.8. Vị trí đặt điện cực tƣơng ứng với giải phẫu tim .......................... 20
Hình 1.9. Phƣơng pháp centerline ............................................................... 23
Hình 1.10. Phƣơng pháp vec – tơ vận tốc........................................................ 23
Hình 1.11: Các dạng sóng tống máu qua van hai lá ........................................ 24
Hình 1.12 : Hình ảnh MRI tim......................................................................... 26
Hình 1.13: Hình ảnh phóng xạ hạt nhân trƣớc và sau CRT ............................ 27
Hình 1.14: Hình ảnh thay đổi thể tích tƣơng ứng giải phẫu xoang vành ........ 28
Hình 1.15. Nguyên lí Doppler dòng chảy và mô cơ tim ................................. 30
Hình 1.16. Doppler mô xung (Pulse Tissue Doppler Pulse TD) ..................... 33
Hình 1.17. Hình ảnh TDI màu 4 buồng từ mỏm. ............................................ 34
Hình 1.18. M – mode màu TDI thấy bệnh nhân có MĐB tâm thu (B) và
ngƣời bình thƣờng không có MĐB (A) giữa VLT và thành
sau thất trái .................................................................................. 35
Hình 1.19. Chuyển vị hình ảnh, đồ thị của vận động mô cơ tim của các vùng
VTL, thành bên ở bệnh nhân MĐB(A) và cải thiện sau CRT(B) .. 36
Hình 1.20. Tissue tracking mặt cắt 4 buồng từ mỏm ở bệnh nhân suy tim
nặng. ............................................................................................ 37
Hình 1.21. Hình ảnh strain rate ở bệnh nhân trƣớc (A) và sau CRT (B). ....... 38
Hình 1.22. Hình ảnh TSI ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm cho thấy giá trị Ts ở
bệnh nhân suy tim nặng (A) và sau CRT (B) các giá trị nhỏ
lại, không còn MĐB ................................................................... 39
Hình 2.1. Máy siêu âm Philips IE33 ........................................................... 49
Hình 2.2. Máy chụp mạch số hóa ................................................................ 49
Hình 2.3. Cách tính Ts trên phần mềm Q – LAB........................................ 53
Hình 2.4. Sơ đồ các vùng thành tim ghi nhận trên siêu âm Doppler mô .... 55
Hình 2.5: Hình ảnh vị trí điện cực xoang vành trong đặt máy tạo nhịp
tái đồng bộ ................................................................................... 57
Hình 2.6: Vị trí cấy điện cực xoang vành tƣơng quan với giải phẫu .......... 58
Hình 4.1. Sơ đồ đối chiếu vị trí giữa siêu âm Strain và hình chiếu chụp
buồng tim để đặt điện cực xoang vành ...................................... 140
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu...................................................................... 48
Sơ đồ 2.2. Cách đo và tính chỉ số Tei trên siêu âm Doppler mô ..................... 52
Sơ đồ 2.3. Cách đo Ts và tính chỉ số DI .......................................................... 53
Sơ đồ 4.1. Cơ chế tác động đến chức năng tim của tình trạng mất đồng bộ . 112
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỖ KIM BẢNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM
TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ (CRT)
ĐIỀU TRỊ SUY TIM NẶNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội - Năm 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỖ KIM BẢNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM
TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ (CRT)
ĐIỀU TRỊ SUY TIM NẶNG
Chuyên ngành: NỘI – TIM MẠCH
Mã số: 62720141
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. TRƢƠNG THANH HƢƠNG
HÀ NỘI - NĂM 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là ĐỖ KIM BẢNG nghiên cứu sinh Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên
ngành Nội - Tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của
PGS. TS. Trƣơng Thanh Hƣơng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Đỗ Kim Bảng
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, nhân dịp hoàn thành luận án này,
cho phép tôi được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Trương Thanh Hương người thầy đã định hướng và chỉ bảo tận
tình cho tôi trong quá trình thực hiện luận án này.
GS.TS. Nguyễn Lân Việt người thầy đầu tiên hướng dẫn tôi trên con
đường khoa học đã cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án
này cũng như trưởng thành hơn trong nghề nghiệp.
Ban giám hiệu và Khoa Sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội
Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Lãnh đạo Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam
Phòng siêu âm tim, Phòng thông tim, bệnh phòng C3, C6, C9, C1, C2, C7
Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.
Các thành viên trong nhóm nghiên cứu: TS. Phạm Như Hùng, TS. Trần
Song Giang, TS. Trần Văn Đồng, Ts. Tạ Tiến Phước, Ths. Bùi Vĩnh Hà, Ths.
Nguyễn Văn Dần, đã đóng góp công sức trong nghiên cứu này.
Ths. Lê Văn Tuấn, Ths. Văn Đức Hạnh đã đóng góp ý kiến về sử lí số liệu
nghiên cứu.
GS.TS. Đỗ Doãn Lợi, TS. Nguyễn Thị Thu Hoài, cùng toàn thể tập thể bác
sĩ, điều dưỡng phòng Siêu âm tim Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã tạo
điều kiện thuận lợi và đóng góp ý kiến để tôi có thể hoàn thành luận án này.
Toàn thể cán bộ nhân viên Viện Tim mạch đã cho tôi môi trường làm việc
chuyên nghiệp và hiệu quả để tôi có thể thực hiện luận án này.
Tôi cũng xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới những bệnh nhân vô cùng thân
yêu của tôi cùng gia đình họ, những người đã vững vàng vượt lên số phận và đã
đồng hành cùng tôi suốt thời gian thực hiện luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, gia đình, nhất là người cha vô cùng
yêu quý của tôi, người vừa là cha, mẹ vừa là thầy, là bạn trong suốt cuộc đời
tôi.
Tôi xin cảm ơn chồng và các con vô cùng yêu quý của tôi, nguồn động lực
giúp tôi vượt qua mọi khó khăn vất vả trong công việc và cuộc sống.
Tác giả
ĐỖ KIM BẢNG
MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 4
1.1. DỊCH TỄ HỌC SUY TIM .......................................................................... 4
1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM ............................................ 5
1.2.1. Điều trị thuốc ......................................................................................... 5
1.2.2. Các biện pháp điều trị suy tim khác ...................................................... 6
1.3. CƠ SỞ LÍ THUYẾT CỦA TÌNH TRẠNG MẤT ĐỒNG BỘ
TRONG SUY TIM .................................................................................... 9
1.3.1. Mất đồng bộ điện học ............................................................................ 9
1.3.2. Mất đồng bộ cơ học và các thông số siêu âm doppler tim .................. 14
1.4. ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM ............................................................... 17
1.4.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch vành ............................................................... 18
1.4.2. Phƣơng pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ ........................................ 19
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MẤT ĐỒNG BỘ TIM ................... 21
1.5.1. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ điện học .............................. 21
1.5.2. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ cơ học ................................. 22
1.6. ĐÁNH GIÁ MẤT ĐÔNG BỘ TIM BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER
MÔ CƠ TIM ............................................................................................. 29
1.6.1. Nguyên lý siêu âm Doppler mô cơ tim ............................................... 29
1.6.2. Doppler mô xung (Pulse Tissue Doppler) ........................................... 33
1.6.3. Siêu âm 2D màu (Color Tissue Doppler) ............................................ 33
1.6.4. Siêu âm Doppler mô màu với M - mode (M – color TDI).................. 35
1.6.5. Chuyển vị hình ảnh và kĩ thuật đánh dấu mô ...................................... 35
1.6.6. Strain Imaging (sức căng) và Strain Rate (tỉ suất căng)...................... 37
1.6.7. Hình ảnh mất đồng bộ mô ................................................................... 39
1.7. SIÊU ÂM DOPPLER TRONG CHẨN ĐOÁN MẤT ĐỒNG BỘ Ở
BỆNH NHÂN CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ. ........................ 40
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU .................................................................... 42
1.8.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ...................................................... 42
1.8.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ..................................................... 43
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 46
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: ................................................................. 46
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: ......................................... 47
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU – CÁCH LẤY MẪU .................................... 47
2.4. SỐ LƢỢNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ............................................ 47
2.5. ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................. 47
2.6. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 48
2.6.1. Trình tự nghiên cứu ............................................................................. 48
2.6.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu: .......................................................... 50
2.7. XỬ LÍ SỐ LIỆU ........................................................................................ 58
Chƣơng 3. KẾT QUẢ........................................................................................ 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU....... 60
3.1.1. Đặc điểm nhân trắc của nhóm nghiên cứu .......................................... 60
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................... 61
3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm của nhóm nghiên cứu ....................................... 63
3.1.4. Đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu ..................................... 64
3.2. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG SAU
CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ ................................................. 68
3.2.1. Thay đổi kích thƣớc và chức năng tim sau CRT đánh giá bằng siêu
âm tim.................................................................................................. 68
3.2.2. Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ.......................................... 83
3.2.3. Đáp ứng tốt sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ .................................... 95
3.2.4. Tình hình tử vong của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................97
3.3. LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ ĐẶT ĐIỆN CỰC XOANG VÀNH VÀ
ĐÁP ỨNG VỚI CRT ................................................................................ 98
3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm có điện
cực xoang vành phù hợp và không phù hợp với hƣớng dẫn của
siêu âm ................................................................................................ 98
3.3.2. So sánh đáp ứng tốt với CRT giữa nhóm có điện cực xoang vành
phù hợp và không phù hợp với hƣớng dẫn của siêu âm ................... 100
3.3.3. So sánh tái đồng bộ sau CRT giữa nhóm có điện cực xoang vành
phù hợp và không phù hợp với hƣớng dẫn của siêu âm ................... 102
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 104
4.1. TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN .......................................... 104
4.1.1. Tình hình chung của nhóm nghiên cứu ............................................. 104
4.1.2. Đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu .................................... 106
4.1.3. Mất đồng bộ và các yếu tố ảnh hƣởng đến đánh giá mất đồng bộ
bằng siêu âm doppler mô .................................................................. 108
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ ........ 111
4.2.1. Cải thiện kích thƣớc tim và mức độ hở van hai lá sau CRT ............. 111
4.2.2. Cải thiện chức năng tim sau CRT ..................................................... 115
4.2.3. Cải thiện tình trạng mất đồng bộ tim sau CRT ................................. 121
4.2.4. Hiệu quả của điều trị tái đồng bộ - đáp ứng tốt sau CRT.................. 128
4.3. LỰA CHỌN VỊ TRÍ ĐIỆN CỰC XOANG VÀNH VÀ KẾT QUẢ
SAU CRT ................................................................................................ 132
4.3.1. Các yếu tố cải thiện tình trạng đáp ứng với CRT .............................. 132
4.3.2. Các biện pháp cải thiện đáp ứng sau CRT ........................................ 134
4.3.3. Đáp ứng tốt với CRT ở bệnh nhân có điện cực xoang vành đúng vị
trí hƣớng dẫn của siêu âm Doppler mô ............................................. 137
4.4. CÁC TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT..................................... 142
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 146
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 149
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT Chữ viết tắt Nội dung Nguyên gốc
1. AL ĐMP Áp lực động mạch phổi
2. AV delay Chậm giữa nhĩ và thất Atrioventricular delay
3. CRT Điều trị tái đồng bộ Cardiac
Resynchronization
Therapy
4. Dd Đƣờng kính thất trái cuối End diastolic diameter
tâm trƣơng
5. Ds Đƣờng kính thất trái cuối End systolic diameter
tâm thu
6. ĐMC Động mạch chủ
7. ĐMP Động mạch phổi
8. ĐTĐ Điện tâm đồ
9. EF Phân số tống máu thất trái Ejection fraction
10. FDA Cơ quan quản lí thuốc và Food and Drug
thực phẩm Hoa Kì Administration
American
11. HoHL Hở van hai lá
12. HoC Hở van động mạch chủ
13. IVMD Thời gian chậm giữa 2 thất InterVentricular
Mechanical Delay
14. LAD Động mạch liên thất trƣớc Left Anterior
Descending artery
15. LVOT Đƣờng ra thất trái Left Ventricular
Outflow Tract
16. MĐB Mất đồng bộ Dyssynchronization
STT Chữ viết tắt Nội dung Nguyên gốc
17. NYHA Phân độ suy tim theo hội New York Heart
tim mạch Hoa Kì Association
Functional
Classification
18. NHANES Cơ quan kiểm tra thuốc và National Health and
thực phẩm quốc tế Nutritition
Examination Survey
19. PET Chụp phóng xạ hạt nhân Positron emission
computed tomography
20. RVOT Đƣờng ra thất phải Right Ventricular
Outflow Tract
21. SPECT Chụp cắt lớp vi tính chùm Single – photon
photon đơn dòng emission computed
tomography
22. SPWMD Chậm giữa vách liên thất và Septal - Posterior Wall
thành sau Mechanical Delay
23. TDI Doppler mô Tissue Doppler
Imaging
24. TMV Tĩnh mạch vành
25. VHL Van hai lá
26. Vd Thể tích thất trái cuối tâm End diastolic volume
trƣơng
27. Vs Thể tích thất trái cuối tâm End systolic volume
thu
28. VLT Vách liên thất
29. VV delay Chậm giữa hai thất Ventriculo –
ventricular delay
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Khuyến cáo điều trị tái đồng bộ của hội tim mạch Châu Âu
năm 2012 ..................................................................................... 21
Bảng 1.2. Các phƣơng pháp siêu âm tim trong chẩn đoán MĐB ................ 31
Bảng 1.3: Các tiêu chuẩn đánh giá MĐB của hội tim mạch Bắc Mĩ ........... 41
Bảng 2.1: Các thông số siêu âm Doppler đánh giá tình trạng MĐB .......... 54
Bảng 2.2: Các thông số Doppler mô cơ tim đánh giá MĐB ........................ 54
Bảng 2.3: Liên quan giữa vị trí cấy máy và vị trí mất đồng bộ trên siêu âm .... 56
Bảng 3.1: Chỉ số nhân trắc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................... 61
Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ............ 62
Bảng 3.3: Đặc điểm về điện tâm đồ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........ 63
Bảng 3.4: Một số thông số về xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .. 63
Bảng 3.5: Các thông số siêu âm Doppler tim của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu ................................................................................... 64
Bảng 3.6: Đặc điểm về tình trạng MĐB trên siêu âm của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu .......................................................................... 65
Bảng 3.7: Tỉ lệ bị mất đồng bộ tim trên siêu âm Doppler mô của nhóm
bệnh nhân nghiên cứu .................................................................. 66
Bảng 3.8: Những thay đổi về kích thƣớc tim ngay sau cấy máy tạo nhịp
tái đồng bộ ................................................................................... 68
Bảng 3.9: Những thay đổi về kích thƣớc tim sau 1 tháng theo dõi so với
ngay sau cấy ................................................................................ 69
Bảng 3.10: Những thay đổi về kích thƣớc tim sau 3 tháng theo dõi so với
sau 1 tháng ................................................................................... 69
Bảng 3.11: Những thay đổi về kích thƣớc tim sau 6 tháng theo dõi so với
sau cấy 3 tháng ............................................................................ 70
Bảng 3.12: Những thay đổi về kích thƣớc tim sau 1 tháng theo dõi so
với trƣớc cấy ................................................................................ 71
Bảng 3.13: Những thay đổi về kích thƣớc tim sau 3 tháng theo dõi so
với trƣớc cấy ................................................................................ 71
Bảng 3.14: Những thay đổi về kích thƣớc tim sau 6 tháng theo dõi so với
trƣớc cấy ...................................................................................... 72
Bảng 3.15: Những thay đổi về chức năng tâm thu thất trái ngay sau cấy
máy tạo nhịp tái đồng bộ ............................................................. 74
Bảng 3.16: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái ngay sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ so với
trƣớc cấy ...................................................................................... 78
Bảng 3.17: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so
với ngay sau cấy .......................................................................... 78
Bảng 3.18: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so
với sau 1 tháng ............................................................................. 79
Bảng 3.19: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với
sau 3 tháng.................................................................................... 79
Bảng 3.20: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so
với trƣớc cấy ................................................................................ 80
Bảng 3.21: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so
với trƣớc cấy ................................................................................ 80
Bảng 3.22: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trƣơng thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so
với trƣớc cấy ................................................................................ 81
Bảng 3.23: Những thay đổi về điện tâm đồ trƣớc và sau cấy máy tạo
nhịp tái đồng bộ ........................................................................... 83
Bảng 3.24: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
ngay sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ. ...................................... 84
Bảng 3.25: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so với ngay sau cấy. ..... 84
Bảng 3.26: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so với sau 1 tháng. .... 85
Bảng 3.27: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với sau 3 tháng. .... 85
Bảng 3.28: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so với trƣớc cấy. ....... 85
Bảng 3.29: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so với trƣớc cấy. ....... 86
Bảng 3.30: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ - thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với trƣớc cấy. ....... 86
Bảng 3.31: Thay đổi về tỉ lệ bị mất đồng bộ giữa 2 thất theo thời gian ........ 86
Bảng 3.32: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái ngay
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ so với trƣớc cấy. .................... 87
Bảng 3.33: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so với ngay sau cấy. ........ 88
Bảng 3.34: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so với sau 1 tháng ........... 89
Bảng 3.35: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với sau 3 tháng ........... 90
Bảng 3.36: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so với trƣớc cấy. .............. 92
Bảng 3.37: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so với trƣớc cấy. .............. 93
Bảng 3.38: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với trƣớc cấy............... 94
Bảng 3.39. Thay đổi của tỉ lệ mất đồng bộ trong thất qua thông số DI sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ....................................................... 95
Bảng 3.40: Thay đổi mức độ suy tim theo thang điểm NYHA ở bệnh
nhân trƣớc và sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ ......................... 95
Bảng 3.41: Đáp ứng tốt với CRT theo tiêu chí giảm thể tích thất trái
cuối tâm thu ................................................................................. 96
Bảng 3.42: So sánh một số thông số giữa nhóm phù hợp và không phù
hợp vị trí điện cực xoang vành trƣớc cấy. ................................... 98
Bảng 3.43: So sánh một số thông số giữa nhóm phù hợp và không phù
hợp vị trí điện cực xoang vành giữa thực tế và hƣớng dẫn của
siêu âm sau CRT 3 tháng ............................................................ 99
Bảng 3.44: So sánh một số thông số giữa nhóm phù hợp và không phù
hợp vị trí điện cực xoang vành giữa thực tế và hƣớng dẫn
của siêu âm sau CRT 6 tháng .................................................... 100
Bảng 3.45. So sánh sự đáp ứng theo NYHA giữa hai nhóm bệnh nhân
phù hợp và không phù hợp vị trí điện cực xoang vành giữa
thực tế và hƣớng dẫn của siêu âm ............................................. 102
Bảng 3.46. So sánh tình trạng tái đồng bộ hai thất giữa hai nhóm bệnh
nhân phù hợp và không phù hợp vị trí điện cực xoang vành
giữa thực tế và hƣớng dẫn của siêu âm ..................................... 103
Bảng 3.47. So sánh tình trạng tái đồng bộ trong thất trái giữa hai nhóm
bệnh nhân phù hợp và không phù hợp vị trí điện cực xoang
vành giữa thực tế và hƣớng dẫn của siêu âm ........................... 103
Bảng 4.1. So sánh về một số đặc điểm chung với một số nghiên cứu. ..... 105
Bảng 4.2. Đặc điểm lâm sàng và điện tim trong một số nghiên cứu ......... 105
Bảng 4.3. So sánh một số thông số siêu âm tim với các nghiên cứu ......... 107
Bảng 4.4. So sánh một số thông số mất đồng bộ tim của các nghiên cứu. ... 109
Bảng 4.5. Tỉ lệ mất đồng bộ theo vị trí của các nghiên cứu ...................... 110
Bảng 4.6. So sánh thay đổi thể tích thất trái và hở van hai lá với một số
nghiên cứu trên thế giới ............................................................. 113
Bảng 4.7. Cải thiện chức năng tâm thu thất trái trong 1 số nghiên cứu .... 115
Bảng 4.8. Thay đổi chỉ số E/A và E/e’ trong một số nghiên cứu .............. 118
Bảng 4.9. Thay đổi về áp lực động mạch phổi trong một số nghiên cứu .. 121
Bảng 4.10. Thay đổi về độ rộng của phức bộ QRS trong một số nghiên
cứu ............................................................................................. 121
Bảng 4.11. Tái đồng bộ hai thất trong một số nghiên cứu ........................... 123
Bảng 4.12. Cải thiện tình trạng mất đồng bộ trong thất trái ....................... 126
Bảng 4.13. Tỉ lệ đáp ứng tốt với máy tạo nhịp tái đồng bộ theo tiêu
chuẩn giảm ít nhất 1 độ NYHA ................................................. 129
Bảng 4.14. Tỉ lệ đáp ứng tốt với máy tạo nhịp tái đồng bộ với tiêu chuẩn
giảm Vs ≥ 15% trong một số nghiên cứu. ................................. 130
Bảng 4.15. Tỉ lệ đáp ứng tốt với máy tạo nhịp tái đồng bộ với tiêu chuẩn
tăng phân số tống máu trong một số nghiên cứu....................... 131
Bảng 4.16: So sánh sự thay đổi phân số tống máu thất trái sau CRT ở hai
nhóm phù hợp và không phù hợp vị trí. .................................... 141
Bảng 4.17: So sánh sự thay đổi phân số tống máu thất trái sau CRT ở hai
nhóm phù hợp và không phù hợp vị trí. .................................... 141
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố về độ tuổi của nhóm nghiên cứu ............................... 60
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi và giới của nhóm nghiên cứu ............................. 61
Biểu đồ 3.3. Phân bố về vị trí mất đồng bộ của nhóm nghiên cứu .............. 67
Biểu đồ 3.4. Thay đổi đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng theo thời
gian .......................................................................................... 71
Biểu đồ 3.5. Thay đổi đƣờng kính thất trái cuối tâm thu theo thời gian ..... 73
Biểu đồ 3.6. Thay đổi thể tích cuối tâm thu thất trái theo thời gian ............ 73
Biểu đồ 3.7: Thay đổi của phân số tống máu đo bằng phƣơng pháp
simpson tại mặt cắt 2 buồng tim từ mỏm. ............................... 75
Biểu đồ 3.8: Thay đổi phân số tống máu đo bằng phƣơng pháp simpson
tại mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm .............................................. 76
Biểu đồ 3.9: Thay đổi của phân số tống máu thất trái sau cấy máy tạo
nhịp tái đồng bộ (EF trung bình) ............................................. 77
Biểu đồ 3.10: Thay đổi đƣờng kính thất phải sau cấy máy tạo nhịp tái
đồng bộ .................................................................................... 82
Biểu đồ 3.11 : Thay đổi chỉ số E/é sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ ............ 83
Biểu đồ 3.12. Thay đổi chỉ số mất đồng bộ DI theo thời gian theo dõi......... 91
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ đáp ứng tốt với CRT theo tiêu chí tăng phân suất
tống máu thất trái (EF) theo thời gian ..................................... 96
Biểu đồ 3.14: Sự khác nhau về đáp ứng CRT của nhóm có QRS rộng và
QRS hẹp................................................................................... 97
Biểu đồ 3.15 . So sánh về đáp ứng tốt với CRT theo tiêu chí giảm Vs ở
nhóm bệnh nhân có phù hợp và không phù hợp vị trí điện
cực xoang vành. ..................................................................... 101
Biểu đồ 3.16. So sánh về đáp ứng tốt với CRT theo tiêu chí tăng EF ở
nhóm bệnh nhân có phù hợp và không phù hợp vị trí điện
cực xoang vành ...................................................................... 101
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.2. Hoạt động điện chậm qua vách liên thất dạng chữ U trong
bloc nhánh trái ............................................................................. 12
Hình 1.3. Bản đồ điện học 2 thất trong trƣờng hợp bloc nhánh phải .......... 13
Hình 1.4. Phổ Doppler qua van hai lá kiểu ngắt đoạn ................................. 15
Hình 1.5. Sơ đồ biểu diễn cách tính mất đồng bộ hai thất .......................... 16
Hình 1.6: Mất đồng bộ trong thất trái trên hình ảnh siêu âm Doppler
mô nhìn từ mặt cắt 4 buồng. ........................................................ 17
Hình 1.7: Tĩnh mạch vành trên hình ảnh chụp cắt lớp 64 dãy. ................... 19
Hình 1.8. Vị trí đặt điện cực tƣơng ứng với giải phẫu tim .......................... 20
Hình 1.9. Phƣơng pháp centerline ............................................................... 23
Hình 1.10. Phƣơng pháp vec – tơ vận tốc........................................................ 23
Hình 1.11: Các dạng sóng tống máu qua van hai lá ........................................ 24
Hình 1.12 : Hình ảnh MRI tim......................................................................... 26
Hình 1.13: Hình ảnh phóng xạ hạt nhân trƣớc và sau CRT ............................ 27
Hình 1.14: Hình ảnh thay đổi thể tích tƣơng ứng giải phẫu xoang vành ........ 28
Hình 1.15. Nguyên lí Doppler dòng chảy và mô cơ tim ................................. 30
Hình 1.16. Doppler mô xung (Pulse Tissue Doppler Pulse TD) ..................... 33
Hình 1.17. Hình ảnh TDI màu 4 buồng từ mỏm. ............................................ 34
Hình 1.18. M – mode màu TDI thấy bệnh nhân có MĐB tâm thu (B) và
ngƣời bình thƣờng không có MĐB (A) giữa VLT và thành
sau thất trái .................................................................................. 35
Hình 1.19. Chuyển vị hình ảnh, đồ thị của vận động mô cơ tim của các vùng
VTL, thành bên ở bệnh nhân MĐB(A) và cải thiện sau CRT(B) .. 36
Hình 1.20. Tissue tracking mặt cắt 4 buồng từ mỏm ở bệnh nhân suy tim
nặng. ............................................................................................ 37
Hình 1.21. Hình ảnh strain rate ở bệnh nhân trƣớc (A) và sau CRT (B). ....... 38
Hình 1.22. Hình ảnh TSI ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm cho thấy giá trị Ts ở
bệnh nhân suy tim nặng (A) và sau CRT (B) các giá trị nhỏ
lại, không còn MĐB ................................................................... 39
Hình 2.1. Máy siêu âm Philips IE33 ........................................................... 49
Hình 2.2. Máy chụp mạch số hóa ................................................................ 49
Hình 2.3. Cách tính Ts trên phần mềm Q – LAB........................................ 53
Hình 2.4. Sơ đồ các vùng thành tim ghi nhận trên siêu âm Doppler mô .... 55
Hình 2.5: Hình ảnh vị trí điện cực xoang vành trong đặt máy tạo nhịp
tái đồng bộ ................................................................................... 57
Hình 2.6: Vị trí cấy điện cực xoang vành tƣơng quan với giải phẫu .......... 58
Hình 4.1. Sơ đồ đối chiếu vị trí giữa siêu âm Strain và hình chiếu chụp
buồng tim để đặt điện cực xoang vành ...................................... 140
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu...................................................................... 48
Sơ đồ 2.2. Cách đo và tính chỉ số Tei trên siêu âm Doppler mô ..................... 52
Sơ đồ 2.3. Cách đo Ts và tính chỉ số DI .......................................................... 53
Sơ đồ 4.1. Cơ chế tác động đến chức năng tim của tình trạng mất đồng bộ . 112