Luận văn y khoa dược nghiên cứu mối liên quan giữa kháng thể kháng nucleosome và c1q với mức độ hoạt động của bệnh và tổn thương thận trong lupus ban đỏ hệ thống trẻ em
- 154 trang
- file .pdf
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BÙI SONG HƯƠNG
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA KHÁNG THỂ KHÁNG NUCLEOSOME VÀ C1q
VỚI MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VÀ TỔN THƯƠNG
THẬN TRONG LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TRẺ EM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BÙI SONG HƯƠNG
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA KHÁNG THỂ KHÁNG NUCLEOSOME VÀ C1q
VỚI MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VÀ TỔN THƯƠNG
THẬN TRONG LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TRẺ EM
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số : 62720135
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Thị Minh Hương
2. TS. Trần Thị Chi Mai
HÀ NỘI - 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bùi Song Hương, nghiên cứu sinh khóa 33, trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nhi, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS Lê Thị Minh Hương và TS. Trần Thị Chi Mai.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
3. Tôi xin cam đoan các số liệu được sử dụng trong luận án này là trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật với những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 7 năm 2019
Tác giả
Bùi Song Hương
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Lê Thị Minh Hương và TS. Trần Thị Chi Mai, những người đã hết lòng dìu dắt
tôi từ những bước đầu tiên trong nghiên cứu. Những người thầy tận tình hướng dẫn
tôi thực hiện đề tài, giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn vướng mắc trong quá trình
nghiên cứu cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng
Khoa Thận và Lọc máu, Khoa Dị Ứng Miễn Dịch Khớp, Khoa Sinh Hoá, Khoa Xét
Nghiệm Huyết Học, Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn
thành luận án.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Các Thầy Cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình dạy bảo, giúp
đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc cùng các khoa phòng của Bệnh viện Nhi Trung ương
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi công tác, học tập, thực hiện nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà
Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận án.
- Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã giúp đỡ, cung cấp cho tôi những số
liệu vô cùng quý giá để tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố, mẹ, chồng, hai con và bạn bè đã động viên, giúp đỡ
và cổ vũ tôi học tập, phấn đấu để hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 15 tháng 7 năm 2019.
Tác giả luận án
Bùi Song Hương
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AC1qAb : Kháng thể kháng C1q (Anti-C1q Antibodies)
ACR : Hội Khớp học Mỹ
(the American College of Rheumatology)
Anti-dsDNA : Kháng thể kháng chuỗi kép DNA (Anti-double stranded DNA)
ANA : Anti-nucleotid antibodies
AnuAb : Kháng thể kháng nucleosome (Anti-nucleosome Antibodies)
AUC : Diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve)
BILAG : Thang điểm đánh giá hoạt động bệnh Lupus (British Isles
Lupus Assessment Group)
DNA : Deoxyribonucleic acid
ECLAM :Thang điểm đáng giá hoạt động bệnh Lupus theo đồng thuận
châu Âu (European Consensus Lupus Activity Measurement)
HCTH : Hội chứng thận hư
IC : Phức hợp miễn dịch (Immune Complex)
IFN : Interferon
IL : Interleukine
KN : Kháng nguyên
KT : Kháng thể
LBĐHT : Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Systemmic Lupus Erythematosus)
MĐHĐ : Mức độ hoạt động của bệnh
NETosis : Bạch cầu trung tính chết
NETS : Bẫy bạch cầu trung tính ngoại bào (Neutrophil extracellular traps)
NPV : Giá trị tiên đoán âm (Negative Predictive Value)
PPV : Giá trị tiên đoán dương (Positive Predictive Value)
PCU : Tỷ lệ protein/creatinin nước tiểu (Protein/creatinin urine ratio)
SELENA : Thang điểm SELENA(Safety of Estrogens in Lupus
Erythematosus National Assessment)
SLAM : Thang điểm SLAM (Systemic Lupus Activity Measure)
SLEDAI :Thang điểm SLEDAI
(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)
SLEDAI-2K : Thang điểm SLEDAI phiên bản năm 2000
SLICC : Hiệp hội lâm sàng quốc tế Lupus (The Systemic Lupus
International Collaborating Clinics)
SLICC/ACR : Chỉ số tổn thương SLICC/ACR cho Lupus (Systemic Lupus
International Collaborating Clinics/American College of
Rheumatology Damage Index for Systemic Lupus
Erythematosus)
STAT4 : Chuyển đổi tín hiệu và hoạt hóa quá trình phiên mã (Signal
transducer and activator of transcription)
TKT : Tự kháng thể
TREX1 : Gen 3′ repair exonuclease 1
VT : Viêm thận
VTL : Viêm thận Lupus
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. Dịch tễ học Lupus ban đỏ hệ thống ........................................................ 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh Lupus ban đỏ hệ thống ............................................... 4
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị Lupus. .......... 11
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................ 11
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 13
1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ....................................................................... 14
1.3.4. Điều trị và quản lý bệnh Lupus ban đỏ hệ thống ............................... 15
1.4. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Lupus ....................................... 17
1.5. Viêm thận Lupus ................................................................................. 20
1.6. Vai trò của các tự kháng thể trong bệnh Lupus .................................... 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .............................................................. 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 36
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ........................................................................ 36
2.3. Tiêu chuẩn phân loại SLICC 2012 và thang điểm SLEDAI.................. 40
2.3.1. Tiêu chuẩn phân loại SLICC 2012 .................................................... 40
2.3.2. Thang điểm SLEDAI ........................................................................ 41
2.4. Các chỉ số nghiên cứu .......................................................................... 44
2.4.1. Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu 1 .............................................. 44
2.4.2. Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu 2 .............................................. 48
2.4.3. Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu 3 .............................................. 48
2.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................... 49
2.6. Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................... 50
2.7. Vấn đề y đức ........................................................................................ 50
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 52
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ....................................................... 52
3.1.1. Tuổi khởi phát bệnh .......................................................................... 52
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi khởi phát bệnh ..................................... 52
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới ............................................................. 52
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống ..... 53
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................ 53
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 55
3.3. Liên quan giữa các tự kháng thể với mức độ hoạt động bệnh Lupus .... 57
3.3.1. Liên quan giữa AnuAb và AC1qAb với các dấu ấn miễn dịch khác .. 57
3.3.2. Điểm SLEDAI trung bình ................................................................. 59
3.3.3. Biến đổi các dấu ấn miễn dịch và điểm SLEDAI theo thời gian ........ 59
3.3.4. Liên quan giữa các tự kháng thể với mức độ hoạt động bệnh ............ 61
3.4. Liên quan giữa kháng thể với tổn thương thận ..................................... 65
3.4.1. Liên quan giữa các dấu ấn miễn dịch với viêm thận ......................... 65
3.4.2. Giá trị chẩn đoán viêm thận của các kháng thể ................................. 66
3.4.3. Tổn thương giải phẫu bệnh thận........................................................ 68
3.4.4. Liên quan kháng thể với tổn thương thận .......................................... 70
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 71
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ....................................................... 71
4.1.1. Tuổi .................................................................................................. 71
4.1.2. Giới .................................................................................................. 72
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống ..... 72
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................ 72
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 75
4.3. Liên quan giữa kháng thể với mức độ hoạt động bệnh Lupus ............... 78
4.3.1. Liên quan giữa AnuAb và AC1qAb với các dấu ấn miễn dịch khác .. 79
4.3.2. Điểm SLEDAI trung bình ................................................................. 82
4.3.3. Biến đổi các dấu ấn miễn dịch và điểm SLEDAI theo thời gian ........ 83
4.3.4. Liên quan giữa KT với điểm SLEDAI .............................................. 86
4.4. Liên quan giữa kháng thể với tổn thương thận ..................................... 91
4.4.1. Liên quan giữa các dấu ấn miễn dịch với viêm thận .......................... 91
4.4.2. Giá trị chẩn đoán viêm thận của các kháng thể ................................. 93
4.4.3. Tổn thương giải phẫu bệnh thận........................................................ 95
4.4.4. Liên quan kháng thể với tổn thương thận .......................................... 97
KẾT LUẬN.................................................................................................. 100
NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI ............................................................ 102
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 103
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Thang điểm SLEDAI ……………………………………... ....... 41
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng theo nhóm VTL và không VT...................... 54
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của nhóm viêm thận Lupus .......................... 54
Bảng 3.3: Đặc điểm xét nghiệm huyết học hai nhóm VTL và không VT .... 55
Bảng 3.4: Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm viêm thận Lupus ................... 56
Bảng 3.5: Liên quan giữa AnuAb và AC1qAb với Anti-dsDNA ................ 57
Bảng 3.6: Liên quan giữa AnuAb và AC1qAb với bổ thể .......................... 57
Bảng 3.7: Tương quan giữa AnuAb với các dấu ấn miễn dịch khác ............ 58
Bảng 3.8: Tương quan giữa AC1qAb với các dấu ấn miễn dịch khác ......... 58
Bảng 3.9: Điểm SLEDAI trung bình thời điểm T0 ..................................... 59
Bảng 3.10: Thay đổi tỷ lệ dương tính các dấu ấn miễn dịch theo thời gian ... 59
Bảng 3.11: Thay đổi nồng độ của các dấu ấn miễn dịch và điểm SLEDAI theo
thời gian ..................................................................................... 60
Bảng 3.12: Liên quan giữa tỷ lệ kháng thể dương tính với mức độ điểm
SLEDAI ..................................................................................... 61
Bảng 3.13: Liên quan giữa nồng độ các kháng thể với mức độ điểm SLEDAI
ở T0 ........................................................................................... 61
Bảng 3.14: Liên quan giữa nồng độ các kháng thể với mức độ điểm SLEDAI
ở T3 ........................................................................................... 62
Bảng 3.15: Liên quan giữa nồng độ các kháng thể với mức độ điểm SLEDAI
ở T6 ........................................................................................... 62
Bảng 3.16: Tương quan giữa nồng độ các kháng thể với điểm SLEDAI ở các
lần xét nghiệm. ........................................................................... 63
Bảng 3.17: Liên quan giữa tỷ lệ thay đổi dấu ấn miễn dịch với viêm thận .... 65
Bảng 3.18: Liên quan giữa nồng độ các dấu ấn miễn dịch với viêm thận ...... 65
Bảng 3.19: Độ nhạy, độ đặc hiệu cho chẩn đoán viêm thận của các kháng thể... 66
Bảng 3.20: Các nhóm tổn thương giải phẫu bệnh thận ................................. 68
Bảng 3.21: Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm tổn thương thận ..... 68
Bảng 3.22: Biểu hiện cận lâm sàng của tổn thương thận nhóm III và IV ...... 69
Bảng 3.23: Điểm hoạt động và mạn tính của tổn thương thận ....................... 69
Bảng 3.24: Liên quan giữa nồng độ kháng thể với tổn thương thận nhóm III
và IV .......................................................................................... 70
Bảng 3.25: Tương quan giữa nồng độ kháng thể với điểm hoạt động và mạn
tính của tổn thương thận ............................................................. 70
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi khởi phát bệnh ........................... 52
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................... 52
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm lâm sàng chung bệnh Lupus .................................... 53
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm xét nghiệm huyết học chung.................................... 55
Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa Anti-dsDNA và điểm SLEDAI ở thời điểm
sau điều trị 6 tháng. ................................................................. 63
Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa AnuAb và điểm SLEDAI ở thời điểm sau điều
trị 6 tháng................................................................................ 64
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa AC1qAb và điểm SLEDAI ở thời điểm sau
điều trị 6 tháng. ....................................................................... 64
Biểu đồ 3.8: Diện tích dưới đường cong ROC của AnuAb .......................... 66
Biểu đồ 3.9: Diện tích dưới đường cong ROC của AC1qAb ....................... 67
Biểu đồ 3.10: Diện tích dưới đường cong ROC của Anti-dsDNA ................. 67
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của Lupus ban đỏ hệ thống . ................................. 5
Hình 1.2: Sơ đồ cấu tạo của Nucleosome……………………………………...7
Hình 1.3: Sơ đồ biểu diễn C1q và IgG ............................................................. 9
Hình 2.1: Các bước làm xét nghiệm. .............................................................. 39
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT - Systemmic Lupus Erythematosus) là
một bệnh tự miễn mạn tính có kiểu hình lâm sàng đa dạng. Tần xuất bệnh
LBĐHT có xu hướng tăng dần. Bệnh có thể bắt đầu ở mọi lứa tuổi, hay gặp
nhất là phụ nữ 15-44 tuổi [1]. Trẻ em chiếm 15-20% tổng số bệnh nhân Lupus
và bệnh thường nặng, cấp tính, hay gặp viêm thận (VT) đến 20-75% Lupus
trẻ em [2].
LBĐHT diễn biến với những đợt tiến triển nặng lên và tổn thương thận
diễn ra âm thầm, bất cứ khi nào mà không có triệu chứng báo trước, là yếu tố
nguy cơ quan trọng đánh giá tiên lượng tử vong. Hiệu quả điều trị bệnh phụ
thuộc vào phát hiện sớm, áp dụng phác đồ điều trị phù hợp với mức độ hoạt
động của bệnh (MĐHĐ) cũng như tổn thương thận. Do vậy những yếu tố có
giá trị đánh giá MĐHĐ và theo dõi VT vô cùng có ý nghĩa trong thực tiễn.
Bệnh LBĐHT đặc hiệu bởi sự xuất hiện một loạt các tự kháng thể (TKT)
trong máu ngoại vi. Một TKT thay đổi nồng độ cùng với diễn biến bệnh, có
độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong dự đoán tổn thương cơ quan, đặc biệt tổn
thương thận, là vô cùng lý tưởng cho điều trị, theo dõi, tiên lượng LBĐHT do
tính chất đơn giản, không xâm nhập, có thể lặp lại, rẻ tiền và nhanh chóng.
Đánh giá MĐHĐ cũng không hề đơn giản nhất là ở trẻ em. MĐHĐ
được tính theo thang điểm, đánh giá dựa trên nhiều chỉ số, mất nhiều thời gian
và cũng chưa có thang điểm chung thống nhất trên thế giới. Tổn thương thận
thể hiện qua các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm máu và nước tiểu nhiều khi
không tương ứng và kịp thời. Sinh thiết thận giúp chẩn đoán chính xác tổn
thương mô bệnh học VT nhưng không thể làm thường xuyên. Các biện pháp
thay thế sinh thiết thận để đánh giá VT đã được sử dụng như theo dõi nồng độ
kháng thể kháng chuỗi kép DNA (Anti-dsDNA), bổ thể nhưng vẫn không đủ
2
để dự đoán đợt tiến triển VT [3]. Các nhà nghiên cứu cho rằng Anti-dsDNA
nên được coi là một trong nhiều TKT được tìm thấy ở bệnh nhân LBĐHT, có
giá trị giới hạn trong chẩn đoán, theo dõi hoạt động bệnh và dự báo đợt tiến
triển bệnh [4]. Do đó, cần tìm một TKT khác có thể thay thế Anti-dsDNA.
Gần đây, các nhà nghiên cứu đang tập trung nghiên cứu hai TKT có giá
trị tương tự Anti-dsDNA là kháng thể kháng nucleosome (AnuAb) và kháng
thể kháng C1q (AC1qAb). AnuAb là một dấu ấn miễn dịch có có độ nhạy, độ
đặc hiệu cao cho chẩn đoán LBĐHT và có thể vượt trội Anti-dsDNA [5].
AC1qAb có tương quan với MĐHĐ và các đợt tiến triển VT trong Lupus [6].
Ở Việt Nam, một số nghiên cứu về AnuAb và AC1qAb trên LBĐHT người
lớn cho thấy AnuAb có giá trị trong theo dõi MĐHĐ [7] và AC1qAb có liên
quan đến viêm thận [8]. Tuy nhiên, giá trị của hai TKT này hiện chưa được
khẳng định và cần nghiên cứu thêm trên các đối tượng khác nhau nhất là trẻ
em, ở các vùng địa lý khác nhau nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh.
Để tìm hiểu giá trị của AnuAb và AC1qAb trong đánh giá MĐHĐ và
tổn thương thận ở bệnh nhi LBĐHT, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
mối liên quan giữa kháng thể kháng nucleosome và C1q với mức độ hoạt
động của bệnh và tổn thương thận trong Lupus ban đỏ hệ thống trẻ em” với
mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh Lupus ban đỏ
hệ thống ở trẻ em.
2. Phân tích mối liên quan giữa kháng thể kháng nucleosome và C1q với
mức độ hoạt động của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống trẻ em theo thang
điểm SLEDAI.
3. Đánh giá mối liên quan giữa kháng thể kháng nucleosome và C1q với
tổn thương thận trong Lupus ban đỏ hệ thống trẻ em.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học Lupus ban đỏ hệ thống
Tỷ lệ LBĐHT rất khác nhau giữa các nước, các dân tộc, theo giới tính
và thay đổi theo thời gian. Tỷ lệ LBĐHT ở người da đen cao gấp 2,3 lần
người da trắng [9]. Tỷ lệ hiện mắc LBĐHT trên 100000 dân dao động từ 3,2 –
70,4 trong các nghiên cứu ở châu Á, 46,7 – 161,0 dân châu Á di cư, 20,6 -
78,5 ở Nam Mỹ và 24,6-91,0 ở châu Âu [9]. Ở Mỹ, tỷ lệ hiện mắc LBĐHT là
143,7/100000 dân, trong đó 21,5% là viêm thận Lupus (VTL) với tỷ lệ hiện
mắc VTL là 30,9/100000 dân [10]. Tỷ lệ mới mắc LBĐHT thấp nhất ở châu
Phi và Ukraine là 0,3/100 000 người/năm [11].
Nữ chiếm 80-90% tổng số trường hợp Lupus [1]. LBĐHT trẻ em
thường biểu hiện ở nữ sau tuổi dậy thì, với tuổi khởi phát trung bình là 12
tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 1/3 trước tuổi dậy thì, sau tuổi dậy thì là 1/9 [12]. Lupus
người lớn gấp 10 lần trẻ em [13]. Bệnh ở trẻ em khởi phát nặng nề hơn, nhiều
đợt tiến triển bệnh hơn,dễ dẫn đến tử vong gấp 2-3 lần so với người lớn [13].
Trẻ có thể bị trì hoãn dậy thì, giảm tăng trưởng, nhất là khi bệnh xuất hiện
ở trẻ nhỏ hay giai đoạn đầu vị thành niên. Trẻ sẽ phát triển tốt hơn, bắt kịp
tốc độ phát triển thông thường khi bệnh được kiểm soát tốt và liều
corticoid giảm [14].
Việt Nam chưa có nghiên cứu về dịch tễ học bệnh LBĐHT. Theo
Trung tâm Dị ứng–Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai có khoảng 400-
500 bệnh nhân vào trung tâm điều trị hàng năm, chiếm hơn 1/3 tổng số bệnh
nhân điều trị nội trú [15] và hiện đang quản lý khoảng 2 000 hồ sơ điều trị
ngoại trú hàng năm. Bệnh viện Nhi Trung ương những năm gần đây có
4
khoảng 140 lượt bệnh nhân LBĐHT vào viện điều trị mỗi năm và Câu lạc bộ
Lupus hiện có hơn 100 bệnh nhân tham gia.
1.2. Cơ chế bệnh sinh Lupus ban đỏ hệ thống
Căn nguyên LBĐHT chưa rõ ràng nhưng các nghiên cứu cũng gợi ý
đến ảnh hưởng phức tạp của các yếu tố di truyền, miễn dịch, hormon giới tính
và môi trường, gây tổn thương hệ miễn dịch, từ đó sinh ra đáp ứng miễn dịch
hình thành các TKT chống lại các kháng nguyên (KN) nội sinh. Những tác
nhân môi trường có thể làm khởi phát Lupus như tia cực tím, thuốc, nhiễm
trùng hay virus. Ánh sáng mặt trời là yếu tố môi trường rõ ràng nhất có thể
làm trầm trọng bệnh.
Hơn 100 gen được biết có liên quan đến LBĐHT. Một số vị trí gen có
thể giải thích tính nhậy cảm với bệnh, tính mẫn cảm với các cơ quan tổn
thương đích cũng như mức độ nặng của bệnh. 0,4% bệnh nhân có tiền sử gia
đình bệnh LBĐHT [16]. Người ta đã xác định được trên 80 locus liên quan tới
tăng tính nhạy cảm với LBĐHT. Một trong những locus có nguy cơ sinh bệnh
Lupus mạnh nhất nằm ngoài vùng HLA là STAT4-chuyển đổi tín hiệu và hoạt
hóa quá trình phiên mã (STAT4-signal transducer and activator of
transcription). SNPs - đa hình đơn nucleotide (SNPs - single-nucleotide
polymorphisms) là phối hợp có ý nghĩa nhất trong STAT4 nằm ở vị trí intron
thứ ba của gen. Đột biến di truyền trong STAT4 liên quan đến một kiểu hình
bệnh nặng hơn với khởi phát bệnh sớm hơn, tăng nguy cơ bị đột quỵ và viêm
thận với suy thận nặng [17]. TREX1 (3′ repair exonuclease 1) là một gen chính
trong Lupus nằm trên nhiễm sắc thể 3p21.31, có chức năng như enzyme giáng
hóa DNA (Deoxyribonucleic acid) trong quá trình chết tế bào theo chương
trình qua trung gian granzyme A. Đột biến của gen này có thể làm suy giảm
quá trình dọn dẹp DNA dẫn đến tích lũy các sản phẩm giáng hóa DNA nội sinh
5
[18]. Nhiễm sắc thể X chứa nhiều gen liên quan đến miễn dịch là một lý do
giải thích bệnh hay gặp ở nữ giới [19].
Lympho
Tế bào trình diện
kháng nguyên
B
Lympho
T
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của Lupus ban đỏ hệ thống [20].
Các tác nhân bên ngoài tác động gây rối loạn hệ miễn dịch. Các tế bào
chết không được dọn dẹp đầy đủ trở thành nguồn tự KN, được các tế bào
trình diện KN đến các tế bào T. Các tế bào B, T không được kiểm soát tốt dẫn
đến kích thích tế bào B sản xuất tự kháng thể. Từ đó phức hợp miễn dịch được
hình thành, hoạt hóa bổ thể gây phản ứng viêm làm tổn thương tổ chức.
6
Ba con đường miễn dịch chính trong Lupus là rối loạn quá trình chết tế
bào theo chương trình, giảm khả năng dọn dẹp tế bào chết và hoạt hóa bất
thường tế bào lympho T, B từ đó sinh ra các tự kháng thể. Khả năng dọn dẹp
các mảnh vỡ tế bào là một chức năng miễn dịch bình thường rất quan trọng để
duy trì khả năng tự dung nạp. Nhiều con đường tồn tại để thanh toán hàng tỷ
xác chết tế bào được tạo ra hàng ngày. Tế bào tua (pDC-plasmacytoid
dendritic cell) là tế bào được nghiên cứu nhiều nhất trong LBĐHT, có thể di
chuyển đến các điểm bị tổn thương, sản xuất một lượng lớn IFN (interferon)
loại I, kích thích đại thực bào, hoạt hóa các tế bào NK (Natural killer cell) để
đáp ứng với việc dọn dẹp các phức hợp miễn dịch (IC-immune complex) [21].
Bạch cầu trung tính chết được gọi là quá trình NETosis, giải phóng ra các bẫy
bạch cầu trung tính ngoại bào (neutrophil extracellular traps-NETS) để dọn
dẹp các KN nguy hiểm. Sai sót trong cơ chế dọn dẹp dẫn đến hoại tử thứ phát
mô và quá tải tự KN thay vì được tiêu thụ an toàn bởi các thực bào.
Ở cấp độ tế bào, sự dung nạp các tế bào lympho B, T đặc hiệu với các
tự KN dẫn đến sản xuất các TKT. Phần lớn các tế bào B tự phản ứng tạo ra
được loại bỏ bởi các cơ chế trung ương trong tủy xương. Tăng nồng độ yếu tố
hoạt hóa tế bào B (BAFF -B-cell activating factor) hay còn gọi là chất kích
thích tế bào lympho B (BlyS -B Lymphocyte Stimulator) dẫn đến dung nạp tế
bào B và tồn tại các tế bào B tự phản ứng, hoạt động sinh TKT [22]. LBĐHT
là một bệnh tự miễn phụ thuộc vào tự KN và được dẫn dắt bởi tế bào T. Tự
KN giải phóng từ các tế bào chết theo chương trình, được tế bào thực bào giới
thiệu tới tế bào T dẫn đến hoạt hóa chúng. Tế bào T hoạt hóa lại kích thích tế
bào B sản xuất kháng thể (KT) bằng cách tiết ra các Cytokines như IL10
(interleukin) và IL23. Bệnh sinh LBĐHT liên quan đến nhiều tế bào và phân
tử cũng như đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và mắc phải.
7
TKT có thể xuất hiện nhiều năm trước khi khởi phát lâm sàng LBĐHT
liên quan đến phát triển các tế bào B tự phản ứng. Tế bào B đã được kích hoạt
bởi các tự KN, sản xuất ra một loạt các TKT chống lại các tự KN. Trong
LBĐHT, bạch cầu trung tính có khả năng giới thiệu một lượng lớn các tự KN,
kích hoạt tế bào B và pDC làm lan truyền phản ứng viêm [22]. Các nhà nghiên
cứu gần đây nhận thấy một số TKT có vai trò chính trong sinh lý bệnh LBĐHT.
Nucleosome, đơn vị cơ bản của nhiễm sắc thể, là thành phần hoạt động
nhất trong số các KN của nhân, được coi là KN chính, đóng vai trò quan trọng
trong sinh bệnh LBĐHT và có khả năng miễn dịch mạnh hơn so với dsDNA
hoặc histone tự nhiên và tạo phản ứng mạnh của tế bào T helper [23], [24]. Tế
bào chết theo chương trình giải phóng các mảnh vỡ hạt nhân làm tăng các
nucleosome trong tuần hoàn, các nucleosome được phân tách khỏi nhiễm sắc thể
bởi endonuclease, bị thay đổi trong quá trình chết tế bào và thoát khỏi quá trình
làm sạch thông thường, trên một cơ địa gen đặc biệt, dẫn đến tăng trình diện
nucleosome tới hệ miễn dịch. Khiếm khuyết trong quá trình thực bào dẫn đến
thay đổi các nucleosome và được công nhận bởi tế bào T helper. Các tế bào T
hoạt hóa sau đó kích thích tế bào B sản xuất AnuAb, tiếp theo là Anti-dsDNA và
kháng thể kháng histone [25].
Hình 1.2: Sơ đồ cấu tạo của Nucleosome [26]
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BÙI SONG HƯƠNG
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA KHÁNG THỂ KHÁNG NUCLEOSOME VÀ C1q
VỚI MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VÀ TỔN THƯƠNG
THẬN TRONG LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TRẺ EM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BÙI SONG HƯƠNG
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA KHÁNG THỂ KHÁNG NUCLEOSOME VÀ C1q
VỚI MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VÀ TỔN THƯƠNG
THẬN TRONG LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TRẺ EM
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số : 62720135
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Thị Minh Hương
2. TS. Trần Thị Chi Mai
HÀ NỘI - 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bùi Song Hương, nghiên cứu sinh khóa 33, trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nhi, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS Lê Thị Minh Hương và TS. Trần Thị Chi Mai.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
3. Tôi xin cam đoan các số liệu được sử dụng trong luận án này là trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật với những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 7 năm 2019
Tác giả
Bùi Song Hương
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Lê Thị Minh Hương và TS. Trần Thị Chi Mai, những người đã hết lòng dìu dắt
tôi từ những bước đầu tiên trong nghiên cứu. Những người thầy tận tình hướng dẫn
tôi thực hiện đề tài, giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn vướng mắc trong quá trình
nghiên cứu cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng
Khoa Thận và Lọc máu, Khoa Dị Ứng Miễn Dịch Khớp, Khoa Sinh Hoá, Khoa Xét
Nghiệm Huyết Học, Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn
thành luận án.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Các Thầy Cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình dạy bảo, giúp
đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc cùng các khoa phòng của Bệnh viện Nhi Trung ương
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi công tác, học tập, thực hiện nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà
Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận án.
- Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã giúp đỡ, cung cấp cho tôi những số
liệu vô cùng quý giá để tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố, mẹ, chồng, hai con và bạn bè đã động viên, giúp đỡ
và cổ vũ tôi học tập, phấn đấu để hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 15 tháng 7 năm 2019.
Tác giả luận án
Bùi Song Hương
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AC1qAb : Kháng thể kháng C1q (Anti-C1q Antibodies)
ACR : Hội Khớp học Mỹ
(the American College of Rheumatology)
Anti-dsDNA : Kháng thể kháng chuỗi kép DNA (Anti-double stranded DNA)
ANA : Anti-nucleotid antibodies
AnuAb : Kháng thể kháng nucleosome (Anti-nucleosome Antibodies)
AUC : Diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve)
BILAG : Thang điểm đánh giá hoạt động bệnh Lupus (British Isles
Lupus Assessment Group)
DNA : Deoxyribonucleic acid
ECLAM :Thang điểm đáng giá hoạt động bệnh Lupus theo đồng thuận
châu Âu (European Consensus Lupus Activity Measurement)
HCTH : Hội chứng thận hư
IC : Phức hợp miễn dịch (Immune Complex)
IFN : Interferon
IL : Interleukine
KN : Kháng nguyên
KT : Kháng thể
LBĐHT : Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Systemmic Lupus Erythematosus)
MĐHĐ : Mức độ hoạt động của bệnh
NETosis : Bạch cầu trung tính chết
NETS : Bẫy bạch cầu trung tính ngoại bào (Neutrophil extracellular traps)
NPV : Giá trị tiên đoán âm (Negative Predictive Value)
PPV : Giá trị tiên đoán dương (Positive Predictive Value)
PCU : Tỷ lệ protein/creatinin nước tiểu (Protein/creatinin urine ratio)
SELENA : Thang điểm SELENA(Safety of Estrogens in Lupus
Erythematosus National Assessment)
SLAM : Thang điểm SLAM (Systemic Lupus Activity Measure)
SLEDAI :Thang điểm SLEDAI
(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)
SLEDAI-2K : Thang điểm SLEDAI phiên bản năm 2000
SLICC : Hiệp hội lâm sàng quốc tế Lupus (The Systemic Lupus
International Collaborating Clinics)
SLICC/ACR : Chỉ số tổn thương SLICC/ACR cho Lupus (Systemic Lupus
International Collaborating Clinics/American College of
Rheumatology Damage Index for Systemic Lupus
Erythematosus)
STAT4 : Chuyển đổi tín hiệu và hoạt hóa quá trình phiên mã (Signal
transducer and activator of transcription)
TKT : Tự kháng thể
TREX1 : Gen 3′ repair exonuclease 1
VT : Viêm thận
VTL : Viêm thận Lupus
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. Dịch tễ học Lupus ban đỏ hệ thống ........................................................ 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh Lupus ban đỏ hệ thống ............................................... 4
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị Lupus. .......... 11
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................ 11
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 13
1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ....................................................................... 14
1.3.4. Điều trị và quản lý bệnh Lupus ban đỏ hệ thống ............................... 15
1.4. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Lupus ....................................... 17
1.5. Viêm thận Lupus ................................................................................. 20
1.6. Vai trò của các tự kháng thể trong bệnh Lupus .................................... 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .............................................................. 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 36
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ........................................................................ 36
2.3. Tiêu chuẩn phân loại SLICC 2012 và thang điểm SLEDAI.................. 40
2.3.1. Tiêu chuẩn phân loại SLICC 2012 .................................................... 40
2.3.2. Thang điểm SLEDAI ........................................................................ 41
2.4. Các chỉ số nghiên cứu .......................................................................... 44
2.4.1. Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu 1 .............................................. 44
2.4.2. Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu 2 .............................................. 48
2.4.3. Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu 3 .............................................. 48
2.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................... 49
2.6. Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................... 50
2.7. Vấn đề y đức ........................................................................................ 50
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 52
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ....................................................... 52
3.1.1. Tuổi khởi phát bệnh .......................................................................... 52
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi khởi phát bệnh ..................................... 52
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới ............................................................. 52
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống ..... 53
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................ 53
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 55
3.3. Liên quan giữa các tự kháng thể với mức độ hoạt động bệnh Lupus .... 57
3.3.1. Liên quan giữa AnuAb và AC1qAb với các dấu ấn miễn dịch khác .. 57
3.3.2. Điểm SLEDAI trung bình ................................................................. 59
3.3.3. Biến đổi các dấu ấn miễn dịch và điểm SLEDAI theo thời gian ........ 59
3.3.4. Liên quan giữa các tự kháng thể với mức độ hoạt động bệnh ............ 61
3.4. Liên quan giữa kháng thể với tổn thương thận ..................................... 65
3.4.1. Liên quan giữa các dấu ấn miễn dịch với viêm thận ......................... 65
3.4.2. Giá trị chẩn đoán viêm thận của các kháng thể ................................. 66
3.4.3. Tổn thương giải phẫu bệnh thận........................................................ 68
3.4.4. Liên quan kháng thể với tổn thương thận .......................................... 70
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 71
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ....................................................... 71
4.1.1. Tuổi .................................................................................................. 71
4.1.2. Giới .................................................................................................. 72
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống ..... 72
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................ 72
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 75
4.3. Liên quan giữa kháng thể với mức độ hoạt động bệnh Lupus ............... 78
4.3.1. Liên quan giữa AnuAb và AC1qAb với các dấu ấn miễn dịch khác .. 79
4.3.2. Điểm SLEDAI trung bình ................................................................. 82
4.3.3. Biến đổi các dấu ấn miễn dịch và điểm SLEDAI theo thời gian ........ 83
4.3.4. Liên quan giữa KT với điểm SLEDAI .............................................. 86
4.4. Liên quan giữa kháng thể với tổn thương thận ..................................... 91
4.4.1. Liên quan giữa các dấu ấn miễn dịch với viêm thận .......................... 91
4.4.2. Giá trị chẩn đoán viêm thận của các kháng thể ................................. 93
4.4.3. Tổn thương giải phẫu bệnh thận........................................................ 95
4.4.4. Liên quan kháng thể với tổn thương thận .......................................... 97
KẾT LUẬN.................................................................................................. 100
NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI ............................................................ 102
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 103
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Thang điểm SLEDAI ……………………………………... ....... 41
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng theo nhóm VTL và không VT...................... 54
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của nhóm viêm thận Lupus .......................... 54
Bảng 3.3: Đặc điểm xét nghiệm huyết học hai nhóm VTL và không VT .... 55
Bảng 3.4: Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm viêm thận Lupus ................... 56
Bảng 3.5: Liên quan giữa AnuAb và AC1qAb với Anti-dsDNA ................ 57
Bảng 3.6: Liên quan giữa AnuAb và AC1qAb với bổ thể .......................... 57
Bảng 3.7: Tương quan giữa AnuAb với các dấu ấn miễn dịch khác ............ 58
Bảng 3.8: Tương quan giữa AC1qAb với các dấu ấn miễn dịch khác ......... 58
Bảng 3.9: Điểm SLEDAI trung bình thời điểm T0 ..................................... 59
Bảng 3.10: Thay đổi tỷ lệ dương tính các dấu ấn miễn dịch theo thời gian ... 59
Bảng 3.11: Thay đổi nồng độ của các dấu ấn miễn dịch và điểm SLEDAI theo
thời gian ..................................................................................... 60
Bảng 3.12: Liên quan giữa tỷ lệ kháng thể dương tính với mức độ điểm
SLEDAI ..................................................................................... 61
Bảng 3.13: Liên quan giữa nồng độ các kháng thể với mức độ điểm SLEDAI
ở T0 ........................................................................................... 61
Bảng 3.14: Liên quan giữa nồng độ các kháng thể với mức độ điểm SLEDAI
ở T3 ........................................................................................... 62
Bảng 3.15: Liên quan giữa nồng độ các kháng thể với mức độ điểm SLEDAI
ở T6 ........................................................................................... 62
Bảng 3.16: Tương quan giữa nồng độ các kháng thể với điểm SLEDAI ở các
lần xét nghiệm. ........................................................................... 63
Bảng 3.17: Liên quan giữa tỷ lệ thay đổi dấu ấn miễn dịch với viêm thận .... 65
Bảng 3.18: Liên quan giữa nồng độ các dấu ấn miễn dịch với viêm thận ...... 65
Bảng 3.19: Độ nhạy, độ đặc hiệu cho chẩn đoán viêm thận của các kháng thể... 66
Bảng 3.20: Các nhóm tổn thương giải phẫu bệnh thận ................................. 68
Bảng 3.21: Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm tổn thương thận ..... 68
Bảng 3.22: Biểu hiện cận lâm sàng của tổn thương thận nhóm III và IV ...... 69
Bảng 3.23: Điểm hoạt động và mạn tính của tổn thương thận ....................... 69
Bảng 3.24: Liên quan giữa nồng độ kháng thể với tổn thương thận nhóm III
và IV .......................................................................................... 70
Bảng 3.25: Tương quan giữa nồng độ kháng thể với điểm hoạt động và mạn
tính của tổn thương thận ............................................................. 70
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi khởi phát bệnh ........................... 52
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................... 52
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm lâm sàng chung bệnh Lupus .................................... 53
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm xét nghiệm huyết học chung.................................... 55
Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa Anti-dsDNA và điểm SLEDAI ở thời điểm
sau điều trị 6 tháng. ................................................................. 63
Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa AnuAb và điểm SLEDAI ở thời điểm sau điều
trị 6 tháng................................................................................ 64
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa AC1qAb và điểm SLEDAI ở thời điểm sau
điều trị 6 tháng. ....................................................................... 64
Biểu đồ 3.8: Diện tích dưới đường cong ROC của AnuAb .......................... 66
Biểu đồ 3.9: Diện tích dưới đường cong ROC của AC1qAb ....................... 67
Biểu đồ 3.10: Diện tích dưới đường cong ROC của Anti-dsDNA ................. 67
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của Lupus ban đỏ hệ thống . ................................. 5
Hình 1.2: Sơ đồ cấu tạo của Nucleosome……………………………………...7
Hình 1.3: Sơ đồ biểu diễn C1q và IgG ............................................................. 9
Hình 2.1: Các bước làm xét nghiệm. .............................................................. 39
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT - Systemmic Lupus Erythematosus) là
một bệnh tự miễn mạn tính có kiểu hình lâm sàng đa dạng. Tần xuất bệnh
LBĐHT có xu hướng tăng dần. Bệnh có thể bắt đầu ở mọi lứa tuổi, hay gặp
nhất là phụ nữ 15-44 tuổi [1]. Trẻ em chiếm 15-20% tổng số bệnh nhân Lupus
và bệnh thường nặng, cấp tính, hay gặp viêm thận (VT) đến 20-75% Lupus
trẻ em [2].
LBĐHT diễn biến với những đợt tiến triển nặng lên và tổn thương thận
diễn ra âm thầm, bất cứ khi nào mà không có triệu chứng báo trước, là yếu tố
nguy cơ quan trọng đánh giá tiên lượng tử vong. Hiệu quả điều trị bệnh phụ
thuộc vào phát hiện sớm, áp dụng phác đồ điều trị phù hợp với mức độ hoạt
động của bệnh (MĐHĐ) cũng như tổn thương thận. Do vậy những yếu tố có
giá trị đánh giá MĐHĐ và theo dõi VT vô cùng có ý nghĩa trong thực tiễn.
Bệnh LBĐHT đặc hiệu bởi sự xuất hiện một loạt các tự kháng thể (TKT)
trong máu ngoại vi. Một TKT thay đổi nồng độ cùng với diễn biến bệnh, có
độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong dự đoán tổn thương cơ quan, đặc biệt tổn
thương thận, là vô cùng lý tưởng cho điều trị, theo dõi, tiên lượng LBĐHT do
tính chất đơn giản, không xâm nhập, có thể lặp lại, rẻ tiền và nhanh chóng.
Đánh giá MĐHĐ cũng không hề đơn giản nhất là ở trẻ em. MĐHĐ
được tính theo thang điểm, đánh giá dựa trên nhiều chỉ số, mất nhiều thời gian
và cũng chưa có thang điểm chung thống nhất trên thế giới. Tổn thương thận
thể hiện qua các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm máu và nước tiểu nhiều khi
không tương ứng và kịp thời. Sinh thiết thận giúp chẩn đoán chính xác tổn
thương mô bệnh học VT nhưng không thể làm thường xuyên. Các biện pháp
thay thế sinh thiết thận để đánh giá VT đã được sử dụng như theo dõi nồng độ
kháng thể kháng chuỗi kép DNA (Anti-dsDNA), bổ thể nhưng vẫn không đủ
2
để dự đoán đợt tiến triển VT [3]. Các nhà nghiên cứu cho rằng Anti-dsDNA
nên được coi là một trong nhiều TKT được tìm thấy ở bệnh nhân LBĐHT, có
giá trị giới hạn trong chẩn đoán, theo dõi hoạt động bệnh và dự báo đợt tiến
triển bệnh [4]. Do đó, cần tìm một TKT khác có thể thay thế Anti-dsDNA.
Gần đây, các nhà nghiên cứu đang tập trung nghiên cứu hai TKT có giá
trị tương tự Anti-dsDNA là kháng thể kháng nucleosome (AnuAb) và kháng
thể kháng C1q (AC1qAb). AnuAb là một dấu ấn miễn dịch có có độ nhạy, độ
đặc hiệu cao cho chẩn đoán LBĐHT và có thể vượt trội Anti-dsDNA [5].
AC1qAb có tương quan với MĐHĐ và các đợt tiến triển VT trong Lupus [6].
Ở Việt Nam, một số nghiên cứu về AnuAb và AC1qAb trên LBĐHT người
lớn cho thấy AnuAb có giá trị trong theo dõi MĐHĐ [7] và AC1qAb có liên
quan đến viêm thận [8]. Tuy nhiên, giá trị của hai TKT này hiện chưa được
khẳng định và cần nghiên cứu thêm trên các đối tượng khác nhau nhất là trẻ
em, ở các vùng địa lý khác nhau nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh.
Để tìm hiểu giá trị của AnuAb và AC1qAb trong đánh giá MĐHĐ và
tổn thương thận ở bệnh nhi LBĐHT, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
mối liên quan giữa kháng thể kháng nucleosome và C1q với mức độ hoạt
động của bệnh và tổn thương thận trong Lupus ban đỏ hệ thống trẻ em” với
mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh Lupus ban đỏ
hệ thống ở trẻ em.
2. Phân tích mối liên quan giữa kháng thể kháng nucleosome và C1q với
mức độ hoạt động của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống trẻ em theo thang
điểm SLEDAI.
3. Đánh giá mối liên quan giữa kháng thể kháng nucleosome và C1q với
tổn thương thận trong Lupus ban đỏ hệ thống trẻ em.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học Lupus ban đỏ hệ thống
Tỷ lệ LBĐHT rất khác nhau giữa các nước, các dân tộc, theo giới tính
và thay đổi theo thời gian. Tỷ lệ LBĐHT ở người da đen cao gấp 2,3 lần
người da trắng [9]. Tỷ lệ hiện mắc LBĐHT trên 100000 dân dao động từ 3,2 –
70,4 trong các nghiên cứu ở châu Á, 46,7 – 161,0 dân châu Á di cư, 20,6 -
78,5 ở Nam Mỹ và 24,6-91,0 ở châu Âu [9]. Ở Mỹ, tỷ lệ hiện mắc LBĐHT là
143,7/100000 dân, trong đó 21,5% là viêm thận Lupus (VTL) với tỷ lệ hiện
mắc VTL là 30,9/100000 dân [10]. Tỷ lệ mới mắc LBĐHT thấp nhất ở châu
Phi và Ukraine là 0,3/100 000 người/năm [11].
Nữ chiếm 80-90% tổng số trường hợp Lupus [1]. LBĐHT trẻ em
thường biểu hiện ở nữ sau tuổi dậy thì, với tuổi khởi phát trung bình là 12
tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 1/3 trước tuổi dậy thì, sau tuổi dậy thì là 1/9 [12]. Lupus
người lớn gấp 10 lần trẻ em [13]. Bệnh ở trẻ em khởi phát nặng nề hơn, nhiều
đợt tiến triển bệnh hơn,dễ dẫn đến tử vong gấp 2-3 lần so với người lớn [13].
Trẻ có thể bị trì hoãn dậy thì, giảm tăng trưởng, nhất là khi bệnh xuất hiện
ở trẻ nhỏ hay giai đoạn đầu vị thành niên. Trẻ sẽ phát triển tốt hơn, bắt kịp
tốc độ phát triển thông thường khi bệnh được kiểm soát tốt và liều
corticoid giảm [14].
Việt Nam chưa có nghiên cứu về dịch tễ học bệnh LBĐHT. Theo
Trung tâm Dị ứng–Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai có khoảng 400-
500 bệnh nhân vào trung tâm điều trị hàng năm, chiếm hơn 1/3 tổng số bệnh
nhân điều trị nội trú [15] và hiện đang quản lý khoảng 2 000 hồ sơ điều trị
ngoại trú hàng năm. Bệnh viện Nhi Trung ương những năm gần đây có
4
khoảng 140 lượt bệnh nhân LBĐHT vào viện điều trị mỗi năm và Câu lạc bộ
Lupus hiện có hơn 100 bệnh nhân tham gia.
1.2. Cơ chế bệnh sinh Lupus ban đỏ hệ thống
Căn nguyên LBĐHT chưa rõ ràng nhưng các nghiên cứu cũng gợi ý
đến ảnh hưởng phức tạp của các yếu tố di truyền, miễn dịch, hormon giới tính
và môi trường, gây tổn thương hệ miễn dịch, từ đó sinh ra đáp ứng miễn dịch
hình thành các TKT chống lại các kháng nguyên (KN) nội sinh. Những tác
nhân môi trường có thể làm khởi phát Lupus như tia cực tím, thuốc, nhiễm
trùng hay virus. Ánh sáng mặt trời là yếu tố môi trường rõ ràng nhất có thể
làm trầm trọng bệnh.
Hơn 100 gen được biết có liên quan đến LBĐHT. Một số vị trí gen có
thể giải thích tính nhậy cảm với bệnh, tính mẫn cảm với các cơ quan tổn
thương đích cũng như mức độ nặng của bệnh. 0,4% bệnh nhân có tiền sử gia
đình bệnh LBĐHT [16]. Người ta đã xác định được trên 80 locus liên quan tới
tăng tính nhạy cảm với LBĐHT. Một trong những locus có nguy cơ sinh bệnh
Lupus mạnh nhất nằm ngoài vùng HLA là STAT4-chuyển đổi tín hiệu và hoạt
hóa quá trình phiên mã (STAT4-signal transducer and activator of
transcription). SNPs - đa hình đơn nucleotide (SNPs - single-nucleotide
polymorphisms) là phối hợp có ý nghĩa nhất trong STAT4 nằm ở vị trí intron
thứ ba của gen. Đột biến di truyền trong STAT4 liên quan đến một kiểu hình
bệnh nặng hơn với khởi phát bệnh sớm hơn, tăng nguy cơ bị đột quỵ và viêm
thận với suy thận nặng [17]. TREX1 (3′ repair exonuclease 1) là một gen chính
trong Lupus nằm trên nhiễm sắc thể 3p21.31, có chức năng như enzyme giáng
hóa DNA (Deoxyribonucleic acid) trong quá trình chết tế bào theo chương
trình qua trung gian granzyme A. Đột biến của gen này có thể làm suy giảm
quá trình dọn dẹp DNA dẫn đến tích lũy các sản phẩm giáng hóa DNA nội sinh
5
[18]. Nhiễm sắc thể X chứa nhiều gen liên quan đến miễn dịch là một lý do
giải thích bệnh hay gặp ở nữ giới [19].
Lympho
Tế bào trình diện
kháng nguyên
B
Lympho
T
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của Lupus ban đỏ hệ thống [20].
Các tác nhân bên ngoài tác động gây rối loạn hệ miễn dịch. Các tế bào
chết không được dọn dẹp đầy đủ trở thành nguồn tự KN, được các tế bào
trình diện KN đến các tế bào T. Các tế bào B, T không được kiểm soát tốt dẫn
đến kích thích tế bào B sản xuất tự kháng thể. Từ đó phức hợp miễn dịch được
hình thành, hoạt hóa bổ thể gây phản ứng viêm làm tổn thương tổ chức.
6
Ba con đường miễn dịch chính trong Lupus là rối loạn quá trình chết tế
bào theo chương trình, giảm khả năng dọn dẹp tế bào chết và hoạt hóa bất
thường tế bào lympho T, B từ đó sinh ra các tự kháng thể. Khả năng dọn dẹp
các mảnh vỡ tế bào là một chức năng miễn dịch bình thường rất quan trọng để
duy trì khả năng tự dung nạp. Nhiều con đường tồn tại để thanh toán hàng tỷ
xác chết tế bào được tạo ra hàng ngày. Tế bào tua (pDC-plasmacytoid
dendritic cell) là tế bào được nghiên cứu nhiều nhất trong LBĐHT, có thể di
chuyển đến các điểm bị tổn thương, sản xuất một lượng lớn IFN (interferon)
loại I, kích thích đại thực bào, hoạt hóa các tế bào NK (Natural killer cell) để
đáp ứng với việc dọn dẹp các phức hợp miễn dịch (IC-immune complex) [21].
Bạch cầu trung tính chết được gọi là quá trình NETosis, giải phóng ra các bẫy
bạch cầu trung tính ngoại bào (neutrophil extracellular traps-NETS) để dọn
dẹp các KN nguy hiểm. Sai sót trong cơ chế dọn dẹp dẫn đến hoại tử thứ phát
mô và quá tải tự KN thay vì được tiêu thụ an toàn bởi các thực bào.
Ở cấp độ tế bào, sự dung nạp các tế bào lympho B, T đặc hiệu với các
tự KN dẫn đến sản xuất các TKT. Phần lớn các tế bào B tự phản ứng tạo ra
được loại bỏ bởi các cơ chế trung ương trong tủy xương. Tăng nồng độ yếu tố
hoạt hóa tế bào B (BAFF -B-cell activating factor) hay còn gọi là chất kích
thích tế bào lympho B (BlyS -B Lymphocyte Stimulator) dẫn đến dung nạp tế
bào B và tồn tại các tế bào B tự phản ứng, hoạt động sinh TKT [22]. LBĐHT
là một bệnh tự miễn phụ thuộc vào tự KN và được dẫn dắt bởi tế bào T. Tự
KN giải phóng từ các tế bào chết theo chương trình, được tế bào thực bào giới
thiệu tới tế bào T dẫn đến hoạt hóa chúng. Tế bào T hoạt hóa lại kích thích tế
bào B sản xuất kháng thể (KT) bằng cách tiết ra các Cytokines như IL10
(interleukin) và IL23. Bệnh sinh LBĐHT liên quan đến nhiều tế bào và phân
tử cũng như đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và mắc phải.
7
TKT có thể xuất hiện nhiều năm trước khi khởi phát lâm sàng LBĐHT
liên quan đến phát triển các tế bào B tự phản ứng. Tế bào B đã được kích hoạt
bởi các tự KN, sản xuất ra một loạt các TKT chống lại các tự KN. Trong
LBĐHT, bạch cầu trung tính có khả năng giới thiệu một lượng lớn các tự KN,
kích hoạt tế bào B và pDC làm lan truyền phản ứng viêm [22]. Các nhà nghiên
cứu gần đây nhận thấy một số TKT có vai trò chính trong sinh lý bệnh LBĐHT.
Nucleosome, đơn vị cơ bản của nhiễm sắc thể, là thành phần hoạt động
nhất trong số các KN của nhân, được coi là KN chính, đóng vai trò quan trọng
trong sinh bệnh LBĐHT và có khả năng miễn dịch mạnh hơn so với dsDNA
hoặc histone tự nhiên và tạo phản ứng mạnh của tế bào T helper [23], [24]. Tế
bào chết theo chương trình giải phóng các mảnh vỡ hạt nhân làm tăng các
nucleosome trong tuần hoàn, các nucleosome được phân tách khỏi nhiễm sắc thể
bởi endonuclease, bị thay đổi trong quá trình chết tế bào và thoát khỏi quá trình
làm sạch thông thường, trên một cơ địa gen đặc biệt, dẫn đến tăng trình diện
nucleosome tới hệ miễn dịch. Khiếm khuyết trong quá trình thực bào dẫn đến
thay đổi các nucleosome và được công nhận bởi tế bào T helper. Các tế bào T
hoạt hóa sau đó kích thích tế bào B sản xuất AnuAb, tiếp theo là Anti-dsDNA và
kháng thể kháng histone [25].
Hình 1.2: Sơ đồ cấu tạo của Nucleosome [26]