Luận văn y khoa dược nghiên cứu làm hàm giả tháo lắp toàn bộ có sử dụng kỹ thuật lấy dấu sơ khởi đệm và lấy dấu vành khít
- 145 trang
- file .pdf
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN PHÚ HÒA
NGHIÊN CỨU LÀM HÀM GIẢ THÁO LẮP
TOÀN BỘ CÓ SỬ DỤNG KỸ THUẬT
LẤY DẤU SƠ KHỞI ĐỆM VÀ
LẤY DẤU VÀNH KHÍT
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN PHÚ HÒA
NGHIÊN CỨU LÀM HÀM GIẢ THÁO LẮP
TOÀN BỘ CÓ SỬ DỤNG KỸ THUẬT
LẤY DẤU SƠ KHỞI ĐỆM VÀ
LẤY DẤU VÀNH KHÍT
Chuyên ngành: Răng - Hàm - Mặt
Mã số: 62720601
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Tr¬ng Uyªn Th¸i
HÀ NỘI – 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Phú Hòa, Nghiên cứu sinh khóa 26 , Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan.
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Tr¬ng Uyªn Th¸i.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2014
Người viết cam đoan
Nguyễn Phú Hòa
MôC LôC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................3
1.1. TÌNH HÌNH MẤT RĂNG Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI .........3
1.1.1. Tại Việt Nam.................................................................................3
1.1.2. Trên thế giới ..................................................................................3
1.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GIẢI PHẪU HÀM MẤT RĂNG TOÀN BỘ .....4
1.2.1. Hµm trªn .......................................................................................5
1.2.2. Hµm díi.......................................................................................8
1.2.3. Lìi ............................................................................................. 10
1.2.4. Níc bät ...................................................................................... 10
1.2.5. Niªm m¹c .................................................................................... 10
1.2.6. D©y ch»ng - phanh m«i - phanh lìi ............................................11
1.2.7. YÕu tè thÇn kinh - c¬ ...................................................................11
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP LÀM TĂNG ĐỘ BÁM DÍNH CỦA HÀM GIẢ
TOÀN BỘ ......................................................................................... 13
1.3.1. Ph¬ng ph¸p c¬ häc.....................................................................13
1.3.2. Ph¬ng ph¸p vËt lý ......................................................................14
1.3.3. Ph¬ng ph¸p lý sinh häc .............................................................. 15
1.4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ ỔN ĐỊNH VÀ VỮNG CHẮC CỦA
HÀM GIẢ.......................................................................................... 16
1.4.1. Khíp c¾n th¨ng b»ng ...................................................................16
1.4.2. §êng cong Spee vµ ®êng cong Wilson .....................................17
1.4.3. ChiÒu cao khíp c¾n .....................................................................19
1.4.4. MÆt ph¼ng c¾n .............................................................................21
1.5. NHỮNG XU HƯỚNG MỚI CỦA THẾ GIỚI ....................................23
1.5.1 LÊy khu«n kü thuËt sè ..................................................................23
1.5.2. Ghi vận động lồi cầu ...................................................................28
1.5.3. Một số tiêu chuẩn của càng nhai trong phục hình tháo lắp ...........35
1.5.4. Implant cho trường hợp mất răng toàn phần ................................ 38
1.6. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HÀM GIẢ TOÀN BỘ TẠI NƯỚC TA HIỆN NAY.... 39
1.6.1. Nghiên cứu ứng dụng hàm nhựa tháo lắp điều trị phục hồi chức năng
và thẩm mỹ của Nguyễn Toại...................................................... 39
1.6.2. Nghiên cứu hình thái nền tựa của phục hình toàn hàm và ứng dụng
thiết kế khay lấy khuôn của Lê Hồ Phương Trang ....................... 39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................40
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .....................................40
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 40
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................40
2.3.2. Cỡ mẫu ........................................................................................ 41
2.3.3. Các biến nghiên cứu ....................................................................42
2.4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ........................................43
2.4.1. Kh¸m l©m sµng............................................................................44
2.4.2. Kü thuËt lµm hµm gi¶ ..................................................................46
2.4.3. C¸c tiªu chÝ ®¸nh gi¸ hµm gi¶ sau khi l¾p ....................................65
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU ................... 68
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................... 68
2.7. HẠN CHẾ SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU .....................................68
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................. 68
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 69
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN.................................................................69
3.1.1. Giíi ............................................................................................. 69
3.1.2. Tuæi ............................................................................................. 70
3.1.3. Thành phần dân cư và nghề nghiệp .............................................70
3.1.4. Tiền sử răng miệng......................................................................71
3.1.5. Thời gian mất răng ......................................................................72
3.1.6 TiÒn sö phôc h×nh .........................................................................73
3.1.7. Đặc điểm hình dạng khuôn mặt của bệnh nhân ............................ 75
3.2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ BÁM DÍNH CỦA HÀM GIẢ ..... 76
3.2.1. CÊu tróc gi¶i phÉu vµ m«i trêng miÖng ......................................76
3.2.2. C¸c yÕu tè kh¸c ¶nh hëng tíi sù b¸m dÝnh cña hµm gi¶ .............83
3.3. ĐÁNH GIÁ LỰC MÚT HÀM SAU KHI SỬ DỤNG CÁC PHƯƠNG
PHÁP LẤY KHUÔN ........................................................................85
3.4. ĐÁNH GIÁ CÁC THÔNG SỐ LỒI CẦU ĐƯA VÀO CHƯƠNG TRÌNH
HÓA CÀNG NHAI...........................................................................87
3.5. ĐÁNH GIÁ HÀM GIẢ NGAY SAU KHI LẮP .................................89
3.5.1. §¸nh gi¸ sù æn ®Þnh cña hµm gi¶ ................................................. 89
3.5.2. ThÈm mü ..................................................................................... 90
3.6. ĐÁNH GIÁ SAU THỜI GIAN SỬ DỤNG ........................................91
3.6.1. Chøc n¨ng ¨n nhai .......................................................................91
3.6.2. Chøc n¨ng ph¸t ©m ......................................................................92
3.6.3. Møc ®é hµi lßng cña bÖnh nh©n ................................................... 92
Chương 4: BÀN LUẬN...............................................................................94
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ............................................................. 94
4.1.1. Đặc điểm chung..........................................................................94
4.1.2. Về các yếu tố ảnh hưởng đến sự bám dính của hàm giả ...............97
4.2. VỀ TÂM LÝ BỆNH NHÂN ............................................................. 100
4.3. VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................... 102
4.3.1. Về vật liệu và phương pháp lấy khuôn ...................................... 102
4.3.2. Về phương tiện nghiên cứu ....................................................... 103
4.3.3. Về sai số trong nghiên cứu ........................................................ 109
4.4. VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 110
4.4.1. Về giá trị lực mút hàm ............................................................... 110
4.4.2. Về giá trị các thông số lồi cầu ................................................... 112
4.4.3. VÒ sù b¸m dÝnh cña hµm gi¶ ...................................................... 116
4.4.4. Đánh giá sau thời gian sử dụng.................................................. 117
KẾT LUẬN ............................................................................................... 121
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 124
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Bảng chuyển đổi giá trị góc Bennett........................................61
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ........................................70
Bảng 3.2: Thành phần dân cư và nghề nghiệp .........................................71
Bảng 3.3: Tiền sử răng miệng..................................................................71
Bảng 3.4: Thời gian mất răng sau cùng ................................................... 72
Bảng 3.5: Tiền sử phục hình theo giới ..................................................... 73
Bảng 3.6: Thái độ của bệnh nhân với hàm giả cũ ....................................74
Bảng 3.7: Lý do bệnh nhân phải làm lại hàm giả mới .............................. 75
Bảng 3.8: Hình dạng khuôn mặt của bệnh nhân.......................................75
Bảng 3.9: Hình dạng cung hàm. .............................................................. 76
Bảng 3.10: Mức độ tiêu xương hàm trờn theo tuổi ....................................77
Bảng 3.11: Đặc điểm vòm miệng .............................................................. 78
Bảng 3.12: Mức độ tiêu xương hàm dưới theo tuổi ...................................79
Bảng 3.13: Các yếu tố giải phẫu ảnh hưởng đến sự bám dính hàm giả dưới ..... 80
Bảng 3.14: Hình thái tiêu xương................................................................ 80
Bảng 3.15: Quan hệ sống hàm trên và sống hàm dưới ở tương quan trung tâm.....81
Bảng 3.16: Phanh môi, dây chằng phanh lưỡi............................................82
Bảng 3.17: Trương lực cơ môi và cơ nhai ................................................. 83
Bảng 3.18: Đặc điểm lưỡi..........................................................................83
Bảng 3.19: Đặc điểm nước bọt ..................................................................84
Bảng 3.20: Đặc điểm niêm mạc miệng ...................................................... 84
Bảng 3.21: Giá trị lực mút hàm khi lấy khuôn sơ khởi thường và lấy khuôn sơ
khởi đệm ................................................................................. 85
Bảng 3.22: So sánh giá trị lực mút hàm sau khi lấy khuôn lần 1 sơ khởi đệm
và lấy khuôn lần 2 ..................................................................86
Bảng 3.23: Giá trị lực mút hàm sau lấy khuôn lần 2 có vành khít và không có
vành khít ................................................................................. 87
Bảng 3.24: Giá trị các thông số lồi cầu ghi bởi trục ghi đồ Quick Axis .....87
Bảng 3.25: Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của các đường ghi trên trục đồ
Quick Axis ..............................................................................88
Bảng 3.26: Khoảng tự do giữa hai hàm khi hàm ở tư thế nghỉ ................... 89
Bảng 3.27: Điểm chạm ở tương quan trung tâm ........................................89
Bảng 3.28: Điểm chạm thăng bằng ............................................................ 90
Bảng 3.29: Mứu độ ưng ý của bệnh nhân về thẩm mỹ của hàm giả ...........90
Bảng 3.30: Thời gian bệnh nhân ăn nhai được bằng hàm giả..................... 91
Bảng 3.31: Thời gian bệnh nhân phát âm tròn tiếng ..................................92
Bảng 3.32: Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau khi lắp hàm giả.................... 93
Bảng 4.1: So sánh độ dài các đường ghi trên trục đồ với nghiên cứu của
Nguyễn Phúc Diên Thảo ....................................................... 113
Bảng 4.2: So sánh kết quả các thông số lồi cầu với nghiên cứu của Nguyễn
Phúc Diên Thảo..................................................................... 114
Bảng 4.3: So sánh kết quả các thông số lồi cầu với nghiên cứu của Theusner
với bộ ghi trục SAM điện tử .................................................. 115
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới ................................................................ 70
Biểu đồ 3.2: Mức độ tiêu xương hàm trên theo tuổi.................................77
Biểu đồ 3.3: Mức độ tiêu xương hàm dưới theo tuổi ............................... 79
Biểu đồ 3.4: Quan hệ sống hàm trên so với sống hàm dưới tại tương quan
trung tâm .............................................................................82
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu định khu hàm trên không răng ..................................5
Hình 1.2: Giải phẫu định khu của hàm dưới không răng ...........................8
Hình 1.3: Đường cong Spee tưởng tượng ................................................ 17
Hình 1.4: Trục liên sống hàm và đường cong Wilson. ............................ 18
Hình 1.5: Điều chỉnh gối sáp phía trước. ................................................. 22
Hình 1.6: Mặt phẳng Camper ..................................................................22
Hình 1.7: Máy E4D ................................................................................. 24
Hình1.8: Máy CEREC AC .....................................................................25
Hình 1.9: Máy Lava C.O.S......................................................................26
Hình 1.10: Máy iTero ...............................................................................27
Hình 1.11: Tomography ............................................................................28
Hình 1.12: Arthrography ...........................................................................29
Hình 1.13: CT-Scanner .............................................................................29
Hình 1.14: M.R.I....................................................................................... 29
Hình 1.15: Đo sọ ....................................................................................... 30
Hình 1.16: Bộ ghi trục của Robert Lee ..................................................... 31
Hình 1.17: Kim ghi khắc sâu vào bản ghi polyester trong suốt.................. 31
Hình 1.18: Đồng hồ kim ...........................................................................32
Hình 1.19: Bộ ghi trục SAM .....................................................................32
Hình 1.20: Bộ ghi trục Denar ....................................................................33
Hình 1.21: Bộ ghi trục Quick-Axis ........................................................... 34
Hình 2.1: Khuôn sơ khởi lần 1. ............................................................... 46
Hình 2.2: Cắt giảm chiều cao khuôn sơ khởi lần 1 ..................................47
Hình 2.3: Cắt giảm bề dày khuôn sơ khởi lần 1.......................................47
Hình 2.4: Thìa lấy khuôn cá nhân bằng Alginate.....................................48
Hình 2.5: Kết quả khuôn sơ khởi đệm. .................................................... 48
Hình 2.6: Thìa lấy khuôn cá nhân. .......................................................... 49
Hình 2.7: Đặt hợp chất nhiệt dẻo lên bờ và triền ngoài của thìa lấy khuôn cá
nhân. ....................................................................................... 50
Hình 2.8: Vành khít phía sau hàm trên có hình ảnh giống ria mép. [54] ..50
Hình 2.9: Lấy khuôn vành khít................................................................ 51
Hình 2.10: Lấy khuôn bề mặt bằng Silicôn. ..............................................51
Hình 2.11: Mẫu hàm nghiên cứu ............................................................... 53
Hình 2.12: Nền hàm giả bằng sáp ............................................................. 53
Hình 2.13: Nền hàm bằng nhựa tự cứng.................................................... 54
Hình 2.14: Đo lực mút hàm.......................................................................55
Hình 2.15: Bộ ghi trục Quick – Axis ......................................................... 59
Hình 2.16: Thước cặp điện tử Mitutoyo CD-6”CSX .................................59
Hình 2.17: Lấy khuôn lần 1 máng cố định ................................................ 61
Hình 2.18: Lấy khuôn lần 2 máng cố định ................................................ 61
Hình 2.19: Đặt cung ghi ............................................................................62
Hình 2.20: Đặt và điều chỉnh thanh định vị ...............................................62
Hình 2.21: Điều chỉnh vị trí kim ghi ......................................................... 62
Hình 2.22: Xác định góc Bennett .............................................................. 62
Hình 2.23: Đo thông số trên bản ghi ......................................................... 63
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng miệng đảm nhận các chức năng tiêu hóa, phát âm và hình thái học
cá nhân, thể hiện nét thẩm mỹ, tâm lý, tình cảm, cá tính của từng người.
Mất răng là một biến cố quan trọng, gây biến đổi tại chỗ và toàn thân,
đặc biệt mất răng toàn bộ gây biến đổi trầm trọng về giải phẫu, tâm lý và rối loạn
chức năng tiêu hóa, phát âm và thẩm mỹ, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, quan hệ
giao tiếp và công tác của người bệnh. Vì vậy, C.Taddéi xem mất răng toàn bộ như
một thương tật về các phương diện thể chất, tinh thần và xã hội [1]
Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy tuổi thọ ngày càng
được nâng cao, số lượng người cao tuổi gia tăng, đặt ra những thách thức mới
cho ngành y tế và ngành răng hàm mặt. Trong đó, nhu cầu làm răng giả cao,
đặc biệt cho người mất răng toàn bộ (Galan D. [2], Lechner [3], Cheng và
cộng sự [4]).
Theo ®iÒu tra søc kháe r¨ng miÖng toµn quèc lÇn 2 n¨m 2000 cña TrÇn
V¨n Trêng vµ L©m Ngäc Ên 5: Tû lÖ mÊt r¨ng hoÆc toµn bé mét hµm hoÆc
toµn bé c¶ hai hµm lµ 1,7%, nguyên nhân mất răng chủ yếu do sâu răng và
bệnh nha chu.
HiÖn nay trªn thÕ giíi, cã rÊt nhiÒu ph¬ng ph¸p ®îc sö dông nh»m
n©ng cao hiÖu qu¶ cña phôc h×nh toµn hµm nh ph¬ng ph¸p cÊy ghÐp implant
gióp t¨ng sù b¸m dÝnh cña hµm gi¶; lÊy khu«n kü thuËt sè CAD. Nhiều thành
quả nghiên cứu mới đã được áp dụng rỗng rãi ở các nước trên thế giới
(Backer và cộng sự [6], Henry [7], Klokkvold và cs [8], Davidoff [9], Davis
[10], Gunne và cộng sự [11], Mericske Stern và cộng sự [12]. Tuy nhiên, việc
chọn lựa giữa hàm giả tháo lắp nền nhựa truyền thống và implant còn phụ
thuộc nhiều vấn đề; một mặt vì các tồn tại nhất định của implant như tốn thời
gian, chi phí cao, chấp nhận một số nguy cơ và tỷ lệ thất bại nhất định (Henry
2
[7], Zavras và cộng sự [13], Geertman và cộng sự [14]). Mặt khác, hàm giả
toàn bộ tháo lắp là phương pháp truyền thống và kinh tế (MacEntee và cộng
sự) [15], được chỉ định cho phần lớn các trường hợp mất răng toàn bộ
(Berteretche và cộng sự) [16], phục hồi tốt chức năng và thẩm mỹ cho người
bệnh với điều kiện quy trình phục hình được chuẩn hóa (Sarka) [17]. Trong
®iÒu kiÖn níc ta hiÖn nay, phôc h×nh th¸o l¾p nhùa toµn bé, lÊy khu«n b»ng
vËt liÖu lÊy dÊu vÉn lµ chñ yÕu.
Ở nước ta, từ trước tới nay có hai nghiên cứu nổi bật về hàm giả toàn bộ:
Tác giả Nguyễn Toại nghiên cứu ứng dụng hàm nhựa tháo lắp điều trị
phục hồi chức năng và thẩm mỹ [18]: là nghiên cứu tổng quát ứng dụng hàm
nhựa tháo lắp toàn bộ. Đặc biệt đi sâu ứng dụng bộ càng nhai và cung mặt
Quick Master. Trong nghiên cứu này tác giả chưa sử dụng trục ghi đồ để xác
định góc Bennett và dốc quỹ đạo lồi cầu để chương trình hóa càng nhai.
Tác giả Lê Hồ Phương Trang [19] nghiên cứu hình thái nền tựa của
phục hình toàn hàm. Trên cơ sở đó, tác giả đưa ra kiến nghị về việc thiết kế và
sản xuất thìa lấy khuôn sơ khởi cho hàm trên và hàm dưới của người việt, góp
phần lấy khuôn chính xác hơn. Nghiên cứu của Lê Hồ Phương Trang đã nhận
thầy “phần lớn các bác sỹ đang thực hành đã không có cách lựa chọn vật liệu
và phương pháp lấy khuôn đúng cách trong thực hành phục hình tháo lắp
toàn bộ” (chỉ có 9,9% lựa chọn đúng) [20].
Tõ yªu cÇu lý luËn vµ thùc tiÔn trªn, ®Ó gãp phÇn n©ng cao chÊt lîng
c«ng viÖc ®iÒu trÞ phôc h×nh th¸o l¾p toµn bé chóng t«i thùc hiÖn ®Ò tµi nµy víi
hai môc tiªu:
1. NhËn xÐt ®Æc ®iÓm l©m sµng cña nh÷ng bÖnh nh©n mÊt r¨ng toµn bé
trong nghiên cứu.
2. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ phôc h×nh th¸o l¾p toµn bé cã sö dông kü thuËt lÊy
khu«n s¬ khëi ®Öm vµ lÊy khu«n vµnh khÝt.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH MẤT RĂNG Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI
1.1.1. Tại Việt Nam
Công tác chăm sóc sức khỏe răng miệng ở Việt Nam đã được quan tâm.
Tuy vậy, tỷ lệ mất răng còn cao. Theo kết quả điều sức khỏe răng miệng năm
1990 của Võ Thế Quang và cộng sự [21], tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 35 - 44 là
47,33%. Nhu cầu làm hàm giả tháo lắp từng phần hàm trên là 10%, từng phần
hàm dưới là 3,67%, toàn bộ hàm trên là 3,33%, toàn bộ hàm dưới là 2,67% và
làm răng giả cố định là 26,33%.
Điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc lÇn 2 n¨m 2000 cña TrÇn V¨n
Trêng vµ L©m Ngäc Ấn 5: Tû lÖ mÊt r¨ng hoÆc toµn bé mét hµm hoÆc toµn
bé c¶ hai hµm lµ 1,7%, nguyên nhân mất răng chủ yếu do sâu răng và bệnh
nha chu
1.1.2. Trên thế giới
Tại các nước đang phát triển, dịch vụ chăm sóc sức khỏe răng miệng
còn hạn chế, răng thường bị nhổ do đau hoặc viêm. Hiện tượng mất răng
vẫn thường gặp ở các lứa tuổi. Trong khi đó ở các nước công nghiệp, tỷ lệ
mất răng của người trưởng thành đã giảm rõ rệt trong những năm gần đây.
Tuy nhiên tỷ lệ mất răng ở người trưởng thành và người già vẫn còn cao ở
một số nước.
Theo kết quả điều tra của WHO được tiến hành ở 48% các nước châu Âu
năm 1998, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 65 -74 dao động từ 12,8 - 69,6%, số răng mất
trung bình từ 3,8 răng đến 15,1 răng [22]. Tại hội nghi nha khoa Na Uy 2001.
4
Ambjemsen đã báo cáo về tình trạng mất răng ở Na Uy: tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi
trên 65 là khoảng 50% trong những năm 1970-1980 và khoảng 30% ở cuối thập kỷ
90, trong đó trên 50% những người mất răng còn dưới 20 răng [23].
Trong 1 nghiên cứu sức khỏe răng miệng những người già 70 tuổi ở
Thụy Điển của Osterberg T (386 người), có 70% bị mất răng trong đó 50,05%
mất răng ở 2 hàm và 19,5% mất răng 1 hàm, tỷ lệ mất răng ở hàm trên cao
hơn ở hàm dưới và ở vùng răng hàm nhiều hơn vùng răng cửa[24]. Cũng tại
Thụy Điển, Norderyd O [25] nghiên cứu so sánh tình hình mất răng ở thành
phố và ngoại ô vùng Jorkoping 1993. Kết quả cho thấy tỷ lệ mất răng của
nhóm người sống ở thành phố cao hơn ở nhóm người sống ở ngoại ô các lứa
tuổi. Tỷ lệ mất răng ở nhóm người sống tại thành phố 87% trong khi đó tỷ lệ
này là 13% ở nhóm người sống ở ngoại ô. Tại Iceland (1990), theo kết quả
nghiên cứu của Axelsson có 20,7% người lớn ( >18 tuổi) bị mất răng, tỷ lệ
mất răng ở phụ nữ cao hơn nam giới và trong nhóm 35-44 tuổi tỷ lệ mất răng
theo lứa tuổi [26]. Parvinen [27] điều tra ở tây nam Phần Lan tỷ lệ mất răng là
60%, số răng mất trung bình ở 1 người là 7,8 (1977) và tỷ lệ này là 36,6%, số
răng mất trung bình ở 1 người là 4,7 (1996).
Do chăm sóc sức khỏe răng miệng ngày càng tốt nên tỷ lệ mất răng nói
chung ngày càng giảm ở các nước phát triển. Tuy nhiên, ở các nước đang phát
triển, tỷ lệ mất răng vẫn còn cao.
1.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GIẢI PHẪU HÀM MẤT RĂNG TOÀN BỘ
T×nh tr¹ng mÊt r¨ng toµn bé lµm thay ®æi rÊt nhiÒu vÒ gi¶i phÉu - sinh lý
ë bÖnh nh©n. Fourteau cho r»ng, nh÷ng biÕn ®æi nµy l¹i ®îc t¨ng cêng bëi
tuæi giµ 28, g©y khã kh¨n cho sù b¸m dÝnh cña hµm toµn bé.
5
1.2.1. Hµm trªn
Hình 1.1: Giải phẫu định khu hàm trên không răng 28
* KÝch thíc cung hµm: Sù tiªu x¬ng híng t©m cã khuynh híng lµm
gi¶m ®êng kÝnh cung hµm. Cung hµm t¹o nªn vïng n©ng ®ì chÝnh. KÝch
thíc qu¸ nhá lµ yÕu tè bÊt lîi cho sù v÷ng æn cña phôc h×nh trong khi nhai,
nhÊt lµ khi quan hÖ sèng hµm ®¶o ngîc.
* H×nh d¸ng cung hµm: Cung hµm cã thÓ vu«ng, tam gi¸c, bÇu dôc.
H×nh thÓ cung hµm ph¶n ¶nh cung r¨ng gi¶ t¬ng lai. Víi h×nh thÓ tam gi¸c, ta
thiÕu sù n©ng ®ì ë vïng r¨ng nanh.
* §é ch¾c sèng hµm: Sèng hµm chÞu lùc nhê líp niªm m¹c kh¸ dµy vµ
dÝnh tèt víi x¬ng hµm trªn. Khi mang hµm gi¶ kÐm khÝt cã thÓ t¹o nªn mét
líp niªm m¹c sîi t¨ng sinh vµ biÕn d¹ng, ®îc gäi lµ sèng hµm di ®éng, chÞu
lùc kÐm. PhÉu thuËt ®iÒu chØnh tríc phôc h×nh cã thÓ gióp æn ®Þnh vµ v÷ng
ch¾c hµm gi¶.
* H×nh d¸ng vµ chiÒu cao sèng hµm: theo Klemetti vµ cộng sự 29
h×nh d¸ng vµ chiÒu cao sèng hµm ¶nh hëng lín ®Õn sù æn ®Þnh hµm gi¶. Sèng
hµm ph¼ng g©y bÊt lîi. Ngîc l¹i, sèng hµm qu¸ cao gióp hµm gi¶ æn ®Þnh vµ
b¸m dÝnh tèt nhng g©y nhiÒu khã kh¨n khi lªn r¨ng. H×nh d¸ng vµ chiÒu cao
sèng hµm phô thuéc vµ møc ®é tiªu cña x¬ng hµm. Theo t¸c gi¶ Vò Kho¸i
30 cã 3 lo¹i tiªu x¬ng:
6
Lo¹i I: Sèng hµm næi cao, vßm miÖng s©u.
Lo¹i II: Sèng hµm réng ch×a vµ n«ng.
Lo¹i III: Sèng hµm thÊp, vßm miÖng n«ng, gÇn nh ph¼ng.
Hµm gi¶ trong trêng hîp tiªu x¬ng lo¹i I b¸m dÝnh tèt nhÊt. Trêng
hîp tiªu x¬ng lo¹i III kh«ng b¸m dÝnh ®îc nhê sèng hµm.
*Vßm miÖng: theo Vò Kho¸i 31 , Farley và cộng sự 32 ®és©u cña
vßm miÖng t¬ng øng v¬Ý thÓ tÝch vµ chiÒu cao cña sèng hµm, lµ mét yÕu tè
cho sù v÷ng æn theo chiÒu däc vµ ngang. Vßm miÖng kh«ng ph¶i lµ bÒ mÆt
n©ng ®ì chÝnh bëi v× tÝnh chÞu nÐn cña niªm m¹c kh¸c nhau qu¸ râ:
- Nh÷ng vïng Ýt chÞu nÐn ë ®êng gi÷a vµ vïng tríc cña c¸c v©n vßm miÖng.
-Ở vïng ®êng ®an gi÷a , niªm m¹c máng vµ rÊt dÝnh vµo x¬ng. §«i
khi, ®êng ®an gi÷a ph× ®¹i t¹o thµnh mét låi r¾n. VÒ mÆt phôc h×nh, tïy theo
trêng hîp, c¸c låi r¾n vßm miÖng cã thÓ lµ:
+ Mét cÊu tróc thuËn lîi cho sù n©ng ®ì vµ v÷ng æn cña phôc h×nh
“b»ng c¸ch ®ãng vai trß cña mét sèng hµm ë gi÷a”.
+ Mét cÊu tróc bÊt lîi do kÝch thíc cña låi r¾n hay do vÞ trÝ cña nã
khiÕn ta ph¶i thùc hiÖn gi¶m nÐn hoÆc ®iÒu trÞ tiÒn phôc h×nh.
- Vïng chÞu nÐn ë nh÷ng triÒn bªn cña vßm miÖng do cã líp díi niªm
m¹c.Vïng r¨ng hµm nhá cã ®Æc ®iÓm lµ cã nhiÒu tÕ bµo mì trong khi vïng
r¨ng hµm lín cã nhiÒu tuyÕn níc bät. Nh÷ng tuyÕn níc bät nµy cã thÓ t¹o
nªn mét líp phñ lªn niªm m¹c vµ ch¶y thµnh d©y cÇn ph¶i ®îc lau ®i hay sóc
s¹ch tríc khi lÊy khu«n 33. C¸c vïng nµy t¹o nªn vïng Schroder: Cã thÓ bÞ
biÕn d¹ng khi lÊy khu«n, chóng ®îc nÒn hµm che phñ nhng kh«ng tèt cho
sù n©ng ®ì nÒn hµm theo theo NguyÔn V¨n C¸t 33.
*Låi cñ x¬ng hµm trªn: Lµ mét yÕu tè thuËn lîi cho sù v÷ng æn vµ sù
lu. Låi cñ cã h×nh thÓ tèt, víi r·nh ch©n bím - hµm râ nÐt, lµ yÕu tè v÷ng æn
theo chiÒu tríc- sau. Ngîc l¹i, khi låi cñ qu¸ to, nÒn hµm bao phñ låi cñ cã
thÓ ch¹m víi hµm gi¶ hµm díi. Låi cñ cã phÇn lÑm ë triÒn ngoµi th× Ýt thuËn
7
lîi vµ g©y khã kh¨n khi g¾n hµm gi¶. PhÉu thuËt tiÒn phôc h×nh cã thÓ c¶i
thiÖn t×nh tr¹ng trªn. Landa chia 5 lo¹i 34 :
Lo¹i I: h×nh bÇu dôc hoÆc trßn: ë 1/3 sau ®êng gi÷a.
Lo¹i II: h×nh dµi ë 2/3 sau ®êng gi÷a.
Lo¹i III: h×nh dÑt ë 1/3 tríc ®êng gi÷a.
Lo¹i IV: n»m suèt chiÒu dµi cña ®êng gi÷a.
* R·nh ch©n bím - hµm: lµ kho¶ng m« mÒm chÞu nÐn n»m sau låi
cïng, lµ giíi h¹n sau cïng cña biªn giíi nÒn hµm, nÕu vît qu¸ sÏ víng d©y
ch»ng ch©n bím - hµm.
* Ranh giíi gi÷a vßm miÖng cøng vµ vßm miÖng mÒm: Nã t¬ng øng víi
®êng gÊp cña mµn hÇu, n»m t¹i chç nèi gi÷a vßm miÖng cøng vµ vßm miÖng
mÒm. §ã lµ mét vïng rÊt quan träng cho sù lu cña phôc h×nh. Bê sau cña
phôc h×nh ph¶i b¶o ®¶m sù kÝn b»ng c¸ch lÊn nhÑ vµo niªm m¹c vßm miÖng
mÒm, viÖc nµy kh«ng lµm x¸o trén nh÷ng vËn ®éng chøc n¨ng cña mµn hÇu.
V× vËy ta ph¶i x¸c ®Þnh chÝnh x¸c giíi h¹n nµy.
Ph©n lo¹i cña Landa dùa vµo ®é nghiªng cña vßm miÖng mÒm chia ra
ba lo¹i: n»m ngang, chÕch nghiªng hay dèc ®øng.
* Ngh¸ch tiÒn ®×nh: Lµ biªn giíi nÒn hµm phÝa tríc vµ hai bªn, gãp
phÇn cho sù b¸m dÝnh hµm gi¶ (Boucher 35, Taddei vµ cộng sự 1). §é s©u
ng¸ch tiÒn ®×nh lµ yÕu tè quan träng cho sù æn ®Þnh hµm gi¶. Khi lÊy khu«n
vµnh khÝt cÇn x¸c ®Þnh chÝnh x¸c biªn giíi nµy (giíi h¹n tèi ®a cã thÓ më réng
nÒn hµm gióp t¨ng cêng b¸m dÝnh vµ æn ®Þnh cña hµm gi¶, mµ kh«ng bÞ c¶n
trë cña c¸c ho¹t ®éng cña c¬, phanh m«i, d©y ch»ng...). C¸c phanh ph× ®¹i
hoÆc b¸m s¸t ®Ønh sèng hµm sÏ lµm gi¶m sù b¸m dÝnh, cÇn phÉu thuËt t¹o l¹i
phanh. VÒ phÝa sau trong vïng s¸t låi cïng, ng¸ch lîi më réng ra t¹o kho¶ng
trèng Eisenring. Bê ng¸ch lîi cña hµm gi¶ ph¶i tiÕp xóc mÆt trong m¸, nh
vËy lµ chiÕm hÕt kho¶ng nµy nhng kh«ng lµm víng mám vÑt trong c¸c ®éng
t¸c h¸ miÖng tèi ®a, ®a hµm díi sang bªn hoÆc ra tríc.
8
1.2.2. Hµm díi
Hình 1.2: Giải phẫu định khu của hàm dưới không răng 36
* KÝch thíc cung hµm: So víi cung r¨ng thËt, cung hµm mÊt r¨ng thay
®æi theo híng réng ra. Cã mét khuynh híng bÊt hµi hßa gi÷a sù tiªu x¬ng
ly t©m ë hµm díi vµ híng t©m ë hµm trªn, khuynh híng nµy lµm ®é
nghiªng cña trôc liªn sèng hµm t¨ng thªm trong vïng r¨ng sau.
* H×nh thÓ cung hµm: Ýt bÞ thay ®æi h¬n cung hµm trªn 36.
* §é ch¾c sèng hµm: Gièng nh hµm trªn sù n©ng ®ì sÏ tèt nhÊt nÕu sèng
hµm r¾n ch¾c vµ ®îc t¹o bëi niªm m¹c sîi kh¸ dÇy vµ b¸m ch¾c vµo x¬ng. Khi
phôc h×nh kÐm khÝt, cã thÓ g©y ra “sèng hµm di ®éng", Ýt thuËn lîi cho sù n©ng
®ì. PhÉu thuËt tiÒn phôc h×nh cã thÓ c¶i thiÖn nÒn tùa cña hµm gi¶.
* ChiÒu cao vµ h×nh d¸ng sèng hµm: Sèng hµm thêng bÞ tiªu nhiÒu vµ
cã h×nh d¹ng thay ®æi: Ýt khi cßn cao, thËm trÝ nã cã thÓ tiªu hÕt vµ lâm t¹o
sèng hµm ©m, lµm mÊt ng¸ch lîi - m¸ vµ ngh¸ch lîi lìi. Tiªu ph¼ng g©y
nhiÒu bÊt lîi cho sù b¸m dÝnh hµm gi¶. Lç c»m vµ thÇn kinh c»m cã thÓ lé ra,
g©y ®au khi ¨n nhai. Sangiuolo chia lµm 4 ®é tiªu x¬ng36:
+ §é I: Tiªu x¬ng Ýt, sèng hµm cao.
+ §é II: Tiªu x¬ng trung b×nh, sèng hµm cao.
+ §é III: Tiªu x¬ng nhiÒu, sèng hµm thÊp.
+ §é IV: Tiªu x¬ng nÆng sèng hµm ©m.
9
* C¸c ®êng chÐo trong vµ ngoµi: ë ®êng chÐo ngoµi cã c¬ mót b¸m,
lµ giíi h¹n ngoµi cña hµm gi¶. §îc x¸c ®Þnh khi lÊy khuôn vµnh khÝt.
* Ng¸ch lîi: §é s©u cña ng¸ch lîi tïy vµo chiÒu cao sèng hµm. Sèng
hµm tiªu nhiÒu lµm mÊt ®i ngh¸ch lîi. Vïng ng¸ch lîi hµm díi t¬ng ®¬ng
hai r¨ng hµm lín, ®èi diÖn vïng Eisenring ë hµm trªn, gäi lµ tói Fisch.
* Tam gi¸c sau hµm: Theo Soulet vµ cộng sự 37, gåm cã hai phÇn:
-PhÇn tríc cÊu t¹o bëi m« sîi dÇy ®Æc, lµ phÇn tùa tèt cho nÒn hµm gi¶.
-PhÇn sau lâm, niªm m¹c di ®éng, tËn cïng bëi d©y ch»ng ch©n bím -
hµm. Hµm gi¶ ph¶i tr¸nh d©y ch»ng nµy v× d©y ch»ng sÏ tiÕn ra tríc vµ
c¨ng ra khi h¸ miÖng tèi ®a g©y bong hµm gi¶, giíi h¹n nµy ®îc x¸c ®Þnh
khi lÊy khu«n vµnh khÝt. Giíi h¹n nÒn hµm phñ tam gi¸c sau hµm phÝa sau
vµ giíi h¹n më réng nÒn hµm cña c¸nh lìi trong vïng hâm sau hµm, lµ
thµnh phÇn gióp hµm gi¶ æn ®Þnh chèng l¹i sù ®Èy ra sau cña m«i. Khi lÊy
khu«n s¬ khëi, vïng nµy kh«ng bÞ biÕn d¹ng vµ di lÖch. LÊy khu«n vµnh
khÝt cÇn x¸c ®Þnh râ vïng nµy.
* §êng hµm - mãng: Cã c¬ hµm mãng b¸m vµo, cã thÓ thÊp, kh«ng sê
thÊy, trong trêng hîp nµy bê hµm gi¶ cã thÓ vît nhÑ chóng. Ngîc l¹i,
chóng cã thÓ rÊt s¾c, nh« vÒ phÝa trong t¹o nªn vïng lÑm kh«ng gióp Ých cho
hµm gi¶.
* Låi r¾n x¬ng hµm díi: thêng n»m ë triÒn lìi vïng r¨ng hµm nhá,
cÇn gi¶m nÐn hoÆc lo¹i bá b»ng phÉu thuËt. §«i khi chóng rÊt lín cã thÓ gãp
phÇn cho sù v÷ng æn cña phôc h×nh.
*Gai c»m: N¬i b¸m cña c¸c c¬ c»m - lìi, c»m - mãng. Khi x¬ng bÞ tiªu
nhiÒu, gai c»m cã thÓ n»m trªn sèng hµm.
* Sµn miÖng: Lµ c¸c thµnh phÇn trªn c¬ hµm - mãng cã xu híng trµn lªn vµ
bao phñ sèng hµm. §èi diÖn víi r¨ng hµm lín thø hai ®Õn tam gi¸c sau hµm
cã hâm sau hµm, lµ yÕu tè gióp æn ®Þnh hµm gi¶ díi.
10
1.2.3. Lìi
Thêng g©y mÊt æn ®Þnh hµm gi¶ do kÝch thíc vµ ho¹t ®éng cña nã. ë
ngêi mÊt r¨ng l©u vµ cha cã hµm gi¶, v× tham gia ho¹t ®éng nhai, nªn lìi
thêng rÊt ph¸t triÓn, rÊt khã chÊp nhËn khung hµm gi¶. Ho¹t ®éng hay co
duçi cña lìi cã thÓ ¶nh hëng tíi sù b¸m dÝnh cña hµm gi¶, khi lìi co l¹i,
t¸c dông vµnh khÝt díi lìi sÏ mÊt, trong trêng hîp nµy theo H.Soulet phôc
h×nh PiÐzographie sÏ gióp x¸c ®Þnh vÞ trÝ tèt ®Ó lªn r¨ng 38.
1.2.4. Níc bät
Lµ mét yÕu tè quan träng cho sù b¸m dÝnh hµm gi¶. §«i khi sù t¨ng tiÕt
níc bät lóc míi mang hµm gi¶, tuyÕn mang tai bÞ kÝch thÝch tiÕt nhµy tÝch tô
díi nÒn hµm ë vßm miÖng, g©y rèi lo¹n b¸m dÝnh. HiÖn tîng nµy dÇn ®îc
c¶i thiÖn mét c¸ch tù nhiªn. Tiªn lîng phôc h×nh kh«ng thuËn lîi trong
trêng hîp níc bät bÞ thiÕu dÉn tíi t×nh tr¹ng gi¶m b¸m dÝnh, g©y ®au niªm
m¹c, khã vÖ sinh mµ dÔ nhiÔm khuÈn.
Roger Goumy cho r»ng sù ph¸t triÓn c¸c quan ®iÓm vÒ sù b¸m dÝnh cña
hµm gi¶ toµn bé phô thuéc vµo mét trong c¸c yÕu tè: ®é nhên, lùc mao dÉn
cña níc bät 39, 40. Theo Borrman H., sù b¸m dÝnh hµm gi¶ toµn bé phô
thuéc vµo c¸c yÕu tè vËt lý: kÕt dÝnh, liªn kÕt vµ ¸p lùc kh«ng khÝ 41. Gibert
và cộng sự ®· ph©n tÝch c¸c yÕu tè vËt lý, sinh häc, gi¶i phÉu chøc n¨ng vµ
t©m thÇn kinh 42.
1.2.5. Niªm m¹c
Niªm m¹c miÖng cã phÇn di ®éng lµ phÇn niªm m¹c m¸, sµn miÖng,
mÆt trong m«i vµ phÇn cè ®Þnh lµ phÇn phñ lªn sèng hµm, vßm miÖng cøng.
Hai phÇn chuyÓn tiÕp nhau qua mét ®êng liªn tôc nhng cã nhiÒu nÕp gÊp
tr¸nh c¸c d©y ch»ng niªm m¹c, ®îc gäi lµ ®êng hoÆc vïng trung gian. Ở
vßm miÖng, ®êng nµy nèi tiÕp víi ®êng A. R×a hµm gi¶ qu¸ vïng trung gian
vµo phÇn di ®éng cña niªm m¹c chõng 1 mm.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN PHÚ HÒA
NGHIÊN CỨU LÀM HÀM GIẢ THÁO LẮP
TOÀN BỘ CÓ SỬ DỤNG KỸ THUẬT
LẤY DẤU SƠ KHỞI ĐỆM VÀ
LẤY DẤU VÀNH KHÍT
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN PHÚ HÒA
NGHIÊN CỨU LÀM HÀM GIẢ THÁO LẮP
TOÀN BỘ CÓ SỬ DỤNG KỸ THUẬT
LẤY DẤU SƠ KHỞI ĐỆM VÀ
LẤY DẤU VÀNH KHÍT
Chuyên ngành: Răng - Hàm - Mặt
Mã số: 62720601
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Tr¬ng Uyªn Th¸i
HÀ NỘI – 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Phú Hòa, Nghiên cứu sinh khóa 26 , Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan.
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Tr¬ng Uyªn Th¸i.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2014
Người viết cam đoan
Nguyễn Phú Hòa
MôC LôC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................3
1.1. TÌNH HÌNH MẤT RĂNG Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI .........3
1.1.1. Tại Việt Nam.................................................................................3
1.1.2. Trên thế giới ..................................................................................3
1.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GIẢI PHẪU HÀM MẤT RĂNG TOÀN BỘ .....4
1.2.1. Hµm trªn .......................................................................................5
1.2.2. Hµm díi.......................................................................................8
1.2.3. Lìi ............................................................................................. 10
1.2.4. Níc bät ...................................................................................... 10
1.2.5. Niªm m¹c .................................................................................... 10
1.2.6. D©y ch»ng - phanh m«i - phanh lìi ............................................11
1.2.7. YÕu tè thÇn kinh - c¬ ...................................................................11
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP LÀM TĂNG ĐỘ BÁM DÍNH CỦA HÀM GIẢ
TOÀN BỘ ......................................................................................... 13
1.3.1. Ph¬ng ph¸p c¬ häc.....................................................................13
1.3.2. Ph¬ng ph¸p vËt lý ......................................................................14
1.3.3. Ph¬ng ph¸p lý sinh häc .............................................................. 15
1.4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ ỔN ĐỊNH VÀ VỮNG CHẮC CỦA
HÀM GIẢ.......................................................................................... 16
1.4.1. Khíp c¾n th¨ng b»ng ...................................................................16
1.4.2. §êng cong Spee vµ ®êng cong Wilson .....................................17
1.4.3. ChiÒu cao khíp c¾n .....................................................................19
1.4.4. MÆt ph¼ng c¾n .............................................................................21
1.5. NHỮNG XU HƯỚNG MỚI CỦA THẾ GIỚI ....................................23
1.5.1 LÊy khu«n kü thuËt sè ..................................................................23
1.5.2. Ghi vận động lồi cầu ...................................................................28
1.5.3. Một số tiêu chuẩn của càng nhai trong phục hình tháo lắp ...........35
1.5.4. Implant cho trường hợp mất răng toàn phần ................................ 38
1.6. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HÀM GIẢ TOÀN BỘ TẠI NƯỚC TA HIỆN NAY.... 39
1.6.1. Nghiên cứu ứng dụng hàm nhựa tháo lắp điều trị phục hồi chức năng
và thẩm mỹ của Nguyễn Toại...................................................... 39
1.6.2. Nghiên cứu hình thái nền tựa của phục hình toàn hàm và ứng dụng
thiết kế khay lấy khuôn của Lê Hồ Phương Trang ....................... 39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................40
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .....................................40
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 40
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................40
2.3.2. Cỡ mẫu ........................................................................................ 41
2.3.3. Các biến nghiên cứu ....................................................................42
2.4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ........................................43
2.4.1. Kh¸m l©m sµng............................................................................44
2.4.2. Kü thuËt lµm hµm gi¶ ..................................................................46
2.4.3. C¸c tiªu chÝ ®¸nh gi¸ hµm gi¶ sau khi l¾p ....................................65
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU ................... 68
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................... 68
2.7. HẠN CHẾ SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU .....................................68
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................. 68
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 69
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN.................................................................69
3.1.1. Giíi ............................................................................................. 69
3.1.2. Tuæi ............................................................................................. 70
3.1.3. Thành phần dân cư và nghề nghiệp .............................................70
3.1.4. Tiền sử răng miệng......................................................................71
3.1.5. Thời gian mất răng ......................................................................72
3.1.6 TiÒn sö phôc h×nh .........................................................................73
3.1.7. Đặc điểm hình dạng khuôn mặt của bệnh nhân ............................ 75
3.2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ BÁM DÍNH CỦA HÀM GIẢ ..... 76
3.2.1. CÊu tróc gi¶i phÉu vµ m«i trêng miÖng ......................................76
3.2.2. C¸c yÕu tè kh¸c ¶nh hëng tíi sù b¸m dÝnh cña hµm gi¶ .............83
3.3. ĐÁNH GIÁ LỰC MÚT HÀM SAU KHI SỬ DỤNG CÁC PHƯƠNG
PHÁP LẤY KHUÔN ........................................................................85
3.4. ĐÁNH GIÁ CÁC THÔNG SỐ LỒI CẦU ĐƯA VÀO CHƯƠNG TRÌNH
HÓA CÀNG NHAI...........................................................................87
3.5. ĐÁNH GIÁ HÀM GIẢ NGAY SAU KHI LẮP .................................89
3.5.1. §¸nh gi¸ sù æn ®Þnh cña hµm gi¶ ................................................. 89
3.5.2. ThÈm mü ..................................................................................... 90
3.6. ĐÁNH GIÁ SAU THỜI GIAN SỬ DỤNG ........................................91
3.6.1. Chøc n¨ng ¨n nhai .......................................................................91
3.6.2. Chøc n¨ng ph¸t ©m ......................................................................92
3.6.3. Møc ®é hµi lßng cña bÖnh nh©n ................................................... 92
Chương 4: BÀN LUẬN...............................................................................94
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ............................................................. 94
4.1.1. Đặc điểm chung..........................................................................94
4.1.2. Về các yếu tố ảnh hưởng đến sự bám dính của hàm giả ...............97
4.2. VỀ TÂM LÝ BỆNH NHÂN ............................................................. 100
4.3. VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................... 102
4.3.1. Về vật liệu và phương pháp lấy khuôn ...................................... 102
4.3.2. Về phương tiện nghiên cứu ....................................................... 103
4.3.3. Về sai số trong nghiên cứu ........................................................ 109
4.4. VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 110
4.4.1. Về giá trị lực mút hàm ............................................................... 110
4.4.2. Về giá trị các thông số lồi cầu ................................................... 112
4.4.3. VÒ sù b¸m dÝnh cña hµm gi¶ ...................................................... 116
4.4.4. Đánh giá sau thời gian sử dụng.................................................. 117
KẾT LUẬN ............................................................................................... 121
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 124
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Bảng chuyển đổi giá trị góc Bennett........................................61
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ........................................70
Bảng 3.2: Thành phần dân cư và nghề nghiệp .........................................71
Bảng 3.3: Tiền sử răng miệng..................................................................71
Bảng 3.4: Thời gian mất răng sau cùng ................................................... 72
Bảng 3.5: Tiền sử phục hình theo giới ..................................................... 73
Bảng 3.6: Thái độ của bệnh nhân với hàm giả cũ ....................................74
Bảng 3.7: Lý do bệnh nhân phải làm lại hàm giả mới .............................. 75
Bảng 3.8: Hình dạng khuôn mặt của bệnh nhân.......................................75
Bảng 3.9: Hình dạng cung hàm. .............................................................. 76
Bảng 3.10: Mức độ tiêu xương hàm trờn theo tuổi ....................................77
Bảng 3.11: Đặc điểm vòm miệng .............................................................. 78
Bảng 3.12: Mức độ tiêu xương hàm dưới theo tuổi ...................................79
Bảng 3.13: Các yếu tố giải phẫu ảnh hưởng đến sự bám dính hàm giả dưới ..... 80
Bảng 3.14: Hình thái tiêu xương................................................................ 80
Bảng 3.15: Quan hệ sống hàm trên và sống hàm dưới ở tương quan trung tâm.....81
Bảng 3.16: Phanh môi, dây chằng phanh lưỡi............................................82
Bảng 3.17: Trương lực cơ môi và cơ nhai ................................................. 83
Bảng 3.18: Đặc điểm lưỡi..........................................................................83
Bảng 3.19: Đặc điểm nước bọt ..................................................................84
Bảng 3.20: Đặc điểm niêm mạc miệng ...................................................... 84
Bảng 3.21: Giá trị lực mút hàm khi lấy khuôn sơ khởi thường và lấy khuôn sơ
khởi đệm ................................................................................. 85
Bảng 3.22: So sánh giá trị lực mút hàm sau khi lấy khuôn lần 1 sơ khởi đệm
và lấy khuôn lần 2 ..................................................................86
Bảng 3.23: Giá trị lực mút hàm sau lấy khuôn lần 2 có vành khít và không có
vành khít ................................................................................. 87
Bảng 3.24: Giá trị các thông số lồi cầu ghi bởi trục ghi đồ Quick Axis .....87
Bảng 3.25: Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của các đường ghi trên trục đồ
Quick Axis ..............................................................................88
Bảng 3.26: Khoảng tự do giữa hai hàm khi hàm ở tư thế nghỉ ................... 89
Bảng 3.27: Điểm chạm ở tương quan trung tâm ........................................89
Bảng 3.28: Điểm chạm thăng bằng ............................................................ 90
Bảng 3.29: Mứu độ ưng ý của bệnh nhân về thẩm mỹ của hàm giả ...........90
Bảng 3.30: Thời gian bệnh nhân ăn nhai được bằng hàm giả..................... 91
Bảng 3.31: Thời gian bệnh nhân phát âm tròn tiếng ..................................92
Bảng 3.32: Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau khi lắp hàm giả.................... 93
Bảng 4.1: So sánh độ dài các đường ghi trên trục đồ với nghiên cứu của
Nguyễn Phúc Diên Thảo ....................................................... 113
Bảng 4.2: So sánh kết quả các thông số lồi cầu với nghiên cứu của Nguyễn
Phúc Diên Thảo..................................................................... 114
Bảng 4.3: So sánh kết quả các thông số lồi cầu với nghiên cứu của Theusner
với bộ ghi trục SAM điện tử .................................................. 115
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới ................................................................ 70
Biểu đồ 3.2: Mức độ tiêu xương hàm trên theo tuổi.................................77
Biểu đồ 3.3: Mức độ tiêu xương hàm dưới theo tuổi ............................... 79
Biểu đồ 3.4: Quan hệ sống hàm trên so với sống hàm dưới tại tương quan
trung tâm .............................................................................82
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu định khu hàm trên không răng ..................................5
Hình 1.2: Giải phẫu định khu của hàm dưới không răng ...........................8
Hình 1.3: Đường cong Spee tưởng tượng ................................................ 17
Hình 1.4: Trục liên sống hàm và đường cong Wilson. ............................ 18
Hình 1.5: Điều chỉnh gối sáp phía trước. ................................................. 22
Hình 1.6: Mặt phẳng Camper ..................................................................22
Hình 1.7: Máy E4D ................................................................................. 24
Hình1.8: Máy CEREC AC .....................................................................25
Hình 1.9: Máy Lava C.O.S......................................................................26
Hình 1.10: Máy iTero ...............................................................................27
Hình 1.11: Tomography ............................................................................28
Hình 1.12: Arthrography ...........................................................................29
Hình 1.13: CT-Scanner .............................................................................29
Hình 1.14: M.R.I....................................................................................... 29
Hình 1.15: Đo sọ ....................................................................................... 30
Hình 1.16: Bộ ghi trục của Robert Lee ..................................................... 31
Hình 1.17: Kim ghi khắc sâu vào bản ghi polyester trong suốt.................. 31
Hình 1.18: Đồng hồ kim ...........................................................................32
Hình 1.19: Bộ ghi trục SAM .....................................................................32
Hình 1.20: Bộ ghi trục Denar ....................................................................33
Hình 1.21: Bộ ghi trục Quick-Axis ........................................................... 34
Hình 2.1: Khuôn sơ khởi lần 1. ............................................................... 46
Hình 2.2: Cắt giảm chiều cao khuôn sơ khởi lần 1 ..................................47
Hình 2.3: Cắt giảm bề dày khuôn sơ khởi lần 1.......................................47
Hình 2.4: Thìa lấy khuôn cá nhân bằng Alginate.....................................48
Hình 2.5: Kết quả khuôn sơ khởi đệm. .................................................... 48
Hình 2.6: Thìa lấy khuôn cá nhân. .......................................................... 49
Hình 2.7: Đặt hợp chất nhiệt dẻo lên bờ và triền ngoài của thìa lấy khuôn cá
nhân. ....................................................................................... 50
Hình 2.8: Vành khít phía sau hàm trên có hình ảnh giống ria mép. [54] ..50
Hình 2.9: Lấy khuôn vành khít................................................................ 51
Hình 2.10: Lấy khuôn bề mặt bằng Silicôn. ..............................................51
Hình 2.11: Mẫu hàm nghiên cứu ............................................................... 53
Hình 2.12: Nền hàm giả bằng sáp ............................................................. 53
Hình 2.13: Nền hàm bằng nhựa tự cứng.................................................... 54
Hình 2.14: Đo lực mút hàm.......................................................................55
Hình 2.15: Bộ ghi trục Quick – Axis ......................................................... 59
Hình 2.16: Thước cặp điện tử Mitutoyo CD-6”CSX .................................59
Hình 2.17: Lấy khuôn lần 1 máng cố định ................................................ 61
Hình 2.18: Lấy khuôn lần 2 máng cố định ................................................ 61
Hình 2.19: Đặt cung ghi ............................................................................62
Hình 2.20: Đặt và điều chỉnh thanh định vị ...............................................62
Hình 2.21: Điều chỉnh vị trí kim ghi ......................................................... 62
Hình 2.22: Xác định góc Bennett .............................................................. 62
Hình 2.23: Đo thông số trên bản ghi ......................................................... 63
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng miệng đảm nhận các chức năng tiêu hóa, phát âm và hình thái học
cá nhân, thể hiện nét thẩm mỹ, tâm lý, tình cảm, cá tính của từng người.
Mất răng là một biến cố quan trọng, gây biến đổi tại chỗ và toàn thân,
đặc biệt mất răng toàn bộ gây biến đổi trầm trọng về giải phẫu, tâm lý và rối loạn
chức năng tiêu hóa, phát âm và thẩm mỹ, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, quan hệ
giao tiếp và công tác của người bệnh. Vì vậy, C.Taddéi xem mất răng toàn bộ như
một thương tật về các phương diện thể chất, tinh thần và xã hội [1]
Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy tuổi thọ ngày càng
được nâng cao, số lượng người cao tuổi gia tăng, đặt ra những thách thức mới
cho ngành y tế và ngành răng hàm mặt. Trong đó, nhu cầu làm răng giả cao,
đặc biệt cho người mất răng toàn bộ (Galan D. [2], Lechner [3], Cheng và
cộng sự [4]).
Theo ®iÒu tra søc kháe r¨ng miÖng toµn quèc lÇn 2 n¨m 2000 cña TrÇn
V¨n Trêng vµ L©m Ngäc Ên 5: Tû lÖ mÊt r¨ng hoÆc toµn bé mét hµm hoÆc
toµn bé c¶ hai hµm lµ 1,7%, nguyên nhân mất răng chủ yếu do sâu răng và
bệnh nha chu.
HiÖn nay trªn thÕ giíi, cã rÊt nhiÒu ph¬ng ph¸p ®îc sö dông nh»m
n©ng cao hiÖu qu¶ cña phôc h×nh toµn hµm nh ph¬ng ph¸p cÊy ghÐp implant
gióp t¨ng sù b¸m dÝnh cña hµm gi¶; lÊy khu«n kü thuËt sè CAD. Nhiều thành
quả nghiên cứu mới đã được áp dụng rỗng rãi ở các nước trên thế giới
(Backer và cộng sự [6], Henry [7], Klokkvold và cs [8], Davidoff [9], Davis
[10], Gunne và cộng sự [11], Mericske Stern và cộng sự [12]. Tuy nhiên, việc
chọn lựa giữa hàm giả tháo lắp nền nhựa truyền thống và implant còn phụ
thuộc nhiều vấn đề; một mặt vì các tồn tại nhất định của implant như tốn thời
gian, chi phí cao, chấp nhận một số nguy cơ và tỷ lệ thất bại nhất định (Henry
2
[7], Zavras và cộng sự [13], Geertman và cộng sự [14]). Mặt khác, hàm giả
toàn bộ tháo lắp là phương pháp truyền thống và kinh tế (MacEntee và cộng
sự) [15], được chỉ định cho phần lớn các trường hợp mất răng toàn bộ
(Berteretche và cộng sự) [16], phục hồi tốt chức năng và thẩm mỹ cho người
bệnh với điều kiện quy trình phục hình được chuẩn hóa (Sarka) [17]. Trong
®iÒu kiÖn níc ta hiÖn nay, phôc h×nh th¸o l¾p nhùa toµn bé, lÊy khu«n b»ng
vËt liÖu lÊy dÊu vÉn lµ chñ yÕu.
Ở nước ta, từ trước tới nay có hai nghiên cứu nổi bật về hàm giả toàn bộ:
Tác giả Nguyễn Toại nghiên cứu ứng dụng hàm nhựa tháo lắp điều trị
phục hồi chức năng và thẩm mỹ [18]: là nghiên cứu tổng quát ứng dụng hàm
nhựa tháo lắp toàn bộ. Đặc biệt đi sâu ứng dụng bộ càng nhai và cung mặt
Quick Master. Trong nghiên cứu này tác giả chưa sử dụng trục ghi đồ để xác
định góc Bennett và dốc quỹ đạo lồi cầu để chương trình hóa càng nhai.
Tác giả Lê Hồ Phương Trang [19] nghiên cứu hình thái nền tựa của
phục hình toàn hàm. Trên cơ sở đó, tác giả đưa ra kiến nghị về việc thiết kế và
sản xuất thìa lấy khuôn sơ khởi cho hàm trên và hàm dưới của người việt, góp
phần lấy khuôn chính xác hơn. Nghiên cứu của Lê Hồ Phương Trang đã nhận
thầy “phần lớn các bác sỹ đang thực hành đã không có cách lựa chọn vật liệu
và phương pháp lấy khuôn đúng cách trong thực hành phục hình tháo lắp
toàn bộ” (chỉ có 9,9% lựa chọn đúng) [20].
Tõ yªu cÇu lý luËn vµ thùc tiÔn trªn, ®Ó gãp phÇn n©ng cao chÊt lîng
c«ng viÖc ®iÒu trÞ phôc h×nh th¸o l¾p toµn bé chóng t«i thùc hiÖn ®Ò tµi nµy víi
hai môc tiªu:
1. NhËn xÐt ®Æc ®iÓm l©m sµng cña nh÷ng bÖnh nh©n mÊt r¨ng toµn bé
trong nghiên cứu.
2. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ phôc h×nh th¸o l¾p toµn bé cã sö dông kü thuËt lÊy
khu«n s¬ khëi ®Öm vµ lÊy khu«n vµnh khÝt.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH MẤT RĂNG Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI
1.1.1. Tại Việt Nam
Công tác chăm sóc sức khỏe răng miệng ở Việt Nam đã được quan tâm.
Tuy vậy, tỷ lệ mất răng còn cao. Theo kết quả điều sức khỏe răng miệng năm
1990 của Võ Thế Quang và cộng sự [21], tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 35 - 44 là
47,33%. Nhu cầu làm hàm giả tháo lắp từng phần hàm trên là 10%, từng phần
hàm dưới là 3,67%, toàn bộ hàm trên là 3,33%, toàn bộ hàm dưới là 2,67% và
làm răng giả cố định là 26,33%.
Điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc lÇn 2 n¨m 2000 cña TrÇn V¨n
Trêng vµ L©m Ngäc Ấn 5: Tû lÖ mÊt r¨ng hoÆc toµn bé mét hµm hoÆc toµn
bé c¶ hai hµm lµ 1,7%, nguyên nhân mất răng chủ yếu do sâu răng và bệnh
nha chu
1.1.2. Trên thế giới
Tại các nước đang phát triển, dịch vụ chăm sóc sức khỏe răng miệng
còn hạn chế, răng thường bị nhổ do đau hoặc viêm. Hiện tượng mất răng
vẫn thường gặp ở các lứa tuổi. Trong khi đó ở các nước công nghiệp, tỷ lệ
mất răng của người trưởng thành đã giảm rõ rệt trong những năm gần đây.
Tuy nhiên tỷ lệ mất răng ở người trưởng thành và người già vẫn còn cao ở
một số nước.
Theo kết quả điều tra của WHO được tiến hành ở 48% các nước châu Âu
năm 1998, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 65 -74 dao động từ 12,8 - 69,6%, số răng mất
trung bình từ 3,8 răng đến 15,1 răng [22]. Tại hội nghi nha khoa Na Uy 2001.
4
Ambjemsen đã báo cáo về tình trạng mất răng ở Na Uy: tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi
trên 65 là khoảng 50% trong những năm 1970-1980 và khoảng 30% ở cuối thập kỷ
90, trong đó trên 50% những người mất răng còn dưới 20 răng [23].
Trong 1 nghiên cứu sức khỏe răng miệng những người già 70 tuổi ở
Thụy Điển của Osterberg T (386 người), có 70% bị mất răng trong đó 50,05%
mất răng ở 2 hàm và 19,5% mất răng 1 hàm, tỷ lệ mất răng ở hàm trên cao
hơn ở hàm dưới và ở vùng răng hàm nhiều hơn vùng răng cửa[24]. Cũng tại
Thụy Điển, Norderyd O [25] nghiên cứu so sánh tình hình mất răng ở thành
phố và ngoại ô vùng Jorkoping 1993. Kết quả cho thấy tỷ lệ mất răng của
nhóm người sống ở thành phố cao hơn ở nhóm người sống ở ngoại ô các lứa
tuổi. Tỷ lệ mất răng ở nhóm người sống tại thành phố 87% trong khi đó tỷ lệ
này là 13% ở nhóm người sống ở ngoại ô. Tại Iceland (1990), theo kết quả
nghiên cứu của Axelsson có 20,7% người lớn ( >18 tuổi) bị mất răng, tỷ lệ
mất răng ở phụ nữ cao hơn nam giới và trong nhóm 35-44 tuổi tỷ lệ mất răng
theo lứa tuổi [26]. Parvinen [27] điều tra ở tây nam Phần Lan tỷ lệ mất răng là
60%, số răng mất trung bình ở 1 người là 7,8 (1977) và tỷ lệ này là 36,6%, số
răng mất trung bình ở 1 người là 4,7 (1996).
Do chăm sóc sức khỏe răng miệng ngày càng tốt nên tỷ lệ mất răng nói
chung ngày càng giảm ở các nước phát triển. Tuy nhiên, ở các nước đang phát
triển, tỷ lệ mất răng vẫn còn cao.
1.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GIẢI PHẪU HÀM MẤT RĂNG TOÀN BỘ
T×nh tr¹ng mÊt r¨ng toµn bé lµm thay ®æi rÊt nhiÒu vÒ gi¶i phÉu - sinh lý
ë bÖnh nh©n. Fourteau cho r»ng, nh÷ng biÕn ®æi nµy l¹i ®îc t¨ng cêng bëi
tuæi giµ 28, g©y khã kh¨n cho sù b¸m dÝnh cña hµm toµn bé.
5
1.2.1. Hµm trªn
Hình 1.1: Giải phẫu định khu hàm trên không răng 28
* KÝch thíc cung hµm: Sù tiªu x¬ng híng t©m cã khuynh híng lµm
gi¶m ®êng kÝnh cung hµm. Cung hµm t¹o nªn vïng n©ng ®ì chÝnh. KÝch
thíc qu¸ nhá lµ yÕu tè bÊt lîi cho sù v÷ng æn cña phôc h×nh trong khi nhai,
nhÊt lµ khi quan hÖ sèng hµm ®¶o ngîc.
* H×nh d¸ng cung hµm: Cung hµm cã thÓ vu«ng, tam gi¸c, bÇu dôc.
H×nh thÓ cung hµm ph¶n ¶nh cung r¨ng gi¶ t¬ng lai. Víi h×nh thÓ tam gi¸c, ta
thiÕu sù n©ng ®ì ë vïng r¨ng nanh.
* §é ch¾c sèng hµm: Sèng hµm chÞu lùc nhê líp niªm m¹c kh¸ dµy vµ
dÝnh tèt víi x¬ng hµm trªn. Khi mang hµm gi¶ kÐm khÝt cã thÓ t¹o nªn mét
líp niªm m¹c sîi t¨ng sinh vµ biÕn d¹ng, ®îc gäi lµ sèng hµm di ®éng, chÞu
lùc kÐm. PhÉu thuËt ®iÒu chØnh tríc phôc h×nh cã thÓ gióp æn ®Þnh vµ v÷ng
ch¾c hµm gi¶.
* H×nh d¸ng vµ chiÒu cao sèng hµm: theo Klemetti vµ cộng sự 29
h×nh d¸ng vµ chiÒu cao sèng hµm ¶nh hëng lín ®Õn sù æn ®Þnh hµm gi¶. Sèng
hµm ph¼ng g©y bÊt lîi. Ngîc l¹i, sèng hµm qu¸ cao gióp hµm gi¶ æn ®Þnh vµ
b¸m dÝnh tèt nhng g©y nhiÒu khã kh¨n khi lªn r¨ng. H×nh d¸ng vµ chiÒu cao
sèng hµm phô thuéc vµ møc ®é tiªu cña x¬ng hµm. Theo t¸c gi¶ Vò Kho¸i
30 cã 3 lo¹i tiªu x¬ng:
6
Lo¹i I: Sèng hµm næi cao, vßm miÖng s©u.
Lo¹i II: Sèng hµm réng ch×a vµ n«ng.
Lo¹i III: Sèng hµm thÊp, vßm miÖng n«ng, gÇn nh ph¼ng.
Hµm gi¶ trong trêng hîp tiªu x¬ng lo¹i I b¸m dÝnh tèt nhÊt. Trêng
hîp tiªu x¬ng lo¹i III kh«ng b¸m dÝnh ®îc nhê sèng hµm.
*Vßm miÖng: theo Vò Kho¸i 31 , Farley và cộng sự 32 ®és©u cña
vßm miÖng t¬ng øng v¬Ý thÓ tÝch vµ chiÒu cao cña sèng hµm, lµ mét yÕu tè
cho sù v÷ng æn theo chiÒu däc vµ ngang. Vßm miÖng kh«ng ph¶i lµ bÒ mÆt
n©ng ®ì chÝnh bëi v× tÝnh chÞu nÐn cña niªm m¹c kh¸c nhau qu¸ râ:
- Nh÷ng vïng Ýt chÞu nÐn ë ®êng gi÷a vµ vïng tríc cña c¸c v©n vßm miÖng.
-Ở vïng ®êng ®an gi÷a , niªm m¹c máng vµ rÊt dÝnh vµo x¬ng. §«i
khi, ®êng ®an gi÷a ph× ®¹i t¹o thµnh mét låi r¾n. VÒ mÆt phôc h×nh, tïy theo
trêng hîp, c¸c låi r¾n vßm miÖng cã thÓ lµ:
+ Mét cÊu tróc thuËn lîi cho sù n©ng ®ì vµ v÷ng æn cña phôc h×nh
“b»ng c¸ch ®ãng vai trß cña mét sèng hµm ë gi÷a”.
+ Mét cÊu tróc bÊt lîi do kÝch thíc cña låi r¾n hay do vÞ trÝ cña nã
khiÕn ta ph¶i thùc hiÖn gi¶m nÐn hoÆc ®iÒu trÞ tiÒn phôc h×nh.
- Vïng chÞu nÐn ë nh÷ng triÒn bªn cña vßm miÖng do cã líp díi niªm
m¹c.Vïng r¨ng hµm nhá cã ®Æc ®iÓm lµ cã nhiÒu tÕ bµo mì trong khi vïng
r¨ng hµm lín cã nhiÒu tuyÕn níc bät. Nh÷ng tuyÕn níc bät nµy cã thÓ t¹o
nªn mét líp phñ lªn niªm m¹c vµ ch¶y thµnh d©y cÇn ph¶i ®îc lau ®i hay sóc
s¹ch tríc khi lÊy khu«n 33. C¸c vïng nµy t¹o nªn vïng Schroder: Cã thÓ bÞ
biÕn d¹ng khi lÊy khu«n, chóng ®îc nÒn hµm che phñ nhng kh«ng tèt cho
sù n©ng ®ì nÒn hµm theo theo NguyÔn V¨n C¸t 33.
*Låi cñ x¬ng hµm trªn: Lµ mét yÕu tè thuËn lîi cho sù v÷ng æn vµ sù
lu. Låi cñ cã h×nh thÓ tèt, víi r·nh ch©n bím - hµm râ nÐt, lµ yÕu tè v÷ng æn
theo chiÒu tríc- sau. Ngîc l¹i, khi låi cñ qu¸ to, nÒn hµm bao phñ låi cñ cã
thÓ ch¹m víi hµm gi¶ hµm díi. Låi cñ cã phÇn lÑm ë triÒn ngoµi th× Ýt thuËn
7
lîi vµ g©y khã kh¨n khi g¾n hµm gi¶. PhÉu thuËt tiÒn phôc h×nh cã thÓ c¶i
thiÖn t×nh tr¹ng trªn. Landa chia 5 lo¹i 34 :
Lo¹i I: h×nh bÇu dôc hoÆc trßn: ë 1/3 sau ®êng gi÷a.
Lo¹i II: h×nh dµi ë 2/3 sau ®êng gi÷a.
Lo¹i III: h×nh dÑt ë 1/3 tríc ®êng gi÷a.
Lo¹i IV: n»m suèt chiÒu dµi cña ®êng gi÷a.
* R·nh ch©n bím - hµm: lµ kho¶ng m« mÒm chÞu nÐn n»m sau låi
cïng, lµ giíi h¹n sau cïng cña biªn giíi nÒn hµm, nÕu vît qu¸ sÏ víng d©y
ch»ng ch©n bím - hµm.
* Ranh giíi gi÷a vßm miÖng cøng vµ vßm miÖng mÒm: Nã t¬ng øng víi
®êng gÊp cña mµn hÇu, n»m t¹i chç nèi gi÷a vßm miÖng cøng vµ vßm miÖng
mÒm. §ã lµ mét vïng rÊt quan träng cho sù lu cña phôc h×nh. Bê sau cña
phôc h×nh ph¶i b¶o ®¶m sù kÝn b»ng c¸ch lÊn nhÑ vµo niªm m¹c vßm miÖng
mÒm, viÖc nµy kh«ng lµm x¸o trén nh÷ng vËn ®éng chøc n¨ng cña mµn hÇu.
V× vËy ta ph¶i x¸c ®Þnh chÝnh x¸c giíi h¹n nµy.
Ph©n lo¹i cña Landa dùa vµo ®é nghiªng cña vßm miÖng mÒm chia ra
ba lo¹i: n»m ngang, chÕch nghiªng hay dèc ®øng.
* Ngh¸ch tiÒn ®×nh: Lµ biªn giíi nÒn hµm phÝa tríc vµ hai bªn, gãp
phÇn cho sù b¸m dÝnh hµm gi¶ (Boucher 35, Taddei vµ cộng sự 1). §é s©u
ng¸ch tiÒn ®×nh lµ yÕu tè quan träng cho sù æn ®Þnh hµm gi¶. Khi lÊy khu«n
vµnh khÝt cÇn x¸c ®Þnh chÝnh x¸c biªn giíi nµy (giíi h¹n tèi ®a cã thÓ më réng
nÒn hµm gióp t¨ng cêng b¸m dÝnh vµ æn ®Þnh cña hµm gi¶, mµ kh«ng bÞ c¶n
trë cña c¸c ho¹t ®éng cña c¬, phanh m«i, d©y ch»ng...). C¸c phanh ph× ®¹i
hoÆc b¸m s¸t ®Ønh sèng hµm sÏ lµm gi¶m sù b¸m dÝnh, cÇn phÉu thuËt t¹o l¹i
phanh. VÒ phÝa sau trong vïng s¸t låi cïng, ng¸ch lîi më réng ra t¹o kho¶ng
trèng Eisenring. Bê ng¸ch lîi cña hµm gi¶ ph¶i tiÕp xóc mÆt trong m¸, nh
vËy lµ chiÕm hÕt kho¶ng nµy nhng kh«ng lµm víng mám vÑt trong c¸c ®éng
t¸c h¸ miÖng tèi ®a, ®a hµm díi sang bªn hoÆc ra tríc.
8
1.2.2. Hµm díi
Hình 1.2: Giải phẫu định khu của hàm dưới không răng 36
* KÝch thíc cung hµm: So víi cung r¨ng thËt, cung hµm mÊt r¨ng thay
®æi theo híng réng ra. Cã mét khuynh híng bÊt hµi hßa gi÷a sù tiªu x¬ng
ly t©m ë hµm díi vµ híng t©m ë hµm trªn, khuynh híng nµy lµm ®é
nghiªng cña trôc liªn sèng hµm t¨ng thªm trong vïng r¨ng sau.
* H×nh thÓ cung hµm: Ýt bÞ thay ®æi h¬n cung hµm trªn 36.
* §é ch¾c sèng hµm: Gièng nh hµm trªn sù n©ng ®ì sÏ tèt nhÊt nÕu sèng
hµm r¾n ch¾c vµ ®îc t¹o bëi niªm m¹c sîi kh¸ dÇy vµ b¸m ch¾c vµo x¬ng. Khi
phôc h×nh kÐm khÝt, cã thÓ g©y ra “sèng hµm di ®éng", Ýt thuËn lîi cho sù n©ng
®ì. PhÉu thuËt tiÒn phôc h×nh cã thÓ c¶i thiÖn nÒn tùa cña hµm gi¶.
* ChiÒu cao vµ h×nh d¸ng sèng hµm: Sèng hµm thêng bÞ tiªu nhiÒu vµ
cã h×nh d¹ng thay ®æi: Ýt khi cßn cao, thËm trÝ nã cã thÓ tiªu hÕt vµ lâm t¹o
sèng hµm ©m, lµm mÊt ng¸ch lîi - m¸ vµ ngh¸ch lîi lìi. Tiªu ph¼ng g©y
nhiÒu bÊt lîi cho sù b¸m dÝnh hµm gi¶. Lç c»m vµ thÇn kinh c»m cã thÓ lé ra,
g©y ®au khi ¨n nhai. Sangiuolo chia lµm 4 ®é tiªu x¬ng36:
+ §é I: Tiªu x¬ng Ýt, sèng hµm cao.
+ §é II: Tiªu x¬ng trung b×nh, sèng hµm cao.
+ §é III: Tiªu x¬ng nhiÒu, sèng hµm thÊp.
+ §é IV: Tiªu x¬ng nÆng sèng hµm ©m.
9
* C¸c ®êng chÐo trong vµ ngoµi: ë ®êng chÐo ngoµi cã c¬ mót b¸m,
lµ giíi h¹n ngoµi cña hµm gi¶. §îc x¸c ®Þnh khi lÊy khuôn vµnh khÝt.
* Ng¸ch lîi: §é s©u cña ng¸ch lîi tïy vµo chiÒu cao sèng hµm. Sèng
hµm tiªu nhiÒu lµm mÊt ®i ngh¸ch lîi. Vïng ng¸ch lîi hµm díi t¬ng ®¬ng
hai r¨ng hµm lín, ®èi diÖn vïng Eisenring ë hµm trªn, gäi lµ tói Fisch.
* Tam gi¸c sau hµm: Theo Soulet vµ cộng sự 37, gåm cã hai phÇn:
-PhÇn tríc cÊu t¹o bëi m« sîi dÇy ®Æc, lµ phÇn tùa tèt cho nÒn hµm gi¶.
-PhÇn sau lâm, niªm m¹c di ®éng, tËn cïng bëi d©y ch»ng ch©n bím -
hµm. Hµm gi¶ ph¶i tr¸nh d©y ch»ng nµy v× d©y ch»ng sÏ tiÕn ra tríc vµ
c¨ng ra khi h¸ miÖng tèi ®a g©y bong hµm gi¶, giíi h¹n nµy ®îc x¸c ®Þnh
khi lÊy khu«n vµnh khÝt. Giíi h¹n nÒn hµm phñ tam gi¸c sau hµm phÝa sau
vµ giíi h¹n më réng nÒn hµm cña c¸nh lìi trong vïng hâm sau hµm, lµ
thµnh phÇn gióp hµm gi¶ æn ®Þnh chèng l¹i sù ®Èy ra sau cña m«i. Khi lÊy
khu«n s¬ khëi, vïng nµy kh«ng bÞ biÕn d¹ng vµ di lÖch. LÊy khu«n vµnh
khÝt cÇn x¸c ®Þnh râ vïng nµy.
* §êng hµm - mãng: Cã c¬ hµm mãng b¸m vµo, cã thÓ thÊp, kh«ng sê
thÊy, trong trêng hîp nµy bê hµm gi¶ cã thÓ vît nhÑ chóng. Ngîc l¹i,
chóng cã thÓ rÊt s¾c, nh« vÒ phÝa trong t¹o nªn vïng lÑm kh«ng gióp Ých cho
hµm gi¶.
* Låi r¾n x¬ng hµm díi: thêng n»m ë triÒn lìi vïng r¨ng hµm nhá,
cÇn gi¶m nÐn hoÆc lo¹i bá b»ng phÉu thuËt. §«i khi chóng rÊt lín cã thÓ gãp
phÇn cho sù v÷ng æn cña phôc h×nh.
*Gai c»m: N¬i b¸m cña c¸c c¬ c»m - lìi, c»m - mãng. Khi x¬ng bÞ tiªu
nhiÒu, gai c»m cã thÓ n»m trªn sèng hµm.
* Sµn miÖng: Lµ c¸c thµnh phÇn trªn c¬ hµm - mãng cã xu híng trµn lªn vµ
bao phñ sèng hµm. §èi diÖn víi r¨ng hµm lín thø hai ®Õn tam gi¸c sau hµm
cã hâm sau hµm, lµ yÕu tè gióp æn ®Þnh hµm gi¶ díi.
10
1.2.3. Lìi
Thêng g©y mÊt æn ®Þnh hµm gi¶ do kÝch thíc vµ ho¹t ®éng cña nã. ë
ngêi mÊt r¨ng l©u vµ cha cã hµm gi¶, v× tham gia ho¹t ®éng nhai, nªn lìi
thêng rÊt ph¸t triÓn, rÊt khã chÊp nhËn khung hµm gi¶. Ho¹t ®éng hay co
duçi cña lìi cã thÓ ¶nh hëng tíi sù b¸m dÝnh cña hµm gi¶, khi lìi co l¹i,
t¸c dông vµnh khÝt díi lìi sÏ mÊt, trong trêng hîp nµy theo H.Soulet phôc
h×nh PiÐzographie sÏ gióp x¸c ®Þnh vÞ trÝ tèt ®Ó lªn r¨ng 38.
1.2.4. Níc bät
Lµ mét yÕu tè quan träng cho sù b¸m dÝnh hµm gi¶. §«i khi sù t¨ng tiÕt
níc bät lóc míi mang hµm gi¶, tuyÕn mang tai bÞ kÝch thÝch tiÕt nhµy tÝch tô
díi nÒn hµm ë vßm miÖng, g©y rèi lo¹n b¸m dÝnh. HiÖn tîng nµy dÇn ®îc
c¶i thiÖn mét c¸ch tù nhiªn. Tiªn lîng phôc h×nh kh«ng thuËn lîi trong
trêng hîp níc bät bÞ thiÕu dÉn tíi t×nh tr¹ng gi¶m b¸m dÝnh, g©y ®au niªm
m¹c, khã vÖ sinh mµ dÔ nhiÔm khuÈn.
Roger Goumy cho r»ng sù ph¸t triÓn c¸c quan ®iÓm vÒ sù b¸m dÝnh cña
hµm gi¶ toµn bé phô thuéc vµo mét trong c¸c yÕu tè: ®é nhên, lùc mao dÉn
cña níc bät 39, 40. Theo Borrman H., sù b¸m dÝnh hµm gi¶ toµn bé phô
thuéc vµo c¸c yÕu tè vËt lý: kÕt dÝnh, liªn kÕt vµ ¸p lùc kh«ng khÝ 41. Gibert
và cộng sự ®· ph©n tÝch c¸c yÕu tè vËt lý, sinh häc, gi¶i phÉu chøc n¨ng vµ
t©m thÇn kinh 42.
1.2.5. Niªm m¹c
Niªm m¹c miÖng cã phÇn di ®éng lµ phÇn niªm m¹c m¸, sµn miÖng,
mÆt trong m«i vµ phÇn cè ®Þnh lµ phÇn phñ lªn sèng hµm, vßm miÖng cøng.
Hai phÇn chuyÓn tiÕp nhau qua mét ®êng liªn tôc nhng cã nhiÒu nÕp gÊp
tr¸nh c¸c d©y ch»ng niªm m¹c, ®îc gäi lµ ®êng hoÆc vïng trung gian. Ở
vßm miÖng, ®êng nµy nèi tiÕp víi ®êng A. R×a hµm gi¶ qu¸ vïng trung gian
vµo phÇn di ®éng cña niªm m¹c chõng 1 mm.