Luận văn y khoa dược nghiên cứu khúc xạ trên trẻ có bệnh võng mạc trẻ đẻ non
- 180 trang
- file .pdf
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN HUY
NGHIÊN CỨU KHÚC XẠ TRÊN TRẺ
CÓ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON
Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mã số : 62720157
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Tôn Thị Kim Thanh
HÀ NỘI - 2014
Lời cảm ơn
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS.
Tôn Thị Kim Thanh, người thầy đã hết lòng dìu dắt tôi trong quá trình học
tập, công tác, nghiên cứu và tận tình nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề
tài, giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện
luận án, đóng góp cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn
thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Đảng uỷ, Ban giám đốc,
Khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Đảng uỷ, ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt
Trường Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- PGS.TS. Đỗ Như Hơn, giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương đã quan
tâm giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận án này.
- Các Thầy Cô trong Hội đồng cơ sở cùng hai nhà khoa học phản biện
độc lập. Các thầy cô đã nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên
cứu và hoàn thành luận án.
- Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đã giúp tôi thực hiện nghiên
cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án.
- Các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm, động viên, giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác.
Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương cho những người thân trong
gia đình là chỗ dựa vô cùng to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi thực
hiện và hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2014
Tác giả luận án
Nguyễn Văn Huy
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Huy, nghiên cứu sinh khóa 26 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Tôn Thị Kim Thanh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2014
Người viết cam đoan
NGUYỄN VĂN HUY
CÁC CHữ VIếT TắT
BN : Bệnh nhân
BVMTĐN : Bệnh võng mạc trẻ đẻ non
D : Diop
G : Gram
LKX : Lệch khúc xạ
Max : Cao nhất
Min : Thấp nhất
RGNC : Rung giật nhãn cầu
SD : Độ lệch
SE : Tương đương cầu
t : Tuần
TB : Trung bình
TL : Thị lực
VM : Võng mạc
1
§Æt vÊn ®Ò
BÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non lµ mét t×nh tr¹ng bÖnh lý cña m¾t do sù ph¸t
triÓn bÊt thêng cña m¹ch m¸u vâng m¹c. BÖnh thêng x¶y ra ë nh÷ng trÎ ®Î
thiÕu th¸ng, nhÑ c©n vµ ®Æc biÖt lµ cã tiÒn sö thë oxy cao ¸p kÐo dµi. NÕu
kh«ng ®îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi bÖnh cã thÓ dÉn ®Õn mï loµ do tæ
chøc x¬ t¨ng sinh, co kÐo g©y bong vâng m¹c [1], [2], [3], [4].
Trªn thÕ giíi BVMT§N ®îc Terry ph¸t hiÖn vµ c«ng bè lÇn ®Çu tiªn
vµo n¨m 1942. Tõ ®ã ®Õn nay, cïng víi sè lîng trÎ ®Î non ®îc cøu sèng
ngµy mét t¨ng, BVMT§N xuÊt hiÖn ngµy mét nhiÒu. Tiªn lîng cña bÖnh phô
thuéc vµ h×nh th¸i tæn th¬ng, giai ®o¹n bÞ bÖnh, viÖc ®iÒu trÞ sím hay muén
còng nh lùa chän ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp. ViÖc ra ®êi cña kü l¹nh
®«ng trong nh÷ng n¨m thËp kû 70 – 80 vµ kü thuËt quang ®«ng nh÷ng n¨m
1990 ®· gióp cho viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ cã nh÷ng tiÕn bé qua ®ã lµm thay
®æi hoµn toµn tiªn lîng cuéc sèng cña trÎ ®Î non [2], [3].
Trong qu¸ tr×nh th¨m kh¸m vµ ®iÒu trÞ, nhiÒu t¸c gi¶ nhËn thÊy sù thay
®æi khóc x¹ ë trÎ ®Î non cã sù kh¸c biÖt so víi trÎ ®Î ®ñ th¸ng. Tû lÖ tËt khóc
x¹ cao h¬n ®Æc biÖt lµ cËn thÞ [5], [6]. Tû lÖ vµ møc ®é cËn thÞ cã liªn quan
®Õn møc ®é nÆng nhÑ cña bÖnh còng nh ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh [7], [8].
TrÎ ®Î non cã bÖnh ®iÒu trÞ b»ng ph¬ng ph¸p quang ®«ng biÓu hiÖn tû lÖ vµ
møc ®é cËn thÞ thÊp h¬n ph¬ng ph¸p l¹nh ®«ng [9], [10]. TrÎ ®Î non cã bÖnh
cÇn ph¶i ®iÒu trÞ cã tû lÖ vµ møc ®é cËn thÞ cao h¬n [11].
T¹i ViÖt Nam n¨m 2001 ®· b¾t ®Çu tiÕn hµnh kh¸m sµng läc, nghiªn cøu
®Æc ®iÓm tæn th¬ng cña bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non trªn nh÷ng trÎ s¬ sinh cã
nguy c¬ cao vµ bíc ®Çu øng dông laser quang ®«ng trong ®iÒu trÞ [3]. Tõ ®ã
®Õn nay, ngµy cµng cã nhiÒu trÎ ®Î non ®îc kh¸m, ®iÒu trÞ vµ theo dâi. Qua
theo dâi sè trÎ em nµy, chóng t«i nhËn thÊy viÖc ®iÒu trÞ ®· duy tr× ®îc chøc
2
n¨ng thÞ gi¸c cho trÎ, tr¸nh nguy c¬ mï loµ. Tuy nhiªn, trÎ cã BVMT§N sau
®iÒu trÞ hoÆc bÖnh tù tho¸i triÓn nÕu kh«ng ®îc ®¸nh gi¸ ®óng t×nh tr¹ng
khóc x¹ vµ ®iÒu chØnh kÝnh thÝch hîp, nhiÒu trÎ cã kÕt qu¶ thÞ lùc rÊt thÊp. V×
vËy chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu nµy nh»m 2 môc tiªu:
1. §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng khóc x¹ trªn trÎ m¾c bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î
non: x¸c ®Þnh tØ lÖ cËn thÞ, viÔn thÞ, lo¹n thÞ vµ lÖch khóc x¹.
2. Ph©n tÝch c¸c yÕu tè liªn quan ®Õn khóc x¹ trªn trÎ m¾c bÖnh vâng
m¹c trÎ ®Î non.
3
Ch¬ng 1
Tæng quan
1.1. Tæng quan vÒ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non.
1.1.1. C¬ chÕ bÖnh sinh cña bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non.
§Õn nay, c¬ chÕ bÖnh sinh cña bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non cha ®îc biÕt
mét c¸ch râ rµng nhng nhiÒu t¸c gi¶ nh Richard Rober, Ealr A. Palmer
(1995) vµ R.Micheal Siatkowski, John T.Flyn (1998) cho r»ng ë trÎ ®Î non sù
ph¸t triÓn b×nh thêng cña m¹ch m¸u vâng m¹c bÞ dõng l¹i gi÷a chõng, vïng
vâng m¹c phÝa tríc cha cã m¹ch m¸u gäi lµ vïng vâng m¹c v« m¹ch. Gi÷a
vïng vâng m¹c ®· cã m¹ch m¸u ë phÝa sau vµ vïng v« m¹ch ë phÝa tríc h×nh
thµnh mét ®êng ranh giíi ph©n c¸ch, vïng vâng m¹c phÝa tríc ®êng ranh
giíi nµy kh«ng ®îc cung cÊp ®ñ oxy vµ cã lÏ ®· tiÕt ra c¸c yÕu tè kÝch thÝch sù
ph¸t triÓn cña t©n m¹ch (VEGF). Khi c¸c t©n m¹ch ph¸t triÓn sÏ h×nh thµnh nªn
c¸c th«ng ®«ng tÜnh m¹ch ë t¹i vÞ trÝ ®êng ranh giíi trªn bÒ mÆt cña vâng m¹c.
C¸c chç nèi nµy ngµy mét lín lªn, dµy h¬n, nh« lªn vµ nguyªn bµo x¬ ph¸t
triÓn cïng víi t©n m¹ch h×nh thµnh nªn c¸c tæ chøc sÑo x¬. Cuèi cïng h×nh
thµnh mét vßng tæ chøc x¬ b¸m vµo vâng m¹c vµ dÞch kÝnh, cã khi vßng x¬ lan
réng toµn bé chu vi cña mÆt trong nh·n cÇu. Khi tæ chøc x¬ nµy co kÐo sÏ g©y
bong vâng m¹c, nÕu nÆng bong vâng m¹c toµn bé vµ trÎ sÏ bÞ mï [1], [2], [4].
1.1.2. C¸c yÕu tè nguy c¬ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non.
Cã nhiÒu nghiªn cøu vÒ yÕu tè nguy c¬ cña BVMT§N, c¸c nghiªn
cøu chØ ra c©n nÆng vµ tuæi thai lóc sinh thÊp lµ yÕu tè nguy c¬ chÝnh cña
bÖnh. Bªn c¹nh ®ã thë oxy cao ¸p kÐo dµi còng ®îc cho lµ ®ãng vai trß
quan träng trong c¬ chÕ bÖnh sinh cña bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non [1], [2],
[3], [12], [13] …
4
- C©n nÆng khi sinh
Qua nghiªn cøu tÊt c¶ c¸c t¸c gi¶ ®Òu nhËn thÊy c©n nÆng khi sinh cña trÎ
liªn quan chÆt chÏ ®Õn BVMT§N. C©n nÆng khi sinh cµng thÊp th× trÎ cµng cã
nguy c¬ m¾c bÖnh và bÖnh cµng nÆng, kh¶ n¨ng ph¶i ®iÒu trÞ cµng cao [1], [2],
[3], [12], [13], [14]. Campbell vµ céng sù (1983) trong mét nghiªn cøu cña
m×nh cho thÊy tû lÖ m¾c bÖnh và tû lÖ mï lßa ë trÎ ®Î non cã c©n nÆng khi
sinh <1000g lµ 28,0% vµ 4,5% cao h¬n so víi trÎ cã c©n nÆng tõ 1000 - 1500g
lµ 10,1% vµ 1,2% [15]. T¹i ViÖt Nam, theo t¸c gi¶ NguyÔn Xu©n TÞnh vµ céng
sù (2007) nghiªn cøu trªn 590 trÎ ®Î non cho thÊy tû lÖ bÞ bÖnh cña nhãm
bÖnh nh©n cã c©n nÆng < 1000g lµ cao nhÊt chiÕm tû lÖ 77,8%, tû lÖ nµy gi¶m
dÇn khi c©n nÆng cña trÎ t¨ng lªn. Víi nhãm trÎ cã c©n nÆng > 1750g cã tû lÖ
bÞ bÖnh thÊp nhÊt lµ 19,8% [3]. Tuy nhiªn BVMT§N vÉn gÆp ë nh÷ng nhãm
trÎ cã c©n nÆng lín h¬n, ®Æc biÖt lµ ë c¸c níc ®ang ph¸t triÓn. TrÎ ë nhãm
c©n nÆng cao h¬n bÞ bÖnh víi tû lÖ thÊp h¬n, møc ®é bÖnh còng nhÑ h¬n vµ tû
lÖ bÞ mï còng thÊp h¬n.
- Tuæi thai khi sinh
Còng t¬ng tù nh c©n nÆng khi sinh, tuæi thai khi sinh cña trÎ cµng thÊp
kh¶ n¨ng bÞ bÖnh cµng cao vµ bÖnh cµng nÆng [12], [13], [16]. Theo kÕt qu¶
nghiªn cøu cña t¸c gi¶ NguyÔn Xu©n TÞnh n¨m 2007 nh÷ng trÎ tuæi thai khi
sinh < 31 tuÇn cã tû lÖ bÞ BVMT§N lµ 58% trong khi ®ã tû lÖ bÞ bÖnh cña
nhãm trÎ cã tuæi thai khi sinh tõ 32 - 35 tuÇn lµ 22,7% [3].
- Thë oxy cao ¸p
Trong nh÷ng n¨m thËp kû 50 của thế kỷ trước oxy trong khÝ thë ®îc
xem lµ nguyªn nh©n chÝnh g©y ra BVMT§N [17], [18], [19]. Campbell (1951)
vµ Patz (1952) ph¸t hiÖn ra r»ng tØ lÖ m¾c BVMT§N cao h¬n h¼n ë nh÷ng trÎ
®îc thë oxy nång ®é cao [20], [21]. Tin vµ céng sù (2001) nhËn thÊy tØ lÖ
BVMT§N nÆng lµ tõ 27,7% ë nhãm thë oxy cã nång ®é 88% - 98% so víi
6,2% ë nhãm thë oxy nång ®é 70% - 90% [22].
5
Nghiªn cøu cña NguyÔn Xu©n TÞnh (2007) vµ Hoµng M¹nh Hïng
(2008) cho thÊy sè ngµy thë oxy trung b×nh ë nhãm bÖnh nh©n bÞ BVMT§N
cao h¬n so víi nhãm bÖnh nh©n kh«ng bÞ BVMT§N [3], [13].
Bªn c¹nh c¸c yÕu tè nguy c¬ lµ c©n nÆng, tuæi thai vµ vai trß cña oxy
trong khÝ thë, mét sè nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c nhau cßn ®Ò cËp ®Õn
nhiÒu yÕu tè cã thÓ coi lµ yÕu tè liªn quan ®èi víi sù ph¸t triÓn cña
BVMT§N nh:
- NhiÔm trïng [12], [23]
- ThiÕu m¸u, truyÒn m¸u [3], [24]
- Chñng téc [25]
- Cêng ®é ¸nh s¸ng [26]
- TiÒn s¶n giËt vµ sö dông corticoid tríc sinh [27]
- T×nh tr¹ng suy h« hÊp [12], [13]
- §a thai [3], [12], [13]
- Mét sè bÖnh lý s¬ sinh (h¹ nhiÖt ®é, suy h« hÊp, xuÊt huyÕt n·o, vµng
da...) [12], [13].
- BÖnh lý cña mÑ trong thêi gian mang thai [28].
C¸c yÕu tè trªn ®îc nhiÒu t¸c gi¶ xem lµ cã thÓ ¶nh hëng trùc tiÕp lªn
qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña BVMT§N hoÆc cã thÓ lµ nh÷ng chØ sè cña trÎ ®Î non
dÔ ph¸t sinh c¸c biÕn chøng do ®Î non trong ®ã cã BVMT§N.
1.1.3. Ph©n lo¹i quèc tÕ vÒ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non
N¨m 1983 ph©n lo¹i quèc tÕ BVMT§N ra ®êi dùa vµo mét sè tiªu chuÈn
nhÊt ®Þnh nh: vÞ trÝ, ph¹m vi vµ giai ®o¹n tiÕn triÓn cña bÖnh [1], [2], [3].
6
1.1.3.1. VÞ trÝ
§Ó khu tró vÞ trÝ tæn th¬ng ngêi ta ph©n chia vâng m¹c lµm 3 vïng.
- Vïng I lµ vïng vâng m¹c xung quanh đĩa thÞ cã b¸n kÝnh b»ng 2 lÇn
kho¶ng c¸ch đĩa thÞ - hoµng ®iÓm.
- Vïng II lµ vïng vâng m¹c h×nh vµnh kh¨n ®ång t©m víi vïng I tíi tËn bê
tríc cña vâng m¹c (ora serrata) phÝa mòi.
- Vïng III lµ vïng vâng m¹c h×nh lìi liÒm cßn l¹i phÝa th¸i d¬ng. §©y
thêng lµ vïng vâng m¹c cuèi cïng mµ c¸c m¹ch m¸u sÏ ph¸t triÓn ®Õn.
Đĩa thị Đĩa thị
H×nh 1.1: S¬ ®å ph©n chia vâng m¹c theo 3 vïng vµ theo sè mói giê
Nguồn: Rober R, and Palmer E.A (1995) [1]
1.1.3.2. Ph¹m vi
Ph¹m vi cña bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non ®îc m« t¶ b»ng sè giê ®ång hå
vâng m¹c bÞ tæn th¬ng. VÝ dô, cã bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non tõ kinh tuyÕn
1 giê ®Õn kinh tuyÕn 5 giê, ph¹m vi cña bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non lµ 4 giê
®ång hå.
1.1.3.3. Giai ®o¹n
Dùa vµo møc ®é tiÕn triÓn cña bÖnh ngêi ta ph©n chia bÖnh ra lµm 5
giai ®o¹n.
- Giai ®o¹n I:
Giai ®o¹n I ®îc ®Æc trng bëi mét ®êng ranh giíi mµu tr¾ng gi÷a vïng
vâng m¹c b×nh thêng phÝa đĩa thÞ vµ vïng vâng m¹c v« m¹ch phÝa chu biªn.
7
H×nh 1.2: BVMT§N giai ®o¹n 1
- Giai ®o¹n II:
§êng ranh giíi ph¸t triÓn réng vµ cao t¹o gê mµu tr¾ng hoÆc hång, c¸c
bói t©n m¹ch nhá cã thÓ xuÊt hiÖn phÝa sau ®êng gê nµy.
H×nh 1.3: BVMT§N giai ®o¹n 2
- Giai ®o¹n III:
§Æc trng b»ng sù ph¸t triÓn cña tæ chøc x¬ m¹ch tõ bÒ mÆt cña ®êng
gê vµ lan réng vµo trong buång dÞch kÝnh.
H×nh 1.4. BVMT§N giai H×nh 1.5. BVMT§N giai H×nh 1.6. BVMT§N giai
®o¹n 3 h×nh th¸i nhÑ ®o¹n 3 h×nh th¸i võa ®o¹n 3 h×nh th¸i nÆng
8
- Giai ®o¹n IV:
Bong vâng m¹c mét phÇn do tæ chøc x¬ co kÐo.
Dùa vµo vÞ trÝ vâng m¹c bÞ bong ngêi ta ph©n ra lµm giai ®o¹n IVa vµ IVb:
+ Giai ®o¹n IVa lµ BVM kh«ng tíi vïng hoµng ®iÓm, chøc n¨ng m¾t cã
thÓ cßn tèt.
+ Giai ®o¹n IVb lµ vâng m¹c vïng hoµng ®iÓm bÞ bong, vµ chøc n¨ng thÞ
gi¸c gi¶m mét c¸ch râ rÖt.
H×nh 1.7. BVMT§N giai ®o¹n 4a H×nh 1.8. BVMT§N giai ®o¹n 4b
- Giai ®o¹n V:
Bong vâng m¹c hoµn toµn do tæ chøc x¬ co kÐo, vâng m¹c bÞ bong vµ
cuén l¹i cã d¹ng h×nh phÔu.
H×nh 1.9. BVMT§N giai ®o¹n 5
9
- BÖnh vâng m¹c (+) (plus disease): lµ hiÖn tîng gi·n vµ ngo»n ngoÌo
cña m¹ch m¸u gÇn thÞ thÇn kinh. Sù xuÊt hiÖn bÖnh vâng m¹c (+) gîi ý mét qu¸
tr×nh tiÕn triÓn ®ét ph¸ vµ nhanh chãng.
H×nh 1.10. BÖnh vâng H×nh 1.11. BÖnh vâng H×nh 1.12. BÖnh vâng
m¹c + nhÑ m¹c + võa m¹c + nÆng
- Rush disease lµ mét thuËt ng÷ ®Ó m« t¶ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non ë
vïng I cã kÌm theo bÖnh vâng m¹c (+). Nhãm bÖnh nh©n nµy cã mét qu¸
tr×nh tiÕn triÓn nhanh víi tiªn lîng kÐm h¬n bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non th«ng
thêng. Ph©n lo¹i quèc tÕ BVMT§N n¨m 2005 bæ sung h×nh th¸i nÆng nhÊt
cña bÖnh gäi lµ “BÖnh vâng m¹c hung h·n cùc sau” [29].
1.1.4. C¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non.
Trong thËp kû 70 - 80 l¹nh ®«ng lµ ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phæ biÕn vµ
mang l¹i kÕt qu¶ tèt nhÊt cho BVMT§N. Tuy nhiªn trong nh÷ng n¨m cuèi
thËp kû 80 víi nh÷ng u thÕ næi bËt, quang ®«ng b»ng laser ®· ®îc sö dông
nh mét ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thay thÕ cho l¹nh ®«ng trong ®iÒu trÞ BVMT§N.
Tuy vËy víi h×nh th¸i BVMT§N nÆng viÖc ®iÒu trÞ b»ng laser thêng khã
kh¨n do t×nh tr¹ng t©n m¹ch mèng m¾t, ®ång tö gi·n kÐm, t©n m¹ch tríc thÓ
thñy tinh vµ ®ôc m«i trêng trong suèt khiÕn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ cã tû lÖ thÊt b¹i
cao. V× thÕ gÇn ®©y nhiÒu t¸c gi¶ sö dông Avastin mét kh¸ng thÓ ®¬n dßng t¸i
tæ hîp cã t¸c dông øc chÕ ho¹t tÝnh sinh häc cña chÊt t¨ng sinh t©n m¹ch ®Ó
10
®iÒu trÞ h×nh th¸i nÆng. Khi bÖnh tiÕn triÓn sang c¸c giai ®o¹n muén h¬n, c¸c
ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c nh c¾t dÞch kÝch, mæ bong vâng m¹c vÉn ®îc chØ
®Þnh cho dï kÕt qu¶ phÉu thuËt kh«ng mÊy kh¶ quan [1], [2], [3], [30].
1.1.4.1. L¹nh ®«ng ®iÒu trÞ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non.
L¹nh ®«ng toµn bé vïng vâng m¹c v« m¹ch phÝa tríc gê t©n m¹ch qua
cñng m¹c sÏ lµm gi¶m viÖc t¹o thµnh c¸c chÊt kÝch thÝch t¨ng sinh t©n m¹ch
dÉn ®Õn ng¨n chÆn ®îc sù tiÕn triÓn cña bÖnh [31].
1.1.4.2. Quang ®«ng b»ng laser ®iÒu trÞ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non.
Kü thuËt quang ®«ng sö dông chïm tia laser b¾n lªn vïng vâng m¹c v«
m¹ch tríc gê t©n m¹ch. Díi t¸c dông cña hiÖu øng nhiÖt, tæ chøc vâng m¹c
t¹i n¬i bÞ chïm tia laser b¾n vµo cã nh÷ng biÕn ®æi vÒ lý, hãa vµ sinh häc dÉn
®Õn qu¸ tr×nh s¶n xuÊt c¸c yÕu tè t¨ng sinh t©n m¹ch bÞ øc chÕ, qua ®ã ng¨n
chÆn ®îc sù tiÕn triÓn cña bÖnh. ViÖc ®iÒu trÞ b»ng laser cã thÓ g©y tæn
th¬ng s©u vµ ph¸ hñy tæ chøc lµnh xung quanh. Qua nghiªn cøu ngêi ta thÊy
tû lÖ thµnh c«ng cña nhãm bÖnh nh©n cã BVMT§N ®îc ®iÒu trÞ b»ng laser
cao h¬n nhãm ®îc ®iÒu trÞ b»ng l¹nh ®«ng [3], [31], [32], [33].
1.1.4.3. PhÉu thuËt ®ai cñng m¹c vµ c¾t dÞch kÝnh ®iÒu trÞ BVMT§N
Nh÷ng trêng hîp ®iÒu trÞ b»ng l¹nh ®«ng hoÆc quang ®«ng mµ vÉn
kh«ng ng¨n c¶n ®îc sù tiÕn triÓn cña bÖnh tõ giai ®o¹n III sang giai ®o¹n IV,
tæ chøc x¬ co kÐo g©y bong vâng m¹c th× phÉu thuËt ®ai cñng m¹c ®îc chØ
®Þnh [2], [3].
Khi bÖnh ë giai ®o¹n V, tæ chøc x¬ trªn vâng m¹c co kÐo g©y bong vâng
m¹c toµn bé th× phÉu thuËt c¾t dÞch kÝnh cã thÓ ®îc chØ ®Þnh. Tuy nhiªn, tû lÖ
thµnh c«ng cña phÉu thuËt rÊt h¹n chÕ, mét sè Ýt trêng hîp b¶o tån ®îc thÞ lùc
ë møc ®ñ ®Ó nhËn thøc vµ n¾m b¾t ®îc c¸c ®å vËt [2], [3].
11
1.1.4.4. §iÒu trÞ BVMT§N h×nh th¸i nÆng b»ng tiªm Avastin néi nh·n
§iÒu trÞ BVMT§N h×nh th¸i nÆng gÆp rÊt nhiÒu khã kh¨n, viÖc tiÕn
hµnh laser trªn nh÷ng m¾t cã líi m¹ch m¸u tríc thÓ thuû tinh, t©n m¹ch ë
mèng m¾t, ®ång tö khã gi·n, ®ôc m«i trêng trong suèt… lµ nh÷ng yÕu tè bÊt
lîi khiÕn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ b»ng laser h×nh th¸i nµy cã tû lÖ thÊt b¹i cao. V× thÕ
gÇn ®©y nhiÒu t¸c gi¶ sö dông Avastin tiªm néi nh·n cã t¸c dông øc chÕ ho¹t
tÝnh sinh häc cña chÊt t¨ng sinh t©n m¹ch ®Ó ®iÒu trÞ h×nh th¸i nÆng [30].
1.2. Sự phát triển khúc xạ của mắt và các yếu tố ảnh hưởng
1.2.1. Sù ph¸t triÓn khóc x¹ cña m¾t.
T×nh tr¹ng khóc x¹ cña m¾t ®îc x¸c ®Þnh bëi c«ng suÊt gi¸c m¹c, c«ng
suÊt thÓ thuû tinh, ®é s©u tiÒn phßng vµ chiÒu dµi trôc nh·n cÇu. Trong thêi kú
s¬ sinh c«ng suÊt gi¸c m¹c vµ c«ng suÊt thÓ thuû tinh cã kh¶ n¨ng ®iÒu chØnh
phï hîp víi sù ph¸t triÓn dµi thªm cña trôc nh·n cÇu ®Ó h×nh thµnh qu¸ tr×nh
chÝnh thÞ ho¸. Giai ®o¹n ph¸t triÓn vÒ sau nÕu c«ng suÊt gi¸c m¹c vµ thÓ thuû
tinh kh«ng thÓ tiÕp tôc bï ®¾p cho sù ph¸t triÓn dµi thªm cña trôc nh·n cÇu th×
cã thÓ dÉn ®Õn m¾t cËn thÞ. C¸c yÕu tè trªn liªn tôc thay ®æi trong qu¸ tr×nh
ph¸t triÓn nh·n cÇu [34].
PhÇn tríc nh·n cÇu ph¸t triÓn rÊt nhanh trong giai ®o¹n s¬ sinh vµ ®¹t
tØ lÖ gÇn nh ngêi lín vµo cuèi n¨m thø hai. Gi¸c m¹c trÎ s¬ sinh cã kÝch
thíc xÊp xØ 10 mm vµ ®¹t ®îc kÝch thíc hoµn chØnh vµo cuèi n¨m thø hai.
Ngay sau sinh, c«ng suÊt khóc x¹ gi¸c m¹c vµo kho¶ng 50 D. Theo Grignolo
vµ Rivara sù thay ®æi c«ng suÊt gi¸c m¹c lín nhÊt lµ trong vßng mét n¨m ®Çu
vµ gi¶m ®Õn 45 D ë m¾t trëng thµnh [34].
ThÓ thuû tinh kh«ng nh c¸c phÇn cßn l¹i cña nh·n cÇu vÉn tiÕp tôc ph¸t
triÓn. Ngay lóc khi sinh thÓ thuû tinh cã h×nh cÇu víi ®é dµy xÊp xØ 4 mm, kÝch
thíc nµy ®îc gÊp ®«i trong mét n¨m ®Çu sau ®Î. C«ng suÊt thÓ thuû tinh gi¶m
dÇn tõ 3 ®Õn 14 tuæi do sù ph¸t triÓn thÓ thuû tinh theo h×nh d¹ng dÑt dÇn [34].
12
Trôc nh·n cÇu tr¶i qua hai giai ®o¹n ph¸t triÓn lµ giai ®o¹n s¬ sinh kÕt
thóc vµo lóc 3 tuæi vµ giai ®o¹n thiÕu niªn kÕt thóc vµo lóc 14 tuæi. Sorby
(1961) cho r»ng chiÒu dµi trung b×nh cña trôc nh·n cÇu trong giai ®o¹n s¬ sinh
t¨ng tõ 18 ®Õn 22,8 mm. Trong giai ®o¹n thiÕu niªn chiÒu dµi trôc nh·n cÇu
chØ t¨ng 1 mm vµ m¾t ®¹t ®îc chiÒu dµi ®Çy ®ñ nh m¾t ngêi lín vµo lóc 14
tuæi nÕu kh«ng cã bÊt thêng ng¨n c¶n sù ph¸t triÓn cña nh·n cÇu. Theo mét
sè t¸c gi¶ kh¸c chiÒu dµi trung b×nh trôc nh·n cÇu giai ®o¹n s¬ sinh lµ 16 mm
vµ ®¹t kÝch thíc chuÈn lµ 24 mm lóc trÎ ®îc 8 tuæi [34], [35].
Ngay lóc sinh chØ sè khóc x¹ cña m¾t xÊp xØ 3D viÔn thÞ vµ trong vßng
mét n¨m ®Çu t×nh tr¹ng khóc x¹ gi¶m dÇn. Tuy nhiªn theo Brown (1939) t×nh
tr¹ng viÔn thÞ tiÕp tôc t¨ng ®Õn ®é 7 tuæi vµ sau ®ã gi¶m dÇn trong giai ®o¹n
ph¸t triÓn vÒ sau. PhÇn lín nh÷ng nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ nh Sorby
(1961), Hirsch (1964), Grignolo vµ Rivara (1968) vµ Larsen (1971) ®Òu ®ång
t×nh víi nhËn ®Þnh cña Brown: t×nh tr¹ng viÔn thÞ gi¶m dÇn trong suèt thêi kú
niªn thiÕu cña trÎ. Ngêi ta nhËn thÊy viÔn thÞ gi¶m theo tuæi tõ 66% ë ®é 4-5
tuæi xuèng cßn 11% ë ®é 12-17 tuæi. Trong khi ®ã tØ lÖ cËn thÞ t¨ng tõ 30% ë
nhãm trÎ nhá ®Õn 87% ë nhãm trÎ lín h¬n [34].
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ mắt
1.2.2.1. C«ng suÊt gi¸c m¹c.
MÆt tríc gi¸c m¹c låi cã c«ng suÊt héi tô lµ + 49 D, mÆt sau lâm cã
c«ng suÊt ph©n kú – 6 D. Nh vËy c«ng suÊt héi tô chung cña gi¸c m¹c lµ + 43
D. Do c«ng suÊt héi tô cña gi¸c m¹c lín nªn khi cã sù biÕn ®æi vÒ cÊu tróc hay
®é cong gi¸c m¹c sÏ t¸c ®éng nhiÒu ®Õn khóc x¹ cña m¾t. B¸n kÝnh cong gi¸c
m¹c thay ®æi 1 mm sÏ lµm thay ®æi c«ng suÊt 6 D. Gi¸c m¹c qu¸ cong sÏ
g©y ra cËn thÞ vµ gi¸c m¹c qu¸ bÑt sÏ g©y ra viÔn thÞ. Khi c¸c kinh tuyÕn cña
gi¸c m¹c cã ®é cong kh¸c nhau sÏ g©y ra lo¹n thÞ. Tuy nhiªn m¾t b×nh thêng
còng cã ®é lo¹n thÞ nhÑ gäi lµ lo¹n thÞ sinh lý. Lo¹n thÞ sinh lý ®îc bï trõ bëi
13
sù ®iÒu tiÕt, møc ®é lo¹n thÞ cña gi¸c m¹c ¶nh hëng ®Õn phÇn lín ®é lo¹n thÞ
cña m¾t [36], [37], [38].
B¶ng 1.1. B¸n kÝnh ®é cong gi¸c m¹c ë trÎ ®ñ th¸ng vµ thiÕu th¸ng
Tuæi B¸n kÝnh cong (mm)
Sau sinh thiÕu th¸ng 6,35 ± 0,09
Sau sinh ®ñ th¸ng 7,11 ± 0,07
2 – 4 tuæi 7,73 ± 0,09
5 – 9 tuæi 7,81 ± 0,09
10 – 14 tuæi 8,01 ± 0,05
Ngêi lín 7,8
Nguồn: Taylor D (1988) [39]
B¸n kÝnh ®é cong gi¸c m¹c ë trÎ sinh thiÕu th¸ng thÊp h¬n so víi trÎ
sinh ®ñ th¸ng (6,35 ± 0,9 mm so víi 7,11 ± 0,07 mm). B¸n kÝnh ®é cong
gi¸c m¹c t¨ng dÇn theo tuæi tõ 7,11 ± 0,07mm sau khi sinh vµ ®¹t møc xÊp
xØ 7,8mm ë tuæi trëng thµnh [39].
1.2.2.2. C«ng suÊt thÓ thuû tinh.
ThÓ thuû tinh lµ thÊu kÝnh hai mÆt låi. TrÎ s¬ sinh cã b¸n kÝnh cong
mÆt tríc cña thÓ thuû tinh lµ 5 mm vµ mÆt sau lµ 4 mm. C«ng suÊt héi tô
cña thÓ thuû tinh ë trÎ s¬ sinh kho¶ng +34,0D nhng trong giai ®o¹n ph¸t
triÓn vÒ sau thÓ thuû tinh dÑt dÇn vµ æn ®Þnh víi b¸n kÝnh mÆt tríc dµi ®Õn
10 mm vµ mÆt sau 6mm. V× thÕ c«ng suÊt héi tô cña thÓ thuû tinh còng gi¶m
xuèng cßn kho¶ng + 16D ®Õn + 20D. Sù gi¶m sót cña thÓ thuû tinh vÒ ®é
cong vµ chØ sè khóc x¹ trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn sÏ lµm thay ®æi khóc x¹
nh·n cÇu vµ bï ®¾p cho sù gia t¨ng chiÒu dµi trôc nh·n cÇu. ThÓ thuû tinh cã
14
®Æc ®iÓm quan träng lµ cã thÓ thay ®æi ®é héi tô th«ng qua ®iÒu tiÕt. Khi ®iÒu
tiÕt c«ng suÊt thÓ thuû tinh thay ®æi tõ +19D ®Õn + 33D do tÝnh chÊt co gi·n
cña m« thÓ thuû tinh [34], [35], [37], [40].
1.2.2.3. §é s©u tiÒn phßng.
§é s©u tiÒn phßng ®îc cho lµ kh«ng ¶nh hëng nhiÒu ®Õn khóc x¹ cña
nh·n cÇu nhng cã tham gia mét phÇn vµo qu¸ tr×nh chÝnh thÞ ho¸ cña m¾t
th«ng qua c¬ chÕ bï ®¾p cho sù gia t¨ng chiÒu dµi trôc nh·n cÇu. §é s©u tiÒn
phßng thay ®æi theo ®é tuæi vµ lo¹i khóc x¹. Ngêi ta nhËn thÊy cø mçi thËp
niªn th× ®é s©u tiÒn phßng gi¶m kho¶ng 0,1 mm. ë m¾t viÔn thÞ tiÒn phßng
n«ng h¬n so víi m¾t cËn thÞ vµ lo¹n thÞ [35], [37], [38].
1.2.2.4. ChiÒu dµi trôc nh·n cÇu.
PhÇn lín c¸c nghiªn cøu ®Òu ®a ra sè liÖu ®é dµi trôc nh·n cÇu ë vµo
kho¶ng 23,5 ®Õn 24,5 mm ë m¾t chÝnh thÞ. Theo Curtin chiÒu dµi trôc nh·n
cÇu lµ yÕu tè quyÕt ®Þnh vµ cã sù liªn quan râ nÐt nhÊt ®Õn t×nh tr¹ng tËt khóc
x¹. ë m¾t chÝnh thÞ khi chiÒu dµi trôc nh·n cÇu thay ®æi 1 mm sÏ lµm thay ®æi
c«ng suÊt khóc x¹ 3 D. Tuy nhiªn sù thay ®æi nµy kh«ng tuyÕn tÝnh, ë m¾t cËn
thÞ nÆng khi thay ®æi 1 mm chiÒu dµi chØ lµm thay ®æi 2 D trong khi ®ã ë m¾t
viÔn thÞ cã thÓ lµm thay ®æi ®Õn 3 D. ë trÎ s¬ sinh, chiÒu dµi trung b×nh cña
trôc nh·n cÇu vµo kho¶ng 16-18 mm vµ ®¹t ®îc kÝch thíc chuÈn lµ 23,8 –24
mm vµo ®é 8 tuæi, lóc nµy m¾t trë thµnh chÝnh thÞ [34], [37], [39], [41], [42].
15
B¶ng 1.2: Trôc nh·n cÇu theo løa tuæi
Trục nhãn cầu (mm)
Trung bình (mm) SD
Lứa tuổi
Ngày 1-5 16,78 0,51
6 18,21 0,51
Tháng
9 19,05 0,51
1-2 20,61 0,47
2-3 20,79 0,61
3-4 21,27 0,55
4-5 21,68 0,58
5-6 21,85 0,59
6-7 22,01 0,71
Năm 7-8 22,09 0,62
8-9 22,33 0,51
9 - 10 22,43 0,47
10 - 11 22,50 0,47
11 - 12 22,70 0,82
12 - 13 22,97 0,71
13 - 14 23,25 0,38
Nguồn: Taylor D (1988) [39]
Đé dµi trung b×nh cña trôc nh·n cÇu t¨ng dÇn theo tuæi tõ 16,78 ±
0,51 mm lóc 1 - 5 ngµy tuæi ®Õn 19,05 0,51mm lóc 9 th¸ng tuæi vµ ®¹t møc
gÇn ngêi trëng thµnh lµ 23,25 ± 0,38 mm lóc 13 - 14 tuæi. §iÒu nµy dÉn ®Õn
sù thay ®æi t¬ng øng cña khóc x¹ nh·n cÇu [39].
16
1.2.3. Qu¸ tr×nh chÝnh thÞ hãa
Lµ sù t¸c ®éng qua l¹i gi÷a c¸c yÕu tè liªn quan ®Õn khóc x¹ cña m¾t ®Ó
®¹t ®îc t×nh tr¹ng chÝnh thÞ.
Qu¸ tr×nh chÝnh thÞ hãa vÉn cha ®îc biÕt mét c¸ch râ rµng nhng cã
mét ®iÓm næi bËt lµ kh¶ n¨ng kiÓm so¸t cña m¾t ®Ó duy tr× mét t×nh tr¹ng khóc
x¹ gÇn s¸t t×nh tr¹ng chÝnh thÞ cho dï c¸c thµnh phÇn cÊu t¹o quang hÖ m¾t
chÞu nhiÒu biÕn ®æi trong khi c¬ thÓ ph¸t triÓn. Cã hai yÕu tè ®îc xem lµ cã
¶nh hëng ®Õn sù chÝnh thÞ hãa ®ã lµ tÝnh di truyÒn vµ m«i trêng. C¸c nghiªn
cøu vÒ ¶nh hëng cña m«i trêng lªn tËt khóc x¹ cho thÊy phÇn lín lµ dÉn ®Õn
cËn thÞ. Sù ph¸t triÓn cña chiÒu dµi trôc nh·n cÇu ®îc bï trõ b»ng c¸ch gi¶m
c«ng suÊt gi¸c m¹c vµ thÓ thñy tinh ®Ó ng¨n c¶n sù h×nh thµnh tËt khóc x¹.
C¸c nghiªn cøu cho thÊy gi¸c m¹c vµ ®é s©u tiÒn phßng ®ãng gãp mét
phÇn trong qu¸ tr×nh chÝnh thÞ hãa th«ng qua sù bï ®¾p phÇn nµo hËu qu¶ sôt
gi¶m khóc x¹ g©y ra bëi sù gia t¨ng chiÒu dµi trôc nh·n cÇu. BiÕn ®æi cña thÓ
thñy tinh ®îc xem lµ gãp phÇn lín nhÊt trong qu¸ tr×nh nµy. ThÓ thñy tinh
biÕn ®æi vÒ hai mÆt ®ã lµ gi¶m ®é cong cña c¸c bÒ mÆt vµ thay ®æi chØ sè khóc
x¹. Trong nh÷ng n¨m ®Çu cña trÎ, chØ sè khóc x¹ cña vá thÓ thñy tinh kÐm h¬n
chØ sè khóc x¹ cña nh©n. §iÒu nµy lµm t¨ng c«ng suÊt khóc x¹ cña toµn bé thÓ
thuû tinh. Trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn, chØ sè khóc x¹ cña vá gia t¨ng dÉn ®Õn
thÓ thñy tinh trë thµnh mét quang hÖ ®ång nhÊt h¬n vµ cã c«ng suÊt héi tô
kÐm h¬n tríc. Nh vËy nh÷ng biÕn ®æi cña thÓ thñy tinh vÒ ®é cong vµ chØ sè
khóc x¹ sÏ lµm thay ®æi c«ng suÊt khóc x¹ cña m¾t, ®¸p øng phÇn lín sù gia
t¨ng chiÒu dµi cña trôc nh·n cÇu trong qóa tr×nh ph¸t triÓn. Trong nh÷ng n¨m
®Çu sù biÕn ®æi ®é cong chiÕm vai trß quan träng, nh÷ng n¨m tiÕp theo sù biÕn
®æi trong chØ sè khóc x¹ l¹i ®ãng vai trß chÝnh yÕu. Ngêi ta còng nhËn thÊy
sù t¬ng hç gi÷a chiÒu dµi trôc nh·n cÇu vµ ®é cong thÓ thñy tinh trong giai
®o¹n ®Çu cña qu¸ tr×nh ph¸t triÓn ®· duy tr× t×nh tr¹ng khóc x¹ viÔn thÞ cã ®îc
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN HUY
NGHIÊN CỨU KHÚC XẠ TRÊN TRẺ
CÓ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON
Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mã số : 62720157
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Tôn Thị Kim Thanh
HÀ NỘI - 2014
Lời cảm ơn
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS.
Tôn Thị Kim Thanh, người thầy đã hết lòng dìu dắt tôi trong quá trình học
tập, công tác, nghiên cứu và tận tình nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề
tài, giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện
luận án, đóng góp cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn
thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Đảng uỷ, Ban giám đốc,
Khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Đảng uỷ, ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt
Trường Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- PGS.TS. Đỗ Như Hơn, giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương đã quan
tâm giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận án này.
- Các Thầy Cô trong Hội đồng cơ sở cùng hai nhà khoa học phản biện
độc lập. Các thầy cô đã nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên
cứu và hoàn thành luận án.
- Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đã giúp tôi thực hiện nghiên
cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án.
- Các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm, động viên, giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác.
Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương cho những người thân trong
gia đình là chỗ dựa vô cùng to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi thực
hiện và hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2014
Tác giả luận án
Nguyễn Văn Huy
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Huy, nghiên cứu sinh khóa 26 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Tôn Thị Kim Thanh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2014
Người viết cam đoan
NGUYỄN VĂN HUY
CÁC CHữ VIếT TắT
BN : Bệnh nhân
BVMTĐN : Bệnh võng mạc trẻ đẻ non
D : Diop
G : Gram
LKX : Lệch khúc xạ
Max : Cao nhất
Min : Thấp nhất
RGNC : Rung giật nhãn cầu
SD : Độ lệch
SE : Tương đương cầu
t : Tuần
TB : Trung bình
TL : Thị lực
VM : Võng mạc
1
§Æt vÊn ®Ò
BÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non lµ mét t×nh tr¹ng bÖnh lý cña m¾t do sù ph¸t
triÓn bÊt thêng cña m¹ch m¸u vâng m¹c. BÖnh thêng x¶y ra ë nh÷ng trÎ ®Î
thiÕu th¸ng, nhÑ c©n vµ ®Æc biÖt lµ cã tiÒn sö thë oxy cao ¸p kÐo dµi. NÕu
kh«ng ®îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi bÖnh cã thÓ dÉn ®Õn mï loµ do tæ
chøc x¬ t¨ng sinh, co kÐo g©y bong vâng m¹c [1], [2], [3], [4].
Trªn thÕ giíi BVMT§N ®îc Terry ph¸t hiÖn vµ c«ng bè lÇn ®Çu tiªn
vµo n¨m 1942. Tõ ®ã ®Õn nay, cïng víi sè lîng trÎ ®Î non ®îc cøu sèng
ngµy mét t¨ng, BVMT§N xuÊt hiÖn ngµy mét nhiÒu. Tiªn lîng cña bÖnh phô
thuéc vµ h×nh th¸i tæn th¬ng, giai ®o¹n bÞ bÖnh, viÖc ®iÒu trÞ sím hay muén
còng nh lùa chän ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp. ViÖc ra ®êi cña kü l¹nh
®«ng trong nh÷ng n¨m thËp kû 70 – 80 vµ kü thuËt quang ®«ng nh÷ng n¨m
1990 ®· gióp cho viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ cã nh÷ng tiÕn bé qua ®ã lµm thay
®æi hoµn toµn tiªn lîng cuéc sèng cña trÎ ®Î non [2], [3].
Trong qu¸ tr×nh th¨m kh¸m vµ ®iÒu trÞ, nhiÒu t¸c gi¶ nhËn thÊy sù thay
®æi khóc x¹ ë trÎ ®Î non cã sù kh¸c biÖt so víi trÎ ®Î ®ñ th¸ng. Tû lÖ tËt khóc
x¹ cao h¬n ®Æc biÖt lµ cËn thÞ [5], [6]. Tû lÖ vµ møc ®é cËn thÞ cã liªn quan
®Õn møc ®é nÆng nhÑ cña bÖnh còng nh ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh [7], [8].
TrÎ ®Î non cã bÖnh ®iÒu trÞ b»ng ph¬ng ph¸p quang ®«ng biÓu hiÖn tû lÖ vµ
møc ®é cËn thÞ thÊp h¬n ph¬ng ph¸p l¹nh ®«ng [9], [10]. TrÎ ®Î non cã bÖnh
cÇn ph¶i ®iÒu trÞ cã tû lÖ vµ møc ®é cËn thÞ cao h¬n [11].
T¹i ViÖt Nam n¨m 2001 ®· b¾t ®Çu tiÕn hµnh kh¸m sµng läc, nghiªn cøu
®Æc ®iÓm tæn th¬ng cña bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non trªn nh÷ng trÎ s¬ sinh cã
nguy c¬ cao vµ bíc ®Çu øng dông laser quang ®«ng trong ®iÒu trÞ [3]. Tõ ®ã
®Õn nay, ngµy cµng cã nhiÒu trÎ ®Î non ®îc kh¸m, ®iÒu trÞ vµ theo dâi. Qua
theo dâi sè trÎ em nµy, chóng t«i nhËn thÊy viÖc ®iÒu trÞ ®· duy tr× ®îc chøc
2
n¨ng thÞ gi¸c cho trÎ, tr¸nh nguy c¬ mï loµ. Tuy nhiªn, trÎ cã BVMT§N sau
®iÒu trÞ hoÆc bÖnh tù tho¸i triÓn nÕu kh«ng ®îc ®¸nh gi¸ ®óng t×nh tr¹ng
khóc x¹ vµ ®iÒu chØnh kÝnh thÝch hîp, nhiÒu trÎ cã kÕt qu¶ thÞ lùc rÊt thÊp. V×
vËy chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu nµy nh»m 2 môc tiªu:
1. §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng khóc x¹ trªn trÎ m¾c bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î
non: x¸c ®Þnh tØ lÖ cËn thÞ, viÔn thÞ, lo¹n thÞ vµ lÖch khóc x¹.
2. Ph©n tÝch c¸c yÕu tè liªn quan ®Õn khóc x¹ trªn trÎ m¾c bÖnh vâng
m¹c trÎ ®Î non.
3
Ch¬ng 1
Tæng quan
1.1. Tæng quan vÒ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non.
1.1.1. C¬ chÕ bÖnh sinh cña bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non.
§Õn nay, c¬ chÕ bÖnh sinh cña bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non cha ®îc biÕt
mét c¸ch râ rµng nhng nhiÒu t¸c gi¶ nh Richard Rober, Ealr A. Palmer
(1995) vµ R.Micheal Siatkowski, John T.Flyn (1998) cho r»ng ë trÎ ®Î non sù
ph¸t triÓn b×nh thêng cña m¹ch m¸u vâng m¹c bÞ dõng l¹i gi÷a chõng, vïng
vâng m¹c phÝa tríc cha cã m¹ch m¸u gäi lµ vïng vâng m¹c v« m¹ch. Gi÷a
vïng vâng m¹c ®· cã m¹ch m¸u ë phÝa sau vµ vïng v« m¹ch ë phÝa tríc h×nh
thµnh mét ®êng ranh giíi ph©n c¸ch, vïng vâng m¹c phÝa tríc ®êng ranh
giíi nµy kh«ng ®îc cung cÊp ®ñ oxy vµ cã lÏ ®· tiÕt ra c¸c yÕu tè kÝch thÝch sù
ph¸t triÓn cña t©n m¹ch (VEGF). Khi c¸c t©n m¹ch ph¸t triÓn sÏ h×nh thµnh nªn
c¸c th«ng ®«ng tÜnh m¹ch ë t¹i vÞ trÝ ®êng ranh giíi trªn bÒ mÆt cña vâng m¹c.
C¸c chç nèi nµy ngµy mét lín lªn, dµy h¬n, nh« lªn vµ nguyªn bµo x¬ ph¸t
triÓn cïng víi t©n m¹ch h×nh thµnh nªn c¸c tæ chøc sÑo x¬. Cuèi cïng h×nh
thµnh mét vßng tæ chøc x¬ b¸m vµo vâng m¹c vµ dÞch kÝnh, cã khi vßng x¬ lan
réng toµn bé chu vi cña mÆt trong nh·n cÇu. Khi tæ chøc x¬ nµy co kÐo sÏ g©y
bong vâng m¹c, nÕu nÆng bong vâng m¹c toµn bé vµ trÎ sÏ bÞ mï [1], [2], [4].
1.1.2. C¸c yÕu tè nguy c¬ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non.
Cã nhiÒu nghiªn cøu vÒ yÕu tè nguy c¬ cña BVMT§N, c¸c nghiªn
cøu chØ ra c©n nÆng vµ tuæi thai lóc sinh thÊp lµ yÕu tè nguy c¬ chÝnh cña
bÖnh. Bªn c¹nh ®ã thë oxy cao ¸p kÐo dµi còng ®îc cho lµ ®ãng vai trß
quan träng trong c¬ chÕ bÖnh sinh cña bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non [1], [2],
[3], [12], [13] …
4
- C©n nÆng khi sinh
Qua nghiªn cøu tÊt c¶ c¸c t¸c gi¶ ®Òu nhËn thÊy c©n nÆng khi sinh cña trÎ
liªn quan chÆt chÏ ®Õn BVMT§N. C©n nÆng khi sinh cµng thÊp th× trÎ cµng cã
nguy c¬ m¾c bÖnh và bÖnh cµng nÆng, kh¶ n¨ng ph¶i ®iÒu trÞ cµng cao [1], [2],
[3], [12], [13], [14]. Campbell vµ céng sù (1983) trong mét nghiªn cøu cña
m×nh cho thÊy tû lÖ m¾c bÖnh và tû lÖ mï lßa ë trÎ ®Î non cã c©n nÆng khi
sinh <1000g lµ 28,0% vµ 4,5% cao h¬n so víi trÎ cã c©n nÆng tõ 1000 - 1500g
lµ 10,1% vµ 1,2% [15]. T¹i ViÖt Nam, theo t¸c gi¶ NguyÔn Xu©n TÞnh vµ céng
sù (2007) nghiªn cøu trªn 590 trÎ ®Î non cho thÊy tû lÖ bÞ bÖnh cña nhãm
bÖnh nh©n cã c©n nÆng < 1000g lµ cao nhÊt chiÕm tû lÖ 77,8%, tû lÖ nµy gi¶m
dÇn khi c©n nÆng cña trÎ t¨ng lªn. Víi nhãm trÎ cã c©n nÆng > 1750g cã tû lÖ
bÞ bÖnh thÊp nhÊt lµ 19,8% [3]. Tuy nhiªn BVMT§N vÉn gÆp ë nh÷ng nhãm
trÎ cã c©n nÆng lín h¬n, ®Æc biÖt lµ ë c¸c níc ®ang ph¸t triÓn. TrÎ ë nhãm
c©n nÆng cao h¬n bÞ bÖnh víi tû lÖ thÊp h¬n, møc ®é bÖnh còng nhÑ h¬n vµ tû
lÖ bÞ mï còng thÊp h¬n.
- Tuæi thai khi sinh
Còng t¬ng tù nh c©n nÆng khi sinh, tuæi thai khi sinh cña trÎ cµng thÊp
kh¶ n¨ng bÞ bÖnh cµng cao vµ bÖnh cµng nÆng [12], [13], [16]. Theo kÕt qu¶
nghiªn cøu cña t¸c gi¶ NguyÔn Xu©n TÞnh n¨m 2007 nh÷ng trÎ tuæi thai khi
sinh < 31 tuÇn cã tû lÖ bÞ BVMT§N lµ 58% trong khi ®ã tû lÖ bÞ bÖnh cña
nhãm trÎ cã tuæi thai khi sinh tõ 32 - 35 tuÇn lµ 22,7% [3].
- Thë oxy cao ¸p
Trong nh÷ng n¨m thËp kû 50 của thế kỷ trước oxy trong khÝ thë ®îc
xem lµ nguyªn nh©n chÝnh g©y ra BVMT§N [17], [18], [19]. Campbell (1951)
vµ Patz (1952) ph¸t hiÖn ra r»ng tØ lÖ m¾c BVMT§N cao h¬n h¼n ë nh÷ng trÎ
®îc thë oxy nång ®é cao [20], [21]. Tin vµ céng sù (2001) nhËn thÊy tØ lÖ
BVMT§N nÆng lµ tõ 27,7% ë nhãm thë oxy cã nång ®é 88% - 98% so víi
6,2% ë nhãm thë oxy nång ®é 70% - 90% [22].
5
Nghiªn cøu cña NguyÔn Xu©n TÞnh (2007) vµ Hoµng M¹nh Hïng
(2008) cho thÊy sè ngµy thë oxy trung b×nh ë nhãm bÖnh nh©n bÞ BVMT§N
cao h¬n so víi nhãm bÖnh nh©n kh«ng bÞ BVMT§N [3], [13].
Bªn c¹nh c¸c yÕu tè nguy c¬ lµ c©n nÆng, tuæi thai vµ vai trß cña oxy
trong khÝ thë, mét sè nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c nhau cßn ®Ò cËp ®Õn
nhiÒu yÕu tè cã thÓ coi lµ yÕu tè liªn quan ®èi víi sù ph¸t triÓn cña
BVMT§N nh:
- NhiÔm trïng [12], [23]
- ThiÕu m¸u, truyÒn m¸u [3], [24]
- Chñng téc [25]
- Cêng ®é ¸nh s¸ng [26]
- TiÒn s¶n giËt vµ sö dông corticoid tríc sinh [27]
- T×nh tr¹ng suy h« hÊp [12], [13]
- §a thai [3], [12], [13]
- Mét sè bÖnh lý s¬ sinh (h¹ nhiÖt ®é, suy h« hÊp, xuÊt huyÕt n·o, vµng
da...) [12], [13].
- BÖnh lý cña mÑ trong thêi gian mang thai [28].
C¸c yÕu tè trªn ®îc nhiÒu t¸c gi¶ xem lµ cã thÓ ¶nh hëng trùc tiÕp lªn
qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña BVMT§N hoÆc cã thÓ lµ nh÷ng chØ sè cña trÎ ®Î non
dÔ ph¸t sinh c¸c biÕn chøng do ®Î non trong ®ã cã BVMT§N.
1.1.3. Ph©n lo¹i quèc tÕ vÒ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non
N¨m 1983 ph©n lo¹i quèc tÕ BVMT§N ra ®êi dùa vµo mét sè tiªu chuÈn
nhÊt ®Þnh nh: vÞ trÝ, ph¹m vi vµ giai ®o¹n tiÕn triÓn cña bÖnh [1], [2], [3].
6
1.1.3.1. VÞ trÝ
§Ó khu tró vÞ trÝ tæn th¬ng ngêi ta ph©n chia vâng m¹c lµm 3 vïng.
- Vïng I lµ vïng vâng m¹c xung quanh đĩa thÞ cã b¸n kÝnh b»ng 2 lÇn
kho¶ng c¸ch đĩa thÞ - hoµng ®iÓm.
- Vïng II lµ vïng vâng m¹c h×nh vµnh kh¨n ®ång t©m víi vïng I tíi tËn bê
tríc cña vâng m¹c (ora serrata) phÝa mòi.
- Vïng III lµ vïng vâng m¹c h×nh lìi liÒm cßn l¹i phÝa th¸i d¬ng. §©y
thêng lµ vïng vâng m¹c cuèi cïng mµ c¸c m¹ch m¸u sÏ ph¸t triÓn ®Õn.
Đĩa thị Đĩa thị
H×nh 1.1: S¬ ®å ph©n chia vâng m¹c theo 3 vïng vµ theo sè mói giê
Nguồn: Rober R, and Palmer E.A (1995) [1]
1.1.3.2. Ph¹m vi
Ph¹m vi cña bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non ®îc m« t¶ b»ng sè giê ®ång hå
vâng m¹c bÞ tæn th¬ng. VÝ dô, cã bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non tõ kinh tuyÕn
1 giê ®Õn kinh tuyÕn 5 giê, ph¹m vi cña bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non lµ 4 giê
®ång hå.
1.1.3.3. Giai ®o¹n
Dùa vµo møc ®é tiÕn triÓn cña bÖnh ngêi ta ph©n chia bÖnh ra lµm 5
giai ®o¹n.
- Giai ®o¹n I:
Giai ®o¹n I ®îc ®Æc trng bëi mét ®êng ranh giíi mµu tr¾ng gi÷a vïng
vâng m¹c b×nh thêng phÝa đĩa thÞ vµ vïng vâng m¹c v« m¹ch phÝa chu biªn.
7
H×nh 1.2: BVMT§N giai ®o¹n 1
- Giai ®o¹n II:
§êng ranh giíi ph¸t triÓn réng vµ cao t¹o gê mµu tr¾ng hoÆc hång, c¸c
bói t©n m¹ch nhá cã thÓ xuÊt hiÖn phÝa sau ®êng gê nµy.
H×nh 1.3: BVMT§N giai ®o¹n 2
- Giai ®o¹n III:
§Æc trng b»ng sù ph¸t triÓn cña tæ chøc x¬ m¹ch tõ bÒ mÆt cña ®êng
gê vµ lan réng vµo trong buång dÞch kÝnh.
H×nh 1.4. BVMT§N giai H×nh 1.5. BVMT§N giai H×nh 1.6. BVMT§N giai
®o¹n 3 h×nh th¸i nhÑ ®o¹n 3 h×nh th¸i võa ®o¹n 3 h×nh th¸i nÆng
8
- Giai ®o¹n IV:
Bong vâng m¹c mét phÇn do tæ chøc x¬ co kÐo.
Dùa vµo vÞ trÝ vâng m¹c bÞ bong ngêi ta ph©n ra lµm giai ®o¹n IVa vµ IVb:
+ Giai ®o¹n IVa lµ BVM kh«ng tíi vïng hoµng ®iÓm, chøc n¨ng m¾t cã
thÓ cßn tèt.
+ Giai ®o¹n IVb lµ vâng m¹c vïng hoµng ®iÓm bÞ bong, vµ chøc n¨ng thÞ
gi¸c gi¶m mét c¸ch râ rÖt.
H×nh 1.7. BVMT§N giai ®o¹n 4a H×nh 1.8. BVMT§N giai ®o¹n 4b
- Giai ®o¹n V:
Bong vâng m¹c hoµn toµn do tæ chøc x¬ co kÐo, vâng m¹c bÞ bong vµ
cuén l¹i cã d¹ng h×nh phÔu.
H×nh 1.9. BVMT§N giai ®o¹n 5
9
- BÖnh vâng m¹c (+) (plus disease): lµ hiÖn tîng gi·n vµ ngo»n ngoÌo
cña m¹ch m¸u gÇn thÞ thÇn kinh. Sù xuÊt hiÖn bÖnh vâng m¹c (+) gîi ý mét qu¸
tr×nh tiÕn triÓn ®ét ph¸ vµ nhanh chãng.
H×nh 1.10. BÖnh vâng H×nh 1.11. BÖnh vâng H×nh 1.12. BÖnh vâng
m¹c + nhÑ m¹c + võa m¹c + nÆng
- Rush disease lµ mét thuËt ng÷ ®Ó m« t¶ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non ë
vïng I cã kÌm theo bÖnh vâng m¹c (+). Nhãm bÖnh nh©n nµy cã mét qu¸
tr×nh tiÕn triÓn nhanh víi tiªn lîng kÐm h¬n bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non th«ng
thêng. Ph©n lo¹i quèc tÕ BVMT§N n¨m 2005 bæ sung h×nh th¸i nÆng nhÊt
cña bÖnh gäi lµ “BÖnh vâng m¹c hung h·n cùc sau” [29].
1.1.4. C¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non.
Trong thËp kû 70 - 80 l¹nh ®«ng lµ ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phæ biÕn vµ
mang l¹i kÕt qu¶ tèt nhÊt cho BVMT§N. Tuy nhiªn trong nh÷ng n¨m cuèi
thËp kû 80 víi nh÷ng u thÕ næi bËt, quang ®«ng b»ng laser ®· ®îc sö dông
nh mét ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thay thÕ cho l¹nh ®«ng trong ®iÒu trÞ BVMT§N.
Tuy vËy víi h×nh th¸i BVMT§N nÆng viÖc ®iÒu trÞ b»ng laser thêng khã
kh¨n do t×nh tr¹ng t©n m¹ch mèng m¾t, ®ång tö gi·n kÐm, t©n m¹ch tríc thÓ
thñy tinh vµ ®ôc m«i trêng trong suèt khiÕn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ cã tû lÖ thÊt b¹i
cao. V× thÕ gÇn ®©y nhiÒu t¸c gi¶ sö dông Avastin mét kh¸ng thÓ ®¬n dßng t¸i
tæ hîp cã t¸c dông øc chÕ ho¹t tÝnh sinh häc cña chÊt t¨ng sinh t©n m¹ch ®Ó
10
®iÒu trÞ h×nh th¸i nÆng. Khi bÖnh tiÕn triÓn sang c¸c giai ®o¹n muén h¬n, c¸c
ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c nh c¾t dÞch kÝch, mæ bong vâng m¹c vÉn ®îc chØ
®Þnh cho dï kÕt qu¶ phÉu thuËt kh«ng mÊy kh¶ quan [1], [2], [3], [30].
1.1.4.1. L¹nh ®«ng ®iÒu trÞ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non.
L¹nh ®«ng toµn bé vïng vâng m¹c v« m¹ch phÝa tríc gê t©n m¹ch qua
cñng m¹c sÏ lµm gi¶m viÖc t¹o thµnh c¸c chÊt kÝch thÝch t¨ng sinh t©n m¹ch
dÉn ®Õn ng¨n chÆn ®îc sù tiÕn triÓn cña bÖnh [31].
1.1.4.2. Quang ®«ng b»ng laser ®iÒu trÞ bÖnh vâng m¹c trÎ ®Î non.
Kü thuËt quang ®«ng sö dông chïm tia laser b¾n lªn vïng vâng m¹c v«
m¹ch tríc gê t©n m¹ch. Díi t¸c dông cña hiÖu øng nhiÖt, tæ chøc vâng m¹c
t¹i n¬i bÞ chïm tia laser b¾n vµo cã nh÷ng biÕn ®æi vÒ lý, hãa vµ sinh häc dÉn
®Õn qu¸ tr×nh s¶n xuÊt c¸c yÕu tè t¨ng sinh t©n m¹ch bÞ øc chÕ, qua ®ã ng¨n
chÆn ®îc sù tiÕn triÓn cña bÖnh. ViÖc ®iÒu trÞ b»ng laser cã thÓ g©y tæn
th¬ng s©u vµ ph¸ hñy tæ chøc lµnh xung quanh. Qua nghiªn cøu ngêi ta thÊy
tû lÖ thµnh c«ng cña nhãm bÖnh nh©n cã BVMT§N ®îc ®iÒu trÞ b»ng laser
cao h¬n nhãm ®îc ®iÒu trÞ b»ng l¹nh ®«ng [3], [31], [32], [33].
1.1.4.3. PhÉu thuËt ®ai cñng m¹c vµ c¾t dÞch kÝnh ®iÒu trÞ BVMT§N
Nh÷ng trêng hîp ®iÒu trÞ b»ng l¹nh ®«ng hoÆc quang ®«ng mµ vÉn
kh«ng ng¨n c¶n ®îc sù tiÕn triÓn cña bÖnh tõ giai ®o¹n III sang giai ®o¹n IV,
tæ chøc x¬ co kÐo g©y bong vâng m¹c th× phÉu thuËt ®ai cñng m¹c ®îc chØ
®Þnh [2], [3].
Khi bÖnh ë giai ®o¹n V, tæ chøc x¬ trªn vâng m¹c co kÐo g©y bong vâng
m¹c toµn bé th× phÉu thuËt c¾t dÞch kÝnh cã thÓ ®îc chØ ®Þnh. Tuy nhiªn, tû lÖ
thµnh c«ng cña phÉu thuËt rÊt h¹n chÕ, mét sè Ýt trêng hîp b¶o tån ®îc thÞ lùc
ë møc ®ñ ®Ó nhËn thøc vµ n¾m b¾t ®îc c¸c ®å vËt [2], [3].
11
1.1.4.4. §iÒu trÞ BVMT§N h×nh th¸i nÆng b»ng tiªm Avastin néi nh·n
§iÒu trÞ BVMT§N h×nh th¸i nÆng gÆp rÊt nhiÒu khã kh¨n, viÖc tiÕn
hµnh laser trªn nh÷ng m¾t cã líi m¹ch m¸u tríc thÓ thuû tinh, t©n m¹ch ë
mèng m¾t, ®ång tö khã gi·n, ®ôc m«i trêng trong suèt… lµ nh÷ng yÕu tè bÊt
lîi khiÕn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ b»ng laser h×nh th¸i nµy cã tû lÖ thÊt b¹i cao. V× thÕ
gÇn ®©y nhiÒu t¸c gi¶ sö dông Avastin tiªm néi nh·n cã t¸c dông øc chÕ ho¹t
tÝnh sinh häc cña chÊt t¨ng sinh t©n m¹ch ®Ó ®iÒu trÞ h×nh th¸i nÆng [30].
1.2. Sự phát triển khúc xạ của mắt và các yếu tố ảnh hưởng
1.2.1. Sù ph¸t triÓn khóc x¹ cña m¾t.
T×nh tr¹ng khóc x¹ cña m¾t ®îc x¸c ®Þnh bëi c«ng suÊt gi¸c m¹c, c«ng
suÊt thÓ thuû tinh, ®é s©u tiÒn phßng vµ chiÒu dµi trôc nh·n cÇu. Trong thêi kú
s¬ sinh c«ng suÊt gi¸c m¹c vµ c«ng suÊt thÓ thuû tinh cã kh¶ n¨ng ®iÒu chØnh
phï hîp víi sù ph¸t triÓn dµi thªm cña trôc nh·n cÇu ®Ó h×nh thµnh qu¸ tr×nh
chÝnh thÞ ho¸. Giai ®o¹n ph¸t triÓn vÒ sau nÕu c«ng suÊt gi¸c m¹c vµ thÓ thuû
tinh kh«ng thÓ tiÕp tôc bï ®¾p cho sù ph¸t triÓn dµi thªm cña trôc nh·n cÇu th×
cã thÓ dÉn ®Õn m¾t cËn thÞ. C¸c yÕu tè trªn liªn tôc thay ®æi trong qu¸ tr×nh
ph¸t triÓn nh·n cÇu [34].
PhÇn tríc nh·n cÇu ph¸t triÓn rÊt nhanh trong giai ®o¹n s¬ sinh vµ ®¹t
tØ lÖ gÇn nh ngêi lín vµo cuèi n¨m thø hai. Gi¸c m¹c trÎ s¬ sinh cã kÝch
thíc xÊp xØ 10 mm vµ ®¹t ®îc kÝch thíc hoµn chØnh vµo cuèi n¨m thø hai.
Ngay sau sinh, c«ng suÊt khóc x¹ gi¸c m¹c vµo kho¶ng 50 D. Theo Grignolo
vµ Rivara sù thay ®æi c«ng suÊt gi¸c m¹c lín nhÊt lµ trong vßng mét n¨m ®Çu
vµ gi¶m ®Õn 45 D ë m¾t trëng thµnh [34].
ThÓ thuû tinh kh«ng nh c¸c phÇn cßn l¹i cña nh·n cÇu vÉn tiÕp tôc ph¸t
triÓn. Ngay lóc khi sinh thÓ thuû tinh cã h×nh cÇu víi ®é dµy xÊp xØ 4 mm, kÝch
thíc nµy ®îc gÊp ®«i trong mét n¨m ®Çu sau ®Î. C«ng suÊt thÓ thuû tinh gi¶m
dÇn tõ 3 ®Õn 14 tuæi do sù ph¸t triÓn thÓ thuû tinh theo h×nh d¹ng dÑt dÇn [34].
12
Trôc nh·n cÇu tr¶i qua hai giai ®o¹n ph¸t triÓn lµ giai ®o¹n s¬ sinh kÕt
thóc vµo lóc 3 tuæi vµ giai ®o¹n thiÕu niªn kÕt thóc vµo lóc 14 tuæi. Sorby
(1961) cho r»ng chiÒu dµi trung b×nh cña trôc nh·n cÇu trong giai ®o¹n s¬ sinh
t¨ng tõ 18 ®Õn 22,8 mm. Trong giai ®o¹n thiÕu niªn chiÒu dµi trôc nh·n cÇu
chØ t¨ng 1 mm vµ m¾t ®¹t ®îc chiÒu dµi ®Çy ®ñ nh m¾t ngêi lín vµo lóc 14
tuæi nÕu kh«ng cã bÊt thêng ng¨n c¶n sù ph¸t triÓn cña nh·n cÇu. Theo mét
sè t¸c gi¶ kh¸c chiÒu dµi trung b×nh trôc nh·n cÇu giai ®o¹n s¬ sinh lµ 16 mm
vµ ®¹t kÝch thíc chuÈn lµ 24 mm lóc trÎ ®îc 8 tuæi [34], [35].
Ngay lóc sinh chØ sè khóc x¹ cña m¾t xÊp xØ 3D viÔn thÞ vµ trong vßng
mét n¨m ®Çu t×nh tr¹ng khóc x¹ gi¶m dÇn. Tuy nhiªn theo Brown (1939) t×nh
tr¹ng viÔn thÞ tiÕp tôc t¨ng ®Õn ®é 7 tuæi vµ sau ®ã gi¶m dÇn trong giai ®o¹n
ph¸t triÓn vÒ sau. PhÇn lín nh÷ng nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ nh Sorby
(1961), Hirsch (1964), Grignolo vµ Rivara (1968) vµ Larsen (1971) ®Òu ®ång
t×nh víi nhËn ®Þnh cña Brown: t×nh tr¹ng viÔn thÞ gi¶m dÇn trong suèt thêi kú
niªn thiÕu cña trÎ. Ngêi ta nhËn thÊy viÔn thÞ gi¶m theo tuæi tõ 66% ë ®é 4-5
tuæi xuèng cßn 11% ë ®é 12-17 tuæi. Trong khi ®ã tØ lÖ cËn thÞ t¨ng tõ 30% ë
nhãm trÎ nhá ®Õn 87% ë nhãm trÎ lín h¬n [34].
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ mắt
1.2.2.1. C«ng suÊt gi¸c m¹c.
MÆt tríc gi¸c m¹c låi cã c«ng suÊt héi tô lµ + 49 D, mÆt sau lâm cã
c«ng suÊt ph©n kú – 6 D. Nh vËy c«ng suÊt héi tô chung cña gi¸c m¹c lµ + 43
D. Do c«ng suÊt héi tô cña gi¸c m¹c lín nªn khi cã sù biÕn ®æi vÒ cÊu tróc hay
®é cong gi¸c m¹c sÏ t¸c ®éng nhiÒu ®Õn khóc x¹ cña m¾t. B¸n kÝnh cong gi¸c
m¹c thay ®æi 1 mm sÏ lµm thay ®æi c«ng suÊt 6 D. Gi¸c m¹c qu¸ cong sÏ
g©y ra cËn thÞ vµ gi¸c m¹c qu¸ bÑt sÏ g©y ra viÔn thÞ. Khi c¸c kinh tuyÕn cña
gi¸c m¹c cã ®é cong kh¸c nhau sÏ g©y ra lo¹n thÞ. Tuy nhiªn m¾t b×nh thêng
còng cã ®é lo¹n thÞ nhÑ gäi lµ lo¹n thÞ sinh lý. Lo¹n thÞ sinh lý ®îc bï trõ bëi
13
sù ®iÒu tiÕt, møc ®é lo¹n thÞ cña gi¸c m¹c ¶nh hëng ®Õn phÇn lín ®é lo¹n thÞ
cña m¾t [36], [37], [38].
B¶ng 1.1. B¸n kÝnh ®é cong gi¸c m¹c ë trÎ ®ñ th¸ng vµ thiÕu th¸ng
Tuæi B¸n kÝnh cong (mm)
Sau sinh thiÕu th¸ng 6,35 ± 0,09
Sau sinh ®ñ th¸ng 7,11 ± 0,07
2 – 4 tuæi 7,73 ± 0,09
5 – 9 tuæi 7,81 ± 0,09
10 – 14 tuæi 8,01 ± 0,05
Ngêi lín 7,8
Nguồn: Taylor D (1988) [39]
B¸n kÝnh ®é cong gi¸c m¹c ë trÎ sinh thiÕu th¸ng thÊp h¬n so víi trÎ
sinh ®ñ th¸ng (6,35 ± 0,9 mm so víi 7,11 ± 0,07 mm). B¸n kÝnh ®é cong
gi¸c m¹c t¨ng dÇn theo tuæi tõ 7,11 ± 0,07mm sau khi sinh vµ ®¹t møc xÊp
xØ 7,8mm ë tuæi trëng thµnh [39].
1.2.2.2. C«ng suÊt thÓ thuû tinh.
ThÓ thuû tinh lµ thÊu kÝnh hai mÆt låi. TrÎ s¬ sinh cã b¸n kÝnh cong
mÆt tríc cña thÓ thuû tinh lµ 5 mm vµ mÆt sau lµ 4 mm. C«ng suÊt héi tô
cña thÓ thuû tinh ë trÎ s¬ sinh kho¶ng +34,0D nhng trong giai ®o¹n ph¸t
triÓn vÒ sau thÓ thuû tinh dÑt dÇn vµ æn ®Þnh víi b¸n kÝnh mÆt tríc dµi ®Õn
10 mm vµ mÆt sau 6mm. V× thÕ c«ng suÊt héi tô cña thÓ thuû tinh còng gi¶m
xuèng cßn kho¶ng + 16D ®Õn + 20D. Sù gi¶m sót cña thÓ thuû tinh vÒ ®é
cong vµ chØ sè khóc x¹ trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn sÏ lµm thay ®æi khóc x¹
nh·n cÇu vµ bï ®¾p cho sù gia t¨ng chiÒu dµi trôc nh·n cÇu. ThÓ thuû tinh cã
14
®Æc ®iÓm quan träng lµ cã thÓ thay ®æi ®é héi tô th«ng qua ®iÒu tiÕt. Khi ®iÒu
tiÕt c«ng suÊt thÓ thuû tinh thay ®æi tõ +19D ®Õn + 33D do tÝnh chÊt co gi·n
cña m« thÓ thuû tinh [34], [35], [37], [40].
1.2.2.3. §é s©u tiÒn phßng.
§é s©u tiÒn phßng ®îc cho lµ kh«ng ¶nh hëng nhiÒu ®Õn khóc x¹ cña
nh·n cÇu nhng cã tham gia mét phÇn vµo qu¸ tr×nh chÝnh thÞ ho¸ cña m¾t
th«ng qua c¬ chÕ bï ®¾p cho sù gia t¨ng chiÒu dµi trôc nh·n cÇu. §é s©u tiÒn
phßng thay ®æi theo ®é tuæi vµ lo¹i khóc x¹. Ngêi ta nhËn thÊy cø mçi thËp
niªn th× ®é s©u tiÒn phßng gi¶m kho¶ng 0,1 mm. ë m¾t viÔn thÞ tiÒn phßng
n«ng h¬n so víi m¾t cËn thÞ vµ lo¹n thÞ [35], [37], [38].
1.2.2.4. ChiÒu dµi trôc nh·n cÇu.
PhÇn lín c¸c nghiªn cøu ®Òu ®a ra sè liÖu ®é dµi trôc nh·n cÇu ë vµo
kho¶ng 23,5 ®Õn 24,5 mm ë m¾t chÝnh thÞ. Theo Curtin chiÒu dµi trôc nh·n
cÇu lµ yÕu tè quyÕt ®Þnh vµ cã sù liªn quan râ nÐt nhÊt ®Õn t×nh tr¹ng tËt khóc
x¹. ë m¾t chÝnh thÞ khi chiÒu dµi trôc nh·n cÇu thay ®æi 1 mm sÏ lµm thay ®æi
c«ng suÊt khóc x¹ 3 D. Tuy nhiªn sù thay ®æi nµy kh«ng tuyÕn tÝnh, ë m¾t cËn
thÞ nÆng khi thay ®æi 1 mm chiÒu dµi chØ lµm thay ®æi 2 D trong khi ®ã ë m¾t
viÔn thÞ cã thÓ lµm thay ®æi ®Õn 3 D. ë trÎ s¬ sinh, chiÒu dµi trung b×nh cña
trôc nh·n cÇu vµo kho¶ng 16-18 mm vµ ®¹t ®îc kÝch thíc chuÈn lµ 23,8 –24
mm vµo ®é 8 tuæi, lóc nµy m¾t trë thµnh chÝnh thÞ [34], [37], [39], [41], [42].
15
B¶ng 1.2: Trôc nh·n cÇu theo løa tuæi
Trục nhãn cầu (mm)
Trung bình (mm) SD
Lứa tuổi
Ngày 1-5 16,78 0,51
6 18,21 0,51
Tháng
9 19,05 0,51
1-2 20,61 0,47
2-3 20,79 0,61
3-4 21,27 0,55
4-5 21,68 0,58
5-6 21,85 0,59
6-7 22,01 0,71
Năm 7-8 22,09 0,62
8-9 22,33 0,51
9 - 10 22,43 0,47
10 - 11 22,50 0,47
11 - 12 22,70 0,82
12 - 13 22,97 0,71
13 - 14 23,25 0,38
Nguồn: Taylor D (1988) [39]
Đé dµi trung b×nh cña trôc nh·n cÇu t¨ng dÇn theo tuæi tõ 16,78 ±
0,51 mm lóc 1 - 5 ngµy tuæi ®Õn 19,05 0,51mm lóc 9 th¸ng tuæi vµ ®¹t møc
gÇn ngêi trëng thµnh lµ 23,25 ± 0,38 mm lóc 13 - 14 tuæi. §iÒu nµy dÉn ®Õn
sù thay ®æi t¬ng øng cña khóc x¹ nh·n cÇu [39].
16
1.2.3. Qu¸ tr×nh chÝnh thÞ hãa
Lµ sù t¸c ®éng qua l¹i gi÷a c¸c yÕu tè liªn quan ®Õn khóc x¹ cña m¾t ®Ó
®¹t ®îc t×nh tr¹ng chÝnh thÞ.
Qu¸ tr×nh chÝnh thÞ hãa vÉn cha ®îc biÕt mét c¸ch râ rµng nhng cã
mét ®iÓm næi bËt lµ kh¶ n¨ng kiÓm so¸t cña m¾t ®Ó duy tr× mét t×nh tr¹ng khóc
x¹ gÇn s¸t t×nh tr¹ng chÝnh thÞ cho dï c¸c thµnh phÇn cÊu t¹o quang hÖ m¾t
chÞu nhiÒu biÕn ®æi trong khi c¬ thÓ ph¸t triÓn. Cã hai yÕu tè ®îc xem lµ cã
¶nh hëng ®Õn sù chÝnh thÞ hãa ®ã lµ tÝnh di truyÒn vµ m«i trêng. C¸c nghiªn
cøu vÒ ¶nh hëng cña m«i trêng lªn tËt khóc x¹ cho thÊy phÇn lín lµ dÉn ®Õn
cËn thÞ. Sù ph¸t triÓn cña chiÒu dµi trôc nh·n cÇu ®îc bï trõ b»ng c¸ch gi¶m
c«ng suÊt gi¸c m¹c vµ thÓ thñy tinh ®Ó ng¨n c¶n sù h×nh thµnh tËt khóc x¹.
C¸c nghiªn cøu cho thÊy gi¸c m¹c vµ ®é s©u tiÒn phßng ®ãng gãp mét
phÇn trong qu¸ tr×nh chÝnh thÞ hãa th«ng qua sù bï ®¾p phÇn nµo hËu qu¶ sôt
gi¶m khóc x¹ g©y ra bëi sù gia t¨ng chiÒu dµi trôc nh·n cÇu. BiÕn ®æi cña thÓ
thñy tinh ®îc xem lµ gãp phÇn lín nhÊt trong qu¸ tr×nh nµy. ThÓ thñy tinh
biÕn ®æi vÒ hai mÆt ®ã lµ gi¶m ®é cong cña c¸c bÒ mÆt vµ thay ®æi chØ sè khóc
x¹. Trong nh÷ng n¨m ®Çu cña trÎ, chØ sè khóc x¹ cña vá thÓ thñy tinh kÐm h¬n
chØ sè khóc x¹ cña nh©n. §iÒu nµy lµm t¨ng c«ng suÊt khóc x¹ cña toµn bé thÓ
thuû tinh. Trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn, chØ sè khóc x¹ cña vá gia t¨ng dÉn ®Õn
thÓ thñy tinh trë thµnh mét quang hÖ ®ång nhÊt h¬n vµ cã c«ng suÊt héi tô
kÐm h¬n tríc. Nh vËy nh÷ng biÕn ®æi cña thÓ thñy tinh vÒ ®é cong vµ chØ sè
khóc x¹ sÏ lµm thay ®æi c«ng suÊt khóc x¹ cña m¾t, ®¸p øng phÇn lín sù gia
t¨ng chiÒu dµi cña trôc nh·n cÇu trong qóa tr×nh ph¸t triÓn. Trong nh÷ng n¨m
®Çu sù biÕn ®æi ®é cong chiÕm vai trß quan träng, nh÷ng n¨m tiÕp theo sù biÕn
®æi trong chØ sè khóc x¹ l¹i ®ãng vai trß chÝnh yÕu. Ngêi ta còng nhËn thÊy
sù t¬ng hç gi÷a chiÒu dµi trôc nh·n cÇu vµ ®é cong thÓ thñy tinh trong giai
®o¹n ®Çu cña qu¸ tr×nh ph¸t triÓn ®· duy tr× t×nh tr¹ng khóc x¹ viÔn thÞ cã ®îc