Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến tại bệnh viện da liễu trung ương
- 85 trang
- file .pdf
B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B ộ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
• • • •
TRẦN THỊ THOAN
KHẢO SÁT TÌNH H ÌN H s ử DỤNG
THUỐC TRONG Đi ề u TRỊ BỆNH VẢY NẾN
TẠI
• BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG
• •
LUẬN VĂN THẠC s ĩ DƯỢC HỌC
• • • •
CHUYÊN NGÀNH : Dược LÝ Dược LÂM SÀNG
MÃ SỐ : 607305
Người hướng dẫn khoa học : TS. Nguyễn Hoàng Anh
TS. Nguyễn Thị Kim Thu
TRƯỜNG ĐE ĩ ìược HÀ NỘI
kí' jf á>’UẾ; svs
Ngày ỉhểno ...Ạ. năm20đổ
Số ĐKCB:.. CÂị dẳíẼÊÌẨữS-é-
HÀ NỘI - 2010
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Tiến s ĩ Nguyễn Hoàng Anh, Giảng viên khoa Dược lỷ Trường Đại
Học Dược Hà Nội- người thầy đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn, cho tôi những
kiến thức quỷ giá trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành
luận văn này.
Tiến s ĩ Nguyễn Thị Kim Thu, Trưởng Khoa Dược-Bệnh viện Da liễu
Trung ương- người đã luôn hết lòng quan tãm, giúp đỡ và tận tình chỉ bảo
cho tôi những kiến thức khoa học bổ ích trong quá trình nghiên cứu khoa học.
Các thây cô trong bộ môn Dược lý, Dược lãm sàng đã nhiệt tình ủng
hộ, động viên, giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu vừa qua.
Tôi xỉn chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điêu kiện cho tôi được học tập và tham
gia nghiên cứu khoa học tại trường.
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2010
Trần Thi Thoan
m
ALAT: Alanin amino transferase
AS AT: Aspartat amino transferase
HC: Hồng cầu
BC: Bạch cầu
TC: Tiểu cầu
Lym Lympho
PASI: Psoriasis Area and Severity Index
ĐHMD: Điều hòa miễn dịch
MTX: Methotrexat
UV: Ultra- Violet
KMM: Không mong muốn
KN: Kháng nguyên
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN Đề 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Dịch tễ học bệnh vảy nến 3
1.2. Bệnh nguyên của vảy nến 4
1.3. Cơ chế bệnh sinh 5
1.4. Chẩn đoán bệnh vảy nến 7
1.4.1.Chẩn đoán 7
1.4.2.Các thang đánh giá mức độ bệnh 7
1.4.3. Một số thể lâm sàng thường gặp của bệnh vảy nến 8
1.5. Điều trị bệnh vảy nến 9
1.5.1. Điều trị tại chỗ 9
1.5.2. Điều trị toàn thân 15
1.5.3. Đánh giá hiệu quả điều trị 21
1.6. Chăm sóc dược bệnh nhân vảy nến 22
1.6.1 .Nguyên tắc điều trị 22
1.6.2.Mục tiêu điều trị 24
1.6.3. Cách tiếp cận điều trị 24
1.6.4. Các liệu pháp điều trị 24
1.6.5. Theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm thường quy 25
1.6.6. Yếu tổ kinh tế trong điều trị bệnh vảy nến 29
1.6.7.Tư vấn cho bệnh nhân trong điều trị bệnh vảy nến 29
1.7. •
Môt số nghiên cứu về viêc sử dungthuốc điều tri bênh vảy nến
o • • o • • 1/
29
1.7.1. Trên thế giới 29
1.7.2.Tại Việt Nam 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 33
2.1. Đối tưọng nghiên cứu 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.1 .Cách chọn bệnh nhân cho mẫu nghiên cứu 33
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.3. Xử lý số liệu 34
Chương 3: Kế T QUẢ NGHIÊN c ứ u 35
3.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 35
3.1.1. Đặc điểm phân bố tuổi 35
3.1.2. Đặc điểm về giới 36
3.1.3. Tỷ lệ mắc các loại vảy nến 36
3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến 37
3.2.ỉ. Cấc phương pháp điều trị 37
3.2.2. Thuốc điều trị tại chỗ 38
3.2.3.Thuốc điều trị toàn thân 41
3.2.3. Điều trị khác 44
3.2.3.1. Điều trị bằng kháng sinh 44
3.2.3.2. Thuốc kháng Histamin Hi 45
3.2.3.3. Thuốc hỗ trợ 46
3.3. Theo dõi thuốc điều trị toàn thân bằng các xét nghiệm thường quy 46
3.3.1. Theo dõi điều trị methotrexat bằng các xét nghiệm thường quy 46
3.3.2. Theo dõi điều trị acitretin bằng các xét nghiệm thường quy 49
3.4. Chi phí điều trị vảy nến 51
3.5. Khảo sát sử dụng thuốc vói bệnh nhân tiến cứukhông can thiệp 51
3.5.1. Đặc điểm bệnh nhân 52
3.5.2. Thuốc điều trị bệnh vảy nến năm 2010 53
3.5.3. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua tỷ lệ giảm điếm PASI trước và sau
điều trị. 54
Chương 4: BÀN LUẬN 55
4.1.Đặc diểm chung của mẫu nghiên cứu 55
4.1.1. Tuổi đời của bệnh nhân 55
4.1.2. Đặc điểm về giới 55
4.1.3. Đặc điểm thể bệnh 56
4.2. Sử dụng thuốc trong quá trình điều trị 56
4.2.1. Phác đồ điều trị bằng thuốc trong điều trị vảy nến 57
4.2.2. Thuốc điều trị tại chỗ 57
4.2.3. Thuốc điều trị toàn thân 58
4.2.4. Chi phí điều trị 60
4.2.5. Hiệu quả điều trị 60
4.3. Theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm thường quy 61
Kết luận 63
Đề xuất 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO 65
Trang
Bảng 1.1. Các thuốc điều trị tại chỗ sử dụng trong điều trị vảy nến 10
Bảng 1.2. Phân loại các corticosteroid dùng tại chỗ theo hiệu lực 11
Bảng 1.3. Phân loại các chất sinh học theo cơ chếtác dụng 15
Bảng 1.4. Các tương tác thuốc gặp với cyclosporin 18
Bảng 1.5. Các tương tác thuốc - thuốc của methotrexat 21
Bảng 1.6. Đánh giá hiệu quả điều trị 22
Bảng 1.7. Lựa chọn các thuốc điều trị vảy nến dựa trên cơ sở của y học bằng
chứng 23
Bảng 1.8. . Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng
methotrexat 26
Bảng 1.9. Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng
acitretin 27
Bảng 1.10. Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng
cyclosporin 27
Bảng 1.11. Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng
etanercept 28
Bảng 1.12. Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng
infliximab 28
Bảng 3.1. Phân bố tuổi mắc bệnh vảy nến 35
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc các loại vảy nến và thời gian điều trị 36
Bảng 3.3. Các phương pháp điều trị vảy nến 37
Bảng 3.4. Sử dụng thuốc điều trị tại chỗ trong điều trị vảy nến. 38
Bảng 3.5. Các phương pháp sử dụng thuốc tại chỗ 39
Bảng 3.6. Số lần chuyển thuốc đối với thuốc điều trị tại chỗ 40
Bảng 3.7. Các thuốc corticosteroid dùng tại chỗ trong điều trị vảy nến 41
Bảng 3.8. Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị toàn thân 41
Bảng 3.9. Sử dụng thuốc điều trị toàn thân trong điều trịvảy nến 42
Bảng 3.10. Liều và thời gian sử dụng của methotrexat trong điều trị
toàn thân 43
Bảng 3.11. Liều và thời gian sử dụng của acitretin trong điều trị toàn thân 43
Bảng 3.12. Các kháng sinh được sử dụng ở bệnh nhân vảy nến 44
Bảng 3.13. Sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân vảy nến 45
Bảng 3.14. Sử dụng thuốc hỗ trợ trong điều trị vảy nến 46
Bảng 3.15. Số lượng bệnh nhân dùng methotrexat cần xét nghiệm theo
từng đợt 47
Bảng 3.16. Số lượng bệnh nhân được xét nghiệm theo dõi trong quá trình
điều trị methotrexat 47
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm thường quy trong
quá trình điều trị methotrexat 48
Bảng 3.18. Số lượng bệnh nhân dùng acitretin cần xét nghiệm theo từng
đợt 49
Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy
trong quá trình điều trị acitretin 50
Bảng 3.20. Chi phí cho điều trị vảy nến 51
Bảng 3.21. Đặc điểm bệnh nhân điều trị vảy nến trong mẫu tiến cứu
không can thiệp 52
Bảng 3.22. Sử dụng thuốc điều trị tại chỗ trong điều trị vảy nến 53
Bảng 3.23. Sử dụng thuốc toàn thân trong điều trị vảy nến 53
Bảng 3.24. Hiệu quả điều trị vảy nến tính theo thang điểm PASI 54
Trang
Hình 1.1. Cơ chế tác dụng của các corticosteroid 12
Hình 1.2. Cơ chế tác dụng của methotrexat 19
Hình 1.3. Phác đồ điều trị bệnh vảy nến theo mức độ bệnh 22
Hình 3.1. Phân bố về giới mắc bệnh vảy nến 36
Hình 3.2. Sử dụng thuốc kháng histamin HI ở bệnh nhân vảy nến 45
ĐẶT VẤN ĐÈ
•
Vảy nến là một bệnh lý mạn tính thường gặp, liên quan đến cơ chế
miễn dịch dị ứng, được đặc trưng bởi sự xuất hiện các mảng đỏ, dày, có vảy
trên da. Các tổn thương này là hậu quả của quá trình tăng sản và biệt hóa
không hoàn chỉnh của lớp biếu bì, sự thay đoi mạch máu, sự di chuyến và
hoạt hoá bạch cầu trung tính và lympho T đến lớp bì và lớp biểu bì.
Bệnh được mô tả đầu tiên từ thời cổ đại trong y văn của Hyppocrates.
Qua việc thống kê các thương tổn giống như bệnh vảy nến ngày nay nhưng
được gọi với tên gọi khác nhau. Đến năm 1801, Robert Willan là người đã mô
tả những nét đặc trưng của bệnh và đặt tên là “psoriasis” rút ra từ chữ Hy Lạp
“Psora” [6], [12], [18]. Ở Việt Nam giáo sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt
tên cho bệnh này là vảy nến [8], [11]. Trong thế kỷ XX, bệnh dần dần được
làm sáng tỏ về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học đặc trưng và các
phương pháp điều trị. Tuy nhiên, cho tới hiện nay y học vẫn chưa tìm được
phương pháp đặc hiệu cho bệnh này.
Với tính chất của một bệnh mạn tính, tiến triển dai dẳng, tái phát rất thất
thường gây ảnh hưởng nhiều tới tâm lý, sinh hoạt và khả năng lao động của
người bệnh, điều trị bệnh vảy nến đã và đang trở thành thách thức lớn trong
thực hành da liễu [3], [5]. Lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị theo thế bệnh và
mức độ nặng của bệnh, theo dõi hiệu quả và tác dụng không mong muốn, tăng
cường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, yếu tố kinh tế là những yếu tố quan
trọng cần cân nhắc và xem xét nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị, giảm khả
năng tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu, tìm hiểu về sử dụng thuốc trong
điều trị bệnh vảy nến. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm
mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến.
2. Khảo sát việc theo dõi một số thuốc điều trị vảy nến đường toàn thân
bằng các xét nghiệm thường quy.
Với mong muốn những hình ảnh thu được trong khảo sát sẽ tạo cơ sở cho
các đề xuất nhằm góp phần vào việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong điều
trị bệnh vảy nến tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương.
Chương 1
TỎ N G Q UAN
I. Đại cương về bệnh vảy nến:
1.1. Dịch tễ học bệnh vảy nến
Theo thống kê dịch tễ học ở từng nước, tỷ lệ bệnh vảy nến so với các bệnh
ngoài da khác là khác nhau. Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng dân cư Mỹ, theo
nghiên cứu của White chiếm 3,28% dân số, còn theo Kalamkargan (1979) số
bệnh nhân lên tới khoảng 3-4 triệu người (trích dẫn theo Đặng Vũ Hỷ và cộng
sự) [6]. Theo Van De Kerkhof (1999) [32], Christopher (1999) vảy nến chiếm
khoảng từ 2-3% dân số châu Âu [17], [18], [20], [30]. Theo Koda- Kimble và
cộng sự [31] người mắc bệnh vảy nến chiếm 1,5 - 3% dân số thế giới, riêng
với các nước Bắc Âu thì tỷ lệ này còn cao hơn. Cũng theo tài liệu này có 75%
số bệnh nhân mắc vảy nến có độ tuổi trên 45 tuổi. Những người tiền sử gia
đình có người mắc bệnh này có nguy cơ bị mắc bệnh lớn hon, tỷ lệ di truyền
sang thế hệ kế tiếp dao động từ 35 - 50%.
Ở Việt Nam, Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự thống kê bệnh vảy nến chiếm
6,44% bệnh nhân da liễu tại Viện Quân y 108 trong giai đoạn 1966-1973 [9].
Theo tài liệu của Học viện Quân y, bệnh vảy nến chiếm khoảng 5-7% bệnh
nhân đến khám tại các phòng khám da liễu [8]. Theo công bố mới đây của
Nguyễn Hữu Sáu và cộng sự [14] tỉ lệ mắc bệnh vảy nến chiếm 2,9% trong
các bệnh ngoài da tại Việt Nam. Trong nghiên cứu của Trần Văn Tiến [8]
bệnh vảy nến chiếm 12,86% số bệnh nhân nằm viện điều trị các bệnh về da.
Bệnh liên quan đến giới và ảnh hưởng theo mùa. Đa số các tác giả cho
rằng bệnh mắc ở nam nhiều hơn nữ. Thời tiết cũng liên quan rõ rệt tới phát
triển bệnh, đặc biệt mùa xuân - hè (khi độ ẩm tăng) [2], [4], [7].
v ề thời gian phát bệnh: Desaux cho rằng 85% số bệnh nhân phát bệnh vảy
nến trong tuổi hoạt động sinh dục. Ukhin thì thấy bệnh phát nhiều vào khoảng
10-40 tuổi (trích dẫn theo Đặng Vũ Hỷ và cộng sự) [6]. Theo Carrascosa và
cộng sự 15% bệnh phát trước 10 tuổi, 35% trước 20 tuổi, 58% trước 30 tuổi
[32]. Theo Chirstine [19] mặc dù bệnh có thể bắt đầu ở mọi lứa tuối, nhưng
thông thường bệnh khởi phát ở tuổi 20 đến 30 tuổi và ở tuổi 60.
1.2 Bệnh nguyên của vảy nến
Nguyên nhân gây bệnh vảy nến là tổng hợp nhiều yếu tố sinh bệnh, được
chia làm 2 nhóm chính là: các yếu tố ngoại sinh và các yếu tố di truyền [8],
[15], [26], [31]. Các yếu tố ngoại sinh làm khởi phát bệnh ở những người có
sẵn yếu tố di truyền tiềm tàng. Các yếu tố này còn làm cho bệnh nặng thêm
hoặc tái phát nặng nề.
Yếu tố ngoai sinh: đến nay vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Một
số yếu tố ngoại sinh bao gồm: thời tiết, stress, rượu, thuốc lá, nhiễm khuẩn,
chấn thương và thuốc có thể gây trầm trọng hơn bệnh vảy nến. Ở các nước ôn
đới khi trời ấm và có nhiều ánh nắng mặt trời, sự cải thiện triệu chứng được
quan sát ở 80% bệnh nhân, ngược lại 90% bệnh nhân trở nên nặng hơn khi
trời lạnh [21]. Stress làm bệnh nặng hơn ở 40% bệnh nhân [8], [21]. Tuy
nhiên vai trò chính xác của stress trong việc làm trầm trọng bệnh vảy nến còn
chưa được khẳng định chắc chắn. Rượu là nguyên nhân thông thường làm
phát triển vảy nến ở nam. Mối liên quan giữa thuốc lá và sự bùng phát bệnh
cũng đã được đề cập [8], [21].
Các bệnh nhiễm khuẩn mắc kèm làm nổi rõ các nhân tố tiềm ẩn từ trước
gây bệnh vảy nến. Có khoảng 25% bệnh nhân mắc bệnh lần đầu sau khi bị
nhiễm khuẩn [21]. Hơn 50% số bệnh nhân có bệnh trở nên trầm trọng hơn
trong vòng 3 tuần sau một nhiễm khuẩn hô hấp [21].
Tổn thương vảy nến có thể phát triển trên nền thương tích bình thường
xuất hiện trên da (dạng Kobner). Phản ứng này có thế được gây ra bởi một
loạt các chấn thương bao gồm cọ xát, chọc tĩnh mạch, cắn, phẫu thuật...các
dấu hiệu Kốbner vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Thời gian phát triến từ
chấn thương thành thương tổn có thể kéo dài từ một ngày đến vài tuần.
Yếu tố di truyền:
Các yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh vảy nến. Tuy
nhiên ảnh hưởng của các yếu tố này vẫn còn chưa hoàn toàn chắc chắn. Một
số nghiên cứu đã cho thấy sự phát triển và mức độ nghiêm trọng của bệnh vảy
nến bị ảnh hưởng bởi gen được thừa hưởng từ cha mẹ. Phân tích mối liên hệ
cũng cho thấy rằng các gen nhạy cảm có thể đóng một vai trò quan trọng
trong việc khởi phát bệnh vảy nến [8], [21].
Mối liên quan giữa vảy nến và phức hợp hòa hợp mô (Major
Histocompatibility Complex = MHC) hay còn gọi hệ thống HLA (Human
Leucocyte Antigen) đã được tìm thấy. Bệnh vảy nến hay gặp ở người có:
HLA - B I3, B I7, BW 57 và CW-6. Người ta đã phát hiện ra 7 gen HLA liên
quan đến bệnh vảy nến trong đó 5 gen đã được xác nhận bởi nhiều tác giả,
được chia làm 4 tuýp [8]:
+ Vảy nến tuýp 1: Gen có liên quan là HLA - CW6. Người có gen HLA
- CW6 có khả năng mắc bệnh cao gấp 9-15 lần so với người bình thường.
+ Vảy nến tuýp 2: Gen tìm thấy là HLA - B I7. Người có HLA - B I 7
xuất hiện vảy nến sớm và nặng hơn như vảy nến thể giọt hay đỏ da toàn thân.
+ Vảy nến tuýp 3: gen SLC12A8 ở nhiễm sắc thể số 4.
+ Vảy nến tuýp 4: gen ở nhiễm sắc thể số lq,2, 8 và 16.
Kết quả thu được từ thống kê dịch tễ cũng cho thấy tính nhạy cảm của
bệnh vảy nến, là một bệnh với nhiều nguyên nhân về di truyền, và một gen
đóng vai trò chính cho việc biểu hiện bệnh đến nay vẫn chưa được tìm thấy.
1.3. Cơ chế bênh sinh
Cơ chế chính xác và chuỗi tương tác giữa các tế bào miễn dịch hiện vẫn chưa
được hiểu một các đầy đủ [5], [12], [15]. Tuy nhiên nhiều bằng chứng cho thấy
các tế bào lympho T hoạt hóa là những tế bào có thẩm quyền miễn dịch chủ yếu
trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến [8], [ 15], [21 ] , [31 ].
Hoá ứng đông của bach cầu: Trên một cơ địa có sẵn các gen cảm thụ, dưới
ảnh hưởng bởi các yếu tố thuận lợi như chấn thương, stress, mắc các bệnh
nhiễm khuẩn... tế bào sừng ở thượng bì được kích thích tiết các cytokin tiền
viêm như IL -la, IL-ip, và TNF - a làm bộc lộ các phân tử kết dính (ICAM)
trên bề mặt tế bào nội mô và thu hút tập trung sự có mặt của các tế bào có
thẩm quyền miễn dịch từ máu đến tập trung tại tổn thương.
Sư hoat hỏa hê thống miễn dich: Tế bào Langerhans được tìm thấy ở lóp
đáy thượng bì và trung bì. Te bào này có nhiệm vụ tóm bắt và xử lý kháng
nguyên (KN) để trở thành tế bào Langerhans mẫn cảm. Các tế bào này sau đó
theo đường bạch mạch di chuyển về hạch bạch huyết. Tại hạch bạch huyết, tế
bào Langerhans trình diện KN với tế bào lympho T chưa tiếp xúc KN. Sự
tương tác này làm hoạt hóa lympho T trở thành lympho T hiệu ứng còn được
gọi là lympho T da đã tiếp xúc với KN [8], [26]. Các tế bào lympho T hiệu
ứng sản xuất IL-2 và interferon-Ỵ (INF-y) được gọi là các tế bào Thl sẽ khởi
động đáp ứng miễn dịch theo hướng miễn dịch trung gian tế bào. Ngược lại,
các tế bào lympho T hiệu ứng sản xuất IL-4, IL-5 và IL-10 được gọi là các tế
bào Th2 sẽ góp phần tham gia đáp ứng miễn dịch dịch thế. Các cytokin của
Thl là những chất trung gian hóa học tiền viêm, còn các cytokin của Th2 lại
là những chất chống viêm. Trong bệnh vảy nến, loại Thl chiếm ưu thế hơn
loại Th2 [8], [15], [26], Sau đó tế bào Thl bộc lộ thụ thể hướng da, là phân tử
kết dính mới có tác dụng dẫn đường trực tiếp cho các tế bào lympho T hoạt
hoá vào mạch máu rồi quay lại vị trí da bị tốn thương, nơi tồn đọng những
KN đã tiếp xúc lúc ban đầu để gây đáp ứng miễn dịch đặc hiệu.
1.4 Chẩn đoán bệnh vảy nến
1.4.1. Chẩn đoán
1.4.1.1. Dựa vào lâm sàng: Chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và hình
ảnh mô bệnh học với các tổn thương là các dát đỏ, có vảy trắng, có giới hạn
rõ hay gặp ở vùng tỳ đè. Tổn thương được xác định qua cạo vảy theo phương
pháp Brocq.[2], [3], [4], [5]
1.4.1.2. Trong trường hợp lâm sàng không điển hình: Chấn đoán chủ yếu
dựa vào hình ảnh mô bệnh học.
1.4.2. Các thang đánh giá mức độ bệnh
Đe đánh giá mức độ bệnh nhiều thang điểm khác nhau đã được xây dựng.
Trong đó thang PASI là một trong những thang được sử dụng phổ biến nhất.
Thang PASI (Psoriasis Area and Severity Index) được xây dựng dựa vào 2
yếu tố: diện tích tổn thương vảy nến và mức độ nghiêm trọng của tổn thương
[4], [8].
PASI = 0,2 X (Ra +Ta +Sa) X Ea + 0,3 X (Rt +Tt+ St) X Et + 0,4 X (RI +T1
+S1) X E1
Trong đó:
R: Rednes(đỏ) =0 1 2 3 4
T : Thicknes (Thâm nhiễm) =0 1 2 3 4
S: Scaliness (bong vảy da) = 0 1 2 3 4
E: Extent (diện tích tổn thương) = 0 1 2 3 4 5 6
a: arms (tay)
t: trunk (thân)
1: legs (chân)
Trong đó điểm được dựa trên diện tích tốn thương.
0: không có tổn thương; 1< 10%; 2< 30%; 3< 50%; 4 <70%; 5< 90%; 6
từ 90% - 100%
Kết quả: dựa trên điểm PASI tính toàn từ các hợp phần trên
PASI < 1 2 mức độ nhẹ
PASI từ 12 đến < 18 mức độ vừa
PASI > 18 mức độ nặng
Ngoài thang PASI, thang đánh giá PGA (Physician Global Assessment)
cũng được sử dụng khá phổ biến. Thang này dựa vào mức độ đỏ da, lên vảy
và diện tích tổn thương so với thời điểm đầu lúc chưa điều trị.
Hai cách đánh giá theo PASI và PGA đánh giá được toàn trạng bệnh
nhung không phản ánh được mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
bệnh. Do đó Quỹ quốc gia về vảy nến của Mỹ đã đưa ra chỉ số đánh giá NPF-
PS (National Psoriasis Foundation Psoriasis Score). Chỉ so này cho phép đánh
giá một cách toàn diện mức độ bệnh, hiệu quả điều trị của các phác đồ và chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân.
NPF-PS = PGA hoặc PASI + Chất lượng cuộc sống
1.4.3. Một số thể lâm sàng thường gặp của vảy nến
Tùy theo kích thước, số lượng, hình thái thương tổn hay vị trí giải phẫu ...
có nhiều cách phân loại vảy nến khác nhau. Trong giới hạn đề tài chúng tôi
chỉ nêu một số thể vảy nến hay gặp.
- Vảy nến thông thường [2], [3], [4], [7], [8].
+ Vảy nến thể chấm hoặc thể giọt, thương tổn có kích thước 1-2 mm.
Thường gặp những ban vảy nến ở trẻ em, ở thiếu niên hoặc ở những người
mới phát bệnh lần đầu.
+ Vảy nến thể đồng tiền: Thương tổn có kích thước vài centimet, vùng
trung tâm nhạt màu hơn, vùng ngoại đỏ tham, ranh giới rõ.
+ Vảy nến thể mảng: hoặc thành dải có kích thước bằng bàn tay hoặc lớn
hơn. Thương tổn có hình vằn vèo hoặc hình nhiều vòng cung hoặc thành vệt.
- Một số loại vảy nến đặc biệt. [2], [3], [4], [7], [8]
+ Vảy nến thể mụn mủ: Các mụn mủ màu trắng, kích thước 2-3 mm,
không có vi khuẩn. Vảy nến mụn mủ là một dạng đặc biệt của vảy nến, tương
đối hiếm gặp và có hình ảnh lâm sàng khác nhau. Hoàn cảnh xuất hiện thường
liên quan đến điều trị bằng corticosteroid toàn thân. Điều trị bằng
corticosteroid toàn thân kéo dài cũng có khả năng chuyển vảy nến thể thông
thường thành vảy nến thế mủ. Bệnh có thế khu trú hoặc lan tỏa.
+ Vảy nến thể khớp : là một biểu hiện lâm sàng toàn thân của bệnh vảy
nến thể thông thường. Một số tác giả coi đây là một thể lâm sàng của vảy nến.
Tỷ lệ viêm khớp ở bệnh nhân vảy nến vào khoảng 10-20%. Có thế có 4 biếu
hiện khác nhau thường gặp trên khớp là đau các khớp, hạn chế và viêm một
khớp, viêm đa khớp, viêm khớp cột sống vảy nến.
+ Đỏ da toàn thân: Thường là biến chứng của bệnh vảy nến thể thông
thường. Toàn thân đỏ, vảy bong nhiều như vỏ bào, các nếp da, nách, bẹn,
khoeo đỏ da tiết dịch nứt nẻ kèm theo do nhiễm khuẩn thêm.
1.5. Điều trị bệnh vảy nến
Điều trị bệnh vảy nến dựa chủ yếu trên nền điều trị tại chỗ, có thể phối hợp
điều trị toàn thân, có chú ý đặc biệt đến tư vấn cho bệnh nhân
1.5.1. Điều trị tại chỗ:
Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị tại chỗ bệnh vảy nến. Việc
lựa chọn các thuốc điều trị tại chỗ tùy theo thể bệnh.
Bảng 1.1. Các thuốc điều trị tại chỗ sử dụng trong điều trị vảy nến
[4], [15], [21]
Tác dụng
s tt Tên thuốc Liều dùng
không mong muốn
Viêm nang lông, viêm da
1 Chất làm dịu da Khoảng 4 lần/ ngày
dị ứng, viêm da tiếp xúc
Acid salicylic Kích ứng, hội chứng
2 Bôi 2-3 lần/ ngày
salicylic toàn thân
Teo da, mọc lông, giãn
mạch, thoái hoá da, làm
Thường bôi 2-4 lần/ mỏng lóp biểu bì, bội
Corticosteroid
3 ngày nhiễm vi khuấn hoặc virus
và các tác dụng không
mong muốn toàn thân
khác
Calcipotriol Bôi 1-2 lân/ ngày Cảm giác bỏng rát, viêm
4
Không quá lOOg/ tuần da do tiếp xúc
Thường sử dụng vào
Tăng sắc tố da và kích
5 Anthralin buối tối. Sử dụng trong
ứng da
khoảng thời gian ngắn
Bôi 1 lân/ ngày.
Nối mụn, bong rát, ban đỏ
6 Tazaroten Thường sử dụng vào
da. Có thể sinh quái thai
buổi tối
a) Lựa chọn đâu tay trong điêu trị tại chô
Corticosteroid
Corticosteroid có tác dụng làm giảm các triệu chứng đỏ da, bong vảy.
Stoughton và Cornell đã phân loại hiệu lực của corticosteroid dựa trên tác
dụng gây co mạch trên da (Bảng 1.2).
Bảng 1.2. Phân loại các corticosteroid dùng tại chỗ theo hiệu lực [33]
Nông độ Hiệu
s tt Corticosteroids Dang bào chế
(% ) lực
Betamethason benzoat Kem, gel 0,025 III
1
Mỡ 0,025 IV
Betamethason Kem 0,05 III
dipropionat Dung dịch 0,05 V
7
Mỡ 0,05 II
Phun mù 0,1 -
Betamethason valerat Kem 0,01;0,05;0,1 V
Jo
Mỡ 0,05;0,1 III
4 Clobetasol propionat Kem, mỡ, dung dịch 0,05 I
5 Dexamethason Gel 0,1 VII
6 Flumethason pivalat Kem, mỡ 0,03 -
Flumethason acetonid Kem 0,01 VI
7
Dung dịch 0,01 VI
Fluocinonid Gel, kem, mỡ, dung 0,05 II
8
dịch 0,05 II
9 Hydrocortison Kem, mỡ Mọi nông độ VII
Methylprednisolon Kem, mỡ 0,25 VII
10
acetat Mỡ 1 VII
11 Triamcinolon acetonid Kem, mỡ 0,1 IV
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
• • • •
TRẦN THỊ THOAN
KHẢO SÁT TÌNH H ÌN H s ử DỤNG
THUỐC TRONG Đi ề u TRỊ BỆNH VẢY NẾN
TẠI
• BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG
• •
LUẬN VĂN THẠC s ĩ DƯỢC HỌC
• • • •
CHUYÊN NGÀNH : Dược LÝ Dược LÂM SÀNG
MÃ SỐ : 607305
Người hướng dẫn khoa học : TS. Nguyễn Hoàng Anh
TS. Nguyễn Thị Kim Thu
TRƯỜNG ĐE ĩ ìược HÀ NỘI
kí' jf á>’UẾ; svs
Ngày ỉhểno ...Ạ. năm20đổ
Số ĐKCB:.. CÂị dẳíẼÊÌẨữS-é-
HÀ NỘI - 2010
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Tiến s ĩ Nguyễn Hoàng Anh, Giảng viên khoa Dược lỷ Trường Đại
Học Dược Hà Nội- người thầy đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn, cho tôi những
kiến thức quỷ giá trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành
luận văn này.
Tiến s ĩ Nguyễn Thị Kim Thu, Trưởng Khoa Dược-Bệnh viện Da liễu
Trung ương- người đã luôn hết lòng quan tãm, giúp đỡ và tận tình chỉ bảo
cho tôi những kiến thức khoa học bổ ích trong quá trình nghiên cứu khoa học.
Các thây cô trong bộ môn Dược lý, Dược lãm sàng đã nhiệt tình ủng
hộ, động viên, giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu vừa qua.
Tôi xỉn chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điêu kiện cho tôi được học tập và tham
gia nghiên cứu khoa học tại trường.
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2010
Trần Thi Thoan
m
ALAT: Alanin amino transferase
AS AT: Aspartat amino transferase
HC: Hồng cầu
BC: Bạch cầu
TC: Tiểu cầu
Lym Lympho
PASI: Psoriasis Area and Severity Index
ĐHMD: Điều hòa miễn dịch
MTX: Methotrexat
UV: Ultra- Violet
KMM: Không mong muốn
KN: Kháng nguyên
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN Đề 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Dịch tễ học bệnh vảy nến 3
1.2. Bệnh nguyên của vảy nến 4
1.3. Cơ chế bệnh sinh 5
1.4. Chẩn đoán bệnh vảy nến 7
1.4.1.Chẩn đoán 7
1.4.2.Các thang đánh giá mức độ bệnh 7
1.4.3. Một số thể lâm sàng thường gặp của bệnh vảy nến 8
1.5. Điều trị bệnh vảy nến 9
1.5.1. Điều trị tại chỗ 9
1.5.2. Điều trị toàn thân 15
1.5.3. Đánh giá hiệu quả điều trị 21
1.6. Chăm sóc dược bệnh nhân vảy nến 22
1.6.1 .Nguyên tắc điều trị 22
1.6.2.Mục tiêu điều trị 24
1.6.3. Cách tiếp cận điều trị 24
1.6.4. Các liệu pháp điều trị 24
1.6.5. Theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm thường quy 25
1.6.6. Yếu tổ kinh tế trong điều trị bệnh vảy nến 29
1.6.7.Tư vấn cho bệnh nhân trong điều trị bệnh vảy nến 29
1.7. •
Môt số nghiên cứu về viêc sử dungthuốc điều tri bênh vảy nến
o • • o • • 1/
29
1.7.1. Trên thế giới 29
1.7.2.Tại Việt Nam 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 33
2.1. Đối tưọng nghiên cứu 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.1 .Cách chọn bệnh nhân cho mẫu nghiên cứu 33
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.3. Xử lý số liệu 34
Chương 3: Kế T QUẢ NGHIÊN c ứ u 35
3.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 35
3.1.1. Đặc điểm phân bố tuổi 35
3.1.2. Đặc điểm về giới 36
3.1.3. Tỷ lệ mắc các loại vảy nến 36
3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến 37
3.2.ỉ. Cấc phương pháp điều trị 37
3.2.2. Thuốc điều trị tại chỗ 38
3.2.3.Thuốc điều trị toàn thân 41
3.2.3. Điều trị khác 44
3.2.3.1. Điều trị bằng kháng sinh 44
3.2.3.2. Thuốc kháng Histamin Hi 45
3.2.3.3. Thuốc hỗ trợ 46
3.3. Theo dõi thuốc điều trị toàn thân bằng các xét nghiệm thường quy 46
3.3.1. Theo dõi điều trị methotrexat bằng các xét nghiệm thường quy 46
3.3.2. Theo dõi điều trị acitretin bằng các xét nghiệm thường quy 49
3.4. Chi phí điều trị vảy nến 51
3.5. Khảo sát sử dụng thuốc vói bệnh nhân tiến cứukhông can thiệp 51
3.5.1. Đặc điểm bệnh nhân 52
3.5.2. Thuốc điều trị bệnh vảy nến năm 2010 53
3.5.3. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua tỷ lệ giảm điếm PASI trước và sau
điều trị. 54
Chương 4: BÀN LUẬN 55
4.1.Đặc diểm chung của mẫu nghiên cứu 55
4.1.1. Tuổi đời của bệnh nhân 55
4.1.2. Đặc điểm về giới 55
4.1.3. Đặc điểm thể bệnh 56
4.2. Sử dụng thuốc trong quá trình điều trị 56
4.2.1. Phác đồ điều trị bằng thuốc trong điều trị vảy nến 57
4.2.2. Thuốc điều trị tại chỗ 57
4.2.3. Thuốc điều trị toàn thân 58
4.2.4. Chi phí điều trị 60
4.2.5. Hiệu quả điều trị 60
4.3. Theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm thường quy 61
Kết luận 63
Đề xuất 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO 65
Trang
Bảng 1.1. Các thuốc điều trị tại chỗ sử dụng trong điều trị vảy nến 10
Bảng 1.2. Phân loại các corticosteroid dùng tại chỗ theo hiệu lực 11
Bảng 1.3. Phân loại các chất sinh học theo cơ chếtác dụng 15
Bảng 1.4. Các tương tác thuốc gặp với cyclosporin 18
Bảng 1.5. Các tương tác thuốc - thuốc của methotrexat 21
Bảng 1.6. Đánh giá hiệu quả điều trị 22
Bảng 1.7. Lựa chọn các thuốc điều trị vảy nến dựa trên cơ sở của y học bằng
chứng 23
Bảng 1.8. . Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng
methotrexat 26
Bảng 1.9. Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng
acitretin 27
Bảng 1.10. Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng
cyclosporin 27
Bảng 1.11. Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng
etanercept 28
Bảng 1.12. Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng
infliximab 28
Bảng 3.1. Phân bố tuổi mắc bệnh vảy nến 35
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc các loại vảy nến và thời gian điều trị 36
Bảng 3.3. Các phương pháp điều trị vảy nến 37
Bảng 3.4. Sử dụng thuốc điều trị tại chỗ trong điều trị vảy nến. 38
Bảng 3.5. Các phương pháp sử dụng thuốc tại chỗ 39
Bảng 3.6. Số lần chuyển thuốc đối với thuốc điều trị tại chỗ 40
Bảng 3.7. Các thuốc corticosteroid dùng tại chỗ trong điều trị vảy nến 41
Bảng 3.8. Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị toàn thân 41
Bảng 3.9. Sử dụng thuốc điều trị toàn thân trong điều trịvảy nến 42
Bảng 3.10. Liều và thời gian sử dụng của methotrexat trong điều trị
toàn thân 43
Bảng 3.11. Liều và thời gian sử dụng của acitretin trong điều trị toàn thân 43
Bảng 3.12. Các kháng sinh được sử dụng ở bệnh nhân vảy nến 44
Bảng 3.13. Sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân vảy nến 45
Bảng 3.14. Sử dụng thuốc hỗ trợ trong điều trị vảy nến 46
Bảng 3.15. Số lượng bệnh nhân dùng methotrexat cần xét nghiệm theo
từng đợt 47
Bảng 3.16. Số lượng bệnh nhân được xét nghiệm theo dõi trong quá trình
điều trị methotrexat 47
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm thường quy trong
quá trình điều trị methotrexat 48
Bảng 3.18. Số lượng bệnh nhân dùng acitretin cần xét nghiệm theo từng
đợt 49
Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy
trong quá trình điều trị acitretin 50
Bảng 3.20. Chi phí cho điều trị vảy nến 51
Bảng 3.21. Đặc điểm bệnh nhân điều trị vảy nến trong mẫu tiến cứu
không can thiệp 52
Bảng 3.22. Sử dụng thuốc điều trị tại chỗ trong điều trị vảy nến 53
Bảng 3.23. Sử dụng thuốc toàn thân trong điều trị vảy nến 53
Bảng 3.24. Hiệu quả điều trị vảy nến tính theo thang điểm PASI 54
Trang
Hình 1.1. Cơ chế tác dụng của các corticosteroid 12
Hình 1.2. Cơ chế tác dụng của methotrexat 19
Hình 1.3. Phác đồ điều trị bệnh vảy nến theo mức độ bệnh 22
Hình 3.1. Phân bố về giới mắc bệnh vảy nến 36
Hình 3.2. Sử dụng thuốc kháng histamin HI ở bệnh nhân vảy nến 45
ĐẶT VẤN ĐÈ
•
Vảy nến là một bệnh lý mạn tính thường gặp, liên quan đến cơ chế
miễn dịch dị ứng, được đặc trưng bởi sự xuất hiện các mảng đỏ, dày, có vảy
trên da. Các tổn thương này là hậu quả của quá trình tăng sản và biệt hóa
không hoàn chỉnh của lớp biếu bì, sự thay đoi mạch máu, sự di chuyến và
hoạt hoá bạch cầu trung tính và lympho T đến lớp bì và lớp biểu bì.
Bệnh được mô tả đầu tiên từ thời cổ đại trong y văn của Hyppocrates.
Qua việc thống kê các thương tổn giống như bệnh vảy nến ngày nay nhưng
được gọi với tên gọi khác nhau. Đến năm 1801, Robert Willan là người đã mô
tả những nét đặc trưng của bệnh và đặt tên là “psoriasis” rút ra từ chữ Hy Lạp
“Psora” [6], [12], [18]. Ở Việt Nam giáo sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt
tên cho bệnh này là vảy nến [8], [11]. Trong thế kỷ XX, bệnh dần dần được
làm sáng tỏ về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học đặc trưng và các
phương pháp điều trị. Tuy nhiên, cho tới hiện nay y học vẫn chưa tìm được
phương pháp đặc hiệu cho bệnh này.
Với tính chất của một bệnh mạn tính, tiến triển dai dẳng, tái phát rất thất
thường gây ảnh hưởng nhiều tới tâm lý, sinh hoạt và khả năng lao động của
người bệnh, điều trị bệnh vảy nến đã và đang trở thành thách thức lớn trong
thực hành da liễu [3], [5]. Lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị theo thế bệnh và
mức độ nặng của bệnh, theo dõi hiệu quả và tác dụng không mong muốn, tăng
cường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, yếu tố kinh tế là những yếu tố quan
trọng cần cân nhắc và xem xét nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị, giảm khả
năng tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu, tìm hiểu về sử dụng thuốc trong
điều trị bệnh vảy nến. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm
mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến.
2. Khảo sát việc theo dõi một số thuốc điều trị vảy nến đường toàn thân
bằng các xét nghiệm thường quy.
Với mong muốn những hình ảnh thu được trong khảo sát sẽ tạo cơ sở cho
các đề xuất nhằm góp phần vào việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong điều
trị bệnh vảy nến tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương.
Chương 1
TỎ N G Q UAN
I. Đại cương về bệnh vảy nến:
1.1. Dịch tễ học bệnh vảy nến
Theo thống kê dịch tễ học ở từng nước, tỷ lệ bệnh vảy nến so với các bệnh
ngoài da khác là khác nhau. Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng dân cư Mỹ, theo
nghiên cứu của White chiếm 3,28% dân số, còn theo Kalamkargan (1979) số
bệnh nhân lên tới khoảng 3-4 triệu người (trích dẫn theo Đặng Vũ Hỷ và cộng
sự) [6]. Theo Van De Kerkhof (1999) [32], Christopher (1999) vảy nến chiếm
khoảng từ 2-3% dân số châu Âu [17], [18], [20], [30]. Theo Koda- Kimble và
cộng sự [31] người mắc bệnh vảy nến chiếm 1,5 - 3% dân số thế giới, riêng
với các nước Bắc Âu thì tỷ lệ này còn cao hơn. Cũng theo tài liệu này có 75%
số bệnh nhân mắc vảy nến có độ tuổi trên 45 tuổi. Những người tiền sử gia
đình có người mắc bệnh này có nguy cơ bị mắc bệnh lớn hon, tỷ lệ di truyền
sang thế hệ kế tiếp dao động từ 35 - 50%.
Ở Việt Nam, Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự thống kê bệnh vảy nến chiếm
6,44% bệnh nhân da liễu tại Viện Quân y 108 trong giai đoạn 1966-1973 [9].
Theo tài liệu của Học viện Quân y, bệnh vảy nến chiếm khoảng 5-7% bệnh
nhân đến khám tại các phòng khám da liễu [8]. Theo công bố mới đây của
Nguyễn Hữu Sáu và cộng sự [14] tỉ lệ mắc bệnh vảy nến chiếm 2,9% trong
các bệnh ngoài da tại Việt Nam. Trong nghiên cứu của Trần Văn Tiến [8]
bệnh vảy nến chiếm 12,86% số bệnh nhân nằm viện điều trị các bệnh về da.
Bệnh liên quan đến giới và ảnh hưởng theo mùa. Đa số các tác giả cho
rằng bệnh mắc ở nam nhiều hơn nữ. Thời tiết cũng liên quan rõ rệt tới phát
triển bệnh, đặc biệt mùa xuân - hè (khi độ ẩm tăng) [2], [4], [7].
v ề thời gian phát bệnh: Desaux cho rằng 85% số bệnh nhân phát bệnh vảy
nến trong tuổi hoạt động sinh dục. Ukhin thì thấy bệnh phát nhiều vào khoảng
10-40 tuổi (trích dẫn theo Đặng Vũ Hỷ và cộng sự) [6]. Theo Carrascosa và
cộng sự 15% bệnh phát trước 10 tuổi, 35% trước 20 tuổi, 58% trước 30 tuổi
[32]. Theo Chirstine [19] mặc dù bệnh có thể bắt đầu ở mọi lứa tuối, nhưng
thông thường bệnh khởi phát ở tuổi 20 đến 30 tuổi và ở tuổi 60.
1.2 Bệnh nguyên của vảy nến
Nguyên nhân gây bệnh vảy nến là tổng hợp nhiều yếu tố sinh bệnh, được
chia làm 2 nhóm chính là: các yếu tố ngoại sinh và các yếu tố di truyền [8],
[15], [26], [31]. Các yếu tố ngoại sinh làm khởi phát bệnh ở những người có
sẵn yếu tố di truyền tiềm tàng. Các yếu tố này còn làm cho bệnh nặng thêm
hoặc tái phát nặng nề.
Yếu tố ngoai sinh: đến nay vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Một
số yếu tố ngoại sinh bao gồm: thời tiết, stress, rượu, thuốc lá, nhiễm khuẩn,
chấn thương và thuốc có thể gây trầm trọng hơn bệnh vảy nến. Ở các nước ôn
đới khi trời ấm và có nhiều ánh nắng mặt trời, sự cải thiện triệu chứng được
quan sát ở 80% bệnh nhân, ngược lại 90% bệnh nhân trở nên nặng hơn khi
trời lạnh [21]. Stress làm bệnh nặng hơn ở 40% bệnh nhân [8], [21]. Tuy
nhiên vai trò chính xác của stress trong việc làm trầm trọng bệnh vảy nến còn
chưa được khẳng định chắc chắn. Rượu là nguyên nhân thông thường làm
phát triển vảy nến ở nam. Mối liên quan giữa thuốc lá và sự bùng phát bệnh
cũng đã được đề cập [8], [21].
Các bệnh nhiễm khuẩn mắc kèm làm nổi rõ các nhân tố tiềm ẩn từ trước
gây bệnh vảy nến. Có khoảng 25% bệnh nhân mắc bệnh lần đầu sau khi bị
nhiễm khuẩn [21]. Hơn 50% số bệnh nhân có bệnh trở nên trầm trọng hơn
trong vòng 3 tuần sau một nhiễm khuẩn hô hấp [21].
Tổn thương vảy nến có thể phát triển trên nền thương tích bình thường
xuất hiện trên da (dạng Kobner). Phản ứng này có thế được gây ra bởi một
loạt các chấn thương bao gồm cọ xát, chọc tĩnh mạch, cắn, phẫu thuật...các
dấu hiệu Kốbner vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Thời gian phát triến từ
chấn thương thành thương tổn có thể kéo dài từ một ngày đến vài tuần.
Yếu tố di truyền:
Các yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh vảy nến. Tuy
nhiên ảnh hưởng của các yếu tố này vẫn còn chưa hoàn toàn chắc chắn. Một
số nghiên cứu đã cho thấy sự phát triển và mức độ nghiêm trọng của bệnh vảy
nến bị ảnh hưởng bởi gen được thừa hưởng từ cha mẹ. Phân tích mối liên hệ
cũng cho thấy rằng các gen nhạy cảm có thể đóng một vai trò quan trọng
trong việc khởi phát bệnh vảy nến [8], [21].
Mối liên quan giữa vảy nến và phức hợp hòa hợp mô (Major
Histocompatibility Complex = MHC) hay còn gọi hệ thống HLA (Human
Leucocyte Antigen) đã được tìm thấy. Bệnh vảy nến hay gặp ở người có:
HLA - B I3, B I7, BW 57 và CW-6. Người ta đã phát hiện ra 7 gen HLA liên
quan đến bệnh vảy nến trong đó 5 gen đã được xác nhận bởi nhiều tác giả,
được chia làm 4 tuýp [8]:
+ Vảy nến tuýp 1: Gen có liên quan là HLA - CW6. Người có gen HLA
- CW6 có khả năng mắc bệnh cao gấp 9-15 lần so với người bình thường.
+ Vảy nến tuýp 2: Gen tìm thấy là HLA - B I7. Người có HLA - B I 7
xuất hiện vảy nến sớm và nặng hơn như vảy nến thể giọt hay đỏ da toàn thân.
+ Vảy nến tuýp 3: gen SLC12A8 ở nhiễm sắc thể số 4.
+ Vảy nến tuýp 4: gen ở nhiễm sắc thể số lq,2, 8 và 16.
Kết quả thu được từ thống kê dịch tễ cũng cho thấy tính nhạy cảm của
bệnh vảy nến, là một bệnh với nhiều nguyên nhân về di truyền, và một gen
đóng vai trò chính cho việc biểu hiện bệnh đến nay vẫn chưa được tìm thấy.
1.3. Cơ chế bênh sinh
Cơ chế chính xác và chuỗi tương tác giữa các tế bào miễn dịch hiện vẫn chưa
được hiểu một các đầy đủ [5], [12], [15]. Tuy nhiên nhiều bằng chứng cho thấy
các tế bào lympho T hoạt hóa là những tế bào có thẩm quyền miễn dịch chủ yếu
trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến [8], [ 15], [21 ] , [31 ].
Hoá ứng đông của bach cầu: Trên một cơ địa có sẵn các gen cảm thụ, dưới
ảnh hưởng bởi các yếu tố thuận lợi như chấn thương, stress, mắc các bệnh
nhiễm khuẩn... tế bào sừng ở thượng bì được kích thích tiết các cytokin tiền
viêm như IL -la, IL-ip, và TNF - a làm bộc lộ các phân tử kết dính (ICAM)
trên bề mặt tế bào nội mô và thu hút tập trung sự có mặt của các tế bào có
thẩm quyền miễn dịch từ máu đến tập trung tại tổn thương.
Sư hoat hỏa hê thống miễn dich: Tế bào Langerhans được tìm thấy ở lóp
đáy thượng bì và trung bì. Te bào này có nhiệm vụ tóm bắt và xử lý kháng
nguyên (KN) để trở thành tế bào Langerhans mẫn cảm. Các tế bào này sau đó
theo đường bạch mạch di chuyển về hạch bạch huyết. Tại hạch bạch huyết, tế
bào Langerhans trình diện KN với tế bào lympho T chưa tiếp xúc KN. Sự
tương tác này làm hoạt hóa lympho T trở thành lympho T hiệu ứng còn được
gọi là lympho T da đã tiếp xúc với KN [8], [26]. Các tế bào lympho T hiệu
ứng sản xuất IL-2 và interferon-Ỵ (INF-y) được gọi là các tế bào Thl sẽ khởi
động đáp ứng miễn dịch theo hướng miễn dịch trung gian tế bào. Ngược lại,
các tế bào lympho T hiệu ứng sản xuất IL-4, IL-5 và IL-10 được gọi là các tế
bào Th2 sẽ góp phần tham gia đáp ứng miễn dịch dịch thế. Các cytokin của
Thl là những chất trung gian hóa học tiền viêm, còn các cytokin của Th2 lại
là những chất chống viêm. Trong bệnh vảy nến, loại Thl chiếm ưu thế hơn
loại Th2 [8], [15], [26], Sau đó tế bào Thl bộc lộ thụ thể hướng da, là phân tử
kết dính mới có tác dụng dẫn đường trực tiếp cho các tế bào lympho T hoạt
hoá vào mạch máu rồi quay lại vị trí da bị tốn thương, nơi tồn đọng những
KN đã tiếp xúc lúc ban đầu để gây đáp ứng miễn dịch đặc hiệu.
1.4 Chẩn đoán bệnh vảy nến
1.4.1. Chẩn đoán
1.4.1.1. Dựa vào lâm sàng: Chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và hình
ảnh mô bệnh học với các tổn thương là các dát đỏ, có vảy trắng, có giới hạn
rõ hay gặp ở vùng tỳ đè. Tổn thương được xác định qua cạo vảy theo phương
pháp Brocq.[2], [3], [4], [5]
1.4.1.2. Trong trường hợp lâm sàng không điển hình: Chấn đoán chủ yếu
dựa vào hình ảnh mô bệnh học.
1.4.2. Các thang đánh giá mức độ bệnh
Đe đánh giá mức độ bệnh nhiều thang điểm khác nhau đã được xây dựng.
Trong đó thang PASI là một trong những thang được sử dụng phổ biến nhất.
Thang PASI (Psoriasis Area and Severity Index) được xây dựng dựa vào 2
yếu tố: diện tích tổn thương vảy nến và mức độ nghiêm trọng của tổn thương
[4], [8].
PASI = 0,2 X (Ra +Ta +Sa) X Ea + 0,3 X (Rt +Tt+ St) X Et + 0,4 X (RI +T1
+S1) X E1
Trong đó:
R: Rednes(đỏ) =0 1 2 3 4
T : Thicknes (Thâm nhiễm) =0 1 2 3 4
S: Scaliness (bong vảy da) = 0 1 2 3 4
E: Extent (diện tích tổn thương) = 0 1 2 3 4 5 6
a: arms (tay)
t: trunk (thân)
1: legs (chân)
Trong đó điểm được dựa trên diện tích tốn thương.
0: không có tổn thương; 1< 10%; 2< 30%; 3< 50%; 4 <70%; 5< 90%; 6
từ 90% - 100%
Kết quả: dựa trên điểm PASI tính toàn từ các hợp phần trên
PASI < 1 2 mức độ nhẹ
PASI từ 12 đến < 18 mức độ vừa
PASI > 18 mức độ nặng
Ngoài thang PASI, thang đánh giá PGA (Physician Global Assessment)
cũng được sử dụng khá phổ biến. Thang này dựa vào mức độ đỏ da, lên vảy
và diện tích tổn thương so với thời điểm đầu lúc chưa điều trị.
Hai cách đánh giá theo PASI và PGA đánh giá được toàn trạng bệnh
nhung không phản ánh được mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
bệnh. Do đó Quỹ quốc gia về vảy nến của Mỹ đã đưa ra chỉ số đánh giá NPF-
PS (National Psoriasis Foundation Psoriasis Score). Chỉ so này cho phép đánh
giá một cách toàn diện mức độ bệnh, hiệu quả điều trị của các phác đồ và chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân.
NPF-PS = PGA hoặc PASI + Chất lượng cuộc sống
1.4.3. Một số thể lâm sàng thường gặp của vảy nến
Tùy theo kích thước, số lượng, hình thái thương tổn hay vị trí giải phẫu ...
có nhiều cách phân loại vảy nến khác nhau. Trong giới hạn đề tài chúng tôi
chỉ nêu một số thể vảy nến hay gặp.
- Vảy nến thông thường [2], [3], [4], [7], [8].
+ Vảy nến thể chấm hoặc thể giọt, thương tổn có kích thước 1-2 mm.
Thường gặp những ban vảy nến ở trẻ em, ở thiếu niên hoặc ở những người
mới phát bệnh lần đầu.
+ Vảy nến thể đồng tiền: Thương tổn có kích thước vài centimet, vùng
trung tâm nhạt màu hơn, vùng ngoại đỏ tham, ranh giới rõ.
+ Vảy nến thể mảng: hoặc thành dải có kích thước bằng bàn tay hoặc lớn
hơn. Thương tổn có hình vằn vèo hoặc hình nhiều vòng cung hoặc thành vệt.
- Một số loại vảy nến đặc biệt. [2], [3], [4], [7], [8]
+ Vảy nến thể mụn mủ: Các mụn mủ màu trắng, kích thước 2-3 mm,
không có vi khuẩn. Vảy nến mụn mủ là một dạng đặc biệt của vảy nến, tương
đối hiếm gặp và có hình ảnh lâm sàng khác nhau. Hoàn cảnh xuất hiện thường
liên quan đến điều trị bằng corticosteroid toàn thân. Điều trị bằng
corticosteroid toàn thân kéo dài cũng có khả năng chuyển vảy nến thể thông
thường thành vảy nến thế mủ. Bệnh có thế khu trú hoặc lan tỏa.
+ Vảy nến thể khớp : là một biểu hiện lâm sàng toàn thân của bệnh vảy
nến thể thông thường. Một số tác giả coi đây là một thể lâm sàng của vảy nến.
Tỷ lệ viêm khớp ở bệnh nhân vảy nến vào khoảng 10-20%. Có thế có 4 biếu
hiện khác nhau thường gặp trên khớp là đau các khớp, hạn chế và viêm một
khớp, viêm đa khớp, viêm khớp cột sống vảy nến.
+ Đỏ da toàn thân: Thường là biến chứng của bệnh vảy nến thể thông
thường. Toàn thân đỏ, vảy bong nhiều như vỏ bào, các nếp da, nách, bẹn,
khoeo đỏ da tiết dịch nứt nẻ kèm theo do nhiễm khuẩn thêm.
1.5. Điều trị bệnh vảy nến
Điều trị bệnh vảy nến dựa chủ yếu trên nền điều trị tại chỗ, có thể phối hợp
điều trị toàn thân, có chú ý đặc biệt đến tư vấn cho bệnh nhân
1.5.1. Điều trị tại chỗ:
Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị tại chỗ bệnh vảy nến. Việc
lựa chọn các thuốc điều trị tại chỗ tùy theo thể bệnh.
Bảng 1.1. Các thuốc điều trị tại chỗ sử dụng trong điều trị vảy nến
[4], [15], [21]
Tác dụng
s tt Tên thuốc Liều dùng
không mong muốn
Viêm nang lông, viêm da
1 Chất làm dịu da Khoảng 4 lần/ ngày
dị ứng, viêm da tiếp xúc
Acid salicylic Kích ứng, hội chứng
2 Bôi 2-3 lần/ ngày
salicylic toàn thân
Teo da, mọc lông, giãn
mạch, thoái hoá da, làm
Thường bôi 2-4 lần/ mỏng lóp biểu bì, bội
Corticosteroid
3 ngày nhiễm vi khuấn hoặc virus
và các tác dụng không
mong muốn toàn thân
khác
Calcipotriol Bôi 1-2 lân/ ngày Cảm giác bỏng rát, viêm
4
Không quá lOOg/ tuần da do tiếp xúc
Thường sử dụng vào
Tăng sắc tố da và kích
5 Anthralin buối tối. Sử dụng trong
ứng da
khoảng thời gian ngắn
Bôi 1 lân/ ngày.
Nối mụn, bong rát, ban đỏ
6 Tazaroten Thường sử dụng vào
da. Có thể sinh quái thai
buổi tối
a) Lựa chọn đâu tay trong điêu trị tại chô
Corticosteroid
Corticosteroid có tác dụng làm giảm các triệu chứng đỏ da, bong vảy.
Stoughton và Cornell đã phân loại hiệu lực của corticosteroid dựa trên tác
dụng gây co mạch trên da (Bảng 1.2).
Bảng 1.2. Phân loại các corticosteroid dùng tại chỗ theo hiệu lực [33]
Nông độ Hiệu
s tt Corticosteroids Dang bào chế
(% ) lực
Betamethason benzoat Kem, gel 0,025 III
1
Mỡ 0,025 IV
Betamethason Kem 0,05 III
dipropionat Dung dịch 0,05 V
7
Mỡ 0,05 II
Phun mù 0,1 -
Betamethason valerat Kem 0,01;0,05;0,1 V
Jo
Mỡ 0,05;0,1 III
4 Clobetasol propionat Kem, mỡ, dung dịch 0,05 I
5 Dexamethason Gel 0,1 VII
6 Flumethason pivalat Kem, mỡ 0,03 -
Flumethason acetonid Kem 0,01 VI
7
Dung dịch 0,01 VI
Fluocinonid Gel, kem, mỡ, dung 0,05 II
8
dịch 0,05 II
9 Hydrocortison Kem, mỡ Mọi nông độ VII
Methylprednisolon Kem, mỡ 0,25 VII
10
acetat Mỡ 1 VII
11 Triamcinolon acetonid Kem, mỡ 0,1 IV