Khảo sát tác động can thiệp của dược sĩ trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ngoại khoa tại bệnh viện nhân dân gia định tp.hcm
- 135 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHAN LÂM TUẤN MINH
KHẢO SÁT TÁC ĐỘNG CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ
TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TP.HCM
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHAN LÂM TUẤN MINH
KHẢO SÁT TÁC ĐỘNG CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ
TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TP.HCM
NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
NGƯỜI HƯỚNG D N HOA HỌC PGS TS NGUYỄN HƯ NG THẢO
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Hƣơng Thảo. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung
thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào.
Học viên
Phan Lâm Tuấn Minh
.
.
KHẢO SÁT TÁC ĐỘNG CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ
TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TP.HCM
Phan Lâm Tuấn Minh
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hƣơng Thảo
Đặt vấn đề: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là một biến cố nguy
hiểm có thể xảy ra ở bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật (PT), đặc biệt là các PT chỉnh
hình lớn. Việc áp dụng biện pháp dự phòng TTHKTM phù hợp, có thể ngăn ngừa
biến cố này. Tuy nhiên, thực tế vẫn có một khoảng cách giữa các khuyến cáo và
thực hành lâm sàng. Can thiệp của dƣợc sĩ đã đƣợc chứng minh là giúp làm tăng
tính hợp lý trong dự phòng TTHKTM. Tại Việt Nam, các nghiên cứu khảo sát và
can thiệp trên dự phòng TTHKTM cho BN ngoại khoa còn hạn chế.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, so sánh 2 giai đoạn đƣợc tiến
hành trên 436 hồ sơ bệnh án (HSBA) của các BN đƣợc PT tại Bệnh viện Nhân dân
Gia Định TP.HCM, trong tháng 03/ 2020 (trƣớc can thiệp, 232 HSBA) và tháng
05/ 2021 (sau can thiệp, 204 HSBA). Chúng tôi lựa chọn các BN ≥ 18 tuổi, PT tại
khoa tiêu hóa, thận-tiết niệu và chấn thƣơng chỉnh hình. Tiêu chí khảo sát gồm đặc
điểm chung của BN, đặc điểm PT, nguy cơ huyết khối (theo thang điểm Caprini),
nguy cơ xuất huyết (theo thang điểm IMPROVE), tính hợp lý trong dự phòng
TTHKTM theo hƣớng dẫn của ACCP 2012 và VNHA 2016. Can thiệp đƣợc tiến
hành bằng cách cập nhật/cung cấp thông tin về các hƣớng dẫn dự phòng
TTHKTM. Sau đó, hiệu quả của can thiệp trên tính hợp lý trong dự phòng
TTHKTM đƣợc đánh giá.
Kết quả: Trƣớc can thiệp, tỉ lệ hợp lý về lựa chọn biện pháp dự phòng là 36,6% và
hợp lý chung là 26,2%. Sau can thiệp, tỉ lệ BN đƣợc lựa chọn biện pháp dự phòng
hợp lý tăng từ 36,6% lên 43,1%, p < 0,001. Can thiệp của dƣợc sĩ giúp cải thiện
tính hợp lý trong lựa chọn biện pháp dự phòng (OR = 1,708, 95% CI: 1,013-2,880,
p = 0,045), nhƣng chƣa cải thiện tính hợp lý chung trong dự phòng TTHKTM (OR
= 1,250; 95% CI: 0,662-2,362; p = 0,491).
Kết luận: Can thiệp của dƣợc sĩ giúp làm tăng tỉ lệ BN đƣợc lựa chọn biện pháp dự
phòng hợp lý, nhƣng chƣa cải thiện tính hợp lý chung trong dự phòng TTHKTM. Các
can thiệp tích cực hơn có thể cần thiết để cải thiện việc dự phòng TTHKTM.
.
.
IMPACT OF PHARMACIST-LED INTERVENTIONS
IN PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM
IN SURGICAL PATIENTS AT GIA DINH PEOPLE'S HOSPITAL
IN HO CHI MINH CITY
Phan Lam Tuan Minh
Supervisor: Assoc. Prof. PhD. Nguyen Huong Thao
Introduction: Venous thromboembolism (VTE) is a dangerous event that can
occur in patients after surgery, especially major orthopedic surgeries. The
application of appropriate VTE prevention measures can prevent this event.
However, there is still a gap between recommendations and clinical practice.
Pharmacist interventions have been shown to increase plausibility in VTE
prevention. In Vietnam, survey and intervention studies on VTE prevention in
surgical patients are limited.
Methods: An intervention, comparative two-phase study was conducted collecting
data from 436 medical records of patients undergoing surgery at Gia Dinh People's
Hospital in Ho Chi Minh City, in March 2020 (before intervention, 232 medical
records) and May 2021 (after intervention, 204 medical records). We selected
patients ≥ 18 years old, undergoing surgery at the department of gastroenterology,
nephrology-urology and orthopedics. The study outcomes included general
characteristics of patients, characteristics of surgery, risk of thrombosis (using
Caprini score), risk of bleeding (using IMPROVE score), appropriateness of VTE
prevention according to the ACCP 2012 and VNHA 2016 guidelines. Intervention
included updating/providing information on VTE prevention guidelines. After
intervention, the appropriateness of VTE prevention was reassessed.
Results: Before intervention, the rate of patients indicated with proper preventive
measures was 36.6% and the overall appropriate rate was 26.2%. After
intervention, the proportion of patients indicated with proper preventive measures
increased from 36.6% to 43.1%, p < 0.001. Pharmacist's intervention has improved
the rate of patients indicated with appropriate VTE prophylactic measures (OR =
1.708, 95% CI: 1.013-2.880, p = 0.045), but has not improved the overall
appropriateness in VTE prevention (OR = 1,250; 95% CI: 0.662-2.362; p = 0.491).
Conclusion: Pharmacist's intervention has improved the rate of patients indicated
with appropriate VTE prophylactic measures, but has not improved the overall
appropriateness in VTE prevention. Intensive interventions may be needed to
improve VTE prevention.
.
.
i
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT…………………………………………………….iv
DANH MỤC BẢNG………………………………………………………………...v
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ………………………………………………………vii
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
CHƯ NG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………… 3
1.1. THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH………………………………….3
1.1.1. Định nghĩa…………………………………………………………………….3
1.1.2. Dịch tễ………………………………………………………………………...3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh……………………………………………………………...4
1.1.4. Yếu tố nguy cơ………………………………………………………………..4
1.2. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH
NHÂN NGOẠI KHOA…………………………………………………….....6
1.2.1. Biện pháp dự phòng……………………………………………………...........6
1.2.2. Quy trình dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ngoại khoa....7
1.2.3. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc kháng đông…….......23
1.2.4. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng biện pháp cơ học…………27
1.2.5. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng biện pháp vận động sớm…28
1.3. CÁC CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ GIÚP CẢI THIỆN DỰ PHÒNG THUYÊN
TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH ………………………………………...28
1.3.1. Một số biện pháp can thiệp của dƣợc sĩ trong dự phòng thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch…………………………………………………………………….28
1.3.2. Vai trò của dƣợc sĩ trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch……….29
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN…………………………………………….29
CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU…………...33
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………………….33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu………………………………………………………..33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………...33
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………...33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………….33
.
.
ii
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………...33
2.2.3. Cỡ mẫu………………………………………………………………………33
2.2.4. Nội dung thực hiện…………………………………………………………..34
2.2.5. Một số tiêu chí sử dụng trong nghiên cứu…………………………………...39
2.2.6. Xử lý và trình bày số liệu……………………………………………………45
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………...48
CHƯ NG 3 ẾT QUẢ………………………………………………………….50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN TRƢỚC CAN THIỆP…....50
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân……………………………………………...50
3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật…………………………………………………………51
3.1.3. Nguy cơ huyết khối………………………………………………………….53
3.1.4. Nguy cơ xuất huyết và chống chỉ định của thuốc kháng đông ……………...55
3.2. TÍNH HỢP LÝ TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH...57
3.2.1. Tính hợp lý trong lựa chọn biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch…57
3.2.2. Tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc…..58
3.2.3. Tính hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch………..62
3.3. HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG DỰ PHÒNG
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH………………………………. .64
3.3.1. So sánh đặc điểm của mẫu nghiên cứu giai đoạn trƣớc và sau can thiệp…….64
3.3.2. So sánh tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch giai đoạn
trƣớc và sau can thiệp…………………………………………………………..67
3.3.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng và các yếu tố liên quan đến
tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch…………………...69
CHƯ NG 4 BÀN LUẬN……………………………………………………… ..73
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN TRƢỚC CAN THIỆP……73
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân……………………………………………...73
4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật…………………………………………………………74
4.1.3. Nguy cơ huyết khối………………………………………………………….76
4.1.4. Nguy cơ xuất huyết và chống chỉ định………………………………………78
.
.
iii
4.2. TÍNH HỢP LÝ TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH GIAI ĐOẠN TRƢỚC CAN THIỆP……………………………..….78
4.2.1. Tính hợp lý trong lựa chọn biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch…78
4.2.2. Tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc.......80
4.2.3. Tính hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch………..81
4.3. HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG DỰ PHÒNG
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH………………………………...81
4.3.1. So sánh đặc điểm của mẫu nghiên cứu giai đoạn trƣớc và sau can thiệp…….82
4.3.2. So sánh tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch giai đoạn
trƣớc và sau can thiệp…………………………………………………………..82
4.3.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng và các yếu tố liên quan đến
tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch …………………..84
CHƯ NG 5 ẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ………………………………………..91
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………………..
PHỤ LỤC...……………………………………………………………………...PL1
.
.
iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết
Tiếng Anh Tiếng Việt
tắt
AAOS American Academy of Orthopaedic Học viện phẫu thuật chỉnh hình
Surgeons Hoa Kỳ
American College of Chest
ACCP Hội lồng ngực Hoa Kỳ
Physicians
BN Bệnh nhân
CTCH Chấn thƣơng chỉnh hình
DP Dự phòng
GCS Graduated Compression Stocks Vớ hoặc chun áp lực
HFS Hip Fracture Surgery Phẫu thuật gãy xƣơng đùi
HKTMS Deep Venous Thrombosis Huyết khối tĩnh mạch sâu
HSBA Hồ sơ bệnh án
IPC Intermittent Pressure Compression Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng
Heparin không phân đoạn liều
LDUH Low Dose Unfractioned Heparin
thấp
LMWH Low Molecular Weight Heparin Heparin trọng lƣợng phân tử thấp
Multi-detector Computed
MDCT Chụp cắt lớp đa dãy đầu dò
Tomography
SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn
PT Phẫu thuật
PTCH Phẫu thuật chỉnh hình
TB Trung bình
THA/ Total Hip Arthoplasty/ Total Hip Phẫu thuật thay khớp háng toàn
THR Replacement phần
TKA/ Total Knee Arthoplasty/ Total Phẫu thuật thay khớp gối toàn
TKR Knee Replacement phần
TTHKTM Venous Thrombosis Embolism Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
TTP Pulmonary Embolism Thuyên tắc phổi
UFH Unfractioned Heparin Heparin không phân đoạn
VFP Venous foot pumps Bơm chân tĩnh mạch
VKA Vitamin K Antagonist Thuốc đối kháng vitamin K
Vietnam National Heart Hội Tim mạch học Quốc gia Việt
VNHA
Association Nam
YTNC Yếu tố nguy cơ
.
.
v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ chính của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch…………6
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá nguy cơ huyết khối Caprini…………………….....9
Bảng 1.3. Phân tầng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch theo Caprini 2005..13
Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch theo khuyến cáo
ACCP 2012…………………………………………………………………...14
Bảng 1.5. Phân tầng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại
khoa chung………………………………………...........................................14
Bảng 1.6. Thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết IMPROVE…………………..16
Bảng 1.7. Các yếu tố nguy cơ xuất huyết cao theo ACCP 2012…………………...17
Bảng 1.8. Các yếu tố nguy cơ chung làm tăng nguy cơ xuất huyết………………..18
Bảng 1.9. Chống chỉ định của thuốc kháng đông………………………………….19
Bảng 1.10. Hƣớng dẫn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân
ngoại khoa chung……………………………………………………………..21
Bảng 1.11. Hƣớng dẫn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân
ngoại khoa chỉnh hình………………………………………………………..22
Bảng 1.12. Hƣớng dẫn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung
thƣ phải phẫu thuật…………………………………………………………...23
Bảng 1.13. Loại, liều lƣợng và cách dùng LMWH………………………………...24
Bảng 1.14. So sánh đặc tính lâm sàng của UFH và LMWH……………………….24
Bảng 1.15: Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc…………………………………..30
Bảng 2.16. Mục tiêu, tiêu chí, cách đánh giá và trình bày dữ liệu giai đoạn 1…….34
Bảng 2.17. Mục tiêu, tiêu chí, cách đánh giá và trình bày dữ liệu giai đoạn 2…….38
Bảng 2.18. Tiêu chí đánh giá trong lựa chọn biện pháp dự phòng ở bệnh nhân ngoại
khoa chung …………………………………………………………………..40
Bảng 2.19. Tiêu chí đánh giá trong lựa chọn biện pháp dự phòng ở bệnh nhân ngoại
khoa chỉnh hình………………………………………………………………41
Bảng 2.20. Tiêu chí đánh giá hợp lý trong dự phòng bằng thuốc………………….42
Bảng 2.21. Các biến số sử dụng trong so sánh về đặc điểm của mẫu nghiên cứu giai
đoạn trƣớc và sau can thiệp…………………………………………………..46
.
.
vi
Bảng 2.22. Các biến số sử dụng trong so sánh về tính hợp lý giai đoạn trƣớc và sau
can thiệp……………………………………………………………………...47
Bảng 2.23. Các biến số đƣợc sử dụng trong phân tích hồi quy logistic đa biến …..48
Bảng 3.24. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu…………………..50
Bảng 3.25. Phẫu thuật theo chuyên khoa…………………………………………..51
Bảng 3.26. Các đặc điểm khác về PT của BN trong mẫu nghiên cứu……………..52
Bảng 3.27. Phân mức nguy cơ huyết khối của mẫu nghiên cứu …………………..55
Bảng 3.28. Phân mức nguy cơ xuất huyết của mẫu nghiên cứu…………………...56
Bảng 3.29. Hợp lý trong lựa chọn biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch....57
Bảng 3.30. Hợp lý về lựa chọn thuốc………………………………………………59
Bảng 3.31. Hợp lý về liều-tần suất…………………………………………………59
Bảng 3.32. Hợp lý về thời điểm dự phòng thuốc ………………………………….60
Bảng 3.33. Hợp lý về thời gian dự phòng thuốc…………………………………...61
Bảng 3.34. Hợp lý dự phòng bằng thuốc…………………………………………..61
Bảng 3.35. Hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ……...62
Bảng 3.36. Đặc điểm chung của bệnh nhân giai đoạn trƣớc và sau can thiệp……..64
Bảng 3.37. Đặc điểm phẫu thuật giai đoạn trƣớc và sau can thiệp………………...65
Bảng 3.38. Đặc điểm về nguy cơ huyết khối giai đoạn trƣớc và sau can thiệp……66
Bảng 3.39. Đặc điểm về nguy cơ xuất huyết và chống chỉ định giai đoạn trƣớc và
sau can thiệp………………………………………………………………….67
Bảng 3.40. Hợp lý trong lựa chọn biện pháp dự phòng giai đoạn trƣớc và sau can thiệp..68
Bảng 3.41. Hợp lý trong DP bằng thuốc giai đoạn trƣớc và sau can thiệp………...68
Bảng 3.42. Hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch giai đoạn
trƣớc và sau can thiệp………………………………………………………...69
Bảng 3.43. Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý trong lựa chọn biện pháp dự phòng.......70
Bảng 3.44. Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch…………………………………………………………72
.
.
vii
DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ huyết khối trong mẫu nghiên cứu .................... ..54
Hình 3.2. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ xuất huyết trong mẫu nghiên cứu ..................... .56
DANH MỤC S ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Cách đánh giá tính hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch .................................................................................................................. .44
Sơ đồ 3.1. Hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch giai đoạn
trƣớc can thiệp….................................................................................................. ….63
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP), gọi chung là thuyên
tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM), có thể xảy ra sau phẫu thuật (PT), đặc biệt là
phẫu thuật chỉnh hình (PTCH) lớn. Các bệnh nhân (BN) sau PT, có nhiều khả năng
hình thành TTHKTM nhƣ máu đông xung quanh mô, chấn thƣơng xƣơng, tổn
thƣơng tĩnh mạch, bất động… gây kích hoạt hệ thống đông máu, đặc biệt nếu BN
không đƣợc điều trị dự phòng phù hợp [6], [12], [48].
TTHKTM là nguyên nhân phổ biến gây bệnh tật và tử vong sau PT. Theo Tổ chức Y
tế Thế giới thì TTHKTM sau PT chiếm tỉ lệ cao (cao hơn cả tỉ lệ BN mắc viêm phổi
bệnh viện hay gặp phải biến cố có hại của thuốc) [26]. Nghiên cứu Cohen và cộng
sự, ƣớc tính có hơn 600.000 biến cố HKTMS, 400.000 biến cố TTP và 500.000 ca
tử vong liên quan đến HKTMS tại châu Âu mỗi năm [26]. Tại Hoa Kỳ, ngƣời ta
ƣớc tính TTHKTM đã gây ra hơn 50.000 ca tử vong mỗi năm [6]. Mặc dù, đã có
nhiều nghiên cứu và kinh nghiệm, hiện vẫn chƣa có sự nhất quán về biện pháp dự
phòng (DP) TTHKTM lý tƣởng cho BN trải qua PT thay khớp háng toàn phần
(Total Hip Replacement-THR), thay khớp gối toàn phần (Total Knee Replacement-
TKR) [9]. Điều này làm dấy lên mối lo ngại rằng nhiều BN có nguy cơ đƣợc DP
không đủ hoặc làm tăng nguy cơ xuất huyết của BN. Việc DP TTHKTM cần cân
bằng giữa lợi ích của việc điều trị với nguy cơ xuất huyết [9], [12]. Nhằm trợ giúp
các bác sĩ lâm sàng trong việc đƣa ra chiến lƣợc DP TTHKTM phù hợp, Hội lồng
ngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians-ACCP) (2012) và Hội tim
mạch học Việt nam (Vietnam National Heart Association-VNHA) (2016) đã đƣa ra
hƣớng dẫn về DP TTHKTM. Tuy nhiên, vẫn có một khoảng cách giữa các khuyến
cáo và thực hành lâm sàng. Nghiên cứu của Farfan (2016), cho thấy tỉ lệ DP
TTHKTM toàn cầu có xu hƣớng giảm [18], tỉ lệ mắc TTHKTM lại gia tăng [25] và
PT vẫn chiếm tới 25% trong số các trƣờng hợp TTHKTM đƣợc ghi nhận [6]. Tỉ lệ
mắc HKTMS không triệu chứng đƣợc ƣớc tính là 20% và có khoảng 40% BN nội
trú trải qua PT có nguy cơ cao mắc TTHKTM [9]. Tại Việt Nam, việc áp dụng các
khuyến cáo trong DP TTHKTM vẫn còn là một thách thức lớn. Các nghiên cứu gần
.
.
2
đây cho thấy tỉ lệ BN sau PT đƣợc DP TTHKTM phù hợp còn thấp. Theo nghiên
cứu của Hoàng Bùi Hải (2014), tỉ lệ DP còn thấp (22,8%) và chỉ có (1,4%) BN
đƣợc DP TTHKTM bằng thuốc theo đúng hƣớng dẫn ACCP [54]. Nghiên cứu của
Nguyễn Ngọc Hải (2018), tỉ lệ BN đƣợc DP là 45,9% [59]. Các can thiệp của dƣợc
sĩ đã đƣợc chứng minh là giúp cải thiện tỉ lệ DP hợp lý và nhờ đó giúp giảm thiểu tỉ
lệ mắc TTHKTM [16], [47]. Nghiên cứu can thiệp của Khalili tại Iran (2010) chỉ ra
can thiệp của dƣợc sĩ làm tăng tỉ lệ hợp lý DP từ 69,9% (trƣớc can thiệp) lên 88,4%
(sau can thiệp) [28]. Nghiên cứu của Trịnh Thị Thanh Nhã (2020) cũng cho thấy sự
can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng (DSLS) đã làm gia tăng tỉ lệ DP hợp lý từ 42,5% lên
88,0% [3]. Tại Bệnh viện nhân dân Gia Định, việc dự phòng TTHKTM thực hiện
theo phác đồ của bệnh viện, thực trạng DP tại các khoa chƣa đƣợc tổng hợp, đánh
giá đầy đủ. Nghiên cứu của Phạm Thị Hà Duyên (2020) trên PT chỉnh hình, cho
thấy tỉ lệ BN đƣợc DP TTHKTM hợp lý còn chƣa đƣợc tối ƣu (19,5%) [1]. Từ các
cơ sở trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tác động can thiệp của dƣợc sĩ
trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ngoại khoa tại Bệnh
viện Nhân dân Gia Định TP.HCM” với các mục tiêu:
(1) Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật, nguy cơ huyết khối, nguy cơ
xuất huyết và chống chỉ định với thuốc kháng đông.
(2) Khảo sát tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
(3) Đánh giá tác động can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng lên tính hợp lý trong dự
phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
.
.
CHƯ NG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
1 1 1 Định nghĩa
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là tình trạng một cục máu đông bắt đầu trong tĩnh
mạch. Có hai loại:
- Huyết khối tĩnh mạch sâu: HKTMS là cục máu đông trong tĩnh mạch sâu, thƣờng
ở chân. HKTMS đôi khi ảnh hƣởng đến cánh tay hoặc các tĩnh mạch khác.
- Thuyên tắc phổi: TTP xảy ra khi cục máu đông HKTMS thoát ra khỏi thành tĩnh
mạch, đi đến phổi và sau đó chặn một số hoặc tất cả nguồn cung cấp máu. Các
cục máu đông bắt nguồn từ đùi có nhiều khả năng vỡ ra và di chuyển đến phổi
hơn các cục máu đông ở chân dƣới hoặc các bộ phận khác của cơ thể [48], [55].
Huyết khối có thể ảnh hƣởng đến bất kỳ nhánh nào của tuần hoàn tĩnh mạch.
TTHKTM gồm HKTMS của chân hoặc xƣơng chậu và biến chứng nguy hiểm là
gây TTP [25].
1.1.2. Dịch tễ
Tại Châu Âu, theo ƣớc tính, hàng năm tỉ lệ mắc TTHKTM dao động khoảng 104-
183 trên 100.000 ngƣời, tỉ lệ này tƣơng tự nhƣ đột quỵ. Tỉ lệ mắc TTHKTM ƣớc
tính (bao gồm cả TTHKTM biến cố và tái phát) nằm trong khoảng từ 142 đến hơn
300 trên 100.000 ngƣời mỗi năm. Tỉ lệ mắc ƣớc tính cho HKTMS và TTP lần lƣợt
là 91-255 và 51-75 trên 100.000 ngƣời. Tỉ lệ mới mắc đƣợc báo cáo cho TTP (có
hoặc không có HKTMS) và riêng HKTMS (không có TTP), dao động lần lƣợt là từ
29-78 và 45-117 trên 100.000 ngƣời và tỉ lệ mắc TTHKTM liên quan đến nhập viện
hiện nay hoặc gần đây cao hơn nhiều so với tỉ lệ của những ngƣời sống trong cộng
đồng (tƣơng ứng 330 so với 8 trên 100.000 ngƣời mỗi năm) [25], [48].
Tại Hoa Kỳ, TTHKTM là bệnh về mạch máu đƣợc chẩn đoán hàng đầu thứ ba sau
cơn đau tim và đột quỵ, ảnh hƣởng từ 300.000 đến 600.000 ngƣời mỗi năm [48]. Tỉ
lệ nhập viện cho PT lớn chiếm gần một phần tƣ của tất cả các biến cố TTHKTM với
.
.
THR và TKR là 2 trong số các ca PT có nguy cơ cao nhất đối với TTHKTM.
TTHKTM chủ yếu là một căn bệnh của tuổi già và hiếm khi xảy ra trƣớc tuổi vị
thành niên. Tỉ lệ mắc HKTMS và TTP tăng rõ rệt theo tuổi đối với cả nam và nữ. Tỉ
lệ mới mắc hàng năm đƣợc điều chỉnh theo tuổi cao hơn đối với nam (130 trên
100.000) so với nữ (110 trên 100.000) [25].
Nguy cơ này tăng không chỉ tùy thuộc vào các yếu tố liên quan đến BN nhƣ tuổi,
béo phì, bệnh ung thƣ, tiền sử bản thân hoặc gia đình bị TTHKTM, bệnh lý tăng
đông di truyền hay mắc phải, có ít nhất 1 bệnh lý nội khoa mắc kèm mà còn tùy
thuộc vào các yếu tố liên quan đến PT nhƣ bản chất và thời gian PT, loại vô cảm,
bất động, tình trạng thiếu nƣớc… Những nghiên cứu gần đây trên các BN là ngƣời
Châu Á cho thấy tỉ suất mới mắc HKTMS cũng gần tƣơng tự nhƣ ngƣời da trắng.
Tần suất HKTMS sau TTP khi không dùng các biện pháp DP, trong đó tần suất cao
nhất ở BN trải qua PTCH gồm: thay khớp háng chƣơng trình tần suất 51%, thay
khớp gối toàn phần 47%, gãy cổ xƣơng đùi 44% [63].
1 1 3 Cơ chế bệnh sinh
Do sự phối hợp của 3 yếu tố (tam chứng Virchow): ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối
loạn quá trình đông máu gây tăng đông và tổn thƣơng thành mạch là cơ chế của sự
hình thành nên huyết khối tĩnh mạch [55].
Lúc đầu, huyết khối xuất hiện ở chi dƣới, nhƣng sự hình thành của huyết khối có
thể mất vài ngày hoặc vài tuần và hầu hết HKTMS thƣờng xảy ra sau khi xuất viện,
gây không ít khó khăn trong việc phòng ngừa [12].
1.1.4. Yếu tố nguy cơ
TTHKTM có thể xảy ra ở nam giới và nữ giới ở mọi lứa tuổi, chủng tộc và sắc
tộc. Những ngƣời có nguy cơ cao nhất nhƣ những ngƣời bị ung thƣ, PT hoặc bị
chấn thƣơng nặng nhƣ gãy xƣơng hoặc bất động, nên cân nhắc về việc điều trị DP.
1.1.4.1. Các yếu tố nguy cơ chính của TTHKTM
Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm:
.
.
- PT tổng quát
- PTCH lớn
- Liệt dƣới do chấn thƣơng tủy sống
- Gãy xƣơng chậu, xƣơng đùi hoặc xƣơng cẳng chân
- Đa chấn thƣơng
- Ung thƣ: tất cả các bệnh ung thƣ đều làm tăng nguy cơ, đặc biệt là ung thƣ đã di
căn, ung thƣ phổi, ung thƣ hạch, phụ khoa (nhƣ buồng trứng hoặc tử cung) hoặc
đƣờng tiêu hóa (nhƣ tuyến tụy hoặc dạ dày)... Ở những BN bị ung thƣ, BN đang
hóa trị hay PT sẽ càng làm tăng nguy cơ TTHKTM.
1.1.4.2. Các yếu tố nguy cơ bổ sung
- TTHKTM trƣớc đó: bệnh nhân bị TTHKTM trƣớc đó có khả năng tái phát cao.
- Tuổi tác: BN trên 40 tuổi có nguy cơ cao hơn và nguy cơ đó tăng gấp đôi với mỗi
thập kỷ tiếp theo.
- Béo phì: những ngƣời mắc bệnh béo phì có nguy cơ mắc TTHKTM gấp 2 lần so
với những ngƣời có cân nặng bình thƣờng và cân nặng càng cao thì nguy cơ càng cao.
- Bất động: sự bất động kéo dài, chẳng hạn nhƣ trong thời gian di chuyển dài, kết
hợp với các yếu tố nguy cơ chính khác làm tăng khả năng mắc TTHKTM.
- Thuốc tránh thai đƣờng uống hoặc điều trị estrogen cho các triệu chứng mãn kinh
- Tiền sử gia đình mắc TTHKTM: cha mẹ, anh chị em, con cái
- Không hoạt động thể chất
- Tình trạng về máu di truyền ảnh hƣởng đến đông máu (tăng đông bẩm sinh):
thiếu hụt protein C, protein S, thiếu hụt antithrombin III, đột biến yếu tố V
Leyden, đột biến gen prothrombin G20210A.
.
.
Nếu BN chỉ có 1 yếu tố nguy cơ nêu trên thì chƣa đủ để gây ra TTHKTM, nhƣng
khi có sự kết hợp từ 2 yếu tố trở lên thì nguy cơ mắc TTHKTM ở những BN này
tăng lên [48].
Theo VNHA 2016, các yếu tố nguy cơ chính của TTHKTM (Bảng 1.1) bao gồm:
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ chính của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [55]
Yếu tố nguy cơ mắc phải Yếu tố nguy cơ di truyền
(YTNC thúc đẩy) ( tăng đông bẩm sinh)
Mới phẫu thuật, đặc biệt là PTCH Thiếu hụt protein C
Chấn thƣơng: cột sống, tủy sống, chi dƣới Thiếu hụt protein S
Bất động: suy tim, đột quỵ… Thiếu hụt antithrombin III
Ung thƣ Đột biến yếu tố V Leyden
Có thai Đột biến gen prothrombin G20210A
Điều trị hormon thay thế, hoặc thuốc tránh
thai chứa estrogen
Hội chứng thận hƣ
Hội chứng kháng phospholipid
Bệnh lý viêm ruột
Tiền sử huyết khối tĩnh mạch.
Chú thích: PTCH: Phẫu thuật chỉnh hình
1.2. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH
NHÂN NGOẠI KHOA
1.2.1. Biện pháp dự phòng
Có 3 loại: Dự phòng bằng thuốc DP bằng biện pháp cơ học và vận động sớm.
- Dự phòng bằng thuốc: Là biện pháp phòng ngừa TTHKTM bằng các thuốc
kháng đông.
- Dự phòng bằng biện pháp cơ học: Bao gồm vớ áp lực, thiết bị nén khí nén không
liên tục và bơm chân tĩnh mạch. Giúp làm giảm ứ đọng tĩnh mạch, một yếu tố
.
.
nguy cơ đối với TTHKTM, bằng cách di chuyển máu từ bề mặt sang hệ thống
tĩnh mạch sâu, do đó làm tăng vận tốc và lƣu lƣợng dòng chảy trong hệ thống sâu
[12], [17], [27], [36].
- Vận động sớm: Bệnh nhân đƣợc khuyến khích vận động sớm và thƣờng xuyên
trong vòng 48 giờ sau PT [54],[ 55], [59].
Định nghĩa về DP huyết khối thích hợp:
- DP thích hợp: Có nghĩa là đƣợc điều trị DP khi cần thiết và không điều trị DP khi
không cần thiết (thời gian bắt đầu điều trị DP huyết khối theo các khuyến cáo)
- DP thiếu: Có nghĩa là không điều trị DP khi cần thiết
- DP dƣ: Có nghĩa là điều trị DP khi không cần thiết [36].
Nếu DP TTHKTM không phù hợp sẽ khiến BN có khả năng bị tăng các biến cố.
Một nghiên cứu hồi cứu liên quan đến 3.497 BN PT thay khớp háng toàn phần
(Total Hip Arthoplasty-THA) hoặc PT thay khớp gối toàn phần (Total Knee
Arthoplasty-TKA) trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 4 năm 2004 đến ngày 31
tháng 12 năm 2006, Selby và cộng sự phát hiện ra rằng chỉ có 40% BN nhận đƣợc
khuyến cáo điều trị DP huyết khối theo ACCP. Trong số những BN đƣợc điều trị
DP không dùng theo khuyến cáo của ACCP, 81% đƣợc điều trị ngắn hơn 10 ngày
đƣợc đề nghị, khiến các BN này có khả năng bị HKTMS cao gấp đôi (3,76% so với
2,01%, p = 0,003) và nhiều hơn 8 lần đối với BN bị mắc TTP (1,19% so với
0,14%, p = 0,001) [9].
1.2.2. Quy trình dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân
ngoại khoa
Ở những BN trải qua THR hoặc TKR, các khuyến nghị có điều kiện bao gồm sử
dụng aspirin hoặc thuốc chống đông máu, cũng nhƣ dùng thuốc kháng đông máu
uống trực tiếp so với LMWH [6].
Quy trình dự phòng TTHKTM theo VNHA 2016, bao gồm 4 bƣớc nhƣ sau:
.
.
Bước 1: Đánh giá nguy cơ TTHKTM của các BN nhập viện dựa vào các yếu tố
nguy cơ nền và tình trạng bệnh lý của BN
Bước 2: Đánh giá nguy cơ xuất huyết và chống chỉ định thuốc kháng đông
Bước 3: Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc DP và nguy cơ chảy máu
khi phải dùng thuốc kháng đông
Bước 4: Lựa chọn phƣơng pháp và thời gian DP thích hợp
1.2.2.1. Đánh giá nguy cơ huyết khối
Có sự phân mức huyết khối khác nhau ở từng nhóm đối tƣợng BN.
Theo VNHA 2016, BN nội khoa điều trị nội trú cần đƣợc đánh giá nguy cơ
TTHKTM bằng thang điểm dự báo PADUA (Padua Prediction Score-PPS) và đánh
giá nguy cơ xuất huyết của BN nên đƣợc đánh giá theo thang điểm IMPROVE để
lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp [55].
Trong ngoại khoa, các BN sau PT là những đối tƣợng có nguy cơ bị huyết khối.
Phiên bản thứ 9 của ACCP về hƣớng dẫn điều trị và dự phòng TTHKTM, chỉ công
nhận 2 công cụ là Caprini và Rogers đánh giá rủi ro, nguy cơ xảy ra TTHKTM sau
PT. Tuy nhiên, thang điểm Rogers không tính đến các yếu tố rủi ro TTHKTM nhƣ
tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị TTHKTM và huyết khối [14]. Thang điểm Caprini
đánh giá chi tiết và toàn diện hơn so với thang điểm PADUA, ví dụ: PADUA không
xét đến YTNC liên quan tiền sử huyết khối gia đình hay các bệnh nhân sản khoa,
đây là các đối tƣợng có nguy cơ huyết khối cao, dẫn đến sai lệch trong đánh giá
nguy cơ huyết khối, dẫn đến nhiều BN có thể bị bỏ sót dự phòng dù vẫn có nguy cơ
mắc TTHKTM cao, điều này thật sự nguy hiểm. Vì vậy, thang điểm Caprini cải
biên đƣợc ACCP khuyến cáo sử dụng để đánh giá nguy cơ TTHKTM cho đối tƣợng
BN ngoại khoa (Bảng 1.2) [7]. Ra đời vào năm 1991, thang điểm đánh giá rủi ro
Caprini đã đƣợc xác nhận ở hơn 250.000 BN trong hơn 100 thử nghiệm lâm sàng
trên toàn thế giới. Công cụ này cung cấp một phƣơng pháp nhất quán, chính xác và
hiệu quả để phân tầng rủi ro. Thang điểm Caprini là một công cụ năng động, yêu
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHAN LÂM TUẤN MINH
KHẢO SÁT TÁC ĐỘNG CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ
TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TP.HCM
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHAN LÂM TUẤN MINH
KHẢO SÁT TÁC ĐỘNG CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ
TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TP.HCM
NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
NGƯỜI HƯỚNG D N HOA HỌC PGS TS NGUYỄN HƯ NG THẢO
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Hƣơng Thảo. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung
thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào.
Học viên
Phan Lâm Tuấn Minh
.
.
KHẢO SÁT TÁC ĐỘNG CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ
TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TP.HCM
Phan Lâm Tuấn Minh
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hƣơng Thảo
Đặt vấn đề: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là một biến cố nguy
hiểm có thể xảy ra ở bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật (PT), đặc biệt là các PT chỉnh
hình lớn. Việc áp dụng biện pháp dự phòng TTHKTM phù hợp, có thể ngăn ngừa
biến cố này. Tuy nhiên, thực tế vẫn có một khoảng cách giữa các khuyến cáo và
thực hành lâm sàng. Can thiệp của dƣợc sĩ đã đƣợc chứng minh là giúp làm tăng
tính hợp lý trong dự phòng TTHKTM. Tại Việt Nam, các nghiên cứu khảo sát và
can thiệp trên dự phòng TTHKTM cho BN ngoại khoa còn hạn chế.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, so sánh 2 giai đoạn đƣợc tiến
hành trên 436 hồ sơ bệnh án (HSBA) của các BN đƣợc PT tại Bệnh viện Nhân dân
Gia Định TP.HCM, trong tháng 03/ 2020 (trƣớc can thiệp, 232 HSBA) và tháng
05/ 2021 (sau can thiệp, 204 HSBA). Chúng tôi lựa chọn các BN ≥ 18 tuổi, PT tại
khoa tiêu hóa, thận-tiết niệu và chấn thƣơng chỉnh hình. Tiêu chí khảo sát gồm đặc
điểm chung của BN, đặc điểm PT, nguy cơ huyết khối (theo thang điểm Caprini),
nguy cơ xuất huyết (theo thang điểm IMPROVE), tính hợp lý trong dự phòng
TTHKTM theo hƣớng dẫn của ACCP 2012 và VNHA 2016. Can thiệp đƣợc tiến
hành bằng cách cập nhật/cung cấp thông tin về các hƣớng dẫn dự phòng
TTHKTM. Sau đó, hiệu quả của can thiệp trên tính hợp lý trong dự phòng
TTHKTM đƣợc đánh giá.
Kết quả: Trƣớc can thiệp, tỉ lệ hợp lý về lựa chọn biện pháp dự phòng là 36,6% và
hợp lý chung là 26,2%. Sau can thiệp, tỉ lệ BN đƣợc lựa chọn biện pháp dự phòng
hợp lý tăng từ 36,6% lên 43,1%, p < 0,001. Can thiệp của dƣợc sĩ giúp cải thiện
tính hợp lý trong lựa chọn biện pháp dự phòng (OR = 1,708, 95% CI: 1,013-2,880,
p = 0,045), nhƣng chƣa cải thiện tính hợp lý chung trong dự phòng TTHKTM (OR
= 1,250; 95% CI: 0,662-2,362; p = 0,491).
Kết luận: Can thiệp của dƣợc sĩ giúp làm tăng tỉ lệ BN đƣợc lựa chọn biện pháp dự
phòng hợp lý, nhƣng chƣa cải thiện tính hợp lý chung trong dự phòng TTHKTM. Các
can thiệp tích cực hơn có thể cần thiết để cải thiện việc dự phòng TTHKTM.
.
.
IMPACT OF PHARMACIST-LED INTERVENTIONS
IN PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM
IN SURGICAL PATIENTS AT GIA DINH PEOPLE'S HOSPITAL
IN HO CHI MINH CITY
Phan Lam Tuan Minh
Supervisor: Assoc. Prof. PhD. Nguyen Huong Thao
Introduction: Venous thromboembolism (VTE) is a dangerous event that can
occur in patients after surgery, especially major orthopedic surgeries. The
application of appropriate VTE prevention measures can prevent this event.
However, there is still a gap between recommendations and clinical practice.
Pharmacist interventions have been shown to increase plausibility in VTE
prevention. In Vietnam, survey and intervention studies on VTE prevention in
surgical patients are limited.
Methods: An intervention, comparative two-phase study was conducted collecting
data from 436 medical records of patients undergoing surgery at Gia Dinh People's
Hospital in Ho Chi Minh City, in March 2020 (before intervention, 232 medical
records) and May 2021 (after intervention, 204 medical records). We selected
patients ≥ 18 years old, undergoing surgery at the department of gastroenterology,
nephrology-urology and orthopedics. The study outcomes included general
characteristics of patients, characteristics of surgery, risk of thrombosis (using
Caprini score), risk of bleeding (using IMPROVE score), appropriateness of VTE
prevention according to the ACCP 2012 and VNHA 2016 guidelines. Intervention
included updating/providing information on VTE prevention guidelines. After
intervention, the appropriateness of VTE prevention was reassessed.
Results: Before intervention, the rate of patients indicated with proper preventive
measures was 36.6% and the overall appropriate rate was 26.2%. After
intervention, the proportion of patients indicated with proper preventive measures
increased from 36.6% to 43.1%, p < 0.001. Pharmacist's intervention has improved
the rate of patients indicated with appropriate VTE prophylactic measures (OR =
1.708, 95% CI: 1.013-2.880, p = 0.045), but has not improved the overall
appropriateness in VTE prevention (OR = 1,250; 95% CI: 0.662-2.362; p = 0.491).
Conclusion: Pharmacist's intervention has improved the rate of patients indicated
with appropriate VTE prophylactic measures, but has not improved the overall
appropriateness in VTE prevention. Intensive interventions may be needed to
improve VTE prevention.
.
.
i
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT…………………………………………………….iv
DANH MỤC BẢNG………………………………………………………………...v
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ………………………………………………………vii
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
CHƯ NG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………… 3
1.1. THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH………………………………….3
1.1.1. Định nghĩa…………………………………………………………………….3
1.1.2. Dịch tễ………………………………………………………………………...3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh……………………………………………………………...4
1.1.4. Yếu tố nguy cơ………………………………………………………………..4
1.2. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH
NHÂN NGOẠI KHOA…………………………………………………….....6
1.2.1. Biện pháp dự phòng……………………………………………………...........6
1.2.2. Quy trình dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ngoại khoa....7
1.2.3. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc kháng đông…….......23
1.2.4. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng biện pháp cơ học…………27
1.2.5. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng biện pháp vận động sớm…28
1.3. CÁC CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ GIÚP CẢI THIỆN DỰ PHÒNG THUYÊN
TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH ………………………………………...28
1.3.1. Một số biện pháp can thiệp của dƣợc sĩ trong dự phòng thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch…………………………………………………………………….28
1.3.2. Vai trò của dƣợc sĩ trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch……….29
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN…………………………………………….29
CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU…………...33
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………………….33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu………………………………………………………..33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………...33
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………...33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………….33
.
.
ii
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………...33
2.2.3. Cỡ mẫu………………………………………………………………………33
2.2.4. Nội dung thực hiện…………………………………………………………..34
2.2.5. Một số tiêu chí sử dụng trong nghiên cứu…………………………………...39
2.2.6. Xử lý và trình bày số liệu……………………………………………………45
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………...48
CHƯ NG 3 ẾT QUẢ………………………………………………………….50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN TRƢỚC CAN THIỆP…....50
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân……………………………………………...50
3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật…………………………………………………………51
3.1.3. Nguy cơ huyết khối………………………………………………………….53
3.1.4. Nguy cơ xuất huyết và chống chỉ định của thuốc kháng đông ……………...55
3.2. TÍNH HỢP LÝ TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH...57
3.2.1. Tính hợp lý trong lựa chọn biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch…57
3.2.2. Tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc…..58
3.2.3. Tính hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch………..62
3.3. HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG DỰ PHÒNG
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH………………………………. .64
3.3.1. So sánh đặc điểm của mẫu nghiên cứu giai đoạn trƣớc và sau can thiệp…….64
3.3.2. So sánh tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch giai đoạn
trƣớc và sau can thiệp…………………………………………………………..67
3.3.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng và các yếu tố liên quan đến
tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch…………………...69
CHƯ NG 4 BÀN LUẬN……………………………………………………… ..73
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN TRƢỚC CAN THIỆP……73
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân……………………………………………...73
4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật…………………………………………………………74
4.1.3. Nguy cơ huyết khối………………………………………………………….76
4.1.4. Nguy cơ xuất huyết và chống chỉ định………………………………………78
.
.
iii
4.2. TÍNH HỢP LÝ TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH GIAI ĐOẠN TRƢỚC CAN THIỆP……………………………..….78
4.2.1. Tính hợp lý trong lựa chọn biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch…78
4.2.2. Tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc.......80
4.2.3. Tính hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch………..81
4.3. HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG DỰ PHÒNG
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH………………………………...81
4.3.1. So sánh đặc điểm của mẫu nghiên cứu giai đoạn trƣớc và sau can thiệp…….82
4.3.2. So sánh tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch giai đoạn
trƣớc và sau can thiệp…………………………………………………………..82
4.3.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng và các yếu tố liên quan đến
tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch …………………..84
CHƯ NG 5 ẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ………………………………………..91
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………………..
PHỤ LỤC...……………………………………………………………………...PL1
.
.
iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết
Tiếng Anh Tiếng Việt
tắt
AAOS American Academy of Orthopaedic Học viện phẫu thuật chỉnh hình
Surgeons Hoa Kỳ
American College of Chest
ACCP Hội lồng ngực Hoa Kỳ
Physicians
BN Bệnh nhân
CTCH Chấn thƣơng chỉnh hình
DP Dự phòng
GCS Graduated Compression Stocks Vớ hoặc chun áp lực
HFS Hip Fracture Surgery Phẫu thuật gãy xƣơng đùi
HKTMS Deep Venous Thrombosis Huyết khối tĩnh mạch sâu
HSBA Hồ sơ bệnh án
IPC Intermittent Pressure Compression Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng
Heparin không phân đoạn liều
LDUH Low Dose Unfractioned Heparin
thấp
LMWH Low Molecular Weight Heparin Heparin trọng lƣợng phân tử thấp
Multi-detector Computed
MDCT Chụp cắt lớp đa dãy đầu dò
Tomography
SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn
PT Phẫu thuật
PTCH Phẫu thuật chỉnh hình
TB Trung bình
THA/ Total Hip Arthoplasty/ Total Hip Phẫu thuật thay khớp háng toàn
THR Replacement phần
TKA/ Total Knee Arthoplasty/ Total Phẫu thuật thay khớp gối toàn
TKR Knee Replacement phần
TTHKTM Venous Thrombosis Embolism Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
TTP Pulmonary Embolism Thuyên tắc phổi
UFH Unfractioned Heparin Heparin không phân đoạn
VFP Venous foot pumps Bơm chân tĩnh mạch
VKA Vitamin K Antagonist Thuốc đối kháng vitamin K
Vietnam National Heart Hội Tim mạch học Quốc gia Việt
VNHA
Association Nam
YTNC Yếu tố nguy cơ
.
.
v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ chính của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch…………6
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá nguy cơ huyết khối Caprini…………………….....9
Bảng 1.3. Phân tầng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch theo Caprini 2005..13
Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch theo khuyến cáo
ACCP 2012…………………………………………………………………...14
Bảng 1.5. Phân tầng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại
khoa chung………………………………………...........................................14
Bảng 1.6. Thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết IMPROVE…………………..16
Bảng 1.7. Các yếu tố nguy cơ xuất huyết cao theo ACCP 2012…………………...17
Bảng 1.8. Các yếu tố nguy cơ chung làm tăng nguy cơ xuất huyết………………..18
Bảng 1.9. Chống chỉ định của thuốc kháng đông………………………………….19
Bảng 1.10. Hƣớng dẫn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân
ngoại khoa chung……………………………………………………………..21
Bảng 1.11. Hƣớng dẫn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân
ngoại khoa chỉnh hình………………………………………………………..22
Bảng 1.12. Hƣớng dẫn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung
thƣ phải phẫu thuật…………………………………………………………...23
Bảng 1.13. Loại, liều lƣợng và cách dùng LMWH………………………………...24
Bảng 1.14. So sánh đặc tính lâm sàng của UFH và LMWH……………………….24
Bảng 1.15: Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc…………………………………..30
Bảng 2.16. Mục tiêu, tiêu chí, cách đánh giá và trình bày dữ liệu giai đoạn 1…….34
Bảng 2.17. Mục tiêu, tiêu chí, cách đánh giá và trình bày dữ liệu giai đoạn 2…….38
Bảng 2.18. Tiêu chí đánh giá trong lựa chọn biện pháp dự phòng ở bệnh nhân ngoại
khoa chung …………………………………………………………………..40
Bảng 2.19. Tiêu chí đánh giá trong lựa chọn biện pháp dự phòng ở bệnh nhân ngoại
khoa chỉnh hình………………………………………………………………41
Bảng 2.20. Tiêu chí đánh giá hợp lý trong dự phòng bằng thuốc………………….42
Bảng 2.21. Các biến số sử dụng trong so sánh về đặc điểm của mẫu nghiên cứu giai
đoạn trƣớc và sau can thiệp…………………………………………………..46
.
.
vi
Bảng 2.22. Các biến số sử dụng trong so sánh về tính hợp lý giai đoạn trƣớc và sau
can thiệp……………………………………………………………………...47
Bảng 2.23. Các biến số đƣợc sử dụng trong phân tích hồi quy logistic đa biến …..48
Bảng 3.24. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu…………………..50
Bảng 3.25. Phẫu thuật theo chuyên khoa…………………………………………..51
Bảng 3.26. Các đặc điểm khác về PT của BN trong mẫu nghiên cứu……………..52
Bảng 3.27. Phân mức nguy cơ huyết khối của mẫu nghiên cứu …………………..55
Bảng 3.28. Phân mức nguy cơ xuất huyết của mẫu nghiên cứu…………………...56
Bảng 3.29. Hợp lý trong lựa chọn biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch....57
Bảng 3.30. Hợp lý về lựa chọn thuốc………………………………………………59
Bảng 3.31. Hợp lý về liều-tần suất…………………………………………………59
Bảng 3.32. Hợp lý về thời điểm dự phòng thuốc ………………………………….60
Bảng 3.33. Hợp lý về thời gian dự phòng thuốc…………………………………...61
Bảng 3.34. Hợp lý dự phòng bằng thuốc…………………………………………..61
Bảng 3.35. Hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ……...62
Bảng 3.36. Đặc điểm chung của bệnh nhân giai đoạn trƣớc và sau can thiệp……..64
Bảng 3.37. Đặc điểm phẫu thuật giai đoạn trƣớc và sau can thiệp………………...65
Bảng 3.38. Đặc điểm về nguy cơ huyết khối giai đoạn trƣớc và sau can thiệp……66
Bảng 3.39. Đặc điểm về nguy cơ xuất huyết và chống chỉ định giai đoạn trƣớc và
sau can thiệp………………………………………………………………….67
Bảng 3.40. Hợp lý trong lựa chọn biện pháp dự phòng giai đoạn trƣớc và sau can thiệp..68
Bảng 3.41. Hợp lý trong DP bằng thuốc giai đoạn trƣớc và sau can thiệp………...68
Bảng 3.42. Hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch giai đoạn
trƣớc và sau can thiệp………………………………………………………...69
Bảng 3.43. Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý trong lựa chọn biện pháp dự phòng.......70
Bảng 3.44. Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch…………………………………………………………72
.
.
vii
DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ huyết khối trong mẫu nghiên cứu .................... ..54
Hình 3.2. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ xuất huyết trong mẫu nghiên cứu ..................... .56
DANH MỤC S ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Cách đánh giá tính hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch .................................................................................................................. .44
Sơ đồ 3.1. Hợp lý chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch giai đoạn
trƣớc can thiệp….................................................................................................. ….63
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP), gọi chung là thuyên
tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM), có thể xảy ra sau phẫu thuật (PT), đặc biệt là
phẫu thuật chỉnh hình (PTCH) lớn. Các bệnh nhân (BN) sau PT, có nhiều khả năng
hình thành TTHKTM nhƣ máu đông xung quanh mô, chấn thƣơng xƣơng, tổn
thƣơng tĩnh mạch, bất động… gây kích hoạt hệ thống đông máu, đặc biệt nếu BN
không đƣợc điều trị dự phòng phù hợp [6], [12], [48].
TTHKTM là nguyên nhân phổ biến gây bệnh tật và tử vong sau PT. Theo Tổ chức Y
tế Thế giới thì TTHKTM sau PT chiếm tỉ lệ cao (cao hơn cả tỉ lệ BN mắc viêm phổi
bệnh viện hay gặp phải biến cố có hại của thuốc) [26]. Nghiên cứu Cohen và cộng
sự, ƣớc tính có hơn 600.000 biến cố HKTMS, 400.000 biến cố TTP và 500.000 ca
tử vong liên quan đến HKTMS tại châu Âu mỗi năm [26]. Tại Hoa Kỳ, ngƣời ta
ƣớc tính TTHKTM đã gây ra hơn 50.000 ca tử vong mỗi năm [6]. Mặc dù, đã có
nhiều nghiên cứu và kinh nghiệm, hiện vẫn chƣa có sự nhất quán về biện pháp dự
phòng (DP) TTHKTM lý tƣởng cho BN trải qua PT thay khớp háng toàn phần
(Total Hip Replacement-THR), thay khớp gối toàn phần (Total Knee Replacement-
TKR) [9]. Điều này làm dấy lên mối lo ngại rằng nhiều BN có nguy cơ đƣợc DP
không đủ hoặc làm tăng nguy cơ xuất huyết của BN. Việc DP TTHKTM cần cân
bằng giữa lợi ích của việc điều trị với nguy cơ xuất huyết [9], [12]. Nhằm trợ giúp
các bác sĩ lâm sàng trong việc đƣa ra chiến lƣợc DP TTHKTM phù hợp, Hội lồng
ngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians-ACCP) (2012) và Hội tim
mạch học Việt nam (Vietnam National Heart Association-VNHA) (2016) đã đƣa ra
hƣớng dẫn về DP TTHKTM. Tuy nhiên, vẫn có một khoảng cách giữa các khuyến
cáo và thực hành lâm sàng. Nghiên cứu của Farfan (2016), cho thấy tỉ lệ DP
TTHKTM toàn cầu có xu hƣớng giảm [18], tỉ lệ mắc TTHKTM lại gia tăng [25] và
PT vẫn chiếm tới 25% trong số các trƣờng hợp TTHKTM đƣợc ghi nhận [6]. Tỉ lệ
mắc HKTMS không triệu chứng đƣợc ƣớc tính là 20% và có khoảng 40% BN nội
trú trải qua PT có nguy cơ cao mắc TTHKTM [9]. Tại Việt Nam, việc áp dụng các
khuyến cáo trong DP TTHKTM vẫn còn là một thách thức lớn. Các nghiên cứu gần
.
.
2
đây cho thấy tỉ lệ BN sau PT đƣợc DP TTHKTM phù hợp còn thấp. Theo nghiên
cứu của Hoàng Bùi Hải (2014), tỉ lệ DP còn thấp (22,8%) và chỉ có (1,4%) BN
đƣợc DP TTHKTM bằng thuốc theo đúng hƣớng dẫn ACCP [54]. Nghiên cứu của
Nguyễn Ngọc Hải (2018), tỉ lệ BN đƣợc DP là 45,9% [59]. Các can thiệp của dƣợc
sĩ đã đƣợc chứng minh là giúp cải thiện tỉ lệ DP hợp lý và nhờ đó giúp giảm thiểu tỉ
lệ mắc TTHKTM [16], [47]. Nghiên cứu can thiệp của Khalili tại Iran (2010) chỉ ra
can thiệp của dƣợc sĩ làm tăng tỉ lệ hợp lý DP từ 69,9% (trƣớc can thiệp) lên 88,4%
(sau can thiệp) [28]. Nghiên cứu của Trịnh Thị Thanh Nhã (2020) cũng cho thấy sự
can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng (DSLS) đã làm gia tăng tỉ lệ DP hợp lý từ 42,5% lên
88,0% [3]. Tại Bệnh viện nhân dân Gia Định, việc dự phòng TTHKTM thực hiện
theo phác đồ của bệnh viện, thực trạng DP tại các khoa chƣa đƣợc tổng hợp, đánh
giá đầy đủ. Nghiên cứu của Phạm Thị Hà Duyên (2020) trên PT chỉnh hình, cho
thấy tỉ lệ BN đƣợc DP TTHKTM hợp lý còn chƣa đƣợc tối ƣu (19,5%) [1]. Từ các
cơ sở trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tác động can thiệp của dƣợc sĩ
trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ngoại khoa tại Bệnh
viện Nhân dân Gia Định TP.HCM” với các mục tiêu:
(1) Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật, nguy cơ huyết khối, nguy cơ
xuất huyết và chống chỉ định với thuốc kháng đông.
(2) Khảo sát tính hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
(3) Đánh giá tác động can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng lên tính hợp lý trong dự
phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
.
.
CHƯ NG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
1 1 1 Định nghĩa
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là tình trạng một cục máu đông bắt đầu trong tĩnh
mạch. Có hai loại:
- Huyết khối tĩnh mạch sâu: HKTMS là cục máu đông trong tĩnh mạch sâu, thƣờng
ở chân. HKTMS đôi khi ảnh hƣởng đến cánh tay hoặc các tĩnh mạch khác.
- Thuyên tắc phổi: TTP xảy ra khi cục máu đông HKTMS thoát ra khỏi thành tĩnh
mạch, đi đến phổi và sau đó chặn một số hoặc tất cả nguồn cung cấp máu. Các
cục máu đông bắt nguồn từ đùi có nhiều khả năng vỡ ra và di chuyển đến phổi
hơn các cục máu đông ở chân dƣới hoặc các bộ phận khác của cơ thể [48], [55].
Huyết khối có thể ảnh hƣởng đến bất kỳ nhánh nào của tuần hoàn tĩnh mạch.
TTHKTM gồm HKTMS của chân hoặc xƣơng chậu và biến chứng nguy hiểm là
gây TTP [25].
1.1.2. Dịch tễ
Tại Châu Âu, theo ƣớc tính, hàng năm tỉ lệ mắc TTHKTM dao động khoảng 104-
183 trên 100.000 ngƣời, tỉ lệ này tƣơng tự nhƣ đột quỵ. Tỉ lệ mắc TTHKTM ƣớc
tính (bao gồm cả TTHKTM biến cố và tái phát) nằm trong khoảng từ 142 đến hơn
300 trên 100.000 ngƣời mỗi năm. Tỉ lệ mắc ƣớc tính cho HKTMS và TTP lần lƣợt
là 91-255 và 51-75 trên 100.000 ngƣời. Tỉ lệ mới mắc đƣợc báo cáo cho TTP (có
hoặc không có HKTMS) và riêng HKTMS (không có TTP), dao động lần lƣợt là từ
29-78 và 45-117 trên 100.000 ngƣời và tỉ lệ mắc TTHKTM liên quan đến nhập viện
hiện nay hoặc gần đây cao hơn nhiều so với tỉ lệ của những ngƣời sống trong cộng
đồng (tƣơng ứng 330 so với 8 trên 100.000 ngƣời mỗi năm) [25], [48].
Tại Hoa Kỳ, TTHKTM là bệnh về mạch máu đƣợc chẩn đoán hàng đầu thứ ba sau
cơn đau tim và đột quỵ, ảnh hƣởng từ 300.000 đến 600.000 ngƣời mỗi năm [48]. Tỉ
lệ nhập viện cho PT lớn chiếm gần một phần tƣ của tất cả các biến cố TTHKTM với
.
.
THR và TKR là 2 trong số các ca PT có nguy cơ cao nhất đối với TTHKTM.
TTHKTM chủ yếu là một căn bệnh của tuổi già và hiếm khi xảy ra trƣớc tuổi vị
thành niên. Tỉ lệ mắc HKTMS và TTP tăng rõ rệt theo tuổi đối với cả nam và nữ. Tỉ
lệ mới mắc hàng năm đƣợc điều chỉnh theo tuổi cao hơn đối với nam (130 trên
100.000) so với nữ (110 trên 100.000) [25].
Nguy cơ này tăng không chỉ tùy thuộc vào các yếu tố liên quan đến BN nhƣ tuổi,
béo phì, bệnh ung thƣ, tiền sử bản thân hoặc gia đình bị TTHKTM, bệnh lý tăng
đông di truyền hay mắc phải, có ít nhất 1 bệnh lý nội khoa mắc kèm mà còn tùy
thuộc vào các yếu tố liên quan đến PT nhƣ bản chất và thời gian PT, loại vô cảm,
bất động, tình trạng thiếu nƣớc… Những nghiên cứu gần đây trên các BN là ngƣời
Châu Á cho thấy tỉ suất mới mắc HKTMS cũng gần tƣơng tự nhƣ ngƣời da trắng.
Tần suất HKTMS sau TTP khi không dùng các biện pháp DP, trong đó tần suất cao
nhất ở BN trải qua PTCH gồm: thay khớp háng chƣơng trình tần suất 51%, thay
khớp gối toàn phần 47%, gãy cổ xƣơng đùi 44% [63].
1 1 3 Cơ chế bệnh sinh
Do sự phối hợp của 3 yếu tố (tam chứng Virchow): ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối
loạn quá trình đông máu gây tăng đông và tổn thƣơng thành mạch là cơ chế của sự
hình thành nên huyết khối tĩnh mạch [55].
Lúc đầu, huyết khối xuất hiện ở chi dƣới, nhƣng sự hình thành của huyết khối có
thể mất vài ngày hoặc vài tuần và hầu hết HKTMS thƣờng xảy ra sau khi xuất viện,
gây không ít khó khăn trong việc phòng ngừa [12].
1.1.4. Yếu tố nguy cơ
TTHKTM có thể xảy ra ở nam giới và nữ giới ở mọi lứa tuổi, chủng tộc và sắc
tộc. Những ngƣời có nguy cơ cao nhất nhƣ những ngƣời bị ung thƣ, PT hoặc bị
chấn thƣơng nặng nhƣ gãy xƣơng hoặc bất động, nên cân nhắc về việc điều trị DP.
1.1.4.1. Các yếu tố nguy cơ chính của TTHKTM
Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm:
.
.
- PT tổng quát
- PTCH lớn
- Liệt dƣới do chấn thƣơng tủy sống
- Gãy xƣơng chậu, xƣơng đùi hoặc xƣơng cẳng chân
- Đa chấn thƣơng
- Ung thƣ: tất cả các bệnh ung thƣ đều làm tăng nguy cơ, đặc biệt là ung thƣ đã di
căn, ung thƣ phổi, ung thƣ hạch, phụ khoa (nhƣ buồng trứng hoặc tử cung) hoặc
đƣờng tiêu hóa (nhƣ tuyến tụy hoặc dạ dày)... Ở những BN bị ung thƣ, BN đang
hóa trị hay PT sẽ càng làm tăng nguy cơ TTHKTM.
1.1.4.2. Các yếu tố nguy cơ bổ sung
- TTHKTM trƣớc đó: bệnh nhân bị TTHKTM trƣớc đó có khả năng tái phát cao.
- Tuổi tác: BN trên 40 tuổi có nguy cơ cao hơn và nguy cơ đó tăng gấp đôi với mỗi
thập kỷ tiếp theo.
- Béo phì: những ngƣời mắc bệnh béo phì có nguy cơ mắc TTHKTM gấp 2 lần so
với những ngƣời có cân nặng bình thƣờng và cân nặng càng cao thì nguy cơ càng cao.
- Bất động: sự bất động kéo dài, chẳng hạn nhƣ trong thời gian di chuyển dài, kết
hợp với các yếu tố nguy cơ chính khác làm tăng khả năng mắc TTHKTM.
- Thuốc tránh thai đƣờng uống hoặc điều trị estrogen cho các triệu chứng mãn kinh
- Tiền sử gia đình mắc TTHKTM: cha mẹ, anh chị em, con cái
- Không hoạt động thể chất
- Tình trạng về máu di truyền ảnh hƣởng đến đông máu (tăng đông bẩm sinh):
thiếu hụt protein C, protein S, thiếu hụt antithrombin III, đột biến yếu tố V
Leyden, đột biến gen prothrombin G20210A.
.
.
Nếu BN chỉ có 1 yếu tố nguy cơ nêu trên thì chƣa đủ để gây ra TTHKTM, nhƣng
khi có sự kết hợp từ 2 yếu tố trở lên thì nguy cơ mắc TTHKTM ở những BN này
tăng lên [48].
Theo VNHA 2016, các yếu tố nguy cơ chính của TTHKTM (Bảng 1.1) bao gồm:
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ chính của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [55]
Yếu tố nguy cơ mắc phải Yếu tố nguy cơ di truyền
(YTNC thúc đẩy) ( tăng đông bẩm sinh)
Mới phẫu thuật, đặc biệt là PTCH Thiếu hụt protein C
Chấn thƣơng: cột sống, tủy sống, chi dƣới Thiếu hụt protein S
Bất động: suy tim, đột quỵ… Thiếu hụt antithrombin III
Ung thƣ Đột biến yếu tố V Leyden
Có thai Đột biến gen prothrombin G20210A
Điều trị hormon thay thế, hoặc thuốc tránh
thai chứa estrogen
Hội chứng thận hƣ
Hội chứng kháng phospholipid
Bệnh lý viêm ruột
Tiền sử huyết khối tĩnh mạch.
Chú thích: PTCH: Phẫu thuật chỉnh hình
1.2. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH
NHÂN NGOẠI KHOA
1.2.1. Biện pháp dự phòng
Có 3 loại: Dự phòng bằng thuốc DP bằng biện pháp cơ học và vận động sớm.
- Dự phòng bằng thuốc: Là biện pháp phòng ngừa TTHKTM bằng các thuốc
kháng đông.
- Dự phòng bằng biện pháp cơ học: Bao gồm vớ áp lực, thiết bị nén khí nén không
liên tục và bơm chân tĩnh mạch. Giúp làm giảm ứ đọng tĩnh mạch, một yếu tố
.
.
nguy cơ đối với TTHKTM, bằng cách di chuyển máu từ bề mặt sang hệ thống
tĩnh mạch sâu, do đó làm tăng vận tốc và lƣu lƣợng dòng chảy trong hệ thống sâu
[12], [17], [27], [36].
- Vận động sớm: Bệnh nhân đƣợc khuyến khích vận động sớm và thƣờng xuyên
trong vòng 48 giờ sau PT [54],[ 55], [59].
Định nghĩa về DP huyết khối thích hợp:
- DP thích hợp: Có nghĩa là đƣợc điều trị DP khi cần thiết và không điều trị DP khi
không cần thiết (thời gian bắt đầu điều trị DP huyết khối theo các khuyến cáo)
- DP thiếu: Có nghĩa là không điều trị DP khi cần thiết
- DP dƣ: Có nghĩa là điều trị DP khi không cần thiết [36].
Nếu DP TTHKTM không phù hợp sẽ khiến BN có khả năng bị tăng các biến cố.
Một nghiên cứu hồi cứu liên quan đến 3.497 BN PT thay khớp háng toàn phần
(Total Hip Arthoplasty-THA) hoặc PT thay khớp gối toàn phần (Total Knee
Arthoplasty-TKA) trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 4 năm 2004 đến ngày 31
tháng 12 năm 2006, Selby và cộng sự phát hiện ra rằng chỉ có 40% BN nhận đƣợc
khuyến cáo điều trị DP huyết khối theo ACCP. Trong số những BN đƣợc điều trị
DP không dùng theo khuyến cáo của ACCP, 81% đƣợc điều trị ngắn hơn 10 ngày
đƣợc đề nghị, khiến các BN này có khả năng bị HKTMS cao gấp đôi (3,76% so với
2,01%, p = 0,003) và nhiều hơn 8 lần đối với BN bị mắc TTP (1,19% so với
0,14%, p = 0,001) [9].
1.2.2. Quy trình dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân
ngoại khoa
Ở những BN trải qua THR hoặc TKR, các khuyến nghị có điều kiện bao gồm sử
dụng aspirin hoặc thuốc chống đông máu, cũng nhƣ dùng thuốc kháng đông máu
uống trực tiếp so với LMWH [6].
Quy trình dự phòng TTHKTM theo VNHA 2016, bao gồm 4 bƣớc nhƣ sau:
.
.
Bước 1: Đánh giá nguy cơ TTHKTM của các BN nhập viện dựa vào các yếu tố
nguy cơ nền và tình trạng bệnh lý của BN
Bước 2: Đánh giá nguy cơ xuất huyết và chống chỉ định thuốc kháng đông
Bước 3: Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc DP và nguy cơ chảy máu
khi phải dùng thuốc kháng đông
Bước 4: Lựa chọn phƣơng pháp và thời gian DP thích hợp
1.2.2.1. Đánh giá nguy cơ huyết khối
Có sự phân mức huyết khối khác nhau ở từng nhóm đối tƣợng BN.
Theo VNHA 2016, BN nội khoa điều trị nội trú cần đƣợc đánh giá nguy cơ
TTHKTM bằng thang điểm dự báo PADUA (Padua Prediction Score-PPS) và đánh
giá nguy cơ xuất huyết của BN nên đƣợc đánh giá theo thang điểm IMPROVE để
lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp [55].
Trong ngoại khoa, các BN sau PT là những đối tƣợng có nguy cơ bị huyết khối.
Phiên bản thứ 9 của ACCP về hƣớng dẫn điều trị và dự phòng TTHKTM, chỉ công
nhận 2 công cụ là Caprini và Rogers đánh giá rủi ro, nguy cơ xảy ra TTHKTM sau
PT. Tuy nhiên, thang điểm Rogers không tính đến các yếu tố rủi ro TTHKTM nhƣ
tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị TTHKTM và huyết khối [14]. Thang điểm Caprini
đánh giá chi tiết và toàn diện hơn so với thang điểm PADUA, ví dụ: PADUA không
xét đến YTNC liên quan tiền sử huyết khối gia đình hay các bệnh nhân sản khoa,
đây là các đối tƣợng có nguy cơ huyết khối cao, dẫn đến sai lệch trong đánh giá
nguy cơ huyết khối, dẫn đến nhiều BN có thể bị bỏ sót dự phòng dù vẫn có nguy cơ
mắc TTHKTM cao, điều này thật sự nguy hiểm. Vì vậy, thang điểm Caprini cải
biên đƣợc ACCP khuyến cáo sử dụng để đánh giá nguy cơ TTHKTM cho đối tƣợng
BN ngoại khoa (Bảng 1.2) [7]. Ra đời vào năm 1991, thang điểm đánh giá rủi ro
Caprini đã đƣợc xác nhận ở hơn 250.000 BN trong hơn 100 thử nghiệm lâm sàng
trên toàn thế giới. Công cụ này cung cấp một phƣơng pháp nhất quán, chính xác và
hiệu quả để phân tầng rủi ro. Thang điểm Caprini là một công cụ năng động, yêu
.