Hiệu quả giảm đau sau mổ của pregabalin trong phẫu thuật cắt gan nội soi
- 107 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THANH OÁNH
HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PREGABALIN
TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THANH OÁNH
HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PREGABALIN
TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: CK 62 72 33 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHAN TÔN NGỌC VŨ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................. ii
Danh mục đối chiếu Anh Việt.......................................................................... iii
Danh mục các bảng .......................................................................................... iv
Danh mục các hình ............................................................................................ v
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ ........................................................................... vi
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Đau sau phẫu thuật ..................................................................................... 3
1.2. Các phƣơng thức giảm đau trong phẫu thuật cắt gan nội soi..................... 6
1.3. Gabapentinoids ......................................................................................... 11
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam ................................ 15
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 21
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 21
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 21
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 22
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ............................................................................ 22
2.5. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 23
2.6. Thu thập số liệu ........................................................................................ 27
2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 27
2.8. Phân tích số liệu ....................................................................................... 30
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 31
Chƣơng 3. KẾT QUẢ ..................................................................................... 33
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 34
3.2. Đặc điểm về hiệu quả giảm đau của pregabalin ...................................... 39
.
.
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 52
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 52
4.2. Đặc điểm về hiệu quả giảm đau của pregabalin ...................................... 54
4.3. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................................... 76
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan danh dự đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực, khách quan
và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào
khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thanh Oánh
.
i.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ECG Electrocardiogram
GABA Gama Amino Butyric Acid
NSAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
PCA Patient Controlled Analgesia
SpO2 Oxygen saturation measured by pulse oximeter
VAS Visual analogue scale
VNRS Verbal Numerical Rating Score
.
.
i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Electrocardiogram Điện tâm đồ
Gama Amino Butyric Acid Axit gama amino butyric
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Thuốc kháng viêm không steroid
Patient Controlled Analgesia Phƣơng pháp giảm đau bệnh nhân tự
kiểm soát
Oxygen saturation measured by pulse Độ bão hòa oxy trong máu đo qua
oximeter mạch nảy
Visual analogue scale Thang điểm nhìn
Verbal Numerical Rating Score Thang điểm đau trả lời bằng số
.
v.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm dân số xã hội.................................................................... 34
Bảng 3.2 Đặc điểm tổng trạng ........................................................................ 35
Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nền .......................................................................... 36
Bảng 3.4 Đặc điểm trƣớc phẫu thuật............................................................... 37
Bảng 3.5 Đặc điểm phẫu thuật ........................................................................ 38
Bảng 3.6 Lƣợng morphin sử dụng tại các thời điểm nghiên cứu ................... 40
Bảng 3.7 Tổng lƣợng morphin sử dụng tại các thời điểm nghiên cứu ........... 41
Bảng 3.8 Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu ......................................... 44
Bảng 3.9 Tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu.......................................... 45
Bảng 3.10 SpO2 tại các thời điểm nghiên cứu ................................................ 46
Bảng 3.11 Huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu .......................................... 47
Bảng 3.12 VAS lúc nghỉ tại các thời điểm nghiên cứu................................... 48
Bảng 3.13 VAS lúc vận động tại các thời điểm nghiên cứu ........................... 50
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1 Máy PCA và thuốc sử dụng trong nghiên cứu ................................. 28
.
.
i
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 3.1 Quy trình triển khai nghiên cứu ...................................................... 33
Biểu đồ 3.1 Lƣợng morphin sử dụng tại các thời điểm nghiên cứu ............... 39
Biểu đồ 3.2 Tổng lƣợng morphin tích lũy tại các thời điểm nghiên cứu ........ 42
Biểu đồ 3.3 Sử dụng morphin lần đầu tiên giữa 2 nhóm nghiên cứu ............. 43
.
.
MỞ ĐẦU
Cắt gan là loại phẫu thuật có mức độ đau sau mổ từ trung bình đến
nặng [13], [47]. Cắt gan qua ngả nội soi đang trở thành phƣơng pháp thƣờng
đƣợc sử dụng để phẫu thuật cắt gan [85]. Sau mổ cắt gan, việc dùng
paracetamol và kháng viêm không steroid bị hạn chế nhằm tránh ảnh hƣởng
đến phần gan còn lại. Phƣơng pháp giảm đau sau phẫu thuật cắt gan nội soi
chủ yếu là sử dụng opioids bằng cách giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát
hoặc tiêm truyền tĩnh mạch [85]. Trong số các thuốc đƣợc dùng để giảm đau
thì pregabalin là thuốc có cấu trúc tƣơng tự thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh
gamma amino butyric acid, thuộc nhóm gabapentinoids, đƣợc biết đến đầu
tiên nhƣ là một nhóm thuốc điều trị động kinh ở Châu Âu vào năm 2004 [78].
Pregabalin thƣờng đƣợc dùng để giảm đau do thần kinh và ngừa đau mạn tính
do thần kinh. Đã có nhiều nghiên cứu sử dụng pregabalin để phối hợp giảm
đau sau mổ nhằm giảm lƣợng opioids tiêu thụ và giúp bệnh nhân hồi phục
sớm sau mổ.
Pregabalin có hiệu quả trong giảm đau sau mổ ở nhiều loại phẫu thuật
khác nhau nhƣ cắt túi mật nội soi, nội soi hông lƣng lấy sỏi thận, cắt tử cung
đƣờng bụng, chỉnh hình chi dƣới [9], [15], [68], [97]. Tại Việt Nam, Nguyễn
Thị Mai Lý nghiên cứu dự phòng đau của pregabalin ở bệnh nhân mổ tim hở
ghi nhận uống pregabalin trƣớc mổ giúp giảm điểm đau khi nghỉ và lúc hít
sâu cũng nhƣ giảm lƣợng morphin tiêu thụ trong 48 giờ sau mổ [4]. Đặng
Thanh Bình cũng nhận thấy sử dụng pregabalin có hiệu quả giảm liều
morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật cột sống [2]. Tuy nhiên, kết
quả nghiên cứu của một số tác giả lại không tìm thấy sự khác biệt giữa 2
nhóm bệnh nhân có và không uống pregabalin trƣớc phẫu thuật [6], [24], [70].
.
.
Cho đến nay, vẫn chƣa có nghiên cứu báo cáo về hiệu quả của
pregabalin trong điều trị đau sau phẫu thuật cắt gan. Để có thể áp dụng
phƣơng pháp này thì cần có bằng chứng khoa học và thực tế. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu ―Hiệu quả giảm đau sau mổ của pregabalin trong
phẫu thuật cắt gan nội soi‖ với câu hỏi nghiên cứu: uống 150 mg pregabalin
trƣớc phẫu thuật 2 giờ có làm tăng hiệu quả giảm đau trong 24 giờ đầu sau
phẫu thuật cắt gan nội soi hay không? Giả thuyết nhóm can thiệp có sử dụng
pregabalin làm giảm 45% tổng lƣợng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau
phẫu thuật so với nhóm chứng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tổng lƣợng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật
cắt gan nội soi giữa hai nhóm có và không có uống 150 mg pregabalin trƣớc
phẫu thuật 2 giờ.
2. So sánh thời điểm sử dụng liều morphin đầu tiên sau phẫu thuật cắt
gan nội soi giữa hai nhóm có và không có uống 150 mg pregabalin trƣớc phẫu
thuật 2 giờ.
3. So sánh tỉ lệ các tác dụng phụ: buồn nôn - nôn, an thần, suy hô hấp,
ngứa, nhức đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác sau phẫu thuật cắt gan nội soi
giữa hai nhóm có và không có uống 150 mg pregabalin trƣớc phẫu thuật 2
giờ.
.
.
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Đau sau phẫu thuật
Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế, ―đau là một trải nghiệm khó
chịu về cảm giác và cảm xúc liên quan đến sự tổn thƣơng thật sự hay tiềm
tàng của các mô‖ [30]. Đau vừa có lợi và có hại. Đau là dấu hiệu quan trọng
cảnh báo tổn thƣơng mô đang hoặc sắp xảy ra giúp bảo vệ cơ thể không bị tổn
thƣơng nặng hơn [95]. Tuy nhiên, đau sau phẫu thuật không đƣợc kiểm soát
tốt làm tăng tỉ lệ biến chứng [55]. Đau sau phẫu thuật kéo dài có thể dẫn đến
đau mạn tính, gây đau khổ, phiền toái và giảm chất lƣợng cuộc sống [61].
Đau quanh phẫu thuật là kết quả của tình trạng viêm do chấn thƣơng
mô (vết mổ, bóc tách, bỏng) hoặc chấn thƣơng thần kinh trực tiếp (cắt, kéo
căng hoặc chèn ép dây thần kinh) [58]. Bệnh nhân cảm nhận cơn đau thông
qua dẫn truyền cảm giác đau hƣớng tâm, là mục tiêu của các thuốc điều trị
khác nhau.
Đau cấp sau phẫu thuật do các quá trình cảm thụ, viêm và thần kinh.
Các đƣờng mổ trong phẫu thuật kích hoạt cả thụ cảm thể nhiệt độ và cơ học ở
các sợi thần kinh hƣớng tâm ngoại biên. Các nghiên cứu thực nghiệm về đau
đã chứng minh rằng các kích thích đau vết mổ đƣợc truyền về bởi sợi Aδ và
sợi C. Các sợi Aδ đƣợc myelin hóa có tốc độ dẫn truyền cao gây ra cơn đau
nhói ban đầu trong khi các sợi C không có myelin giữ vai trò trong cơn đau
xảy ra muộn hơn [72].
Tổn thƣơng mô giải phóng các chất trung gian gây viêm tại chỗ có thể
tạo ra sự tăng nhạy cảm đối với các kích thích ở khu vực xung quanh chấn
thƣơng (chứng tăng đau) hoặc nhận cảm sai về cơn đau với các kích thích
không có hại (loạn cảm đau). Các cơ chế khác góp phần vào chứng tăng đau
và loạn cảm đau bao gồm sự nhạy cảm của các thụ thể nhận cảm đau ở ngoại
.
.
vi (tăng đau nguyên phát) và tăng tính hƣng phấn của tế bào thần kinh trung
ƣơng (tăng đau thứ phát) [58], [91], [94].
Tổn thƣơng mô gây ra quá trình viêm, giải phóng các chất trung gian
gây viêm khác nhau làm tăng độ nhạy của các thụ cảm thể đau. Cũng có các
bằng chứng thực nghiệm cho thấy các sợi Aβ đƣợc chuyển đổi thành các sợi
thần kinh bị kích hoạt có thể góp phần gây ra chứng tăng đau ở những mô lân
cận vùng tổn thƣơng. Đau vết mổ không đƣợc điều trị đầy đủ sẽ làm tăng
nhạy cảm của thần kinh trung ƣơng và sừng sau của tủy sống tăng nguy cơ
đau mạn tính sau mổ [57].
Loại phẫu thuật là một yếu tố dự báo quan trọng của mức độ đau sau
phẫu thuật [46]. Phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật mở vùng bụng và các phẫu
thuật chỉnh hình lớn là những phẫu thuật gây đau nhiều nhất. Sommer M và
cộng sự báo cáo 30 – 55% bệnh nhân cảm nhận đau từ trung bình đến nặng
vào ngày hậu phẫu thứ nhất và thứ hai sau phẫu thuật bụng và 20 – 71% ở
bệnh nhân vào ngày hậu phẫu thứ nhất đến hậu phẫu thứ tƣ sau mổ chỉnh hình
hoặc phẫu thuật cột sống [88].
Tuy nhiên, các phẫu thuật nhỏ cũng có thể gây đau từ trung bình đến
nặng. Vì vậy, mức độ đau sau phẫu thuật không nhất thiết liên quan với kích
thƣớc của vùng mổ hoặc kích thƣớc của vết mổ. Callesen T và cộng sự ghi
nhận có 66%, 33% và 11% bệnh nhân đau từ trung bình đến nặng vào ngày 1,
6 và 28 sau mổ thoát vị bẹn [23].
Không giống nhƣ đau sau phẫu thuật mở, phần lớn là đau thân thể, đau
sau phẫu thuật nội soi bao gồm cả hai yếu tố đau thân thể và đau nội tạng.
Đau thân thể sau phẫu thuật nội soi là một cơn đau nhói thƣờng xuất hiện ở
vùng bụng. Gough và cộng sự nhấn mạnh cơ chế của đau thân thể trong phẫu
thuật nội soi là do sự đâm thủng thành bụng và chèn trocar, chỉ khâu và kẹp
kim loại, đƣợc sử dụng để cố định lƣới vào thành bụng trƣớc. Đau nội tạng
.
.
trong phẫu thuật nội soi với biểu hiện đau mức độ trung bình đến nặng ở vai
và bụng. Cơ chế đau nội tạng sau phẫu thuật nội soi là do giằng kéo phúc mạc
hoặc do cơ hoành bị kích thích do các thao tác phẫu thuật hoặc do bơm khí
vào trong ổ bụng và còn ứ khí trong bụng sau mổ [37].
Mục đích chính của điều trị đau sau phẫu thuật là đảm bảo giảm đau tối
ƣu và thoải mái nhất cho bệnh nhân. Giảm đau sau phẫu thuật không chỉ cần
thiết vì lý do nhân đạo mà còn để giảm tỉ lệ biến chứng và tăng cƣờng hồi
phục sau mổ. Đau sau phẫu thuật có thể làm tăng phản ứng với các đả kích
của phẫu thuật, chủ yếu ảnh hƣởng đến hệ thống tim mạch và hô hấp, cũng có
thể làm tăng nguy cơ biến chứng bao gồm các biến chứng nghiêm trọng nhƣ
nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật, hạ huyết áp hoặc tăng huyết áp, suy thận
và suy hô hấp nhƣ viêm phổi, xẹp phổi [56].
Từ trƣớc đến nay, quản lý cơn đau cấp tính chu phẫu chỉ dựa vào thuốc
opioid để nhắm mục tiêu vào các cơ chế trung tâm liên quan đến cảm nhận
đau. Một cách tiếp cận tốt hơn sử dụng một số thuốc hoặc kỹ thuật giảm đau,
mỗi thuốc tác động lên các vị trí khác nhau của đƣờng dẫn truyền đau và đƣợc
gọi là giảm đau đa phƣơng thức. Cách tiếp cận này làm giảm sự phụ thuộc
vào một loại thuốc và cơ chế duy nhất, và quan trọng là có thể làm giảm hoặc
loại bỏ nhu cầu sử dụng opioid. Sự phối hợp giữa các thuốc opioid và không
opioid làm giảm cả tổng liều opioid sử dụng và các tác dụng phụ không mong
muốn liên quan đến opioid.
Hoạt động của thụ thể cảm nhận đau có thể bị chặn trực tiếp (ví dụ
lidocain), hoặc các chất chống viêm (ví dụ aspirin, thuốc chống viêm không
steroid) có thể đƣợc sử dụng để làm giảm phản ứng nội tiết tố tại chỗ đối với
chấn thƣơng, do đó gián tiếp làm giảm kích hoạt thụ thể đau.
Một số thuốc giảm đau tác động lên chất dẫn truyền thần kinh bằng
cách ức chế hoặc tăng cƣờng hoạt động của chúng (ví dụ ketamine, clonidine,
.
.
paracetamol, gabapentin, pregabalin). Các chất dẫn truyền thần kinh có nhiệm
vụ chuyển các tín hiệu qua các synap thần kinh. Trong cơ chế giảm đau do tác
động đến các chất dẫn truyền thần kinh, ngƣời ta chú ý đến một số chất dẫn
truyền thần kinh, bao gồm chất P, peptide liên quan đến gen calcitonin,
aspartate, glutamate và axit gamma-aminobutyric (GABA).
1.2. Các phƣơng thức giảm đau trong phẫu thuật cắt gan nội soi
Đau là hiện tƣợng phức tạp, có nhiều yếu tố gây ra vì vậy cần phải điều
trị đau bằng đa phƣơng thức. Khái niệm giảm đau đa phƣơng thức hoặc giảm
đau cân bằng là sự kết hợp nhiều loại thuốc giảm đau thuộc những nhóm khác
nhau, và đƣờng sử dụng khác nhau để tạo ra hiệu quả giảm đau tốt hơn và
giảm tác dụng phụ so với sử dụng một thuốc hoặc một kỹ thuật [52], [54].
Điều trị đau sau phẫu thuật đã phát triển theo thời gian từ đơn trị liệu
với morphin đến điều trị đau đa phƣơng thức nhƣ hiện nay. Khái niệm ―giảm
đau cân bằng‖ hoặc ―tiếp cận đa phƣơng thức‖ đƣợc giới thiệu vào cuối
những năm 1980 [54]. Ý tƣởng đằng sau việc giảm đau đa phƣơng thức là đạt
đƣợc sự giảm đau tốt hơn bằng cách khai thác các tác dụng hiệp đồng hoặc
thậm chí tác dụng phụ của các thuốc, đồng thời làm giảm tác dụng phụ liên
quan đến giảm đau vì liều thấp hơn cho mỗi thuốc khi phối hợp với nhau.
Điều trị đau đa phƣơng thức thƣờng bao gồm ít nhất hai loại thuốc
giảm đau không chứa opioids, có thể kết hợp với gây tê vùng và bổ sung
opioids nếu cần. Lý tƣởng là cải thiện đƣợc mức giảm đau, có thể tạo điều
kiện vận động sớm và tăng cƣờng phục hồi sau phẫu thuật, dẫn đến giảm tỉ lệ
biến chứng và tử vong [22].
1.2.1. Các thuốc giảm đau toàn thân
1.2.1.1. Thuốc phiện (opioids)
Opioids là các hợp chất alkaloid từ cây thuốc phiện có nguồn gốc tự
nhiên (ví dụ morphin, codeine, noscapine, thebain), bán tổng hợp (ví dụ
.
.
heroin, hydromorphone, hydrocodone, buprenorphin, và oxycodone) và tổng
hợp (ví dụ fentanyl, sufentanil, alfentanil và remifentanil).
Các opioids gắn với các thụ thể µ, kappa và delta ở ngoại biên cũng
nhƣ trung ƣơng gồm tủy sống và não, tạo ra hiệu quả giảm đau. Các tác dụng
phụ của opioids bao gồm ức chế hô hấp, buồn nôn, hƣng phấn và dung nạp,
chủ yếu là do kích hoạt các thụ thể trong não. Các thụ thể opioids bên ngoài
não cũng đƣợc kích hoạt, dẫn đến sự co thắt của cơ trơn trong ruột, các đƣờng
mật trong gan và đƣờng tiết niệu, có thể gây ra các xáo trộn, các tác dụng phụ
nghiêm trọng nhƣ táo bón, đau quặn mật và bí tiểu [99]. Gần đây, các nghiên
cứu đã chỉ ra rằng opioids có thể dẫn đến tăng cảm giác đau, đƣợc gọi là
chứng tăng đau gây ra bởi opioids [14].
1.2.1.2. Paracetamol
Paracetamol thƣờng đƣợc sử dụng làm cơ sở để điều trị đau sau phẫu
thuật vì tính chất an toàn của nó. Cơ chế tác dụng giảm đau vẫn chƣa đƣợc
hiểu đầy đủ, nhƣng các nghiên cứu chỉ ra rằng paracetamol ức chế sản xuất
prostaglandins bằng cách ức chế hoạt động của men peroxidase từ đó ức chế
tổng hợp COX 1 và COX 2, dẫn đến hiệu quả giảm đau và hạ sốt, có tác dụng
trong các tình trạng đau nhẹ [76].
Các tài liệu gần đây cho thấy tác dụng giảm đau của paracetamol là do
tƣơng tác với thành phần thuộc hệ thần kinh, bao gồm hệ thống serotonergic,
opioids nội sinh và hệ cholinergic. Do đó, ức chế những hệ thống này có thể
làm giảm tác dụng giảm đau của paracetamol [38]. Tuy nhiên, paracetamol
cũng có tác dụng giảm đau bằng cách ức chế một số chất dẫn truyền thần
kinh, bao gồm cả chất P và glutamate, và sự tƣơng tác này có thể đƣợc tăng
cƣờng bởi các chất ức chế dẫn truyền thần kinh khác.
Paracetamol đƣợc chuyển hóa ở gan nhờ enzyme cytochrom P450 và
đƣợc bài tiết dƣới dạng glucuronide và sulfate. Một trong những chất chuyển
.
.
hóa của paracetamol, N-acetyl-p-benzochinonimine, gây độc gan mạnh và có
thể gây suy gan cấp nếu liều paracetamol quá cao hoặc ở những bệnh nhân bị
suy giảm khả năng trao đổi chất, chẳng hạn nhƣ những ngƣời bị suy gan mạn
tính [38].
1.2.1.3. Nefopam
Nefopam khác biệt về mặt hóa học và dƣợc lý và không liên quan bất
kỳ thuốc giảm đau nào đƣợc biết đến hiện nay. Nefopam là thuốc không
opioids, không steroid và có nguồn gốc từ một loại thuốc không gây an thần
nhóm benzoxazocine. Nefopam không gắn vào các thụ thể opioids, không gây
ức chế hô hấp, không ảnh hƣởng đến chức năng tiểu cầu và không gây ra tác
dụng chống viêm.
Ở động vật, nefopam có tác dụng chống đau và chống tăng đau trung
ƣơng. Các cơ chế hoạt động giảm đau chính của nefopam liên quan đến việc
ức chế tái hấp thu serotonine, norepinephrine và dopamine và tác dụng lên
con đƣờng liên quan glutamate thông qua điều chỉnh các kênh canxi và natri
dẫn đến giảm kích hoạt các thụ thể liên quan glutamate hậu xi-náp, nhƣ các
thụ thể N-methyl-D-aspartate, có liên quan đến sự phát triển của chứng tăng
đau.
Nefopam đã đƣợc sử dụng để điều trị đau sau phẫu thuật từ nhẹ đến
trung bình ở các thử nghiệm lâm sàng khác nhau. Các nghiên cứu khác đã mô
tả liều nefopam trung bình có hiệu quả và khả năng giảm chứng tăng đau của
nefopam [42]. Năm 2008, Evans và cộng sự đã xem xét các tài liệu lâm sàng
liên quan đến việc ngăn ngừa đau sau phẫu thuật bằng cách sử dụng nefopam.
Các tác giả kết luận rằng nefopam có tác dụng giảm morphin trong giai đoạn
hậu phẫu, giảm cƣờng độ đau ở 24 giờ và làm tăng nguy cơ nhịp tim nhanh và
đổ mồ hôi [35].
.
.
Kể từ đó, một số lƣợng lớn các nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng
đã khám phá việc sử dụng nefopam trong các loại phẫu thuật khác nhau. Các
nghiên cứu nefopam khác gần đây đã tập trung vào các phác đồ giảm đau, tác
dụng của nefopam đối với chứng tăng đau [77], [96].
1.2.1.4. Tramadol
Tramadol là chất có cấu trúc 4-phenyl-piperidine tƣơng tự 2- (dimethyl
amino methyl) - 1- (3-methoxyphenyl) cyclo hexanol của codein. Tramadol
lƣu hành trên thị trƣờng là sự kết hợp của hai đồng phân hữu truyền và tả
truyền. Tramadol cho thấy hoạt động giảm đau rất tốt thông qua cơ chế tác
động lên thần kinh trung ƣơng. Hỗn hợp đồng phân hữu truyền và tả truyền
của tramadol có tác dụng giảm đau hiệp đồng. Tramadol hoạt động theo nhiều
con đƣờng khác nhau nhƣ chất chủ vận thụ thể µ yếu hoặc là chất ức chế tái
hấp thu serotonine và norepinephrine. Chất chuyển hóa O-desmethyl tramadol
(M1) của tramadol cũng cho thấy tác dụng giảm đau bằng cách hoạt động nhƣ
chất chủ vận thụ thể µ yếu. Các đồng phân hữu truyền của tramadol hoạt động
nhƣ một chất chủ vận thụ thể µ bằng cách ức chế tái hấp thu serotonine, trong
khi đó đồng phân tả truyền ức chế tái hấp thu noradrenaline.
Tramadol có hiệu lực giảm đau yếu hơn mƣời lần so với morphin
nhƣng đƣợc ƣa chuộng vì tramadol không gây ức chế hô hấp và lệ thuộc
thuốc khi so sánh với các thuốc giảm đau opioids khác [90].
1.2.1.5. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)
Thuốc kháng viêm không steroid không chọn lọc nhƣ ketorolac,
diclofenac và ketoprofen tác dụng bằng cách ức chế tổng hợp prostaglandin
và ức chế men COX2. Thuốc này đã đƣợc chứng minh hiệu quả trong điều trị
đau từ nhẹ đến vừa.
NSAIDs có thể đƣợc cho bằng đƣờng uống hoặc đƣờng tiêm và là
thành phần quan trọng trong phác đồ giảm đau đa phƣơng thức. Phối hợp sử
.
0.
dụng các thuốc giảm đau bao gồm NSAIDs giúp giảm điểm đau sau mổ và
giảm lƣợng thuốc phiện tiêu thụ sau mổ. Tác dụng phụ thƣờng gặp của
NSAIDs bao gồm: ức chế kết tập tiểu cầu tăng nguy cơ chảy máu, suy thận,
kích thích dạ dày, co thắt phế quản. Đặc biệt, tác dụng phụ của NSAIDs càng
tăng ở ngƣời lớn tuổi, ngƣời có thiếu hụt tuần hoàn, thiếu máu cơ tim và co
thắt mạch vành [52].
1.2.2. Các kỹ thuật tê vùng
1.2.2.1. Gây tê ngoài màng cứng
Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật giảm đau chất lƣợng cao có
vai trò giảm các biến chứng tim mạch và hô hấp, hỗ trợ vận động sớm sau
phẫu thuật. Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng thành công nhƣ một phần trong
các gói giảm đau đa phƣơng thức giúp hồi phục sớm sau mổ, bao gồm cả
phẫu thuật cắt gan. Mặc dù gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực thƣờng đƣợc
sử dụng để giảm đau trong phẫu thuật cắt gan, vẫn có những lo ngại về tính an
toàn của kỹ thuật này. Các biến chứng liên quan đến catheter ngoài màng
cứng tuy ít xảy ra, nhƣng là các biến chứng nặng, bao gồm tụ máu ngoài
màng cứng, áp xe ngoài màng cứng hoặc chấn thƣơng tủy sống.
Sau khi cắt gan, có thể xảy ra rối loạn đông máu, mặc dù chức năng
đông máu trƣớc phẫu thuật hoàn toàn bình thƣờng, vì vậy có thể làm tăng
nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng [92]. Hƣớng dẫn chăm sóc chu phẫu trong
phẫu thuật gan để giúp hồi phục sớm sau mổ đã đƣa ra khuyến cáo không áp
dụng thƣờng quy kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ [67].
1.2.2.2. Gây tê cạnh cột sống đoạn ngực
Tê cạnh cột sống đoạn ngực là kỹ thuật tiêm thuốc tê vào khoang nằm
cạnh ngay bên cột sống ngực. Chen H và cộng sự tiến hành nghiên cứu truyền
ropivacain 0,2% vào khoang cạnh cột sống bên phải sau phẫu thuật cắt gan
thùy phải, kết quả cho thấy có tác dụng giảm lƣợng sufentanil bệnh nhân tự
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THANH OÁNH
HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PREGABALIN
TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THANH OÁNH
HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PREGABALIN
TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: CK 62 72 33 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHAN TÔN NGỌC VŨ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................. ii
Danh mục đối chiếu Anh Việt.......................................................................... iii
Danh mục các bảng .......................................................................................... iv
Danh mục các hình ............................................................................................ v
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ ........................................................................... vi
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Đau sau phẫu thuật ..................................................................................... 3
1.2. Các phƣơng thức giảm đau trong phẫu thuật cắt gan nội soi..................... 6
1.3. Gabapentinoids ......................................................................................... 11
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam ................................ 15
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 21
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 21
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 21
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 22
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ............................................................................ 22
2.5. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 23
2.6. Thu thập số liệu ........................................................................................ 27
2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 27
2.8. Phân tích số liệu ....................................................................................... 30
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 31
Chƣơng 3. KẾT QUẢ ..................................................................................... 33
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 34
3.2. Đặc điểm về hiệu quả giảm đau của pregabalin ...................................... 39
.
.
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 52
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 52
4.2. Đặc điểm về hiệu quả giảm đau của pregabalin ...................................... 54
4.3. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................................... 76
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan danh dự đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực, khách quan
và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào
khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thanh Oánh
.
i.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ECG Electrocardiogram
GABA Gama Amino Butyric Acid
NSAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
PCA Patient Controlled Analgesia
SpO2 Oxygen saturation measured by pulse oximeter
VAS Visual analogue scale
VNRS Verbal Numerical Rating Score
.
.
i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Electrocardiogram Điện tâm đồ
Gama Amino Butyric Acid Axit gama amino butyric
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Thuốc kháng viêm không steroid
Patient Controlled Analgesia Phƣơng pháp giảm đau bệnh nhân tự
kiểm soát
Oxygen saturation measured by pulse Độ bão hòa oxy trong máu đo qua
oximeter mạch nảy
Visual analogue scale Thang điểm nhìn
Verbal Numerical Rating Score Thang điểm đau trả lời bằng số
.
v.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm dân số xã hội.................................................................... 34
Bảng 3.2 Đặc điểm tổng trạng ........................................................................ 35
Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nền .......................................................................... 36
Bảng 3.4 Đặc điểm trƣớc phẫu thuật............................................................... 37
Bảng 3.5 Đặc điểm phẫu thuật ........................................................................ 38
Bảng 3.6 Lƣợng morphin sử dụng tại các thời điểm nghiên cứu ................... 40
Bảng 3.7 Tổng lƣợng morphin sử dụng tại các thời điểm nghiên cứu ........... 41
Bảng 3.8 Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu ......................................... 44
Bảng 3.9 Tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu.......................................... 45
Bảng 3.10 SpO2 tại các thời điểm nghiên cứu ................................................ 46
Bảng 3.11 Huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu .......................................... 47
Bảng 3.12 VAS lúc nghỉ tại các thời điểm nghiên cứu................................... 48
Bảng 3.13 VAS lúc vận động tại các thời điểm nghiên cứu ........................... 50
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1 Máy PCA và thuốc sử dụng trong nghiên cứu ................................. 28
.
.
i
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 3.1 Quy trình triển khai nghiên cứu ...................................................... 33
Biểu đồ 3.1 Lƣợng morphin sử dụng tại các thời điểm nghiên cứu ............... 39
Biểu đồ 3.2 Tổng lƣợng morphin tích lũy tại các thời điểm nghiên cứu ........ 42
Biểu đồ 3.3 Sử dụng morphin lần đầu tiên giữa 2 nhóm nghiên cứu ............. 43
.
.
MỞ ĐẦU
Cắt gan là loại phẫu thuật có mức độ đau sau mổ từ trung bình đến
nặng [13], [47]. Cắt gan qua ngả nội soi đang trở thành phƣơng pháp thƣờng
đƣợc sử dụng để phẫu thuật cắt gan [85]. Sau mổ cắt gan, việc dùng
paracetamol và kháng viêm không steroid bị hạn chế nhằm tránh ảnh hƣởng
đến phần gan còn lại. Phƣơng pháp giảm đau sau phẫu thuật cắt gan nội soi
chủ yếu là sử dụng opioids bằng cách giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát
hoặc tiêm truyền tĩnh mạch [85]. Trong số các thuốc đƣợc dùng để giảm đau
thì pregabalin là thuốc có cấu trúc tƣơng tự thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh
gamma amino butyric acid, thuộc nhóm gabapentinoids, đƣợc biết đến đầu
tiên nhƣ là một nhóm thuốc điều trị động kinh ở Châu Âu vào năm 2004 [78].
Pregabalin thƣờng đƣợc dùng để giảm đau do thần kinh và ngừa đau mạn tính
do thần kinh. Đã có nhiều nghiên cứu sử dụng pregabalin để phối hợp giảm
đau sau mổ nhằm giảm lƣợng opioids tiêu thụ và giúp bệnh nhân hồi phục
sớm sau mổ.
Pregabalin có hiệu quả trong giảm đau sau mổ ở nhiều loại phẫu thuật
khác nhau nhƣ cắt túi mật nội soi, nội soi hông lƣng lấy sỏi thận, cắt tử cung
đƣờng bụng, chỉnh hình chi dƣới [9], [15], [68], [97]. Tại Việt Nam, Nguyễn
Thị Mai Lý nghiên cứu dự phòng đau của pregabalin ở bệnh nhân mổ tim hở
ghi nhận uống pregabalin trƣớc mổ giúp giảm điểm đau khi nghỉ và lúc hít
sâu cũng nhƣ giảm lƣợng morphin tiêu thụ trong 48 giờ sau mổ [4]. Đặng
Thanh Bình cũng nhận thấy sử dụng pregabalin có hiệu quả giảm liều
morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật cột sống [2]. Tuy nhiên, kết
quả nghiên cứu của một số tác giả lại không tìm thấy sự khác biệt giữa 2
nhóm bệnh nhân có và không uống pregabalin trƣớc phẫu thuật [6], [24], [70].
.
.
Cho đến nay, vẫn chƣa có nghiên cứu báo cáo về hiệu quả của
pregabalin trong điều trị đau sau phẫu thuật cắt gan. Để có thể áp dụng
phƣơng pháp này thì cần có bằng chứng khoa học và thực tế. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu ―Hiệu quả giảm đau sau mổ của pregabalin trong
phẫu thuật cắt gan nội soi‖ với câu hỏi nghiên cứu: uống 150 mg pregabalin
trƣớc phẫu thuật 2 giờ có làm tăng hiệu quả giảm đau trong 24 giờ đầu sau
phẫu thuật cắt gan nội soi hay không? Giả thuyết nhóm can thiệp có sử dụng
pregabalin làm giảm 45% tổng lƣợng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau
phẫu thuật so với nhóm chứng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tổng lƣợng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật
cắt gan nội soi giữa hai nhóm có và không có uống 150 mg pregabalin trƣớc
phẫu thuật 2 giờ.
2. So sánh thời điểm sử dụng liều morphin đầu tiên sau phẫu thuật cắt
gan nội soi giữa hai nhóm có và không có uống 150 mg pregabalin trƣớc phẫu
thuật 2 giờ.
3. So sánh tỉ lệ các tác dụng phụ: buồn nôn - nôn, an thần, suy hô hấp,
ngứa, nhức đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác sau phẫu thuật cắt gan nội soi
giữa hai nhóm có và không có uống 150 mg pregabalin trƣớc phẫu thuật 2
giờ.
.
.
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Đau sau phẫu thuật
Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế, ―đau là một trải nghiệm khó
chịu về cảm giác và cảm xúc liên quan đến sự tổn thƣơng thật sự hay tiềm
tàng của các mô‖ [30]. Đau vừa có lợi và có hại. Đau là dấu hiệu quan trọng
cảnh báo tổn thƣơng mô đang hoặc sắp xảy ra giúp bảo vệ cơ thể không bị tổn
thƣơng nặng hơn [95]. Tuy nhiên, đau sau phẫu thuật không đƣợc kiểm soát
tốt làm tăng tỉ lệ biến chứng [55]. Đau sau phẫu thuật kéo dài có thể dẫn đến
đau mạn tính, gây đau khổ, phiền toái và giảm chất lƣợng cuộc sống [61].
Đau quanh phẫu thuật là kết quả của tình trạng viêm do chấn thƣơng
mô (vết mổ, bóc tách, bỏng) hoặc chấn thƣơng thần kinh trực tiếp (cắt, kéo
căng hoặc chèn ép dây thần kinh) [58]. Bệnh nhân cảm nhận cơn đau thông
qua dẫn truyền cảm giác đau hƣớng tâm, là mục tiêu của các thuốc điều trị
khác nhau.
Đau cấp sau phẫu thuật do các quá trình cảm thụ, viêm và thần kinh.
Các đƣờng mổ trong phẫu thuật kích hoạt cả thụ cảm thể nhiệt độ và cơ học ở
các sợi thần kinh hƣớng tâm ngoại biên. Các nghiên cứu thực nghiệm về đau
đã chứng minh rằng các kích thích đau vết mổ đƣợc truyền về bởi sợi Aδ và
sợi C. Các sợi Aδ đƣợc myelin hóa có tốc độ dẫn truyền cao gây ra cơn đau
nhói ban đầu trong khi các sợi C không có myelin giữ vai trò trong cơn đau
xảy ra muộn hơn [72].
Tổn thƣơng mô giải phóng các chất trung gian gây viêm tại chỗ có thể
tạo ra sự tăng nhạy cảm đối với các kích thích ở khu vực xung quanh chấn
thƣơng (chứng tăng đau) hoặc nhận cảm sai về cơn đau với các kích thích
không có hại (loạn cảm đau). Các cơ chế khác góp phần vào chứng tăng đau
và loạn cảm đau bao gồm sự nhạy cảm của các thụ thể nhận cảm đau ở ngoại
.
.
vi (tăng đau nguyên phát) và tăng tính hƣng phấn của tế bào thần kinh trung
ƣơng (tăng đau thứ phát) [58], [91], [94].
Tổn thƣơng mô gây ra quá trình viêm, giải phóng các chất trung gian
gây viêm khác nhau làm tăng độ nhạy của các thụ cảm thể đau. Cũng có các
bằng chứng thực nghiệm cho thấy các sợi Aβ đƣợc chuyển đổi thành các sợi
thần kinh bị kích hoạt có thể góp phần gây ra chứng tăng đau ở những mô lân
cận vùng tổn thƣơng. Đau vết mổ không đƣợc điều trị đầy đủ sẽ làm tăng
nhạy cảm của thần kinh trung ƣơng và sừng sau của tủy sống tăng nguy cơ
đau mạn tính sau mổ [57].
Loại phẫu thuật là một yếu tố dự báo quan trọng của mức độ đau sau
phẫu thuật [46]. Phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật mở vùng bụng và các phẫu
thuật chỉnh hình lớn là những phẫu thuật gây đau nhiều nhất. Sommer M và
cộng sự báo cáo 30 – 55% bệnh nhân cảm nhận đau từ trung bình đến nặng
vào ngày hậu phẫu thứ nhất và thứ hai sau phẫu thuật bụng và 20 – 71% ở
bệnh nhân vào ngày hậu phẫu thứ nhất đến hậu phẫu thứ tƣ sau mổ chỉnh hình
hoặc phẫu thuật cột sống [88].
Tuy nhiên, các phẫu thuật nhỏ cũng có thể gây đau từ trung bình đến
nặng. Vì vậy, mức độ đau sau phẫu thuật không nhất thiết liên quan với kích
thƣớc của vùng mổ hoặc kích thƣớc của vết mổ. Callesen T và cộng sự ghi
nhận có 66%, 33% và 11% bệnh nhân đau từ trung bình đến nặng vào ngày 1,
6 và 28 sau mổ thoát vị bẹn [23].
Không giống nhƣ đau sau phẫu thuật mở, phần lớn là đau thân thể, đau
sau phẫu thuật nội soi bao gồm cả hai yếu tố đau thân thể và đau nội tạng.
Đau thân thể sau phẫu thuật nội soi là một cơn đau nhói thƣờng xuất hiện ở
vùng bụng. Gough và cộng sự nhấn mạnh cơ chế của đau thân thể trong phẫu
thuật nội soi là do sự đâm thủng thành bụng và chèn trocar, chỉ khâu và kẹp
kim loại, đƣợc sử dụng để cố định lƣới vào thành bụng trƣớc. Đau nội tạng
.
.
trong phẫu thuật nội soi với biểu hiện đau mức độ trung bình đến nặng ở vai
và bụng. Cơ chế đau nội tạng sau phẫu thuật nội soi là do giằng kéo phúc mạc
hoặc do cơ hoành bị kích thích do các thao tác phẫu thuật hoặc do bơm khí
vào trong ổ bụng và còn ứ khí trong bụng sau mổ [37].
Mục đích chính của điều trị đau sau phẫu thuật là đảm bảo giảm đau tối
ƣu và thoải mái nhất cho bệnh nhân. Giảm đau sau phẫu thuật không chỉ cần
thiết vì lý do nhân đạo mà còn để giảm tỉ lệ biến chứng và tăng cƣờng hồi
phục sau mổ. Đau sau phẫu thuật có thể làm tăng phản ứng với các đả kích
của phẫu thuật, chủ yếu ảnh hƣởng đến hệ thống tim mạch và hô hấp, cũng có
thể làm tăng nguy cơ biến chứng bao gồm các biến chứng nghiêm trọng nhƣ
nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật, hạ huyết áp hoặc tăng huyết áp, suy thận
và suy hô hấp nhƣ viêm phổi, xẹp phổi [56].
Từ trƣớc đến nay, quản lý cơn đau cấp tính chu phẫu chỉ dựa vào thuốc
opioid để nhắm mục tiêu vào các cơ chế trung tâm liên quan đến cảm nhận
đau. Một cách tiếp cận tốt hơn sử dụng một số thuốc hoặc kỹ thuật giảm đau,
mỗi thuốc tác động lên các vị trí khác nhau của đƣờng dẫn truyền đau và đƣợc
gọi là giảm đau đa phƣơng thức. Cách tiếp cận này làm giảm sự phụ thuộc
vào một loại thuốc và cơ chế duy nhất, và quan trọng là có thể làm giảm hoặc
loại bỏ nhu cầu sử dụng opioid. Sự phối hợp giữa các thuốc opioid và không
opioid làm giảm cả tổng liều opioid sử dụng và các tác dụng phụ không mong
muốn liên quan đến opioid.
Hoạt động của thụ thể cảm nhận đau có thể bị chặn trực tiếp (ví dụ
lidocain), hoặc các chất chống viêm (ví dụ aspirin, thuốc chống viêm không
steroid) có thể đƣợc sử dụng để làm giảm phản ứng nội tiết tố tại chỗ đối với
chấn thƣơng, do đó gián tiếp làm giảm kích hoạt thụ thể đau.
Một số thuốc giảm đau tác động lên chất dẫn truyền thần kinh bằng
cách ức chế hoặc tăng cƣờng hoạt động của chúng (ví dụ ketamine, clonidine,
.
.
paracetamol, gabapentin, pregabalin). Các chất dẫn truyền thần kinh có nhiệm
vụ chuyển các tín hiệu qua các synap thần kinh. Trong cơ chế giảm đau do tác
động đến các chất dẫn truyền thần kinh, ngƣời ta chú ý đến một số chất dẫn
truyền thần kinh, bao gồm chất P, peptide liên quan đến gen calcitonin,
aspartate, glutamate và axit gamma-aminobutyric (GABA).
1.2. Các phƣơng thức giảm đau trong phẫu thuật cắt gan nội soi
Đau là hiện tƣợng phức tạp, có nhiều yếu tố gây ra vì vậy cần phải điều
trị đau bằng đa phƣơng thức. Khái niệm giảm đau đa phƣơng thức hoặc giảm
đau cân bằng là sự kết hợp nhiều loại thuốc giảm đau thuộc những nhóm khác
nhau, và đƣờng sử dụng khác nhau để tạo ra hiệu quả giảm đau tốt hơn và
giảm tác dụng phụ so với sử dụng một thuốc hoặc một kỹ thuật [52], [54].
Điều trị đau sau phẫu thuật đã phát triển theo thời gian từ đơn trị liệu
với morphin đến điều trị đau đa phƣơng thức nhƣ hiện nay. Khái niệm ―giảm
đau cân bằng‖ hoặc ―tiếp cận đa phƣơng thức‖ đƣợc giới thiệu vào cuối
những năm 1980 [54]. Ý tƣởng đằng sau việc giảm đau đa phƣơng thức là đạt
đƣợc sự giảm đau tốt hơn bằng cách khai thác các tác dụng hiệp đồng hoặc
thậm chí tác dụng phụ của các thuốc, đồng thời làm giảm tác dụng phụ liên
quan đến giảm đau vì liều thấp hơn cho mỗi thuốc khi phối hợp với nhau.
Điều trị đau đa phƣơng thức thƣờng bao gồm ít nhất hai loại thuốc
giảm đau không chứa opioids, có thể kết hợp với gây tê vùng và bổ sung
opioids nếu cần. Lý tƣởng là cải thiện đƣợc mức giảm đau, có thể tạo điều
kiện vận động sớm và tăng cƣờng phục hồi sau phẫu thuật, dẫn đến giảm tỉ lệ
biến chứng và tử vong [22].
1.2.1. Các thuốc giảm đau toàn thân
1.2.1.1. Thuốc phiện (opioids)
Opioids là các hợp chất alkaloid từ cây thuốc phiện có nguồn gốc tự
nhiên (ví dụ morphin, codeine, noscapine, thebain), bán tổng hợp (ví dụ
.
.
heroin, hydromorphone, hydrocodone, buprenorphin, và oxycodone) và tổng
hợp (ví dụ fentanyl, sufentanil, alfentanil và remifentanil).
Các opioids gắn với các thụ thể µ, kappa và delta ở ngoại biên cũng
nhƣ trung ƣơng gồm tủy sống và não, tạo ra hiệu quả giảm đau. Các tác dụng
phụ của opioids bao gồm ức chế hô hấp, buồn nôn, hƣng phấn và dung nạp,
chủ yếu là do kích hoạt các thụ thể trong não. Các thụ thể opioids bên ngoài
não cũng đƣợc kích hoạt, dẫn đến sự co thắt của cơ trơn trong ruột, các đƣờng
mật trong gan và đƣờng tiết niệu, có thể gây ra các xáo trộn, các tác dụng phụ
nghiêm trọng nhƣ táo bón, đau quặn mật và bí tiểu [99]. Gần đây, các nghiên
cứu đã chỉ ra rằng opioids có thể dẫn đến tăng cảm giác đau, đƣợc gọi là
chứng tăng đau gây ra bởi opioids [14].
1.2.1.2. Paracetamol
Paracetamol thƣờng đƣợc sử dụng làm cơ sở để điều trị đau sau phẫu
thuật vì tính chất an toàn của nó. Cơ chế tác dụng giảm đau vẫn chƣa đƣợc
hiểu đầy đủ, nhƣng các nghiên cứu chỉ ra rằng paracetamol ức chế sản xuất
prostaglandins bằng cách ức chế hoạt động của men peroxidase từ đó ức chế
tổng hợp COX 1 và COX 2, dẫn đến hiệu quả giảm đau và hạ sốt, có tác dụng
trong các tình trạng đau nhẹ [76].
Các tài liệu gần đây cho thấy tác dụng giảm đau của paracetamol là do
tƣơng tác với thành phần thuộc hệ thần kinh, bao gồm hệ thống serotonergic,
opioids nội sinh và hệ cholinergic. Do đó, ức chế những hệ thống này có thể
làm giảm tác dụng giảm đau của paracetamol [38]. Tuy nhiên, paracetamol
cũng có tác dụng giảm đau bằng cách ức chế một số chất dẫn truyền thần
kinh, bao gồm cả chất P và glutamate, và sự tƣơng tác này có thể đƣợc tăng
cƣờng bởi các chất ức chế dẫn truyền thần kinh khác.
Paracetamol đƣợc chuyển hóa ở gan nhờ enzyme cytochrom P450 và
đƣợc bài tiết dƣới dạng glucuronide và sulfate. Một trong những chất chuyển
.
.
hóa của paracetamol, N-acetyl-p-benzochinonimine, gây độc gan mạnh và có
thể gây suy gan cấp nếu liều paracetamol quá cao hoặc ở những bệnh nhân bị
suy giảm khả năng trao đổi chất, chẳng hạn nhƣ những ngƣời bị suy gan mạn
tính [38].
1.2.1.3. Nefopam
Nefopam khác biệt về mặt hóa học và dƣợc lý và không liên quan bất
kỳ thuốc giảm đau nào đƣợc biết đến hiện nay. Nefopam là thuốc không
opioids, không steroid và có nguồn gốc từ một loại thuốc không gây an thần
nhóm benzoxazocine. Nefopam không gắn vào các thụ thể opioids, không gây
ức chế hô hấp, không ảnh hƣởng đến chức năng tiểu cầu và không gây ra tác
dụng chống viêm.
Ở động vật, nefopam có tác dụng chống đau và chống tăng đau trung
ƣơng. Các cơ chế hoạt động giảm đau chính của nefopam liên quan đến việc
ức chế tái hấp thu serotonine, norepinephrine và dopamine và tác dụng lên
con đƣờng liên quan glutamate thông qua điều chỉnh các kênh canxi và natri
dẫn đến giảm kích hoạt các thụ thể liên quan glutamate hậu xi-náp, nhƣ các
thụ thể N-methyl-D-aspartate, có liên quan đến sự phát triển của chứng tăng
đau.
Nefopam đã đƣợc sử dụng để điều trị đau sau phẫu thuật từ nhẹ đến
trung bình ở các thử nghiệm lâm sàng khác nhau. Các nghiên cứu khác đã mô
tả liều nefopam trung bình có hiệu quả và khả năng giảm chứng tăng đau của
nefopam [42]. Năm 2008, Evans và cộng sự đã xem xét các tài liệu lâm sàng
liên quan đến việc ngăn ngừa đau sau phẫu thuật bằng cách sử dụng nefopam.
Các tác giả kết luận rằng nefopam có tác dụng giảm morphin trong giai đoạn
hậu phẫu, giảm cƣờng độ đau ở 24 giờ và làm tăng nguy cơ nhịp tim nhanh và
đổ mồ hôi [35].
.
.
Kể từ đó, một số lƣợng lớn các nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng
đã khám phá việc sử dụng nefopam trong các loại phẫu thuật khác nhau. Các
nghiên cứu nefopam khác gần đây đã tập trung vào các phác đồ giảm đau, tác
dụng của nefopam đối với chứng tăng đau [77], [96].
1.2.1.4. Tramadol
Tramadol là chất có cấu trúc 4-phenyl-piperidine tƣơng tự 2- (dimethyl
amino methyl) - 1- (3-methoxyphenyl) cyclo hexanol của codein. Tramadol
lƣu hành trên thị trƣờng là sự kết hợp của hai đồng phân hữu truyền và tả
truyền. Tramadol cho thấy hoạt động giảm đau rất tốt thông qua cơ chế tác
động lên thần kinh trung ƣơng. Hỗn hợp đồng phân hữu truyền và tả truyền
của tramadol có tác dụng giảm đau hiệp đồng. Tramadol hoạt động theo nhiều
con đƣờng khác nhau nhƣ chất chủ vận thụ thể µ yếu hoặc là chất ức chế tái
hấp thu serotonine và norepinephrine. Chất chuyển hóa O-desmethyl tramadol
(M1) của tramadol cũng cho thấy tác dụng giảm đau bằng cách hoạt động nhƣ
chất chủ vận thụ thể µ yếu. Các đồng phân hữu truyền của tramadol hoạt động
nhƣ một chất chủ vận thụ thể µ bằng cách ức chế tái hấp thu serotonine, trong
khi đó đồng phân tả truyền ức chế tái hấp thu noradrenaline.
Tramadol có hiệu lực giảm đau yếu hơn mƣời lần so với morphin
nhƣng đƣợc ƣa chuộng vì tramadol không gây ức chế hô hấp và lệ thuộc
thuốc khi so sánh với các thuốc giảm đau opioids khác [90].
1.2.1.5. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)
Thuốc kháng viêm không steroid không chọn lọc nhƣ ketorolac,
diclofenac và ketoprofen tác dụng bằng cách ức chế tổng hợp prostaglandin
và ức chế men COX2. Thuốc này đã đƣợc chứng minh hiệu quả trong điều trị
đau từ nhẹ đến vừa.
NSAIDs có thể đƣợc cho bằng đƣờng uống hoặc đƣờng tiêm và là
thành phần quan trọng trong phác đồ giảm đau đa phƣơng thức. Phối hợp sử
.
0.
dụng các thuốc giảm đau bao gồm NSAIDs giúp giảm điểm đau sau mổ và
giảm lƣợng thuốc phiện tiêu thụ sau mổ. Tác dụng phụ thƣờng gặp của
NSAIDs bao gồm: ức chế kết tập tiểu cầu tăng nguy cơ chảy máu, suy thận,
kích thích dạ dày, co thắt phế quản. Đặc biệt, tác dụng phụ của NSAIDs càng
tăng ở ngƣời lớn tuổi, ngƣời có thiếu hụt tuần hoàn, thiếu máu cơ tim và co
thắt mạch vành [52].
1.2.2. Các kỹ thuật tê vùng
1.2.2.1. Gây tê ngoài màng cứng
Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật giảm đau chất lƣợng cao có
vai trò giảm các biến chứng tim mạch và hô hấp, hỗ trợ vận động sớm sau
phẫu thuật. Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng thành công nhƣ một phần trong
các gói giảm đau đa phƣơng thức giúp hồi phục sớm sau mổ, bao gồm cả
phẫu thuật cắt gan. Mặc dù gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực thƣờng đƣợc
sử dụng để giảm đau trong phẫu thuật cắt gan, vẫn có những lo ngại về tính an
toàn của kỹ thuật này. Các biến chứng liên quan đến catheter ngoài màng
cứng tuy ít xảy ra, nhƣng là các biến chứng nặng, bao gồm tụ máu ngoài
màng cứng, áp xe ngoài màng cứng hoặc chấn thƣơng tủy sống.
Sau khi cắt gan, có thể xảy ra rối loạn đông máu, mặc dù chức năng
đông máu trƣớc phẫu thuật hoàn toàn bình thƣờng, vì vậy có thể làm tăng
nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng [92]. Hƣớng dẫn chăm sóc chu phẫu trong
phẫu thuật gan để giúp hồi phục sớm sau mổ đã đƣa ra khuyến cáo không áp
dụng thƣờng quy kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ [67].
1.2.2.2. Gây tê cạnh cột sống đoạn ngực
Tê cạnh cột sống đoạn ngực là kỹ thuật tiêm thuốc tê vào khoang nằm
cạnh ngay bên cột sống ngực. Chen H và cộng sự tiến hành nghiên cứu truyền
ropivacain 0,2% vào khoang cạnh cột sống bên phải sau phẫu thuật cắt gan
thùy phải, kết quả cho thấy có tác dụng giảm lƣợng sufentanil bệnh nhân tự
.