Hiệu quả dự phòng hạ thân nhiệt của sưởi ấm chủ động sau gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật lớn vùng bụng
- 89 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHẠM ĐĂNG TÍNH
HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG HẠ THÂN NHIỆT CỦA
SƢỞI ẤM CHỦ ĐỘNG SAU GÂY TÊ NGOÀI MÀNG
CỨNG TRONG PHẪU THUẬT LỚN VÙNG BỤNG
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHẠM ĐĂNG TÍNH
HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG HẠ THÂN NHIỆT CỦA
SƢỞI ẤM CHỦ ĐỘNG SAU GÂY TÊ NGOÀI MÀNG
CỨNG TRONG PHẪU THUẬT LỚN VÙNG BỤNG
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: NT 62 72 33 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. PHAN TÔN NGỌC VŨ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết
quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Phạm Đăng Tính
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ......................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. iv
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật .............................................. 4
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 4
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây hạ thân nhiệt trong gây mê phẫu thuật ... 4
1.1.3. Hậu quả của hạ thân nhiệt .................................................................... 9
1.1.4. Các phương pháp làm ấm để duy trì thân nhiệt bình thường ............ 12
1.1.5. Các vị trí đo thân nhiệt ....................................................................... 15
1.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ................................... 16
1.2.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới..................................................... 16
1.2.2. Tình hình nghiên cứu trong nước....................................................... 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 22
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 22
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 22
2.2.1. Dân số nghiên cứu.............................................................................. 22
2.2.2. Dân số chọn mẫu ................................................................................ 22
2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................... 22
.
.
2.3. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 23
2.3.1. Tiêu chí nhận vào ............................................................................... 23
2.3.2. Tiêu chí loại trừ .................................................................................. 24
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên ................................................... 24
2.4. Tiến hành nghiên cứu ............................................................................... 24
2.4.1. Các phương tiện nghiên cứu chính .................................................... 24
2.4.2. Chuẩn bị người bệnh .......................................................................... 25
2.4.3. Chia nhóm ngẫu nhiên ....................................................................... 25
2.4.4. Các bước thực hiện ............................................................................ 26
2.5. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 28
2.5.1. Biến số kết cục chính ......................................................................... 28
2.5.2. Biến số kết cục phụ ............................................................................ 28
2.5.3. Biến số nền và các biến số kiểm soát................................................. 28
2.5.4. Định nghĩa biến số ............................................................................. 29
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 32
2.7. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 32
2.8. Y đức ........................................................................................................ 33
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 35
3.1. Đặc điểm người bệnh ............................................................................... 35
3.2. Đặc điểm liên quan đến gây mê và phẫu thuật ........................................ 36
3.3. Sự thay đổi thân nhiệt .............................................................................. 38
3.4. Tỉ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt ............................................. 40
3.5. Tỉ lệ lạnh run, thời gian và tốc độ phục hồi thân nhiệt sau phẫu thuật .... 42
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 44
4.1. Đặc điểm người bệnh ............................................................................... 44
4.2. Đặc điểm về gây mê ................................................................................. 45
4.3. Đặc điểm về phẫu thuật ............................................................................ 47
4.4. Tỉ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt ............................................. 48
4.5. Sự thay đổi thân nhiệt trong quá trình gây mê phẫu thuật ....................... 54
.
.
4.6. Tỉ lệ lạnh run, thời gian và tốc độ phục hồi hạ thân nhiệt ....................... 56
4.7. Ưu điểm và giới hạn của nghiên cứu ....................................................... 58
4.7.1. Ưu điểm.............................................................................................. 58
4.7.2. Giới hạn .............................................................................................. 58
KẾT LUẬN .................................................................................................... 60
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
NMC: Ngoài màng cứng
TKTƯ: Thần kinh trung ương
Tiếng Anh
ASA: American Society of Anesthesiologists
BMI: Body Mass Index
CO2: Carbon dioxide
ECG: Electrocardiogram
NICE: National Institute for Health and Care Excellence
SpO2: Saturation pulse O2
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
American Society of Anesthesiologists Hiệp hội các nhà gây mê Hoa
Kỳ
Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
Electrocardiogram Điện tâm đồ
National Institute for Health and Care Viện Quốc Gia thực hành đúng
Excellence về chăm sóc và sức khỏe
Saturation pulse O2 Độ bão hòa oxy đo bằng
phương pháp mạch nẩy
.
.
iii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Định nghĩa biến số ........................................................................... 29
Bảng 3.1 Đặc điểm người bệnh của hai nhóm trong nghiên cứu.................... 35
Bảng 3.2 Đặc điểm gây mê của hai nhóm trong nghiên cứu .......................... 36
Bảng 3.3 Đặc điểm phẫu thuật của hai nhóm trong nghiên cứu ..................... 37
Bảng 3.4 Thân nhiệt trung bình tại các thời điểm trong phẫu thuật của hai
nhóm trong nghiên cứu ................................................................................... 38
Bảng 3.5 Tỉ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt trong phẫu thuật của hai
nhóm trong nghiên cứu ................................................................................... 40
Bảng 3.6 Tỉ lệ hạ thân nhiệt tại từng thời điểm trong phẫu thuật của hai nhóm
trong nghiên cứu.............................................................................................. 41
Bảng 3.7 Tỉ lệ lạnh run và tốc độ phục hồi thân nhiệt sau phẫu thuật ở hai
nhóm trong nghiên cứu ................................................................................... 43
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cơ thể mất nhiệt qua đối lưu, bức xạ, dẫn truyền, bay hơi. ............... 5
Hình 1.2 Ảnh hưởng của gây mê lên điều hòa thân nhiệt................................. 6
Hình 1.3 Mô hình hạ thân nhiệt dưới gây mê, gây tê trục TKTƯ. ................... 8
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi thân nhiệt theo thời gian của hai nhóm trong nghiên
cứu ................................................................................................................... 39
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ hạ thân nhiệt tại mỗi thời điểm sau gây mê giữa nhóm chứng
và nhóm can thiệp. .......................................................................................... 42
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạ thân nhiệt chu phẫu là một tình trạng xảy ra phổ biến trong gây mê phẫu
thuật và gây ra nhiều bất lợi trong thời gian chu phẫu như làm tăng mất máu,
tăng biến chứng tim mạch, nhiễm trùng vết mổ, kéo dài thời gian hồi phục sau
phẫu thuật, thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong [68], [72].
Nguyên nhân hạ thân nhiệt chu phẫu là do sự ức chế hoạt động điều hòa
thân nhiệt của cơ thể dưới gây mê toàn diện phối hợp với sự tiếp xúc với nhiệt
độ lạnh của phòng mổ qua bức xạ, dẫn truyền, đối lưu và bay hơi.
Tỉ lệ hạ thân nhiệt chiếm khoảng 50 – 70% người bệnh trải qua cuộc phẫu
thuật lớn dưới gây mê [22]. Tỉ lệ này càng tăng hơn ở những người bệnh phẫu
thuật lớn v ng bụng kết hợp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau chu phẫu
[25]. Do giảm đau ngoài màng cứng làm giãn mạch do ức chế giao cảm ở
phần thấp của cơ thể, dẫn đến sự tái phân bố nhiệt độ cơ thể trung tâm ra
ngoại biên làm giảm nhiệt độ trung tâm [62]. Mặc d đã có nhiều biện pháp
ngăn ngừa hạ thân nhiệt ở người bệnh trải qua phẫu thuật nhưng tỉ lệ hạ thân
nhiệt sau phẫu thuật vẫn còn cao [90]. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh
được sưởi ấm chủ động trước gây mê với máy thổi hơi ấm có hiệu quả trong
việc giảm hạ thân nhiệt ở người bệnh phẫu thuật [17]. Tuy nhiên, hầu hết các
nghiên cứu trên thế giới có thời gian sưởi ấm trước gây mê kéo dài (30 – 60
phút) gây khó khăn trong thực hành lâm sàng và tình huống cấp cứu bởi vì tốn
thời gian. Theo nghiên cứu Ernst-Peter Horn và cộng sự (2016) [35] gây mê
toàn diện kết hợp giảm đau ngoài màng cứng trên người bệnh phẫu thuật lớn
vùng bụng có 72% người bệnh hạ thân nhiệt (< 36°C) sau phẫu thuật d được
sưởi ấm bằng máy thổi hơi ấm trong quá trình phẫu thuật, tuy nhiên tỉ lệ hạ
thân nhiệt giảm còn 6% ở nhóm được sưởi ấm bằng máy thổi hơi ấm 15 phút
sau gây tê ngoài màng cứng và trước gây mê toàn diện.
.
.
2
Gần đây, đã có nghiên cứu chứng minh rằng sưởi ấm chủ động 10 phút
trước gây mê khi trải qua phẫu thuật kéo dài 30 – 90 phút có hiệu quả giảm tỉ
lệ hạ thân nhiệt không khác với sưởi ấm chủ động 20 phút trước gây mê [34].
Tại Việt Nam vấn đề hạ thân nhiệt chu phẫu trong thực hành lâm sàng vẫn
chưa được quan tâm đúng mức. Những nghiên cứu và dữ liệu về hạ thân nhiệt
trong nước còn hạn chế, đặc biệt là về vai trò của sưởi ấm chủ động sau gây tê
ngoài màng cứng trước gây mê toàn diện. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Hiệu quả dự phòng hạ thân nhiệt của sưởi ấm chủ động sau gây tê ngoài
màng cứng trong phẫu thuật lớn vùng bụng”.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Sưởi ấm chủ động bằng máy thổi hơi ấm 10 phút sau gây tê ngoài màng
cứng trước khi gây mê toàn diện có giúp dự phòng hạ thân nhiệt trong
phẫu thuật trên người bệnh phẫu thuật lớn vùng bụng không ?
GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU:
Sưởi ấm chủ động bằng máy thổi hơi ấm 10 phút sau gây tê ngoài màng
cứng trước khi gây mê toàn diện giúp giảm 40% tỉ lệ hạ thân nhiệt trong
phẫu thuật trên người bệnh phẫu thuật lớn vùng bụng.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tỉ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt của nhóm sưởi ấm chủ
động bằng máy thổi hơi ấm 10 phút sau gây tê ngoài màng cứng trước khi
gây mê toàn diện với nhóm chỉ cách nhiệt thụ động 10 phút trên người
bệnh phẫu thuật lớn vùng bụng.
2. So sánh tỉ lệ lạnh run, thời gian và tốc độ phục hồi hạ thân nhiệt giữa hai
nhóm nghiên cứu.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật
1.1.1. Định nghĩa
Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật được định nghĩa là khi thân
nhiệt trung tâm dưới 36°C, xảy ra tại bất cứ thời điểm nào trong quá trình gây
mê phẫu thuật [81]. Theo hội gây mê Hoa Kỳ hạ thân nhiệt chu phẫu được
chia làm 3 mức độ: Nhẹ: 35 – 35,9°C, trung bình: 34 – 34,9°C, nặng: < 34°C
[69].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây hạ thân nhiệt trong gây mê phẫu thuật
Cơ thể con người mất nhiệt vào bầu khí quyển bằng cách truyền nhiệt hoặc
bốc hơi nước.
Truyền nhiệt: bao gồm truyền nhiệt bức xạ, truyền nhiệt trực tiếp, truyền
nhiệt đối lưu [5], [36], [42].
Truyền nhiệt bức xạ: là nhiệt được truyền dưới dạng tia hồng ngoại. Đây là
con đường mất nhiệt nhiều nhất của cơ thể (chiếm khoảng 60%). Trong đó
chủ yếu do nhiệt độ phòng mổ lạnh. Nhiệt độ phòng mổ thường giữ 20 – 22°C
[32].
Truyền nhiệt trực tiếp: là sự truyền nhiệt qua sự tiếp xúc (như bàn mổ).
Truyền nhiệt trực tiếp chiếm khoảng 3% lượng nhiệt bị mất [32].
Truyền nhiệt đối lưu: là sự chuyển động của nhiệt theo luồng không khí
(tức là không khí lạnh thổi khắp cơ thể và được cơ thể làm ấm rồi bay lên
khỏi da, không khí lạnh mới sẽ tới thay chỗ và nhiệt tiếp tục được truyền tới
lớp không khí mới này). Có khoảng 15% lượng nhiệt mất theo đường này
[32].
Mất nhiệt qua sự bốc hơi nƣớc:
.
.
5
Là sự mất nhiệt qua: mồ hôi từ da, niêm mạc đường hô hấp hoặc dịch mất
từ các cơ quan của cơ thể mở ra tiếp xúc với không khí trong thời gian phẫu
thuật. Nhiệt lượng được thải ra dưới dạng này chiếm khoảng 22% [32].
Hình 1.1 Cơ thể mất nhiệt qua đối lƣu, bức xạ, dẫn truyền, bay hơi.
“Nguồn: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM:
Anesthesiology, 2nd Edition”.
Trong điều kiện bình thường, cơ thể con người sẽ bắt đầu các cơ chế để giữ
nhiệt hoặc tạo nhiệt. Tuy nhiên, gây mê phá vỡ các cơ chế cân bằng nội môi.
Đồng thời, tiếp xúc với môi trường lạnh và giãn mạch gây ra bởi gây mê hay
gây tê trục thần kinh trung ương góp phần hạ thân nhiệt trong phẫu thuật [36],
[82].
.
.
6
1.1.2.1. Gây mê toàn diện
Gây mê toàn diện gây ra suy giảm cơ chế điều hoà thân nhiệt đặc trưng bởi
sự gia tăng ngưỡng phản ứng ấm và giảm ngưỡng phản ứng lạnh, do đó phạm
vi dao động nhiệt độ cơ thể không gây kích hoạt trung tâm điều hòa thân nhiệt
thay đổi từ 0,4°C – 4,0°C [73].
Hình 1.2 Ảnh hƣởng của gây mê lên điều hòa thân nhiệt
“Nguồn Daniel I. Sessler, Miller’s Anesthesia, 8th ed” [64]
Quá trình hạ thân nhiệt sau gây mê diễn ra qua 3 pha: tái phân bố, tuyến
tính, bình nguyên.
Pha 1: pha tái phân bố
Nhiệt độ trung tâm giảm nhanh chóng trong giờ đầu tiên sau gây mê toàn
diện do thuốc mê làm giảm khả năng điều hòa nhiệt độ ở v ng dưới đồi dẫn
.
.
7
đến dãn mạch và tái phân bố nhiệt trung tâm ra ngoại biên [76]. Khoảng 90%
lượng nhiệt mất này là mất qua da thông qua bức xạ và đối lưu, dẫn truyền
trực tiếp và bay hơi đóng vai trò ít hơn [58]. Nhiệt độ trung tâm thường giảm
1 – 1,5°C trong giai đoạn tái phân bố ban đầu [62].
Pha 2: pha tuyến tính
Một quá trình giảm nhiệt độ xảy ra tương đối chậm, tuyến tính sau 2 hoặc 3
giờ tiếp theo. Những giờ sau đó tái phân bố nhiệt vẫn góp phần tiếp tục hạ
thân nhiệt nhưng ít hơn (43% ở giờ thứ 2 và giờ thứ 3 sau gây mê) [63].
Thông khí với khí khô, mất nhiệt qua da và dịch dùng cho phẫu thuật lạnh góp
phần mất nhiệt trong phẫu thuật ở giai đoạn này [63], [76].
Pha 3: pha bình nguyên
Sau vài giờ gây mê, do thân nhiệt trung tâm giảm tới ngưỡng điều nhiệt
làm phục hồi đáp ứng co mạch để đưa nhiệt từ ngoại biên trở lại trung tâm gọi
là giai đoạn bình nguyên, giai đoạn này có thể xảy ra 3 – 5 giờ sau gây mê
[58].
1.1.2.2. Gây tê trục thần kinh trung ƣơng
Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống làm giảm ngưỡng co mạch và
run ở mức độ tương đương nhau [67], nhưng giảm nhiệt độ ít hơn khoảng
0,6°C so với gây mê toàn diện khi được đo ở trên mức cao hơn mức phong bế
thần kinh [54], [67], [79]. Bởi vì gây tê trục thần kinh trung ương không tác
động trực tiếp lên trung tâm điều hoà thân nhiệt nên vẫn có thể gây co mạch
trên mức phong bế thần kinh [62], [63]. Khi có phối hợp gây mê toàn diện với
gây tê ngoài màng cứng, thân nhiệt sẽ giảm nhanh chóng và nặng nề hơn khi
so với gây mê toàn diện đơn thuần [46]. Điều này diễn ra ở cả pha tái phân bố
và pha tuyến tính [50]. Nguyên nhân là do giảm ngưỡng co mạch nhiều hơn
khi phối hợp hai phương pháp vô cảm. Bên cạnh đó, việc phong bế thần kinh
.
.
8
ngoại vi do tê trục thần kinh trung ương gây ức chế co mạch ở phần dưới cơ
thể, kết hợp với sự ức chế run do gây mê toàn diện gây ra, tất cả góp phần làm
mất khả năng tăng sinh nhiệt [75].
Hình 1.3 Mô hình hạ thân nhiệt dƣới gây mê, gây tê trục TKTƢ
“Nguồn: Sessler DI: Temperature monitoring, Anesthesia, 4th edition.
Edited by Miller RD. New York, Churchill Livingstone, 1994, pp 1363–82”.
1.1.2.3. Các yếu tố khác ảnh hƣởng lên hạ thân nhiệt chu phẫu
Loại phẫu thuật: Tỉ lệ hạ thân nhiệt và sự biến thiên nhiệt độ trong quá
trình gây mê – phẫu thuật tương tự nhau giữa phẫu thuật mở và nội soi [84].
Nghiên cứu của Luck và cộng sự trên 60 người bệnh phẫu thuật đại tràng
được chia làm 2 nhóm phẫu thuật bằng phương pháp nội soi và phẫu thuật mở
bụng. Kết quả cho thấy tỉ lệ hạ thân nhiệt ở 2 nhóm là tương đương nhau [61].
.
.
9
Đối với phẫu thuật nội soi, giảm lượng nhiệt mất do giảm phơi bày các tạng
với môi trường. Tuy nhiên, nhiệt mất vẫn nhiều do sự đối lưu của lượng lớn
khí CO2 bơm vào không được làm ấm [16].
Phẫu thuật cấp cứu hay chƣơng trình: Nghiên cứu của Kongsayreepong
cho thấy tỉ lệ hạ thân nhiệt không khác biệt giữa hai nhóm phẫu thuật cấp cứu
và chương trình [51].
Thời gian gây mê: Thời gian gây mê kéo dài hơn 2 giờ tăng nguy cơ hạ
thân nhiệt [7], [51].
1.1.3. Hậu quả của hạ thân nhiệt
Hạ thân nhiệt ảnh hưởng đến hơn 60% người bệnh trong phẫu thuật và hậu
quả của nó rất đáng chú ý [85]. Những hậu quả đó bao gồm mất máu, nguy cơ
nhiễm trùng và các biến chứng về tim mạch, tăng thời gian nằm viện. Nó
cũng làm chậm chuyển hóa thuốc gây mê và có thể thay đổi dược lực học, do
đó góp phần tăng thời gian hồi phục ở phòng hồi tỉnh.
1.1.3.1. Biến chứng tim mạch
Hạ thân nhiệt làm tăng phóng thích catecholamine qua đó làm tăng nhịp
tim, huyết áp, tăng tiêu thụ oxy do đó dễ dàng gây các biến chứng tim mạch
chu phẫu bao gồm đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim, ngưng tim [26], [81].
Thiếu máu cơ tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
do phẫu thuật. Người bệnh hạ thân nhiệt có tỉ lệ bị thiếu máu cơ tim cao hơn
gấp 3 lần người bệnh có thân nhiệt bình thường [24].
1.1.3.2. Mất máu
Hạ thân nhiệt làm tăng chảy máu trong phẫu thuật do hạ thân nhiệt gây rối
loạn chức năng tiểu cầu và gây ra sự suy yếu các enzyme của dòng thác đông
máu làm rối loạn chức năng đông máu.
.
.
10
Rajagopalan và cộng sự đã tiến hành một phân tích gộp 1219 người bệnh
cho thấy nhiệt độ trung bình của người bệnh 35,6°C sẽ dẫn đến tăng mất máu
(4% – 26%) và tăng nguy cơ truyền máu (3% – 37%) so với nhiệt độ trung
bình 36,6°C [68]. Thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin
hoạt hóa từng phần (APTT) được đo ở 37°C và 34°C cho thấy PT và APTT
tăng từ 11,8 ± 0,3 giây và 36,0 ± 0,7 lên 12,9 ± 0,5 giây và 39,4 ± 1,0 giây
tương ứng [70]. Cả PT và APTT tiếp tục tăng khi nhiệt độ giảm hơn nữa.
1.1.3.3. Nhiễm trùng vết mổ
Hạ thân nhiệt làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ do sự co mạch làm giảm
cung cấp oxy đến vị trí phẫu thuật, làm suy giảm khả năng thực bào và sản
xuất kháng thể bởi các tế bào bạch cầu và hệ thống miễn dịch. Sốt sẽ làm tăng
quá trình sản sinh và huy động tế bào bạch cầu bảo vệ chống nhiễm trùng,
trong khi bị hạ thân nhiệt cơ chế bảo vệ này không còn nữa. Ngoài ra co mạch
cung cấp oxy cho các mô dưới da giảm, làm giảm độ bền của mạng collagen
chữa lành sẹo [45], [53].
Theo nghiên cứu của Kurz A và cộng sự trên 200 người bệnh trải qua phẫu
thuật đại trực tràng, nhiệt độ trung tâm cuối phẫu thuật tương quan mạnh với
tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ. Nhóm hạ thân nhiệt (34,7 ± 0,6℃) có tỉ lệ nhiễm
trùng vết mổ 19% so với 6% ở nhóm có thân nhiệt bình thường (36,6 ± 0,5℃)
[53].
1.1.3.4. Kéo dài thời gian nằm viện và thời gian hồi phục sau gây mê
Hầu hết các nghiên cứu cho thấy hạ thân nhiệt góp phần tăng thời gian nằm
viện và thời gian hồi phục sau gây mê. Một nghiên cứu lớn năm 1996 trên
người bệnh phẫu thuật đại trực tràng cho thấy hạ thân nhiệt (34,7 ± 0,6℃) khi
kết thúc phẫu thuật, trì hoãn khả năng dung nạp thức ăn rắn và cắt chỉ một
ngày so với người bệnh có thân nhiệt bình thường. Thời gian nằm viện cũng
tăng 20% (2,6 ngày) [53]. Thời gian ra khỏi phòng hồi tỉnh cũng bị ảnh hưởng
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHẠM ĐĂNG TÍNH
HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG HẠ THÂN NHIỆT CỦA
SƢỞI ẤM CHỦ ĐỘNG SAU GÂY TÊ NGOÀI MÀNG
CỨNG TRONG PHẪU THUẬT LỚN VÙNG BỤNG
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHẠM ĐĂNG TÍNH
HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG HẠ THÂN NHIỆT CỦA
SƢỞI ẤM CHỦ ĐỘNG SAU GÂY TÊ NGOÀI MÀNG
CỨNG TRONG PHẪU THUẬT LỚN VÙNG BỤNG
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: NT 62 72 33 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. PHAN TÔN NGỌC VŨ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết
quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Phạm Đăng Tính
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ......................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. iv
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật .............................................. 4
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 4
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây hạ thân nhiệt trong gây mê phẫu thuật ... 4
1.1.3. Hậu quả của hạ thân nhiệt .................................................................... 9
1.1.4. Các phương pháp làm ấm để duy trì thân nhiệt bình thường ............ 12
1.1.5. Các vị trí đo thân nhiệt ....................................................................... 15
1.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ................................... 16
1.2.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới..................................................... 16
1.2.2. Tình hình nghiên cứu trong nước....................................................... 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 22
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 22
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 22
2.2.1. Dân số nghiên cứu.............................................................................. 22
2.2.2. Dân số chọn mẫu ................................................................................ 22
2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................... 22
.
.
2.3. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 23
2.3.1. Tiêu chí nhận vào ............................................................................... 23
2.3.2. Tiêu chí loại trừ .................................................................................. 24
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên ................................................... 24
2.4. Tiến hành nghiên cứu ............................................................................... 24
2.4.1. Các phương tiện nghiên cứu chính .................................................... 24
2.4.2. Chuẩn bị người bệnh .......................................................................... 25
2.4.3. Chia nhóm ngẫu nhiên ....................................................................... 25
2.4.4. Các bước thực hiện ............................................................................ 26
2.5. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 28
2.5.1. Biến số kết cục chính ......................................................................... 28
2.5.2. Biến số kết cục phụ ............................................................................ 28
2.5.3. Biến số nền và các biến số kiểm soát................................................. 28
2.5.4. Định nghĩa biến số ............................................................................. 29
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 32
2.7. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 32
2.8. Y đức ........................................................................................................ 33
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 35
3.1. Đặc điểm người bệnh ............................................................................... 35
3.2. Đặc điểm liên quan đến gây mê và phẫu thuật ........................................ 36
3.3. Sự thay đổi thân nhiệt .............................................................................. 38
3.4. Tỉ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt ............................................. 40
3.5. Tỉ lệ lạnh run, thời gian và tốc độ phục hồi thân nhiệt sau phẫu thuật .... 42
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 44
4.1. Đặc điểm người bệnh ............................................................................... 44
4.2. Đặc điểm về gây mê ................................................................................. 45
4.3. Đặc điểm về phẫu thuật ............................................................................ 47
4.4. Tỉ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt ............................................. 48
4.5. Sự thay đổi thân nhiệt trong quá trình gây mê phẫu thuật ....................... 54
.
.
4.6. Tỉ lệ lạnh run, thời gian và tốc độ phục hồi hạ thân nhiệt ....................... 56
4.7. Ưu điểm và giới hạn của nghiên cứu ....................................................... 58
4.7.1. Ưu điểm.............................................................................................. 58
4.7.2. Giới hạn .............................................................................................. 58
KẾT LUẬN .................................................................................................... 60
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
NMC: Ngoài màng cứng
TKTƯ: Thần kinh trung ương
Tiếng Anh
ASA: American Society of Anesthesiologists
BMI: Body Mass Index
CO2: Carbon dioxide
ECG: Electrocardiogram
NICE: National Institute for Health and Care Excellence
SpO2: Saturation pulse O2
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
American Society of Anesthesiologists Hiệp hội các nhà gây mê Hoa
Kỳ
Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
Electrocardiogram Điện tâm đồ
National Institute for Health and Care Viện Quốc Gia thực hành đúng
Excellence về chăm sóc và sức khỏe
Saturation pulse O2 Độ bão hòa oxy đo bằng
phương pháp mạch nẩy
.
.
iii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Định nghĩa biến số ........................................................................... 29
Bảng 3.1 Đặc điểm người bệnh của hai nhóm trong nghiên cứu.................... 35
Bảng 3.2 Đặc điểm gây mê của hai nhóm trong nghiên cứu .......................... 36
Bảng 3.3 Đặc điểm phẫu thuật của hai nhóm trong nghiên cứu ..................... 37
Bảng 3.4 Thân nhiệt trung bình tại các thời điểm trong phẫu thuật của hai
nhóm trong nghiên cứu ................................................................................... 38
Bảng 3.5 Tỉ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt trong phẫu thuật của hai
nhóm trong nghiên cứu ................................................................................... 40
Bảng 3.6 Tỉ lệ hạ thân nhiệt tại từng thời điểm trong phẫu thuật của hai nhóm
trong nghiên cứu.............................................................................................. 41
Bảng 3.7 Tỉ lệ lạnh run và tốc độ phục hồi thân nhiệt sau phẫu thuật ở hai
nhóm trong nghiên cứu ................................................................................... 43
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cơ thể mất nhiệt qua đối lưu, bức xạ, dẫn truyền, bay hơi. ............... 5
Hình 1.2 Ảnh hưởng của gây mê lên điều hòa thân nhiệt................................. 6
Hình 1.3 Mô hình hạ thân nhiệt dưới gây mê, gây tê trục TKTƯ. ................... 8
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi thân nhiệt theo thời gian của hai nhóm trong nghiên
cứu ................................................................................................................... 39
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ hạ thân nhiệt tại mỗi thời điểm sau gây mê giữa nhóm chứng
và nhóm can thiệp. .......................................................................................... 42
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạ thân nhiệt chu phẫu là một tình trạng xảy ra phổ biến trong gây mê phẫu
thuật và gây ra nhiều bất lợi trong thời gian chu phẫu như làm tăng mất máu,
tăng biến chứng tim mạch, nhiễm trùng vết mổ, kéo dài thời gian hồi phục sau
phẫu thuật, thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong [68], [72].
Nguyên nhân hạ thân nhiệt chu phẫu là do sự ức chế hoạt động điều hòa
thân nhiệt của cơ thể dưới gây mê toàn diện phối hợp với sự tiếp xúc với nhiệt
độ lạnh của phòng mổ qua bức xạ, dẫn truyền, đối lưu và bay hơi.
Tỉ lệ hạ thân nhiệt chiếm khoảng 50 – 70% người bệnh trải qua cuộc phẫu
thuật lớn dưới gây mê [22]. Tỉ lệ này càng tăng hơn ở những người bệnh phẫu
thuật lớn v ng bụng kết hợp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau chu phẫu
[25]. Do giảm đau ngoài màng cứng làm giãn mạch do ức chế giao cảm ở
phần thấp của cơ thể, dẫn đến sự tái phân bố nhiệt độ cơ thể trung tâm ra
ngoại biên làm giảm nhiệt độ trung tâm [62]. Mặc d đã có nhiều biện pháp
ngăn ngừa hạ thân nhiệt ở người bệnh trải qua phẫu thuật nhưng tỉ lệ hạ thân
nhiệt sau phẫu thuật vẫn còn cao [90]. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh
được sưởi ấm chủ động trước gây mê với máy thổi hơi ấm có hiệu quả trong
việc giảm hạ thân nhiệt ở người bệnh phẫu thuật [17]. Tuy nhiên, hầu hết các
nghiên cứu trên thế giới có thời gian sưởi ấm trước gây mê kéo dài (30 – 60
phút) gây khó khăn trong thực hành lâm sàng và tình huống cấp cứu bởi vì tốn
thời gian. Theo nghiên cứu Ernst-Peter Horn và cộng sự (2016) [35] gây mê
toàn diện kết hợp giảm đau ngoài màng cứng trên người bệnh phẫu thuật lớn
vùng bụng có 72% người bệnh hạ thân nhiệt (< 36°C) sau phẫu thuật d được
sưởi ấm bằng máy thổi hơi ấm trong quá trình phẫu thuật, tuy nhiên tỉ lệ hạ
thân nhiệt giảm còn 6% ở nhóm được sưởi ấm bằng máy thổi hơi ấm 15 phút
sau gây tê ngoài màng cứng và trước gây mê toàn diện.
.
.
2
Gần đây, đã có nghiên cứu chứng minh rằng sưởi ấm chủ động 10 phút
trước gây mê khi trải qua phẫu thuật kéo dài 30 – 90 phút có hiệu quả giảm tỉ
lệ hạ thân nhiệt không khác với sưởi ấm chủ động 20 phút trước gây mê [34].
Tại Việt Nam vấn đề hạ thân nhiệt chu phẫu trong thực hành lâm sàng vẫn
chưa được quan tâm đúng mức. Những nghiên cứu và dữ liệu về hạ thân nhiệt
trong nước còn hạn chế, đặc biệt là về vai trò của sưởi ấm chủ động sau gây tê
ngoài màng cứng trước gây mê toàn diện. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Hiệu quả dự phòng hạ thân nhiệt của sưởi ấm chủ động sau gây tê ngoài
màng cứng trong phẫu thuật lớn vùng bụng”.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Sưởi ấm chủ động bằng máy thổi hơi ấm 10 phút sau gây tê ngoài màng
cứng trước khi gây mê toàn diện có giúp dự phòng hạ thân nhiệt trong
phẫu thuật trên người bệnh phẫu thuật lớn vùng bụng không ?
GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU:
Sưởi ấm chủ động bằng máy thổi hơi ấm 10 phút sau gây tê ngoài màng
cứng trước khi gây mê toàn diện giúp giảm 40% tỉ lệ hạ thân nhiệt trong
phẫu thuật trên người bệnh phẫu thuật lớn vùng bụng.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tỉ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt của nhóm sưởi ấm chủ
động bằng máy thổi hơi ấm 10 phút sau gây tê ngoài màng cứng trước khi
gây mê toàn diện với nhóm chỉ cách nhiệt thụ động 10 phút trên người
bệnh phẫu thuật lớn vùng bụng.
2. So sánh tỉ lệ lạnh run, thời gian và tốc độ phục hồi hạ thân nhiệt giữa hai
nhóm nghiên cứu.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật
1.1.1. Định nghĩa
Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật được định nghĩa là khi thân
nhiệt trung tâm dưới 36°C, xảy ra tại bất cứ thời điểm nào trong quá trình gây
mê phẫu thuật [81]. Theo hội gây mê Hoa Kỳ hạ thân nhiệt chu phẫu được
chia làm 3 mức độ: Nhẹ: 35 – 35,9°C, trung bình: 34 – 34,9°C, nặng: < 34°C
[69].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây hạ thân nhiệt trong gây mê phẫu thuật
Cơ thể con người mất nhiệt vào bầu khí quyển bằng cách truyền nhiệt hoặc
bốc hơi nước.
Truyền nhiệt: bao gồm truyền nhiệt bức xạ, truyền nhiệt trực tiếp, truyền
nhiệt đối lưu [5], [36], [42].
Truyền nhiệt bức xạ: là nhiệt được truyền dưới dạng tia hồng ngoại. Đây là
con đường mất nhiệt nhiều nhất của cơ thể (chiếm khoảng 60%). Trong đó
chủ yếu do nhiệt độ phòng mổ lạnh. Nhiệt độ phòng mổ thường giữ 20 – 22°C
[32].
Truyền nhiệt trực tiếp: là sự truyền nhiệt qua sự tiếp xúc (như bàn mổ).
Truyền nhiệt trực tiếp chiếm khoảng 3% lượng nhiệt bị mất [32].
Truyền nhiệt đối lưu: là sự chuyển động của nhiệt theo luồng không khí
(tức là không khí lạnh thổi khắp cơ thể và được cơ thể làm ấm rồi bay lên
khỏi da, không khí lạnh mới sẽ tới thay chỗ và nhiệt tiếp tục được truyền tới
lớp không khí mới này). Có khoảng 15% lượng nhiệt mất theo đường này
[32].
Mất nhiệt qua sự bốc hơi nƣớc:
.
.
5
Là sự mất nhiệt qua: mồ hôi từ da, niêm mạc đường hô hấp hoặc dịch mất
từ các cơ quan của cơ thể mở ra tiếp xúc với không khí trong thời gian phẫu
thuật. Nhiệt lượng được thải ra dưới dạng này chiếm khoảng 22% [32].
Hình 1.1 Cơ thể mất nhiệt qua đối lƣu, bức xạ, dẫn truyền, bay hơi.
“Nguồn: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM:
Anesthesiology, 2nd Edition”.
Trong điều kiện bình thường, cơ thể con người sẽ bắt đầu các cơ chế để giữ
nhiệt hoặc tạo nhiệt. Tuy nhiên, gây mê phá vỡ các cơ chế cân bằng nội môi.
Đồng thời, tiếp xúc với môi trường lạnh và giãn mạch gây ra bởi gây mê hay
gây tê trục thần kinh trung ương góp phần hạ thân nhiệt trong phẫu thuật [36],
[82].
.
.
6
1.1.2.1. Gây mê toàn diện
Gây mê toàn diện gây ra suy giảm cơ chế điều hoà thân nhiệt đặc trưng bởi
sự gia tăng ngưỡng phản ứng ấm và giảm ngưỡng phản ứng lạnh, do đó phạm
vi dao động nhiệt độ cơ thể không gây kích hoạt trung tâm điều hòa thân nhiệt
thay đổi từ 0,4°C – 4,0°C [73].
Hình 1.2 Ảnh hƣởng của gây mê lên điều hòa thân nhiệt
“Nguồn Daniel I. Sessler, Miller’s Anesthesia, 8th ed” [64]
Quá trình hạ thân nhiệt sau gây mê diễn ra qua 3 pha: tái phân bố, tuyến
tính, bình nguyên.
Pha 1: pha tái phân bố
Nhiệt độ trung tâm giảm nhanh chóng trong giờ đầu tiên sau gây mê toàn
diện do thuốc mê làm giảm khả năng điều hòa nhiệt độ ở v ng dưới đồi dẫn
.
.
7
đến dãn mạch và tái phân bố nhiệt trung tâm ra ngoại biên [76]. Khoảng 90%
lượng nhiệt mất này là mất qua da thông qua bức xạ và đối lưu, dẫn truyền
trực tiếp và bay hơi đóng vai trò ít hơn [58]. Nhiệt độ trung tâm thường giảm
1 – 1,5°C trong giai đoạn tái phân bố ban đầu [62].
Pha 2: pha tuyến tính
Một quá trình giảm nhiệt độ xảy ra tương đối chậm, tuyến tính sau 2 hoặc 3
giờ tiếp theo. Những giờ sau đó tái phân bố nhiệt vẫn góp phần tiếp tục hạ
thân nhiệt nhưng ít hơn (43% ở giờ thứ 2 và giờ thứ 3 sau gây mê) [63].
Thông khí với khí khô, mất nhiệt qua da và dịch dùng cho phẫu thuật lạnh góp
phần mất nhiệt trong phẫu thuật ở giai đoạn này [63], [76].
Pha 3: pha bình nguyên
Sau vài giờ gây mê, do thân nhiệt trung tâm giảm tới ngưỡng điều nhiệt
làm phục hồi đáp ứng co mạch để đưa nhiệt từ ngoại biên trở lại trung tâm gọi
là giai đoạn bình nguyên, giai đoạn này có thể xảy ra 3 – 5 giờ sau gây mê
[58].
1.1.2.2. Gây tê trục thần kinh trung ƣơng
Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống làm giảm ngưỡng co mạch và
run ở mức độ tương đương nhau [67], nhưng giảm nhiệt độ ít hơn khoảng
0,6°C so với gây mê toàn diện khi được đo ở trên mức cao hơn mức phong bế
thần kinh [54], [67], [79]. Bởi vì gây tê trục thần kinh trung ương không tác
động trực tiếp lên trung tâm điều hoà thân nhiệt nên vẫn có thể gây co mạch
trên mức phong bế thần kinh [62], [63]. Khi có phối hợp gây mê toàn diện với
gây tê ngoài màng cứng, thân nhiệt sẽ giảm nhanh chóng và nặng nề hơn khi
so với gây mê toàn diện đơn thuần [46]. Điều này diễn ra ở cả pha tái phân bố
và pha tuyến tính [50]. Nguyên nhân là do giảm ngưỡng co mạch nhiều hơn
khi phối hợp hai phương pháp vô cảm. Bên cạnh đó, việc phong bế thần kinh
.
.
8
ngoại vi do tê trục thần kinh trung ương gây ức chế co mạch ở phần dưới cơ
thể, kết hợp với sự ức chế run do gây mê toàn diện gây ra, tất cả góp phần làm
mất khả năng tăng sinh nhiệt [75].
Hình 1.3 Mô hình hạ thân nhiệt dƣới gây mê, gây tê trục TKTƢ
“Nguồn: Sessler DI: Temperature monitoring, Anesthesia, 4th edition.
Edited by Miller RD. New York, Churchill Livingstone, 1994, pp 1363–82”.
1.1.2.3. Các yếu tố khác ảnh hƣởng lên hạ thân nhiệt chu phẫu
Loại phẫu thuật: Tỉ lệ hạ thân nhiệt và sự biến thiên nhiệt độ trong quá
trình gây mê – phẫu thuật tương tự nhau giữa phẫu thuật mở và nội soi [84].
Nghiên cứu của Luck và cộng sự trên 60 người bệnh phẫu thuật đại tràng
được chia làm 2 nhóm phẫu thuật bằng phương pháp nội soi và phẫu thuật mở
bụng. Kết quả cho thấy tỉ lệ hạ thân nhiệt ở 2 nhóm là tương đương nhau [61].
.
.
9
Đối với phẫu thuật nội soi, giảm lượng nhiệt mất do giảm phơi bày các tạng
với môi trường. Tuy nhiên, nhiệt mất vẫn nhiều do sự đối lưu của lượng lớn
khí CO2 bơm vào không được làm ấm [16].
Phẫu thuật cấp cứu hay chƣơng trình: Nghiên cứu của Kongsayreepong
cho thấy tỉ lệ hạ thân nhiệt không khác biệt giữa hai nhóm phẫu thuật cấp cứu
và chương trình [51].
Thời gian gây mê: Thời gian gây mê kéo dài hơn 2 giờ tăng nguy cơ hạ
thân nhiệt [7], [51].
1.1.3. Hậu quả của hạ thân nhiệt
Hạ thân nhiệt ảnh hưởng đến hơn 60% người bệnh trong phẫu thuật và hậu
quả của nó rất đáng chú ý [85]. Những hậu quả đó bao gồm mất máu, nguy cơ
nhiễm trùng và các biến chứng về tim mạch, tăng thời gian nằm viện. Nó
cũng làm chậm chuyển hóa thuốc gây mê và có thể thay đổi dược lực học, do
đó góp phần tăng thời gian hồi phục ở phòng hồi tỉnh.
1.1.3.1. Biến chứng tim mạch
Hạ thân nhiệt làm tăng phóng thích catecholamine qua đó làm tăng nhịp
tim, huyết áp, tăng tiêu thụ oxy do đó dễ dàng gây các biến chứng tim mạch
chu phẫu bao gồm đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim, ngưng tim [26], [81].
Thiếu máu cơ tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
do phẫu thuật. Người bệnh hạ thân nhiệt có tỉ lệ bị thiếu máu cơ tim cao hơn
gấp 3 lần người bệnh có thân nhiệt bình thường [24].
1.1.3.2. Mất máu
Hạ thân nhiệt làm tăng chảy máu trong phẫu thuật do hạ thân nhiệt gây rối
loạn chức năng tiểu cầu và gây ra sự suy yếu các enzyme của dòng thác đông
máu làm rối loạn chức năng đông máu.
.
.
10
Rajagopalan và cộng sự đã tiến hành một phân tích gộp 1219 người bệnh
cho thấy nhiệt độ trung bình của người bệnh 35,6°C sẽ dẫn đến tăng mất máu
(4% – 26%) và tăng nguy cơ truyền máu (3% – 37%) so với nhiệt độ trung
bình 36,6°C [68]. Thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin
hoạt hóa từng phần (APTT) được đo ở 37°C và 34°C cho thấy PT và APTT
tăng từ 11,8 ± 0,3 giây và 36,0 ± 0,7 lên 12,9 ± 0,5 giây và 39,4 ± 1,0 giây
tương ứng [70]. Cả PT và APTT tiếp tục tăng khi nhiệt độ giảm hơn nữa.
1.1.3.3. Nhiễm trùng vết mổ
Hạ thân nhiệt làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ do sự co mạch làm giảm
cung cấp oxy đến vị trí phẫu thuật, làm suy giảm khả năng thực bào và sản
xuất kháng thể bởi các tế bào bạch cầu và hệ thống miễn dịch. Sốt sẽ làm tăng
quá trình sản sinh và huy động tế bào bạch cầu bảo vệ chống nhiễm trùng,
trong khi bị hạ thân nhiệt cơ chế bảo vệ này không còn nữa. Ngoài ra co mạch
cung cấp oxy cho các mô dưới da giảm, làm giảm độ bền của mạng collagen
chữa lành sẹo [45], [53].
Theo nghiên cứu của Kurz A và cộng sự trên 200 người bệnh trải qua phẫu
thuật đại trực tràng, nhiệt độ trung tâm cuối phẫu thuật tương quan mạnh với
tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ. Nhóm hạ thân nhiệt (34,7 ± 0,6℃) có tỉ lệ nhiễm
trùng vết mổ 19% so với 6% ở nhóm có thân nhiệt bình thường (36,6 ± 0,5℃)
[53].
1.1.3.4. Kéo dài thời gian nằm viện và thời gian hồi phục sau gây mê
Hầu hết các nghiên cứu cho thấy hạ thân nhiệt góp phần tăng thời gian nằm
viện và thời gian hồi phục sau gây mê. Một nghiên cứu lớn năm 1996 trên
người bệnh phẫu thuật đại trực tràng cho thấy hạ thân nhiệt (34,7 ± 0,6℃) khi
kết thúc phẫu thuật, trì hoãn khả năng dung nạp thức ăn rắn và cắt chỉ một
ngày so với người bệnh có thân nhiệt bình thường. Thời gian nằm viện cũng
tăng 20% (2,6 ngày) [53]. Thời gian ra khỏi phòng hồi tỉnh cũng bị ảnh hưởng
.