Hiệu quả điều trị đau ở bệnh nhân nội khoa nhập khoa cấp cứu
- 110 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------
PHẠM LƢU NHẤT HOÀNG
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU
Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA
NHẬP KHOA CẤP CỨU
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------
PHẠM LƯU NHẤT HOÀNG
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU
Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA
NHẬP KHOA CẤP CỨU
CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU
MÃ SỐ: CK 62 72 31 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. HUỲNH VĂN ÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trính nghiên cứu của riêng tôi, thực hiện tại
Bệnh viện Nhân dân Gia Định.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa
được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tp Hồ Chì Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2020
PHẠM LƯU NHẤT HOÀNG
.
.
LỜI CẢM ƠN
Thông qua quyển luận văn này, tôi xin được chân thành bày tỏ lòng biết ơn
đối với:
- Quý thầy cô trong bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, đặc biệt là
PGS.TS. Phạm Thị Ngọc Thảo và TS. Phan Thị Xuân, đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi giúp chúng tôi hoàn thành chương trính học.
- Quý thầy cô trong hội đồng đã đọc và góp ý luận văn cho tôi.
- Thầy hướng dẫn, đồng thời cũng là thủ trưởng cũ của tôi, TS. Huỳnh Văn
Ân, ví đã giúp tôi sửa chữa luận văn. Tôi xin cảm ơn những tình cảm và sự giúp
đỡ mà thầy dành cho tôi từ lúc mới chập chững bước chân vào nghề y.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đính của mính đã chăm sóc tôi cả về thể
chất lẫn tinh thần. Gia đính luôn là chỗ dựa vững chắc và là nguồn động lực cho
mọi nỗ lực và phấn đấu của bản thân tôi.
- Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa,
quý đồng nghiệp khoa Cấp cứu bệnh viện Nhân dân Gia Định cũng như Ban
Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa, quý đồng nghiệp khoa Cấp cứu và Tai nạn, bệnh
viện FV đã hỗ trợ tôi trong quá trình học và nghiên cứu.
.
.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình vẽ và sơ đồ
MỞ ĐẦU 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Bệnh học đau 4
1.1.1 Định nghĩa và phân loại đau 4
1.1.2 Sinh lý bệnh học 6
1.1.3 Đánh giá đau 13
1.1.4 Quản lý đau tại khoa Cấp cứu 13
1.2 Các thang điểm đánh giá cường độ đau 21
1.2.1 Phân loại 21
1.2.2 Một số thang điểm phổ biến 21
1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị đau tại Cấp cứu 28
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1 Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.1 Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu 33
.
.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 34
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.2 Phương pháp nghiên cứu 35
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2 Cỡ mẫu 35
2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu 36
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 36
2.2.5 Thu thập dữ liệu và định nghĩa biến số 37
2.2.6 Phương pháp phân tìch số liệu 40
2.2.7 Vấn đề y đức 41
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43
3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 43
3.1.1 Đặc điểm chung 43
3.1.2 Đặc điểm triệu chứng đau 44
3.2 Điều trị đau và đánh giá sau điều trị 52
3.2.1 Điều trị 52
3.2.2 Đánh giá sau điều trị 61
3.3 Khảo sát hiệu quả điều trị đau và sự hài lòng của bệnh nhân 61
3.3.1 Hiệu quả điều trị đau 61
3.3.2 Sự hài lòng của bệnh nhân 64
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 66
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 66
4.1.1 Đặc điểm chung 66
4.1.2 Đặc điểm triệu chứng đau 67
4.2 Điều trị đau, hiệu quả điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân 69
.
.
4.2.1 Điều trị 69
4.2.2 Hiệu quả điều trị 77
4.2.3 Sự hài lòng của bệnh nhân 79
4.3 Hạn chế 80
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 82
Kết luận 82
Kiến nghị 84
Danh mục các công trình công bố của tác giả
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Phụ lục 1: Bảng thu thập dữ liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Chữ tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt
5 – HT 5 – hydroxytryptamine
BPS Behavioral Pain Scale Thang điểm đau dựa trên thái độ
COVID – 19 Coronavirus disease 2019 Bệnh do Corona virus năm 2019
CPOT Critical care pain observation tool Công cụ quan sát đau ở Hồi Sức
FPS Wong – Baker faces pain rating Thang điểm đánh giá đau bằng
scale khuôn mặt của Wong – Baker
GABA Gamma aminobutyric acid
GRS Graphic rating scale Thang điểm đánh giá bằng đồ
thị
N2O Nitrous oxide Dinitơ monoxit
NA Noradrenaline
NRS Numerical rating scale Thang điểm đánh giá bằng số
NSAID non-steroidal anti-inflammatory Thuốc kháng viêm không
drug steroid
PG Prostaglandin
SpO2 Peripheral capillary oxygen Độ bão hòa oxy mao mạch
saturation ngoại biên
VAS Visual analogue scales Thang điểm trực quan liên tục
VRS Verbal rating scale Thang điểm đánh giá bằng lời
nói
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng Trang
1.1 Thang điểm Algoplus 25
1.2 Thang điểm đau dựa trên thái độ (BPS) 26
1.3 Công cụ quan sát đau ở Hồi Sức (CPOT) 27
3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi 43
3.2 Các loại thuốc giảm đau được sử dụng trước khi vào viện 44, 45
3.3 Phân bố của tuổi, giới, thời gian đau và việc dùng thuốc tại nhà theo 49
mong muốn điều trị đau
3.4 Phân bố của chuyên khoa, vị trì đau theo mong muốn điều trị đau 50
3.5 Phân bố của tính chất đau, kiểu đau và cường độ đau theo mong muốn 51
điều trị đau
3.6 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau theo mong muốn của bệnh nhân 53
và theo thời gian đau
3.7 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau tùy theo chuyên khoa, tùy theo 54
chẩn đoán ban đầu có loại trừ được bệnh lý ngoại khoa hay không và tùy
theo cường độ đau
3.8 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau theo tình chất đau và các kiểu 55
đau khác nhau
3.9 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau tùy theo giới, tuổi, vị trì đau và 56
bệnh nhân đã dùng thuốc giảm đau trước đó hay chưa
3.10 Các loại thuốc giảm đau được sử dụng tại Cấp cứu 58
3.11 Số loại thuốc giảm đau được dùng 59
3.12 Bậc điều trị giảm đau 60
.
.
DANH MỤC BẢNG (tiếp theo)
Bảng Trang
3.13 Cường độ đau lần 2 theo phân nhóm đau lần 1 61
3.14 Phân nhóm cường độ đau lần 2 62
3.15 Yếu tố liên quan với giảm đau có ý nghĩa 62
3.16 Mức độ giảm đau ở các nhóm có cường độ đau khác nhau 64
3.17 Sự khác biệt về mức độ hài lòng giữa các nhóm 65
4.1 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau theo một số nghiên cứu 71
4.2 Hiệu quả điều trị đau của một số nghiên cứu 77
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Trang
3.1 Các vị trì đau 46
3.2 Các chuyên khoa liên quan 46
3.3 Tính chất đau 47
3.4 Các kiểu đau 47
3.5 Các đường dùng thuốc giảm đau 59
3.6 Mức độ hài lòng với chất lượng điều trị đau 64
.
.
DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ SƠ ĐỒ
Hình vẽ Trang
1.1 Phản ứng viêm và các thụ cảm thể nhận cảm đau ờ ngoại biên 7
1.2 Sơ đồ chung của đường dẫn truyền cảm giác đau 8
1.3 Các lớp rexed trong tủy sống 10
1.4 Thang điều trị đau 3 bậc của WHO 16
1.5 Thang điểm trực quan liên tục (VAS) 22
1.6 Một số ví dụ của thang điểm đánh giá bằng đồ thị (GRS) 22
1.7 Thang điểm đánh giá đau bằng khuôn mặt của Wong – Baker (FPS) 24
2.1 Thang điểm đánh giá bằng số 11 điểm (11 – point NRS: 11 – point 36
Numeric Rating Scale)
2.2 Thang điểm đánh giá sự hài lòng 37
Sơ đồ
2.1 Sơ đồ nghiên cứu 42
3.1 Số bệnh nhân được điều trị giảm đau 52
.
.
1
MỞ ĐẦU
Đau là một trong những than phiền thường gặp nhất ở những bệnh nhân
đến khám tại khoa Cấp cứu. Đây là hệ quả do nhiều bệnh lý khác nhau gây ra.
Tần suất đau tại các khoa Cấp cứu trên thế giới thay đổi từ 52 – 79% [2],[61],
trong đó, đau nặng chiếm tỉ lệ từ 20 – 40% [14],[28]. Đối với 85% trong số
các trường hợp đau thí đây là than phiền chính của bệnh nhân. Đau có thể gây
ra nhiều tác động xấu lên tinh thần và thể chất của bệnh nhân. Bên cạnh đó,
đau cũng có thể ảnh hưởng tiêu cực lên nhân viên y tế như phải hứng chịu sự
bực bội, giận dữ hoặc bất hợp tác của bệnh nhân. Hơn nữa, khi bệnh nhân đau
đớn thì những thông tin mà họ cung cấp có thể không chính xác, từ đó gây
khó khăn cho việc đánh giá và điều trị. Ngoài ra, đối với những trường hợp
đau cấp tính, nếu không được xử lý đúng mức có thể diễn tiến thành đau mạn
tính. Do vậy, việc nhận biết sớm và điều trị thích hợp triệu chứng đau là rất
quan trọng.
Điều trị đau là một chăm sóc y tế nhằm làm giảm bớt cường độ đau. Tại
khoa Cấp cứu, điều trị đau được xem là nền tảng của tình nhân văn, nhân đạo
của chăm sóc y tế, mà việc điều trị đau không hề đơn giản vì trong rất nhiều
trường hợp, nó nằm trong những bối cảnh đầy thử thách, ví dụ như bệnh nhân
bị tụt huyết áp trong bệnh cảnh đa chấn thương, bệnh nhân là người già hoặc
có tiền căn lạm dụng ma túy... Theo nhiều nghiên cứu, việc điều trị đau tại
các khoa Cấp cứu thường không thỏa đáng, thậm chí bị bỏ qua. Điều này đã
được Wilson và Pendleton nhấn mạnh và họ đã dùng thuật ngữ “điều trị đau
không đầy đủ” (oligoanalgesia) để chỉ tình trạng này [67]. Ngày nay, đánh giá
và quản lý đau đã được xác định là vấn đề ưu tiên bởi nhiều tổ chức. Ví dụ
như Ủy ban liên hợp (The Joint Commission) đã thiết lập tiêu chuẩn về đánh
.
.
2
giá và điều trị đau từ năm 2001. Các tiêu chuẩn hiện nay đòi hỏi các bệnh
viện phải có quy trính đánh giá và điều trị đau, đồng thời đảm bảo rằng nhân
viên phải được tập huấn và tuân thủ quy trính. Năm 2003, Tổ chức Quốc gia
các bác sĩ Cấp cứu của Mỹ (National Association of Emergency Medicine
Service Physicians) ra tuyên bố rằng giảm đau nên là vấn đề ưu tiên đối với
mọi hệ thống dịch vụ Cấp cứu, kể cả Cấp cứu ngoại viện [25]. Trong nỗ lực
đó, nhiều nước đã cố gắng xây dựng và chuẩn hóa các phác đồ đánh giá và
điều trị đau. Mặc dù vậy, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy việc điều trị đau
vẫn chưa đạt được kết quả như mong đợi. Có rất nhiều yếu tố dẫn đến tình
trạng điều trị đau không đầy đủ, trong đó thiếu nghiên cứu, thiếu phác đồ và
không tuân thủ phác đồ là các yếu tố chính. Ngoài ra, cường độ đau đánh giá
bởi nhân viên y tế thường thấp hơn đáng kể so với cường độ đau do bệnh
nhân tự đánh giá, điều này làm cho nhân viên y tế xem nhẹ cái đau của bệnh
nhân hơn mức thực tế [12],[27]. Cách thức mà bệnh nhân biểu hiện cái đau ra
bên ngoài phần nào bị ảnh hưởng bởi cá tính, chủng tộc, văn hóa, giới tính và
tuổi tác mà đôi khi bác sĩ và điều dưỡng không nhận thấy được. Những
nghiên cứu chuyên sâu gần đây cho thấy kiểu hoạt động của não bộ có ảnh
hưởng lên việc đánh giá cũng như quyết định điều trị của nhân viên y tế [15].
Ngoài ra định kiến về việc sử dụng thuốc nhóm giảm đau gây nghiện (opioid),
đặc biệt trong bối cảnh khủng hoảng về ma túy như hiện nay, thái độ cũng
như kiến thức về điều trị đau cũng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [22],[61].
Tiếp theo, khối lượng công việc lớn trong môi trường làm việc tại khoa Cấp
cứu làm cho nhân viên y tế không có đủ thời gian để điều trị đau một cách
thỏa đáng [51]. Đối với những nước đang phát triển như Việt Nam, với tình
trạng quá tải của hầu hết các bệnh viện, e rằng việc điều trị đau càng ìt được
quan tâm.
.
.
3
Tại Việt Nam, việc đánh giá cường độ đau của bệnh nhân chưa được
thực hiện một cách thường quy ở tất cả các cơ sở y tế và hiện chúng tôi cũng
chưa tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề kiểm soát đau tại Cấp cứu.
Trong tiến trình cải tiến chất lượng chăm sóc toàn diện trong hoàn cảnh cấp
cứu, việc đánh giá trước thực trạng về điều trị đau là rất cần thiết.
Chính vì những lý do đó mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Tại
đây, chúng tôi chỉ tập trung vào đối tượng có triệu chứng đau cấp tình (dưới 3
tháng) do bệnh lý Nội khoa.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đau do nguyên nhân Nội khoa
nhập khoa Cấp cứu.
2- Đánh giá hiệu quả của việc điều trị đau ở bệnh nhân đau do bệnh Nội
khoa nhập khoa Cấp cứu.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh học đau
1.1.1 Định nghĩa và phân loại đau
1.1.1.1 Định nghĩa
Định nghĩa đau của Hiệp hội Nghiên cứu Đau Quốc tế năm 1994: “Đau
là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác và cảm xúc, đi kèm với tổn thương
mô thực sự hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả bằng những thuật ngữ gợi ý
những tổn thương như vậy” [32].
1.1.1.2 Phân loại
Có nhiều cách phân loại đau [65], trong đó có 3 cách phân loại chính
hiện áp dụng:
- Phân loại đau theo cơ chế gây đau:
+ Đau cảm thụ (nociceptive pain): Là đau do tổn thương tổ chức
(cơ, da, nội tạng…) gây kìch thìch các thụ cảm thể ngoại biên. Đau cảm thụ
có 2 loại: Đau thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp…
và đau nội tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng.
+ Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương
tổn của hệ thần kinh trung ương hoặc hệ thần kinh ngoại biên mà không có sự
kích thích các thụ cảm thể ngoại biên. Đau thần kinh chia 2 loại: Đau thần
kinh ngoại vi do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh (ví dụ: Đau sau herpes,
đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại
vi sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…) và đau thần
.
.
5
kinh trung ương do tổn thương ở não hoặc tủy sống (ví dụ: Đau sau đột quỵ
não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…).
+ Đau hỗn hợp: Gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh. Ví
dụ: Đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau do
ung thư, hội chứng ống cổ tay…
+ Đau do căn nguyên tâm lý.
- Phân loại đau theo thời gian:
+ Đau cấp tính: Là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, thời
gian đau dưới 3 tháng. Đau cấp tính có mục đìch bảo vệ cơ thể, đó là một dấu
hiệu báo động giúp cơ thể phản ứng, tìm cách tránh khỏi tổn thương.
+ Đau mạn tính: Là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần.
Không giống đau cấp, đau mạn tính không có vai trò bảo vệ cơ thể.
- Phân loại theo vị trì đau:
+ Đau cục bộ: Là cảm nhận vị trì đau trùng với vị trí tổn thương.
+ Đau xuất chiếu (referred pain): Là cảm nhận vị trì đau ở vị trí
khác với vị trí tổn thương. Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những tế bào thần
kinh đau không đặc hiệu gọi là tế bào thần kinh hội tụ, là nơi hội tụ những
đường cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng,
làm cho não khi tiếp nhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau
có nguồn gốc ở đâu, và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da
tương ứng.
+ Đau lan xiên: Là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh
dây thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác. Ví dụ khi kìch thìch đau ở
.
.
6
một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang
vùng phân bố của hai nhánh kia.
1.1.2 Sinh lý bệnh học [4],[57],[74]
1.1.2.1 Các thụ cảm thể nhận cảm đau
Các thụ cảm thể là các thụ thể chịu trách nhiệm phát hiện đau, chúng là
tận cùng các dây thần kinh, được phân bố nhiều ở da, diện khớp, màng
xương, xung quanh thành các mạch máu và có số lượng ìt hơn trong các cơ
quan nội tạng. Ở điều kiện bính thường, cơ quan nhận cảm đau im lặng"
không hoạt động. Khi mô tổn thương xảy ra phản ứng viêm bắt đầu với các
enzym được tiết ra từ các tế bào bị hư hại. Những enzym này hoạt động như
những chất hóa học gây kìch thìch các cơ quan nhận cảm đau gây ra một xung
động dẫn truyền cảm giác đau.
Có nhiều loại thụ cảm thể nhận cảm đau, bao gồm các thụ cảm thể nhận
kìch thìch cơ học, các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học, các thụ cảm thể
nhận kích thích nhiệt và các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực.
1.1.2.2 Các chất trung gian hóa học
Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biết rõ ràng.
Có thể các tác nhân gây đau đã kìch thìch các tế bào tại chỗ giải phóng ra các
chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một
số prostaglandin, chất P (hình 1.1). Các chất trung gian hóa học này tác động
lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm
giác đau.
.
.
7
Tổn thương
mô
Tiểu cầu
Dưỡng
bào
Hoạt hóa
Đại thực bào
Chất P
Thoát huyết
tương
Hoạt hóa
Dãn mạch
PAF, Platelet-activating factor; ATP, adenosine triphosphate; P2X2, primary
receptor family for ATP; H+, excess free hydrogen ion; 5HT, 5-hyroxytryptamin receptor;
PGE2, prostaglandin E2; EP, prostaglandin E receptor; H1, histamine-1 receptor; B2/B1,
bradykinin 1 and bradykinin 2 receptor; NGF, nerve growth factor; TrkA, tyrosine kinase
receptor A; Il-1β, interleukin-1β; Il-1r, interleukin 1 receptor; PKC, protein kinase; PKA,
protein kinase A; iGluR, ionotropic glutamate receptor; mGluR, G protein–coupled
metabotropic glutamate receptor; TNF-α, tumor necrosis factor-α; IL-6, interleukin-6; LIF,
leukemia-inhibiting factor.
Hình 1.1 Phản ứng viêm và các thụ cảm thể nhận cảm đau ở ngoại biên.
(Dougherty P., 2011 [18]).
.
.
8
1.1.2.3 Dẫn truyền cảm giác đau (Hình 1.2)
Các đường dẫn truyền đau ở tủy sống và trên tủy sống
Vỏ não Não trước
Đồi thị
Các sợi đến hạ
đồi
Não giữa
Các sợi đến chất xám quanh
kênh Chất xám quanh
kênh
Các sợi đến vùng
tạo lưới Nhân lục
Hành tủy
Nhân lưới tế bào
khổng lồ (NA)
Bó gai đồi thị mới Nhân raphe
(đau nhanh) magnus (5 – HT)
Bó gai đồi thị cũ (đau Các cột sau ức chế
chậm)
Tủy sống
Sừng sau (lớp I
– VI) Hạch rễ sau
Sợi C
Sợi Aδ
Các đường dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm nhanh (đỏ) và chậm (xanh
lá cây).
Các đường dẫn truyền ức chế ly tâm (xanh da trời).
NA, noradrenaline; 5 – HT, 5 – hydroxytryptamine.
Hình 1.2 Sơ đồ chung của đường dẫn truyền cảm giác đau. (Steeds C.E.,
2016 [57]).
- Đường dẫn truyền hướng tâm:
+ Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống:
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------
PHẠM LƢU NHẤT HOÀNG
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU
Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA
NHẬP KHOA CẤP CỨU
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------
PHẠM LƯU NHẤT HOÀNG
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU
Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA
NHẬP KHOA CẤP CỨU
CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU
MÃ SỐ: CK 62 72 31 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. HUỲNH VĂN ÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trính nghiên cứu của riêng tôi, thực hiện tại
Bệnh viện Nhân dân Gia Định.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa
được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tp Hồ Chì Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2020
PHẠM LƯU NHẤT HOÀNG
.
.
LỜI CẢM ƠN
Thông qua quyển luận văn này, tôi xin được chân thành bày tỏ lòng biết ơn
đối với:
- Quý thầy cô trong bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, đặc biệt là
PGS.TS. Phạm Thị Ngọc Thảo và TS. Phan Thị Xuân, đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi giúp chúng tôi hoàn thành chương trính học.
- Quý thầy cô trong hội đồng đã đọc và góp ý luận văn cho tôi.
- Thầy hướng dẫn, đồng thời cũng là thủ trưởng cũ của tôi, TS. Huỳnh Văn
Ân, ví đã giúp tôi sửa chữa luận văn. Tôi xin cảm ơn những tình cảm và sự giúp
đỡ mà thầy dành cho tôi từ lúc mới chập chững bước chân vào nghề y.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đính của mính đã chăm sóc tôi cả về thể
chất lẫn tinh thần. Gia đính luôn là chỗ dựa vững chắc và là nguồn động lực cho
mọi nỗ lực và phấn đấu của bản thân tôi.
- Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa,
quý đồng nghiệp khoa Cấp cứu bệnh viện Nhân dân Gia Định cũng như Ban
Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa, quý đồng nghiệp khoa Cấp cứu và Tai nạn, bệnh
viện FV đã hỗ trợ tôi trong quá trình học và nghiên cứu.
.
.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình vẽ và sơ đồ
MỞ ĐẦU 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Bệnh học đau 4
1.1.1 Định nghĩa và phân loại đau 4
1.1.2 Sinh lý bệnh học 6
1.1.3 Đánh giá đau 13
1.1.4 Quản lý đau tại khoa Cấp cứu 13
1.2 Các thang điểm đánh giá cường độ đau 21
1.2.1 Phân loại 21
1.2.2 Một số thang điểm phổ biến 21
1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị đau tại Cấp cứu 28
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1 Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.1 Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu 33
.
.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 34
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.2 Phương pháp nghiên cứu 35
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2 Cỡ mẫu 35
2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu 36
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 36
2.2.5 Thu thập dữ liệu và định nghĩa biến số 37
2.2.6 Phương pháp phân tìch số liệu 40
2.2.7 Vấn đề y đức 41
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43
3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 43
3.1.1 Đặc điểm chung 43
3.1.2 Đặc điểm triệu chứng đau 44
3.2 Điều trị đau và đánh giá sau điều trị 52
3.2.1 Điều trị 52
3.2.2 Đánh giá sau điều trị 61
3.3 Khảo sát hiệu quả điều trị đau và sự hài lòng của bệnh nhân 61
3.3.1 Hiệu quả điều trị đau 61
3.3.2 Sự hài lòng của bệnh nhân 64
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 66
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 66
4.1.1 Đặc điểm chung 66
4.1.2 Đặc điểm triệu chứng đau 67
4.2 Điều trị đau, hiệu quả điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân 69
.
.
4.2.1 Điều trị 69
4.2.2 Hiệu quả điều trị 77
4.2.3 Sự hài lòng của bệnh nhân 79
4.3 Hạn chế 80
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 82
Kết luận 82
Kiến nghị 84
Danh mục các công trình công bố của tác giả
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Phụ lục 1: Bảng thu thập dữ liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Chữ tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt
5 – HT 5 – hydroxytryptamine
BPS Behavioral Pain Scale Thang điểm đau dựa trên thái độ
COVID – 19 Coronavirus disease 2019 Bệnh do Corona virus năm 2019
CPOT Critical care pain observation tool Công cụ quan sát đau ở Hồi Sức
FPS Wong – Baker faces pain rating Thang điểm đánh giá đau bằng
scale khuôn mặt của Wong – Baker
GABA Gamma aminobutyric acid
GRS Graphic rating scale Thang điểm đánh giá bằng đồ
thị
N2O Nitrous oxide Dinitơ monoxit
NA Noradrenaline
NRS Numerical rating scale Thang điểm đánh giá bằng số
NSAID non-steroidal anti-inflammatory Thuốc kháng viêm không
drug steroid
PG Prostaglandin
SpO2 Peripheral capillary oxygen Độ bão hòa oxy mao mạch
saturation ngoại biên
VAS Visual analogue scales Thang điểm trực quan liên tục
VRS Verbal rating scale Thang điểm đánh giá bằng lời
nói
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng Trang
1.1 Thang điểm Algoplus 25
1.2 Thang điểm đau dựa trên thái độ (BPS) 26
1.3 Công cụ quan sát đau ở Hồi Sức (CPOT) 27
3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi 43
3.2 Các loại thuốc giảm đau được sử dụng trước khi vào viện 44, 45
3.3 Phân bố của tuổi, giới, thời gian đau và việc dùng thuốc tại nhà theo 49
mong muốn điều trị đau
3.4 Phân bố của chuyên khoa, vị trì đau theo mong muốn điều trị đau 50
3.5 Phân bố của tính chất đau, kiểu đau và cường độ đau theo mong muốn 51
điều trị đau
3.6 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau theo mong muốn của bệnh nhân 53
và theo thời gian đau
3.7 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau tùy theo chuyên khoa, tùy theo 54
chẩn đoán ban đầu có loại trừ được bệnh lý ngoại khoa hay không và tùy
theo cường độ đau
3.8 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau theo tình chất đau và các kiểu 55
đau khác nhau
3.9 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau tùy theo giới, tuổi, vị trì đau và 56
bệnh nhân đã dùng thuốc giảm đau trước đó hay chưa
3.10 Các loại thuốc giảm đau được sử dụng tại Cấp cứu 58
3.11 Số loại thuốc giảm đau được dùng 59
3.12 Bậc điều trị giảm đau 60
.
.
DANH MỤC BẢNG (tiếp theo)
Bảng Trang
3.13 Cường độ đau lần 2 theo phân nhóm đau lần 1 61
3.14 Phân nhóm cường độ đau lần 2 62
3.15 Yếu tố liên quan với giảm đau có ý nghĩa 62
3.16 Mức độ giảm đau ở các nhóm có cường độ đau khác nhau 64
3.17 Sự khác biệt về mức độ hài lòng giữa các nhóm 65
4.1 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau theo một số nghiên cứu 71
4.2 Hiệu quả điều trị đau của một số nghiên cứu 77
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Trang
3.1 Các vị trì đau 46
3.2 Các chuyên khoa liên quan 46
3.3 Tính chất đau 47
3.4 Các kiểu đau 47
3.5 Các đường dùng thuốc giảm đau 59
3.6 Mức độ hài lòng với chất lượng điều trị đau 64
.
.
DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ SƠ ĐỒ
Hình vẽ Trang
1.1 Phản ứng viêm và các thụ cảm thể nhận cảm đau ờ ngoại biên 7
1.2 Sơ đồ chung của đường dẫn truyền cảm giác đau 8
1.3 Các lớp rexed trong tủy sống 10
1.4 Thang điều trị đau 3 bậc của WHO 16
1.5 Thang điểm trực quan liên tục (VAS) 22
1.6 Một số ví dụ của thang điểm đánh giá bằng đồ thị (GRS) 22
1.7 Thang điểm đánh giá đau bằng khuôn mặt của Wong – Baker (FPS) 24
2.1 Thang điểm đánh giá bằng số 11 điểm (11 – point NRS: 11 – point 36
Numeric Rating Scale)
2.2 Thang điểm đánh giá sự hài lòng 37
Sơ đồ
2.1 Sơ đồ nghiên cứu 42
3.1 Số bệnh nhân được điều trị giảm đau 52
.
.
1
MỞ ĐẦU
Đau là một trong những than phiền thường gặp nhất ở những bệnh nhân
đến khám tại khoa Cấp cứu. Đây là hệ quả do nhiều bệnh lý khác nhau gây ra.
Tần suất đau tại các khoa Cấp cứu trên thế giới thay đổi từ 52 – 79% [2],[61],
trong đó, đau nặng chiếm tỉ lệ từ 20 – 40% [14],[28]. Đối với 85% trong số
các trường hợp đau thí đây là than phiền chính của bệnh nhân. Đau có thể gây
ra nhiều tác động xấu lên tinh thần và thể chất của bệnh nhân. Bên cạnh đó,
đau cũng có thể ảnh hưởng tiêu cực lên nhân viên y tế như phải hứng chịu sự
bực bội, giận dữ hoặc bất hợp tác của bệnh nhân. Hơn nữa, khi bệnh nhân đau
đớn thì những thông tin mà họ cung cấp có thể không chính xác, từ đó gây
khó khăn cho việc đánh giá và điều trị. Ngoài ra, đối với những trường hợp
đau cấp tính, nếu không được xử lý đúng mức có thể diễn tiến thành đau mạn
tính. Do vậy, việc nhận biết sớm và điều trị thích hợp triệu chứng đau là rất
quan trọng.
Điều trị đau là một chăm sóc y tế nhằm làm giảm bớt cường độ đau. Tại
khoa Cấp cứu, điều trị đau được xem là nền tảng của tình nhân văn, nhân đạo
của chăm sóc y tế, mà việc điều trị đau không hề đơn giản vì trong rất nhiều
trường hợp, nó nằm trong những bối cảnh đầy thử thách, ví dụ như bệnh nhân
bị tụt huyết áp trong bệnh cảnh đa chấn thương, bệnh nhân là người già hoặc
có tiền căn lạm dụng ma túy... Theo nhiều nghiên cứu, việc điều trị đau tại
các khoa Cấp cứu thường không thỏa đáng, thậm chí bị bỏ qua. Điều này đã
được Wilson và Pendleton nhấn mạnh và họ đã dùng thuật ngữ “điều trị đau
không đầy đủ” (oligoanalgesia) để chỉ tình trạng này [67]. Ngày nay, đánh giá
và quản lý đau đã được xác định là vấn đề ưu tiên bởi nhiều tổ chức. Ví dụ
như Ủy ban liên hợp (The Joint Commission) đã thiết lập tiêu chuẩn về đánh
.
.
2
giá và điều trị đau từ năm 2001. Các tiêu chuẩn hiện nay đòi hỏi các bệnh
viện phải có quy trính đánh giá và điều trị đau, đồng thời đảm bảo rằng nhân
viên phải được tập huấn và tuân thủ quy trính. Năm 2003, Tổ chức Quốc gia
các bác sĩ Cấp cứu của Mỹ (National Association of Emergency Medicine
Service Physicians) ra tuyên bố rằng giảm đau nên là vấn đề ưu tiên đối với
mọi hệ thống dịch vụ Cấp cứu, kể cả Cấp cứu ngoại viện [25]. Trong nỗ lực
đó, nhiều nước đã cố gắng xây dựng và chuẩn hóa các phác đồ đánh giá và
điều trị đau. Mặc dù vậy, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy việc điều trị đau
vẫn chưa đạt được kết quả như mong đợi. Có rất nhiều yếu tố dẫn đến tình
trạng điều trị đau không đầy đủ, trong đó thiếu nghiên cứu, thiếu phác đồ và
không tuân thủ phác đồ là các yếu tố chính. Ngoài ra, cường độ đau đánh giá
bởi nhân viên y tế thường thấp hơn đáng kể so với cường độ đau do bệnh
nhân tự đánh giá, điều này làm cho nhân viên y tế xem nhẹ cái đau của bệnh
nhân hơn mức thực tế [12],[27]. Cách thức mà bệnh nhân biểu hiện cái đau ra
bên ngoài phần nào bị ảnh hưởng bởi cá tính, chủng tộc, văn hóa, giới tính và
tuổi tác mà đôi khi bác sĩ và điều dưỡng không nhận thấy được. Những
nghiên cứu chuyên sâu gần đây cho thấy kiểu hoạt động của não bộ có ảnh
hưởng lên việc đánh giá cũng như quyết định điều trị của nhân viên y tế [15].
Ngoài ra định kiến về việc sử dụng thuốc nhóm giảm đau gây nghiện (opioid),
đặc biệt trong bối cảnh khủng hoảng về ma túy như hiện nay, thái độ cũng
như kiến thức về điều trị đau cũng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [22],[61].
Tiếp theo, khối lượng công việc lớn trong môi trường làm việc tại khoa Cấp
cứu làm cho nhân viên y tế không có đủ thời gian để điều trị đau một cách
thỏa đáng [51]. Đối với những nước đang phát triển như Việt Nam, với tình
trạng quá tải của hầu hết các bệnh viện, e rằng việc điều trị đau càng ìt được
quan tâm.
.
.
3
Tại Việt Nam, việc đánh giá cường độ đau của bệnh nhân chưa được
thực hiện một cách thường quy ở tất cả các cơ sở y tế và hiện chúng tôi cũng
chưa tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề kiểm soát đau tại Cấp cứu.
Trong tiến trình cải tiến chất lượng chăm sóc toàn diện trong hoàn cảnh cấp
cứu, việc đánh giá trước thực trạng về điều trị đau là rất cần thiết.
Chính vì những lý do đó mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Tại
đây, chúng tôi chỉ tập trung vào đối tượng có triệu chứng đau cấp tình (dưới 3
tháng) do bệnh lý Nội khoa.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đau do nguyên nhân Nội khoa
nhập khoa Cấp cứu.
2- Đánh giá hiệu quả của việc điều trị đau ở bệnh nhân đau do bệnh Nội
khoa nhập khoa Cấp cứu.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh học đau
1.1.1 Định nghĩa và phân loại đau
1.1.1.1 Định nghĩa
Định nghĩa đau của Hiệp hội Nghiên cứu Đau Quốc tế năm 1994: “Đau
là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác và cảm xúc, đi kèm với tổn thương
mô thực sự hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả bằng những thuật ngữ gợi ý
những tổn thương như vậy” [32].
1.1.1.2 Phân loại
Có nhiều cách phân loại đau [65], trong đó có 3 cách phân loại chính
hiện áp dụng:
- Phân loại đau theo cơ chế gây đau:
+ Đau cảm thụ (nociceptive pain): Là đau do tổn thương tổ chức
(cơ, da, nội tạng…) gây kìch thìch các thụ cảm thể ngoại biên. Đau cảm thụ
có 2 loại: Đau thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp…
và đau nội tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng.
+ Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương
tổn của hệ thần kinh trung ương hoặc hệ thần kinh ngoại biên mà không có sự
kích thích các thụ cảm thể ngoại biên. Đau thần kinh chia 2 loại: Đau thần
kinh ngoại vi do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh (ví dụ: Đau sau herpes,
đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại
vi sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…) và đau thần
.
.
5
kinh trung ương do tổn thương ở não hoặc tủy sống (ví dụ: Đau sau đột quỵ
não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…).
+ Đau hỗn hợp: Gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh. Ví
dụ: Đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau do
ung thư, hội chứng ống cổ tay…
+ Đau do căn nguyên tâm lý.
- Phân loại đau theo thời gian:
+ Đau cấp tính: Là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, thời
gian đau dưới 3 tháng. Đau cấp tính có mục đìch bảo vệ cơ thể, đó là một dấu
hiệu báo động giúp cơ thể phản ứng, tìm cách tránh khỏi tổn thương.
+ Đau mạn tính: Là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần.
Không giống đau cấp, đau mạn tính không có vai trò bảo vệ cơ thể.
- Phân loại theo vị trì đau:
+ Đau cục bộ: Là cảm nhận vị trì đau trùng với vị trí tổn thương.
+ Đau xuất chiếu (referred pain): Là cảm nhận vị trì đau ở vị trí
khác với vị trí tổn thương. Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những tế bào thần
kinh đau không đặc hiệu gọi là tế bào thần kinh hội tụ, là nơi hội tụ những
đường cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng,
làm cho não khi tiếp nhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau
có nguồn gốc ở đâu, và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da
tương ứng.
+ Đau lan xiên: Là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh
dây thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác. Ví dụ khi kìch thìch đau ở
.
.
6
một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang
vùng phân bố của hai nhánh kia.
1.1.2 Sinh lý bệnh học [4],[57],[74]
1.1.2.1 Các thụ cảm thể nhận cảm đau
Các thụ cảm thể là các thụ thể chịu trách nhiệm phát hiện đau, chúng là
tận cùng các dây thần kinh, được phân bố nhiều ở da, diện khớp, màng
xương, xung quanh thành các mạch máu và có số lượng ìt hơn trong các cơ
quan nội tạng. Ở điều kiện bính thường, cơ quan nhận cảm đau im lặng"
không hoạt động. Khi mô tổn thương xảy ra phản ứng viêm bắt đầu với các
enzym được tiết ra từ các tế bào bị hư hại. Những enzym này hoạt động như
những chất hóa học gây kìch thìch các cơ quan nhận cảm đau gây ra một xung
động dẫn truyền cảm giác đau.
Có nhiều loại thụ cảm thể nhận cảm đau, bao gồm các thụ cảm thể nhận
kìch thìch cơ học, các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học, các thụ cảm thể
nhận kích thích nhiệt và các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực.
1.1.2.2 Các chất trung gian hóa học
Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biết rõ ràng.
Có thể các tác nhân gây đau đã kìch thìch các tế bào tại chỗ giải phóng ra các
chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một
số prostaglandin, chất P (hình 1.1). Các chất trung gian hóa học này tác động
lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm
giác đau.
.
.
7
Tổn thương
mô
Tiểu cầu
Dưỡng
bào
Hoạt hóa
Đại thực bào
Chất P
Thoát huyết
tương
Hoạt hóa
Dãn mạch
PAF, Platelet-activating factor; ATP, adenosine triphosphate; P2X2, primary
receptor family for ATP; H+, excess free hydrogen ion; 5HT, 5-hyroxytryptamin receptor;
PGE2, prostaglandin E2; EP, prostaglandin E receptor; H1, histamine-1 receptor; B2/B1,
bradykinin 1 and bradykinin 2 receptor; NGF, nerve growth factor; TrkA, tyrosine kinase
receptor A; Il-1β, interleukin-1β; Il-1r, interleukin 1 receptor; PKC, protein kinase; PKA,
protein kinase A; iGluR, ionotropic glutamate receptor; mGluR, G protein–coupled
metabotropic glutamate receptor; TNF-α, tumor necrosis factor-α; IL-6, interleukin-6; LIF,
leukemia-inhibiting factor.
Hình 1.1 Phản ứng viêm và các thụ cảm thể nhận cảm đau ở ngoại biên.
(Dougherty P., 2011 [18]).
.
.
8
1.1.2.3 Dẫn truyền cảm giác đau (Hình 1.2)
Các đường dẫn truyền đau ở tủy sống và trên tủy sống
Vỏ não Não trước
Đồi thị
Các sợi đến hạ
đồi
Não giữa
Các sợi đến chất xám quanh
kênh Chất xám quanh
kênh
Các sợi đến vùng
tạo lưới Nhân lục
Hành tủy
Nhân lưới tế bào
khổng lồ (NA)
Bó gai đồi thị mới Nhân raphe
(đau nhanh) magnus (5 – HT)
Bó gai đồi thị cũ (đau Các cột sau ức chế
chậm)
Tủy sống
Sừng sau (lớp I
– VI) Hạch rễ sau
Sợi C
Sợi Aδ
Các đường dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm nhanh (đỏ) và chậm (xanh
lá cây).
Các đường dẫn truyền ức chế ly tâm (xanh da trời).
NA, noradrenaline; 5 – HT, 5 – hydroxytryptamine.
Hình 1.2 Sơ đồ chung của đường dẫn truyền cảm giác đau. (Steeds C.E.,
2016 [57]).
- Đường dẫn truyền hướng tâm:
+ Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống:
.