Hiệu quả điều trị bằng máy chườm ấm heated eye pad ở bệnh nhân rối loạn tuyến meibomius tại bệnh viện quận 2
- 126 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------
HUỲNH THỊ BÍCH LIỄU
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG MÁY CHƯỜM ẤM
HEATED EYE PAD Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TUYẾN
MEIBOMIUS TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------
HUỲNH THỊ BÍCH LIỄU
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG MÁY CHƯỜM ẤM
HEATED EYE PAD Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TUYẾN
MEIBOMIUS TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62725601
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. VÕ QUANG MINH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Huỳnh Thị Bích Liễu
.
.
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................ i
MỤC LỤC .................................................................................................. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT ............. vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................ vii
DANH MỤC CÁC HÌNH .......................................................................viii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ........................................................................ xi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................... 4
1.1. Tổng quan phim nước mắt ................................................................. 4
1.1.1. Giải phẫu phim nước mắt ................................................................ 4
1.1.2. Đơn vị chức năng phim nước mắt (LFU) ........................................ 5
1.2. Tổng quan tuyến meibomius .............................................................. 6
1.2.1. Giải phẫu tuyến meibomius............................................................. 6
1.2.2. Sinh lý tuyến Meibomius ................................................................ 7
1.2.3. Mô học tuyến Meibomius ............................................................... 9
1.2.4. Định nghĩa khô mắt......................................................................... 9
1.2.5. Rối loạn chức năng tuyến Meibomius ........................................... 12
.
.
1.2.6. Lâm sàng ...................................................................................... 14
1.3. Điều trị............................................................................................. 20
1.3.1. Phân độ giai đoạn lâm sàng ........................................................... 21
1.3.2. Phân độ giai đoạn điều trị.............................................................. 21
1.3.3. Điều trị cơ bản .............................................................................. 22
1.4. Sơ lược một số nghiên cứu gần đây ................................................. 27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...... 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 31
2.1.1. Dân số mục tiêu ............................................................................ 31
2.1.2. Dân số chọn mẫu........................................................................... 31
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................... 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................. 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 32
2.2.2. Cỡ mẫu: ........................................................................................ 32
2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu ............................................... 32
2.2.4. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 33
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 34
2.2.5.1. Phần hành chính ......................................................................... 34
2.2.6. Các biến số nghiên cứu ................................................................. 45
2.2.7. Xử lí số liệu thống kê .................................................................... 51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................ 52
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................. 52
.
.
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ ........................................................................... 52
3.1.2. Đặc điểm triệu chứng cơ năng trước nghiên cứu: OSDI (Ocular
Surface Disease Index- Chỉ số bệnh lý bề mặt nhãn cầu) ........................ 55
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng trước nghiên cứu ............................................ 60
3.1.4. Xác định hiệu quả điều trị của chườm máy và chườm khăn dựa trên
sự thay đổi các triệu chứng cơ năng và lâm sàng sau điều trị 1 tuần, 1 tháng
và 3 tháng ............................................................................................... 66
3.2. Tỉ lệ tác dụng phụ của mỗi nhóm điều trị ......................................... 73
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................ 75
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................. 77
4.1.1. Đặc điểm dịch tể học..................................................................... 77
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị (OSDI) ...................................... 80
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị ............................................ 81
4.2. Xác định hiệu quả điều trị của nhóm chườm ấm mí mắt bằng máy
Heated Eye Pad và nhóm chườm ấm mí mắt bằng khăn dựa trên các chỉ số
lâm sàng và cận lâm sàng sau điều trị 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng ............ 87
4.2.1 Sự thay đổi của OSDI trước và sau điều trị 1 tuần, 1 tháng, 3
tháng……………………………………………………………………..88
4.2.2. Sự thay đổi chỉ số NIBUT trước và sau điều trị 1 tuần, 1 tháng và 3
tháng ....................................................................................................... 90
4.2.3. Sự thay đổi chỉ số LLT trước và sau điều trị 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng
........................................................................................................... 93
4.3. Tỷ lệ tác dụng phụ của mỗi nhóm điều trị ........................................ 95
4.4. Độ hài lòng của bệnh nhân đối với 2 phương pháp điều trị .............. 95
.
.
4.5. Hạn chế của đề tài ............................................................................ 96
KẾT LUẬN
ĐỀ XUẤT - KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ Lục 1: Bệnh án
Phụ Lục 2: Giấy Đồng Thuận Tham Gia Nghiên Cứu
Phụ Lục 3: Danh Sách Bệnh Nhân Tham Gia Nghiên Cứu
Phụ lục 4: Quyết Định Về Việc Công Nhận Tên Đề Tài Và Người Hướng Dẫn
Học Viên Chuyên Khoa Cấp II
Phụ Lục 4: Giấy Chấp Thuận Hội Đồng Đạo Đức Trong Nghiên Cứu Y Sinh
Học
Phụ Lục 5: Quyết Định Về Việc Thành Lập Hội Đồng Chấm Luận Văn Tốt
Nghiệp Chuyên Khoa Cấp II
Phụ Lục 6: Kết Luận Hội Đồng Chấm Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
Phụ Lục 7: Bản Nhận Xét Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
Phụ Lục 8: Giấy Xác Nhận Đã Bổ Sung, Sửa Chữa Luận Văn Theo Ý Kiến
Hội Đồng Chấm Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT
OSDI Ocular Surface Disease Index Chỉ số bệnh lý bề mặt
nhãn cầu
MCJ Mucocutaneous junction Đường nối da niêm
TMH Tear Meniscus Height Chiều cao liềm nước mắt
MGD Meibomian gland dysfunction Rối loạn chức năng tuyến
Meibomius
FDA Food and Drug Administration Cơ quan Quản lý Thực
phẩm và Thuốc Hoa Kỳ
LLT Lipid Layer Thickness Độ dày lớp lipid
NIBUT Non Invasive Break Up Time Thời gian vỡ phim nước
mắt không xâm lấn
R-scan Ký hiệu máy Kanghua quy Mức độ cương tụ của kết
định mạc
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1. Phân loại khô mắt dựa trên các xét nghiệm Keratograph 5M[51]
........................................................................................................... 10
Bảng 1. 2. Thang dộ Oxford đánh giá sự toàn vẹn biểu mô bề mặt nhãn cầu
........................................................................................................... 18
Bảng 1. 3. Phân loại các xét nghiệm khô mắt[51] ................................... 20
Bảng 1. 4. Bảng phân độ MGD[18] ........................................................ 21
Bảng 1. 5. Bảng phân độ giai đoạn điều trị[20]....................................... 22
Bảng 3. 1. Đặc điểm dịch tể học chung của 2 nhóm điều trị ................... 53
Bảng 3. 2. Đặc điểm dịch tể học từng nhóm điều trị ............................... 54
Bảng 3. 3. Kết quả chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng chung 2 nhóm trước
điều trị .................................................................................................... 57
Bảng 3. 4. Giá trị trung bình của lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị
cho riêng từng nhóm chườm ấm máy và chườm ấm khăn ....................... 58
Bảng 3. 5. Kết quả chỉ số bề mặt nhãn cầu trước điều trị ........................ 59
Bảng 3. 6. Chiều cao liềm nước mắt trước điều trị.................................. 60
Bảng 3. 7. Thời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấn NIBUT trước điều
trị ........................................................................................................... 61
Bảng 3. 8. Độ dày lớp Lipid trước điều trị .............................................. 62
Bảng 3. 9. Hình ảnh của lỗ tuyến trước điều trị ...................................... 63
Bảng 3. 10. Mức độ cương tụ rìa kết mạc trước điều trị .......................... 63
Bảng 3. 11. Mức độ bắt màu fluorescein kết giác mạc trước điều trị ...... 64
Bảng 3. 12. Tình trạng tuyến Meibomius trước điều trị .......................... 65
.
.
Bảng 3. 13. Sự thay đổi bề mặt nhãn cầu trước và sau điều trị của 2 nhóm
điều trị .................................................................................................... 67
Bảng 3. 14. Sự thay đổi của thời gian phá vỡ phim nước mắt NIBUT trước
và sau điều trị của 2 nhóm điều trị .......................................................... 69
Bảng 3. 15. Khảo sát sự thay đổi của LLT trước và sau khi điều trị của 2
nhóm điều trị .......................................................................................... 71
Bảng 3. 16. Kết quả tác dụng phụ của 2 nhóm điều trị ............................ 73
Bảng 3. 17. Mức độ hài lòng của bệnh nhân với 2 nhóm điều trị ............ 74
Bảng 4. 1. Bảng so sánh kết quả nghiên cứu về tuổi với nghiên cứu khác ..
........................................................................................................... 78
Bảng 4. 2. Bảng so sánh kết quả về giới với nghiên cứu khác................. 79
Bảng 4. 3. Bảng so sánh kết quả chỉ số OSDI trước điều trị với nghiên cứu
khác ....................................................................................................... 81
Bảng 4. 4. Bảng so sánh thời gian phá vỡ phim nước mắt của nghiên cứu
với nghiên cứu khác trước điều trị .......................................................... 83
Bảng 4. 5. Bảng so sánh kết quả hình thái tuyến Meibomius trước điều trị
với nghiên cứu khác ............................................................................... 85
Bảng 4. 6. Bảng so sánh kết quả hình ảnh bắt màu fluorescein của bề mặt
nhãn cầu trước điều trị so với nghiên cứu khác ....................................... 87
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo phim nước mắt ............................................................. 4
Hình 1.2. Các lớp của phim nước mắt ...................................................... 5
Hình 1.3. Thần kinh chi phối tiết nước mắt .............................................. 6
Hình 1.4. Giải phẫu tuyến Meibomius ...................................................... 7
Hình 1.5. Giải phẫu ống tuyến Meibomius ............................................... 7
Hình 1.6. Cơ chế tiết tuyến Meibomius .................................................... 8
Hình 1.7. Cơ chế tác động của các cơ lên tuyến Meibomius ..................... 9
Hình 1.8. Sinh lý bệnh khô mắt .............................................................. 10
Hình 1.9. Sinh lý bệnh MGD .................................................................. 13
Hình 1.10. Hình thái bờ mi, [Upper Mild] mí trên nhẹ; [Nether Mild] mí
dưới nhẹ ................................................................................................. 15
Hình 1.11. Hình ảnh tuyến Meibomian trên hệ thống máy Kanghua ...... 16
Hình 1.12. Hình ảnh phá vỡ phim nước mắt trên hệ thống Kanghua....... 17
Hình 1.13. Hình ảnh lớp Lipid trên hệ thống máy Kanghua.................... 17
Hình 1. 14 Hình ảnh nhuộm giác mạc với fluorescein ............................ 19
Hình 1.15. Test Schirmer ....................................................................... 20
Hình 1. 16. Hình ảnh máy Heated Eye Pad ............................................. 25
Hình 1. 17. Hình ảnh bệnh nhân chườm ấm bằng máy Heated Eye Pad.. 26
Hình 1. 18. Hình ảnh chườm ấm và massage với máy LipiFlow ............. 26
Hình 1. 19. Đầu tiếp xúc với mí mắt của máy LipiFlow ......................... 26
Hình 1.20. Thiết bị vận hành máy LipiFlow ........................................... 27
Hình 2.1. Hình tóm tắt 6 bước kiểm tra khô mắt trên hệ thống Kanghua 37
.
.
Hình 2.2. Hình ảnh đo TMH trên hệ thống Kanghua [TMH=0,2mm] ..... 38
Hình 2.3. Kết quả đo thời gian phá vỡ phim nước mắt không xâm lấn [mắt
phải: thời gian trung bình NIBUT 3,50 giây; mắt trái: 1,3 giây] ............. 39
Hình 2.4. Hình ảnh phân độ lớp Lipid trên hệ thống máy Kanghua ........ 40
Hình 2.5. Kết quả phân độ lớp Lipid trên hệ thống máy Kanghua [2 mắt:
LLT mỏng] ............................................................................................. 40
Hình 2.6. Hình ảnh độ mất tuyến Meibomian trên hệ thống Kanghua .... 41
Hình 2.7. Hình ảnh độ mất tuyến Meibomian trên hệ thống Kanghua [2 Mắt
mí trên và dưới mất < 1/3 số lượng tuyến] .............................................. 42
Hình 2.8. Kết quả phân độ lỗ tuyến trên hệ thống Kanghua [mí trên và dưới
2 mắt mức độ nhẹ] .................................................................................. 42
Hình 2.9. Hình ảnh viêm kết mạc được xác định ở 5 mức độ từ 1 – 5..... 43
Hình 2.10. Hình ảnh phản ứng kết mạc rìa được xác định ở 5 mức độ từ 1–
5 ........................................................................................................... 43
Hình 2.11. Hình ảnh cương tụ kết mạc trên hệ thống Kanghua [mắt phải có
cương tụ rìa, mắt trái không cương tụ rìa] .............................................. 43
Hình 3. 1. Hình ảnh tuyến Meibomius bị mất tuyến nhiều nhất trong nghiên
cứu ......................................................................................................... 66
.
.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1. 1. Tóm tắt nguyên nhân khô mắt[3] .......................................... 11
Sơ đồ 2. 1. Sơ đồ tiến trình nghiên cứu ................................................... 33
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Sự thay đổi của OSDI sau mỗi đợt điều trị ........................ 67
Biểu đồ 3. 2. Sự thay đổi của NIBUT sau mỗi đợt điều trị ..................... 70
Biểu đồ 3. 3. Sự thay đổi của LLT sau mỗi đợt điều trị .......................... 72
Biểu đồ 3. 4. Tác dụng phụ ở 2 nhóm điều trị ......................................... 74
Biểu đồ 4. 1. Sự thay đổi chỉ số OSDI sau mỗi đợt điều trị của William Ngo
2019 ....................................................................................................... 89
Biểu đồ 4. 2. Sự thay đổi của NIBUT sau mỗi đợt điều trị của William Ngo
2019 ....................................................................................................... 91
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến Meibomius là tuyến bã nhờn lớn[39], nằm trong sụn mi trên và
dưới. Tuyến này tổng hợp, chế tiết lipid và protein, giải phóng ra bề mặt nhãn
cầu tạo thành lớp lipid của phim nước mắt, là thành phần chính của lớp lipid
nông trong phim nước mắt, chống lại sự bốc hơi của nước, giúp ổn định phim
nước mắt duy trì tính toàn vẹn và ổn định bề mặt nhãn cầu.
Rối loạn chức năng tuyến Meibomius[39] (MGD: Meibomian gland
dysfunction) là bệnh lý mạn tính, kèm bít tắc đầu ống tuyến và/hoặc thay đổi
chất và lượng chất tiết của tuyến. Bệnh có thể dẫn tới biến đổi lớp phim nước
mắt, các triệu chứng kích thích mắt, các vấn đề về viêm nhiễm và bệnh lý bề
mặt nhãn cầu[1]. Một trong những hậu quả hàng đầu của rối loạn chức năng
tuyến Meibomius là khô mắt bốc hơi.
Tỉ lệ mắc bệnh của MGD dao động từ 3,5% đến 70%, tăng dần theo
tuổi[14]. Tỉ lệ MGD của người châu Á tương đối cao. Nghiên cứu của
Bangkok[31] 46,2%, Nhật Bản[52] 61,9%, Bắc Kinh[27] 69,3%, nhưng
Melbourne[34] 19,9%.
Nhận biết tầm quan trọng của MGD, đã có nhiều liệu pháp điều trị bệnh
này[20], [41]. Điều trị cơ bản gồm chườm ấm, vệ sinh bờ mi nhằm loại bỏ tắc
nghẽn ống tuyến, kháng sinh, kháng viêm, sinh tố để cải thiện chất lượng của
chất tiết Meibum.
Một trong những phương pháp điều trị khô mắt bốc hơi do rối loạn chức
năng tuyến Meibomius là chườm ấm. Ở Việt Nam cụ thể ở khoa Mắt Bệnh
viện Quận 2, việc chườm ấm chủ yếu bằng khăn hoặc gạc ấm. Việc điều trị
này cũng có kết quả khả quan trong kiểm soát MGD khi bệnh nhân tuân thủ
đúng hướng dẫn. Nhưng cũng có khá nhiều bệnh nhân bỏ cuộc vì quy trình
rườm rà hoặc không đúng cách không mang lại hiệu quả. Vì vậy có những
bệnh nhân than phiền về sự bất tiện của phương pháp này. Để khắc phục điều
.
.
này phương pháp chườm ấm bằng máy được đề xuất. Trong đó nhiệt độ tại
nơi chườm được giữ ổn định ở mức 40°C trong suốt thời gian chườm[20].
Trên thế giới việc chườm ấm mí mắt điều trị MGD bằng máy đã có. Và
có nhiều nghiên cứu về phương pháp điều trị này, như máy Blephasteam(®
của tác giả Villani (2014)[53], máy MGDRx EyeBag của William Ngo
(2019)[38], máy Blephasteam® và EyeGiene(®[47] của Sim (2014). Ở Việt
Nam trong 3 năm gần đây cũng có 1 vài máy chườm ấm mí mắt điều trị MGD
như EyeGiene, Eyetreatment, iRelief®… Hiện tại khoa Mắt Bệnh viện Quận
2, có loại máy Heated Eye Pad, sản xuất tại Mỹ, đã được FDA công nhận, về
Việt Nam năm 2017. Vì ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về tác dụng của máy
chườm ấm mí mắt điều trị MGD, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu về hiệu
quả điều trị bằng máy chườm ấm Heated Eye Pad ở bệnh nhân rối loạn tuyến
meibomius tại bệnh viện quận 2.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn tuyến Meibomius của bệnh nhân
Bệnh Viện Quận 2 bằng phương pháp chườm ấm với máy chườm ấm Heated
Eye Pad.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Khảo sát đặc điểm dịch tễ và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của nhóm nghiên cứu.
2. Đánh giá các chỉ số OSDI, NIBUT, LLT tại thời điểm 1 tuần, 1
tháng, 3 tháng.
3. Xác định mức độ hài lòng của bệnh nhân và biến chứng gặp phải
với máy chườm ấm Heated Eye Pad.
.
.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phim nước mắt
1.1.1. Giải phẫu phim nước mắt
Hình 1.1. Cấu tạo phim nước mắt(Nguồn: Willcox và cộng sự, 2017)[55]
Phim nước mắt là màng phức hợp lỏng, ngăn giữa giác mạc và môi
trường bên ngoài, là bề mặt khúc xạ đầu tiên. Do vô mạch nên dinh dưỡng
giác mạc là từ phim nước mắt. Nước mắt bảo vệ mi mắt, kết mạc, giác mạc
tránh những tổn thương gây ra từ chớp mắt. Thành phần phim nước mắt có
bạch cầu, chất kháng khuẩn, chất chống oxy hóa.
Cấu tạo phim nước mắt có 3 lớp:
- Lớp Lipid: Dày khoảng 0,1µm[16], nằm ngoài cùng. Màng phim nước
mắt với lớp lipid bình thường giúp giảm bốc hơi khoảng 90 đến 95%. Tuyến
Meibomius tiết lipid liên tục 24 giờ trong ngày cả khi ngủ hay thức, được hỗ
trợ bởi hoạt động chớp mắt. Vẫn có phân bố lipid khi không chớp mắt. Ngoài
ra sản xuất lipid phụ thuộc vào tuổi tác, giới tính, nội tiết tố[14].
.
.
- Lớp nước – nhầy: Dày khoảng 6,5-7,7 µm. Lớp nước do tuyến lệ chính
và phụ tiết ra. Lớp nhầy là mucin hòa tan do tế bào đài tiết ra.
- Lớp nhầy liên kết màng: Do tế bào biểu mô kết giác mạc tiết ra, nằm
trong cùng bao gồm mucin chiếm chủ yếu, globulin miễn dịch, urê, muối,
đường, bạch cầu, mảnh tế bào và các enzyme[23]. Duy trì sự tiếp xúc giữa lớp
nước với biểu mô giác mạc. Lớp nhầy giúp phim nước mắt vững chắc hơn
[3].
Lớp dầu 0,1 µm
Tuyến
Tuyến lệ chính
Lớp nước 7,0 µm
Tế bào đài
Lớp nhầy 0,2 µm
Hình 1.2. Các lớp của phim nước mắt[14]
1.1.2. Đơn vị chức năng phim nước mắt (LFU)
LFU gồm tuyến lệ, bề mặt nhãn cầu, mi mắt và thần kinh cảm giác, vận
động chi phối các bộ phận trên. LFU được chi phối bởi môi trường, nội tiết
và vỏ não. Thành phần của LFU chi phối bởi thần kinh số V, đến thân não, tại
đây synap của dây thần kinh cảm giác sẽ nối với các dây thần kinh vận động
và các dây thần kinh tự chủ. Các dây thần kinh tự chủ chi phối tuyến
Meibomius, tế bào đài của kết mạc và các tuyến lệ. Còn dây thần kinh vận
động chi phối cho cơ vòng mi để điều khiển phản xạ chớp mắt, với tốc độ
chớp mắt ở người lớn 15-20 lần/phút. Khi chớp mắt, tuyến Meibomius sẽ tiết
ra lipid và những giọt nước mắt được bổ sung thêm từ cùng đồ dưới và trải
rộng qua giác mạc, những giọt nước mắt thừa đi vào điểm lệ. Khi bất kỳ thành
phần nào của các LFU bị tổn thương sẽ làm mất ổn định phim nước mắt. Sự
ổn định phim nước mắt còn bị đe dọa bởi sự giảm tiết, chậm thoát hay thay
.
.
đổi thành phần nước mắt. Tùy vào loại tổn thương của LFU mà phát triển
thành các dạng khô mắt khác nhau[37]
Hình 1.3. Thần kinh chi phối tiết nước mắt[37]
1.2. Tổng quan tuyến meibomius
1.2.1. Giải phẫu tuyến meibomius
Tuyến Meibomius là tuyến bã nhờn lớn, nằm ở trong sụn mi trên và dưới.
Tiết ra chất béo và một ít protein được phân phối ở bờ mi trên và dưới ngay
trước đường nối da niêm[28].
- Cấu trúc: Mỗi tuyến Meibomius gồm nhiều nang bài tiết nhỏ, sắp xếp
vòng quanh lòng ống và nối với nhau bằng các ống ngắn, tạo thành một chuỗi
trong đó một đầu ống bịt lại, đầu còn lại thông ra bên ngoài phía mép sau bờ
mi, nơi lipid được tiết ra hòa vào phim nước mắt[28].
Các tuyến sắp xếp song song với nhau thành một hàng dọc theo chiều
dài của sụn mi. Chúng hoạt động dựa vào cơ chế tác động của hormon, sự chi
phối của thần kinh, và các tác động lực co cơ khi chớp mắt[28].
Tuyến Meibomius kéo dài tương xứng với kích thước sụn bờ mi trên và
dưới. Ở mi trên, sụn mi có hình dạng nửa cung tròn hướng lên trung tâm
khoảng 1 cm, thu hẹp về phía mũi và thái dương. Sụn mi của mi dưới hình
dạng mảnh dải (rộng ≈ 0,5cm) từ phía mũi đến thái dương[28]
.
.
- Kích thước và số lượng tuyến:
Có nhiều báo cáo cho kết quả khác nhau về số lượng tuyến [9]. Mi trên
khoảng 25- 40 tuyến, mi dưới khoảng 20 – 30 tuyến. Độ dài của tuyến khoảng
5,5 mm đối với tuyến nằm ở mi trên và khoảng 2 mm ở mi dưới. Tuyến mi
dưới mở rộng so với mi trên. Số nang tiết của mỗi tuyến Meibomius khoảng
10 đến 15[23].
Hình 1.4. Giải phẫu tuyến Meibomius[28]
Hình 1.5. Giải phẫu ống tuyến Meibomius[28]
1.2.2. Sinh lý tuyến Meibomius
- Cơ chế tiết: Tế bào tuyến Meibomius di từ nang tiết hướng về trung
tâm và đi vào trong lòng ống. Trong quá trình hoạt động, các tế bào tuyến
Meibomius trải qua nhiều giai đoạn cơ sở, phân bào, trưởng thành, già[21].
Các tế bào khi cần sản xuất lipid sẽ tăng số lượng và kích thước trong quá
trình hoạt động. Những giọt lipid tổng hợp được bao quanh bởi các màng lá
mỏng, hợp cùng các giọt lipid tạo thành lớp màng lipid[48].
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------
HUỲNH THỊ BÍCH LIỄU
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG MÁY CHƯỜM ẤM
HEATED EYE PAD Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TUYẾN
MEIBOMIUS TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------
HUỲNH THỊ BÍCH LIỄU
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG MÁY CHƯỜM ẤM
HEATED EYE PAD Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TUYẾN
MEIBOMIUS TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62725601
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. VÕ QUANG MINH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Huỳnh Thị Bích Liễu
.
.
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................ i
MỤC LỤC .................................................................................................. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT ............. vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................ vii
DANH MỤC CÁC HÌNH .......................................................................viii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ........................................................................ xi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................... 4
1.1. Tổng quan phim nước mắt ................................................................. 4
1.1.1. Giải phẫu phim nước mắt ................................................................ 4
1.1.2. Đơn vị chức năng phim nước mắt (LFU) ........................................ 5
1.2. Tổng quan tuyến meibomius .............................................................. 6
1.2.1. Giải phẫu tuyến meibomius............................................................. 6
1.2.2. Sinh lý tuyến Meibomius ................................................................ 7
1.2.3. Mô học tuyến Meibomius ............................................................... 9
1.2.4. Định nghĩa khô mắt......................................................................... 9
1.2.5. Rối loạn chức năng tuyến Meibomius ........................................... 12
.
.
1.2.6. Lâm sàng ...................................................................................... 14
1.3. Điều trị............................................................................................. 20
1.3.1. Phân độ giai đoạn lâm sàng ........................................................... 21
1.3.2. Phân độ giai đoạn điều trị.............................................................. 21
1.3.3. Điều trị cơ bản .............................................................................. 22
1.4. Sơ lược một số nghiên cứu gần đây ................................................. 27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...... 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 31
2.1.1. Dân số mục tiêu ............................................................................ 31
2.1.2. Dân số chọn mẫu........................................................................... 31
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................... 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................. 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 32
2.2.2. Cỡ mẫu: ........................................................................................ 32
2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu ............................................... 32
2.2.4. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 33
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 34
2.2.5.1. Phần hành chính ......................................................................... 34
2.2.6. Các biến số nghiên cứu ................................................................. 45
2.2.7. Xử lí số liệu thống kê .................................................................... 51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................ 52
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................. 52
.
.
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ ........................................................................... 52
3.1.2. Đặc điểm triệu chứng cơ năng trước nghiên cứu: OSDI (Ocular
Surface Disease Index- Chỉ số bệnh lý bề mặt nhãn cầu) ........................ 55
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng trước nghiên cứu ............................................ 60
3.1.4. Xác định hiệu quả điều trị của chườm máy và chườm khăn dựa trên
sự thay đổi các triệu chứng cơ năng và lâm sàng sau điều trị 1 tuần, 1 tháng
và 3 tháng ............................................................................................... 66
3.2. Tỉ lệ tác dụng phụ của mỗi nhóm điều trị ......................................... 73
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................ 75
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................. 77
4.1.1. Đặc điểm dịch tể học..................................................................... 77
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị (OSDI) ...................................... 80
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị ............................................ 81
4.2. Xác định hiệu quả điều trị của nhóm chườm ấm mí mắt bằng máy
Heated Eye Pad và nhóm chườm ấm mí mắt bằng khăn dựa trên các chỉ số
lâm sàng và cận lâm sàng sau điều trị 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng ............ 87
4.2.1 Sự thay đổi của OSDI trước và sau điều trị 1 tuần, 1 tháng, 3
tháng……………………………………………………………………..88
4.2.2. Sự thay đổi chỉ số NIBUT trước và sau điều trị 1 tuần, 1 tháng và 3
tháng ....................................................................................................... 90
4.2.3. Sự thay đổi chỉ số LLT trước và sau điều trị 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng
........................................................................................................... 93
4.3. Tỷ lệ tác dụng phụ của mỗi nhóm điều trị ........................................ 95
4.4. Độ hài lòng của bệnh nhân đối với 2 phương pháp điều trị .............. 95
.
.
4.5. Hạn chế của đề tài ............................................................................ 96
KẾT LUẬN
ĐỀ XUẤT - KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ Lục 1: Bệnh án
Phụ Lục 2: Giấy Đồng Thuận Tham Gia Nghiên Cứu
Phụ Lục 3: Danh Sách Bệnh Nhân Tham Gia Nghiên Cứu
Phụ lục 4: Quyết Định Về Việc Công Nhận Tên Đề Tài Và Người Hướng Dẫn
Học Viên Chuyên Khoa Cấp II
Phụ Lục 4: Giấy Chấp Thuận Hội Đồng Đạo Đức Trong Nghiên Cứu Y Sinh
Học
Phụ Lục 5: Quyết Định Về Việc Thành Lập Hội Đồng Chấm Luận Văn Tốt
Nghiệp Chuyên Khoa Cấp II
Phụ Lục 6: Kết Luận Hội Đồng Chấm Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
Phụ Lục 7: Bản Nhận Xét Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
Phụ Lục 8: Giấy Xác Nhận Đã Bổ Sung, Sửa Chữa Luận Văn Theo Ý Kiến
Hội Đồng Chấm Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT
OSDI Ocular Surface Disease Index Chỉ số bệnh lý bề mặt
nhãn cầu
MCJ Mucocutaneous junction Đường nối da niêm
TMH Tear Meniscus Height Chiều cao liềm nước mắt
MGD Meibomian gland dysfunction Rối loạn chức năng tuyến
Meibomius
FDA Food and Drug Administration Cơ quan Quản lý Thực
phẩm và Thuốc Hoa Kỳ
LLT Lipid Layer Thickness Độ dày lớp lipid
NIBUT Non Invasive Break Up Time Thời gian vỡ phim nước
mắt không xâm lấn
R-scan Ký hiệu máy Kanghua quy Mức độ cương tụ của kết
định mạc
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1. Phân loại khô mắt dựa trên các xét nghiệm Keratograph 5M[51]
........................................................................................................... 10
Bảng 1. 2. Thang dộ Oxford đánh giá sự toàn vẹn biểu mô bề mặt nhãn cầu
........................................................................................................... 18
Bảng 1. 3. Phân loại các xét nghiệm khô mắt[51] ................................... 20
Bảng 1. 4. Bảng phân độ MGD[18] ........................................................ 21
Bảng 1. 5. Bảng phân độ giai đoạn điều trị[20]....................................... 22
Bảng 3. 1. Đặc điểm dịch tể học chung của 2 nhóm điều trị ................... 53
Bảng 3. 2. Đặc điểm dịch tể học từng nhóm điều trị ............................... 54
Bảng 3. 3. Kết quả chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng chung 2 nhóm trước
điều trị .................................................................................................... 57
Bảng 3. 4. Giá trị trung bình của lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị
cho riêng từng nhóm chườm ấm máy và chườm ấm khăn ....................... 58
Bảng 3. 5. Kết quả chỉ số bề mặt nhãn cầu trước điều trị ........................ 59
Bảng 3. 6. Chiều cao liềm nước mắt trước điều trị.................................. 60
Bảng 3. 7. Thời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấn NIBUT trước điều
trị ........................................................................................................... 61
Bảng 3. 8. Độ dày lớp Lipid trước điều trị .............................................. 62
Bảng 3. 9. Hình ảnh của lỗ tuyến trước điều trị ...................................... 63
Bảng 3. 10. Mức độ cương tụ rìa kết mạc trước điều trị .......................... 63
Bảng 3. 11. Mức độ bắt màu fluorescein kết giác mạc trước điều trị ...... 64
Bảng 3. 12. Tình trạng tuyến Meibomius trước điều trị .......................... 65
.
.
Bảng 3. 13. Sự thay đổi bề mặt nhãn cầu trước và sau điều trị của 2 nhóm
điều trị .................................................................................................... 67
Bảng 3. 14. Sự thay đổi của thời gian phá vỡ phim nước mắt NIBUT trước
và sau điều trị của 2 nhóm điều trị .......................................................... 69
Bảng 3. 15. Khảo sát sự thay đổi của LLT trước và sau khi điều trị của 2
nhóm điều trị .......................................................................................... 71
Bảng 3. 16. Kết quả tác dụng phụ của 2 nhóm điều trị ............................ 73
Bảng 3. 17. Mức độ hài lòng của bệnh nhân với 2 nhóm điều trị ............ 74
Bảng 4. 1. Bảng so sánh kết quả nghiên cứu về tuổi với nghiên cứu khác ..
........................................................................................................... 78
Bảng 4. 2. Bảng so sánh kết quả về giới với nghiên cứu khác................. 79
Bảng 4. 3. Bảng so sánh kết quả chỉ số OSDI trước điều trị với nghiên cứu
khác ....................................................................................................... 81
Bảng 4. 4. Bảng so sánh thời gian phá vỡ phim nước mắt của nghiên cứu
với nghiên cứu khác trước điều trị .......................................................... 83
Bảng 4. 5. Bảng so sánh kết quả hình thái tuyến Meibomius trước điều trị
với nghiên cứu khác ............................................................................... 85
Bảng 4. 6. Bảng so sánh kết quả hình ảnh bắt màu fluorescein của bề mặt
nhãn cầu trước điều trị so với nghiên cứu khác ....................................... 87
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo phim nước mắt ............................................................. 4
Hình 1.2. Các lớp của phim nước mắt ...................................................... 5
Hình 1.3. Thần kinh chi phối tiết nước mắt .............................................. 6
Hình 1.4. Giải phẫu tuyến Meibomius ...................................................... 7
Hình 1.5. Giải phẫu ống tuyến Meibomius ............................................... 7
Hình 1.6. Cơ chế tiết tuyến Meibomius .................................................... 8
Hình 1.7. Cơ chế tác động của các cơ lên tuyến Meibomius ..................... 9
Hình 1.8. Sinh lý bệnh khô mắt .............................................................. 10
Hình 1.9. Sinh lý bệnh MGD .................................................................. 13
Hình 1.10. Hình thái bờ mi, [Upper Mild] mí trên nhẹ; [Nether Mild] mí
dưới nhẹ ................................................................................................. 15
Hình 1.11. Hình ảnh tuyến Meibomian trên hệ thống máy Kanghua ...... 16
Hình 1.12. Hình ảnh phá vỡ phim nước mắt trên hệ thống Kanghua....... 17
Hình 1.13. Hình ảnh lớp Lipid trên hệ thống máy Kanghua.................... 17
Hình 1. 14 Hình ảnh nhuộm giác mạc với fluorescein ............................ 19
Hình 1.15. Test Schirmer ....................................................................... 20
Hình 1. 16. Hình ảnh máy Heated Eye Pad ............................................. 25
Hình 1. 17. Hình ảnh bệnh nhân chườm ấm bằng máy Heated Eye Pad.. 26
Hình 1. 18. Hình ảnh chườm ấm và massage với máy LipiFlow ............. 26
Hình 1. 19. Đầu tiếp xúc với mí mắt của máy LipiFlow ......................... 26
Hình 1.20. Thiết bị vận hành máy LipiFlow ........................................... 27
Hình 2.1. Hình tóm tắt 6 bước kiểm tra khô mắt trên hệ thống Kanghua 37
.
.
Hình 2.2. Hình ảnh đo TMH trên hệ thống Kanghua [TMH=0,2mm] ..... 38
Hình 2.3. Kết quả đo thời gian phá vỡ phim nước mắt không xâm lấn [mắt
phải: thời gian trung bình NIBUT 3,50 giây; mắt trái: 1,3 giây] ............. 39
Hình 2.4. Hình ảnh phân độ lớp Lipid trên hệ thống máy Kanghua ........ 40
Hình 2.5. Kết quả phân độ lớp Lipid trên hệ thống máy Kanghua [2 mắt:
LLT mỏng] ............................................................................................. 40
Hình 2.6. Hình ảnh độ mất tuyến Meibomian trên hệ thống Kanghua .... 41
Hình 2.7. Hình ảnh độ mất tuyến Meibomian trên hệ thống Kanghua [2 Mắt
mí trên và dưới mất < 1/3 số lượng tuyến] .............................................. 42
Hình 2.8. Kết quả phân độ lỗ tuyến trên hệ thống Kanghua [mí trên và dưới
2 mắt mức độ nhẹ] .................................................................................. 42
Hình 2.9. Hình ảnh viêm kết mạc được xác định ở 5 mức độ từ 1 – 5..... 43
Hình 2.10. Hình ảnh phản ứng kết mạc rìa được xác định ở 5 mức độ từ 1–
5 ........................................................................................................... 43
Hình 2.11. Hình ảnh cương tụ kết mạc trên hệ thống Kanghua [mắt phải có
cương tụ rìa, mắt trái không cương tụ rìa] .............................................. 43
Hình 3. 1. Hình ảnh tuyến Meibomius bị mất tuyến nhiều nhất trong nghiên
cứu ......................................................................................................... 66
.
.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1. 1. Tóm tắt nguyên nhân khô mắt[3] .......................................... 11
Sơ đồ 2. 1. Sơ đồ tiến trình nghiên cứu ................................................... 33
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Sự thay đổi của OSDI sau mỗi đợt điều trị ........................ 67
Biểu đồ 3. 2. Sự thay đổi của NIBUT sau mỗi đợt điều trị ..................... 70
Biểu đồ 3. 3. Sự thay đổi của LLT sau mỗi đợt điều trị .......................... 72
Biểu đồ 3. 4. Tác dụng phụ ở 2 nhóm điều trị ......................................... 74
Biểu đồ 4. 1. Sự thay đổi chỉ số OSDI sau mỗi đợt điều trị của William Ngo
2019 ....................................................................................................... 89
Biểu đồ 4. 2. Sự thay đổi của NIBUT sau mỗi đợt điều trị của William Ngo
2019 ....................................................................................................... 91
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến Meibomius là tuyến bã nhờn lớn[39], nằm trong sụn mi trên và
dưới. Tuyến này tổng hợp, chế tiết lipid và protein, giải phóng ra bề mặt nhãn
cầu tạo thành lớp lipid của phim nước mắt, là thành phần chính của lớp lipid
nông trong phim nước mắt, chống lại sự bốc hơi của nước, giúp ổn định phim
nước mắt duy trì tính toàn vẹn và ổn định bề mặt nhãn cầu.
Rối loạn chức năng tuyến Meibomius[39] (MGD: Meibomian gland
dysfunction) là bệnh lý mạn tính, kèm bít tắc đầu ống tuyến và/hoặc thay đổi
chất và lượng chất tiết của tuyến. Bệnh có thể dẫn tới biến đổi lớp phim nước
mắt, các triệu chứng kích thích mắt, các vấn đề về viêm nhiễm và bệnh lý bề
mặt nhãn cầu[1]. Một trong những hậu quả hàng đầu của rối loạn chức năng
tuyến Meibomius là khô mắt bốc hơi.
Tỉ lệ mắc bệnh của MGD dao động từ 3,5% đến 70%, tăng dần theo
tuổi[14]. Tỉ lệ MGD của người châu Á tương đối cao. Nghiên cứu của
Bangkok[31] 46,2%, Nhật Bản[52] 61,9%, Bắc Kinh[27] 69,3%, nhưng
Melbourne[34] 19,9%.
Nhận biết tầm quan trọng của MGD, đã có nhiều liệu pháp điều trị bệnh
này[20], [41]. Điều trị cơ bản gồm chườm ấm, vệ sinh bờ mi nhằm loại bỏ tắc
nghẽn ống tuyến, kháng sinh, kháng viêm, sinh tố để cải thiện chất lượng của
chất tiết Meibum.
Một trong những phương pháp điều trị khô mắt bốc hơi do rối loạn chức
năng tuyến Meibomius là chườm ấm. Ở Việt Nam cụ thể ở khoa Mắt Bệnh
viện Quận 2, việc chườm ấm chủ yếu bằng khăn hoặc gạc ấm. Việc điều trị
này cũng có kết quả khả quan trong kiểm soát MGD khi bệnh nhân tuân thủ
đúng hướng dẫn. Nhưng cũng có khá nhiều bệnh nhân bỏ cuộc vì quy trình
rườm rà hoặc không đúng cách không mang lại hiệu quả. Vì vậy có những
bệnh nhân than phiền về sự bất tiện của phương pháp này. Để khắc phục điều
.
.
này phương pháp chườm ấm bằng máy được đề xuất. Trong đó nhiệt độ tại
nơi chườm được giữ ổn định ở mức 40°C trong suốt thời gian chườm[20].
Trên thế giới việc chườm ấm mí mắt điều trị MGD bằng máy đã có. Và
có nhiều nghiên cứu về phương pháp điều trị này, như máy Blephasteam(®
của tác giả Villani (2014)[53], máy MGDRx EyeBag của William Ngo
(2019)[38], máy Blephasteam® và EyeGiene(®[47] của Sim (2014). Ở Việt
Nam trong 3 năm gần đây cũng có 1 vài máy chườm ấm mí mắt điều trị MGD
như EyeGiene, Eyetreatment, iRelief®… Hiện tại khoa Mắt Bệnh viện Quận
2, có loại máy Heated Eye Pad, sản xuất tại Mỹ, đã được FDA công nhận, về
Việt Nam năm 2017. Vì ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về tác dụng của máy
chườm ấm mí mắt điều trị MGD, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu về hiệu
quả điều trị bằng máy chườm ấm Heated Eye Pad ở bệnh nhân rối loạn tuyến
meibomius tại bệnh viện quận 2.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn tuyến Meibomius của bệnh nhân
Bệnh Viện Quận 2 bằng phương pháp chườm ấm với máy chườm ấm Heated
Eye Pad.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Khảo sát đặc điểm dịch tễ và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của nhóm nghiên cứu.
2. Đánh giá các chỉ số OSDI, NIBUT, LLT tại thời điểm 1 tuần, 1
tháng, 3 tháng.
3. Xác định mức độ hài lòng của bệnh nhân và biến chứng gặp phải
với máy chườm ấm Heated Eye Pad.
.
.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phim nước mắt
1.1.1. Giải phẫu phim nước mắt
Hình 1.1. Cấu tạo phim nước mắt(Nguồn: Willcox và cộng sự, 2017)[55]
Phim nước mắt là màng phức hợp lỏng, ngăn giữa giác mạc và môi
trường bên ngoài, là bề mặt khúc xạ đầu tiên. Do vô mạch nên dinh dưỡng
giác mạc là từ phim nước mắt. Nước mắt bảo vệ mi mắt, kết mạc, giác mạc
tránh những tổn thương gây ra từ chớp mắt. Thành phần phim nước mắt có
bạch cầu, chất kháng khuẩn, chất chống oxy hóa.
Cấu tạo phim nước mắt có 3 lớp:
- Lớp Lipid: Dày khoảng 0,1µm[16], nằm ngoài cùng. Màng phim nước
mắt với lớp lipid bình thường giúp giảm bốc hơi khoảng 90 đến 95%. Tuyến
Meibomius tiết lipid liên tục 24 giờ trong ngày cả khi ngủ hay thức, được hỗ
trợ bởi hoạt động chớp mắt. Vẫn có phân bố lipid khi không chớp mắt. Ngoài
ra sản xuất lipid phụ thuộc vào tuổi tác, giới tính, nội tiết tố[14].
.
.
- Lớp nước – nhầy: Dày khoảng 6,5-7,7 µm. Lớp nước do tuyến lệ chính
và phụ tiết ra. Lớp nhầy là mucin hòa tan do tế bào đài tiết ra.
- Lớp nhầy liên kết màng: Do tế bào biểu mô kết giác mạc tiết ra, nằm
trong cùng bao gồm mucin chiếm chủ yếu, globulin miễn dịch, urê, muối,
đường, bạch cầu, mảnh tế bào và các enzyme[23]. Duy trì sự tiếp xúc giữa lớp
nước với biểu mô giác mạc. Lớp nhầy giúp phim nước mắt vững chắc hơn
[3].
Lớp dầu 0,1 µm
Tuyến
Tuyến lệ chính
Lớp nước 7,0 µm
Tế bào đài
Lớp nhầy 0,2 µm
Hình 1.2. Các lớp của phim nước mắt[14]
1.1.2. Đơn vị chức năng phim nước mắt (LFU)
LFU gồm tuyến lệ, bề mặt nhãn cầu, mi mắt và thần kinh cảm giác, vận
động chi phối các bộ phận trên. LFU được chi phối bởi môi trường, nội tiết
và vỏ não. Thành phần của LFU chi phối bởi thần kinh số V, đến thân não, tại
đây synap của dây thần kinh cảm giác sẽ nối với các dây thần kinh vận động
và các dây thần kinh tự chủ. Các dây thần kinh tự chủ chi phối tuyến
Meibomius, tế bào đài của kết mạc và các tuyến lệ. Còn dây thần kinh vận
động chi phối cho cơ vòng mi để điều khiển phản xạ chớp mắt, với tốc độ
chớp mắt ở người lớn 15-20 lần/phút. Khi chớp mắt, tuyến Meibomius sẽ tiết
ra lipid và những giọt nước mắt được bổ sung thêm từ cùng đồ dưới và trải
rộng qua giác mạc, những giọt nước mắt thừa đi vào điểm lệ. Khi bất kỳ thành
phần nào của các LFU bị tổn thương sẽ làm mất ổn định phim nước mắt. Sự
ổn định phim nước mắt còn bị đe dọa bởi sự giảm tiết, chậm thoát hay thay
.
.
đổi thành phần nước mắt. Tùy vào loại tổn thương của LFU mà phát triển
thành các dạng khô mắt khác nhau[37]
Hình 1.3. Thần kinh chi phối tiết nước mắt[37]
1.2. Tổng quan tuyến meibomius
1.2.1. Giải phẫu tuyến meibomius
Tuyến Meibomius là tuyến bã nhờn lớn, nằm ở trong sụn mi trên và dưới.
Tiết ra chất béo và một ít protein được phân phối ở bờ mi trên và dưới ngay
trước đường nối da niêm[28].
- Cấu trúc: Mỗi tuyến Meibomius gồm nhiều nang bài tiết nhỏ, sắp xếp
vòng quanh lòng ống và nối với nhau bằng các ống ngắn, tạo thành một chuỗi
trong đó một đầu ống bịt lại, đầu còn lại thông ra bên ngoài phía mép sau bờ
mi, nơi lipid được tiết ra hòa vào phim nước mắt[28].
Các tuyến sắp xếp song song với nhau thành một hàng dọc theo chiều
dài của sụn mi. Chúng hoạt động dựa vào cơ chế tác động của hormon, sự chi
phối của thần kinh, và các tác động lực co cơ khi chớp mắt[28].
Tuyến Meibomius kéo dài tương xứng với kích thước sụn bờ mi trên và
dưới. Ở mi trên, sụn mi có hình dạng nửa cung tròn hướng lên trung tâm
khoảng 1 cm, thu hẹp về phía mũi và thái dương. Sụn mi của mi dưới hình
dạng mảnh dải (rộng ≈ 0,5cm) từ phía mũi đến thái dương[28]
.
.
- Kích thước và số lượng tuyến:
Có nhiều báo cáo cho kết quả khác nhau về số lượng tuyến [9]. Mi trên
khoảng 25- 40 tuyến, mi dưới khoảng 20 – 30 tuyến. Độ dài của tuyến khoảng
5,5 mm đối với tuyến nằm ở mi trên và khoảng 2 mm ở mi dưới. Tuyến mi
dưới mở rộng so với mi trên. Số nang tiết của mỗi tuyến Meibomius khoảng
10 đến 15[23].
Hình 1.4. Giải phẫu tuyến Meibomius[28]
Hình 1.5. Giải phẫu ống tuyến Meibomius[28]
1.2.2. Sinh lý tuyến Meibomius
- Cơ chế tiết: Tế bào tuyến Meibomius di từ nang tiết hướng về trung
tâm và đi vào trong lòng ống. Trong quá trình hoạt động, các tế bào tuyến
Meibomius trải qua nhiều giai đoạn cơ sở, phân bào, trưởng thành, già[21].
Các tế bào khi cần sản xuất lipid sẽ tăng số lượng và kích thước trong quá
trình hoạt động. Những giọt lipid tổng hợp được bao quanh bởi các màng lá
mỏng, hợp cùng các giọt lipid tạo thành lớp màng lipid[48].
.