Hiệu quả của thở tám lần với dung tích sống trong thở oxygen trước ở thai phụ
- 87 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN THỊ TRIỂN
HIỆU QUẢ CỦA THỞ TÁM LẦN
VỚI DUNG TÍCH SỐNG TRONG
THỞ OXYGEN TRƯỚC Ở THAI PHỤ
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN THỊ TRIỂN
HIỆU QUẢ CỦA THỞ TÁM LẦN
VỚI DUNG TÍCH SỐNG TRONG
THỞ OXYGEN TRƯỚC Ở THAI PHỤ
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: NT 62 72 33 01
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS NGUYỄN VĂN CHINH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết
quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Triển
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT.................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ............................................................................ iii
DANH MỤC HÌNH ............................................................................. iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................ v
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................... 4
1.1. Sinh lý hô hấp ................................................................................ 4
1.1.1 Cơ học hô hấp ........................................................................... 4
1.1.2 Giải phẫu học hệ hô hấp ............................................................. 4
1.1.3 Các phương pháp thở oxygen ...................................................... 5
1.1.4 Sinh lí quá trình ngưng thở ........................................................11
1.2. Thay đổi ở thai phụ ........................................................................14
1.2.1. Đường thở ..............................................................................14
1.2.2. Các thể tích phổi......................................................................15
1.2.3. Thông khí và khí máu...............................................................16
1.2.4. Thay đổi đường tiêu hóa ...........................................................18
1.2.5. Thay đổi tuần hoàn ..................................................................18
1.3. Tác hại thở oxygen.........................................................................20
1.3.1. Chẩn đoán chậm đặt NKQ vào thực quản....................................20
1.3.2. Xẹp phổi hấp thu .....................................................................20
1.3.3. Hình thành các chất oxygen hóa ................................................21
1.3.4. Các đáp ứng tim mạch ..............................................................21
1.4. Tình hình nghiên cứu .....................................................................21
1.4.1. Trên thế giới ...........................................................................21
1.4.2. Tại Việt Nam ..........................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............24
.
.
2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................24
2.2.1. Dân số nghiên cứu ...................................................................24
2.2.2. Dân số chọn mẫu .....................................................................24
2.2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................24
2.3. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................25
2.3.1. Tiêu chí nhận vào ....................................................................25
2.3.2. Tiêu chí loại trừ.......................................................................26
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên ............................................26
2.4. Tiến hành nghiên cứu .....................................................................26
2.4.1. Các phương tiện nghiên cứu chính .............................................26
2.4.2. Chuẩn bị thai phụ ....................................................................26
2.4.3. Chia nhóm ngẫu nhiên..............................................................27
2.4.4. Các bước thực hiện ..................................................................27
2.4.5. Cách thu thập số liệu ................................................................28
2.5. Biến số nghiên cứu.........................................................................28
2.5.1. Biến số độc lập........................................................................28
2.5.2. Biến số nền và các biến số kiểm soát ..........................................28
2.5.3. Biến số phụ thuộc: ...................................................................28
2.5.4. Định nghĩa biến số ...................................................................29
2.6. Phương pháp thu thập số liệu...........................................................29
2.7. Phương pháp xử lý số liệu ...............................................................29
2.8. Y đức ...........................................................................................30
LƯU ĐỒ NGHIÊN CỨU......................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................33
3.1. Đặc điểm thai phụ ..........................................................................33
3.2. Đặc điểm trẻ sơ sinh .......................................................................34
3.3. FetO2............................................................................................35
3.4. FiO2, EtCO2, SpO2 ở nhóm 8DB ......................................................37
3.5. FiO2, EtCO2, SpO2 ở nhóm 3TVB ....................................................39
.
.
3.6. Tỷ lệ úp mặt nạ không kín...............................................................41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................42
4.1. Đặc điểm thai phụ ..........................................................................42
4.2. Đặc điểm trẻ sơ sinh .......................................................................43
4.3. FetO2............................................................................................43
4.4. FiO2, SpO2, EtCO2 ở hai nhóm ........................................................49
4.4.1. FiO2.......................................................................................49
4.4.2. SpO2 ......................................................................................51
4.4.3. EtCO2 ....................................................................................52
4.5. Tỷ lệ úp mặt nạ không kín...............................................................52
4.6. Ưu điểm .......................................................................................55
4.7. Giới hạn .......................................................................................55
KẾT LUẬN ........................................................................................56
KIẾN NGHỊ........................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA
NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU – BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ĐLC: độ lệch chuẩn
Hb: hemoglobin
NB: người bệnh
NC: nghiên cứu
NKQ: nội khí quản
TB: trung bình
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
3TVB Three minutes' worth of tidal Thở trong 3 phút với thể tích
volume breathing thường lưu
4DB Four vital - capacity breaths Thở 4 lần với dung tích sống
8DB Eight vital - capacity breaths Thở 8 lần với dung tích sống
ASA American society of Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ
anesthesiologists
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
CO2 Carbon dioxide Khí CO2
DAWD Duration of apnea without Thời gian ngưng thở mà
desaturation không giảm độ bão hòa
oxygen máu
ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ
EtCO2 End - tidal Carbon Dioxide CO2 cuối thì thở ra
FetN2 End - tidal Nitrogen Nitơ cuối thì thở ra
FetO2 Fractional End- tidal Oxygen Tỷ lệ oxygen cuối thì thở ra
FGF Fresh gas flow Lưu lượng khí mới
FiO2 Fractional of Inspired Oxygen Tỷ lệ oxygen trong khí hít vào
FRC Functional Residual Capacity Dung tích cặn chức năng
PAO2 Alveolar Partial Pressure of Áp lực riêng phần của oxygen
Oxygen trong phế nang
PaO2 Arterial Partial Pressure of Áp lực riêng phần của oxygen
Oxygen trong động mạch
SaO2 Arterial Oxygen Saturation Độ bão hòa oxy động mạch
SpO2 Saturation pulse O2 Độ bão hòa oxy mạch nảy
.
.
iii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Các số đo khí máu trong thai kì .........................................17
Bảng 3.1 Đặc điểm thai phụ của hai nhóm trong nghiên cứu ...............33
Bảng 3.2 Đặc điểm sơ sinh .............................................................34
Bảng 3.3 FetO2 tại thời điểm kết thúc của hai nhóm ...........................36
Bảng 3.4 Giá trị EtCO2, SpO2, FiO2 theo thời điểm khi thở 8 lần với dung
tích sống .............................................................................................37
Bảng 3.5 Giá trị EtCO2, SpO2, FiO2 theo thời điểm khi thở với thể tích
thường lưu trong 3 phút ........................................................................39
Bảng 3.6 Tỷ lệ úp mặt không kín.....................................................41
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Oxygen dự trữ ở người lớn trưởng thành khi thở với khí trời (bên
trái) và thở oxygen 100% (bên phải) lúc bắt đầu ngưng thở và SpO2 giảm còn
90% .................................................................................................... 5
Hình 1.2 Thời gian giảm oxygen hóa máu sau ngưng thở .................... 7
Hình 1.3 Thời gian trung bình để giảm phần trăm độ bão hòa Hemoglobin
khi ngưng thở sau 3 kỹ thuật thở khác nhau (TVB, 4DB, 8DB) ..................10
Hình 1.4 Đường cong phân ly oxyhemoglobin- đường cong Barcroft ...12
Hình 1.5 Các thể tích và dung tích phổi trong thai kì. .........................16
Hình 1.6 Sơ đồ cho thấy sự chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ
bụng bởi tử cung ở vị trí nằm ngửa, và nghiêng trái ..................................19
.
.
v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi FetO2 theo thời gian khi thở oxygen trước ở hai
nhóm 3TVB và 8DB.............................................................................35
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thở oxygen trước dẫn mê là một phần quan trọng của kiểm soát đường
thở, nhằm tăng dự trữ oxygen để ngăn giảm độ bão hòa oxygen máu trong quá
trình ngưng thở [27], [39], [42], [69]. Giảm oxygen máu khi dẫn mê vẫn là
nguyên nhân chính gây biến chứng và tử vong do gây mê [5], [23]. Thở oxygen
trước mổ đặc biệt quan trọng đối với các đối tượng: cần đặt nội khí quản chuỗi
nhanh, đường thở khó, có độ bão hòa oxygen máu giảm nhanh như béo phì, thai
phụ, trẻ em...Cần nghiên cứu và phát triển các kĩ thuật thở oxygen trước để làm
chậm quá trình giảm oxygen máu, giảm áp lực về thời gian trong kiểm soát
đường thở nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Hướng dẫn năm 2003 của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ về chiến lược xử trí
đường thở khó bao gồm “dự trữ oxygen bằng mặt nạ trước khi bắt đầu kiểm soát
đường thở khó” [19]. Tình trạng “không thể thông khí, không thể đặt được nội
khí quản” không lường trước được, nên việc dự trữ oxygen là cần thiết cho tất
cả người bệnh [64] ,[17], [9], [67], [37]. Hướng dẫn năm 2015 của Hiệp hội
đường thở khó Anh quốc về xử trí các trường hợp nội khí quản khó không tiên
lượng được trước cũng khuyến cáo: “Tất cả người bệnh cần được dự trữ oxygen
trước khi khởi mê” [28]. Tiêu chí thở oxygen trước đánh giá theo khuyến cáo là
tỷ lệ oxygen trong khí thở ra (FetO2) đạt ít nhất 90% [24], [45].
Kỹ thuật thở oxygen trước dẫn mê bao gồm: thở 3 phút với thể tích thường
lưu (3TVB), thở 4 lần với dung tích sống trong ít nhất 30 giây (4DB) và thở 8
lần với dung tích sống trong ít nhất 60 giây (8DB). Kết quả của các nghiên cứu
với kỹ thuật thở oxygen với 4 DB trái ngược nhau khi xem xét FetO2. Mặt khác,
kỹ thuật này liên tục kém hiệu quả hơn kĩ thuật thở với thể tích thường lưu trong
3 phút khi so sánh độ bão hòa oxygen máu động mạch [57]. Thở oxygen 8 lần
với dung tích sống đã chứng minh là có áp lực riêng phần oxygen máu động
.
.
2
mạch (PaO2) tương đương với thở với thể tích thường lưu trong 3 phút và giảm
độ bão hòa oxygen máu chậm hơn 2 phương pháp thở còn lại [8].
Sau thở oxygen, thời gian ngưng thở mà không giảm độ bão hòa oxygen
máu (DAWD) ở người già là 5,4 ± 1,4 phút [41], ở người béo phì là 2,9 ± 1,2
phút [25], người bình thường là 8,9 ± 1 phút [31] và ở thai phụ là 2,3 ± 1,3 phút
[12]. Ta nhận thấy DAWD ở thai phụ ngắn hơn các đối tượng khác nên việc thở
oxygen trước dẫn mê cần được quan tâm đặc biệt khi kiểm soát đường thở.
Thở oxygen hiệu quả là yêu cầu đối với gây mê toàn diện an toàn trong
thai kì [48], [22]. Thai phụ tăng nhu cầu tiêu thụ oxygen kết hợp với giảm dung
tích cặn chức năng dẫn đến khả năng giảm oxygen máu tiến triển khi ngưng thở
sau dẫn mê [32], [33]. Giảm oxygen máu tiến triển có lẽ do thay đổi giải phẫu
đường thở [32]. Ngoài ra, thai phụ trên 20 tuần tuổi được xem là dạ dày đầy. Thở
oxygen trước phải được thực hiện để giảm thiểu nguy cơ giảm oxygen máu tiến
triển và kéo dài thời gian ngưng thở an toàn sau dẫn mê.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả thở oxygen trước
của thở 8 lần với dung tích sống và thở 3 phút với thể tích thường lưu trên các
đối tượng người già, béo phì, người trưởng thành khỏe mạnh nhưng nghiên cứu
trên thai phụ còn ít. Tại Việt Nam vấn đề này chưa được quan tâm đúng mức,
việc theo dõi quá trình thở oxygen trước dẫn mê bằng FetO2 có thể bị bỏ sót. Bên
cạnh đó, các dữ liệu về thở oxygen trước dẫn mê ở Việt Nam còn hạn chế, đặc
biệt trên đối tượng thai phụ. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Hiệu quả của thở
tám lần với dung tích sống trong thở oxygen trước ở thai phụ”.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Có sự khác biệt về thời điểm đạt FetO2 ≥ 90% ở nhóm thở với thể tích
thường lưu trong 3 phút và thở 8 lần với dung tích sống hay không?
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả của thở oxygen trước theo tiêu chí FetO2 ≥ 90% của 2
kĩ thuật thở 8 lần với dung tích sống và thở 3 phút với thể tích thường lưu.
2. Mục tiêu cụ thể
• Xác định thời điểm đạt FetO2 ≥ 90% ở 2 nhóm: thở 8 lần với dung tích
sống và thở 3 phút với thể tích thường lưu.
• Xác định FetO2 tại thời điểm kết thúc của hai nhóm: thở 8 lần với dung
tích sống và thở 3 phút với thể tích thường lưu.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý hô hấp
1.1.1 Cơ học hô hấp
Khái niệm chung về hô hấp: hô hấp nghĩa là đem oxygen từ khí trời vào tế
bào và đem khí CO2 (carbon dioxide) của tế bào ra ngoài khí trời. Hô hấp gồm
bốn giai đoạn: (1) thông khí ở phổi để trao đổi khí giữa phế nang và khí trời; (2)
khuếch tán khí oxygen và CO2 giữa phế nang và máu tại phổi; (3) chuyên chở
khí oxygen và CO2 trong máu và dịch cơ thể đến hoặc rời tế bào; (4) trao đổi khí
giữa dịch cơ thể và tế bào. Các giai đoạn trên luôn luôn được điều hòa bởi trung
tâm hô hấp để hô hấp thích ứng với nhu cầu của cơ thể từng lúc. Mục đích của
hô hấp là dùng oxygen hấp thụ được, đốt các sản phẩm trong tế bào để lấy năng
lượng, và CO2 sinh ra trong quá trình này sẽ được thải ra ngoài [2], [3].
1.1.2 Giải phẫu học hệ hô hấp
Lồng ngực là một khoang kín, đáy là cơ hoành; gồm phần cố định là cột
sống, phần di động được là xương sườn, xương ức và phần cử động là cơ hít vào
và thở ra.
Các cơ hô hấp làm thay đổi thể tích lồng ngực, được chia làm hai nhóm:
cơ hít vào lúc bình thường là cơ hoành và cơ liên sườn ngoài; gắng sức là cơ
răng trước, cơ ức đòn chũm, cơ má, cơ lưỡi, cơ cánh mũi. Bình thường cơ hít
vào dãn sẽ gây thở ra; khi gắng sức có cơ liên sườn trong, cơ bụng trước.
Đường dẫn khí được phân chia theo giải phẫu hoặc chức năng. Theo giải
phẫu, đường dẫn khí gồm đường hô hấp trên và dưới. Đường hô hấp trên bắt đầu
từ mũi, miệng kết thúc ở thanh quản. Đường hô hấp dưới gồm phế quản, tiểu phế
quản, ống phế nang, phế nang. Theo chức năng, hệ hô hấp được chia thành đường
.
.
5
dẫn khí đơn thuần gồm mũi, miệng, hầu, thanh quản, khí quản và 16 thế hệ đầu
của phế quản; và đơn vị hô hấp gồm 7 thế hệ cuối của cây phế quản, phế nang.
1.1.3 Các phương pháp thở oxygen
1.1.3.1 Dự trữ oxygen
Oxygen dự trữ trong cơ thể nhanh chóng cạn kiệt khi quá trình cung cấp
oxygen và thông khí bị gián đoạn. Thở oxygen trước hiệu quả làm tăng tổng
lượng oxygen dự trữ trong cơ thể do đó kéo dài thời gian cho đến khi cạn kiệt.
Trong cơ thể oxygen dự trữ nhiều nhất ở máu và phổi. Thở oxygen tối ưu làm
tăng dự trữ oxygen trong phổi gấp khoảng sáu lần so với thở khí trời, tùy thuộc
vào các yếu tố người bệnh.
Hình 1.1 Oxygen dự trữ ở người lớn trưởng thành khi thở với khí trời (bên trái)
và thở oxygen 100% (bên phải) lúc bắt đầu ngưng thở và SpO2 giảm còn 90%
Lungs: phổi, plasma: huyết tương.
.
.
6
Nguồn: Tanoubi I., Drolet P.,Donati F. (2009). "Optimizing preoxygenation in
adults". Can J Anaesth, 56(6), 449-66 [61].
Trong ví dụ này, oxygen có sẵn để tiêu thụ trong quá trình ngưng thở là
228 mL khi thở khí trời, 2267 mL khi thở oxygen 100%. Tính toán dựa vào FRC
bằng 2500 mL, Hb 14 g/dL, SpO2 98% khi thở khí trời, SpO2 100% khi thở
oxygen 100%, và thể tích máu là 5 lít. Các đối tượng tiêu thụ oxygen 250
mL/phút, có thể duy trì giai đoạn ngưng thở 228/250 = 0,9 phút sau thở khí trời
là 2267/250 =9 phút sau thở oxygen 100%.
Khí trong phổi được lưu trữ chủ yếu trong không gian phổi được xác định
bởi dung tích cặn chức năng (FRC), là thể tích của phổi ở cuối thì thở ra bình
thường. Các yếu tố ảnh hưởng đến FRC bao gồm kích thước cơ thể, giới tính,
tuổi tác, tư thế, nguồn gốc dân tộc và thể trạng. Khí trong phế nang ở người khỏe
mạnh thở khí trời chứa khoảng 14% oxygen, 5% CO2, 6% hơi nước và 75% nitơ.
Nếu cùng một người thở oxygen 100%, nitơ phế nang sẽ dần bị thay thế bằng
oxygen. Thay đổi FRC có tác động đáng kể đến oxygen dự trữ trong phổi. Do
đó người bệnh bị giảm FRC (béo phì, phụ nữ mang thai hoặc trẻ em) đã giảm dự
trữ oxygen và tăng nguy cơ giảm độ bão hòa oxygen máu trong thời gian ngưng
thở.
Hình 1.1 dưới đây cho thấy SaO2 so với thời gian ngưng thở sau khi thở
oxygen tối đa ở một người trưởng thành béo phì, một đứa trẻ 10 kg (FRC và tiêu
thụ oxygen cao) và một người trưởng thành 70 kg bị bệnh trung bình, so với một
người trưởng thành 70 kg khỏe mạnh. Hình này cũng cho thấy thời gian trung
bình để phục hồi sau một liều succinylcholine có thể được sử dụng để đặt nội
.
.
7
khí quản. Quá trình giảm độ bão hòa oxygen nặng xảy ra trước khi phục hồi chức
năng ở hầu hết các người bệnh, ngay cả sau khi thở oxygen tối đa.
Người bình
Người bệnh trung thường 70 kg
bình 70 kg
Trẻ bình
Béo phì thường 10
127 kg kg
Béo phì
127 kg Người trưởng
Thời gian trung bình hồi
thành bệnh trung
phục sau succinylcholin
1 mg.kg-1 tiêm tĩnh mạch
bình
Thời gian ngưng thở (phút)
Hình 1.2 Thời gian giảm oxygen hóa máu sau ngưng thở
SaO2: độ bão hòa oxygen máu động mạch; VE: thể tích khí thở ra.
Nguồn: Benumof J. L., Dagg R.,Benumof R. (1997). "Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1
mg/kg intravenous succinylcholine". Anesthesiology, 87(4), 979-82.[10].
1.1.3.2 Phương pháp thở oxygen
Hiệu quả thở oxygen trước được tối ưu bởi tận dụng tối đa các khoang
chứa của phổi dự trữ oxygen và lấp đầy chúng bởi oxygen. Theo dõi FetO2 là đại
diện tốt nhất cho qua trình làm sạch nitơ trong phổi. Mục tiêu của quá trình thở
oxygen trước là FetO2 đạt 90% hoặc FetN2 đạt 5% [24]. FetO2 ≥ 90% khi kết
.
.
8
thúc quá trình thở oxygen cho phép thời gian ngưng thở lâu hơn FetO2 không tối
ưu. Thở oxygen trước phải theo dõi FetO2 và mục tiêu của thở oxygen phải đạt
được giá trị FetO2 cao nhất [30].
Theo dõi khí hít vào và thở ra: theo dõi thán đồ và FetO2 nên được đánh
giá hiệu quả quá trình thở oxygen. FetO2 > 94% thường không thể đạt được do
có hiện diện CO2 và hơi nước.
Tối ưu FiO2: Nguyên nhân chính làm FiO2 không đạt 100% là do úp mặt
nạ không kín [9], [14], [43], [57] thở lại khí thở ra, sử dụng hệ thống không thể
cung cấp FiO2 cao.
Úp kín mặt nạ: chọn cỡ mặt nạ phù hợp, và úp kín. Mặt nạ phù hợp là
mặt nạ úp kín được sống mũi và bờ dưới nằm giữa cằm và môi. Hiệu quả và độ
khó của quá trình thở oxygen phụ thuộc vào mặt nạ có úp kín không [43] và có
thể liên quan đến sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ thông khí khó [64]. Úp
mặt nạ kín gặp khó khăn ở người mất răng, có nhiều râu, sonde dạ dày. Dấu hiệu
úp mặt nạ kín là bóng dự trữ di chuyển trong quá trình hô hấp, FetO2 tăng dần,
thán đồ và EtCO2 bình thường [9].
Dùng oxygen lưu lượng cao: lưu lượng oxygen ít nhất 10 lít/phút sẽ ngăn
ngừa hít lại khí thở ra với hầu hết các hệ thống vòng và đảm bảo FiO2 tối đa [1].
Làm sạch nitơ trong vòng thở: bóng dự trữ nên được làm trống và hệ
thống vòng nên được được lấp đầy oxygen trước khi thở oxygen trước dẫn mê.
Tư thế: NB nên được thở oxygen trước ở tư thế đầu cao nếu họ không có
nguy cơ tụt huyết áp với tư thế đầu cao. Nằm ngửa làm giảm FRC và tăng xẹp
phổi, vì vậy làm ngắn thời gian ngưng thở an toàn, đặc biệt ở người béo phì.
Đầu cao cải thiện hiệu quả thở oxygen và kéo dài thời gian ngưng thở an
toàn khi so với nằm ngửa, thậm chí ở NB không béo phì [53], [4], [38]. Tuy
.
.
9
nhiên, đầu cao có lẽ không tăng thời gian ngưng thở an toàn sau thở oxygen ở
thai phụ [7].
Kỹ thuật thở oxygen: thường ảnh hưởng đến tốc độ và hiệu quả của thở
oxygen trước. Gồm thở với thể tích thường lưu trong 3 - 5 phút và thở sâu (thở
với dung tích sống: 8DB, 4DB)
Thở với thể tích thường lưu: là thở với tần số và biên độ bình thường và
cần ít nhất 3 phút để làm sạch nitơ tối đa. Ví dụ người 70 kg hít vào với thể tích
thường lưu khoảng 490 mL (7 mL/kg), tần số hô hấp 12 lần/phút, khoảng chết
giải phẫu 140mL (2 mL/kg), thông khí phế nang thường bằng 4200 mL/phút.
Nếu FRC bằng 3000 mL thì thời gian làm sạch nitơ khoảng 0,7 phút, và cần 2,8
phút (4 lần hằng số thời gian) để làm sạch 98% nitơ. Vì ở những người khác nhau
thì FRC và thông khí phế nang khác nhau do đó thở bình thường nên thực hiện
trong ít nhất 3 phút, và hoặc đến khi FetO2 ≥ 90%. Thở bình thường với oxygen
nhanh hơn ở thai phụ đủ tháng và có thể giảm xuống 2 phút để tăng FetO2 tối đa
[42].
Kỹ thuật thở sâu: thở với dung tích sống nhằm làm giảm thời gian cần
thở oxygen trước đạt hiệu quả. Tăng thông khí phút bằng cách thở sâu làm giảm
hằng số thời gian về mặt lý thuyết cho quá trình làm sạch nitơ và vì vậy tăng tốc
độ thở oxygen.
Hầu hết các nghiên cứu báo cáo rằng 8DB trong hơn 60 giây có hiệu quả
tương tự như thở 3TVB, và cả 2 phương pháp trên hiệu quả hơn 4DB hơn 30
giây, bao gồm ở người lớn tuổi [31], [8], [46]. Trong 1 nghiên cứu, thở oxygen
trước với 8DB làm chậm giảm độ bão hòa oxygen máu so với 2 phương pháp
còn lại. PaO2 tại thời điểm kết thúc thở oxygen trước ở nhóm 8DB cao hơn đáng
kể nhóm 3TVB [68]. Thở sâu kéo dài đến 1,5 hoặc 2 phút có thể tăng khả năng
đạt FetO2 > 90% [46].
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN THỊ TRIỂN
HIỆU QUẢ CỦA THỞ TÁM LẦN
VỚI DUNG TÍCH SỐNG TRONG
THỞ OXYGEN TRƯỚC Ở THAI PHỤ
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN THỊ TRIỂN
HIỆU QUẢ CỦA THỞ TÁM LẦN
VỚI DUNG TÍCH SỐNG TRONG
THỞ OXYGEN TRƯỚC Ở THAI PHỤ
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: NT 62 72 33 01
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS NGUYỄN VĂN CHINH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết
quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Triển
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT.................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ............................................................................ iii
DANH MỤC HÌNH ............................................................................. iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................ v
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................... 4
1.1. Sinh lý hô hấp ................................................................................ 4
1.1.1 Cơ học hô hấp ........................................................................... 4
1.1.2 Giải phẫu học hệ hô hấp ............................................................. 4
1.1.3 Các phương pháp thở oxygen ...................................................... 5
1.1.4 Sinh lí quá trình ngưng thở ........................................................11
1.2. Thay đổi ở thai phụ ........................................................................14
1.2.1. Đường thở ..............................................................................14
1.2.2. Các thể tích phổi......................................................................15
1.2.3. Thông khí và khí máu...............................................................16
1.2.4. Thay đổi đường tiêu hóa ...........................................................18
1.2.5. Thay đổi tuần hoàn ..................................................................18
1.3. Tác hại thở oxygen.........................................................................20
1.3.1. Chẩn đoán chậm đặt NKQ vào thực quản....................................20
1.3.2. Xẹp phổi hấp thu .....................................................................20
1.3.3. Hình thành các chất oxygen hóa ................................................21
1.3.4. Các đáp ứng tim mạch ..............................................................21
1.4. Tình hình nghiên cứu .....................................................................21
1.4.1. Trên thế giới ...........................................................................21
1.4.2. Tại Việt Nam ..........................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............24
.
.
2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................24
2.2.1. Dân số nghiên cứu ...................................................................24
2.2.2. Dân số chọn mẫu .....................................................................24
2.2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................24
2.3. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................25
2.3.1. Tiêu chí nhận vào ....................................................................25
2.3.2. Tiêu chí loại trừ.......................................................................26
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên ............................................26
2.4. Tiến hành nghiên cứu .....................................................................26
2.4.1. Các phương tiện nghiên cứu chính .............................................26
2.4.2. Chuẩn bị thai phụ ....................................................................26
2.4.3. Chia nhóm ngẫu nhiên..............................................................27
2.4.4. Các bước thực hiện ..................................................................27
2.4.5. Cách thu thập số liệu ................................................................28
2.5. Biến số nghiên cứu.........................................................................28
2.5.1. Biến số độc lập........................................................................28
2.5.2. Biến số nền và các biến số kiểm soát ..........................................28
2.5.3. Biến số phụ thuộc: ...................................................................28
2.5.4. Định nghĩa biến số ...................................................................29
2.6. Phương pháp thu thập số liệu...........................................................29
2.7. Phương pháp xử lý số liệu ...............................................................29
2.8. Y đức ...........................................................................................30
LƯU ĐỒ NGHIÊN CỨU......................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................33
3.1. Đặc điểm thai phụ ..........................................................................33
3.2. Đặc điểm trẻ sơ sinh .......................................................................34
3.3. FetO2............................................................................................35
3.4. FiO2, EtCO2, SpO2 ở nhóm 8DB ......................................................37
3.5. FiO2, EtCO2, SpO2 ở nhóm 3TVB ....................................................39
.
.
3.6. Tỷ lệ úp mặt nạ không kín...............................................................41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................42
4.1. Đặc điểm thai phụ ..........................................................................42
4.2. Đặc điểm trẻ sơ sinh .......................................................................43
4.3. FetO2............................................................................................43
4.4. FiO2, SpO2, EtCO2 ở hai nhóm ........................................................49
4.4.1. FiO2.......................................................................................49
4.4.2. SpO2 ......................................................................................51
4.4.3. EtCO2 ....................................................................................52
4.5. Tỷ lệ úp mặt nạ không kín...............................................................52
4.6. Ưu điểm .......................................................................................55
4.7. Giới hạn .......................................................................................55
KẾT LUẬN ........................................................................................56
KIẾN NGHỊ........................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA
NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU – BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ĐLC: độ lệch chuẩn
Hb: hemoglobin
NB: người bệnh
NC: nghiên cứu
NKQ: nội khí quản
TB: trung bình
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
3TVB Three minutes' worth of tidal Thở trong 3 phút với thể tích
volume breathing thường lưu
4DB Four vital - capacity breaths Thở 4 lần với dung tích sống
8DB Eight vital - capacity breaths Thở 8 lần với dung tích sống
ASA American society of Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ
anesthesiologists
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
CO2 Carbon dioxide Khí CO2
DAWD Duration of apnea without Thời gian ngưng thở mà
desaturation không giảm độ bão hòa
oxygen máu
ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ
EtCO2 End - tidal Carbon Dioxide CO2 cuối thì thở ra
FetN2 End - tidal Nitrogen Nitơ cuối thì thở ra
FetO2 Fractional End- tidal Oxygen Tỷ lệ oxygen cuối thì thở ra
FGF Fresh gas flow Lưu lượng khí mới
FiO2 Fractional of Inspired Oxygen Tỷ lệ oxygen trong khí hít vào
FRC Functional Residual Capacity Dung tích cặn chức năng
PAO2 Alveolar Partial Pressure of Áp lực riêng phần của oxygen
Oxygen trong phế nang
PaO2 Arterial Partial Pressure of Áp lực riêng phần của oxygen
Oxygen trong động mạch
SaO2 Arterial Oxygen Saturation Độ bão hòa oxy động mạch
SpO2 Saturation pulse O2 Độ bão hòa oxy mạch nảy
.
.
iii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Các số đo khí máu trong thai kì .........................................17
Bảng 3.1 Đặc điểm thai phụ của hai nhóm trong nghiên cứu ...............33
Bảng 3.2 Đặc điểm sơ sinh .............................................................34
Bảng 3.3 FetO2 tại thời điểm kết thúc của hai nhóm ...........................36
Bảng 3.4 Giá trị EtCO2, SpO2, FiO2 theo thời điểm khi thở 8 lần với dung
tích sống .............................................................................................37
Bảng 3.5 Giá trị EtCO2, SpO2, FiO2 theo thời điểm khi thở với thể tích
thường lưu trong 3 phút ........................................................................39
Bảng 3.6 Tỷ lệ úp mặt không kín.....................................................41
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Oxygen dự trữ ở người lớn trưởng thành khi thở với khí trời (bên
trái) và thở oxygen 100% (bên phải) lúc bắt đầu ngưng thở và SpO2 giảm còn
90% .................................................................................................... 5
Hình 1.2 Thời gian giảm oxygen hóa máu sau ngưng thở .................... 7
Hình 1.3 Thời gian trung bình để giảm phần trăm độ bão hòa Hemoglobin
khi ngưng thở sau 3 kỹ thuật thở khác nhau (TVB, 4DB, 8DB) ..................10
Hình 1.4 Đường cong phân ly oxyhemoglobin- đường cong Barcroft ...12
Hình 1.5 Các thể tích và dung tích phổi trong thai kì. .........................16
Hình 1.6 Sơ đồ cho thấy sự chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ
bụng bởi tử cung ở vị trí nằm ngửa, và nghiêng trái ..................................19
.
.
v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi FetO2 theo thời gian khi thở oxygen trước ở hai
nhóm 3TVB và 8DB.............................................................................35
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thở oxygen trước dẫn mê là một phần quan trọng của kiểm soát đường
thở, nhằm tăng dự trữ oxygen để ngăn giảm độ bão hòa oxygen máu trong quá
trình ngưng thở [27], [39], [42], [69]. Giảm oxygen máu khi dẫn mê vẫn là
nguyên nhân chính gây biến chứng và tử vong do gây mê [5], [23]. Thở oxygen
trước mổ đặc biệt quan trọng đối với các đối tượng: cần đặt nội khí quản chuỗi
nhanh, đường thở khó, có độ bão hòa oxygen máu giảm nhanh như béo phì, thai
phụ, trẻ em...Cần nghiên cứu và phát triển các kĩ thuật thở oxygen trước để làm
chậm quá trình giảm oxygen máu, giảm áp lực về thời gian trong kiểm soát
đường thở nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Hướng dẫn năm 2003 của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ về chiến lược xử trí
đường thở khó bao gồm “dự trữ oxygen bằng mặt nạ trước khi bắt đầu kiểm soát
đường thở khó” [19]. Tình trạng “không thể thông khí, không thể đặt được nội
khí quản” không lường trước được, nên việc dự trữ oxygen là cần thiết cho tất
cả người bệnh [64] ,[17], [9], [67], [37]. Hướng dẫn năm 2015 của Hiệp hội
đường thở khó Anh quốc về xử trí các trường hợp nội khí quản khó không tiên
lượng được trước cũng khuyến cáo: “Tất cả người bệnh cần được dự trữ oxygen
trước khi khởi mê” [28]. Tiêu chí thở oxygen trước đánh giá theo khuyến cáo là
tỷ lệ oxygen trong khí thở ra (FetO2) đạt ít nhất 90% [24], [45].
Kỹ thuật thở oxygen trước dẫn mê bao gồm: thở 3 phút với thể tích thường
lưu (3TVB), thở 4 lần với dung tích sống trong ít nhất 30 giây (4DB) và thở 8
lần với dung tích sống trong ít nhất 60 giây (8DB). Kết quả của các nghiên cứu
với kỹ thuật thở oxygen với 4 DB trái ngược nhau khi xem xét FetO2. Mặt khác,
kỹ thuật này liên tục kém hiệu quả hơn kĩ thuật thở với thể tích thường lưu trong
3 phút khi so sánh độ bão hòa oxygen máu động mạch [57]. Thở oxygen 8 lần
với dung tích sống đã chứng minh là có áp lực riêng phần oxygen máu động
.
.
2
mạch (PaO2) tương đương với thở với thể tích thường lưu trong 3 phút và giảm
độ bão hòa oxygen máu chậm hơn 2 phương pháp thở còn lại [8].
Sau thở oxygen, thời gian ngưng thở mà không giảm độ bão hòa oxygen
máu (DAWD) ở người già là 5,4 ± 1,4 phút [41], ở người béo phì là 2,9 ± 1,2
phút [25], người bình thường là 8,9 ± 1 phút [31] và ở thai phụ là 2,3 ± 1,3 phút
[12]. Ta nhận thấy DAWD ở thai phụ ngắn hơn các đối tượng khác nên việc thở
oxygen trước dẫn mê cần được quan tâm đặc biệt khi kiểm soát đường thở.
Thở oxygen hiệu quả là yêu cầu đối với gây mê toàn diện an toàn trong
thai kì [48], [22]. Thai phụ tăng nhu cầu tiêu thụ oxygen kết hợp với giảm dung
tích cặn chức năng dẫn đến khả năng giảm oxygen máu tiến triển khi ngưng thở
sau dẫn mê [32], [33]. Giảm oxygen máu tiến triển có lẽ do thay đổi giải phẫu
đường thở [32]. Ngoài ra, thai phụ trên 20 tuần tuổi được xem là dạ dày đầy. Thở
oxygen trước phải được thực hiện để giảm thiểu nguy cơ giảm oxygen máu tiến
triển và kéo dài thời gian ngưng thở an toàn sau dẫn mê.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả thở oxygen trước
của thở 8 lần với dung tích sống và thở 3 phút với thể tích thường lưu trên các
đối tượng người già, béo phì, người trưởng thành khỏe mạnh nhưng nghiên cứu
trên thai phụ còn ít. Tại Việt Nam vấn đề này chưa được quan tâm đúng mức,
việc theo dõi quá trình thở oxygen trước dẫn mê bằng FetO2 có thể bị bỏ sót. Bên
cạnh đó, các dữ liệu về thở oxygen trước dẫn mê ở Việt Nam còn hạn chế, đặc
biệt trên đối tượng thai phụ. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Hiệu quả của thở
tám lần với dung tích sống trong thở oxygen trước ở thai phụ”.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Có sự khác biệt về thời điểm đạt FetO2 ≥ 90% ở nhóm thở với thể tích
thường lưu trong 3 phút và thở 8 lần với dung tích sống hay không?
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả của thở oxygen trước theo tiêu chí FetO2 ≥ 90% của 2
kĩ thuật thở 8 lần với dung tích sống và thở 3 phút với thể tích thường lưu.
2. Mục tiêu cụ thể
• Xác định thời điểm đạt FetO2 ≥ 90% ở 2 nhóm: thở 8 lần với dung tích
sống và thở 3 phút với thể tích thường lưu.
• Xác định FetO2 tại thời điểm kết thúc của hai nhóm: thở 8 lần với dung
tích sống và thở 3 phút với thể tích thường lưu.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý hô hấp
1.1.1 Cơ học hô hấp
Khái niệm chung về hô hấp: hô hấp nghĩa là đem oxygen từ khí trời vào tế
bào và đem khí CO2 (carbon dioxide) của tế bào ra ngoài khí trời. Hô hấp gồm
bốn giai đoạn: (1) thông khí ở phổi để trao đổi khí giữa phế nang và khí trời; (2)
khuếch tán khí oxygen và CO2 giữa phế nang và máu tại phổi; (3) chuyên chở
khí oxygen và CO2 trong máu và dịch cơ thể đến hoặc rời tế bào; (4) trao đổi khí
giữa dịch cơ thể và tế bào. Các giai đoạn trên luôn luôn được điều hòa bởi trung
tâm hô hấp để hô hấp thích ứng với nhu cầu của cơ thể từng lúc. Mục đích của
hô hấp là dùng oxygen hấp thụ được, đốt các sản phẩm trong tế bào để lấy năng
lượng, và CO2 sinh ra trong quá trình này sẽ được thải ra ngoài [2], [3].
1.1.2 Giải phẫu học hệ hô hấp
Lồng ngực là một khoang kín, đáy là cơ hoành; gồm phần cố định là cột
sống, phần di động được là xương sườn, xương ức và phần cử động là cơ hít vào
và thở ra.
Các cơ hô hấp làm thay đổi thể tích lồng ngực, được chia làm hai nhóm:
cơ hít vào lúc bình thường là cơ hoành và cơ liên sườn ngoài; gắng sức là cơ
răng trước, cơ ức đòn chũm, cơ má, cơ lưỡi, cơ cánh mũi. Bình thường cơ hít
vào dãn sẽ gây thở ra; khi gắng sức có cơ liên sườn trong, cơ bụng trước.
Đường dẫn khí được phân chia theo giải phẫu hoặc chức năng. Theo giải
phẫu, đường dẫn khí gồm đường hô hấp trên và dưới. Đường hô hấp trên bắt đầu
từ mũi, miệng kết thúc ở thanh quản. Đường hô hấp dưới gồm phế quản, tiểu phế
quản, ống phế nang, phế nang. Theo chức năng, hệ hô hấp được chia thành đường
.
.
5
dẫn khí đơn thuần gồm mũi, miệng, hầu, thanh quản, khí quản và 16 thế hệ đầu
của phế quản; và đơn vị hô hấp gồm 7 thế hệ cuối của cây phế quản, phế nang.
1.1.3 Các phương pháp thở oxygen
1.1.3.1 Dự trữ oxygen
Oxygen dự trữ trong cơ thể nhanh chóng cạn kiệt khi quá trình cung cấp
oxygen và thông khí bị gián đoạn. Thở oxygen trước hiệu quả làm tăng tổng
lượng oxygen dự trữ trong cơ thể do đó kéo dài thời gian cho đến khi cạn kiệt.
Trong cơ thể oxygen dự trữ nhiều nhất ở máu và phổi. Thở oxygen tối ưu làm
tăng dự trữ oxygen trong phổi gấp khoảng sáu lần so với thở khí trời, tùy thuộc
vào các yếu tố người bệnh.
Hình 1.1 Oxygen dự trữ ở người lớn trưởng thành khi thở với khí trời (bên trái)
và thở oxygen 100% (bên phải) lúc bắt đầu ngưng thở và SpO2 giảm còn 90%
Lungs: phổi, plasma: huyết tương.
.
.
6
Nguồn: Tanoubi I., Drolet P.,Donati F. (2009). "Optimizing preoxygenation in
adults". Can J Anaesth, 56(6), 449-66 [61].
Trong ví dụ này, oxygen có sẵn để tiêu thụ trong quá trình ngưng thở là
228 mL khi thở khí trời, 2267 mL khi thở oxygen 100%. Tính toán dựa vào FRC
bằng 2500 mL, Hb 14 g/dL, SpO2 98% khi thở khí trời, SpO2 100% khi thở
oxygen 100%, và thể tích máu là 5 lít. Các đối tượng tiêu thụ oxygen 250
mL/phút, có thể duy trì giai đoạn ngưng thở 228/250 = 0,9 phút sau thở khí trời
là 2267/250 =9 phút sau thở oxygen 100%.
Khí trong phổi được lưu trữ chủ yếu trong không gian phổi được xác định
bởi dung tích cặn chức năng (FRC), là thể tích của phổi ở cuối thì thở ra bình
thường. Các yếu tố ảnh hưởng đến FRC bao gồm kích thước cơ thể, giới tính,
tuổi tác, tư thế, nguồn gốc dân tộc và thể trạng. Khí trong phế nang ở người khỏe
mạnh thở khí trời chứa khoảng 14% oxygen, 5% CO2, 6% hơi nước và 75% nitơ.
Nếu cùng một người thở oxygen 100%, nitơ phế nang sẽ dần bị thay thế bằng
oxygen. Thay đổi FRC có tác động đáng kể đến oxygen dự trữ trong phổi. Do
đó người bệnh bị giảm FRC (béo phì, phụ nữ mang thai hoặc trẻ em) đã giảm dự
trữ oxygen và tăng nguy cơ giảm độ bão hòa oxygen máu trong thời gian ngưng
thở.
Hình 1.1 dưới đây cho thấy SaO2 so với thời gian ngưng thở sau khi thở
oxygen tối đa ở một người trưởng thành béo phì, một đứa trẻ 10 kg (FRC và tiêu
thụ oxygen cao) và một người trưởng thành 70 kg bị bệnh trung bình, so với một
người trưởng thành 70 kg khỏe mạnh. Hình này cũng cho thấy thời gian trung
bình để phục hồi sau một liều succinylcholine có thể được sử dụng để đặt nội
.
.
7
khí quản. Quá trình giảm độ bão hòa oxygen nặng xảy ra trước khi phục hồi chức
năng ở hầu hết các người bệnh, ngay cả sau khi thở oxygen tối đa.
Người bình
Người bệnh trung thường 70 kg
bình 70 kg
Trẻ bình
Béo phì thường 10
127 kg kg
Béo phì
127 kg Người trưởng
Thời gian trung bình hồi
thành bệnh trung
phục sau succinylcholin
1 mg.kg-1 tiêm tĩnh mạch
bình
Thời gian ngưng thở (phút)
Hình 1.2 Thời gian giảm oxygen hóa máu sau ngưng thở
SaO2: độ bão hòa oxygen máu động mạch; VE: thể tích khí thở ra.
Nguồn: Benumof J. L., Dagg R.,Benumof R. (1997). "Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1
mg/kg intravenous succinylcholine". Anesthesiology, 87(4), 979-82.[10].
1.1.3.2 Phương pháp thở oxygen
Hiệu quả thở oxygen trước được tối ưu bởi tận dụng tối đa các khoang
chứa của phổi dự trữ oxygen và lấp đầy chúng bởi oxygen. Theo dõi FetO2 là đại
diện tốt nhất cho qua trình làm sạch nitơ trong phổi. Mục tiêu của quá trình thở
oxygen trước là FetO2 đạt 90% hoặc FetN2 đạt 5% [24]. FetO2 ≥ 90% khi kết
.
.
8
thúc quá trình thở oxygen cho phép thời gian ngưng thở lâu hơn FetO2 không tối
ưu. Thở oxygen trước phải theo dõi FetO2 và mục tiêu của thở oxygen phải đạt
được giá trị FetO2 cao nhất [30].
Theo dõi khí hít vào và thở ra: theo dõi thán đồ và FetO2 nên được đánh
giá hiệu quả quá trình thở oxygen. FetO2 > 94% thường không thể đạt được do
có hiện diện CO2 và hơi nước.
Tối ưu FiO2: Nguyên nhân chính làm FiO2 không đạt 100% là do úp mặt
nạ không kín [9], [14], [43], [57] thở lại khí thở ra, sử dụng hệ thống không thể
cung cấp FiO2 cao.
Úp kín mặt nạ: chọn cỡ mặt nạ phù hợp, và úp kín. Mặt nạ phù hợp là
mặt nạ úp kín được sống mũi và bờ dưới nằm giữa cằm và môi. Hiệu quả và độ
khó của quá trình thở oxygen phụ thuộc vào mặt nạ có úp kín không [43] và có
thể liên quan đến sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ thông khí khó [64]. Úp
mặt nạ kín gặp khó khăn ở người mất răng, có nhiều râu, sonde dạ dày. Dấu hiệu
úp mặt nạ kín là bóng dự trữ di chuyển trong quá trình hô hấp, FetO2 tăng dần,
thán đồ và EtCO2 bình thường [9].
Dùng oxygen lưu lượng cao: lưu lượng oxygen ít nhất 10 lít/phút sẽ ngăn
ngừa hít lại khí thở ra với hầu hết các hệ thống vòng và đảm bảo FiO2 tối đa [1].
Làm sạch nitơ trong vòng thở: bóng dự trữ nên được làm trống và hệ
thống vòng nên được được lấp đầy oxygen trước khi thở oxygen trước dẫn mê.
Tư thế: NB nên được thở oxygen trước ở tư thế đầu cao nếu họ không có
nguy cơ tụt huyết áp với tư thế đầu cao. Nằm ngửa làm giảm FRC và tăng xẹp
phổi, vì vậy làm ngắn thời gian ngưng thở an toàn, đặc biệt ở người béo phì.
Đầu cao cải thiện hiệu quả thở oxygen và kéo dài thời gian ngưng thở an
toàn khi so với nằm ngửa, thậm chí ở NB không béo phì [53], [4], [38]. Tuy
.
.
9
nhiên, đầu cao có lẽ không tăng thời gian ngưng thở an toàn sau thở oxygen ở
thai phụ [7].
Kỹ thuật thở oxygen: thường ảnh hưởng đến tốc độ và hiệu quả của thở
oxygen trước. Gồm thở với thể tích thường lưu trong 3 - 5 phút và thở sâu (thở
với dung tích sống: 8DB, 4DB)
Thở với thể tích thường lưu: là thở với tần số và biên độ bình thường và
cần ít nhất 3 phút để làm sạch nitơ tối đa. Ví dụ người 70 kg hít vào với thể tích
thường lưu khoảng 490 mL (7 mL/kg), tần số hô hấp 12 lần/phút, khoảng chết
giải phẫu 140mL (2 mL/kg), thông khí phế nang thường bằng 4200 mL/phút.
Nếu FRC bằng 3000 mL thì thời gian làm sạch nitơ khoảng 0,7 phút, và cần 2,8
phút (4 lần hằng số thời gian) để làm sạch 98% nitơ. Vì ở những người khác nhau
thì FRC và thông khí phế nang khác nhau do đó thở bình thường nên thực hiện
trong ít nhất 3 phút, và hoặc đến khi FetO2 ≥ 90%. Thở bình thường với oxygen
nhanh hơn ở thai phụ đủ tháng và có thể giảm xuống 2 phút để tăng FetO2 tối đa
[42].
Kỹ thuật thở sâu: thở với dung tích sống nhằm làm giảm thời gian cần
thở oxygen trước đạt hiệu quả. Tăng thông khí phút bằng cách thở sâu làm giảm
hằng số thời gian về mặt lý thuyết cho quá trình làm sạch nitơ và vì vậy tăng tốc
độ thở oxygen.
Hầu hết các nghiên cứu báo cáo rằng 8DB trong hơn 60 giây có hiệu quả
tương tự như thở 3TVB, và cả 2 phương pháp trên hiệu quả hơn 4DB hơn 30
giây, bao gồm ở người lớn tuổi [31], [8], [46]. Trong 1 nghiên cứu, thở oxygen
trước với 8DB làm chậm giảm độ bão hòa oxygen máu so với 2 phương pháp
còn lại. PaO2 tại thời điểm kết thúc thở oxygen trước ở nhóm 8DB cao hơn đáng
kể nhóm 3TVB [68]. Thở sâu kéo dài đến 1,5 hoặc 2 phút có thể tăng khả năng
đạt FetO2 > 90% [46].
.